FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
JALUR AKADEMIK

FORMAT : 1

← Nama calon : ...............................................................................................

← Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
← Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : .............................................................../...............................
← Agama : ...............................................................................................
← Nama orang tua : ...............................................................................................
← Alamat orang tua : Kp/Jl......................................................................................
RT.........RW........Kelurahan..................................................
Kecamatan.............................................................................
Kabupaten/Kota ....................................................................
No. Tlp/HP ...........................................................................
← Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................
← Agama : ...............................................................................................
← No. Peserta UN atau US/M : ...............................................................................................
← Nilai UN atau US/M : ...............................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai

1.
2.
3.
4.
Jumlah

← Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1.................................................................................

Pilihan 2.................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
..................................., ................. 2017
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu