PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UUPrPUSKESMAS KRAMATWATU aye Seng Clg Ki 5 pas Seng (28) 2585 Pousti spn re Fl pulemabgometut SURAT LEPAS RAWAT wo FLL EPOR BORE, DIRAWAT TANGGAL rere DIAGNOSIS, Heo «Movers dng berba alan chain ,eoAre , Sailer : Log Sect - = rina ofa POC Perawatan Di rua‘ PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Ile Ray Serarg~ Cligon Ko &,Kyamarwata Sean (0254) 230585 Posissiia7187 M4 phetkranatuntul@gnailcom F puskysmasframatwain Wt puskymarigamstuin PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT IDENTIFIKASI PASIEN fee Nama Pasien : Sol No RM 69 Tanggal Lahir: 25 Alamat se Gs aot 7 vb/ot No HP OB. ust FASIEN DANIATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI Yang bertanda tange 1 dibawah i | Nama Ae. AoW Alamat ree npr solr 2 HP eat e? Hiubungan dengan pasien : [1] Diri Sendiri (YSuami istri JAnak [Orang Tua [)Keluarga: Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat .. AN9Qkk........, Terhadap Nama 2 Sele ala (L@)* Umur + 4¢ Tahun No RM :¢ Alamat eg oa) lon Telepon —: eB} v87¢- cOH | Selaku pasien/wali hukum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan | 1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan a, Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat inap sesuai | dengan kebutuhan medis. |b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin, dan prosedur seperti caira atau suntik dan evaluasi (contoh wawancara dan pemeriksaan fisik) c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/Tindakan invasive atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi. d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan | menyadari bahwa Puskesmas atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya, fus 2. Persetujuan pelepasan informasi | a. Saya memahami infomasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskemas akan menjamin kerahasiaannya, b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil | pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. | c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : XY 3. iban pasien a, Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. b. Saya telah mendapatkan informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas melalui leafletrawat inap a tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada ota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang wang atau perhiasan. j- Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peraturan puskemas. . Anggota keluarga yang menunggu saya atau siapapun yang akan mengunjungi saya bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya. 5. Privasi “Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskemas memberi akses bagi keluarga dan kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan : 6. Informasi biaya Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskemas | TANDA TANGAN | Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada | persetujuan umum/general consent. C -» Jam :.