RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 002/SPT-BOK/PKM-PDH/I/2023 tanggal ; 28 Januari 2023

Nomor & Tanggal SPD : 090/002/SPD-BOK/PKM-PDH/I/2023 tanggal ; 28 Januari 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP.19891221 201101 2 009

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Nomor & Tanggal SPT : 007/SPT-BOK/PKM-PDH/II/2023 tanggal ; 28 Februari 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/007/SPD-BOK/PKM-PDH/II/2023 tanggal ; 28 Februari 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP.19891221 201101 2 009

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

 JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 010/SPT-BOK/PKM-PDH/III/2023 tanggal ; 25 Maret 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/010/SPD-BOK/PKM-PDH/III/2023 tanggal ; 25 Maret 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP.19891221 201101 2 009
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 012/SPT-BOK/PKM-PDH/V/2023 tanggal ; 26 Mei 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/012/SPD-BOK/PKM-PDH/V/2023 tanggal ; 26 Mei 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP.19891221 201101 2 009
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 013/SPT-BOK/PKM-PDH/VI/2023 tanggal ; 24 Juni 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/013/SPD-BOK/PKM-PDH/VI/2023 tanggal ; 24 Juni 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,
 Dewi Reska Ermawati,AMK
NIP.19891221 201101 2 009

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 015/SPT-BOK/PKM-PDH/VII/2023 tanggal ; 29 Juli 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/015/SPD-BOK/PKM-PDH/VII/2023 tanggal ; 29 Juli 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
Pelaksana SPD,
 Dewi Reska Ermawati,AMK
NIP.19891221 201101 2 009

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nomor & Tanggal SPT : 020/SPT-BOK/PKM-PDH/VII/2023 tanggal ; 26 Agustus 2023
Nomor & Tanggal SPD : 090/020/SPD-BOK/PKM-PDH/VII/2023 tanggal ; 26 Agustus 2023

Rincian Biaya Jumlah

No Uraian Ket.
Volume Harga (Rp) (Rp)
1 Uang Harian 1 150,000 150,000
1 1 1 - -

Total Biaya Perjalanan Dinas 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pandahan,
 Pelaksana SPD,

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP.19891221 201101 2 009

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP PANGKAT/ GOL TANDA TANGAN
YANG DITERIMA

Dewi Reska Ermawati,AMK Penata Muda Tk I / IIIb 150,000 1

1
NIP.19891221 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161
E mail : pandahanpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / SPT-JKN /PKM-PDH/2023

Dasar : Surat Undangan Badan Keuangan dan Aset Daerah Nomor : 900/009/Perbend-BKAD/!/2023
pada tanggal 12 Januari 2023 Perihal : Undangan rapat

Dengan ini ditugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdulah, A Md Kep Penata Muda Tk I/ IIIb Bendahara Pengeluaran Pembantu
18911127 201001 1 013 Puskesmas Pandahan

Maksud Surat Perintah Tugas :

Rencana Pembayaran Uang Persediaan ( UP) Tahun anggaran 2023 dan

Keperluan
koordinasi Pengelolaan keuangan daerah

Tempat Tujuan Aula Kantor BKAD Kab Tapin

Berlaku Mulai Tanggal 13 Januari 2023

Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

Pembebanan Anggaran DPA- SKPD program Penyediaan layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah kabupaten /kota kegiatan pengelolaan
Jaminan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Pandahan TA 2023

Demikian Surat Perintah Tugas (SPT) ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya dan setelah selesai menjalankan Surat Perintah Tugas ini diharuskan menyampaiakan hasil
laporan kepada yang memberikan tugas.

Ditetapkan di Pandahan
Pada Tanggal 12 Januari 2023
Kepala Puskesmas Pandahan

Retno Sulistiyawati,SKM
NIP. 19760323 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161
E mail : pandahanpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / SPT-JKN/PKM-PDH/2021

Dasar : Surat Undangan dari Dinas Kesehatan kab Tapin nomor : 445/054/Y.SDK/Dinkes pada tanggal
15 februari 2021 Perihal : Permintaan Pakta integritas jumlah Dokter di Puskesmas

Dengan ini ditugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdulah, A Md Kep Penata Muda Tk I/ IIIb Pengelola Dana Kapitasi JKN
18911127 201001 1 013 Puskesmas Pandahan

Maksud Surat Perintah Tugas :

Keperluan Pertemuan evaluasi Pengelolaan Keuangan JKN Puskesmas

Tempat Tujuan Ruang Yankes SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

Berlaku Mulai Tanggal
Alat Angkut yang Dipergunakan
Pembebanan Anggaran
04 januari 2021
Kendaraan Roda Dua
DPA- SKPD program Penyediaan layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah kabupaten /kota kegiatan pengelolaan
Jaminan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Pandahan TA 2021

Demikian Surat Perintah Tugas (SPT) ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya dan setelah selesai menjalankan Surat Perintah Tugas ini diharuskan menyampaiakan hasil

laporan kepada yang memberikan tugas.

Ditetapkan di Pandahan
Pada Tanggal 04 januari 2021
Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

SURAT TUGAS
Nomor : / SPT-JKN/PKM-PDH/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
No. 1.02 01 .17.16 55 5 2 tentang Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Bersama ini ditugaskan kepada :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdullah, A Md Kep Penata muda Tk.I / III b Pengelola Dana Kapitasi JKN
198111272010011000 Puskesmas Pandahan

Maksud Surat Perintah Tugas :

Keperluan Pengurusan Belanja Bahan Obat obatan JKN

Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab.Tapin, Rantau

Berlaku Mulai Tanggal
Alat Angkut yang Dipergunakan
Pembebanan Anggaran
05 Oktober 2020
Kendaraan Roda Dua
DPA Kegiatan Jasa Pelayanan & Operasional Puskesmas dari
Dana Kapitasi JKN Program Upaya Kesehatan Masayarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin Tahun 2020

Demikian Surat Perintah Tugas (SPT) ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya dan setelah selesai menjalankan Surat Perintah Tugas ini diharuskan menyampaiakan hasil
laporan kepada yang memberikan tugas.

Ditetapkan di Pandahan
Pada Tanggal 03 Oktober 2020
Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
No. 1.02 01 06 46 5 2 tentang Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

Nomor : 090 / / SPD- JKN /PKM-PDH/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Pandahan

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Abdulah, A Md Kep

NIP. : 19811127 201001 1 013

3. a. Pangkat / Golongan : a. Penata Muda Tk I / IIIb

b. Jabatan : b. Bendahara Pengeluaran Pembantu
c. Tingkat Perjalanan Dinas : c.
Menurut Peraturan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Rencana Pembayaran Uang Persediaan ( UP ) tahun

Anggaran 2023 dan Koordinasi Pengelolaan Keuangan
Daerah
5. Alat Angkutan yang Dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Pandahan

b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
: b. Aula Kantor BKAD kab. Tapin
Jl. Datu Nuraya Kawasan Rantau Baru
: a. 1 (Satu) hari
: b. 13 Januari 2023
: c. 13 Januari 2023

8. Pengikut : :
(Nama / NIP/ Pangkat / Golongan /
Jabatan)
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. 1.02.1.02.1 Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. 5.1.02.04.01.0001 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Pandahan Program Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat Daerah
kabupaten/kota TA 2023
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Pandahan
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Pandahan

Retno Sulistiyawati,SKM
NIP. 19760323 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

Nomor : 090 / / SPD- JKN /PKM-PDH/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Pandahan

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Abdullah, A Md Kep

NIP. : 19811127 201001 1 013

3. a. Pangkat / Golongan : a. Penata muda Tk I / IIIb

b. Jabatan : b. Bendahara pengeluaran Pembantu Puskesmas Pandahan

c. Tingkat Perjalanan Dinas : c.
Menurut Peraturan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi dan Forum Group Discussion (FGD ) sistem
Informasi Pemerintah Daerah ( SIPD) Penatausahaan

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Pandahan

b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali
: b. Grand Dafam Q Hotel Banjarbaru
Jl. A Yani km 36,8 70714 kalimantan selatan
: a. 1 (satu) hari
: b. 15 Juli 2021
: c. 18 Juli 2021

8. Pengikut : :
(Nama / NIP/ Pangkat / Golongan /
Jabatan)
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. 1.02.1.02.1 Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. 5.1.02.04.01.0001 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Pengelolaan Jaminan kesehatan Masyarakat
Puskesmas Pandahan Program Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat Daerah
kabupaten/kota TA 2021
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Pandahan
Pada Tanggal :
A.n. BUPATI TAPIN
Kepala Puskesmas Pandahan

Retno Sulistiyawati,SKM
NIP. 19760323 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

Nomor : 090 / / SPD- JKN /PKM-PDH/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Pandahan

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Dardiansyah

NIP. : 19620703 198307 1 001

3. a. Pangkat / Golongan : a. Penata muda Tk I / IIIb

b. Jabatan : b Perawat
c. Tingkat Perjalanan Dinas : c.
Menurut Peraturan

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Pandahan

b. Tempat tujuan : b. Aula Kantor BKAD kab. Tapin

7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 14 Juni 2020
c. Tanggal kembali : c. 14 Juni 2020

8. Pengikut : :
(Nama / NIP/ Pangkat / Golongan /
Jabatan)
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. 1.02.1.02.1 Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. 5.2.2.15.02 Perjalanan Dinas Luar Daerah
Kegiatan Jasa Pelayanan & Operasional Puskesmas
dari Dana Kapitasi JKN Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Thn. 2020

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Pandahan
Pada Tanggal :
A.n. BUPATI TAPIN
Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Pandahan

2. Nama pegawai yang diperintahkan : dr. Istiqomah

NIP. : 19850512 201001 2 031

3. a. Pangkat / Golongan : a. Penata Tk. I / IIId

b. Jabatan : b. Dokter Umum

c. Tingkat Perjalanan Dinas : c.
Menurut Peraturan

4. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Perencanaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Terpadu

5. Alat Angkutan yang Dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Pandahan

b. Tempat tujuan : b. Dinas Kesehatan Kab. Tapin

7. a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 8 April 2019
c. Tanggal kembali : c. 8 April 2019

8. Pengikut : :
(Nama / NIP/ Pangkat / Golongan /
Jabatan)
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. 1.02.1.02.1 Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran : b. 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Kegiatan Jasa Pelayanan & Operasional Puskesmas
dari Dana Kapitasi JKN Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Thn. 2019

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Rantau
Pada Tanggal : 8 April 2019
A.n. BUPATI TAPIN
Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pandahan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Kantor BKAD kab. Tapin
JL. Datu Nuraya Kawasan Rantau baru

Pada tanggal : 13 Januari 2023

II. Tiba di : Aula Kantor BKAD kab. Tapin Berangkat dari : Aula Kantor BKAD kab. Tapin
JL. Datu Nuraya Kawasan Rantau
baru JL. Datu Nuraya Kawasan Rantau baru
Pada Tanggal : 13 Januari 2023 Ke : Puskesmas Pandahan
Pada tanggal : 13 Januari 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Rantau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 13 Januari 2023 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

RETNO SULISTIYAWATI, SKM

NIP. 19760323 200701 2 012

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pandahan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Tapin
Pada tanggal : 01 September 2020

Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tapin Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tapin

Pada Tanggal : 01 September 2020 Ke : Puskesmas Pandahan

Pada tanggal : 01 September 2020

Kasubbag Perencanaan & Keuangan Kasubbag Perencanaan & Keuangan

H. Arifin, S Kep.Ns.MM H. Arifin, S Kep.Ns.MM

NIP. 19700518 199101 1 004 NIP. 19700518 199101 1 004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pandahan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 01 September 2020 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Pandahan Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Istiqomah dr. Istiqomah

NIP. 19850512 201001 2 031 NIP. 19850512 201001 2 031

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pandahan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Tapin
Pada tanggal : 02 September 2020

Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tapin Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tapin
Pada Tanggal : 02 September 2020 Ke : Puskesmas Pandahan
Pada tanggal : 02 September 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pandahan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : 02 September 2020 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Pandahan Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Istiqomah dr. Istiqomah

NIP. 19850512 201001 2 031 NIP. 19850512 201001 2 031

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 002 /SPT-BOK/PKM-PDH/I/2023 Tanggal : 28 Januari 2023
e. SPPD Nomor : 090 / 002/SPPD-BOK/PKM-PDH/I/2023 Tanggal : 28 Januari 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

: Posyandu Remaja
III KEPERLUAN

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan

V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balaia desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan januari sebanyak 12 orang.
7 Satu orang peserta mengalami hipertensi 150/100 di sarankan untuk berobat ke puskesmas

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 28 Januari 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 007/SPT-BOK/PKM-PDH/II/2023 Tanggal : 28 Febuari 2023
e. SPPD Nomor : 090 / 007/SPPD-BOK/PKM-PDH/II/2023 Tanggal : 28 Febuari 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balaia desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan Februari sebanyak 15 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 28 Februari 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 010/SPT-BOK/PKM-PDH/III/2023 Tanggal : 25 Maret 2023
e. SPPD Nomor : 090 / 010/SPPD-BOK/PKM-PDH/III/2023 Tanggal : 25 Maret 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balaia desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan Maret sebanyak 12 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 25 Maret 2023

Pelaksana SPD

2
Dewi Reska Ermawati,AMK
NIP. 19891221 201101 2 009
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 012/SPT-BOK/PKM-PDH/V/2023 Tanggal : 26 Mei 2023
e. SPPD Nomor : 090/012/SPPD-BOK/PKM-PDH/V/2023 Tanggal : 26 Mei 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balaia desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan Mei sebanyak 20 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 26 Mei 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

 I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 013/SPT-BOK/PKM-PDH/VI/2023 Tanggal : 24 Juni 2023
e. SPPD Nomor : 090/013/SPPD-BOK/PKM-PDH/VI/2023 Tanggal : 24 Juni 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balai desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan Juni sebanyak 16 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 24 Juni 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
 a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 015/SPT-BOK/PKM-PDH/VII/2023 Tanggal : 29 Juli 2023
e. SPPD Nomor : 090/015/SPPD-BOK/PKM-PDH/VII/2023 Tanggal : 29 Juli 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balai desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan Juli sebanyak 14 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 29 Juli 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

I Dasar :
a. Peraturan Bupati Tapin No. 01 Tahun 2021 tentang Perjalanan Dinas bagi Bupati,Pimpinan dan anggota
Dewan Perwakilan rakyat Daerah, Pegawai Negri Sipil , Pegawai tidak tetap dan Pihak lain di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tapin
b. DPA SKPD/ DPA Puskesmas Pandahan Tahun Anggaran 2023
 c. Telex, Radiogram/fax/surat/Undangan/telaah staf/dan aatau permohonan Perjalanan Dinas
Dalam daerah
d. SPT Nomor : 020/SPT-BOK/PKM-PDH/VIII/2023 Tanggal : 26 Agustus 2023
e. SPPD Nomor : 090/020/SPPD-BOK/PKM-PDH/VIII/2023 Tanggal : 26 Agustus 2023

II PELAKSANAAN SPD
a. Nama : Dewi Reska Ermawati,Amk
b. NIP : 19891221 201101 2 009
c. Pangkat/Gol : Penata muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat mahir

III KEPERLUAN : Posyandu Remaja

IV TEMPAT TUJUAN : Desa Pematangkarangan
V LAMA PERJALANAN : 1 ( satu) Hari
VI HASIL PERJALANAN DINAS
1 Mempersiapkan beberapa alat untuk kegiatan posyandu remaja di antara nya
a. Timbangan untuk mengukur berat badan
b. Alat ukur tinggi badan
c. Pita ukur untuk mengukur Lingkar lengan atas dan lingkar perut
d. Menyiapkan tensi untuk mengukur tekanan darah
d. Menyiapkan buku register untuk mencatat kunjungan dan hasil pemeriksaan hari ini
e. Menyiapkan materi penyuluhan tentang kesehatan reproduksi untuk penyuluhan hari ini
2 Tempat posyandu remaja di aula balai desa pematangkarangan
3 Mulai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh kader dengan mendata peserta posyandu remaja,
menanyakan Nama,NIK,setelah itu peserta mulai di timbang berat badan, di ukur tinggi badan, lingkar
lengan atas dan lingkar perut setelah itu kemudian peserta di tensi tekanan darahnya oleh
petugas kesehatan
4 Melakukan pencatatan hasil pengukuran di buku register dan melakukan analisa permasalahan peserta
5 Setelah semua peserta di periksa kemudian dilaksanakan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi.
6 Jumlah peserta yang hadir bulan agustus sebanyak 15 orang.

Demikian Laporan Perjalanan dinas ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Pandahan, 26 Agustus 2023

Pelaksana SPD

Dewi Reska Ermawati,AMK

NIP. 19891221 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

TELAAH STAF
Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pandahan
Dari : Dewi reska ermawati,AMK
Nomor : / TS-BOK/PKM-PDH/2023
Tanggal : 5 Januari 2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk Pematauan Pemberian TTD Rematri di sekolah

1. Dasar
DPA SKPD program penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat daerah
kabupaten/kota kegiatan pengelolaan jaminan kesehatan masyarakat Tahun Anggaran 2021

2. Latar Belakang Perjalanan Dinas :

Sehubungan dengan laporan bulanan JKN ke dinas kesehatan setiap bulannya maka dilakukan
rekonsiliasi Penyampaian Laporan Realisasi Pengelola Keuangan JKN di Dinas Kesehatan.

3. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdullah Penata Muda Tk I/ IIIb Pengelola Dana Kapitasi JKN
19811127 201001 1 013 Puskesmas Pandahan

4. Tempat / Instansi Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Tapin

5. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari / 10 februari 2021
6. Hasil yang diharapkan : Terlaksananya dengan baik Penyampaian Laporan Realisasi Pengelola Keuangan
JKN
7. Beban Biaya/Anggaran : DPASKPD program penyediaan layanan Kesehatan UKM dan UKP Rujukan
tingkat Daerah kabupaten / kota kegiatan jaminan kesehatan masyarakat TA 2021

Yang Memohon

Abdullah
NIP. 19811127 201001 1 013

Pertimbangan Kepala TU Puskesmas Pandahan :

Keputusan Kepala Puskesmas Pandahan :

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan KP.71161

TELAAH STAF

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pandahan

Dari : Abdullah, A Md Kep
Nomor :
Tanggal : 22 September 2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk Pengurusan Belanja Bahan
Obat-Obatan JKN

1. Dasar
DPA Kegiatan Jasa Medis dan Operasional Puskesmas dari Dana JKN Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin TA. 2020

2. Latar Belakang Perjalanan Dinas :

Sesuai dengan Peraturan yang mengatur alokasi dana Kapitasi JKN digunakan untuk belanja Bahan
Obat-Obatan dan BAKHP. Dan sehubungan dengan kegiatan pembelian Bahan Obat-Obatan JKN
sesuai dengan DPPA SKPD Dinas Kesehatan Th.2020 maka proses pemesanan dilaksanakan
oleh Dinas Kesehatan Kab.Tapin dan pembayaran secara langsung oleh Bendahara JKN Puskesmas

3. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdullah, A Md Kep Penata Muda Tk 1 / III b Pengelola dana Kapitasi JKN
1.98111272010011E+017 Puskesmas Pandahan

4. Tempat / Instansi Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Tapin

5. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari / 23 September 2020
6. Hasil yang diharapkan : Terlaksananya proses pengadaan / belanja bahan obat-obatan dan
BAKHP JKN dengan lancar
7. Beban Biaya/Anggaran : DPA Kegiatan Jasa Medis & Operasional Puskesmas dari Dana
JKN Program Uapaya Kesehtan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin TA. 2020

Yang Memohon

Abdullah, A Md kep
NIP. 19811127 201001 1 013

Pertimbangan Kepala TU Puskesmas Pandahan :

Keputusan Kepala Puskesmas Pandahan :

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPIN
PUSKESMAS PANDAHAN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
Jl. Hakim Samad Km.9 Ds. Pandahan Kode Pos 71161

TELAAH STAF

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pandahan

Dari : Abdullah, A Md Kep
Nomor : TS-JKN/PKM-PDH/2020
Tanggal : 01 September 2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk input RKA 2021 pada SIPD tapin

1. Dasar
DPA Kegiatan Jasa Pelaanan dan Operasional Puskesmas dari Dana Kapitasi JKN Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin TA. 2020

2. Latar Belakang Perjalanan Dinas :

Sesuai dengan Peraturan Mentri dalam Negri nomor 64 tahun 2020 tentang penyusunan Anggaran
Pendapatan dan belanja Daetah tahun 2021 menjelaskan bahwa penyususnan rancangan KUA dan PPAS
serta rancanagan APBD dilaksanakan secara elektronik melalui sistem informasi pemerintah daerah
(SIPD )

3. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1 Abdullah Penata Muda Tk I/ IIIb Bendahara Pengeluaran
19811127 201001 1 013 Puskesmas Pandahan

4. Tempat / Instansi Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Tapin

5. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari / 01 September 2020
6. Hasil yang diharapkan : RKA 2021 APBD dapat di entry di aplikasi SIPD Tapin

7. Beban Biaya/Anggaran : DPA Kegiatan Jasa Pelayana & Operasional Puskesmas dari Dana Kapitasi
JKN Program Upaya Kesehtan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin TA. 2020

Yang Memohon

Abdullah
NIP. 19811127 201001 1 013

Pertimbangan Kepala TU Puskesmas Pandahan :

Keputusan Kepala Puskesmas Pandahan :

 TANDA TERIMA HONOR TIM PENGADAAN OBAT

No Nama / NIP Gol/ Pangkat JABATAN HONOR ( Rp) PAJAK ( Rp) TERIMA (Rp) Tanda Tangan

1 Hj. Dra. Nining K, Apt Pembina / IV a Pejabat Pengadaan 510,000 76,500 433,500 1
19660821 199312 2 001
2 Hj. Renny Haslida, S Si,MM, Apt Pembina / IV a Panitia Pelaksana Kegiatan 420,000 63,000 357,000 2
19760126 200501 2 001
3 Hj. Nurul Hidayah S ST, M kes Penata / IIIc Pejabat penerima hasil Kegiatan 150,000 7,500 142,500 3
19750511 200212 2 002
1,080,000 147,000 933,000

Mengetahui, Pandahan,
Kepala Puskesmas Pandahan Bendahara JKN Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah Abdullah, A Md Kep

NIP. 19850512 201001 2 031 NIP. 19811127 201001 1 013