B ronquitis

crónica y
Una revisión actualizada de estas
frecuentes enfermedades
pulmonares para comprobar
la vigencia de sus conocimientos
sobre la valoración, el tratamiento
y la educación sanitaria que
requieren los pacientes.
AMY WISNIEWSKI, RN, BSN

LA BRONQUITIS CRÓNICA y el
enfisema son las dos formas más
frecuentes de obstrucción crónica del
flujo de aire que se observan en
muchos países industrializados, y a
menudo aparecen simultáneamente.
Dado que ambas afecciones
pertenecen al complejo de la
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), se caracterizan por
la disminución del flujo espiratorio
máximo durante la espiración
forzada. A pesar de que hasta el 90%
de los casos de EPOC están
relacionados con el consumo de
cigarrillos, hay otros productos
irritantes pulmonares que también
pueden ser responsables, como el
asbesto y la polución del aire.
La EPOC es una de las causas de
muerte más frecuentes. Debido a que
estos trastornos son muy habituales,
es muy probable que el profesional
de enfermería deba cuidar de
pacientes afectados por procesos
pulmonares crónicos con distintos
niveles de gravedad. En esta revisión
se podrá actualizar los aspectos
relativos a las intervenciones de
enfermería y los tratamientos
disponibles frente a la EPOC.

Bronquitis
La bronquitis crónica se caracteriza
por un cuadro de tos (no causada
por ninguna otra enfermedad) con
producción de moco, que tiene lugar
durante la mayoría de los días del
mes y que ha aparecido, al menos,

22 Nursing 2004, Volumen 22, Número 2

a y enfisema: aire limpio
durante 3 meses al año en 2 años
consecutivos. El revestimiento
mucoso de los bronquios presenta
inflamación y finalmente
cicatrización. La cantidad excesiva de
moco queda atrapada en las vías
respiratorias inflamadas, con
obstrucción del flujo de aire. El
paciente no puede eliminar este
moco espeso, que se convierte en
un medio para la colonización por
bacterias y para la aparición de
infección.
La bronquitis crónica es más
frecuente en las personas mayores de
40 años de edad. Aunque la EPOC
afecta en conjunto a una proporción
mayor de varones que de mujeres, la
bronquitis crónica es más frecuente
en éstas. Los factores de riesgo para
la bronquitis crónica son el consumo
de cigarrillos, la exposición a la
polución del aire o a factores
irritantes pulmonares, y las
infecciones pulmonares recurrentes.
Las personas que trabajan en
condiciones de exposición al polvo,
como los mineros del carbón y los
agricultores, también presentan un
riesgo mayor de bronquitis crónica.
Los síntomas son la tos productiva
y persistente; la necesidad frecuente
de aclaramiento de la garganta y la
disnea. Durante la espiración forzada
se pueden escuchar sibilancias.
Si la enfermedad da lugar a cor
pulmonale con insuficiencia cardíaca
derecha, el paciente también
presenta un edema periférico con
hepatomegalia dolorosa a la
palpación. Las exacerbaciones agudas
de la bronquitis crónica pueden
ser debidas a traqueobronquitis
por infección bacteriana primaria
o por infección bacteriana secundaria
a una infección viral.
Enfisema
A diferencia de la bronquitis crónica,
que se caracteriza por la producción
de moco y la inflamación de los
bronquios, el enfisema se define por
un cuadro de obstrucción al flujo de
aire debido a alteraciones en el tejido
pulmonar. Las paredes de los alvéolos
pierden su elasticidad y se rompen,
de manera que el aire queda atrapado
en los espacios alveolares aumentados
de tamaño, alterando así el
intercambio de gas. El enfisema es
más frecuente en los varones.
Los factores de riesgo para el
enfisema son los mismos que para la
bronquitis crónica. Además, hay una
forma hereditaria de enfisema debida
a la deficiencia de alfa-1-antitripsina
(AAT), una proteína elaborada por el
hígado y cuya función es la
protección del pulmón.
Generalmente, este tipo de enfisema
afecta a personas de origen europeo,
en las que se manifiesta a partir de
los 30 años de edad. Las pruebas
analíticas en sangre pueden
determinar si el paciente es portador
del gen anómalo o bien muestra una
deficiencia de ATT.
Los síntomas del enfisema son la
tos, la disnea progresiva, y la
incapacidad también progresiva para
el ejercicio físico. La auscultación
demuestra una disminución de los
sonidos respiratorios, pero no hay
sibilancias a menos que el paciente
también sufra bronquitis crónica.
(Para la comparación de los signos y
síntomas, véase el cuadro anexo
Diferenciar entre la bronquitis crónica
del enfisema.)
