PROPOSAL 3 PERMOHONAN 8 BANTUAN KEUANGAN KHUSUS 8 TAHUN ANGGARAN 2024 8 DIAJUKAN KEPADA YTH. 3 GUBENUR JAWA TIMUR 8 DISURABAYA DESA SUMBERJATI KECAMATAN TEMPEH KABUPATEN LUMAJANG. Dipindai dengan CamScannerNomor 01/ 427.85.02/1IY 2023 Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gubernur Jawa Timur Perihal Permohonan Bantuan Dana di ‘SURABAYA Dengan Hormat, Dalam rangka peningkatan pembangunan infrastruktur Desa Sumberjati Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang, Kami mohon dengan hormat Kepada Gubemnur Provinsi Jawa Timur agar desa kami memperoleh Bantuan Keuangan Desa untuk Pembangunan Saluran Tersier Di Dusun Tegalrejo Desa Sumberjati Kec. Tempeh Kab. Lumajang . dengan perkiraan biaya sebagaimana Terlampir. Pembangunan Saluran Tersier tersebut ditujukan untuk memperkuat bbadan jalan karena disetiap musim penghujan tanahnya selalu tergerus oleh air disamping itu saluran drainase tersebut akan dipergunakan untuk saluran air dari masing-masing rumah. Dengan adanya infrastruktur yang baik diharapkan dapat memberikan manfaat yang besar bagi warga. Sebagei kelengkapan usulan kami sertakan dokumen-dokumen ‘sebagaimana terlampir dalam proposal ii. Demikian atas kebijakan dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih. ‘Sumberjati, 16 Maret 2023 Dipindai dengan CamScannerPROPOSAL KEGIATAN Kota/Kabupaten Lumajang Kecamatan Tempeh Kelurahan/Desa ‘Sumberjati Jenis Usulan Peningkatan Infrastruktur * Pembangunan Saluran Tersier A. Latar Belakang Dusun Tegalrejo khususnya sangat membutuhkan Saluran Tersier arena disaat musim penghujan aliran air tidak konsentrasi sehingga sebagian masuk dan menggenang dihalaman warga karena tanah warga sudah dibawah jalan aspal. Memperhatikan keadaan tersebut tanah warga tambah tahun berkurang sedikit demi sedikit karena tergerus oleh air. Melalui usulan secara lisan kepada RT dan Pemerintah desa warga meminta agar tepi jalan tersebut meminta dibangunkan Saluran Tersier melaui APBD Propinsi Jawa Timur. B. Maksud dan Tujuan Maksud dibangunnya Saluran Tersier: 1, Meningkatkan sarana prasarana desa; meningkatkan partisipasi masyarakat melalui keikut sertaan masyarakat dalam proses pembangunan; 3. mendorong sinergi dengan berbagai pihak (Pemerintah, Swasta dan Kelompok Pedulilainnya) demi usaha pembangunan; 4, Mendorong keswadayaan masyarakat dalam usaha pembangunan; Tujuan dibangunnya Saluran Tersier: 1. Memberikan kenyamanan bagi warga disaat musim penghujan ; 2. Tanah tidak tergerus lagi oleh arus air hujan : 3. Membuat saluran pembuangan air dari rumah ~ rumah hingga ke sungal ; C. Usulan Kegiatan. Uraian Usulan Kegiatan Jenis Kegiatan yang diusulkan Pembangunan Saluran Tersier Volume Kegiatan RAB terlampir Lokasi Kegiatan Dusun Tegalrejo Desa Sumberjati Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang Jumiah Penerima Manfaat 150 kk @ Dipindai dengan CamScannerNilai Kegiatan yang diusulkan : 316,000.000,-- Biaya Kontruksi Terlampir Keterangan : Demikian usulan Kegiatan ini kami buat dengan sesungguh — sungguhnya, La Dipindai dengan CamScannerRENCANA ANGGARAN BIAYA Pembangunan Saluran Tersier USULAN KEGIATAN. :PEMBANGUNAN SALURAN TERSIER ESA SUMBERIATI KECAMATAN : TEMPEH KABUPATEN + LUMAJANG vouume TINGS! 0.9 meter PANIANG 405,07 meter No URAIAN voume | saruan | MARSESSTUAN) juan (te) T_|PEKERIAAN TANAH 1. |calian Tanah 9722] M3 5376550] __5.226.994,17 Jumioh Sub! | 5.226.994,17 T_|PEKERIAAN PASANGAN 1 as. Batu Kali (1 Pc: 4 Ps) 267,35| wa 997:850,00| 266.770.747,09 2. |siaran (1:2 Ps) 3646 | M2 3631000] 20528.491,85 3 |Ptesteran tebal 15 mm (1.Pc:3 Ps) 32406) m2 72.4390] __23.474.234,63 Jumioh Sub | 310.773.473,57 Jumlah Totol Sub 1+ | 316.000.467,75. ‘ibulatkan | 316.000.000,00 ‘Lumajang, 16 Maret 2023 Ketua Timlak PEMBANGUNAN SALURAN TERSIER @ Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerKEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERJATI KECAMATAN TEMPEH KABUPATEN LUMAJANG, NOMOR 188.45/21 /427.85.02/2023 ‘TENTANG ‘TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN, DESA SUMBERJATI KECAMATAN TEMPEH, TAHUN 2023 KEPALA DESA SUMBERJATI Menimbang > 1. Bahwa dalam rangka untuk mensukseskan Pembangunan Drainase di Dusun Tegalrejo Tahun 2023, maka perlu di salurkan dengan tepat Bantuan Dana pada sasaran pelaksanaan, 2. Bahwa untuk melaksanakan Pembangunan Tahun 2023 di Desa Sumberjati, dipandang perlu dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan di Tingkat Desa. ‘Undang — undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Pemerintah Provinsi sebagai Daerah Otonom ; 3. Keputusan Presiden RI Nomor 49 Tahun 2001 tentang Penataan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa (LKMD) atau sebutan lain ; 4, Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa Lembaran ‘Negara tahun 2005 Nomor 158 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587 ; 5. Peraturan Daerah Kebupaten Lumajang Nomor 20 Tahun 2006 tentang, Kewenangan Desa ; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 23 Tahun 2006 tentang, Badan Permusyawatan Desa ‘Mengingat Dipindai dengan CamScannerPeraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 04 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan se Kabupaten Lumajang Peraturan Bupati Lumajang Nomor 47 Tahun 2008 tentang Pedoman Pembentukan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa ; MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Membentuk Tim Lak Pembangunan Drainase di Dusun Tegalrejo ‘Tahun 2023, susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Jampiran keputusan ini KEDUA : Tugas Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum pertama, ‘adalah sebagai berikut . Melaksanakan Pembangunan Sesuai Dengan RAB b. Melaporkan seluruh hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati | Luumajang metialui Camat Tempeh, KETIGA ® Keputusan ini mutai berlaku sejak tanggal ditetapkan segala sesuatunya ‘akan diubah dan dibetulkan kembali sebagaimana mestinya apabila di ‘kemudian hari terdapat kekurangan/ kekeliruan dalam penetapan ini Ditetapkan di : Sumberjati Pada Tanggal : 16 Maret 2023 Dipindai dengan CamScannerSUSUNAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN DRAINASE DUSUN TEGALREJO DESA SUMBERJATI KECAMATAN TEMPEH TAHUN 2023 JABATAN DALAM | JABATAN DALAM GENDUT Dipindai dengan CamScannerba FOTO KTP PENGURUS Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN TEMPEH KEPALA DESA SUMBERJATI Jalan Raya Tempeh ~ Kunir no, 01 Thp. (0334 ) $20 689 SUMBERJATI BERITA ACARA TENTANG PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROPINSIJAWA TIMUR Pada hari Senin tanggal tiga belas bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga telah diadakan rapat musyawarah desa tentang penggunaan dana bantuan keuangan dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur tahun 2023, yang dihadiri dariusur Pemerintah Desa, Badan Perwakilan Desa (BPD), lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa sebagaimana daftar hadir terlampir ‘Berdasarkan hasil rapat musyawarah Desa disimpulkan sebagai berikut 1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur Tahun 2023 yang akan dipergunakan untuk kegiatan Program Pembangunan Saluran Air (Drainase) Dusun Tegalrejo RT.024 RW.004 Desa Sumberjati Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang. 2. Sepakat bahwa kegiatan dimaksud akan dilaksanakan sesuai kwalitas dan spesifikasi baik ‘yang sesuai dengan Rencana Anggaran yangdiajukan Demikian Berita Acara penggunaan dana bantuan Keuangan di Desa Sumberjati Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang dibuat dengan sebenamnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Sumberjati, 16 Maret 2023 @ Dipindai dengan CamScannerDAFTAR HADIR NO NAMA | DARUNSUR | JABATAN "[-TANDA TANGAN 1_| Agus super yanro faker | gkder | 2 | Muertisie feabes Kass fe 3 | Fara wan’ PeuDe | eaux wot _ 4 | Giman. Reber | wuti 5 | M soli feodos |e Pracuay 6 | unrone une! W~ | Penk | earn 7 | Bub Suxeeu leu. | Capen | 8 | Muyavto - Receecles | ka euabtea 9 | MocH Ruaenotip | Twas | eebea Ceud Ofr 10 | purnomo + Towees | kehue Ku/Oy > u | Asan 2po Pegete Ce 5 2] fOGH, fades \ eau 13 | Sto@_ ANccELiMD kaa wud ie 4 | Appr Yous | ware oe, 15 | Peano Touess | yar Aus 16 | Da TOMAS PRAY (Ly 17 | MUSTOPA Tomas wag N Bn 18 [panel TOMAS Cbs (LS al 19 | oe4ay meas Us? | Sea” 4 20 | Hates oe Mas, Maye | fe Sumberjti, 16 Maret 2023 Kepala Desa Sumberai i =. Dipindai dengan CamScannerPAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Gendut Jabatan Kepala Desa Sumberat Alamat Desa Sumberjati Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa 1.Menerima bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2024 yang ditetapkan berdasarkan Daftar Usulan dan Verifikasi Proposal dan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Tahun Anggaran 2024, 2.Sanggup mempergunakan dana bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar Rp. 316,000,000 (tiga ratus enam belas juta rupiah) untuk pembangunan saluran air ‘ersier sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah disahkan ; 3.Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan peda angke | (satu) kepada Gubernur Jawa Timur palin lambat 3 (tiga) bulan setelah dana masuk dalam | Rekening Kas Desa ; 4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun terkait de gan pencairan bantuan dana ii ; ” apabila saya melanggar pernyataan diatas dan dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan tersebut, sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan Peraturan Perundang— undangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam eadaan sadar , sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak ‘manapun dan dapat dijadikan bukti hokum di pengadilan bila terjadi pelanggaran. ‘Sumberjati, 16 Maret 2023 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERN TAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama UNTUNG HADI WUAYA Jabatan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Alamat Desa Sumber Demikian surat pemyataan ini kami buat de ¢ngan penuh rasa tanggungjawab, dalam kkeadaan sadar » chat jastmani dan rohani, tidak didasarkan ates paksaan dari pihak ‘manapun dan dapat dijadikan bukti hokum di pengadilan bila tejadipelanggaran Sumberjti, 16 Maret 2023 Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Mengetahui, @ Dipindai dengan CamScannerKABUPATEN LUMAJANG SECAMATAN TEMPEH, | KEPALA DESA SUMBERJATI \ Jalan Raya Tempeh ~ Kunir no. 01 TIp. (0334 ) 20.689 SUMBERJATI BERITA ACARA TENTANG PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN, DARIPEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR Pada hari Senin tanggal tiga belas bulan maret tahun dua ribu dua pulub tiga telah diadakan rapat musyawarah desa tentang penggunaan dana bantuan keuangan dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur tahun 2023, yang dihadiri dariusur Pemerintah Desa, Badan Perwakilan Desa (BPD), lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa sebagaimana dafiar hadir {erlampir Berdasarkan hasil rapat musyawarah Desa disimpulkan sebagai berikut : 1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur Ts 2023 yang akan dipergunakan untuk kegiatan Program Pembangunan Salu Dipindai dengan CamScannerDAFTAR HADIR No NAMA DARI UNSUR 1 | AGUS SUD yANTO Mucus J 62a wan’ cneroe RAT AO Budi SuMERD MUJARTO « 2 MOcH NoRenorp | PUPNOMO » Toucas | Asan 2pb egy [2 | Gen fades \ pat 1B | oq ANeGECing eer 4 | Appr 15 | Praag 16 | Daw 17 | MUStopA 8 [pamel Nore Dipindai dengan CamScanner