Lampiran

PAKTA INTEGRITAS
PENDAFTAR KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nim :
TTL :
Alamat :
Nama PTKI : IAIN MADURA
Alamat PTKI : Jln.Raya Panglegur KM.4 Pamekasan

Dalam rangka mengikuti seleksi beasiswa KIP Kuliah tahun anggaran 2023,
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti
Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Pemerintah;
2. Berasal dari keluarga tidak mampu secara ekonomi;
3. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;

Dan apabila dinyatakan sebagai penerima beasiswa KIP Kuliah tahun 2023,
maka saya:
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus
tepat waktu;
2. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk
teknis Beasiswa KIP Kuliah;
3. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima
beasiswa KIP Kuliah.
4. Sanggup tidak menikah selama menerima beasiswa KIP Kuliah;

Apabila saya melanggar dan/atau ternyata terbukti di kemudian hari bahwa

hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pamekasan, ………,……………….2023
Mengetahui,
Kaprodi Hormat Saya,

____________________________________. ____________________________________
NIP. NIM.
 Lampiran

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
HP/Tlp :

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa pendaftar Beasiswa KIP Kuliah 2023
yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar/Kartu Keluarga Sejahtera
berikut:

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
HP/Tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Gabungan pendapatan bulanan kami kurang/lebih adalah sebesar:
Rp. ,00 ( rupiah);
3. Gabungan pendapatan kami dibagi jumlah anggota keluarga sebesar:
Rp. ,00 ( rupiah);

Apabila ternyata terbukti di kemudian hari bahwa hal-hal yang saya

nyatakan dalam Surat Pernyatan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pamekasan, ………,……………….2023
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/RT/RW Hormat Saya,

____________________________________. ____________________________________
NIK.
 Lampiran
KETERANGAN PENYANDANG DISABILATAS
PENDAFTAR KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
TTL :
Alamat :
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa berikut :

Nama :
NIM :
PRODI :
Alamat :

Adalah penyandang disabiltas. Yang bersangkutan dapat mengikuti

perkuliahaan secara baik.

Apabila ternyata terbukti di kemudian hari bahwa hal-hal yang saya

nyatakan dalam Surat Keterangan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pamekasan, ………,……………….2023

Hormat Saya,

____________________________________
NIP.