UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Telepon : 0362-22570; Faximile : 0362-25735 NO. DOKUMEN: 07

Laman : http://www.undiksha.ac.id
DOKUMEN FORMULIR TANGGAL: 4 Mei 2021
REVISI: 01

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA HALAMAN: 40

 KATA PENGHANTAR
Om Swastiastu, Om Awighenam Astu Namo Siddham
Puji dan Syukur Kita panjatkan kehadapan Ida Hyang Widhi Wasa, yang senantiasa
memberikan Wara Nugraha, karunia, pada perjalanan Universitas Pendidikan Ganesha.
Pada Tahun 2019, Universitas Pendidikan Ganesha telah berhasil mendapatkan status
Unggul pada akreditasi Ban PT. Hal ini adalah merupakan sebuah bentuk pengakuan dari
masyarakat dan Negara, bahwa Universitas Pendidikan Ganesha adalah sebuah Institusi
pendidikan yang dapat memberikan jaminan kualitas mutu yang Unggul pada layanan
pendidikan yang diberikannya, baik bidang akademik maupun non akademik. Universitas
Pendidikan Ganesha telah dapat disejajarkan dengan Universitas / Penguruan Tinggi yang
sudah maju di Indonesia.
Selanjutnya untuk menjamin pengelolaan manajemen mutu internal yang
berkelanjutan dan dengan kualitas yang meningkat di Universitas Pendidikan Ganesha,
diperlukan adanya pedoman pengelolaan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI).
Pedomanan ini akan dijadikan dasar dan petunjuk siklus pelaksanaan SPMI, yang terdiri
atas kegiatan : Penetapan, Pelaksanaan, Evaluasi, Pengendalian, dan Peningkatan (PPEPP).
Dokumen SPMI ini terdiri atas (1) Sebuah Dokumen kebijakan mutu, yang merupakan
ringkasan dan payung kebijakan seluruh kegiatan pengelolaan SPMI. (2) Sembilan
dokumen manual mutu, dokumen manual penetapan, dokumen manual pelaksanaan standar
pendidikan/pengajaran, dokumen manual pelaksanaan penelitian pengabdian, manual
evaluasi pelaksanaan standar pendidikan/pengajaran, manual evaluasi pelaksanaan standar
penelitian dan pengabdian, dokumen manual pengendalian standar pendidikan/pengajaran,
dokumen manual pengendalian standar penelitian dan pengabdian, dokumen manual
peningkatn standar pendidikan/pengajaran, dokumen manual peningkatan standar
penelitian dan pengabdian. (3) Delapan dokumen Standar Pendidikan/Pengajaran,
(4) Delapan Dokumen Standar Penelitian, (5) Delapan dokumen Standar Pengabdian
Kepada Masyarakat.
Sesuai dengan fundamental dari SPMI adalah perbaikan/ pengembangan mutu yang
berkelajutan, maka dokumen spmi perlu kiranya dalam kurun waktu tertentu
dilakukan review , penetapan peningkatan standar yang lebih tinggi dari standar yang
berlaku sekarang ( pelampauan secara vertikal), dan penambahan standar baru sesuai dengan
perkembangan kondisi dimasa mendatang ( pelampuan secara horisontal). Dengan
demikian apa yang sudah ditegaskan Universitas Pendidikan Ganesha dalam Visi Misi
akan tercapai sesuai dengan yang direncanakan.

Singaraja , 4 Mei 2021

Tim Penyusun Dokumen SPMI Undiksha
 FORMULIR EVALUASI PENYEMPURNAAN SAP

Identitas

Mata kuliah :

Kode Mata Kuliah :

Jumlah SKS :

Dosen pengampu :

Penilaian SAP

No Komponen SAP Komentar

1 Kesesuaian prasyarat mata kuliah
2 Konteks atau pengetahuan awal
3 Pokok bahasan yang perlu
ditambahkan
4 Kesesuaian cakupan materi dengan
ketersedian waktu
5 Strategi pembelajaran yang
dilakukan
6 Sumber belajar yang digunakan
 FORMULIR EVALUASI PENYEMPURNAAN SILABUS

