Dupak - TITA - 2019 Print

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN: JANUARI S.D JUNI (SEMESTER 1) TAHUN 2019

N a m a : Tita Rahayu, A.Mk Unit Organisasi : RSUD Malingping
N I P : 19801028 201001 2004 Provinsi : Banten
Jabatan : Perawat Terampil/Pelaksana
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk I/II d
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jan Feb Mar Apr May Jun
1 2 3 4 5 6 7
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 9 Semua Jenjang
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 6 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 1 1 1 1 0 4 0.72 0.18 Terampil
2 Implementasi Keperawatan 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 1 1 0 1 3 0.45 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif, 0 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada 0 1 1 1 1 0 4 0.68 0.17 Terampil
pasien untuk mencegah resiko cidera
2
b)
1) Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (melakukan 1 1 1 1 1 1 6 0.9 0.15 Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia: 0 0 0 0 0 0
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0 0 0 0 0

a) Oksigenasi Sederhana 0 1 1 1 0 1 4 3 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1 0 5 0.4 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 1 1 1 0 3 0.39 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15 Terampil
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.10 Terampil
c) Memandikan pasien 0 1 1 1 1 0 4 0.4 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 0 0 0 1 0 2 0.36 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 1 1 0 1 1 1 5 0.85 0.17 Terampil
warming
8) Tindakan blanket)yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 0 0 1 1 4 0.04 0.01 Terampil
asuhan
9) Tindakan keperawatan
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Terampil
(dying
10) Tindakan care)
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Terampil
1 1 0 1 1 1 5 0.25 0.05
aman
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
11) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0.36 Mahir
12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0 0 0 0 0 0

intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.24 Mahir
b) Post-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.23 Mahir
d) Melakukan perawatan paliatif: 0 0 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Terampil
2) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0 0 0 0 0 0 0 0.10 Terampil
3 Melakukandan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi 0 0 0 0 0 0
a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.6 0.1 Terampil
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.3 0.05 Terampil
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 05 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 025 Semua jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 025 Semua jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0,025 Semua jenjang
III PENUNJANG TUGAS 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar/pelatih di bidang 0 0 0 0 0 0
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Semua jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0 0 0 0 0 0 0
a) Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Semua jenjang
c) 7 0 0 0 1 0 1 2 2 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0 0 0 0
a) Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Semua jenjang
b) Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0 0 0 0 0
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0 0 0 0 0
a) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Semua jenjang
D. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
1 Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
D. Jan Feb Mar Apr May Jun
2 Sebagai wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Semua jenjang

3 Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Semua jenjang
JUMLAH 69 11.46
Malingping, 03 Juli 2019

Kasie Rawat Jalan & Khusus
(Sri Yuliasih , SKM)

NIP. 19680715 198901 2 003
BULAN: JULI S.D DESEMBER (SEMESTER II) TAHUN 2019
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 2 3 4 5 6 7
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda 1 1
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 9 Semua Jenjang
B
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 1 1 1 1 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II 0 0 1.5 Semua Jenjang
a) Individu 0 1 1 0 0 1 3 0.54 0.18 Terampil
2 Implementasi Keperawatan 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 0 0 1 0 1 3 0.45 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif, 0 0 0 0 0 0
II
A
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
b)
1) Individu 0 0 0 0 0 0
pelindung fisik pada 0 1 1 0 1 0 3 0.51 0.17 Terampil
kondisinya (melakukan 0 1 0 1 1 1 4 0.6 0.15 Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Terampil
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia: 0 0 0 0 0 0
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0 0 0 0 0

a) Oksigenasi Sederhana 1 0 0 1 1 0 3 2.25 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 2 1 0 0 0 0 3 1.5 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0 0 0 0 1 1 0.02 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 1 1 0 0 0 2 0.16 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 1 0 0 0 1 2 0.26 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15 Terampil
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.10 Terampil
c) Memandikan pasien 1 0 1 0 0 0 2 0.2 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0 1 0 0 1 0.18 0.18 Terampil
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
7) Jul Aug Sep Oct Nov Dec
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 1 0 1 0 1 1 4 0.68 0.17 Terampil

warming
keperawatan 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 1 1 1 1 6 0.06 0.01 Terampil
asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Terampil
(dying
10) Tindakan care)
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 0 4 0.2 0.05
aman
darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0.36 Mahir
12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0 0 0 0 0 0

a) Pre-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.24 Mahir
b) Post-Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.23 Mahir
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05 Terampil
2) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0 0 0 0 0 0 0 0.10 Terampil
3 Melakukandan kematian proses keperawatan pada tahap:
dokumentasi 0 0 0 0 0 0
a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.6 0.1 Terampil
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 6 0.3 0.05 Terampil
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 05 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 025 Semua jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 025 Semua jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0,025 Semua jenjang
III PENUNJANG TUGAS 0 0 0 0 0 0
A. Pengajar/pelatih di bidang 0 0 0 0 0 0
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Semua jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
III Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
B.
1Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0 0 0 0 0 0 0
a) Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Semua jenjang
c) Peserta 0 0 2 0 1 0 3 3 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0 0 0 0
a) Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Semua jenjang
b) Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0 0 0 0 0
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0 0 0 0 0
a) Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Semua jenjang
D. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
1 Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Semua jenjang
3 Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0.50 Semua jenjang
JUMLAH 58 12.51
Malingping, 03 Januari 2020

Kasie Rawat Inap
(Ait Bangkit Yina S, SKM)

NIP. 19651116 198903 1 008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal 01 Januari 2018 s/d 30 Juni 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tita Rahayu, A.Mk
2 NIP : 19801028 201001 2 004
3 Nomor seri KARPEG : Q 279953
4 Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 28 Oktober 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : DIII Keperawatan
7 Pangkat/golongan/TMT : Pengatur Tk I/IId/ 01 April 2014
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil/ Pelaksana
9 Masa Kerja Gol lama : 07 tahun 03 bulan
baru : 12 tahun 06 bulan
10 Unit kerja : RSUD Malingping
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang 60 0 60
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0.5 0 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan 0 0
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 1.5 0 1.5 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A Asuhan Keperawatan 0
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 0
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 7.2 0.72 7.92 0
2 Implementasi Keperawatan 0 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0 0
1) Individu 0 0
II
A
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
2 UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
a)
1 1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 1.5 0.45 1.95 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0 0 0
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif, 0 0
1) Individu 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 1.02 0.68 1.7 0
pelindung fisik
b) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 1.35 0.9 2.25 0
kondisinya (melakukan
2) Kelompok 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil 0.33 0 0.33 0
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia: 0 0
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0

a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 3.75 3 6.75 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 1.5 0 1.5 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0 0
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0.2 0.12 0.32 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0.72 0.4 1.12 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 2 0 2 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0.91 0.39 1.3 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0.3 0 0.3 0
c) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0.08 0 0.08 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0 0
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0.4 0.4 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 1.62 0.36 1.98 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 1.7 0.85 2.55 0
warming
8) Tindakan blanket) yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.01 Terampil 0.48 0.04 0.52 0
asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.05 Terampil 0.35 0 0.35 0
(dying
10) Tindakan care)
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Pertindakan 0.05 Terampil 0.85 0.25 1.1 0
aman
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0
darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36 Mahir 0 0 0
12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0.24 0 0.24 0
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0.23 0 0.23 0
d) Melakukan perawatan paliatif: 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai Pertindakan 0.05 Terampil 0.35 0 0.35 0
2) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka Terampil 0
dan kematian Pertindakan 0.10 0.7 0 0.7
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0 0

a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan Per Pasien 0.1 Terampil 5 0.6 5.6 0
B Pengelolaan Keperawatan 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0
Dokumen
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0.95 0.3 1.25 0
perharian
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0 0 0
III PENUNJANG TUGAS 0 0
A. Pengajar/pelatih di bidang 0 0
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0 0
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 5 2 7 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0.75 0 0.75 0
D. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 D. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0.5 0 0.5 0
JUMLAH 104.58 11.46 116.04 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai:

1. Fotocopy SK Terakhir
2. Fotocopy PAK Terakhir
3. Fotocopy Sertifikat
4. Fotocopy Karpeg
5. Fotocopy Kartu PPNI (Tita Rahayu, A.Mk)

NIP. 19801028 201001 2 004
6. Fotocopy SK Komite
Catatan Pejabatan Pengusul:

Kasie Rawat jalan & Khusus
(Sri Yuliasih , SKM)

NIP. 19680715 198901 2 003
Catatan Tim Penilai:

Serang, ………………
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ketua Tim Penilai
………………………………….
NIP :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal 01 Juli 2018 s/d 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Tita Rahayu, A.Mk
2 NIP : 19801028 201001 2 004
3 Nomor seri KARPEG : Q 279953
4 Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 28 Oktober 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : DIII Keperawatan
7 Pangkat/golongan/TMT : Pengatur Tk I/IId/ 01 April 2014
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil/ Pelaksana
9 Masa Kerja Gol lama : 07 tahun 03 bulan
baru : 13 tahun 00 bulan
10 Unit kerja : RSUD Malingping
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang 60 0 60
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0 0 0
B
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0.5 0 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan 0 0
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 1.5 0 1.5 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0
A Asuhan Keperawatan 0 0
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 0 0
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 7.92 0.54 8.46 0
2 Implementasi Keperawatan 0 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0 0
1) Individu 0 0
II
A
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
2 UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
a)
1 1) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 1.95 0.45 2.4 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0 0 0
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif, 0 0
1) Individu 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 1.7 0.51 2.21 0
pelindung fisik
b) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 2.25 0.6 2.85 0
2) Kelompok 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil 0.33 0 0.33 0
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia: 0 0
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0

a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 6.75 2.25 9 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 1.5 1.5 3 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0 0
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0.32 0.02 0.34 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 1.12 0.16 1.28 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 2 0 2 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: 0 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 1.3 0.26 1.56 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0.3 0 0.3 0
c) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0.08 0 0.08 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0 0
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0.4 0.2 0.6 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 1.98 0.18 2.16 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 2.55 0.68 3.23 0
warming
8) Tindakan blanket) yang berkaitan dengan komunikasi:
keperawatan 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Pertindakan 0.01 Terampil 0.52 0.06 0.58 0
asuhan
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.05 Terampil 0.35 0 0.35 0
(dying
10) Tindakan care)
keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Pertindakan 0.05 Terampil 1.1 0.2 1.3 0
aman
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36 Mahir 0 0 0

intervensi pembedahan 0 0
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0.24 0 0.24 0
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0.23 0 0.23 0
d) Melakukan perawatan paliatif: 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai Pertindakan 0.05 Terampil 0.35 0 0.35 0
2) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka Terampil 0
dan kematian Pertindakan 0.10 0.7 0 0.7
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0 0

a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan Per Pasien 0.1 Terampil 5.6 0.6 6.2 0
B Pengelolaan Keperawatan 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0
Dokumen
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 1.25 0.3 1.55 0
perharian
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0 0 0
III PENUNJANG TUGAS 0 0
A. Pengajar/pelatih di bidang 0 0
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0 0
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 7 3 10 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0.75 0 0.75 0
D. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0 0
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 D. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0.5 0 0.5 0
JUMLAH 116.04 12.51 128.55 0 0 0
Lampiran usul/bahan yang dinilai:
Malingping, 3 januari 2020

1. Fotocopy SK Terakhir
2. Fotocopy PAK Terakhir
3. Fotocopy Sertifikat
4. Fotocopy Karpeg
5. Fotocopy Kartu PPNI (Tita Rahayu, A.Mk)

NIP. 19801028 201001 2 004
6. Fotocopy SK Komite
Catatan Pejabatan Pengusul:

Malingping, 7 januari 2020
Kasie Rawat Inap
(Ait Bangkit Yina S, SKM)

NIP. 19651116 198903 1 008
Catatan Tim Penilai:

Serang, ………………
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA
HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ketua Tim Penilai
………………………………….
NIP :
BULAN: JANUARI 2019
TANGGAL ANGK PELAKSA
A NA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
Jumla Keteran KREDI KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h gan
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
a) Individu 0 0 0.18 Terampil
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif,
1) Individu
pelindung fisik pada 0 0 0.17 Terampil
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 0.15 0.15 Terampil
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0.11 Terampil
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0 0 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0.50 Terampil
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 1 1 0.02 0.02 Terampil
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 0.08 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0.13 Terampil
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0.15 Terampil
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada 0 0 0.04 Terampil
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0.10 Terampil
c) Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 1 0.18 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 1 1 0.17 0.17 Terampil
warming
keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Terampil

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Terampil

(dying care) 0 0 0.05
10)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 1 1 0.05 0.05 Terampil

aman
A NA
Jumla Keteran KREDI KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h gan

darurat/bencana/kritikal 0 0 0.36 Mahir

a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Mahir

b) Post-Operasi 0 0 0.23 Mahir
d) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai Terampil
meninggal 0 0 0.05
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka Terampil

dan kematian 0 0 0.10
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

a) Pengkajian Keperawatan 0 0 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan 0 0 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 1 1 0.1 0.1 Terampil
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 0.05 0.05 Terampil
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Semua
0 0 0.50
jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Semua
0 0 0.25
jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Semua
0 0 0.25
jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan Semua
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
A. Pengajar/pelatih di bidang
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan Semua
0 0 0.50
jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber Semua
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Semua
0 0 1
jenjang
b) Anggota aktif Semua
0 0 0.75
jenjang
D. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Semua
0 0 1
jenjang
2 Sebagai wakil ketua Semua
0 0 0.75
jenjang
3 Sebagai anggota Semua
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 9 0.81
Mengetahui, Malingping, 02 Juli 2019

Atasan Langsung Pegawai Yang Bersangkutan
(Sri Yuliasih, SKM) (Tita Rahayu, A.Mk)

NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: FEBRUARI 2019
N a m a : Tita Rahayu, A.Mk Unit Organisasi
N I P : 19801028 201001 2004 Provinsi
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
Jumla Keteranga KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 T
h n N
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
a) Individu 1 1 0.18 0.18 Terampil
1) Individu
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0.5 Terampil
b) Melakukanbersih
upayadan sehat pada
preventif,
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0.17
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 0.15 Terampil
2) Kelompok 0
a) Oksigenasi Sederhana 1 1 0.75 0.75 Terampil
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0
kenyamanan pada 0 0.04 Terampil
pasien
c) Memandikan pasien 1 1 0.1 0.10 Terampil
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
warming
keperawatan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil

1 1 0.01
asuhan keperawatan
9)
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 Terampil

(dying care) 0 0.05
10)
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
UNSUR,
10) SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 T
h n N
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil
1 1 0.05
aman
darurat/bencana/kritikal 0 0.36 Mahir


1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 Terampil
0 0.05
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 Terampil
0 0.10
dan kematian
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 Semua
0 0.50
jenjang
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 Semua
0 0.25
jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 Semua
0 0.25
jenjang
c) Melakukan supervisi lapangan 0 0 0,025 Semua
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0.50 Semua
jenjang
a) Pemasaran 0 0 3 Semua
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 jenjang
Semua
0 2
jenjang
c) Peserta 0 0 1 Semua
jenjang
a) Ketua 0 Semua
0 15
jenjang
b) Anggota 0 Semua
0 1
jenjang
a) Pengurus aktif 0 0 1 Semua
jenjang
b) Anggota aktif 0 0 0.75 Semua
D. Keanggotaan komite keperawatan jenjang
1 Sebagai ketua 0 Semua
0 1
jenjang
2 Sebagai wakil ketua 0 Semua
0 0.75
jenjang
3 Sebagai anggota 0 Semua
0 0.50
jenjang
JUMLAH 12 1.83


NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: MARET 2019
A NA
Jumla Keteranga KREDI KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 0.15 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0.5 Terampil
0 0
bersih dan sehat
b) Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
pelindung fisik pada 1 1 0.17 0.17 Terampil
2) Kelompok 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.13 0.13 Terampil
pasien
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0 0.17 Terampil
warming
keperawatan

0 0 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)

aman 0 0 0.05
A NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h n


meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 11 1.88


NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: APRIL 2019
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T
h n N
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0


pasien
warming
keperawatan

0 0 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)

aman 1 1 0.05 0.05
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T
h n N


meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
1 1 1 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 14 3.1


NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: MEI 2019
TANGGAL PELAKSA
ANGKA NA
Jumla Keteranga KREDIT KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0
pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)

aman 1 1 0.05 0.05
TANGGAL PELAKSA
ANGKA NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N
h n


meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 13 1.39


NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: JUNI 2019
A NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0.08 Terampil

pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
A NA
UNSUR,
10) SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 T N
h n
aman 1 1 0.05 0.05



meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
1 1 1 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 10 2.45


NIP. 19680715 198901 2 003 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: JULI 2019
A NA
Jumla Keterang KREDI KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h an
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 2 1 0.50 Terampil
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0 0.02 Terampil
pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 1 1 0.05 0.05 Terampil

aman
A NA
Jumla Keterang KREDI KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h an


meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 10 2.38
Mengetahui, Malingping, 02 Januari 2020

(Neneng Ilah Rohilah, S.Kep., Ners) (Tita Rahayu, A.Mk)

NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: AGUSTUS 2019
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T
h n N
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 0.5 0.50 Terampil
pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
UNSUR,
10) SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T
h n N
aman 1 1 0.05 0.05



meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 10 1.42


NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: SEPTEMBER 2019
A NA
Jumla Keteranga KRED KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 IT N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

1 1 1 1 1
STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0


pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
A NA
UNSUR,
Jumla Keteranga KRED KEGIATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 IT N
h n
aman 1 1 0.05 0.05



meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
1 1 2 2 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 11 2.91


NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: OKTOBER 2019
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T
h n N
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0
pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)

aman 1 1 0.05 0.05
TANGGAL PELAKSA
ANGKA
NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T
h n N


meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 8 1.44


NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: NOVEMBER 2019
TANGGAL PELAKSA
ANGKA NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0


pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
TANGGAL PELAKSA
ANGKA NA
UNSUR,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 N
h n
aman 0 0 0.05



meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
1 1 1 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 8 2.4


NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004
BULAN: DESEMBER 2019
A NA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h n
1 2 4 5 6
PENDIDIKAN

STTPL
1) Individu
0 0
bersih dan sehat
1) Individu
2) Kelompok 0
pasien
warming
keperawatan

1 1 0.01 0.01
asuhan keperawatan
9)

10)
A NA
UNSUR,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 T N
h n
aman 0 0 0.05



meninggal 0 0 0.05

0 0 0.10
dan kematian
0 0 0.50
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0.25
jenjang
0 0 0,025
jenjang
III PENUNJANG TUGAS
0 0 0.50
jenjang
a) Pemasaran Semua
0 0 3
jenjang
0 0 2
jenjang
c) Peserta Semua
0 0 1
jenjang
a) Ketua Semua
0 0 15
jenjang
b) Anggota Semua
0 0 1
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 1
jenjang
0 0 0.75
jenjang
0 0 0.50
jenjang
JUMLAH 9 0.96


NIP. 19840429 201503 2 001 NIP. 19801028 201001 2 004

Dupak - TITA - 2019 Print

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak - TITA - 2019 Print

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL

BULAN: JANUARI S.D JUNI (SEMESTER 1) TAHUN 2019

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0 0 0 0 0

11) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0 0 0 0 0 0

2 Sebagai wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 Semua jenjang

Malingping, 03 Juli 2019

(Sri Yuliasih , SKM)

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 15 Semua Jenjang

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0 0 0 0 0

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 1 0 1 0 1 1 4 0.68 0.17 Terampil

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0 0 0 0 0 0 0

Malingping, 03 Januari 2020

(Ait Bangkit Yina S, SKM)

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai:

Malingping, 2 Juli 2019

2. Fotocopy PAK Terakhir

5. Fotocopy Kartu PPNI (Tita Rahayu, A.Mk)

Catatan Pejabatan Pengusul:

Kasie Rawat jalan & Khusus

(Sri Yuliasih , SKM)

Catatan Tim Penilai:

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0

1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai:

Malingping, 3 januari 2020

2. Fotocopy PAK Terakhir

5. Fotocopy Kartu PPNI (Tita Rahayu, A.Mk)

Catatan Pejabatan Pengusul:

Kasie Rawat Inap

(Ait Bangkit Yina S, SKM)

Catatan Tim Penilai:

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Terampil

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Terampil

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 1 1 0.05 0.05 Terampil

11) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Mahir

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka Terampil

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

Mengetahui, Malingping, 02 Juli 2019

(Sri Yuliasih, SKM) (Tita Rahayu, A.Mk)

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 Terampil

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

a) Pre-Operasi 0 0 0.24 Mahir

Mengetahui, Malingping, 02 Juli 2019

(Sri Yuliasih, SKM) (Tita Rahayu, A.Mk)

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Terampil

a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Terampil

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Terampil

12) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan