PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

LAPORAN INSIDEN/KASUS TINDAK KEKERASAN PADA PEGAWAI

I. Data Pegawai :
Nama :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

II. Rincian Kejadian :

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :_______________________Jam________________________
2. Insiden :

3. Kronologi Insiden

4. Orang Pertama Yang melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
Pasien
Keluarga
Pengunjung
Lain-lain
(sebutkan)
5. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian :
(sebutkan)
6. Akibat Insiden Terhadap Pegawai :
Kematian
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

Cedera Berat
Cedera Sedang
Cedera Ringan
Lain-lain
(sebutkan)
7. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan Penyelesaian
masalah :

8. Proses Konseling Bagi Pegawai :

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

:
Paraf Paraf :
:
Tgl Lapor Tgl Terima :