Indice

I Proprietà Dei Materiali Dentari 5

1 Proprietà meccaniche 5
1.1 Forza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Sforzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.1 Curva di sforzo-deformazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.2 Tipi di sollecitazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.3 Test e misurazione delle caratteristiche meccaniche dei materiali 7
1.3 Fatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.4 Caratteristiche meccaniche si superficie . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Proprietà termiche 8
2.1 Conducibilità termica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 Proprietà ottiche 9

4 Corrosione dei materiali nel cavo orale 9

4.1 Corrosione chimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.2 Corrosione elettrochimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.3 Corrosione biologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

5 Proprietà biologiche 10
5.1 Biocompatibilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.2 Analisi biologica dei materiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II Materiali da Implantologia 13
6 Impianto 13
6.1 Modifiche alla superficie implantare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6.2 Legami osso-impianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.3 Connessione osso-titanio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

III I Biomateriali 16
7 Brevi cenni di anatomia 16
7.1 Composizione dell’osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7.1.1 Composizione della parte inorganica . . . . . . . . . . . . . . 16
7.1.2 Composizione della matrice organica . . . . . . . . . . . . . . 16
7.1.3 Composizione cellulare dell’osso . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

8 istogenesi 19
8.1 Osteogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
8.2 Proteine non collageniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
8.3 Rimodellamento osseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
8.4 Rigenerazione ossea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1
9 Biomateriali per la rigenerazione ossea 20
9.1 Rigenerazione ossea guidata (GBR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.2 Classificazione in base all’origine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.2.1 Osso autologo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.2.2 Materiali allogenici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.2.3 Innesti eterologhi o xenologhi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.2.4 Materiali alloplastici o sintetici . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
9.3 Classificazione in base al meccanismo d’azione (di Hench e Polack) . . 22
9.3.1 Prima generazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
9.3.2 Seconda generazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
9.3.3 Terza generazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
9.3.4 Caratteristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

IV Sbiancamento 24
10 Il trattamento professionale 24
10.1 Detersione professionale delle superfici dentali . . . . . . . . . . . . . 24
10.2 Lo sbiancamento professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
10.2.1 Il perossido di idrogeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
10.2.2 Il perossido di carbamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
10.2.3 Gli effetti collaterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
10.2.4 Metodi per accelerare il processo di sbiancamento . . . . . . . 25

11 Lo sbiancamento dei denti non vitali 25

12 Lo sbiancamento domiciliare 26

V I Materiali Compositi 27
13 Composizione dei materiali compositi 27
13.1 Matrice polimerica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
13.2 Catalizzatori e inibitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
13.3 Riempitivo inorganico o filler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
13.4 Agenti leganti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

14 Proprietà dei compositi dentali 30

15 Rifinitura, lucidatura e riparazione 31

16 Considerazioni cliniche 31

17 Tipologia di compositi per restauri 32

17.1 Compositi Bulk-Fill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
17.2 Scelta in base alla posizione del restauro . . . . . . . . . . . . . . . . 33

18 I sigillanti 33
18.1 Classificazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
18.2 Tecnica di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2
VI I Materiali da Impronta 35
19 Materiale da impronta ideale 35
19.1 Utilizzo dei materiali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

20 Portaimpronta 36

21 I materiali per la retrazione gengivale 36

22 Classificazione dei materiali da impronta 37

22.1 Materiali da impronta elastici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
22.1.1 Idrocolloidi: Alginato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
22.1.2 Elastomeri di sintesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
22.2 Materiali da impronta termoplastici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
22.2.1 Paste termoplastiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

VII Ipersensibilità 38
23 Trattamento dell’ipersensibilità dentinale 39

VIII Strumentario 40
24 Frese e punte 40
24.1 Il materiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
24.2 Il gambo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
24.3 La forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
24.4 Granulometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

25 Gli strumenti rotanti 42

26 Gli strumenti manuali 42

IX Fluoro 42
27 Caratteristiche generali del fluoro 43

28 Somministrazione del fluoro 44

28.1 Via sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
28.2 Via topica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
28.3 Il funzionamento del fluoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
28.4 Tossicità del fluoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

X Sistemi Di Adesione Dentale 47

29 Mordenzatura acida 48
29.1 Possibili substrati per la mordenzatura e l’adesione . . . . . . . . . . 48

3
30 Procedure di adesione 48
30.1 Triade della conservativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

31 Classificazione adesivi 49
31.1 Adesivi universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

32 Durata della mordenzatura 51

33 Evidenze di trattamento 51

XI I Cementi 53
34 Materiali da sottofondo 53
34.1 Cementi all’idrossido di calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
34.2 Cementi all’ossido di zinco-eugenolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
34.3 Cementi all’acido orto-etossibenzoico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
34.4 Cementi a base di acido fosforico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
34.5 Cementi al fosfato di zinco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
34.6 Cementi al silicato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
34.7 Cementi policarbossilici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
34.8 Cementi vetroionomerici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
34.8.1 Compomeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
34.8.2 Cementi a base resinosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4
 Materiali Dentari
Riccardo Gambini
Agosto 2023

Parte I
Proprietà Dei Materiali Dentari
Il termine proprietà indica la singola natura fisica, chimica, meccanica e biologica
di ogni materiale e permette di confrontare ogni singolo materiale per la scelta. Le
proprietà si definiscono secondo test standardizzati di laboratorio e prove di utilizzo.
(il tipo di test da svolgere è indicato da vari organi internazionali come l’OMS o FDI).

1 Proprietà meccaniche
1.1 Forza
Viene generata quando un corpo spinge o tira un altro corpo. Si misura in newton
(N).

1.2 Sforzo
Si crea quando un corpo subisce una forza e si oppone ad esso con la resistenza, que-
sta prende il nome di sforzo e sarà opposta in direzione alla forza esterna applicata.
Lo sforzo si calcola facendo forza esterna (F) su area (A) e si indica con (S o sigma).
L’unità di misura dello sforzo è N/A e si esprime in Pascal, più comunemente in
megapascal (MPa).
Ci sono varie sollecitazioni a cui un corpo può essere sottoposto e sono classifi-
cabili in base a diversi parametri.

• A seconda della forza applicata:

– Stress semplici;
– Stress composti;
– stress a fatica.

• A seconda del tempo di applicazione:

– Sollecitazioni statiche;
– Sollecitazioni dinamiche.

5
Stress semplici Due forze che agiscono in direzioni opposte

• Trazione;

• Compressione;

• Flessione;

• Taglio;

• Torsione.

Stress composti Somma di due o più stress semplici.

Stress a fatica Applicazione contemporanea o consecutiva di uno o più stress

semplici.

1.2.1 Curva di sforzo-deformazione

Un corpo sollecitato da una forza esterna tende a subire una deformazione. In base
al principio di azione-reazione però si verifica una forma di resistenza al corpo ad
essere deformato; ci possiamo trovare davanti a vari scenari:

• Il corpo riesce ad equilibrare la forza esterna - il corpo rimane integro;

• Il corpo non equilibra la forza esterna - il corpo di deforma e può arrivare fino
alla frattura.

“la resistenza di un materiale è la capacità di sopportare stress senza subire modifiche

e dipende dalla coesione intermolecolare e dalla struttura dei legami intermolecolari.”
Se il copro non riesce ad equilibrare la forza esterna subirà quindi una defor-
mazione, che viene definita come la variazione della lunghezza (che può essere sia
in distensione che in compressione), e si misura facendo lunghezza iniziale meno
lunghezza finale.
La deformazione viene riportata in valore assoluto o come percentuale, quindi
non presenta unità di misura.
La deformazione può essere elastica, e quindi il corpo ritorna alla sua forma ini-
ziale; plastica, quando il copro non può ritornare alla forma iniziale; rottura quando
l’intensità o il ripetersi degli stress superano la capacità del corpo di deformarsi.

1.2.2 Tipi di sollecitazioni

In generale, le forze applicate singolarmente possono essere assiali (in trazione o
compressione), di taglio, flessione o torsione.
Analizziamo ora altri elementi relativi alle caratteristiche meccaniche dei mate-
riali ricavabili dalla curva sforzo-deformazione.

Tenacia È la capacità di un materiale di assorbire energia prima di rompersi,

indica l’energia necessaria per portarlo a frattura. Un materiale che si deformi
molto prima di rompersi è tenace. L’unita di misura è MPa/m.

6
Allungamento È la deformazione dovuta all’applicazione di una forza di trazione,
ed è utile saperlo perché ci indica la lavorabilità di una lega metallica.

Modulo di elasticità Definisce l’elasticità di un materiale, più sono forti le forze

di attrazione di base, più sono alti i valori del modulo di elasticità e più rigido è il
materiale.

Coefficiente di Poisson o di strizione Durante l’applicazione di un carico assia-

le, si ha la deformazione simultanea in senso assiale e laterale. (se lavoro in trazione
il materiale si allunga e la sezione si riduce e al contrario se lavoro in compressio-
ne il materiale si accorcia e aumenta la sua sezione). La riduzione della sezione è
proporzionale all’allungamento.

Duttilità e malleabilità Queste caratteristiche indicano l’attitudine di un ma-

teriale ad essere deformato in modo plastico. La duttilità rappresenta l’attitudine
di essere ridotto in fili se sottoposto a trazione. La malleabilità indica l’attitudine
di essere ridotto in fogli sottili senza rottura.

Resilienza È la resistenza di un materiale ad opporsi alla deformazione perma-

nente.

1.2.3 Test e misurazione delle caratteristiche meccaniche dei materiali

1. Prove di compressione: La resistenza alla compressione è importante nel-
la procedura della masticazione; quindi, è importante testare sotto questo
punto di vista i materiali ad uso odontoiatrico. Tali prove misurano la capa-
cità di resistenza di un materiale a forze che tendono ad accorciarlo. Queste
forze vengono create da due piastre di compressione che applicano la forza
uniformemente su tutta la sezione del campione.

2. Prove di taglio:Le prove di taglio tendono a recidere la sezione del campione.

3. Prove di flessione: Sono molto importanti per lo studio dei fili di acciaio
inossidabile, delle lime e delle raspe endodontiche, degli aghi ipodermici.

4. Prove di torsione: Si effettuano applicando due coppie di forze, con

momenti di uguale entità e verso contrario, poste alle due estremità.

1.3 Fatica
È facile osservare che un materiale può andare in contro a frattura anche quando
venga sottoposto ad un carico relativamente modesto ed inferiore al limite del carico
massimo sopportabile, questo perché è stato sottoposto a forze modeste ma ripetute
nel tempo, si può dire in questi casi che il materiale risulta affaticato. Nella fatica
la rottura si sviluppa da piccole cricche che si propagano attraverso i grani del
materiale ed è dovuto alla propagazione lenta di questa incrinatura all’interno del
solido. In genere le cause sono da ricercare in imperfezioni del materiale, infatti,
inizia solitamente in corrispondenza di un’irregolarità di superficie.

7
Prove di fatica: sono delle prove atte a definire lo sforzo al quale un materiale si
rompe dopo l’applicazione ripetuta di un carico. La rottura dipende dalla grandezza
del carico e dal numero di cicli. Queste prove sono molto importanti in odontoia-
tria, perché manufatti, come ad esempio ganci metallici di protesi mobili subiscono
all’applicazione una forzatura che potrebbe portarli a rottura per fatica.

Intaglio: una discontinuità geometrica sulla superficie di un corpo provoca una

distribuzione non uniforme delle tensioni all’interno del corpo stesso. Gli intagli
possono essere sia esogeni (incavi, fori, incisioni) che endogeni (porosità, cricche,
inclusioni).

1.4 Caratteristiche meccaniche si superficie

Analizziamo le caratteristiche meccaniche legate alle condizioni della superficie di
un materiale. (durezza, attrito e usura).

Prove di durezza: si dividono in due grandi famiglie

Resistenza alla scalfittura Si tratta di un test utilizzato in mineralogia e

presenta due scale di valori:
• Durezza Mohs, è costituita da una scala di minerali numerati da 1 a 10, il
primo viene scalfito dal successivo e scalfisce il precedente.
• Durezza Martens, si scalfisce il campione con una punta conica di diamante
e la durezza si esprime con la larghezza della scalfittura ed è espressa con un
numero.

Resistenza alla penetrazione Misura la resistenza offerta da un materiale a

farsi penetrare da un corpo duro, la sua unità di misura è forza per unità di area
d’indentazione. Esistono molti test ma i più comuni sono quello di Brinell, Vickers
e Rockwell, hanno tutti una caratteristica in comune, ovvero, utilizzano la penetra-
zione di alcuni piccoli indentatori nella superficie del materiale da analizzare. Come
indentatori possono essere utilizzati materiali di varia natura e forma (solitamente
delle sfere o coni di acciaio o anche diamanti a forma piramidali) e vengono premu-
ti contro il campione con carichi e tempi variabili. L’applicazione di queste forze
produce un’indentazione misurata al microscopio nella sua profondità, larghezza o
area.

Attrito: si manifesta quando un corpo tenta di muoversi su un altro, e le superfici

sono soggette a elevati sforzi da contatto. Il coefficiente d’attrito va da 0 a 1.

2 Proprietà termiche
Le proprietà termiche dei materiali sono importanti da conoscere per promuovere
la protezione dell’organo pulpo-dentinale dagli shock termici (da cibo, frese rotanti)
e impedire che ci siano delle variazioni dimensionali. Ogni materiale avrà il suo
coefficiente di espansione termica, questo indica quanto variano le dimensioni
del materiale se sottoposte al freddo o al calore.

8
2.1 Conducibilità termica:
la conducibilità termica di una sostanza è la capacità di un materiale nel condurre
calore (argento molto alta, cera molto bassa).

La diffusività termica È utilizzata quando il gradiente termico non è costante,

questa rappresenta la velocità con la quale un corpo di temperatura non uniforme
raggiunge l’equilibrio. È rappresentabile come il rapporto tra la conducibilità ter-
mica (K) ed il prodotto tra il calore specifico (Cp) e la densità (rho). L’unità di
misura è mm2/s

3 Proprietà ottiche
Si studiano i fenomeni riguardanti l’emissione, la trasmissione e la ricezione di ra-
diazioni elettromagnetiche comprese tra le lunghezze d’onda percepibili dall’occhio
umano (380 - 760 nm). In odontoiatria il colore va definito secondo tre parametri
fondamentali:
• Tinta (tonalità): lunghezza d’onda della luce e quindi il colore;

• Luminosità (valore): quanto il colore di una tinta è più o meno brillante di

un altro colore della stessa tinta;

• Croma (saturazione): quanto un colore è più o meno sbiadito.

4 Corrosione dei materiali nel cavo orale

I meccanismi capaci di innescare corrosione nel cavo orale possono essere di tre tipi:
• Chimico;

• Elettrochimico;

• Biologico.

4.1 Corrosione chimica

Rara nel cavo orale

4.2 Corrosione elettrochimica

Avviene frequentemente nel cavo orale ed è il risultato di due reazioni concorrenti,
una catodica, con riduzione degli elementi rappresentati dall’ambiente ed un’anodi-
ca, con dissoluzione degli elementi come leghe e metalli. Ad esempio, si può creare
tra due materiali metallici differenti una cella galvanica con una corrispondente
differenza di potenziale.

4.3 Corrosione biologica

Corrosione provocata da batteri, tramite la produzione di acidi.

9
5 Proprietà biologiche
Riguardano le interazioni che si verificano tra un biomateriale e i tessuti umani. Il
materiale deve essere privo di reazioni:

• Tossiche

• Irritanti

• Infiammatorie

• Allergeniche

• Mutagene

• Carcinogeniche

È impossibile avere una materiale reale con tutte queste caratteristiche; quindi,
si ricercano materiali che abbiano il minor quantitativo di rischi possibili e il maggior
quantitativo di beneficio.
Il cavo orale è un ambiente che esclude a priori numerosi materiali poiché ne
inficia la performance. Nonostante esistano innumerevoli materiali, solo un piccolo
numero di essi è in grado di essere biocompatibile con i tessuti del cavo orale.

5.1 Biocompatibilità
Capacità di un materiale di non produrre risposte tossiche, lesive o immunologiche
in un tessuto vivente e di essere quindi compatibile dal punto di vista biologico.
Un materiale non deve danneggiare, a breve o a lungo termine, né i tessuti con
cui viene a contatto, né quelli vicini, né lo stato di salute generale.
Ad esempio, nell’impiego dei restauri in composito, questi entrano in contatto
diretto con tessuto calcificato e/o con la dentina (molto vicina alla polpa) e si ha
una reazione leggermente tossica che poi viene compensata dall’organismo.
Inizialmente, la biocompatibilità indicava solo l’accettabilità di un materiale da
parte dei tessuti circostanti.
Ad oggi, per Biocompatibilità si intende l’insieme di:

• stabilità chimica

• assenza di tossicità

• assenza di allergenicità

• assenza di effetti cancerogeni

Bioinerti: reattività nulla o trascurabile.

Bioattivi: reattività presente, processi biologici utili, ad esempio:

• un materiale che stimoli gli odontoblasti a deporre dentina di reazione;

• una vite implantare in titanio rivestita con strati bioattivi che favoriscano il
richiamo di osteoblasti per favorire il deposito osseo intorno alla vite.

10
 Per definire le proprietà biologiche dei materiali vengono effettuate valutazioni
biologiche dei materiali, tramite impieghi sperimentali e raccolte di dati su di
esse.
Gli Enti Certificatori:

• Suddividono i materiali in classi e tipi;

• Stabiliscono quali requisiti il materiale deve soddisfare;

• Valutano ciò secondo procedure standardizzate.

5.2 Analisi biologica dei materiali

I controlli biologici vengono effettuati per valutare le risposte locali, sistemiche o su
organismi viventi.
Il primo test effettuato in laboratorio viene chiamato “test in vitro” ed è effet-
tuato al di fuori di un organismo vivente utilizzando cellule isolate. Poi questi test
vengono effettuati su un tessuto intero (sempre in vitro) e poi “in vivo”, viene effet-
tuata la cosiddetta ricerca traslazionale quindi tutto quello che viene effettuato in
vitro verrà poi traslato in vivo per valutare il comportamento clinico del materiale.
Vi sono delle procedure che permettono di saltare alcuni passaggi, ad esempio la
sperimentazione animale è stata ridotta notevolmente perchè ci sono delle sperimen-
tazioni che possono essere effettuate su dispositivi che simulano l’organismo vivente
in laboratorio (un esempio è l’organoide, oppure delle camere microfluidiche).

Fasi della sperimentazione

1. Iniziali o Test di Controllo, rappresentano la Ricerca in Vitro su colture, viene

determinata:

(a) la dose letale 50 in colture o animali;

(b) la tossicità cronica, determinazione del potere mutageno.

2. Test Secondari o Ricerca Preclinica, effettuata su animali quali topi o piccoli

roditori (perchè si riproducono velocemente). Le procedure vengono verificate
e controllate da comitati etici. Per garantire la minor sofferenza possibile
all’animale questo molto spesso viene anestetizzato.
Determinano in vivo le reazioni locali ai materiali da parte di tessuti mucosi,
tessuti ossei, tessuti connettivi dopo l’applicazione di un impianto sottocuta-
neo. Se i test sono positivi, spesso si passa ad animali di taglia più grande (in
Italia ad esempio si utilizzano maiali o capre, i cani sono vietati)

3. Test d’Uso, sono Test in Vivo su un insieme di soggetti di studio, ad esempio

su determinate porzioni di tessuto del cavo orale. È importante che ogni
materiale sia testato sul tessuto che lo andrà a ospitare. Presentano diverse
problematiche, tra cui:

(a) reperimento di soggetti da esperimento che spesso rappresenta il motivo

del fallimento degli studi
(b) costi elevati

11
 (c) rapida evoluzione dei materiali

4. Controllo Clinico dei Materiali Dentali, spesso non viene eseguito per
via di:

(a) tempi lunghi;

(b) costi alti.

Fallimento A volte l’errata progettazione e/o esecuzione dell’intervento è causa

del fallimento del test...

12
Parte II
Materiali da Implantologia
6 Impianto
Viti in grado di ripristinare le radici di un elemento dentario perso, sono costituiti
da una componentistica intraossea ed extraossea. La vite è in titanio che può essere
o in titanio commercialmente puro (cpTi) oppure, più raramente in lega titanica
(vanadio, alluminio, zirconio).
Stabilità primaria: si ottiene grazie alla corretta procedura in fase di inseri-
mento dell’impianto da parte del chirurgo. Vi sono degli strumenti ad ultrasuoni
che misurano la corretta stabilità dell’impianto.
Vite di guarigione: viene inserita sull’impianto dopo il suo posizionamento,
serve per permettere la guarigione della gengiva e soprattutto favorisce la corretta
osteointegrazione dell’impianto.
Carico immediato: tecnica che permette di inserire un impianto e subito la
corona protesica, senza ricorrere alla vite di guarigione.

6.1 Modifiche alla superficie implantare

Vi sono possibilità di aumentare la superficie di contatto tra impianto e osso tramite
modifiche strutturali e microstrutturali delle superfici implantari:

• machined o lisce: hanno una macchinazione (superficie liscia) e una forma a

spirale (ottenuta tramite tornitura) ma non hanno altre modifiche. Il vantaggio
è che aderiscono meno batteri, ormai è poco utilizzato perchè hanno una scarsa
stabilità primaria e scarsa microimbricazione meccanica. Vengono utilizzati
soprattutto nella ricerca per confrontarli con i nuovi impianti;

• plasma spray: modificata tramite un flusso di plasma che deposita sul-

l’impianto polvere di titanio fuso, polvere di idrossiapatite o microsfere di
titanio;

• sabbiatura: il titanio sabbiato possiede una superficie caratterizzata o ne-

gativa, effettuata con polveri di tri-ossido di alluminio (Al2 O3 ) o bi-ossido di
titanio (T iO2 ) (granuli di 100 micrometri). Lo svantaggio è che possono es-
serci dei residui di polvere che possono contaminare poi il sito di inserzione
dell’impianto;

• acido mordenzante: la mordenzatura con acido crea delle nano o microporo-

sità. Si utilizza acido solforico, nitrico, fluoridrico (che sono diversi dagli acidi
mordenzanti utilizzati in odontoiatria adesiva o protesica). C’è meno rischio
di contaminazione batterica;

• mordenzante + sabbiatura: impianti con superficie SLA (Sandblasted Lar-

gegrid and Acid-etched), viene effettuata prima la sabbiatura e poi la mor-
denzatura. Con questa procedura, vengono rimossi i residui della sabbiatura
tramite la mordenzatura;

13
 • deposizioni: a base di HA (idrossiapatite, simile al costituente biologico del-
l’osso alveolare) o Fosfato di calcio (CaP) che si nano deposita sulla superficie
implantare per creare un nanolayer strutturalmente simile all’osso per miglio-
rare la deposizione dell’impianto nell’osso (osteointegrazione, descritta per
la prima volta da Branemark). Lo svantaggio è che la HA si può distaccare e
il rischio di colonizzazione batterico è alto in caso di esposizione dell’impianto.

In generale, gli impianti con migliore osteointegrazione sono quelli che presen-
tano superfici lavorate e con micro o nano (soprattutto) porosità. Lo svantaggio
della porosità è che viene facilitata l’adesione batterica. Anche effettuando tutte le
procedure corrette di sterilità durante l’operazione, è sempre possibile che avvenga
una contaminazione batterica.
L’unica superficie che deve essere liscia, per rendere difficoltosa l’adesione bat-
terica, è la parte che simula il colletto dentale, a contatto con la gengiva, sopra la
quale poi andrà inserito il moncone e la corona.

6.2 Legami osso-impianto

Quando l’impianto in titanio viene posizionato si crea uno strato di ossido di titanio
che crea una carica negativa aumentando l’affinità per le biomolecole; inizialmente
si vanno a depositare le proteine, che faranno da medium per le cellule che succes-
sivamente colonizzeranno l’impianto. È un materiale molto biocompatibile ma si
possono comunque verificare reazioni o contaminazioni della vite per cui a volte si
può ricorrere ad una infiammazione dell’impianto chiamate perimplantite.
Il legame osso-impianto avviene attraverso una serie di complessi giunzionali di
notevole complessità strutturale regolati da una vasta gamma di segnali intracellu-
lari.
Alcuni autori distinguono l’adesione cellulare in due fasi sequenziali: la prima
è definita attecchimento e avviene dopo pochi minuti dal contatto tra le cellule e
il materiale; la seconda rappresenta l’adesione vera e propria, e richiede un tempo
maggiore.
La prima fase è caratterizzata dall’intervento di forze blande: forze di van der
Waals, legami ionici, ponti a idrogeno. Durante la seconda grazie all’adsorbimento
proteico dall’ambiente circostante e alla deposizione di una matrice extracellulare
sulla superficie del biomateriale, la cellula sfrutta proteine transmembrana che rico-
noscono specifiche sequenze presenti sulle proteine deposte per creare veri e propri
complessi giunzionali.
Gli impianti oltre alla microarchitettura di superficie presentano un profilo im-
plantare caratterizzato da spire, variabili per numero, dimensioni e passo; tale mor-
fologia accresce sensibilmente la ritenzione immediata dell’impianto. Questo viene
definito legame meccanico. Gli impianti migliori sono quelli in grado di legarsi
all’osso sia con forze chimiche che meccaniche.
Lo studio dei materiali implantari viene effettuato mediante l’utilizzo di micro-
scopi ottici e analisi istofotometriche.

6.3 Connessione osso-titanio

La connessione migliore è osso-titanio ma talvolta ci può essere l’interposizione di
tessuto connettivale (non va bene). Le fibre ossee dovrebbero penetrare nelle mi-

14
croporosità dell’impianto senza interposizione di tessuto connettivo ma questo non
è quasi mai possibile. Quando non vi è osteointegrazione e quindi non vi è contatto
osso/impianto si verifica l’insuccesso implantare.
Esiste un test per valutare la qualità dell’osso che si effettua con delle viti molto
sottili che vengono posizionate come test ed hanno la stessa microporosità e struttura
dell’impianto vero. Si aspettano uno o due mesi, le viti vengono rimosse con una
fresa carotatrice e poi sono state analizzate le microviti per vedere se c’è stata
osteointegrazione. (Chi ha un impianto in titanio può comunque effettuare risonanze
magnetiche poiché il titanio è un materiale amagnetico).
Nel caso degli impianti falliti, vi sono delle misurazioni istomorfometriche che
consentono di misurare la percentuale di osso integrato con l’impianto.
I denti maggiormente sostituiti da impianti dentali sono i secondi premolari e
primi molari superiori perché sono i denti più usati per la masticazione e quindi i
più soggetti a usura. Vi sono però delle problematiche a livello osseo per l’arcata su-
periore perché è quantitativamente e qualitativamente inferiore; infatti, il mascellare
superiore è un osso meno compatto, trabecolare (o spugnoso), mentre l’osso mandi-
bolare è più compatto. Il problema dell’osso trabecolare è che è molto irrorato, ma
a livello di stabilità primaria ci sono delle difficoltà.
L’osso mascellare presenta dei deficit strutturali perché è sottoposto a riassor-
bimento (qui torna utile il test tramite microviti implantari per valutare la qualità
dell’osso). Lo spessore dell’osso mascellare è ridotto per la presenza dei seni mascella-
ri; quindi, si interviene con delle procedure atte all’aumento dello spessore dell’osso.
In particolare, si utilizzano procedure rigenerative, quali ad esempio il “rialzo” del
seno mascellare, viene sollevato il pavimento del seno in modo che si rigeneri l’os-
so sufficiente per spessore e lunghezza per inserire l’impianto. Si possono inserire
impianti di pochi mm (5 mm) ma quelli con la lunghezza giusta hanno la stessa
misura delle radici dei denti naturali. Un’altra problematica è che la lunghezza c’è,
ma anche il diametro dell’impianto è importante. In generale il diametro è di 4 o 5
mm e talvolta capita che non c’è lo spessore, alcune spire implantari escono dall’osso
sia palatale che vestibolare e quindi l’impianto non è totalmente osteointegrato.

15
Parte III
I Biomateriali
7 Brevi cenni di anatomia
Derivazione mesenchimale, costituito da cellule e matrice extracellulare, è un tessuto
mineralizzato, indeformabile e resistente, riccamente vascolarizzato, continuamente
rinnovato e funge da riserva di ioni Ca e PO-.

7.1 Composizione dell’osso

N.B. 67% in peso, va sempre specificato. L’altro parametro da specificare è la %

in volume.

7.1.1 Composizione della parte inorganica

• fosfati di calcio organizzati in una struttura analoga dell’idrossiapatite, è pre-
sente lo ione idrossile, con cristalli piccoli e imperfetti (il cristallo dello smalto
invece è lungo, affusolato e quasi imperfetto);
• carbonati di Ca e altri sali (fosfato di Mg, fluoruro di Ca);
• Na, K. . .

7.1.2 Composizione della matrice organica

90% componente fibrillare:
• collagene di tipo I.
10% componente amorfa:
• Le proteine non collageniche hanno un ruolo dominante durante il processo
di mineralizzazione dei tessuti calcificati, sia perché lo inducono sia perché
lo arrestano o danno vita all’azione di altri enzimi o componenti. In questo
modo si bilanciano le componenti organiche e inorganiche. Le proteine non col-
lageniche sono: sialoproteina ossea, osteopontina, osteocalcina, osteonectina,
proteina gla della matrice;

16
 • Proteoglicani;

• GAG;

• Glicoproteine;

• Fattori di crescita;

• Metalloproteasi.

Sono proteine caratteristiche dell’osso ma si trovano anche in altri tessuti.

7.1.3 Composizione cellulare dell’osso

L’osteoide (matrice organica non ancora mineralizzata, caratterizzata da una forte
componente in collagene) va incontro a mineralizzazione dove avranno un ruolo
chiave le proteine non collageniche. Con la maturazione, gli osteoblasti rimangono
intrappolati nella matrice e diventano osteociti. Sono cellule in comunicazione le
une con le altre (tramite i canali di Havers).
A livello del periostio ed endostio ci sono gli osteoblasti quiescenti che quando
necessario si mettono a produrre osseo. Allo stesso tempo sono presenti gli osteo-
clasti, cellule deputate alla distruzione ossea. La struttura ossea è sottoposta ad
un continuo rimodellamento dovuto ad un dinamico equilibrio tra deposizione e
riassorbimento osseo, operato dall’attività congiunta di osteoclasti ed osteoblasti.

Fibre collagene A partire da queste fibre, grazie alle proteine non collageniche,
avviene la mineralizzazione. La teoria più accreditata è quella delle matrix vescicle,
che attivandosi richiamano fosfati e calcio iniziando la mineralizzazione. Dall’osteoi-
de si passa ad un tessuto osseo non organizzato a fibre intrecciate. È un tessuto che
via via si organizza formando poi l’osso lamellare, quest’ultimo può essere compatto
o spugnoso.

Nella struttura matura di osso compatto osteonico le lamelle hanno meno spazio
e al centro è presente il canale di Havers dove passano i vasi sanguigni. Gli osteo-
citi hanno dei prolungamenti che mettono in comunicazione le varie cellule e sono
contenuti nelle lacune ossee.

17
Osteoclasti Sono cellule voluminose accolte nelle lacune di Howship che sono
responsabili della degradazione della matrice ossea. Sono di derivazione monocito-
macrofagica e sono polinucleate. Possiedono degli orletti più o meno lisci e quando
sono in fase di riassorbimento, l’orletto diviene a spazzola. La loro proprietà fonda-
mentale è quella di produrre degli enzimi proteolitici (soprattutto metalloproteasi )
che sono contenuti in vescicole e sono responsabili del processo di degradazione della
matrice ossea.

IMPORTANTE: L’osso non lamellare è quello non maturo (embrionale),

questo si produce rapidamente e le sue fibre collagene sono organizzate casualmente.
Può essere a fibre intrecciate (a livello clinico, questo osso in terapia implantare non
offre buona stabilità primaria).
L’osso lamellare, invece, è ben organizzato e ha fibre regolarmente orientate.
A seconda di dove si effettua la rigenerazione ossea, si formeranno fibre diverse.
Il tessuto diviene molto simile a quello che c’è nei siti vicini.
L’osso compatto ha la caratteristica di organizzarsi in strutture osteoniche (la-
melle concentriche più il canale di Havers con vasi sanguigni e nervosi al suo interno).
Sistema circonferenziale esterno, interno etc. a seconda di come sono disposte le la-
melle concentriche. Le superfici esterne ed esterne sono ricoperte rispettivamente
da periostio ed endostio.
A livello del periostio vi sono cellule staminali in grado di differenziarsi e rigene-
rare l’osso.
L’osso spugnoso invece forma la parte centrale delle ossa brevi e piatte e le
epifisi delle ossa lunghe. Marginalmente presenta delle aree più compatte.

18
8 istogenesi
8.1 Osteogenesi
Durante la rigenerazione si cerca di ricreare questo processo favorendo la migrazione
di osteoblasti e far produrre loro la matrice mineralizzata. Durante i prelievi ossei
si notano al T.E.M., delle aree in formazione, con zone più scure dove sono evidenti
le deposizioni di sostanza mineralizzata che man mano occuperanno gli spazi fino a
completare la mineralizzazione. Occorre tempo e quindi esistono sistemi in grado
di accelerare il processo di mineralizzazione.
Vi sono comunque dei tempi fisiologici che vanno rispettati. Alcuni studi indi-
cano che proprio il fatto di mettere la vite implantare e di caricarla gradualmente
potrebbe aumentare il grado di mineralizzazione attorno all’impianto stesso (cari-
co graduale e controllato). Nel caso in cui non vi è stabilità primaria o l’osso è
molto trabecolare, l’attesa potrebbe essere una soluzione, cosı̀ come l’aiuto tramite
sostanze che favoriscono la mineralizzazione.

8.2 Proteine non collageniche

A promuovere la mineralizzazione abbiamo le proteine non collageniche (NCPs)
che hanno un ruolo confermato nel far sı̀ che ci sia l’accrescimento dei cristalli di
idrossiapatite. Promuovono e controllano la mineralizzazione delle fibre collagene e
l’accrescimento di idrossiapatite all’interno dell’osteoide e della predentina, durante
la loro rispettiva conversione. Alcune proteine non collageniche (tipo dentin matrix
protein) sono comuni ad altri tessuti come l’osso, nonostante sia stata scoperta nella
dentina. Alcune proteine sono anche presenti nelle metastasi ossee e quindi vengono
utilizzate come markers tumorali.
Osteopontina: aumenta il grado di mineralizzazione e si trova nelle linee
cementanti.
Oltre alle proteine non collageniche, vi sono i proteoglicani tra cui:

• decorina

• biglicano

• fibromodulina

• lumicano

• osteoaderina

Si osservano soprattutto nella fase iniziale, dove la mineralizzazione non è com-

pleta. Con la mineralizzazione, la percentuale di proteoglicani diminuisce. Sono pro-
teine che regolano il rimodellamento osseo, fatto dall’alternanza di mineralizzazione
e riassorbimento. Questi processi variano anche con l’età.

8.3 Rimodellamento osseo

Si alternano fasi di apposizione e riassorbimento, da una parte vi sono gli osteoblasti
che favoriscono la mineralizzazione e gli osteoclasti che invece riassorbono. L’equili-
brio nell’attività di queste cellule consente la corretta rigenerazione ossea (che non

19
sempre è fattibile). Nei bambini il rimodellamento è a favore della mineralizzazione,
mentre andando avanti con l’età viene favorito il riassorbimento. Nell’osteoporosi il
riassorbimento prevale nettamente sulla mineralizzazione.

8.4 Rigenerazione ossea

Nelle procedure di rigenerazione ossea ci sono degli obiettivi principali:

1. velocizzare la guarigione;

2. consentire di rigenerare osso in zone dove non è presente.

Rigenerazione dell’osso
Fasi della rigenerazione:

1. Frattura con sanguinamento e coagulazione: piastrine e macrofagi rila-

sciano fattori di crescita che promuovono la neoangiogenesi. Avviene anche
il richiamo e la proliferazione di cellule mesenchimali dal midollo osseo e dal
sangue;

2. Differenziamento delle cellule mesenchimali in cellule che formano osso, in

particolare osteoide e/o cartilagine;

3. Riparazione-osteogenesi e rimodellamento del tessuto osseo: fase di

formazione di osso lamellare (osso maturo) con lamello organizzate in vario
modo (idealmente l’osso rigenerato dovrebbe ripercorrere tutte queste fasi che
si susseguono durante una frattura).

Per favorire questo processo di rigenerazione, in modo consequenziale e simile a

ciò che avviene fisiologicamente, si utilizzano dei biomateriali.

9 Biomateriali per la rigenerazione ossea

Servono a far sı̀ che si possano rigenerare tessuto osseo in siti che presentano difetti
ossei:

• zone post estrattive;

• zone post traumi;

• zone limitrofe al seno mascellare;

• zone dove a causa di processi patologici di tipo endodontico vi è stata distru-

zione ossea;

• zone in cui dopo l’estrazione non avviene terapia implantare con conseguente
riassorbimento sia orizzontale che verticale (patologie tumorali).

Questi biomateriali servono essenzialmente a stabilizzare il coagulo, facilitando

la guarigione e fanno da supporto fisico per il lembo di mucosa, in modo tale che
non collassi a causa del difetto osseo. Riducono lo spazio da colmare, diminuendo
lo sforzo rigenerativo delle cellule osteogeniche nelle prime fasi.

20
 Alcuni nuovi biomateriali possono essere più o meno riassorbibili e meno “rigidi”,
ad esempio, se il difetto osseo post estrattivo è minimo, si utilizza solo fibrina per
favorire la sola coagulazione, mentre in alcuni casi si combinano diversi biomateriali.
Alcuni non si riassorbono neanche dopo anni, la rigenerazione in questo caso
avviene sia intorno che all’interno del biomateriale e questo non comporta nessuna
reazione. In questo caso, gli impianti avevano anche un’interfaccia con osso naturale
e non con l’osso innestato.

9.1 Rigenerazione ossea guidata (GBR)

Si utilizzano delle membrane che proteggono l’ambiente da rigenerare, affinché vi
sia selettività cellulare, si fa in modo che arrivino solo cellule osteoblastiche e non
fibroblastiche. Il sito, quindi, viene protetto con membrane che possono essere rias-
sorbibili o non riassorbibili (es. teli in Gore-Tex) che poi devono essere rimosse;
quelle riassorbibili invece, hanno caratteristiche simili agli scaffolds e si riassorbono
(sono dei veli in tessuto collagenico), cosı̀ come i punti di sutura che possono essere
riassorbiti. Le membrane non riassorbibili vengono utilizzate soprattutto in grandi
riabilitazioni dato che sono in grado di isolare meglio l’area e soprattutto per tempi
più lunghi. La scelta dei biomateriali e delle tecniche, ovviamente, va deciso in base
al paziente che ci troviamo davanti e dalla sua condizione.

9.2 Classificazione in base all’origine

9.2.1 Osso autologo
Il biomateriale migliore per la rigenerazione ossea è l’osso autologo del paziente
stesso.

• Siti intraorali: ramo della mandibola, osso alveolare vicino all’estrazione

stessa, sinfisi mentoniera, trigono retromolare e siti edentuli;

• Siti extraorali: da cresta iliaca e osso della calvaria.

9.2.2 Materiali allogenici

Osso proveniente da altri individui donatori:

• DFDB (demineralized freeze-dried bone): l’osso viene demineralizzato, con-

gelato o addirittura liofilizzato;

• FDB (fresh frozen bone): deantigenato e disinfettato, poi conservato a -80°C.

Ha delle proprietà osteogeniche migliori perchè contiene frammenti con diversi
gradi di mineralizzazione.

9.2.3 Innesti eterologhi o xenologhi

• Osso bovino anorganico deproteinizzato (sterilizzato): micro e macro-granuli
(Bio-Oss collagen), l’unione con collagene fa sı̀ che l’innesto sia molto simile
alla rigenerazione ossea naturale;

• Osso suino (altamente poroso);

21
 • Osso equino;

• Carbonati di calcio da coralli naturali.

Questi materiali talvolta vengono commercializzati in blocchi che possono essere

modellati prima dell’inserimento nel sito, secondo la morfologia del sito stesso da
rigenerare.

9.2.4 Materiali alloplastici o sintetici

• Bioceramiche (A base di fosfato di Calcio, analoghi delle apatiti biologiche es.
fosfato beta-tricalcico), ricalcano le strutture ossee;

• Solfato di calcio (gesso di Parigi, uno dei primi materiali utilizzati, è un

materiale ad alto riassorbimento);

• Idrossiapatite porosa;

• Biovetri;

• HA (idrossiapatite) anorganica accoppiata a un peptide sintetico;

• Polimeri di acidi polilattico e poliglicolico (materiali gelatinosi ad alto riassor-

bimento, spesso usati in commistione con bioceramiche).

Ricopiano la struttura ossea e sono creati in laboratorio. Non c’è alcun rischio
malattia e sono fatti in maniera controllata, si possono ricreare anche i pori con
le dimensioni e le distanze identiche a quelle naturali. Ricalcano in tutto e per
tutto l’ultrastruttura dell’osso del paziente. Negli innesti sintetici ci può essere
l’associazione con fattori di crescita in grado di richiamare le cellule rigenerative
dal midollo osseo e cellule mesenchimali indifferenziate che possono incrementare la
formazione ossea oltre che aumentare la rapidità.

9.3 Classificazione in base al meccanismo d’azione (di Hench

e Polack)
9.3.1 Prima generazione
anni ‘60, bioinerti, biocompatibili, hanno proprietà fisiche simili al tessuto da rim-
piazzare.

9.3.2 Seconda generazione

anni ‘80 a 2000, bioattivi (migliorano la risposta biologica) a livello dell’interfaccia
biomateriale/tessuto;

9.3.3 Terza generazione

materiali disegnati per stimolare una risposta specifica a livello molecolare del tes-
suto ospite. Fanno da scaffold e sistemi di rilascio per diverse proteine (citochine,
GF) che possono stimolare la riparazione ossea.

22
9.3.4 Caratteristiche
Il biomateriale ideale dovrebbe essere:

• biocompatibile;

• osteoconduttivo (deve fornire supporto meccanico a vasi e cellule che coloniz-

zeranno il sito di innesto);

• integrabile;

• poroso (per permettere la colonizzazione da parte delle cellule mesenchimali

differenziali);

• meccanicamente compatibile con l’osso nativo e sostituibile con osso neofor-

mato.

La cinetica di degradazione non dovrebbe essere né troppo lenta (possibile in-
capsulazione fibrosa o reazione da corpo estraneo), né troppo veloce e soprattutto
corrispondente al tipo di rigenerazione che bisogna effettuare [questo concetto a
detta della prof è molto importante].

Esempi: Cristalli di Bio-Oss rimangono per anni nel sito di inserimento e l’osso
naturale cresce interfacciato con il biomateriale. Nel tempo il Bio-Oss diminuisce
e quello naturale aumenta (in modo molto lento e graduale). Stesso discorso per
l’osso di maiale. Attualmente le procedure di rigenerazione ossea sono quasi sempre
consigliabili.

23
Parte IV
Sbiancamento
Il colore di un dente è influenzato dalla colorazione intrinseca del dente stesso e
dalla presenza di macchie estrinseche che si possono formare sulla superficie, che
tendono a formarsi in aree del dente meno accessibili agli spazzolini. Sono spesso
causate da fumo, dall’assunzione di alimenti ricchi di tannino e dall’uso di alcuni
agenti cationici quali la clorexidina.
I metodi per la rimozione delle discromie sono molteplici.

10 Il trattamento professionale
10.1 Detersione professionale delle superfici dentali
Le sedute di igiene professionale sono delle tecniche di sbiancamento di tipo mec-
canico: l’uso di sostanze abrasive e la detartrasi stessa sono in grado di prevenire
l’accumulo di pigmentazioni e di rimuovere le macchie discromiche estrinseche che
sono presenti sulla superficie dentale.

10.2 Lo sbiancamento professionale

Lo sbiancamento professionale è una procedura di tipo chimico che viene esegui-
ta utilizzando agenti sbiancanti con concentrazioni elevate per disgregare i gruppi
cromogeni responsabili della pigmentazione dentaria.
Gli agenti sbiancanti utilizzati sono il perossido di idrogeno, il perossido di car-
bamide, l’acido borico, il solfato di sodio altamente concentrati (30-35%). Possono
essere suddivisi in base al loro meccanismo di azione in ossidanti e riducenti. Gli
ossidanti a loro volta vengono suddivisi in: diretti (perossido di idrogeno) e indi-
retti (in tutti e due i casi viene prodotto ossigeno). Gli agenti riducenti, oggi poco
utilizzati, sono costituiti da una miscela di acido borico e solfato di sodio.
Gli attuali sistemi per lo sbiancamento professionale sono basati principalmen-
te sugli agenti di tipo ossidante come il perossido di idrogeno e uno dei suoi
precursori, il perossido di carbamide. Queste molecole determinano uno sbian-
camento dei cromogeni all’interno della dentina, spesso utilizzati in combinazione
con un agente attivante come il calore, la luce o il laser.

10.2.1 Il perossido di idrogeno

il perossido di idrogeno o acqua ossigenata è un agente ossidante che si presenta
sotto forma di un liquido incolore con sapore amaro.
Il suo meccanismo d’azione consiste nello scindersi in soluzione e quindi libera
ossigeno gassoso. Grazie alle microporosità della superficie dello smalto che si pro-
lungano negli spazi interprismatici, l’ossigeno libero, penetra nella struttura porosa
fino a raggiungere la giunzione amelodentinale, agendo sui gruppi cromofori.
L’ossigeno e i suoi radicali rappresentano l’agente ossidante che rimuove la mate-
ria inorganica senza andare a dissolvere la matrice dello smalto, e riesce a convertire

24
le discromie dentali in tonalità più chiare. Il pigmento subisce un processo di de-
composizione a causa della rottura dei doppi legami, si ottengono cosı̀ particelle più
semplici e incolori, facilmente eliminabili tramite il lavaggio.

10.2.2 Il perossido di carbamide

Il perossido di carbamide è un agente organico con proprietà ossidanti, che risulta
essere composto da perossido di idrogeno e urea; l’urea ha il compito di mantenere
un pH neutro, in modo da ridurre il rischio di dissoluzione dello smalto, e ha anche
un’effetto antiplacca, mentre il perossido di idrogeno produce ossigeno.

10.2.3 Gli effetti collaterali

Gli effetti collaterali di un trattamento sbiancante professionale sono i seguenti.

• Sensibilità dentale: gli agenti ossidanti determinano una maggiore presenza

delle porosità sulla superficie dello smalto, che sono responsabili della sensi-
bilità dentale post-operatoria. Generalmente sono reversibili in 2-3 giorni. I
radicali liberi possono anche danneggiare la componente organica dello smalto,
aumentando la permeabilità della superficie dentale.

• Irritazione dei tessuti molli: prima di effettuare lo sbiancamento è ne-

cessario isolare i tessuti molli tramite l’utilizzo di una diga in gomma o una
diga liquida, impedendo cosı̀ che il materiale vada a contatto diretto con i
tessuti molli. Questo permette di evitare lesioni orali che danno sensazione di
bruciore, gusto sgradevole e irritazioni gengivali.

• Impossibilità di effettuare restauri adesivi subito dopo il trattamen-

to: la presenza di radicali liberi residui influenza in maniera negativa il le-
game adesivo. È opportuno aspettare almeno due settimane dalla fine del
trattamento.

10.2.4 Metodi per accelerare il processo di sbiancamento

Per accelerare il processo di sbiancamento l’agente sbiancante può essere attivato
attraverso l’aumento della temperatura tramite l’utilizzo di calore o di una luce o la-
ser. Oppure il rilascio di radicali liberi può essere aumentato attraverso l’eccitazione
diretta della luce.

11 Lo sbiancamento dei denti non vitali

La causa più comune che determina la discolorazione dei denti non vitali è l’emorra-
gia della polpa che si verifica dopo un trauma. Il sangue entra nei tubuli dentinali e
poi si decompone, questo porta ad un deposito di cromogeni. Anche la calcificazio-
ne della polpa provoca lo scolorimento dentale attraverso l’obliterazione dei tubuli
dentinali. I materiali per il riempimento endodontico e altri materiali da restauro
(amalgama) possono causare variazioni del colore dentale.
Le tecniche più popolari per lo sbiancamento dei denti non vitali sono:

25
 • Lo sbiancamento ambulante – prevede l’inserimento di gel sbiancante all’in-
terno della cavità pulpare, una volta posizionato il materiale sbiancante, si
chiude il dente tramite un’otturazione provvisoria; dopo 3-7 giorni si verifica
il risultato;

• Lo sbiancamento interno ed esterno.

12 Lo sbiancamento domiciliare
I prodotti che vengono utilizzati per queste procedure sono dei gel a base di carba-
mide a basse concentrazioni (10-15%).

26
Parte V
I Materiali Compositi
Per composito si intende un materiale costituito dalla combinazione di più ma-
teriali di differente natura chimica, separati da un’interfaccia, al fine di ottenere
un materiale con proprietà meccaniche superiori rispetto ai singoli materiali che lo
compongono.

13 Composizione dei materiali compositi

Sebbene i compositi in odontoiatria presentino formulazioni diverse, si possono
riconoscere delle componenti comuni:

• Matrice polimerica (resinosa) - fase organica;

• Sostanze che promuovono e modulano la reazione di polimerizzazione;

• Riempitivo - fase dispersa;

• Agenti accoppianti (silani) - fase interfaccia.

Aumentando o diminuendo le tre fasi la consistenza delle caratteristiche del com-

posito cambiano. Se aumento il riempitivo cambia la consistenza. Aumentando in
percentuale la matrice organica il composto sarà più o meno fluido.

13.1 Matrice polimerica

Costituisce il 40-50% della massa del composito. È formata da dimeri metacrilati
ed il monomero più utilizzato è il BisGMA, un monomero liquido altamente vi-
scoso ottenuto dalla reazione tra una molecola di Bisfenolo A e due molecole di
glicidilmetacrilato.
I monomeri presenti nelle resine composite sono simili a quelli utilizzati nei si-
stemi adesivi smalto dentinali e questo assicura una forte interazione tra l’adesivo
e il composito sovrastante. Il BisGMA, per la sua elevata viscosità, deve essere di-
luito con un monomero diluente più fluido a basso peso molecolare come il TEGD-
MA (trietilen-glicol-dimetacrilato) che ha infatti una minore viscosità e permette la
copolimerizzazione.
Nel tempo sono state sviluppate numerose formulazioni di dimetacrilati per mi-
gliorare le proprietà meccaniche, la lavorabilità e la durabilità dei compositi e sono
stati anche introdotti materiali compositi a base non metacrilata, nel tentativo di
ridurre la contrazione da polimerizzazione. Un esempio sono i silorani, che hanno
formulazione siloranico-epossidica, che presentano una minore contrazione da poli-
merizzazione in quanto essa determina l’apertura di un anello ossiranico invece che
la rottura del doppio legame, mantenendo cosı̀ delle buone proprietà meccaniche.
La nuova frontiera è rappresentata dai compositi fluidi (flowable) contenenti
monomeri acidi in aggiunta ai monomeri metacrilici che sono in grado di aderire
alla struttura dentaria attraverso interazioni meccaniche e chimiche senza l’utilizzo
di sistemi adesivi smaltodentinali. Un esempio sono i compositi bulk-fill.

27
13.2 Catalizzatori e inibitori
La polimerizzazione di un materiale composito è una reazione chimica tra i monome-
ri dimetacrilati e produce un polimero rigido e fortemente reticolato che circonda le
particelle di filler (riempitivo). Importante è considerare il grado di conversione del-
la reazione che determina molte delle proprietà fisiche e meccaniche del composito.
Maggiore è il grado di conversione, maggiore è il numero di legami tra le catene po-
limeriche e maggiore sarà la rigidità del polimero stesso. La polimerizzazione è una
reazione che comporta anche una contrazione tridimensionale del materiale causata
dalla creazione dei legami covalenti fra i vari monomeri. Ovviamente la contrazione
dipende dal numero di legami covalenti che si formano e dalla dimensione dei mono-
meri che partecipano alla reazione. L’obiettivo di conseguire il massimo di reazione
di polimerizzazione al fine di migliorare le proprietà di polimero è in contrasto con
il desiderio di ridurre al minimo il cambiamento dimensionale che accompagna la
contrazione da reazione di polimerizzazione. Un modo per contrastare la contra-
zione è utilizzare monomeri ad alto peso molecolare, riducendo il più possibile la
contrazione per ogni dato volume di materiale.
La polimerizzazione può essere realizzata in diversi modi e quindi esistono:

• Compositi autopolimerizzanti (da stimolo chimico o da calore) - la polime-

rizzazione inizia mescolando due paste, una contenente l’iniziatore (perossido
di benzoile) e una contenente l’attivatore (idrossietil-p-toluidina) e produce
radicali liberi che avviano la reazione di polimerizzazione.
Quelli di ultima generazione hanno un miscelatore automatico, altrimenti van-
no spatolate bene le due paste per far attivare in maniera corretta la polime-
rizzazione. La miscelazione influisce sul tempo di inserimento del composito
in cavità. Il tempo di indurimento è influenzato da tempo e temperatura di
dove lavoriamo, il calore accelera la polimerizzazione.

• Compositi fotopolimerizzanti - la luce visibile fornisce l’energia necessaria

per attivare l’iniziatore contenuto nella resina composita. Hanno il vantaggio
di offrire una polimerizzazione controllata e permettono di eliminare la pro-
cedura di miscelazione che richiede tempo e può portare alla formazione di
microporosità nel materiale.
L’iniziatore per i compositi fotoattivabili è il canforochinone, la cui reatti-
vità viene potenziata aggiungendo un’ammina riducente. Tuttavia, il canfo-
rochinone, di colore giallo, esercita un’influenza negativa sul colore dei com-
positi e quindi sono stati introdotti degli iniziatori alternativi come il PPD
(1-fenil-1,2-propanedione).
Il materiale viene applicato in strati sottili (max 2 mm) mediante la tecnica
della stratificazione e ogni strato viene polimerizzato separatamente al di fine
di controllare la contrazione da polimerizzazione. Ogni strato deve essere
polimerizzato per almeno 40 sec con una sorgente luminosa appropriata di
circa 470-480 nm mantenendo il puntale della luce il più vicino possibile al
materiale.

Reazione Da una catena poco ramificata si arriva alla formazione di un reticolo

molto ramificato e rigido. Nei compositi moderni di utilizza molto la resina UDMA,

28
che subisce meno il fenomeno di stress da contrazione, ovvero la formazione di spazi
all’interfaccia con il tessuto. Per evitare questa contrazione si utilizzano molto questi
UMDA.

13.3 Riempitivo inorganico o filler

Il riempitivo o filler è costituito da un materiale vetroso radiopaco e sulla base delle
dimensioni delle particelle di riempitivo possiamo parlare di:

• compositi macroriempiti: costituiti da particelle sferiche amorfe con dia-

metro di 1-50 micron. Presentano una buona resistenza all’usura ma hanno
uno scarso risultato estetico, in quanto le macroparticelle non permettono
un’accurata lucidatura della superficie;

• compositi microriempiti: costituiti da particelle tondeggianti di circa 40

nm, sono facilmente lucidabili, ma hanno una scarsa resistenza all’usura;

• compositi ibridi o medioriempiti: costituiti sia da particelle di 1 micron

che da particelle di 40 nm. Per migliorare ulteriormente la lucidabilità sono
stati introdotti i compositi microibridi in cui le dimensioni del riempitivo sono
0,4-1 micron;

• compositi nanoriempiti: contengono unicamente particelle di scala nano-

metrica. Costituiscono l’innovazione più recente.

I compositi inoltre possono esser classificati anche in base alla loro consistenza
in universali, fluidi o compattabili.
Quelli universali hanno una consistenza tale da poter essere applicati e model-
lati con una spatolina.
Quelli fluidi sono a bassa viscosità e vengono applicati nelle cavità direttamente
tramite una siringa. Per ottenere tale viscosità i materiali fluidi hanno o un ridotto
contenuto di riempitivo o la presenza di agenti modificanti (tipo surfattante) che
aumentano la fluidità del composito senza dover diminuire il contenuto del riempitivo
con conseguente riduzione delle proprietà meccaniche.
Quelli compattabili “packable” hanno una minore lavorabilità ma grande resi-
stenza grazie ad una maggiore consistenza dovuta non ad un aumento del riempitivo
ma a modificazioni nella distribuzione del filler o all’addizione di altri tipi di riem-
pitivo. Usati soprattutto per i restauri posteriori sottoposti a carico occlusale. Le
funzioni del filler sono:

• ridurre la contrazione da polimerizzazione;

• ridurre il coefficiente di espansione termica;

• migliorare le caratteristiche meccaniche (resistenza, tenacità, modulo elastico,

durezza, usura);

• aumentare la radiopacità;

• controllare il colore, la traslucenza e l’estetica.

29
13.4 Agenti leganti
Permettono il forte legame tra le particelle di riempitivo inorganico e la matrice
resinosa. L’unione si viene a creare mediante la ricopertura delle particelle del filler
con un agente accoppiante che ha caratteristiche di affinità sia per il filler che per la
matrice resinosa. Quello utilizzato per eccellenza è il silano che ha ad un’estremità
gruppi silanolo e dall’altra gruppi di metacrilato e quindi è in grado di fare legami
covalenti sia con il filler che con la matrice resinosa.

14 Proprietà dei compositi dentali

Le proprietà meccaniche dei compositi sono associate alla natura e alla quantità di
riempitivo contenuto, maggiore è la percentuale di riempitivo, più duro, rigido e
resistente è il materiale. I compositi attuali presentano:

• resistenza alla flessione, alla frattura, alla compressione, alla tensione e all’a-
brasione;

• resistenza alla trazione, simile all’amalgama e alla ceramica e maggiore rispetto

ai cementi vetroionomerici;

• elasticità, molto inferiore rispetto all’amalgama, essa presenta infatti una mag-
giore deformazione e un cambiamento dimensionale delle superfici occlusali nel
caso in cui il restauro sia sottoposto ad alti stress o ad una forza eccessiva per
aumentato contatto occlusale;

• Durezza;

• Rigidità;

• Stabilità termica;

• Radiopacità, importante per distinguere il restauro a livello radiografico ri-

spetto al dente;

• Mantenimento della brillantezza (gloss) e della ruvidità (tessitura di superfi-

cie). Sia la ruvidità che la brillantezza derivano dalla grandezza del filler del
composito; un nanoriempito o un ibrido mantiene la brillantezza e dà delle ot-
time proprietà estetiche. La ruvidità è importante per la ritenzione di placca,
batteri e quindi per la formazione di placca;

• Assorbimento di acqua, i materiali vengono testati con immersione nella saliva

artificiale per periodi prolungati, i compositi attuali non sono completamente
idrofobici;

• Contrazione del materiale, se ho un materiale che contrae tanto si restringe;

quindi, mi crea una discrepanza tra il materiale stesso e il dente e lı̀ i batteri
possono infiltrarsi. Oppure può rompere il dente se l’adesione è forte e avviene
la contrazione. Es. Premolare ha una cuspide sottile, vado a riempire con il
materiale e questo si porta dietro la cuspide, si formano dei cracks dentinali
(microfratture);

30
 • Recupero viscoelastico.
Ad oggi, tuttavia, non è ancora chiaro quali siano le loro proprietà ideali. Ideal-
mente i compositi attuali dovrebbero avere una resistenza alla flessione analoga alle
leghe fuse ma non è un obiettivo facile da raggiungere.
Anche la resistenza alla frattura è molto importante; alcuni compositi raggiun-
gono una resistenza alla frattura tra gli 80-160 MPa simili ad amalgama e superiore
alla ceramica.
Per esigenze di lucidabilità, si è passati a particelle estremamente piccole di silice
colloidale con una dimensione media di 0.02 micron. L’ampia superficie totale di
queste particelle rende però difficile la loro incorporazione in una matrice resinosa.
Un materiale per i restauri estetici dovrebbe mostrare maggiore lucidabilità,
mentre per i restauri posteriori deve avere una elevata resistenza alle forze occlusali.
Il fatto di avere particelle molto piccole permette di avere una performance molto
alta dei nostri compositi come elevata lucidabilità e permette un qualsiasi restauro
posteriore e anteriore.
Un ulteriore vantaggio è che l’inserimento delle nanoparticelle fa si che non ha
un colore il composito ma è influito dal materiale dove viene messo. Più usiamo un
composito che rispetta le caratteristiche del nostro smalto più è estetico. Questo è
dovuto alle nanoparticelle.

15 Rifinitura, lucidatura e riparazione

La rifinitura e la lucidatura del composito dipendono dalla loro composizione.
In passato si utilizzavano dei dischi a grana fine per ottenere la lucentezza della
maggior parte dei compositi, ma studi più recenti suggeriscono che nuovi sistemi
di lucidatura a 2 o 3 passaggi possono riprodurre in maniera migliore la lucentezza
degli elementi dentari. Tutti i compositi esposti agli effetti erosivi e abrasivi di cibi,
bevande e altro vanno incontro ad un inesorabile irruvidimento superficiale. Con
l’aumentare della dimensione delle particelle del riempitivo, aumento la ruvidità di
superficie.
Per quanto riguarda la riparazione di restauri in composito, recenti studi clinici
hanno dimostrato buoni risultati di durata se si riparano o sigillano piccoli difet-
ti marginali di restauri. Riparando un restauro si attua soprattutto un’adesione
meccanica, aumentando la ruvidità superficiale attraverso abrasione ad aria seguita
dall’applicazione di acido fosforico e di un sottile strato di resina non caricata prima
dell’applicazione del composito. Alcuni studi suggeriscono che l’abrasione ad aria
combinata con l’applicazione di silano possa essere un metodo efficace per riparare i
compositi. Anche l’uso di una resina intermedia idrofoba sembra conferire maggior
longevità al restauro.

16 Considerazioni cliniche
La causa primaria di rifacimento di restauri in composito è la carie secondaria,
la cui formazione dipende dallo sviluppo di microfessure marginali conseguenti allo
stress causato dalla contrazione da polimerizzazione a livello dell’interfaccia adesiva,
dalla perdita del legame adesivo nel tempo e dalla modalità di posizionamento del
composito.

31
 La seconda causa di rifacimento è la frattura che è correlata sia alle proprietà
del materiale sia dalla cavità sia alla quantità e qualità della struttura dentaria resi-
dua sia all’occlusione del paziente. Un’altra problematica rappresenta la sensibilità
postoperatoria e il mantenimento dell’adesione al substrato dentario, per ovviare
a queste problematiche spesso sul fondo delle cavità sotto al composito vengono
posizionati cementi vetroionomerici o compositi fluidi.

Conclusioni Attualmente i compositi sono da considerarsi i materiali da restauro

di prima scelta per la maggior parte dei restauri nei settori anteriori. I loro limiti
come pigmentazioni marginali, discolorazione, perdita d’integrità in condizioni di
elevato stress, sono esigui. Il loro fallimento si aggira attorno al 2% annuo.
Il futuro di questi materiali comprenderà migliori proprietà meccanica quali re-
sistenza all’usura e alla frattura, riduzione della contrazione da polimerizzazione e
degli stress ad essa associati, adesione ai tessuti dentari senza necessità di partico-
lari preparazioni del substrato o senza applicazioni separata di resine adesive. A tal
proposito tratteremo i compositi bulk-fill ed in modo particolare ci soffermeremo sul
confronto delle loro prestazioni cliniche rispetto a quelle dei compositi convenzionali.

Compositi attuali Sono microriempiti e hanno avuto una pre-polimerizzazione

prima di realizzare il composto finale. Avremo una matrice di Bis-Gma e un
riempitivo composto da un 10% nanoparticelle e un 70% microriempitivo.

17 Tipologia di compositi per restauri

17.1 Compositi Bulk-Fill
Per evitare applicazione strato su strato sono stati introdotti compositi che pos-
sono essere applicati in bulk in quanto hanno la caratteristica di essere altamente
traslucenti alle radiazioni emesse da una lampada e hanno una ridotta capacità di
contrazione. Quelli di ultima generazione sono anche estetici.
Solitamente, le cavità vengono riempite strato su strato, con applicazioni di
1.5mm di materiale per ogni strato. Con in bulk-fill possiamo applicare un unico
strato di 4mm e il materiale si polimerizza grazie alla sua traslucenza riducendo la
contrazione del materiale e soprattutto velocizzando le procedure. Questa tecnica
in un unico step risulta particolarmente vantaggiosa nei settori posteriori dove le
cavità sono spesso ampie e non vi sono particolari esigenze estetiche. Infatti, grazie
alla stratificazione possiamo migliorare l’estetica, cosa non fattibile con i bulk fill.
Il problema della stratificazione è che all’interno degli strati inglobo aria e quindi
il composito sotto non ha sostegno e si spacca il composito sotto, con possibile
formazione di carie.
Essendo molto traslucenti potrebbe risultare grigio, scuro perché traspare il fon-
do nero. L’omicron invece riesce a camuffare bene. I limiti dei bulk-fill sono il
restringimento “shrinkage” durante la polimerizzazione e la durezza limitata

32
17.2 Scelta in base alla posizione del restauro
Universali Utilizzabili nei settori latero-posteriori che in quelli anteriori. Sono
compositi ibridi ad alto contenuto di riempitivo formato da particelle ultrafini detti
“microibridi”, che offrono ottime prestazioni sia quanto ad estetica che a funzione.
I compositi, ad oggi, stanno subendo una classificazione in base alle loro carat-
teristiche, classificandoli in:

• Composti “fast”, che hanno tempi molto brevi e costi molto bassi, ma anche
qualità inferiore (la prof li definisce “composti fast-food”);

• Composti con il miglior rapporto qualità/prezzo (la prof li definisce “composti

trattoria”);

• Composti di massima qualità, che offrono le proprietà chimiche, meccaniche ed

estetiche migliori, ma hanno tempi lunghi e necessitano di migliore manualità
(composti “ristoranti cinque stelle”).

18 I sigillanti
I sigillanti per fossette occlusali sono materiali che vengono posizionati in corrispon-
denza dei solchi e fossette occlusali al fine di creare una barriera protettiva contro
i batteri cariogeni e i substrati alimentari. Più dell’80% delle carie si manifesta a
causa delle anfrattuosità che si trovano nelle superfici occlusali dei molari, dove la
complessa morfologia rende difficile la penetrazione delle setole dello spazzolino e
quindi un’adeguata detersione.
I materiali che vengono utilizzati sono a base di Bis-GMA (ottenuto dalla reazione
di Bisfenolo A con il glicidilmetacrilato), con aggiunta di TEG-DMA. Si tratta di
materiali fluidi a bassa viscosità, che penetrano nelle fessure occlusali e aderiscono
allo smalto dentario, preventivamente mordenzato con acido ortofosforico.

18.1 Classificazioni
Una prima classificazione li divide in autopolimerizzabili e fotopolimeriz-
zabili. Quelli autopolimerizzabili vengono forniti sotto forma di due componenti
da miscelare subito prima dell’uso. I fotopolimerizzabili, contengono un fotopoli-
merizzatore che permette di polimerizzare il materiale solamente quando richiesto
dall’operatore, tramite l’utilizzo di una lampada fotopolimerizzatrice (permettono
di avere un maggiore tempo di applicazione).

Una seconda classificazione può essere fatta in base al colore, e quindi avremo
i sigillanti trasparenti, colorati e opachi. Recentemente sono stati sviluppati dei
sigillanti che cambiano colore durante la polimerizzazione, in modo da renderli più
visibili durante l’applicazione.

Un’altra classificazione viene fatta secondo il contenuto di riempitivo (filler):

si distinguono in sigillanti riempiti e non riempiti. L’aggiunta dei filler permette
di migliorare le proprietà meccaniche e la resistenza all’usura di questi materiali.

33
Tuttavia, la necessità di avere un materiale sufficientemente fluido fa si che il conte-
nuto di riempitivi sia sempre molto più basso di un materiale composito da restauro.
Sono stati anche proposti dei sigillanti con riempitivi contenenti fluoro, allo scopo
di aumentare l’azione anticarie.

18.2 Tecnica di applicazione

Prevede l’adeguato isolamento del campo operatorio tramite l’utilizzo di una diga
in gomma, la detersione dello smalto, con uno spazzolino montato su micromoto-
re, utilizzando acqua e pomice, segue un abbondante risciacquo e asciugatura.
La mordenzatura con acido ortofosforico al 35-37% per 15-30 secondi, segue un
abbondante risciacquo e asciugatura, in fine l’applicazione del sigillante e la
sua fotopolimerizzazione.
Deve quindi essere valutata l’integrità marginale della sigillatura e la presenza si
interferenze occlusali che, ove presenti, saranno eliminate con una fresa in pietra di
Arkansas.

34
Parte VI
I Materiali da Impronta
19 Materiale da impronta ideale
L’impronta è lo stampo negativo dei tessuti orali che viene poi trasformato in modello
positivo mediante gesso o altro.
Il materiale è una sostanza che viene posta a contatto con i tessuti mentre sono in
fase plastica. Entro un lasso di tempo le impronte induriscono ottenendo il negativo
dei tessuti e il materiale può essere rimosso dal cavo orale.
Caratteristiche:

• biocompatibilità;

• alto livello di precisione;

• mancanza di tossicità;

• tempi di presa ragionevoli;

• praticità d’uso;

• economicità;

• conservabilità nel tempo (è un punto critico, dipende da come le impronte

vengono conservate).

Quando le impronte solidificano, teoricamente il materiale cambia colore. Se ciò

non avviene vuol dire che il materiale è stato conservato male o preparato male.
Il modello in gesso invece, è duraturo nel tempo. È consigliabile quindi colare
l’impronta il prima possibile per non alterare il campione.
Il materiale più fluido può registrare dettagli più fini, mentre quello meno duro
è in grado di allontanare i tessuti molli.
Questi materiali devono avere grande elasticità e resistenza allo strappo
(che di solito avviene soprattutto a livello dei sottosquadri e negli spazi interprossi-
mali), deve essere estratto senza rompersi nonostante sia indurito. Questi materiali
inoltre devono essere al 100% biocompatibili.

Precisione Ripetibilità dell’azione o del risultato (se devo prendere l’impronta

di 5mm me la prende sempre di 6mm senza mai variare allora è preciso ma non
accurato).

Accuratezza Indica quanto più uguale alla realtà è un’impronta, e quindi quanto
è più fedele alle forme e dimensioni delle strutture del cavo orale. La replica esatta
della grandezza. (se devo prendere l’impronta di 5mm me la prende di 5mm).

Differenza Non necessariamente un materiale preciso è anche accurato. (i rap-

presentanti ci giocano molto su sta cosa, la precisione non è l’accuratezza).

35
19.1 Utilizzo dei materiali
I materiali hanno:
• Un tempo di miscelazione;
• Un tempo di utilizzo (working time);
• Un tempo di indurimento, nel quale il materiale prende la forma delle strutture
che dobbiamo imprimere. È importante che in questa fase il materiale non si
muova.
È sempre importante leggere il foglietto illustrativo del materiale in modo da
conoscere le varie caratteristiche soprattutto per il working time e per il setting
time.
Ad esempio, se il materiale ha un working time di 4 minuti e un tempo di
indurimento di 6 minuti, in totale sono 10 minuti e non è consigliabile applicare il
materiale al paziente per tutto questo tempo.

20 Portaimpronta
Sono dei cucchiai rigidi di forma anatomicamente adatta a permettere al materiale
di entrare a contatto con i tessuti, possono essere superiori e inferiori, metallici o
plastica, lisci o forati (questi ultimi preferiti per l’alginato). Presenta un manico che
deve essere robusto, una base e dei bordi che possono essere di varie dimensioni e
forme.
Alcuni possono essere comuni, altri speciali (adatti a materiali particolari,
alcuni materiali ad esempio hanno bisogno di un cambio di temperatura per cui dei
portaimpronta hanno un tubicino che permette l’immissione di acqua e quindi di
raffreddare il materiale). Vi sono poi dei portaimpronta parziali, oppure nel caso dei
materiali double-bite, dei portaimpronta che permettono di registrare l’occlusione e il
contatto tra i denti antagonisti del paziente, utilizzati soprattutto per la realizzazione
degli intarsi (il materiale è applicato sia sopra che sotto il portaimpronta).
Si possono anche creare dei portaimpronta individuali, si prende una prima
impronta con dei cucchiai “commerciali” poi sull’impronta presa, viene costruito
un portaimpronta individuale personalizzata, di alta precisione, utilizzata soprat-
tutto per le impronte da protesi totale (dove serve grande precisione per rilevare le
mucose).

21 I materiali per la retrazione gengivale

Quando è necessario prendere l’impronta di un dente con un dettaglio vicino alla
gengiva, che normalmente non viene preso dall’impronta, bisogna spostare la gengiva

36
con l’uso di un filo retrattore (o se necessario 2). Ciò va fatto perché dal solco
viene prodotto il liquido crevicolare che “sposta” il materiale.
I fili retrattori sono di vario diametro e vanno inseriti con cautela evitando di
danneggiare i tessuti parodontali circostanti al dente. Se c’è sanguinamento (il
sangue altera la presa di impronta in quanto liquido), i fili retrattori possono essere
imbevuti di sostanze dall’effetto vasocostrittivo o astringente: epinefrina, adrenalina,
solfato di alluminio, cloruro ferrico.
È importante rimuovere immediatamente sia il filo che le sostanze astringenti
sciacquando, perché quest’ultime sono citotossiche e vanno poi a danneggiare la
gengiva circostante.

22 Classificazione dei materiali da impronta

I materiali da impronta possono essere classificati in basa alle loro caratteristiche di
elasticità dopo la reazione di presa nel seguente modo:

• Materiali da impronta non elastici o rigidi:

1. Gesso di Parigi (utilizzato quando non si hanno sottosquadri, ad esempio

in pazienti edentuli);
2. Paste all’ossido di zinco/eugenolo (praticamente non si utilizza più);
3. Resine calcinabili.

• Materiali da impronta elastici:

1. Idrocolloidi:
(a) Reversibili: agar-agar;
(b) Irreversibili: alginati;
2. Elastomeri di sintesi:
(a) Polisolfuri;
(b) Polieteri;
(c) Siliconi (per condensazione e per addizione).

• Materiali da impronta termoplastici:

1. Paste termoplastiche (utilizzate per fare portaimpronta individuali);

2. Cere da impronta (utilizzato in registrazione occlusale, impronte corret-
tive).

22.1 Materiali da impronta elastici

22.1.1 Idrocolloidi: Alginato
È il materiale più impiegato perché facile da manipolare, elastico, di buona pre-
cisione, ha un costo modesto, ma scarsa stabilità dimensionale. Viene impiegato
per modelli diagnostici, impronte preliminari in protesi totale, per la costruzione di
apparecchi ortodontici e portaimpronte individuali.

37
 Composizione: sono sali solubili dell’acido alginico (Na, K), contengono solfato
di calcio diidrato, fosfato trisodico (ritardante), riempitivi, fluoruri, aromatizzanti e
pigmenti, indicatori chimici (utilizzati per visualizzare il cambio di colore che indica
che l’alginato è diventato solido). Reazione: il materiale a contatto con acqua si
ha la dissoluzione di alginato, solfato di calcio e ritardante. Ioni fosfato e calcio
si legano, gli ioni calcio non reagiscono con i sali solubili finché non sono presenti
ioni fosfato. All’esaurimento degli ioni si inizia ad indurire. La quota di acqua
da miscelare va letta nel foglietto illustrativo. Un errore in fase di miscelazione
con l’acqua porta alla difficoltà, se non impossibilità, di usare il materiale per il
forte cambiamento delle proprietà chimico-fisiche del materiale. Nella miscelazione
è importante riuscire a rimuovere tutta l’acqua.

22.1.2 Elastomeri di sintesi

Simili alla gomma, ci sono due componenti da miscelare, hanno alta precisione, costo
elevato, bassa bagnabilità e quindi il dente va asciugato bene prima della presa di
impronta.

Polisolfuri Si utilizzano raramente se non per le protesi mobili, grazie alla loro
altissima precisione. Di contro hanno un gusto e un odore pessimi. Sono commer-
cializzati in due paste (base e miscelazione). Avviene una reazione tra i gruppi -SH
che formano ponti S-S.

Siliconi per condensazione Due sostanze da essere miscelate, la reazione è di

condensazione, questo porta ad una evaporazione di etanolo e quindi perdita di
materiale. Questo rilascio causa maggiore contrazione dell’impronta. Vengono uti-
lizzati per protesi mobile totale, parziale e mista, perni moncone, intarsi, corone,
ponti (soprattutto come prima impronta).

Siliconi per addizione Due paste da miscelare, per natura sono idrofobi. Han-
no alta precisione e alta rigidità, bassa resistenza allo strappo e lunghi tempi di
conservazione. Le applicazioni prevedono quasi tutti i tipi di protesi.

Polieteri Sono miscelati autonomamente da dei macchinari, in modo da rispar-

miare tempo ed eventuali errori. Sono disponibili in tre diverse viscosità. La reazione
non è uguale a quelle siliconiche ma è molto simile; produce un reticolo senza scarto
come i siliconi per addizione. La quantità delle 2 paste è uguale, la miscelazione
deve essere energica. Il tempo di miscelazione è di 45-60 sec. Hanno un’ottima ri-
produzione dei dettagli, viscosità media, alta rigidità; stabilità dimensionale ridotta
dall’assorbimento dell’acqua. Sono conservabili a lungo.

22.2 Materiali da impronta termoplastici

22.2.1 Paste termoplastiche
Utilizzate per bordaggi dei cucchiai portaimpronta per registrare tessuti mucosi. Per
essere utilizzate devono essere scaldate.

38
Parte VII
Ipersensibilità
23 Trattamento dell’ipersensibilità dentinale
L’ipersensibilità dentinale è un caratteristico dolore che insorge dalla dentina esposta
in seguito a stimoli termici, tattili, osmotici o chimici, che non può essere attribuita
a qualsiasi altra forma di patologia dentaria.
le sedi maggiormente colpite sono le regioni cervico-vestibolari di canini e pre-
molari, seguiti da incisivi e molari.
il meccanismo patogenetico più accreditato è la teoria idrodinamica di Bran-
stromm (lo spostamento del fluido dentinale, porta allo stiramento delle fibre odon-
toblastiche che arrivano fino al plesso nervoso e propagano lo stimolo.)
Per il trattamento sono utilizzati due approcci principali:

• Blocco del flusso del fluido nei tubuli dentinali attraverso l’occlusione dei tubu-
li. Si utilizzano i floruri (che portano alla formazione di cristalli di fluorapatite
e fluoruro di calcio), gli ossalati, l’idrossiapatite, le vernici e i materiali da
restauro;

• Riduzione dell’eccitabilità delle fibre nervose responsabili della trasmissione

dell’impulso nervoso dolorifico. Gli agenti capaci di svolgere queste azioni
sono i sali di potassio.

Il trattamento per la sensibilità dentinale può essere effettuato a domicilio tra-

mite l’utilizzo di dentifrici, paste e collutori a base delle sostanze prima citate;
oppure può essere professionale, mediante l’applicazione di sistemi adesivi smalto-
dentinali, l’utilizzo di fluoro topico o il trattamento con laser, che fa coagulare le
proteine del fluido dentinale e quindi ridurre la permeabilità.

39
Parte VIII
Strumentario
24 Frese e punte
Le frese e le punte rotanti rappresentano utensili di grande importanza nella pratica
lavorativa quotidiana. Le frese sono strumenti rotanti la cui finalità è la riduzio-
ne dell’elemento dentale; sono caratterizzate da delle lame in carburo di tungste-
no, posizionate geometricamente. Le punte sono strumenti che invece hanno nella
parte lavorante, un insieme di cristalli di diamante disposti in modo non ordinato
all’interno di un apposito legante.
Ciascuna punta o fresa è costituita da differenti parti: il gambo (la porzione che
si inserisce nella turbina o nel manipolo), la parte lavorante (porzione che asporta
tessuto) e la testa (la porzione più apicale che può essere lavorante o no).
Le punte o le frese vengono classificate secondo:

• Il tipo di materiale;

• Il gambo;

• La forma;

• La granulometria;

• Le dimensioni.

24.1 Il materiale
• Frese dentali in carburo di tungsteno (Frese di Carbide): Questo è il
materiale che sta emergendo come la sostituzione delle vecchie frese in accia-
io. Il carburo di tungsteno è tre volte più rigido dell’acciaio ed è altamente
efficiente, oltre che altamente durevole grazie alle sue eccezionali proprietà di
resistenza all’usura.

• Frese dentali in diamante: Il diamante è il materiale naturale più duro

conosciuto dall’uomo ed è naturalmente il materiale di scelta quando si tratta
di macinare il tessuto più duro del corpo umano: lo smalto dei denti. Le frese
diamantate hanno un gambo in acciaio e una parte attiva rivestita di polvere
di diamante, che può essere naturale o sintetica. La grande maggioranza delle
frese dentali disponibili sul mercato sono fatte di diamante sintetico e in misura
minore troviamo le frese di diamante naturale. I produttori che utilizzano il
diamante naturale di solito enfatizzano questa caratteristica, poiché conferisce
alla fresa una maggiore qualità, efficienza e durata. Naturalmente, il costo di
una fresa per diamanti naturali è superiore a quello di una fresa per diamanti
sintetici.

40
24.2 Il gambo
Le differenze tra i tre tipi risiedono nelle loro dimensioni, la velocità a cui possono
lavorare e le loro funzioni. Esistono:

• Frese dentali per turbina: Lo strumento rotante senza dubbio più veloce
richiede una fresa dentale con caratteristiche speciali. L’estremità è libera e
il diametro del gambo è di 1,6 mm. Sono anche conosciuti come frese ad alta
rotazione, frese ad alta velocità o Frese FG (Friction Grip). Anche secondo la
lunghezza del gambo con l’acronimo FGM (Friction Grip Mini) o FGL (Friction
Grip Long).

• Frese a contrangolo: Il loro diametro è di 2,35 mm ed è caratteristico

osservare una tacca all’estremità non attiva. Sono anche conosciute come
frese RA (Right Angle), frese CA o semplicemente frese a bassa velocità.

• Frese per manipolo: Il diametro del gambo è anche di 2,35 mm come le

frese a contrangolo, ma è una fresa notevolmente più lunga. Conosciuta anche
come fresa HP o fresa dritta.

24.3 La forma
• Frese a sfera: Forse la più comune di tutte, sono usate per aprire cavità
o creare ritenzioni in chirurgia dentale e anche per creare scanalature per le
protesi. Sono anche utili per aprire e modellare la camera pulpare dopo la
pulpotomia.

• Frese cilindriche: Ci sono frese a punta piatta, a punta tonda e a punta,

ciascuna progettata per uno scopo particolare. Per esempio, la fresa cilindrica
a punta piatta è usata per la preparazione di smussi per corone in ceramica.

• Fresa Conica: Ci sono frese a punta tonda o punta piatta, Per esempio,
quest’ultimo è usato per la preparazione di intarsi o per smussare e contro
smussare la linea di finitura, tra gli altri usi.

• Fresa a cono rovesciato: Tra gli altri usi, possiamo citare l’apertura di
cavità o la creazione di ritenzioni (undercuts) in chirurgia dentale. Può anche
essere usato per formare la superficie occlusale.

• Fresa a fiamma: La forma ideale che permette una delicata definizione delle
pareti prossimali o orali/linguali in chirurgia o protesi.

• Fresa a rotella: Solitamente utilizzata per creare ritenzioni meccaniche, tagli

profondi e forme occlusa

24.4 Granulometria
La granulometria delle frese dentali definisce l’aggressività della loro usura. L’anello
di colore, che di solito è presente sul collo della fresa, determina lo spessore della
grana. Questa codifica è standardizzata dalle norme ISO e i colori più comuni sono:

• Bianco: Super fine;

41
 • Giallo: Extra fino;

• Rosso: Fine;

• Blu: Standard;

• Verde: Spesso;

• Nero: Super spesso.

25 Gli strumenti rotanti

I manipoli consentono il passaggio di movimento, si dividono in manipolo contran-
golo, turbina e manipolo dritto (usato fuori bocca); i contrangoli sono classificati
in:

• Manipolo anello blu: Permette una rotazione con la stessa velocità del
micromotore: viene usato con frese a bassa velocità, soprattutto per rifinire e
nelle manovre di profilassi.

• Manipolo anello rosso: Permette di moltiplicare la velocità del micromo-

tore e può arrivare anche ad un rapporto di moltiplicazione di 1:5. È usato
principalmente in odontoiatria restaurativa e protesi.

• Manipolo anello verde: Demoltiplica la velocità del micromotore e viene

utilizzato principalmente in endodonzia e chirurgia implantare.

• Manipolo dritto blu: ruota alla stessa velocità del micromotore, viene usato
principalmente per ritocchi protesici e in chirurgia orale.

La turbina ha poche vibrazioni, molto rumore e produce molto calore, per questo si
usa un raffreddamento aria-acqua, ci si deve ricordare di oliare.
Il contrangolo può essere usato anche al posto della turbina grazie ai moltiplica-
tori, usato per cure canalari o implantologia con riduttore.
Il manipolo dritto si usa fuori dalla bocca per la rifinizione di manufatti protesici,
si usa fresa grande o dischi abrasivi, va tenuto a martello.

26 Gli strumenti manuali

Tra gli strumenti manuali che avremo abbiamo scalpelli, escavatori e altri strumenti
taglienti, hanno numeri per indicare la forma dello strumento (bordo tagliente e
verso di utilizzo), gli escavatori hanno una estremità a cucchiaio e gli scalpelli hanno
un bordo tagliente, altri hanno forme a falce, ad esempio, gli strumenti per il root
cleaning (curette).

42
Parte IX
Fluoro
27 Caratteristiche generali del fluoro
Il fluoro è un metalloide che appartiene al gruppo degli alogeni. Oligominerale pre-
sente in natura e negli alimenti in diverse concentrazioni. Non si trova libero in
natura ma combinato con altri elementi come ad esempio la fluoroapatite. Dopo
l’idrogeno è l’atomo più piccolo ma anche quello più elettronegativo e per tale carat-
teristica reagisce con quasi tutti gli altri elementi. Il suo comportamento biochimico
consiste essenzialmente nella sottrazione di idrogeno ai vari composti. Importantis-
simo da un punto di vista odontoiatrico è la sua affinità per i fosfati di calcio, per cui
il fluoro si accumula in zone in fase di calcificazione interagendo nell’accrescimento
dimensionale e qualitativo dei cristalli di apatite.
La necessità di piccole dosi di fluoro per la formazione dei cristalli di idrossia-
patite delle ossa e dei denti rende fondamentale la presenza di questi oligoelementi
nella dieta alimentare ed è importante la sua integrazione sistemica laddove non si
raggiungano dosaggi adeguati. L’apporto di fluoro per l’uomo può avvenire attra-
verso fonti naturali ed artificiali. Tra le fonti naturali il fluoro si trova nell’acqua
e negli alimenti, come tè, caffè, vino, pesci, ortaggi. È stato rilevato che l’apporto
giornaliero di tale alogeno con un’alimentazione normale è di circa 0,2-0,5 ppm.

Assorbimento del fluoro L’assorbimento del fluoro avviene principalmente nel

tratto gastrointestinale e dipende da:

• fluoro presente nei liquidi: assorbito per l’97%;

• fluoro presente nei cibi solidi: assorbito per l’80%;

• fluoro insolubile: assorbito per il 40%.

Distribuzione del fluoro Nell’organismo il fluoro si distribuisce nel sangue, nei

tessuti molli e nei tessuti duri. Nel sangue la concentrazione di fluoro è correlata
alla quantità assunta con la dieta, cosı̀ come anche nei tessuti molli ad eccezione
di quelli più riccamente vascolarizzati (milza, surreni, reni) dove possiamo rilevare
una concentrazione maggiore. Nei tessuti duri invece la concentrazione di fluoro
costituisce circa l’80% di quello presente nell’organismo intero. Nei denti diminuisce
secondo l’ordine cemento-osso-dentina-smalto:

• Smalto: durante il periodo della formazione lo smalto ha una scarsa fissazione

dell’alogeno che si concentra prevalentemente negli strati superficiali, nella
fase pre-eruttiva quando lo smalto non è ancora completamente mineralizzato
gli ioni F si fissano molto più rapidamente che negli altri tessuti, a eruzione
avvenuta la fissazione si verifica solo il superficie e solo per sostituzione ionica
reversibile;

• Dentina: troviamo una concentrazione di fluoro doppia o tripla rispetto allo

smalto sia nel periodo di formazione che in quello della mineralizzazione. La

43
 distribuzione dell’alogeno però non è uniforme ma tende ad accumularsi per
sommazione negli strati più periferici anche se le concentrazioni maggiori si
rilevano in prossimità del tessuto pulpare in virtù dell’apporto per via ematica
di tale oligoelemento;

• Cemento: contiene le concentrazioni più elevate di fluoro.

