KRITERIA RUJUKAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN ANDANA

A. KELOMPOK UMUM
1. Tuberkulosis (TB) Paru
Kriteria Rujukan :
a. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti TB pada
orang dengan HIV, TB dengan penyakit metabolik, TB anak, perlu dirujuk ke
layanan sekunder.Pasien TB yang telah mendapat advis dari layanan spesialistik
dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas pelayanan primer.
b. Suspek TB – MDR harus dirujuk ke layanan sekunder.

2. Morbili
Kriteria rujukan :
Perawatan di Rumah Sakit untuk campak dengan komplikasi (superinfeksi bakteri,
pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis).

3. Varisela
Kriteria rujukan :
a. Terdapat gangguan imunitas
b. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan hepatitis.

4. Malaria
Kriteria Rujukan :
a. Malaria dengan komplikasi
b. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal Artemisinin
atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis awal 3,2mg /kg
BB.

5. Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue

Kriteria rujukan :
a. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena).
 b. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/ jam kondisi belum
membaik.
c. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan
kesadaran, dan lainnya.

6. Leptospirosis
Kriteria Rujukan
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam) yang
memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi awal.

7. Infeksi Pada Umbilikus

Kriteria Rujukan:
a. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi.
b. Terdapat tanda komplikasi sepsis.

8. Kandidiasis Mulut
Kriteria Rujukan:
Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV.

9. Lepra
Kriteria rujukan :
a. Terdapat efek samping obat yang serius.
b. Reaksi kusta dengan kondisi:
1. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
2. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.

10. Keracunan Makanan

Kriteria Rujukan :
a. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan
adekuat.
b. Pasien mengalami perburukan.
Dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis penyakit dalam atau spesialis
anak.

11. Alergi Makanan

Kriteria Rujukan :
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi makanan
terjadi reaksi anafilaksis
12. Exanthematous Drug Eruption
Kriteria rujukan :
a. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan akan
berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
b. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai penyebab:
1. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
2. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
3. Uji provokasi
c. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7 hari
d. Lesi meluas

13. Fixed Drug Eruption (FDE)

Kriteria rujukan :
a. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan akan
berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
b. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai penyebab:
1. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
2. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
3. Uji provokasi.
c. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar
selama 7 hari dan menghindari obat.
d. Lesi meluas.

14. Reaksi Anafilaktik

Kriteria Rujukan :
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan tidak
terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.

15. Syok
Kriteria Rujukan :
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke layanan sekunder.

B. DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

1. Anemia
Kriteria rujukan :
a. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb < 6 mg%).
b. Untuk anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter
 layanan primer, dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.

2. HIV/AIDS tanpa Komplikasi

Kriteria Rujukan :
a. Rujukan horizontal bila fasilitas untuk pemeriksaan HIV tidak dapat
dilakukan di layanan primer.
b. Rujukan vertikal bila terdapat pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.

3. Limfadenitis
Kriteria rujukan
a. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari
penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah
bening).
b. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan
kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan
pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.

C. DIGESTIVE
1. Refluks Gastroesofageal
Kriteria Rujukan :
a. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil
b. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
c. Adanya alarm symptom:
1. Berat badan menurun
2. Hematemesis melena
3. Disfagia (sulit menelan)
4. Odinofagia (sakit menelan)
5. Anemia

2. Gastritis
Kriteria rujukan :
a. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.
b. Terjadi komplikasi.
c. Terjadi alarm symptoms seperti perdarahan, berat badan menurun 10% dalam 6
bulan, dan mual muntah berlebihan.
3. Intoleransi Makanan
Kriteria Rujukan :
Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit bila keluhan tidak
menghilang walaupun tanpa terpapar.

4. Malabsorbsi Makanan
Kriteria Rujukan :
Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari
penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.

5. Demam Tifoid
Kriteria Rujukan :
a. Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.
b. Demam tifoid dengan tanda-tanda kedaruratan.

6. Gastroenteritis (termasuk disentri, kolera dan giardiasis)

Kriteria Rujukan
a. Tanda dehidrasi berat
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Nyeri perut yang signifikan
d. Pasien tidak dapat minum oralit
e. Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan

7. Disentri Basiler dan Disentri Amuba

Kriteria Rujukan
Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke pelayanan
sekunder (spesialis penyakit dalam).

8. Apendisitis Akut
Kriteria Rujukan
Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk dilakukan
operasi cito.

9. Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas

Kriteria Rujukan
Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan penyebab perdarahan.
10. Perdarahan Saluran Makan Bagian Bawah
Kriteria Rujukan
Konsultasi ke dokter spesialis terkait dengan penyebab perdarahan.
11. Hemoroid Grade 1-2
Kriteria Rujukan : Jika dalam pemeriksaan diperkirakan sudah memasuki
grade 2-3-4.

12. Hepatitis A
Kriteria Rujukan
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa disertai
keluhan yang lain.
b. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan kemungkinan ke
arah ensefalopati hepatik.

13. Hepatitis B
Kriteria Rujukan
Pasien yang telah terdiagnosis Hepatitis B dirujuk ke pelayanan sekunder
(spesialis penyakit dalam)

14. Parotitis
Kriteria Rujukan
Bila kasus tidak membaik dengan pengobatan adekuat di layanan primer, segera
rujuk ke layanan sekunder dengan dokter spesialis anak atau dokter spesialis
penyakit dalam.

15. Askariasis
-

16. Cutaneus Larva Migrans

Kriteria rujukan
Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi.

17. Penyakit Cacing Tambang

-

18. Skistosomiasis
Kriteria Rujukan
Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi.
19. Strongiloidiasis
Kriteria Rujukan
Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis

21. Peritonitis
Kriteria Rujukan
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah.

22. Kolesistitis
Kriteria rujukan
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke spesialis penyakit dalam,
sedangkan bila terdapat indikasi untuk pembedahan pasien dirujuk pula ke
spesialis bedah.

D. MATA
1. Mata Kering/Dry eye
Kriteria rujukan
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika timbul komplikasi.
2. Buta Senja
-

3. Hordeolum
Kriteria rujukan
a. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif.
b. Hordeolum berulang.
4. Konjungtivitis
Kriteria rujukan
a. Pada bayi dengan konjungtivitis gonore jika terjadi komplikasi pada kornea
dilakukan rujukan ke spesialis mata.
b. Konjungtivitis alergi dan viral tidak ada perbaikan dalam 2 minggu rujuk ke
spesialis mata
c. Konjungtivitis bakteri tidak ada perbaikan dalam 1 minggu rujuk ke spesialis
mata.
5. Blefaritis
Kriteria Rujukan
 Apabila tidak membaik dengan pengobatan optimal.

6. Perdarahan Subkonjungtiva
Kriteria rujukan
Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika
ditemukan penurunan visus.
7. Benda asing di konjungtiva
Kriteria Rujukan
Bila terjadi penurunan visus.
8. Astigmatism
Kriteria rujukan
Apabila visus tidak dapat mencapai 6/6.
9. Hipermetropia
Kriteria rujukan
Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi.
10. Miopia Ringan
Kriteria rujukan
Kelainan refraksi yang progresif, tidak maju dengan koreksi dan tidak maju
dengan pinhole.
11. Presbiopia
-
12. Katarak pada Pasien Dewasa
Kriteria rujukan
a. Indikasi sosial jika pasien merasa terganggu.
b. Jika katarak telah matur dan membutuhkan tindakan operasi.
c. Jika timbul komplikasi

13. 13. Glaukoma Akut

Kriteria rujukan
Pada glaukoma akut, setelah dilakukan penanganan pertama.
Pada glaukoma kronik, dilakukan segera setelah penegakan diagnosis.

E. TELINGA
1. Otitis Eksterna
Kriteria Rujukan
a. Pada kasus herpes zoster otikus
b. Kasus otitis eksterna nekrotikan
 2. Otitis Media Akut
Kriteria Rujukan
a. Jika indikasi miringotomi.
b. Bila membran tymphani tidak menutup kembali setelah 3 bulan.

3. Serumen Prop
-

F. HIDUNG
Benda Asing di Hidung
Kriteria Rujukan
Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi benda asing
sulit dilihat.

G. KARDIOVASKULAR
1. Angina Pektoris
Kriteria Rujukan
Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung/spesialis penyakit
dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut

2. Infark Miokard
Kriteria Rujukan
Segera dirujuk setelah mendapatkan terapi MONACO ke layanan sekunder
dengan spesialis jantung atau spesialis penyakit dalam

3. Takikardia
Kriteria Rujukan
Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan
oksigen.

4. Gagal Jantung Akut dan Kronik

Kriteria Rujukan
Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau Sp. Penyakit Dalam untuk
perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti ekokardiografi.
 Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis mengalami perburukan dalam waktu
cepat harus segera dirujuk Layanan Sekunder (Sp. Jantung/Sp. Penyakit Dalam)
untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.

