KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UNEJ MEDICAL CENTER”
PUSAT LAYANANKESEHATAN
Jl. Kalimantan I No. 60Jember 68121 Telp/Fax.0331-333527, 081132201001
e-mail :pusyankes.unej@gmail.com

KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

NOMOR: ......./SK.TKK/05/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusunan dokumen akreditasi Klinik UNEJ

Medical Center perlu menetapkan pedoman tata naskah penyusunan
dokumen akraditasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Koordinator Klinik
UNEJ Medical Center tentang Pedoman Tata Naskah Penyusunan
Dokumen Akreditasi Klinik UNEJ Medical Center.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2014 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
 Nomor 3 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;
7. Surat Keputusan Rektor Universitas Jember No 881/UN25/KP/2023
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Koordinator Pusat
Layanan Kesehatan Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada
Masyarakat (LP2M) Universitas Jember;
8. Surat Izin Operasional Klinik No 503/A.1/001.Pj/35.09.325/2022;
9. Keputusan Koordinator Klinik Unej Medical Center
nomor /SK.TKK/05/2023 tentang Struktur Organisasi Klinik
Unej Medical Center Universitas Jember.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER.

KESATU : Pedoman Tata Naskah Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik UNEJ

Medical Center ini merupakan rujukan dalam penyusunan tata naskah
akreditasi.
KEDUA : Kepada seluruh pegawai Pusat Layanan Kesehatan Universitas Jember
wajib mengetahui dan melaksanakan penyusunan dokumen akreditasi
sesuai dengan tata naskah ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jember
pada tanggal

KOORDINATOR,

CANDRA BUMI
NIP 197406042004011012
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK
UNEJ MEDICAL CENTER
NOMOR:......./SK.TKK/05/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI KLINIK

KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

UNIVERSITAS JEMBER
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik
Unej Medical Center Universitas Jember. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh
pendamping maupun pelaksana akreditasi Klinik Rawat Jalan UMC
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
petunjuk yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Klinik Unej Medical Center Universitas Jember. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi
Klinik.

Jember, Mei 2023

Tim Akreditasi UMC

 DAFTAR ISI

Halaman Judul ..................................................................................................... 1

Kata Pengantar ........................................................................................... 2
Daftar Isi .............................................................................................................. 3
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................ 5
A. Latar Belakang ............................................................................................... 5
B. Maksud Dan Tujuan ...................................................................................... 5
C. Sasaran ............................................................................................................ 6
D. Dasar Hukum ................................................................................................. 6
BAB II. PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI .................................. 9
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ........................................................ 9
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik ............................................................... 9
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan .................................................. 10
BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI .............................. . 11
A. Kebijakan ...............................................................................................................................
11
B. Manual Mutu ......................................................................................................................
14 13
C. Rencana Strategik Lima Tahunan ......................................................................................
16 15
D. Perencanaan Anggaran Tahunan ........................................................................................
19 18
E. Pedoman/Panduan ..............................................................................................................
21 20
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan. .............................................................
23 21
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) .................................................................................
26 24
BAB IV. TATA NASKAH ........ ................................................................... ... 37
A. Penetapan Jenis Dokumen ..................................................................................................
37 35
B. Pembuatan Dokumen .........................................................................................................
37 35
C. Pengesahan Dokumen ........................................................................................................
37 35
D. Pemberian Identitas Dokumen ...........................................................................................
37 35
E. Pengkodean Dokumen........................................................................................................
38 36
F. Penomoran Dokumen .........................................................................................................
38 36
G. Penyimpanan Dokumen/Arsip ...........................................................................................
39 36
H. Penerbitan dan Distribusi Dokumen ..................................................................................
39 37
I. Revisi Dokumen .................................................................................................................
40 37
J. Penerbitan Ulang Dokumen ...............................................................................................
40 37
K. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen ...............................................................................
40 38
L. Peninjauan Ulang Dokumen...............................................................................................
40 38
M. Pengendalian Dokumen Eksternal.....................................................................................
40 38
BAB V. PENUTUP ............................................................................................ 41
LAMPIRAN .. ...................................................................................................... 42
Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan Koordinator ...................................... 42
Lampiran 2. Contoh Standart Operasional Prosedur...................................... 43
 BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Akreditasi klinik pratama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di klinik pratama. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan Pusat Layanan
Kesehatan “Unej Medical Center” Universitas Jember.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk dapat digunakan sebagai pedoman bagi
Koordinator klinik, Penanggungjawab bidang dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi. Pedoman ini
disusun sebagai bahan bagi klinik untuk menyusun kelengkapan pedoman tata naskah
terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam
pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
FKTP, di lingkungan Klinik UMC.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Koordinator, Penanggung Jawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi klinik di lingkungan Klinik UMC
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan
pendampingan pada FKTP, di lingkungan Klinik UMC.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
 FKTP, di lingkungan Klinik UMC.
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi FKTP
di lingkungan Klinik UMC.

C. Sasaran
1. Pelatih Akreditasi Klinik Unej Medical Center Universitas Jember.
2. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP di lingkungan Klinik Unej Medical
Center Universitas Jember.
3. Koordinator FKTP, Penanggungjawab, pelaksana dan Team Mutu/Akreditasi
FKTP di lingkungan Klinik Unej Medical Center Universitas Jember.
4. Pemerhati akreditasi FKTP.

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
 MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
14. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
15. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
16. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
17. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra Kementerian
Kesehatan Tahun 2015–2019;
23. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN Tahun
2015 – 2019;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
 BAB II. PENYELENGGARAAN DOKUMENTASI

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
klinik dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang dipersiapkan oleh klinik untuk memenuhi
standar akreditasi dan penyelenggaraan pelayanan klinik.
2. Dokumen Eksternal
Penyusunan regulasi internal didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian-
kementerian, Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Klinik Pratama Rawat Jalan Pusat Layanan Kesehatan “Unej Medical Center”
Universitas Jember dalam menyelenggarakan manajemen klinik dan pelayanan
klinik. Dokumen-dokumen eksternal tersedia di Klinik Pratama Rawat Jalan Pusat
Layanan Kesehatan “Unej Medical Center” Universitas Jember dalam bentuk
hardcopy dan atau softcopy yang terkendali dan dapat diakses disemua unit
pelayanan.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan Koordinator Klinik yang disimpan oleh
Sekretaris akreditasi klinik. Ditandai dengan stempel “ASLI”
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, salinan dari dokumen induk,
berstempel basah klinik, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Disimpan oleh masing-masing sekretaris
bab akreditasi klinik. Dokumen ini ditandai dengan stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar klinik digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan ditandai dengan stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
 sekretaris tim Mutu. Merupakan salinan dari dokumen terkendali dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini ditandai dengan stempel „KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan.

Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di klinik, meliputi:
1. Rencana strategis lima tahun
2. Rencana Kerja Tahunan
3. Kebijakan pimpinan klinik
4. Pedoman
5. Panduan
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, klinik menyiapkan rekam
implementasi dalam bentuk:
1. Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan dan atau,
2. Foto dan atau,
3. Rekaman
Klinik juga menyiapkan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah keputusan yang ditetapkan oleh Koordinator Klinik UMC yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Klinik.
Penyusunan Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Pimpinan Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Pimpinan Klinik dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format surat keputusan Klinik Pratama Rawat Jalan Pusat Layanan Kesehatan “Unej
Medical Center” Universitas Jember disusun sebagai berikut:
1. Semua halaman dalam Surat Keputusan menggunakan kertas berkop (logo klinik),
logo klinik yang telah ditetapkan dalam surat keputusan Pimpinan Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Bentuk Logo

b. Makna Logo
i. Latar belakang bentuk daun berwarna hijau dan kuning
- Hijau melambangkan rasa aman dan kenyamanan.
- Kuning melambangkan pengharapan, kebahagiaan dan kegembiraan.
- Bentuk daun melambangkan keberlangsungan hidup dan menjadi manfaat bagi
sesame.
 ii. Logo Universitas Jember menjadikan klinik UMC senantiasa bersinergi dalam
memberikan pelayanan Kesehatan.
Warna merah dan hijau dalam tulisan “UMC Klinik” melambangkan kekuatan
dan kepercayaan diri yang selaras dan berinovasi dalam memberikan layanan
Kesehatan bagi masyarakat umum secara berkesinambungan.