\%. Petugas Pasien/Wali pasien | Tanda tangan (Wali Jika Ah Pasien <18 Tahun) : Nama Jelas Sik Rint emtPEMERINTAH KABUPATEN SERANG. DINAS KESEHATAN ‘ UPT PUSKESMAS KRAMATWATU. ‘Ia Ray Sra ~Cibgon Kr & Kramatwate = Serang 8 (0254 230585 Sosis911i787 94 phrfganatwares9Ogmaiccon FE pucomasfmatwatu HA pusyomeshronatcte PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan ae cae Pemberian Informasi GE gbAqS) Wied Penerima Informast aes | JENIS INFORMAST TSI INFORMASI TANDA (V) 1 | Diagnosis (WD & DD) WEG aa _ 2 Dasar Diagnosis | 3” | Tindakan Kedokteran 7 Rasany Wer - i Indikasi Tindakan ower ep Tata Cara Gane COe UC Ties. Manggankd corran yarns filang | Risiko Volidvas; 3 Komplikast 9 Prognosis net 10 | Alternatif&Risiko | ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah meneran al-hal diatas secara benar dan ‘Tanda Tangan Jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Ay oe Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebaimana diatas yang saya | Tanda Tangan beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya **Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN | Yang Beriandatangan dibawah ini, saya, nama. A. Tal hie SNA... Ae. Ab, LakilakiPerempuan dengan ini menyatakan sndethadap Say@l.....\ SAE oe SAVQ, S.Tahun, belki-teki/Perempuan,Alamat....15€:, S21... Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan terscbut sebagaimana tclah di Ragan, Lares. claskan seperti diatas kepada saya.termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa olch karena ilmu kedokteran tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa ‘Serang, Tanggal.A.-\0 2904, Pukul..\3.:20 Pasien/Wali Pasien Saksi DY (one@osisessarse7 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Mn Raya Seng —Cilegon Ko 8, Kyamatwata -Serang $B (0254) 250585. Mphotgomarwore1sogmaitcom —% puskesmaskromatwats Mi putpsmarfrematwate 'NO REKAM MEDIS 57% NAMA PENGANTAR | a NAMA PASIEN i WOSgs 9 ALAMAT. eT oy ebfor | | TANGGALLAHIR fete NO. TLPN Po OI NG HZ - NO.BPJS uGD Datangke UGD. vo | Cara Datang/pengantar: saa “Transportasi ke Puskesmas Tae, ee 1a Cisendiri [xetuarga (Polisi [[] ambulans ‘@ Kendaraan pribadi 8% Pk 1 Angkutan umum ne (a eo Beane ,-sujuk Dari Fasyankes | Jenis Pembayaran : Lain: a Dorsskesehatan EXimum I idok Riayat Alergi Vial Signe TAAM/.R4.mmiig, ReAWW.x/mnt Berat | oo. DintermittenQilang Timbul TTraums, Penvebabs | Non Trauma, Penyebabs TRIASE OF Kecelakoan Lalu ages Ecce | a i HE oO Bee area cee Gawat —Darurst Tidak gawat —_Meninggal c tanga {abuse} Sons Darurat tidak darurat (2 Kekerasan (abuse) O Kectainnya Oo Oo oO PEMERIKSAAN AWAL: Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya nnnon/- Talan Napas Pernapasan | Sirkulasi Kesadaran | Eksposure: Tindakan ©. Sumbatan O Heri — | 0 Henti 6cs.1S |G Perdarahan | c ruP SBebas Napas Jantung, weve O Fraktur 1D Intubasi Q Ancaman 0 Bradipnoe | 0 Nadi tidak | © Moveme | 0 Paresis oo 0. Sianosts teraba at 0 Plegi O Ecole Takipnoe | “Akral dingin | Q/ Refiek 0 Balut/Bidei © Meng | 0 Nadi teraba | Motorik 2/obat t-Normal emah o-Verbal © Bradikardia 0 Takikardia 1D Pueat 0 Capilary efit >2detik. O_Kasus Pali T_Bukan Kasus Polis‘ANAMNESIS (S) Keluhan Utama... Riwayat Penyakt Sekerang... Riwayat Penyakit Dahul. Riwayat Penyakit Keluarga. PEMERIKSAAN FISIK (0) 1. Kepala [Ef Normal 2. Mata 2 EXNormal 3. eer: [Ef Normal amet: Dpnonmal 5. pau: [Normal 6. Jantung Torna 7. Abdomen: [Normal 8. tkstremtas: FE] Normal 9 wut: LZ] Normat Sosrsors4r PEMERIKSAAN PENUNIANG © DIAGNOSE: eg TRENCANA TINDAKAN (P) TINDAKAN LANJUTAN : 0 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan 1 Posy WES iro Gi Pulang Paksa / menolak Tindakan 2. Qaterenetskown we “8 Masuk Rawat Inap di Ruang: Ars que 0. Melarikan Diri 3. Apoledeor Tous KE DERE ibis Meninggal 0 Dirujuk ke: 4 ‘Transportasi Yang Digunakan : Kondisi keluar UGD Membaik Tetap Memburuk kritis Meninggal oooo00 Pasien/Keluarga (ye Nama & Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘aya eran Clon 6. Kamat Sng (025) 230545 S0s191167187_h4 phnksmatwsniSgnacom Pfgsmaskrumarwatu M1 peukgomaskconatwate LEMBAR MASUK DAN KELUAR {Nama bo No.CM_ os 7257 Tanggal Lahir/Umur:\v-(2\yos~t ss Ah Agama (Slow: [Jenis Kelamin: | Pekerjaan a Vet Pendidikan SMP | Status Perkawinan Kawin 4. Duda Kasus Polisi Pembayaran 2. Belum Kawin 5. Cerai Ya Citak | Gum") No. BPIS 3. Janda | Alamat <9 Gemgo. et oblod Maia Tdawnonay DIKIRIM OLEH | Fecamatrn Framakwoty L.Dokter : 2.Puskesmas | (GPatang Senditi |Pisma Penanggung Jawab Tanggal Masuk . ama PA. Aitonl Jam (08 wid 4-lo 1973 NoHP _: 08%9-1335 -0037 Tanggal Keluar__©—\o-W0%5| Ruang Jam | Rawat/Kelas_; | Atnree - o.00 we Pindah /Kelas Lama Perawatan [>> a, Bagian Dokter Pemeriksa 1.Penyakit dalam 3. Kebidanan 5. 2.Kesehatan Anak 4, Paru Diagnosis Utama, es Act Masuk Tambahan_‘Qsyeqiin Dokter yarlg Merawat Pembanding Diagnosis Utama, Kee Ae WH | Akhir Tambahan_ Ds pegs Imunisasi Yang jernah didapat Pembanding TBCG 3.DT Polio 7. TT komplikasi 2.D.P.T_4.Campak 6. Hepatitis -adaan Keluar ara keluar Dokter Penanggung Jawab (DSembuh ( {nstruksi Dokter 2.Mulai Sembuh 2.Permintaan sendiri 3.Belum Sembuh 3.Pindah Ke PKM Lain 4.Cacat 4.Di Rujuk Ke RS ABs 5.Meninggal < 4 Jam \ 6.Meninggal < 24 Jam Ac: Wht CatatanPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU eS in aye Seeng~ Clgon Ei 8, Kramasaty -Serany (0280) 2008AF TM Pintmatvasi¥0pnaioon % puigmatemetua 1 pulgmaonsoate LEMBAR ANAMNESA. Nama Pg te ay No. CM 6-9 Ruang Rewat/Kelas = Leaner TalLahit = 9-0-1099 Jenis Kelamin Rerengunn Tanggal : /vory to ANAMNESA | Paraf & Nama Jelas Keluhan Utama: Woa-amoutah | | pn Keluhan Tambahan : Mual-Wuriah Lsertar Gnas . A SB Aine | Riwayat Penyakit Sekarang 4:19-00 Paden dakar ke ved fosktwer bromatwoad, AF dengan Rafohay eur Wuriain Avserkai Canar @ 1 Muntn Fohow Muar MOK socks @ w SeRAP woken fimunsin™ “aren (anal owe fo-3 deajan VI Photon b & MWDPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Ba Raye Seeny~Ciegor 8 8 Kpamatcte Sete (0234) cnonat M1 plidcomat wat runic _pustsemiirmateste #1 pkemaséromatiate LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK Sassoort sear Nama Soh No.CM]Ruang RawatiKelas Eas So sv =| Tel Lahir > + -enog | Jenis Kelamin —PTanggar fs enue Veron oan | if oe pe PEMERIKSAAN FISIK Paraf & Nama Jelas Pemeriksaan Fisik ¢ Keadaan Umum: Seber © Kesadaran cum © Tanda Vital Tensi (98/24 works Nadi SF lweoug Pemafasan yoy 1 Suhu ag be. a Berat Badan s | eriksaan Fisik Lainnya Penne suo SV none ni x estate] Cop Fomere, eee ke wey aor : ene @ Fog there Md ocd @). Temberonn teere Pemeriksaan laboratorium Diagnosa Kerja Diagnosa Tambahan o: Wspeemd Goria arp se Diagnosa Pembanding Terapi fe RE Wh mao - Rawls aeree . Wels Clo pand 3KT Ae. lena VO ee OL | Prognois Mea. Rencana Pemeriksaan LanjutanPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU in Ray Serang ~ Clgon Ky 8 Kramatsty - Serang (0254) 230585 051901147187 44 phinkramatwatus9Ogmailcon E puukramaskramatuata HL pulyrmastremaiwate CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI IDENTITAS PASIEN fo NAMA Zhe TANGGALLAHIR: \-(v-s, '98t Pore Siecone