MAPFRE | EPS Lade en la saliitud de afiliacin, siendo in de salud debe indicar olencia ylo enfermedad que haya gadecida 0 padece cualquiera de as personas que sein documento vaido para la a das las preguntas deben ser completadas y conlestadas, Si alguna pregunta no es contestada, la solicitud no podra ser procesada y seré devuelta como incompleta. ‘echa de ingreso del trabajador echa de ingreso Datos de la entidad empleadora Razin social Ru Datos det titular Apeltide paterno Apelido materno Nombres NPONL/CE Fecha de nacimiento [77] Sexo. m Estado civil Domicto Distrito Provincia Dpte al. damiciio Celular Email Protesién Nacionaligas Eteccién del plan de salud Titular, conyuge e hijos hasta los 18 afos Plan base D[Pinadiionatt C) [Panadiionat2 Hijos entre 18 28 afios: Plan base L1[Planadicionalt [L] [Plan adicionat2 11 Padres" Padres 1 (| Padres? oO Soo se pan empl Tramite a realizar Inseripeién (inclusin Moditicacién Marque con una x el motive de la inclusion Dice Nuevo ingreso ala empresa Matrimonia Nacimienta Deve dec otra El sictema de seguridad social tiene como objetivo que todos los trabajadores y sus derechohabientes tengan coberturas de salus, ya Sea en ESSALUD 0 en una EPS, Si un trabajador se afiia a una EPS, tanto él cama sus derechahabientes pierden la couertura {ie capa simple en ESSALUD y la trasladan a dicha EPS, por tal motivo de no aflliarios, quedarian desprotegidos, No obstante, si ichos derechohabientes gozan de une cobertura de salud a través del cdnyuge que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta indispensable que el trabajador los afilie 2 su £1 Oficina principal Atencién las 24 horas © Ay, 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima Lima Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 © #3001 0801-1-1133 9999-19-13MAPFRE | EPS Registro de dependientels) D1 Apellide paterno Apellido materno Nombres ‘echadenacimiento [7 Sexo M F Nacionalidad Estado civil Profesién Celular nyuge Hijo Padre Conviviente 2 Apeltide paterno Apellida materno Nombres hadenacimiento [7 /_] ON! Sexo M Nacionalidad Estado civ Profesién nyuge Hijo Conviviente Da Apelido paterne Apellide materno Nombres Fecha de nacimiento ON! Sexo | M F Nacionalidad Estado civ Profesién Correo Padre Conviviente Dé Apel Apellido materna Nombres acimiento [_7 7] ON! Sexo F Nacionalidad Estado civi Profesién Celular nyuge Hijo Padre Conviviente DS Apellide paterno Apellido materno Nombres Fecha de nacimienta Ont Sexo M F Nacionalidad Estado evi Protesién Celular Correo nyuge Hijo Padre Oficina principal Atencién las 24 horas © Ay, 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima, Lima Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 © "3001 08011-1133 9999-19-13MAPFRE | EPS {Tienen o han tenido algun otro segura de salu? Si[__]No[_] Compara de segura eps:[_] Essatue: Indique el nombre de la compania Indique el nombre del producto: Indique el periodo wigencia: Desde: Z T Hasta L L Fecha de cese de ultimo vinculo labora L i "De ser positiva esta pregunta, no ol ‘tAlguno de los solicitantes (titular o dependientes segin | Titular [D1 D2 D3. Da D5, el orden de registra) ha padecido 0 padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o doten descritas a continuacién? 01, Enfermedades al cerebro o del sistema nervios Aneurisma, epilepsia o convulsiones, paralisis, apoplej, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral accidente cerebrovascular, Parkinson, Alzheimer, migrafa dolar de cabeza a repeticién, pérdida del conocimiento 0 desmayos u otras enfermedades del sistema nervioso 0 en el cerebro, 02. Enfermedades mentales, psiquiatricas o trastornos Psicolégicos: neurosis, demencia de cualquier tipo psicosis, depresién, esquizofrenia, paranoia, défict de atencién, trastornos del desarrollo, retraso mental, insormnio, tics, trastornos de la ingestion de alimentos. como anorexia, bulimia, entre otros. Tratamientos por cura de reposo o desintoxicacién o padece de alguna otra enfermedad, trastornos psiquiatricos 0 psicolégicos 0 enfermedas mental, 03. Enfermedades di : asma, rinitis, bronguitis crénica, ronquera crénica, sinusitis, crénica, enfisema, neumonia, fibrosis quistica pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviscién del tabique o septum nasal, apnea del suemo, hipertrofia de adenoides u otra afeccién del aparato respiratorio (04, Enferm 1 aparato cardiovascular: infarto, angina, arritmia, enfermedades de la valvula cardiaca, angioplastia, presién arterial elevada o hipertensién arterial, soplo cardiaco, distipidemia [colesterol y/o triglicdridos elevados), dolor precordial o de pecho, flebits, varices, trombasis v otra dolencia cardiovascular. 