2. Pembukaan:
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital, font Times New Roman,ukuran 14 dan
simetris di tengah margin. Contoh: KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK
XXXXXX.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Klinik UMC (lihat di
BAB IV Tata Naskah). Nomor surat dapat dalam bentuk ketikan.
c. Judul surat keputusan ditulis dengan huruf kapital dan simetris ditengah margin.
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital dan tanpa cetak tebal.
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad “a” dan dimulai dengan kata ”bahwa” dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dan seterrusnya dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN :” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Koordinator), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital, rata kiri dan kanan dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/SuratKeputusan.
6. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa disertai gelar dan ditulis huruf
kapital.
7. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Koordinator Klinik ditandatangani oleh
Koordinator Klinik dituliskan “Ditetapkan di:”diawali huruf kapital, kemudian
dibawahnya ditulis“pada tanggal:”ditulis dengan huruf kecil. “Koordinator “ ditulis
dengan huruf kapital. Nama tanpa gelar dengan huruf kapital dan dibawahnya diberikan
nomor NIP.
8. Lampiran peraturan/ keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan kata-kata:
 LAMPIRAN dengan huruf capital dilanjutkan huruf romawi I untuk lampiran
pertama dan II untuk lampiran kedua dan seterusnya, baris berikutnya ditulis
KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER dengan
menggunakan huruf kapital, dilajut baris berikutnya ditulis NOMOR surat sesuai
dengan ketentuan dan baris berikutnya diakhiri kata TENTANG isi keputusan
dengan menggunakan huruf kapital. Adapun letak halaman pertama berada di
sepertiga kanan halaman.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Koordinator Klinik.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Koordinator Klinik tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Koordinator Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-Bab dan pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu dapat mengacu beberapa poin dibawah ini:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luarantinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumberdaya
B. Manajemen sumber dayamanusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindaklanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Strategis Lima Tahunan

1. Pendahuluan
Klinik menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh manajemen
klinik.
Rencana lima tahunan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan fungsi
klinik berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yaitu :
a. Pemilik
b. Captive market
c. Masyarakat sekitar klinik sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Koordinator Klinik bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Klinik Pusat Layanan Kesehatan melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Strategis Lima Tahunan Klinik.
Penyusunan sistematika rencana strategis lima tahunan klinik dapat mengacu
beberapa poin dibawah ini sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Analisa SWOT
Bab III Visi, Misi
Bab IV Tujuan, tata nilai
Bab V Struktur organisasi
Bab VI Matrik Renstra (mengacu pada balance score card)
Bab VII Penutup

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Koordinator Klinik dengan jajaran pengelola klinik dan penanggung jawab
program kerja.
b. Tim mempelajari rencana strategis dan target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Klinik.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap program kerja
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Koordinator Klinik
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran staf klinik