Identitas

Mata kuliah :

Kode Mata Kuliah :

Jumlah SKS :

Dosen pengampu :

Penilaian Silabus

No Komponen Silabus Komentar

1 Kesesuaian prasyarat mata kuliah
2 Kesesuaian cakupan materi dengan
ketersedian waktu
3 Pokok bahasan yang perlu
ditambahkan
4 Pokok bahasan yang perlu
dihilangkan
5 Inovasi pembelajaran yang dilakukan
6 Sistem penilaian yang digunakan
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TAHUN AKADEMIK /

I. DAT A PRIBADI

1. Nama (tanpa gelar) : ....................................................................................................

2. NIP : ....................................................................... (Bagi PNS)

3. NIK / Nomor Yayasan ....................................................................... (Bagi PTS)

4. Tempat Lahir : ....................................................................................................

5. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ........../.........../.............. Umur: .................... Tahun: ..................

6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

7. Agama : ....................................................................................................

8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*

9. Alamat Rumah : ...................................................................................................

...................................................................................................

Kode Pos : ...........................................................................

Telepon/Fax : ..........................................................................

10. Alamat Koresponden : ...................................................................................................

...................................................................................................

Kode Pos : ...........................................................................

Telepon/Fax : ..........................................................................

11. Alamat email : ....................................................................................................

*) Coret yang tidak sesuai

II. PEKERJAAN

Nama Instansi : ........................................................................

Pekerjaan : ........................................................................

Alamat Kantor : ........................................................................

........................................................................

Kode Pos :......................................................

Telp/Fax: ........................................................

Email: .............................................................

III. PENDIDIKAN S1

Nama Perguruan Tinggi : ........................................................................

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri*

Fakultas : ........................................................................

Jurusan / Program Studi : ........................................................................

Jalur Penyelesaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi

IPK / Yudisium : ........................................................................

Tahun Lulus : ........................................................................

Beban Studi : ........................................................................

Gelar Sarjana : ........................................................................

..................................,...............

Calon Mahasiswa

(...............................................)

*) Coret yang tidak sesuai

 FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR

Dengan hormat, dengan ini saya:

Nama :…………………………………….
NIM : …………………………………….
Semester/Kelas : …………………………………….
Jurusan : …………………………………….
Fakultas : …………………………………….

Mendaftarkan diri untuk mengikuti seminar proposal dengan judul:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Sebagai prasayarat mengikuti seminar proposal dengan ini saya lampirkan

a. Sofcopy data mahasiswa dengan judul proposal

b. proposal yang telah disetujui oleh kedua dosen pembimbing untuk diseminarkan.
c. Telah mengikuti 8 kali kegiatan seminar proposal pada hari yang berbeda yang dibuktikan
dengan jurnal kegiatan seminar proposal.
d. Telah menyelesaikan 120 SKS yang dibuktikan dengan KDN yang telah dilegalisir.

Singaraja, ……………

Mahasiswa
 FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Dengan hormat, dengan ini saya:

Nama :…………………………………….
NIM : …………………………………….
Semester/Kelas : …………………………………….
Jurusan : …………………………………….
Fakultas : …………………………………….

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Skripsi dengan judul:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Sebagai prasayarat mengikuti seminar proposal dengan ini saya lampirkan

a. Sofcopy data mahasiswa dengan judul Skripsi

b. Lembar Pengesahan Skripsi yang telah disetujui oleh kedua dosen pembimbing untuk
diujikan.
c. Telah mengikuti minimal 4 kali bimbingan dari masing-masingf pembimbing 1 dan
2dibuktikan dengan bukti jurnal bimbingan.
d. Telah menyelesaikan seluruh beban SKS yang dibuktikan dengan KDN yang telah
dilegalisir.
Singaraja, ……………

Mahasiswa
 FORMULIR PEMBIMBINGAN AKADEMIK

Jurusan :
Nama Dosen Pembimbing Akademik :
Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Tanggal Tanda
No Semeste I IP
konsultas tanga
. r P K
i n PA
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
7. VII
8. VIII
9. IX
10. X
11. XI
12. XII
13. XIII
14. XIV
Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
IP mahasiswa semester terakhir :
Jumlah SKS maksimum : … SKS

No. Mata kuliah yang ditempuh Bobot

SKS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Singaraja, ……………………….

