SAO PAULO, 14 DE SETEMBRO DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). KELLY DA SILVA E SILVA

RUA ENGENHO DO MATO, 631 - TOMAS COELHO
CEP: 20761-360 - RIO DE JANEIRO / RJ

Contrato: 2547886130

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 14/09/2023, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria KELLY DA SILVA E SILVA, nascido em 02/06/1981, portador do
CPF nº 099.890.197-03, desde 20/04/2019, como beneficiário titular do contrato Nº
2547886130, firmado em 20/04/2019.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

081052099 KELLY DA SILVA E SILVA 04/06/2012 02/06/1981 099.890.197-03

081052056 KELY GOMES ALVES DA SILVA 04/06/2012 16/11/1983 056.465.587-27

Possui(em) o produto AMIL S750 QP, com registro RPS de nº 472850145, Tipo de contratação
Corporativo com acomodação Apartamento, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia
com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO :

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento
08/2023 1614896358 R$ 1791,50 10/08/2023 07/08/2023
07/2023 1613824789 R$ 1791,50 10/07/2023 05/07/2023
06/2023 1612823205 R$ 1791,50 10/06/2023 05/06/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br