Nella strutturazione dei tessuti dentali duri il fluoro gioca un ruolo differente tra
la fase pre-eruttiva e post-eruttiva:

• Fase pre-eruttiva: migliora la configurazione dell’idrossiapatite contribuen-

do a stabilizzarne la struttura grazie alla sua inserzione nel reticolo cristallino;

• Fase post-eruttiva: favorisce la formazione della fluoridrossiapatite negli

strati superficiali.

Escrezione del fluoro

• Urine (50%)

• Feci (10%)

• Sudore

• Saliva

• Lacrime

• Desquamazione cellule epidermiche

• Ricambio capelli e unghie

Fluoro e metabolismo batterico Il fluoro condiziona il metabolismo batterico

(S. Mutans e S. Sanguis) riducendo l’attività proliferativa. Infatti, il fluoro intera-
gendo con la membrana batterica, limita l’assorbimento di zuccheri e l’acidificazione
della superficie smaltea successiva al loro metabolismo, riducendo la glicolisi anae-
robica dei batteri che ha come prodotto finale l’acido lattico che è il principale
responsabile della dissoluzione dei prismi dello smalto.

28 Somministrazione del fluoro

Il fluoro può essere somministrato: sia per via sistemica che per via topica.

28.1 Via sistemica

Il fluoro sistemico viene utilizzato nei casi di oggettiva difficoltà all’uso del dentifricio
come unica metodica di fluoroprofilassi e nei soggetti ad alto rischio di carie come
metodica aggiuntiva all’uso del dentifricio.
Ha come bersaglio gli elementi dentari in via di formazione ed è pertanto una
metodica preventiva da attuarsi fino ai 15 anni anche se strategicamente è indispen-
sabile fino a 6-7 anni a completamento della mineralizzazione di tutti i denti ad

44
esclusione dei terzi molari la cui formazione coronale si completa appunto intorno
ai 15 anni.
Può essere effettuata aggiungendo fluoro ad alimenti come latte, sale o acqua o
direttamente sotto forma di compresse (per almeno 9 mesi scolastici) o gocce. Per
quanto riguarda le gocce:

• da 6 mesi a 3 anni = somministrazione 0,25 mg/die di fluoro con gocce. Non

se ancora la madre allatta bimbo e magari prende integratori al fluoro perché
è incinta;

• da 3 a 6 anni = somministrazione 0,50 mg/die di fluoro con gocce o pastiglie.

Recentemente sono state messe sul mercato gomme da masticare contenenti 0,50 mg
di NaF; avrebbe il vantaggio di apportare contemporaneamente fluoro sia per via
sistemica che per via topica.

28.2 Via topica

Si preferisce all’uso sistemico. Può essere effettuata a qualunque età poiché la sua
efficacia non è vincolata al processo di mineralizzazione dei tessuti duri dentali ma
ha l’obiettivo di promuovere i processi di remineralizzazione dello smalto e di inibire
la crescita batterica e la produzione di acidi.
Si possono usare:

• Dentifrici, è raccomandato l’uso dai 3 a 6 anni di paste dentifrice a basso

contenuto di fluoro (500 ppm) 2 volte/die e dai 6 anni in su paste dentifricie
con almeno 1000 ppm di fluoro 2 volte/die. Importante per prevenire carie;

• Collutori, importante per prevenire carie;

• Gel e vernici a base di fluoro, applicati con mascherine per tre minuti

– in individui che presentano un medio/alto rischio di carie;

– dopo un’igiene dentale professionale per far si che si abbia remineralizza-
zione completa;
– consigliato a casa per alleviare la sensibilità dentinale;
– vernici fluorate vengono applicate in caso di difetti di demineralizzazione
dello smalto genetici (colpiscono dente in fase di formazione) e non (white
spot = stadio iniziale della lesione cariosa);
– per gli apparecchi ortodontici sono molto indicate le vernici al fluoro
perché la demineralizzazione avviene proprio intorno ai brachets.

In ogni caso quando si applicano i gel ad uso domiciliare bisogna avere la sorve-
glianza dei genitori perché questi gel ad alto contenuto fluorato contengono 12500
ppm di fluoro (quantità da utilizzare con estrema cautela). Invece le vernici devono
essere utilizzate solo dal professionista, contengono 22600 ppm e si usano 2/4 volte
all’anno. Ricordiamo che un normale dentifricio presenta 1450ppm di fluoro.

45
28.3 Il funzionamento del fluoro
Il fluoro sostituisce lo ione OH dell’idrossiapatite. Con la sostituzione si forma un
precipitato superficiale di fluoruro di calcio e si creano delle formazioni globulari
sulla superficie dello smalto dentale che poi sono in grado di fare un tutt’uno con
la molecola di idrossiapatite. Legame forte di fluoro con idrossiapatite (formando
fluorapatite) rende la struttura cristallina più resistente alla solubilizzazione.
Il pH critico per la demineralizzazione è intorno a 5.5 se lo smalto è fatto sola-
mente da idrossiapatite con la formula classica; il pH critico è intorno a 4.6 se lo
smalto è fatto da fluoroapatite. Quindi lo smalto resiste meglio e ad un pH classico
di 5.5 non demineralizza come invece avviene con l’idrossiapatite. Questi processi
sono continui a livello del cavo orale e c’è un continuo ciclo di demineralizzazione e
remineralizzazione. Se la demineralizzazione prevale allora si ha la perdita di sostan-
za che poi può esitare in porosità reversibile fino ad arrivare alla cavitazione cioè la
carie dentale. Quindi lo ione fluoro sposta l’equilibrio a favore della remineralizza-
zione. Il fluoro inibisce inoltre la produzione acida dei batteri cioè di acido lattico.
Quindi non sono solo i cibi che abbassano pH ma anche i batteri e quindi anche
la deposizione di placca che fa si che si produca altro acido. Durante la giornata
abbiamo degli sbalzi di pH che combaciano con i pasti e spuntini che facciamo.
Quando la fase di demineralizzazione prevale abbiamo l’insorgenza della carie.
Dapprima ci può essere parziale demineralizzazione (white spot) che rimane tale e
che può essere ancora remineralizzata. Si inizia utilizzando dei materiali reminera-
lizzanti poi si fanno infiltrazioni di resina liquida che penetrano nelle zone demine-
ralizzate. Inoltre ci può capitare di vedere delle lesioni ipomineralizzate dello smalto
che interessano gli incisivi e i molari. Si chiama sindrome dell’ipomineralizzazione
dello smalto in incisivi e molari. Sindrome molto comune e quando questi denti
erompono in arcata possono cariarsi più facilmente. Si tenta anche qui approccio
iniziale con sostanze demineralizzanti.
In generale è consigliato sempre dei presidi che contengono almeno 1000 ppm di
fluoro. Tra i presidi utilizzati per l’igiene orale individuale e professionale abbiamo
di solito il fluoro associato ad altri ioni perché questi altri ioni veicolano meglio
l’adesione del fluoro allo smalto dentale. Tra i composti più utilizzati c’è il fluoruro
amminico che ha attività anti-glicolitica e surfactante. Attività surfactante consiste
nella riduzione della tensione superficiale e aumento della superficie bagnata. Il
fluoruro amminico fa si che il componente che contiene il fluoruro amminico non
resti in superficie senza penetrare ma si espande e forma una superficie più ampia
che contatta il tessuto biologico con cui dovrà andare in contatto. Quindi aumenta
la bagnabilità. Questi fluoruri vengono associati con altri ioni vari perché abbiamo
bisogno di un carrier per gli ioni fluoro affinché si abbia una distribuzione omogenea
sulla maggior parte delle superfici per far arrivare lo ione fluoro anche in zone più
nascoste.

28.4 Tossicità del fluoro

Se usato in dosi eccessive il fluoro può creare dei danni invece che benefici. Classica
evidenza di fluorosi sono delle macchie giallastre. La fluorosi può avere casi più gravi
e meno gravi.
Si deve utilizzare poco dentifricio perché è lo spazzolamento ad essere fonda-
mentale. Di fluoro ne basta poco soprattutto nella fase adolescenziale. Infatti, il

46
fabbisogno di fluoro è esiguo se paragonato a calcio e fosfati ad esempio quindi non
dobbiamo eccedere. Il fabbisogno aumenta con l’età e aumentano con la gravidanza.

Parte X
Sistemi Di Adesione Dentale
L’era dell’odontoiatria estetico adesiva nasce nel 1955 con Michael Buonocore, per
proseguire con l’introduzione della molecola di Bis-GMA (bisfenolo-glicidil-metacri-
lato), monomero viscoso idrofobo spesso diluito con HEMA e TEGDMA, fino ad
arrivare alla tecnica total-etch e allo strato ibrido.
Buonocore capı̀ che trattando con acido la superficie dentale, le resine adesive
aderivano con maggiore forza. Il Bis-GMA è idrofobico e quindi può aderire anche a
substrati eterogenei e formati da sali minerali come lo smalto o anche tessuti con una
parte inorganica ed organica come la dentina, che è un substrato bagnato, idrofilico.
Gli adesivi servono per:

• Far aderire le resine composite in restauri diretti, indiretti e intarsi (in porcel-
lana o composito);

• Cementazione di perni (Quando perdiamo la maggior parte della corona a

seguito di trattamenti endodontici, si inserisce un perno nel canale e viene
cementato con adesivo, successivamente poi si ricostruisce, sempre in compo-
sito, la corona e successivamente si applica una corona in metallo-ceramica o
in altri materiali);

• Cementazione bracket ortodontici;

• Cementazione splintaggio;

• Trattamento della sensibilità;

• Ricostruzione fratture delle corone dentali perse (sia denti naturali che cera-
miche);

• Sigillatura solchi e fossette (per evitare che ci siano delle zone favorevoli alla
deposizione della placca dentale).

Adesione: dal latino “Adherere”, presuppone un intimo contatto tra due substrati
attraverso un’interfaccia. Tre sono i meccanismi che sono alla base dell’adesione:

• Meccanica, è quella che si verifica sempre tra adesivo e substrati, grazie alle
forze che si creano tra il tessuto preparato e l’adesivo.

• Chimica, si basa sulla formazione di forze di legame primarie (legami ionici,

covalenti, meccanici)

• Fisica, sono forze di legame secondarie quali le interazioni fra dipoli moleco-
lari, dipoli indotti e tra nubi elettroniche. (sono quelle deboli come le forze di
Van der Waals).

47
29 Mordenzatura acida
Affinché avvenga questo intimo contatto tra adesivo e substrato occorre che l’adesivo
abbia un alto livello di bagnabilità, per far sı̀ che la penetrazione sia maggiore
si ricorre alla mordenzatura acida. Tale procedura prepara il substrato creando
delle micro-anfrattuosità che funzionano benissimo a livello dello smalto. Si crea
un substrato più accogliente per l’adesivo. Viene utilizzato acido ortofosforico al
35-37% e sullo smalto provoca la dissoluzione dei nuclei di cristalli. È un agente
molto acido che va utilizzato per un tempo definito (dai 15 ai 60 secondi) e rimosso
entro certi limiti di tempo.

29.1 Possibili substrati per la mordenzatura e l’adesione

Smalto
• 96-97% fosfati di Ca, cristalli lunghi di idrossiapatite. 2-3% acqua;

• 1% proteine non collageniche (amelogenine, non amelogenine, metalloproteasi,

serinproteasi).
Ha un alto livello di energia superficiale.
Quando vengono create le microporosità (dimensioni di 20-50 micrometri), l’a-
desivo si inserisce nelle anfrattuosità formando micro-tags tra i prismi e macro-tags
al centro dei prismi. Lo smalto dei decidui, quello aprismatico, quello della zona
cervicale e lo smalto dopo lo sbiancamento, sono più difficili da trattare, le procedure
funzionano meno.
Dentina
• 70% componente inorganica, cristalli più piccoli e corti;

• 18% componente organica;

• 12% acqua.
La mordenzatura e l’adesione sono più difficili perchè il tessuto è meno minera-
lizzato e soprattutto contiene acqua. I materiali adesivi (resinosi) sono idrofobici
e quindi funzioneranno meno quando dovranno aderire al tessuto dentinale. Poi
ci sono i tubuli dentinali (dentro i quali scorre il fluido dentinale), che potrebbe
permettere all’acido ortofosforico di danneggiare il materiale organico della dentina.

30 Procedure di adesione
Durante la preparazione dei tessuti dentali si forma lo smear layer, con spessore
compreso tra 0.5 e 5 micrometri, composto da detriti di natura calcificata prodotti
dalla strumentazione di smalto, dentina e cemento. Quindi la cavità va trattata
rimuovendo tale layer. L’acido ortofosforico rimuove lo smear layer, ma vi sono
anche altri metodi di rimozione.
Idealmente smalto e dentina vanno trattati costituendo un legame tra substrato
e adesivo, una volta rimosso lo smear layer la dentina va trattata creando lo strato
ibrido, una zona di interdiffusione tra resina e dentina. La rimozione o meno dello
smear layer incide fortemente sulla formazione dello strato ibrido.

48
30.1 Triade della conservativa
1. Etching: applicazione del mordenzante per rimuovere o condizionare lo smear
layer e aumentare l’energia libera di superficie;

2. Primer: promotore di adesione che crea un legame tra materiale idrofobico

(resina composita) e il substrato idrofilico (dentina, costituita da collagene
e acqua). Il primer ha come base il monomero idrofilo HEMA (idrossi-etil-
metacrilato) o TEGDMA;

3. Bonding: applicazione della resina adesiva costituita da monomeri idrofobici

auto o foto-polimerizzanti, penetra e funge da sostegno dello strato ibrido.
Costituito da monomeri idrofobici a base di Bis-Gma o UDMA. Permette la
formazione delle resin-tags, che sono degli zaffi di resina, ovvero la resina entra
all’interno dei tubuli dentinali.

31 Classificazione adesivi
1. Etch and rinse (Total etch): preparazione dello smear layer tramite:

• Mordenzatura con acido ortofosforico: rimozione dello smear layer con

applicazione di 20 secondi;
• Lavaggio;
• Adesione: applicazione primer e bonding.

2. Etch and dry (self-etch): Non si prepara lo smear layer. Le interdigitazioni

sono più corte, il primer contiene un acido debole

• Deboli (pH circa 4);

• Forti (pH meno di 2).

3. Cementi vetroionomerici: materiali adesivi che aderiscono autonomamen-

te.

[classificazione in base al numero di passaggi, il tipo 1 e 2 sono etch and rinse,

3 e 4 sono etch and dry].

Adesivi di tipo 1 (etch-and-rinse 3-step):

• Etch 15-30 sec per smalto, 15sec dentina, risciacquo per un tempo doppio
rispetto a quello necessario per la mordenzatura (utilizzare sempre la diga);

• Prime 2-3 strati uniformi (pennellate) poi si soffia aria, per rimuovere gli eccessi
e far evaporare il solvente;

• Applicare il bonding facendo uno strato omogeneo, poi soffiare aria e polime-
rizzazione 15-30 secondi, dipende da molti fattori.

Si creano i macro-tags che penetrano anche nei tubuli dentinali. Questo strato ibrido
è abbastanza spesso.

49
Adesivi di tipo 2 (etch-and-rinse 2-step):

• Etch 15-30 sec per smalto, 15 sec per la dentina, risciacquo per un tempo dop-
pio, poi non asciugare troppo la dentina per garantire un’idratazione corretta
delle fibre collagene e quindi ampi spazi interfibrillari tra i quali può avvenire
più facilmente il processo di diffusione e impregnazione della resina;

• Prime & bond contenuti in una singola formulazione, sempre 2 o 3 strati poi
aria per far evaporare il solvente e subito polimerizzo.

Adesivi di tipo 3 (etch-and-dry 2-step): Self-etch, si usa un mordenzante

debole unito al primer e non si lava.

• Preliminary etching, applicazione del materiale con acido debole per 15 sec
solo sullo smalto, sulla dentina faccio solo i due passaggi successivi;

• Self etching and primer per 15 secondi soffiando aria;

• Bonding, 15-30 secondi, aria, polimerizzazione.

Quindi, a logica, rimane sempre a 3 passaggi, ma questo materiale è molto uti-

le quando la preparazione è molto vicina alla polpa. Infatti, utilizzare gli etch e
rinse in dentina molto vicina alla polpa, potrebbe aumentare la sensibilità, mentre
utilizzando i self etch, che sono più delicati dal momento che gli acidi sono deboli, ri-
solvono il problema della sensibilità. In sostanza, il preliminary etching va effettuato
solo sullo smalto, nella dentina si fanno 2 passaggi.

Adesivi di tipo 4 (etch-and-dry 1-step): Unico passaggio clinico, tutto in

uno, promotore unito all’acido debole unito al bonding

• Etch & prime & bond

Funziona bene solo sullo smalto solo se si effettua prima una pre-mordenzatura acida,
altrimenti l’adesione non è ottimale, sebbene dal punto di vista clinico quest’ultimo
tipo di adesivi è comodo perchè è un’unica formulazione. Quindi anche in questo
caso, per quanto riguarda lo smalto si fanno due passaggi. Un passaggio si fa solo
sulla dentina.

31.1 Adesivi universal

“I chimici” e “le ditte” hanno perfezionato gli all in one, hanno cambiato la chimica
dell’adesivo aggiungendo un monomero funzionale chiamato 10 MDP (10 metha-
crylic decyl dihydrogen phosphate) che riesce reagire con i tessuti dure dell’ospite
quale l’idrossiapatite reagendo chimicamente con questa, determinando un effetto
demineralizzante che genera molecole che favoriscono l’adesione.
In sintesi: reagisce con l’idrossiapatite della dentina (più che con lo smalto, che
non dà importanti problemi perché reagisce con il “semplice” acido ortofosforico)
favorendo l’adesione e rendendo funzionale anche gli adesivi di tipo 4. Quindi oltre
al legame meccanico sfruttano anche il legame chimico con l’idrossiapatite a livello
del suo gruppo ossidrile.

50
 Attualmente questi adesivi non interagiscono meccanicamente, ovvero creando
micro-interazioni con il tessuto calcificato, ma sfruttano anche il legame chimico con
l’idrossiapatite a livello del gruppo ossidrile di questa molecola di smalto e dentina.
L’adesivo universale si può usare con entrambe le strategie, quindi sia con etch
and rinse che con etch and dry. Solitamente, il trial clinico prevede l’uso differenziale
delle due tecniche in base al substrato, ovvero diversa per smalto e dentina.
Nonostante questi materiali siano entrati in commercio da quasi 10 anni, gli
studi a lungo termine non sono numerosi. Il gold standard per l’adesione nella
restaurativa diretta rimane ancora il 3 step etch and rinse. Però, soprattutto in fase
di cementazione può creare troppo spessore e quindi si utilizzerà il self etch a 2 step
e in modo differenziale per smalto e dentina.

32 Durata della mordenzatura

Lo smalto solitamente si mordenza per 30 sec, dopo ciò si sciacqua per circa 1 minuto
per essere sicuri di togliere tutto l’acido. A volte la letteratura riporta tempi di
mordenzatura più lunghi nei casi di applicazione di sigillatura. La dentina per 15-
20 sec. Solitamente, il mordenzate è in una concentrazione di 30-40% (solitamente
37%). Per migliorare le tecniche adesive, ed essere sicuri che tutto il monomero si
trasformi in polimero, è possibile aumentare il tempo di esposizione alla lampada
fotopolimerizzante. L’adesivo vero e proprio ha solitamente solventi a base di acqua,
acetone (il tipo più volatile) o alcol. Soprattutto nei casi in cui il lavoro prevede
l’applicazione di singoli scarti di materiale, è possibile applicare, con un microbrush,
di materiale strati, che ha dimostrato maggiore efficacia. Ad oggi, alcuni materiali
si associano a micropeptidi bioattivi che, soprattutto negli auomodensani, aiutano
la rimineralizzazione poiché contengono dei primer che la favoriscono. Il legame
dell’adesivo con il substrato calcificato non è mai permanente, perché esistono enzimi
endogeni chiamati metalloproteasi, attivati maggiormente da materiali acidi, che
sono contenuti nella dentina che distruggono lentamente il legame tra substrato
e materiale. Le metalloproteasi, una volta attivate, degradano il legame adesivo.
Per questo motivo, le soluzioni possono venire associate ad inibitori delle metallo-
proteasi. Un esempio è la Clorexidina. In generale, il restauro e il sigillo non
sono mai permanenti, sia per l’azione degli enzimi endogeni ma anche perché la
microinfiltrazione è ad oggi inevitabile. Una pratica che veniva consigliata in passato,
seppur associata a ricerche “di nicchia”, è, dopo la mordenzatura, l’applicazione di
una piccola dose di clorexidina, per poi procedere con il restauro. Ad oggi, si utilizza
una specie di rimineralizzazione biomimetica usando biopeptidi mimetici derivanti
da proteine collageniche di tessuti non calcificati che (si sta studiando se) si crede
possa aumentare la durata del legame adesivo.

33 Evidenze di trattamento
1. Smalto:

• Fare condizionamento forte con acido ortofosforico e poi usare adesivi

facilmente manipolabili, come il classico etch and rinse (sia 2 step che 3
step);

51
 • Il self hatch (tipo 3);
• L’universal per smalto.

2. Dentina:

• 3 step etch and rinse, usando l’acido ortofosforico per meno della metà
del tempo di esposizione dello smalto;
• Il self hatch in 2 step;
• L’universal.

52
Parte XI
I Cementi
Gli ambiti di utilizzo dei cementi in odontoiatria sono molteplici:
• Protezione della polpa dentaria (materiali da sottofondo);

• Cementi canalari;

• Otturazioni permanente o provvisoria di cavità;

• Cementazione di intarsi, corone, ponti, bande ortodontiche.

34 Materiali da sottofondo
Le proprietà ideale di un materiale da sottofondo adatto a isolare una cavità prepa-
rata per un procedimento restaurativo sono le seguenti:
• Protezione della polpa;

• Solidità necessaria a supportare le forze sviluppate durante le procedure di

otturazione e condensazione di materiali;

• Favorire la mineralizzazione dentinale;

• Radiopacità.
I materiali da sottofondo possono essere:
• Vernici;

• Basi: sono cementi dentali che sostituiscono la dentina rimossa durante la

preparazione della cavità. I principali tipi sono:

1. Cementi all’idrossido di calcio;

2. Cementi all’ossido di zinco-eugenolo;
3. Cementi al fosfato di zinco;
4. Cementi policarbossilici;
5. Cementi vetroionomerici.

• Liner.

34.1 Cementi all’idrossido di calcio

Hanno resistenza alla compressione di circa 20 MPa e ciò fa sia che siano perfetti per
i restauri in amalgama in quanto durante la fase di condensazione bisogna utilizzare
una discreta forza di compressione.
Questi cementi infatti vengono utilizzati per la protezione della polpa dentaria
quando lo strato di dentina residua è molto sottile (incappucciamento indiretto)
oppure quando vi è esposizione pulpare (incappucciamento diretto).

53
34.2 Cementi all’ossido di zinco-eugenolo
La formulazione è caratterizzata da due componenti principali:
• Ossido di zinco: principale costituente della polvere;
• Eugenolo: principale costituente del liquido.
Il complesso interno zinco-eugenolo ha l’aspetto di un gel che al momento della
cristallizzazione incorpora una parte della polvere di ossido di zinco formando una
massa solida e resistente. Questa reazione è molto veloce in soluzione acquosa mentre
è molto lenta in eugenolo perché l’ossido di zinco è poco solubile in questa sostanza
e dissocia pochi ioni Zn necessari a formare il complesso stabile.
Indicazioni Secondo la classificazione ADA distinguiamo 4 gruppi:
• I/II: utilizzati come cementi per corone;
• III/IV: utilizzati come cementi da sottofondo.
In generale sono ottimi per i restauri in amalgama in quanto sono un efficace bar-
riera termica avendo un coefficiente di diffusione termica simile alla dentina. È
preferibile non utilizzarli con le resine composite in quanto interferiscono con la
polimerizzazione e ne alterano il colore.
La presenza di eugenolo inoltre determina una discreta attività antibatterica e
lenitiva anestetica sulle terminazioni cellulari della polpa e della dentina, però questi
cementi hanno scarsa resistenza alla compressione.

34.3 Cementi all’acido orto-etossibenzoico

Sono cementi all’ossido di zinco-eugenolo modificati dalla presenza di silice e acido
orto-etossibenzoico. Hanno maggior resistenza alla compressione e minor solubilità
in acqua.
Indicazioni
• Sottofondi per amalgama;
• Otturazioni provvisorie;
• Cementazione di manufatti protesici.

34.4 Cementi a base di acido fosforico

Si usano prevalentemente come cementi di sottofondo e sono costituiti da acido
fosforico + ossido basico (es: cemento al fosfato di zinco).

34.5 Cementi al fosfato di zinco

Hanno un pH compreso tra 2 e 4 e presentano caratteristiche di acidità irritanti la
polpa dentaria. Infatti, quando vengono usati come sottofondi è bene associarli a
dei protettivi della polpa.
Indicazioni
• Sottofondi di piccole e medie cavità sotto otturazioni in amalgama;
• Cementazione di intarsi, corone e bande ortodontiche.

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34.6 Cementi al silicato
Usati per i restauri estetici.

34.7 Cementi policarbossilici

Sono dei materiali costituiti da una polvere (65Formano legami chimici con lo smalto
e la dentina legando ioni positivi bivalenti di calcio con i gruppi acidi presenti nelle
catene dell’acido poliacrilico.
Indicazioni

• Sottofondi per cavità;

• Cementazione di corone oro-resina e oro-ceramica;

• Fissaggio di bande per le proprietà di legame forte.

34.8 Cementi vetroionomerici

Il primo cemento vetroionomerico fu ASPA ovvero acido poliacrilico + polvere di
silicato. Negli anni ci sono state modifiche e ad oggi vengono forniti sotto forma di
polvere e liquido oppure polvere da miscelare con acqua.
La polvere è rappresentata da un vetro, il fluoroamminosilicato di calcio; il liquido
è costituito da una soluzione acquosa di polimeri e copolimeri dell’acido poliacrilico
(es copolimero: acido itaconico).
Vengono classificati in auto indurenti, convenzionali e fotopolimerizzabili. At-
tualmente quelli disponibili sono:

• CVI convenzionali;

• CVI modificati con resina;

• Resine composte modificate con poliacidi;

• Compomeri;

• Compomeri a bassa viscosità.

I CVI hanno le seguenti caratteristiche:

• Liberano fluoro nell’ambiente circostante con azione anticarie, batteriostatica

e battericida;

• Creano un legame inattaccabile dagli acidi prodotti dalla placca grazie all’a-
desione di natura chimica tra matrice e particelle di riempitivo;

• Presentano pH meno acido;

• Presentano gruppi carbossilici in grado di chelare gli ioni calcio dell’idrossia-

patite della dentina e dello smalto, producendo un legame con la struttura
dentale;

• Presentano un ottimo seal (sigillatura) marginale;

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 • NO particolari proprietà adesive.

Per quanto riguarda il rilascio di fluoro da parte di questi materiali è legato

alla presenza di diversi composti inglobati nella polvere del cemento. Il fluoro si
presenta sottoforma di alluminofluoridi solubili i cui ioni vengono liberati non ap-
pena il cemento viene esposto in ambiente acquoso. L’azione del fluoro si esplica
prevalentemente attraverso due meccanismi:

• Da un lato si ha la trasformazione dell’idrossiapatite in fluoroidrossiapatite,

composto più stabile e meno solubile in ambiente acido;

• Dall’altro il fluoro esercita un’azione inibitoria sulla cuticola dello smalto

facendo venire meno la sua azione chemiotattica.

34.8.1 Compomeri
Sono un gruppo di recenti materiali per restauri estetici derivati dalla prevalen-
te combinazione della matrice di resine composite con il riempitivo dei CVI. La
composizione è simile a una resina composita e presenta diverse caratteristiche:

• Biocompatibilità;

• Adesione chimica alle strutture dentali;

• Rilascio di ioni fluoruro;

• Difesa da stress meccanici e fisici;

• Riduzione dell’infiltrazione marginale.

34.8.2 Cementi a base resinosa

L’adesione di questi cementi al substrato dentale si realizza previa mordenzatu-
ra dell’elemento con acido ortofosforico cui fanno seguito i passaggi adesivi tipici
dei materiali compositi. I cementi resinosi possono essere forniti sotto forma di
polvere e liquido, di due paste o due liquidi viscosi e in base alla loro reazione
di polimerizzazione vengono classificati in autopolimerizzabili, fotopolimerizzabili e
auto-polimerizzabili.
Hanno bassa solubilità ma elevato assorbimento d’acqua.

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Indicazioni

• Materiali protesici: l’adesione su ceramica si realizza grazie ad un preventivo

condizionamento con acido fluoridrico mentre l’adesione ad altri materiali re-
sinosi si ottiene con la mordenzatura o la sabbiatura del manufatto protesico
con particelle di ossido di silicio;

• Ortodonzia: cementazione di bande ortodontiche, anche se i materiali di ele-

zione rimangono i cementi vetroionomerici che grazie al continuo rilascio di
ioni fluoro possono prevenire l’insorgenza di carie nei pz pediatrici;

• I cementi resinosi sono da utilizzare quando si fa protesi adesiva cioè quando

noi utilizziamo dei materiali estetici.

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