05. Enfermedades det aparato digestivo y pared abdominal: dispensia, gastritis [ms de 2 episodios|, Llcera, esofagitis, estresimiento, hemorroides, diverticulos, poliposis colénica, colon irritable, cirrosis hepatica, célico vesicular, diastasis de rectos, eventraciones, hernias, enfermedades en et eséfago, estémago, intestinos, pancreas, higado o vesicula u otra dolencia digestva, adjuntar a esta solicitud la constancia de seguro y reporte de siniestros. si] No] si] No] si | No| si }.No| si] No| si | No Atencién las 24 horas © ‘Ay. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima Lima Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 © "3001 0801-1-1133 9999-19-13MAPFRE | EPS ‘eAlguno de los solicitantes (titular o dependientes segin | Titular | D1 D2. D3, D4. D5, el orden de registro) ha padecido 0 padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positives o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dotencias descritas a continuacién? 06. Enfermedades endocrinolégicas: hipotiroidismo © higertivoigismo, diabetes, Sindrame de Cushing, adenoma tumor de hipéiisis,hiperprolactinemia uotra enfermedad endocronalégica u hormanal. 07. Enfermedades del aparato genitourinario: nsuficiencia renal, incontinencia urinaria, hematuria, _quistes, célculos, tumores, infecciones urinarias a repeticién glomerulonefrtis, cisttis crénica, agenesia renal enfermedades en la uretra, vega, prdstala, envermedades, venéreas a de transmisin Sexual u atras enfermedades del aparato urinario o de los érganos genitales. Sies afirmativa la respuesta precisar localizacién 08. Enfermedades ginecolégicas: miomas, ‘ibromas, uiste, adenomas © lipomas, endometriosis, aborto 2 repeticiin, amenarrea 9 alteracianes del ciclo menstrual, displasia cervical, cevicitis crénica, papilomavirus, enfermedad inflamatoria pélvica, distuncién ovsrica votras. enfermedades ginecol6gicas. Si es afirmativa la respuesta si] No} si] No] si |No| si |.No| si | No| si | No 09. Enfermedades de la mama: dolor quste, fib ginecomastia, u otras. Si es afirmativa la respuesta precisar ‘mama comprametida, 10, Infertilidad, disfuncién sexual. 11, Enfermedades autoinmunes 0 del tejido conectivo: lupus, artritis reumatoide, esclerosis mdltiple, espondilitis anquilosante, Enfermedad de Crohn, _fibromialgia, tesclerodermia v olras enfermedades aulcinmunes o del ejido conectiva 12. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulacion« columna vertebral y masculos: artis, artrosis, reummatismo, gota, cervicalgia, dorsalgia, (umoago, hernias, discopatas, enfermedades | muscuares, en rodilas, enfermedades en los meni dos u olras olencias en los huesas, aticulaciones o columna vertebral 13, Enfermedades hematolégicas o de la sangre: anemias, leucermias, policiterna, trastarnosde a coagulacién, hemotilia otras enfermedades hematalégicas o de la sangre. 16, Enfermedades en los ojos: cataratas, plerigion © carnosidad, glaucoma, ceguera, enfermedades de la relina, estrabismo, weltis,trastornos de le visién v otras. enfermedades de los oj. 15, Enfermedades de los oldos: hipoacusias o sordera, enfermedades del timpano u atras enfermedades de los 16, Enfermedades de la piel: psoriasis, vitiligo, acné, rosicea, melasma, dermatitis alérgica u otras enfermedades de la piel Oficina principal Atencién las 24 horas © Ay, 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima Lima Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 «= "3001 08011-1133 9999-19-13Solicitud de afiliaci6n MAPFRE | EPS tratamiento por alguna de las enfermedades o dotencias descritas a continuacién? Alguno de los solcitantes (titular © dependientes segin] Titular | Ot oz | 03 [| om | 05 el orden de registro) ha padecido 0 ha sido most endo resultados positivos o ha recibido - ee si} No} si] No] si|No| si |No| si |No| si | No 17. Enfermedades oncolégicas 0 cAncer, tumor benigno © maligno en cualquier érgano 0 tejido del cuerpo, 18. Enfermedad o defecto de origen congénito 0 genatico 19. Infecciones por hongos, bacterias e virus: brucelosis, hepatitis Bo, VIH/SIDA, malaria, HTLY, cisticercosis u otras, 20, Trasplante de cualquier Grgane. 