Professional Documents
Culture Documents
Lampiran 3 Form Ikll #2
Lampiran 3 Form Ikll #2
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA
INFORMASI UMUM
10. a. PUSKESMAS
…………………….
b.
000
11. a. DESA/ KEL
…………………….
b.
000
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN
□ PENDESAAN
13. a. RW
…………………….
b.
00
14. a. RT
…………………….
b.
00
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.
00
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
…………………….
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA YA (PERPIPAAN NON PDAM/
17.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN? □ KPSPAM)
□ TIDAK
20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA
□ TIDAK
21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI
YA
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :
□
TIDAK
□
25. TARIF : □ TIDAK ADA TARIF
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :
:
5. □ YA
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
□ TIDAK
BANIR □ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT
: YA
7.
APAKAH SAAT INI AIR □
TERSEDIA TIDAK
□
□ BANJIR
8.
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :
PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN
TEKNOLOGI TEPAT :
1.
GUNA SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN □ ADA PENGOLAHAN
KE RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
1 PENGENDAPAN
□
2 PENYARINGAN
□
3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
METODE LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman □ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu □ □
terakhir?
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM
(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Total Risiko (denominator) : …../17
Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
□ □
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak
ada atau tidak utuh untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke dalam sumur?
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
□ □
area sekitar sumur?
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
□ □
dapat memasuki area sumur?
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
terlindung dalam radius 100 meter seperti
□ □
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Risiko amat tinggi : 10-11
Total Risiko
(denominator) : …../11
Gambar Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Risiko amat tinggi : 7-8
Total Risiko
(denominator) : …../8
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Risiko amat tinggi : 10-13
Total Risiko (denominator) : …../13
INFORMASI TAMBAHAN