En el enfisema avanzado, el
paciente realiza una respiración con
los labios entrecerrados y utiliza los
músculos accesorios para poder
respirar. Pueden aparecer policitemia
y cor pulmonale. El enfisema es
progresivo y, en última instancia,
causa la muerte del paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico de la bronquitis
crónica y del enfisema está
fundamentado en la realización de
una historia clínica y un examen
físico detallado, así como en las
pruebas siguientes:
• Las pruebas de función pulmonar
son la capacidad vital forzada (CVF)
y el volumen espiratorio forzado en
1 s (VEF1), determinados mediante
espirometría. La CVF es la cantidad
máxima de aire que puede eliminar
de manera forzada el paciente tras
una inspiración máxima. El adulto
normal presenta un tiempo de
espiración de 4-6 s. Los pacientes
con EPOC necesitan más tiempo
para la espiración, lo que disminuye
el VEF1 y la CVF. (Para más
información sobre la forma de
estadificación de la EPOC según
las determinaciones del VEF1, véase
el cuadro anexo Estadificación de
la obstrucción al flujo de aire.) Las
mediciones del volumen pulmonar
muestran un incremento importante
en el volumen residual y un aumento
de la capacidad pulmonar total.
• La radiografía de tórax es útil para
descartar otros trastornos
pulmonares, como la neumonía y
el cáncer de pulmón, y también nos
muestra el tamaño del corazón y
los pulmones. En los pacientes
con enfisema, el diafragma aparece
aplanado y los campos pulmonares
son translúcidos, con una distensión
excesiva y persistente de los
pulmones. La observación de bullas
es diagnóstica de enfisema. Las
arterias pulmonares aparecen
aumentadas de tamaño y muestran
una rápida disminución de calibre
en los pacientes que sufren además
hipertensión pulmonar.
• Las pruebas analíticas son el
hemograma completo (que puede
revelar la presencia de policitemia o
un aumento de los hematíes debido
a la hipoxia crónica) y los cultivos de
esputo para descartar una infección.
A medida que evoluciona la EPOC,
la gasometría en sangre arterial
(GsA) del paciente muestra una
disminución de la PaO2 con
elevación de la PaCO2, lo que refleja
la hipoxemia y la retención de
dióxido de carbono (hipercapnia).
• La oximetría nocturna permite evaluar
la falta de saturación que presentan
durante la noche los pacientes con
hipertensión pulmonar o cor
pulmonale cuya GsA diurna es normal.
Nursing 2004, Febrero 23
• La cateterización del corazón derecho
puede estar indicada para evaluar las
presiones cardíacas derechas.
Tratamiento individualizado
El tratamiento de la bronquitis
crónica y el enfisema es básicamente
el mismo. Debido a que ninguna de
estas enfermedades tiene curación, el
tratamiento persigue impedir la
progresión de las mismas, la
preservación del flujo de aire, el
control de los síntomas y la
prevención de las exacerbaciones.
Las distintas estrategias terapéuticas
que se exponen a continuación son
útiles para alcanzar estos objetivos:
• Además de reducir el riesgo de
cáncer y de cardiopatía, la
interrupción del consumo de cigarrillos
incrementa el VEF1 y la esperanza de
vida. Se debe recomendar a los
pacientes fumadores que participen
en programas de interrupción del
consumo de tabaco, y también se les
debe informar acerca de los
numerosos medicamentos (con y sin
necesidad de receta) útiles para
abandonar este hábito.
• Hay 3 clases principales de
broncodilatadores que se pueden
utilizar en los pacientes con EPOC.
Los agonistas betaadrenérgicos
(como el albuterol de acción breve y
el salmeterol inhalado de acción
prolongada) y las teofilinas actúan en
situaciones de broncospasmo. Los
anticolinérgicos, como el ipratropio,
reducen la producción de moco.
• Los corticoides disminuyen la
inflamación en la vía respiratoria.
Los esteroides orales son la
prednisona y la metilprednisolona;
los corticoides inhalados son la
budesonida y la fluticasona. El
tratamiento a largo plazo con
esteroides sistémicos se acompaña de
numerosas reacciones adversas,
como la osteoporosis. Los esteroides
en inhalación dan lugar a menos
efectos adversos sistémicos.
• Algunos pacientes pueden requerir el
uso de mucolíticos, como la
guaifenesina, que facilitan la
eliminación del moco espeso y la
disminución de la sintomatología. Otro
agente mucolítico, la N-acetilcisteína, se
administra generalmente mediante un
nebulizador, aunque puede causar
broncospasmo.
