616-089.5-053.2; 615.015-053.
2
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine
(Pedijatrijska i akušerska anestezija)
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU
DECE I ODRASLIH
Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1,
Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3
1
Univerzitetska dečja klinika, Beograd
2
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd
4 4
Sažetak. Deca nisu mali odrasli. Zbog specifičnosti
anatomije i fiziologije oni zahtevaju poseban
anesteziološki pristup. Fiziološke razlike između dece
i odraslih najizraženije su kod novorođenčadi i oni
predstavljaju najveći izazov u pedijatrijskoj aneste-
ziji. Osim specifičnosti kardiovaskularnog i respira-
tornog sistema, bubrežne i jetrene funkcije, značajne
su i farmakokinetičke razlike i farmakodinamički
faktori. Novorođenčad i mala deca reaguju na le-
kove na drugačiji način od odraslih i zahtevaju
prilagođavanje doziranja. Rast i sazrevanje or-
ganskih sistema kod odojčadi i male dece, odnosno
sama veličina tela kod veće dece, glavni su razlog
farmakokinetičkih specifičnosti u odnosu na odrasle.
Farmakodinamski faktori od značaja za rani period
života nedovoljno su definisani. Poznavanje ovih ka-
rakteristika je od krucijalnog značaja za bezbednu
anesteziju i rad sa decom, zbog čega se pedijatrijska
anestezija i izdvaja kao zasebna disciplina.
Ključne reči: deca, anatomske i fiziološke
specifičnosti, pedijatrijska anestezija
Uvod
P edijatrijska anestezija razlikuje se od anes-
tezije za odrasle, ne samo zbog specifičnosti
patologije, procedura koje se izvode i pratećih bo-
lesti u ovom dobu života, već i zbog toga što deca
Adresa autora: Ivana Petrov Bojičić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd,
tel: +381 64 152 59 59, e-mail: kikapetrov@hotmail.com
202725644
PHYSIOLOGICAL DIFFERENCES
BETWEEN CHILDREN AND ADULTS
Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1,
Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3
1
University Children’s Hospital, Belgrade
2
School of Medicine, University of Belgrade
Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia,
Belgrade
Summary. Children are not little adults. They
need different anaesthetic approach because of their
specific anatomy and physiology. The differences
from adult patients are most evident in neonates and
they represent the biggest challenge in paediatric an-
aesthesia. Beside the cardiovascular, respiratory and
hepato-renal specific physiology, pharmacokinetic
differences and pharmacodynamic factors are of great
importance. Neonates, infants and young children
handle drugs differently from older patients. Dose
regimens need to be adjusted in amount and timing.
Growth and developmental aspects account for major
changes in infants and small children whereas body
size accounts for most of the pharmacokinetic differ-
ences between older children and adults. The phar-
macodynamic factors that may influence response in
early life remain poorly defined. Being aware of all
this important facts is of crucial importance for safe
anaesthesia and it is the main reason why paediatric
anaesthesia is a distinct discipline.
Key words: children, anatomical and
physiological differences, paediatric anaesthesiology
nisu odrasli u malom. Osim veličine i proporcija,
njihova fiziologija i ponašanje takođe se značajno
menjaju tokom godina. Na rođenju dolazi do pre-
laska sa intrauterinih na ekstrauterine uslove ži-
vota, a kasnije i do maturacije organskih sistema.
Najviše promena pri tome trpe kardiovaskularni i
348
respiratorni sistem.
Kardiovaskularni sistem
Na rođenju dolazi do aeracije pluća i klemo-
vanja umbilikalnih krvnih sudova. Plućna vasku-
larna rezistencija se smanjuje, povećava se protok
krvi kroz pluća, a sistemska vaskularna rezisten-
cija raste. Leva i desna komora srca fetusa su slič-
ne veličine, ali po rođenju leva komora trpi veći
rad i ubrzo se uvećava do odnosa 3:1 u odno-
su na desnu komoru oko trećeg meseca života.1
Miokard novorođenčeta ima manje kontraktilnog
tkiva (30% u odnosu na 60% kod odraslih), man-
ju komplijansu koja ograničava povećanje udarnog
volumena, relativno visoku potrošnju kiseonika i
malu funkcionalnu rezervu. Zbog relativno fiksnog
udarnog volumena, minutni volumen srca je za-
vistan od srčane frekvence i smanjuje se sa rastom
deteta (iznosi 350 ml/kg/min kod novorođenčeta,
75 ml/kg/min kod odraslih).2,3 Srčana frekvenca se
Tabela 1. Srčana frekvenca kod dece
Starost Srčana frekvenca (br. otkucaja u minuti)
Novorođenče 110-170
2-4 godine 80-120
6-10 godina 75-115
14-16 godina 55-100
Tabela 2. Krvni pritisak kod dece
Starost Krvni pritisak (mmHg) sistolni/dijastolni
Novorođenče 70/35
1 godina 90/50
4 godine 95/55
6-8 godina 110/60
8-12 godina 115/65
12-16 godina 120/65
Respiratorni sistem
Problemi sa disajnim putevima kod pedijatri-
jskih pacijenata i respiratorni distres se najčešće
javljaju kod dece mlađe od dve godine, što je
doba kada se njihov disajni put značajno razliku-
je od disajnog puta odraslih po veličini, obliku i
poziciji.5,6 Ove specifičnosti su razlog potencijal-
nih problema kod obezbeđivanja disajnog puta
dece, intubacije, ventilacije maskom i mehaničke
ventilacije.7 U uzrastu od osam godina, disajni
SJAIT 2013/7-8
takođe smanjuje, dok se krvni pritisak povećava sa
rastom. (Tabela 1, Tabela 2)
Ukupni volumen krvi je relativno visok kod
neonatusa, prosečno 86 ml/kg, dok kod odraslih iz-
nosi 70 ml/kg. Koncentracija ukupnog hemoglobi-
na neonatusa je visoka (135-200 g/l na rođenju) od
čega je 70% fetalni hemoglobin (HbF), zatim njeg-
ova koncentracija pada na 90-140 g/l tokom prva 2
meseca, da bi potom rasla usled veće proizvodnje
adultnog hemoglobina (HbA).4 Ova fiziološka ane-
mija se javlja usled manje produkcije eritrocita zbog
bolje oksigenacije tkiva nakon rođenja i njihovog
kraćeg života (60-70 dana, kod odraslih 120 dana).
HbF ima veći afinitet za kiseonik od HbA i slabije
ga otpušta. HbF i niska koncentracija 2,3- difosfo-
glicerata u eritrocitima pomeraju krivu disocijacije
hemoglobina u levo. Tokom prvih nekoliko meseci
života, sa opadanjem koncentracije HbF i rastom
koncentracije 2,3-DPG kriva se postepeno po-
mera u desno. Celokupan fetalni hemoglobin biva
zamenjen do četvrtog meseca života.
put dece postaje sličan disajnom putu odraslih.
Relativno velika glava odojčeta, odnosno njen ok-
cipitalni deo i kratak vrat, dovode do fleksije vra-
ta kada leži na ravnom i potencijalne opstrukcije
disajnog puta. Iz istog razloga pri intubaciji nije po-
trebna dodatna ekstenzija glave u atlanto-okcipital-
nom zglobu jer bi to sprečilo vizuelizaciju glotisa.
Neonatusi uglavnom dišu kroz nos zbog bliskog
položaja mekog nepca, jezika i epiglotisa i loše
koordinacije pokreta larinksa i disanja.8,9,10 Nažalost
nozdrve su im uske i otpor u nosu čini 50% ukupnog
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
otpora disajnih puteva, pa i najmanja opstrukcija
sekretom ili otokom sluznice povećava disajni rad
i kompromituje disanje novorođenčeta. Veliki jezik
je često uzrok opstrukcije; visoka i više anteriorna
pozicija larinksa u nivou C4 vratnog pršljena (kod
odraslih C6) olakšava istovremeno sisanje i disanje
novorođenčeta ali pri intubaciji otežava vizuelizaci-
ju glotisa jer povećava ugao između baze jezika i
laringealnog ulaza. Relativno veliki epiglotis, ob-
lika slova U ili omega zauzima položaj pod uglom
u odnosu na traheju, dok je kod odraslih njegova
osovina paralelna sa njom. Na rođenju je epiglotis
na nivou C1 vratnih pršljenova i dodiruje se sa me-
kim nepcem, da bi se spustio na nivo C3 u dobu od
6 meseci i odvojio od mekog nepca, pa beba tada
lakše diše na nos. U ovom periodu je pri intubaciji
teže podići epiglotis laringealnom špatulom. Na-
juži deo gornjih disajnih puteva je krikoidni prsten
( kod odraslih su to glasnice) gde lokalna trauma
trahealnim tubusom može da dovede do oštećenja.
