GuvttV0-COMPORTAM EA TA, aa NOLEN sg, AULD Kapp 40 stand USER seas ULNAR URENSobre os Autores Paulo Knapp Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coor- denador do Curso de Extenséo em Terapia Cognitivo-Comportamental do Centro de Estudos Luis Guedes. Coordenador-colaborador da érea de Terapia Cognitivo-Com- portamental do Programa de Déficit de Aten¢do/Hiperatividade do Servico de Psiqui- atria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Luis Augusto Rohde Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pro- fessor Adjunto de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Departamento de Psiquiia- tria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do Programa de Déficit de Atengo/ Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolese&ncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Liseane Lyszkowski Psicdloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Licencia- da em Ciéncias Sociais pela Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Formanda do Curso de Formacao em Psicoterapia do Instituto Fernando Pessoa. Colaboradora da drea de Terapia Cognitivo-Comportamental do Programa de Déficit de Atenco/Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescén- cia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Juliana Johannpeter Psicéloga formada pela UNISINOS. Colaboradora da drea de Terapia Cognitivo-Com- ortamental do Programa de Déficit de Atencéo/Hiperatividade do Servigo de Psiquia- ‘ria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.Apresentagao ‘A terapia cognitivo-comportamental (TCC), em suas diferentes modalida- des, trouxe uma verdadeira explosao de inovagdes e apresentou 0 maior cresci- ‘mento na tiltima década, em comparacio com outras formas de psicoterapias. Este crescimento deve-se, provavelmente, ao fato da TCC apresentar as caracte- risticas que mais a adaptam A dinamica do mundo atual, que exige tratamentos cada vez mais validados através de evidéncias empfricas, que possam garantir sua eficdcia’. (0 Transtorno de Déficit de Atenciio/Hiperatividade (TDAH) representa um dos maiores desafios para as diferentes modalidades psicoterdpicas, uma vez ‘que, por ter base predominantemente “orgénica”, parece pouco permedvel as intervencdes psicolégicas. Estas atuam de modo insuficiente ou nao atuam nos sintomas primarios do TDAH. Apesar do maior e ‘mais importante estudo até 0 momento realizado, que compara as abordagens cognitivo-comportamental € farmacolégica, ter demonstrado que nao ha espaco para melhora dos sintomas primarios do TDAH quando a psicoterapia é ja ao tratamento farmacol6gico, este mesmo estudo sugere que o tratamento combinado oferece eneficios para os pacientes que, além dos sintomas primérios, apresentam an- siedade e depressao’, Como sabemos, a presenca de co-morbidade é a regra e néo a excecio na pratica psiquidtrica. Além disso, é importante salientar que existem pacientes que néo respondem ou nAo toleram o tratamento farmaco- l6gico, podendo ser beneficiados pela TCC*. Infelizmente, o nimero de profissionais devidamente treinados nas aborda- ‘gens cognitivo-comportamentais é insuficiente no Brasil, ¢ esta disponibilidade é menor ainda para o tratamento dos transtornos que afetam criancas e adolescen- tes. Se considerarmos os portadores de TDAH, cuja prevaléncia é de 3 a 6%, tais consideragées revelam o alto impacto que pode representar o langamento deste ‘manual em nossa lingua, promovendo, de modo altamente didatico e pritico, 0 ensino das principais técnicas cognitivo-comportamentais que se mostraram titeis neste transtorno. Isso é feito em dois livros, um voltado para o terapeuta e outro dirigido aos pacientes. ‘Os autores seniores deste manual apresentam, cada um em seu campo, a maior credibilidade ao nos presentearem com este trabalho. Paulo Knapp é um dos pioneiros do desenvolvimento da TCC no Brasil e Luis Augusto Rohde é 0 mais conhecido pesquisador brasileiro na drea de Psiquiatria da Infancia ¢ daApresentacao A terapia cognitivo-comportamental (TCC), em suas diferentes modalida- es, trouxe uma verdadeira explosio de inovagdes e apresentou o maior cresci- mento na tiltima década, em comparacéo com outras formas de psicoterapias. Este crescimento deve-se, provavelmente, ao fato da TCC apresentar as caracte- risticas que mais a adaptam & dindmica do mundo atual, que exige tratamentos cada vez mais validados através de evidéncias empiricas, que possam garantir sua eficécia!. 