TABLE MONITORING KEBERSIHAN

PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Kepala Puskesmas

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Meja Kerja
3 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
4
Hitam
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
5
Khusus dan Semprotan Pembersih *
6 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng
7 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Aula Puskesmas

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN TOILET
1 Membersihkan Langit-Langit *
2 Menyapu dan Mengepel Lantai
3 Membersihkan Meja Aula
4 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
5
Hitam
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
6
Khusus dan Semprotan Pembersih *
7 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi Kipas Angin dan AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni

NB :Berfungsi : √ NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
Tidak berfungsi : X
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang UKM

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN TOILET
1 Membersihkan Langit-Langit *
2 Menyapu dan Mengepel Lantai
3 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
4
Hitam
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
5
Khusus dan Semprotan Pembersih *

6 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

7 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi Kipas Angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

Bukoposo, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B Desi Junia Sari, Amd.KL dr.Harizal Hasni

NB :Berfungsi : √ NIP. 199608082020122013 NIP. 198108072010011016
Tidak berfungsi : X
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Tata Usaha Staff

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Meja Kerja
3 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
4
Hitam
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
5
Khusus dan Semprotan Pembersih *

6 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

7 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √ Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
Tidak berfungsi : X NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang BP Umum

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Bed Pasien
3 Membersihkan Meja Kerja
4 Membersihkan Ventilasi *

Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik

5 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

6
Non Medis)
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
7
Khusus dan Semprotan Pembersih *

8 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

9 Membersihkan Westafle
10 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
3 Mengecek Fungsi AC
4 Mengecek Fungsi Kipas Angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang KIA

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN TOILET
Membersihkan Lantai dengan Cairan Pembersih dan
1
Cairan Pengharum
2 Membersihkan Langit-Langit *
3 Menyapu dan Mengepel Lantai
4 Membersihkan Bed Pasien
5 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
6 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

7
Non Medis)
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
8
Khusus dan Semprotan Pembersih *

9 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

10 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
3 Mengecek Fungsi Kipas Angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √ Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
Tidak berfungsi : X NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Pendaftaran

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN TOILET
1 Membersihkan Langit-Langit *
2 Membersihkan/Mengganti Keset
3 Menyapu dan Mengepel Lantai
4 Membersihkan Ventilasi *
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap Khusus
5
dan Semprotan Pembersih *

6 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

7 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi Kipas angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Rekam Medik

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain
2
Lap Khusus dan Semprotan Pembersih *
Membersihkan ventilasi dan langit-langit
3
ruangan

4 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK DAN AIR

1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √ Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
Tidak berfungsi : X NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Apotik

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Ventilasi *

Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik

3 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

4
Non Medis)
Mengelap Kaca Pintu dengan Kain Lap Khusus
5
dan Semprotan Pembersih *

6 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

7 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Laboratorium

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Meja Kerja
3 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
4 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

5
Non Medis)
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
6
Khusus dan Semprotan Pembersih *

7 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

8 Membersihkan Westafle
9 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
3 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Konsultasi

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Meja Kerja
3 Membersihkan Ventilasi *

Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik (Kuning

4
untuk Sampah Medis dan Hitam untuk Sampah Non Medis)

5 Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan Non Medis)

Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap Khusus dan

6
Semprotan Pembersih *

7 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

8 Mengosongkan Tempat Sampah

B LISTRIK
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Luar Gedung/Halaman

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

NO Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyiram / menyemprot halaman agar tidak
1
berpasir dan berdebu
2 Menyapu halaman
Mengosongkan tempat sampah yang ada di
3
sekitar halaman
Membersihkan selokan air dari kotoran /
4
sampah yang menyumbat
Membersihkan dinding - dinding tembok dari
5
lumut, rumput dan tanaman liar *
Memeriksa pohon dan tanaman jika ada yang
6
layu / mati dan terjadi kerusakan
7 Merawat pohon dan tanaman *

8 Menyiram / menyemprot pohon dan tanaman

9 Menyapu lantai depan

10 Mengepel lantai depan

11 Membersihkan kaca dengan pembersih kaca

Membersihkan tempat sampah/mencuci

12
tempat sampah
Melapisi tempat sampah dengan plastik sesuai
13
dengan jenis sampahnya
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 2021
Mengetahui,
NB : Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni

NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang UGD

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Bed Pasien
3 Membersihkan Meja Kerja
4 Membersihkan Ventilasi *

Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik

5 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

6
Non Medis)
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
7
Khusus dan Semprotan Pembersih *

8 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

9 Membersihkan Westafle
10 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
3 Mengecek Fungsi Kipas Angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X
Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Ruang Persalinan

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Bed Pasien
3 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik
4 (Kuning untuk Sampah Medis dan Hitam untuk
Sampah Non Medis)

Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Medis dan

5
Non Medis)
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap
6
Khusus dan Semprotan Pembersih *

7 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

8 Membersihkan Westafle
9 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
3 Mengecek Fungsi AC
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Toilet Staff Puskesmas

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN TOILET
1 Menyikat Lantai dan Kloset *
Membersihkan Lantai dengan Cairan
2
Pembersih dan Cairan Pengharum
3 Membersihkan Dinding Toilet *
4 Menguras Bak / Ember *
5 Membersihkan Langit-Langit *
6 Membersihkan/Mengganti Keset
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong
7
Plastik Hitam
8 Membersihkan Westafle
9 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Rawat Inap

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN DAN TOILET
1 Menyikat Lantai dan Kloset *
Membersihkan Lantai dengan Cairan Pembersih dan Cairan
2
Pengharum
3 Membersihkan Dinding Toilet *
4 Membersihkan Langit-Langit *
5 Membersihkan/Mengganti Keset
6 Menyapu dan Mengepel Lantai
7 Membersihkan Ventilasi *
8 Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong Plastik Hitam
Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain Lap Khusus dan
9
Semprotan Pembersih *

10 Memisahkan Sampah sesuai Jenisnya (Organik & Anorganik)

11 Membersihkan Kaca Jendela dengan Kemoceng

12 Membersihkan Westafle
13 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR
1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu
2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air
3 Mengecek Fungsi kipas angin
Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) : Dapur

Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

No Jenis Kegiatan KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A KEBERSIHAN RUANGAN
1 Menyapu dan Mengepel Lantai
2 Membersihkan Ventilasi *
Melapisi Tempat Sampah dengan Kantong
3 Plastik Hitam

Mengelap Kaca Jendela/Pintu dengan Kain

4
Lap Khusus dan Semprotan Pembersih *

Membersihkan Kaca Jendela dengan

5 Kemoceng

6 Membersihkan Westafle
7 Mengosongkan Tempat Sampah
B LISTRIK DAN AIR

1 Mengecek Fungsi Saklar dan Lampu

2 Mengecek Kelayakan Fungsi Kran dan Air

Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap hari

BUKOPOSO, 202
A MENGETAHUI
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kebersihan Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X
Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) :

NO JENIS/KRITERIA Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OK NOV DES KET
1 INSTALASI LISTRIK DAN PENCAHAYAAN
Instalasi Listrik (Kabel dan sejenisnya)
Lampu
Genset

2 INSTALASI AIR
Kran
Perpipaan

3 Pompa Air/Jet Pump

VENTILASI, UDARA DAN PENGHAWAAN
Penyejuk Udara Buatan (AC)
Kipas Angin

4 GAS
Tabung Gas

Pipa tabung gas

APAR
5 TELEPHONE/HP
Instalasi telepon dan internet (Kabel dan sejenisnya)

6 TATA SUARA

Mic
Mix Amplifire
Speaker

Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap bulan

Bukoposo 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016
 TABLE MONITORING KEBERSIHAN
PUSKESMAS BUKOPOSO
*Bulan ____________________ Tahun____________________
*Area (Lokasi) :

NO JENIS/KRITERIA Cheklist Ketuntasan Kegiatan Per-Hari

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OK NOV DES KET
1 INSTALASI LISTRIK DAN PENCAHAYAAN
Instalasi Listrik (Kabel dan sejenisnya)
Lampu
Genset

2 INSTALASI AIR
Kran
Perpipaan

3 Pompa Air/Jet Pump

VENTILASI, UDARA DAN PENGHAWAAN
Penyejuk Udara Buatan (AC)
Kipas Angin

4 GAS
Tabung Gas

Pipa tabung gas

APAR
5 TELEPHONE/HP
Instalasi telepon dan internet (Kabel dan sejenisnya)

6 TATA SUARA

Mic
Mix Amplifire
Speaker

Keterangan : * kegiatan tersebut dilakukan secara berkala/setiap bulan

Bukoposo 202
A Mengetahui,
NB :Dilakukan : √ Petugas Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
Tidak dilakukan : X

B
NB :Berfungsi : √
Tidak berfungsi : X Desi Junia Sari,Amd.KL dr.Harizal Hasni
NIP. 199608222019032003 NIP. 198108072010011016