DAFTAR TILIK TELAAH FILE KEPEGAWAIAN RS ………………………………………………………..

NO DAFTAR LIST 1 1 KEPALA 1 KEPALA 1 PPA 2 PPA 3 PPA

KABID INSTALASI /UNIT UNIT KERJA LAINNYA LAINNYA LAINNYA
/MANAJER PELAYANAN

1 Surat Keputusan Pengangkatan terakhir Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
2 Ijazah Pendidikan Terakhir Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
3 Verifikasi Ijazah terakhir dari sumber Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
primer/utama
4 Kualifikasi Jabatan/Persyaratan jabatan Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
Staf
5 STR Tenaga Kesehatan yang masih Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
berlaku
6 Verifikasi STR Tenaga Kesehatan yang Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
masih berlaku dari Sumber Utama
/Primer
7 SIP Tenaga Kesehatan yang masih Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
berlaku (Verifikasi dari sumber primer
bila ada)
8 SPK dan RKK Staf Klinis yang terbaru Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
9 SPK dan RKK Penambahan Kewenangan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Klinis (bila ada )
10 Uraian Tugas, tanggung jawab dan Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
Wewenang (UTW) sesuai jabatan staf
11 Dokumen Proses Rekruitmen Staf Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
 Riwayat Hidup (CV) saat masuk
 Hasil wawancara
 Hasil test tertulis
 Hasil psikotest (bila ada)
 Hasil evaluasi awal orientasi
 SK Penempatan awal (bila ada)
12 Riwayat Pekerjaan (selama bekerja di Ya/Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak

1|Printed By Dr Jimmy
 DAFTAR TILIK TELAAH FILE KEPEGAWAIAN RS ………………………………………………………..

RS)
13 Hasil evaluasi Staf klinis tahunan dalam Ya /Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
3 tahun terakhir ( OPPE/FPPE)
14 Hasil penilaian Kinerja Staf tahunan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
dalam 3 tahun terakhir (SKP/bentuk
penilaian lainnya)
15 Sertifikat pelatihan dasar dan sertifikat Ya/Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
pelatihan lain sesuai kompetensi
16 Dokumen Proses Kredensial (Bila ada) Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
17 Dokumen lainnya (Bila ada ) Ya /Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Catatan :
Hasil Telaah File Kepegawaian : ……………………% ( Terpenuhi :engkap/Terpenuhi sebagian/Tidak terpenuhi)

Surveyor Manajemen ,

----------------------------------------

2|Printed By Dr Jimmy
DAFTAR TILIK TELAAH FILE KEPEGAWAIAN RS ………………………………………………………..

Form Lanjutan : Telaah File Kepegawaian :

NO DAFTAR LIST 1 DOKTER 1 DOKTER 1 DOKTER 1 2 3 1 BIDAN
UMUM SPESIALIS GIGI PERAWAT PERAWAT PERAWA
T
1 Surat Keputusan Pengangkatan terakhir Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
2 Ijazah Pendidikan Terakhir Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
3 Verifikasi Ijazah terakhir dari sumber Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
primer/utama
4 Kualifikasi Jabatan/Persyaratan jabatan Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
Staf
5 STR Tenaga Kesehatan yang masih Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
berlaku
6 Verifikasi STR Tenaga Kesehatan yang Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
masih berlaku dari Sumber Utama
/Primer
7 SIP Tenaga Kesehatan yang masih Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
berlaku (Verifikasi dari sumber primer
bila ada)
8 SPK dan RKK Staf Klinis yang terbaru Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
9 SPK dan RKK Penambahan Kewenangan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Klinis (bila ada )
10 Uraian Tugas, tanggung jawab dan Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
Wewenang (UTW) sesuai jabatan staf
11 Dokumen Proses Rekruitmen Staf Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
 Riwayat Hidup (CV) saat masuk
 Hasil wawancara
 Hasil test tertulis
 Hasil psikotest (bila ada)
 Hasil evaluasi awal orientasi

3|Printed By Dr Jimmy
DAFTAR TILIK TELAAH FILE KEPEGAWAIAN RS ………………………………………………………..

 SK Penempatan awal (bila ada)

12 Riwayat Pekerjaan (selama bekerja di Ya/Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
RS)
13 Hasil evaluasi Staf klinis tahunan dalam Ya /Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
3 tahun terakhir ( OPPE/FPPE)
14 Hasil penilaian Kinerja Staf tahunan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
dalam 3 tahun terakhir (SKP/bentuk
penilaian lainnya)
15 Sertifikat pelatihan dasar dan sertifikat Ya/Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak Ya /Tidak
pelatihan lain sesuai kompetensi
16 Dokumen Proses Kredensial (Bila ada) Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
17 Dokumen lainnya (Bila ada ) Ya /Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Catatan :
Hasil Telaah File Kepegawaian : ……………………% ( Terpenuhi :engkap/Terpenuhi sebagian/Tidak terpenuhi)

Surveyor Manajemen ,

______________________

4|Printed By Dr Jimmy