5. Cardiorespiratory Arrest
Kriteria rujukan
Pasien dirujuk ke spesialis berdasarkan kemungkinan penyebab (SpPD, SpJP
atau SpB, dan seterusnya) untuk tatalaksana lebih lanjut.

6. Hipertensi Esensial
Kriteria rujukan
a. Hipertensi dengan komplikasi.
b. Resistensi hipertensi.
c. Krisis hipertensi (hipertensi emergensi dan urgensi).

7. 7. Infark Serebral/Stroke
Kriteria Rujukan
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis dan diberikan penanganan
awal selanjutnya dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang
memiliki dokter spesialis saraf.

H. MUSKULOSKELETAL
1. Fraktur Terbuka
Kriteria Rujukan
Langsung dirujuk dengan tetap mengawasi tanda vital dan memberikan
penanganan awal.
2. Fraktur Tertutup
Kriteria Rujukan :
Pasien segera dirujuk ke RS
3. Polimialgia Reumatik
Kriteria Rujukan
Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke spesialis penyakit
dalam.
4. Artritis Reumatoid
Kriteria rujukan
a. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
b. rendah.
 c. RA dengan komplikasi.
d. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas.
5. Artritis, Osteoartritis
Kriteria Rujukan
a. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1
b. Bila ada komorbiditas
6. Lipoma
Kriteria rujukan:
a. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.
b. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
c. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh darah atau
saraf.

I. NEUROLOGI
1. Kejang Demam
Kriteria Rujukan
a. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsi.
b. Apabila kejang demam sering berulang disarankan EEG.

2. Vertigo
Kriteria Rujukan
a. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk.
b. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi
farmakologik dan non farmakologik.

3. Delirium
Kriteria Rujukan
Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya.

4. Tetanus
Kriteria Rujukan
a. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama.
b. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan.
c. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki
dokter spesialis neurologi.
5. Rabies
Kriteria Rujukan
a. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies.
b. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis neurolog.

6. Epilepsi
Kriteria Rujukan
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke pelayanan
sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.

7. Status Epileptikus
Kriteria Rujukan
Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan telah
mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk:
a. Mengatasi serangan
b. Mencegah komplikasi
c. Mengetahui etiologi
d. Pengaturan obat

8. Migren
Kriteria Rujukan
Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
pengobatananalgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder. (dokter
spesialis saraf).

9. Bells’ Palsy
Kriteria Rujukan
a. Bila dicurigai kelainan supranuklear
b. Tidak menunjukkan perbaikan

10. Tension Headache

Kriteria Rujukan
a. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
b. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk
ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.
J. PSIKOLOGIS
1. Insomnia
Kriteria Rujukan
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau
apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien dirujuk ke
fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis kedokteran jiwa.
2. Demensia
Kriteria Rujukan
a. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan.
b. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan dirinya
atau orang lain.
3. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Kriteria Rujukan
Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama
apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan gejala
depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada ide/tindakan
bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam 2-3 bulan terapi.
4. Gangguan Psikotik
Kriteria Rujukan
a. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes
sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan
penatalaksanaan awal.
b. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena berpotensi
membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah penatalaksanaan
awal.

K. RESPIRASI
1. Epistaksis
Kriteria Rujukan
a. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau
nasofaring.
b. Epistaksis yang terus berulang.
2. Furunkel Pada Hidung
-
3. Faringitis
Kriteria Rujukan
a. Faringitis luetika.
 b. Timbul komplikasi: epiglotitis, abses peritonsiler, abses retrofaringeal,
septikemia, meningitis, glomerulonefritis, demam rematik akut.

