PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BONTO PERAK ‘J. H. Gassing RT.02 RW.03 Kel. Bonto Perak Kee. Pangkajene Kab, Pangkep 90617 1 kode puskesmas 1070519 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas keschatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas ELEMEN PENILAIAN h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN DINAS KESEHATAN JALAN MAWAR NO 1 (0410) 21012 PANGKAJENE 90611 Pangkajene, 07 Januari 2022 Kepada Nomor 233 /Dinkes-PK/Yankes/I/2022 th. Kepala Puskesmas Sifat Biasa Lampiran : 1 Di- Hal : TPCB Terpadu Tempat Dinas Kesehatan Dalam rangka Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan tahun 2022, bersama ini kami menginformasikan bahwa kami akan melakukan pembinaan terpadu oleh Tim Pembina Cluster Binaan Dinas Kesehatan yang akan diselenggarakan sesuai jadwal terlampir. Demikian Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. KEPALA DINAS KESEHATAN ‘AB. PANGKE! |i ern KER J NIP : 19670515 199803 2 001JADWAL TPCB DINAS KESEHATAN TAHUN 2022 NAMA PUSKESMAS JADWAL TPCB BUNGORO | 41 JANUARI 2022 2. | BOWONG CINDEA | 12 JANUARI 2022 | | 13 JANUARI 2022 "14 JANUARI 2022 "15 JANUARI 2022 | 18 JANUARI 2022 19 JANUARI 2022 KOTA PANGKAJENE | 20 JANUARI 2022 PAMANTAUANG | 22 JANUARI 2022 Mp 23 JANUARI 2022 | 24 JANUARI 2022 "27 JANUARI 2022 29 JANUARI 2022 31 JANUARI 2022 2 FEBRUARI 2022 3 FEBRUARI 2022 4 FEBRUARI 2022 119. [LK TANGAYA a 6 FEBRUARI 2022 20. | LK.TUPABBIRING "8 FEBRUARI 2022 “21 | SARAPPO ie _ | 9 FEBRUARI 2022 joa : a | 22, | SAILUS 10 FEBRUARI 2022 23. | SABUTUNG : 16 FEBRUARI 2022 KEPALA KESEHATAN KAB. Pf NIP : 19670515 199803 2 001TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN PEMBINAAN TPCB NO PARAMETER RENCANA TINDAK LANJ0T | eee ea eAIAN | | PEMENUHAN SUMBER DAYA Pemenuhan Standar prasarana 16 Maret 2022 Selesai | puskesmas 100% Pemenuhan Standar Peralatan 100% 16 Maret 2022 Selesai eee dan di aplikasi ASPAK Pemenuhan SDM sesuai ABK Permenkes | 07 Februari Selesai | nomor 53 thn 2022 2022 a eee | Pemenuhan Sistem 02 februari Selesai | | Terintegrai (sisrute) telah tersedia tapi 2022 | frekuensi Pemanfaatan nya rendah Komitemen PJ Program dan semuia PJ 15 Februari Selesai | Mutu dan Unit Layanan untuk 2022 Pencatatan dan Pelaporan online dan INM,IKP tepat waktu PERENCANAAN PUSKESMAS Pemenwhan kebutuhan Kegiatan 31 januari 2022 Selesai | program dari hasil analisis masalah | puskemas kedalam RUK tahun N {ESSSEEH FEE menjadi RPK tahun N | Meningkatkan keterpaduan lintas April Selesai Program untuk dijadikan Bahan Lokmin 2022 Lintas sektor dan Laporan Lokakarya Mini _ Bulanan HeBsusasdssose Membuat Kerangka Acuan Kegiatan 09 Februari Selesai eee it Program sebelum diserahkan ke Dinkes 2022 | Meningkatkan pelaksanaan UKP setiap 02 Februari Selesai | Penatalaksanaan Upaya Puskesmas 2022 | PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS. Penyediaan Dokumen kegiatan 12 Januari Selesai 2022 | Penyelenggaraan Program Puskesmas 1 aPemenuhan Bukti upaya perbaikan peningkatan percepatan yang dilakukan puskesmas untuk memperbaiki kinerja/kualitas/mengurangi risiko /potensi risiko akibat kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan 11 April 2022 Selesai PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Meningkatkan Hasil Kinerja Puskesmas >91 % dan Aspek Manajemen Puskesmas >85% dengan Hasil Umpan Balik dari Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas di tindak lanjuti Puskesmas untuk Perbaikan 14 Juni 2022 Selesai PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS Melakukan pengukuran Indikator Mutu di unit Layanan, Puskesmas, IMPP. 03 Maret 2022 Selesai Membuat laporan hasil pelaksanaan Audit Internal (07 Maret 2022 Selesai ‘melaksanakan tindak lanjut perencanaan perbaikan strategik dengan menyusun jadwal PPS 04 April 2022 Selesai PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Menerapkan standar PPI disemua Unit layanan dan pada Petugas dalam pemenuhan Standar PPI sesuai SOP (02 Maret 2022 Selesai Memaksimal proses sterilisasi di malam hari dan tenaga cadangan di siang hari dgn strerilisasi alat terpusat. 