• En los casos avanzados de EPOC, la
oxigenoterapia permite controlar la
24 Nursing 2004, Volumen 22, Número 2
Diferenciar entre la bronquitis crónica y el enfisema
Signos y síntomas Bronquitis crónica
Tos productiva Sí
Disnea Signo tardío
Sibilancias En ocasiones
Tórax en barril En ocasiones
Espiración prolongada Sí
Hipoventilación crónica Frecuente
Policitemia Frecuente
Cor pulmonale Frecuente
hipoxemia grave y progresiva (una
PaO2 ≤ 55 mmHg). La oxigenoterapia
se administra con volúmenes de 2-5
l/min a través de una cánula nasal, con
el objetivo de mantener la SPO2 del
paciente ≥ 90%.
El paciente debe saber que no
tiene que incrementar el nivel de
oxígeno más allá de lo prescrito por
su médico. La administración de una
cantidad excesiva de oxígeno puede
dar lugar a una depresión del
estímulo respiratorio del paciente,
que es activado por la disminución
de los valores de PaO2 en los sujetos
con EPOC (a diferencia de lo que
ocurre en las personas sanas, en las
que el estímulo respiratorio está
activado por la elevación de la
PaCO2).
• El tratamiento preventivo para la
protección de los pulmones frente a
las lesiones adicionales causadas por
la infección incluye la vacunación
antineumocócica y la vacunación
antigripal anual.
• La fisioterapia pulmonar facilita la
movilización y la eliminación de las
secreciones, con una mejora de la
oxigenación. La válvula de vibración,
que permite la realización de una
fisioterapia con presión espiratoria
positiva en los pacientes con EPOC,
es un dispositivo manual de
eliminación del moco similar a un
tubo. El paciente realiza una
inspiración profunda, mantiene el
aire durante 2-3 s y, finalmente,
efectúa una espiración forzada sobre
el dispositivo de la forma más
completa y cómoda posible. La bola
metálica que hay en el interior de la
cámara del dispositivo rueda y rebota
durante la espiración, dando lugar a
vibraciones que ayudan a desprender
el moco retenido en las vías
respiratorias. La mayor parte de los
pacientes realiza 5-10 ciclos
Enfisema
Signo tardío, si el paciente presenta infección
Sí
Mínimas
Sí
Sí
Infrecuente
Signo tardío
Signo tardío
respiratorios dos veces al día, pero
este tratamiento debe ser
individualizado.
El dispositivo de válvula de
vibración ayuda a conseguir la
broncodilatación cuando se utiliza
junto con fármacos administrados
mediante un nebulizador o un
inhalador con dosis fija y un sistema
espaciador. Está contraindicado en
los pacientes con neumotórax o con
insuficiencia cardíaca derecha.
La ventilación intrapulmonar con
percusión (VIPP) es útil tanto en los
cuadros agudos, como en el contexto
de la asistencia a domicilio, para
movilizar y eliminar las secreciones
retenidas, para facilitar la desaparición
de las atelectasias y para la
administración de medicamentos con
aerosol. La VIPP es una alternativa a
las técnicas convencionales de
limpieza de las vías respiratorias,
como la percusión torácica y el
drenaje postural, y facilita la
movilización y la eliminación de las
secreciones más intensas.
Este tipo de ventilación se puede
realizar mediante una boquilla, una
mascarilla, una vía respiratoria
artificial o un ventilador. Está
contraindicada en los pacientes con
neumotórax no tratado, hemoptisis,
tuberculosis activa o fractura costal.
• El ejercicio físico puede ser útil para
evitar la hospitalización del paciente
y mejorar su capacidad de
superación de la enfermedad.
Cuando un paciente que presenta
disnea deja de hacer ejercicio,
comienza una espiral de inactividad
que puede hacer que quede recluido
en su casa. Se debe informar al
paciente que tiene que consultar a su
médico antes de comenzar un
programa de ejercicio físico.
• El soporte nutricional es importante
debido a que la pérdida de peso en
 Estadificación de la
obstrucción al flujo de aire
La American Thoracic Society ha
establecido los siguientes estadios
en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica:
• Estadio I.
Afección leve: el volumen espiratorio
forzado en 1 s (VEF1) del paciente es
un 50% o más del valor esperado.
• Estadio II.
Afección moderada: el VEF1 del
paciente es un 35-49% del valor
esperado.
• Estadio III.
Afección grave: el VEF1 del paciente
es inferior al 35% del valor esperado.
los pacientes con EPOC avanzada
puede exacerbar esta enfermedad.
Al paciente se le debe recomendar
que tome 3 comidas normales diarias
(o bien 6 comidas más pequeñas
si se siente incómodo sólo con las
3 comidas más abundantes). En
investigaciones recientes se ha
demostrado que el agente anabólico
oxandrolona puede estimular el
apetito y ayudar al paciente a
recuperar el peso perdido.
El paciente debe estar implicado
La enfermera debe enseñar al
paciente cómo reconocer los signos
y síntomas de los cuadros de
exacerbación inminente para
intentar evitar la hospitalización,
la intubación endotraqueal y la
ventilación mecánica. Usted le debe
indicar que tiene que avisar a su
médico si observa un aumento o
una disminución en la cantidad
habitual de esputo, o bien alguna
modificación en la consistencia o
el color del mismo. Otros signos de
alarma son la sensación general
de malestar o fatiga, el aumento
de la disnea y el trabajo respiratorio,
la sensación de falta de energía,
la imposibilidad de conciliar el sueño
o la necesidad de dormir
incorporado para poder respirar,
así como los signos de retención
hídrica (p. ej., el edema maleolar).
Además, le debe enseñar al
paciente a controlar su respiración
cuando tiene dificultades para ello.
Mantener la calma puede impedir
una situación de falta de aire que
conduzca a un cuadro de dificultad
respiratoria manifiesta.
La respiración con los labios
entrecerrados impide o disminuye
el atrapamiento del aire en los
pulmones. El paciente debe saber
que tiene que respirar lentamente
a través de la nariz (no debe tomar
bocanadas de aire), mantener la
respiración durante 3 s, entrecerrar
los labios como si estuviera silbando
y, finalmente, efectuar una espiración
lenta durante 6 s. Tiene que realizar
esta maniobra hasta que remite la
disnea. Si el paciente no se siente
cómodo con el recuento en
segundos, debe buscar algún otro
sistema que le sea más propicio.
La respiración diafragmática o
abdominal también puede aliviar la
dificultad respiratoria. El paciente
debe colocarse de manera cómoda
sobre su espalda y con una almohada
bajo la cabeza. Debe flexionar las
rodillas para relajar la musculatura
del abdomen, colocando una mano
sobre la parte superior del tórax y
la otra sobre el abdomen. La
respiración la tiene que efectuar
mediante una inhalación lenta a
través de la nariz, con los músculos
abdominales. Debe sentir cómo la
mano que tiene sobre el abdomen
asciende durante la inspiración y
desciende durante la espiración,
mientras que la mano que
permanece sobre el tórax casi no se
desplaza.
Otras opciones
En algunos pacientes con EPOC en
fase terminal, el trasplante pulmonar
único o doble puede constituir una
opción terapéutica. Hay un
procedimiento introducido
recientemente, la cirugía con
reducción del volumen pulmonar
(CRVP, también denominada
neumectomía), que consiste en la
resección del tejido pulmonar con
alteraciones graves de enfisema, lo
que permite que el tejido pulmonar
restante tenga una recuperación
elástica más normal. Este
procedimiento también disminuye
la insuflación pulmonar excesiva
y mejora la función del diafragma,
el flujo del aire y la capacidad para
realizar ejercicio físico.
Debido a que la CRVP es un
procedimiento quirúrgico nuevo,
sus efectos terapéuticos todavía no
se conocen con detalle. En el ensayo
clínico National Emphysema
Treatment Trial se compara la CRVP
con el tratamiento médico.
El ácido all-trans-retinoico (ATRA)
es un derivado de la vitamina A
que está siendo evaluado en el
tratamiento del enfisema. En
estudios sobre animales de
experimentación, el ATRA ha dado
lugar a una reversión de los signos
de enfisema con una mejora de la
función pulmonar. En el ensayo
clínico Feasibility of Retinoid
Therapy for Emphysema (FORTE),
patrocinado por el National Heart,
Lung, and Blood Institute, se están
analizando diversas formas especiales
de la vitamina A, denominadas
retinoides, para comprobar si
pueden dar lugar a una recuperación
del tejido pulmonar lesionado en los
pacientes con enfisema.
En los pacientes con la forma
hereditaria de enfisema, el trasplante
hepático y la administración de
prolastin (en forma de perfusión
semanal de ATT exógena obtenida a
partir de plasma humano concentrado)
son opciones terapéuticas. La terapia
génica, en la que el gen ATT anómalo
es sustituido por una copia normal,
está siendo evaluada y los resultados
preliminares han sido prometedores.
Apoyo del paciente
Un paciente con EPOC puede
mostrar ansiedad, desesperanza y
depresión, de manera que es
necesaria una valoración regular
de su situación emocional. Debe
comunicar sus signos y síntomas
de depresión al profesional sanitario
por si es necesaria una evaluación
psiquiátrica.
Al ayudar al paciente a controlar
la bronquitis crónica y el enfisema, y
al informarle acerca de las distintas
opciones terapéuticas, usted le
puede ayudar a llevar una vida
más activa. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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26(Suppl 1):S119-S123, 2000.
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Van Noord, J., et.al.: “A Randomised Controlled
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Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary
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Thorax. 55(4): 289-94, April 2000.
Amy Wisniewski es coordinadora de pacientes en el
Lehigh Valley Hospital de Allentown, Pa.
Nursing 2004, Febrero 25