Capítulo |4|
Exploraciones complementarias en cirugía bucal
OBJETIVOS
• Determinar las pruebas complementarias utilizadas con mayor
recuencia en el estudio del paciente y el diagnóstico
de la patología.
• Interpretar las variaciones de esos parámetros y su infuencia
en los tratamientos de cirugía bucal.
• Estudiar las indicaciones y contraindicaciones de la biopsia
en la cavidad bucal.
• Conocer las técnicas de biopsia y su papel en el diagnóstico
de la patología oral.
GENERALIDADES
La valoración del paciente mediante exploraciones complementarias
constituye una ase importante para el diagnóstico y determinación
de su estado de salud. Los avances en los métodos diagnósticos no
excluyen la realización de una correcta historia y exploración clínicas.
Las pruebas de exploración complementarias de mayor utilidad en
cirugía bucal se pueden clasifcar en los siguientes grupos:
Estudios por imagen. Radiológicos, ecogra ía, resonancia magnética, etc.
ya estudiados en el capítulo anterior.
Pruebas de laboratorio. Biometría hemática, bioquímica sérica y sanguí-
nea, pruebas de coagulación, pruebas serológicas, examen de orina,
análisis de saliva y estudios microbiológicos de las in ecciones bucales
(cultivos, antibiograma, etc.).
Biopsia, citologías.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las indicaciones para solicitar pruebas de laboratorio en cirugía bucal
son:
1. Diagnóstico de una en ermedad sospechada (trastornos
hemorrágicos, diabetes).
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
http://booksmedicos.org
2. Detección selectiva de una en ermedad no detectada en pacientes
de alto riesgo (hepatitis, sida, diabetes).
3. Establecimiento de los valores basales antes del tratamiento
(grado de anticoagulación, grado de insufciencia renal o
hepática, quimioterapia, radioterapia).
4. Consideraciones médico-legales.
Biometría hemática
Mide la cantidad de los elementos fgurados de la sangre. En la tabla 4-1
se detalla el rango de los valores normales del hemograma básico.
Número de hematíes, hemoglobina y hematocrito
La confrmación de una anemia se lleva a cabo mediante el recuento
de hematíes, la concentración de hemoglobina y el hematocrito. El
aumento del número de eritrocitos por encima de 6 millones/ml, una
hemoglobina superior a 18 g/100 ml en hombres (17 g/100 ml en muje-
res) o un valor del hematocrito superior al 54% en hombres (o superior
al 51% en mujeres) indica la existencia de poliglobulia o eritrocitosis,
la cual puede ser primitiva (policitemia vera) o secundaria a hipoxia,
alteraciones renales, alteraciones hepáticas y tumores (paraneoplásica).
Volumen corpuscular medio (VCM) y concentración
de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
En unción del tamaño de los hematíes, las anemias se clasifcan como
normocíticas, microcíticas o macrocíticas, lo que permite llevar a cabo
una primera presunción etiológica por la correspondencia entre tamaño
eritrocítico y tipo causal de la anemia (tabla 4-2). En la anemia ma-
crocítica, el VCM es superior a 94 y en la microcítica es in erior a 80.
Leucocitos
El recuento de leucocitos por encima de 11.000/ml se conoce como
leucocitosis. La inmensa mayoría de los casos son de origen in eccioso
y debe pensarse en ella antes que en otras posibilidades (estrés, dolor
intenso, neoplasias, hemopatías, etc.). La leucocitosis in ecciosa aguda
se caracteriza por un simultáneo descenso o desaparición de los eosi-
nóflos y desviación a la izquierda de los neutróflos (aumento de la
49
Parte |1| Exploración

Tabla 4-1 Hemograma básico y valores normales Cuadro 4-1 Procesos con alteraciones leucocitarias
Leucocitosis
Prueba Valores normales
• Infecciones agudas y crónicas
Recuento celular completo • Área extensa de necrosis tisular
Leucocitos 4.500 a 11.000 • Leucocitosis siológica: ejercicio, digestión, temor y dolor
• Leucemias
Eritrocitos (hombres) 4,6 a 6,2 × 106 ml
• Policitemia
Eritrocitos (mujeres) 4,2 a 5,4 × 106 ml
Leucopenia
Plaquetas 150.000 a 450.000 • Depresión de la médula ósea: agranulocitosis, anemia aplásica
Hematocrito (hombres) 40 a 54% • Reacciones alérgicas a ciertos fármacos (aminopirina, barbitúricos,
sul onamidas)
Hematocrito (mujeres) 38 a 47% • Infecciones virales (in uenza, paperas, infecciones de las vías
Hemoglobina (hombres) 13,5 a 18 g/dl respiratorias)
• Fiebres tifoidea y paratifoidea
Hemoglobina (mujeres) 12 a 16 g/dl
• Neutropenia maligna
Volumen corpuscular medio (VCM) 80 a 96 ml • Ictericia catarral
• Cirrosis
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 27 a 31 pg
• Enfermedades del colágeno
Concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) 42 a 36%

Recuento di erencial in eccioso y para descartar la existencia de una leucemia o una neu-
tropenia maligna en en ermedades con alteraciones orales compatibles
Neutró los segmentados 56
con estos diagnósticos.
Cayados 3
Eosinó los 2,7 Plaquetas
Basó los 0,3 Se habla de trombocitopenia cuando el número de plaquetas es menor
de 150.000/ml, pero solo ci ras in eriores a 50.000/ml ocasionan ma-
Lin ocitos 34 ni estaciones hemorrágicas. En algunos casos, el recuento plaquetario
Monocitos 4 disminuye por mecanismos desconocidos, lo que recibe el nombre de
trombocitopenia primaria o idiopática. Algunos productos químicos
(benzol, DDT, vimblastina), la radiación y diversas en ermedades sis-
témicas (leucemias, lin omas) pueden actuar directamente sobre la
médula ósea, produciendo trombocitopenia secundaria. Las tromboci-
Tabla 4-2 Causas habituales de anemia topenias se acompañan de retracción defciente del coágulo, ragilidad
capilar y tiempo de hemorragia prolongado.
Normocítica Microcítica Macrocítica
Estudios séricos
Anemia en en ermedades Anemia en Hepatopatías
crónicas en ermedades crónicas En estos estudios se miden muchos de los elementos químicos presentes
Endocrinopatías Hemoglobinopatías Anemia en la sangre (enzimas, electrólitos y proteínas). En cirugía bucal, es
megaloblástica interesante determinar los perfles de enzimas hepáticas para evaluar a
Hemólisis Dé cit de hierro Mielodisplasia personas con trastornos hepáticos, las concentraciones sanguíneas de
Hemorragias Intoxicación por plomo Reticulocitosis glucosa para pacientes con signos y síntomas clínicos que sugieran dia-
Cáncer con metástasis Anemia sideroblástica betes mellitus, y os atasa alcalina, calcio y ós oro en sangre cuando se
Mieloma sospecha la presencia de trastornos endocrinos y renales o lesiones que
En ermedades renales
a ecten al hueso. En la tabla 4-3 se expone el rango de ci ras fsiológicas
de algunos valores químicos del suero.