0 Transtorno de Déficit de Atencéo/Hiperatividade (TDAH) representa um dos maiores desafios para as diferentes modalidades psicoterépicas, uma vez que, por ter base predominantemente “organica”, parece pouco permedvel as intervengGes psicolégicas. Estas atuam de modo insuficiente ou nao atuam nos sintomas primérios do TDAH. Apesar do maior e mais importante estudo até 0 momento realizado®, que compara as abordagens cognitivo-comportamental € farmacolégica, ter demonstrado que nao ha espaco para melhora dos sintomas primdrios do TDAH quando a psicoterapia é acrescentada ao tratamento farmacolégico, este mesmo estudo sugere que o tratamento combinado oferece beneficios para os pacientes que, além dos sintomas primérios, apresentam an- siedade e depress’. Como sabemos, a presenca de co-morbidade é a regra € nao a excecio na prética psiquidtrica. Além disso, é importante salientar que existem pacientes que nao respondem ou nao toleram o tratamento farmaco- Idgico, podendo ser beneficiados pela TCC’. Infelizmente, 0 ntimero de profissionais devidamente treinados nas aborda- ‘gens cognitivo-comportamentais ¢ insuficiente no Brasil, e esta dispontbilidade é menor ainda para o tratamento dos transtornos que afetam criancas ¢ adolescen- tes. Se considerarmos os portadores de TDAH, cuja prevaléncia é de 3 a 6%, tais, consideracdes revelam 0 alto impacto que pode representar o lancamento deste manual em nossa lingua, promovendo, de modo altamente didatico e pratico, 0 ensino das principais técnicas cognitivo-comportamentais que se mostraram titeis, neste transtorno, Isso é feito em dois livros, um voltado para o terapeuta e outro dirigido aos pacientes. (Os autores seniores deste manual apresentam, cada um em seu campo, a maior credibilidade ao nos presentearem com este trabalho. Paulo Knapp ¢ um dos pioneiros do desenvolvimento da TCC no Brasil e Luis Augusto Rohde é 0 mais conhecido pesquisador brasileiro na area de Psiquiatria da Infancia e daX_Apresentagéo Adolescéncia, com Publicacées sobre TDAH nas melhores revistas cientificas internacionais da érea. : © maior impacto deste manual, fruto da experiéneia dos autores ¢ de toda a equipe do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clini, cas de Porto Alegre, refleti-se-4 no aumento da competéncia dos profissionais brasileiros que lidam com TDAH, porém, de forma muito mais importante, na teduco do sofrimento dos pacientes e seus familiares, objetivo maior da nossa Profissao. Irismar Reis de Oliveira Founding Fellow of the Academy of Cognitive Therapy Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal da Bahia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. DOBSON, K. S. Handbook of cognitive-behavioral therapies. Guilford, 2001, 2. 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A segunda sesso com o paciente nn. 5, 6 Apr 1, ira sessfio com os pais. |. A terceira sesséio com o paciente Reestruturagdo cognitiva e manejo comportamental 8. A quarta sessiio com o paciente ... 9. A quinta sessio com o paciente ... 10. A sexta sesso com o paciente ... 194 11. A segunda sesso com os pais . 100 12. A sétima sesso com o paciente esses 10612 Sumario 18. A oitava sesso com o paciente 14, A nona sesso com o paciente. 15. A terceira sesso com os pais 16. A décima sesso com o paciente Fechamento,avaliagdo preparacéo do seguimento 1. A décima-primeira sesso com o paciente .. 131 135 140 142 18. A décima-segunda sesso com o paciente ... 19. A quarta sesso com os pais. 20. As sessdes de seguimento... Leituras recomendadas 143PARTE I Aspectos GeraisIntrodugao Embora haja uma farta literatura sobre o tratamento psicoterdpico cogniti- vo-comportamental para os diversos transtornos mentais de criangas e adolescen- tes em paises desenvolvidos, muito pouco tem-se escrito sobre 0 tema em nosso pals. Intimeras razbes justificam esse fato, mas, sem sombra de difvidas, as duas principais estéo relacionadas & pouca atencéo dada & deteccao e ao tratamento de problemas de savide mental em criancas no Brasil e ao fato de a terapéutica psico- terdpica desses problemas na infancia e adolescéncia em nosso meio ser domina- da por apenas um tinico referencial teérico, ou seja, o referencial psicodindmico. Embora a psicoterapia psicanalitica tenha um espaco claro no tratamento de crian- ‘cas e adolescentes, seria hoje um reducionismo aceitar que toda a complexidade envolvida nos transtornos mentais da inféincia e adolescéncia pudesse ser sbarcada por um tinico método. Neste sentido, estamos trazendo uma abordagem ja bas- tante utilizada em diversos transtornos e