28 Maret 2022 Selesai Memaksimalkan rencana tindak lanjut pengendalian kesehatan lingkungan 28 Maret 2022 Selesai Mengontrol proses pengelolaan limbah_ medis agar berjalan sesuai kewaspadaan standar PPI 28 Maret 2022 Selesaipo Memaksimal kan pemenuhan standar 28 Maret 2022 Selesai kewaspadan transmisi PPI disetiap unit layanan prioritas Meningkatkan kewaspadaan transmi 28 Maret 2022 Selesai melalui droplet sesuai standar PPI belum sepenuhnya berjalan pada setiap petugas dan pada unit layanan Meningkatkan kewaspadaan transmisi 28 Maret 2022 Selesai | | melalui udara (air-bone precautions) sesuai standar | Meningkatkan kewaspadaan transmisi 28 Maret 2022 Selesai melalui udara (air-bone precautions) sesuai standar PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSI | Membuat grafik trend penyakit mingguan | 22 Februari Selesai KLB/WABAH beberapa penyakit 2022 | | CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM ‘Meningkatkan pelayanan antenatal sesuai | 09 Maret 2022 Selesai standar di trimester IT ‘Meningkatkan Pelayanan bayi baru lahir | 09 Maret 2022 Selesai memperoleh antenatal esensial belum sepenuhnya tercapai tercapai kurang | >85% Meningkatkan Pelayanan Bayi 08 Februari Selesai mendapatkan imunisasi dasar lengkap 2022 | hanya tercapai <80%Meningkatkan Balita gizi buruk yang 22 Februari Selesai mendapatkan penanganan sesuai standar 2022 di puskesmas belum sepenuhnya —( tercapai <80%), Meningkatkan Pelayanan kesehatan dgn | 26 Januari Selesai orang terduga TB di tingkat desa/kel 2022 Meningkatkan Persentase ODGJ berat 26 Januari Selesai yang mendapatkan pelayanan kesehatan 2022 jiwa sesuai standar (tercapai <80%) Meningkatkan Pelaksanaan skrining 07 Februari Selesai faktor risiko PTM di posbindu desa/Kel 2022 Meningkatkan Pelaksanaan deteksi Dini 08 Februari Selesai /skrining Hepatitis B pada Ibu hamil 2022 Meningkatkan pelaksanaan skrining 07 Februari Selesai Penderita hipertensi untuk mencapai 2022 target tahun ini Meningkatkan Persentase penderitaDM | 07 Februari Selesai > 15 tahun yang mendapatkan pelayanan 2022 kesehatan sesuai standar Meningkatkan Intervesi Lanjut dengan 20 Januari "Selesai Keluarga Pra Sehat dan tidak sehat untuk | 2022 meningkatkan capaian IKS Meningkatkan Intervesi Lanjut dengan | keluarga Pra Sehat dan tidak sehat untuk meningkatkan capaian IKSNAMA CLUSTER BINAAN: ANDI MATTOTORANG KETUA TIM : St.Rohani,S.Kep,Ns,M.Kes ANGGOTATPCB : 1. Nurwira Kusuma,SKM (. 2. Edy Sud, SKM 3, Ihwana,SKM 4. Nawir,S.Si.APTINSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN 1.1, PROFIL PUSKESMAS I. IDENTITAS PENGISI Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian Instrumen drg.Nasrul S Lompi,SKG “Tanda tangan Nomor telepon seluler 0852 5546 2666 Tanggal Pengisian Il, IDENTITAS PUSKESMAS Nama Puskesmas 2. | Nomor Registrasi 3. | Tanggal Pendirian 4. | Alamat Jin. H.Gassing Kel.Bonto Perak: 5. | Kecamatan Pangkajene | i. | Kebupetea ete Pangkajene dan Kepulauan Irene | Sulawesi Selatan | | 8. | Nomor Telepon Puskesmas | 08114123233 dan Nomor —_Telepon + = Whatsapp 11, | Alamat e-mail dan website | Puskesmas.bontoperak 1@gmail.com I. DATA UMUM ta | ORGANISASI MANAJEMEN 1._| Nomor Sertifikat Standar Zs iH 2. | Tanggal terbit Sertifikat Standar 3. | Ranson! Puskeamas Berdasarkan Karakieristik wilayah kerjar 1, Puskesmas Kawasaan Perkotaan 2. Puskesmas Kawasan Perdesaan 3. Puskesmas Kawasan Terpencil 4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1, Puskesmas Non Rawat inap = 2, Puskesmas Rawat Inap : a 1. Terakreditasi Paripurna 2. Terakreditasi Utama 3. Terakreditasi Madya 3 5 ‘Terakreditasi Dasar Belum Terakreditasi1, | Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1.