BUPATI TANATIDUNG

PENGUMUMAN
NOMOR :

T.800.1.2.2/2828/BKPSDM

TENTANG

SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 546 Tahun 2023 tanggal 20 Juli 2023 tentang Penetapan Kebutuhan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, maka
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung akan melaksanakan Seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2023 sebagaimana rincian
terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :

I. RINCIAN FORMASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)

TENAGA KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN
ANGGARAN 2023 YAITU SEBANYAK 181 (SERATUS DELAPAN PULUH SATU) FORMASI
DAN DAPAT DILIHAT PADA LAMPIRAN I PENGUMUMAN INI.

II. KRITERIA PELAMAR

Pelamar yang dapat melamar sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pada Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2023 terdiri dari
:
1. Kebutuhan Khusus, meliputi :
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II)
Eks THK-II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks THK-II pada Badan
Kepegawaian Negara dan melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja (Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung) saat mendaftar.
b. Tenaga non Aparatur Sipil Negara (tenaga non ASN)
Tenaga non ASN dimaksud di atas adalah pegawai yang melamar pada instansi
pemerintah tempat bekerja saat mendaftar dan memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2
(dua) tahun secara terus-menerus pada instansi pemerintah yang dilamar (Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung).
2. Kebutuhan Umum.

III. KETENTUAN UMUM

1. Setiap warga negara Indonesia mempunyai kesempatan yang sama untuk melamar menjadi
PPPK untuk Jabatan Fungsional (JF) Tenaga Kesehatan dengan memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan)
sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;
 b. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas
usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai dengan ketentuan dan perundang-
undangan pada saat pendaftaran;
c. Masa hubungan perjanjian kerja PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung Tahun 2023 selama 5 (lima) tahun atau sesuai BUP;
d. Setiap Pelamar jabatan fungsional tenaga kesehatan wajib memiliki pengalaman di bidang
kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar pada saat pendaftaran dengan
ketentuan paling singkat 2 (dua) tahun pada jenjang pemula, terampil, mahir penyelia
dan ahli pertama, serta paling singkat 3 (tiga) tahun pada jenjang ahli muda sesuai dengan
jabatan yang dilamar;
e. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
f. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
g. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
h. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
i. memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih
berlaku dari lembaga yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
j. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
k. berkelakuan baik; dan
l. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
2. Selain ketentuan sebagaimana dimaksud di atas, pelamar harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya;
c. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK; dan
d. memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar.
3. Deskripsi Tugas Jabatan, Rentang Penghasilan Per Jabatan dan IPK dapat dilihat pada portal
SSCASN.

IV. PERSYARATAN
a. Pas Foto Formal terbaru berlatar belakang berwarna Merah;
b. Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL/Bukti Identitas Kependudukan
lainnya;
c. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik menggunakan komputer yang
ditujukan kepada Bupati Tana Tidung di Tideng Pale yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-Meterai sebagaimana tercantum pada Lampiran II Pengumuman ini;
d. Surat Pernyataan Instansi yang sudah di tandatangani dan dibubuhi e-Meterai harus sesuai
format sebagaimana tercantum pada Lampiran III Pengumuman ini;
 e. Ijazah Asli atau bagi lulusan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan
ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
f. Transkip Nilai Asli atau bagi lulusan tinggi luar negeri melampirkan transkip nilai dan
surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
g. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan jabatan
fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB No. 648 Tahun
2023) harus sesuai format sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Pengumuman ini;
h. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus- menerus
(Formasi Kebutuhan KHUSUS) harus sesuai format sebagaimana tercantum pada Lampiran
V Pengumuman ini;
i. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli bukan STR Internship bagi Jabatan Fungsional yang
mensyaratkan STR yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar,
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
j. Bagi Penyandang disabilitas dapat melamar pada Seleksi PPPK untuk Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Memenuhi persyaratan umum sesuai dengan kebutuhan jabatan yang diinginkan dan
kualifikasi pendidikan yang dimiliki sesuai dengan persyaratan jabatan;
b. Melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
c. Menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
k. Inputan lainnya yang diminta pada SSCASN;
l. Format Surat Lamaran, Surat Pernyataan, Surat Pengalaman Kerja dan Informasi
lainnya dapat dilihat pada pada link https:// s.id/SELEKSICASNKTT .

V. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pelamar seleksi Calon PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan di Lingkup Pemerintah Kabupaten
Tana Tidung Tahun 2023 dapat melakukan pendaftaran secara online ke alamat website
Portal SSCASN 2023 https://sscasn.bkn.go.id;
2. Pelamar wajib memiliki alamat email yang aktif untuk mengikuti proses seleksi Calon
PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan;
3. Pelamar wajib membuat akun secara daring terlebih dahulu menggunakan NIK yang
terintegrasi dengan data DUKCAPIL pada portal SSCASN;
4. Pelamar mengunggah (upload) KTP dan swafoto ketika membuat akun;
5. Pelamar yang telah memiliki akun melakukan pendaftaran sesuai dengan tahapan pada portal
SSCASN;
6. Pelamar memilih jabatan pada portal SSCASN sesuai dengan kualifikasi
pendidikan/akademik dan STR berdasarkan Surat Edaran Dirjen Tenaga Kesehatan Nomor
: PT.01.03/F/1365/2023 tanggal 20 Juni 2023 tentang Persyaratan Kualifikasi Pendidikan
dan Surat Tanda Registrasi (STR) dalam Rangka Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023 dan Surat Edaran Dirjen
Tenaga Kesehatan Nomor : HK.02.02/F/2181/2023 tanggal 12 September 2023 tentang
Penjelasan SE tersebut;
7. Pelamar mengisi data pada portal SSCASN berdasarkan dokumen asli secara benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisi tidak benar, maka Pelamar dapat
dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta akan dilaporkan ke pihak
kepolisian setempat;
8. Pelamar mengunggah dokumen persyaratan pendaftaran dengan format dan ukuran/size
sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi pendaftaran yaitu meliputi:
a. Pas Foto Formal terbaru berlatar belakang berwarna Merah;
b. Surat Pernyataan Instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-Meterai sesuai
format;
c. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik menggunakan komputer yang
ditujukan kepada Bupati Tana Tidung di Tideng Pale yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-Meterai sebagaimana format terlampir;
d. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil (Disdukcapil) yang masih berlaku;
e. Scan Ijazah ASLI dan Transkrip Nilai ASLI sesuai kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
f. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat Keputusan
Penyetaraaan Ijazah ASLI dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai ASLI dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud;
g. Scan ASLI Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani
oleh pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) s.d. 7 (tahun) sesuai dengan jenjang dan
jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan dapat dilihat pada Kepmen PAN RB No.
648 Tahun 2023).
h. Scan ASLI Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara
terus-menerus (Formasi Kebutuhan KHUSUS).
i. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI bukan STR Internship bagi Jabatan Fungsional
yang mensyaratkan STR yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang
dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
j. Dokumen lain-lain digabungkan dalam satu file surat pernyataan sesuai dengan
persyaratan instansi atau sesuai menu inputan pada SSCASN :
1) Surat pernyataan Instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- Meterai
sebagaimana format terlampir.
2) Surat Keterangan Disabilitas dari Unit Kesehatan Pemerintah (sebagai syarat wajib
khusus penyandang disabilitas), serta menyampaikan/ mengunggah video singkat
dengan durasi 5 (lima) sampai dengan 10 (sepuluh) menit yang menunjukkan
kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan
dilamar, pelamar wajib mengunggah video melalui akun google drive masing-
masing, kemudian menyampaikan link video singkat yang tidak terkunci kepada
panitia untuk dilakukan pengecekan.
9. Pelamar dapat melakukan proses pembubuhan e-meterai pada laman https://sscasn.bkn.go.id
atau https://meterai-elektronik.com. Tutorial pembelian dan pembubuhan e-
meterai dapat dilihat pada laman
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets;
 10. Pastikan Anda mengisi semua data dengan benar. Data yang telah disimpan tidak dapat
diperbaiki atau diubah. Panitia tidak bertanggung jawab terhadap dokumen unggah yang
tidak terbaca dengan jelas dan/atau dokumen unggah yang terpotong dan/atau dokumen yang
diunggah tidak sesuai persyaratan dan/atau kesalahan membubuhkan e-meterai. Hal tersebut
merupakan tanggung jawab pelamar dan dapat mengakibatkan pelamar tidak memenuhi
syarat atau dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi.
11. Pelamar mengakhiri proses pendaftaran dan mencetak Kartu Pendaftaran untuk digunakan
sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran (pelamar sudah tidak dapat mengubah
data kembali).

VI. KETENTUAN SELEKSI

1. Seleksi pengadaan PPPK untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan terdiri atas 2 (dua)
tahap, yaitu:
a. Seleksi Administrasi; dan
b. Seleksi Kompetensi yang terdiri atas seleksi kompetensi teknis, seleksi kompetensi
manajerial, seleksi kompetensi sosial kultural, dan wawancara;
2. Seleksi kompetensi dilaksanakan dengan menggunakan sistem Computer Assisted Test
(CAT) yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara;
3. Terkait Pengadaan, Soal, seleksi kompetensi, Pembobotan nilai dan Nilai Ambang Batas
seleksi kompetensi PPPK JF Tenaga Kesehatan dijelaskan secara rinci dalam Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2023
tanggal 12 September 2023 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
untuk Jabatan Fungsional dan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 648 Tahun 2023 tanggal 13 September 2023 tentang Mekanisme
Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun
Anggaran 2023.

VII. KETENTUAN LAIN

1. Pemerintah Kabupaten Tana Tidung tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran
berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pelaksana Seleksi CASN
Tahun 2023, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran- tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Aparatur Sipil Negara Tahun 2023.
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan
dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan
sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
3. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan dapat
dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai
hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.
4. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi pengadaan atau penerimaan CASN Tahun 2023
dapat dilihat pada website Pemerintah Kabupaten Tana Tidung pada
https://tanatidungkab.go.id, http://bkpsdm.tanatidungkab.go.id dan Website SSCASN Tahun
2023 https://sscasn.bkn.go.id;
5. Apabila pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di kemudian hari
diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi
PPPK, maka Pemerintah Kabupaten Tana Tidung berhak menggugurkan kelulusan tersebut
dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK, menuntut ganti rugi atas kerugian
negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai
tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu.
 6. Untuk mengikuti seluruh seleksi CASN Tahun 2023, para peserta TIDAK DIPUNGUT
BIAYA apapun.
7. Apabila ada perubahan jadwal dan hal-hal lainnya, akan segera diumumkan melalui website
https://tanatidungkab.go.id, http://bkpsdm.tanatidungkab.go.id dan Website SSCASN Tahun
2023 https://sscasn.bkn.go.id;
8. Dalam rangka memberikan layanan kepada pelamar ataupun masyarakat yang mendapatkan
permasalahan dalam pelaksanaan seleksi PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan Tahun 2023,
maka pelamar dapat menghubungi Sekretariat Seleksi CASN Tahun 2023 pada Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tana Tidung.
9. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab
peserta;
10. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Tana Tidung 2023
bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.

VIII. JADWAL SELEKSI PPPK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

No Kegiatan Jadwal
1 Pengumuman Seleksi 19 September s.d. 3 Oktober 2023
2 Pendaftaran Seleksi 20 September s.d. 9 Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s.d. 12 Oktober 2023
4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 13 s.d. 16 Oktober 2023
5 Masa Sanggah 17 s.d. 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s.d. 21 Oktober 2023
7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s.d. 26 Oktober 2023
8 Penarikan data final 27 s.d. 29 Oktober 2023
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 30 Oktober s.d. 2 November 2023

Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan Tempat

10 3 s.d. 6 November 2023
Seleksi Kompetensi

11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 8 November s.d. 2 Desember 2023

Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Teknis

12 13 November s.d. 4 Desember 2023
Tambahan
13 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 28 November s.d. 7 Desember2023
14 Pengumuman Kelulusan 4 s.d. 13 Desember 2023
15 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s.d. 12 Januari 2024
16 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s.d. 11 Februari 2024

Catatan : apabila terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan diumumkan melalui media sosial
BKPSDM Kabupaten Tana Tidung serta website https://tanatidungkab.go.id,
http://bkpsdm.tanatidungkab.go.id dan Website SSCASN Tahun 2023
https://sscasn.bkn.go.id;
Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan disebarluaskan kepada mereka yang
berkepentingan.

Dikeluarkan di : Tideng Pale

Pada Tanggal : 19 September 2023

BUPATI TANA TIDUNG,

IBRAHIM ALI
 Lampiran I Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

INCIAN KEBUTUHAN APARATUR SIPIL

NEGARA JABATAN FUNGSIONAL TENAGA
KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2023

ALOKASI PPPK
KODE
NO. JABATAN FORMASI UMUM UNIT PENEMPATAN
KHUSUS FASKES
NON DISABILITAS DISABILITAS
1 AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS ANAK 2 1 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
2 INTENSIF 1 - 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
3 AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS BEDAH 2 - 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
4 AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1 - 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
5 AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2 1 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
6 AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1 - 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
7 AHLI PERTAMA - APOTEKER 1 - 1 - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
8 AHLI PERTAMA - APOTEKER 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
9 AHLI PERTAMA - APOTEKER 4 2 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
10 AHLI PERTAMA - APOTEKER 1 1 - - 24372 PUSKESMAS KUJAU
11 AHLI PERTAMA - APOTEKER 1 1 - - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
12 AHLI PERTAMA - APOTEKER 1 1 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
13 AHLI PERTAMA - DOKTER 1 - 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
14 AHLI PERTAMA - DOKTER 1 1 - - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
15 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI 1 - 1 - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
16 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
17 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI 1 - 1 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
18 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI 1 - 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
19 AHLI PERTAMA - ENTOMOLOG KESEHATAN 3 - 2 1 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
 ALOKASI PPPK
KODE
NO. JABATAN FORMASI UMUM UNIT PENEMPATAN
KHUSUS FASKES
NON DISABILITAS DISABILITAS
20 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN 1 - 1 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
21 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN 1 1 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
22 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN 2 - 1 1 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
23 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN 1 - 1 - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
24 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS 1 1 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
25 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
26 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS 1 1 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
27 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
28 AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KESEHATAN KERJA 2 - 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
29 AHLI PERTAMA - PENATA ANESTESI 1 - 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
30 AHLI PERTAMA - PERAWAT 1 1 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
31 AHLI PERTAMA - PERAWAT 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
32 AHLI PERTAMA - PERAWAT 1 - 1 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
33 PERILAKU 2 1 1 - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
34 PERILAKU 4 1 2 1 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
35 PERILAKU 1 1 - - 24372 PUSKESMAS KUJAU
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
36 PERILAKU 1 1 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
37 AHLI PERTAMA - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 1 1 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
38 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 6 3 2 1 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
39 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 2 2 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
40 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 2 1 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
41 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
42 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 1 1 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
43 TERAMPIL - ASISTEN PENATA ANESTESI 2 - 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
44 TERAMPIL - BIDAN 4 - 4 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
45 TERAMPIL - BIDAN 2 - 2 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
46 TERAMPIL - BIDAN 6 5 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
47 TERAMPIL - BIDAN 5 5 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
 ALOKASI PPPK
KODE
NO. JABATAN FORMASI UMUM UNIT PENEMPATAN
KHUSUS FASKES
NON DISABILITAS DISABILITAS
48 TERAMPIL - BIDAN 15 10 5 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
49 TERAMPIL - BIDAN 4 4 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
50 TERAMPIL - NUTRISIONIS 5 - 5 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
51 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS 2 - 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
52 TERAMPIL - PERAWAT 4 2 2 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
53 TERAMPIL - PERAWAT 25 21 4 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
54 TERAMPIL - PERAWAT 7 5 2 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
55 TERAMPIL - PERAWAT 4 1 3 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
56 TERAMPIL - PERAWAT 3 2 1 - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
57 TERAMPIL - PERAWAT 2 2 - - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
58 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 - 1 - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
59 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 2 2 - - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
60 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
61 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 - 1 - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
62 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 - 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
63 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
64 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 - 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
65 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 2 1 1 - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
66 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
67 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 1 - - 24371 PUSKESMAS TIDENG PALE
68 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 - 1 - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
69 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 - 1 - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
70 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 - 1 - 24374 PUSKESMAS TANA LIA
71 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 - 1 - 24372 PUSKESMAS KUJAU
72 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 1 - - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
73 TERAMPIL - TEKNISI TRANSFUSI DARAH 4 - 4 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
74 TERAMPIL - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
75 TERAMPIL - TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 1 1 - - 24372 PUSKESMAS KUJAU
76 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT 1 - 1 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
77 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT 1 - 1 - 24373 PUSKESMAS SESAYAP HILIR
 ALOKASI PPPK
KODE
NO. JABATAN FORMASI UMUM UNIT PENEMPATAN
KHUSUS FASKES
NON DISABILITAS DISABILITAS
78 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT 1 1 - - 46187 PUSKESMAS MURUK RIAN
79 TERAMPIL - TERAPIS WICARA 2 - 2 - 30878 RSUD AKHMAD BERAHIM
TOTAL 181 93 84 4

BUPATI TANA TIDUNG,

IBRAHIM ALI
 Lampiran II Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT LAMARAN

…………………, …… ……………. 2023

KEPADA YTH :
BUPATI TANA TIDUNG
DI -
TIDENG PALE

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : HERLINA, A.Md.Keb. (contoh)
NIK : 1234567890 (contoh)
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : TANA TIDUNG (contoh)
TANGGAL LAHIR : 17 AGUSTUS 1990 (contoh)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN (contoh)
AGAMA : ISLAM (contoh)
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN (contoh)
IPK : 2,50 (contoh)
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL – BIDAN (contoh)
UNIT KEJA PENEMPATAN : RSUD AKHMAD BERAHIM (contoh)
ALAMAT ASAL (KTP) : ..................................................
ALAMAT SEKARANG : ..................................................
NOMOR TELPON/HP : (021)1234567/ 0812345678910 (contoh)

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JABATAN FUNGSIONAL
TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN
ANGGARAN 2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SCAN DOKUMEN
ASLI YANG DIUNGGAH MELALUI LAMAN HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID/ TERDIRI DARI :
1. PAS FOTO TERBARU;
2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK;
3. SURAT LAMARAN;
4. SURAT PERNYATAAN INSTANSI;
5. IJAZAH ASLI;
6. TRANSKRIP NILAI ASLI;
7. SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN;
8. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR;*
9. SURAT TANDA REGISTRASI (STR);*
10. SURAT KETERANGAN DISABILITAS*
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK TENAGA KESEHATAN PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TIDUNG TAHUN ANGGARAN 2023. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

e-Meterai RP. 10.000,00 + tanda tangan

HERLINA, A.Md.Keb. (contoh)

Catatan :
Surat lamaran dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, pada kertas folio
HVS atau diketik menggunakan komputer dan ditandatangani asli dengan e-meterai Rp. 10.000,-
Keterangan:
* Jika Diperlukan/Dipersyaratkan
 Lampiran III Pengumuman Bupati Tana Tidung
FORMAT SURAT PERNYATAAN Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
INSTANSI Tanggal : 19 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia,
dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan
yang dicabut status badan hukumnya;
11. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan
zat adiktif lainnya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi
dalam 3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam
proes pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................, ........................... 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai 10.000 + tanda tangan

(................................................)
 Lampiran IV Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN

KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan1) :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat & tangal lahir :
Usia : Pendidikan
: Unit Kerja/Instansi :
Masa Kerja : …….Tahun........Bulan

Adalah Benar pernah melaksanakan tugas sebagai …………………………………2) di

………………………3) terhitung mulai tanggal ………….. sampai tanggal............................dan
yang bersangkutan melamar sebagai ……………………4) di ………………5) Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………………,……. ……..……….2023

Jabatan.......................... 6)

Stempel Unit Kerja ttd

Nama7)

1) Minimal Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur (Non Pemerintah)

2) Jabatan pada saat bekerja
3) Instansi pada saat bekerja
4) Jabatan sesuai formasi yang dilamar
5) Unit Penempatan sesuai formasi yang dilamar
6) Nama Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur (Non Pemerintah)
7) Nama Pimpinan yang bertanda tangan
 Lampiran V Pengumuman Bupati Tana Tidung
Nomor : T.800.1.2.2/2828/BKPSDM
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR (FORMASI

KEBUTUHAN KHUSUS)

KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN YANG SAAT
INI MASIH BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
KABUPATEN TANA TIDUNG
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
1)
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih aktif paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus melaksanakan tugas sebagai
…………………………………2) di ………………………3) dan yang
4) 5)
bersangkutan melamar sebagai …………………… di ……………… , sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat masih bekerja di tempat kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2023
Jabatan …………….. 6)

Stempel ttd
Unit Kerja

Nama7

1) Minimal Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur (Non

Pemerintah)
2) Jabatan pada saat bekerja
3) Instansi pada saat bekerja
4) Jabatan sesuai formasi yang dilamar
5) Unit Penempatan sesuai formasi yang dilamar
6) Nama Jabatan Pimpinan Tinggi (Instansi Pemerintah)/Direktur
(Non Pemerintah)
7) Nama Pimpinan yang bertanda tangan