ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPECIALE

PATHOLOGIE MAMMAIRE

OBJECTIFS
1. Citer, en les définissant, 3 malformations du sein.
2. Énumérer 3 lésions dystrophiques du sein.
3. Citer 2 mastites souvent confondues cliniquement avec le cancer
du sein.
4. Décrire l’aspect macroscopique de l’adéno-fibrome du sein.
5. Citer 5 facteurs de risque du cancer du sein.
6. Énumérer 5 types histologiques de cancer du sein.
7. Citer 5 facteurs pronostiques classiques du cancer du sein.

PLAN
I - GENERALITES
II - MALFORMATIONS ET DYSTROPHIES
III - TUMEURS BENIGNES
IV - CANCERS

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I – GENERALITES
La glande mammaire est une glande sudoripare modifiée, composée
d’environ 15 unités glandulaires (lobes), subdivisées en lobules et
comportant un réseau de canaux excréteurs abouchés au mamelon.
Les galactophores qui drainent ces lobules se divisent selon leurs
calibres en galactophores principaux ou de premier ordre, galactophores
de deuxième ordre ou inter lobulaires et galactophores de troisième
ordre, pré et intra lobulaires. Les structures glandulaires sont bordées
d’une double couche de cellules épithéliales. Elles sont associées à un
tissu de soutien appelé tissu palléal qui entoure les canalicules intra
lobulaires et un tissu fibro-adipeux interstitiel entourant les lobules
glandulaires.
Les lésions du sein sont observées presque exclusivement chez la
femme.
La plupart des maladies du sein se présente comme des masses
palpables, des lésions inflammatoires, des écoulements mamelonaires
ou des anomalies mammographiques.
Bien que la plupart soit heureusement bénigne, le cancer du sein est le
1er ou le 2ème cancer chez la femme et est la 2iéme cause de décès
par cancer chez la femme et aussi une des maladies les plus redoutées.

II – MALFORMATIONS ET DYSTROPHIES
II 1 MALFORMATIONS
Les anomalies congénitales vont de l’absence congénitale du sein au
sein surnuméraire.
 Amastie : C’est l’absence totale de sein.
 Polymastie : c’est la présence de plusieurs seins complets et/ou
de simples tâches pigmentées et pileuses qui seraient des aréoles
rudimentaires. Elle est rare et s’associe à d’autres anomalies de
la région thoracique ou à des anomalies génitales variées. Plus
fréquentes chez la femme, elle est développée sur la bande
mammaire qui va du creux axillaire au creux inguinal.

 Malformations mineures :
- L’athélie : c’est l’absence de mamelon.

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 - L’endothélie : c’est l’inversion du mamelon.

II 2 DYSTROPHIES
 L’ectasie canalaire
Elle est fréquente en période péri et post ménopausique. Cliniquement,
elle se manifeste par un écoulement mammelonaire parfois
hémorragique, une rétraction mamelonaire et un nodule rétro
mamelonaire pouvant faire évoquer un cancer.
L’examen histologique montre une dilatation des canaux galactophores
proximaux qui sont remplis de sécrétions riches en lipides et une fibrose
péri canalaire.
L’évolution se fait vers une calcification ou vers une oblitération canalaire
avec des poussées inflammatoires.
 La gynécomastie
C’est l’hypertrophie du sein chez l’homme, uni ou bilatérale. Elle est
souvent physiologique en période pubertaire (70 %). Chez l’adulte, elle
est pathologique, en rapport avec un dysfonctionnement endocrinien ou
une prise médicamenteuse.
 Les Mastopathies fibro-kystiques et proliférantes
- Dystrophies fibreuses et kystiques
Communément appelées mastoses ou mastopathies fibro-kystiques,
elles se présentent sous forme de nodules palpables, sensibles,
d’évolution cyclique chez environ 60 % des femmes. Leur mécanisme
est mal connu mais un déséquilibre œstro-progestatif semble jouer un
rôle prépondérant dans cette pathologie dont le point de départ est
l’unité terminale ductulo-lobulaire de WELLINGS qui est une zone
hormono-sensible.
Histologiquement, la lésion associe une fibrose interstitielle, la présence
de kystes résultant d’une dilatation des canaux et à contenu séreux ou
calcifié, une métaplasie idrosadénoïde de l’épithélium des kystes.
Son évolution est bénigne sous forme de remaniements inflammatoires.
- Les Mastopathies proliférantes : on en distingue deux types :
a) Les hyperplasies canalaires (épithéliose)

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 L’hyperplasie intéresse les gros canaux qui peuvent prendre
o un aspect massif proliférant dans la lumière,
o un aspect micro-papillomateux (végétations endo-lumineuses
implantées sur la paroi des canaux).
b) Les hyperplasies lobulaires peuvent prendre deux aspects :
o L’adénose : les lobules sont augmentés de volume, formés de
nombreux canaux normaux (adénose floride). Lorsqu’il s’y associe
une fibrose palléale, on parle d’adénose sclérosante.
o L’hyperplasie épithéliale lobulaire avec comblement partiel des
canalicules intra lobulaires.
c) Forme particulière
Le radial scar (cicatrice radiaire) est un foyer de mastopathie proliférante
remanié par une fibrose rétractile. L’aspect macroscopique et
mammographique dense, à contour irrégulier peut simuler un cancer.
d) Les hyperplasies atypiques
Ce sont des lésions intermédiaires entre les lésions d’hyperplasie simple
et le carcinome in situ. Elles comportent une prolifération épithéliale intra
canalaire ou lobulaire avec coexistence de signes histologiques de
bénignité et de malignité.
e) Signification des lésions de mastopathies fibro-kystiques et
proliférantes
Ces lésions témoignent de l’existence d’un terrain particulier sur lequel le
risque de survenue des cancers est plus important, et ceci
indépendamment des autres facteurs de risque.
Dupont et Page classent ces lésions en trois groupes :
o Groupe 1 : dystrophie fibro-kystique simple, adénose floride ou
sclérosante : dans ce groupe, il n y a pas de risque particulier de
cancer.
o Groupe 2 : mastopathie proliférante avec hyperplasie canalaire ou
lobulaire modérée ou intense. Le risque de cancer est multiplié par
1,5 à 2.
o Groupe 3 : hyperplasies épithéliales atypiques canalaires ou
lobulaires. Le risque est multiplié par 4 à 5.

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III- TUMEURS BENIGNES

III-1 Les tumeurs fibro-épithéliales

III-1-1 Le fibroadénome (ou adénofibrome)

C’est la tumeur bénigne mammaire la plus fréquente survenant chez la
femme jeune et l’adolescente, surtout de race noire. Il est aujourd’hui
considéré comme une hyperplasie bénigne et non comme une tumeur.
a) Macroscopie : la tumeur est nodulaire mesurant entre quelques mm et
plusieurs centimètres de diamètre, indolore, bien circonscrite, mobile par
rapport aux deux plans, de consistance ferme ou élastique, solitaire ou
multiple (25 %des cas).
b) Microscopie
La cytoponction montre des amas monocouches de cellules épithéliales,
un aspect monomorphe des cellules et la présence des cellules
myoépithéliales.
L’examen histologique montre une tumeur qui associe une composante
conjonctive produisant du collagène et un contingent cellulaire épithélial
fait de tubes à revêtement bi-stratifié (cellules glandulaires et cellules
myoépithéliales).
c) L’évolution est bénigne, avec peu ou pas de récidive.
Après la ménopause, la tumeur devient souvent fibreuse et peut se
calcifier.

III-1-2 La tumeur phyllode

a) Macroscopie
Elle ressemble au fibroadénome mais s’en distingue par certains
caractères :
- sa croissance est rapide,

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- elle est plus volumineuse et moins bien circonscrite,
- à la coupe, elle présente des cavités en forme de feuille (structure
foliaire) d’où son nom.
b) Microscopie
Le contingent conjonctif est très cellulaire, simulant un sarcome. Les
remaniements œdémateux ou fibreux et les métaplasies sont possibles.
La présence possible d’atypies et de mitoses dans le contingent
conjonctif permet de classer les lésions en trois catégories :
- Grade 1 : bénin.
- Grade 2 : pronostic indéterminé (1 à 2 critères de mauvais pronostic),
- Grade 3 : sarcome phyllode (3 critères et plus).
c) L’évolution se fait :
- vers la récidive dans 20 à 30 % des cas sous un mode identique ou
plus agressif,
- métastase dans 3 à 12 %.

III-2 Tumeurs bénignes épithéliales

III-2-1 Papillome intra-canalaire (ou fibroadénome dendritique)

C’est une tumeur solide généralement solitaire, de petite taille,
responsable d’écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant chez la
femme de 50 ans environ.
Sa localisation est rétro-mamelonnaire.
Histologiquement, les canaux hébergent de multiples végétations
papillaires dont l’axe conjonctif est creusé par des cavités
glanduliformes.

III-2-2 L’Adénome du mamelon (adénomatose érosive)

Cette tumeur qui survient entre 40-50 ans pose un problème de
diagnostic différentiel avec un cancer du fait :

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- des ulcérations du mamelon,
- des écoulements mamelonnaires,
- de son architecture tubulopapillaire avec un stroma parfois fibreux,
- de l’évolution : risque de récidive en cas d’exérèse incomplète.

III-2-3 L’adénome tubuleux

C’est une tumeur de petite taille qui ne récidive pas après une exérèse.

III-2-4 L’adénome lactant : tumeur parfois très volumineuse survenant

au cours de la lactation.

III-3 Les Tumeurs bénignes conjonctives

Elles sont moins fréquentes mais très variées. Certaines sont
d’apparence bénigne : lipome, fibrome, neurofibrome, schwannome…
D’autre peuvent simuler un cancer (fibrome desmoïde et tumeur
d’Abrikossof) du fait de leur mauvaise limitation.

III-4 Les hamartomes :

Ce sont des pseudo-tumeurs d’origine malformative qui présentent un
aspect hétérogène à l’échographie.
Histologiquement, cette lésion est faite d’un mélange de tissu adipeux,
de vaisseaux, de canaux.

IV CANCERS

IV-1 Généralités
IV-1-1 Épidémiologie
Le cancer du sein est le premier cancer de la femme dans le monde. En
Afrique et notamment au Burkina Faso, il est le 1er ou le 2ème cancer

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de la femme après le cancer du col utérin. Il est dominé par la tumeur
maligne épithéliale (carcinome).

IV-1-2 Facteurs de risque

- Facteur familial : Le risque génétique de développer un cancer du sein
existe dans 5% des cas.
- Maladies prolifératives du sein : Le risque de développement d’un
cancer sur une hyperplasie atypique est 5 fois plus élevé.
- Début précoce des premières règles.
- Naissance tardive du premier enfant.
- La ménopause tardive 55 ans plutôt que 45 constitue un risque plus
élevé.
- Nulliparité.
- Hormones exogènes (TTT de la ménopause)
- Facteurs diététiques : Alcool+++, Obésité.
- Sexe : Le cancer du sein est plus fréquent chez la femme que chez
l’homme.
- Facteurs géographiques : Le cancer du sein est 5 fois plus fréquent en
Occident qu’en zones moins développées.
- Stress.

IV-1-3 Moyens diagnostiques

En général, le pathologiste intervient à deux moments de la prise en
charge des patients : l’étape diagnostique et l’étape post chirurgicale.
a) Etape diagnostique
Le diagnostic microscopique est effectué sur du matériel prélevé par :
- cytoponction à l’aiguille fine d’une lésion kystique ou solide,
- écoulement mamelonnaire spontané ou provoqué,
- biopsie au trocart (drill biopsie),

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- biopsie chirurgicale.
Les critères cytologiques de malignité sont basés sur :
- la richesse cellulaire,
- le mode de regroupement des cellules,
- la présence d’atypies cyto-nucléaires.
En histologie, l’existence de signes cytologiques et architecturaux de
malignité et les rapports de la tumeur avec les tissus voisins seront
recherchés.
b) Etape post chirurgicale
Pièce opératoire : tumorectomie, quadrantectomie, mammectomie,
zonectomie après repérage radiologique de micro-calcifications.
Ces pièces doivent être orientées par des repères.
L’examen de la pièce opératoire vise à mettre en évidence les facteurs
pronostiques permettant un traitement complémentaire :
- type histologique et grade de malignité,
- taille de la tumeur,
- L’envahissement ou non des ganglions,
- la qualité de l’exérèse,
- le stade de la tumeur.

IV-2 Aspects morphologiques

Les cancers du sein sont représentés par les adénocarcinomes dans 90

à 95 % des cas. On distingue deux tableaux : le carcinome in situ et le
carcinome invasif.
IV-2- 1 Le carcinome in situ
C’est un cancer limité par la membrane basale. Selon le type
histologique, on en distingue deux types :
IV-2- 1-1 Le carcinome canalaire in situ (CCIS)

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Il représente 3 à 5 % des cancers. Il survient autour de 50 ans. Il se
développe aux dépens des canaux galactophores extra-lobulaires et
pose d’importants problèmes de diagnostic et thérapeutique.
a) Sur le plan macroscopique, sa découverte peut être :
- mammographique (dans 50 % ces cas) : foyer de densification avec ou
sans calcification ;
- clinique : sous forme d’une masse palpable, d’un écoulement sang ou
d’une maladie de Paget du mamelon.
La masse est indurée, à surface irrégulière. A la coupe, présence de
vermiotte (matériel jaunâtre) faisant saillie à la pression.
b) Sur le plan histologique, selon l’architecture tumorale, on distingue
le type massif, le type papillaire, le type cribriforme, le type comédo-
carcinome. Ces formations occupent la lumière des canaux
galactophores sans franchissement de la membrane basale.
Actuellement, les CCIS sont gradés histologiquement sur deux critères :
la nécrose et les atypies, en CCIS de bas grade, de grade intermédiaire
et de haut grade.
c) L’évolution
- L’extension intra canalaire se fait vers le mamelon (maladie de Paget)
ou vers les lobules glandulaires.
- L’envahissement du tissu conjonctif aboutit à un carcinome cannalaire
infiltrant.
- Les récidives sont fréquentes et fonction de la taille, de la multifocalité,
du type (comédo-carcinome), du grade et des limites d’exérèse.

IV-2 -1-2 Le carcinome lobulaire in situ (CLIS)

C’est un cancer sans traduction macroscopique typique, souvent
multifocal et bilatéral. Il est moins fréquent que le CCIS (0,8 à 3,8 %)
selon les publications.
a) Histologiquement, il pose un problème de diagnostic différentiel avec
l’hyperplasie épithéliale atypique.
b) Évolution : Cette lésion est actuellement regroupée dans le cadre des
néoplasies lobulaires in situ et considérée plutôt comme une lésion pré

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néoplasique. Le risque de survenue de carcinome lobulaire infiltrant sur
cette lésion est de 25 à 35 %.

NB : Le risque devant les Carcinome in situ est de méconnaître un

carcinome infiltrant.

IV-2-2 Les carcinomes invasifs ou infiltrants

Par définition, il s’agit de cancers franchissant la membrane basale et
envahissant le tissu conjonctif.
IV-2 -2-1 Aspects macroscopiques
- Le cancer invasif du sein est une tumeur mal limitée comportant deux
aspects principaux : nodulaire ou étoilé (stellaire).
- De couleur blanchâtre ou hétérogène.
- De consistance dure avec parfois des calcifications, ou ferme avec des
zones friables.
- La peau en regard de la tumeur peut être infiltrée donnant un aspect en
peau d’orange.
- Le mamelon est souvent rétracté.
- Dans les stades avancés, la tumeur est fixée au plan profond.
- La galactorrhée sera recherchée ; elle est souvent sanglante.
- Le siège habituel est le quadrant supéro-externe+++, puis le quadrant
supéro-interne.
IV-2 -2-2 Aspects microscopiques
 Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)
Il représente 80 % des cancers du sein. La tumeur se développe aux
dépends des cellules des canaux galactophores.
L’architecture peut réaliser des canaux (formes bien différenciées), des
massifs pleins ou cribriformes ou des papilles (formes peu différenciées).
Des foyers de CCIS peuvent coexister.
 Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