proporción de ormas inmaduras, no segmentadas). Cuando la ci ra Glucosa (en ayunas)

de leucocitos es in erior a 4.000/ml se habla de leucopenia. Las más
recuentes se deben a neutropenia (neutróflos in eriores a 3.000/ml).
En las in ecciones por bacilos (p. ej., salmonelosis), en casi todas
las in ecciones virales y en las protozoosis se produce leucopenia.
También es posible observarla en muchas otras situaciones patológicas,
entre las cuales cabe destacar las a ecciones hepatoesplénicas, las
neoplasias por invasión metastásica de la médula ósea, las reacciones
alérgicas a ármacos y algunas hemopatías (cuadro 4-1). Por tanto,
en el tratamiento de los pacientes odontológicos, el recuento total
de leucocitos se usa como un índice de la presencia de un proceso
Una glucemia en ayunas superior a 130 mg/dl es altamente indicativa de
la existencia de diabetes mellitus, aunque deben descartarse otras causas
posibles (hiperglucemias ence alopáticas, hormonales por ACTH u
hormonas corticosuprarrenales, tóxicas por óxido de carbono, morfna,
éter, etc.). Un método útil en la evaluación control de la diabetes es la
determinación de la hemoglobina glucosilada, también denominada
HbA1 o hemoglobina rápida (el 5,59% de la hemoglobina total), que
indica, de modo indirecto, la glucemia media del paciente en las 4 se-
manas previas. El diagnóstico de diabetes es importante en los pacientes
quirúrgicos bucales, ya que:

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 Exploraciones complementarias en cirugía bucal Capítulo |4|

Tabla 4-3 Bioquímica del suero y valores normales

Prueba Valores normales

Bioquímica del suero

Glucosa en ayunas 70 a 110 mg/dl
Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) 8 a 23 mg/dl

Creatinina (hombres) 0,1 a 0,4 mg/dl

Creatinina (mujeres) 0,2 a 0,7 mg/dl
Bilirrubina indirecta (no conjugada) 0,3 mg/dl
Bilirrubina directa (conjugada) 0,1 a 1 mg/dl

Calcio 9,2 a 11 mg/dl Fig. 4-1 Relación de la unción renal con la creatinina y el BUN séricos.
Magnesio 1,8 a 3 mg/dl
Fós oro 2,3 a 4,7 mg/dl
Bilirrubina
Electrolitos del suero La bilirrubina es un producto de la degradación de la hemoglobina y
Sodio (Na+) 136 a 142 mEq/l constituye el sustrato humoral de la ictericia (pigmentación amarillenta
de piel y mucosas). Cuando los valores de la bilirrubina total exceden
Potasio (K+) 3,8 a 5 mEq/l los 2-3 mg/dl, aparece el signo ictérico. La hemoglobina liberada por los
Cloro (Cl )
−
95 a 103 mEq/l eritrocitos se degrada hasta bilirrubina no conjugada o indirecta. Esta
es captada por el hígado que la conjuga con ácido glucurónico y la
Bicarbonato (HCO3 ) −
21 a 28 mmol/l convierte en bilirrubina conjugada o directa, que se excreta por la orina
Enzimas del suero y las heces. Por tanto, el aumento de la bilirrubina tiene lugar siempre
que se libere un exceso de hemoglobina (aumento de bilirrubina indi-
Fos atasa alcalina 20 a 30 U/l recta por hemólisis) o se retenga la bilirrubina ormada en proporción
normal, por insufciencia uncional hepática o por un obstáculo en las
Alanina aminotrans erasa (antes 4 a 36 U/l
denominada GPT)
vías biliares (aumento de bilirrubina directa o conjugada).

Aspartato aminotrans erasa (antes 8 a 33 U/l

denominada GOT)
Amilasa
Creatina cinasa (CK) (hombres)
Creatina cinasa (CK) (mujeres)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Proteínas séricas
La albúmina y las globulinas son las principales proteínas séricas. La
16 a 120 U Somogyi/dl
albúmina y varias proteínas relacionadas con la coagulación se sinteti-
55 a 170 U/l zan en el hígado. La mayoría de las globulinas son producidas por las
células plasmáticas. La ci ra normal de proteínas totales en suero es,
30 a 135 U/l por término medio, de 7,1 g/100 ml (6-8 g/100 ml). Interesa, además
de la proteinemia total, conocer el estado de las distintas racciones
mediante electro oresis por el método acetato de celulosa (protei-

• La cicatrización de los tejidos puede ser más tórpida y más lenta. nograma) (fg. 4-2). La electro oresis de proteínas séricas separa los
• Tienen mayor susceptibilidad a presentar algunas en ermedades
bucales (candidiasis).
• Los e ectos sistémicos de las in ecciones bucales agudas
localizadas pueden ser mucho mayores.
• Pueden producirse alteraciones microangiopáticas y
macroangiopáticas causantes de lesiones cardiovasculares,
renales, neurológicas y oculares permanentes.

Urea en sangre (azoemia)

Es un indicador habitual de la unción renal, pero no es tan específco
como la concentración sérica de creatinina.

Creatinina en sangre
Su incremento es un índice de insufciencia renal y suele ir acompañado
del de la urea. El valor de la creatinina es una excelente determinación
del fltrado glomerular y de la excreción tubular, y se utiliza habitual-
mente en orma de índice de aclaramiento en una muestra de orina de
24 h. Existe una correlación sufciente entre el aclaramiento y la ci ra
de creatinina en el suero como para poder utilizar simplemente esta
última y deducir el grado de insufciencia glomerular (fg. 4-1). Fig. 4-2 Proteinograma normal.

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Parte |1| Exploración

Tabla 4-4 Valores normales de las proteínas plasmáticas

Enzimas del suero
La alteración o destrucción de los tejidos a ecta al contenido de enzimas
Cantidad en g/100 ml Porcentaje del suero. Las más importantes son la aspartato aminotrans erasa (AST)
de proteínas totales (antes denominada GOT), la alanina aminotrans erasa (ALT) (antes
denominada GPT), la lactato deshidrogenasa (LDH) y la creatina os-
Promedio Límites Promedio Límites ocinasa (CPK).
normales normales La AST (GOT) y la ALT (GPT) se encuentran en elevadas cantidades
Albúmina 4,5 4-5,2 64,3 57-74 en el hígado, el corazón, los riñones y el músculo esquelético. La des-
trucción aguda de cualquiera de estos tejidos, en especial el hígado,
Globulinas 2,5 1,9-2,7 35,7 27-38 aumenta la concentración sérica de AST y ALT. En las hepatitis y
Cociente 1,8 1,5-2,7 otras a ecciones hepáticas alcanzan valores elevados la AST y la ALT
albúmina/ incluso antes de que se produzca la subida de bilirrubina sérica y
globulinas se presenten las mani estaciones clínicas. En la valoración de las
hepatitis virales se incluye la determinación de las transaminasas
Globulina a 0,79 0,6-0,9 11,2 8,5-13 junto con la valoración de los antígenos y los anticuerpos rente a
Globulina b 0,81 0,7-0,9 11,5 9-14 los agentes causales.
La LDH se distribuye en iguales tejidos que la AST y también en los
Globulina g 0,9 0,7-1,4 13 12-20 eritrocitos. La LDH posee cinco isoenzimas que se pueden identifcar
mediante electro oresis. La LDH1-2 es la racción miocárdica que se
eleva en el in arto. La racción hepática LDH5 aumenta en los casos de
distintos tipos: albúmina, fbrinógeno y globulinas a, b y g. Detecta lesiones celulares hepáticas y en carencias de vitamina B 12 y de ácido
también la presencia de proteínas séricas anormales (paraproteínas). ólico. La racción LDH2-3-4 aumenta en las leucemias, la mononucleosis
Las hiperproteinemias se producen siempre por aumento de la racción in ecciosa y algunos lin omas. En el in arto agudo de miocardio se
globulínica, nunca por aumento de la albúmina, por lo que se produ- realizan determinaciones seriadas de LDH, AST y CPK.
ce disminución o inversión del cociente albúmina/globulinas (A/G) Otra enzima interesante en nuestro campo es la amilasa. Esta se
(tabla 4-4). Causas recuentes de hiperglobulinemia son el mieloma orma en el páncreas y en la glándula parótida. Por tanto, la elevación
múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. La hipoproteinemia sanguínea de esta enzima se producirá en las pancreatitis o en las
sérica es típica del síndrome ne rótico por pérdida proteica renal sos- alteraciones agudas vecinas al páncreas y en las parotiditis agudas que
tenida, de la insufciencia hepatocelular por disminución de síntesis de bloquean la secreción de amilasa. Los valores normales de amilasemia
proteínas de origen hepático y de los procesos carenciales. son: 60-80 U Somogy/100 ml; 0,8-3,2 U/ml.

Calcio, ós oro y os atasa alcalina Estudios serológicos

Ante la presencia de lesiones óseas en los maxilares o ante la sospecha
de a ecciones óseas sistémicas como la en ermedad de Paget, la dis-
plasia fbrosa, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis, etc., se deben
solicitar valoraciones séricas de calcio, ós oro y os atasas alcalinas
como procedimientos iniciales de elección. La concentración sérica de
calcio varía de orma inversamente proporcional a los valores de ós-
oro inorgánico. Cuando los valores de calcio son in eriores a 7 mg/dl,
aparecen signos de tetania. En estas circunstancias, las intervenciones
quirúrgicas y la anestesia general pueden causar arritmias y bloqueo
cardíaco. Los valores de calcio pueden disminuir en la hipoprotei-
nemia y alteraciones renales. Las variaciones de la os atemia tienen
un interés limitado y deben valorarse en relación con la calcemia y
la os aturia. Su determinación está indicada especialmente en las
en ermedades paratiroideas y en la insufciencia renal, además de en la
acromegalia, como índice de actividad del proceso. Los aumentos de
las os atasas alcalinas dependen, principalmente, del incremento
de la actividad osteoblástica (en el hiperparatiroidismo primario o
en ermedad de Recklinghausen, y en la osteítis de ormante o en er-
medad de Paget), de las en ermedades hepáticas obstructivas, y de
distintas neoplasias óseas (carcinoma osteolítico metastásico, metás-
tasis hepáticas, osteosarcomas, osteoclastomas y mieloma múltiple,
entre otros).
Estas pruebas se utilizan para identifcar anticuerpos séricos contra
antígenos específcos. Es posible evaluar la in ectividad o inmunidad
de un paciente con historia de hepatitis B examinando los marcadores
serológicos presentes durante las di erentes etapas de la en erme-
dad. La prueba de ensayo inmunoadsorbente con enlace enzimático
(ELISA) y la de mancha Western (Western blot) detectan el anticuer-
po contra el virus de la inmunodefciencia humana (VIH) y deben
considerarse en personas con signos y síntomas clínicos que sugieran
la existencia de sida. Las pruebas para anticuerpos antinucleares y
el actor reumatoide pueden ayudar en el diagnóstico de trastornos
inmunitarios, como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso
sistémico. También estarían indicadas las pruebas serológicas, cuando
se requiere identifcar el agente o agentes específcos causales de una
in ección que sigue avanzando o no reacciona ante una serie empírica
de tratamiento antimicrobiano. Esto es undamental en toda tera-
péutica, pero especialmente en en ermos que pudieran encontrarse
inmunodeprimidos, como quienes reciben radiación y quimioterapia
para tratar un cáncer.
Pruebas de hemostasia
Existen varias pruebas para analizar los trastornos hemorrágicos.

Electrólitos sanguíneos (Na+, K+, Cl– y HCO3–) Tiempo de hemorragia

Los electrólitos que suelen medirse son sodio, potasio, cloro y bicarbo-
nato. Las alteraciones ambulatorias de los electrólitos se observan en los
pacientes que toman diuréticos. La hipopotasemia suele ser secundaria
al empleo de diuréticos y corticoides, y a los vómitos, las diarreas o las
en ermedades renales. La depleción del sodio se combina con la pérdida
de líquidos. La disminución del cloro suele acompañar a la del potasio.
Se utiliza para estudiar las ases plaquetaria y vascular desde el punto
de vista uncional.
El tiempo de hemorragia se alarga por trombocitopenia o alteraciones
de la unción plaquetaria, en la en ermedad de von Willebrand y en
pacientes que toman aspirina o antiin amatorios no esteroideos (AINE)
durante 5-7 días.

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 Exploraciones complementarias en cirugía bucal
Recuento plaquetario
El número normal de plaquetas oscila entre 140.000 y 400.000/ml de
sangre. Sin embargo, los e ectos clínicos solo suelen observarse con
recuentos plaquetarios in eriores a 50.000/ml. Desde un punto de
vista uncional, el recuento plaquetario no es imprescindible, ya que
el tiempo de hemorragia re ejará los problemas de número y calidad
de las plaquetas. Sin embargo, con el recuento plaquetario, se puede
conocer mejor la naturaleza del problema de los pacientes con tiempo
de hemorragia prolongado. Por ejemplo, si el tiempo de hemorragia
está prolongado y el recuento plaquetario en límites normales, podría
existir un problema del uncionamiento plaquetario. El tiempo de
hemorragia de Ivy es la mejor prueba para comprobar que el uncio-
namiento plaquetario es el adecuado.
El racaso en la producción, el secuestro esplénico, el aumento de
su destrucción o utilización, así como su dilución, pueden originar
trombocitopenia.
Tiempo de coagulación
Es la prueba de las diátesis hemorrágicas plasmopáticas o coagulopatías
(hemostasia secundaria). Indica el estado de los actores plasmáticos
que intervienen en el mecanismo de la coagulación (globulina antihe-
mo ílica, protrombina, fbrinógeno) o que la difcultan (antitrombina),
aunque hay que resaltar su escaso valor, pues es normal en muchos
casos en los que estos actores están alterados. Es una prueba poco
sensible, que solo detecta la diátesis pronunciada. Resulta normal en
las diátesis de la hemostasia primaria, es decir, en las angiopáticas (vas-
culares) y en las trombopáticas (plaquetarias), así como en los estados
fbrinolíticos, excepto en los muy graves en los que se produce una f-
brinogenopenia secundaria por hiperconsumo.
El tiempo de coagulación normal es de 5 a 10 min. Solo si es superior
a 12 min puede considerarse patológico.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
o tiempo de ce alina
Esta prueba re eja la capacidad de la sangre para coagularse en el
interior de los vasos sanguíneos en la zona lesionada. Junto con la
muestra debe procesarse un control y los resultados solo pueden inter-
pretarse si el valor del control se encuentra dentro del intervalo normal
de resultados para el laboratorio que realiza la prueba. El TTPA varía de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un laboratorio a otro; de ahí que se deba conocer el intervalo normal
del laboratorio que se utilice. Por lo general, el TTPA oscila entre
25 y 35 s y los resultados superiores a 35 s se consideran anormales
o prolongados. El TTP es sensible a las defciencias del 30-40% de
todos los actores de la coagulación salvo de los actores VII y XIII. Por
tanto, se utiliza para comprobar los actores de la vía intrínseca (XII,
XI, IX y VIII) y los de la vía común (X, V, protrombina y fbrinógeno)
de la coagulación.
La heparina prolonga el TTPA por lo que suele emplearse esta prueba
para el control del tratamiento heparínico. Estará alargado en la he-
moflia, en pacientes con hepatopatía y en situaciones de fbrinólisis
excesiva.
Tiempo de protrombina (índice de Quick)
Es un tiempo de coagulación en condiciones especiales: se añade citrato
a la sangre, y el plasma, separado mediante centri ugación, se recalcifca
para revertir la coagulación y se le añade un exceso de tromboplas-
tina tisular, con lo que la coagulación depende de la presencia de los
activadores del sistema extrínseco y común (protrombina, fbrinógeno
y actores V, X y VII), y re eja la capacidad de la sangre vertida por los
vasos lesionados para coagularse. También hay que realizar un control
y los resultados varían de un laboratorio a otro.
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Capítulo |4|
Los resultados se pueden expresar de dos ormas: a) en segundos
necesarios para la ormación del coágulo (normal entre 10 y 15 s),
y b) como porcentaje de la actividad de protrombina (normal entre
85 y 110%). Resultados por encima de 15 s, o por debajo del 85%, se
consideran anormales o prolongados.
Para la anticoagulación pro iláctica o terapéutica se mantiene al
en ermo en valores comprendidos entre el 20 y el 30%.
Esta prueba es útil para investigar alteraciones de la coagulación
en diversas en ermedades adquiridas como defciencia de vitamina K,
hepatopatías, coagulación intravascular diseminada (CID) o para
el control del tratamiento con anticoagulantes orales, aunque en este
último caso muchos laboratorios lo expresan según el índice normali-
zado internacional (INR).
Índice normalizado internacional (INR)
El tiempo de protrombina es variable y las ci ras de protrombina obte-
nidas en distintos laboratorios son poco comparables. Tales di erencias
han generado problemas hemorrágicos por anticoagulación excesiva
basándose en un tiempo de protrombina alsamente bajo. Por tanto,
es di ícil interpretar los resultados de un tiempo de protrombina sin
conocer su expresión sobre el INR.
El Comité Internacional sobre Trombosis y Hemostasia solicitó, en
1985, que en todas las partidas de tromboplastina fgurara su índice
de sensibilidad internacional (ISI). El ISI establece como re erencia es-
tándar de 1 la tromboplastina derivada del cerebro humano. Si el ISI es
superior a 1, la tromboplastina es menos sensible, y si es in erior a 1, la
tromboplastina es más sensible. Esto permitió uni ormar los resultados
al introducirse el INR, calculado según la órmula: INR = (ITP)ISI, siendo
el ITP, o índice de tiempo de protrombina del paciente, igual al tiempo
de protrombina dividido por el del plasma control (ITP = tiempo de
protrombina del paciente/tiempo de protrombina control). Como esto
requiere la realización de operaciones matemáticas más o menos com-
plejas, los resultados del INR pueden leerse directamente a partir del
nomograma INR/ISI que acompaña a la preparación local.
El INR normal estará entre 0,9 y 1,1. Los valores de INR que por lo
general se deben alcanzar para una correcta anticoagulación se hallan
comprendidos entre 2 y 3; valores superiores supondrían un mayor
riesgo de hemorragia. En aquellos pacientes anticoagulados que van a
ser sometidos a cirugía bucal, con valores de INR in eriores a 3, no es
necesario suspender dicho tratamiento; sería sufciente con las medidas
de hemostasia locales.
Tiempo de trombina
Es un tiempo de coagulación del plasma, provocada por la adición de
trombina como agente activador. Esta convierte el fbrinógeno sanguí-
neo en fbrina insoluble, que constituye la mayor parte del coágulo
sanguíneo. Por tanto, solo determina la capacidad del fbrinógeno
para ormar el coágulo inicial. También en este caso, se debe realizar
un control y los resultados varían de un laboratorio a otro. El intervalo
normal estará entre 9 y 13 s.
Esta prueba es bastante sensible para detectar trastornos de la fbri-
nólisis. Combinada con el tiempo de protrombina y el TTPA, permite
identifcar los trastornos de la coagulación que a ectan a la última ase
de la secuencia. Por ejemplo, si el tiempo de protrombina, el TTPA y
el tiempo de trombina están prolongados, el problema se situará en el
momento de la ormación del coágulo inicial a partir del fbrinógeno.
Analizador de la unción plaquetaria.
PFA 100 (Platelet Function Analyzer)
Permite conocer el tiempo de ormación del tapón plaquetario. Comenzó
a utilizarse en la década de los noventa del siglo xx, pero actualmente se
ha generalizado y va a sustituir al tiempo de hemorragia, por la sencillez
53
Parte |1| Exploración

de realización, alta sensibilidad y no precisar personal especializado. Se

requiere un aparato especial pequeño y un «equipo (kit) de cartuchos»
poseedores de una membrana y unos activadores de la agregación plaque-
taria que miden el tiempo que tarda en cerrarse la membrana o el tiempo
de obturación, es decir, el tiempo de ormación del tapón plaquetario.
El resultado de estas pruebas dirige al hematólogo hacia una posible
causa de los trastornos hemorrágicos y le permite seleccionar pruebas
más específcas para determinar la naturaleza del de ecto (v. fg. 4-1).

