@ DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Fax I Lapangan Barteng Bart 3-4, Jekrta Pusat 10710, Telepon 021-3812544 Ser Saesaeer ‘Surat ni adalah dokuren res ‘Stenteanoish DIRJEN PENIS KEMENAG Rl Fp:eimpata Remonag 901d FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA. SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI MADRASAH/SEKOLAH A09 Dengan hormat Administrator Kemenag Kota/Kab, ‘Metalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah diangkat menjadi KEPALA MadrasatySekolah dengan data sebagai berikut: ‘A. DATA PTK ui is als dengan hur balok NUPTKIPe9ID B. DATA JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH etn | tars egt:[ [| ot ths Je (Crepe macraanvsetton nt Tetap (Kept Sean Non nai Sementara . DIKLAT KEPALA MADRASAH/SEKOLAH lis ka pernah mengikut No. Piagam ‘Tahun Dikat | Penyelenggara__ D. MADRASAH/SEKOLAH YANG DIPIMPIN. ‘lis dengan hur balok Nama | Magrasant ‘Sekoin | NPSN. Status | Q)neget CO) swasta deniang | OO Ora C)s0 Cm C) sue Cuts sua Oma CQ) sux C)uax () si ‘Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya. Terima asin. cctatan * Lampitan 1 Copy Sut Pengangkatan (SK sebaga Kopala MadrasahiSekelah, + Serahkan ke AdminfOperator Kantor Kemenag Kota/Ka Ssolempat unt meapatan Surat Tanda Buk Pengaktifan ‘Kopala MadrasahiSekolah Hormat saya, PTK yang mengajukan,