Perihal : Permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang
di-Karawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Ratih Puspitasari

Alamat : Bayur Lor, RT/RW 011/004 Dusun Bayur lor, Kec. Cilamaya Kulon Kab.
Karawang
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 31 Januarai 1995
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Luulus : 2020
No Hp : 0858 9122 2551

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Surat Permohonan (Wajib ketik)
b. Fotokopi KTP & NPWP
c. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
e. Surat Persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja (bagi PNS)
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6
h. Fotokopi Ijasah legalisir
i. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
j. Surat Keterangan Bekerja dari fasilitas tempat bekerjanya
k. Surat Izin Operasional (SIO) atau Sertifikat Standar dari OSS (Lampiran 1, 2, dan 3) bagi
sarana yang sudah terbit izinnya

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 15 Oktober 2023

(Ratih Puspitasari )
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratih Puspitasari

Alamat rumah : Bayur Lor, RT/RW 011/004 Dusun Bayur lor, Kec. Cilamaya Kulon
Kab. Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik (fotokopi SIP terlampir)

Tempat Praktek I

Nama Sarana :

Alamat :

Tempat Praktek II

Nama Sarana : Klinik Utama Dora Medika

Alamat : Dusun Kalen Asem RT?RW 010/004 Desa Tempuran, Kecamatan

Tempuran , Kabupaten Krawang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, 15 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Ratih Puspitasari
 SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dora Apriani, Sp. M

NIP : 0012019

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas kesediaan dari :

Nama : Ratih Puspitasari

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Alamat Praktik : Dusun Kalen Asem RT/RW 010/004 Desa Tempuran, Kecamatan
Tempuran , Kabupaten Krawang.

Alamat Rumah : Bayur Lor, RT/RW 011/004 Dusun Bayur lor, Kec.Cilamaya
Kulon Kab. Karawang

Demikian harap yang berkepentingan menjadi maklum

Karawang, 15 Oktober 2023

Mengetahui,

(Dora Apriani, Sp. M)

 SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN PRAKTIK SESUAI DENGAN
KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratih Puspitasari
Tempat tanggal lahir : Karawang, 31 Januari1995
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
NIP/NRPTT : 028082023
Pangkat/Golongan : Kesehatan
Alamat Rumah :Bayur Lor, RT/RW 011/004 Dusun Bayur lor, Kec.Cilamaya
Kulon Kab. Karawang
Alamat Praktik : Dusun Kalen Asem RT/RW 010/004 Desa Tempuran, Kecamatan
Tempuran , Kabupaten Krawang.

Menyatakan bahwa :
Dalam menjalankan praktik saya akan memenuhi segala ketentuan yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 36 Tahun 2009 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik Kesehatan.
Apabila dalam menjalankan praktik terjadi pelanggaran maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat
pernyataan,

Ratih Puspitasari