Dosen pembimbing akademik, Mahasiswa,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama dosen Nama mahasiswa

NIP. NIM.
 LEMBAR EVALUASI SKRIPSI

Nama :…………………………………….

NIM : …………………………………….

Semester/Kelas : …………………………………….

Jurusan : …………………………………….

Fakultas : …………………………………….

Judul:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

A. Aspek Karya Tulis (N1)

1. Konsistensi isi dengan judul = ……… X 1 ………

2. Efektivitas sajian tulisan (sistematika paparan dan bahasa = ……… X 2

………

3. Originalitas ide penulisan = ……… X 2 ………

4. Keakuratan metodologi = ……… X 2 ………

5. Keakuratan Kajian Pustaka, hasil penelitian dan pembahasannya = ……… X 3

……

Jumlah =
N1 = ( ……………./10) = ……………
B. ASPEK PRESENTASI

1. Efektivitas Penyajian = ……… X 1 ………

2. Penguasaan Materi dan Kemampuan menjawab pertanyaan = ……… X 3
………
3. Penampilan = ……… X 1 ………

Jumlah =
N2 = ( …………. /5) = ……………………..

Skor Akhir Dari Penguji = (2.N1 + 3.N2)/5 = ……………….

Singaraja, ……………………..
Penguji,

Catatan
1. Setelah ujian selesai, Ketua Tim Penguji merata-ratakan nilai ujian dan menyerahkan
hasilnya kepada panitia ujian
2. Rentangan skor 0 – 100
 FORMULIR PEMBIMBINGAN SKRIPSI

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
(NIM)
Judul Skripsu :
Jurusan/prodi :
Nama Dosen Pembimbing :
I
Nama Dosen Pembimbing :
II

No Tanggal Materi Bimbingan Keterangan Nama dan Tanda

Bimbingan tangan pembimbing
 FORMULIR PENGEMBALIAN TUGAS, UTS, UAS MAHASISWA

NO NAMA JENIS KENDALI KET. TANDA

MAHASISWA Tugas UTS UAS TANGGAL TANGGAL TANGAN
DITERIMA DISERAHKAN
 Formulir
Penilaian Ujian Kerja Praktek

No Aspek Kegiatan Skor Bobot Skor x Bobot

(1-10)

Jumlah

Skor x Bobot dihitung dengan rumus sebagai berikut.

Skor aktual x Bobot

10

Skor akhir dihitung dengan rumus sebagai berikut.

Jumlah Skor x 40 = …………………..

10

Singaraja, ………………….20…
Dosen Pembimbing,

……………………………………..
NIP.
 FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DAN PENGADUAN HUKUM

1. Tanggal pengajuan permohonan: ...............................................................

2. Nama pemohon : .........................................................................................

3. Alamat pemohon : .......................................................................................

4. Usia pemohon : ............................................................................................

5. Jenis kelamin pemohon : .............................................................................

6. Pekerjaan pemohon : ...................................................................................

7. Jenis perkara : ..............................................................................................

8. Uraian singkat mengenai perkara yang dimohonkan bantuan hukum :

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

9. Jenis layanan bantuan hukum yang dimohonkan:

....................................................................................... ..................................
............................................................................................. ............................

10. Jenis layanan bantuan hukum yang diberikan di PosbaKum :

.................................................................................................................
..................................................................................... ............................

11. Jenis rujukan lebih lanjut yang direkomendasikan oleh Posbakum :

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

................................................
Pemohon,

.................................................