¥a 2, Tidak 1 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi R (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU Ante ina cieek : Puskesmas tidak di tepi lereng Ya 2, Tidak 1 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor | eae Secon ] Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau : | badan air yang dapat mengikis pondasi ols eee Lae Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur i oe patahan aktif a ae i 7. | Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami LYa 2. Tidak 1 8. | Puskesmas tidak di daerah rawan banjir LYa 2. Tidak 1 | 9. | Puskesmas tidak dalam zona topan 2. Tidak 1 10, | Puskesmas tidak di daerah rawan badai 2. Tidak 1 peer] 11, | Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat LYa 2. Tidak 1 12. | Puskesmas memiliki akses transportasi 1Ya 2. Tidak 1 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang | ‘i 1S. | disabilitas yang rapi dan bersih deere ae Z 14, | Festltes perkir Puskeamas memadal, rapl dan) yy, 2. Tidak ; 1g, | Tersedia pagar keliling untuk pengamanan| 1 y, > , | Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 2 i Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran 16. | Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran| 1.Ya 2. 1 __| Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET) _ aE eee | IILC | BANGUNAN PUSKESMAS |__| Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas ; | 1. | maksimal 60% 2, | Konfisien, Lanta bangunan (KIB) Puskesmas| yy. 3. Tidak i 3 Se Hijau (KDH) Puskesmas|) y, 9. tidak ji | Tata letak ruang pelayanan pada bangunan aoe ae 4 | puskesmas diatur berdasarkan zona privasi) yy, >. Tidak 5 Kegiatan dan zona infeksius atau zona non| ! infeksius serta zona pelayanan Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas 5. _| nyaman dan aman di semua bagian ieee i o, | Mar koridor Puskesmas minimal 24 meter, epi ya 3. tidak 5 7, | Tiegt langtanglt Puskesmas “minimal 28) 4 yy 2, Tidak i Bila antar bangunan/ruangan di dalam | 8. | Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan| 1. Ya 2. Tidak tidak melebihi 7° | Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, ; 9. | tidak pengap dan tidak berbau Laden aurea Zmc 10. W Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersil Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudab terlihat dari jarak jauh Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih Ya | Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain La | Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih LYa Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan _| dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih | 18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, lan bersih 1a 19. Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih. 20. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 21. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 22. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar | daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di | buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih Material pintu untuk KM/WC kedap air 25. Mempunyai KM/WC untuk — penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang | disabilitas lain dan — simbol _ penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih. Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih Tersedia drainase yang baik schingga tidak membuat banjir saat hujan turun. eH Kursi ruang tunggu cukup/memadai_ untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih ‘Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih, “Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan Puskesmas 1.Ya 2. Tidak 31 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas, 1a 2. Tidak | 32. |Terdapat taman obat yang tertata rapi di area | Puskesmas 1a 2. TidakILC | BANGUNAN PUSKESMAS 33. | Puskesmas bebas dari asap rokok 1.Ya 2. Tidak 1 a Bema ruling | Puskeazias bebas dari tandal yy, > Tidak 35, | Semua| ruang Puskesmas bebas dari tanda) yy 2, tidak ae 36, | Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1.Ya 2. Tidak 2 "37. | Angka Bebas Jentik 100% LYa 2. Tidak 2 38. | Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor LYa 2. 