21, Pro tos estéticos y/o reconstructivos: cirugla plistica y/o reconstructva, presencia de prétesis 0 implantes de cualquier tipo. Si es afirmativa la respuesta precisar localizacién, 22. ;Ha recibida alguna transfusién de sangre? Precisar motiva 23. (Esta embarazada aclualmente? Tiempo de gestacién Fecha de dltima regla? [FUR]: 24, {Practica algin deporie de allo riesgo © deporte profesional? Detallar cual y la periodicidad 25, {Tiene algo adicional que declarar sobre el estado de: salud o estado fisico de alguno de los solicitantes, que no esté incluido en alguna pregunta de esta solicitud? Ne Pregunta | T iagnéstico, pr ‘enfermedad 0 dolencia b2|p3| pz |ps Tratamiento | Fechade | Estado actual *Medicament, cirvga yo hospitalizacién. Oficina principal ‘Ay. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima mapfre.com.pe Atencién las 24 horas Lima Celular 213-3333 *3001 © 9999-19-133 Provincia 0801-1-1133Solicitud de afiliaci6n MAPFRE | EPS Clinica © centro wutary |g | yo | Diagnéstco, ‘ Tratamiento] Fecha de depencentes | 5] Ne]? tencia medio donde se | Tees | dagndstco | Ede actual Titular fot bt fot D2 ot 03, fot D4 fot bs fod *Meaicament, cirvga ylo hospitalizacén, Titutary Clinica o contro Diagnéstico, enfermedad Tratamiento | Fecha de dapencantes | [M0]? ciencia medio donde se | Teciuor | dagndstco | Ede actual Titular iit ot iil b2 fot D3 fod be foe bs foe ‘Canaurabaco ones Utimos |W de carries | Ace de ahmesee? poral | consumo Til si No a Ne oT ei Ne i Ne 2 ei Ne i Ne 0 a No ei Ne A si Np i No 05 si No Ei No Describa la droga, estupefaciente, hipndtica, frmaco al que hizo Titulary dependientes si No |fesendancla Titular Oficina principal Atencién las 24 horas © ‘Ay. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima, Lima Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 $3001 0801-1-1133 9999-19-13Solicitud de afi MAPFRE | EPS Marcar titular o ndmero de dependiente de la persona tratada Resanancia o tamagrafia, T [ot [ o2 [bs | 4 [05 Prueba de esfuerzo, electracardiograma, perfusién | T | D1 | 02 | 3 | D4 | Ds rmiocardiaca, Electroencefalograma, T [01 | b2 [03 | 4 | 05 Papanicolau, mamogratia, ecografia prostéticay PSA. Prusta de colesterol,triglicéridos ylo glucosa en la sangre. Pruebas de SIDA. T_[ or [2 [0s |e [os Detallar o indicar examen Paes Diagnéstica | Resultado T | pt | 02 | 03 | p« | os T | pt | 02 | 03 | «| os Si alguna de as respuestas es aiemativa, sirvase proporcionarinformacién adicional. Titular y dependientes: Si No __[Indicar nombre de Is clinica 0 centro médico donde se atiende Titular Di D2 3 Dé D5 Declaracién de salud Declare que yo y/o mis derechohabientes no hemos omitido informar sobre alguna enfermedad 0 dolencia en la declaracién de salud y que las respuestas praporcionadas en Ia solicilud, asf coma en la declaracién jurada de salud, son veridicas y completa, Que as de mi conocimiento que cualquier omisién, simulacidn 0 falsedad, hecha con dole o culpa inexcusable, nace nule el contrate | plan de salud y MAPFRE EPS tendra derecho al cobra de los gastos médices en que haya acurrido, De conformidad con el articulo 25 inciso a} de la Ley General de Salud N° 26842, presto mi consentimiento para que cualquier establecimiento de salud sea plblico, privado o mixta, asi coma médicas tratantes proporcionen a MAPFRE EPS en el momento en que esta deba evaluar la procedencia de una solicitud de cobertura en caso de siniestro, cualquier informacién del acto médice, relacionado @ su alencién o a la de sus derechohabientes, tales come historias elinicas, certificados e informes, dispensindolos de la reserva de informacién, sin prejuicio de lo expuesto, reconozco que las clinicas 0 médicos tratantes estn exceptvados de la reserva de informacién, por lo que estos podran brindar a MAPFRE EPS o a la administradora del financiamiento toda La informacién relacionada con el acto médica, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de benefcios, fiscalizacién 9 auditoria, Cobertura de continui Con la finaidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salué, y de acuerdo alo establecida en la Ley N° 29561 y su reglamento 0.S, N° 008-2012- S.A, todo titular de un plan de salud EPS deber$ declarer bajo juramento si se encuenira o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS o asistencia médica familiar, de