za i DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU UPTD PUSKESMAS REJOSARI Jalan Utama RejosariTolp, (0761) 42956 PEKANBARU err ereei Arr) crrCr rE errr cere CCH St ete ee A. FORMULIR PROKESGA Formulir Data Profi Kesehatan Keluarga ewanca sear aa weWARGA DW NOTA HELARGA 6 PERSE TEA Tea, Fav 7 [ RsoeRRT ekaneagy aa 3 | een . oo fuera —| "peer ara oe [satan —Beneah Lari sa aoe € [ariew = Sor Zoo, Rr OD) RwOO) 7 Rena co tepoms |i E=) | Noor Kenge 05 S [AanatRama aT. pesen tren onal Tne 7 easier [ar VCO]. inttangokiag amma [TOO + aioe Kelp Deaes am VCO] + aninarmatioepueatostunn | 0 CO + donb gaa Kagan 2 o ns © CO]+ anidargpateuoge ation | © Oo 2 [aa woe sora a beth log aman? 1 7 Tak Ps Ga San RS a Rae PON anu am oeME Rema | iy 2h fra a gn drs a 5 [Posada tanto? 1 1% 2 tea Fr 9 © [Baye sa sara le abe pee ; Te 2 Ta eng) 2 7 [Aska as rather a panah ays eran png abou Sap ie 2 Tak PS aoe | ia api ons apes esha neon Gal pan ps Na 4.¥0_ LOK 2. Tsk LOK za 7 [esa ae apa yrdosing? Ta 18 2 Tes TL AETERIRCAN PERCTPOT OT Tana Fen Temarh 2_Nana Sipe ‘sun Deve SorRRa 3 top Ppp an 975 Zana. Tgamahay COCR TORT 7 smicaww | no ururxcwaaca coms] nora ECA ea TV RETERANGAN NOWIOU TDENTITHS ANGOTA KELUARGR 7 [restarraradnnoneraaaie® vary: Ayana... = Cali] tok core aa > | TATOO ew UOeSay Taming aes (uistan dtm bua ta wa <5 tahun aan dam tarnjhaus2s B] Eran, tahun) 3 | torggarven | -)-BO ‘Scanned with CamScanner[toh Ss rena pam fm riya kar jaminan Nesehatan olay KN? i rm 2 | Apakah Saudara merokok? = Yo (ofa sereghadag ata) unk a 2 ak (a ay beat > Tahoe kh Souris bang at bead aban? 1a 2. Tak : Aosta Sauaraisamengpnalan abet ! Ya 2 Tih Posto Sauer penah Sagres nies whens [TB)pant ye 2 Tek PT ta apalah mericum bal T secre au ana Shur 1a Pa 2 Tok PB Asst Sadar peat rend ba baal 22 iggy Goo si ou WD a datak bercanpurdrabau bardera, ba tadan menuunborieirgal mama apa hogatanfsk, |, andomam > lan? 1a 2 Tih Aeakah Sura perahagnons mend ekanon dar lngihpotens? 1 1a 2 Tak P08 Sia oi wir Sa ennum tl oun aah apron RTCaR? | ‘Ye Pit 2 Tih PA 10 |= Aoatan sal caatn penglran ears Goan? 1a Tes Pt Ras peagikvan aanan dh Ss an oe ar Cap ike ust agate Hat i 7 3} OoO,oO) 0 Jojo oo] ola Tae luge are > Tabi 12 [Agassi bu malian (NANA) ean sls pyran wesealn? to Ya 2 Tak eva stk anger orp aroma 723 bon 1 ABB By ign wally ua Olan Faye RNAS To Tye 7 Tsk era ust anata erga brunar 1223 bon "1 ]Avsahseanatay ua O11 ban berkan muta ngap? (20, BCG, DOTS, PTRELOFT Hh, Pola, old PoP, Carga tH ye 2k ka wnt ogo Tao bron 259 1 ABB Glan Tun eae aah arena ptanbahan bala? TO Ye 2 Tak Data Giz Balita dan Ibu Hamil ako etch eng me TT No | __ Nam alta wisn | 2800) [reiem Pa i 2 3 bata bum kek ve | nansauni | umoratd |...) ebe ] waren | ver iz < 2 CATATAN + Ayperbene + Janbong ‘Scanned with CamScanner| ie |e 7 8a 1 arn endnan | _ Pekan _—an I T rr TR eine Mubungan Ta Prison) sats Sir aat a No ama * “ae vine [Tham petowen| 18 | a St i ai ; o a a a @ 7 | 2—rap 2 | | Aawwnval alin ’ a Be:| © o lamosmaseros niin 5 atoetoo ey 2 oe FBS. o = OT 5 cy HH oO oO > BSo.|F oo aya a joy co o;yo o oO a a ayo a oy oOo oc o o oO Oo o oO o yo a oy oa o o yo a oy Oo o ao yo a Eile ao " oa yo a oy Oo a e oO o oO oO oO oO eo Ta oan Toa aeat weg en eps ge endian Tertogg. SttusPekejaan Una apo Seeeeal T= Taahperahsicah s+ TaraiSuInsun | 1 = Takes ie 3: Tea soma spioao | 22 saan eww Eatin 1S Tanar 3 PSthupewsiuneN0 ies " 1 Pago Sat 2 WiamesnPeepngsa ‘Scanned with CamScannerat KELUARGA Sear PENGENAL/ hut AN TEMPAT “| ip dati Blok | PENGENALAN Tempar KS KELUARGA) Provins! | Kabvkota | Kecamatan | Kode DesarKeluranan| Rw | rt | Namor Unt | Womor Unt Puskesma Banguran/Ruman| "Kalusiga \V. KETERANGAN INDIVIDU A IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 1 [Tulskan nama can nome un oUt | Anggota Keluarga Nama ..AMIKIUD OIA... ‘Anggota Kouara :| COIL) 2. [Nik HOR OO Eo 3. [angga Put 4 Usia Anggota Keluarga un B. GANGGUAN KESEHATAN Berlaku untuk semua umur ‘Apakah Saudara mempunya tat jaminan Kesehatan atau JKN? 1% 2. Tidak ‘Apakah Saudaramerokok? 1. Ya(selap han serngikadangkadang) 2. Tidak (tdsksutah erent) Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 15 tahun 3 ‘Apokah Saudara basa buang a besarcijanban? 1 Ya 2. Tidak 4 “Apakah Saudara basa menggunakan a bers? 1. Ya 2. Teak “Apakah Saudarapornah diagnosis menderatuberivlosis (T8) pau? LY 2. Tidsk —> PT Bia ya. apakah meminum obat TBO secara teatur (selma 6 bun)? 1 Ya Pl 2. Tidak —> PS “Apakah Sauder pernah rendeiabatukberdahak 22 minggu sera satu atau lela geal: dank bereampur darah baluk berdarah, beat badan menurun,berkringat malam har tanpa kegatan iit, dan demam > 1 bulsn? 1, Ya 2. Tidak ‘Apakah Seudara pernahddlagnosis menderita tekanan darah tnggUhipertensi? 2, Tidak > Psa tu? Ini Saudara meminum 1. Ya Pat 2. Tidak —> Pitt 10. | a. Apakan dlakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2 Tidak > Pat 'b. Hasi pengukuran tekanan darah bt, Sith (nm) 2, Diastok (mmHg) ‘Scanned with CamScannerKELUARGA SEHAT Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak har ‘Anggota Keluarga lak-laki berstatus menikah (usia > 10 tahun) i, | asnian Seer rergunane sshecnrazece aay kt Boga % 2 Tae | Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan 12 | Apne saturrthinan A) Tesain nian pease? ee? tte 2 Tet erlaks untuk Anggota Keluarga berumur 7-23 bulan fel To. | Ponta by paca wah uaa DS bunnana bens! As? 1% 2 Tea Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12-23 bulan Te | oman stra ay one 01 oan cerkanrvnas rae? JO, OPEB PME OPT. MB), Peat, Po, ol Pls, Care) 2. Tan Derlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 $9 bulan Ta glonanperortas petsna 1 8 | “Apa ena 1 ban CATATAN Ta: A mengatacar Felah mengerti Fenians Renyaxit nya Dig telah mengkonsimsi Obit Hipertensi dan tayin ronsul Fe de penyaiet Jattung -Secares teratur + Keluarga ThA sigs Sangat memahami dan mengetahut t s fontainy penganit Orty nya~ Dan Keluarsa ragin dan teralve Ute ti RETR AM Orlenya, Ute kontrol: TWAS TUG telah emberizan timbah. . IMterveos Sudak selesai. an inpocmars Hy Peayakitnys| ‘Scanned with CamScanner1 2 3 10 No. fa 2 is | 7 r 2 KARTU KELUARGA ‘ama Kopala Kelas: ANUDOIL : =» Alama PESANTREN AL KAUT: 7 RTIRW : 001/001 ae odo Pos : Nama Lengkap [AMINUOOIN” Status erkawinan denis Kelamin| Tanggall Nik | Lahir Tempat Lahir f471103112450201 = aisnans [sus Status Hubungan ‘Dokumen Imigrasi Salam Rewwacga = |[Kewarganegerse0| 55 pascer“| No. KI is Say a ste IKEPALA KELUARGA = Tariggal Perkawinan Dikeluarkan Tanggal 75-03-2020) LEMBAR: 1. Kepala Keluaroa MRT Ill, DesavKelurehan years PERINGATAN ! } 4 EMILIKIKK DAH KTP GANA | i J) DRI PENJARA MARS 2 YANUI ! DENDA 25 JTS @DASARKAN UU No, 22 111° casa sv menaqunakan sertikat e AMINUDDIN ‘Tanda TanganiCap Jempat Jextronik yang dterbitkan oleh Bala Sertikasi Elektronik (BSTE), No-L42L02504080035. a = Désalkelurahan "= : BENCAHLESUNG Kecaratan TENAYAN : RAYA ‘KabupateniKota KOTA PEKAN 7 7 ne Provinsi 2 RIAU any [Gotongan Darah Pendidikan ‘denis Pekeraan Nama Orena Tus. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN “-PENCATATAN SIPIL NP, 19661 108198008200" BSSN - ‘Scanned with CamScanner : : : a