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Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Umum New
Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Umum New
NO RM
NAMA
NO KTP/ BPJS/NIM
AGAMA
STATUS
PEKERJAAN
Tgl/ Tanda Tanda Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Tindakan/ Terapi Paraf
Jam Vital (TTV)
TD : mmHg
HR : /menit
RR : /menit
Suhu : ˚C
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Suhu : ˚C
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NO RM 3 4 9 3 9
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