Pelayanan Publik Sub.Bagian Hukum Tatalaksana Undiksha

 Formulir Penelusuran Alumni Program Studi Magister
Pendidikan Dasar, Undiksha
1. Nama

2. Nomor mahasiswa (atau

Prodi/angkatan)

3. Lulus (bulan/tahun)

4. Alamat sekarang

5. E-mail/Hp/Telp

7. Nama Instansi

8. Alamat Instansi

9. Website seklah/perusahaan (jika

ada)

10. Sektor pendidikan/

perusahaan/industri

11. Bulan/tahun masuk kerja *

12. Posisi pertama

13. Gaji pertama *

14. Harapan gaji pertama

15. Berapa kali Anda melamar

sampai mendapatkan pekerjaan
pertama (tidak termasuk ke
Sekolah / tempat kerja sekarang)

16. Dari mana Anda mendapatkan

informasi lowongan pekerjaan?
(pilih semua yang sesuai)

17. Menurut Anda, bagaimana

relevansi pekerjaan Anda dengan
latar belakang pendidikan Anda?

18. Nama lembaga

1
pendidikan/perusahaan sekarang

19. Sektor perusahaan/industri

20. Website sekolah/ perusahaan

(jika ada)

21. Posisi sekarang

22. Gaji sekarang

23. Perusahaan pendidikan

/lembaga tempat Anda bekerja
sekarang adalah tempat kerja ke ...
kali

24. Anda berpindah tempat kerja,

apa alasan utama yang
mendasarinya?

25. Menurut Anda,

pengetahuan/kemampuan/keteramp
ilan apa yang Anda dapatkan di
bangku kuliah yang paling relevan
dengan pekerjaan Anda saat ini?

26. Menurut Anda,

pengetahuan/kemampuan/keteramp
ilan apa yang Anda dapatkan di
bangku kuliah yang paling TIDAK
relevan dengan pekerjaan Anda
saat ini?

27. Saran untuk perbaikan kampus

2
Formulir Boking 2015
Arsip Bagian Kerumahtanggaan UNDIKSHA

PERMOHONAN PENGGUNAAN/PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

DAN/ATAU PENGEMUDI OPERASIONAL

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………….

Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………….

Tujuan : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….
Keperluan : ……………………………………………………………………………………………………….

Jenis Mobil : ……………………………………………………………………………………………………….

No Polisi : ……………………………………………………………………………………………………….
Pengemudi : ……………………………………………………………………………………………………….

Berangkat : Pukul: ……………………………

Kembali : Pukul: ……………………………

Singaraja, ……………………………………………….
Mengetahui/menyetujui

Kasubbag Kerumahtanggaan Pemohon

I Komang Marjaya, SE ……………………………………………………………….

NIP. NIP.

4| Prosedur Operasional Standar ...

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
LEMBAGA PENGEMBANGAN PENGALAMAN LAPANGAN
( L P P L )

Alamat : Jalan Udayana IKIP Negeri Singaraja Telp. 22112 Kode Pos 81116

FORMULIR PENDAFTARAN PPL-REAL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama:

NIM:

Jurusan/Kls: kelas:

Semester:

Jml SKS/IPK: /

Saya bersedia ber-PPL di  Sawan,  Banjar,  Seririt,  Kota (isi tanda V)

menyatakan dengan sebenarnya hal-hal berikut.

1. Selama mengikuti persiapan/pembekalan di kampus dan pelaksanaan PPL-Real di sekolah,

saya berjanji akan melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan tersebut secara sungguh-
sungguh, jujur, disiplin dan bertanggung jawab dengan tetap menjaga nama baik
almamater.

2. Sebagai kelengkapan pendaftaran ini saya lampirkan:

a. Transkrip Nilai yang sudah dilegalisasi sebagai bukti telah memiliki kredit minimal
120 SKS dan lulus Pengajaran Mikro.
b. Foto copy piagam telah mengikuti dan lulus PPL-Awal. Piagam asli saya perlihatkan.
c. Bukti pembayaran biaya PPL-real dari bank (asli).

3. Saya akan mematuhi segala keputusan tentang penempatan saya di sekolah latihan dan
segala keputusan lain yang dikeluarkan oleh LPPL.

Singaraja, ……………………….. Singaraja, ………………………

Yang menerima, Saya mahasiswa tersebut di atas

NIP. NIM:

FodafR (Rna-2011)
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
DIREKTORAT JENDERAL
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Biaya Pemiliharaan Paten

Diisi oleh petugas

Tanggal Pembayaran:

Dengan ini saya/kami :

(71) Nama : Diisi oleh petugas
[ ]
Alamat :

Warga Negara :

NPWP (jika ada) :

(74) Nama Konsultan *) : [ ]

Nomor Konsultan : [ ]

(11) Nomor Paten : [ ]

(21) Nomor Permohonan Paten : [ ]

(22) Tanggal Penerimaan Permohonan : [ ]

Paten

(45) Tanggal Pemberian Paten : [ ]

(54) Judul Invensi : [ ]

Bersama ini, saya/kami sampaikan:

[ ] Biaya pemeliharaan tahunan paten sebesar [ ]
Rp.
( )
[ ] Biaya per [ ]
buah @ Rp.
klaim
sejumlah Rp.
( )
Untuk Pembayaran biaya tahunan )
ke
[ ] Denda biaya pemeliharaan tahunan paten dikenakan 2,5 % perbulan dari [ ]
besarnya biaya tahunan yang bersangkutan
Rp.
( )

Bendahara, Petugas penerima, Yang mengajukan,

( ) ( )

*) Bila permohonan paten diajukan

Melalui Konsultan HKI.

Form No. 037/ P/ HCPM/ 1993

Dibuat rangkap 3 Page 1 of 1

 dibuat rangkap 4
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

Diisi oleh petugas

Tanggal Pengajuan :
Nomor permohonan :

Dengan ini saya/kami 1) :

(71) Nama : Sentra HKI Lembaga Penelitian dan Pengabdian
kepada Masyarakat Universitas Pendidikan
Ganesha
Alamat 2) : Jalan Udayana Singaraja 81116 Bali
Warga Negara : Indonesia
Telepon : (0362)22928/0817567427
NPWP :

Mengajukan permohonan paten/paten sederhana [ ]

Yang merupakan permohonan paten

Internasional/PCT dengan nomor :

(74) melalui/tidak melalui *) Konsultan Paten [ ]

Nama Badan Hukum 3) : = =
Alamat Badan Hukum 2) : = =

Nama Konsultan Paten : =

Alamat 2) :

Nomor Konsultan Paten : =

Telepon/fax :

(54) dengan judul invensi : [ ]

FORMULA CAT TERMOKROMIK RAMAH LINGKUNGAN
MENGGUNAKAN NANOPIGMEN ANORGANIK ALAMI,
NANOKALSIUM OKSIDA DAN NANOSILIKA

Permohonan Paten ini merupakan pecahan [ ]

dari permohonan paten nomor :
 Diisi oleh petugas
(72) Nama dan kewarganegaraan para inventor :
[ ]
Dr.rer.nat. I Wayan Karyasa, S.Pd., M.Sc.............warga negara......Indonesia.......

(30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) [ ]

Hakprioritas4)

Negara : Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas

.................. ............................................... .................................
.................. ............................................... .................................
.................. ............................................... .................................

Bersama ini saya lampirkan5) :

1 (satu) rangkap :

[ ] surat kuasa [ ]
[X] surat pengalihan hak atas penemuan [ ]
[X] bukti pemilikan hak atas penemuan [ ]
[ ] bukti penunjukan negara tujuan (DO/EO) [ ]
[ ] dokumen prioritas dan terjemahannya [ ]
[ ] dokumen permohonan paten internasional/PCT [ ]
[ ] sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannya [ ]
[ ] dokumen lain (sebutkan) : [ ]

Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dari :

[X] uraian ................................ halaman

[X] klaim ....................................buah
[X] abstrak
[ ] gambar ............................... buah

Saya/kami usulkan, gambar nomor ............-............ dapat [ ]

Menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas
Permohonan paten (UU No. 14 Tahun 2001)

Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan untuk dapat diproses lebih lanjut
 Pemohon,
Sentra HKI Lembaga Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat
Universitas Pendidikan Ganesha

(Dr.rer.nat. I Wayan Karyasa, S.Pd., M.Sc.)