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Perspektif, terdiri atas:
1) Keuangan
 2) Customer
3) Proses bisnis internal
4) Pertumbuhan dan pembelajaran
5) Indikator
6) Program kerja
b. Pelayanan Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis dan Program pengembangan
pendidikan yang dilakukan.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Pelayanan dan program kerja
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatanPelatihan Perawat, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Koordinator Klinik
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik
D. Perencanaan Anggaran Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Anggaran Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah yang mungkinakan di hadapi serta sebagai langkah sistematis untuk
realisasi rencana kedepan.
Perencanaan klinik mencakup semua kegiatan yang dilakukan di Klinik mulai dari
kegiatan Mutu dan Pelayanan, Pendidikan, Umum sampai Hubungan Masyarakat sebagai
rencana tahunan Klinik dengan pembiayaan hasil oprasional, Kapitasi BPJS ataupun
Dana Kesehatan lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Anggaran
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik adalah: menyusun usulan
kegiatan yang meliputi semua Kegiatan yang diajukan oleh penanggung jawab
masing masing bidang di Klinik.
Penyusunan Usulan Kegiatan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
serta rencana lima tahunan klinik agar tetap sejalan, Klinik perlu mempertimbangkan
kritik dan saran dari pasien demi perbaikan serta pemenuhan pelayanan di Klinik.
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan sumber pembiayaan.
Setelah dilakukan proses pengkajian mendapatkan persetujuan Koordinator
barulah usulan kegiatan dapat dimasukkan ke dalam anggaran
2. Tahap penyusunan usulan Kegiatan.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses penyusunan
anggaran agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahanyang dihadapi Klinik melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim. Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Klinik).
3. Tahap Penyusunan Usulan Kegiatan.
PenyusunanUsulan Kegiatan memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
 program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan Klinik.Penyusunan Usulan Kegiatan
terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Rencana Pengembangan Klinik.
Analisis masalah dan rencana pengembangan Klinik dapat dilakukan melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kepuasan pelanggan maupun kritik dan saran. Sedangkan
pemenuhan rencana pengembangan klinik harus mempertimbangkan
kemampuan Klinik baik SDM maupun pembiayaannya.
2) Menetapkan urutan prioritas,
b. Penyusunan Rencana Anggaran Tahunan Penyusunan Rencana anggaran
tahunan meliputi kegiatan Mutu dan Pelayanan, Pendidikan, Umum sampai
dengan Hubungan Masyarakat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik
upaya kesehatan, pengembangan maupun rencana inovasi secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Pengajuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan diawali dengan proses:
i. Pembuatan Kerangka Acuan Kerja (KAK) Kegiatan
ii. Pembuatan Rincian Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan.
iii. Pembuatan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Penanggung jawab kegiatan mengajukan usulan kegiatan ditujukan kepada
Koordinator Klinik melalui bagian administrasi klinik yang berisi rincian dana
yang digunakan untuk kegiatan tersebut dengan memperhatikan anggaran
tahunan kegiatan tersebut,
b. Bagian administrasi klinik mengoreksi dan memverifikasi usulan tersebut dari
penanggung jawab kegiatan dan membuat konsep surat pengantar pengajuan
dana ke Ketua LP2M atau ke Universitas Jember untuk diserahkan kepada
Koordinator Klinik,
c. Koordinator Klinik memeriksa kesesuaian dan kelengkapan usulan serta
menandatangani pengantar surat untuk seterusnya diajukan ke Ketua LP2M atau
ke Universitas Jember.
d. Penanggung jawab kegiatan mengelola dana sesuai dengan yang di ajukan dan
 setelah kegiatan selesai, penanggung jawab membuat surat pertanggung jawaban
kegiatan.

E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Koordinator Klinik untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Koordinator Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Koordinator
Klinik.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila ada beberapa Kementerian menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat pedoman/ panduan dapat
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian tersebut.
5. Format sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pelayanan dapat mengacu beberapa poin dibawah ini:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
b. Format Panduan Pelayanan Klinik
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Klinik
telah menggunakan e-file tetap mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola
oleh tim akreditasi Klinik.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Klinik, misalnya: program senam Prolanis, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang
jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan dapat mengacu
beberapa poin dibawah ini:
a) Pendahuluan
b) Latar belakang
c) Tujuan
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e) Cara melaksanakan kegiatan
f) Sasaran
 g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain- lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategidan kegiatan yang
spesifik.
 2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodelogi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Resultoriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Klinik.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimanamelakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pengertian prosedur yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Klinik didalam
buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Sedangkan pengertian
SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP pendaftaran pasien baru
3. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Klinik ini diberlakukan,
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya: nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL

No. Dokumen : ......../SOP. ...../MM/YYYY

No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Pembuatan
Tanggal Terbit :
Halaman :
Disahkan oleh:
Koordinator
KLINIK
UNEJ MEDICAL CENTER

Dr. dr. CANDRA BUMI., M. Si

NIP. 19740608200811012
1. Pengertian

2. Tujuan

1. Kebijakan
1.
4. Referensi
2.
1.
5. Prosedur
2.
6. Bagan
alir(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Histori Perubahan :
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN TGL. MULAI DIBERLAKUKAN

 Penjelasan :
 Penulisan SOP meliputi : nama Klinik dan logo, judul SOP, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit, halaman dan tandatangan Koordinator Klinik, pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah- langkah, dan unit terkait diberi kotak/tabel.
4. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Klinik, nama klinik, dan alamat klinik sesuai
dengan Kop surat.
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Klinik, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Koordinator Klinik) diisi
sebagai berikut:
• Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Klinik, judul SOP, No.dokumen,
No.Revisi dan halaman.
• Kotak Klinik diberi nama Klinik dan Logo klinik.
• Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
• No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Klinik, dibuat sistematis agar ada keseragaman. Nomor bisa diketik atau tulis
tangan. Contoh:
Nomor : 001/SOP.TKK/05/2023 Keterangan :
 001: nomor urut surat dalam 1 tahun berjalan, dalam tiga digit.
 SOP : Kode dokumen SOP, atau ditulis SK yang merupakan kode
dokumen SK
 TKK : Kode Unit yang mengeluarkan dokumen SOP atau SK dari
tim Akreditasi Bab Tata Kelola Klinik
 05 : Kode Bulan Pembuatan dokumen dalam 2 digit
 2023 : adalah tahun pembuatan dokumen
• No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberinomor 1, dan seterusnya.
• Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOPtersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
• SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Klinik/FKTP.
• Tanggal pembuatan : diberikan sesuai SOP tersebut dibuat.
 • Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
• Disahkan Koordinator Klinik : diberi tandatangan Koordinator Klinik, nama
jelas dan NIK.
• Dibuat oleh penanggungjawab : diberi tandatangan pembuat SOP tersebut.
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secaras pesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Koordinator Klinik yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Koor
4) dinator Klinik No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
 • Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:

• Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan :
Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

d. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Ditetapkan yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP mempunyai arsip seluruh SOP Klinik,
3) Pengelola SOP membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
e. Tata Cara Penyusunan SOP, hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP:
• Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
• SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Koordinator Klinik
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
• SOP merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agarmencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
• Di dalam SOP dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
• SOPj angan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
• SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
• SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan penyelenggaraan dokumentasi Klinik Pusat Layanan Kesehatan
ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim akreditasi Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim akreditasi.
c) Fungsi tim akreditasi Klinik didalam penyusunan SOP adalah:
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
 Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP yang akan ditandatangani oleh
Pimpinan Klinik.
d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Klinik/FKTP.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
e) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan
diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
 f) Semua SOP harus ditandatangani oleh Koordinator Klinik,
g) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SO Ptersebut perlu dilakukan pelatihan.
g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Koordinator Klinik terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
 Semua SOP harus diberi nomor,
 Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
 Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik. Pemberian nomor
sebaiknya dilakukan secara terpusat.
h. Tata Cara Penyimpanan SOP
1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
2) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Penyimpanan SOP yang asli disimpan dengan rapi dan
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) SOP softcopy/fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik, dimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka diganti dengan yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
akreditasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan.
4) Softcopy SOP di unit kerja klinik diletakkan di komputer di tiap-tiap unit
tempat yang mudah dilihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
i. Tata Cara Pendistribusian SOP
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
 panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu akreditasi sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda terima.
3) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) KLINIK sudah menggunakan e-file, maka distribusi SOP bisa melalui
dokumen elektronik berupa Sistem Informasi Manajemen (SIM) Dokumen
yang diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
j. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
• Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
• Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
• Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
• Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun daftar tilik
dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik
untukmempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
• Gambarkan flow-chart dari prosedurtersebut,
• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
• Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
• Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
• Lakukan uji-coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =
 Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengankeadaan yang ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian pimpinan Klinik, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

H. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yang disiapkan KLINIK yang
merupakan regulasi internal yang berlaku di klinik. Dokumen tersebut disusun
disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan klinik dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran dan
sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen
sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan statusrevisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
 teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Klinik harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

I. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. •
 BAB IV. TATA NASKAH

A. Penetapan Jenis Dokumen

Menetapkan jenis dokumen akreditasi terkendali:
1) Panduan
2) Pedoman
3) Surat Keputusan
4) Standar Prosedur Operasional
5) Dokumen Eksternal
Menetapkan masa terkendali dokumen yaitu 2 tahun.

B. Pembuatan Dokumen
Menetapkan format dokumen (terlampir) Menetapkan ketentuan penulisan dokumen,
yaitu :
1) Jenis huruf : Time New Roman
2) Ukuran : 12 untuk isi dokumen
3) Ukuran : 14, huruf kapital, tidak dicetak tebal (Bold) untuk judul dokumen
4) Spasi : 1,5
5) Ukuran kertas : A4 (21 X 29,7 cm)
7) Tipe Margin : Top 3, cm, Left 3 cm, Bottom 2 cm, Right 2 cm
8) Penomoran halaman terletak di bagian bawah tengah dokumen.

C. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari
personil yang berwenang

D. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1) Logo klinik, nama klinik dan alamat klinik
2) Nama jenis dokumen
3) Judul dokumen
4) Nomor kode dokumen
5) Revisi ( dua digit )
6) Tanggal terbit/ mulai berlaku,
 7) Halaman
8) Mengetahui

E. Pengkodean Dokumen
1) Tata Kelola Klinik dengan kode: TKK
2) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, kode : PMKP
3) Pelayanan Kesehatan Perorangan, dengan kode: PKP
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman disingkat Ped.
12) Pedoman Mutu disingkat PM.
13) Panduan disingkat Pan.

F. Penomoran Dokumen
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan klinik
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4) Urutan penomoran meliputi: Nomor urut dokumen, Kode pelayanan, Kode
dokumen, Jenis dokumen, Bulan, dan Tahun.
G. Penyimpanan Dokumen/Arsip
1) Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat (di CD/Flash
Disk), setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekamklinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya
2) Penyimpanan dokumen/ arsip klinik sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan klinik
 3) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan dokumen asli semua kelompok pelayanan dan program di simpan oleh
administrasi dan manajemen (admen)

H. Penerbitan dan Distribusi Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan
dari personil yang berwenang. Pengendalian dokumen di Klinik yaitu:
1) Dokumen induk : dokumen asli yang disimpan oleh administrasi klinik. Ditandai
dengan stempel merah “ASLI”
2) Salinan terkendali : dokumen asli yang didistribusikan kepada pengguna dokumen
yang tercantum dalam Daftar Dokumen Internal. Ditandai dengan stempel merah
“TERKENDALI”.
3) Salinan tidak terkendali : Salinan dokumen yang didistribusikan kepada pihak- pihak
yang tidak tercantum dalam Daftar Dokumen Internal. Ditandai dengan stempel
merah “TIDAK TERKENDALI”.
4) Dokumen kedaluwarsa : Dokumen yang sudah tidak berlaku. Ditandai dengan
stempel merah „TIDAK BERLAKU”
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua pihak yang
berkepentingan. Staf administrasi bertanggung jawab menyimpan dokumen asli dan
memelihara Formulir Daftar Induk Manual Mutu, Pedoman, SPO dan Formulir.

