FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Eko winaharjaya, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.471 47.1
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 102

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Masih perlu bimbingan dan pelatihan
Baik : 86 s/d 95 untuk peningkatan skill dan pengetahuan
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi

Jumlah Nilai
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.000 0.0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar

Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah

Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

Jumlah Nilai
1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0 0

Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 %
Jumlah Nilai
Total -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)

NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Bayu Permana, S.Kep., Ners
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.16 16
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 20
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.485 48.5
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 105

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.168 16.8

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 21
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 erlu peningkatan kedisiplinan waktu
Baik : 86 s/d 95 danperlu pelatihan untuk
Cukup : 66 s/d 85 menambah wawasan dan kemampuan diri
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Bayu Permana, S.Kep., Ners) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Intan Mulyani, S.Kep., Ners
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.522 52.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
5
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 113

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.176 17.6

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 22
Total 87

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan ka.tim agar lebih
Baik : 86 s/d 95 memahami tentang ka.tim
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Intan Mulyani, S.Kep., Ners) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Imas Masitoh, Amd.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.508 50.8
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 110

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.168 16.8

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 21
Total 84

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan untuk menambah
Baik : 86 s/d 95 wawasan dan peningkatan kemampuan diri
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Imas Masitoh, Amd.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Asep Soegiarto, Amd.Kep NIP : 198412012011011001
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.192 19.2
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
4
Jumlah Nilai 24
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.452 45.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 3
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
3
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 3

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 98
1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 80

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan untuk peningkatan
Baik : 86 s/d 95 wawasan dan peningkatan kemampuan diri
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Asep Soegiarto, Amd.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198412012011011001 NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rifki Agus Irawan, Amd.Kep NIP : 198811162015031002
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.2 20
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
4
Jumlah Nilai 25
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.517 51.7
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 5
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 112

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.176 17.6

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 22
Total 89

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Rifki Agus Irawan., Amd.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198811162015031002 NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rino Arisno, Amd.Kep NIP : -
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.16 16
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 20
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.480 48.0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 104

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.168 16.8

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 21
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu untuk ikut pelatihan untuk
Baik : 86 s/d 95 menambah wawasan
Cukup : 66 s/d 85 dan peningkatan kemampuan diri
Kurang : 51 s/d 65 dan juga perlu peningkatan kedisiplinan waktu
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

(Rino Arisno, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yuni agustini, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.471 47.1
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 102

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 masih perlu bimbingan dan pendampingan
Baik : 86 s/d 95 dan juga perlu ikut pelatihan
Cukup : 66 s/d 85 untuk menambah wawasan dan skill
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Danda wiguna, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.462 46.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 3
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 100

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 79

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 masih perlu bimbingan dan pendampingan
Baik : 86 s/d 95 dan perlu ikut pelatihan untuk menambah
Cukup : 66 s/d 85 wawasan dan skill
Kurang : 51 s/d 65 dan perlu peningkatan kedisiplinan waktu
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Aris setiawan, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.462 46.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 3
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 100

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 79

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 masih perlu bimbingan dan pendampingan
Baik : 86 s/d 95 dan juga perlu pelatihan untuk menambah
Cukup : 66 s/d 85 wawasan dan skill
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yusup gustami, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.16 16
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 20
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.457 45.7
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 3
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
3
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 99
1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 78

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 masih perlu bimbingan dan pendampingan
Baik : 86 s/d 95 dan juga perlu ikut pelatihan
Cukup : 66 s/d 85 untuk menambah wawasan dan skill
Kurang : 51 s/d 65 dan perlu peningkatan kedisiplinan waktu
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Dede supriyanto, S.Kep, Ners
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.494 49.4
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 107

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan untuk menambah imu
Baik : 86 s/d 95 pengetahuan dan skill
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Heri darmawan, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.485 48.5
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 105

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 82

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan unyuk mrningkatkan ilmu
Baik : 86 s/d 95 pengetahuan dan skill
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Siti himnah, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.494 49.4
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 107

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu pelatihan untuk lebih meningkatkan
Baik : 86 s/d 95 pengetahuan dan skill
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yanuar alif pratama, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.462 46.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 3
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 3
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 100

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 79

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 masih perlu bimbingan dan pendampingan
Baik : 86 s/d 95 dan pelatihan untik peningkatan skill
Cukup : 66 s/d 85 dan ilmu pengetahuan
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Surniti, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.494 49.4
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 107

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 83

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Perlu pelatihan untuk peningkatan
Baik : 86 s/d 95 ikmu pengetahuan dan penngkatan skill
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Eko winaharjaya, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.471 47.1
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 3
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 102

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 80

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Masih perlu bimbingan dan pelatihan
Baik : 86 s/d 95 untuk peningkatan skill dan pengetahuan
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yudis lukman pramono, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.485 48.5
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 105

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.480 48.0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 104

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 82

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Reviza septi utami, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.168 16.8
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 21
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.480 48.0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 4
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 4
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 104

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.16 16

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 4
Jumlah Nilai 20
Total 81

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Ruang Bougenville
PEJABAT PENILAI
Nama Tita Rahayu, A.Mk NIP : 198010282010012004
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja Ruang Bougenville
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Neneng Ilah R., S.Kep., Ners NIP : 198404292015032001
Posisi Kepala Instalasi
Unit Organisasi Rawat Inap

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilai NILAI TOTAL NILAI

an
Bobot Kinerja: a b c = (∑ nilai/∑ total) x a d = c X 100
1234
1. SIKAP KERJA 20% 5 0.176 17.6
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4

Jumlah Nilai 22
1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% 5 0.512 51.2
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga 5
jika PJ Shift tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan 5
rencana perawatan yang telah dibuat Pj Shift
4
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PJ Shift tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan 4
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu 5
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 5
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan 4

ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan kompetensi inti PK Keperawatan 4
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan 4
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 4
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial 4
Menerapkan prinsip keselamatan pasien 4
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 4
Melakukan perawatan luka sederhana 4
Melakukan ambulasi pasien 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
4
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah 4
Memfasilitasi pemberian obat sederhana 5
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 4
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 4

Jumlah Nilai 111

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% 5 0.176 17.6

Kapatuhan terhadap SPO 4

Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (10 benar) 0 % 5
Jumlah Nilai 22
Total 86

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 perlu ikut pelatihan ka.tim agar lebih
Baik : 86 s/d 95 memahami tentang ka.ti
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kepala Instalasi

Solahuddin Al-Ayyubi, A.Md.Kep) (Tita Rahayu, A.Mk) (Neneng Ilah R., S.Kep., Ners)
NIP : 198010282010012004 NIP : 198404292015032001