Professional Documents
Culture Documents
Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja: Identitas Data Tenaga Kerja
Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja: Identitas Data Tenaga Kerja
BPJS Ketenagakerjaan
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) / Wadah / Mitra : 23305092 Nama Unit Kerja / Kesatuan : WR GROUP Kode Unit Kerja :
( NPW )
Nomor Induk Pegawai / Karyawan :
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS : 23154105896 23154105896 23154105896
Ketenagakerjaan
23154105896 23154105896 23154105896
: 25 09 1993
Tanggal Lahir
tgl bln Tahun
40235
Kode Pos* Kabupaten/Kota*
Alamat Email :
BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS ( Pengisian dapat dilakukan melalui integrasi data dengan instansi yang berwenang )
Hubungan NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
No. Urut Keluarga ( Nomor Induk Kependudukan ) ( Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga ) (tgl/bln/tahun) (L/P) (Diisi penyebab adanya perubahan data)
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
Berkenaan dengan penyampaian formulir pendaftaran ini, saya menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengisi data formulir ini berikut semua lampiran dan dokumen pendukung lainnya
dengan benar dan lengkap; serta menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian formulir ini, termasuk sanksi-sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
* Wajib diisi
** Wajib diisi jika Bukan Penerima Upah
Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP) / Wadah / Mitra : 23305092 Nama Unit Kerja / Kesatuan : WR GROUP Kode Unit Kerja :
( NPW )
Nomor Induk Pegawai / Karyawan :
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS : 23154105904 23154105904 23154105904
Ketenagakerjaan
23154105904 23154105904 23154105904
: 06 11 1995
Tanggal Lahir
tgl bln Tahun
40239
Kode Pos* Kabupaten/Kota*
Alamat Email :
BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS ( Pengisian dapat dilakukan melalui integrasi data dengan instansi yang berwenang )
Hubungan NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
No. Urut Keluarga ( Nomor Induk Kependudukan ) ( Seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga ) (tgl/bln/tahun) (L/P) (Diisi penyebab adanya perubahan data)
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
Berkenaan dengan penyampaian formulir pendaftaran ini, saya menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengisi data formulir ini berikut semua lampiran dan dokumen pendukung lainnya
dengan benar dan lengkap; serta menyadari sepenuhnya akan hak, kewajiban, dan segala akibat penyampaian formulir ini, termasuk sanksi-sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
* Wajib diisi
** Wajib diisi jika Bukan Penerima Upah