Me Lyn on P1097 D2 ‘eer - 36 - INSTITUT TEKNOLOGI, SAINS DAI AM, ‘SEHATAN dr.SOEPRAOEN ERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RISIKO PSIKOSOSIAL Tanggal mulai dirawat oleh perawat : ‘Tangga pengkajian : aa Ortover aorg Alamat Rumah sdk jagung AG I. IDENTITAS KLIEN ee) asad! Nama TNS Umur 227 Alamat 2 ASBEATON Pendidikan : SMA Agama : ISLAM Status : ELUM MENieAH Pekerjaan + tidae Betesrya I. KELUHAN UTAMA a. Data Primer 3) c. Keluhan’ utama fi tint - ‘000... ‘Reroalse.. ae II, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) selama 6 bulan terakhir IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) 1. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di masa lalu? Ya D Tidak Sika Ya, Jlaskan kapa, tnd gst: engatde PUTS.)2. Faktor penyebab/pendukung : a, Riwayat Trauma Usia__Pelaku__Korban__ Saksi 1. Aniaya fisik = [lan'anal tay eee) 2. Aniaya scksual ae 3._ Penolakan 4. Kekerasan dalam keluarga . _Tindakan kriminal b. Pemnah melalukan upaya/percobaan/bunuh diri Oya Tidak Lanjut ke penjelasan apabila jawaban iya Jelaskan : ¢. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan, kehilangan, pernah di olok olok, di kecewakan dsb) di ns mengatdean. Serrng.. Putus Cita, YS Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Oya Tidak Jika ya jelaskan pm8. Riwayat penggunaan NAPZA 3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi terkait kondisi datas dan basilnya: Jelaskan : Es 1. Riwayat penyakit keluarga Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/ pernah merasa sedi berkepanjangan atau perubahan perilaku? © Ada 1 Tidak Jika ada, hubungan keluarga : V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (tiga generasi) 1. Genosra, by Penjelasan genograt2. Konsep diri ‘a. Citra tubuh b. Identitas |. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat/paling nyaman untuk cerita4. Spiritual a. Nila dan keyakinan VI. PEMERIKASAAN FISIK 1, Keadaan Umum : POCMEE 9» Yager x 3. Tanda Vital. 1D: lafommte N lo.VU. STATUS MENTAL 1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, keber: han) 4 eon. Sade 2 Pespbicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter) % AORCOL 3._Aktifitas motorik/psikomotor Tidak ada ‘gangguan atau masalah OKelambatan : W Hipokinesia, hipoakifitas © Katalepsi © Sub stupor katatonik ©. Fleksibilitas serea 1 Peningkatan : © Hiperkinesia, hiperkitifitas © Grimace © Stereotipi © , Otomatisma © Gaduh gelisah © * Negativisme : © Reaksikonversi © Mannarism _— © Katapleksi S Mle o Tik © Berjalan kakwrigid © ekhopraxia © Kompulsif : sebutkan. 4. Mood dan Afck a. Mood O Stabit Perubahan V/ Depes o. Khaw © Ketakutan o Anhedonia © Auforia ©. kesepian © Lain-lain ! i » 0, Tidak sesuai © Sesuai, 2 © Tumpul/dangkal/datar5. Interaksi selama wawancara Kooperatif ‘Temuan lain © Bermusuhan : © Kontrak mata kurang © Tidak kooperatif ©. Defensif © Mudah tersinggung © curiga 6. Persepsi sensorik a. Halusinasi © Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan penciuman eo o000 b. Tlusi o Ada vo” Tidak ada Jelaskan : Diagnosa Keperawatan : 7. Kesadaran a, Orentasi (waktu, tempat, orang) Jelaskan : Meninggi Menurun : ©. Kesadaran berubah Hipnosa Confusion Sedasi Stupor 20008. Memori ‘Gangguan daya ingat jangka panjang (> | bulan) pertanys Jatu, tanggal lahir, kapan menikah dsb © Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - < | bulan) pertanyaan seputar apa saja yang sudah dilaksanakan selama 1 bulan terakhir ‘© Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit) bisa dengan tekaik menyebutkan bebeberapa 5 benda di sekitar dan minta untuk mengulangi aan terkait masa Jelaskan = Ener 9, Tingkat konsentrasi dan berhitung a. Konsentrasi O Baik Buruk 2 Mudah berlih o Tidak mampu berkomunikasi b. Berhitung Jelaskan: ‘buruk pertanyaan seputarperstiwa berdasarkan norms bai 10, Kemampuan penilaian ( au yang fin) £4 Normal © abnormal co Ganggvan ringan © Gangguan bermakna11. Daya Tilik Diti COBaik OBuruk © Mengingkari penyakit yang diderita © Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: VIII. KEBUTUHAN TINDAK LANJUT PERAWATAN MANDIRI DI RUMAH 1, Kemampuan klien memenuhi kebutuhan & Perawatan kesehatan © Tranpotasi © Tempat tinggal co Keuangan dan kebutuhan lainnya. Jelask: ¥ Akutan -utatan mandi Ga.ty.2 2. Kegiatan hidup schari hari a. Perawatan diri 1). Mandi Jelaskar 2) berpakaian, berhias, dan berdandan Jelaskan : thantu oth Leluarganya4) toileting (BAK, BAB) Jelaskan : ie “toweting....clr4o.. Ma, : k. Diagnosa Keperawatan b. Nutrisi Bagaimana berat badannya? ict Poet. c. Tidur 1), Istirahat dan tidur Tidur siang, fama Tidurmalam, lama: Aktifitas sebelum/sesudah tid Jelask: © Insomnia © Hipersomnia © Parasomnia © Lain-lain Jelaskan di baliknyaa Penjelasan Gangguan tidur 3. Kemampuan lain-lain > Kemampuan Memenuhi kebutuhan. hidup -byen, Lupdue Bisa te ~ Mengatur kebutuhan perawatan kesehatannya sendiri mn EUti" be Pigacd 4. Sistem pendukung : lash Q "Pade" tegao _ perakajion ratie IX_ MEKANISME KOPING | Ci Konstruktit (melakukan tindakan ‘mengatasi stressor dengan baik, berusaha, bertekad ‘kuat untuk bisa menyelesaikan masalah secara baik) | CO Destruktif (metakukan tindakan yang mendapat stressor) | Jelaska merugikan diri sendiri dan orang lain saat tidae gute berpterates: dengan | | MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN | ~ > Masalah dengan dukungan kelompok (konflik dengan tetangga/teman/saudara), spesifiknya Jelaskan: ON MINGateE, Ss ketita AXL 2 ~ Masala berh tidak bisa be ae lingkungan (mengucilkan diri, atau di kucilkan, , kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya ~ Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di bully di sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya . Jelaskan: bear Itatcwn buen dae ~ Masalah dengan pekerjaan (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik dengan teman kantor dsb), spesifiknya Jelaskan: ‘PRN Mangakacan, Suda tidae beeja ag chearencten0, 40 ponzer lak punya tempat tinggal Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, layak, pindah pindah selalu), spesifiknya Jelaskan: ungataken jarang betior ty Masalah dengan ekonomi (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran, cicilan dam hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan), spesifiknya eda Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jaubh, tidak ada transportasi, tidak memiliki BPIS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb), spesifiknya “ero dfemukan Masatah NG fawotaN” ola Sacto’ Fraga” dit perch ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? ‘Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa, perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat- obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb. 0. Masalah masalah psikososial © Sistem pendukung co. Faktor presipitasi Cara merawat kesehatan diriku Lain-lain, jelaskan >> LIHAT HALAMAN BALIKNYA ° °13 V8 Bin Tanne XI. ASPEK MEDIS 1. Diagnosis Medis Sl Axis IT Axis IIT Axis IV Axis V : ADEM, 26 g_avy