Examen de orina
Hay que valorar el volumen total, la densidad (1.001-1.040), el pH
(4,5-7,5) y la existencia de sedimentos y elementos anormales. No
debe contener glucosa y la eliminación de albúmina en 24 h debe ser
in erior a 60 mg en varones y 90 mg en mujeres. Permite evaluar la
unción renal y la existencia de en ermedades sistémicas en las que
se produce la eliminación de determinados metabolitos (proteinuria
de Bence-Jones en el mieloma múltiple). El examen microscópico del
sedimento mostrará la presencia de cilindros, eritrocitos y bacterias. Los
cilindros de leucocitos o eritrocitos son anormales e indican estasis y Fig. 4-3 Absceso de origen odontogénico.
concentración de orina dentro del riñón.

El estudio de las in ecciones virales puede realizarse recogiendo mues-

Análisis de saliva
Es un procedimiento di ícil de realizar debido a que el rico contenido
de mucopolisacáridos impide un procesamiento sencillo de la saliva.
Está indicado para valorar dis unciones de las glándulas parótidas y
submandibulares. Se pueden determinar los niveles de calcio, ós oro,
glucosa, urea, relación sodio/potasio y el índice de ujo (cuadro 4-2).
Estudios microbiológicos
Las in ecciones odontógenas son de tipo mixto (gérmenes aerobios
y anaerobios) y responden bien a los antibióticos de amplio espec-
tro, por lo que su tratamiento es empírico, de ahí que no se realice la
identifcación de los gérmenes causales de manera sistemática (fg. 4-3).
La realización de un cultivo y antibiograma se reserva para las si-
guientes situaciones:
• Pacientes inmunodeprimidos.
• Sospecha de osteomielitis o actinomicosis.
• In ecciones recidivantes.
El diagnóstico etiológico preciso de la en ermedad in ecciosa se ob-
tiene por la demostración directa del agente causal o, indirectamente,
mediante pruebas basadas en reacciones inmunológicas.
Diagnóstico directo del agente causal
En los procesos con producción purulenta, la muestra consistirá en
la recogida de pus mediante aspiración con jeringa y aguja, previa
desin ección de la zona.
Cuadro 4-2 Valores normales del análisis salival
• Secreción en reposo: 15 ml/h
• Secreción diaria: 0,5-1,5 l/24 h
• Densidad: 1.000-1.020
• pH medio: 6,5-6,9 (entre 5 y 8)
• Sodio: 14 mEq/l (67,3 mg/100 l)
• Potasio: 20 mEq/l (7,1 mg/100 ml)
• Cloro: 15-20 mEq/l (40-90 mg/100 ml)
• Calcio: 5,7 mg/100 ml
• Fósforo: 11,7 mg/100 ml
tras de las lesiones (líquido vesicular) o por técnicas serológicas. El diag-
nóstico serológico también se utiliza para in ecciones bacterianas que
de orma primaria o secundaria repercuten en la cavidad bucal (síflis).
El transporte de la muestra al laboratorio de microbiología se realiza-
rá de orma que no a ecte a la viabilidad de las bacterias, ni se modifque
su proporción. Por tanto, las muestras se enviarán rápidamente al
laboratorio, puesto que existen actores como temperatura, humedad y
sustancias producidas por algunos microorganismos con capacidad de
inhibir otras bacterias que pueden modifcar la composición bacteriana
inicial. Por ello, toda muestra patológica no debería ser cultivada des-
pués de transcurridos 20 min de su obtención.
El sistema diseñado para el transporte debe evitar el contacto de la
muestra con el oxígeno, impedir la desecación de la misma y conseguir
que los microorganismos presentes en ella no se multipliquen. Entre los
múltiples sistemas, los más utilizados para conseguir dichos objetivos
son la jeringa montada con aguja y el hisopo de algodón colocado en
medio anaerobio.
Jeringa montada con aguja
Es el método ideal cuando se trata de colecciones purulentas. Con una
jeringa y aguja estériles se aspira parte del pus, se eliminan las burbujas de
aire y fnalmente se coloca un tapón de goma estéril en la punta de la agu-
ja. Requiere un traslado inmediato al laboratorio para su procesamiento.
Cuando las muestras se obtienen mediante un hisopo, este se colocará
inmediatamente en un tubo anaerobio que contenga un medio semi-
sólido reducido y estéril (fg. 4-4).
Una vez recogida la muestra y transportada al laboratorio de mi-
crobiología, esta será procesada para el aislamiento y cultivo de los
gérmenes objeto de identifcación y estudio.
Mediante estudios microscópicos directos y tincionales como la tinción de
Gram, se puede saber si predominan los cocos, los bacilos y las espiroque-
tas, así como conocer la existencia de hongos y protozoos y, en el caso de
los dos primeros, si se trata de elementos grampositivos o gramnegativos.
Es útil en las en ermedades que cursan con colecciones purulentas.
Otras técnicas utilizadas para estudiar las muestras antes de su pro-
cesamiento (aislamiento y cultivo) que permiten una identifcación de