Dijametar traheje na rođenju iznosi 4 mm i on se
do odraslog doba uvećava tri puta. U neonatalnom
periodu edem sluznice od 1 mm sužava disajni put
za 75% (kod odraslih 44%) i povećava otpor disajni
puteva šesnaest puta (kod odraslih tri puta). Tra-
heja je kratka (4-5 cm), zbog toga endotrahealni
tubus vrlo lako ulazi u neki od bronha. Hrskavica
traheje je meka i podložna kolapsu pri negativnom
pritisku tokom inspirijuma. Dijafragma i međure-
barna muskulatura neonatusa sadrže manji proce-
nat mišićnih vlakana tipa I koji su otporni na zamor
(10% u odnosu na 50-60% kod odraslih).11 Takođe
imaju manje depoe glikogena i masti u respirator-
noj muskulaturi.12 Ove razlike dovode do bržeg
zamaranja respiratorne muskulature. Rebra su hor-
izontalno postavljena, što je takođe uzrok neefikas-
nosti međurebarnih mišića. Konfiguracija grudnog
koša se uspostavlja tokom prve dve godine života,
dok osifikacija rebara, grudne kosti i pršljenova
traje do dvadesetpete godine života. Dijafragma je
zaravnjena što smanjuje efikasnost njenih kontrak-
cija i ograničava totalni plućni kapacitet neonatusa
koji dostiže adultne vrednosti oko pete godine.13
Mišićna vlakna dijafragme se pripajaju horizon-
talno na unutrašnjoj površini zida grudnog koša
odojčeta pa njene kontrakcije mogu vući rebra ka
unutra umesto da šire grudni koš. Novorođenčad
imaju veliku komplijansu grudnog koša koji lako
kolabira u inspirijumu zbog generisanja visok-
og negativnog pritiska koji povlači grudni koš ka
349
unutra tokom kontrakcija dijafragme, što rezulti-
ra paradoksalnim disanjem. Ovaj način disanja je
naročito izražen tokom REM faze spavanja i to-
kom anestezije jer je tada međurebarna muskula-
tura relaksirana. Sa rastom deteta, očvršćivanjem
grudnog koša, smanjenjem relativne veličine jetre,
širenje grudnog koša postaje primarni mehanizam
ekspanzije pluća. Abdominalno disanje je retko na-
kon prve godine života. Novorođenčad dolaze na
svet sa polovinom ukupnog broja alveola odras-
lih.14 Brza alveolarizacija se nastavlja tokom prvih
2-4 godina života, nakon čega se umnožavanje
alveola značajno usporava, a rast pluća nastavlja
primarno uvećanjem postojećih struktura. Final-
ni broj alveola iznosi 250-500 miliona, veći je kod
muškaraca i blisko korelira sa veličinom pluća.15,16
Značajne razlike u respiratornoj fiziologiji čine
odojčad i malu decu podložnijim neželjen-
im događajima tokom anestezije od odraslih.
Refleksi gornjih disajnih puteva imaju veći značaj
tokom ranog perioda života što je odraz nezre-
losti centralne kontrole disanja. Laringealni re-
fleks ima inhibitorni efekat na respiraciju, a lar-
ingealna iritabilnost tokom anestezije izraženija
je kod dece i može dovesti do teške hipoksemije.
Brži metabolizam neonatusa i dvostruko veća po-
trošnja kiseonika od odraslih (6 ml/kg/min) ogle-
da se i u povećanim ventilatornim potrebama.17,18
Alveolarna ventilacija neonatusa iznosi 150 ml/kg/
min u poređenju sa 60 ml/kg/min kod odraslih.
Odnos između alveolarne ventilacije i funkciona-
lnog rezidualnog kapaciteta (FRC) je visok (5:1,
kod odraslih je 1.5:1) stoga neonatusi ima manju
ventilatornu rezervu i hipoksemija brže nastaje to-
kom anestezije u slučaju respiratorne opstrukcije.