tabusANALISA DATA "Same DIAGNOSA KEPERAWATAN | poe F ne alba {eure ae aaa, N pie ne quan onsep piri = Hata) atte Ponda, Dre Sig Do: “ea, tampa barany 7 ae ee sergio buen Muu ang aia (ebit, VSOlAS? GOsta, Yesieo Haat 2 Myra boy Do: Sees ee Caterer Pane hia Gat| Re eam DS? puuarga ete a Resko foriideu bebsratan DS: a Mengatcea Per nay It Seem Ith fog ‘Seattle ay iy Pe Peagaecrtan Furang Pearmente therapy to 6 Ptetir DS: |eatn moraso eae chanagap| th Ewa ees Bde ergy von J eaen 1 Ya emma a Sun Aampde ~ jndrung MIOMEne Eupiig Le 1argo tidhe. ofeeci¢ DS: euch meigdtacay bevel mere Puen mengaeaean yrgit ceperei rs % Sadqn” meieasn DO 1 Goes a tga Tei Pecavel Crangguan deat ourHlerga Dirt Rendah A idlue efietie XIV. POHON MASALAH hana SEO (SOLO CagetL ues = . nanggui eggnutk Hu Aharapd — ih OF Met ons zon dear dri i \etuatge on esar Ree Oman ees _ oh Pudan Malang, ... Mahasiswa yang- \ \ - | se No. Dx Keperawatan |} 16 t — Perencanaan : = Kriteris Evaluasi at bf Otonqowan Keetet dei =] et games one [+ situar ae Paaemee™ fae | Sa | {org ON THddr ait Yon, posKe metunieta® sects ynjon fot fanaa peeve 1 uel dapat mumtonea) DEAE , neuen foo ut ie ie fee hubuan caeg fr Sad 7 ist pone Sen, wae | Roca oe cee Tags) OO Gee oe | aan ge, pee Mugjouae catgna ee packacton 4 Hit ecco 7 wa i eg ienetftead | 2- (tt(ah Se remdan En) 9. cy pan he Bieter ee | Os ecacieeal quasar teas Remameuon yy gawiatet 9 et Sia” ; 6S Tngestan D-Aspee poctie ward Weemampudn yg qeminet ban be pete posite ngeungan ao Me jean bust dorear es Be pay ese eewarga ugeung b. eeman uan iy guamnts Fee ANG b> RA Ue eel panne “aid, nor i peemuan Fel 2, Piseusiean duigan ENet Be ET Oa Prampuon 1g dite dlrs! rant pat NN ayebuiear Eemampuan vernamtu 4g git a Wapar gitar sanaeet satkot pee wNae diesanates re ss nee_aztosean Yworconaah leaxa CATATAN PERKEMBANGAN PERA) Nama Pasien . WATAN TERINTEGRASI (CPPT) ‘Tempat Tangeat Lahir : ee No Register oO —— a "WASIC PEN ERIRSAAN ANALISA RENCANTY TCL | PRorestonat, PENATALAKSANAAN PASIEN INSTRUKSIPPA asuaanee ‘Ti dengan format SOAP ADIME* dsenal ns, “Termasuk pasca bedah. ‘Tolisen haus erbaca dan nash dpa, linda singaun tata ‘Tuli nama sau bubuhtan sempel nam ika tei), etkan par pada “Tlis dengan rin dan els REVIEW & VERIFIKAST [DPIP (Bububkan sempel Nama, Para, Tangeal sm) */ la.00 enya cn Perawae | 5 ~ leven Aompar tush Proce berkonsenprasi TV TD = NO /go N = 90¥ /msnie $-<36'¢ pee x /menit Muath keen feeare Nafos Datom je Metabh tekME apas dota akotus mantar > EoMok Mata kurong fz laine Uleng 4eeMs Napac ° Oar‘terangan ; cara pendokumentasian « © Pada kolom , tanggal dan jam si melakcukan asuhes Jam silahkan diisi tanggal dan jam saat P, ° nae a PPA silahkan tuliskan Perawat Praktik ‘a Kolom hasil i il isi aoe Pemeriksaan silahkan diisi menggunakan SOAP a + Pusing, tidak bisa tidur, sulit berkonsentrasi, badan Lelah : (pemeriksaan fisik minimal TTV, pemeriksaan status mental, dan instrument) TD: N: RR: S: Durasi tidur Keluhan Nyeri PQRST Status mental : interaksi kooperatif, kontak mata berkurang, konsentrasi mudah beralih, afek tumpul A :D/Ansietas T / Melatih teknik nafas dalam 2x/ hari jam 06.00 pagi & 18.00 P : Latih ulang teknik nafas dalam : Jangan lupa di paraf dan nama jelas dibawahnya © Pada kolom Instruksi PPA diisi : © Apabila di pelayanan keschatan RS maka instruksi untuk perawat dinas selanjutnya co Apabila di komunitas, diisi untuk Rencana tindak lanjut yang dilaksanakan KKJ Kolom Review dan verifikasi DPJP : TIDAK PERLU DIISI