AN Qiaverican ue LIFE FORMULARIO DE RECLAMACION RAN RERTTRNSANTN INSCRANCEDECOSTARICA SA ee ee T: (506) 220.6300 F: (506) 2204-7365 PARA EVITAR DEMORAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO CONTESTE CADA PREGUNTA DETALLADAMENTE ] |. COMPLETAR SECCION A 2 Solio» wu eden COMPLETE SECCION B 5 Stance mason de Segoe Colona 8 Accideze Peonsles, een xe come! detalley analy de facrura,rcibon de mesic, lias, Inborworcny mele (con rears) gue eoreposan a digas 4,Siterclacon produce de wn pcaperiad deher adjurae el forme de patron cone espacio ela de a emresa junto con el Cereal Ge Incwpachiad | Teer Ee Axe NEA ARC NS) ACE {Nombre completo del asegurad 2. Compatia 3.No, de Péliza [as Gina Isela Villegas Salas 3M 1265 1033 5 Nombre del Raclararee Fam N 9. Paso Lapa de Accson Gina Isela Villegas Salas [020171390 Heredia 10. Lega dl empl, leg © encode del Reclame Ts Indique ova plas quel eclamare osc, colectvaiviles©mo Heredia, Belén, 3M GSC Seer etcoeent 12. Coes tancane IBAN el segundo recipe pr membolion COMPASIADE SEGURO (Na DE POUzA 0 consctanieo cads rerboln a eal a x CUE, cons ge a eda ne apo al eal de xa pina) 2M Pato faaauoss ss sao se) couoses [a] dtanes ] Ta Elan we hace wun de ENFERMEDAD| 1 Recano anu de cfernaiad Decibel enfermedad a C= Diabetes tipo prmeotsinomas ole acciente 15: Rear a usa de aceies {Cui ours? I an pm NWT {Dine ocuri? {Cho oc? {Lapenonareponsablecsuntesero? SIE] NOL] Enenoafimam, indie: ‘Nowe del Tercer Responsable Teieone: Compatad Sequre Fechade prime vinta: [__[ _T _] oh wes ao Té: (la recibido anteromneni rata por ea incapacida 2 oe wo cualquier ot incapcidad relacionadas? xo| NOMBRE DEL PRIMER MEDICO CONSULTADO CLINICA ROMBRE DE OTROS MEDICOS QUE ASISTEN EN ESTALESION CHINICA bla _aes_ aso 17. avo hospi por ns in? Os O x Fectadetoroo [_T [Nombre det Hospi Touimentercapactdo: — Deste: Mae Pacinimeneincapactds: este: Haste ‘Delle de a Coen Por ente meio ceric lat exports anrires on corrects y Verdana aml mejor conocimient. ‘Autoria acusquier meio, enfermer orp, proveedores reedarios Ue segros yor Comput S Seguro que posean Informackn concermeie al relamante para que suiiaten bformaciém comple Pan Amencan Life Insurance de Cov Rica, SA. Iquslmence, autoiz0 a Pan-Amencan Life Insurance (Conta Rca, SA. a cuslqaer persona ie lens calidad de mies de segues o ener 8 pia, para limanejo del informac que reposa ene presente formula FIRMA DEL ASEGURADO:. Gros A —— NO.DECEDULA: A0z040ss0 TEL: RESIDENCIA S#672654 TELLOFICINA = FECHA/ CIUDAD: = CORREO ELECTRONICO: Stteoe2Grmmencom CEL: Seezzeo4 _ Consul: Medicina: ll FPAN @AMerIcAN LIFE INSURANCE DE COSTARICA,S.A. FAVOR CONSERVAR ESTE TALONARIO : 7 PARA REALIZAR LA CONSULTA DEL ESTADO DEL PRESENTE RECLAMO A TRAVES DE NUESTRA PAGINA WEB ** Esta funcionalidad esté disponible Cnicamente para usegurados con el nuevo camé de fe Insurance de Costa Rica, S.A. que se ilustra en la esquina superior devecha de este talonario*** ‘SECCION B: PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO ENCARGADO (VEASE DORSO) Pon-AmericanSECCION B: PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO (0) PROVEEDOR DE LA RED 1. Cédigo de Diagnéstico Descripcion de Diagnéstico 2. {Cuando inicié la causa basica de esta condicion: 4 COPR + O4E1D+0 » Za Fecha de Inicio: ae aL oa | + | 23° > DIA MES ANO DIAGETREY =MEWIT) Heo 3. 4Se trata de embarazo? SI NO lye) 4. {Ha recibido el paciente previamente algun tratamiento por ésta condicién o alguna condici6n relacionada a ésta? En caso afirmativo favor indicar detalles. Site Comle + KHtenir— 5. Favor brindar detalle del CUADRO CLINICO y HALLAZGOS, FisIcos que apoyen el diagnéstico arriba indicado Tk 4 pm tio IF + sora Cf [rte [erences A_nethorajng €9 tx codvisr, dda 2022 6. Favor indique los examenes de LABORATORIO, RAYOS X que se necesitan 0h ey) dod wor bide suede I So Ne 7. Favor detallar tratamiento u operacion Viera 41.8 me A SO FOR WY 718 ng Det OID MW per Dine Sy vir 8. ,Se presenté alguna complicacién? si NO En caso afirmativo, favor describala. Ovel [raced he 9. yCuanto tiempo estuvo 0 estar el paciente continua y completamente incapacitado para efectuar todas y cada una de sus labores? Desde: Hasta: 10. ,Cuanto tiempo estuvo 0 estara el paciente parcialmente incapacitado para efectuar todas y cada una de sus labores? Desde: Hasta: Detalle de Honorarios: (Para ser Ienado si el asegurado no esta dentro del plan o el médico no es proveedor de la red) Consulta: Tratamientos: Cirugia: Otros: OTA APLICANLE SOLO A PROVEEDORES DE LA RED. Informe de servicios o procedimientos brindados: Fecha de Atencién_| Cédigo CPT del Nombre del Servicio o Procedimiento Tarifa Total por | Contribucién por el | Cargo a pagar Desde Hasta Servicio (Segiin Addéndum) Servicio Asegurado por Palic DIMJA|DIMTA | | TOTALES | LUGAR DE ATENCION (Coloque una X) 1, Consultorio Médico 2. Paciente Hospitalizado [_] 3. Centro Ambulatorio oO 4, Laboratorio / Rayos X 5. Sala de Urgencia O 6. Hogar del Paciente Oo Fecha: Sello del Médico, Clinica u Hospital y, dia / mes / afio Dra. Andrea Her era 0 Médico Genera ws Céd. 12758 Medicina de empresa 3 ico. ae ice C Costa uc Three M Service Center Los’ Cédula Juridica 3-102697490 : Nombre del Médico 0 Proyedor Confeccionar Chequera a nombre de Direccién Teléfono Ee Reciba el pago de sus reclamos directamente a su cuenta bancaria, mas rapida y eficientemente, a través del sistema SINPE. Consulte a su tenedor de péliza, intermediario de seguros o contactenos directamente al 2204-6300. La documentacién contractual y la nota técnica que integra este producto, est4n registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el articulo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el (los) registro (s) miimero P14-26-A06-155 de fecha 9 de noviembre del 2012, y los registros nimeros P16-35-A06-204 de fecha 4 de octubre de 2010 y P16-35-A06-212 de fecha 9 de diciembre de 2010.Receta Medica Respuesta Médica Inteligente Costa Rica S.A Teléfono: 22281340 / 22887335 Nombre: Gina vite, PAavads Fecha: 3417123 R./ VCD ie, 2 4,8 uy: a4 Se + G ncpy Wve Jor B mp Athy G0 LP Three M Service Center Costa Rica Cédula Juridica 3-1 02697490 & B 2228-1340 San Rafael Del McDonald’s de Guachipelin 50 mts oeste, San José.18 70 00 Co FA La Ranta Heredia Central Laden, du Faria” sr Ookkn 5 fl, 10 mig at Sul y 25 Whe ad tes fel; aoora6an (ila Nass SW) ini ae Od: 3 baie Ww .CPUS Fac ty Veotealiibcues tami ag, cut Foetal de Contadn tonsecutivns 243quH Vos 10/2029 Wraith 2 UBC POR TICK COSTAR 1 MOP Tou2h fel?fono: 200 7 222222200 ent |; Mabuvdduuai| cup Cidula cliente: 3102799265 Fant, Nenual; Asaly Recetas | Codivn Cant Meseripeion Total GIV59ab | TABUIN NOCHE E 6,279,071 HEOTAOO 1 DIANE 35 VAR X 12,197, pHa AO/C647 1 SAHA HUENAS WO 2,486 794 (aia. 205) Exanto 0.00 Cajaros 2559 tvavadus 20,863, 54 Wend..5 2599) 1.U.A.; Sat. 33 ear... 2,920.90 lobed: 10,280.97 Detal le pagus - ange Tipu page fonts = Paga con Uber fats 10.280,97 16, 260.97 Su Cambio 6.00 ePaga TU) HAN Cewla con tueva Precio Cajerv(a) .. 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