NOTARIS MUHAMAD NUR KHOLIS MUSLIM, SH., M.Kn SK. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-01141.AH.02.01 Tahun 2016 JI, Raya Surabaya - Situbondo KM. 136 Telp. (0335) 7875581 HP. 085233050414 Paiton - Probolinggo Jawa Timur (67291) Email : cholis_yakusa@yahoo.com SALINAN AKTA NOTARIS Tanggal : — Nomor = YAYASAN PSSANTRGN ISLAMIYAH SYAFIViYAH PATBON[RROA PERNVATAAN KEPUTUSAN PEMEINA | “¥AYASAN PESANTREN TsLAMTYAH SYAFI’IYAH PATTON” | nomor : - 19 - ~~ Pada hari ini, Rabu, tanggal 29-03-2023 (dua puluh - sembilan Maret dua ribu dua puluh tiga), Pukul 08.00 (delapan Waktu Indon esia Bagian Barat) sampai dengan -- selesainya proses pembuatan akte ini. ~~ Hadir dihadapan saya, MUHAMAD NUR KHOLIS MUSLIM, - Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di - Kabupaten Probolinggo, dengan dihadiri oleh saksi seksi yang saya Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini : ~ Nyonya Nyai Hajjah USWATUN HASANAH, atau disebut juga Nyonya USWATUN HASANAH, Warga Negara Indonesia, tempat jahir di Probolinggo, tanggal lahir 17-08-1967 (tujuh - belas Agustus seribu sembilan ratus enam puluh tujuh), Mengurus Rumah Tangga, bertempat tinggal di Dusun - Krajan, Rukun Tetangga 019, Rukun Warga 006, Desa -- Sumberanyar, Kecamatan Paiton, Kabupaten Probolinggo, ~ Pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia NIK -- nomor : 3513125708670002; ~ Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan nukum ini, penghadap bertindak untuk dan atas nama diri - Sendiri, Sedemikian sehingga penghadap dalam hal ini -- sah bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili —- YAYASAN PESANTREN ISLAMIYAH SYAFI’ IYAH PATTON, aesberkedudukan di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 019, Rukun Warga 006, Desa Sumberanyar, Kecamatan Paiton, -- Kabupaten Probolinggo berdasarkan : -- Akta Pendirian Nomor 06, tertanggal 10-01-2012 - (sepuluh januari dua ribu dua belas) yang dibuat di - hadapan Notaris KHUSNUL HITAMINAH, Sarjana Hukum, ~ Magister Hukum, Notaris di Kabupaten Probolinggo yang - telah mendapatkan Pengesahan dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan nomor : AHU-915.AH.01.04. Tahun 2012 tertanggal 05-03-2012 (lima Maret dua ribu dua belas). - -- Perubahan terakhir sebagaimana berdasarkan Akta - Pernyataan Keputusan Pembina Yayasan YAYASAN PESANTREN ISLAMIYAH SYAFI/IYAH PAITON tertanggal 24-06-2020 (dua puluh empat Juni dua ribu dua puluh), Nomor 18, dibuat dihadapan Saya, MUHAMAD NUR KHOLIS MUSLIM, Sarjana ~ Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten ~ Probolinggo dan telah mendapatkan Penerimaan Perubahan Data dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor : AHU-AH.01.06-0018536 tanggal 07-07-2020 (tujuh Juli - dua ribu dua puluh). -- (untuk selanjutnya cukup disebut dengan Yayasan). -- -- Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. - -- Penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas - dengan ini menerangkan terlebin dahulu : - Bahwa pada tanggal 28-03-2023 (dua puluh delapan - Maret dua ribu dua puluh), telah dibuat suatu --Pernyataan Keputusan Pembina Yayasan yaitu oleh : - | - syonya Nyai Hajjah USWATUN HASANAH, atau disebut - | juga Nyonya USWATUN HASANAH, tersebut. | - Menurut keterangannya dalam hal ini sebagai - Pembina Yayasan, Dan dihadiri pula oleh seluruh Anggota Pengurus dan Pengawas Yayasan yaitu : --- 1. Tuan Kyai Haji ACHMAD FAUZI, atau disebut juga Tuan ACHMAD FAUZI, Warga Negara Indonesia, tempat lahir - di Probolinggo, tanggal 16-03-1959 (enam belas Maret seribu sembilan ratus lima puluh sembilan), -: Ustadz/Mubaligh, bertempat tinggal di Dusun Kraja! Rukun Tetangga 019, Rukun Warga 006, Desa -. Sumberanyar, Kecamatan Paiton, Kabupaten Probolinggo, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia NIK nomor : 3513121603590003; - Menurut keterangannya dalam hal ini sebagai | retua vayasan. | 2. Tuan KHUZAIRI TAMRIN, Warga Negara Indonesia, tempat lahir di Probolinggo, tanggal 12-04-1972 (dua belas April seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Guru, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga -- 019, Rukun Warga 006, Desa Sumberanyar, Kecamatan -- Paiton, Kabupaten Probolinggo, pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia NIK nomor : - 3513121204720003; - \s_Menurut keterangannya dalam hal ini sebagai