Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat

Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
PP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Pedoman pengkajian pasien
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
1 keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan
10
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian R Pedoman pengkajian pasien isi a-g
awal meliputi poin a) – m) pada maksud dan tujuan
2

10
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk D W SPK DAN RKK PPA, CONTOH
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan REKAM MEDIS IGD
3 rumah sakit

10
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi D Formulir perencanaan pasien
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi pulang
4 kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

10
PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk D W Formulir Pengkajian awal medis
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan keperawatan
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
1 CARI CONTOH YANG SESUAI

0
D W Formulir pengkajian awal medis
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis
2 medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi CARI CONTOH YANG SESUAI
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan 0
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan D W Formulir pengkajian awal
3 kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau keperawatan CARI CONTOH YANG SESUAI
pemantauan pasien yang spesifik
0
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, D W Formulir pengkajian pra operasi
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
4 praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam CARI CONTOH YANG SESUAI
medik
0
 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk D W Formulir pengkajian awal medis
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur rawat jalan
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
5 sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus LENGKAPI CONTOH YANG SESUAI
dilakukan pengkajian ulang

5
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar D W Hasil radiologi dan hasil
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat laboratorium diverifikasi DPJP
6 masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan
10
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional R D Pedoman Pelayanan Gizi RS
1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten Indriati Solo Baru
dan berwenang
10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian D W Formulir skrining risiko nutrisi di
2 dari pengkajian awal pengkajian awal.
10
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan D W formulir pengkajian gizi
3 pengkajian gizi
10
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional D W formulir pengkajian risiko jatuh
4 termasuk risiko jatuh
10
PP 1.3 RS melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang R Pedoman pengkajian pasien
1 akan dilakukan pengkajian meliputi poin a- m pada
maksud dan tujuan
10
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian D W formulir pengkajian populasi
2 tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai khusus
ketentuan rumah sakit
10
PP 2 RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat rencana asuhan lanjutan
RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, D W formulir CPPT
1 Perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan
10
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis D W formulir CPPT
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut

10
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh D W Formulir CPPT
3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien
10
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya D W Formulir CPPT
4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
sakit
10
PP 3 Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-undang
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan R
1 laboratorium di rumah sakit Pedoman Pelayanan laboratorium
10
 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari D W Jadwal dinas dokter dan staff
2 seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
10 laboratorium
PP 3.1 RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung R SK Penanggung jawab
jawab laboratorium yang memiliki kompetensi laboratorium (dr melita)
1 sesuai ketentuan perundang-undangan

10
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab D W Laporan bulanan laboratorium
2 pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan
10
PP 3.2 Staff laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah D W SPK dan RKK dr melita dan dr
1 memenuhi persyaratan kredensial maryani
10
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan D W SPK dan RKK petugas
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of- Laboratorium.
care testing (POCT), memenuhi persyaratan Belum ada BUKTI
kredensial pelatihan POCT untuk staff klinis buat pelatihan staff yang
melaksanakan pemeriksaan yang
mengerjakan Point- of-care testing
(POCT), dan di RKK dijelaskan
kompeten dalam mengerjakan
2 Point- of-care testing (POCT) ---> Terpenuhi Sebagian
lakukan IHT oleh dr.melita. Siapa
saja yg diikutkan sesuai dgn RKK.
cantumkan di pedoman
pelayanan (siapa saja yang
melakukan poct)

5
PP 3.3 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan R
1 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Pedoman pelayanan laboratorium
laboratorium regular dan cito
10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D W Monitoring pencatatan dan
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium
10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D W Monitoring pencatatan dan
3 penyelesaian pemeriksaan cito evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito
10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D W Monitoring pencatatan dan
4 laboratorium rujukan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan
10
PP 3.4 RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan dievaluasi secara berkala pelaksanaanya
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia D W belum ada bukti pelaksanaan
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi distribusi sesuai prosedur dari
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi reagen sudah ada label, tgl pembuatnya. --.> mulai dr lab
1 pada kemasannya kadaluwarsa, dan kartu stock. Dan permintaan reagen ke logistik
bukti distribusi spesimen sampai dgn reagen tiba di lab
prosedurnya seperti apa.
10
 2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua Monitoring audit semua reagen
reagen D W 10
PP 3.5 RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan dan pembuangan spesimen

Buat bukti Pengelolaan spesimen

form permintaan pemeriksaan, dilaksanakan sesuai regulasi. -->
penyerahan sampel, pengerjaan ada form, prosesnya, cara
1
sampel, pembuangan sampel, pembuangan, penerimaan -->
telusur spesimen bukti SPOnya cara order
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – pemeriksaan
d) pada maksud dan tujuan D W 10
Bukti pemantauan dan evaluasi Buat bukti pemantauan dan
2 terhadap pengelolaan spesimen evaluasi terhadap pengelolaan
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap spesimen
pengelolaan spesimen D W 10
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai R Pedoman pelayanan laboratorium
normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
1 laboratorium klinis

10
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi D W hasil laboratorium disertakan nilai
2 dengan rentang nilai normal normal
10
PP 3.7 RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai dokumen
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D W Sudah ada Pemantapan Mutu
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara Internal (PMI) secara rutin.
1 rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan
10
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D W Sudah ada bukti Pemantapan
2 melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Mutu Eksternal (PME) secara rutin
secara rutin
10
PP 3.8 RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi D W sertifikat akreditasi laboratorium
1 laboratorium rujukan yang masih berlaku rujukan yang masih berlaku
10
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi D W Masih kurang MOU dengan budi
2 kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan mou laboratorium luar sehat dan muwardi. --> minta ke
kesepakatan kedua belah pihak legal
5
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan
PP 3.9

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang R Pedoman pelayanan darah di

1 penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit rumah sakit.
10
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah D W Ssertifikat pelatihan BDRS oleh
2 tanggung jawab seorang staf yang kompeten
10 staff
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu D W
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah Pemantauan dan evaluasi mutu
3
sakit pelayanan darah di RS
10
 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan D W
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah Formulir edukasi dan persetujuan
4 pemberian darah dan produk
darah
10
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan R
1 regulasi pelayanan radiologi klinik pedoman pelayanan radiologi
10
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 D W
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien Jadwal dinas dokter dan staff
2
radiologi
10
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
Direktur menetapkankan penanggung jawab R
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai
1 ketentuan dengan peraturan perundang-undangan SK pimpinan radiologi

10
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi D W
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
2 poin a) – e) pada maksud dan tujuan Laporan bulanan radiologi

10
PP 4.2 Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah D W
1 memenuhi persyaratan kredensial SPK dan RKK dokter radiologi
10
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan D W
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan SPK dan RKK staff radiologi
kredensial 10
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu R
1 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik pedoman pelayanan radiologi
10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi D W
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik
10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D W pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito
10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D W EVALUASI RUJUKAN RADIOLOGI
4 radiologi rujukan
10
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan R
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
1 termasuk kondisi bila terjadi kekosongan pedoman pelayanan radiologi

5
 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta O
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya Buat bukti Semua film x-ray
Belum ada bukti distribusi sesuai
didistribusi sesuai pedoman dari
2 pedoman dari pembuatnya atau
pembuatnya atau instruksi pada
instruksi pada kemasannya
kemasannya

5
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah D W Pemantapan Mutu Internal (PMI)
1 melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
10
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik D W Pemantapan Mutu Eksternal
2 melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) (PME)
10
 Capaian PP

0.8879310344828