I. Revisi Dokumen
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
1) Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
2) Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
3) Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

J. Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1) Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
2) Terjadi perubahan sistem mutu
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
K. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
1) Menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan
menggunakan formulir bukti penarikan dokumen.
2) Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat
dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen. Dokumen asli dari dokumen yang
sudah ditarik diberi tulisan „TAK TERKENDALI‟ dengan tinta merah, dan disimpan
sebagai arsip Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan.

L. Peninjauan Ulang Dokumen

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali.

M. Pengendalian Dokumen Eksternal

Mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan
formulir daftar dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak
digunakan, maka dokumen eksternal tersebut ditarik dan dicatat dalam formulir daftar
dokumen eksternal.
 BAB V. PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Koordinator Pusat Layanan Kesehatan, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Pedoman Penyusunan
Dokume Akreditasi Klinik diharapkan dapat membantu FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di Jember
pada tanggal

KOORDINATOR,

CANDRA BUMI
NIP 197406042004011012
 3cm

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

TNR 14,
RISET DAN TEKNOLOGI
spasi 1
UNIVERSITAS JEMBER
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UNEJ MEDICAL CENTER”TNR 12, bold,
PUSAT LAYANAN KESEHATAN spasi 1
Jl. Kalimantan I No. 60 Jember 68121 Telp/Fax.0331-333527, 081132201001
TNR 11,
Single, e-mail :pusyankes.unej@gmail.com
spasi 1
Line, 1,75
KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
NOMOR: ........./SK.TKK/05/2023 TNR 12,
spasi 1,5
TENTANG
PENGANGKATAN NAMA-NAMA PEGAWAI BESERTA JABATAN
1x enter
spasi 1
KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER,
1x enter
3cm spasi 1
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………; TNR 12,
b. bahwa…………………………………………………. spasi 1,5
1x enter
spasi 1
Mengingat : 1. Undang – undang…………………………………….;
TNR 12,
2. Peraturan Menteri Kesehatan………………………… spasi 1,5
1x enter
spasi 1
MEMUTUSKAN: 2cm
Menetapkan : KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
TENTANG ………. TNR 12,
1x enter spasi 1,5
spasi 1
KESATU : ……………………………………………………………...
TNR 12,
KEDUA : ……………………………………………………………...
spasi 1,5
KE (dst) : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Maks. 3x enter spasi 1 atau
menyesuaikan dokumen
Ditetapkan di Jember TNR 12,
pada tanggal spasi 1,5

1x enter
spasi 1
KOORDINATOR,
2x enter
spasi 1
CANDRA BUMI TNR 12,
NIP 197406042004011012
spasi 1
TNR = Time New Roman
2cm
 3cm

JUDUL
TNR 12,
DOKUMEN spasi 1,5
No. Dokumen : ......../SOP. ...../MM/YYYY
No. Revisi :
Tanggal TNR 12,
SOP : spasi 1
Pembuatan
Tanggal Terbit :
Halaman :
Disahkan oleh: TNR 12,
Koordinator spasi 1
KLINIK TNR 12, 1x enter
UNEJ MEDICAL CENTERspasi 1,5 spasi 1
Dr. dr. CANDRA BUMI., M. Si TNR 12,
NIP. 19740608200811012 spasi 1
1. Pengertian
TNR 12,
2. Tujuan spasi 1,5
3. Kebijakan
1. TNR 12,
4. Referensi spasi 1,5
2.
3cm 1. TNR 12, 2cm
5. Prosedur spasi 1,5
2.
6. Bagan alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait TNR 12,
spasi 1,5
8. Rekaman
Histori
Perubahan

NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN TGL. MULAI DIBERLAKUKAN

TNR 12,
spasi 1,5

2cm
 3cm

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK
TNR 12,
UNEJ MEDICAL CENTER
spasi 1
NOMOR:......./SK.TKK/05/2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
2x enter
spasi 1
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
TNR 14,
AKREDITASI KLINIK spasi 1,5

5x enter
spasi 1

9x8 cm

3cm
2cm

5x enter
spasi 1

KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

TNR 12,
UNIVERSITAS JEMBER spasi 1,5
2023

2cm