estar'o o haberio estado, debers ingicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ultima vineula laboral, La continuidad de cobertura de preex'stencias opera con la sola presentacién de la constancia de seguro. El titular autoriza @ MAPFRE EPS que pueda solicitar la informacién necesaria a su anterior EPS a compafia de seguros, respecto 23 las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por al titular y sus derechohabientes durante su vigencia, con la auterizacisn brindada, MAPFRE apr Atencién las 24 horas © ‘Ay. 28 do Julio N° 873, Miraflores. Lima Lira Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 $3001 0801-1-1133 9999-19-13MAPFRE | EPS EPS solicitaré a la anterior EPS 0 compafia de seguros, que en un plazo no mayor a 30 dias calendarias, esta Ultima le brinde la informacién seAalada, Asi mismo, las clinicas, hospitales contros médicas, aboratorios y médicos tratantes, facilitarsn el acceso a los documentos médicos relacionados, Nota: Es ol del titular y derechohabiente(s) le contrario, esta no podra ser procesada y ser devuelta como incompleta, CClausula de consentimiento de tratamiento de datos personales en solicitudes de afiliacién (Ley N° 29733), Be canformidad con (a establecida en la Ley de Prateccién de Datos Personales y su reglamento, autorizo de forma expresa a MAPFRE EPS, el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de mis datos personales y datos sensibles para los efectos e lo dispuesta por la normativa aplicable, con (a finalidad de realizar actividades relacionadas a la naturaleza del contrato, garantizar la continuidad de las operaciones de la empresa ante cualquier contingenciay fa gestién de otras solicitudes o contratos por parte de las distintas empresas del grupo MAPFRE, asf como para fines comerciales tales como el envio de publicidad y promaciones de diferentes productos o servicios de MAPFRE EPS. Se entionde por empresa del grupo MAPFRE, a toda aquella empresa que pertenece al mismo grupo econémico segdn la resolucién SBS N° 445 ~ 2000 0 norma que la sustituya Asi mismo, autorizo en forma expresa a que MAPFRE EPS encargue el tratamiento de los datos personales a un lercero y que realice un procesamiento automatizado a no con dichos terceros, Los dates proporcionados podran ser incorporados, con las rmismas finalidades a \as bases de datos de empresas que forman parte del gruga acondmico al cual pertenece MAPFRE EPS. El archivo de la informacién se encuentra bajo la supervisién y control de MAPFRE EPS, quien asume la adogcién de ta medida de seguridad de indole técnica yorganizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la misma, de acuerdo con lo establecide fen [a Ley de Proteccién de Datos Personales, su reglamento y dems legislacién aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacién, oposicién y cancelacién mediante comunicacién escrita ‘Autorizacién para envio del plan de salud etectrénico Declaro que estoy de acuerdo con que MAPFRE EPS me envio por medio electrénico el plan de salud que he contratado, los tendosos y las renovaciones fuluras. Estas comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas 2 mi correo, sefalado en este documento, surtiran efectos y las consideraré recibidas a partir del momento an que éstas sean recibidas en el servider [bandeja de entrada] de mi cuenta del correo eleciténico, considerandose igualmente que en ese momento he tomado conocimiento del contenido del documento enviado por dicho medio. Para la confirmacién de la recepcidn del plan de salud serd suficiente la confirmacién de la recepelin que efectia e\ propio sistema de MAPERE EPS, cuando la bandeja de entrada reciba el correo electrdnica con el plan de salud, salvo que se demuestre que hube Un error respecto del envio de la comunicacién, El plan de salud electrénico sers transmitido en versién digital, estando ol archiva protegide con una contrasefa, la cual debers de ser mantenida en reserva por el afiliade La autenticidad e integridad del plan de salud se dara con el envio en PDF, Este sera archivado por MAPFRE EPS encontrandase a isposicién del asegurado de forma inmediata y permanente. Firma dea entidad empleadora Firma del thular Fecha de lenade de solicitud ul i Dia] Mes] Af apr Atencién las 24 horas © ‘Ay. 28 de Julio N° 873, Miraflores. Lima Lira Celular Provincia mapfre.com.pe 213-3333 "3001 0801-1-1133 9999-19-13