18/7/2020 Cirugía torácica

Cirugía torácica

Lesión torácica

La ventilación de los pulmones depende de la permeabilidad de las vías respiratorias y los alvéolo
pulmonares, la rigidez del esqueleto óseo del tórax y la integridad de los nervios y músculos qu
controlan los movimientos de las costillas y el diafragma. Es frecuente que el traumatismo de la pare
torácica sea letal a menos que se instituya tratamiento sin demora. Las complicaciones peligrosas de la
lesiones torácicas son:

Respiración paradójica;

Neumotórax;

Perforación del pulmón;

Hemotórax;

Taponamiento cardiaco debido a laceración del corazón;

Lesión de vasos grandes.

También puede haber daño grave por lesiones contusas (aplastamiento) que no perforan el tórax; po
ejemplo, puede haber ruptura del bronquio principal o la aorta, contusión pulmonar o lesión de lo
músculos papilares del corazón o las arterias coronarias.

Fracturas de las costillas

Características clínicas

La lesión más frecuente del tórax es la fractura de las costillas por un golpe directo. Las costillas que s
ven afectadas más a menudo son la séptima, octava y novena, en las cuales la fractura suele ocurrir e
la región de la línea mesoaxilar. El paciente se queja de dolor en el tórax sobre el sitio de la fractura,
este dolor se intensifica al hacer que las costillas reboten aplicando presión gentil pero repentina sobr
el esternón.

Investigaciones especiales

La radiografía torácica puede confirmar las fracturas costales e identificar el daño pulmonar ola
hemorragia subyacentes, que pueden no haberse sospechado por la naturaleza trivial de los
síntomas del paciente. La radiografía torácica no demuestra siempre la fractura; si el paciente
tiene síntomas clínicos de fractura costal, debe tratarse para este trastorno aun que la
radiografía sea negativa. Una nueva radiografía dos semanas después puede mostrarel callo de
una fractura y confirmar el diagnóstico.

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Las gammagrafías óseas son más sensibles para detectar fracturas, en particular las
patológicas, además de que también revela depósitos metastásicos en otros sitios del cuerpo o
sugiere una enfermedad ósea metabólica.

Complicaciones

Tórax inestable

Las lesiones aplastantes del tórax, en las cuales todo el esternón pierde su rigidez a causa de la fractur
de tres o más arcos costales en dos o más segmentos del mismo arco costal. A la inspiración, la part
inestable de la pared torácica es atraída al interior por la presión intratorácica negativa, dado que ya n
tiene una continuidad estructural con la caja torácica ósea. De forma similar, a la espiración, la part
inestable del tórax es empujada al exterior mientras el resto de la caja torácica se contrae. Esto s
denomina movimiento paradójico. El paciente sufre hipoxia grave porque no es posible la expansió
adecuada del lado afectado y también debido a la desviación de aire desoxigenado del pulmón en e
lado de la fractura hacia el lado opuesto. Los movimientos péndulos del mediastino también produce
alteración cardiovascular, de modo que el paciente entra en choque de forma rápida y progresiva.

Neumotórax

Si una astilla de hueso penetra el pulmón, el aire escapa hacia la cavidad pleural y el resultado e
neumotórax. Ocurre un neumotórax a tensión si el desgarro pleural es valvular, lo que permite que e
aire se aspire hacia la cavidad pleural con cada inspiración, pero evita que el aire regrese a los bronquio
con la espiración. Un neumotórax a tensión produce disnea que aumenta con rapidez; la tráquea y e
latido del vértice están desplazados lejos del lado del neumotórax; y, en el lado izquierdo, puede esta
ausente la matidez cardiaca. El tórax del lado afectado produce una nota de percusión timpánica co
protuberancia de los espacios intercostales.

Enfisema subcutáneo

Cuando una costilla fracturada desgarra el tejido blando que la cubre y permite la entrada de aire de
neumotórax a los tejidos subcutáneos, el resultado es enfisema subcutáneo. La piel sobre el tronco, e
cuello y en ocasiones la cara tiene un tacto peculiar de resquebrajamiento a los dedos del examinado
(crepitación) y, en casos graves, la cara y el cuello están muy inflamados. El nombre alternativo
enfisema quirúrgico, es engañoso y rara vez es utilizado por los cirujanos.

Herida traumatopneica del tórax

También ocurrirá neumotórax en caso de una herida penetrante de la pared torácica producida, po
ejemplo, por una puñalada o un disparo de arma de fuego. Los bordes de la herida también puede
tener un efecto valvular de modo que el aire se aspire a la cavidad con cada inspiración, pero no pued

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escapar con la espiración, de lo que resulta otra variedad de neumotórax a tensión, que se h
denominado herida traumatopneica del tórax.

Hemotórax

Un hemotórax a menudo acompaña a una lesión torácica y puede asociarse a un neumotóra

(hemoneumotórax). El sangrado suele provenir de una arteria intercostal en la pared torácica lacerada
del pulmón contuso subyacente, pero en ocasiones se debe a una lesión al corazón o los grandes vasos
El sangrado retropleural puede comprimir las vísceras torácicas sin rebasar la cavidad pleural.

Asfixia traumática

En caso de lesiones graves de aplastamiento del tórax, la elevación repentina y aguda de la presió
venosa produce hematomas extensos y hemorragias petequiales en cabeza, cuello y tronco. A menud
hay hemorragias subconjuntivales y sangrado nasal. Cualquier área de la piel que haya estado sometid
a compresión al momento de la lesión (p. ej., por un cuello apretado, aparatos ortopédicos o anteojos
queda protegida y estas áreas permanecen marcadas en el cuerpo como tiras de piel normal, que da
un aspecto característico al paciente.

Otras lesiones viscerales

Es importante recordar que las heridas penetrantes del tórax también pueden lastimar el diafragm
subyacente y por tanto las vísceras abdominales. Así, no es raro que una herida de cuchillo o bal
penetren en el bazo, y si entran por el lado derecho, dañen el hígado (la colocación incorrecta de u
drenaje pleural puede hacer lo mismo).

Tratamiento

Las prioridades en el manejo de las lesiones torácicas son las siguientes:

Control de la vía aérea. Esto puede requerir la colocación de una sonda endotraqueal, en
particular cuando una lesión cerebral coexiste con un traumatismo torácico. Se evita la
aspiración de vómito colocando una sonda nasogástrica para vaciar el estómago.

Respiración. Es necesario asegurarse de que el paciente esté respirando y que mantenga una
oxigenación adecuada. Debe emplearse un monitor de saturación y considerarse intubación y
ventilación cuando la saturación de oxígeno esté por debajo de 80% o la PCO2 por arriba de 7.3
kPa (55 mm Hg).

Heridas traumatopneicas. Deben cerrarse. En una urgencia, puede colocarse un apósito sobre el
orificio y asegurarse en su sitio.

Expansión pulmonar. Puede lograrse mediante la inserción de un drenaje intercostal con drenaje
bajo sello de agua.

Hemostasia. Un hemotórax debe drenarse, y los casos grandes pueden requerir de múltiples
drenajes, todos colocados bajo sello de agua como en caso de neumotórax. El sangrado
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continuo es una indicación para una toracotomía exploradora.

Fractura costal simple

• El alivio del dolor puede lograrse con analgésicos, en especial antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) mediante la inyección de un anestésico local en la región paravertebral para bloquear los
nervios intercostales o mediante bloqueo torácico epidural, que puede mantenerse por medio
de una infusión en un catéter de plástico a permanencia.

Se administra fisioterapia vigorosa para fomentar la respiración profunda.

El vendaje de la pared torácica inhibe el movimiento torácico y fomenta el colapso pulmonar;

debe evitarse.

Tórax inestable

En una urgencia, el segmento inestable se apoya usando una almohadilla firme sostenida con
vendas. Esto detiene el movimiento paradójico y la desviación del aire.

Se aplican intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva al ingreso al hospital, pues
detendrán el movimiento paradójico, dado que la pared torácica se mueve ahora como una sola
unidad funcional. El tratamiento se continúa unos 10 días hasta que hay fijación dela pared
torácica. En casos de inestabilidad evidente, puede ser necesario fijar la pared torácica con
alambre.

La traqueostomía puede estar indicada para periodos prolongados de intubación.

Neumotórax

Un neumotórax traumático requiere la inserción de un drenaje torácico, en contraste con el neumotóra

espontáneo, que se resuelve sin intervención.

Neumotórax a tensión

Se requiere tratamiento de urgencia, que incluye la inserción de una sonda de drenaje intercostal. S
inserta un drenaje pleural en la cavidad pleural a través de un espacio intercostal, de los cuales e
preferido es el quinto intercostal. Después de hacer una incisión en la piel que lo cubre a lo largo de l
línea mesoaxilar, la inserción restante se hace mediante disección roma hacia la cavidad pleura
momento en que se inserta el drenaje y se conecta a un sello de agua. Cuando la presión en el espaci
pleural aumenta a la espiración, el aire escapa a través del agua, pero no puede entrar al tórax durante
inspiración debido a que lo evita el sello de agua. Esta válvula de seguridad esencial ha sido un pas
muy importante en el desarrollo de la cirugía torácica segura. Debe sospecharse una fístu
broncopleuraldebida a ruptura de un bronquio hacia el espacio pleural si el neumotórax persiste. Tal ve
se requiera de una toracotomía para repararlo.

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Heridas penetrantes del tórax

Se requiere la aplicación inmediata de un apósito para prevenir la succión de aire hacia el espaci
pleural, este apósito deberá tener libre uno de sus cuatro extremos para permitir la salida de aire de
espacio pleural. Casos menores requieren únicamente aseo de la herida y colocación de un drenaj
intercostal con sello de agua para favorecer la salida de sangre o aire acumulados. Heridas grade
requieren exploración formal con escisión o reparación del tejido dañado, reparación de cualquie
desgarro diafragmático y exclusión de lesiones en las vísceras abdominales subyacentes.

Taponamiento cardiaco

Puede ocurrir después de una lesión abierta o cerrada de tórax o parte superior del abdomen. S
caracteriza por aumento de la presión venosa y decremento de la presión arterial. Los ruidos cardiaco
son distantes y la sombra del corazón es más grande en la radiografía. El tratamiento consiste e
exploración quirúrgica de urgencia; se abre el pericardio, se evacúa la sangre y se sutura la laceració
cardiaca.

Absceso pulmonar

Etiología

Obstrucción bronquial secundaria a carcinoma del pulmón.

Neumonitis por inhalación, por ejemplo inhalación de vómito o pus.

Inhalación de cuerpo extraño, por ejemplo durante una extracción dental.

Quiste infectado.

Infarto pulmonar infectado.

Transmitido por la sangre, secundario a septicemia estafilocócica.

Secundario a infección pulmonar, por ejemplo neumonía, bronquiectasia o tuberculosis, en

particular en pacientes inmunocomprometidos.

Características clínicas

Los antecedentes pueden sugerir la causa primaria. Suele haber fiebre aguda y toxemia, aunque
enfermedad en ocasiones presenta un curso más crónico. Si el absceso se rompe hacia el bronquio ha
tos productiva maloliente.

Complicaciones

Empiema.

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Absceso cerebral metastásico (una temible complicación de todas las sepsis pulmonares).

Estudios especiales

La radiografía torácica muestra una opacidad sólida o un nivel de líquido si el absceso se

comunica con un bronquio.

La broncoscopia puede demostrar la causa primaria si ésta es un cuerpo extraño o un

carcinoma.

• La tomografía computarizada ubica con precisión el absceso y confirma el diagnóstico. Es

posible el drenaje percutáneo guiado con tomografía, y suele ser eficaz.

Tratamiento

La causa subyacente puede requerir en sí misma tratamiento. La base terapéutica para el absces
pulmonar es el drenaje postural combinado con antibióticos. Se requiere extirpación quirúrgica sól
para el pequeño porcentaje que no responde a este tratamiento, cuando es necesario tratar algun
causa subyacente, o cuando, en un caso tardío, existe la complicación de empiema que requier
drenaje.

Empiema

Un empiema (piotórax) es la acumulación de pus en la cavidad pleural.

Etiología

Enfermedad pulmonar subyacente: neumonía, bronquiectasia o carcinoma del pulmón; el

empiema tuberculoso es raro en la actualidad.

Heridas penetrantes a la pared torácica o infección después de una cirugía transtorácica.

Perforación del esófago.

Infección transdiafragmática por un absceso subfrénico.

Hematógeno.

Complicaciones

Ruptura hacia un bronquio (fístula broncopleural).

Descarga a través de la pared torácica (fístula a través de la pared torácica).

Absceso cerebral.

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Características clínicas

Suele haber antecedentes de la causa subyacente. El paciente es febril, se encuentra tóxico y pued
estar anémico. Hay signos de líquido en el tórax del lado afectado. En casos crónicos puede habe
hipocratismo digital (“dedos en palillo de tambor”).

Estudios especiales

La biometría hemática completa revela leucocitosis.

La radiografía torácica demuestra derrame, y puede haber evidencia de enfermedad pulmonar

subyacente.

La broncoscopia es útil para determinar la patología primaria.

La aspiración del tórax confirma el diagnóstico e identifica la bacteria causal. Los

microorganismos infecciosos suelen ser Pneumococcus, Streptococcuso Staphylococcus.

Tratamiento

Un empiema agudo puede responder a aspiraciones repetidas junto con antibioticoterapia, con base en la
sensibilidad del microorganismo causal y administradas tanto de forma sistémica como en la cavida
pleural. Si el trastorno no responde a este tratamiento, se hace necesario recurrir al drenaje mediante
escisión de una costilla por encima del empiema. Se inserta una sonda intercostal y se sigue su avanc
mediante sonogramas repetidos para asegurar un drenaje adecuado y a la larga la obliteración de
cavidad del empiema. En casos más crónicos, la pared fibrosa de la cavidad del empiema puede requer
extirpación (decorticación).

Tórax inestable. A la inspiración, el segmento desprendido de la pared torácica es aspirado hacia adentro, lo qu
produce un movimiento paradójico, y el aire inhalado se desvía de un lado a otro entre los pulmones.

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Neumotórax a tensión producido por un desgarro valvular en el pulmón. El aire es absorbido a la cavidad pleural co
la inspiración y no puede escapar en la inspiración.

Drenaje pleural con sello de agua en el tratamiento de un neumotórax. El aire escapa de la cavidad pleural a
espiración, pero no puede aspirarse de vuelta a través del sello de agua en la inspiración (como aquí se muestra). L
botella de agua se coloca a un nivel inferior al del tórax para asegurar que el líquido no fluya hacia la cavida
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