em muitos paises: a Terapia Cognitivo- Comportamental. (TCC), Nesse contexto, insere-se a questéo do Transtomo de Déficit de Atencio/ Hiperatividade. Estima-se que cerca de 3 a 6% das nossas criancas e adolescentes apresentem 0 transtorno, que esta claramente associado a prejulzos no 4mbito familiar, escolar e das relagdes com os pares. Embora o uso de medicamentos esteja fortemente indicado na maioria dos casos, interveng6es psicoterdpicas com a crianca ou adolescente e sua familia so extremamente importantes para uma terap@utica adequada. O principal objetivo deste livro é oferecer aos profissionais de saiide mental ‘um modelo de atendimento psicoterdpico para criancas e adolescentes com Trans- tomo de Déficit de Atenco/Hiperatividade (TDAH). Apesar da forma de um ma- nual de tratamento, nao se pretende que a intervencéo seja rigidamente estanque. tratamento sempre sera ciéncia e arte clinica. Seguindo diretrizes bdsicas, mo- dificagdes e flexibilizagdes serao necessérias de acordo com cada crianga/adoles- cente e sua familia e de acordo com diferentes contextos nos quais a técnica for empregada. Da mesma forma, este nao é o tinico modelo psicoterapico possivel, nem necessariamente o mais correto. Ele provém de um cuidadoso estudo da literatura, procurando incorporar os elementos que parecam ter maior utilidade clinica e eficdcia no atendimento dessas criangas, bem como da experiéncia clini- ca da equipe do Programa de Déficit de Atencio/Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clfnicas de Porto Alegre.16 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter Neste modelo em forma de manual, faz-se, nos capitulos seguintes, uma ré- pida introducdo sobre o que é 0 TDAH e como avalié-lo, e uma breve revisio da literatura tanto sobre os elementos técnicos mais empregados no tratamento cog- nitivo-comportamental do TDAH, quanto sobre os estudos que avaliaram a efick- cia dessas intervencées no transtorno. Também € mostrada a estrutura das 12 sessées com a crianga ou adolescente das 4 sessdes com os pais - sendo que cada uma delas é revisada individualmente em capftulos separados —, bem como as sessbes de seguimento. Para cada sessio, sio apresentados os objetivos, a estrutu- ra e agenda, o material didético anexo necessério ¢ dicas clinicas para a sua con- ducao, quer a técnica tenha sido implementada individualmente ou em grupo. ; i i:intes, uma ré- ve revisio da -atamento cog- liaram a eficd- rutura das 12 ado que cada bem como as ‘0s, a estrutu- ‘a sua con- em grupo. 1 Avaliagao do Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade primeiro passo no processo de indicacao de Terapia Cognitivo-Comporta- ‘mental (TCC) para o Transtorno de Déficit de Atengéo/Hiperatividade (TDAH) é uma adequada avaliacdo diagndstica. O presente capitulo visa a uma répida revi- sio sobre os aspectos mais relevantes dessa avaliagao, fornecendo instrumentos para que o terapeuta faca uma indicacdo correta. A triade sintomatoldgica classica do transtorno caracteriza-se por desaten- iio, hiperatividade e impulsividade'. Independentemente do sistema classificaté- tio utilizado (DSM-IV-TR? ou CID-10°), as criangas com TDAH sao facilmente re- conhecidas nas clinicas, nas escolas e em casa. A desatencdo pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atencio a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e profissionais; dificuldade de manter a atencao em tarefas ou atividades ltidicas; parecer ndo escutar quando lhe dirigem a pala- vra; no seguir instrugdes e ndo terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; dificuldade de organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforco mental constante; perder objetos ne- cessdrios para tarefas ou atividades; ser facilmente distraido por estimulos alheios A tarefa e apresentar esquecimentos em atividades didrias. A hiperatividade é ‘manifestada pela presenca freqiiente das seguintes caracteristicas: agitar as mos ow os pés ou remexer-se na cadeira; abandonar a cadeira em sala de aula ou em outras situacdes nas quais se espera que permiaieca sentado; correr ou escalar excessivamente quando isso é inapropriado; dificuldade de brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqiientemente “a mil” ou muitas vvezes agir como se estivesse “a todo ¢ vapor”; falar em demasia. A impulsividade, por sua vez, é freqiientemente caracterizada por estes sintomas: dar respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluidas; ter dificuldade de espe- Tar a sua vez; ¢ interromper ou intrometer-se nos assuntos dos outros*®, £ importante salientar que a desatencio, a hiperatividade ou a impulsivida- de, como sintomas isolados, podem resultar de problemas na vida de relacéo das criangas (com os pais e/ou colegas e amigos), e de sistemas educacionais inade- quados, ou mesmo estar associadas a outros transtornos comumente encontrados na infancia e adolescéncia. Portanto, para o diagnéstico do TDAH, é sempre ne-18 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter cessdrio contextualizar os sintomas na histéria de vida da crianga. Algumas pistas que indicam a presenca do transtorno si a) Duragio dos sintomas de desatencéo e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as criancas com TDAH apresentam uma histéria de vids desde a idade pré-escolar com a presenca de sintomas, ou, pelo menos, um perfodo de varios meses de sintomatologia intensa. A presenca de sintomas de desatencio e/ou hiperatividade/impulsividade por curtos pe- riodos (dois a trés meses) iniciando claramente apés um desencadeante psicossocial (por exemplo, separacao dos pais) deve alertar o clinico para a possibilidade de que a desatencao, hiperatividade ou impulsividade se- Jam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH. b) A freqiiéncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tém mostrado que sintomas de desatencio, hiperatividade ou impulsividade aparecem, al- gumas vezes ou até freqiientemente, mesmo em criangas normais, porém em intensidade menor. Portanto, para o diagndstico de TDAH, é funda- mental que pelo menos seis dos sintomas de desatencao e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade recém-descritos estejam pre- sentes freqiientemente (cada um dos sintomas) na vida da erianga, ©) A persisténcia dos sintomas em varios locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desavengéo e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocor- rer em varios ambientes da vida da crianca (por exemplo, na escola e em casa) e manter-se constantes ao longo do periodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar 0 clinico para a possibilidade de que a desatencao, hiperatividade ou impulsivida- de possam ser apenas sintomas de uma situagéo familiar conflituada ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuagies de sintomatologia com perfodos assintomaticos nao so caracteristicas do ‘TDAH. 4) O prejuizo clinicamente significativo na vida da crianga. Sintomas de hi- peratividade ou impulsividade que ndo causam prejuizo na vida da crian- a podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento do que um transtomno psiquidtrico. €) Oentendimento do significado do sintoma. Para o diagnéstico de TDAH, & necessdria uma avaliago cuidadosa de cada sintoma e néo somente a listagem deles. Por exemplo, uma crianca pode ter dificuldade de seguir instrugées por um comportamento de oposigao e desafio aos pais e profes- sores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno desafiador de oposigéo do que de TDAH. f fundamental verificar se a erianga nao segue as instrugdes por nao conseguir manter a atencfo durante a explicacio delas. Em outras palavras, é necessério averiguar se o sintoma suposta- mente presente correlaciona-se com constructo bésico do transtomo, ou seja, déficit de atencdo e/ou dificuldade de controle inibitério. A apresentagio clinica pode variar de acordo com o estigio do desenvolvi- mento. Sintomas relacionados & hiperatividade/impulsividade so mais freqiien- tes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatencao. Como uma ativi- dade mais intensa é caracteristica de pré-escolares, o diagnéstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de idade. Por isso, entre outras Terapia ( razbes, para a sintom acentu ESTERIOS DI c rios classif some’ tos pe c cio e, ‘TDAH cinco tinuat com 1 ‘Apese tante tes,e parti mant cause to, ¢s sem te, R mort preju ‘trans ede sem nao mas POS DE TL sint defi des: com con por tipe cok temTerapia Cogntvo-Comportamental no Transtome de Deficit de AtengSo/Hiperatvidade 19 amas pistas raz6es, 0 conhecimento do desenvolvimento normal de criancas ¢ fundamental para a avaliagéo de psicopatologia nessa faixa etéria. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adoleseéncia, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatencio e de impulsividade’. ERIOS DIAGNOSTICOS encadeante © diagnéstico do TDAH é fundamentalmente clinico, baseando-se em crité- “nico para ios operacionais clinicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas vidade se- classificatérios como 0 DSM-IV-TR?, ou a CID-10°. Em pesquisa real someio, Rohde et al.’ encontraram indicativos da adequagio dos critérios propos- tos pelo DSM-IV TR, reforgando sua aplicabilidade em nossa cultura. © DSM-IV-TR propée a necessidade de pelo menos seis sintomas de desaten- cao e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para 0 diagnéstico de ‘TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser baixado para, talvez, cinco sintomas ou menos em adolescentes e adultos®, visto que estes podem con- tinuar com um grau significativo de prejuizo no seu fancionamento global mesmo com menos de seis sintomas de desatencio e/ou hiperatividade/impulsividade. ‘Apesar de dados recentes em nosso meio nao apoiarem essa sugestdo®, é impor- tante no se restringir tanto ao nimero de sintomas no diagnéstico de adolescen- tes, e sim ao seu grau de prejuizo. O nivel de prejuizo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do graut de esforgo necessdrio para a manutenco do ajustamento. ODSM-IV-IR e a CID-10 incluem um critério de idade de inicio dos sintomas causando prejuizo (antes dos 7 anos) para o diagnéstico do transtomo. Entretan- to, esse critério é derivado apenas da opiniao de comités de especialistas no TDAH, sem qualquer evidéncia cientifica que sustente sua validade clinica. Recentemen- te, Rohde et al. (2000) demonstraram que o padrao sintomatoldgico e de co- morbidade com outros transtornos diruptivos do comportamento, bem como 0 prejuizo funcional, nao é significativamente diferente entre adolescentes com 0 transtorno que apresentam idade de inicio dos sintomas causando prejuizo antes e depois dos 7 anos. Ambos os grupos distinguem-se do grupo de adolescentes sem o transtorno em todos os pardimetros mencionados. Sugere-se que o clinico /somente a nao descarte a possibilidade do diagnéstico em pacientes que apresentem sinto- de seguir mas causando prejuizo apenas ap6s 0s 7 anos. ais e profes: -safiador de a nao segue TPOS DE TDAH : explicagio 2 suposta- (© DSMAIV-TR subdivide o TDAH em trés tipos: a) TDAH com predominio de astorno, ou sintomas de desatenco; b) TDAH com predominio de sintomas de hiperativida- D de/impulsividade; c) TDAH combinado®. O tipo com predominio de sintomas de desatencao é mais freqiiente no sexo feminino e parece apresentar, juntamente como tipo combinado, uma taxa mais clevada de prejuizo académico. As ctiancas com TDAH com predominio de sintomas de hiperatividade/impulsividade sao, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeicéo pelos colegas. Embora sintomas de conduta, oposicao e desafio ocorram mais freqiien- temente em eriancas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em criancas20 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter normais, 0 tipo combinado esta mais fortemente associado a esses comportamen- tos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuzo no fun- cionamento global, quando comparado aos outros dois grupos. Co-morbidades As pesquisas mostram uma alta prevaléncia de co-morbidade entre o TDAH e 0s transtornos de comportamento diruptivo (Iranstorno da Conduta e Transtorno Desafiador de Oposicéo), situada em torno de 30 a 50%°. Em nosso meio, Rohde et al. (1999)"" encontraram uma taxa de co-morbidade de 47,8% com Transtor- nos Diruptivos em adolescentes com diagnéstico de TDAH. A taxa de co-morbidade também ¢ significativa com Depressdo (15 a 20%), Transtornos de Ansiedade (em toro de 25%)° e Transtornos da Aprendizagem (10 a 25%), ‘Varios estudos tém demonstrado uma alta prevaléncia da co-morbidade en- tte TDAH e Abuso ou Dependéncia de Drogas na adolescéncia e, principalmente, na idade adulta (9 a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si $6, é um fator de risco para o Abuso ou Dependéncia de Drogas na adolescéncia. Sabe-se que a co- morbidade de TDAH e Transtorno de Conduta é muito freqiiente, e que o Trans- torno da Conduta associa-se claramente a Abuso/Dependéncia de Drogas’. Dessa forma, 6 possivel que o Abuso/Dependéncia de Drogas ocorra com mais freqlién- cia em um subgrupo de adolescentes com TDAH que aprescntam conjuntamente ‘Transtorno da Conduta. Em outras palavras, o fator de risco nao seria o TDAH em si, mas, sim, a co-morbidade com Transtorno da Conduta. Portanto, esta ainda é uma questo a ser pesquisada. Procedimentos para avaliagao diagnéstica Com relac&o a fonte para coleta de informagées, sabe-se que existe baixa concordancia entre informantes (crianga, pais e professores) sobre a satide men- tal das criangas. Estas normalmente subinformam sintomas psiquitricos e apre- sentam baixa concordancia teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais pare- cem ser bons informantes para os critérios diagndsticos do transtorno™. Os pro- fessores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando +hé presenca concomitante de outro Transtorno de Comportamento Diruptivo. Com. adolescentes, a utilidade das informagées dos professores diminui significativa- ‘mente, pois eles passam a ter varios professores (curriculo por disciplinas), os quais permanecem pouco tempo na classe, 0 que impede o conhecimento especf- fico de cada aluno. Pelo exposto, 0 processo de avaliacSo diagnéstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a crianga e com a escola. Com os pais, é fundamental que haja uma avaliacio cuidadosa de todos os sintomas. Como em qualquer avaliagio em satide mental na infancia e na adoles- c&ncia, é com eles que a histéria do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquidtrica da crianca deve ser colhida. Em criancas pré-puberes, as quais muitas vezes tém dificuldades de expressar verbalmente os sintomas, a entrevista com os pais é ainda mais relevante. Com a crianca ou adolescente, deve-se reali- zar uma entrevista adequada ao nivel de desenvolvimento, avaliando-se sua visio sobre a presenca dos sintomas da doenca. E fundamental a lembranga de que a auséncia de sintomas no consultério médico ndo exclui o diagnéstico. Essas crian-Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Déficit de Atengéio/Hiperatividade 21 baixa - men- S pare- IS pro- wando >. Com cativa- 3s), 0S spect avolve la. dos os doles- mniliar, S quais revista reali- 2 visio que a crian- cas sao freqiientemente capazes de controlar os sintomas com esforco voluntétio, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes conseguem passar horas em frente do computador ou do videogame, mas néo mais do que alguns minutos em frente de um livro na sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista com os pais quanto naquela com a crianca, ¢ essencial a pesquisa de sintomas relacionados com as co-morbidades psiquidtricas mais predominantes. Ao final da entrevista, deve-se ter uma idéia do funcionamento global da crianca‘. A presenca de sintomas na escola deve ser avaliada pelo contato com os professores ¢ ndo somente pelas informagées dos pais, pois estes tendem a extrapolar informagoes sobre os sintomas em casa para 0 ambiente escolar. Com relacio a avaliagdes complementares, normalmente se sugere o enca- minhamento de escalas objetivas para a escola, a avaliacéo neurolégica ea testagem psicoldgica. Entre as escalas dispontveis para preenchimento por professores, ape- nas a Escala de Conners tem adequada avaliacio de suas propriedades psicométricas em amostra brasileira’. A avaliacdo neurolégica é fundamental para a exclusio de patologias neurolégicas que possam mimetizar 0 TDAH e, muitas vezes, & ex- tremamente valiosa como reforgo para o diagndstico™. No que tange & testagem psicol6gica, o teste que fornece mais informacGes relevantes clinicamente a Wechsler Intelligence Scale jor Children’®. A sua terceita edicdo (WISC-IN) tem traducao validada para 0 portugués'®, sendo que seus subtestes que compoem 0 fator de resisténcia & distracao (Nuimeros e Aritmética) podem ser importantes para reforcar a hipétese diagnéstica de TDAH. Além disso, no diagnéstico diferen- cial da sindrome, é preciso descartar a presenca de Retardo Mental, visto que essa patologia pode causar problemas de atencdo, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicolégicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test ou 0 STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem (tomografia, ressondncia magnética, ott SPECT cerebral), ainda fazem parte do ambiente de pesquisa, e no do clinico®. Na finalizacéo desse processo, é fundamental que haja uma avaliacio ade- quada e objetiva da gravidade dos sintomas e/ou da qualidade de vida do pacien- te. Isso permitird que se tenha uma idéia da eficdcia do tratamento proposto, desde que o mesmo instrumento seja aplicado apés a intervencao. Para a avalia- cao da gravidade dos sintomas, pode-se utilizar a prépria Escala de Conners" ou a SNAPLIV (em uso corrente no ambulatério do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre)"”. Para a avaliacdo da qualidade de vida em adolescentes, pode-se utilizar a Youth Quality of Life!® (em processo de validacio de tradugio). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BARBOSA, G. A. Transtornos hipercinéticos. Infanto, v.3, p.12-19,1995. ORGANIZAGAO MUNDIAL DE SAUDE. Cassficagde de transtorios mentas e de comportamento da iD 10: Desrges clinics e direrzes dagndeican, Porto Alege: Artes Médias/Arxmed 1992, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual dlagndtico e estate de ranstormos mentas 4.04. rev Porto Alegre: Armed, 2002 ROHDE, L.A; BUSNELLO, EA CHACHAMOVICH, Fe al, Transtorno de défict de arenglo/hipe ratividade: revisando conhecimentos. Revista ABP- APAL, v.20, n.4, p.166-178, 1998. BIEDERMAN, J; NEWCORN, J. SPRICH, 6. 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Journal of Adolescence (in press).parameters /ayperac- “IV ADHD 40, pL sed drivers: ividad del ae fatores doutorado,) snentada no 2 Revisdo Conceitual da Terapia Cognitivo- Comportamental no Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade Varios autores que estudam os processos psicopatoldgicos, a neurobiologia ¢ a neuropsicologia do ‘Transtorno de Déficit de Atencéo/Hiperatividade (IDA) sugerem que uma disfungao no cértex pré-frontal e em stuas conexes com a rede subcortical ¢ com 0 eértex parietal possa ser a responsdvel pelo quadro clinico desse transtorno!*. Essas alteragdes seriam responséveis por um défieit do com- portamento inibitdrio e das funcdes chamadas executivas, incluindo meméria de trabalho, planejamento, auto-regulacio da motivacao e do limiar para aciio dirigida a objetivo definido, e internalizac&o da fala'>*. ( déficit do comportamento inibitério e das fungGes executivas traduzir-se- ia nas caracteristicas bésicas do transtorno, ou seja, falta de controle e aderéncia comportamental, falta de motivacio intrinseca para completar tarefas, falta de ‘um comportamento governado por regras, e uma resposta crratica sobre condi- bes tipicas na escola e em casa que esto associadas a recompensas inconsisten- tes ou demoradas* ‘A primeira vista, este seria um campo bastante prop{cio para a utilizagao de téenicas cognitivo-comportamentais. Entretanto, a experiéncia clinica ¢ os estu- dos controlados sobre a eficdcia das diversas técnicas deste modelo apontam para a ditecio oposta. ‘Tem-se reconhecido que a psicopatologia na inféncia e adoles- céncia, do ponto de vista do referencial cognitivo-comportamental, abrange dois grandes grupos de patologias: as patologias em que os aspectos principais s4o os Telacionados a distoredes cognitivas e as patologias associadas a deficiéncias cog- nitivas!, Entre as patologias caracterizadas pot distorgdes cognitivas, salientam- se a depressio e a ansiedade, nas quais distoredes do pensamento como generali- zacbes e catastrofizacéo so bastante comuns. Nas patologias caracterizadas por deficiéncias cognitivas, que tm 0 TDAH como um dos principais exemplos, en- contram-se estratégias deficientes de solugdo de problemas, associadas a uma imaturidade cognitiva geral®. Isso leva normalmente a uma acéo imediata, ante- rior a qualquer pensamento (o agir antes do pensar, caracteristico de pacientes com o transtomno). Assim, é muito mais dificil remediar estratégias cognitivas de longa data alteradas, do que distorgbes de pensamento muitas vezes agudamente estabelecidas. Mais ainda, como estes déficits cognitivos tém a sua origem em24 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter processos neurobiolégicos que ocorreram em perfodos pré-verbais, estratégias cog- nitivo-comportamentais que se baseiam eminentemente em mediagio verbal ten- dem a ter menor chance de éxito, No presente capitulo, pretende-se revisar os principais elementos técnicos utilizados dentro do referencial cognitivo-comportamental para o tratamento do TDAK. Além disso, séo apresentados os resultados de estudos controlados que avaliaram a eficécia de diversas abordagens cognitivo-comportamentais no trans- toro. Por fim, busca-se uma integracdo desses resultados de pesquisa com a clini ca, salientando-se as possiveis limitages do conhecimento atual sobre o assunto. ABORDAGEM TECNICA: ELEMENTOS PRINCIPAIS Na apresentacio dos elementos essenciais, faz-se uma distingéo entre abor- dagens cognitivas e comportamentais apenas para facilitar 0 entendimento das estratégias descritas. E importante frisar que a maioria dos programas atuais fun- de estratégias ¢ técnicas cognitivas e comportamentais em abordagens mistas para © tratamento das patologias na drea da satide mental de criancas e adolescentes ABORDAGENS COGNITIVAS Educagéo A educacéo sobre 0 transtorno para as criancas, pais e professores € parte fundamental da maioria dos programas cognitivo-comportamentais para 0 trata- mento do TDAH. Ela tem como objetivo ajudar o paciente, a familia e os profes- sores a compreenderem melhor os sintomas e prejuizos do transtorno como de- correntes de uma doenca, desfazendo rétulos prévios que freqiientemente acom- panham essas criancas (por exemplo, preguicoso, vagabundo, burro, incompeten- te). Nesse sentido, as intervengdes psicoeducativas também sio importantes para melhorar a auto-estima dos pacientes, freqiientemente abalada apés anos de im- acto do transtomo. Da mesma forma, elas ajudam os pais a aprenderem estraté- sgias para lidar com as dificuldades de seus filhos. Independentemente da modalidade de atendimento (individual ou em gru- po), a educacao sobre o TDAH normalmente é a parte inicial do programa de | intervencio. Existem varios livros sobre o transtorno que podem ser utilizados com as criancas® ou com os pais®’8.0 nesse trabalho educativo. Auto-instrugao Varios autores que pesquisam o desenvolvimento infantil tém indicado que as criancas aprendem a controlar 0 comportamento a partir de instrucdes dos adultos, as quais gradualmente internalizam. Este processo passaria por uma eta- pa intermediéria em que as criancas utilizariam uma estratégia de auto-instrucéo, conversando com elas mesmas diretamente ou por meio de brincadeiras de faz- de-conta com bonecos. Em um segundo momento, elas manteriam 0 processo“Terapia Cogniivo-Comportamental no Transtomne de Dé de AtengaolMiperatvidade 25 gias cog: apenas no nivel do pensamento, por meio da internalizacao da fala. Freqiiente- mente, observa-se criancas em idade pré-escolar exercitando essa estratégia, fa- lando em voz baixa consigo mesmo coisas do tipo: “Vocé nao pode fazer iss0”, “Se vo0é fizer isso, mamdée vai ficar braba”. Alguns investigadores mostram que 0 de- senvolvimento desse processo pode estar alterado em criangas com TDAH. Assim, diversos programas utilizaram variagdes do treinamento de auto-ins- truco para o tratamento do TDAH. A maioria engloba estratégias que incluem os seguintes passos: 1. O terapeuta modela o desempenho de uma tarefa e fala em voz alta enquanto a crianca observa. Por exemplo, em relacio a um jogo durante a sessio, o terapeuta pode dizer em vor alta: “Deixe-me ver, 0 que tenho que fazer? Hum!, tenho que escother a jogada a fazer. Quais so as alterna- tivas? Bom, eu posso mexer a pera para essa casa, ou até aquela outra. Eu acho que a melhor alternativa vai ser esta aqui. Puxal, joguei bem (reforco a0 comportamento), ou Ih!, essa jogada ndo foi boa, ele vai comer a mi- nha pega. Vou ter que prestar mais atengéo da préxima ves.” . A crianga realiza uma tarefa similar enquanto instrui a si mesma em voz alta. 3. O terapeuta modela o desempenho de uma tarefa enquanto sussurra as auto-instrucbes. lescentes. a 4. Acrianga realiza uma tarefa similar enquanto sussurra as auto-instrugdes. 5. O terapeuta realiza uma tarefa usando a linguagem internalizada, com pausas e sinais comportamentais de que esta pensando (coga o queixo). es é parte : tone 2 E 6. Actianga realiza uma tarefa usando os passos de auto-instrucao privada- Ses, mente (linguagem internalizada). Esse processo é treinado imimeras ve- eee zes e em diferentes situagdes e tarefas™ te acom- a - Embora teoricamente bastante atraente, o treinamento de auto-instru¢ao puro no tem mostrado resultados satisfatorios no TDAH, principalmente pela dificul- dade de generalizacao dos resultados obtidos em ambiente terapéutico para ou- ‘ros locais. Registro de Pensamentos Disfuncionais Orregistro de pensamentos disfuncionais (RPD) é um procedimento muito uti- lizado no contexto do tratamento cognitivo-comportamental de varios transtornos ‘mentais e visa a proporcionar ao paciente o reconhecimento da relacao entre situa- ces ambientais ativadoras, pensamentos disfuncionais, sentimentos, comportamen- tos ¢ reagées fisiolégicas'*. Tendo em vista que, no TDAH, lida-se mais com deficién- Eine cias de esiratégias cognitivas do que com distorgées cognitivas, o espago do RPD no mgées dos tratamento desse transtomo é restrito. Entretanto, vale lembrar que essas criancas com TDAH normalmente agem antes de pensar, de modo que a oportunidade, mes- ‘mo que breve (durante uma ou duas sessGes do tratamento), de entenderem que existe uma série de etapas (situacio ativadora — pensamento — sentimento) por ‘tras do comportamento ou atitude que tomam pode ser valiosa para algumas delas.