PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL

Jalan Pelita I Desa Talang Lindung
Kode Pos 37111

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI

BUNGKAL NOMOR : 440 / / SK / I / 2023
TENTANG
PENANDAAN SISI OPERASI
DI UPTD PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL,

Menimbang : a. bahwa terjadinya cidera dan kejadian tidak diharapkan

dapat diakibatkan salah orang, salah prosedur,salah sisi
pada tindakan invasif atau tindakan pada pasien
b. bahwa Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif,
tindakan invasive dan prosedurnya yang meliputi semua
tindakan sayatan, insisi atau tusukan,
pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan
implant dan atau tindakan prosedur lain yang
menjadi kewenangan Puskemas
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
kebijakan kepala UPTD Puskesmas Sungai Bungkal
tentang Penandaan Sisi Operasi di UPTD Puskesmas
Sungai Bungkal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
 Kesehatan;
PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesia Nomor 11 Tahu
4.

5. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesia
Nomor27Tahun2017TentangPencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas Pelayanan K
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penera
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat K

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI

BUNGKAL TENTANG PENANDAAN SISI OPERASI DI UPTD
PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL
KESATU : Puskesmas mengembangkan suatu sisitem untuk
memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
jika melakukan tindakan dengan menerapkan protok
umum (Universal Protocol) yang meliputi :
a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur
c. Time Out yang dilakukan segera sebelum
dimulainya prosedur
KEDUA : Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan
untuk verifikasi benar orang, benar prosedur , benar sisi,
memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis,
rekam medis hasil pemeriksaan penungjang tersedia dan
diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika
ada produk darah yang perlukan, peralatan medis atau iplant
tersedia dan siap digunakan
KETIGA : Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur
melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan
tanda langsung yang dapat dikenali dan tidak membingungkan
KEEMPAT : Puskesmas menggunakan suatu tanda yang segera dikenali
untukidentifikasi lokasi pembedahan dengan tanda lingkaran
(O), checklist (√). Atau garis (-) dengan spidol hitam
permanen
KELIMA : Time Out merupakan peluang untuk menjawab semua
pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
 Ditetapkan di:Sungai Bungkal
Pada tanggal:2023
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Bungkal,

Ns. MERI SARMINA, S.Kep

LAMPIRAN 1:KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUNGAI BUNGKAL
NOMOR : 440/ / SK/ I/2023
TANGGAL:TENTANG
:PROGRAM PENINGKATAN
MUTUDAN KESELAMATAN PUSKESMAS
PASIENUPTD
SUNGAI BUNGKAL
PROGRAM PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BUNGKAL TAHUN 2023
I. PENDAHULUAN
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti serta disempurnakan diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas
serta dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector.
Dalam memberikan pelayanan kepada pengguna layanan, sasaran
dan masyarakat, seluruh unit pelayanan baik UKM maupun UKP dan
Penunjanga yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien , meminimalisr resiko dan infeksi, pengunjung, pengguna layanan,
sasaran, masyarakat, dan seluruh karyawan yang bekerja di UPTD
Puskesmas Sungai Bungkal
Oleh karena itu UPTD Puskesmas Sungai Bungkal perlu menyusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan
dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan
UKM,UKP dan Pelayanan Penunjang untuk dilaksanakan pada tahun
2023

II. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang
dilaksanakan oleh semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi.

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 14

me atakan, “Pemerintah bertanggungjawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya
kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat”. Hal ini selaras
dengan pasal 55 yang intinya mengamanahkan bahwa pemerintah wajib
menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan
Puskesmas Sungai Bungkal adalah Puskesmas katagori Puskesmas
Pedesaan dan Puskesmas mampu Poned. Pada tahun 2022 di Puskesmas
Sungai Bungkal dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien antara
2 sampai 3 kali dalam sebulan, terjadi kematian ibu pada tahun 2022
sebanyak orang......Hasil survey kepuasan pelanggan menunjukkan bahwa
pasien di Puskesmas Sungai Bungkal mencapai tingkatan ...... Peningkatan
mutu/kinerja
 perlu diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan UKP. Berdasarkan data tersebut di atas,
maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Sungai Bungkal adalah pelayanan kefarmasian
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terciptanya keberlanjutan peningkatkan mutu dan keselamatan pasien
di UPTD Puskesmas Sungai Bungkal
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu administrasi manajemen
2. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Meminimalkan resiko dalam pemberian pelayanan
6. Mengimplementasikan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Tujuan Rincian Kegiatan

O
1 Sosialisasi dan Agar seluruh Workshop penggalangan
penggalangan karyawan/pegawai komitmen da
komitmen Puskesmas Sungai Bungkal pemahaman tentang
memahami tentang program mutu dan keselamatan
mutu dan KP serta pasien
bersinergi dengan linprog
dan linsek dalam
meningkatan mutu
pelayanan PKM
Workshop denga
masyarakat untu
mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja
puskesmas
2 Kegiatan peningkatan Terciptanya pelayanan yang Monitoring/pemantauan
mutu administrasi bermutu dan aman serta dan penilaian kinerj
manajemen tingkat kepuasan pengguna manajerial (keuangan
layanan mengalami pemeliharaan sarana
peningkatan prasarana, pengelolaa
SDM, Aset dan utilit
Puskesmas )
Audit internal
1) menyusun rencan
audit tahunan
2) menyusun instrumen
audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasi
audit da
menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tinda
 lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
6) memonitor
pelaksanaan tinda
lanjut hasil audit
Penyusunan registe
risiko pelayanan admen
UKM dan UKP
Pertemuan tinjauan
m1)anapjeermsieanpan
pertemuan tinjaua
manajemen
2) melaksanakan
pertemuan tinjaua
manajemen denga
agenda:…..
3) menyampaikan hasi
pertemuan tinjaua
manajemen pada
pihak terkait
Evaluasi kontrak piha
ketiga
1) mengidentifikasi
pyaenkegrjaan/
dpises learyaahnkan
pada pihak ketiga
2) menyusun
instrument evaluas
kinerja pihak ketiga
3) melaksanakan
evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasi
evaluasi kontra
pihak ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
Kaji banding progra
Admen, UKM dan
UKPP
1)
kmaejinbyaunsduinng rencana
2)
menyusun instrumen
kaji banding
3)
melaksanakan kaj
banding
4)
menindaklanjuti hasi
kaji banding
5)
mengevaluasi tinda
lanjut hasil kaj
banding
Peninggkatan SDM
melalui Pendidikan
dan Pelatihan :
1) membuat kebijakan
tptpentaingkatan progSrD
aM
 Puskesmas
2) menginformasikan
peluang pendidika
dan pelatihan
3) memberikan
dukungan kepada
karyawan/pegawai
yang mengikut
pendidikan da

4) pmelantgiheavnalu
asi hasi
pendidikan da
pelatihan
Program orientas
pegawai :
1) menyusun
kebijakan
orientas
2) menyusun
kerangka acua
orientasi
3) memonitor
da
mengevaluasi
hasil orientasi
4) pelaporan
opirmiepnitnaasni kepad
3 Kegiatan peningkatan Meningkatnya akses dan Pemantauan dan
mutu UKM kualitas pelayanan UKM evaluasi kinerja tiap-tia
program UKM
Pelaksanaan PDCA
pada tiap-tiap program
UKM

4 Program kegiatan Meningkatkan akses dan Memilih dan menetapkan

peningkatan mutu kualitas Pelayanan UKP indicator mutu pelayanan
klinis dan KP klinis, Sasaran
Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan
penilaian kinerj
p e la y a n a n li
M e la k s a n aka
is
n penilaian kinerja
pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerj
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanju
hasil analisis kinerj
pelayanan klinis
Sasaran Keselamatan mendorong
me peningkatan Membuat panduan syste
Pasien spesifik dalam keselamatan pencatatan dan pelapora
pasien. insiden keselamatan pasie
(IKP)
Memonitor capaian sasara
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatata
dan pelaporan sentinel
KTD, dan KNC
 Melakukan analisi
kejadian KTD dan
KNC Melakukan tindak
Manajemen risiko upaya mengidentifikasi dan lanjut Melaksanakan
mengelompokkanrisiko identifikasi risiko
(grading) dan pelayanan obat
mengendalikan
/ mengelola risiko tersebut
baik secara
pterroja
a dkmaupun
itif
risiko

yangmungkin terhadap
insiden yang sudah
terjadi agar memberikan
dampak
negative seminimal
mungkin bagi keselamatan
pasi
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat da
tindak lanjut
Diklat PMKP ekternal Meningkatakan
Me kapasitas Menyusun rencana dikla
dan internal dan capabilitas tenaga klinis PMKP
dalam meningkatkan mutu
pelayanan Melaksanakan dikla
PMKP
Monitoring a
mengevaluasi dikla
PMKP
Peningkatan mutu Meningkatkan
Me akses dan Identifikasi risiko
pelayanan kualitas pelayanan pelayanan lab
laboratorium laboratorium
Analisis risiko dan tinda
lanjutnya
Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun
di lab
Pemantauan
penggunaan APD di lab
Pelaksanaan
Pemantapan mutu
internal
Pelaksanaan
Pemantapan mutu
external
Peningkatan mutu Meningkatkan
Me akses dan Identifikasi risiko
pelayanan obat kualitas pelayanan Farmasi pelayanan obat
Analisis resiko dan tinda
lanjutnya
Pemantauan
penyediaan obat
Peningkatan mutu Meningkatkan
Me akses dan Monitoring pelaksanaa
pelayanan ANC kualitas pelayanan prosedur ANC
Meningkatkan
 kemampuan deteksi din
risiko persalinan
Meningkatkan
kemampuan dala
persiapan rujukan dar
rumah, dan dar
puskesmas ke
rumah sakit
Program Prioritas Mutu Meningkatkan capaian 1) Membuat Tim DOTS
Puskesmas ( TB ) indikator........Tb 2) TMbeng aktifkan
kade
3) Melakukan screenin
dan pemeriksaa
dahak bagi terduga
Tb 4)Melakukan Mo
dengan Jejaring untu
penemuan da
pelaporan kasus Tb
5) Melakukan
investigas kontak TB
6)Pemberian therap
pencegahan TB pada
seluruh kontak pasien
TB
7) pPaednaggDuP
nMaadnanWkiliFniik T
8)Dropping logistic no
OAT ke DPM da
Klinik

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN INDIKATOR KEBERHASILAN

PROGRAM

NO PROGRAM CARA INDIKATOR

MELAKSANAKAN
1. Sosialisasi dan penggalangan Pertemuan dengan
komitmen lintas program dan
Lintas sektor Seluruh karyawan
memahami program
pPpeunsiknegskmataasn
mutu
2 Kegiatan peningkatan mutu Perencanaan
Pemantauan dan
administrasi manajemen evaluasi/penilaian Tersusunya Program
Mutu Puskesmas
Tersusunya rencana
Audit, Instrumen audit
dan hasil audit
Tersusunya Register
resiko disemua unit
layanan
Tersusunya
Rekomendasi hasil RTM
dan Tindak Lanjut
Terlaksananya
Banding Kaji
 Terlaksananya evaluasi
kinerja pihak ketiga
Terlaksananya
pendidikan dan pelatihan
bagi karyawan
Tersusunya kebijakan
dan kerangka acuan
orientasi
3 Kegiatan peningkatan mutu Meyusun Tersusunya rencana
UKM p pr o g r UKM
pmeorneinto dan P u s k
craingaan, a m
e s mas
evaluasi program
peningkatan mutu
UKM
4 Program kegiatan peningkatan Meyusun Trsusunya indikator mutu
perencanaan, dan KP
mutu klinis dan KP monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu
UKP
Terlaksananya
pencatatan insiden
keselamatan pasien
Terlaksananya
identifikasi
rresiko di dan analisis
setiap unit
pelayanan klinis
Terpantaunya
penggunaan APD
Terlaksanya
pemantapan mutu
internal dan
external
Terlaksananya onitoring
pelaksanaan prosedur
ANC
kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
meningkat
kemampuan dalam
persiapan rujukan dari
rumah, dan dari
puskesmas ke rumah
sakit meningkat

VI. SASARAN PROGRAM

Sasaran program kegiatan ini adalah
a. Nakes
b. Non Nakes
c. Pihak Ke 3
d. Lintas sektor

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NOPROGRAM CARAJADWAL KEGIATAN

MELAKSANAKAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
a. Melakukan pemantauan kesesuaian waktu pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan berdasarkan jadwal yang
direncanakan.
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan (berupa data hasil tabulasi dan Analisa data) minimal setahun
sekali.
c. Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil laporan tabulasi dan
analisis data Bersama seluruh tim /programmer imunisasi minimal
setahun sekali

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN, EVALUASI KEGIATAN

a. Melakukan pencatatan dan pelaporan dari seluruh hasil evaluasi dan
tindak lanjut program kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi.
b. Melakukan evaluasi seluruh kegiatan program peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi Bersama pimpinan Puskesmas minimal
setahun 1 kali

Sungai Bungkal, 2023

Mengetahui, Penanggung Jawab Mutu UPTD
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Puskesmas Sungai Bungkal
Bungkal

Ns. MERI SARMINA, S.Kep Roza Kristina, S. Keb