Keterangan :
1. Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini
sedangkanlainnyaharap ditulis pada lampiran tambahan.
2. Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat
3. Jika konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak
dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.
4. Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan
5. Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan
6. Jika permohonan paten diajukan oleh :
 Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok /group
 Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor
Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

Form No. 001/P/HKI/2000

Tidak boleh diperbanyak dengan foto copy.
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I. Dibuat rangkap 2
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

Diisi oleh petugas

Tanggal pengajuan :
Nomor permohonan :

Dengan ini saya/kami 1) :

(71) Nama :
Alamat2) :

Alamat surat menyurat :

Warga Negara :
Email :
Telepon/HP :

mengajukan permohonan paten/paten sederhana [ ]

yang merupakan permohonan paten

Internasional/PCT dengan nomor : [ ]
Tanggal Penerimaan Internasional : [ ]

(74) melalui/tidak melalui *) Konsultan KI [ ]

Nama Badan Hukum 3) :
Alamat Badan Hukum 2) :

Nama Konsultan KI :
Alamat2) :

Nomor Konsultan KI :
Telepon/Fax :
Email :

(54) dengan judul invensi : [ ]

Permohonan paten ini merupakan pecahan/perubahan [ ]

dari permohonan paten nomor :
 Diisi oleh petugas
(72) Nama dan kewarganegaraan para inventor : [ ]

.................................................................... warga negara …………………………………

.................................................................... warga negara …………………………………
.................................................................... warga negara …………………………………
.................................................................... warga negara …………………………………

(30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) [ ]

hak prioritas 4)
Negara : Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas

Bersama ini saya lampirkan 5) :

1 (satu) rangkap :
[ ] dokumen non elektronik (sebutkan) : [ ]
 Surat Kuasa
 Surat Pengalihan Hak atas Invensi
 Surat Pernyataan Kepemilikan Invensi oleh Inventor (jika ada)
 Bukti penunjukan negara tujuan (DO/EO)
 Dokumen prioritas dan terjemahan halaman pertama
 Dokumen permohonan paten Internasional/PCT
 Sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannya
 Dokumen lain (sebutkan) :

[ ] dokumen elektronik (softcopy) (sebutkan) : [ ]

 Formulir Permohonan Paten
 Deskripsi, Klaim, Abstrak, Sequence bahasa Indonesia/Inggris
 Gambar
 Formulir Substantif Paten / Formulir Kelebihan Klaim/Halaman
 Surat Kuasa
 Surat Pengalihan Hak
 Surat Pernyataan Kepemilikan Invensi oleh Inventor (jika ada)
 Dokumen Prioritas/PCT/lainnya

[ ] surat pernyataan sumber asal genetika dan pengetahuan tradisional [ ]

dan 1 (satu) rangkap invensi yang terdiri dari :

[ ] uraian ........... halaman
[ ] klaim …….. buah
[ ] abstrak
[ ] gambar …….. buah

Saya/kami usulkan, gambar nomor dapat menyertai abstrak pada saat [ ]

dilakukan pengumuman atas permohonan paten (UU No. 13 Tahun 2016)
Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan untuk dapat diproses lebih lanjut

Pemohon/Konsultan

(……………………………………………6)

Keterangan :
1) Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini sedangkan
lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.
2) Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat.
3) Jika Konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak dibidang
konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan.
4) Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan.
5) Berilah tanda silang atau contreng pada jenis dokumen yang saudara lampirkan.
6) Jika permohonan paten diajukan oleh :
- Lebih dari satu orang, maka setiap orang yang ditunjuk oleh kelompok/group
- Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

