1. Opiskelijan tiedot Henkilötunnus Sukunimi ja etunimi
i Osoitetiedot Kela saa väestötietojärjestelmästä.
2. Opintosuorituksiin liittyvät asiat Minulla on keskeneräisiä tai hylättyjä opintosuorituksia. Liitä vastaukseesi oppilaitoksen todistus siitä, onko sinulla keskeneräisiä tai hylättyjä opintosuorituksia, oletko osallistunut opetukseen säännöllisesti ja puoltaako oppilaitos opintotuen jatkamista sekä oletko tehnyt oppilaitoksen (esimerkiksi opinto- ohjaajan) kanssa uuden suunnitelman opintojen suorittamisesta jatkossa.
3. Opintojen edistymiseen vaikuttanut syy
Ilmoita opintoihisi vaikuttanut syy ja kerro kohdassa 4, miten syy on vaikuttanut opintoihisi. Kerro myös, vaikuttaako syy edelleen opintojesi edistymiseen. Liitä mukaan kopio lääkärintodistuksesta tai ote Omakanta-palvelusta, jos mahdollista. Jos olet jo aikaisemmin toimittanut lääkärintodistuksen Kelaan, sinun ei tarvitse toimittaa uutta todistusta. Oma sairaus Vaikea elämäntilanne tai läheisen sairaus Muu syy Liitä vastaukseesi myös oppilaitoksen todistus siitä, oletko tehnyt oppilaitoksen (esimerkiksi opinto-ohjaajan) kanssa uuden suunnitelman opintojen suorittamisesta jatkossa.
4. Oma selvitys
OT 31 04.23 Verkkolomake (PDF) www.kela.fi Sivu 1 (2)
Seuraava sivu 5. Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Paikka ja aika Allekirjoitus
OT 31 04.23 Verkkolomake (PDF) www.kela.fi Sivu 2 (2)