4. Rhinitis Akut
Kriteria Rujukan
Pasien dengan rhinitis difteri.
5. Rhinitis Alergik
Kriteria Rujukan
a. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen.
b. Bila perlu dilakukan tindakan operatif.
6. Rhinitis Vasomotor
Kriteria Rujukan
Jika diperlukan tindakan operatif
7. Tonsilitis
Kriteria Rujukan
Segera rujuk jika terjadi:
a. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia, meningitis,
glomerulonephritis, demam rematik akut.
b. Adanya indikasi tonsilektomi.
c. Pasien dengan tonsilitis difteri.
8. Laringitis
Kriteria Rujukan
Indikasi masuk rumah sakit apabila:
a. Usia penderita dibawah 3 tahun.
b. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas.
c. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
d. Curiga adanya tumor laring.
e. Perawatan di rumah kurang memadai.
9. Bronkitis Akut
Kriteria Rujukan
Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit yang
memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis terkait.
10. Influenza
Rujukan
Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai batuk
purulen dan sesak napas)
11. Pneumonia Aspirasi
Kriteria Rujukan
 Apabila terdapat indikasi untuk dirawat di RS. Pada pasien anak, yaitu:
a. Ada kesukaran napas.
b. Sianosis.
c. Umur kurang dari 6 bulan.
d. Ada penyulit misalnya: muntah, dehidrasi, empiema.
e. Diduga infeksi oleh Staphylococcus.
f. Imunokompromais.
g. Perawatan di rumah kurang baik.
h. Tidak respon dengan pemberian antibiotik oral.
12. Pneumonia dan Bronkopneumonia
Kriteria Rujukan
a. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate>30
x/m,Blood pressure:Sistolik <90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing
masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2.
b. Untuk anak, kriteria rujukan memakai Manajemen Terpadu pada Balita
Sakit (MTBS).
13. Pertusis
-
14. Asma Bronkial
Kriteria rujukan
a. Bila sering terjadi eksaserbasi.
b. Pada serangan asma akut sedang dan berat.
c. Asma dengan komplikasi.

L. KULIT
1. Miliaria
-
2. Veruka Vulgaris
Kriteria Rujukan
Rujukan sebaiknya dilakukan apabila:
a. Diagnosis belum dapat ditegakkan.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.

3. Reaksi Gigitan Serangga

Kriteria rujukan
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema, timbul
bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi.
4. Herpes Zoster
Kriteria rujukan
Pasien dirujuk apabila:
a. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
b. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais).
c. Terjadi komplikasi.
d. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka
5. Herpes Simpleks
Kriteria Rujukan
Pasien dirujuk apabila:
a. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
b. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais).
c. Terjadi komplikasi.
d. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
6. Skabies
Kriteria Rujukan
Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan pasca
terapi
7. Pedikulosis Kapitis
Kriteria rujukan
Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang diberikan.
8. Dermatofitosis
Kriteria rujukan
Pasien dirujuk apabila:
a. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.
b. Terdapat imunodefisiensi.
c. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
9. Pitiriasis versikolor/ Tinea versikolor
-
10. Pioderma
Kriteria Rujukan
Pasien dirujuk apabila terjadi:
a. Komplikasi mulai dari selulitis.
b. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
c. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi).
11. Dermatitis Seboroik
Kriteria rujukan
Apabila tidak ada perbaikan dengan tatalaksana standar.

12. Dermatitis Atopik

Kriteria Rujukan
a. Dermatitis atopik luas, dan berat
b. Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid
c. Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
d. Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
e. Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma
13. Dermatitis Numularis
Kriteria Rujukan
a. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar.
b. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada
organ lain, maka konsultasi dan/atau disertai rujukan kepada dokter
spesialis terkait (contoh: Gigi mulut, THT, obsgyn, dll) untuk
penatalaksanaan fokus infeksi tersebut.
14. Liken simpleks kronik (neurodermatitis sirkumkripta)
Kriteria Rujukan
Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang
mendasari dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter spesialis kulit.
15. Dermatitis Kontak Alergik (DKA)
Kriteria rujukan
a. Apabila dibutuhkan melakukan patch test.
b. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan
sudah menghindari kontak.
16. Dermatitis Kontak Iritan
Kriteria rujukan
a. Apabila dibutuhkan patch test
b. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan
sudah menghindari kontak.
17. Napkin Eczema (dermatitis popok)
Kriteria Rujukan
Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standarselama 2 minggu.
18. Pitiriasis Rosea
-
 19. Moluskum Kontagiosum
Kriteria Rujukan
a. Tidak ditemukan badan moluskum
b. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan
hematologi
c. Pasien HIV/AIDS
20. Urtikaria
Kriteria Rujukan
a. Rujukan ke spesialis bila ditemukan fokus infeksi.
b. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren.
c. Jika pengobatan first-line therapygagal.
21. Filariasis
Kriteria Rujukan
Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
membaik dengan pengobatan konservatif.
22. Luka Bakar Derajat I dan II
Kriteria Rujukan
Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat

M. METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1. Obesitas
Kriteria Rujukan
a. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan
obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut.
b. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3
bulan, dan tidak memberikan respon terhadap penurunan berat badan, maka
pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-obatan
penurun berat badan.
2. Tirotoksikosis
Kriteria Rujukan
Setelah penanganan kegawatan (pada krisis tiroid) teratasi perlu dilakukan
rujukan ke layanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).
 3. Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
Kriteria Rujukan
Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
mendapat terapi rehidrasi cairan.
4. Hipoglikemia
Kriteria Rujukan
Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke layanan
sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose 40% bolus dan
infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
5. Diabetes Melitus
Kriteria Rujukan
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut:
a. DM dengan komplikasi
b. DM dengan kontrol gula buruk
c. DM dengan infeksi berat
d. DM dengan kehamilan
e. DM type 1
6. Malnutrisi Energi Protein (MEP)
Kriteria Rujukan
a. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat,
penurunan kesadaran.
b. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat.
7. Hiperuricemia-Gout Arthritis
Kriteria rujukan
Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit komorbid,
perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.
8. Dislipidemia
Kriteria Rujukan
Perlu dilakukan rujukan jika terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani
oleh spesialis.

N. SALURAN KEMIH
1. Infeksi Saluran Kemih
Kriteria Rujukan
Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan
sekunder (spesialis penyakit dalam)
O. KESEHATAN WANITA
1. Hiperemesis Gravidarum
Kriteria Rujukan
Pasien dirujuk setelah mendapat penanganan awal.
2. Kehamilan Normal
Kriteria Rujukan
a. Diabetes melitus
Rujuk untuk memperoleh pelayanan sekunder
b. Penyakit jantung
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
c. Penyakit ginjal
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
d. Epilepsi
Nasehati untuk meneruskan pengobatan
e. Pengguna narkoba, obat terlarang dan bahan adiksi lainnya.
f. Rujuk untuk perawatan khusus
1) Tanda anemia berat dan Hb <70 g/l
2) Naikkan dosis besi dan rujuk bila ibu hamil sesak nafas
g. Primigravida
Nasehati untuk melahirkan di tempat pelayanan kesehatan
h. Riwayat still birth/lahir mati
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
i. Riwayat (validated IUGR= intra uterin growth retardation)
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat
sekunder
j. Riwayat dirawat untuk eklampsia or pre-eklampsia
Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat
sekunder
k. Riwayat seksio sesaria
Tekankan untuk melahirkan di rumah sakit
l. Tekanan darah tinggi (>140/90 mm Hg)
Rujuk untuk di evaluasi
m. MUAC (lingkar perut bagian tengah)
Rujuk untuk evaluasi (pertimbangkan standar ukuran yang sesuai untuk
kondisi setempat)
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan keadaan
di bawah ini:
a. hyperemesis
b. perdarahan per vaginam atau spotting
c. trauma

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan keadaan

di bawah ini:
a. Gejala yang tidak diharapkan
b. Perdarahan pervaginam atau spotting
c. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl
d. Gejala Pre-eklampsia, hipertensi, proteinuria
e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan keadaan

di bawah ini:
a. Sama dengan keadaan tanda bahaya semester 2 ditambah
b. Tekanan darah di atas 130 mmHg
c. Diduga kembar atau lebih

3. Pre-eklampsia
Kriteria Rujukan
Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda pre-eklampsia berat ke
fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis obstetri
dan ginekologi setelah dilakukan tata laksana pada pre-eklampsia berat.

4. Eklampsi
-
5. Abortus
6. Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan
Kriteria Rujukan
a. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi selama 3
bulan
b. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan dan
ditangani.
7. Ketuban Pecah Dini (KPD)
 8. Persalinan Lama
Kriteria rujukan
Apabila tidak dapat ditangani di pelayanan primer atau apabila level kompetensi
SKDI dengan kriteria merujuk (<3B)

9. Perdarahan Post Partum

Kriteria Rujukan
Jika kadar Hb < 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obstetri dan
ginekologi)
10. Ruptur Perineum Tingkat 1-2
Kriteria Rujukan
Derajat III dan IV
Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki dokter spesialis
obstetric dan ginekologi.

11. Mastitis
Kriteria Rujukan
Komplikasi:
a. Abses mammae
b. Sepsis

P. PENYAKIT KELAMIN
1. Fluor Albus / Vaginal discharge Non Gonore
Kriteria rujukan
Pasien dirujuk apabila:
a. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan
b. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore
c. Adanya arah kegagalan pengobatan
2. Sifilis
Kriteria rujukan
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.
3. Gonore
Kriteria Rujukan
a. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium
b. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena
kemungkinan terdapat resistensi obat.
 4. Vaginitis
5. Vulvitis
Kriteria Rujukan
Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep
Kortison tidak memberikan respon.

Q. Indikasi sosial

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN ANDANA

Drg. E Lexy Purwaning Dyah L