Form No. 001/P/KI/2018

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I. Dibuat rangkap 2
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan
Pemeriksaan Substantif Paten

Diisi oleh petugas

Tanggal pengajuan :

Dengan ini saya/kami 1) :

(71) Nama :
Alamat2) :

Warga Negara :
Email :
Telepon/HP :

yang telah mengajukan permohonan paten sendiri/melalui Konsultan paten: [ ]

(74) Nama Konsultan KI : [ ]
Nomor Konsultan KI :
Email :

dengan :
(21) Nomor permohonan paten : [ ]
(22) Tanggal penerimaan
permohonan paten : [ ]
(54) Judul Invensi : [ ]

mengajukan permohonan pemeriksaan substantif untuk

permohonan paten tersebut diatas.

Bersama ini, saya/kami sampaikan :

[ ] Biaya pemeriksaan subtantif paten sebesar Rp. ………………………………... [ ]
( …………………………………………………………………………….. …)
[ ] Biaya klaim yang belum dibayar ……… buah @ Rp. …………………………. [ ]
sejumlah Rp. ……………………………………………………...……………..
(………………………………………………………………………………….)
[ ] Kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya tersebut dalam [ ]
lampiran formulir ini.

Yang mengajukan permohonan,

(……………………..………………..)

Form No. 017/P/KI/2018

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Lembar 1 dari 2 (4 rangkap)

DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAY AAN INTELEKTUAL

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

DESAIN INDUSTRI

Diisi oleh petugas

(15) Tanggal permohonan :
(22) Tanggal penerimaan :
(11) Nomor permohonan :

Diisi oleh petugas

Dengan ini saya/kami 1) ( )

(71) Nama pemohon :

(86) Warga negara :
Alamat 2) : Jalan/komplek/apartemen/dll, RT RW
Kelurahan, Kecamatan
Kota atau Kabupaten + kode pos, Provinsi
Telepon/fax :
No. HP :
E-mail :
NPWP :

Mengajukan permohonan pendaftaran desain industri

Melalui/tidak melalui *) konsultan HKI ( )

(74) Nama konsultan HKI :

Alamat 2) :
Nama badan hukum 3) :
Alamat badan hukum :
Nomor konsultan HKI :
Alamat e-mail :
Telepon/fax :

(54) Judul desain industri ( )

(72) Nama dan kewarganegaraan pendesain–pendesainnya 4) ( )

Permohonan pendaftaran desain industri ini diajukan dengan/tanpa hak prioritas : *) ( )

(33) Negara (32) Tanggal penerimaan (31) Nomor prioritas ( )

permohonan pertama kali

Form No. 02/A/HKI/2001

 Lembar 2 dari 2 (4 rangkap)

(51) Kelas desain industri (kelas locarno) :

Bersama ini saya/kami lampirkan5)

1 (satu) rangkap

 Surat kuasa ( )

 Surat pernyataan pengalihan hak atas desain industri ( )

 Bukti pemilikan hak atas desain industri ( )

 Bukti prioritas dan terjemahannya ( )

 Dokumen (permohonan) desain industri dengan prioritas dan terjemahannya ( )

 Dokumen lain: sebutkan beserta jumlahnya (misal: 3 pemohon = 3 KTP, lihat contoh) ( )


3 (tiga) rangkap

 Uraian desain industri atau keterangan gambar ( )

 Contoh fisik ( )

 Gambar-gambar atau foto-foto desain industri: sebutkan jumlah tampak gambar ( )

Demikian permohonan ini saya/kami ajukan untuk dapat diproses lebih lanjut.