2 ‘Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KI) padal SEE 39, | setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi| 1.Ya 2. Tidak 2 Jengkap Ketersediaan ruang kantor | a. Ruang Administrasi a 1.Ada 2. Tidak Ada 2 | 40. |b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1.Ada 2. Tidak Ada a c. Ruang Kepala Puskesmas | aada 2. Tidal 4 4. Ruang Rapat/Diskusi 1.Ada 2, Tidak Ada q 41 | Ketersediaan mang pelayanan a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis LAda 2. Tidak Ada || | io Rusog Pemeriksaan Umum lAda 2, % ¢. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. : d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1.Ada 2. 1 | Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: | 1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1.Ada 2. Tidak Ada i 2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1,Ada 2, Tidak Ada a |e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1Ada 2. Tidak Ada i | f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1Ada 2. Tidak Ada i [gspsenese octal trae em nga as 2 h. Ruang Farmasi “| ada 2. Tidak Ada 8 Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut: 1) Ruang penerimaan resep l.Ada 2, Tidak Ada a 2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1.Ada 2. Tidak Ada : 3) Ruang penyerahan obat Ada 2, Tidak Ada a 4) Ruang konseling 1.Ada 2. Tidak Ada a 5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP Ada 2. Tidak Ada z 6) Ruang arsip 1.Ada 2. Tidak Ada a i, Ruang Persalinan LAda 2. Tidak Ada iIIL.C | BANGUNAN PUSKESMAS j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1.Ada 2. Tidak Ada k, Ruang Laboratorium ; | aada 2 Tidakada |? “[1. Ruang Rawat Inap* 1.Ada 2. Tidak Ada i 42 | Ketersediaan Ruang Penunjang a. Ruang Tunggu aces 1.Ada 2. Tidak Ada 1 , Ruang ASI 1.Ada 2. Tidak Ada | c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 4 d. Ruang Cuci Linen 1.Ada 2. Tidak Ada ‘¢. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) f, Ruang Jaga Petugas* 1.Ada 2. Tidak Ada Ada 2. Tidak Ada g. Gudang Umum LAda 2. TidakAda |! h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung, 2 (terpisahlaki-laki dan _—_-perempuan, ; dikondisikan untuk dapat digunakan oleh| 1 4da 2. Tidak Ada penyandang disabilitas dan lansia) i, Rumah dinas tenaga kesehatan 1.Ada 2, Tidak Ada j. Parkir kendaraan roda 2 1.Ada 2. Tidak Ada i k, Parkir Kendaraan Roda 4 1.Ada 2. Tidak Ada y 1. Garasi Ambulans/Pusling 1.Ada 2. Tidak Ada f m, khusus penyimpanan Tabung 02 1.Ada 2. Tidak Ada 2 rn. Ruang Lainnya .. (oclain yang tertulisdiatas) 1. Ada 2. Tidak Ada Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap 1, | SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI) “Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai| 1. Ya 2. Tidak Jog ruangan tersebut ‘Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih fae ss a Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih a ciao i ‘Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang| vq re A persalinan yang terawat dan bersih ‘Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 7 laboratorium yang terawat dan bersih ae ous i Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari_petugas Kesehatan ke arah pasien La 2. Tidak 1 Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan| — 1. Ya 2. Tidak 1 petugas Puskesmas serta dalam kondisibaik, rapi dan bersih Udara di dalam = Puskesmas tidak 1a 2. Tidak 1 pengap/terasa nyaman Udara di dalam Puskesmas tidak berbau LYa 2. Tidak | Kelembapan berkisar 40-70% RH 1a 2. Tidak 2 Laju ventilasi udara 0,15 - 0,50 meter/detik | 1. Ya 2. Tidak 2 ‘SISTEM PENCAHAYAAN Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas . terdistribusi merata ane eae 2 ‘Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, T | Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Parmasi, | - Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai| — ' ¥# eaior tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1 Ruang Gadar; rmempunyai_—tingkat| 1. Ya 2. Tidake pencahayaan rata-rata 300 Lux Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 2 Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat} 1. Ya 2. Tidak pencahayaan rata-rata 100 Lux SISTEM SANITASI Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan| 1. Ya 2. Tidak 1 bersih