Iako je generalno prihvaćeno da je respiratorna
frekvenca obrnuto proporcionalna starosti kod
dece, normalne vrednosti kod zdrave dece široko
variraju, naročito tokom prva 3 meseca života.19,20
(Tabela 3)
Novorođenčad postižu povećanje minutne ven-
tilacije ubrzavanjem respiratorne frekvence što ima
svoja ograničenja: dovodi do smanjenja disajnog
volumena i predstavlja opasnost od zarobljavan-
ja vazduha u plućima. Novorođenče ima bifazni
odgovor na hipoksiju: nakon inicijalne hiperp-
neje, dolazi do depresije disanja zbog nezrelosti
perifernih i centralnih hemoreceptora i zapravo je
podražavanje fetalnog odgovora na hipoksiju ko-
jim se smanjuje potrošnja kiseonika. Ovakav ven-
350
Tabela 3. Respiratorna frekvenca kod dece
Starost Respiratorna frekvenca (br.respiracija u minuti)
Novorođenče 30-60
1-3 godine 24-40
3-6 godina 22-34
6-12 godina 18-30
12-18 godina 12-16
tilatorni odgovor perzistira do šestog meseca sta-
rosti ali je najizraženiji u prvim nedeljama života.21
Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) predstavl-
ja fiziološku rezervu pluća i rezervoar za gasnu
razmenu. Kod novorođenčadi je nizak (40% FRC
odraslih, tj oko 100 ml), a održavaju ga visokom
respiratornom frekvencom, tonusom respiratorne
muskulature, kao i korišćenjem laringealne musku-
lature i dijafragme da uspore ekspiratorno vreme i
protok.22,23 Ovaj dinamički način povećavanja vol-
umena koji ostaje u plućima na kraju ekspiriju-
ma održava se tokom prve godine starosti, a onda
mehaničke karakteristike pluća i grudnog koša
determinišu FRC, kao kod odraslih. Tokom in-
dukcije barbituratima i inhalacionim anesteticima
gubi se tonus respiratorne muskulature i dolazi do
značajnog smanjenja FRC kod neonatusa i odojča-
di za 35 %.24,25 Utvrđeno je da anestezija ketami-
nom ne dovodi do smanjenja FRC.24 U uzrastu
od šest meseci komplijansa grudnog koša sličnija
je odraslim, ali su promene FRC tokom anestezi-
je i dalje prisutne kod dece do dvanaeste godine.26
Volumen pluća pri čijem dostizanju počinje din-
amička kompresija disajnih puteva i nije moguće
dalje izbacivanje vazduha iz alveola, naziva se vol-
umen zatvaranja. Kod zdrave dece i odraslih ovaj
volumen je mnogo manji od FRC, međutim kod
odojčadi i male dece on može biti veći zbog ve-
like komplijanse njihovog grudnog koša. Kolaps
disajnih puteva povećava disajni rad i dovodi do
poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije. Plućni
volumeni i kapaciteti dostižu vrednosti odraslog
doba oko osamnaeste godine kod ženskog pola
odnosno dvadesetpete godine kod muškaraca.
Bubrežna funkcija
Renalna funkcija novorođenčeta je takva da fa-
vorizuje retenciju natrijuma, što je odgovarajuća
adaptacija na njegov nizak sadržaj u majčinom
SJAIT 2013/7-8
mleku. Gubitak natrijuma bubrezima minimiziran
je niskim srednjim arterijskim pritiskom, manjom
glomerularnom filtracijom i visokom aktivnošću
renin-angiotenzin-aldosteron sistema, koji pro-
moviše reapsorpciju natrijuma u sabirnim kanalići-
ma. Iz gore pomenutih razloga, ekscesivni unos
natrijuma tokom prvih dana života dovodi do hip-
ernatremije. U ovom periodu koristimo intravenske
rastvore sa niskom koncentracijom natrijuma.
Sposobnost natriureze razvija se nakon nekoliko
nedelja života.27 Smanjena glomerularna filtracija i
tubularna funkcija neonatusa su uzrok slabe tole-
rancije opterećenja tečnostima. Kod hirurških pa-
cijenta, naročito ako je u pitanju patologija dige-
stivnog sistema, u neonatalnom periodu može biti
potrebna nadoknada natrijuma i uvek treba imati
na umu hiponatremiju i njene neželjene posledice.
Ukupna količina telesnih tečnosti neonatusa je
veća nego kod starije dece i odraslih (75% teles-
ne težine), dok se procenat ekstracelularne tečnosti
smanjuje sa starošću (kod neonatusa iznosi 40%,
odraslih 20%), a intracelularne raste (neonatus 35
%, odrasli 40%).27 Adultna distribucija telesnih teč-
nosti uspostavlja se do desete godine života.
Metabolizam bilirubina
Fiziološka žutica novorođenčeta je relativno
česta usled nezrelosti enzimskih sistema jetre i ona
uglavnom prolazi za nekoliko dana ili nedelja bez
posledica. Bilirubin je uglavnom nekonjugovan i
njegova produkcija je povećana, preuzimanje od
jetre smanjeno i smanjena je intrahepatička konju-
gacija istog.
Termoregulacija
Novorođenče je sklono hipotermiji usled ne-
dostatka potkožnog masnog tkiva i velike površine
tela u odnosu na težinu. Usled nedostatka sposob-
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH
nosti termogeneze drhtanjem, toplota se čuva peri-
fernom vazokonstrikcijom i metabolizmom smeđe
masti (hemijskom termogenezom) čiji depoi se
nalaze oko lopatica, bubrega i u medijastinumu.
Produkcija toplote dovodi do dodatnog trošenja
glukoze i kiseonika i proizvodnje laktata što je jako
štetno za novorođenče sa marginalnim fiziološkim
rezervama. Tokom anestezije ovi mehanizmi pro-
dukcije toplote i periferne vazokonstrikcije su uki-
nuti te se tako novorođenče vrlo brzo rashlađuje.
Optimalna ambijetalna temperatura za novoro-
đenče je 26-27 C.
Percepcija bola
Nervni sistem novorođenčeta se razvija, mijeli-
nizacija nije završena i postoji povećana senzitiv-
nost na bol. Mijelinizacija je brza u prve 2 godine i
nastavlja se do 7 godine života.
Farmakologija
Efekti lekova mogu biti drugačiji zavisno od uz-
rasta deteta. U odnosu na odrasle, češći su nežel-
jeni efekti i doze moraju biti prilagođene. Osim
toga broj farmakokinetičkih i farmakodinamičkih
studija kod dece je mali.
Farmakokinetika: apsorpcija lekova je sporija
kod odojčadi usled odloženog pražnjenja želud-
ca i usporenog motiliteta creva koji sazrevaju u
periodu od šest do osam meseci. Gastrični pH je
povećan (>4) što utiče na jonizaciju lekova i njihov
efekat. Nezrela konjugacija i transport žučnih soli
u lumen creva može da utiče na koncentraciju li-
pofilnih lekova u krvi. Velika relativna površina
kože, njena dobra perfuzija i tanji stratum corne-
um kod novorođenčeta dovode do veće apsorpcije
topikalno primenjenih lekova (npr. kortikosteroi-
da ili lokalnih anestetičkih krema). Aplikacija al-
kohola i joda na kožu može biti toksična. Lekovi
primenjeni rektalno imaju nepredvidivu apsorp-
ciju. Plućna apsorpcija inhalacionih anesteti-
ka je mnogo brža kod dece zbog veće alveolarne
ventilacije i niže tkivno-krvne rastvorljivosti.
Distribucija: volumeni distribucije lekova menja-
ju se tokom prvih meseci života dramatično zbog
promena u sastavu telesnih tečnosti.28 Zbog propor-
cionalno većeg volumena ekstracelularne tečnosti,
potrebne su inicijalno veće doze nekih lekova, npr
suksametonijuma za novorođenčad, jer se brzo
351
distribuira u ECT ali sporije ulazi u ćelije. Manje
je vezivanje lekova za proteine plazme kod novo-
rođenčeta zbog njihove manje koncentracije u krvi,
naročito albumina, ali je klinički značaj ovoga za
većinu lekova mali jer smanjeni klirens ima veći
efekat.29 Serumska koncentracija albumina dostiže
adultne vrednosti oko petog meseca života. Sniže-
na je i koncentracija α1- kiselog glukoproteina, što
može dovesti do povećanja plazma koncentracije le-
kova npr bupivakaina koji ima smanjenu hepatičku
ekstrakciju.30 Hematoencefalna barijera je permea-
bilnija za lekove i sazreva tokom prvih meseci živo-
ta. Metabolizam lekova: jetra je glavni organ za kli-
rens većine lekova. Citohrom P450 enzimski sistem
jetre ima nisku aktivnost kod novorođenčeta, a nivo
odraslih dostiže u pubertetu.31 Nezreli su i procesi
acetilacije, glukuronidacije i dr. Aktivni metaboliti
morfina se akumuliraju zbog nezrelih jetrenih en-
zima koji učestvuju u glukuronidaciji. Fentanil ima
produženo dejstvo i nepredvidiv efekat kod mlađih
od šest meseci. Remifentanil, koji metabolišu tkiv-
ne holinesteraze, ima kraći i predvidljiviji poluživot.
Postoje i potencijalne prednosti nezrelosti ovih
enzimskih sistema npr. toksični metabolit parace-
tamola ( N-acetil-p-benzokinon imin) nastaje de-
lovanjem citohrom P450 enzimskog sistema i do-
vodi do nekroze jetre. Njegova niža aktivnost, štiti
novorođenče od hepatotoksičnosti paracetamola.
GFR neonatusa je 10% GRF odraslih, a dostiže
tu vrednost do kraja prve godine života, dok ren-
alna tubularna funkcija sazreva do šestog me-
seca pa je renalna eliminacija lekova usporena.
Farmakodinamika: broj receptora, njihov tip, kao i
njihova interakcija sa lekovima razlikuju se kod dece.
Novorođenče ima veću osetljivost na dejstvo ne-
depolarizujućih mišićnih relaksanata zbog manje
sinteze acetil-holina na neuromišićnoj spojnici,
nezrelosti mišićnih vlakana, receptora koji sazreva-
ju tokom prva tri meseca i odložene eliminacije.32
Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) in-
halacionih agenasa obrnuto je proporcionalan
starosti.33 Najmanje vrednosti izmerene su kod
novorođenčadi, dok najveće vrednosti dostižu u
periodu od šest meseci starosti i one se smanjuju
na vrednosti odraslih do puberteta.34 U odnosu na
odrasle, dejstvo nastupa brže zbog veće alveolarne
ventilacije; manje krvne i tkivne rastvorljivosti zbog
drugačijih proporcija telesnih tečnosti, masti i pro-
teina; brže distribucije i brže eliminacije.
352
Zaključak
Deca nisu mali odrasli. Poznavanje anatomskih
i fizioloških karakteristika pedijatrijske populaci-
je neophodno je za bezbedno izvođenje anestezije
kod ovih pacijenata. Na rođenju dolazi do prelas-
ka sa intrauterinih na ekstrauterine uslove života, a
kasnije i do maturacije organskih sistema. Najviše
promena pri tome trpe kardiovaskularni i respira-
torni sistem. U skladu sa tim, neonatalna anestezija
predstavlja najveći izazov u pedijatrijskoj anesteziji.
Literatura
1. Huttenbach Y, Ostrowski ML, Thaller D, Kim HS.
Cell proliferation in the growing human heart: MIB-1
immunostating in preterm and term infants at autopsy.
Cardiovasc Pathol 2001;10(3):119-23.
2. Gullberg N, Winberg P, Sellden H. Changes in
stroke volume cause change in cardiac output in neonates
and infants when mean airway pressure is altered. Acta
Anaesthesiol Scand 1999;43(10):999-1004.
3. Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and
frequency of pediatric illnesses presenting to a pediatric
emergency department. Pediatr Emerg Care 1991;7:67-71.
4. Friis Hansen B. Body water compartments in
children: changes during growth and related changes in
body composition. Pediatrics 1961;28:169-81.
5. Nelson DS, Walsh K, Fleisher G. Spectrum and
frequency of pediatric illnesses presenting to a general
community hospital emergency department. Pediatrics
1992;90:5-10.
6. Miller MJ, Carlo WA, Strohl KP, et al. Effect of
maturation on oral breathing in sleeping premature infants.
J Pediatr 1986;109:515-9.
7. Mijomanović B. Disajni put kod dece i anestezija. U
Simić D: Novine u dečijoj anesteziologiji, Obeležja 2011:79-
97.
8. Rodenstein DO, Perlmutter N, Stanescu DC. Infants
are not obligatory nasal breathers. Am Rev Respir Dis
1985;131:343-7.
9. Bergeson PS, Shaw CJ. Are infants really obligatory
nasal breathers? Clin Pediatr 2001;40:567-9.
10. Keens TG, Bryan AC, Levison H, et al. Developmental
pattern of muscle fiber types in human ventilator muscles.
J Appl Physiol 1978;44:909-13.
11. Moss IR. Physiologic considerations. In:
McMillian JA, Feigin RD, DeAngelis CD, editors.
Oskispediatrics.4thedition. Philadelphia: Lippencott,
Williams & Wilkins; 2006.300-5.
12. Luten RC, Kissoon N. Approach to the pediatric
airway. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, editors. Manual
of emergency airway management. 2nd edition. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins;2004.p.263-81.
13. Zeman KL, Bennett WD. Growth of the small
airways and alveoli from childhood to the adult lung
SJAIT 2013/7-8
measured by aerosol-derived airway morphometry. J Appl
Physiol 2006;100:965-71.
14. Agostoni E. Volume-pressure relationship of
the thorax and lung in the newborn. J Appl Physiol
1959;14:909-13.
15. West JB. How well designed is the human lung? Am
J Respir Crit Care Med 2006;173(6):583-4.
16. Al Hathlol K, Idiong N, Hussain A et al. A study of
breathing pattern and ventilation in newborn infants and
adult subjects. Acta Paediatr 2000;89(12):1420-5.
17. Aurora P, Kozlowska WJ, Stocks J. Gas mixing
efficiency from birth to adulthood measured by multiple-
breath washout. Respir Physiol Neurobiol 2005;148:125-39.
18. Hatch DJ, Fetcher M. Anaesthesia and the ventilator
system in infants and young children. Br J Anaesth
1992;68:398-410.
19. Wallis LA, Healy M, Undy MB, Maaconochie I. Age
related reference ranges for respiration rate and heart rate
from 4 to 16 years. Arch Dis Child 2005; 90(11): 1117-21.
20. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R et al. Distribution
of lung ventilation in spontaneously breathing neonates
lying in different body positions. Intensive Care Med
2003;29(5):787-94.
21. Mapleson WW. Effects of age on MAC in humans: a
meta analysis. Br J Anaesth 1996;76:179-85.
22. Sarnaik A, Heidemann SM. Respiratory
pathophysiology and regulation. In: Kleigman RM, Rehrman
RE, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th
edition. Philadelphia: Saunders;2007.p.1719-31.
23. Hislop AA, Wigglesworth JS, Desai R. Alveolar
development in the human fetus and infant. Early Hum
Dev 1986;13:1-11.
24. Dobbinson TL, Nisbet HI, Pelton DA. Functional
residual capacity (FRC) and compliance in anaesthetiyed
paralysed children.I.In vitro tests with the helium
dilution method of measuring FRC. Can Anaesth SocJ
1973;20(3):310-21.
25. Greenspan JS, Miller TL, Shaffer TH. The neonatal
respiratory pump: a developmental challenge with
physiologic limitations.Neonatal Netw 2005; 24(5):15-22.
26. Thorsteinsson A, Larsson A, Jonmarker C,
Werner O. Pressure-volume relations of the respiratory
system in healthy children. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(2):421-30.
27. Haycock G. Disorders of the kidney and urinary
tract. In: Rennie J,ed.Roberton’s textbook of neonatology,
4th edn. Edinburgh:Churchill Livingstone;2005:929-44.
28. Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein
binding have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther
2002;71(3):115-21.
29. Booker PD, Taylor C, Saba G. Perioperative changes
in alpha 1-acid glycoprotein concentrations in infants
undergoing major surgery. Br J Anaesth 1996;76(3):365-8.
30. Aranda JV, MacLeod SM, Renton KW, Eade NR.
Hepatic microsomal drug oxidation and electron transport
in newborn infants. J Pediatr 1974;85(4):534-42.
31. Fisher DM, O’Keeffe C, Stanski DR, Cronnelly
R, Miller RD, Gregory GA. Pharmacokinetics and
FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH 353
pharmacodynamics of D-tubocurarine in infants, children
and adults. Anesthesiology 1982;57(3):203-8.
32. Brooks-Kayal AR, Pritchett DB. Developmental
changes in human gamma-aminobutyric acid A receptor
subunit composition. Ann Neurol 1993;34(5):687-93.
33. Lerman J, Robinson S, Willis MM, Gregory GA.
Anesthetic requirements for halothane in young children
0-1 month and 1-6 months of age. Anesthesiology
1983;59:421-4.
34. LeDez KM, Lerman J. The minimum alveolar
concentration (MAC) of isoflurane in preterm neonates.
Anesthesiology 1987;67:301-7.