Akta Notaris : FitriaDeni, SH. MKn. MSi. No : 01.

– Tgl 10 – 08 – 2011
Website : ypiassyibyan.gosch.id | E-mail : ypiassyibyan@gmail.com | HP. +(62) 852-1587-0909
Alamat : Jln. Cukanggalih – Pagadungan, Kp.Rancapuyuh, RT/RW 014/004, Des. Nanggung, Kec. Kopo - Serang 42178

FORMULIR PENDAFTARAN GURU KELAS / MATA PELAJARAN

JENJANG : Raudhatul Athfal (RA)

Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Madrasah Tsanawiyah (MTs)
DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki – Laki
: Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : , - -
NPWP : . . . - .
Status Pernikahan : Belum Menikah
: Sudah Menikah
No. HP / WA : 0 8 ```
E-Mail :
Daftar Sebagai : Guru Tetap
: Guru Magang (Sementara)
Mata Pelajaran yang dipilih :
Hari Bersedia Untuk Jadwal : Senin Kamis
: Selasa Jum’at
: Rabu Sabtu
Mata Pelajaran yang dipilih :
Lulusan : SD / MI / Sederajat
: SMP / MTs / Sederajat
: SMA / SMK / MA / Sederajat
: Sedang Berkuliah
: D4 / S1
Pendidikan Terakhir
Nama Sekolah / Universitas :
Fakultas (Kosongkan Jika Belum S1) :
Jurusan / Bidang Studi :

Pendidikan Yang Sedang Dijalani (Isi Jika Berstatus Sedang Berkuliah)

Nama Sekolah / Universitas :
Fakultas :
Jurusan / Bidang Studi :
Alamat Tempat Tinggal

Alamat (Kampung dan RT/RW) :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

PENGALAMAN BEKERJA
Pengalaman 1
Nama Instansi / Perusahaan :
Jabatan / Posisi :
Tahun Mulai Bekerja :

Pengalaman 2
Nama Sekolah / Perusahaan :
Jabatan / Posisi :
Tahun Mulai Bekerja :

PENGALAMAN ORGANISASI
Pengalaman 1
Nama Organisasi :
Jabatan / Posisi :
Periode Menjabat :

Pengalaman 2
Nama Organisasi :
Jabatan / Posisi :
Periode Menjabat :

KELENGKAPAN DATA ADMINISTRASI

KTP (Kartu Tanda Penduduk) Ijazah SD / MI / Sederajat

NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) Ijazah SMP / MTs / Sederajat
KK (Kartu Keluarga) Ijazah SMA / SMK / MA / Sederajat
Buku Rekening (Hanya Untuk Lulusan S1) Ijazah D4 / S1