serta mengalir 24 jam Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20| 1. Ya 2. Tidak 1 liter/orang/hari Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60| 1. Ya 2. Tidak | liter /orang/hari Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100] 1. Ya 2. Tidak liter/orang/hari i oe ‘Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2, Sumber Air Tanah 3. Lainnya. Saluran air limbah kedap air, bersih dari | sampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran |" Y* Tidal t minimal 1% Terdapat IPAL Puskesmas Lye 2, Tidak 2 ESS Gal apa aa ad reas 1.Ya 2. Tidak 2 Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non| 1. Ya 2. Tidake 1 infeksius : Terdapat tempat penampungan sementara (TPs) limbah 83. Puskesmas dengan | 1. Ya 2. Tidake 2 kapasitas yang cukup dalam kondisi_baik,Tapi dan bersih, dan berizin Tersedia wastafel pada ruang persalinan, Tuang pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,| 1. Ya 2, Tidak 1 | toilet pengunjung, Sputum booth dalam | kondisi baik, rapi dan bersih. zl Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel Le Banoo zi Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan| 1. Ya 2. Tidak A = pintu keluar Puskesmas ————— _— ees [Tersedia septic tank yang tersambung ke HPAL. Jika dengan resapan maka harus| 1. Ya 2. Tidak 2 | secara rutin dilakukan penyedotan 4. | SISTEM KELISTRIKAN ‘Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 2. Tenaga Surya/Solarsel 3. Generator listrik dengan Dahan bakar cair atau gas elpiii i 4. Tenaga Angin 5. Tenaga Air 6. Lainnya: |__| Keleuatan daya tistrle PLN VA |] Sumber daya listrik cadangan/darurat | 1. Generator listrik 2. Uninterruptibe Power Supply| 1 bee ete Seieseea ait {UPS) i Kekuatan daya listrik cadangan Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1 || Ketersediaan listrik mencukupi untuk | kebutuhan pelayanan Puskesmas ato Sepa iu Tersedia sumber —daya__—_listrik | cadangan/darurat minimal 75% dari daya| 1. Ya 2. Tidak 1 listrik normal Peletakan/penataan kabel listrike Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. Caen a 5. | SISTEM KOMUNIKASI a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas | 1.Ada 2. Tidak u b. Tersedia telepon seluler _ khusus s a 1 ent 1.Ada 2. Tidak | ©. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat i cee 1.Ada 2. Tidak = Tersedia jaringan internet berfungsi 1.Ada 2. Tidak E . Pemanggilan pasien terdengar dengan | : jelas di area ruang tunggu Lae oe x T Terdapat sistem antrian menggunakan Mii ai se ee eas LYa 2. Tidak aa g Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar el Sener E hh, Terdapat ‘monitor/TV vane |iyal lana i menginformasikan_nomor_urut_antrianpasien yang sedang di panggil i, Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu La 2. Tidak 6. | SISTEM GAS MEDIS Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan | bersih 2. Tidak [Saat digunakan tabung gas medis harus | menggunakan pengaman seperti troli tabung | atau dirantai dan dalam kondisi rapi | Saat tabung tidak digunakan tabung harus | menggunakan tutup pelindung/katup yang | dipasang erat dan dirantal SISTEM PROTEKSI PETIR Puskesmas mempunyai sistem protcksi petir terstandar L.Ada 2. Tidak SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api | Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih 2. Tidak ‘APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak | boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, -rapi dan bersih La 2. Tidak APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1.Ya Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1.Ya SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN Intensitas kebisingan equivalen di luar | bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 BA 1a 2. Tidak Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA Ya 2. Tidak 10. SISTEM TRANSPORTAS! VERTIKAL DALAM PUSKESMAS a, Bila Tangga, maka: Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60°, Lebar Pijakanz120 c ‘Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai b. Bila Ram, Apakah itu: Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (s7° dan_ panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan 1. Sesuai 2. Tidak SesuaiPUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS. a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ .- Unit 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya);| 1.Ada 2. Tidak Ada Jumlah:....... Unit b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Here Perahu —-Bermotor. = /_—_—iLainnya:| 1.Ada_—2._ Tidak Ada |e. Roda-2: Standar/Trai 1.Ada 2. Tidak Ada d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai | perlengkapan/alat yang lengkap sebagai | ' ¥* aqtiak) |__puskesmas keliling @. Ambulan Puskesmas dalam kondisi bail bersih dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap sebagai| '¥# ee ambulan a 7. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan| 1. Ya 2. Tidak kebuiuhan pasien i at TILE | PERALATAN PUSKESMAS Be 1. Ada, Lengkap 1, | Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap | 3, Tidak ada Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1, Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada Set Pelayanan KB 1, Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada_ Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap idak ada 10, Te Set Obstetri & Ginekologi ‘Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada | Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada june | Set Kegawatan Maternal dan Neonatal Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada 1, Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada 12, Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap 2. Ada, Tidak Lengkap | 3. Tidak adaTILE | PERALATAN PUSKESMAS 1. Ada, Lengkap 13. | Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap | Ed | REAESIEEEL EEE Sanaa 3. Tidak ada sai Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) | 3° Ad Kengkap 14. | berbagai kebutuhan eos yale Lene Ke | 3. Tidak ada 1. Ada, Lengkap 15. | Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 16. | Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 17. | Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 18. | Set Rawat Inap* 2) Ada, Tidak Lengkap | fe __|3. Tidak ada ieee 1. Ada, Lengkap 19, | Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan | |. Ada, Lengkap 20. | Primer/Puskesmas sebagai Wahana | 2. Ada, Tidak Lengkap Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidakada | 1. Ada, Lengkap 21. | Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap | 3. Tidak ada a 1. Ada, Lengkap 22. | Kit Keperawatan Keschatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap | Est 3. Tidak ada | 1. Ada, Lengkap 23. | Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap euaT 3. Tidak ada — : 1. Ada, Lengkap 24. | Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada L 1. Ada, Lengkap 2s. | kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada 1. Ada, Lengkap | 26. | kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 27. | Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap =| saath 3, Tidak ada 1. Ada, Lengkap 28, | Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap |. Tidate ada 1. Ada, Lengkap 29 | Kit Keschatan Lansia/Kit Posbindu PTM | 2. Ada, Tidak Lengkap 3. Tidak ada = i earn : | pini |) Ada, Lengkap Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 5 30. 2. Ada, Tidak Lengkap | 20 | tumbuh Kembang (SDIDTH) ae Puskesmas sudah tidak menggunakan alat | 31. | kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) | 1. Ya 2. Tidak | untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi. ‘Alat_ Kesehatan Puskesmas terkalibrasi 5; |_32- | ‘sesuai peraturan satu tahun sekali Le battens 433, | Puskesmas menggunakan alat Kesehatan | yy, anaes yang mempunyai izin edar. ‘lat keschatan Puskesmas yang telah selesai ; 34. | digunakan diletakan pada tempatnya dalam |_| ¥@ soePERALATAN PUSKESMAS kondisi rapi dan ber rsih. 35. Puskesmas telah keschatan produk dalam negeri 1a mmenggunakan alat arr Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap | Aplikasi SISDMK i _ ULF | PENGISIAN ASPAK 1,_| Melaksanakan pengisian dan update berkala I "| Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan | 1, Ya 2. Tidak Kesehatan (ASPAK) i 2, | Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK |1. 