PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Serasan Seandanan Komplek Perkantoran Pemkab No. 8 Muaradua
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : ( 0735 ) 3274155 Faksimile : ( 0735 ) 3274154 Kode Pos 32211

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ / /Disdik.OS/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non-ASN yang
disampaikan serta data Tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Muaradua, Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan,