i) PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG. DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO TERAKREDITASI MADYA Jl. H.A.WANA TAKALALA TELP.(0484) 421523 KODE POS 90862 Website :www.pkmtakalala.soppengkab.go.id / Email : puskesmastakalala@gmail.com_ Nomor 2 557/PKM.TKL/TU/VI/2023 8 Juni 2023 Lampiran _ : 1(Satu) Rangkap Hal Permohonan kredensial Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng periode Juni 2023, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Takalala sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.Lampiran surat Nomor Tanggal —: 8 Juni 2023 : 557 /PKM.TKL/TU/V1/2023 Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial we | een enginp xP sebatan | "Riedel 1 ts Mutmainach, Sked | 398610000020100001 olde Pertamd 2 fe Asti Mappa, ed : Dokter 2 fire Si Haryan, SG | 9840024n0x4102001| Poe i 4 lrg Nur Ramah Muni, 836 s9s60sz020a0122001| Pobter Ci 5 inadan, Sep, No 197309191996081007 [erawat Mada 6 Hasmie, AME ro7007:siecasz0%0] Feat 7 |Ernawati Wahid, S, Kep 197707 102006042031 | Perawat Muda & saan, Sep, Ne 197904082005002002|Perawat Muda 9 ania Sep Ns 198009052007012015] Perawat Nada 10 [lusennah, 8.kep roesioisaei00iz01a) | Rest TH amaya, Sep, Ns 79810506200500007| Pera Muda 12 lma,Skep, Ns T9es05162011012024| Pera ada 13 [indi Riera ya Famila, | agpposiezoiooaz036| _Ferawat 1 Mian, AndiKed : = 15 [ony Yunlad, Amdikep : Peravat 16 fplmatmainnah, Amd Rep > Perewat (7 Itoh. vonus, Amd Kep > Perawat 16 [Febriani Sri Rahayu, Amd.Kep Hi Perawat 19 Fithriyanah, S.Kep, Ns es Perawat 20 finda Rus, Ama.Kep : — 21 Nirmasar,AmeKep > Perawat 2 lista, And op : Ferawat 23 [Sri Reski Amelia, Amd.Kep 7 Perawat 2 onl Anas, Sep : Peravat 25 Wasjamla Ame.ep : oo 26 Hajar Ade, And ep : Perawat 27 |Nurhidayali, Amd.Kep oy Perawat 28 [Yutiana, S.Kep, Ns iz Perawat 29 frusri, AmalKep = Perawrat 30 [ti Lerianti, SKep, Ne : Perawat 31 fed Adley : Porawat 2 fimah, SST TB7A07050005020008| Bidaa Muda 28 Mascara, Ao 197701152006042010|Bidan Peay 24 ayunl, 6ec 198606202010012012| Bdan Peay 25 femayani,ABMLKeD 1987100320170%2008) |B 36 jErnawati, A.Md.Keb 198810062017042011) _p, ae a. 37 |Andi Asriani, A.Md.Keb 198801212017042004 | eae38 [Tri Astuti, Amd.Keb | 199012182019032015 Bidan Pelaksana 39 Dwi Reski Novianti, Amd.Keb |199411192020122003| _, Bidan : Pelakesana 40 Saini Sarif, Amd Keb = Bidan 41. Kiki Reeki Pratiwi, Amd. Keb : Bidan 42 |Asnani Hasap, Amd.Keb : Bidan 43 [usmariana, Amd.Keb - | idan 44 Nurul Wahdania, Amd.Keb : Bidan 45. Bla Safit, SST : Bidan 46 lirma Herfianti, Amd.Keb = Biden 47, Fitri Riski Alam, Amd Keb : Bidan 48 Hasmiati, Amd.Keb z | Bidan 49 Wanda Juliant, Amd.Keb ae Bidan 50 [AHeriani, Amd.Keb : Bidan Gl sci seaman FE Bidan '52 [Fitri Ramadhani, Amd.Keb : Bidan 53 [Maria UWwa, S.ST Bidan 54 jusmirah Kasma, Amd.Keb Bidan' o, — PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO ‘TERAKREDITASI UTAMA WANA TAKALALA TBLP-(0484) 421523 KODE POS 90862 su pimtakal giahgod/ Email puskesmastakalalaagmailcom SURAT KETERANGAN DOKTER ‘ No: 66 /DINKES/ V1 /2023 Yang bertanga tangan di byes ini S22 00+ Nama Adalan DEL Boreal Kesehatan berdasarkan Peraturan Bupati Soppeng Nomor 108 Tahun 2019 Tangga! 1 Februari 2019 testadig Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas di Kabupaten Soppeng. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah/Janji yang telah diueapkan dan memerliaa dengan tet seacorang wt i. Kamk 1 deg. NUE RARSAH mune, ¢- FE 2. Umur / Kelamin abun / F 3. Pekerjaan PMS 4 5. Alamat seqpeng Atas Permintaan SENDIRI Dengan suratnya tanggal BL4.A. 1G. Prees/ V1 22°F Untuk KELENGKAPAN BERKASDAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : deg. Nur Rabmah Munir, S.KG ‘fampat dan Tanggal Lahir = Ujung Pandang, 20 September 1986 Jenis Kelamin : Perempuan = ‘Alamat JL Kemakmuran No. 30 Watansoppeng, Nomor Telepon/Ponset +: 082334446161, Alamat Email : nurrahmahmunir@gmail.com Status Kepegawaian 2 ASN denjang Jabatan + Dokter Gigi Pertama Kategori Keahlian :AbliPertama I. RIWAYAT PENDIDIKAN i a) Negeri Mangkura 2 Makassar (1993-1999) 2. SMP Negeri 5 Makassar (1999-2002) 3. SMA Negeri 2 Makassar (2002-2005) ; S1 Kedokteran Gigi Universitas Hasanudei (2005-2008) S. Profesi Dokter Gigi Universitas Hasanuddin|(2008-2011) Klinik Dokter Kelompok Cendcrawasih (2011-2012) PIT Kementrian Kesehatan ( 2012-2015) Klinik Kasih tbu (2013-2016) Rumah Sehat Baznas Kerjasama Pertamind Makassar (2016-2020) Klinik Kimia Farma Makassar (2016-2020) ' Rumah Sakit Sandi Karsa Makassar (2018-2020) Dokter Gigi PNS Pemkab Soppeng (2020-Sekarang) Nop PeeTV. PENGEMBANGAN KOMPETENS! DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERARETR 1. Seminar Utama Makessar Scientific Meeting VIII Indonesian Dental Association ' (PDGN Branch Makassar (14-16 Februari 2019) 2. Hands On “Kedaruratan Medik Infeksi Oromaksilofacial” MAKSI VII (14-16 Februari 2019) 3, Bakti Sosial dengan Tindakan pada Pengabdian Masyarakat IDGAI 12 (7-10 ' Maret 2019) 4. Bakti Sosial dengan Tindakan Keschatan Gigi dan Mulut PDGI Cab.Bulukumba (24 November 2019} 5. Seminar Nasional Islamic Dentistry Fest Dentin Vol. Il (21-22 Desember 2019) 6. Hands On “An Basy Techniques for Temporary Crown” DENTIN Volt Islamic Dentistry Fest (21-22 Desember 2019) 7. Bakti Sosial Kampanye Kesehatan Gigi dan Muiut PDGI Wilayah Sulselbar (26 Januari 2020) 8. Seminar “Upaya Penurunan Prevalensi Stunting Mclalui Kesehatan Gigi dan ‘Mulut” Lutim Dentistry 2 (14-15 Maret 2020) 9. Bakti Sosial “Upaya Penurunan Prevalensi Stunting Melalui Kesehatan Gigi dan | Mulut” Lutim Dentistry 2 (14-15 Maret 2020) 10. Manajemen Praktek dalam Era Covid-19 pada Seminar Online PB PDGI Sesi 8 (16 Mei 2020) 11. Webinar dengan tema “Telemedicine in Dentistry? PDGI Cabang Makassar (17 Mei 2020} 12. ‘Oral hygiene for Infection Control and Rational Use of Antiseptic during Covid-19 Pandemic? pada Seminar Online PB PDGI Sesi 10 (19 Mei 2020) 13. “Integreted Dental Management Jn the Covid-19 Pandemic Situation and New | Normat Dentistry After Covid-19 Outbreak” Section13,14,15 pada seminar jarak jauh PB PDGI (2020) '14.“Manifestasi Infeksi Jamur dalam Rongga Mulut dan Tatalaksana Awal di Pelayanan Kesehatan” pada seminar online BKGN FKG UMI (23 Oktober 2021) 18. "The Art and Science of Class 2 Composite Restoration” pada seminar online BKGN FKG UMI (24 Oktober 2021) 16.Super Webinar XVII Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia ( 4 November 2021) 17.Seminar “Hubungan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Kesehatan Secara Keseluruhan” pada kegiatan BKGN 2021 Cabang Makassar (13 November 2021) 18.Super Webinar XVIII Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia ( 20 November 2021) 19."Perawatan Gigi untuk Pasien dengan Penyakit Kardiovaskular dan DiabetesMelitus” pada kegiatan Webinar BKGN 2021 Cabang Batam (21 November 2021) 20."Pasien dengan Penyakit Sistemik: Sebuah Pendekatan Endo-Perio” pada kegiatan Webinar BKGN 2021 Cabang Batam (21 November 2021) ibungan antara Stunting dengan Rongga Mulut” pada kegiatan Webinar N 2621 Universitas YARSI (27 November 2021} 22.*Urgensi Percepatan Penurunan Stunting untuk Pembentukan Generasi Emas Indonesia” kegiatan Webinar BKGN 2021 Universitas YARSI (27 November 2021) 23.*Pathway to Optimize Endodontic Treatment Success” Eighteeth International Webinar (28 November 2021) 24."Odontogenic and System Interrelationship” kegiatan Webinar BKGN 2021 Universitas Syiah Kuala (2 Desember 2021) 25.Sakura Tokuyama Webinar “The Innovative Composite for The Minimally Invasive Restoration Concept” PDGI Cabang Katimun (4 Desember 2021) 26.*Keschatan Rongga Muu, Hubungannya dengan Penyakil Sislemik” pada ‘kegiatan Webinar BKGN PDGI Cabang Palu (4 Desember 2021) 27.Penyuluh Online Consultation Bulan Keschatan Gigi Nasional Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia (1 November 2021 — 21 Desember 2021) 28.Bakti Sosial Pelaksana dengan Tindakan PDGI Cabang Soppeng (10-11 September 2022) 29.Pelatihan Admin ¢-PDGI olch PB PDGI (17 September 2022) 30.Webinar “Management of Tooth Mobility in Daily Practice’ serta Hands on ‘Periodontal Splinting for Dental General Practitioner” olch PDGI Cabang Jakarta Barat (1 Okiober 2022} 31.Webinar “Diagnosis and Management of Common Post Extraction Complication in Daily Practice serta Hands on “How to Handle Extraction Complication in Daily Practice” oleh PDGI Cabang Jakarta Barat (15 Oktober 2022) 32. Seminar “Optimalisasi Pelayanan PDGI Cabang Soppeng” (29 Januari 2023) 83.Seminar Imiah “Dental Update to Improve Daily Practice” oleh PDGI Cabang Soppeng 2023 ( 27 Mei 2023) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Hof\nat saya, Drg. Nur Rahmah Munir, 8.kGLembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan : drg. Nur Rahmah Munir, S.KG NP +: 198609202020122001 Jabatan Dokter Gigi Ali Pertama Jenis usulan : Kredensial r al VERIFIKAST ‘VALIDASI g Fuliskan V iE ween (aa \ Tanggat No, cia YS | Dachear | Zemagst | Sut) | vata Miz) kan Karta. | mormasi <4 Tain ji aeg perlu 1. Daftar riwayat hidup y Se v 2 fe pn eee fae izaasa t H 7 /StP [DP be Y bp+yo8,2022 (20/09/2027 MPTNT/Vul| —V L tit | 2092 | Fi a i jPertifikat uji kompetensi jabfung ly k . 16/DINKE, 5. Korat keterangnn scat iy | 2/06/2023) Brvij2023 | 6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain 1. Seminar Utama MAKSI VII [V J4702/2019}1670272019 Vv 3, [Hatids On Kedaruratan Medic (V 16/02/2019} ei infeksi Oromaksitofacial | 79. Baktl Sosial dengan Tindakan_|V '07/03/2019|10/03/2019| 7 “ IDGAT 12 i Sosial dengan Tindakan [Vj | 24/11/2019 ff °DGI Bulukumba { 4 \Geminar Nasional Inlamic v 21/12/2019 22/12/2019} : Pentistry Fest Dentin Vol. I uf 6, [Hands On "An Basy Techniques |V 1712/2019 22/12/2019 * for Temporary Crown i P af Sosial Kampanye T (2670172020) Gigi dan Mutut | _ inar “Upaya Penurunan VI 1 4703/202015/03/2020! 8. [Prevalensi Stunting melalui v ‘eschatan Gigi dan Mulut 1 1 jak Sosial “Upaya Penurunan |V 1r4703/2020115/03/20201 | % lensi Stunting melalui Kes. v igi dan Mulut” 10, Seminar Online Manajemen T 11670572020) # Kk dalam Era Covid-19 zuu. Poeeee | Webinar “Telemedicine in jv [17/05/2020] “Oral hygiene for Infection Control 12. land Rational Use of Antiseptic ring Covid-19 Pandemic” 11970572020 ¥ ‘integreted Dental Management In| ‘he Covid-19 Pandemic Situation ‘New Normal Dentistry After 1-19 Outbreak” Sesi 13 13. (2570672020 (Webinar “Manifestasi Infeksi jamur dalam Rongga Mulut dan, Tatalaksana Awal di Pclayanan ikeschatan” 14] 23/10/2021 "The Art. and Science of Ciass 2 = i Restoration” webinar ‘24/10/2021 16, SuPer Webinar XVII PB PDGT 7 partiraoar ‘Hubungan Kesehatan Gigi dan 17. Mulut dengan Kesehatan Secara KKeseluruhan” ji3/11/2021 7 = Webinar XVIll PB PDGI (20/11 /2021| jebinar “Perawatan Gigi untuk in, Pasien dengan Penyakit ‘ardiovaskular dan Diabetes elitus* 1/11/2021 febinar “Pasien dengan Penyakit| 20..Sistemik: Sebuah Pendekatan io-Perio" patiyacax febinar “Hubungan antara stunting dengan Rongga Mulut” prrj2021 (Webinar “Urgensi Percepatan oo, Penurunan Stunting untuk mbentukan Generasi Baas indonesia” TEST a 123. Treatment Success” Bightecth [international Webinar | *Pathway to Optimize ia V 'p9741/2021 v ?tnterrtationship Webinar *Odontogenic and System v 2712/2021 25. |Minimally Invasive Restoration ‘oncept Webinar” |'The Innovative Compasite for Thal V IL ‘04/12/2021{_ Webinar “Keschatan Rongga (26. Mulut, Hubungannya dengan yyakit Sistemik” ?7'BKGN PB PDC! 28- ppGl Cab. Soppeng 29. Pelatihan Admin e-PDGI —sManagement of Tooth Mobility in V > 01/10/2022 Daily Practice” serta Hands on “Periodontal Splinting for Dental 1 Eanes Practitioner Webinar” | Diagnosis and Management of | ymmon Post Extraction | iplication in Daily Practice sta Hands on “How to Handle | Complication in Daily Webinar” | 32, Seminar “OptimalisasiPelayanan /Y/ 29/0172029 (30. 31. “ PDGI Cab. Soppeng” KE 33. Improve Daily Practice ‘Penyuluh Online Consultation jp Bakti Sosial dengan Tindakan (Vi | 1 Ny) pa7i272021) 1 A) payin 2021 21/12/2021; al }/09/ 2022 11/09/2022) i779 72022) | 15/10/2022, | ;} ov eee ‘Seminar Imiah “Dental Update to. 1 27/05/2023, Kepala UPTD Puskesmas Takalala Ainuddin, S.Kep, Ns NIP 197309191993031007DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOPPENG Bagian I. Permohonan Kewenangan Elinis Tenaga Kesehatan ‘Nama Pengusal: | \ Drg. Nur Rahmah Munir, 8.KG ‘tangen: [Gaya meayatalan taka saya tompeien untuk menangani kasus-kasus yang saya usuikan| jaya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di fbawah ini sebagai bagian dari kewenangen Klinis berdasarkan status Kesehatan saat ini] jaksilofacial” . Bakti Sosial dengan Tindakan IDGAI 12 . Bakti Sosial dengan Tindakan PDGI julukumba_ . Seminar Nasional Islamic Dentistry Fest Dentin| fol. It \6. Hands On “An Easy Techniques for Temporary ICrown” 112.“Oral hygiene for Infection Control and Rational lUse of Antiseptic during Covid-19 Pandemic’ sec. 1 ic Situation and New Normal Dentistry ongga Mulut dan Tatalaksana Awal di Pelayanan| Keschatan” liS. “The Art and Science of Class 2 Composite estoration” I13. “integreted Dental Management In the Covid-19} |pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. ~ = ine (omar \Universitas Hasanuddin 17 (03/2011 N32382-H4-J/1512- 111-2011 iegium (Sertifikat Kompetensi anasat iomor Jegium Dokter Gigi Indonesia 1/06/2022 193 03 01 053733 [Oj Kompetenai Jabatan Fungsional Keschatan (bila fTanggal:~ omar da): fkemenkes RI kerjasama Kab, Maros i Pelatihan] Workshop] Pengembangan Kompetensi Tanga: Lainnya: 1. Seminar Utama MAKSI VII j14- 16/02/2019 . Hands On “Kedaruratan Medik Infeksi 16/02/2019 f7-10703/2019 24/11/2019 i21-22/12/2019 pa 12/2019 /01/2020 14-15/03/2020 114-15/03/2020 16/05/2020 lt7/05/2020 ji9/05/2020 15/06/2020 /10/2021 24/10/2021 GI Cab. Makassar PDGi PDGI G UMI G UMI(6. Super Webinar XVII PB PDGI l17. Seminar “Hubungan Kesehatan Gigi dan julut dengan Kesehatan Secara Keseluruhan” 118. Super Webinar XVIII PB PDGI lRongga Mulut” 22. Webinar “Urgensi Percepatan Penurunan ting untuk Pembentukan Generasi Emas Indonesia” . “Pathway to Optimize Endodontic Treatment ccess” Eighteeth International Webinar 14. “Odontogenic and System Interrelationship \Webinar? 5." The Innovative Composite for The Minimally invasive Restoration Concept Webinar” . Webinar "Kesehatan Rongga Mulut, jubungannya dengan Penyakit Sistemik” «Management of Tooth Mobility in Daily | General Practitioner Webinar” Daily Practice Webinar” 2. Seminar “Optimalisasi Pelayanan PDGI Cab. 33. Seminar Iimiah “Dental Update to Improve Daily Practice serta Hands on “Periodontal Splinting for fands on “How to Handle Extraction Complication 04/11/2021 3/13/2021 11/2021 1/11/2021 1/11/2021 1. Webinar ‘Hubungan antara Stunting dengan 27/11/2021 17 11/2021 payi1/2021 ee 12/2021 es 7. Penyuluh Online Consultation BKGN PB PDGIP1/11/2021 — 11/12/2021 lh7 09/2022 pi/10/2022 15/10/2022 poyo1y2023 27/05/2023 PB PGi I Cab. Makassar PDGI PDGI Cab. Batam PDGI Cab. Batam G Universitas ARSI Universitas rARSI PDGI Cab. Pala Universitas Syiah| cuala -DGI Cab. Karimun GI Cab. Palu PDGI f10-11/09/2022 |PDGI Cab. Soppeng fs rpo1 Ee Jakarta PDGI Cab. Jakarta it 1 Cab. Soppeng \GI Cab. Soppeng ‘Sarat Tanda Registrasi (STR) jomor: 7822100322124254 ‘Hingga fanggal: 1/09/2027 ‘Sarat fain Praictik (SIP) jomor: 57 /SIP/DPMPINT/ Vili 2022 - = free 1/09/20274‘Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang tersedia, Setiap daftar kewenangan ‘klinis yang diminta Kembali formulir yang baru. fohon melakukan telah pada Kewenangan klinis yang sal dengan kode yong tree hharus tereantum kodenya. Jika terdapat |sesuai dengan kede yang revisi atau perbaikan setelah kewenangan [Bububkan tanda tangan poda akhir Klinis ini disetujui, maka harus mengisi |bagian. ‘Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: jWntukc Tuliskan kode sesuai _permintaan [Bestari: Memerlukan supervisi Tidak dimintakan kewenangannya karena di lnar kompetensinya ‘Tidak dimintakan kewenangannya [Daftar Kewenangan Klinis kabupaten/kota) Kode untuk Tenaga Keschatan Pengusul: Kode untul Tim Kredensial/Mitra Kompeten sepenuhnya IBestari: i [Disetujui berwenang penul [Disetujui dibawah supervisi [Tidak disenijui karena belum jmemenuhi kompetensinya karena fasilitas tidak tersedia disetijui karena fasilitas ltiddak tersedia ((Mengacu pada daftar kewenangan ktinis yang ditetapkan oleh dinas keschatan No. [lenis Pelayanan/Tindakan ta [Rekomendasi i namnesis Ca 2 WMengenali_gejala dan tanda Klink jpenyakit/kelainan di tuay enyatit/kelainan gigi dan mulut] tuk kemudian dilakukan rujukan meriksaan intra oral dan ekstra oral| ft interpretasi hasil _ pemeriksaay] diologi interpretasi__hasil pemersaan| Haboratorium klinile VISAS f interpretasi hasil laboratorium patologi anatomi 7 |Menegakkan diagnosis penyakit Icelainan gigi dan mulut 8 [Menetapkan prognosis dan [perawatan penyakit / kelainan gigi aa fmulut 0 Mengisi rekam medis [10 _[Membuat surat rujukan It1_|Membuat resep 12 Membuat surat keterangan sakit 13 (Melakukan komunikasi dan edi thadap pasion / keluarga ae penyakit / kelainan gigi ht li¢_[Sterilisasi dan asepsie___ |S {Perawatan lesi ringan pada jaringanl fovatut | | I | [16 _[Anestesi fokal lt7 [Pencabutan gi His |Odonteltomi M3 Kelas IA 19” [Alvcoicktomi_1 regio FNVCIG © SSK) SSlReposisi TMJ et causa dislokasi iPenatalaksanaan tingkah laksa anal [Pit dan fissure sealant [Topikal aplikasi fluor sitive Adhesive Restoration [Space maintainer [Space regainer ‘umpatan gigi Kelas I, Wf, Ii, IV, V, dan) q /jamak tanpa penyulit tan saluran akar +: akad [Bleaching extra coronal [Bcaling dan root planning As) Besa) SSeeys [Kuretase jaringan pendulung gigi [Occlusal Adjustment [Splinting ih flap periodontal fTerapi dentin hipersensitit gag aay Ey takan gigi dan pembuatan model jalisis model gy gl ibuatan gigi truan lepasan khusuy yederhana a {buatan jembatan kasus sederhanal gy Reparasi dan / atau relaining gi ftiruan a [Perawatan malokiusi sederhana / tipe {dental [Tracing foto sefalometri ibuatan radiogralik periapical Pembuatan radiografik oklusal [Pembuatan radiografik bite wing jeriksaan radiologi forcksi gigh / SSS Sys wrosesan film gi a wulut [Pengukuran indeks kesehatan gigi dan| cewenangan Tambahan/ lKeterampilan TambahanPuskesmas| inuddin, S:Kep, is |Catatan (bila ada): iTanggal Penilaian olch Tim Kredensial/ Mitra Bestar: Daftar Tim iKredensial/Mitra Bestari: io. [Nama Pabatan’ ffanda TanganBagian IIL. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial SS [Direkomendasikan. gan can rekomendasikan ceterangan : beri tanda (¥) pada salah satu kolom yang sesuai liengan rekomendasi hasil penilaian jimpulan: (diisi) : : - rg. Nur Rahmah Munir, S.KG, telah menjalani kredensial sebagai (kesimpulan rekomendasi) terhadap ‘Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis jomor: \Keterangan : Gat anda (pada ali sata Tolom Vang semua iMenerangkan: \Drg. Nur Rahmah Munir, S.KG, telah menjalani kredensial \sebagaiDokter Gigi dan diberikan /tidak-diberikan* kewenangan |klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu) [Berlaku sampai dengan: jtetapkan oleh: -pala Dinas Kesehatan ipaten Soppeng iG, SKM,M.Kes(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis) [Ada/ tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan jtindakan? [Rekomendasi meriksaan _laboratorium| fpatologi anatomi 7 (Menegakkan —_dliagnosii Penvalit / kelainan ogi foulut 8 |Menetapkan prognosis dan fencana perawatan penyakit kelainan gigi dan mulut 9) (Mengisi rekam medis iO Membuat suret rajukan [I Memibuat resep iz surat Keterangant iis Komunikasi dan| jukasi terhadap pasien | larga pasien — ten! it / kelainan gigi da: raat 4 Sterlisasi dan asepsis iy yatan Tesi ringan padal jaringan mulut 6 Anestesi lokal hi? Pencabutan gai | 118 Odontektomi MS Kelas TA HS Aveslekiomt T regio 0" facskabses intra weaioi — Tnterdental dengan] it kawat ba Sooner [Penatalaksanaan sinkop Ba Penatalaksanaan shocld phylactic [Basic Life Support [Reposisi_ TMJ et causal oe Penatalaksanaan —_tingkahy taku anak it dan fissure sealant ‘opikal aplikasi Guor "reventive Adhesivd toration Br ‘Space maintainer 2 (Space regainer TTumpatan gigi Kelas J, 0, Tl HV, V, dan Vi inlay inlay pe Mahikota pasak B7 Pulp capping direct tan saluran akar tunggal/jamak tanpa| fpenyulit [Bleaching extra coronal ar dan root planning a2 caretase [Occlusal Adjustment [set Splinting lay a) 3] a] [Bedah flap periodontal #7 TTerapi dentin hipersensitit Ae Pencetakan gigi dani Jpembuatan model ho walisis model 50 ibustan gigi tiruaal jepasan khusus sederhana Br ‘buatan jembaian Kasusjethana gi tiruan BF Repeaiaen es ann jederhana / tipe 1 dental 53. Perawatan malokuoy foto sefalometri fe 5 Pembuatan —— radiograil jusal 156 — radiografil ee) 58 ae Fadiologi foreks [59 Pemrosesan fim ceschatan gigi dan mulut (60 Pengukuran indek Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan [Tanggak Pemohon Dre. Nur Rahmah Munir, S.KG |Catatan (bila ada): Kredensial/Mitra Bestari: [Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim io. [Nama Pabatan [Fanda Tangan |Keterangan: beri tanda (¥) pada salah satu kolom yang sesuai dengan fu comendasi hasil penilaian Kewenangan yang ‘yang ‘yang borangktan tan tan dikurangi aaa i cewenangan yang gan yang jKewenangan Klinis yang tan tan Jbersangkutan diakhiri untuk waktu pisbab/ dimodifikasi ranggal: Ketua Tim Kredensial Tim Kredensial (perwakdlan tim kredensial yang melakukan [penilaian)Penctapan Kewenangan Klinis Nomor: “Tanggal: Berlaku sampai dengan: jenerangkan: rg. Nur Rahmah Munir, $.KG, telah menjalani kredensial sebagai Dokter ij dam diberliony” ‘KG, telah den pagal | rckomendasi tim kredensial. (* coret salah satu) Ditetapkan oleh: Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Soppeng SALLANG, SKM, M.KesPEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOPPENG Kepala UPTD Puskesmas Takalala memberikan Penugasan Klinis kepada: Drg. Nur Rahmah Munir, S.KG Untuk memberikan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Takalala sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: a Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng - ‘Takalala, 10 Juni 2023 Kepala UPTD Puskesmas Takalala —~finuadin, Sep. 5 NIP 197309191993031007KEMENTERIAN PENDIDIKAN NistONAL “UNIVERSITAS HASANUDDIN dengan ini menyatakan bahwa : Nur Rahmah Munir ; Nim: 711105069 | Lahirdi Ujung Pandang tanggal 20 September 1986 Telah menyelesaikan dengan baik dan memenuhi segala syarat pendidikan Tahap Kepaniteraan Klinik pada Program Studi Pendidikan Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Oleh sebab itu kepadanya diberikan ijazah dan sebutan. Dokter Gigi (dg) beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada sebutan tersebut, Diberikan di Makassar pada tanggal 17 Maret 2011. DEKAN REKTOR Prof. dg. Mansjar Nasir, Ph.D... Prof.Dr.dr.Idrus A. Paturusi NIP-.19540625 198403 1 00r NIP : 19500831 197803 1 004 UHIo 0008343 Baca in crite bondcerhan Sur Reptusen Rehr Nomor:12575/14/80.1472011Sudorg ueyeyesoy Seuig ejeday“E* -< ‘ eqssu0puy ueray{opOy ISUOYEMAY Z : 200 T LOB66T BISODLGT * IN vorln YAAn Viiuiiad ¢ TOiBoCE a WW S0S'S HYaWVHG TONY Mie iescnanseen SST ne SUNTG VIVE naddos Luvana “av zeoz smsnBy rz + ieb6ue1 epee ‘ueSuepun - Buepunsed uerauaRe, pppicug yedwna eureyy yepeig edu >ppea yon # i “DUS UINTIN AVINAE we aN EP = flat + epedoy Ut waxtequyy 2 yeurely aye] yeS6uey /redweL Buaddos vovedngey yewuseuiag “tt yemeR 1p uaBuEY epuEyt=g GUEA Fzne-sove SSue «=» ZCOT/ LTA NQ/SINABLA-NEU/ dIS/ES ON SEPSWORE "E zenr-Bo-2z feSsvey “Do's “INA HYENHVE UNN “Bap uevoyauied 12S “Z ueispiopay AsD\elg UeELES Fed UEP HOPE LECT Buco) THOZ/KAIad/SANNAIN/ZSOZ “ON BISeUOPUT HANEY VEVEURSEN UAHA ‘ueunyelag “T+ 4eseq 2UO7/THEA/ANAdnd@/AIS/LS : YOON 15S asLHOS (iS) H: fad Wei IV Zig06 Gueddosuarem EpLee - P8rO “dit Z “ON OBUNIGES “IF He ISVUOSNVYL NYO Wrest WOVNEL “fLINId MVS Nava. NYNVAVT3d “TYCOW NVOVYNVNEd SYNIC ONTddOS NBLWdNSVM HVLNIUEINE yaroG00 LY RUS5505) 7885 77 SKP=O8 SS , DR.DRG.R.M.SRI HANANTO SENO, vy DR.DRG.ARMELIA SARI SP.BM(K),.MM WIDYARMAN, M.KES KETUA PBPDGI KETUA PANITIASERTIFIKAT NO. 378/A/SKEP/PDGI-SULSELBARIV/2020 diberikan kepada Nur Rahmah Munir Sebagai Peserta Kegiatan Teori Webinar Online PDGI Cabang Makassar dengan Tema Telemedicine in Dentistry pada tanggal 17 Mei 2020 563400212 SKP=05 ( NG MIAKASSAR PANITIA PELAKSANA Wy Dr. drg. (WA ah, M.kes, Sp.Ort(K) ' drg. ‘ar Abdullah Ketua PDGI Ketua Panitiaeserta Kegiatan Teori SEMINAR JARAKJAUH NANTO SENO, SP:BMI } ae ~ DRDRGARM DR VARMAN, M:KES “KETUA. PBPDGI if : KETUA PANITIA®BULAN KESEHATAN GIGI NASIONAL 2021 (016) KUAT, OUP SEHAT UNTUK ASENTUMINDOHESIA SERTIFIKAT SKP-N.E/1772/PB PDGI/X/2021 Diberikan Kepada : Nur Rahmah Munir Sebagai : Peserta Kegiatan Teori ‘ Manifestasi Infeksi Jamur dalam Rongga Mulut dan Tatalaksana Awal di : Pelayanan Kesehatan es ‘ Dalam Kegiatan Webinar Bulan Kesehatan Gigi Nasional 2021 "Gigi Kuat, Hidup Sehat #SENYUMINDONESIA" Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muslim Indonesia 23 - 24 Oktober 2021 1 319125089 SKP= 0.5| BULAN KESEHATAN GIGi NASIONAL 2021 Ore KUAT, HlOUP SEHAT UNTUK aSERTUNENIZONESNA SERTIFIKAT SKP-N.E/1772/PB PDGI 02:1SERTIFIKAT | DIBERIKAN KEPADA Nur Rahmah Munir SEBAGAI Peserta Kegiatan Teori f SEMINAR JARAK JAUH : : i SUPER WEBINAR XVII a we PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA. i KAMIS, 4 NOVEMBER 2021, PUKUL : 14.00 - 16.00 WIB {551275039 SKP=O5 “ @ . DR.DRG.RM.SRIHANANTO ~DR.ORG. ARMELIA SARI . SENG, SP.BM(K)., MM : : WIDYARMAN, M.KES KETUA PBPDGI - KETUA PANITI. SERTIFIKAT DIBERIKAN KEPADA ~ _ Nur Rahmah Munir . SEBAGAI | Peserta Kegiatan Teori. SEMINAR JARAK JAUH SUPER WEBINAR XVIII" . PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA - - _ SABTU, 20 NOVEMBER 2021, PUKUL : 14.00 - 16.00 WIB AN A 4 \ yo yh -DR.DRG. RM. SRI HANANTO ‘DR.DRG. ARMELIA SARI aa SENO., SP.BM(K)., MM . : WIDYARMAN, ha KETUA PEPDGI KETUA PANITIA ; : f oth _—me Peserta Kegiatan Teori PDGI Cabiang Batam Sesi 1. “Perawatan Gigi untuk Pasien, dengan Penyakit 5 Kardiovaskular dan Diabetes Melitus” : ERD ie sk 122 November 2021 dg. ‘anda MS MPH Ketue Panitia-Wa cctinsonn 2021 & = 0 n. Poet Cabang | Batam. Sect: 2 “Pasien dengan Penyakit Ststomik: $ Sebuah ‘ _Pentiekatan Enio-Periot eo “Batam, 21November 2021 dég’Andhita:Ayubcraswati, MPH > “KetuaPanitia: »Djuned Prasonto, drg:, SPKGA. Ketua Pelaksana BKGN: ‘Universitas YARSI 2021 Prof. Dr. H. Bambang & “Trenggono, dig, M. Biomed Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas YARST@ —sCCERTIFICATE OF APPRECIATION KOTACIMAH! eet proudly present to : Nur Rahmah Munir As: Peserta Kegiatan Teori MO Eighteeth International Webinar “Pathway to Optimize Endodontic Treatment Success” drg. Budhi Prasetyo, Sp.Perio KETUA PDGI KOTA CIMAHI_. aor Giet NASIONAL 2021 Gil Mu Sher Sanne Nur Rahmah Munir atas partisipasinya sebagai Peserta : pada kegiatan Webinar Odontogenic and Systemic Interrelationship yang diselenggarakan pada tanggal 2 Desember 2021 vid ZOOM Cloud Meeting 7A9001588. SKP-N.E/1928/PB POGIXI/2021 ‘drg. Matifidia Indah oth SBKG: as «Nips 798711108 201804 3 bo2 ' Pepsodent- : ee”< Diberikan Kepada - — * Nur Rahmah Munir: GN PDGI CABANG PALU 2021 “Rongga Mulut, Hubungannya Dengan Penyakit Sistemik” Sabtu, 4 Desember 2021 " Ketua'Panitia‘SKP-N.E/2081/PB PDGUXI/2021 \ 20 7SQ BULAN KESEHATAN GIGI NASIONAL 2021 PENGURUS BESAR PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA —ETUA POG! CABANG SOPPENG.diberikan kepada Nur Rahmah Munir } Peserta Kegiatan Teori yang telah berpartisipasi pada “Pelatihan Admin e-PDGI” September 17%, 2022 62808511 - 18985)UAN DOKTER'GI SERTIFIKA Nur Rahmah Munir atas partisipasinya sebagai PESERTA dalam kegiatan_- EMINAR ILMIAH DENTAL UPDATE TO IMPROVE DAILY: PRACTICE . _yang-diselenggarakan:pada tanggal: 27 ME| 2028 -odi Triple 8 Riverside Resort, Kabupaten Soppeng nN 570875011 a ° 5’: : _unyellas ost Faviod LOE G7 PEEL SVSRIGG NVAVMONTTEM: mun eas THES AMM ingasian esypiadip Buvs yedepuad.og weg ELOY NE SIANRG/ ETON ERI IT GB qeBdum wAureins uMuag RilaNas : ueequutiad Sey peagsos ° TeURIY “p SNe ueefioyad “€ o/ wase ummrejay / nui -z PA'S you «3p. euRN “1 Suesoasas niyar weBuap wsxLouou wep uodvonyp year Sued rfuer/qedumg ye8uifuow ueiusp wsuseAn uexUETEfLOM TH Tey wreTeC “Buaddog uayedngey 1p seusaysng yess STUAaL, PUBSEIOd yun Wereed wNwN ueURsey uOpeg uped UETeYAsOy UOUEAET Ey HrEQUD) |1Og WERUGaY | (eBBUEL 6107 UNYeL BOL JOWON Suaddog nedne uesMIviog WeyTesEpIIG LEN uerepy : eUTeN wat q ‘epueniaq Bue, £702/_1N /SAXNIG/ 619::0N ‘wainod NVONVESIaN Ivans ToUBDyoropoyersDuayeNd PoUs 7 POO qUyOUSAaCS UETUPETMya TNT seston 29806 Sod SOM EESTCS (sesoreTEL VIVIVAVL YNVM'V'H VAVLA ISVIIGTENVERL OMVMRIORIVW NVLVAVOdH VIVIVHVL SVWSHHSNd Gidn NVLVHASdx SVNIG ONAddOS NALVdNavy HVLINRIGWad rer SA8857/23- | OO/STFK/CS, Pe | PONED/142| owt wxva_| 4/2018 O18/58/PER | KI- | MKS/EDD/I 1/2018 | peels 25/3/2018 016/SK/Kol 2016 | Vv Kepala UPTD Puskesmas Takalala a= Ainuddin, S.Kep, Ns NIP 197309191993031007DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM. DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOPPENG Bagian L Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan ‘Nama Pengusul: “Tanda tangan: dr. Mutmainnah, S.Ked ‘Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya jusulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tekni erti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan Kini jerdasatkan status keschatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang tek aya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi |Perguruan Tinggi: fFranggal: be jUniversitas Muslim Indonesiall 3/9/2013 35/A.08/FKD-KU/SF- 013 legium (Sertifikat ranggal: ior: Kompetensi): hznen019 8/KDUSK/RES/X220 Kolegium Dokter Indonesia ho fjiKompetensi Jabatan _Tanggal: jomor. ‘ungsional Kesehatan (bila aE elatihan/Workshop/ {Tanggal: itusi Penyelenggara: ’engembangan Kompetensi ILainnya: 1. Orientasi Testing dan | 1. 5-8/ 4/2021 1. Dinas Kesehatan ‘Treatment ARV Provinsi Sulawesi Program HIV AIDS Selatan dan PIMS, ‘2. Workshop 2. Balai Besar TTaralaksana Vaksinasi| 2 249/202 elathian Kesehatag Covid-19 Angkatan Makassar vit 3. Workshop Pendampingen 3. 24.25/572022 | 3, KAKP, Jakarta Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perscorangan dan 4. Patan uit . n r ; Pentoatcn enter | 1098/2022 ) 4, pa Boar Risiko Penyakit Tidak| Pelatihan Kesehatan} Menular Bagi Kader Makassar 5. Lokakarya VL HIV . 5. Okt-Nov 2022 bagi Tenaga 5. Kemenkes KesehatanBagian II. Rincian Kewenangan Klinis Untuk Tenaga Keschatan Pengusul: ‘Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini disetujui, maka haus mengisi Kembali formulir yang baru. Untuk Tim Kredensial/M Mohon melakukan telah pada _setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. Bububkan tanda tangan pada akhir bagian. Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra 1. Kompeten sepenuhnya Bestari: 2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh 3. Tidak dimintakan kewenangannya karena | 2. Disetujui dibawah supervise 4i luar kompetensinya 3. Tidak disetujui Karena belum memenuhi 4, Tidak dimintakan kewenangannya karena | _ kompetensinya fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui Karena fasilitas tidak tersedia Daftar Kewenangan Klinis No | Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi i 2 dst Kewenangan Tambahan/Keterampilan ‘Tambahan 1 bs 3. a dst Tanggal: Mengetahui, Kepala Puskesmas |= a (Ainuddin,S.Kep.Ns)Catatan (bila ada): ‘Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari: No | Nama Jabatan ‘Tangan Tangan 1 2. Bagian Ill, Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial Dirckomendasikan Direkomendasikan ‘Tidak direkomendasikan dengan Catatan Keterangan = beri tanda (V) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian “Tanggal: Catatan: ‘Simpulan: (diisi) dt. Mutmainnah, S.Ked, telah menjalani kredensial sebagai Dokter Umum dengan hasil . tethadap kewenangan Klinis yang diusulkan Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial (Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian) eee eee eee Se goegEe CSUR eeeeeeeeU SSCS Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis Nomor: ‘Tanggal: ‘Keterangan : beri tanda (¥) pada salah satu Kolom yang sesual dengan rekinendasi hasil penilaian Tangent: ‘Catatan: Menerangkan: dr. Mutmainnah,S Ked, telah menjalani kredensial sebagai Dokter Unum dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.Berlaku sampai dengan: Kepala Di ‘Soppeng ‘Tid dan cap dinas Kesehatan (SALLANG, SKM, M.Kes.) ‘KabupatenLampiran 1: Daftar Kewenangan Klinis Dokter di Puskesmas ‘Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi Kejang Demam v Tetanus Hiv AIDS tanpa komplikasi Pee Tension headache Migren Bell's Patsy Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo) ‘Gangguan somatoform Insomnia Benda asing a Konjungiiva Konjungtivitis Perdarahan subkonjungiva Mata kering Blefaritis Hordeolum Trikiasis Epistlertl Hipermetropia ringan Miopia fingan Astigmatism ringan: Presbiopia Buta senja Oliis ekstema Olitis Media Akut ‘Serumen prop ‘Mabuk peraianan Furunkel pada hidung Rhinitis akut Rhinilis vasomotor Rhinitis alergi Benda asing di hidung Epistaksis. Influenza SIS] Sists| Gstsp SP Sy #] 8) 8] 3) 8) 8) 8) N/R) RS) 8) 8) 8 Pertusis35 | Faringitis vw 36 | Tonsiliis v 37 | Latingitis| 38 | Asma bronchiale v 39_| Bronchitis akut v 40 | Pneumonia, bronkopneumonia 41 | Tuberkulosis paru tanpa komplikasi ie 42 | Hipertensi esensial v 43_| Kandidiasis oral ‘44 | Ulkus muut (Aftosa, Herpes) 45 | Parotitis 46 _ | infeksi pada umbiius 47 _| Gastritis 48 | Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis) iz 49 _| Refluks gastroesofageal Vv 50 | Demam Gfoid Vv 1 _ | Intoleransi makanan 52 | Alergi makanan v 53 | Keracunan makanan v 54 | Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang) v ‘55 | Askariasis (Infeksi cacing gelang) 7 56 | Skistosomiasis 87 _| Taeniasis 38 _| Strongiloidiasis 59 | Hepatitis A 60 _| Disentr basiler dan disenti amuba 61 | Hemoroid grade 1-2 7 62 _| infeksi saluran kemih 7 63 | Gonore 64 _ | Fluor Albus/ Discharge Non Gonore vw 5 _| Pielonefiitis tanpa komplikast 66 | Fimosis 67 _| Parafimosis 68 _| Nefrodiabetik ringan 69 | Vulvitis 70 | VaginitisVaginosis bakterial 72_| Salpingitis 73 _ | Kehamitan normal 7 74 | Aborsi spontan komplit 75 | Anemia defisiensi besi pada kehamilan ‘76 | Ruptur perinium grade 1-2 77 _ | Abses forikel rambut atau kelenjar sebasea 78 Mastitis, 79 | Cracked nipple 80 | Inverted nipple 81 | Diabetes melitus tipe 1 82 Diabetes mellitus tipe 2 v 83 | Hipoglikemi ringan v 84 | Malnutrisi energi protein (MEP) 85 Defisiensi vitamin 86 — | Defisiensi mineral 87 | Disipidemia V 88 | Hiperurisemia 4 89 | Obesitas 90 Anemia defisiensi besi 97 _ | Limfadenitis ‘92 | Demam dengue dan demam berdarah dengue | __7 93 Malaria: ‘94 | Leptospirosis tanpa komplikasi 95 | Reaksi anafilakik 96 _| Ulkus pada fungkai wa 97 | Lipoma 98 Veruka vulgaris 99 | Moluskum kontagiosum 400 | Herpes zoster ra 101 | Morbili 7 102 | Varicella TY 103 | Herpes simpleks 7104 | Impetigo krustosa dan bulosa i 105 | Impetigo ulseratiiekima 106 | Folkuliés superfisialis407 Furunkel dan karbunkel 108 Eritrasma | 109 Erisipelas 410 ‘Skrofuloderma a | Lepra sy 412 Sifiis stadium 1 dan 2 113 |Tinea kapitis 114 Tinea barbae 115 Tinea fasialis 116 Tinea korporis 17 Tinea manus 118 Tinea unguinum ll ci s}S}S| S$ 119 Tinea kruris 120 Tinea pedis 121 Pitiriasis versicolor 122 Kandidiasis mukokutan ringan 123 Cutaneus larva migran 124 Filariasis 125 Pedikulosis kapitis| 126 Pedikulosis pedis 127 Skabies | 128 129 Reaksi gigitan serangga Dermatitis Kontak iritan 130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) ‘Dermatitis numularis 132 Napkin Eczema 133 Dermatitis seboroik 134 Pitiriasis rosea 135 ‘Acne vulgaris ringan 136 Hidradenitis supuratif 137 Dermatitis perioral 138 139 Urtikaria akut 140 Exanthematous drug eruption 141 ‘Vulnus laceratum, punctum 142 Luka bakar derajat 1 dan 2743 | Kekerasan tumpul 144 | Kekerasan tajam Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama , ‘Sumber. Keputusan Menteri Kesehatan — Republik sia HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Indonesia No No | Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta ‘Rekomendasi iniversal Precaution [uct Tangan 7 Langkah < XN Us 1 2 | Prinsip Aseptik dan Aniisepik 3 _| Alat Pelindung Diti Keterampilan konsultasi Proses Konsultasi Edukasi individu dan Kelompok Konseling Menyampaikan Kabar Buruk es] o] oy al Persetujuan Tindakan Medik General Survey ‘9 | Penitaian Kesadaran 40 | Penilaian Postur dan Habitus [SP ISTSISESTR 11 | Penilaian status gizi anak dan dewasa ‘Tanda Vital 12 | Pemeriksaan Tekanan Darah 43 | Pemeriksaan Denyut Nadi 14_| Pemeriksaan Pemapasan 18 | Pemeriksaan Suhu SIS] S]s ‘Sistem Saraf 76_| Pemeriksaan Rangsang Meningeal 47_| Pemeriksaan Nervus Kranialis 18 | Pemeriksaan Refleks Fisiologis 19 | Pemeriksaan Refleks Patologis: 20 | Pemeriksaan Sistem Sensorik st fefefs 21 | Pemeriksaan Sistem Motorik 22 | Pemeriksaan Koordinasi 23. | Pemeriksaan Fungsi Luhur49 | Pemeriksaan Transluminasi Sinus Frontalis dan Maksilaris, wv 50 | Penatalaksanaan Perdarahan Hidung v 31 _| Pengambilan Benda Asing pada Hidung Sistem Respirasi ‘52 | Pemenksaan Leher v 53. | Pemeriksaan Dada ce - 34 | Dekompresi Jarum | 55 | Terapi Oksigen dan inhalasi a ‘Sistem Kardiovaskuler_ 56 | Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, Palpasi Perkusi, dan Auskultasi) uv 57 | Pemeriksaan JVP 58 | Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit was 59 | Pemeriksaan Tredelenberg 60 | Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas 61 | Elektrokardiografi (EKG) w Sistem Gastrohepatobilier 62 |Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan a (Tonsil) | “ 63. | Pemeriksaan Fisik Abdomen v a 64 _| Pemeriksaan Shiffing Duliness dan Undulasi 7 65 | Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis a [ Apendisitis 66 | Pemeriksaan Inguinal (Hernia) eee 67 | Pemasangan NGT 68 | Prosedur Bilas Lambung 69 | Pemeriksaan Colok Dubur v ea 70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi Kolon) [71 Perawatan Kantung Kolostomi | Sistem Ginjal dan Saluran Kemih Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran Kemih Penilaian Post PartumPerawatan Luka Post Partum Kompresi Bimanual Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pemeriksaan Payudara dan Konseling Sadari Pemeniksaan Genitalia Pra Konseling Kontrasepsi 7 78 79 80 81 [82 _| Insisi Abses Bartholini 83 84 [35 | 86 | 89 | Pemberian Insulin pada Diabetes Mellitus (OM) Tanpa Komplikasi "90 | Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan Hipotiroid 91 | Konseling Kasus Gangguan Metabolisme dan Endokrin ‘Sistem Hematologi dan Imunologi ‘92. | Palpasi Kelenjar Limfe 93 | Konseling anemia dan defisiensi besi, thalassemia, dan HIV Sistem Muskuloskeletal ‘94 | Pemeriksaan Tulang Belakang ‘95. | Pemeriksaan Ekstremitas Atas 96 | Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 97 |Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa Gips) ‘98 | Melakukan Dressing (sling, bandage) ‘Sistem Kulit dan Integumentum 99. | Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan Kuku Pemeriksaan —Efloresensi_Kulit dan Pemeriksaan Jaringan Penunjang | Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus Bayi | dan Anak [707 | Penitaian Skor APGAR102 Palpasi Fontanella 103 Pemeriksaan Refleks Primitif 104 Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan 105 Tes Rumple Leed 106 | | 107 108 | Ti Tatalaksana Berat’ Bayi Lahir Rendah | (BLR) | 109 110 m1 ‘Bantuan Hidup Dasar 112 Resusitasi Jantung Paru 113 Penilaian Status Dehidrasi 114 Resiusitasi Cairan 115 ‘Tatalaksana Dehidrasi pada Anak ISisicts 116 Manuver Heimlich Bedah Minor 117 Anestesi (Infitrasi, Blok Saraf Lokal, Topikal) t 118 Jahit Luka 119 Pemberian Analgesik 120 ‘Sirkumsisi 121 Insisi dan Drainase Abses — 122 Eksisi Tumor Jinak Kulit 123 Perawatan Luka UUs} dl ]s 124 Ekstraksi Kuku 125 Kompres terbuka dan tertutup, serta ‘Compressive Bandage Therapy 126 Bebat kompresi pada vena varikosum Keterampilan Prosedural Lain 127 Peresepan Rasional 128 Pungsi Vena pada Dewasa 129 Injeksi_Intramuskular, Intravena dan ‘Subkutan 130 ‘Transport Pasien 131 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian Obat injeksi132 | Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak Kesehatan Masyarakat, Kedokteran Pencegahan dan Kedokteran Komunitas 133 | Panduan Keterampilan Program Jaminan Mutu 134 | Panduan Keterampilan Identifikasi dan | | Modifikasi Gaya Hidup 135) is (136 137 138 139 | Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut 140 | Rehabilitasi Medis ~ face 141 | Rehabilitasi sosial bagi individu, keluarga dan masyarakat Pemeriksaan Penunjang Medis 142 | Interpretasi Rontgen Tulang Belakang 143 | Interpretasi Rontgen Toraks - 144 | Uji Fungsi Paru oat Pengambilan Spesimen Laboratorium 148 | Spesimen Darah 746 | Spesimen Urin 147 | Spesimen Dahak 148 | Swab Tenggorokan ae aa 149 | Goresan Kulit 150 | Kerokan kuiit 181 | Swab Anal (usap dubur) 152 | Spesiemen Tinja | Keterampilan Pemeriksaan Laboratorium | 153 | Pemeriksaan Hematologi 154 | Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah Tepi 155 | Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal dan Apus) 156 | Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) | 157 | Pemeriksaan Masa Perdarahan 158 | Pemeriksaan Masa Pembekuan159 | Pemeriksaan Golongan Darah dan Antigen Rhesus 160 | Pemeriksaan Tinja 161 | Pemeriksaan Urin wv Pemeriksaan Mikrobiologi T 162 | Pemeriksaan BTA : 163 | Pemeriksaan Duh Tubuh | 164 | Pemeriksaan Jamur Permukaan | 165 | Tes Kehamilan Rapid! Imunokromatografi | act) ee ie 166 | Penilaian Fertilitas Sederhana | [167 | Fem Test 168 | Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam | Asetat) Pemeriksaan Kimia Klinik 169 | Pemeriksaan Glukosa_ 170 | Pemeriksaan Protein | Kedokteran Forensik dan Medikolegal 171 | Deskripsi Luka 172 | Pemeriksaan Luar pada Mayat 173 | Pembuatan Visum et Repertum 174 | Pengambilan muntahan atau isi lambung pada kasus medikolegal S v7 Le vu ‘Sumber: Keputusan __Menteri_ Kesehatan Republik —_Indonesia__ No HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar Kompetensi Dokter Indonesia (KI, 2012)PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOPPENG Kepala UPTD Puskesmas Takalala memberikan Penugasan Klinis kepada: dr, Mutmainnah, 8.Ked Untuk memberikan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Takalala sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal atau waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng Takalala, 8 Juni 2023 Kepala UPTD Puskesmas Takalala eS Ainuddin, S.Kep, Ns NIP 197309191993031007BuBIeAIS-0ZOT ‘SNd IO “Buoddog -quy ‘eeEARL seusaysNd CldN 0202-9102 ‘SNd UON Jaryoq “Buaddog -qey ‘ejewEUMeT CASA 910G-S10Z ‘SNd UON 18340q ‘Tareq “quy smp[ad SouISAASNG P10C-€10z ‘drysurmyu] 1my0C ‘nsreg ‘qey ‘oxduOped seuIsOySN P10G-E10e “Grysarauy sayyoq “nueg “ans dad go S10¢-010¢ 19rF0C WaFaLA TS * 0102-9002 233400 UExpIpUad TS * 9002-2002 JesseEHI S NVIIS * €00Z-0002 TessexeW S NdWS * 0002-9661 1 SaeuID0ed “NAS * S661-P66I Zuoppog Suypeg saduy as * ‘P661-C661 SAME YL * on Hass ov AVHIGIGNEd LVAVMRE “I wureyad MV J9P{od : uenqway Hosayey PHL BPW eyeued : ueyeque Buefuor SNd = UpremBsoday snags woo PeMBOgEMyEsEPE = Temg jworey LLOLVSYGITRO ¢ yestiog /wodafay, OWN ‘wequeTooy Bunfedey yoy “eke BET EW * yeurEly uenduraiad : UrTOIEpy sar 8861 F9q0710 6 ‘Haepueg Bun{y, Anyey [essaey, up yedurey, Pars “qeuueUANN Ip = ‘BUEN Javarad Viva ‘I 001K LVAVARE UVLivaIV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI! DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR RIWAYAT PELATIHAN No Nama Peatihan Penyeleaggara coe jee : RSUD. 1 Pelatihan EKG Dasar Perki Makassar 1 Kab, | 2018 Pelathan Advance Cardiac Life SF 2 : Perki Makassar Sie 2018 Polatihan Orfentast Testing dan i 3 | ‘Treament ARV Progam HIV. | Dinas Kesehatan Provnsi Sulawesi] Hotel Swiss 2021 ‘Aids dan PIMS Selatan Bel ‘Makassar Pelatihan Tatalaksana Vaksiaast 4, | COVID-19 di Fasiitas Pelayanan Balai Besar Pefatihan is ae Kesehatan Provinsi Sulawesi ‘Kesehatan(BBPK) Makassar ee Selatan Pelathan Kiinik Pelayanan Obsteti| Pusat Pelatiban Klinik Sekunder | pssst paatian 5 | Neonatal Emergensi Dasar | Provinsi Sulawesi Selatan, Jaringan | rink Seiumder, | 2021 (PONED) ‘Nasional Pelatihan KTinik Kesehatan | Sinwees Selatan Reproduksi sae 6 | Pelatihan Fasilitator Pengendalian | Balai Besar Pelatihan Kesehatan Dating 72022 Faktor Resiko Tidak Menular bagi Makassar ‘Kader Posyand RIWAYAT SEMINAR / SIMPOSIUM ILMIAH No | Nama Seminar /Simposiam Peayelenggara See 1 ‘Seminar UKDI Fakultas Kedokteran co 2 | Kongres Nasional Himpunan Fertility, 203 Emdokrinologi Reproduksi Indonest rr POGL, HIFERL& PERMI Indonesi 1V Peningkatan Profesionalisme Dokter [Hotel Grand Saota) 3. | Melalui Penguatan Etika Profesi seria IDI Cabang Soppeng Kab, Soppeng | 2017 ‘Tekad dan Peran Aktif IDI dalam ‘mendukung Pembangunan Kesehatan di ‘Kabupaten Soppeng, 3 Hotel Claro, Pertemuan lmiah Tahunan ke-ty | PDUECabang Sulawesi Selatan | Oppo 2-2) one 4 | Petimpunan Dokter Umum Indonesia } Cabang Sulawesi Selatan 3 |Webinar™ Most Commoa Cases of ENT in Primary Care“ mI Daring 2003 ‘Webinar™ Flabungan Toasts dengan wr 7 © | Mendengkur Serta Penanganannya” Dating a Webinar “Allergic Rhinitis and : 7 Meee DI Daring 2023 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Hoxmat saya,‘SRN AT0000243 @ — PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, ‘TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI AK. Sabaungp Mo. 2 Tp. 0464 - 23749 Watansoppeng 90872 AT IZIN PRAKTEK NOMOR : 89/SIP/DPMPTNT/X11/2020 Peraturan Menteri Kesehatan Republic Indonesia No. 20S2/MENKES/PER/K/2011 Tentang lin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran Surat Peemehonan 6. MUTMAINNAM, S Ked Tongpa! 21-12-2020 ekomendas: No 88/SIP/REK-T.TEKNIS/OK/X11/2020 Tongpe! 22-12-2020 Yang bertanda tangan & bawah i, Pemerinta Kabupaten Soppeng Memberkan tm Kepade dr. MUTMAINNAH, S.Ked Teepat/ Tanggal lac ‘UJUNG PANDANG , 09 OKTOBER 1988 Alsat +: MALAKA RAYA, KEL. LAPAJUNG, KEC. LALABATA Untuk Praktek DoKTER Terroat Prantee [UPTO PUSKESMAS TAKALALA ‘Aawrat Tempat Praktek JL H. A. WANA TAKALALA, KELURAHAN TETTIKENRARAE, KECAMATAN MARIORIWAWO Nomot STR ‘7321100419146305 STR beaks samp ‘OKTOBER 2024 ‘Nomot Rekomencass OP + O72/1D1-SP/x11/2020 Masa Beri ton : 09 OKTOBER 2024 |nin inv dapat icabut apabila terbuits metakkan pelanggaran sesuai Ketentuan Derundang - undangan Diketuarkan & Watansoppeng Pada Tangos! 24 Desember 2020 ‘An BUPAT! SOPPENG KEPALA DINAS Panghat : PEMBINA TK. Tetinege annie MiP: 19700818 199803 1 007 1 Mente: Kesehatan 2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia 3. Kepala Dinas Kesehatan Propins: 4. Organisasi ProtestKOLEGIUM DOKTER INDONESIA COLLEGIUM OF THE INDONESIAN PHYSICIAN No 9978/KDI, £5/X/2019 MENERANGKAN BAHWA CERTIFIES THAT : Nama Name + Dr. Mutmainnah Sahir ‘Tempat Lahir Place of birth + Ujung Pandang Tanggal Labir Date of birth: 09 Oktober 1988 Telah menunjukkan kompetensinya sebagai dokter yang dapat memberikan layanan keschatan ditingkat primer. Has shown competencies as physician at primary care services Dengan demikian yang bersangkutan dapat melakukan registrasi dokter. Therefore the person above is eligible to obtain medical registration. Rerlaka Sampai Expired Date + 09 Oktober 2025 dakarta, 17 Oktober 2019 Ketua / ChairmanMateri Workshop 1. Kebijakan Vaksinasi Covid 19 dan Roadmap Pelaksanaanya 2. Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 3. Skrining pada Kegiatan Vaksinasi Covid 19 4, Surveilans KIP! dan Komunikasi Resiko Makassar, 24 September 2021 Pit. KEPALA BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN MAKASSAR meee Hj. MASRIDA BAHARUDDIN, SKM., M.Pd NIP. 19650527 198803 2 002SERTIFIKAT No, 8857/23-00/STFKICSP-PONEDI‘420W-1-11/KV21 JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI Badan Khusus POGI (AD Bab VII Pasal 14 Ayat 9; ART Bab VII Pasal 34 Ayat 2 dan.7), Unit Pelaksana Teknis Kolegium Obstetri-Ginekologi Indonesia, dan Asosiasi Unit Pelatihan Klinik Organisasi Profesi menyatakan bahwa dr. Mutmainnah, S.Ked Telah mengikut Pelatihan Klinik Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) ‘yang diselenggarakan pada tanggal 15-21 Nopember 2021 di Makassar seciaaibiea Dipindai dengan ComScantoe ‘ApuueM! SERTIFIKAT 82/WS-8/APKESMI-KAKP/2022 DIBERIKAN KEPADA: dr. Mutmainnah, S. Ked ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI: Workshop: "PENDAMPINGAN PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)". Prof. dr. Budi Sampurna, DFM, SH, Sp.F(K), Jakarta, 24 - 25 Mei 2022 dr. Trisna Setiawan, M.Kes (Ketua APKESMI) (Ketua KAKP)KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT ‘No, 038322/DL.03.01/PL/2022 Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019, Tentang Pengelolaan Tenaga Kesehatan, serta ketentuan - ketentuan pelaksanaannya menyatakan bahwa: Nama : dy. Mutmatnnah, S.Ked NIP/NRP/NIK + 19881009 202012 2 001 / 7371124910880001 Tempat dan Tanggal Lahir —_: Ujung Pandang, 09 Oktober 1968 Pangkat/Golongan: Penata Muda Tk. |, lil/b Instansi Puskesma Takelala TELAH BERHASIL Menyelesaikan Pelatinan Fasilitator Pengendalian Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular bagi Kader Posyandu di Wilayah Kerja yang diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatinan Kesehatan Makassar tanggal 10 Agustus 2022 s/d 13 Agustus 2022 bertempat di BBPK Makassar Gelombang | Angkatan Il dengan jumiah 31 jam pelatihan @45 menit senilal 1 angka kredit. Mengetahui, Maka’ Direktur Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan 13 Agustus 2022 ‘oka ini eld tan tga sce lk mena serial lebron yang itn leh BSE,DAFTAR MATA PELAJARAN MATERI DASAR 1. Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian PTM bagi Usia Produktif dan Lansia 2. Konsep Posyandu 3. Konsep Penyakit Tidak Menular dan Lansia il, MATERI INTI 4, Pengukuran Faktor Risiko PTM 2. Pemeriksaan Faktor Risiko PTM 3, Edukasi Pencegahan dan Pengendalian Faktor Risiko PTM 4, Aplikas! ASIK. 5. Tekrik Melatih oka it iu tanga scr tori menggukan sett elektro yang teria eh BSE Il, MATER! PENUNJANG 4. Building Leatning Commitment (BLC)/ Membangun Komitmen Belajar 2. Anti Korups! 3, Rencena Tindak Lanjut (RTL)Baer ye Se tiisy SERTIFIKAT VR diberikan kepada dr. Mutmainnah, S.Ked ttas keikutsertaannya dalam acara Lokakarya VL HIV bagi Tenaga Kesehatan Oktober-November 2022 dr. Imre Pambudi, MPHM Direktur P2PM Kementerian Kesehatan RiPERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS. KARDIOVASKULAR INDONESIA (PERK!) CABANG MAKASSAR ? Sex Diberikan kepada dr. Mutmainnah atas partisipasinya sebagai Peserta : pada PELATIHAN EKG DASAR BAGI DOKTER ove nw2018 RSUD. LA TEMMAMALA, KAB.SOPPENG (02-04 Maret 2018 SK PERKI Cab. Makassar : 073/PERKI-MKS/PLAIU2018 Peserta 8 SKP. Penyelia 4 SKP ..Panitia 1 SKP Dr. 2 @- Mappahya, SpPD, SpJP(K) FINASIM, FICA FIHA.FASCC, FINASIM, FICA Ketua PERKI Cabang Makassar Koord P2KB PERK! Cabang MakassarINDONESIAN a ASSOCIATION THIS IS TO CERTIFY THAT Mutmainnah, MD has succesfully completed the Gourse of ADVANCED GARDIAC LIFE SUPPORT S{nggasana Hotel, Makassar © March 23% ~ 25", 2018 AND QUALIFIED TO PERF ORN ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT IN CONFORMITY WITH |ANDARD AND PROCEDURE OF AMERICAN HEART ASSOCIATION ‘THIS CERTIFICATE IS VALID FOR 3 YEARS mn Ox. President of indonesian fet Le kas peau hattman Of Indonesian crman nes coe of — arnatncy Catal From hdonanin Cotegy of Cwdogy No. O18KNolnganP FAN2O16 1 SKP, nator 7 Rg, No TINO BZD Partepant ecredtonPPSOM Hon Oat ape Ot sens No 199A PRNZONS9 Sejawat Diberikan kepada dr. Mutmainnah Atas partisipasinya sebagai Peserta dalam Webinar Sejawat Indonesia dengan tema: Most Common Cases of ENT in Primary Care yang eases oleh opt Indonesia ada 18 September ecu pade’29 pt 2028 Duen- pet Dr. dr. Masyita Gaffar Sp.THT-KL (K) Prof. Dr. dr. Abdul Qadar Punagi Sp. THT-KL (K), FICS. i i Pemateri Pemateri General Manager SIPSEI | BEE SEPEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO ‘TERAKREDITAS! UTAMA YANA TAKALALA TELP (0484) 421523 KODE POS 90862 id / Email puskesm a.com No&@3/DINKES/ VI /2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama: kan Peraturan Bupati Soppeng Nomor 108 Tahun 2019 ‘Tanggal 1-Februari 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas di Kabupaten Soppeng. Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah/Janji yang telah diucapkan dan memeriksa dengan teliti seseorang : 1, Nama 2 AIMURDIN 1S. Kap th, 2. Umur / Kelamin —:43 Ma / Uy -LaK} 3. Pekerjaan As 4. Alamat Maiveronua Atas Permintaan : SENDIRI Dengan suratnya tanggal Be cco Dan berpendapat yang diperiksa tersebut_ CUKUP SEHAT TEAESSHAT Untuk : Kelengkapan BerkasDAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Ainuddin, S.Kep, Ns ‘Tampat dan Tanggal Lahir —_: Mallekana, 19 September 1973 Jenis Kelamin : Laki Laki Alamat : Mallekana Kel. Tettikenrarae Kec. Marioriwawo Nomor Telepon/Ponsel : 085299559446 Alamat Email : ainuddinamk@gmail.com Status Kepegawaian : ASN Jenjang Jabatan : Perawat Madya Kategori Keahlian : Perawat RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SDN 164 Paccora 2, SMPN 1 Takalala 3. SPK Departemen Kesehatan Pare-Pare 4. DIII Politeknik Kesehatan Makassar 5. SI Stikes Baramuli 6. Profesi Ners Stikes Amanah Makassar MII, PENGALAMAN KERJA 1. CPNS Dinas Kesehatan Kab. Soppeng 13 Desember 1993 2. PNS UPTD Puskesmas Tanjonge 3. Perawat UPTD Puskesmas Takalala 16 Desember 2002 s/d 11 Oktober 2012 4. Kasubag TU UPTD Puskesmas Takalala 12 Oktober 2012 s/d 1 Januari 2018 5. Kepala UPTD Puskesmas Malaka 2 Januari 2018 s/d 21 Januari 2022 6. Kepala UPTD Puskesmas Takalala 22 Januari s/d sekarang IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR 1. Workshop Tata Kelola Mutu Puskesmas Tanggal 5-6 Oktober 2021 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Hormat saya, 09 juni 2023OKO DOFOOOOOS DOOM OOHOOTOS RO pe PE pacpeRper DESERVES eae ES Recieciecieciecies Sat PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG @ DINAS KESEHATAN SERTIFIKAT Diberikan Kepada : AINUDDIN, S.Kep., Ns Sebagai : PESERTA (pate WORKSHOP TATA KELOLA MUTU PUSKESMAS, TANGGAL 5-6 OKTOBER 2021 DI HOTEL GRAND SAOTA SRR RRS Kepala Dinas Kesehatan Ketua Panitia at Hi, MURIYANI, SKM, M.Kes Nip. 197405151997022002MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA, (THE INDONESIAN HEALTH PROF! SURAT TAI ION BOARD) PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRASI ISTRATION NUMBER NAMA NAME EMPAT / TANGGAL PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR IIAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS: DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY ‘KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPA\ VALID UNTIL Dokumen ini telah ditandatangant secara elektronik menggunokan sort Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah sceane hukuin lan tak dipertukan legals Sokrelariat KTKI - ktkl.kemkes.qo.td 28017 1222-4290484 Ainuddin Mallekana, 19 September 1973 Laki-Laki Male S22/NSISTIKES _AV2016 10 Oktober 2018 STIKES Amanah Makassar Ners Bachelor Nurse ‘731245/0PW.PPNURIK SIX/2022 419 September 2027 Jakarta, 10 Mei 2022 ‘aun. Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD Drs. Sulistiono, SKM, M.Se cloktronik yang dterbithan oleh Balot SertifikastSRN DHo0008s3 an £Ox; ae PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG DINAS PENANAMAN MODAL, PELAVANAN TERPADU SATU PINTU, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRAS! st. Salotungo No.2 T0484 - 23743 Watansoppong 90812 SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP} NOMOR : 357/SIPP/DPMPTNT/1X/2022 Dasar #1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No, HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat 2, Surat PermohonanAINUDDIN, S.Kep..Ns, Tanggal01-09-2022 3, Rekomendasi NeBS7/SIPP/REK-T.TEKNIS/DK/IX/2022 _Tanggal(02-09-2022 ‘Yang bertanda tangan oi bawah in, Pemerintah Daerah Kabupaten Soppeng Memierikan I2in Kepada : Nama INUDDIN, S.Kep, fis. “Tempat/ Tanggal ahr : MALLEKANA , 19 SEPTEMBER 1973 ‘Aemat (MALLEKANA, KEL, TETTIKENRARAE, KEC, MARIORIWAWO No, STRP + 280171222-4290404 Kompetenst NERS Masa Berlaku STR .9 SEPTEMBER 2027 No, Rekomendasi OP # 002.451/0PD.PPNI/R/K.S/VII1/2022 Untuk Patek sebagai perawat ci UPTD PUSKESMAS TAKALALA JL. HLAWANA TAKALALA, KEC, MARJORIWAWO Surat Izin Praktek Perawat(SIPP) in berlaku sampal dengan tanggal 19 SEPTEMBER 2027 Surat Izn ini dapat diperpanjerg 3 (tga) bulansebelum masa berlaku berakhir Jain inl dapat dicabut apabiaterbukti melakukan pelanggaran sesual ketentuan perundang - undangan Dikeluakan di : Watansoppeng Pada Tanggal 05 September 2022 ‘An. BUPATI SOPPENG ANDI DHAMRAH, S.S0s, M.M wngkat : PEMBINA UTAMA MUDA 119700518 199803 1 007 4 UUTTE Me. 1 Taam 208 PaaS At wera srr rota Dele Eee tanh etary mepatn tb Me ong sah {Seeman nh nt erent mangpunian Eaten are, yng craton eh B21 BPPT "+ Bekeent pt Gouthanteaarys Sega ata & eanre OMPTEPHNCERTNGS encrcoreey, te Cae)Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga kesehatan : Ainuddin, S.Kep, Ns NIP 198402242014102001 Jabatan Perawat Madya Jenis usulan Kredensial | VALIDASI ~~ |Tuliskan V/ (Valid)/ TV Nomor MATER! Somer | idak No. i Valid)/ Sertifikat/ | yore Kartu | Trails perlu 1 Daftar riwayat ‘ 2 hidup /06/2023, ree 2. STR q 10/05/2022 19/09/2027 2603312224 v poss | 357/SIP/DP | 3. SIP Ly) | 08/09/2022 19/09/2027 MPrNT/IX/ |v : | | __ 2022 as a] 10/06/2023) pea/' 02s | v | a ce Bi a . Sertifikat pelatihan /workshop/ pengembangan kompetensi lai pale ‘ eee (RE Kepala UPTD Puskesmas Takalala Ainuddin, S.Kep, Ns NIP 197309191993031007DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOPPENG Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Nama Pengusul: 1 ‘Tanda tangan: ___Ainuddin, 8.Kep, Ns ¢ ‘Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang say: Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat i pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Perguruan Tinggi: Kolegium (Sertifikat Kompetensij (ji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan (bila ada) Pelatihan/Workshop/ Pengembangan Tanggal: _Institusi Penyelenggara: ‘Kompetensi Lainnya: 1. | a fist | “Baral Tanda Registeask (ETE) =| Nomor: 2801712224290484 Berlaku Hingga Tanggal: | 19/09/2027 ‘Surat Izin Praktik (SIP) Nomor: 357 /SIP/DPMPTNT/1X/2022 Berlaku Hingga Tanggal: 219/09/2027Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kompeten sepenuhnya ‘Memerlukan supervisi ‘Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya ‘Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia aftar Kewenangan Kiinis ibupaten /kkota) io. Jenis Pelayanan/Tindakan (Mengacu pada daftar kewenangan Klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan |Untuk __Tim___Kredensial/Mitra |Bestari: Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia. (Bubuhkan tanda tangan pada akhir lbagian. IKode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari DDisetujui berwenang penuh [Disetujui dibawah supervisi (Tidak disetujui karena belum [memenuhi kompetensinya_ ‘Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia [Rekomendasi ‘Edukasi latihan napas ‘Edukasi pengaturan posisi 'Edukasi ketidakseimbangan asam-basa Edukasi teknik batuk efektif ‘Fisioterapi dada iLatihan batuk efektif pernapasan ‘pursed-lip breathing Pemantauan respirasi 10 Pemantauan saturasi oksigen [11 _|Pemantauan tanda dan gejala gagal napas 112 |Pemantauan tanda dan gcjala hipoksia (gelisah, fagitasi, penurunan kesadaran) 113 |Pemantauan tanda-tanda hiperventilast 14 |Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA} 15 [Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in line) z 116. |Pemberian (Administering) Obat inhalasi oksigen dengan nasal kanul 20 Pencegahan aspirasi 22. Pengambilan sampel darah vena pS [Pengaturan posisi Fowler 2S [Penggunaan alat pelindung diri 26 [Penghisapan jalan napas 27 [Perawatan hidung 28 |Skrining tuberkulosis [Teknik relaksa: iEdukasi latihan napas Edukasi pengaturan posisi iEdukasi ketidakseimbangan asam-basa iEdukasi teknik batuk efektif FFisioterapi dada dalam y ae Ss iLatihan batuk efektit we (Latihan pernapasan SS) S] S) (atihan pursed-lip breathing8 0 Pemantauan respirasi Pemantauan saturasi oksigen Pemantauan tanda dan gejala gagal napas ‘mantauan tanda dan gejala _penurunan kesadaran) Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 5 i i 6 _Interpretasi EKG i ‘7 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time} ot 5 9 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in tine) Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA) ‘Pemantauan hasil pem Pemantauan perubah: ‘Pemantauan tanda dan gejala perdarahan ‘Pemantauan tanda vital Pemasangan akees intravena iPemasangan EKG IPemasangan kateter urine IPemasangan elastis Pemberian (Administering) Obat QBS Base] iPemberian (Administering) Obat intramuskular IPemberian (Administering) Obat intravena [Peri — ;Pemberian produc darah ;Pengambilan spesimen [Pengaturan posisi supine [Pengaturan posisi trendelenburg [Resusitasi jantung paru |Sdukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah [tinged lEdukasi diet {Edukasi pencegahan hipersii edule pencegahan hipoglikemia mantauan kadar glukosa darah Edukasi nutrisi parenteral a identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral _ (Pemantauan berat badan Pemantauan intake dan output cairan Pemantauan kadar elektrolit Pemantauan kepatenan selang nasogastrik [Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia Pemantauan tanda dan gejala IPemantauan tanda dan gejala Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi) 1 es selang nasogastrik 3 Pemberian (Administering) Obat subkutan Pemberian (Administering) Obat melalui Selang jasogastrik (NGT) 5 0 ;Pemberian cairan intravena Pemberian makanan Pemberian makanan enteral |Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT) Pemberian minuman Pemberian nutrisi parent iPengukuran berat badan Promosi berat badan|Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah (tinggi [Edukasi diet |edukasi pencegahan hiperglikemia [Edukasi pencegahan hipoglikemia |Edukasi pemantauan kadar glukosa darah Edukasi nutrisi parenteral identifikasi indikasi pemberian nutrisi } Pemantauan kadar elektrolit iPemantauan berat badan - ‘Pemantauan intake dan output cairan 5 [Pemantauan residu gaster ;Pemantauan kepatenan selang nasogastrik Pemantauan tanda dan gejala hiperglike: |Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia !Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia an tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi) [Pemasangan selang nasogastrik Pemberian (Administering) Obat subkutan [Pemberian (Administering) Obat melalui Selang Nasogastrik (NGT) : Pemberian nutrisi parenteral berian makanan melalui Selang Nasogastrik NT) Pemberian minuman 120 |Promosi berat badan Pengukuran berat badan 1126 [Restriksi cairan |Edukasi inkontinensia urine edul berkemih (bladder training) — [Edukasi toilet training lukasi pengenalan tanda berkemih [Pdukasi perawatan kateter urine 127 |[Edukasi rangsangan berkemih 28 129 1130 lukasi tanda gejala infeksi saluran kemih fukasi terapi modalitas penguatan otot uul/berkemih FFasilitasi berkemih yang teratur 131 i132 [Fasilitasi makanan tinggi serat irigasi kandung kemih 1133 irigasi kolostomi 134 135 Pemantauan bising usus Pemantauan pola eliminasi fekal Pemantauan pola eliminasi uri Pemasangan kateter urine Pemberian latihan berkemih Pengosongan kandung kemih Pemberian latihan eliminasi fekal_ berian (Administering) Obat supposit gambilan sampel urine tengah (midstream) atau] ultur | rawatan kateter urine rawatan stoma rawatan urostomi Dukungan ambulasi Dukungan mobilitasfisike _Edukasi aktivitas fisik [Edukasi latihan fisik (olah raga)[Edukasi pencegahan osteoporosis [Edukasi penggunaan alat bantu lEdukasi perawatan gips FFasilitasi ambulasi dengan alat bantu Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur ‘olaborasi dengan fisioterapis jlaborasi dengan terapis okupasi | [Pemantauan kelelahan fisik dan emosional | Pemantauan toleransi aktivitas _|Pemasangan bidai [Pemberian latihan rentang gerak aktif Pemberian latihan rentang gerak pasif ‘Pemberian tirah baring ngaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan - endi pasif atau aktif — Perawatan gips Promosi kepatuhan program latihan Promosi latihan /aktivitas fisik Rujukan ke unit rehabilitasi [Edukasi ambulasi Edukasi aktivitas fisik \Edukasi latihan fisik (olah raga) Edukasi pencegahan osteoporosis, _Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu FFasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur Kolaborasi dengan fisioterapis Kolaborasi dengan terapis okupasi Pemantauan kelelahan fisik dan emosional Pemantauan toleransi aktivitas _ Pemasangan bidai a | [Pemberian latihan rentang gerak eed i [Pemberian latihan rentang gerak - aut - iPemberian tirah baring ae vw Promosi kepatuhan program latihan Promosi latihan/; \S fisik Rujukan ke unit i iEdukasi kunjungan keluarga [Elevasi ekstremitas rigasi telinga —_ jlaborasi dengan terapis okupasi jlaborasi pemberian pelunak tinja iLatihan orientasi Pemantauan hiperrefleksia Pemantauan kejang berulang Pemantauan parastesia Pemantauan tingkat delirium — |Pemantaun perubahan sensasi |Pemberian (Administering) Obat tetes mata iPemberian (Administering) Obat salep mata |Pembersihan serumen ibersihan telinga luar ncegahan kejang ~_Pencegahan manuver valsava