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 Exploraciones complementarias en cirugía bucal
Fig. 4-4 Hisopo de algodón en tubo anaerobio que contiene una muestra
para cultivo.
presunción, y a veces defnitiva, del agente patógeno responsable son
por ejemplo, la cromatogra ía líquido-gas, la detección de antígenos
bacterianos y las sondas de ADN.
Actualmente, gracias a la existencia de anticuerpos monoclonales, la
detección de antígenos específcos se ha convertido en un campo pro-
metedor. Hoy día, existen anticuerpos monoclonales y policlonales para
el diagnóstico de multitud de bacterias (p. ej., S. mutans, Fusobacterium
spp., algunos Bacteroides spp., etc.).
Las sondas de ADN constituyen otro método rápido de diagnóstico
muy útil.
Aislamiento mediante cultivo
El cultivo de las muestras obtenidas de la cavidad bucal es el proce-
dimiento más adecuado para establecer la etiología de los procesos
in ecciosos y realizar las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos
(antibiograma).
En cuanto a la incubación, se recomienda que se realice tanto en
anaerobiosis como en aerobiosis. Para el procesamiento en anaero-
biosis, el sistema más sencillo y utilizado es la jarra de anaerobiosis.
Dado el gran número de especies bacterianas que pueden estar im-
plicadas, se requieren múltiples medios para poder garantizar el ais-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lamiento de todos los microorganismos que potencialmente pueden
existir en la muestra. Se pueden emplear medios no selectivos (p. ej.,
agar sangre o agar chocolate), y medios selectivos que avorecerán el
crecimiento de microorganismos concretos.
Tras el aislamiento mediante cultivo de las muestras, se realiza un
examen de las colonias mediante tinciones (Gram, Ziehl-Neelsen, etc.) y
se inoculan en medios líquidos de enriquecimiento (p. ej., tioglicolato,
caldo de carne, etc.). A partir de ellos se dispone ya, tras su incubación,
de su iciente masa microbiana en cultivo puro. Es el momento de
realizar un conjunto de pruebas que permitirán una identifcación
defnitiva: estudio de propiedades bioquímicas y mor ológicas, sensibi-
lidad o resistencia a diversos discos que contienen antibióticos u otras
sustancias (antibiograma), detección de antígenos, sondas de ADN,
cromatogra ía líquido-gas y otras.
Una vez conocidos los microorganismos existentes en la muestra se
realiza el estudio in vitro de la susceptibilidad a los antibióticos. De esta
orma, el laboratorio de microbiología emitirá un in orme en el que
recomendará el ármaco más útil en cada caso.
Diagnóstico por métodos inmunológicos
Este tipo de pruebas se realizan utilizando suero del paciente para
detectar anticuerpos circulantes (pruebas serológicas), aunque en
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Capítulo |4|
ocasiones se pueden realizar sobre muestras de material patológico.
Estas pruebas están basadas en reacciones antígeno-anticuerpo y para su
realización se emplean muy diversas técnicas (reacciones de precipita-
ción, fjación del complemento, inmuno uorescencia, inmunoanálisis,
inmunotrans erencia). De todas ellas, cabe destacar las técnicas de in-
munoanálisis porque presentan una extraordinaria sensibilidad. Entre
estas técnicas, la más generalizada es la prueba de inmunoadsorción
ligada a enzimas o ELISA (Enzyme Linked ImmunosorbentAssay).
Antibiograma
Se entiende por antibiograma el estudio in vitro de la sensibilidad de
las bacterias a los antibióticos. Los di erentes procedimientos de labo-
ratorio para conocer la sensibilidad o resistencia de las bacterias a los
antimicrobianos tratan de asemejarse, en lo posible, a las condiciones en
las que estas se encuentran en los tejidos y líquidos orgánicos humanos.
Existen varias técnicas con las que es posible llegar a conocer los dos
parámetros básicos para establecer una correcta técnica antibiótica.
Estos son los siguientes:
1. La concentración mínima inhibitoria (CMI) o menor
concentración del antibiótico capaz de inhibir el crecimiento
bacteriano.
2. La concentración mínima bactericida (CMB) o menor
concentración del antibiótico, que no solo inhibe el crecimiento,
sino que produce también una destrucción bacteriana.
La técnica más recuentemente utilizada para la detección de la CMI
y de la CMB es el método de di usión en agar o método del disco.
Se utiliza casi exclusivamente para el trabajo de aplicación clínica
inmediata. Es muy útil para estudiar la sensibilidad de bacterias de
crecimiento rápido, pero no para las de desarrollo lento y anaerobios;
tampoco es útil para antibióticos que se di unden mal.
Se emplean discos de papel, o pastillas, impregnados con una canti-
dad determinada de antibiótico y colocados en la superfcie de placas
de agar sembradas previamente con un cultivo reciente de la bacteria
en estudio. Las placas así preparadas se incuban de 18 a 20 h a 37 °C.
El antibiótico del disco se di unde en el agar, con lo que si el germen
es sensible al mismo no proli era en una zona más o menos amplia en
torno al disco, apareciendo un halo de inhibición. Si la cepa es resis-
tente no habrá halo de inhibición en torno al disco o aparecerá un halo
de diámetro in erior al propio de los gérmenes sensibles. Cuanto más
amplio es el halo de inhibición más activo es aquel antibiótico para
aquella cepa bacteriana. De esta orma, según el diámetro del halo de
inhibición, se puede catalogar a las bacterias en: bacterias sensibles (S),
bacterias resistentes (R) y bacterias moderadamente sensibles (MS) a
un determinado ármaco.
ESTUDIOS MORFOLÓGICOS:
BIOPSIA EN CIRUGÍA BUCAL
El diagnóstico de presunción de muchas lesiones bucales se puede hacer
mediante una historia y un examen clínico correctos. Sin embargo, dada
la naturaleza variable de la mayor parte de las lesiones bucales y las ca-
racterísticas que comparten muchas de ellas, el diagnóstico defnitivo de
certeza se realizará siempre mediante anatomía patológica. La biopsia
es la eliminación de tejido de un organismo vivo con el propósito de
realizar un examen microscópico; es la prueba complementaria más
importante para obtener un diagnóstico precoz.
Concepto
La palabra biopsia proviene, etimológicamente, de dos vocablos griegos:
bios («vida») y opsis («visión»). Es decir, es un método de observación
del organismo.
55
Parte |1| Exploración
Fig. 4-5 Lesión en la zona del bermellón labial de más de 1 mes
de evolución, indicación de biopsia.
Se puede defnir como el examen histológico de un tejido vivo ex-
tirpado total o parcialmente por métodos quirúrgicos, que permite
confrmar, en la mayoría de los casos, un diagnóstico.
Sin embargo, además de un propósito diagnóstico, el tejido estudiado
también sirve para proporcionar in ormación sobre el tratamiento,
pronóstico y evaluación de resultados, y constituye un documento de
valor médico-legal.
Indicaciones y contraindicaciones
Las principales indicaciones para realizar una biopsia son:
1. Cualquier lesión de la mucosa bucal o labio que persista más
de 2 o 3 semanas tras la eliminación de posibles irritantes locales
(fg. 4-5).
2. Lesiones con pigmentación melánica. Se hará una extirpación
completa de la lesión (biopsia escisional). Nunca se debe realizar
una extirpación parcial de la lesión (biopsia incisional) ante
la duda de que se trate de un melanoma.
3. Cuando se sospechan lesiones vasculares, estas deberán ser
escindidas con precaución, pudiendo ser necesaria la realización
de angiogra ías (fg. 4-6).
Fig. 4-6 Lesión vascular en zona lingual.
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4. Cambios hiperqueratósicos persistentes en la superfcie
de las mucosas.
5. Tume acciones persistentes visibles o palpables por debajo
de la mucosa normal.
6. Biopsias periódicas de las lesiones cancerizables (liquen plano
erosivo y leucoplasias no homogéneas).
7. En general, ante cualquier lesión mucosa que presente
características de malignidad:
a. Persistencia de una lesión más de 2 o 3 semanas sin
irritantes locales.
b. Lesiones rojas o moteadas rojas y blancas (eritroplasia).
c. Lesiones fsuradas o ulceradas con tejido perilesional
indurado a la palpación.
d. Lesiones de crecimiento rápido.
e. Lesiones adheridas a los tejidos circundantes.
. Lesiones que presentan una asociación con una adenopatía
sin la existencia de una in ección u otra causa que la justifque.
8. Toda lesión intraósea (granulomas, quistes, tumoraciones
expansivas, etc.), aunque se trate de un descubrimiento
radiológico rutinario (fg. 4-7).
9. Biopsia de glándulas salivales menores para el diagnóstico
de algunas en ermedades sistémicas (síndrome de Sjögren).
Las contraindicaciones son las siguientes:
1. Lesiones de origen in eccioso o traumático (fg. 4-8).
2. Variaciones anatómicas normales y raciales (pigmentación
fsiológica, línea alba, torus y otras).
3. Sospecha de lesión vascular (lesión pulsátil, coloración azulada,
límites imprecisos), por riesgo de hemorragia. Los pacientes con
este tipo de lesiones deben ser estudiados mediante angiogra ía.
En cualquier caso, nunca se realizará una biopsia de tipo
incisional de estas lesiones.
4. Biopsia incisional si se sospecha un melanoma por riesgo
de diseminación de las células tumorales. Siempre se realizará una
biopsia escisional (extirpación completa) en las lesiones pigmentadas.
5. Biopsia incisional de glándulas salivales mayores, por el riesgo
de diseminación tumoral y de lesión nerviosa o vascular. En estos
casos, se recomienda la biopsia intraoperatoria.
Clasi cación
Se pueden clasifcar las biopsias según diversas circunstancias:
1. Según las características de la lesión:
Fig. 4-7 Lesión quística en relación con los ápices de los incisivos in eriores.
 Exploraciones complementarias en cirugía bucal Capítulo |4|

Fig. 4-8 Fístula en zona apical de 16, contraindicación de biopsia. Fig. 4-9 Biopsia escisional de broma en la mucosa yugal.

a. Directa: cuando la lesión está en la superfcie y es Biopsia escisional

per ectamente accesible al bisturí.
Consiste en la extirpación completa de la lesión. Es el método de
b. Indirecta: cuando la lesión se halla cubierta por mucosa o
elección cuando el tamaño y localización de la lesión permiten su
tejidos de apariencia normal.
eliminación junto con unos márgenes adecuados de tejido sano cir-
2. Según el instrumental empleado:
cundante. Por tanto, también constituye el tratamiento de la lesión.
a. Mediante bisturí convencional.
Es la técnica habitualmente utilizada en lesiones pequeñas (menores
b. Mediante electrobisturí.
de 1 cm de diámetro) como papilomas, fbromas, mucoceles, épulis,
c. Mediante láser quirúrgico.
granulomas peri éricos, etc. Es necesario respetar unos márgenes de
d. Mediante punch o sacabocados.
seguridad de 3 a 5 mm de tejido sano (fg. 4-9).
e. Mediante punción:
– Con aguja de Silverman.
– Punción-aspiración con aguja fna (PAAF). Biopsia incisional
3. Según el tipo de muestra obtenida:
Con esta técnica se obtiene una muestra parcial representativa de la
a. Escisional: consiste en la eliminación completa de la
lesión. Está indicada en aquellas lesiones mayores de 1 cm que no
lesión.
permiten un cierre directo adecuado de la herida o están localizadas
b. Incisional: es la extirpación parcial de una lesión.
en zonas de di ícil acceso. Su fnalidad es diagnóstica, no terapéutica.
4. Según la topogra ía de la lesión:
Se deben seleccionar muy bien las zonas de la lesión donde se toma-
a. De la cavidad bucal y labios.
rán las muestras para que estas sean representativas de la lesión. Han
b. Ósea.
de incluir tejido sano adyacente.
c. De las glándulas salivales.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

d. De los ganglios lin áticos.

5. Según el método de procesado: Biopsia por electrobisturí
a. Por congelación. No se recomienda su utilización en tumores o lesiones canceriza-
b. Por inclusión en parafna o metacrilato para microscopia bles por la destrucción celular que ocasiona a lo largo de la línea de
óptica. incisión y, por tanto, impide el estudio de los márgenes de la misma.
c. Para microscopia electrónica. Sin embargo, puede tener valor para tratar lesiones vasculares, ya que
d. Para estudios en resco. se controla mejor el sangrado en el lugar de la biopsia (fgs. 4-10
6. Según el momento clínico en el que se toma: y 4-11).
a. Preoperatoria.
b. Intraoperatoria o peroperatoria.
c. Postoperatoria. Biopsia por punch
7. Según la fnalidad: El punch es un sacabocados estéril de un solo uso con una cuchilla
a. Diagnóstica: con fnes terapéuticos, inmunológicos o cilíndrica que puede tener un diámetro de 2 a 8 mm, siendo el más
bacteriológicos. utilizado el de 4 mm. La muestra obtenida es pequeña y puede no ser
b. Experimental: para estudiar los e ectos de un tratamiento. representativa de la lesión. Sin embargo, tiene la ventaja de que en
lesiones extensas se pueden hacer varias tomas a la vez en di erentes
Tipos de biopsia puntos de manera rápida.

Las técnicas más utilizadas en cirugía bucal son la biopsia escisional y

la biopsia incisional. Sin embargo, bien por di erencias en la técnica, Punción-aspiración con aguja na (PAAF)
o bien debido a características topográfcas de la lesión, método de Es un sistema de autoaspiración con agujas muy inas (menor de
procesado, etc., existen otras ormas de realizar una biopsia a las que 0,6 mm) que permite múltiples punciones de la lesión y cuyo material
también se hará re erencia. se procesa de modo habitual.

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Parte |1| Exploración
Fig. 4-10 Papiloma en región de paladar blando.
Fig. 4-11 Biopsia escisional mediante electrobisturí del papiloma de la
gura 4-10.
Se utiliza undamentalmente en lesiones pro undas del paladar
blando, ganglios lin áticos y glándulas salivales mayores.
Habitualmente, la punción se realiza de manera guiada mediante
ecogra ía, por lo que suele realizarla el propio patólogo.
Biopsia por congelación
La biopsia por congelación es una técnica intraoperatoria que permite
hacer un diagnóstico histopatológico rápido, por lo que permite tomar
una decisión terapéutica inmediata.
La muestra sin fjar es congelada con CO2 a unos –50 °C de tem-
peratura, lo que permite su corte con micrótomo de congelación y su
estudio rápido en el microscopio.
La calidad de la preparación es menor y más di ícil de interpretar
que con el procesado clásico, por lo que es aconsejable confrmar el
diagnóstico con estudio anatomopatológico convencional.
Biopsia ósea
Se obtiene la muestra con escoplo y martillo tras el levantamiento de un
colgajo mucoperióstico. Cuando la lesión está cubierta con cortical ósea
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Fig. 4-12 Lesión ósea de crecimiento expansivo en un niño de 13 años.
Fig. 4-13 Biopsia ósea mediante escoplos de la lesión de la gura 4-12.
sana, se accederá a la misma eliminando dicha cortical con escoplo,
pinza gubia o resas y se curetea la zona a estudiar. También existen
di erentes tipos de trefnas, manuales o acopladas a la pieza de mano,
para recoger la muestra (fgs. 4-12 y 4-13).
Biopsia ganglionar
La biopsia ganglionar siempre se realizará tras haber utilizado métodos
clínicos y de laboratorio previos para el diagnóstico. En este sentido,
es muy útil la realización de una PAAF.
Estará indicada en aquellos casos en que exista un diagnóstico previo
de cáncer en algún órgano de la economía, lin omas o adenopatías de
origen desconocido.
Se debe extirpar el ganglio en su totalidad y en ocasiones la cadena
ganglionar completa.
Biopsia de glándulas salivales
La biopsia preoperatoria de las glándulas salivales mayores está con-
traindicada debido a los riesgos que conlleva, sobre todo en el caso de
la glándula parótida (lesión del nervio acial, lesión de los conductos
excretores, posibilidad de biopsiar un tumor vascular). Además, te-
niendo en cuenta que el tratamiento adecuado de cualquier tumor de
estas glándulas es el quirúrgico, será en este momento, en el que hay
un campo amplio, cuando se podrá realizar una biopsia peroperatoria
 Exploraciones complementarias en cirugía bucal
eligiendo la zona tumoral y preservando las estructuras anatómicas
vecinas.
Como estudio preoperatorio ha demostrado ser muy útil la PAAF.
Otro tipo de biopsia de glándulas salivales es la biopsia de glándulas
salivales menores del labio para comprobar la a ectación glandular
en el síndrome de Sjögren. Esta técnica es sencilla y consiste en la
remoción de una cuña pequeña de tejido proveniente de la mucosa
labial in erior.
Citología ex oliativa
Esta técnica ha demostrado ser valiosa como procedimiento diagnós-
tico en el cáncer de cuello uterino; sin embargo, en el campo de la
cirugía bucal se utiliza poco. En la cavidad bucal debe usarse como
método coadyuvante y no como sustituto de la biopsia, ya que se han
detectado numerosos alsos negativos con esta técnica y en el caso
de que se sospeche la existencia de una lesión maligna debe llevarse
a cabo una biopsia de esta. Estaría undamentalmente indicada en
trabajos de cribado de a ecciones en caso de que deba examinarse a
muchos pacientes en un corto espacio de tiempo. Permite analizar
células individualmente, pero no o rece una imagen estructurada
del tejido.
La técnica es sencilla: se realizan raspados enérgicos de la mucosa
con una espátula, haciendo la extensión sobre un portaobjetos y
la fjación con alcohol absoluto (96°) o con aerosoles de fjación
comerciales.
Instrumental necesario para realizar
biopsias
En unción de la técnica a utilizar, el material puede ser:
• Campo estéril.
• Jeringa de anestesia, agujas y anestésico local.
• Separadores (tipo Farabeu , Langenbeck).
• Pinzas de disección sin dientes.
• Pinzas mosquito.
• Portaagujas.
• Sutura (seda de 3 o 4/0).
• Frasco estéril y líquido fjador.
• Bisturí del número 15.
• Material de PAAF (agujas fnas y jeringas de presión negativa).
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• Electrobisturí.
• Fotobisturí láser.
• Punch de 3 o 4 mm.
• Hoja de registro de datos de la historia clínica del paciente
y de la descripción de la muestra.
En el caso de biopsias óseas, será necesario, además, disponer de pieza
de mano con resas quirúrgicas, escoplo, martillo y curetas.
Normas generales para la realización
de biopsias
La biopsia se realiza bajo anestesia local. Las técnicas tronculares se
recomiendan más que las infltrantes, ya que estas pueden producir
una distorsión de las características estructurales de la muestra. Si por
alguna circunstancia, la anestesia no puede ser de bloqueo troncular,
sino en la mucosa perilesional, esta deberá ser inyectada por lo menos
a 1 cm de distancia de la lesión.
Es conveniente no utilizar antisépticos como povidona yodada que
puedan alterar la coloración normal de los tejidos.
Es importante suministrar al patólogo una muestra de tamaño su-
fciente (no menor de 1 × 0,5 cm) para su procesamiento. Además,
la muestra debe tomarse de una zona adecuada de la lesión e incluir
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Capítulo |4|
tejido adyacente normal. Se deben evitar las muestras procedentes de
zonas necróticas. Asimismo, si la muestra procede de la mucosa yugal,
es necesario extirpar zonas distintas a la línea oclusal ya que en esta
localización está presente a menudo una hiperqueratosis riccional
por mordisqueo.
Es pre erible realizar la biopsia con bisturí río. La termocoagulación
desestructura los márgenes de la lesión. Las incisiones deben ser lim-
pias, precisas, pro undas y estrechas.
El ragmento biopsiado no se debe comprimir o manipular con
pinzas, ni dejar secar sobre una gasa.
La muestra obtenida debe introducirse inmediatamente en un re-
cipiente estéril con el líquido fjador ( ormalina al 10% para estudios
de microscopia óptica y glutaraldehído al 3% para microscopia elec-
trónica). Se recomienda que el volumen de fjador sea de 10 a 20 veces
mayor que el volumen de la pieza a fjar para que se produzca una
buena di usión del líquido fjador en todo el tejido.
Habitualmente, el material obtenido se somete a un estudio anato-
mopatológico convencional, pero en ocasiones, es preciso realizar un
estudio microbiológico, inmunológico o enzimológico, en cuyo caso
los ragmentos biópsicos serán enviados según indicaciones expresas
del patólogo. La hemostasia de la herida se realizará mediante presión
directa o sutura. Salvo que el paciente presente una en ermedad de base,
no es necesaria la cobertura antibiótica.
Formalización del protocolo
Nunca se enviará el espécimen al patólogo sin aportar la historia clínica
del paciente, una descripción y diagnóstico clínico de la lesión, así
como los hallazgos radiológicos. Es interesante adjuntar otogra ías
clínicas.
El envase con el líquido fjador y el material obtenido debe etique-
tarse con los datos de fliación del paciente y la echa.
In orme anatomopatológico
El patólogo remitirá un in orme por escrito, en el que incluirá los datos
de fliación del paciente, una descripción macroscópica y microscópica
del espécimen enviado y un diagnóstico que puede ser:
• De certeza. Si los datos que se encuentran en la lesión
son específcos de una entidad nosológica concreta.
• De compatibilidad. Las características de la lesión no
son patognomónicas de una en ermedad determinada pero
sí están presentes en el cuadro clínico descrito. En este caso,
el diagnóstico es orientativo y se habla de un diagnóstico
«compatible con…».
• Descriptivo. El patólogo no ha podido extraer conclusiones
específcas, por lo que este se limita a hacer una descripción
macroscópica y microscópica del material estudiado.
CONCLUSIONES
1. Las pruebas de laboratorio más utilizadas en cirugía bucal
comprenden un estudio sistemático de sangre (recuento
y bioquímica) con pruebas de coagulación.
2. Es de especial importancia el estudio de los pacientes diabéticos,
con alteraciones hepáticas o de la coagulación, así como
de alteraciones en el metabolismo óseo.
3. La prueba mor ológica por excelencia para el diagnóstico
de certeza de las lesiones bucales es la biopsia.
4. La biopsia escisional tiene fnalidad diagnóstica y de tratamiento,
mientras que la incisional solo será diagnóstica.
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