2 80% ee 2. 70-79% | 3. 61-69% | 4. < 60% IG | SUMBER DAYA MANUSIA 1. | Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 2 2. Dokter Gigi 3. Sarjana KesehatanMasyarakat | 4. Lain- = T Apakah kepala , | Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas 3, | Melaksanakan —pengisian ae 2 T dan update —_berkala 1. Ya 2. Tidak ‘Jumlah SDM berdasarkan j jenis tenaga dan status kepegawaian JENISTENAGA | PNS | PPPK _NON PNS. PENSIUN | TOTAL | DAN STATUS NS PIT LAIN- | TAHUN KEPEGAWAIAN DAERAH | LAIN | _DEPAN - 7 a) 4 5 6 7 8 o= 3+445+ | 64748 ‘a__| Dokter 02 = b. | Dokter Tayanan Primer (DLP) : tt [“e._| Dokter Gigi ot fs o1 d__| Perawat 16 “a2 e. | Bidan 20 43 f [Tenaga promosi | 01 Kesehatan dan ilmu perilaku @ | Tenaga sanitasi | O1 ] jingkungan = | Nutrisionis or —_ [or : Zi i. | Apoteker on a im j. [Tenaga teknis | 01 or kefarmasian He i. | Ahli — teknologi 1 Laboratorium,2) untuk hasil manajemen Puskesmas medike 1 | Tenaga _ sistem | 01 informasi L kesehatan a : m. | Tenaga 00 administrasi keuangan n, | Tenaga or _| ketatausahaan B eeeese 13 o._| Pekarya 00 p. | Lain-lain, sebutkan: 1) Tenaga Kesehatan tradisional 2jEntomolog | O1 | Kesehatan l TOTAL —_ a - TILH | PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS — 1, |Melakukan — penilaian mandir (Self| vq (bukti ditunjukkan) | evaluation) atas hasil kinerja dan mutu layanan Kesehatan yang tercantum dalam |2. Tidak Penilaian Kinerja Puskesmas 2, | Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- |1. Bail Serene | 2) untuk hasil pelayanan kesehatan | (Hasil Pclayanan > 91%) | Puskesmas |2. Cukup: | |” (Hasil Pelayanan > 81 - 90%) |. Kurang: (Hasil Pelayanan < 80°) 3,_| Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- | 1. Baik: (Hasil Manajemen = 8,5) 2, Cukup: (Hasil Manajemen 2 5,5 - 8,4%) 3. Kurang: (Hasil Manajemen < 5,5) Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1) untuk hasil pelayanan Kesehatan Puskesmas 1. Baik: (Hasil Pelayanan > 91%) 2, Cukup: (Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 3. Kurang: (Hasil Pelayanan < 80%) Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1) untuk hasil manajemen Puskesmas 1. Baik: (Hasil Manajemen > 8,5) 2. Cukup: (Hasil Manajemen 2 5,5 - 8,4%) 3. Kurang (Hasil Manajemen < 5,5) ‘Apaksh _ Saudara _melalukean| jt petik/monitoring evaluasi antar_ waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan _kesehatan Puskesmas Saudara? 1. Ya 2. Tidakmelakukan — uji layanan Puskesmas Saudara? . | Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara | 1. Ya berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu 2. Tidak I rumusan upaya inovasi Saudara? | tahun 1.2. PARAMETER PENILAIAN I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1 9. | Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 3 kinerja untuk mencapai target kkinerja & mutu layanan Puskesmas pada waktunya 2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja & mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg ditetapkan sebelumnya. 3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan dan percepatan 1.>0,800 Hee 3 2. 0,500-0,800 3. < 0,500 NO KRITERIA Persentase pemenuhan standar bangunan Puskesmas yang dan sudah divalidasi pada saat pembinaan tercantum dalam ASPAK Persentase pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi < 60% ° 5 pada saat pembinaan pt tt Hoe —_ 3 | Pemenuhan Persentase pemenuhan | > 80% 10 standar standar peralatan 60% ade | | peralatan Puskesmas yang 80% E | Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah divalidasi < 60% 0 5 pada saat pembinaan 4 | Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh obat Puskesmas sesuai obat (100%) dengan RKO sesuai RKO | 10 tersedia di Puskesmas_ = 10 80% - <100% obat i RKO 5 tersedia di | Puskesmas< 80 % obat di RKO tersediadi | ° 10 Puskesmas 5. | Pengendalian Terdapat upaya yang | Tersedianya Ketersediaan dilakukan untuk 3dokumen | 1° Obat mencegah/mengatasi : kekosongan atau, arse z | kekurangan obat di wh 3 : dokumen puskesmas, meliputi tersedianya 3 dokumen: | Hanya 10 1, SOP Pengendalian | tersedia | Ketersediaan saty 10 2. Dokumen dokumen o Perencanaan Kebutuhan | atau tidak ‘Obat ada 3. Dokumen mutasi dokumen | if obat/distribusi obat tersedia al - (6 | Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM | | sumber daya Kesehatan Puskesmas | SDM | | manusia (SDM) | terpenuhi sesual analisis | Kesehatan | 10 festa) beban kerja (Permenkes | Puskesmas esse] 33 tahun 2015 tentang | sesuai ABK | Analisis Beban Kerja | ‘SDM Kesehatan) Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas 10 SDM | Kesehatan A Puskesmas sesuai Sil standar | minimal | tetapi tidak sesuai ABK | SDM Kesehatan | Puskesmas tidak sesuai | 0 ABK dan standar | minimal | 7 | Penerapan Sistem rujukan | Aplikasi r Sistem Rujukan | terintegrasi sudah Sisrute Terintegrasi diterapkan ditandai_ | tersedia (Sisrute} dengan: pemanfaatan | dan Aplikasi Sisrute dalam | dimanfaatk | 10 proses rujukan pasien ke an — secara FKRTL atau ke FKTP | rutin (>50 | tainnya kasus ‘pertahun| - Aplikasi r | | Sisrute | telah tersedia tetapi | frekuensi s | 5 pemanfaata | anya | rendah (< 50 kasus L __| per tahun)‘Aplikasi Sisrute in | belum a tersedia 8 | Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan Sistem Informasi | Puskesmas telah dan Puskesmas, diterapkan dengan baik | pelaporan | di Puskesmas ditandai | dilakukan | 19 ; | dengan: adanya sesuiai | pencatatan dan ketentuan pelaporan Puskesmas | dan tepat | dalam bentukelektronik |waktu |_| | atau non elektronik Pencatatan | sesuai dengan ketentuan | dan yang berlaku. pelaporan 5 (Permenkes 31 tahun | dilakukan | 5 F 2019 tentang Sistem sesuai Informasi Puskesmas) _| ketentuan | tetapi tidak | | | tepat waktu Pencatatan dan | pelaporan tidak 5 dilakukan sesuai dengan ketentuan. SEE ‘SKOR MAKSIMAL 80 © eo Il PERENCANAAN PUSKESMAS [| far | a ELEMEN SELF | HASIL NO) PENILAIAN eee eae, ASSESM | VALIDASI | ENT 1 | Perencanaan ‘a, Puskesmas mempunyai | Ada dokumen Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun | 10 berdasarkan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N) analisis masalah | berjalan. Tahun berjalan [ridaie ada 10/10 Kesehatan untuk | akan disebut sebagai caer 6 | | memenuhi tahun N. oH kebutuhan & ne harapan masyarakat: b, Dokumen RPK tahun N b.1 Dilakukan Dilakukan penyesuaian Rencana penyesuaian Usulan Kegiatan (RUK) | kegiatan secara tahun N menjadi RPK keseluruhan tahun N berdasarkan dari RUK tahun | ketersediaan sumber daya | N menjadi RPK yang dialokasikan untuk | tahun N Puskesmas (APBN, APBD, | berdasarkan | Dana Kapitasi, dana lain), | ketersediaan 10} 10 | jika terdapat sumber daya kketidaksesuaian antara | yang usulan anggaran dengan | dialokasikan anggaran yang diterima | untuk oleh Puskesmas | Puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana lain) Ib.2 RPK disusun secara rinei (Januari s.d Desember) berdasarkan usulan pengelola program dengan memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dil) Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang disesuaikan menjadi RPK tahun N Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N menjadi RPK tahun N berdasarkan ketersediaan sumber daya yang, dialokasikan untuk Puskesmas/ tidak ada kaitan antara RUK tahun N dengan RPK tahun N RPK disusun secara rinci (Wanuari s.d Desember), berdasarkan usulan program dengan ‘memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan lain-lain) RPK (Januari s.d Desember), tidak berdasarkan usulan pengelola program 10 Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan) 10 10 b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA RPK dan draft | RKA tahun (N) diserahkan Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk | mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA secara tepat | waletu 10 Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun: N, yang diserahkan ke Dinkes. Kab/Kota 10 10