DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS KENCONG

Jl.Kartini no. 216 Wonorejo Telp. No. 0336 321145 Kode Pos 68167
JEMBER

PELAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 DI UNIT KERJA

Mohon bantuan Bapak/ Ibu yang ada di unit kerja untuk mengisi formulir dibawah ini yang
digunakan untuk melaporkan kejadian tumpahan yang terkait dengan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan formulir ini di isi jika terjadi tumpahan B3 di unit kerja Puskesmas Kencong
Nama pelapor :
Unit kerja :
Tanggal kejadian :
Telah terjadi ceceran/ tumpahan bahan berbahaya dan beracun (B3) dengan rincian sebagai
berikut :
1. Jenis tumpahan
o Bahan kimia laboratorium
o Bahan kimia

2. Fasa
o Cair
3. Lokasi kejadian :

4. Jumlah atau volume (estimasi/ perkiraan) tumpshsn B3 (liter/ kg) :

5. Penanganan yang telah dilakukan

o Penanganan dengan spilkit infeksius
o Penanganan dengan spilkit B3

6. Keterangan kondisi lokasi setelah dilakukan penanganan

o Kondisi lokasi bersih
o Kondisi lokasi kotor
Petugas Unit

( )