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Ces cancers sont moins fréquents et multifocaux.
C’est une prolifération de cellules peu cohésives souvent disposées en
file indienne ou isolées. Des territoires de CLIS peuvent coexister dans
70 % des cas. Le potentiel de diffusion est important.
 Les Formes particulières
- Le carcinome médullaire infiltrant : c’est une tumeur très peu
différenciée, à stroma inflammatoire lymphoïde, bien circonscrite
ressemblant à un ganglion à la palpation. Dans sa forme typique, son
pronostic est meilleur que celui du CCI.
- Le carcinome colloïde muqueux (ou adénocarcinome mucineux) :
tumeur nodulaire d’aspect gélatineux. Son Pronostic est meilleur que
celui du CCI.
- Le carcinome sécrétoire juvénile : c’est une tumeur de la jeune femme
et de l’adolescente, de bon pronostic. L’architecture est proche de
l’adénome lactant.
- Le carcinome adénoïde kystique (ou cylindrome): c’est une tumeur
d’évolution lente, caractérisée par des massifs creusés de cavités à
contenu hyalin ou mucoïde. Il est exceptionnel dans le sein.
- Le carcinome tubuleux : tumeur d’évolution favorable parfois difficile à
distinguer d’une adénose sclérosante.
- Le carcinome papillaire : de diagnostic différentiel avec le fibroadénome
dendritique. Pronostic meilleur que le CCI.
- Le carcinome apocrine : de mauvais pronostic.
- Le carcinome épidermoïde est rare et de mauvais pronostic.
- La mastite carcinomateuse est une forme inflammatoire en poussée
évolutive.

IV-3 ASPECTS EVOLUTIFS ET PRONOSTIQUES

 Evolution
- L’évolution locale se fait vers le mamelon (maladie de Paget), la peau
et le plan profond.

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- Les métastases ganglionnaires axillaires témoignent du passage à un
état de maladie potentiellement générale.
- Les métastases à distance vont se faire dans plusieurs organes dont
les os+++, la plèvre, le poumon.

 Pronostic (pour les carcinomes infiltrants)

Facteurs pronostiques classiques :
a) La taille de la tumeur et la multifocalité : plus une tumeur est
grande, plus le risque de récidive est élevé. De même la multifocalité est
un élément de mauvais pronostic.
b) Le type histologique :
- plus une tumeur est différenciée, plus son pronostic est meilleur.
- Les carcinomes médullaires typiques, les carcinomes mucineux purs,
les carcinomes tubuleux et les cylindromes sont de meilleur pronostic.
- Le CCI est le cancer de plus mauvais pronostic.
c) Le grade histo-pronostique de Scarff Bloom Richardson (SBR)
modifié par Contesso et Elson est basé sur 3 critères histologiques : la
différenciation, le degré d’anisocaryose, le nombre de mitoses. Ces
critères sont cotés de 1 à 3. La somme des chiffres obtenus constituent
un score qui varie de 3 à 9.
Le grade I : score de 3 à 5.
Le grade II score de 6 à 7
Le grade III score de 8 à 9
Le pronostic est d’autant plus mauvais que le grade est élevé.
Cette méthode s’applique à tous les carcinomes infiltrants sauf le
carcinome médullaire.
d) La présence d’embol vasculaire est un facteur péjoratif.
e) La classification pTNM
La taille de la tumeur et l’envahissement ganglionnaire doivent
obligatoirement être confirmés à l’examen anatomopathologique.
L’envahissement de plus de trois ganglions aggrave le pronostic.

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Autres facteurs diversement appréciés :
f) Le dosage des récepteurs d’œstrogène et de progestérone par des
méthodes biochimiques ou immunohistochimiques : leur présence est un
facteur favorable.
g) L’aneuploïdie appréciée par la cytométrie en flux et surtout le taux de
prolifération cellulaire élevé sont des facteurs péjoratifs.
h) La présence d’oncogène (c-erbB-2) visualisé par l’immunohistochimie
serait un facteur défavorable.
i) La qualité de l’exérèse : en général, il faut au moins 1 cm de distance
entre le foyer tumoral et le niveau d’exérèse dans les cas de carcinome
infiltrant.

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