LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:

1. Nama lengkap dan alias : JUMADIN

2. Bin : LA SADO
3. Nomor Induk Kependudukan : 7404071908900002
4. Tempat dan tanggal lahir : Ambon, 19 Agustus 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Wongko Lakudo, Kec. Lakudo, Kab. Buton Tengah

B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : SANTI

2. Binti : LA SALE
3. Nomor Induk Kependudukan : 7404074103000007
4. Tempat dan tanggal lahir : Wongko L, 1 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Wongko Lakudo, Kec. Lakudo, Kab. Buton Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk di gunakan seperlunya.

Wongko Lakudo, 22 April 2022

Calon Suami Calon Istri

JUMADIN SANTI