CEDERA KEPALA

No. Dokumen : / SOP-2023

No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 17 Januari
2023
Halaman : 1/3
UPTD PUSKESMAS dr. R. LISA RIANTUTI
KAMPUNG BUGIS NIP. 19741007 200502 2 006
1. Pengertian Cedera kepala adalah cedera yang meliputi kulit kepala, tengkorak dan
otak.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk petugas dalam penanganan pada pasien cedera
kepala.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kampung Bugis No. 023 Tahun
2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1936/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur / Langkah 1. Petugas melakukan anamnesis.
– Langkah a. Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Suku, Agama,
Pekerjaan, Alamat
b. Keluhan utama
c. Mekanisma trauma
d. Waktu dan perjalanan trauma
e. Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
f. Amnesia retrograde atau antegrade
g. Keluhan: Nyeri kepala seberapa berat, penurunan
kesadaran, kejang, vertigo
h. Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
i. Penyakit penyerta: epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi
kepala, hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal
pembekuan darah
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,
serta pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan
patologis, dengan metode: Dari ujung rambut sampai dengan
ujung kaki atau, per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel,
Bladder, Bone).
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda:
a) Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal,
luka terbuka, luka tembus dan benda asing.
b) Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita
(brill hematoma), ekimosis post auricular (battle sign),
rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane=
timpani atau laserasi kanalis auditorius.
c) Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort),
fraktur rima orbita dan fraktur mandibular.
d) Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva,
perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain
di mata.
e) Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya
bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang
belakang dan cedera pada medula spinalis. Pemeriksaan
 meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan
autonomik.
3. Pemeriksaan status neurologis
a) Tingkat kesadaran: berdasarkan skala Glasgow Coma Scale
(GCS). Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah
stabilisasi ABC diklasifikasikan:
- GCS 14 – 15: Cedera otak ringan (COR)
- GCS 9 – 13: Cedera otak sedang (COS)
- GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b) Saraf kranial, terutama:
- Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk,
reflek cahaya, reflek konsensuil  bandingkan kanan-kiri
- Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c) Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre
retina, retinal detachment.
d) Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan
bawah mencari tanda lateralisasi.
e) Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter
reflek, reflek tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani.
3. Petugas melakukan konseling dan edukasi
Petugas memberikan penjelasan mengenai tanda – tanda
komplikasi cidera kepala dan meminta pasien untuk segera
kembali ke pelayanan kesehatan jika tanda/ gejala komplikasi
muncul.
4. Petugas memasukkan data anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosa, tatalaksana dan edukasi ke dalam e-Puskesmas.
Kriteria Rujukan
Pasien cedera kepala akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria
sebagai
berikut:
1. Pasien dengan cidera kepala ringan dapat dipulangkan tanpa
perlu dirujuk
2. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran
3. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap
dan muntah
4. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi
5. Kondisi medik lain: gangguan koagulasi, diabetes mellitus
6. Fraktur tengkorak
7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar
rumah sakit
8. Umur pasien diatas 50 tahun
9. Anak-anak
Indikasi sosial
7. Unit Terkait Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
8. Dokumen Terkait Rekam Medis Elektronik
9. Rekaman Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan

Halaman 2/2
Halaman 2/2