1

Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rini Andika NIM : P1337420923026

Tempat Praktik : Rg VK UPTD Pahandut Tgl : 09 Oktober 2023

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. N

2. Usia :

3. Status Perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : IRT

5. Pendidikan Terakhir : SMA

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan
Jenis Masalah
No Tahun Penolong Bayi Saat
persalinan kehamilan
Lahir
1 2018 Normal Bidan Sehat tidak ada -
kelainan.
2 2020 Abortus Bidan Meninggal dunia Ketuban pecah
dini

C. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah Ginekologi : Pasien mengatakan tidak ada masalah
2. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : Febuari 2023
2. Taksiran Partus : 03 November 2023

pg. 1
 2

3. BB sebelum hamil : 50
4. TD sebelum hamil : 58

Presentasi Usia Data

Tgl TD TB/BB TFU DJJ Keluhan
Janin Gestasi Lain
09/10/23 118/82 TB :149 27cm Masuk PAP 126x/m 37minggu Tidak ada Tidak
BB : 58 ada

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri :
G:3P:1 A:1 Hamil: 37mg
2. Keadaan Umum : Baik
3. Kesadaran : Compos mentis BB: 58 Kg TB : 149cm
4. Tanda-Tanda Vital :
TD : 118/82 mmHg Nadi :87x/menit Suhu : 36,4°C RR : 20x/menit
5. Kepala dan Leher:
a Kepala : mesocepal, tidak ada kelainan, tidak ada massa.
b Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva pu

c Hidung : simetris, tidak polip

d Mulut : bersih, mukosa bibir lembab.

e Telinga : simetris tidak ada serumen

f Leher : tidak ada benjolan dan pembesaran vena juguralis

6. Dada:
a Jantung :
I : ictus cordis tampak di IC 5,6
P : ictus cordis teraba di IC 5,6
P : redup
A : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II regular

pg. 2
 3

b Paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, RR: 24x/mnt
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler

c Payudara : simetris kiri dan kanan, warna areola hitam kecoklatan,

payudara mengeras.

d Putting susu : putting menonjol.

e Pengeluaran ASI : terdapat pengeluaran colostrum

7. Eliminasi
a Urin : bau amonia.
b Kebiasaan : sering kencing di malam hari
c BAK : 4-6x/hari
d BAB : 1-2x/hari
e Kebiasaan BAB : BAB pada pagi hari
8. Istirahat dan kenyamanan
a Pola tidur : Kebiasan tidur pukul 21.00-05.00 Pagi
b Kebiasaan tidur : Nonton tik-tok lama: 7-8 jam
c Pola tidur saat ini: lebih sering ngantuk dan tidur siang.
d Keluhan ketidaknyamanan: Ya/ Tidak, lokasi : nyeri punggung
e Sifat : kadang-kadang Intensitas : Setelah melakukan aktivitas.
9. Mobilisasi dan latihan

a Tingkat mobilisasi : klien mengatakan aktivitas dilakukan secara mandiri

b Latihan Senam : tidak ada.

pg. 3
 4

10. Nutrisi dan Cairan

a Asupan nutrisi :klien makan 3x/hari Napsu makan: baik/tidak

b Asupan cairan :1500/hari Cukup/kurang

11. Keadaan mental

a Adaptasi psikologis : klien mengatakan ibu dari 1 anak ada

menyambut

anak ke 2

b Penerimaan thd kehamilan : klien mengatakan sudah siap menjadi

ibu 2 anak

12. Abdomen
a Uterus
1) Tingkat Fundus Uteri :27 cm
2) Kontraksi : Ya/Tidak
3) Leopold I : tinggi fundus uteri tiga jari dibawah pusat
4) Leopold II : punggung bayi sebelah kiri
5) Leopold III : teraba keras, presentasi kepala.
6) Leopold IV : kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul.
b Pigmentasi
1) Linea Nigra : ada
2) Striae : ada
3) Fungsi pencernaan :
13. Perineum dan Genital
a Vagina : Baik, tidak ada kelainan bentuk vagina
b Kebersihan : cukup
c Keputihan : ya

pg. 4
 5

1) Jenis/warna : putih bening

2) Konsistensi : cair
3) Bau : normal
4) Hemorrhoid : tidak ada
14. Ekstremitas
a Ekstremitas atas
1) Edema : tidak ada
2) Varises : tidak ada
b Ekstremitas bawah
1) Edema : tidak ada
2) Varises : tidak ada
3) Reflex patella : +/-, jika ada: +1, +2, +3
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil

pg. 5
 6

G. ANALISA DATA
Tanggal / Masalah
NO Jam Data Etiologi keperawata
Fokus n
Gangguan
1 DS : klien mengatakan tidak Gangguan rasa nyaman
nyaman dengan kondisinya. Klien adaptasi
mengatakan kakinya sering kebas kehamilan
dan kram.
DO : klien tampak meluruskan
kakinya. Klien tampak tidak rileks,
menahan kram
Kesiapan
2 DS : peningkatan
- klien mengatakan tidak paham pengetahuan
kapan harus cek ke faskes
- DO : Klien banyak bertanya tentang
kehamilannya
-klien berminat untuk mengikuti
anjuran dari faskes

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan
2. Kesiapan peningkatan pengetahuan d.d klien banyak bertanya tentang
kehamilanya

pg. 6
 7

pg. 7
 8

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
perawat
2. 09/10/2023 Gangguan Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN KEHAMILAN
rasa nyaman
10.25 b.d gangguan keperawatan selama 1x7 jam TRIMESTER II - III (I.14561)
adaptasi diharapkan status kenyamanan Observasi :
kehamilan
meningkat dengan kriteria hasil : 4. Monitor TTV
1. Rileks meningkat 5. Periksan gerakan jani
2. Keluhan tidak nyaman 6. Periksa DJJ
menurun Terapeutik :
3. Merintih menurun 7. Tinggikan kaki saat istirahat
8. Libatkan keluarga untuk pemberian
dukungan
Edukasi :
9. Anjurkan menghindari kelelahan
Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan (I.12383).
Observasi
keperawatan selama 1x30 menit,
13. Identifikasi kesiapan dan
diharapkan status tingkat pengetahuan
kemampuan menerima informasi
meningkat, dengan kriteria hasil:
14. Identifikasi faktor-faktor yang
10. Kemampuan menjelaskan
dapat meningkatkan dan menurunkan
pengetahuan tentang suatu
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
topik meningkat
 9

11. Kemampuan menggambarkan 15. Terapeutik

pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik meningkat
12. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
16. Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
17. Jadwalkan Pendidikan
Kesehatan sesuai kesepakatan
18. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
19. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi Kesehatan
20. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
21. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 10

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kode TTD
Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon
jam Dx. perawat
09/10/2023 1 1. Monitor TTV DS :
10.30 2. Periksan gerakan jani - ibu mengatakan sejak hamil tidak pernah kerja
3. Periksa DJJ lembur
4. Terapeutik : - klien mengatakan sudah ada gerakan dalam
5. Tinggikan kaki saat istirahat perut
6. Libatkan keluarga untuk DO :
pemberian dukungan - DJJ: 132x/menit
7. Anjurkan menghindari kelelahan - ibu kooperatif
- mengatakan suami selalu mendukung apapun
terkait kesehatan
- Kes. Compos mentis
- TD : 118/82 mmHg
- N : 87x/menit
- S : 36,4°C
- R : 20x/menit
 11

8.