Yang mengajukan permohonan desain industri6)

Nama badan hukum hapus jika perorangan tanda
tangan asli
stempel badan hukum (jika ada)
hapus sebelum dicetak, lalu tekan “enter” 4x untuk
tempat tanda tangan
Nama orang
Jabatan hapus jika perorangan

Keterangan :
1) Jika lebih dari satu pemohon, cukup satu saja yang dicantumkan pada formulir ini, sedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran.
2) Alamat surat-menyurat.
3) Jika konsultan HKI atau kuasa yang ditunjuk sesuai ketentuan yang berlaku, yang bekerja pada badan hukum tertentu dan bergerak di bidang HKI,
maka sebutkan nama badan hukum yang bersangkutan.
4) Jika melebihi ruang yang disediakan, harap ditulis pada lampiran.
5) Berilah tanda centang (  ) pada jenis dokumen yang dilampirkan.
6) Jika permohonan desain industri diajukan oleh
 lebih dari satu orang, maka satu orang yang ditunjuk oleh kelompok/grup sebagai pemohon.
 konsultan HKI atau kuasa, maka yang berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di kantor HKI, atau kuasa yang ditetapkan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

*) coret yang tidak perlu

Data dukung yg diperlukan :

1. Gambar Desain Industri;

2. Uraian Desain Industri;

3. Surat Pernyataan Kepemilikan Desain Industri;

4. Surat Kuasa (jika diajukan melalui konsultan);

5. Surat Pernyataan Pengalihan Hak (jika pemohon dan pendesain berbeda);

6. Surat Keterangan UMK (jika pemohon merupakan usaha mikro atau usaha kecil);

7. SK Akta Pendirian (jika pemohon merupakan lembaga pendidikan atau litbang pemerintah);
 Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK Hal 1/2

Tanggal pengajuan: Tanggal Penerimaan:
No. Referensi Pemohon:* Nomor Permohonan:
*jika ada

Identitas Pemohon
Nama
Beri tanda (x) jika pemohon lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM.
Perorangan Badan Hukum
Kewarganegaraan: Negara Pendirian:
Alamat

Kabupaten/Kota Kode Pos

Propinsi Negara
Tel/Fax
Email

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemohon)
Alamat

Kabupaten/Kota Kode Pos

Propinsi Negara

Identitas Kuasa
Nama Kuasa No. Konsultan
Nama Kantor
Alamat

Tel/Fax
Email

Klaim Prioritas
No. Tanggal Prioritas Negara/Kantor Merek Nomor Prioritas

Beri tanda (x) jika lebih dari satu klaim prioritas dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Tipe Merek
Merek kata Merek lukisan/logo Merek kata + lukisan/logo
Merek tiga dimensi Merek suara Merek hologram

Beri tanda (x) jika merupakan merek kolektif

 Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017
Hal 2/2

Merek
Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing: Label Merek

Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak

memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan
Transliterasi/pengucapan jika merek
menggunakan karakter huruf non-latin:

Unsur warna dalam merek:

Beri tanda (x) jika label merek tiga dimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirkan
dalam lembar terpisah.
Nama dan/atau Deskripsi Merek**
Nama merek:
Deskripsi merek:

** Deskripsi merek wajib diisi hanya untuk merek tiga dimensi, merek suara, atau merek hologram.

Kelas Jenis Barang dan/atau Jasa

Beri tanda (x) jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam
lembar terpisah.
Tanda Tangan

(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

Lampiran
3 (tiga) lembar label merek
Bukti pembayaran biaya
Surat kuasa
Surat pernyataan kepemilikan merek
Bukti prioritas dan terjemahannya
Salinan ketentuan penggunaan merek kolektif
 Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Merek:

Label Merek

Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh:

Nama Pemohon :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak meniru merek
milik pihak lain.

Jakarta,

(Nama pemohon/kuasa pemohon)

 Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

1. Contoh penulisan identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak.
Identitas Pemohon
No
1.
2.
3.
dst.

2. Contoh penulisan klaim prioritas jika lebih dari satu klaim prioritas.
Klaim Prioritas
No. Tanggal Prioritas Negara/Kantor Merek Nomor Prioritas
1.
2.
3.
dst.

3. Contoh tampilan label merek tiga dimensi atau merek hologram jika lebih dari satu gambar.

1. 2. 3.

dst.

4. Contoh penulisan jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan.
Kelas Jenis Barang dan/atau Jasa

dst. dst.