RDOWS Pusk Dari Bu Dayu - SA Bu Dayu, WS Fasilitator, 4-5 Mei 2023

@dropdo
wn
BAB I. Kepemimpina
Puskesma Jatirejo :
s
Kab./Kota LAKSESI :
Tanggal 4-6 Mei 2023 :
Surveior Kelompok 2 :
Kriteria. Elemen Penilaian SKOR SKOR

1.1.1 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan visi, misi, 10 10
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)
EP b. Ditetapkan jenis-jenis 10 10
pelayanan yang
disediakan berdasarkan
hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku. (R,D,W)
EP c. Rencana Lima Tahunan 10 10
Puskesmas disusun
dengan melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
berdasarkan rencana
strategis Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
EP d. Rencana Usulan 10 10
Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
berdasarkan rencana
lima tahunan
puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat,
dan hasil analisis data
kinerja. (R, D, W).
EP e. Rencana Pelaksanaan 10 10
Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas disusun
bersama lintas program
sesuai dengan alokasi
anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota.
(R,D,W)
EP f. Rencana Pelaksanaan 10 10
Kegiatan Bulanan
disusun sesuai dengan
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Tahunan serta
hasil pemantauan dan
capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
EP g. Apabila ada perubahan 10 10

kebijakan Pemerintah
dan/atau Pemerintah
Daerah, dilakukan revisi
perencanaan sesuai
kebijakan yang
ditetapkan. (R, D, W).
Jumlah 70 70 100%
Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

1.1.2. Maksi
mal
EP a. Ditetapkan kebijakan 10 10
tentang hak dan
kewajiban pasien. (R)
EP b. Dilakukan sosialisasi 10 10
tentang hak dan
kewajiban pasien serta
jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
puskesmas kepada
pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan stratedi
komunikasi yang
ditetapkan puskesmas.
(R,D,O,W)
EP c. Dilakukan evaluasi dan 10 10
tindaklanjut kepatuhan
petugas dalam
implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis -
jenis pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas kepada
pengguna layanan.
(D,O, W).
EP d. Dilakukan upaya untuk 10 10

memperoleh umpan
balik pengguna layanan
dan pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan
maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan
sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan
dan dapat akses oleh
publik (R, D, O, W).
Jumlah 40 40 100%
1.2.1 Maksi
mal
EP a. Kepala Puskesmas 10 10
menetapkan
Penanggung jawab dan
Koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang
ditetapkan. (R)
EP b. Ditetapkan kode etik 10 10

perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai
yang bekerja di
Puskesmas serta
dilakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaannya dan
dilakukan tindak
lanjutnya (R,D,W)
EP c. Terdapat kebijakan dan 10 10

prosedur yang jelas
dalam pendelegasian
wewenang manajerial
dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung
jawab upaya, dari
Penanggung jawab
upaya kepada
koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada
pelaksana pelayanan
kegiatan. (R,D)
Jumlah 30 30 100%

1.2.2 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan pedoman 10 10
tata naskah Puskesmas
(R)
EP b. Ditetapkan kebijakan, 10 10
pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka
acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan
UKP, Laboratorium dan
Kefarmasian yang
didasarkan pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini. (R,W)
EP c. Dilakukan 10 10
pengendalian, penataan
dan distribusi dokumen
sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
Jumlah 30 30 100%

1.2.3 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan indikator 10 10
kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
EP b. Dilakukan identifikasi 10 10
jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
di wilayah kerja
Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi
dan/ atau rujukan di
bidang upaya
kesehatan. (D)
EP c. Disusun dan 10 10
dilaksanakan program
pembinaan terhadap
jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai
indikator kinerja
pembinaan dengan
jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D,
W)
EP d. Dilakukan evaluasi dan 10 10

tindak lanjut terhadap
indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
puskesmas. (D)
Jumlah 40 40 100%

1.2.4 Maksi
mal
EP a. Dilaksanakan 10 10
pengumpulan,
penyimpanan, analisis
data dan pelaporan
serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan perundang-
undangan terkait
Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).
EP b. Dilakukan evaluasi dan 10 10

penyelenggaraan
Sistem informasi
Puskesmas secara
periodik. (D, W)
EP c. Terdapat informasi 10 10
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui
sistem informasi
Puskesmas (D,O)
Jumlah 30 30 100%

1.2.5 Maksi
mal
EP a. Puskesmas mempunyai 10 10
prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila
terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM. (R)
EP b. Dilaksanakan pelaporan 10 10
apabila terjadi dilema
etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM. (D, W)
EP c. Terdapat bukti bahwa 10 10

pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas
mendukung
penyelesaian dilema
etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM dan telah
dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W)
Jumlah 30 30 100%

1.3.1 Maksi
mal
EP a. Dilakukan analisis 10 10
jabatan dan analisis
beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
EP b. Disusun peta jabatan, 10 10
uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis
jabatan dan analisis
beban kerja. ( D, W)
EP c. Dilakukan upaya untuk 10 10

pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta
jabatan dan hasil
analisis beban kerja, (D,
W)
EP d. Terdapat bukti 10 10
Puskesmas
mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan
kepada tim kredensial
Dinas Kesehatan daerah
kab/kota dan dilakukan
hasil kredensial
sesuai ketentuan yang
berlaku (D,W)
Jumlah 40 40 100%

1.3.2 Maksi
mal
EP a. Ada penetapan uraian 10 10
tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas
tambahan untuk setiap
pegawai. (R)
EP b. Ditetapkan indikator 10 10
penilaian kinerja
pegawai (R)
EP c. Dilakukan penilaian 10 10
kinerja pegawai
minimal setahun sekali
dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan
dgn mekanisme yang
telah ditetapkan. (R, D,
W)
EP d. Ditetapkan indikator 10 10
dan mekanisme survei
kepuasan pegawai
terhadap
penyelenggaraan KMP,
UKM, UKPP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas. (R )
EP e. Dilakukan 10 10
pengumpulan data,
analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka
meningkatkan
kepuasan pegawai
sesuai dengan kerangka
acuan. (R, D, W)
Jumlah 50 50 100%

1.3.3 Maksi
mal
EP a. Tersedia informasi 10 10
mengenai peluang
untuk meningkatkan
kompetensi bagi semua
tenaga yang ada di
Puskesmas (D).
EP b. Ada dukungan dari 10 10

manajemen bagi semua
tenaga Puskesmas
untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R,W)
EP c. Jika ada tenaga yang 10 10

mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan
terhadap hasil
peningkatan
kompetensi tersebut di
tempat kerja (R,D,W)
Jumlah 30 30 100%

1.3.4 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan dan tersedia 10 10
isi dokumen
kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai
yang
bekerja di Pukesmas,
serta terpelihara sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
O,
W).

tindak lanjut secara
periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20 100%

1.3.5 Maksi
mal
EP a. Kegiatan orientasi 10 10
dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang
disusun. (R, D, W)
pelaksanaan orientasi
(D.W)
Jumlah 20 20 100%

1.3.6 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan petugas 10 10
yang bertanggung
jawab terhadap
program K3 dan
program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
EP b. Dilakukan pemeriksaan 10 10
kesehatan berkala
terhadap pegawai
untuk menjaga
kesehatan pegawai
sesuai dengan program
oleh Kepala Puskesmas.
(R, D, W)
EP c. Ada program dan 10 10

pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko
dalam pelayanan. (R, D,
W)
EP d. Apabila ada pegawai 10 10
yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 40 40 100%

1.4.1 Maksi
mal
EP a. Terdapat petugas yang 10 10
bertanggung jawab
dalam MFK serta
tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R)
EP b. Puskesmas 10 10
menyediakan akses
yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan
fisik (O,W)
EP c. Dilakukan identifikasi 10 10
terhadap area-area
berisiko . (D,W)
EP d. Disusun daftar resiko 10 10

(risk register) yang
mencakup seluruh
lingkup program MFK
(D)
EP e. Dilakukan evaluasi dan 10 10

tindak lanjut per tri
wulan terhadap
pelaksanaan program
MFK . (D)
Jumlah 50 50 100%

1.4.2 Maksi
mal
EP a. Dilakukan identifikasi 10 10
terhadap pengunjung,
petugas dan petugas
alih daya (outsourcing)
(R,O,W)
EP b. Dilakukan inspeksi 10 10
fasilitas secara berkala
meliputi bangunan,
prasarana dan
peralatan (R, D,O,W)
EP c. Dilakukan simulasi 10 10
terhadap kode darurat
secara berkala. (D, O,W,
S).
EP d. Dilakukan pemantauan 10 10
terhadap pekerjaan
konstruksi terkait
keamanan dan
pencegahan
penyebaran infeksi.
(D,O,W)
Jumlah 40 40 100%

1.4.3 Maksi
mal
EP a. Dilakukan inventarisasi 10 10
B3 dan limbah B3 (D)
EP b. Dilaksanakan 10 10
manajemen B3 dan
limbah B3 (R, D, W)
EP c. Tersedia IPAL sesuai 10 10
dengan ketentuan
undangan. (D, O, W)
EP d. Apabila terdapat 10 10
tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan
awal, pelaporan,
analisis, dan tindak
lanjutnya. (D, O, W)
Jumlah 40 40 100%

1.4.4 Maksi
mal
EP a. Dilakukan identifikasi 10 10
risiko terjadinya
bencana internal dan
eksternal sesuai dengan
letak geografis
Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan. (D)
EP b. Dilaksanakannya 10 10
manajemen
kedaruratan dan
bencana. (D, W).
EP c. Dilakukan simulasi dan 10 10

evaluasi tahunan
terhadap manajemen
kedaruratan dan
bencana yang telah
disusun, dan
dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
EP d. Dilakukan perbaikan 10 10
terhadap manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi
tahunan. (D)
Jumlah 40 40 100%

1.4.5 Maksi
mal
EP a. Dilakukan manajemen 10 10
pengamanan
kebakaran. (D, O, W)
EP b. Dilakukan inspeksi, 10 10
pengujian dan
pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api. (D, O)
EP c. Dilakukan simulasi dan 10 10

evaluasi tahunan
terhadap manajemen
pengamanan
kebakaran. (D, W, S)
EP d. Ditetapkan kebijakan 10 10
larangan merokok bagi
petugas, pengguna
layanan, dan
pengunjung di area
Puskesmas. (R, O, W)
Jumlah 40 40 100%

1.4.6 Maksi
mal
alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK. (D)
EP b. Dilakukan pemenuhan 10 10
kompetensi bagi staf
dalam mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
(D, W)
EP c. Dilakukan pemeliharaan 10 10
dan kalibrasi terhadap
alat kesehatan secara
periodik (R, D,O,W)
Jumlah 30 30 100%

1.4.7 Maksi
mal
sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D)
manajemen sistem
utilitas dan sistem
penunjang lainnya. (R,
D)
EP c. Sumber air, listrik dan 10 10
gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas. (O)
Jumlah 30 30 100%

1.4.8 Maksi
mal
EP a. Ada rencana program 10 10
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas. (R)
EP b. Dilakukan pemenuhan 10 10
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana.
(D,W)
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan
pemenuhan pendidikan
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)
Jumlah 30 30 100%

1.5.1 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan kebijakan 10 10
dan prosedur
manajemen keuangan
dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan
wewenang. (R )
pengelolaan keuangan
sesuai dengan
kebujakan dan
prosedur manajemen
keuangan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100%

1.6.1 Maksi
mal
EP a. Ditetapkan indikator 10 10
kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan dan
kebijakan pemerintah
Pusat dan Daerah (R)
EP b. Dilakukan pengawasan, 10 10
pengendalian dan
penilaian kinerja
Puskesmas secara
periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan
hasilnya
diumpanbalikkan pada
lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
hasil pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W)
EP d. Dilakukan analisis 10 10
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
digunakan dalam
perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan
Puskesmas (D, W)
EP e. Hasil pengawasan dan 10 10
pengendalian dalam
bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan
digunakan sebagai
dasar untuk
memperbaiki kinerja
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
EP f. Hasil pengawasan, 10 10
pengendalian dan
penilaian kinerja dalam
bentuk Laporan
Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/
Kota (D)
Jumlah 60 60 100%

1.6.2 Maksi
mal
EP a. Dilakukan lokakarya 10 10
mini bulanan dan
tribulanan secara
konsisten dan periodik
untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan
upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
EP b. Dilakukan pembahasan 10 10
permasalahan,
hambatan dalam
dan rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya
mini bulanan dan
triwulanan. (D,W)
EP c. Dilakukan tindak lanjut 10 10

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan
dan triwulan dalam
bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
(D,W)
Jumlah 30 30 100.00%

1.6.3 Maksi
mal
EP a. Kepala Puskesmas 10 10
membentuk tim audit
internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang
jelas. (R)
EP b. Disusun rencana 10 10
program audit internal
tahunan yang
dilengkapi kerangka
acuan audit dan
dilakukan kegiatan
audit sesuai dengan
rencana yang telah
disusun. (R, D, W)
EP c. Ada laporan dan umpan 10 10

balik hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan
unit terkait. (D, W)
EP d. Tindak lanjut dilakukan 10 10

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh
kepala Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana. (D,
W)
EP e. Kepala Puskesmas 10 10
bersama dengan Tim
Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut
dilakukan dengan
agenda sebagaimana
pokok pikiran. (D, W)
EP f. Rekomendasi hasil 10 10
pertemuan tinjauan
manajemen
ditindaklanjuti dan
dievaluasi. (D, W)
Jumlah 60 60 100%

1.7.1 Maksi
mal
EP a. Terdapat penetapan 10 10
struktur organisasi
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
undangan. (R)
EP b. Dinas Kesehatan 10 10
Daerah Kabupaten/Kota
menetapkan kebijakan
dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas
secara periodik. (R, D,
W)
EP c. Ada bukti bahwa Dinas 10 10

Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
melaksanakan
pembinaan secara
terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas
secara periodik,
termasuk jika terdapat
pembinaan teknis
sesuai dengan
pedoman. (D,W)
EP d. Ada bukti bahwa TPCB 10 10

menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk
jika ada hasil
pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian
di Dinas Kesehatan,
kepada kepala dinas
kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan
memberikan umpan
balik kepada
Puskesmas. (D,W)
EP e. Ada bukti bahwa TPCB 10 10
melakukan
pendampingan
penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan
Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas,
yang mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas. (R, D, W)
EP f. Ada bukti bahwa TPCB 10 10

menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya
mini dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas yang
menjadi
kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas. (D,
W)
EP g. Ada bukti TPCB 10 10
melakukan verifikasi
dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan
evaluasi
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas secara
berkala. (D, W)
EP h. Puskesmas menerima 10 10
dan menindaklanjuti
umpan balik hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh
TPCB. (D, W)
Jumlah 80 80 100%
Total Skor 1020

Total EP 1020
CAPAIAN 100%
BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)
FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN
SK Ka Puskesmas tentang
penerapan Visi, Misi, Tujuan dan
Tatanilai Puskesmas Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala daerah, maka
kepala Puskesmas hanya
Belum ditetapkan visi misi dan tata nilai pusk menetapkan tujuan dan tata nilai.
SK tentang Penetapan jenis-jenis Hasil identifikasi dan
pelayanan puskesmas analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan,
khususnya untuk jenis
pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
Rencana lima tahunan Bukti pertemuan
Puskesmas. penyusunan
rencana limatahunan
bersama
lintas program dan
lintas sektor:
minimal daftar hadir
dan notula
yang disertai dengan
foto
kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk rencana
lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun
terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan.
1. Rencana usulankegiatan (RUK) 1. Hasil analisis

tahun n (dan n+1) disesuaikan kebutuhan dan
dengan saat dilangsungkannya harapan masyarakat.
survei akreditasi). 2. Hasil analisis data
2. Rencana lima tahunan kinerja.
Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal
melampirkan daftar
hadir dan
notula yang disertai
dengan
foto kegiatan.
1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan

kegiatan (RPK) tahunan tahun n. penyusunan RPK
bersama lintas program,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang
disertai dengan foto
kegiatan.
Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan
kegiatan (RPK) bulanan. dan capaian
kinerja bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan
notula yang disertai
dengan foto
kegiatan.
Rencana lima tahunan dan/atau Bukti penyusunan revisi

Rencana Pelaksanaan perencanaan, minimal
Kegiatan (RPK) revisi. melampirkan daftar
hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
SK tentang penetapan Hak dan

Kewajiban Pasien
SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak

Koordinasi dan
kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-
jenis
pelayanan Puskesmas,
sesuai dengan media
komunikasi yang
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
serta rencana tindak
lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta
rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak
lanjut.
1. SK tentang Pengelolaan Umpan 1. Bukti umpan balik

Balik dari Pengguna Layanan. pengguna layanan yang
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik diperoleh secara
dari Pengguna Layanan. berkala, tindak
3. SOP Pengukuran Kepuasan lanjutnya.
Pasien. 2. Bukti pengukuran
4. SOP Penanganan Aduan kepuasan pasien
/Keluhan dari Pengguna Layanan. (termasuk dapat
menggunakan
pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan
tindak
lanjutnya.
3. Bukti penanganan
aduan /keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.
SK tentang Penetapan Kode 1. Hasil evaluasi

Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. pelaksanaan kode
Catatan: tata nilai dan budaya etik perilaku pegawai.
keselamatan dapat menjadi bagian Catatan:
dari kode etik perilaku. terintegrasi dengan
penilaian kinerja
pegawai.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi
pelaksanaan kode etik
perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Surat pendelegasian

Wewenang Manajerial. wewenang
Catatan: manajerial, jika ada
SK Pendelegasian Wewenang pendelegasian
Manajerial dapat terintegrasi wewenang
dengan SK Pendelegasian manajerial.
Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
Pedoman Tata Naskah Puskesmas

1. SK, pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP.
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian Bukti pengendalian dan

Dokumen. distribusi dokumen :
2. SOP tentang Penataan Dokumen bukti
3. SOP tentang Distribusi penomoran regulasi
Dokumen. internal,
Catatan: rekapitulasi distribusi
yang dimaksud dengan dokumen dokumen, bukti
adalah dokumen internal dan distribusi dokumen.
dokumen eksternal.
SK tentang Indikator Kinerja

Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas.
Daftar identifikasi
jejaring
Puskesmas.
Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan
pembinaan terhadap jaringan jaringan pelayanan dan
pelayanan dan jejaring Puskesmas. jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap
jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti
pelaksanaan
pembinaan disesuaikan
dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi
terhadap indikator
kinerja pembinaan
jejaring
Puskesmas.
lanjut.

1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan
Penyimpanan, dan Analisis Data dan penyimpanan
serta Pelaporan dan Distribusi laporan.
Informasi. 2. Bukti analisis data.
2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan
Penyimpanan Laporan. distribusi
3. SOP tentang Analisis Data. informasi.
4. SOP tentang Pelaporan dan Catatan:
Distribusi Informasi. Jika menggunakan
Catatan: sistem informasi, maka
Jika menggunakan sistem bukti pelaksanaan poin
informasi, maka SOP poin 2 dan 1 dan poin 3
poin 4 menyesuaikan. menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
lanjut
Bukti pencapaian kinerja

Puskesmas sesuai
dengan
sistem informasi yang
digunakan.
SOP tentang Pelaporan dan

Penyelesaian Dilema Etik.
Bukti pelaporan dilema
etik.
Bukti dukungan kepala

dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam
penanganan/penyelesai
an
dilema etik.
1. Bukti analisi jabatan.

2. Bukti analisis beban
kerja.
3. Bukti pelaksanaan
analisis, minimal daftar
hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
Dokumen peta jabatan,
uraian
jabatan, dan dokumen
kebutuhan tenaga.
Bukti upaya pemenuhan

tenaga.
1. Surat permohonan
kredensial
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan
klinis yang
merujuk pada
penetapan
kewenangan klinis dari
tim kredensial dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan
di puskesmas).

SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator

Penilaian Kinerja Pegawai.
SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja

Pegawai. pegawai.
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator

Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai.
Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan

kepuasan pegawai. survei
kepuasan pegawai
2. Instrumen survei
kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan
data
dan analisis hasil survei
kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.

Bukti informasi peluang
peningkatan
kompetensi
pegawai.
RUK yang mencantumkan

kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan

Peningkatan Kompetensi Pegawai kegiatan
peningkatan
kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.

1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen
Dokumen Kepegawaian. kepegawaian tiap
2. SOP tentang Pengumpulan pegawai.
Dokumen Kepegawaian. Catatan:
dokumen kepegawaian
dapat
dalam bentuk cetak
dan/atau digital.
1. Bukti evaluasi
terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
Kerangka Acuan kegiatan orientasi Bukti Pelaksanaan

pegawai. kegiatan orientasi
pegawai.
1. Bukti evaluasi
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai.
terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai.
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program

koordinator atau tim K3 yang K3.
terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi
Penanggung Jawab dan program K3.
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
RUK dan RPK yang mencantumkan Bukti hasil pemeriksaan

kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala kesehatan
berkala bagi pegawai. pegawai.
RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis

kegiatan imunisasi bagi pegwai tingkat risiko
pelayanan.
imunisasi bagi pegawai.
konseling
terhadap pegawai.
hasil
konseling terhadap
pegawai.
1. SK penetapan penanggung
jawab MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Bukti identifikasi
terhadap area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
Daftar resiko (risk

register) program MFK.
Catatan:
terintegrasi dengan
daftar risiko pada
program manajemen
risiko.
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan
program MFK
lanjut dari
pelaksanaan evaluasi
program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran

SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
SOP inspeksi fasilitas Bukti hasil inspeksi

fasilitas
sesuai dengan regulasi
yang
ditetapkan di
Puskesmas
Bukti hasil simulasi
terhadap
kode darurat (kode
merah dan
kode biru) minimal
melampirkan
daftar hadir dan foto2
kegiatan
simulasi.
Catatan:
khusus untuk simulasi
kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA
bangunan (jika ada
renovasi bangunan)
yang dilakukan oleh Tim
PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin
lainnya
Daftar inventarisasi B3
dan limbah B3
SOP Pengelolaan Limbah B3 di Bukti pelaksanaan
Puskesmas program
manajemen B3 dan
limbah B3 yang meliputi
(huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai
pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
Izin IPAL
1. Bukti dilakukan
penanganan awal oleh
petugas. Bukti hasil
pelaporan dan hasil
analisis dari
penanganan
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai
dengan
regulasi yang telah
ditetapkan
Puskesmas.
dari hasil
pelaporan dan analisis.
Hasil indentifikasi resiko

bencana di Puskesmas/
Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).
Bukti pelaksanaan
program
manajemen
kedaruratan dan
bencana yang meliputi
huruf (a)
sampai dengan huruf (g)
sesuai
pada pokok pikiran
angka 3)
pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal
melampirkan
daftar hadir dan foto
kegiatan
simulasi dan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan 3. Bukti
pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi
(minimal
melampirkan daftar
hadir, foto
kegiatan dan laporan)
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen
kedaruratan dan
bencana sesuai hasil
simulasi
tahunan

Bukti pelaksanaan
program
manajemen
pengamanan sesuai
huruf (a) sampai dengan
huruf (d) pada angka (4)
sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
dan hasil
inspeksi/pengujian.
2. Bukti pemeliharaan
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
simulasi minimal
menyertakan notula dan
foto foto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
SK tentang larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
Bukti pemenuhan
kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
(contoh
pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan
alat ke dinas
kesehatan)
SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan

alat
2. Bukti pemeliharaan
alat
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan
kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokakarya bulanan dan/
atau pertemuan
tinjauan manajemen)
Daftar inventarisasi
sistem utilitas
SOP pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan

sistem utilitas dan sistem program
penunjang lainnya. manajemen utilitas dan
sistem
penunjang lainnya
Usulan peningkatan kompetensi

tenaga Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
Bukti pelaksanaan
pemenuhan
program pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi
program pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas Puskesmas
perbaikan
berdasarkan hasil
evaluasi
1. SK Penetapan Pengelola
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Laporan keuangan
bulanan/
triwulanan/semesteran/
tahunan.
SK indikator kinerja Puskesmas

pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan

pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan,
2. SOP Pemantauan dan evaluasi pengendalian, dan
3. SOP Supervisi penilaian kinerja secara
4. SOP Lokakarya mini periodik
5. SOP Audit internal sesuai dengan regulasi
6. SOP Pertemuan tinjauan yang
manajemen. ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
b) Bukti pelaksanaan
supervisi
c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini, d) Bukti
audit internal,
e) Bukti pertemuan
tinjauan
manajemen.
terkait
hasil pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian kinerja
secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
Bukti hasil analisis
terkait hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik
untuk digunakan dalam
perencanaan masing-
masing
pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan
kinerja dari hasil
pengawasan dan
pengendalian yang
dituangkan
ke dalam RPK
2. Bukti revisi
perencanaan
kegiatan bulanan (revisi
RPK
bulanan)
Dokumen PKP

1. Jadwal Lokmin
bulanan dan
triwulanan
2. Notula Lokmin
bulanan dan
triwulanan yang disertai
foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin
bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan
dan triwulanan
Notula lokmin yang

berisi
pembahasan
permasalahan,
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan, dan
rekomendasi
tindak lanjut
Bukti tindak lanjut

perbaikan
berdasarkan
rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan
triwulanan

SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
KAK audit internal 1. Rencana audit

internal (audit
plan),
audit internal,
3. Instrumen audit
internal
Catatan:
Penyusunan rencana
audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
periodik.
1. Laporan hasil audit

internal
2. Bukti umpan balik
hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu
Puskesmas,
pihak yang diaudit dan
unit terkait
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal pertemuan
tinjauan
manajemen
2. Undangan pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Notula hasil
pertemuan
tinjauan manajemen
yang
kegiatan
4. Daftar hadir peserta
pertemuan
tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rekomendasi hasil
pertemuan
tinjauan manajemen
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang

organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja
dan persyaratan jabatan
SK TPCB beserta uraian tugas tim Jadwal program
TPCB pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment

(SA)
Puskesmas
2. Hasil analisis
berdasarkan SA
Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil
pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
laporan oleh tim teknis
jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
laporan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
1. RUK Puskesmas yang mengacu 1. Bukti hasil
pada rencana lima tahunan pendampingan
Puskesmas penyusunan rencana
2. RPK Puskesmas usulan
kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan
kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB
untuk
pendampingan
penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
Bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan
tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi
evaluasi kinerja
Puskesmas
pemantauan
dan evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
umpan balik
hasil evaluasi kinerja
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala
Puskesmas dan
KTU:
penggalian
informasi
terkait proses
identifikasi dan
analisis yang
mendasari
penetapan
jenisjenis
pelayanan.
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
rencana lima
tahunan.
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
RUK.
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait proses
penyusunan
RPK tahunan.
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
RPK
bulanan
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses revisi
perencanaan.
Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

terhadap: penggalian
1. Media informasi informasi
tentang hak dan terkait proses
kewajiban pasien. sosialisasi hak
2. Media informasi dan kewajiban
tentang jenisjenis pasien.
pelayanan 2. KTU, PJ UKM
Puskesmas. dan PJ UKP:
penggalian
informasi
terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
terhadap kepatuhan penggalian
petugas dalam informasi
implementasi terkait evaluasi
pemenuhan hak dan kepatuhan
kewajiban pasien. petugas dalam
implementasi
hak dan
kewajiban
pasien dan
tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM
dan PJ UKP:
penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi jenis-
jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
Pengamatan surveior PJ Mutu dan

terhadap bentuk dan petugas yang
proses upaya ditunjuk:
memperoleh umpan Penggalian
balik pengguna informasi
layanan, terkait
pengukuran proses
kepuasan pasien memperoleh
serta penanganan umpan balik
aduan /keluhan dari pengguna
pengguna layanan,
layanan dan tindak pengukuran
lanjutnya. kepuasan
Surveior mengamati pasien serta
apakah hasil penanganan
pengelolaan dan aduan/keluhan
tindak lanjut halhal dari pengguna
tersebut dapat layanan dan
diakses oleh tindak
publik. lanjutnya.
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan para PJ:
penggalian
informasi
terkait proses
dan hasil
evaluasi
pelaksanaan
kode etik
perilaku
pegawai serta
tindak
lanjutnya.

KTU dan
penanggung
jawab upaya:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
dokumen
regulasi
Pengamatan surveior KTU dan

terhadap petugas yang
pengendalian, ditunjuk untuk
penataan, dan pengendalian
distribusi dokumen:
dokumen. penggalian
informasi
terkait
proses
pengendalian,
penataan, dan
distribusi
dokumen.

PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
program,
pelaksanaan,
evaluasi, dan
tindak
lanjutnya
terhadap
pembinaan
jaringan
pelayanan dan
jejaring
Puskesmas.

KTU, para PJ,
para
Koordinator
Pelayanan dan
Pelaksana
Kegiatan:
penggalian
informasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan,
dan analisis
data serta
pelaporan dan
distribusi
informasi.
KTU dan
petugas Sistem
Informasi
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait proses
dan hasil
evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraa
n Sistem
Informasi
Puskesmas.
Pengamatan surveior
terhadap penyajian
informasi pencapaian
kinerja
Puskesmas.

Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
dilema etik
yang pernah
terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses
penanganan
terhadap
dilema etik
yang pernah
terjadi dan
bentuk
dukungan
kepala
dan/atau
pegawai
Puskesmas
dalam
penanganan/
penyelesaianny
a.
Kepala
Puskesmas dan
KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses analisis
jabatan dan
analisis beban
kerja.
Kepala
Puskesmas dan
KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses
penyusunan
peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta
kebutuhan
tenaga.
Kepala
Puskesmas dan
KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses
pemenuhan
tenaga dan
hasilnya.
Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
proses, hasil,
dan tindak
lanjut
kredensial
dan/atau
rekredensial
tenaga
kesehatan.

KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan,
hasil dan tindak
lanjut penilaian
kinerja
pegawai.
KTU:
penggalian
informasi
terkait proses
pengumpulan
data, analisis
hasil survei
kepuasan
pegawai, dan
upaya
perbaikannya.

Kepala
Puskesmas,
KTU:
penggalian
informasi
terkait
bentuk
dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
KTU dan
pegawai yang
mengikuti
peningkatan
kompetensi:
penggalian
informasi
terkait
proses dan
hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan
kompetensi
yang diikuti
pegawai.

Pengamatan surveior KTU:
terhadap dokumen penggalian
kepegawaian tiap informasi
pegawai serta terkait
kesesuaian proses
kelengkapan dan pengumpulan
kemutakhiran isinya. dan
pengelolaan
dokumen
kepegawaian.
KTU:
penggalian
informasi
terkait
proses dan
hasil evaluasi
kelengkapan
dan
pemutakhiran
data
kepegawaian
serta tindak
lanjutnya.
KTU dan
pegawau yang
mengikuti
orientasi:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan pegawai
alih
tugas.
KTU:
penggalian
informasi
terkait
hasil evaluasi
pelaksanaan
kegiatan
orientasi
pegawai baru
dan pegawai
alih tugas
serta tindak
lanjutnya.
Koordinator
atau Tim K3:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
program-
program K3
dan hasil
evaluasinya.
Koordinator
atau Tim K3:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
pemeriksaan
berkala
kesehatan
pegawai.
Koordinator
atau Tim K3:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
Koordinator
atau Tim K3:
penggalian
informasi
terkait
proses
pelaksanaan
konseling bagi
pegawai dan
tindak
lanjutnya.
Pengamatan surveior PJ mutu,

terhadap pengaturan koordinator
ruang MFK
yang aman apakah dan pasien:
mengakomodasi penggalian
Pengguna layanan informasi
yang dengan tentang akses
keterbatasan fisik layanan yang
seperti mudah dan
menyediakan aman bagi
hendrel pegangan pengguna yang
tangan pada keterbatasan
kamar mandi, jalur fisik
kursi roda
dll
PJ mutu,
koordinator
MFK
penggalian
informasi
terkait
dasar
penetapan area
beresiko pada
keselamatan
dan keamanan
fasilitas

Pengamatan surveior Petugas,
terkait pengunjung
identifikasi kepada dan
pengunjung, petugas pekerja alih
dan daya:
pekerja alih daya penggalian
sesuai dengan informasi
regulasi yang terkait
ditetapkan pelaksanaan
Puskesmas identifikasi
pengunjung,
petugas dan
pekerja alih
daya
Pengamatan surveior Koordinator

terkait MFK Penggalian
hasil pemeliharaan informasi
fasilitas termasuk terkait
penyediaan pelaksanaan
mendukung pemeliharaan
keamanan dan fasilitas yang
fasilitas seperti ada di
penyediaan closed Puskesmas
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api
ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
Pengamatan surveior Petugas Surveior
terhadap kode Puskesmas: meminta
darurat penggalian petugas untuk
yang ditetapkan dan informasi melakukan
diterapkan di terkait simulasi kode
Puskesmas dengan darurat (kode
pelaksanaan merah dan
kode kode biru)
darurat yang di yang
tetapkan oleh ditetapkan
Puskesmas oleh
Puskesmas
Pengamatan surveior Koordinator PPI

terhadap: dan
Hasil pelaksanaan Koordinator
ICRA bangunan (jika MFK:
ada renovasi penggalian
bangunan) informasi
terkait dengan
penyusunan
ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan)
Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
pengelolaan B3
dan limbah B3:
penggalian
informasi
terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3
Pengamatan surveior Petugas yang
terhadap penyediaan bertanggung
IPAL jawab terhadap
sesuai dengan surat pengelolaan
izin IPAL :
penggalian
informasi
terkait
proses
pengelolaan
IPAL
ketersedian spill kit Petugas

untuk kebersihan/
penanganan cleaning
tumpahan limbah B3 service,
koordinator
PPI, petugas
kesling dan
petugas
ditempat
terjadinya
tumpahan:
penggalian
informasi
terkait
penanganan
tumpahan B3

Petugas
Puskesmas,
pasien dan
pengunjung
penggalian
informasi
terhadap
penerapan
manajemen
kedaruratan
dan bencana
Petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi
kepada
pelaksanaan
simulasi,
evaluasi dan
debriefing
setiap selesai

Pengamatan surveior Petugas
terhadap penerapan Puskesmas:
pengamanan yang penggalian
ditetapkan oleh informasi
Puskesmas terkait
seperti penerapan dengan
resiko kebakaran, penerapan
penyediaan manajemen
proteksi kebakaran risiko
baik kebakaran
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
Pengamatan surveior
terhadap alat deteksi
dini,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
Petugas Petugas
Puskesmas, Puskesmas
pengunjung: melakukan
penggalian simulasi
informasi pengamanan
terhadap kebakaran
sistem
pengamanan
kebakaran
Pengamatan Kepada petugas

terhadap penerapan dan
kebijakan pengunjung :
larangan merokok di penggalian
Puskesmas informasi
terkait
kebijakan
larangan
merokok

Petugas yang
bertanggungja
wab dalam
mengoperasika
n alat:
penggalian
informasi
tentang
mengoperasika
n alat
kesehatan
tertentu
Pengamatan surveior Petugas yang

terhadap alat bertanggung
kesehatan yang jawab terhadap
dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan dan dan kalibrasi
kalibrasi alat kesehatan:
penggalian
informasi
terkait
pemeliharaan
dan kalibrasi
alat kesehatan

Pengamatan surveior
terhadap
ketersediaan sumber
air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
KTU,
Petugas yang
mendapatkan
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan:
penggalian
informasi
terkait
pemenuhan
program
pendidikan
MFK bagi
petugas.
Kepala
Puskemas, KTU,
petugas yang
mendapatkan
pendidikan
MFK:
penggalian
informasi
terkait
evaluasi dan
tindaklanjut
program
pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan
bagi petugas
Puskesmas

Pengamatan surveior 1. Pengelola
terhadap kesesuaian Keuangan:
pengelolaan penggalian
keuangan yang informasi
dilaksanakan oleh terkait proses
pengelola pengelolaan
keuangan dengan SK keuangan, 2.
dan SOP. Kepala
Puskesmas :
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Kepala
Puskesmas,
KTU,
PJ Pelayanan,
PJ Mutu:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian,
dan
penilaian
kinerja secara
periodik
Kepala
Puskesmas,
KTU,
PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan
tim manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja
terhadap target
yang
ditetapkan
dan hasil kaji
banding
dengan
Puskesmas lain
Kepala
Puskesmas,
KTU,
PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan
tim manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
analisis
kegiatan
pengawasan,
pengendalian
dan
penilaian
kinerja untuk
perencanaan
kegiatan
masingmasing
pelayanan
dan
perencanaan
Puskesmas
berikutnya
Kepala
Puskesmas,
KTU,
PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan
tim manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
dengan dasar
perbaikan
kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
perencanaan
kegiatan
bulanan
berdasarkan
hasil
pengawasan
dan
pengendalian

Kepala
Puskesmas,
KTU
dan
penanggung
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
Lokmin secara
periodik
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan
penanggung
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pembahasan
permasalahan
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan
penanggung
jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang tindak
lanjut hasil
rekomendasi
lokmin

PJ Mutu,
Koordinator
Audit
Internal dan
auditor
internal:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
audit internal
PJ Mutu,
Koordinator
Audit
Internal dan
auditor
internal:
penggalian
informasi
tentang
laporan dan
umpan balik
hasil audit
internal
PJ Mutu,
Koordinator
Audit
Internal,
auditor internal
dan pihak yang
diaudit:
penggalian
informasi
tentang tindak
lanjut hasil
audit
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

TPCB dinas
kesehatan
Kab/Kota:
penggalian
informasi
tentang TPCB
dan jadwal
pembinaan
TPCB dinas
kesehatan
Kab/Kota:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
pembinaan
oleh TPCB
Tim TPCB dinas

kesehatan
Kab/Kota:
penggalian
informasi
tentang
laporan
pembinaan
oleh TPCB
kepada Kepala
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota,
termasuk jika
ada pembinaan
teknis serta
umpan balik
hasil
pembinaan
kepada
puskesmas
TPCB Dinas
Kesehatan
Kab/Kota,
Kepala
Puskesmas,
KTU dan tim
manajemen
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
Puskesmas
TPCB dinas
kesehatan
Kab/Kota,
Kepala
Puskesmas,
KTU dan PJ
Mutu:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
yang
dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan
hasil lokmin
dan pertemuan
tinjauan
manajemen
TPCB dinas
kesehatan
Kab/Kota,
Kepala
Puskesmas,
KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
KTU
dan PJ
pelayanan,
petugas
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
pelaksanaan
tindaklanjut
hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang
disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
BAB II. Upaya Kesehatan Ma
Puskesma
s JATIREJO :
Kabuaten
/Kota LAKKESI :
Tanggal
3-6 Mei 2023 :
Surveior
Kelompok 2 :
KRITERIA SKOR FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR
2.1.1. Maksimal ANALISA
EP a. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W)
10 10
EP b. Hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dianalisis bersama
dengan lintas
program dan lintas
sektor sebagai bahan
untuk pembahasan
dalam menyusun
rencana kegiatan
UKM. (D,W)
10 10
EP c.
Data capaian kinerja

pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis
bersama lintas
program dan lintas
sektor dengan
memperhatikan hasil
10 10
pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana
kegiatan yang
berbasis wilayah
kerja. (R, D,W)
EP d. Tersedia Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)
UKM yang disusun
secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil
analisis kebutuhan
dan harapan
masyarakat, hasil
pembahasan analisis
data capaian kinerja 10 10
pelayanan UKM
dengan
memperhatikan hasil
PIS PK (D,W)
Jumlah 40 40 100%
2.1.2. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal ANALISA
EP a. Terdapat kegiatan
fasilitasi
Pemberdayaan
Masyarakat yang
dituangkan dalam
RUK dan RPK
Puskesmas termasuk
kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat
bersumber dari
swadaya masyarakat
dan sudah disepakati
bersama masyarakat
sesuai 10 10
dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
EP b. Terdapat bukti
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan
evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
10 10
EP c. Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap kegiatan
pemberdayaan
masyarakat. (D, W)
10 10
Jumlah 30 30 100%

2.1.3. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal ANALISA
EP a.
Tersedia Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi
dalam Rencana
10 10
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku. (R)
EP b.
Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing
masing pelayanan 10 10
UKM yang disusun
setiap bulan (R).
EP c.
Tersedia Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan
dari masing-masing 10 10
Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
EP d.
Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan,
kebijakan atau kondisi 10 10
tertentu maka
dilakukan
penyesuaian rencana
(D, W)
Jumlah 40 40 100%

2.2.1 Elemen Penilaian SKOR
Maksimal ANALISA
EP a.
Tersedia jadwal
UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor terkait. (D,W)
10 10
EP b.
Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan
kepada sasaran,
masyarakat,
kelompok
masyarakat, lintas
program, dan lintas
sektor melalui media
komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,
W).
10 10
EP c.
Tersedia bukti
penyampaian
informasi perubahan
jadwal jika terjadi
perubahan jadwal
(D,W)
10 10
Jumlah 30 30 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik
yang diperoleh dari
masyarakat,
kelompok masyarakat
dan sasaran. (D,W) 10 10
EP b. Hasil identifikasi
umpan balik dianalisis
dan
disusun rencana
tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan.
(D,W)
10 10
EP c. Umpan balik dan

keluhan dari
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran 10 10
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W)
Jumlah 30 30 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Ditetapkan
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi untuk
mendukung
keberhasilan
pelayanan UKM 10 10
kepada lintas program
dan lintas
sektor terkait (R).
EP b. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi
kegiatan
pelayanan UKM
kepada lintas program
dan lintas
sektor terkait sesuai 10 10
kebijakan, dan
prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 20 20 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Penanggung jawab
UKM melakukan
pembinaan kepada
koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10 10
UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
EP b. Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas
mengidentifikasi,
menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
UKM, dan menyusun
rencana tindaklanjut
(D, W).
10 10
EP c. Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah 10 10
dan hambatan dalam
UKM.(D,W)
EP d. Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan
pada elemen 10 10
penilaian huruf c dan
melakukan
tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W)
Jumlah 40 40 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Dibentuk Tim
Pembina Keluarga,
dan tim pengelola
data PIS-PK dengan 10 10
uraian tugas yang
jelas. (R)
EP b. Tim Pembina Keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan
intervensi awal yang
telah direncanakan
melalui proses
persiapan, dan 10 10
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D,
W).
EP c. Tim Pembina Keluarga
melakukan
penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga,
RT, RW,
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara 10 10
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
EP d. Tim Pembina Keluarga

menyampaikan
informasi masalah
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-
sama melakukan 10 10
analisis hasil
kunjungan keluarga
dan
mengomunikasikan
dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
EP e. Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung
jawab UKM,
koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM menyusun
intervensi lanjut
kepada keluarga 10 10
sesuai permasalahan
kesehatan pada
tingkat keluarga.
(D,W)
EP f. Penanggung jawab
UKM
mengkoordinasikan
pelaksanaan
intervensi lanjut
bersama dengan 10 10
pihak terkait (D, W)
Jumlah 60 60 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab
UKM melakukan
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun
rencana intervensi
lanjut secara 10 10
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
EP b. Rencana intervensi
lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
dalam lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W) 10 10
EP c. Dilaksanakan
intervensi lanjutan
sesuai dengan
rencana yang disusun 10 10
(D,W)
EP d. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan
Penanggung jawab
UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian,
penanggung jawab
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas dalam 10 10
melakukan perbaikan
pelaksanaan
intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,
W).
EP e. Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian
kinerja.(D,W) 10 10
EP f. Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang
telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan 10 10
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Jumlah 60 60 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Ditetapkannya
sasaran Germas
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM 10 10
Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas. (R)
EP b. Dilaksanakan
penyusunan
perencanaan
pembinaan Germas
secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W). 10 10
EP c. Dilakukan upaya
pelaksanaan
pembinaan Germas
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor terkait
untuk mewujudkan 10 10
perubahan perilaku
sasaran Germas.
(D,W)
EP d. Dilakukan
pemberdayaan
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup
sehat. (D,W)
10 10
EP e. Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan
masyarakat hidup
sehat. (D,W) 10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Tercapainya indikator
kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai
dengan yang diminta
dalam pokok pikiran 10 10
disertai dengan
analisisnya. (R,D).
EP b. Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan,
prosedur dan
kerangka acuan 10 10
kegiatan yang telah
EP c. Dilakukan
pemantauan dan
penilaian serta tindak
lanjut secara periodik
dan
berkesinambungan
terhadap capaian 10 10
indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W)
EP d. Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut yang
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam 10 10
dokumen
perencanaan (D, W)
EP e. Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D.W)
10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
kinerja pelayanan
UKM esensial
Penyehatan
Lingkungan sesuai
dengan yang diminta 10 10
dalam pokok pikiran
disertai dengan
analisisnya. (R,D, W).
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Penyehatan
Lingkungan
sebagaimana pokok
dengan kebijakan,
prosedur dan
kegiatan yang telah
EP c. Dilakukan
pemantauan dan
dan
berkesinambungan
indikator dan upaya
(D.W)
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut yang
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen
perencanaan (D, W)
EP e. Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
kinerja pelayanan
UKM esensial
Kesehatan Keluarga
sesuai dengan yang
diminta dalam pokok 10 10
pikiran disertai
dengan analisisnya.
(R,D).
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Keluarga
sebagaimana pokok
dengan kebijakan,
prosedur dan
kegiatan yang telah
EP c. Dilakukan
pemantauan dan
dan
berkesinambungan
indikator dan upaya
(D.W)
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut yang
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen
perencanaan (D, W)
EP e. Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi
sesuai dengan yang
diminta dalam pokok
pikiran disertai 10 10
dengan analisisnya.
(R,D).
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Gizi
sebagaimana pokok
dengan kebijakan,
prosedur dan
kerangka acuan
kegiatan yang telah 10 10
EP c. Dilakukan
pemantauan dan
dan
berkesinambungan
indikator dan upaya
(D.W)
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut yang
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen
perencanaan (D, W)
EP e. Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
kinerja pelayanan
UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit sesuai
dengan yang diminta 10 10
dalam pokok pikiran
disertai dengan
analisisnya. (R,D).
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan 10 10
kegiatan yang telah
EP c. Dilakukan
pemantauan dan
dan
berkesinambungan
indikator dan upaya
(D.W)
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut yang
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen 10 10
perencanaan (D, W)
EP e. Dilaksanakan
pencatatan dan
dilakukan pelaporan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/ Kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, O,
W)
10 10
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Ditetapkan jenis - 10 10
jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
permasalahan di
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
EP b. Tercapainya indikator 10 10
kinerja pelayanan
UKM Pengembangan
disertai dengan
analisisnya (R,D).
EP c. Dilaksanakan upaya- 10 10
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan yang
telah ditetapkan
dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
EP d. Dilakukan 10 10
pemantauan dan
dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D, O, W)
EP e. Disusun rencana 10 10
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen
perencanaan (D, W)
EP f. Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
10 10
Jumlah 60 60 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Penanggung Jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan 10 10
pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
EP b. Kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas
diinformasikan
kepada koordinator 10 10
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM . (D.W)
EP c. Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas
melaksanakan analisis
mandiri terhadap
proses pelaksanaan 10 10
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan.
(D,W)
EP d. Kepala Puskesmas
dan Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan supervisi
sesuai dengan 10 10
kerangka acuan
kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun.
(D,W)
EP e. Kepala Puskesmas
dan Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
menyampaikan hasil
supervisi kepada 10 10
Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
(D,W)
EP f. Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan 10 10
sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
Jumlah 60 60 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Dilakukan
pemantauan
kesesuaian
terhadap kerangka
acuan dan jadwal 10 10
kegiatan pelayanan
UKM. (D, W)
EP b. Dilakukan
pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulan. (D,W) 10 10
EP c. Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
koordinator
pelayanan dan
pelaksana melakukan
tindak lanjut 10 10
perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
EP d. Kepala Puskesmas
dan Penanggung
jawab UKM bersama
Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait
melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan
dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan
harapan masyarakat
atau sasaran.(D,W)
10 10
EP e. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada
koordinator
pelayanan,
pelaksanan kegiatan, 10 10
sasaran kegiatan,
lintas program dan
lintas sektor terkait.
(D,W)
Jumlah 50 50 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Ditetapkan indikator
kinerja pelayanan
UKM. (R)
10 10
EP b. Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
pengumpulan data
capaian indikator
kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan 10 10
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R,
D,W)
EP c. Penanggung Jawab
UKM dan Koordinator
pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan
pembahasan 10 10
terhadap capaian
kinerja bersama
dengan lintas
program. (D,W)
tindaklanjut dan
dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil
pembahasan capaian 10 10
kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
EP e. Dilakukan pelaporan
data capaian kinerja
beserta kegiatan UKM
kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D) 10 10
EP f. Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja 10 10
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik. (D)
EP g. Dilakukan tindak
lanjut terhadap
umpan balik dari
Dinas Kesehatan 10 10
Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 70 70 100%

Maksimal ANALISA
EP a. Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab
UKM , Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
pembahasan 10 10
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali
setahun (R, D,W)
EP b. Disusun rencana
hasil pembahasan
penilaian kinerja 10 10
pelayanan UKM
(D,W).
EP c. Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah 10 10
kabupaten/kota (D)
EP d. Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota
terhadap laporan
hasil penilaian kinerja 10 10
pelayanan UKM (D)
EP e. Hasil umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota 10 10
ditindaklanjuti. (D)
Jumlah 50 50 100%
Total Skor 940

Total EP 940
CAPAIAN 100%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA
1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan pelaksana
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga pelayanan UKM:
individu yang merupakan dan Penggalian informasi terkait
sasaran individu yang identifikasi
pelayanan UKM merupakan kebutuhan dan harapan
2. SOP identifikasi kebutuhan sasaran pelayanan masyarakat, kelompok
dan UKM, sesuai masyarakat, keluarga dan
harapan masyarakat, kelompok dengan yang ditetapkan individu yang merupakan
masyarakat, keluarga dan oleh sasaran pelayanan UKM
individu yang merupakan Puskesmas.
sasaran 2. Data dukung
pelayanan UKM identifikasi
disesuaikan dengan
metode
yang dipilih untuk
melakukan
identifikasi kebutuhan
dan
harapan masyarakat,
kelompok
dan
individu, seperti yang
dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan
tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan foto
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ
identifikasi UKM, Koordinator Pelayanan
2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil UKM
analisis serta lintas sektor:
3. Bukti dilakukan Penggalian informasi terkait
analisis bersama proses analisis
lintas program & lintas yang sudah dilakukan
sektor, terhadap hasil identifikasi
minimal melampirkan: kebutuhan dan harapan
• Undangan masyarakat yang sudah
• Daftar hadir diperoleh
• Notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
SK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ
UKM yang merupakan bagian pelayanan UKM UKM, Koordinator
dari SK Indikator Kinerja yang sudah dilengkapi Pelayanan UKM dan pelaksana
Puskesmas dengan pelayanan UKM, serta lintas
(lihat kriteria 1.6.1) analisis, dengan sektor:
memperhatikan Penggalian informasi terkait
hasil PIS PK. proses analisis
Pelaksanaan yang sudah dilakukan
analisis agar mengacu berdasarkan capaian kinerja
pada dengan
pedoman memperhatikan hasil PIS PK
manajemenPuskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan foto
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ

hasil UKM, Koordinator
rumusan dari EP b dan Pelayanan UKM dan pelaksana
EP c pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang
disusun
1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj
fasilitasi pemberdayaan mengakomodir UKM, Koordinator
masyarakat kegiatan fasilitasi Pelayanan UKM dan pelaksana
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan pelayanan UKM, serta
pemberdayaan masyarakat masyarakat mengacu masyarakat:
dalam pada pokok pikiran Penggalian
kegiatan Puskesmas. termasuk kegiatan informasi terkait isi RUK & RPK
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan yang memuat
Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat bersumber kegiatan fasilitasi
dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat bersumber dari swadaya
2. Bukti kesepakatan masyarakat
kegiatan pada
angka 1 bersama
dengan masyarakat.
Catatan:
Bukti kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan
saat menyusun RUK
dan RPK
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
keterlibatan UKM, Koordinator Pelayanan
masyarakat: UKM, dan pelaksana pelayanan
2. RPK yang memuat UKM
kegiatan serta masyarakat:
pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat. keterlibatan
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
masyarakat pemberdayaan
dalam kegiatan masyarakat mulai dari
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan,
sesuai angka 1 mulai perbaikan dan evaluasi.
dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan. Misal,
kegiatan
dilakukan dalam bentuk
pertemuan
minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan UKM, Koordinator
pemberdayaan Pelayanan UKM, dan pelaksana
masyarakat. pelayanan UKM
Untuk mengevaluasi Penggalian informasi terkait
dapat dilakukan dengan keterlibatan
melihat KAK masyarakat dalam
Pemberdayaan pelaksanaan evaluasi dan
Masyarakat dan tindaklanjut kegiatan
disandingkan dengan pemberdayaan masyarakat.
hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.

RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan

UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di

dalam RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
perubahan yang Koordinator dan pelaksana
disertai dengan dasar Penggalian informasi terkait
dilakukan perubahan. proses penyusunan
Contoh dasar perubahan RPK
dilakukan perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic
covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut
belum
teranggarkan. Sebagai
dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj
jadwal dan UKM, Koordinator
informasi pelayanan Pelayanan UKM dan pelaksana
UKM Puskesmas pelayanan UKM
2. Bukti kesepakatan serta lintas sektor:
jadwal bersama Penggalian
sasaran, masyarakat, informasi terkait
kelompok masyarakat, penyusunan jadwal kegiatan
lintas UKM
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta
dengan foto kegiatan
Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj

penyampaian UKM, Koordinator Pelayanan
informasi jadwal UKM dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan kegiatan UKM
UKM sesuai dengan serta lintas sektor:
regulasi yang Penggalian
ditetapkan oleh informasi terkait
Puskesmas. penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj

informasi perubahan UKM, Koordinator
jadwal bilamana Pelayanan UKM dan pelaksana
terjadi perubahan pelayanan UKM, serta lintas
jadwal pelaksanaan sektor:
kegiatan, sesuai Penggalian informasi terkait
dengan ketentuan yang penyampaian
ditetapkan oleh informasi perubahan jadwal
Puskesmas, bisa melalui kegiatan UKM
papan
informasi, leaflet, dll

Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
dengan metode umpan dan
balik pelaksana pelayanan
yang ditetapkan oleh UKM:
Puskesmas. Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

berdasarkan Koordinator
identifikasi pada EP "a" Pelayanan UKM dan
2. Bukti rencana pelaksana pelayanan
tindaklanjut dari UKM:
hasil analisis. Penggalian informasi
Catatan: terkait:
Pemenuhan EP 'a" dan • identifikasi penyusunan
EP 'b" dapat analisis s.d rencana
dituliskan di dalam 1 tindaklanjut yang akan
form yang sama (tidak dilakukan.
harus dibuatkan • Hasil evaluasi terhadap
terpisah) pelaksanaan rencana
tindaklanjut
1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindaklanjut umpan Koordinator
balik dan keluhan Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil evaluasi pelaksana pelayanan
dari tindaklanjut. UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima

1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan
koordinasi
Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
komunikasi dan UKM, Koordinator
koordinasi sebagaimana Pelayanan UKM dan pelaksana
yang pelayanan UKM, serta lintas
disebutkan dalam pokir sektor:
2 dengan Penggalian informasi terkait
melihat implementasi pelaksanaan
berdasarkan regulasi komunikasi dan koordinasi
yang telah ditetapkan yang dilakukan
Puskesmas.

1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator
2. Bukti hasil Pelayanan UKM dan pelaksana
pembinaan yang pelayanan UKM:
dilaksanakan, minimal Penggalian informasi terkait
melampirkan pelaksanaan
notula atau catatan pembinaan yang dilakukan
hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator

masalah dan Pelayanan UKM dan pelaksana
hambatan dalam pelayanan UKM:
pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM identifikasi dan
2. Hasil analisis analisa terhadap masalah dan
terhadap hambatan pelaksanaan
identifikasi masalah dan kegiatan UKM
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak
harus dibuatkan
terpisah)
Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
tindaklnajut Pelayanan UKM dan pelaksana
berdasarkan rencana pelayanan UKM:
tindak lanjut yang telah Penggalian informasi terkait
dituliskan pada angka 3 tindaklanjut yang
EP "b" dilakukan berdasarkan rencana
tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang
ditemukan.
1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator

pelaksanaan Pelayanan UKM dan pelaksana
evaluasi terhadap pelayanan UKM:
pelaksanaan di Penggalian informasi terkait
EP c dengan
2. Bukti tindaklanjut pelaksanaan evaluasi atas EP
atas hasil evaluasi yang "c" dan tindaklanjut
telah dilakukan. terhadap hasil evaluasi

SK tim pembina keluarga dan
tim
pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2. Surat Tugas Tim Pembina
3. Laporan hasil Keluarga: Penggalian informasi
kegiatan disertai terkait pelaksanaan
dengan foto kunjungan awal dan intervensi
pelaksanaan awal
kegiatan
Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

2. Daftar Hadir 3. Tim Pembina
Laporan hasil analisis Keluarga, Koordinator
kunjungan pelayanan, pelaksana dan PJ
keluarga Mutu:
4. Materi yang Penggalian informasi terkait
disampaikan pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang
dihasilkan.
1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj

lanjut sesuai UKM, Tim Pembina Keluarga,
dengan permasalahan Koordinator
kesehatan pada tingkat pelayanan, pelaksana:
keluarga Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan dengan
proses penyusunan penyusunan intervensi lanjut
intervensi lanjut
minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula
yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan Pj UKM:
koordinasi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan intervensi dengan koordinasi
lanjut pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait yang dilakukan
sesuai dengan media
koordinasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.

Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga
dan pemetaan masalah Penggalian informasi terkait
di tiap analisis IKS awal
tingkatan wilayah dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi Tim Pembina keluarga

lanjut. Penggalian
2. Bukti komunikasi dan informasi terkait
koordinasi komunikasi dan
rencana intervensi koordinasi rencana intervensi
lanjut lanjut
yang dituangkan dalam
notula
pertemuan lokakarya
mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

rencana intervensi Penggalian
lanjut informasi terkait
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung
perbaikan dari jawab UKP, kefarmasian dan
intervensi lanjut yang laboratorium,
dilakukan penanggung jawab jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas :
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj

perbaikkan pada setiap UKM :
tahapan PIS PK yang Penggalian
dapat dituangkan informasi tentang pelaksanaan
dalam laporan seperti evaluasi dan
laporan supervisi, tindaklanjut pada setiap
notula lokmin dan tahapan PIS PK
pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

intervensi lanjut kegiatan UKM :
2. Bukti pemuktahiran / Penggalian
update informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran
data yang dilakukan

1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen
RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan
germas
penyusunan
perencanaan
pembinaan,
minimal melampirkan Kepala Puskesmas, Pj
daftar hadir notula yang UKM, Koordinator
diserta pelayanan UKM, dan pelaksana
dengan foto kegiatan pelayanan UKM :
Penggalian informasi terkait
perencanaan
pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
pembinaan minimal UKM, Koordinator
melampirkan: Pelayanan UKM dan pelaksana
- Undangan pelayanan UKM
- Daftar Hadir serta lintas sektor. Penggalian
- Laporan hasil informasi terkait dengan
pembinaan (disertai pelaksanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan Germas
kegiatan
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat,
keluarga dan individu
dalam Kepala Puskesmas, Pj
mewujudkan gerakan UKM, Koordinator
masyarakat hidup sehat Pelayanan UKM dan pelaksana
(disertai pelayanan UKM:
dengan foto bukti Penggalian
pelaksanaan kegiatan informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
pelaksanaan
pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj
2. Bukti hasil tindak UKM, Koordinator
lanjut terhadap Pelayanan UKM dan pelaksana
hasil evaluasi pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
pembinaan Germas
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian
Indikator dan target Kinerja target indikator
Pelayanan UKM Promosi kinerja promosi
Kesehatan kesehatan
sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian
kinerja Puskesmas target
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator

Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial esensial promosi dan pelaksana promkes :
promosi kesehatan. kesehatan sesuai Penggalian informasi
3. SK tentang pelayanan UKM dengan pokok pikiran pelayanan promosi
di minimal : Bukti kesehatan
Puskesmas 4. SOP sesuai pelaksanaan
dengan pelayanan UKM disesuaikan dengan
kesehatan promosi kesehatan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
promosi kesehatan
analisis
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut
pelayanan
promosi kesehatan
sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK PJ UKM, Koordinator
perubahan atau RPK Promosi Kesehatan
bulanan dan pelaksana promosi
2. Bukti hasil kesehatan :
tindaklanjut yang Penggalian informasi
disusun di nomer 1 upaya menyusun
rencana tindak lanjut
promosi kesehatan
yang dilakukan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
pelayanan UKM promosi kesehatan
promosi kesehatan. dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
capaian indikator terkait pencatatan dan
pelayanan UKM pelaporan promosi
promosi kesehatan kesehatan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
Indikator dan target Kinerja target indikator pelaksana penyehatan
Pelayanan UKM Penyehatan kinerja penyehatan lingkungan :
lingkungan sebagai bagian dari lingkungan Penggalian
indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian informasi terkait
target pencapaian indikator
indikator kinerja pelayanan penyehatan
penyehatan lingkungan dan analisisnya.
lingkungan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan

Bulanan pelayanan UKM pelaksana penyehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan :
penyehatan lingkungan sesuai Penggalian
lingkungan dengan pokok pikiran informasi terkait upaya
3. SK tentang pelayanan UKM minimal : Bukti promotif dan preventif
di pelaksanaan UKM pelayanan penyehatan
Puskesmas disesuaikan dengan lingkungan
4. SOP sesuai dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM penyehatan Misal, apabila kegiatan
lingkungan dalam
bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

2. Hasil pemantauan penyehatan lingkungan dan
capaian indikator pelaksana
penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan
penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan Penyehatan lingkungan dan
penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan
sesuai lingkungan :
hasil pemantauan Penggalian informasi upaya
dapat berupa RUK atau menyusun
RPK perubahan atau rencana tindak lanjut
RPK bulanan penyehatan lingkungan yang
2. Bukti hasil dilakukan
tindaklanjut
SOP Pencatatan dan pelaporan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ

(lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM pelaksana penyehatan
penyehatan lingkungan :
lingkungan Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaporan pencatatan dan
capaian indikator pelaporan penyehatan
pelayanan UKM lingkungan
penyehatan
lingkungan kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
ada sistem
pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)

Pelayanan UKM kesehatan kinerja kesehatan
keluarga keluarga
sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian
kinerja Puskesmas target
indikator kinerja
kesehatan keluarga

Bulanan pelayanan UKM pelaksana kesehatan
2. KAK pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga :
kesehatan keluarga sesuai Penggalian informasi
keluarga dengan pokok pikiran pelayanan kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM minimal : keluarga
di Puskesmas Bukti pelaksanaan
4. SOP sesuai dengan disesuaikan dengan
pelayanan UKM kesehatan jenis kegiatan. Misal,
keluarga apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

2. Hasil pemantauan pelaksana kesehatan
capaian indikator keluarga :
kesehatan keluarga Penggalian informasi upaya
yang disertai dengan pemantauan dan
analisis penilaian pelayanan kesehatan
keluarga
1. Rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut

pelayanan pelayanan kesehatan keluarga
kesehatan keluarga sesuai hasil
sesuai hasil pemantauan dapat
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
berupa RUK atau perubahan atau RPK bulanan
RPK perubahan atau 2. Bukti hasil tindaklanjut
RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
(lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM pelaksana kesehatan
kesehatan keluarga keluarga: Penggalian informasi
2. Bukti pelaporan terkait pencatatan dan
capaian indikator pelaporan kesehatan
pelayanan UKM keluarga
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya
ekohort,
SIGA.
Jenis pelaporan

Pelayanan UKM gizi sebagai kinerja gizi
bagian dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
Puskesmas target
indikator kinerja gizi
Bulanan pelayanan UKM pelaksana gizi :
2. KAK pelayanan UKM gizi esensial Gizii sesuai penggalian informasi
3. SK tentang pelayanan UKM dengan pokok pikiran pelayanan gizi
di minimal : Bukti
Puskesmas pelaksanaan
4. SOP sesuai dengan disesuaikan dengan
pelayanan jenis kegiatan.
UKM gizi Misal, apabila kegiatan
dalam
bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan :
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

2. Hasil pemantauan pelaksana gizi :
capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
yang disertai dengan pemantauan dan
analisis penilaian pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

pelayanan pelaksana gizi :
gizi sesuai hasil penggalian informasi upaya
pemantauan menyusun rencana tindak
dapat berupa RUK atau lanjut yang dilakukan
RPK
perubahan atau RPK
bulanan
lanjut
(lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator gizi dan
pelayanan UKM Gizi pelaksana :
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
capaian indikator pencatatan dan
pelayanan UKM Gizi pelaporan gizi
kepada
Kepala Puskesmas
sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

Pelayanan UKM Pencegahan kinerja Pencegahan dan
dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sebagai 2. Analisis pencapaian
bagian dari indikator kinerja target
Puskesmas indikator kinerja
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Bulanan pelayanan UKM pelaksana Pencegahan dan
2. KAK pelayanan UKM esensial pencegahan Pengendalian
Pencegahan dan pengendalian Penyakit :
dan Pengendalian Penyakit 3. penyakit sesuai penggalian informasi
SK tentang pelayanan UKM di dengan pokok pikiran pelayanan pencegahan dan
Puskesmas minimal : Bukti pengendalian penyakit
4. SOP sesuai denganpelayanan pelaksanaan
UKM Pencegahan dan disesuaikan dengan
Pengendalian Penyakit jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam
bentuk pertemuan,
minimal melampirkan :
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit PJ UKM, Koordinator dan
yang pelaksana Pencegahan dan
disertai dengan analisis Pengendalian
Penyakit :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1. Rencana tindak lanjut
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit sesuai hasil
pemantauan
dapat berupa RUK atau PJ UKM, Koordinator dan
RPK pelaksana Pencegahan dan
perubahan atau RPK Pengendalian
bulanan Penyakit :
2. Bukti hasil Penggalian informasi upaya
tindaklanjut menyusun
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
SOP Pencatatan dan pelaporan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
(lihat bab I) indikator kinerja tentang pencacatan Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM pelaporan pencegahan dan pengendalian
pencegahan dan penyakit:
pengendalian penyakit Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaporan pencatatan dan
capaian indikator pelaporan Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian
pencegahan dan Penyakit
pengendalian penyakit
kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
pengembangan yang UKM
terintegrasi Pengembangan
dengan SK Jenis pelayanan
yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja

Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas
Bulanan pelayanan UKM pelaksana UKM
2. KAK pelayanan UKM pengembangan sesuai Pengembangan :
pengembangan kebijakan Puskesmas Penggalian informasi upaya
3. SOP sesuai dengan minimal : Bukti promotof dan
pelayanan UKM pelaksanaan preventif UKM pengembangan
pengembangan. disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam
bentuk pertemuan,
minimal
melampirkan : 1.
Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan Pengamatan

UKM terhadap upaya
pengembangan pemantauan
2. Bukti penilaian serta capaian indikator
rencana
tindak lanjut UKM
pengembangan
PJ UKM,Koordinator dan
pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan
penilaian UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
UKM pengembangan pelaksana UKM
berdasarkan hasil pengembangan: Penggalian
pemantauan informasi
terhadap proses penyusunan
SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ
(lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
pelayanan UKM dan pelaksana UKM
pengembangan. pengembangan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
capaian indikator pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM UKM Pengembangan
pengembangan
kepada Kepala
Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan
yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan

Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan
supervisi supervisi
Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana
informasi KAK dan UKM :
jadwal supervisi kepada Penggalian informasi
koordinator pelayanan mengenai pelaksanaan
dan pelaksana, sesuai supervisi
dengan media
informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri koordinator dan pelaksana

dari koordinator dan UKM :
pelaksana pelayanan Penggalian informasi terkait
UKM sebelum pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan

supervisi minimal PJ UKM :
terdiri dari : Penggalian informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan
2. laporan supervisi supervisi
beserta
dokumentasi
Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, Koordinator

hasil supervisi dan
minimal berupa catatan pelaksana :
atau rekomendasi hasil Penggalian informasi terkait
supervisi penyampaian
hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan

sesuai EP 'e" pelaksana :
Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
2. Bukti pemantauan pelayanan dan pelaksana :
pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan sesuai pemantauan
kerangka acuan pelaksanaan kegiatan sesuai
3. Bukti pemantauan kerangka acuan
pelaksanaan dan jadwal
kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya Kepala Puskesmas, PJ

mini bulanan dan UKM, koordinator pelayanan
lokakarya mini dan pelaksana :
triwulanan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti pembahasan pembahasan hasil
terhadap hasil pemantauan hasil capaian
pemantauan dan hasil kegiatan UKM
capaian
(lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan
minimal
terdiri dari : a. Daftar
Hadir
b. Notula yang diserta
dengan
foto kegiatan
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan
foto kegiatan
Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,

perbaikan sesuai pelaksana :
hasil pemantauan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan
tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan
rencana kegiatan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
berdasarkan hasil Sektor :
pemantauan yang Penggalian informasi terkait
dituangkan ke penyesuaian
dalam dokumen rencana
perencanaan
seperti RUK atau RPK
Perubahan
atau RPKB.
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan
foto
kegiatan
• Daftar hadir
Bukti penyampaian PJ UKM , koordinator

informasi pelayanan, pelaksana
penyesuaian rencana kegiatan, sasaran, LP dan LS :
kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
mekanisme informasi
penyampaian penyesuaian rencana kegiatan
informasi yang
ditetapkan.

SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan
SK
indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan Koordinator pelayanan dan
2. SOP Pencatatan dan data capaian pelaksana :
pelaporan indikator kinerja Penggalian informasi
(Lihat di bab I) pelayanan UKM kegiatan mengumpulkan
sesuai periode sesuai data capaian indikator kinerja
dengan regulasi yang pelayanan UKM
ditetapkan di sesuai periode
Puskesmas.
Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator

capaian kinerja pelayanan :
dengan lintas program Penggalian informasi terkait
minimal pembahasan
terdiri dari : capaian kinerja dengan lintas
1. Daftar hadir program
2. Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan
1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut pelaksana :
sesuai hasil Penggalian informasi terkait
pembahasan penyusunan
capaian kinerja rencana tindak lanjut sesuai
2. Bukti hasil hasil pembahasan capaian
tindaklanjut kinerja
Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari

Dinas Kesehatan
terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut
terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator
2. SOP pelaksanaan penilaian penilaian kinerja dan pelaksana :
kinerja minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait
• Daftar hadir pembahasan kinerja
• Notula yang diserta
dengan foto
kegiatan
Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator

lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana :
pembahasan capaian Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja

ke Dinas Kesehatan
Kab/ Kota
Buki umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
SIMULASI REKOMENDASI
U
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesma
s :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen FAKTA

SKOR DOKUME OBSERVA WAWAN
SKOR DAN REGULASI SIMULASI
3.1.1. Penilaian Maksimal
ANALISA
N SI CARA
EP a. Tersedia Hanya 1. SK
kebijaka tersedia Kepala
n dan Regulasi Puskesm
prosedur 1 dari 2 as
yang regulasi tentang
mengatu yang Kebijaka
r dipersya n
identifika ratkan, identifik
si dan SK yang asi dan
pemenu dibuat pemenu
han belum han
kebutuh sesuai kebutuh
an dengan an
pasien pedoma pasien
dengan n tata dengan
risiko, naskah, risiko,
kendala, 5 10 SOP kendala,
dan belum dan
kebutuh dibuat kebutuh
an puskesm an
khusus as khusus.
(R) 2. SOP
Identifik
asi dan
pemenu
han
Kebutuh
an
Pasien
dengan
resiko,
kendala,
dan
kebutuh
EP b. Pendafta 1. SK Pengamat Pj UKP, Simulasi
ran tentang an Petugas terhadap
dilakuka Pelayana surveior pendafta petugas
n sesuai n Klinis terhadap: ran dan tentang :
dengan (mulai • Alur pasien : 1.
kebijaka dari pelayana Penggali pelayana
n
n, pendafta • Alur an n yang
pedoma ran pendaftar informasi memper
n, sampai an tentang : hatik
protokol dengan • • an hak
kesehata pemulan Penyamp Pemaha dan
n dan gan dan aian man kewajiba
prosedur rujukan) informasi petugas n
yang 2. SK tentang dalam pasien,
ditetapk tentang hak dan menyam 2. proses
an kewajiba kewajiban paikan identifika
dengan n kepada informasi si
10 10 pasien
menginf menginf tentang pasien
ormasika ormasika hak dan termasuk
n hak n kewajiba penanga
dan hak dan n pasien, nan jika
kewajiba kewajiba • proses ditemuk
n serta n identifika an
memper serta si kendala
hatikan memper pasien di dalam
keselama hatikan pendafta pelayana
tan keselama ran, n
pasien tan dan (misal
(R, O, W, pasien • kendala
S) 3. SOP pemaha bahasa)
pendafta man
ran pasien
4. SOP tentang
informed hak dan
EP c. Puskesm Pengamat Pasien :
as an Penggali
menyedi surveior an
akan terhadap: informasi
informasi • terkait
yang Informasi kemudah
tentang
jelas, jenis an
mudah pelayana informasi
dipahami n dan pelayana
, dan tarif, n di
mudah jadwal Puskesm
diakses pelayana as
tentang n, wawanca
tarif, • ra
jenis Informasi
pelayana kerjasama
n, proses rujukan,
10 10 informasi
dan alur
ketersedi
pendafta aan
ran, tempat
proses tidur
dan alur untuk
pelayana Puskesma
n, s rawat
rujukan, inap
dan
ketersedi
aan
tempat
tidur
untuk
Puskesm
as rawat
inap (O,
EP d. Persetuj Dokumen Pasien :
uan Informed Penggalia
umum Concent, n
diminta persetuju informasi
saat an dan tentang
pertama penolaka pemberia
n n
kali informasi
pasien persetuju
masuk an pasien
rawat sebelum
jalan dan dilakukan
setiap 10 10 pelayana
kali n
masuk
rawat
inap
(D,W)
Jumlah 35 40 88%
KRITERIA FAKTA
3.2.1 Elemen SKOR DOKUME OBSERVA WAWAN
Penilaian Maksimal N SI CARA
ANALISA
EP a. Dilakuka 1. SK 1. Hasil Pengama Dokter,
n pelayana pengkaji tan Perawat,
penapisa n klinis an surveior Bidan :
n tentang awal terhadap Penggali
(skrining) pengkaji perawat proses: an
dan an, dan • informasi
pengkaji rencana dokter Pengkaji terkait
an awal asuhan, yang an awal skrining
secara pemberi dituangk • Triase dan
paripurn an an ke (proses pengkaji
a oleh asuhan dalam skrining) an awal
tenaga dan form dan secara
yang pendidik pengkaji lokasi paripurn
kompete an an nyeri a dalam
n untuk pasien/ skrining mengide
mengide keluarga 2. Telaah ntifikasi
ntifikasi 10 10 2. SOP rekam kebutuh
kebutuh pengkaji medis an
an an jika ada pelayana
pelayana awal keluhan n pasien
n sesuai klinis nyeri
panduan (screenin
praktik g) yang
klinis, meliputi:
termasuk kajian
penanga medis,
n nyeri kajian
dan penunjan
dicatat g medis,
dalam dan
rekam kajian
medik (R, keperaw
D, O, W) atan
3. SOP
EP b. Dalam 10 10 1. SK 1.
keadaan pelimpah Dokume
tertentu an n
jika tidak wewena kualifikas
tersedia ng i petugas
tenaga 2. SOP yang
medis, pelimpah dilimpah
dapat an kan
dilakuka wewena sesuai
n ng dengan
pelimpah yang
an ditetapk
wewena an dalam
ng Surat
tertulis Keputusa
kepada n Kepala
perawat Puskesm
dan/ as.
atau 2. Telaah
bidan RM :
yang Bukti
telah dilakuka
mengikut n kajian
i awal
pelatihan medis
, untuk dan
melakuk pemberi
an kajian an
awal asuhan
medis medis
dan sesuai
pemberi dengan
an kewenan
asuhan gan
EP c. Rencana 10 10 1. Telaah Dokter,
asuhan Rekam perawat,
dibuat Medis bidan,
berdasar 2. Bukti petugas
kan hasil dilakuka gizi dan
pengkaji n asuhan farmasi
an awal , pasien tentang
dilaksana sesuai asuhan
kan rencana, kolaborat
dan PPK, dan if
dipantau SOP. (S- Penggali
, serta O-A-P) an
direvisi 3. Tdk informasi
berdasar ada terkait
kan hasil pengulan rencana
kajian gan yang asuhan
lanjut tidak
sesuai perlu
dengan S:
perubah Subjectiv
an e
kebutuh O:
an Objectiv
pasien e
(D, W). A:
Assesme
nt
P:
Planning
EP d. Dilakukan 10 10 Catatan Dokter,
asuhan Perkemb perawat,
pasien angan bidan,
termasuk Pasien petugas
jika Terintegr gizi dan
diperluka asi/CPPT farmasi
n asuhan
secara tentang
kolaborati asuhan
f sesuai kolaborat
dengan if
rencana Penggali
asuhan an
dan informasi
panduan tentang
praktik asuhan
klinis secara
dan/atau kolaborat
prosedur if
asuhan
klinis agar
tercatat
di rekam
medis
dan tidak
terjadi
pengulan
gan yang
tidak
perlu (D,
W).
EP e Dilakuka 1. Bukti Pengama
n dilakuka tan
penyuluh n surveior
an/pendi pemberi Pelaksan
dikan an aan
kesehata penyuluh penyuluh
n dan an/pendi an/
evaluasi dikan pendidik
serta kesehata an
tindaklan n kepada kesehata
jut bagi pasien/k n bagi
pasien eluarga pasien
dan 2. dan
keluarga Evaluasi keluarga
dengan pemaha
metode 10 10 man
yang pasien
dapat dan
dipahami keluarga
oleh 3.
pasien Tindakla
dan njut
keluarga. sesuai
(D,O) hasil
evaluasi
EP f. Pasien Dokume
atau n
keluarga Informed
pasien Concent
mempero
leh
informasi
mengenai
tindakan
medis/pe
ngobatan
tertentu
yang
berisiko
yang akan
dilakukan
sebelum
memberik
an 10 10
persetuju
an atau
penolaka
n
(informed
consent),
termasuk
konsekue
nsi dari
keputusa
n
penolaka
n
tersebut
(D)
Jumlah 60 60 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Pasien 1. SK Telaah Pengama Petugas Simulasi
dipriorita tentang Rekam tan di pelaksan
skan atas pelayana Medis surveior pelayana aan
dasar n klinis terhadap n triage
kegawat 2. SK pelaksan kegawat
darurata tentang aan darurata
n sebagai triase pelayana n :
tahap 3. n klinis Penggali
triase Panduan dan an
sesuai Tata triase informasi
dengan laksana terkait
kebijaka Triase, pelaksan
n, 4. SOP aan
pedoma 10 10 triase, prosedur
n dan 5. SOP triage
prosedur Penanga
yang nan
ditetapk gawat
an. (R, D, darurat
O, W,S)
EP b. Pasien 1. SK 1. Telaah Pengama
gawat tentang rekam tan
darurat pelayana medis surveior
yang n pelaksan terhadap
perlu rujukan aan proses
dirujuk 2. SOP stabilisas penanga
ke Rujukan i, 2. Bukti nan
FKRTL, pelaksan pasien
diperiksa aan rujukan
dan rujukan (pelaksa
dilakuka yang naan
n berisikan stabilisas
stabilisas komunik i dan
i terlebih asi dan komunik
dahulu SBAR asi
sesuai sebelum sebelum
kemamp 10 10 rujukan, rujukan)
uan observasi
Puskesm selama
as dan rujukan,
dipastika
n dapat
diterima
di FKRTL
sesuai
dengan
kebijaka
n,
pedoma
n dan
prosedur
yang
ditetapk
an. (R,
Jumlah 20 20 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Pelayana 1. SK Telaah Pengama Dokter,d
n tentang rekam tan okter
anestesi pelayana medis surveior gigi,
lokal n pasien terhadap perawat,
dilakuka anastesi dengan proses bidan,
n oleh 2. SOP anastesi pelayana dan
tenaga pelayana n tenaga
kesehata n anastesi kesehata
n yang anastesi oleh n:
kompete tenaga Penggali
n sesuai kesehata an
dengan n informasi
kebijaka 10 10 (menyes tentang
n dan uaikan pelaksan
prosedur kondisi aan
. (R, D, O, di anestesi
W) Puskesm lokal di
as) puskesm
as
EP b. Jenis, Telaah
dosis dan rekam
teknik medis
anestesi
lokal dan
pemanta
uan
status
fisiologi
pasien
selama
pemberi
an
anestesi
lokal 10 10
oleh
petugas
dan
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
(D)
Jumlah 20 20 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Rencana 1. SOP 1. Hasil Petugas
asuhan Konselin konselin gizi :
gizi g Gizi g gizi Penggali
disusun 2. SOP kepada an
berdasar Kajian pasien informasi
kajian Kebutuh 2. Hasil tentang
kebutuh an kajian rencana
an gizi Pasien kebutuh asuhan
pada an gizi gizi
pasien pada
sesuai pasien
dengan
kondisi 10 10
kesehata
n dan
kebutuh
an
pasien
(R,
D, W).
EP b. Makanan 1. SOP 1. Form Pengama Petugas

disiapkan Penyiapa penyimp tan gizi :
dan n anan surveior Penggali
disimpan makanan makanan terhadap an
dengan 2. SOP 2. cara informasi
cara Penyimp Catatan penyimp tentang
yang anan pemisah anan cara
baku makanan an makanan penyimp
untuk makanan anan
mengura 10 10 yang makanan
ngi risiko cepat
kontami membus
nasi dan uk
perbusuk
an (R, D,
O, W)
EP c. Distribusi 1. SOP 1. Bukti Pengama Petugas
dan Distribusi dilakuka tan gizi :
pemberi makanan n surveior Penggali
an 2. SOP identifika terhadap an
makanan Pemberi si proses informasi
dilakuka an makanan distribusi tentang
n sesuai makanan sebelum dan distribusi
jadwal diberikan pemberi dan
dan ke pasien an pemberi
pemesan 2. Form makanan an
an serta distribusi kepada makanan
hasilnya 10 10 makan pasien kepada
didokum 3. Jadwal pasien
entasika pemberi
n (R, D, an
O, W) makan
pada
pasien
EP d. Pasien Bukti
dan/ dilakuka
atau n
keluarga pemberi
diberi an
edukasi edukasi
tentang gizi
pembata kepada
san diit pasien
pasien dan /
dan atau
keamana keluarga
n/kebers pasien
ihan jika
makanan keluarga
, bila 10 10 ikut
keluarga menyedi
ikut akan
menyedi makanan
akan bagi
makanan pasien
bagi
pasien.
(D)
EP e. Proses CPPT Petugas
kolaborat ( Catatan gizi :
if Perkemb Penggali
digunaka angan an
n untuk Pasien informasi
merenca Terintegr tentang
nakan, asi) pelaksan
memberi dalam aan
kan dan rekam kolaborat
memant medik if dalam
au merenca
pelayana 10 10 nakan,
n gizi. memberi
(D,W) kan dan
memant
au
pelayana
n gizi
EP f. Respons CPPT
pasien ( Catatan
pelayana Perkemb
n gizi angan
dipantau Pasien
dan Terintegr
dicatat asi)
dalam 10 10 dalam
rekam rekam
medisny medik
a. (D)
Jumlah 60 60 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Dokter/ 1. SK Rekam
dokter pelayana medis
gigi, n klinis pasien/
perawat/ tentang CPPT,
bidan, kriteria resume
dan pemulan medis
pemberi gan pasien
asuhan pasien pulang/d
yang lain gawat irujuk,
melaksa darurat, dan
nakan pasien catatan
pemulan dengan Tindak
gan, persalina lanjut
rujukan n dan
dan bayi
asuhan 2. SOP
tindak 10 10 pemulan
lanjut gan dan
sesuai tindak
dengan lanjut
rencana pasien,
yang
disusun
dan
kriteria
pemulan
gan. (R,
D)
EP b. Resume Rekam Pengama Dokter,

medis Medis tan Perawat,
diberikan Telaah surveior Bidan
kepada catatan terhadap Penggali
pasien dalam pemberi an
dan resume an informasi
pihak medis resume tentang
yang yang medis pemberi
bekepent diberikan oleh an
ingan kepada tenaga resume
saat pasien, medis medis
pemulan 10 10 didalam pada pemulan
gan atau rekam saat gan
rujukan. medis pelaksan pasien/r
(D, O, W) aan ujukan
pemulan
gan
pasien/r
ujukan
Jumlah 20 20 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Pasien/ 1. Surat Pasien/
keluarga Persetuj keluarga
pasien uan pasien :
memper rujukan Penggali
oleh 2. an
informasi Informed informasi
rujukan consent. tentang
dan pelayana
memberi n
persetuj rujukan
uan dan
untuk persetuj
dilakuka uan
n untuk
rujukan dilakuka
berdasar n
kan 10 10 rujukan
kebutuh Catatan:
an Jika ada
pasien kasus
dan rujukan
kriteria
rujukan
untuk
menjami
n
kelangsu
ngan
layanan
ke
fasilitas
kesehata
n yang
lain (D,
EP b. Dilakuka 1. Bukti Petugas
n komunik yang
komunik asi memberi
asi efektif kan
dengan (SBAR rujukan :
fasilitas dan Penggali
kesehata TBAK) an
n yang dengan informasi
menjadi fasilitas tentang
tujuan kesehata pelaksan
rujukan n aan
dan rujukan komunik
tindakan 2. Telaah asi
stabilisas Rekam dengan
i pasien medis fasilitas
sebelum (catatan kesehata
dirujuk 10 10 stabilisas n yang
sesuai i pasien menjadi
kondisi sebelum tujuan
pasien, dirujuk rujukan
indikasi ke dan
medis FKTRL), pelaksan
dan 3. Ceklist aan
kemamp persiapa monitori
uan dan n ng
wewena pasien /stabilisa
ng yang rujukan. si pasien
dimiliki Catatan:
agar Jika ada
keselama kasus
tan rujukan
pasien
selama
pelaksan
EP c. Dilakukan 1. Petugas
serah Resume yang
terima pasien, memberi
pasien 2. Bukti kan
yang serah rujukan :
disertai terima Penggali
dengan
informasi pasien an
yang yang informasi
lengkap dilengka tentang
meliputi pi proses
situation, dengan serah
backgrou SBAR, terima
nd, stempel pasien
assessme FKTRL termasuk
nt, serta impleme
recomem nama ntasi
dation petugas SBAR
(SBAR) 10 10
yang
kepada
petugas menerim
(D, W) a
rujukan.
3. Surat
Rujukan
dan form
monitori
ng
selama
r ujukan
Jumlah 30 30 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Dokter/ 1. SK 1. Telaah Pengama
dokter tentang rekam tan
gigi rujuk medis/ surveior
penangg balik CPPT terhadap
gung 2. SOP yang pelaksan
jawab Rujuk berisi aan
pelayana Balik kajian pengkaji
n 3. SOP ulang an ulang
melakuk Kajian oleh kondisi
an kajian ulang dokter/ pasien
ulang kondisi dokter program
kondisi pasien gigi rujuk
medis rujuk tentang balik
sebelum balik kondisi
meninda FKTRL pasien
klanjuti dan program
umpan 10 10 tindak rujuk
balik dari lanjut balik
FKRTL 2. Surat
sesuai rujuk
dengan balik dari
kebijaka RS
n dan
prosedur
yang
ditetapk
an. (R,
D,O)
EP b. Dokter/ Telaah Pengama Dokter/
dokter rekam tan dokter
gigi medis/C surveior gigi
penangg PPT terhadap penangg
ung tentang pelaksan ung
jawab tindak aan jawab
pelayana lanjut tindak (DPJP)
n rekomen lanjut Penggali
melakuk dasi terhadap an
an tindak umpan rekomen informasi
lanjut balik dasi tentang
terhadap rujukan umpan tindak
rekomen balik lanjut
dasi rujukan terhadap
umpan rekomen
balik dasi
rujukan 10 10 umpan
sesuai balik
dengan rujukan
kebijaka
n dan
prosedur
yang
ditetapk
an.
(D,O,W)
EP c. Pemanta Hasil
uan pelaksan
dalam aan
proses monitori
rujukan ng
balik proses
harus di rujukan
catat 10 10 balik
dalam dalam
form CPPT
pemanta
uan. (D)
30 30 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Penyelen 1. SK Rekam Pengama Petugas
ggaraan penyelen Medis tan rekam
rekam ggaraan 1. surveior medik
medis rekam Kelengka terhadap Penggali
dilakukan medis pan penyelen an
secara 2. SK rekam ggaraan informasi
berurutan
dari sejak tentang medis rekam tentang
pasien akses 2. medis di penyelen
masuk rekam Singkata Puskesm ggaraan,
sampai medis n yang as pendistri
pasien 3. SOP boleh busian,
pulang, pelayana dan tidak pengolah
dirujuk, n rekam boleh an data
atau medis dipakai dan
meningga 4. SOP dalam pengkod
l meliputi pengisia rekam ean dan
kegiatan : n rekam medis penyimp
(1) 10 10
medis 3. anan
registrasi
pasien; Penulisa serta
(2) n pemusna
pendistrib Riwayat han
usian alergi rekam
rekam pasien medis
medis; pada
(3) isi rekam
rekam medis
medis berita
dan acara
pengisian pemusna
informasi han
klinis;
(4) rekam
pengolah medis,
an data sesuai
dan ketentua
EP b. Rekam Telaah Pengama Dokter,
Medis rekam tan Dokter
diisi medis surveior Gigi dan/
secara terhadap atau
lengkap pengisia tenaga
dan n rekam kesehata
dengan medis n
tulisan Penggali
yang an
terbaca informasi
serta tentang
harus pengisia
dibubuhi n rekam
nama, medis
waktu
dan
tanda 10 10
tangan
Dokter,
Dokter
Gigi dan
atau
Tenaga
Kesehata
n yang
melaksa
nakan
pelayana
n
kesehata
n
perseora
ngan,
serta
Jumlah 20 20 100%
KRITERIA FAKTA
ANALISA
EP a. Kepala 1. SK
Puskesm jenis
as pelayana
menetap n
kan nilai laborator
normal, ium
rentang 2. SK
nilai tentang
rujukan rentang
untuk nilai
setiap normal
jenis laborator
pemeriks ium
aan yang 3. SK
disediaka tentang
n, dan nilai
nilai 10 10 kritis
kritis laborator
pemeriks ium 4.
aan SOP –
laborator SOP
ium. (R) terkait
pelayana
n
laborator
ium dan
pengelol
aan
limbah
EP b. Reagensi 1. SOP 1. Petugas
a pelabela Material Laborato
esensial n reagen Safety rium :
dan esensial Data Penggali
bahan dan Sheet an
lain bahan (MSDS) informasi
tersedia lain tiap tentang
sesuai 2. SOP reagen Pengelol
dengan penyimp 2. Bukti aan
jenis anan penyimp reagen,
pelayana reagen anan dan pelabela
n yang esensial pelabela n dan
ditetapk dan n penyimp
an, bahan reagensi anan
pelabela lain a sesuai
n dan 3. SOP dengan
penyimp 10 10 Bahan regulasi
anannya, Medis (check
termasuk Habis list),
proses pakai 3. Bukti
untuk (bahan perhitun
menyata dan gan
kan jika alatnya) kebutuh
reagen 4. SOP an
tidak penyamp reagensi
tersedia. aian a
(R, D, W) pelayana termasuk
n buffer
laborator stock,
ium jika 4. Bukti
reagen pemesan
tidak an
tersedia reagensi
a,
EP c. Penyelen 1. SOP Bukti Pengama Petugas
ggaraan jika pelaksan tan Laborato
pelayana terjadi aan surveior rium
n tumpaha elayanan terhadap Penggali
laborator n reagen laborator pelaksan an
ium yang dan ium aan informasi
meliputi pajanan meliputi pelayana tentang
1 sampai petugas, angka 1 n pelaksan
dengan 2. SOP s.d. 9 laborator aan
9, pelayana sesuai ium pelayana
dilaksana n pokok meliputi n
kan laborator pikiran angka 1 laborator
sesuai ium s.d.9 ium
dengan 10 10 meliputi sesuai meliputi
kebijaka angka 1 pokok angka 1
n dan s.d. 9 pikiran s.d.9
prosedur sesuai sesuai
yang pokok pokok
ditetapk pikiran pikiran
an. (R, D,
O, W)
EP d. Pemantap 1. SK 1. Bukti Pengama Petugas

an mutu tentang pelaksan tan Laborato
internal pelaksan aan PMI surveior rium :
dan aan PMI dan PME tentang Penggali
pemantap dan PME 2. Bukti pelaksan an
an mutu 2. SOP pelaksan aan PMI informasi
eksternal
dilakukan Pemanta aan dan bukti tentang
terhadap pan perbaika dilakuka pelaksan
pelayana Mutu n bila n PME aan PMI
n Internal terjadi dan hasil
laboratori 3. SOP penyimp PME
um sesuai Pemanta angan
dengan pan
ketentuan Mutu
peraturan 10 10 Eksternal
perundan
gundanga
n dan
dilakukan
perbaikan
jika
terjadi
penyimpa
ngan (R,
D, O, W).
EP e. Dilakuka 1. Bukti Petugas
n hasil Laborato
evaluasi evaluasi rium :
dan terhadap Penggali
tindak waktu an
lanjut pelapora informasi
waktu n tentang
pelapora hasil pelaksan
n hasil pemeriks aan
pemeriks aan evaluasi
aan laborator dan
laborator ium tindaklan
ium. 10 10 2. Bukti jut
(D,W) Hasil terhadap
tindaklan waktu
jut dari pelapora
pelaksan n hasil
aan
evaluasi
Jumlah 50 50 100%
KRITERIA FAKTA
3.10.1 Elemen SKOR
SKOR
DAN REGULASI
DOKUME OBSERVA WAWAN
SIMULASI
ANALISA
EP a. Tersedia 1.
daftar Formular
formulari ium Obat
um obat Puskesm
puskesm as
as. (D) 2. Bukti
Penyusu
10 10 nan
Formular
ium Obat
EP b. Dilakuka 1. SK 1. LPLPO Pengama Petugas
n tentang serta tan Farmasi
pengelol pelayana bukti surveior Penggali
aan n pengawa terhadap an
sediaan kefarmas san pengelol informasi
farmasi ian pengelol aan tentang
dan 2. SOP aan dan sediaan farmasi
bahan tentang penggun farmasi dan
medis pengelol aan obat dan bahan
habis aan oleh bahan medis
pakai sediaan Dinas medis habis
oleh farmasi Kesehata habis pakai
tenaga dan n pakai
kefarmas bahan 2. Bukti
ian habis penerim
sesuai pakai aan
dengan 10 10 obat dan
pedoma kartu
n dan stok obat
prosedur 3. Bukti
yang penanga
telah nan obat
ditetapk kadaluar
an. (R, sa
D,O,W) 4. Bukti
penyimp
anan
obat
FIFO,
FEFO
EP c. Dilakuka 1. SOP 1. Bukti Pengama Petugas
n rekonsili rekonsili tan Farmasi
rekonsili asi obat asi obat surveior Penggali
asi obat, 2. SOP 2. Bukti terhadap an
dan pelayana asuhan pelaksan informasi
pelayana n farmasi farmasi aan tentang
n farmasi klinik dalam rekonsili pelaksan
klinik CPPT asi obat aan
oleh rekam dan rekonsili
tenaga medis pelayana asi obat
kefarmas n farmasi dan
ian klinik pelayana
sesuai n farmasi
dengan 10 10 klinik
prosedur
yang
telah
ditetapk
an. (R,
D,O,W)
EP d. Dilakuka SOP Bukti Pengama Petugas

n kajian kajian kajian/te tan Farmasi
resep resep laah surveior Penggali
dan dan resep terhadap an
pemberi pemberi kajian informasi
an obat an obat resep tentang
dengan dan kajian
benar pemberi resep
pada an obat dan
setiap pemberi
pelayana 10 10 an obat
n
pemberi
an obat
(R, D, O,
W)
EP e. Dilakuka SOP Bukti Pengama Petugas
n pemberi pelaksaa tan Farmasi
edukasi an an PIO surveior Penggali
pada informasi terhadap an
setiap obat pelaksan informasi
pasien (PIO) aan PIO tentang
tentang pelaksan
indikasi 10 10 aan PIO
dan cara
penggun
aan obat.
(R,
D,O,W)
EP f. Obat 1. SOP Bukti Pengama Petugas

gawat penyedia penyedia tan di ruang
darurat an dan an obat surveior yang
tersedia penyimp emergen terhadap melaksa
pada unit anan si serta tempat nakan
yang obat monitori penyimp tindakan
diperluka
n dan gawat ngnya anan Penggali
dapat darurat obat an
diakses 2. SOP emergen informasi
untuk pemanta si, cara tentang
memenuh uan/ mengaks pelaksan
i monitori es, aan
kebutuha ng obat pemanta pengelol
n yang gawat uan dan aan obat
bersifat darurat penggant gawat
gawat secara ian obat darurat
darurat, berkala emergen
lalu 10 10
si,
dipantau
dan jumlah
diganti stock
tepat obat
waktu dengan
setelah kartu
digunaka stock
n atau obat
jika
kedaluwa
rsa ( R, D,
O, W).
EP g. Dilakuka 1. Bukti Petugas
n evaluasi farmasi
evaluasi ketersedi Penggali
dan aan obat an
tindak dan informasi
lanjut kesesuai tentang
ketersedi an pelaksan
aan obat, peresepa aan
kesesuai n dengan evaluasi
an formulari dan
peresepa um tindaklan
n dengan 2. Bukti jut
formulari hasil terhadap
um. tindaklan ketersedi
(D,W) jut dari aan obat
pelaksan dan
10 10 aan kesesuai
evaluasi n
obat dan peresepa
kesesuai n dengan
an formulari
peresepa um.
n dengan
formulari
um.
Hasil
evaluasi
dan
tindak
lanjut
kesesuai
an resep
dengan
formulari
Jumlah 70 70 100%
Total
Skor 415
Total EP 420
CAPAIAN 99%
PP)
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
REKOME
NDASI
BAB IV. Program Perioritas Nasional (
Puskesma
s :
Kab./Kota :
Tanggal : 5 Mei
2023
Surveior
:
Kelompok
4
FAKTA
KRITERIA Elemen SKOR
SKOR DAN REGULASI DOKUMEN
4.1.1. Penilaian Maksimal
ANALISA
EP a. Ditetapka SK Indikator kinerja Bukti pencapaian
n dan target terkait indikator stunting yang
indikator pencegahan dan disertai dengan
dan penurunan stunting analisisnya
target yang merupakan
kinerja bagian dari indikator
stunting kinerja pelayanan
dalam UKM di bab II
rangka
menduku
ng
program
pencegah 10 10
an dan
penuruna
n, yang
disertai
capaian
dan
analisisny
a (R, D,
W).
EP b. Ditetapka 1. RUK dan RPK
n terkait dengan
program kegiatan
pencegah pencegahan dan
an dan penanggulangan
penuruna stunting yang
n terintegrasi dengan
stunting. RUK dan RPK
(R, W) pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan pencegahan
dan penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
10 10
EP c. Dikoordin 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
asikan komunikasi dan kegiatan
dan koordinasi di pencegahan dan
dilaksana Puskesmas (lihat penurunan
kan bab I) stunting sesuai dengan
kegiatan 2. SOP komunikasi regulasi
pencegah dan koordinasi di yang ditetapkan di
an dan Puskesmas (lihat bab Puskesmas.
penuruna II) 2. Bukti hasil pelaksanaan
n stunting kegiatan sesuai dengan
dalam RPK dan
bentuk RPKB, dan mengacu pada
intervensi SK,
gizi SOP dan KAK yang
spesifik ditetapkan. (lihat
dan dokumen regulasi pada EP
sensitif b)
sesuai
dengan 10 10
rencana
yang
disusun
bersama
lintas
program
dan lintas
sektor
sesuai
dengan
kebijakan,
prosedur,
dan
kerangka
acuan
yang
telah
ditetapka
EP d. Dilakukan 1. Jadwal pemantauan
pemantau dan
an, evaluasi
evaluasi 2. Hasil pemantauan dan
dan evaluasi sesuai dengan
tindak jadwal
lanjut 3. Bukti hasil tindaklanjut
terhadap dari
pelaksana pelaksanaan pemantauan
an dan
program evaluasi
pencegah
an dan 10 10
penuruna
n stunting
(D, W).
EP e. Dilaksana 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus
kan Pencatatan dan stunting di
pencatata Pelaporan Puskesmas
n, dan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan kasus
dilakukan dan pelaporan stunting
pelaporan Catatan: kepada Kepala Puskesmas
kepada SK dan SOP sesuai
kepala pencatatan dan mekanisme yang telah
Puskesma pelaporan lihat di ditetapkan.
s dan bab I 3. Bukti pelaporan kasus
Dinas stunting di
Kesehata Puskesmas kepada Dinas
n Kesehatan sesuai dengan
Kabupate regulasi yang ditetapkan.
n/ Kota
sesuai
dengan
prosedur
yang 10 10
telah
ditetapka
n. (R, D,
W)
Jumlah 50 50 100%
KRITERIA FAKTA
4.2.1 Elemen SKOR
Penilaian Maksimal
ANALISA
EP a. Ditetapka SK indikator kinerja Bukti pencapaian
nnya pelayanan ibu dan indikator kinerja
indikator bayi yang merupakan dalam rangka penurunan
dan bagian dari indikator jumlah
target & target kinerja kematian ibu dan jumlah
kinerja pelayanan UKM di kematian bayi yang
dalam bab II disertai analisisnya
rangka
penuruna
n jumlah
kematian
ibu dan
jumlah 10 10
kematian
bayi yang
disertai
capaian
dan
analisisny
a. (R,D,
W)
EP b. Ditetapka 1. RUK dan RPK
n terkait dengan
program kegiatan program
penuruna penurunan jumlah
n jumlah kematian ibu dan
kematian jumlah kematian
ibu dan bayi yang
jumlah terintegrasi dengan
kematian RUK dan RPK
bayi (R, pelayanan UKM
W). Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian ibu
dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
10 10 program penurunan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi
EP c. Tersedia 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan alat,
alat, obat, obat, bahan habis obat, bahan
bahan pakai dan prasarana habis pakai dan prasarana
habis pendukung pendukung pelayanan
pakai dan pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan bayi
prasarana ibu dan bayi baru baru lahir, termasuk alat
pendukun lahir kegawatdaruratan
g 2. SOP pelayanan maternal dan neonatal
pelayana kegawatdaruratan
n maternal dan
kesehata neonatal
n ibu dan
bayi baru
lahir
termasuk
standar
alat
kegawatd
aruratan 10 10
maternal
dan
neonatal
sesuai
dengan
standar
dan
dikelola
sesuai
dengan
prosedur.
(R,D, O,
W)
EP d. Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan:
pelayana PONED (jika 1. Pemberian pelayanan
n Puskesmas ANC, 2. Persalinan,
kesehata ditetapkan sebagai 3. Pelayanan sesudah
n pada Puskesmas PONED) melahirkan,
masa 2. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi baru
hamil, ANC lahir,
masa 3. SOP pelayanan 5. Pengisian partograf,
persalina persalinan dan
n, masa 4. SOP pelayanan 6. Bukti stabilisasi
sesudah sesudah melahirkan prarujukan pada
melahirka 5. SOP pelayanan kasus komplikasi
n dan bayi baru lahir 6. SOP
bayi baru Pengisian Partograf
lahir 7. SOP Stabilisasi
sesuai prarujukan (lihat di
dengan bab III)
prosedur
yang 10 10
ditetapka
n,
kewajiban
pengguna
an
partograp
h pada
saat
pertolong
an
persalina
n dan
upaya
stabilisasi
pra
rujukan
pada
kasus
EP e. Dikoordin 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
asikan komunikasi dan pelaksanaan
dan koordinasi di program penurunan
dilaksana Puskesmas. (lihat jumlah
kan bab I) kematian ibu dan jumlah
program 2. SOP komunikasi kematian
penuruna dan koordinasi bayi.
n jumlah (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan
kematian kegiatan sesuai dengan
ibu dan RPK dan
jumlah RPKB, serta mengacu
kematian pada SK,
bayi SOP dan KAK yang
sesuai ditetapkan. (lihat
dengan dokumen regulasi pada EP
regulasi b).
dan
rencana
kegiatan 10 10
yang
disusun
bersama
lintas
program
dan lintas
sektor (R,
D, W).
EP f. Dilakukan 1. Jadwal pemantauan
pemantau dan evaluasi
an, 2. Hasil pemantauan dan
evaluasi, evaluasi
dan sesuai dengan jadwal
tindak 3. Bukti hasil tindaklanjut
lanjut dari
terhadap pelaksanaan pemantauan
pelaksana dan
an evaluasi
program
penuruna
n jumlah
kematian
ibu dan
jumlah
kematian
bayi
termasuk 10 10
pelayana
n
kesehata
n pada
masa
hamil,
persalina
n dan
pada bayi
baru lahir
di
Puskesma
s (D, W).
EP g. Dilaksana 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan
kan Pencatatan dan jumlah kematian
pencatata Pelaporan 2. SOP ibu dan jumlah kematian
n, dan pencatatan dan bayi di Puskesmas
dilakukan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan jumlah
pelaporan SK dan SOP kematian
kepada pencatatan dan ibu dan jumlah kematian
kepala pelaporan lihat di bayi
puskesma bab I kepada Kepala Puskesmas
s dan sesuai
Dinas mekanisme yang telah
Kesehata ditetapkan.
n 3. Bukti jumlah kematian
Kabupate ibu dan
n/Kota jumlah kematian bayi di
sesuai Puskesmas
dengan kepada Dinas Kesehatan
prosedur sesuai
yang 10 10 dengan regulasi yang
telah ditetapkan.
ditetapka Catatan:
n. (R, Pencatatan pelaporan
D.W) mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik
Jumlah 70 70 100%
KRITERIA FAKTA
4.3.1 Elemen SKOR
Penilaian Maksimal
ANALISA
EP a. Ditetapka 10 10 Indikator dan target Bukti pencapaian
nnya kinerja imunisasi indikator kinerja
indikator yang merupakan pelayanan imunisasi yang
dan bagian dari indikator disertai dengan
target kinerja pelayanan analisisnya
kinerja UKM di bab II
imunisasi
yang
disertai
capaian
dan
analisisny
a. (R,D,
W)
EP b. Ditetapka 10 10 1. RUK dan RPK

n terkait dengan
Imunisasi. imunisasi yang
(R, W) terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
EP c. Tersedia 10 10 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin
vaksin kebutuhan vaksin dan logistiknya
dan dan logistik
logistik
sesuai
dengan
kebutuha
n
program
imunisai.
(R,
D,O,W)
EP d. Dilakukan 10 10 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan suhu

pengelola vaksin vaksin
an vaksin 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan
untuk suhu vaksin dan kondisi vaksin
memastik kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap
an rantai alat ukur
vaksin suhu vaksin
dikelola
sesuai
dengan
prosedur.
(R,D, O,
W)
EP e. Kegiatan 10 10 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
Peningkat komunikasi dan kegiatan
an koordinasi di peningkatan cakupan dan
cakupan Puskesmas. (lihat mutu
dan mutu bab I) imunisasi
imunisasi 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil pelaksanaan
dikoordin dan koordinasi kegiatan sesuai dengan
asikan (lihat bab II) RPK dan
dan RPKB, serta mengacu
dilaksana pada SK, SOP, dan KAK
kan yang ditetapkan. (lihat
sesuai dokumen regulasi pada EP
dengan b)
rencana
dan
prosedur
yang
telah
ditetapka
n
bersama
lintas
program
dan lintas
sektor
sesuai
dengan
kebijakan,
pedoman
/panduan
dan
kerangka
acuan
yang
telah
ditetapka
n. (R,D,
EP f. Dilakukan 10 10 1. Jadwal pemantauan
pemantau dan
an, dan evaluasi
evaluasi 2. Hasil pemantauan dan
serta evaluasi sesuai dengan
tindaklanj jadwal
ut upaya 3. Bukti hasil tindaklanjut
perbaikan dari
program pelaksanaan pemantauan
imunisasi. dan
(D, W) evaluasi
EP g. Dilaksana 10 10 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan
kan Pencatatan dan program imunisasi di
n, dan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan
dilakukan danpelaporan program imunisasi
pelaporan Catatan: kepada Kepala Puskesmas
kepada SK dan SOP sesuai
Kepala pencatatan dan mekanisme yang telah
Puskesma pelaporan lihat di ditetapkan.
s dan bab I 3. Bukti pelaporan
Dinas program imunisasi
Kesehata Puskesmas kepada Dinas
n Kesehatan sesuai dengan
Kabupate regulasi
n/Kota yang ditetapkan
sesuai Catatan:
dengan Pencatatan pelaporan
prosedur mengikuti regulasi saat
yang ini, jika ada sistem
telah pelaporan elektonik yang
ditetapka ditetapkan oleh
n. (R, D, Kemenkes maka pastikan
W) Puskesmas sudah
melaksanakan. Untuk
program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Jumlah 70 70 100%
KRITERIA FAKTA
4.4.1 Elemen SKOR
Penilaian Maksimal
ANALISA
EP a. Ditetapka 10 10 SK indikator dan Bukti pencapaian
nnya target kinerja indikator kinerja
indikator Tuberkulosis yang pelayanan tuberkulosis
dan merupakan bagian yang disertai dengan
target dari indikator & analisisnya
kinerja target kinerja
pengenda pelayanan UKM di
lian bab II
tuberkulo
sis yang
disertai
capaian
dan
analisisny
a. (R,D,
W)
n rencana terkait dengan
penanggu penanggulangan
langan tuberkulosis yang
tuberkulo terintegrasi dengan
sis. (R) RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
EP c. Ditetapka 10 10 SK Tim TB DOTS di

n tim TB Puskesmas.
DOTS di
Puskesma
s yang
terdiri
dari
dokter,
perawat,
analis
laboratori
um dan
petugas
pencatata
n
pelaporan
terlatih
(R)
EP d. Tersedia 10 10 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan
Logistik kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan non
baik OAT OAT dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP
maupun 2. SOP pengelolaan yang
non OAT OAT dan non OAT ditetapkan.
sesuai
dengan
kebutuha
n
program
serta
dikelola
sesuai
dengan
prosedur
(R,D, O,
W)
EP e. Dilakukan 10 10 SOP tata laksana Telaah rekam medis

tata kasus tuberkulosis pasien TB
laksana
kasus
tuberkulo
sis mulai
dari
diagnosis,
pengobat
an,
pemantau
an,
evaluasi,
dan
tindak
lanjut
sesuai
dengan,
kebijakan,
pedoman
/panduan
dan
prosedur
yang
telah
ditetapka
n. ( R,D,
O, W).
EP f. Dikoordin 10 10 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
asikan komunikasi dan kegiatan
dan koordinasi di peningkatan program
dilaksana Puskesmas. (lihat penanggulangan
kan bab I) tuberkulosis
Program 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil pelaksanaan
penanggu dan koordinasi kegiatan sesuai dengan
langan (lihat bab II) RPK dan
tuberkulo RPKB, serta mengacu
sis sesuai pada SK,
dengan SOP dan KAK yang
rencana ditetapkan. (Lihat
yang dokumen regulasi pada EP
disusun b).
bersama
lintas
program
dan lintas
sektor. (R,
D, W)
EP g. Dilakukan 10 10 1. Jadwal pemantauan
pemantau dan evaluasi
an, dan 2. Hasil pemantauan dan
evaluasi evaluasi sesuai dengan
serta jadwal
tindaklanj 3. Bukti hasil tindaklanjut
ut upaya dari
perbaikan pelaksanaan pemantauan
program dan
penanggu evaluasi
langan
tuberculo
sis (D,W)
EP h. Dilaksana 10 10 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus
kan Pencatatan dan TB di
pencatata Pelaporan Pukesmas
dilakukan dan pelaporan TB kepada Kepala
pelaporan Catatan: SK dan SOP Puskesmas sesuai
kepada pencatatan dan mekanisme
Kepala pelaporan lihat di yang telah ditetapkan.
Puskesma bab I 3. Bukti pelaporan kasus
s dan TB Puskesmas kepada
Dinas Dinas Kesehatan
Kesehata sesuai dengan regulasi
n yang ditetapkan.
Kabupate Catatan:
n/Kota Pencatatan pelaporan
sesuai mengikuti regulasi saat
dengan ini, jika ada sistem
prosedur pelaporan elektonik yang
yang ditetapkan oleh
telah Kemenkes maka pastikan
ditetapka Puskesmas sudah
n. (R, melaksanakan. Untuk
D.W) pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi
SITB.
mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Jumlah 80 80 100%
KRITERIA FAKTA
4.5.1 Elemen SKOR
Penilaian Maksimal
ANALISA
EP a. Ditetapka 10 10 SK indikator dan Bukti pencapaian
n target kinerja PTM indikator kinerja PTM
indikator yang yang disertai dengan
kinerja merupakan bagian analisisnya
Pengenda dari indikator &
lian target kinerja
Penyakit pelayanan UKM di
Tidak bab II
Menular
yang
disertai
capaian
dan
analisisny
a. (R,D,W)
n terkait dengan
pengenda pengendalian
lian Penyakit Tidak
Penyakit Menular yang
Tidak terintegrasi dengan
Menular RUK dan RPK
termasuk pelayanan P2
rencana 2. RPK Bulanan
peningkat program
an pengendalian
kapasitas Penyakit Tidak
tenaga Menular
terkait 3. KAK terkait
P2PTM. program
(R, W) pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP c. Kegiatan 10 10 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
pengenda komunikasi dan kegiatan
lian koordinasi di peningkatan program
penyakit Puskesmas. (lihat pengendalian Penyakit
tidak bab I) 2. SOP Tidak Menular
menular komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan
dikoordin koordinasi lihat kegiatan sesuai dengan
asikan bab II) RPK dan
dan RPKB, serta mengacu
dilaksana pada SK,
kan SOP dan KAK yang
sesuai ditetapkan. (lihat
dengan dokumen regulasi pada EP
rencana b).
yang
telah
disusun
bersama
Lintas
program
dan Lintas
Sektor
sesuai
dengan
kebijakan,
pedoman
/panduan
dan
kerangka
acuan
yang
telah
ditetapka
n. (R, D,
W)
EP d. Diselengg 10 10 1. SK tentang Bukti pelaksanaan PTM di

arakan pemeriksaan PTM di Posbindu
tahapan Posbindu
kegiatan 2. SOP terkait
dan kegiatan PTM di
pemeriks Posbindu
aan PTM
di
Posbindu
sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku.
(R, D, O,
W)
EP e. Dilakukan 10 10 Telaah rekam medis
tata terkait tata laksana PTM
laksana secara terpadu terhadap
Penyakit pasien
Tidak
Menular
secara
terpadu
mulai dari
diagnosis,
pengobat
an,
pemantau
an,
evaluasi,
dan
tindak
lanjut
sesuai
dengan
panduan
praktik
klinis dan
algoritma
pelayana
n PTM
oleh
tenaga
kesehata
n yang
berkompe
ten. ( D,
O, W)
EP f. Dilakukan 10 10 1. Jadwal pemantauan
pemantau dan evaluasi 2. Hasil
an, pemantauan dan evaluasi
evaluasi, sesuai dengan jadwal
dan 3. Bukti hasil tindaklanjut
tindak dari
lanjut pelaksanaan pemantauan
terhadap dan
pelaksana evaluasi
an
program
pengenda
lian
penyakit
tidak
menular.
(D, W)
EP g. Dilaksana 10 10 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan kasus
kan Pencatatan dan PTM di
dilakukan dan pelaporan PTM kepada
pelaporan Catatan: Kepala Puskesmas sesuai
kepada SK dan SOP mekanisme yang telah
Kepala pencatatan dan ditetapkan.
Puskesma pelaporan lihat di 3. Bukti pelaporaankasus
s dan bab I PTM
Dinas Puskesmas kepada Dinas
Kesehata Kesehatan sesuai dengan
n regulasi yang ditetapkan.
Kabupate Catatan:
n/Kota Pencatatan pelaporan
sesuai mengikuti regulasi saat
dengan ini, jika ada
prosedur sistem pelaporan
yang elektonik yang
telah ditetapkan oleh
ditetapka Kemenkes maka
n. (R, pastikan Puskesmas
D.W) sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK. Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Jumlah 70 70 100%
Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN 100%
erioritas Nasional (PPN)
REKOME
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
NDASI
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana :
Penggalian
informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
dan pelaksana :
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program pencegahan
dan penurunan
stunting
dan lintas sektor:
terkait
koordinasi dan
pelaksanaan
kegiatan pencegahan
& penurunan stunting
sesuai dengan yang
direncanakan
UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
UKM, Koordinator Gizi,
Dinas
Kesehatan: Penggalian
informasi terkait
dengan pencatatan
dan
pelaporan kepada
Kepala
Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
REKOME
NDASI
Pj UKM, Koordinator
dan pelaksana
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi:
Penggalian
informasi terkait
penetapan
indikator, pencapaian
dan
analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan
pelayanan kesehatan
ibu
dan bayi: Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program
penurunan jumlah
kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi.
Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
terhadap ketersediaan ibu dan bayi :
alat, obat, bahan habis Penggalian
pakai dan prasarana informasi terkait
pendukung pelayanan ketersediaan alat,
kesehatan ibu dan bayi obat, bahan habis
baru lahir termasuk pakai dan prasarana
standar pendukung pelayanan
kegawatdaruratan kesehatan ibu dan bayi
maternal dan neonatal, baru lahir termasuk
sesuai dengan standar standar
minimal ketersediaan kegawatdaruratan
alat yang harus ada di maternal dan neonatal
Puskesmas.
Dokter, Bidan, Perawat
dan/atau tim poned :
Penggalian
informasi tentang
pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa
sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan;
ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan
UKM, Koordinator &
Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
REKOME
NDASI
UKM, Koordinator P2
dan pelaksana
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
dan analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksana
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program imunisasi
Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
terhadap ketersediaan dan/ atau pelaksana
vaksin dan logistik Imunisasi :
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan logistik
program munisasi

terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi :
memastikan rantai Penggalian
vaksin dikelola sesuai informasi terkait
standar pemantauan
rantai vaksin
UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana
imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
& Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
& Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
dengan pencatatan
dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
REKOME
NDASI
dan pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
dan analisanya
terhadap ketersediaan dan/ atau pelaksana
dan pengelolaan OAT TB :
dan non OAT Penggalian
informasi terkait
ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan
non OAT
Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP

terhadap tata laksana Penggalian
pasien TB informasi terkait tata
laksana pasien TB di
Puskesmas
& Pelaksana
Tuberkulosis, lintas
program
dan lintas sektor:
Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
penanggulangan
tuberkulosis
& Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
& Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian
informasi terkait
dengan pencatatan
dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
REKOME
NDASI
dan pelaksanan PTM:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
dan analisanya.
dan pelaksana PTM:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
program PTM
& Pelaksana
PTM kader dan sasaran
PTM: Penggalian
informasi terkait
koordinasi dan
Penanggulangan PTM
Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj

terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P
pelayanan Posbindu & Pelaksana
PTM dan kader:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terhadap tata laksana Penggalian
PTM secara terpadu informasi terkait tata
laksana PTM secara
terpadu
& Pelaksana
PTM:
Penggalian
informasi terkait
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan PTM
& Pelaksana
PTM:
Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesm
as : LASKESI
Kab./
Kota : Kota
Tangeran
g
Tanggal : 05 Mei
2023
Surveior : Kel 5
KRITERIA ELEMEN FAKTA

5.1.1. SKOR DOKUME OBSERVA WAWAN
PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Kepala 10 1. Kepala
Puskesm Program Puskesm
as peningka as dan PJ
memben tan mutu mutu
tuk tim yang Penggali
mutu terintegr an
sesuai asi dalam informasi
dengan RUK terkait
persyara Puskesm penyusu
tan, as nan
dilengka 2. program
pi Kerangka mutu di
dengan acuan Puskesm
uraian kegiatan as
tugas, 3. SK Tim
dan peningka
menetap tan mutu
kan dilengka
program pi uraian
peningka tugas
tan mutu yang
(R, W) terintegr
asi
dengan
SK
penangg
ung
jawab
Puskesm
as
EP b. Puskesm 10 10 1. Bukti PJ Mutu
as pelaksana dan Tim
bersama an mutu :
tim program Penggali
mutume peningkat an
ngimple an mutu informasi
menyesua
mentasik ikan terkait
an dan dengan proses
mengeva jenis pelaksan
luasi kegiatan aan dan
program yang evaluasi
peningka dilakukan. program
tan mutu 2. Bukti peningka
(D, W). evaluasi tan mutu
pelaksana
an
program
peningkat
an mutu
EP c. Tim 10 10 1. Bukti PJ mutu

Mutu penyusun dan tim
menyusu an mutu :
n rencana Penggali
program peningkat an
peningka an mutu informasi
berdasark
tan mutu an dalam
dan evaluasi proses
melakuk 2. Bukti evaluasi
an tindak hasil program
lanjut tindak mutu,
upaya lanjut penyusu
peningka upaya nan
tan mutu peningkat rencana
secara an mutu perbaika
berkesin secara n, tindak
ambunga berkesina lanjut
n (D, W). mbungan upaya
perbaika
n
berkesin
ambunga
n
EP d. Program 10 10 Bukti PJ mutu,
peningka pelaksana tim mutu
tan mutu an Puskesm
dikomuni komunika as, LP, LS
kasikan si :
kepada program Penggali
peningkat
lintas an mutu an
program sesuai informasi
dan media terkait
lintas komunika pelaksan
sektor, si kepada aan
serta LP dan LS komunik
dilaporka yang asi
n secara ditetapka program
berkala n oleh peningka
kepada Puskesma tan mutu
kepala s kepada
Puskesm LP dan LS
as dan
dinas
kesehata
n daerah
kabupate
n/kota
sesuai
dengan
prosedur
yang
telah
ditetapk
an (D, W)
Jumlah 30 40 75%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Terdapat 10 10 1. SK
kebijaka tentang
n indikator
tentang mutu di
indikator Puskesm
mutu as yang
Puskesm terintegr
as yang asi
dilengka dengan
pi indikator
dengan kinerja
profil Puskesm
indikator as,
(R). 2. Profil
indikator
mutu
Puskesm
as"
EP b. Dilakuka 10 10 Bukti PJ
n Penguku Indikator
penguku ran , PJ mutu
ran indikator dan tim
indikator mutu mutu:
mutu sesuai Penggali
sesuai profil an
profil indikator informasi
indikator mutu terkait
(D, W). dan penguku
periode ran
pelapora indikator
n mutu
EP c. Dilakuka 10 10 Bukti Kepala
n evaluasi Puskesm
evaluasi peningka as, PJ
terhadap tan mutu mutu
upaya sesuai dan tim
peningka dengan mutu :
tan mutu hasil Penggali
Puskesm pelaksan an
as aan informasi
berdasar tindak terkait
kan lanjut proses
tindak evaluasi
lanjut penguku
dari ran mutu
rencana
perbaikk
an (D,
W).
Jumlah 30 30 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 5 10 Bukti Pengama PJ Mutu,
n validasi dilakuka tan Tim
data n validasi terhadap mutu
terhadap data proses serta PJ
hasil hasil validasi indikator
pengum penguku hasil :
pulan ran pengum Penggali
data indikator pulan an
indikator mutu data informasi
sebagai sesuai indikator terkait
mana
ilakukan pengumpulan data sudah pokok
dilakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan mutunamun
mutu klnis proses
belum direncanakan sec
diminta pikiran Puskesm validasi
pada as hasil
pokok penguku
pikiran ran
(D, O, indikator
W). mutu
EP b. Dilakuka 10 10 Hasil Tim
n analisis analisis mutu
data data dan PJ
seperti yang indikator
yang dilakuka mutu :
disebutk n oleh Penggali
an dalam tim mutu an
pokok sesuai informasi
pikiran dengan terkait
(D, W). pokok analisis
pikiran data
capaian
indikator
EP c. Disusun 10 10 Bukti Kepala

rencana penyusu Puskesm
tindak nan as, Pj
lanjut rencana mutu
berdasar tindak dan tim
kan hasil lanjut mutu :
analisis berdasar Penggali
dalam kan hasil an
bentuk analisis informasi
program terkait
peningka penyusu
tan nan
mutu. (R, rencana
D, W) tindak
lanjut
EP d. Dilakuka 10 10 Bukti PJ mutu
n tindak dan tim
tindaklan lanjut mutu :
jut dan dan Penggali
evaluasi evaluasi an
terhadap program informasi
program mutu terkait
peningka minimal tindak
tan mutu terdiri lanjut
pada dari dan
huruf c. daftar evaluasi
(D, W). hadir program
dan mutu
notula
yang
diserta
dengan
foto
kegiatan
EP e. Dilakuka 10 10 Bukti Pengama PJ Mutu,

n pelapora tan hasil tim mutu
pelapora n penguku dan
n indikator ran Dinas
indikator mutu indikator Kesehata
mutu sesuai mutu n Kab/
kepada prosedur melalui Kota :
kepala yang aplikasi Penggali
puskesm ditetapk mutu an
as dan an fasyanke informasi
dinas s terkait
kesehata pelapora
n daerah n
kabupate indikator
n/kota mutu
sesuai
dengan
prosedur
yang
telah
ditetapk
an (D, O,
W)
Jumlah 45 50 90%
5.1.4 SKOR DOKUME OBSERVA WAWAN
PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Terdapat 10 10 1. Bukti PJ Mutu
bukti rencana dan tim
Puskesm uji coba mutu :
as telah peningka Penggali
mengujic tan mutu an
obakan (PDSA)be informasi
rencana rdasarka terkait
peningka n hasil penyusu
tan mutu evaluasi nan
berdasar program proses
kan mutu peningka
kriteria dan tan mutu
5.1.1 dan capaian (PDSA)
5.1.2 (D, indikator berdasar
W). mutu kan hasil
2. Bukti capaian
pelaksan indikator
aan uji mutu
coba
rencana
peningka
tan mutu
EP b. Terdapat 10 10 1. Bukti PJ Mutu
bukti evaluasi dan tim
Puskesm hasil uji Mutu :
as telah coba Penggali
melakuk peningka an
an tan mutu informasi
evaluasi 2. Bukti terkait
dan hasil evaluasi
tindak tindak dan
lanjut lanjut tindak
terhadap berdasar lanjut
hasil uji kan hasil peningka
coba evaluasi tan mutu
peningka (PDSA)be
tan mutu rdasarka
(D.W) n hasil
capaian
indikator
mutu
EP c. Keberhas 10 10 1. Bukti PJ mutu
ilan dokume dan tim
program ntasi mutu :
peningka (laporan) Penggali
tan mutu pelaksan an
di aan informasi
Puskesm keberhas terkait
as ilan pendoku
dikomuni upaya mentasia
kasikan peningka n dan
dan tan mutu komunik
disosialis 2. Bukti asi upaya
asikan komunik perbaika
kepada asi hasil n.
LP dan LS peningka
serta tan mutu
dilakuka sesuai
n mekanis
pendoku me
mentasia komunik
n asi yang
kegiatan ditetapk
program an oleh
peningka Puskesm
tan mutu as
(D, W). 3. Bukti
sosialisas
i
keberhas
ilan
upaya
peningka
tan mutu
EP d. Dilakuka 10 10 Bukti PJ mutu

n pelapora dan tim
pelapora n mutu :
n program Penggali
program peningka an
peningka tan mutu informasi
tan mutu ke terkait
kepada Dinkes laporan
Dinas Kab/ hasil
Kesehata kota program
n daerah yang peningka
kabupate terintegr tan mutu
n/kota asi dalam ke
minimal laporan Dinkes
setahun kinerja termasuk
sekali . Puskesm pelapora
(D, W) as n INM
Jumlah 40 40 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Disusun 10 10 Ditetapk Penggali
program an SK an
manajem tentang informasi
en risiko pelaksan kepada
untuk aan PJ
ditetapk manajem Manaje
an oleh en resiko men
Kepala dan SOP resiko
Puskesm nya tentang
as (R, pelaksan
W). aan
manajem
en resiko
di
Puskesm
as
EP b. Tim 10 10 Bukti Penggali
Mutu pelaksan an
Puskesm aan informasi
as manajem , tentang
memand en progress
u resiko, pelaksan
penatala yang aan
ksanaan meliputi manajem
risiko (D, : 1. en resiko
W). proses di
identifika Puskesm
si resiko as
2.
integrasi
resiko
terkait
resiko
klinis dan
non
klinis 3.
pelapora
n proses
manajem
en resiko
setiap 6
bulan 4.
pengelol
aan
terkait
tuntutan
(klaim)
EP c. Dilakuka 10 10 Bukti Penggali
n identifika an
identifika si, informasi
si, analisis tentang
analisis dan proses
dan evaluasi identifika
evaluasi risiko si,
risiko yang analisis
yang terangku dan
dapat m dalam evaluasi
terjadi di daftar risiko
Puskesm resiko
as yang
didokum
entasika
n dalam
daftar
resiko
(D, W).
EP d. Disusun 10 10 Bukti Penggali
profil profil an
risiko resiko informasi
yang proses
merupak penyusu
an risiko nan
prioritas profil
berdasar resiko
evaluasi
terhadap
hasil
identifika
si dan
analisis
risiko
yang ada
pada
daftar
risiko
yang
memerlu
kan
penanga
nan lebih
lanjut
(D,W)
Jumlah 40 40 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Disusun 10 10 Bukti
rencana rencana
penanga penanga
nan nan
risiko risiko,
yang yang di
diintegra impleme
sikan ntasikan
dalam dalam
perencan RUK dan
aan RPK
tingkat Puskesm
Puskesm as
as
sebagai
upaya
untuk
memini
malkan
dan/atau
memitiga
si risiko
(D).
EP b. Tim 10 10 Bukti Penggali

Mutu pemanta an
Puskesm uan informasi
as pelaksan progress
membua aan pelaksan
t rencana aan
pemanta penanga rencana
uan nan penanga
terhadap risiko nan
rencana risiko
penanga beserta
nan hambata
risiko n dan
(D,W). upaya
solusi
atas
hambata
n yang
ditemuk
an
EP c. Dilakuka 10 10 Bukti Penggali
n penyamp an
pelapora aian informasi
n kepada pelaksan upaya
Kepala aan solusi
Puskesm manajem atas
as dan en resiko hambata
Dinas Puskesm n yang
Kesehata as ditemuk
n daerah beserta an dan
Kabupat hambata peran
en/Kota n dan dinkes
serta peran kabupate
lintas serta n/kota
program dinkes dan
dan kabupate lintas
lintas n/kota sektor
sektor dan
terkait lintas
(D, W). sektor
dalam
memban
tu
mengata
si
hambata
n yang
ditemuk
an
Puskesm
as
EP d. Ada 10 10 Bukti Penggali
bukti FMEA an
Puskesm informasi
as telah proses
melakuk penyusu
an dan nan
meninda FMEA
k lanjuti
failure
mode
effect
analysis
(analisis
efek
modus
kegagala
n)
setahun
sekali
pada
proses
berisiko
tinggi
yang
dipriorita
skan
(D,W)
Jumlah 40 40 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 5 10 Ada 1. SK Bukti Pengama Penggali
n ditemuka tentang observasi tan an
identifika n semua pelaksan kepatuha surveior informasi
si pasien tentang aan SKP n terhadap tentang
sebelum SK SKP, 2. SOP identifika pelaksan siapa
dilakuka ada pelaksan si pasien aan saja yang
ditemuka
n n SOP aan identifika melakuk
prosedur Identifika identifika si pasien an
diagnosti si pasien , si pasien oleh identifika
k, bukti petugas si pasien
tindakan, observasi Puskesm dan cara
pemberi kepatuah as melakuk
an obat, n pasien an
pemberi belum identifika
an ditemuka si pasien
imunisasi n
, dan
pemberi
an diit,
sesuai
dengan
kebijaka
n dan
prosedur
yang
ditetapk
an. (R,
D,O,W)
EP b. Dilakuka 10 10 SOP Bukti Pengama Penggali
n pelaksan identifika tan an
prosedur aan si pasien surveior informasi
tepat identifika dengan terhadap kepada
identifika si pasien kondisi proses petugas
si apabila dengan khusus identifika Puskesm
dijumpai kondisi yang si pasien as,
pasien khusus tercantu dengan terkait
dengan m dalam kondisi tata cara
kondisi rekam khusus indentifi
khusus medis kasi
seperti pasien
yang apabila
disebutk ditemuk
an pada an
pokok pasien
pikiran dengan
sesuai kondisi
dengan khusus
kebijaka
n dan
prosedur
yang
ditetapk
an (R, D,
O, W)
Jumlah 15 20 75%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Pemberi 10 10 Bukti Penggali
an TBAK an
perintah dan/atau informasi
secara Bukti tentang
verbal SBAR proses
lewat yang pelaksan
telepon dimasuk aan TBAK
menggun kan atau
akan dalam SBAR
teknik rekam
SBAR medis
dan pasien
TBAK
sesuai
dalam
pokok
pikiran
(D, W).
EP b. Pelapora 10 10 1. Telaah Penggali

n kondisi rekam an
pasien medis 2. informasi
dan Telaah tentang
pelapora buku pelapora
n nilai pencatat n kondisi
kritis an hasil pasien
hasil laborator dan
pemeriks ium pelapora
aan n nilai
laborator kritis
ium
dilakuka
n sesuai
dengan
prosedur
, yaitu
ditulis
lengkap,
dibaca
ulang
oleh
penerim
a pesan,
dan
dikonfir
masi
oleh
pemberi
pesan,
dan
dicatat
dalam
rekam
EP c. Dilakuka 10 10 SOP Bukti Penggali
n pelaksana SBAR an
komunik an yang informasi
asi komunika tercatat tentang
efektif si efektif dalam pelaksan
pada formular aan
proses SBAR komunik
serah asi
terima efektif
pasien pada
yang proses
memuat serah
hal terima
kritikal pasien
dilakuka
n secara
konsiste
n sesuai
dengan
prosedur
dan
metode
SBAR
dengan
menggun
akan
formulir
yang
dibakuka
n (R, D,
W, S)
Jumlah 30 30 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Disusun 10 10 Telah SOP Daftar Pengama Penggali
daftar tersedia tentang obat tan an
obat SOP pengelol yang surveior informasi
yang pengelola aan obat perlu terhadap tentang
perlu an obat yang diwaspa pelabela proses
diwaspa yang perlu dai dan n dan pengelol
perlu
dai dan diwaspad diwaspa obat penataan aan obat
obat ai dai dan dengan obat yang
dengan obat nama yang perlu
nama dengan atau perlu diwaspa
atau nama rupa diwaspa dai dan
rupa dan rupa mirip dai dan obat
mirip mirip obat dengan
serta dengan nama
dilakuka nama dan rupa
n atau mirip
pelabela rupa
n dan mirip
penataan
obat
yang
perlu
diwaspa
dai dan
obat
dengan
nama
atau
rupa
mirip
sesuai
dengan
kebijaka
n dan
EP b. Dilakuka 10 5 1. Daftar Pengama Penggali
n obat tan an
pengawa psikotro surveior informasi
san dan pika/nar terhadap tentang
pengend ko pelaksan proses
alian tika dan aan penyimp
penggun obatobat penyimp anan,
aan an lain anan, pengawa
obat- yang pengawa san dan
obatan perlu san dan pengend
psikotro diwaspa pengend alian
pika/nar dai (high alian penggun
kotika alert) penggun aan
dan 2. Bukti aan obat-
obat- monitori obat- obatan
obatan ng obatan psikotro
lain yang Daftar obat psikotrop penggun psikotro pika/nar
perlu aan pika/nar kotika
diwaspa obat- kotika dan
dai (high obatan dan obat-
alert). (D, psikotro obat- obatan
O, W) pika/ obatan lain yang
narkotika lain yang perlu
dan perlu diwaspa
obatobat diwaspa dai (high
an lain dai (high alert).
yang alert)
perlu
diwaspa
dai (high
alert)
Jumlah 20 15 133%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 SOP Pengama Penggali
n penanda tan an
penanda an sisi surveior informasi
an sisi operasi/ terhadap tentang
operasi/ tindakan pelaksan proses
tindakan medis aan penanda
medis penanda an sisi
secara an sisi operasi/t
konsiste operasi/t indakan
n oleh indakan medis
pemberi medis. yang
pelayana Catatan: dilakuka
n yang Observas n di
akan i Puskesm
melakuk dilakuka as
an n apabila
tindakan ada
sesuai kasus
kebijaka yang
n dan memerlu
prosedur kan
yang operasi/t
ditetapk indakan
an. medis
(R,O,W,
S)
EP b. Dilakuka 10 10 Bukti Pengama Penggali
n pelaksan tan an
verifikasi aan surveior informasi
sebelum upaya terhadap tentang
operasi/t untuk pelaksan proses
indakan memasti aan pelaksan
medis kan benar aan
untuk benar pasien benar
memasti pasien dan pasien
kan dan benar dan
prosedur benar prosedur benar
telah prosedur , prosedur
dilakuka , sebelum ,
n dengan sebelum dilakuka sebelum
benar. dilakuka n dilakuka
(D, O, W) n operasi/ n
operasi/ tindakan operasi/t
tindakan medis. indakan
medis. Catatan: medis.
Bukti Observas
tersebut i
dimasuk dilakuka
kan ke n apabila
dalam ada
rekam kasus
medis yang
memerlu
kan
operasi/t
indakan
medis
EP c. Dilakuka 10 10 Pengama Penggali
n tan an
penjedaa surveior informasi
n (time- terhadap tentang
out) pelaksan proses
sebelum aan penjedaa
operasi/ penjedaa n (time
tindakan n (time out)
medis, out) sebelum
untuk sebelum operasi/t
memasti operasi/t indakan
kan indakan medis
semua medis
pertanya Catatan:
an sudah Observas
terjawab i
atau dilakuka
melurusk n apabila
an ada
kerancua kasus
n. (O, W) yang
memerlu
kan
operasi/t
indakan
medis
Jumlah 30 30 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Ditetapk 10 5 1. SOP
an tentang
standar Langkah
kebersih kebersih
an an
tangan tangan
yang 2. SOP
mengacu tentang
pada indikasi
standar kebersih
WHO (R). an
tangan
dan
peluang
kebersih
an
tangan

n observasi tan an
kebersih kepatuha surveior informasi
an n terhadap kepada
tangan kebersih budaya petugas
sesuai an kebersih Puskesm
dengan tangan an as untuk
regulasi tangan di mengeta
yang Puskesm hui
ditetapk as tingkat
an (D, O, pemaha
W) man
petugas
Puskesm
as terkait
:
Hanya 2 dari 4 orang yang diamati melakukan 1.
Langkah
kebersih
an
tangan
2.
Indikasi
kebersih
an
tangan
3.
Peluang
kebersih
an
tangan
Jumlah 20 10 200%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 1. SOP Pengama Penggali
n penapisa tan an
penapisa n pasien surveior informasi
n pasien dengan terhadap kepada
dengan risiko pelaksan Puskesm
risiko jatuh di aan as untuk
jatuh di rawat penapisa mengeta
rawat jalan n pasien hui
jalan dan 2. SOP dengan tingkat
pengkaji pengkaji risiko pemaha
an risiko an risiko jatuh man
jatuh di jatuh di tentang
IGD dan IGD tata cara
rawat 3. SOP pelaksan
inap pengkaji aan
sesuai an risiko penapisa
dengan jatuh di n pasien
kebijaka rawat dengan
n dan inap risiko
prosedur jatuh
serta sesuai
dilakuka dengan
n upaya tempatn
untuk ya (rawat
mengura jalan/ra
ngi risiko wat
tersebut inap/IGD
(R, O, W, )
S).
EP b. Dilakuka 10 10 1. Bukti Penggali
n dilakuka an
evaluasi n informasi
dan evaluasi tentang
tindak untuk evaluasi
lanjut mengura dan
untuk ngi risiko tindak
mengura terhadap lanjut
ngi risiko situasi untuk
terhadap dan mengura
situasi lokasi ngi risiko
dan yang terhadap
lokasi diidentifi situasi
yang kasi dan
diidentifi berisiko lokasi
kasi terjadi yang
berisiko pasien diidentifi
terjadi jatuh kasi
pasien 2. Bukti berisiko
jatuh (D, dilakuka terjadi
W). n pasien
tindaklan jatuh
jut dari
hasil
evaluasi
Jumlah 20 20 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 1. SK 1. Bukti Penggali
n pelapora dilakuka an
pelapora n insiden n informasi
n jika keselama pelapora tentang
terjadi tan n IKP, proses
insiden pasien baik pelapora
sesuai 2. SOP internal n insiden
kebijaka pelapora atau keselama
n dan n insiden eksternal tan
prosedur keselama 2. Bukti pasien
yang tan analisis,
ditetapk pasien investiga
an secara si
kepada internal insiden
tim 3. SOP 3. Bukti
keselama pelapora tindaklan
tan n insiden jut
pasien keselama perbaika
dan tan n untuk
kepala pasien mencega
puskesm secara h
as yang eksternal terjadiny
disertai a insiden
dengan secara
analisis, berulang
investiga
si
insiden,
dan
tindak
lanjut
terhadap
insiden
(R, D,
n pelapora tan an
pelapora n IKP surveior informasi
n ke melalui terhadap tentang
Komite aplikasi pelapora proses
Nasional pelapora n IKP pelapora
Keselam n IKP, melalui n insiden
atan baik aplikasi keselama
pasien pelapora pelapora tan
(KNKP) n nihil n IKP pasien ke
terhadap atau KNKP
insiden, pelapora
analisis, n jika
dan terjadi
tindak KTD atau
lanjut sentinel
sesuai
kerangka
waktu
yang
ditetapk
an. (D, O,
W)
Jumlah 20 20 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 Bukti Penggali
n observasi an
penguku kepatuha informasi
ran n terkait
budaya terhadap latar
keselama kode etik belakang
tan dan penyusu
pasien peratura nan
dengan n kompon
melakuk internal en dalam
an survei Puskesm kode etik
budaya as, yang dan
keselama terdiri peratura
tan dari n
pasien unsur internal
yang untuk yang
menjadi meningk disusun
acuan atkan untuk
dalam mutu meningk
program dan atkan
budaya keselama mutu
keselama tan dan
tan pasien keselama
(D,W). tan
pasien
EP b. Puskesm 10 10 Terdapat Penggali
as mekanis an
membua me atau informasi
t sistem sistem alur
untuk yang pelapora
mengide tertuang n dan
ntifikasi dalam sistem
dan SOP, jaminan
menyam untuk kerahasi
paikan laporan aan
laporan terhadap pelapor
perilaku penemu
yang an
tidak perilaku
menduk yang
ung melangg
budaya ar kode
keselama etik dan
tan atau peratura
"tidak n
dapat internal
diterima
" dan
upaya
perbaika
nnya (D,
W).
EP c. Dilakuka 10 10 1. Bukti Penggali
n sosialisas an
edukasi i kode informasi
tentang etik dan kepada
mutu peratura petugas
klinis dan n Puskesm
keselama internal, as,
tan dimana terkait
pasien kompon pemaha
pada ennya mannya
semua terdiri terhadap
tenaga dari kode
kesehata unsur etik dan
n peningka peratura
pemberi tan mutu n
asuhan. dan internal
(D,W) keselama Puskesm
tan as serta
pasien hubunga
2. nnya
Terdapat antara isi
bukti dalam
tindak kode etik
lanjut dan
atas peratura
pelapora n
n adanya internal
tindakan tersebut
yang dengan
melangg peningka
ar kode tan mutu
etik dan dan
peratura keselama
n tan
Jumlah 30 30 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Puskesm 10 10 Ditetapk 1. Bukti
as an SK Dokume
menyusu Pelaksan n
n aan PPI Perencan
rencana Terdapat aan PPI
dan : yang
melaksa 1. SOP terdapat
nakan Perencan dalam
program aan PPI RUK dan
PPI yang 2. SOP RPK
terdiri Pelaksan Puskesm
atas (R, aan PPI as
D) : 2. Bukti
(1) Pelaksan
impleme aan PPI
ntasi di
kewaspa Puskesm
daan as
isolasi
yang
terdiri
atas
kewaspa
daan
standar
dan
kewaspa
daan
berdasar
transmisi
,
(2)
pendidik
an dan
EP b. Dilakuka 10 10 1. Bukti Penggali
n pelaksan an
pemanta aan Informas
uan, monitori i terkait
evaluasi ng dan pemanta
dan evaluasi uan,
tindak pelaksan evaluasi,
lanjut aan tindak
terhadap program lanjut,
pelaksan PPI dan
aan dengan pelapora
program indikator n
PPI yang terhadap
dengan telah pelaksan
menggun ditetapk aan
akan an. program
indikator 2. Bukti PPI
yang penilaian
ditetapk kinerja
an. (D, PPI
W) 3. Bukti
rekomen
dasi
perbaika
n dan
tindaklan
jutnya
dari hasil
monev
program
PPI
Jumlah 20 20 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 1. Data Penggali
n supervisi an
identifika /hasil Informas
si dan audit i terkait
kajian Program pelaksan
risiko PPI aan audit
infeksi 2. Jika program
terkait ada dan
dengan renovasi penyusu
penyelen dilakuka nan ICRA
ggaraan n Icra konstruk
pelayana konstruk si jika
n di si ada
Puskesm renovasi
as. (D,W)
EP b. Disusun 10 10 1. Penggali
dan Dokume an
dilaksana n ICRA Informas
kan Program i terkait
strategi PPI penyusu
untuk 2. nan ICRA
memini Dokume program
malkan n Plan of dan
risiko Action penyusu
infeksi (POA) nan POA
terkait sesuai dan
dengan hasil evaluasi
penyelen ICRA kegiatan
ggaraan 3. Bukti PPI
pelayana evaluasi
n di hasil
Puskesm kegiatan
as dan program
dipastika PPI
n
ketersedi
aan (a)
sampai
(c) yang
tercantu
m dalam
bagian
Pokok
Pikiran
(D, W)
Jumlah 20 20
PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Terdapat 5 10 tersedia SOP Dokume Pengama Penggali
bukti 60% Sop penerap n Bukti tan an
penerap kewaspa an penerap surveior informasi
an dan daan kewaspa an terhadap terkait
pemanta yang daan kewaspa pelaksan proses
uan diminta standar daan akan penerap
prinsip seperti standar penerap an
kewaspa Penggun berdasar an kewaspa
daan aan APD, kan kewaspa daan
standar pengelol regulasi daan standar
sesuai aan yang standar
dengan Linen, telah sesuai
Pokok penemp ditetapk regulasi
Pikiran atan an di yang
pada pasien, Puskesm ditetapk
angka (1) pengelol as an
sampai ahan
dengan limbah,
angka (9) Dekonta
sesuai minasi
dengan peralata
prosedur n
yang perawat
ditetapk an
an (R,D, pasien
O, W). dengan
benar dll
EP b. Bila ada 10 10 Bukti Penggali
pengelol MOU an
aan pada dengan informasi
pokok pihak terkait
pikiran ketiga proses
angka (6) dan
sampai pelaksan
dengan aan
angka (8) kerjasam
yang a dengan
dilaksana pihak
kan oleh ketiga
pihak
ketiga,
Puskesm
as harus
memasti
kan
standar
mutu
pada
pihak
ketiga
sesuai
ketentua
n
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n. (D,W)
Jumlah 15 20 75%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 Dokume Penggali
n n an
edukasi edukasi informasi
kebersih kebersih tentang
an an pelaksan
tangan tangan aan
pada kepada edukasi
seluruh karyawa kebersih
karyawa n an
n Puskesm tangan
Puskesm as, kepada
as, pasien, petugas
pasien, dan Puskesm
dan keluarga as dan
keluarga pasien pasien
pasien seperti
(D, W). penyedia
an media
edukasi
leflet,vid
eo dll,
foto2
edukasi,
daftar
hadir
dan
undanga
n saat
melakuk
an
edukasi
jika ada
EP b. Sarana 10 10 Pengama
dan tan
prasaran surveior
a untuk terhadap
kebersih tersedian
an ya
tangan perlengk
tersedia apan dan
di peralata
tempat n
pelayana kebersih
n (O). an
tangan
seperti
wastafel,
ketersedi
aan air,
handrub,
tisu dll
EP c. Dilakuka 10 10 1. Penggali
n dokume an
evaluasi n audit informasi
dan kebersih terkait
tindak an pelaksan
lanjut tangan aan
terhadap 2. evaluasi
pelaksan dokume kebersih
aan n an
kebersih evaluasi tangan
an penyedia
tangan an
secara perlengk
periodik apan dan
sesuai peralata
dengan n
ketentua kebersih
n yang an
ditetapk tangan
an (D, W)
Jumlah 30 30 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 1. SOP / pengama Penggali
n alur tan an
identifika pemisah surveior informasi
si an terhadap terkait
penyakit pelayana proses proses
infeksi n Pasien pemisah pemisah
yang untuk an an
ditularka mencega pasien pelayana
n melalui h untuk n pasien
transmisi terjadiny mencega dan
airborne a h penerap
dan transmisi terjadiny an
prosedur 2. SOP a prosedur
atau penetap transmisi pelayana
tindakan an penulara n untuk
yang prosedur n sesuai mencega
dilayani pelayana dengan h
di n untuk regulasi terjadiny
Puskesm mencega dan a
as yang h penerap transmisi
menimb terjadiny an
ulkan a prosedur
aerosolis transmisi pelayana
asi serta n untuk
upaya mencega
pencega h
han transmisi
penulara
n infeksi
melalui
transmisi
airborne
dengan
pemakai
EP b. Dilakuka 10 10 1. Penggali
n Dokume an
evaluasi n bukti informasi
dan evaluasi terkait
tindak penerap proses
lanjut an monitori
terhadap kewaspa ng dan
hasil daan evaluasi
pemanta berdasar penerap
uan kan an
terhadap transmisi kewaspa
pelaksan 2. daan
aan Dokume berdasar
penataaa n hasil kan
n ruang tindaklan transmisi
periksa, jut
penggun penerap
aan APD, an
penemp kewaspa
atan daan
pasien, berdasar
transfer kan
pasien transmisi
untuk
mencega
h
transmisi
infeksi
(D, W)
Jumlah 20 20 100%

PENILAI SKOR
Maksimal
DAN REGULASI
N SI CARA
AN ANALISA
EP a. Dilakuka 10 10 Dokume Penggali
n n data an
identifika kasus informasi
si outbreak terkait
kemungk yang proses
inan terjadi di pengum
terjadiny Puskesm pulan
a as dan data
outbreak wilayah outbreak
infeksi kerja kepada
baik yang Puskesm petugas
terjadi di as Puskesm
Puskesm as,
as atau Dinkes
di Kabupat
wilayah en/kota
kerja dan
Puskesm lintas
as. (D,W) sektor
EP b. Jika 10 10 Dokume Penggali
terjadi n an
outbreak penanga informasi
infeksi, nan terkait
dilakuka kejadian dengan
n outbreak kejadian
penangg di KLB
ulangan Puskesm kepada
sesuai as petugas
dengan Puskesm
kebijaka as,
n, Dinkes
panduan, Kabupat
protokol en/kota
kesehata dan
n, dan lintas
prosedur sektor
yang
disusun
serta
dilakuka
n
evaluasi
dan
tindak
lanjut
terhadap
pelaksan
aan
penangg
ulangan
sesuai
dengan
regulasi
Jumlah 20 20 100%
Total
Skor 535
Total EP 560
CAPAIAN 96%
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
Petugas
Puskesm
as
diminta
untuk
mensimu
lasikan
pelapora
n nilai
kritis
Petugas
Puskesm
as
diminta
untuk
mensimu
lasikan
komunik
asi
efektif
pada
proses
serah
terima
pasien
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
Petugas
Puskesm
as
diminta
mensimu
lasikan
proses
penanda
an sisi
operasi/t
indakan
medis
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
Petugas
Puskesm
as
diminta
mensimu
lasikan
tata cara
penapisa
n pasien
dengan
risiko
jatuh
sesuai
dengan
tempatn
ya (rawat
jalan/ra
wat
inap/IGD
)
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKOME
SIMULASI
NDASI
REKAPITULASI CAPAIAN
SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik.

Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIM CAPAIAN
UM E.P
BAB I.
Kepemim
pinan
Manajem
en
Puskesma
1 s 1020 1020 100%
BAB II.
Upaya
Kesehata
n
Masyarak
2 at 940 940 100%
BAB III.
Upaya
Kesehata
n
Perseoran
gan Dan
Penunjan
3 g 415 420 99%
BAB IV.
Program
Perioritas
4 Nasional 340 340 100%
BAB V.
Peningkat
an Mutu
Puskesma
5 s 535 560 96%
SKOR
TOTAL &
SKOR
MAKSIM
UM E.P 3250 3280 99%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7

RDOWS Pusk Dari Bu Dayu - SA Bu Dayu, WS Fasilitator, 4-5 Mei 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RDOWS Pusk Dari Bu Dayu - SA Bu Dayu, WS Fasilitator, 4-5 Mei 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

@dropdo

Kriteria. Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP g. Apabila ada perubahan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP d. Dilakukan upaya untuk 10 10

EP b. Ditetapkan kode etik 10 10

EP c. Terdapat kebijakan dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP d. Dilakukan evaluasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP b. Dilakukan evaluasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Terdapat bukti bahwa 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Dilakukan upaya untuk 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP b. Ada dukungan dari 10 10

EP c. Jika ada tenaga yang 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP b. Dilakukan evaluasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Ada program dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP d. Disusun daftar resiko 10 10

EP e. Dilakukan evaluasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Dilakukan simulasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Dilakukan simulasi dan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Dilakukan tindak lanjut 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Ada laporan dan umpan 10 10

EP d. Tindak lanjut dilakukan 10 10

Kriteria Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP c. Ada bukti bahwa Dinas 10 10

EP d. Ada bukti bahwa TPCB 10 10

EP f. Ada bukti bahwa TPCB 10 10

Total Skor 1020

FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN

1. Rencana usulankegiatan (RUK) 1. Hasil analisis

1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan

Rencana lima tahunan dan/atau Bukti penyusunan revisi

FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN

SK tentang penetapan Hak dan

SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak

1. SK tentang Pengelolaan Umpan 1. Bukti umpan balik

SK tentang Penetapan Kode 1. Hasil evaluasi

1. SK tentang Pendelegasian Surat pendelegasian

FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas

1. SOP tentang Pengendalian Bukti pengendalian dan

FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN