Plan = 17-051-B-50) Neurobrucellose I, Ben Hamouda, R. Gouider, A, Mrabet La brucellose est une zoonose ubiquitaire touchant en particulier les pays méditerranéens et le Moyen- Orient. Brucella melitensis est Iespéce lo plus pathogéne pour l'homme. Le réservoir est habituellement un mammmitére terrestre. Les séquences génomiques de certaines espéces de Brucella sont établies Vimmunité humorole induite par infection permet un diagnostic sérologique. La lésion ‘anatomopathologique évocatrice est le granulome non caséeux. L‘atteinte du systéme nerveux, estimée entre 1,7 et 10 %, peut survenir & la phase aigué ou chronique de a maladie. Le méconisme est incertain : effet direct de Brucella ou de ses endotoxines surla myéline, réaction ollergique ou antigénique croisée, ou vosculaire. Les formes primaires sont dominées par la méningoencéphalite, les neuropathies avec atteinte prédilective du nerf auditt et les atteintes démyélinisantes aigués. Les formes secondaires sont des myélopathies compressives par spondylodiscite ou arachnoidite et des infarctus cérébraux por embolie d'origine endocorditique ou par vascularite cérébrale. Le diagnostic repose sur Vsolement en culture des Brucella et/ou le diagnostic de Wright dans le song (supérieur @ 1/80) et le liquide cérébrospinal (supérieur d 1/32). amplification de Vacide désoxyribonucléique de Brucella par polymerase chain reaction est trés sensible et spécifique. Le scanner et Vimagerie por résonance ‘magnétique peuvent étre normoux malgré la présence des signes cliniques de neurobrucellose. Le traitement repose sur Vassociation de deux ou trois antibiotiques é bonne pénétration intracellulare et dans le systéme nerveux centrol, pendant au moins 3 mois ; parfois une cure chirurgicale d'un foyer infectieux compressif est nécessaire. Lo prophyloxie repose sur la vaccination et/ou le dépistage et Vabattage des animaux infectés, le contréle des infections d’origine alimentaire et notamment a pasteurisation du lait et des mesures de protection des professions exposées, L’évolution est marquée par Ie risque de récidive de lo maladie ou de séquelles neurologiques. Mots clés : Neurobrucellose ; Brucella melitensis ; Méningoencéphalte ; Méningo-radiculo-neuropathie ; Méningite lymphacytaire ; Nerf audit; Séradiagnostic de Wright ; PCR ' Evolution et pronostic 10 1 Conclusion 10 Introduction 1 Historique 1 Epidémiologie Introduction * Microbiologie La brucellose est Ia zoonose Ia plus fréquente dans Ie Bactlogie sonal! Hlle est transmissible 3 Vhomme & partie d'animaux faxonomie reservoir infectes, Dilferentes appellations ont ete proposees Modes decontamination pour cette maladie: fevre mediteranéenne, fevre de Chypre, Immunologie fo de Gibraltar, ow de Malte ou de Crimée ow de Crete ou de = Brucella» et rsque biologique Constantinople ou de Rock, ow maladie de Bang, of fievre 1 Pathogénie et neurapathologie 1 Physiopathologie "= Manifestations cliniques Formes pimares de neurobrucelose Formes secardaires de neuobrucellose = Diagnostic Diagnostic posit Diagnostic dérentil = Trattement Traitement curatit ondulante ete, Considérée par Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une za0nose majeure, Ia brucellose sévit dans de nombreux pays, engendrant d’importants cous de santé, Les atteintes neurologiques peuvent étre responsables dune morbidité definitive en cas de retard diagnostique et thérapeutique Historique Rapportée pour la premiére fols au xix" siéle par des méde- ins mallaies anglais Instalés suc le de Malte, la brucliose 11705-50 Neurobruslon a d'abord été décrite par Marston en 1859, puis rattachée a lun agent infectieux initialement nomme Micrococcus melitensis par Bruce en I8H6 "I, isolé A partir de rates de militares décéceés fe cette maladie a Malte, Wright décrit en 1897 Te test de Séroagglutination en tube. La méme année, Hughes isola Brucella melitensis & partir des méninges d’an patient décéde de ‘meéningoencéphallte. Parallélement, Bang’, vétérinaire danois, Isola en 1895 chez des bovins présentant des avartements répétition une nouvelle bactérie qu'il nomma Bacillus abortus Charles Nicolle, en 1905 !", fit une description clinique, sérologique et bacillaize de cette maladie a partir d'une obser. vation personnelle et de cas rapportés en Tunisie et en Algérie. En 1917, Alice Evans, bactésiologiste américain, établit la relation entre Micrococcus melitensis et Bacillus abortus et proposa, Ja création du genre Brucella (et des espaces Brucella melitensis et Brucella abortus) en Vhonneur des travaux de Bruce”. Lemaire, fen 1924 0, précisa les anomalies eytochimiques du liquide ‘érébrospinal (LCS). Roger et Poursines en. 1938 "2! publierent lune monographie désallée de la neurobrucellose. Quatre autzes, espaces sont ensuite caractérsées : Brucella suis en 1914 a parti, de produits davortement de truies (Traum '), Sanders, en 1931 2, rapporta le premier cas de culture de Brucella suis chez lun patient présentant une meningoencéphalite et qui décéda plus tard dune rupture d'un anévrisme cérébral mycotique ; Brucella canis, en 1966, chez des chiennes de race Beagle (Carmichael '1); Brucella ovis, en 1953, chez des moutons ; Brucella neolomae cher les rats du désert de VUtah (Etats-Unis) en 1957, Plus recemment, en 1994, une brucelle differente & fause un avortement chez un dauphin en captivité en Califor nie 9, D'autres souches semblables ont été ensuite isolées chez Ges dauphins et d'autres mammiferes marins Epidémiologie Brucella melitensis, Brucella suis et Brucella abortus sont les ‘espéces le plus souvent en cause en pathologie humaine ":'S So; Brucella melitensis étant responsable des infections les plus graves", La brucellose est plus fréquente en été quien hiver, Ta brucellose et la neurobruceliose sont trés rares che? Venfant '® C'est une maladie ubiqultalee, touchant en particulier le Bassin méditerranéen et le Moyen-Orient 227 Elle demeure endémique dans certains pays d'Europe, tels que Ja Grace, le Portugal, /Fspagne, ou Italie, dans certains pays a’Asie de Ouest *! et dans certaines régions «Afrique 5 et Amérique latine "°°, Parma les prevalences les plus élevées ide brucellase humaine & Brucella melitensis est celle des bédowins du Koweit avee plus de 540 cas pour 100 G0 de seroprevalence pour les anticorps (Ac) biucelliens 5), Des modifications ‘considérables sont survenues dans I'épidémiologie de la neuro: brucellose durant les derniezes décennies, avec le déclin de la prévalence dans certaines regions, suite au renforcement de la surveillance sanitaire, et Vaugmentation de cette prevalence dans d'autres régions & cause de conditions sociogconomiques (pauvreté, famine) ou politiques (instabilité, guertes régionales) ou la réduction de la vigilance au cours de programmes de Contrile, ainsi que les voyages intemationaux et les échanges internationaux de prodults agricoles contaminants. La maladie est considerée comme éradiquée dans certains pays d'Europe, a Canada, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Japon. En revanche, la Corée du Sud, la Syrie et differents pays d’Asie centrale connaissent actuellement une recrudescence de la maladie (|. 'OMS évalue le nombre de nouveaux cas de Drucellose & plus de S00 G00/an dans le monde (Pappas 2006) avec des taux d'incidence élevés dans plusieurs pays (Jablea 1) En France, la surveillance de la brucellose, malacie a déclaration obligatoire, est organisée depuis octobre 2002, avec une inci dence actuellement inférieure & 0,1/100 000 habitants 1 Toutefbis, la France n’est toujours pas considerée comme pays ‘offically brucellosis fee (OBE) ni offcaly Brucella melitensis free (ObmB) par Ie laboratoire de référence européen (Community Reference Laboratory ou CRL, Europe) 2). En Tunisie, la maladie également a déclaration obligatoire a marqué une Daisse d'incidence déclarée au cours de Pannée 2005 (284 cas) par rapport a Vannée 2004 (354 cas) 2 Tableau 1 Incidence de a brucllce dans le monde Pays Tncidence Pays incidence 7200 000 hab 100 00a Se 1603 Torkménivan SiS Mongolie ——_—605,9 Lan 95 Yuughustan 3622 Eminatsarabesunis 41 tak 2784 oman 456 Turquie 260.2 Pérou 49 ne 2386 Tunis 45 Arabiessoudite 2148 Kowe 439 Tcjkisan 21,8 Armée aa Macédonie 148 Mexique 287 Karakhstan 1158 Georgie 276 Algese aa Joreanle 2a Abanie eas. Grice 209 Aeerbsidjan 526 BosoieHerztyorine 20,8 La neurobrucellose touche 1,7 8 10 9 des patients atteints de brucellose 2"l, Elle est souvent associge aux autres signes systémiques, mais peut étre inaugurale : °', Elle peut etre observes 4 la phase algue septicémique ou a la phase chronique ce la maladie I Microbiologie Bactériologie Bracela appactient au grouge alpha des Proteobacteria eta 1a famille de Rhizobiaceae. Gest un petit coccobacille, & Gram négatf, de 0,6-1,5 ym de long et 0,507 pm de dlamé tue) non mobile, non encapsulé, aGzoble strict, catalase. Positif, oxydase habitueliement posttif '", Sa. croissance Hnécesie des milleux enichis au sang, contenant § 4 10 96de CO, et une temperature de crolsance optimale de 34 °C. Du {ait 'une faible éactivite biochimique, Tidentiieation de ces Dacteries par les methodes phénotypiques usuelles eat dificil Te lipopalysaccharide (Ps) est Pantigine le plus. immun gine", avec deux phenotypes : lisse {S-LPS) et rugucux {keLPs), Certaines protéines sont cesponsables de reactions Sérologiques crolsées entre Brucela et autres membres de la Taille des Rhizobiaceae", Le genome de Brucella est constitie de deux replicons cieaires, avec un ratio GC de 57-58 %. Le aénome de Brucella melitensis 16M comprend deux chromoso- ines crelaires de 1,17 et 2,11 Mbp 0. Cette organisation a &t@ retrouvée cher Hrucla abortus (2,12 et 1,16 Mb) et Brucella sais 1330 (2,10 et 1,20 Mbp) respectivement en 2008 °" et 2002, Cependant, un seul chromosome ciculake de 3,2 Mop a été observe pour Brucella sus biovar 31° Taxonomie Sur le plan taxonomique, le genre Brucella a été ancienne- ment divise en six especes, en fonction notamment d'une relative spécificite de Vhote animal naturel (Tableau 2): Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella hneotome, Brucella ovis, seules les quatre premieres sont patho- genes pour lhomme. Des noms especes ont é également [roposés pour les souches récemment isolées de mammiféres ‘mating "1; Brucella cetaceae (especes Isolées de dauphins) et Brucella pinnipediae (pinnipedes, notamment phoques, otaries et ‘morses)'"% *. Les études fondées sur Vhybridation de Vacide ‘desoxyribonucléique (ADN) ou sur la séquence du géne codant pour Vacide ribonuciéique (ARN) ribosomal 16 § ont montré {que le matériel génétique du genre Brucella est monaspécifique comprenant une seule espéce: Brucella melitensis, les autres espéces éiant ramenées au rang de sous-espéces ou nomenspe- cles 1°. Les genes de la membrane externe (ou OMP = outer NeurlogieTableau 2. Neurbrucllone # 1751-850 spaces et biovars du genre Bruce, caractes épidémiologiques et pouvoir pathagéne chez homme spaces Premiéredescription Biovars Hote animal [Répartition géographique Pathogénie chez Vhomme ruclla melitensis Brace, 1887 1-3 Chameaux, captins,ovins, Bassin méiteranéen, Moyen Forte longus sauvages Orient Rrwcllgaborns ang, 1897 1-6,9—Rovins,chamesux,bisons——_Ubiguitaire Mousse Brucella suis ‘nau, 1904 15 Cochons biovae 13) Amérique, Aste, ctanie Foue Lares (lovar 2) ujopecentialeet occidentale Fale Rennes (biovar4) Amérique ds Nord, tussle Modérée Rongeurs savages biovar 8) Russie Fore race canis Carmichael, 1958 chiens Ubiguitaine Faible Brucella ovis ‘Van Drimmlen, 1954 ‘Bassin méditeranten, ‘Nulle Brucllanectomae —Stocnner, 1987 - Rongourstatsdudésert) Utah (tats Unis) Non connue Bruclapinvipedie walt et Ross, 1994 Pinnipades (phogues,otaries) Non cone Non connie rwallacetaceae Bale Ross, 1994 etaceue Non eonne Ronconnue {aphins) ‘membrane proteins) detrucelta melitensis sont stsés au niveas dx chromosome 115), ls sont lis & la virulence du germe. Les Bredlla ne ppossédent pas de plasmide Modes de contamination Les animaux a réservoir sont, pour Brucella meitensis, la cchavre, le mouton et le chameau ; pour Brucella abortus, la vache } pour Brucella suis, Ie cochon ; pour Brucella canis, le chien (Tableau 2), Brucella melitensis, espece la plus frequente et la plus virulente au cours de la neurobrucellose, sévit dans les pays méditerranéens, I’Amérique latine, I'Asle et le Moyen- Orient", La transmission Ge cette infection animale a homme est étroitement lige aux méthodes d’élevage, aux rlveaux d’hygiene et aux habiludes alimentalees, Les animaux infectés essaiment les bactéries dans Venvironnement par leurs feces, ou les produits d'avortement chez les femelles infectées. homme se contamine directement au contact d’animaux infectés, par voie cutanée, conjonctivale ou aérienne ; ox Indizectement, par vole alimentaite, aprés Ingestion de lait ou de produits latiess contamints, La pasteurisation du lait rédult considérablement le risque d'infection mais ne V’éimine pas. Les Dergers, les levers, les fermiers, les vélérinaires et les tra- vailleurs des abattoirs sont professionnellement exposés & la maladie, La transmission interumaine, exceptionnelle, se fait hhabituellement par voie sexuelle“. Dautres modes de trans- mission plus razes ont 66 rapportés: ventriculopéritonéal *", inta-utézin ou meme par Yallaitement "|, Le personnel de laboratoire peut accidentellement contracter la maladie lors de Ja manipulation des cultures de Brucella (maladie profession- nelle) 591; et les vétérinaires et les éleveuss par inoculation ‘ranscutanée (pigire accidentelle) ou conjonetivale de vaccins animaux 'l, Le reservoir animal des Brucella s'est étend, récemment aux mammiféres marins! 521 vivant dans les mers et oceans entourant I'Europe et I'Amérique, Trois cas de neurobricellose humaine potentiellement lige 3 une souche de Brucella de mammifére marin ont été décrits 5 Immunologie Liinfection brucellienne induit a la fois une immunité humorale et cellulaire. L’immunité & médiation cellulaire semble plus importante dans la résistance a Infection baucel- Henne, les Ae circulants contribuent a la protection et sont utiles dans le diagnostic sérologique, surtout lorsque la culture fest sterile ®), La reponse Ac initiale de type immunoglobuline (lg) M diminue avec Févolution de la maladie, alors que le Ig augmentent, mais des taux significalfs d'gM peuvent persister pendant plusieurs années. Les Ac IgG diminuent rapidement prs la mise sous traitement et sont done considérés comme des marqueurs dune infection active , Dans le sérodiagnostic ‘de Wight, Fagglutination peut éue due a des IgM, a des IgG 08 Newslogie aux deux. Ladjonction de 2-mercaptoéthanol (2-ME test) détruit, les Ac IgM a actvite agglutinante, Ce test ne mesure done que Jes Ae IgG. Dans le LCS, il peut constituer un test diagnostique et thérapeutique °°) Le test de fixation du complement mesure Jes IgM et les IgG ele test de Coombs mesure les IgM, IgG et IgA, Les tests enzyme-linked immunosorbent assay (lisa) dévectent de falbles concentrations d’Ac antibrucelliens ce type IgM, IgG el IgA 71 et constitueraient, dans le LCS, un test sensible et spécifique de la neurobracellose |). La detection des Ac TgM et IgG par dot-Elisa serait une méthode de dépistage sensible, économique et rapide pour la brucellose, particuliévement dans les zones endémiques'"l, Le dosage de Vactivité de Yadenosine désaminase (ADA) dans le LCS a été propose comme une méthode simple et rapide pour le diagnostic de neurobrucel- Tose), augmentation de Vactivité de TADA est présente dans diautres types de méningites (Suberculeuse, cryptococcique, listérlenne et virale) et un dosage de ses deux isoenzymes ADA Tet ADA 2 dans Je LCS serait plus atile « Brucella » et risque biologique Les Brucella ont été récemment classées comme agent poten- tiel de bioterrorisme, dans la catégorie B du Center for Disease Control and Prevention (CDC, ftats-Unis) ). Aprés la Premiere Guerce mondiale, des programmes de production ¢’armes bactésiologiques ont été lancés dans de nombreux pays: Etats. Unis, e laize 1, Un important facteur de virulence est leur eapacité de survie intracellulaire 4 Vintérieur des phagosomes, Dans les formes aigués, le germe a un effet direct sur le sysiéme nerveux, ‘ais i peut rester longtemps en intracellulaire et & Vaccasior dune baisse de immunite, il peut proliferer et entrainer des manifestations subaigues ou chroniques. Dans les formes chroniques, ce mécanisme sassocierait a un dysfonesionnement immunitaire comme le suggérent les rates cas de demyelinisa- tion du systéme nerveux central, des racines ou des neris périphériques "|. activation des Iymphocytes T cytotoxiques et des cellules de la microglie jouerait un rie immunopathog& nique dans les rares cas de leucoencéphalopathie bruce! lienne '®". Les lymphocytes T sensibiliss lors d’un premier contact avec Brucella seraient responsables de phénomenes hypersensibilite retardée Manifestations cliniques Au cours de la brucellose, la suivenue de manifestations neurologiques constitue un signe de gravité de la maladie "5, Filles peuvent apparaitre en dehors d’un contexte febrile, La neurobrucellose peut étre primaire (due A une atteinte dirccte des tissus nerveux) ou secondaire (due & une atteinte initiale- ‘ment systemique elle qu'une atteinte ostéoarticulaire ou cardiaque) Formes primaires de neurobrucellose Elles comportent par ordre de fréquence décroissant : les méningoencéphalites, les neuropathies et radiculopathies péripheriques inflammatoires, les syndromes démyélinisants fenoéphaliques inflammatoizes aigus, les cecémes papillaires ou papillites isolés, les meningomyélites inflammatoires, les Syndromes de la fosse postérieure, les syndromes neuropsychiae triques et les syndromes musculaires. Méningoencéphalite Elle constitue la moitié des cas de neurobracellose 7), Ele combine, a des degres variables, des troubles mentaux et une alteration des fonctions cognitives. Rarement d’installation aigué "77, elle est le plus souvent subaigué ou chronique | a forme la plus typique se manifeste, apres un épisode algu de Drucellose, par une fitvre intermittente irregulitre, une cépha- Ie, une lethargie, des troubles de V'humeut, une iritabili, une somanolence, pendant quelques jours, suivis par une aggravation, Ge la céphalée qui prend un caractére latéralisé et pulsatile avec photophodle et parfois crises «’épilepsie "5 faisant craindre un syndrome d’hypertension intracranienne. Une alteration des {onetions cognitives allant des troubles de la concentration, du Tangage ou de Ia. mémoire jusqu’au coma 2 peut survenie. Une hémiparésie, un parkinsonisme 1, une charée 8), une athe tose, une narcolepsie ou une cataplexie *”! sont rares. Un syndrome méningé est habituellement retrouvé. Une arachnoi- dite de la base dans la fosse postérieure peut se compliquer une hydrocephalie “©. Un empyéme sous-dural "!) ou un, beds eéiebral peuvent également élze obsecvés °! NeurlogieNeuropathie et radiculopathie périphérique inflammatoire Elle touche les netfs criniens 1 et spinaux et consttue 20 % des cas de neurobrucellose . Elle est due, dans la plapart des as, & une inflammation du périnevze ou de I'axone, rendant compte plus d'une lésion axonale que dune démyélinisation, Rarement une atteinte inflammatoire aigué démyélinisante similaire & un syndrome de Guillain-Barré est notée ratteinte primitive des nerfs criniens touche essenticllement Je nerf auditi". '®, La surdité constitue un important critere ‘pour le diagnostic de neurobrucellose. Le plus souvent modérée et bilatérae, elle peut étre régressive ou permanente. Tous Jes autres nerfs eraniens peuvent étre touches, en particulier les ners oculomoteurs, le tijumeau, le nezt abducens, le ner! facial, la branche motrice du glossopharyngien, le vague, le neri accessoire, et le nerf hypoglosse. Une mononévrite multiplex peut par ailleurs toucher les nerfs des membres et du trone ; la prédominance motrice a fait évoquer, dans certaines observa tions, une maladie de la come antérieure ®. Le nerf sciatique lf ses branches sont le plas souvent touchés 1; une radiculite ‘due une compression par hernie discale ou par une pathologie osseuse doit etre eliminge. installation rapide des troubles, age relativement jeune du patient et Vabsence d’onde F sont fen faveur du diagnostic de mononévrite multiplex. En cas de doute, le C7-scan, Vimagerie par résonance magnétique (IRM) ‘médullaire ou Ia myélographie éliminent Iatteinte discoverté- bale, D’autzes nerfs peuvent éie atteints : cizconflexe, imtercos- tal, radial, systéme nerveux autonome eausant un syndrome de Claude Bernard-Homer '8, des troubles vasomoteurs et/ou trophiques, La mononévrite multiplex brucellienne répond bien au traitement antibiotique de la brucellose avec une réappar tion de onde F, Syndromes démyélinisants encéphaliques inflammatoires aigus His constituent 10 % des cas de neurobrucellose |, 1s comportent des poussées et des rémissions simulant wae encéphalomyélite aigué disséminée (EMAD) ou une sclérose en. plaques (SEP), au point que certains auteurs ont évogué un role @tiologique de la bruceliose dans la SEP'®. ls se manifestent par un syndrome pyramidal, des troubles de la sensibilite, une névrite optique rétrobulbaize, une papillite, une ataxie, des signes d'atteinte du trone eérébral et'des troubles cagnitifs Un tableau clinique associant une névrite optique, une ataxie, lune quadri- ou paraparésie est assez frequent deme papillaire ou papillite isolée Environ §.% des eas de neurobrucellose se limitent un ‘crdéme papillaire ou une papillite sans autre signe de localisa- tlon neurologique. La mesure de la pression intracranienne peut fice clevée dans 25 46 des cas'™1 pouvant faire parfols dlsculer le diagnostic de eryptococcase méningée. Méningomyélite inflammatoire Elle associe des signes méningés, des troubles mentaux, une atieinte des voies Jongues notamment motrices, et des troubles sphinctériens "Elle constitue environ 5% des eas de neuro Drucellose 2, lle rsulte d'une invasion directe des Brucella" Fle doit étre distinguée de la myélite secondaire & une arach- noldite, un granulome du canal spinal, une spondylodiscite brucellienne ou une myélopathie vasculaize isehémique ou hemorragique. Syndromes de la fosse postérieure His constituent 5 % des cas de neurobruceliose Ils com- portent un syndrome cérebelleux, une atteinte des fonctions du ‘one eérébral et des syndromes nucléaires des nerfs eraniens pouvant toucher les pupilles, 'oculomotrcité, la motricité ow la ‘ensibilllé faclale, Ia déglutition, 'élocution’ ou autres fonc- tions, lls se distinguent des névrtes eriniennes péripheriques pat leur association & des signes de « volsinage » ou des voles Tongues. Newslogie Neurbrucllone # 1751-850 Syndromes neuropsychiatriques La neurobrucellose peut se présenter sous Ia forme d'un syndrome neucopsychiatrique Isolé dans moins de 5 % des, cas 8. Il peut s'agir de troubles du comportement et de Vhumeur "#91, apathie, de depression majeure aigué ou ehronigue avec lentalves de suicide ou de syndromes psycho- tiques "1 Ts sont beaucoup plus rares dans Ta Titerature sécente Manifestations muscul Si les douleurs musculaires sont fréquentes, les cas documen- tés de myosite avec granulome brucellien sont rates") Wasserheil et al." ont rapport, en 1984, une chabdomyolyse avec insuffisance rénale et myoglobinurie chez un patient Infeeté par Brucella melitensis; Vevolution sous antibiothérapie Gait favorable. Formes secondaires de neurobrucellose les résultent de Vatteinte brucellienne chronique primitive d'un autze organe. Elles peuvent éue classées en deux categories dans un ordre approximatif de fréquence : les myélopathies et radiculopathies compressives et les syndromes cérébrovasculaires. Myélopathies et radiculopathies compressives Elles sont dues & une altelate osseuse, ariculaize ou des structures moles agjacentes ou des expaces extra-axiaux du systéme nerveux central. Les attelntesrediculaies secondaies & 12 brucellose ostéoarticulaire du rachis sont plus frequentes que toutes les formes primitives de neurabrucellose °". Environ 84 Yh des cas @ostéomyelte vertebral hrucellienne touchent les vertébres lombosacrées, 7 les vertebres cervicales et 9 % les veridbres thoraciques Dans les formes localisés, les corps Yertebraux de Li et LS sont les plus touches", Pinfeetion diftse aw disque intervertéral et aux tssas mous avoisinants, ‘mais épargne généralement le canal spinal et Ie foramen. Dans les formes diffuses, une compression médullaire et radicuaire est possible par hernie dicale oa fragmentation discale ”". Une grahulomatose extradurale diffuse vers la dure-mére et Tes acines nerveuses et comprime 1a moclle épiniere ?") La mysloradiculte secondaire a une ostéomyelite ou une spond Todiseite évolue sur plusieurs mois, voire années, Elle est xéneralement asymétsique,revelée par un syndcome radiculaire Tessemblant a une sciatique ®", sulvi d'une atteinte mottice & type de monoparésie, monoplégie ou paraparesie. Latteinte sensitive est variable. Un début brutal avec mono- ou parapare- sie, niveau sensitif et oubles sphinctésiens constitue une lirgence chirurgicale nécessitant une decompression de la roel. Une arachnoidite closonnante od un gtanulome, avec Gu sans ostéomyélite baucellienne associée, touchent le plus Souvent Ia fosse posterieure ou Ie canal spinal. I en résulte des signes neurologiques vanes dus 8 la compression ou la distor sion des tssas nerveux, ow une abstniction sur le rajet di LCS aboutissant 8 une hydrocéphale. Syndromes cérébrovasculaires La bactérie provogue une vasculite inflammatoire ow une Infection endovasculaire par embole septique I. La vaseulite ppeut étre focalisée ou dlifuse aboutissant & une panarterite Les manifestations cliniques sont és varies & type de coma, de cises épileptiques partielles ou généralisées, d'une atteinte des voies longue, d'une aphasie, de mouvements anormaux, de troubles mentaux ° 751 Quelie que soit la vasculopathie, elle prédispose 4 la survenue daccident ischemique transitoire (AID) ou a’accident ischémique constitué (AIC) par mée: nisme embolique ou thrombotique '!. La progression de la vasculopathie ulcerée aboutit 4 une invasion bacterienne profonde de la paroi vasculaire et la formation d’anévrisme ycotique qui peut se rompre et provoquer une hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoidienne!”". °8.. L'endacardite brucellienne subaigué peut aussi se compliquer d/abces du systeme nerveux centzal |, Les thrombophlebites cerebrales sont exceptionnellesDiagnostic Diagnostic positif TL peut éive évident chez un patient présentant des signes de Drucellose systémique et une symplomatologie neurologique ne ppouvant étre rattachée & autres etiologies, ailleurs, le diagnos lic repose sur un falsceau d’arguments cliniques et’ microbiolo- sgiques 7), Le bilan biologique de routine est souvent normal ou non spécifique. Le risque d’expansion de V'infection, ies difficutés de Visolement de fincella ne font pas de la culture investigation de choix pour le diagnostic de neurobriceliose. Les cliniciens optent done pour des preuves indirectes de Vinfection : la détection d’Ac spécifiques dans le sérura 1"! et ie LCS, Diagnostic non spécifique La brucellose ne s'accompagne pas d’hyperleucocytose ; existe plutot une neutropenie, el parfois une tarombopenie Rarement, les manifestations hématologiques, au premier plan, peuvent mimer une maladie hématologique primitive, La vitesse de sédimentation (VS) peut étre normale ou accélérée 1%. Un syndrome inflammatoire frane est frequent avec notamment tne élévation de la protéine C réactive sérique. Une élévation moderée des transaminases hépatiques peut étre notée °! analyse du LCS au cours des méningites brucelliennes révéle tune lymphoeytose, une hyperprotéinorachie et parfois une hypogiycorachie ; Ia chlorurschie est souvent normale "2, Une dissociation albuminocytologique peut s‘observer en cas de polyneuropathie chronique. La pression du LCS est souvent élevée "71, L’électrophorése des protéines du LCS met en evidence une augmentation des gammaglobulines, temoignai une synthése intrathecale, Le profil immunologique, eval par des tests quantitatifs, montre parfois un index IgG LCS) Sétuim posi. Cette posiivté a’est pas spécifique de neurobeu cellose, elle peut étre retrouvée au cours de la SEP, de la neuroborréliose, de la panencéphalite sclérosante subalgue ou lune sarcoidose, Le tatix de protéine basique myélinique peut frre eleve dans le LCS, ainst que les lactaes 2° Diagnostic spécifique Le diagnostic de certitude repose sur lisolement en culture des Brucella & partir du sang ou Gu LCS (Fig, 2). La sérologie es tulle lorsque la culture est negative ou non réalisée, ce qui néanmoins représente la majorite des cas. Les techniques ‘utlisées sont nombreuses et manquent parfots de specifcité faux posits par réactions sérologiques croisées. Le diagnostic direct de brutellose par amplification génique est réalise cans cerlains laboratoires de référence, Le développement d’une polymerase chain reaction (PCR) spécifique est une avancée recente culture Crest la technique de séférence pour élablic un diagnostic certain de bruceltose "1, Du fait du risque élevé de contamina- lion du personnel technique, la culture de Brucela doit étre réalisée en laboratoire de sécurité biologique de niveau 3 (P3) Tes Brucella sont le plus souvent isolees a partir du sang, par hemoculture. Lisolement de Brucella & partir du LCS est possible dans 30 a 50 % des cas, nécessitant parfois des techniques [Population &risque| Sympidines Sympt6mmes newrlogques Aliniques ‘soles évoonturs o> AW. RFC, TF Elsa yo —=—... ules + IMéningte tympnoeytar| RW > 152 etiou isolement Brucella PL avec eytochiie botomique, racicloique tactérelage | | ——_@._,}hotenive, elon Sleontexte cinique, ‘ou neurophysclogique évecaleur sano | [Osan ][ Osan Ores || Stes || Sues t ¥ Neurebrucole Brcelose | [ Pas de systémique| | brucellose Figure 2. Arbre décisionnel. Neurobrucellose. Démarche diagnostique. RW action de Wright ; RFC: réaction de fiation du complement; IF immmunotluorescence indirecte; {lia enzyme-linked immunosorbent assoy; PL: ponction lombaie ; CS = huide céébrospinal; PCR: polymerase chain 6fensemencement particuliéres !! et plusieurs semaines dincu- bation; elle est réalisée en moins de 5 jours dans les systémes automatisés "Elle permet d’effectuer un antibiogramme. La Sensibilité des hémocultures, supérieure 4 80 % en phase algue de la maladie"), est inférieure a 50 % en phase subsaigué ‘oa chronique ou si une antibiothérapie a été administeée avant prelevement Détection des Ac brucelliens Du fait de sa standardisation, la technique dagglutination en tube de Wright demeure la référence préconisée par 'OMS, De faux négatifs sont odservés par phenomenes de zone en excés Ac, ou du fait de la présence d’Ac bloguants "| La détection ides Ac anti-fniclla en zone dendémie ne signifie pas toujours lune brucellose active . Un Ute d’agglutinaion > 1/80 est considéré comme significatif chez un patient symptomatique vivant dans une zone non endémique. Cependant, dans les zones d'endémie, ces chiffres doivent étre de 1/320 3 1/640 ou plus pout étre significatifs. Le diagnostic de Wright dans le LCS fest positif lorsque le titre d’agglutination est supérieur & 1/32), Les autres techniques sérologiques incluent notam- ment la technique d’agglutination sur lame ou épreuve de Vantigéne tamponné (EAT) (dont le test au rose Bengale), la réaction de fixation du complement (REC), la techalque dimmunofluorescence indirecte (IF et les tests Flisa °°). La détection des Ac spécifiques se fait en moyenne 2.8 4 semaines apeés infection pat Brucella!” Les techniques IF et Elsa sont mmeux adaptées au ttrage spécifique des IgG et des IgM antl Brucella, FI est classiquement plus tardive que la séroaggluti- ‘naton de Wright oa PAT, mais demeure positive aa cours des formes chroniques de brucellose, alors que les autzes techniques, peuvent tre negatives a ce stade., La limite essentielle au iagnostie serologique de la bruceliose est représentée par la fréquence des réactions eroisées entre Brucella et d'autres espices bactériennes dont Yersinia enterocolitica, Escherichia, Salmo- nella" etc, La négatvite possible de ces tests n’élimine pas le Giagnostie de neurobnucellose, ‘Techniques d’amplification génique La détection de VADN de Brucella est rapide, sensible, spéel- fique et particullérement utile lorsqu’une antibiotherapie empirique administrée empéche T'solement des Brucella. Flle peut éize réalisée en phase aigut partir du sang, du LCS ow Gautres tssus infectés "°" permettant un diagnostic plus précoce (24 h) que lhemoculture 05), Des faux négatits dus 8 la présence dinhibiteurs de !’ADN polymerase sont possbles, Plus rarement des zéactions d’amplification croisées peuvent Induire des faux posilifs. La plupatt des tests PCR ulilisés sont spécifiques de gente, et ne permettent pas de determiner espace en cause. La technique PCR en temps réel (real-time PCR) récemment rapportée dans le diagnostic de brucellose "5 71 sera probablement le gold standard pour le diagnostic, offrant des possibilites de résultats en 30 minutes, PCR Elisa et autres nouvelles variétés de PCR sont prometteuses, mais une meilleure compréhension de la signification clinique de leurs résultats est névessaie Identification bactérienne Lorsqu’une simple identification du germe est sullisamte (diagnostic d'une brucellose humaine ou verification d'une contamination alimentalze), une détection rapide du gente par PCR en temps réel est pratiquée 1"", Lorsque identification de espace du germe est nécessaire (enquétes épidémiologiques, programmes d'éradication), les tests sont plus complexes et plus uficiles & réaliser (tests mulUiplen). Is sont Indiques lorsque les autres arguments microbiologiques ne sont pas coneluants identification phénotypique d'espéce et de blovar est class: ‘quement obtenue par l'étude de la sensibilité 4 certains colo- rants, par la technique de lysotypie, ou par Vatiisation de sérums agglutinants monospécifiques. Le sequengage du gene codant pour VARN ribosomal 16-8 permet une identification ‘moléculaire de gente" Figure 3. Imagerie par résonance magnétique cérébrale prise de contraste en séquence pondeérée TI avant fe tratement (haut) et displ tion dela prise de contraste au niveau dela dure mere aprés traitement (as). DYapres Avec la permission de 'éteur et du docteur M, Walid ALSous. Radiologie Le Cl-scan cérébral et PIRM cérébrale peuvent montrer, la phase aigué de la neurobrucellose, des signes de turgescence cérébrale avec des ventricules collabés. En cas de ménin- goencéphalite ou de méningite associée, une prise de contraste peut étre notée, notamment au niveau des citemes de la ba (ig. 3) 78 Aa phase chronique de la maladie, le CEsean ou, VIRM mettent en évidence selon Valteinte une prise de ccontraste méningée basale, des signes de saignement péri- ou, Sous-ducal, des images d’abeés 2, d’empyeme, d’arachnotdlte, des signes de granulometose cranienne, d'hydsocéphalie ob- structive, de lion pseudotumorale selaire ou suprasellaze, des anomalies diffuses de signal en séquence TI et TZ de la subs- tance blanche périventriculaize ou sous-corticale " (Fig. #), des signes d'infarctus ou d’hémorragie sous-arachnoidienne ou intraparenchymateuse par rupture d'anévrisme mycotique !™, des signes d'astéoarthrite notamment du rachis, L/angiographie cérébrale classique ox 'angiographie par résonance magnétique (ARM) peuvent mettre en évidence des anomalies vasculaizes Gvocatrices de vasculite ou d’anévrisme mycotique artériel Le CIiscan et l'IRM-ARM de la moelle peuvent retrouver différentes anomalies: signes d'infarctus médullaire, de myélite transverse ou de myélopathie, darachnoidite, de granulome extradural compressif, d'abeds ou granulome péridural ”), de granulomatose des nesfs spinaux, de démyélinisation ou d'inflammation des racines nerveuses !"1°) ete. Le CT-sean associé a la myClographie est une méthode sensible pour ‘evaluation des isions discovertébrales et des tissus avoisinants et Vextension péridurale de la brucellose. Ils permettent également de détecter des granulomes ou des fragments osseux fou discaux ou ane hernie discale a /intérieur du canal spinal, tune radiculopathie due & une compression dune racine ner. veuse. Cependant, une myélographie normale n’exclut pas une alteinte spinale. 'TRM musculaire peut mettre en évidence des signes de myosite 21 Les radiographies standards peuvent éreFigure 4. AA. CT-scan sans, puis avec injection de conteaste, montra Lun petit hématome subthalamique gauche avec une prise de contraste périvascular (gauche) et lun infartus du noyau eaudé gauche avec bypodensté pérvenriculare dure de la substance blanche (droite) B.CT-scan aprés4 mois detraltement montrant une dspattion de Phématome et dela prise de contrast perivasculale eta persistance de nfarctus du noyaus caudé et des anomalies de a substance blanche Imagerie par résonance magnétique (IRM) en séquence fd attenuated inversion recovery (Fait) mantrant un hypersigral étenda périventriculaire de la substance blanche, Dap ules pour montrer des anomalies ostéoarticulaizes touchant particuligrement la région lombosacrée _ (sacro-iliite, spondylodiscite), Diautres examens radiologiques non neurologiques peuvent sévéler des anomalies pertinentes pour le diagnostic de neuro» brucellose & Ia recherche de granulomatose calcifiée de la du foie ou des reins, d'une cardiomegalie ete. I doit tre pratiqué cher tout patient ayant une brucellose avec des troubles de la conscience ou des crises comitiales. I ‘met le plus souvent en evidence un ralentissement global, rarement une activité paroxystique diffuse ou focalisée Llétude de I'EMG et de la conduction nerveuse met en évidence des anomalies chez les patients présentant une myéloradiculopathie ou une neuropathie periphérique bricel: lienne. Il peut vagir de signes de denervation, callongement de a latence de Yonde F1"”"! et d'un salentissement modexé de 8 ‘Avec la permission de 'éiteur et du dacteur M, Wali A-Sous la conduction nerveuse , Les nerfs moteurs sont plus souvent touchés que les neris sensitifs is mettent en évidence, en cas de papillite ou de néveite ‘optique rétzobulbaire |, un allongement de la latence de Yonde P100. lis détectent un ralentissement au niveau des voies auditives du tronc cérébral, cher des patients ayant une baisse ou une pperte de laudition, mais aussi chez des patients cliniquement indemnes 2), L’encegistrement des PEA ne semble pas étie une méthode sensible pour le dagnostic de la neurobrucellose a Ia phase aigué Pratiquée au niveau d’une adénopathie ou de la moelle fosseuse ou d'autres tissus atteints par la maladie, elle met en Evidence des lésions inflammatoises caractéristiques de 1aDruceliose 1: des cellules épithélioides, des cellules géantes type Langhans, des lymphocytes, des plasmocytes, ainsi que des granulomes non caséeux de dinucella melitensis ou abortus, 0 ceaséeux de Brucella suis ‘Au lola, le diagnostic de neurobrucellose repose sur les arguments suivants *'Une notion d'exposition telle que le contact avec des ani- ‘maux (bovins, ovins, caprins, chameaua), la fabrication de dérivés Taitiers ou Ia consommation de fait era ou de ses enives, + existence de symptomes en rapport avec une brucellose systemique (flevre sudoroalgique, hépatosplénomégalie, douleurs articulaizes) e'/ou dysfonctionnement neurologique ‘non explique par d'autres maladies neurologiques + La positivite du sérodiagnostic de Wright dans le sang (titres agglutination IgG supérieurs & 1/80) et le LCS (supérieurs 441/32) etfou mise en evidence de Brucella dans le LCS. + Une hyperprotéinorachie avec lymphocytose. + Une reponse rapide au traitement spécifique. Diagnostic différentiel Les divers modes de présentation clinique de la neurobrucel- lose et les donnges dui LCS et de l'imagerie permetient de soullever une multitude de diagnostics differentels. #'En cas de méningite & liquide cals ou méningoencéphalite la méningite tubercaledse, virale, aseptique, herpétique, mycosique, parasitalze ou carcinomateuse, dont le tableau clinique et les anomalies du LCS peuvent étte similares, mais, Ia notion dexposition ainst que latteinte de Ia VIIT paire cranienne avec alteration des PEA orientent vers la neurobu- cellose + En eas d'atteinte diffuse de la substance blanche : YEMAD, la SEP, le lupus érythémateux disséminé (LED), le neuro-Behet, le mitochondrial myopathy, encephalopathy lactic acidosis, and siroke (MELAS), la. neurosazcoidose. + En cas hypertension intracranienne isolée: une thrombose veineuse cérébrale secondaire a un newro-Behget ou ane hypertension intracranienne idiopathique ; les anomalies dt LCS et Vabsence de thrombose a 'imagerie redressent le diagnostic. + En cas d’hypertension intracrinienne avec signes de localisa- tion nerologique : un gliome du trone, un lymphome primitif du systéme nerveux central. + En cas d’hémicranie : une migraine, une maladie de Horton, + En eas de confusion mentale ou de troubles cognitifs: une demence. + En cas dencéphalite: leneéphalite paranéoplasique. * Le sida avec infection ou néoplasie opportuniste du systéme nerveux central ou polyneuropathie sidéenne, ainsi que la ‘maladie de Whipple peuvent également étre évoqués dans, autres contextes. Neurbrucllone # 1751-850 + En cas @’AIC: un infarctus d’origine athéromateuse ou par cardiopathie emboligene ou par trouble de Ihémostase + En cas d/anvrisme mycotique : une malformation vasculaire artérioveineuse, un anévrisme cérebral, une dissection anterielle + Devant une atteinte des nerfs criniens une paralysie faciale a fiigore, un syndrome du sinus caverneux. + Devant une polyneuropathie = une origine toxique, un syndrome de Gougerot Sjogren. + Devant une mononevrite multiplex : une maladie de Churg ef Strauss, une périartérite noueuse (PAN), une lepre, une maladie de Lyme, une neuropathie paranéoplasique. + Devant une polysadiculopathie : un syndiome de Guillain- Barre, un syridrome de la queue de cheval + Devant une vasculite: une artéite syphilitique ou tubercu- lease. + evant une atteinte céréhelieuse : une cérébellite paranéopla- sigue. + Devant une atteinte motrice des membres et un syndrome de (Claude Bernard-Homer : une syringomyelie. + Devant une atteinte visuelle : une neuropathie optique Jschémique notamment une maladie de Horton, @ Traitement Traitement curatif Sensibilité aux antibiotiques Ia determination de Ia sensibilité des Brucella aux antibioti- ques nécessite Tullisation de techniques adaptées aux exigences de croissance de ces bactéries. Elle est réalisée en laboratoire fequipé de niveau 3 de sécurité biologique. In vitzo les antibio- Higues les plus actifs sont: les aminosides (streplomycine et gentamicine}, les tézacyclines, Ia rifampicine, et les Nuocoquie rolones "17, Akova et al. ant montré que, en miliew de culture acide (pH = 5), seule la doxycycline et Ta rifampicine conservent leur activité bactériostatique vis-i-vis de Brucella, alors que la streptomycine, les macrolides ou les fluoraquinolo- res sont inactivés!"". Or les Brucella se multiplient en milieu Jntacellulaie & Vintérieur de phagosomes acides, On peut done émetize hypothése d'une inactivation de certains antibiotiques, fen milieu Intracellulaire lige a cette acidite. Traitement de la neurobrucellose Le choix de Vantibiothérapie doit porter sur Vassociation de molécules ayant une bonne pénétration intracellulaire au niveau des différents sites systemiques et dans le systeme nerveux central (Jableau 3). Ce traitement doit étre précoce et comporter deux @ trois antibiotiques synergiques et spécifiques Tableau 3. Antibitiquesutlisés danse traitement dela neurobrucellose ‘Antibiotiques Doe mbings enbithérapie en tithérapie Tifampicine ORT 200mg en dauxprses + doxyeydine (oueflaaGne + daxjeyeline + steplomyaine mots minima ‘uciprofloxacine) ‘oa tamethoprime) ‘Himéthoprime-sllaméthoxazote 4 doxyeyeline(ourifampicine + doxyeyeline + streptomycine Du streptomyeine) (os liampicine) Doxyeyeline 1008 200 my en une prise 3 mols minimum 1Smgfkgen intamuseulave x6 semaines Sreptomycine Offexacine 400 mgy}en deux pases 23 mols minimum Ciproftoxacine s00mg/jen deux prises + steptomyeine (oa ifampicine oo gentamicine ‘ etprofloxacine) + streptomyeine + tampine fox uiméthoprime) ‘Ou bien + sfampicine + Uhriméthoprime + doxyeyeline +nifampleine ‘oatimetnoprime) + fampleine . ++ doxyeyeline ++doxyeydine (ounfampicine) —~ Newslogie1705-50 Neurobruslon La durée de Vantibiothérapie dott étre supérieure & 3 mois. Ele est poursuivie jusqu’a 6 mols, volre méme 2 ans si le LCS reste perturbe =, Le traitement optimal de la neurobruceliose reste & établr Lrassociation d’antibiotiques contenant la rifampicine et une fluoroquinolone est préconisée au cours de la -neurobrucel- Tose 15) du fait de leur bonne penétration intracérébrale, mais sans qu'une superiorité clinique réelle alt été démonteee Les antibiotiques utilisés par voie orale sont: + Ta sifampicine & la dose de 20 mgykg/| chez Venfant et de 600 2°1 200 maj ches Vradulte, en deux prises, 1 heure avant ox 2 heures apres les repas ; + Je Limethoprime-sullaméthoxazole a la dose de 20 mg/kg ‘chez Tenfant et de 960 mgfj cher 'adulte en deux prises Les aminosides (streptomycine : 0,5-1 g en intramusculaire pendant les 6 premiézes semaines) ou les tetracyclines (doxyey lines: 100-200 mg/| pendant 3 mols) ont été proposés en association avec les deux premiers, mais leur pénéliation dans Je LCS serait faible. La dexaméthasone pendant une bréve durée peut ere prescrite en cas d’nypertension intracrénienne, G'eedéme papillaize iolé ou d'arachnoidite "2, Une chirurgie decompressive ou un drainage d’abces peuvent étre indiqués en fonction de la forme clinique de la neurobrucellose , associee au traitement médical "1" ‘Traitement préventif La meilleuze prophylaxie collective de la brucellose humaine est le controle de l'infection cher les animaux W'élevage, piineipalement bovias, avins et caprins : médical (vaccination) ft sanitaire (dépistage et abattage des animaux infectés). La [prophylaxie vaceinale repose sur l'utilisation de vaccins vivants alenués; elle est devenue obligatoire en France depuis 41075 pour les bovins, en 1977 pour les caprins et en 1981 pour les ovins. Cette vaccination n'est plus obligatoire actuellement, cet a €46 remplacée par le dépistage sérologique des animaux infectés et leur abattage. En Tunisie, Ia vaccination animale vest pas obligatoire mais le dépistage est quasi systematique. La prophylaxie de la brucellose humaine repose également sur le contrOle des infections d'origine alimentaire et notamment la ppasteurisation du lait, et des mesures spécifiques de protection ‘chez les personnes exposées professionneliement. L'administra- on prophylactique de tetracycline a été propasée en cas exposition vaccinale accidentelle, qui survient le plus souvent ccher des éleveurs ou vétérinaires ("Plus récemment, Vadmi nlstration prophylactique de doxyeycline (200 mg) associée 2 Ja rifampicine (600 mg/f) pendant au moins 3 semaines a été recommandée en cas d’exposition accidentelle du personnel de Jaboratoire, notamment lors de la manipulation de eultures sans précautions adaptées “Le cotrimoxazole (160/800 mg x 2/} de eimethopsime-sulfaméthoxazole) est préconisé pendant 3 semaines chez la femme eneeinte. Dans tous les eas, un suivi sérologique prolongé (3 mols minimum) est recommande. TL existe pas a ce jour de vaccin efficace et bien toléré chez homme et utilisation de vaccins animaux peut induire une Drucellose lige & la souche vaccinale @ Evolution et pronostic Malgré une antibiothérapie multiple, la récidive est estimée de $a 40 % des patients avec réapparition d'une brucellose aigué, année suivante, selon lantibiothérapie et la durée du tuaitement !, La plupart des patients ont une évolution favorable avec des séquelles neurologiques mineures I", mais le déces ow les séquelles graves sont fréquentes dans les formes avec atteinte diffuse du systeme nerveux central ° @ Conclusion Le spectre clinique de Ia neurobrucellose élant ues hétéro- ‘gnc, la maladie peut facilement étze confondue avec beaucoup autres maladies neurologiques, neurochirurgicales, voire psyehiatriques, 10 Fh oe A Points forts — + Zoonose la plus fréquente dans le monde, réservoir habitue : animal mammifere terreste. + Contamination direct par contact avec animal infecté ou indirecte par voie digestive (consommation de lait et produits laters contaminés) * Brucella melitensis : espéce la plus virulente pour homme + Immunité humorale et cellar induite par infection * Lesion anatomopathologique _caractérstique granulome non caséedx le plus souvent * Atteinte du systeme nerveux sit par action directe des Brucell, de leur endotoxine ou des cytokines, soit par iécanisme immunoallergique ou vascular. + La neurobrucellose peut étre primaire (par ateinte directe des tissus nerveux) ou secondaire (due & une atteinte initialement systémique). + Manifestations neurologiques parcis inauguraes + Méningoencéphalite frequente (50 9 des cas de neurobrucellos). 2 Alteinte du nerf auc ts évocatie * Devant un syndrome cérébrovasculaire Une endocarditebrucelienne associ. + Elude du LCS; mise en évidence d'une méningite Iymphocytaire + Premire élape du diagnostic: recherche d'anticorps antibruceliens dans le sang et le LCS par la réaction de ‘Wright mais aussi par autres tests (RFC, IF, Esa). PCR s contexte clinique évocateur et sérologle négative. * Diagnostic de certitude: fsolement de Brucella dans le sang et le LCS, facité par les méthodes automatisées ‘Imagerie elle peut alder & distinguer les formes primaire des formes secondaies, = lopsie d'une lsion granulomateuse en cas de doute. + Multitude de diagnostics diférentiels, mais certains signes sont tr8s évocateurs : méningite lymphocytare, sur, profession exposée, consommation dell ou de ss devs, ‘Traitement curaif: association de deux ou trois antbiotiques pendant 6 mos, voire 2 ans si persistance des anomalies du LCS. + Antibiotiques les plus utilisés : aminosides, tétra cycles, fampicine, fluoroquinolones * Prophylaxie: contre de infection cher les animaux a'éevage parla vaccination, le dépistage et Fabattage des animaux infects, * Collaboration internationale nécessaire pour faire Teculer endémie dans les pays ls plus touchés rechercher La PCR en temps réel est une nouvelle technique d’amplifi- cation automatisée, dont Ia haute sensibilité et spécificité associées A sa rapidité en font un élément essentiel qui peut étze considéré comme le nouveau gold standard pour le diagnostic de neurobracellose la recherche d'une neurobrucellose doit etre ajoutée au bilan investigations d'une démyélinisation du systeme nerveux central, surtout en milieu endémique et en présence d'une méningite lymphocytaize chronique, ‘Une meilleure comprénension de la pathogénie de la mala- dle, Vélaboration d'un vaccin humain et une approche postge- omique ouvriraient Ia voie a de nouvelles mesures de prévention. Des moyens d’agir sur I'acidité intracellulaire fenvironnante oi proliféent les brucelles seraient un adjuvant phacmacologigue ute. NeurlogieLe meilleur traitement actuel de la brucellose humaine reste la prevention de la brucellose animale 3 un niveas primaire, au niveau de la sphere agricole et vétérinaire, par education des [personnes utilisant et commercalisant les produits laitiers; mais eradication de cette maladie n'est pas alsée du fait de ses multiples facettes sociales et économiques ; d’oi la nécessité dune collaboration internationale faisaat intervente OMS, la Food Agricultural Organisation (FAO), ainsi que les pays dendémie voisins, @ Références 1) Pappas G, Popadimitiow P, AbstdisN, Christo L,Tsianos EV. The ‘ew global map of human brucellosis, Lancet Infect Dis 20066919. 12) Al Deeb MS, Yagub BA. Newrobrucelloss. Ix Tropical neurology London: Churebil Livingstone: 1996, , 1-82, I) Sainas PS, Chikara RK Brucellosis. 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