JENIS KELAMIN + ae ALAMAT. : 5 ; iama idikan/ | Nama Tal | Unit Catatan Perkembangan Pasien econ dant | TTD | ‘Jam | Layanan Terintegrasi (SOAP) Pasen | Peuas rata A/S | Rae | S208 wangototon eront-WHHHT) a | |g seis. A ‘ -(9-32 Be O28 gq nneles HESTON xn | re SEBere Yer TOR MAr BES Ie Instevesi Ace gute: = Lagos PE dot gen [mabe = ape chopmmnde 371 8S = Conk WHI we Be 2 a. fs | FEY cog gyannatekonn wean O] harbors Aue iia gm ' OF ay s\2OKoMmMs He Donte : Sey6'c oe om ENA br ee Pe Weuasy A longHen » as Be Soy, | Rey, + aon dor A 5[ [rie h Heal ee fee + {og weci\ { ee ER) ae Ss | eden sl BRD a tas » Naabsnn . weal wnattesaant Wal edn entre Oe te wad Kandei | gan dn degre Wann TAR eer * UL: ( FR eat ba alow Sqisten Ge WL ve eae Wis thauar ha ws fo fosPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU "a Ba aya Sarg ~ Clg Kn 8, Kamara» Seay (254) 20588 Sonisrtariar 1 plnkgoncttutegneon F pulemaunstusty 1 pulyrmayamateaty CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI TDENTITAS PASIEN | NAMA i No 5. Sarre No.RM: £ ,¢ TANGGAL LAHIR - [ALAMAT __: eq: Semel Nama jidikan/ Ns Tel | Unit Catatan Perkembangan Pasien tance dan TTD = ‘Jam | Layanan Terintegrasi (SOAP) Pasien Petugas | Keluarga 1], Pasian “ada twvalyn, ee 0. ~ ubpi y saps ie ey = RanchBiun 2% (ty lean forme + re /salaue = 8 ax (Wee |) tukaay tay mg | 0,8. 440% Tengen melon HEP y og LEG, = | ddan pons a Fee all, dan fn | Caabe vet bat /enguvaen dak y esas + san a Perareniiy pwgurean obet Sanget | conn len ep ten Kentane coat mnt ( wabclyrenti) 5/1 | taney i e Geos trenpatrion sw Hil ov Bronk Gackt A wslions aye lo we Jom: Whe wus N>8~Oeunch Gr3h'C eran huny Bikes tee. aay angi one ® dieu,PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Ba Rea Seong = lagen Km 8, Krona wat Sey 025230588 Sesissii7is7_ 4 plkronstastusepnaiton F pulimairnareaty 1 pukymasronatat CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI IDENTITAS PASIEN NAMA. - TANGGAL LAHIR ee No.RM: ¢ 5x JENIS KELAMIN ALAMAT — 7 Pendidikan! | Nama | gry Tel | Unit Catatan Perkembangan Pasien | penyutuhan | dan'TTD | fA" TT? ‘Jam | Layanan Terintegrasi (SOAP) | "Pasion | Petugas | Pasi syns anny: | 6: of mengarrtarn ava ound & t unt 5 “fp s gtvo or gas \ Qe twas p80 x @ U8, . fo" | faveg Sos mengatatan AWar che (aon a ce nother ub baled 0: cor Belequints 6°59 at ee ces worcester Ssrheest | Ao any | ho bs Hee : As ‘ans Re ac wn, nce golans - AMC Loustaton, -vyawiln € 6 271PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Ite Ray Sean ~ Cg Km, Kramates Scan (0254) 230986 Posivsirarisr M4 phntrumatusereymaitcom F_paskrmeskas fyrmaskeametistn r - —— foes | CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI | TDENTITAS PASIEN Sere | NAMA ele paleo | TANGGAL LAHIR : No.RM: Seve | JENIS KELAMIN ee ae ALAMAT £Neg. omyot | | Pendidikan! | Nama Nawia Tel Unit Catatan Perkembangan Pasion fenvtuhan | da mrp | dan TTD Jam | Layanan Terintegrasi (SOAP) | et Petuges Pasien/ | Keluarg: v wn G fe Ke ae eae | ii 7 no TRS | he Gi Kcluban TN Reet | | 09-00 Vaden Ws Badan AA | 0: Koagon oem) adewanh oer vation | Arugin for le isha Aivow dat Arupr — wauan Webs Te WS OF hee -No, Rekam Medis Nama Pasien Tanggal Lahir Tanggal Pemeriksaan PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Ha Ray Sean ~ Cileg Ry Kyumatwat Soran 051991147187 M_phnéranatwaru!ynitcon "F putyomashramatwaty Kipusomssoumatet Resume Medis Pasien fo? Cah ob vie 2 1 eel 203, ~ Anamnesa (S) r Pemeriksaan Fisik (O) emeriksaan Penunjang, Diagnosa (A) Rencana Terapi (P) c fon, dateng deg Kolb mint L TLR, CM, Mimoupll , ohom=/- , Rrore -[- Wit, ful, WC poe HEG - Vy OG wh Dengan ini saya selaku pasien/wali pasien, mengizinkan UPT Puskesmas Kramatwatu untuk memberikan keterangan mengenai keadaan penyakit/data medis kepada pihak ketiga ya Petugas 2 ditunjuk secara sah,PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN cS UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Jin Raya Serang Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang 8 (0254) 230585 7M pkkramaratul gmail com % pskemas amarwats RY puss rane PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA MORSE FALL SCALE IDENTITAS PASIEN Nama Jeniskelamin + Kaki-taki/ Perempuan Umur 2S ese vvseeestahu. ‘Alamat “Vey, Fao were one FAKTOR SKALA | SKOR ‘SKOR PX RISIKO a TeIPX [Tel [Tel [Tel [TeV [Tal | Tel awal | jam | jam | fjam | jam | jam | Jam | fam 40-23 Riwayat Jatuh | Tidak 0 0 Ya 25 Diagnosa | Tidak o 10 Sekunder Ya 15 Menggunaken | Tidak ada’ | 0 ‘Alat-alat Bantu | bedrest/diba 0 ntu perawat L ‘Kruk/ 15 tongkat Kursi/ 30 ] c perabot a Menggunakan | Tidak 0 C¢ Infus Ya 20__| #0 A Gaya Berjalan | Normal/bed | 0 rest/kursi 0 roda Lemah 0 Terganggu | 20 Stans Mental | Menyadai [0 | kemampuan Lupaakan | 15 keterbatasan fpelupa ‘Skor Total 20 ‘Kategori [PiStke Tend ‘Nama Pemeriksa & Paraf_ ray I Kategori: Risiko rendah = 0-24 Risiko sedang = 25-44 Risiko tinggi => 45(yeaeg) iWTINad VNR Tased Woes THIN Hose InpH yeu veUeweBued ueyased Gels Ge eA epLED UEP VEISED WINULA IPUCY FONLON| HVONSY Hnuws OnNsaul Byau Wased BUeSuTp SueTeaioy ye OVse) UaIsed foae] UeNTAsed Snpn ieduies js UeUeTued uEyauEse| Puejnquie/sajsuen ees uaysed MUP yer Bre Sereip Uoysed Sunses here Suefued evejaa veynseal Dumaar efor wep Yepual SiEOd wiejep anpA yedwey UEH|ATea| TaIsed Texap |p Waised Hu Epuac-epusd UENEdUIDL| Taised uRMeyBUeT Wejep Ue|AAVET [oq VEPIPPY Temueg UT AMUN VeAUAIES DNVOaS HAVE OnISayl Taysed nedunaod assed epeday enyes UesueNy [seqaILO UNG @Bronyay]waised epeday aiwoue/ieqo wep yaya NueALaG| Tpod e]q weweduad jer UERUETE| Wal 7 GENSE oTON |y AMUN TOITed oy UEWTEMeL| Tyay TaIsed Tueyesip Huesedian ymel oso1 versed [oae] ueysea| Tapa veda} isle UeUIETtNd ueYSUeSeg| TuR|nqUIe7i9)sueN ees La|sed MaUveG| ie BIE SeAR|p Ualsed Bunies neve Suelued eucjao uennsed [punyiay eo: uep Yepva [sisod weep INpHedWaT UEAASed Tased WHHSp Ip Usised HIIW epuaq-epuag UEAEdUID]| Tajsed ueneyBuel wejep UeTsBUCT jaq UTED] Taraueg GUT yMUN WEyUeIeS| TSONIL HAVE Onisauf 1a [UNS den suensew = yepuey OV'Seu wel g de) >) po wr ood lon low he me b x . op] & Sly] >| >] h = & HEE EEEE Ye] 2] a} caf co] we an] of | oo aI uaniayu: BUepas O11S2H) UaNISAUT | _13BUL 031504) ‘Uenye"P Buch wexepulL eped (A) epuer NOB onvis | tova | www | onvis [ tova | Liths www | onvis | teva | wiv bas Ol) 5 2c0¢- 01~ bo | woonvi T os HIVE NalSvd NVHVD3N3d ISNBAUBINIL \ & q c \ <PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU BS onV91107187 4 phlgemarnetes ema ie Ray Serang — Clagon Ko 8, Kromatat- Seung 3 (0254) 230585 TE pueomasfeamstwatn ES puskemashramatwcts Formulir Penyuluhan/ Pendidikan Kesehatan Aw Tanda Tangan dan Wama eos Tenet! | seaterivenyuhan/Penditan | Evalue! Pemahaman seo nee inh ct a Kesehatan Pasien/Keluarga Pasien/Wali Pasien | Petugas diam iam Paton’ |S Fenplon Pndiicn Uae | oan Yous veel (ta . \ 5 bSGdah Poham ctSadah Pahar 7 an ine) oe ee an 2 Lebodan pen: Warn dan won Faennesn *Beritands v) pada otakplibanPEMERINTAH KABUPATEN SERANG “st DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU A ‘Ts Rays Serang~ Cilgon Kon 8, Kramatwate- Seng MF (0254) 230585 Posrssossc25s_M phhronsrwstet {E posheonsshronsrmsts FA pusheometyorsre qanggal: 6-07 WR, No, RM..5250. FORMULIR ASUHAN GIZI (Nama Pasien : Jenis Kelamin: [ Umer Sum 9 ce [eee Diagnosa Medis 1 MEG. —| Keluhon > ual wae b PENGKAJIAN GIZI BB 1 ote BB! 1 agus. B pases mt 2 24,49 S/e> ar 1 iow status Gi Fre = Obare BIOKIMIA e& : "SAM URAT 7 Gos : KOLESTEROL KLINIS / FISIK + yal Berwerrs, 1 Ge eeelitear — Gegae ae et oC Copa ami Me Uiinn porte + lan READ RIWAYAT PERSONAL ae Oe Vorulen Me +9 | DIAGNOSA GIZI Heagn orl trade wna VA an wil AA pan Ae INTERVENS! GIZL he .0L. © Rowan dla yas wood mp So, ob LOK wml be A AE ml > He A Pe w% 10% 06.15 weal > 0128 He UM: $03, 1 ae > Ce eet MONITORING DAN EVALUASI thse ies wor oO % Parat Pefugas: Or Wolne AA -PEMERIVTAH KABUPATEN SERANG Ure RASRESERATAN Pr PUSKESMAS KRAMATWAT Ihe ya Sera - icon 6 pusteonutematusty FE _pusrmatvomctoaty SURAT LEPAS RAWAT No.0. LAL Ranang (22 NAMA - wat DIRAWATTANGGAL. ce TANGGALL 7 {GAL LAEIR 4 vs DIAGNOSIS Sea ALAMAT ‘ Dipulangkan dr Pushes dengan kendaan “Ss Sembut Raju Ke RS Palang Pasa © Menerskan dengan berba jalan “Teropi 1 COW WORDS TA AOL 43 Mle dst 210 ing ks Voorn Lon By ASE Beomng Ger Mahon Kemal ono Rang Re MMT REA aN A 23 a PASIENKELUARGA, Pervatan Di rumah 1. Gran Ybor mortory 2-\nivehard motanan Qedos wetuGas Cansee PEMERINTAH KABUPATEN SERANG™ + \ DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Ih Ray Serang~ Ciegon Ke 8, Kamat ats Seang (0254) 230585, SPI7IST _M piokramatwstsegraitcon () pufymafyamaruaty } pufemesfronatoaty z PERSETUJUAN UMUMIGENERAL CONSENT | IDENTIFIKASIPASIEN i NamaPasien 2° =! anh” NoRM Tanggal Lah Alamat : a | No HP : ie ay PASE DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI UT: Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama spore: Alamat mies. oe > HP 20K" Laie: Hubungan dengan pasien : []Diri Sendiri TSuami Distr anak ClOrang Tua [Keluarga:. Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJU: untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat AWAY, Abn, Tethadap : Nama Vm Coan CE Umur : { Tahun No RM ele | Alamat : & ' ett sot loos Telepon Selaku pasien/wali hukurpasien, dengan ini menyatakan persetujuan : 1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan a, Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan medis. b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infus atau suntik dan evaluasi (contoh wawancara dan pemeriksaan fisik). fc. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/Tindakan invasive atau he tindakan yang mempunyai risiko tinggi. 4 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. 2, Persetujaun pelepasan informasi a. Saya memahami infomasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskemas akan menjamin kerahasiaannya. 'b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau Jembaga pemerintah. ¢. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil \ pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : \ 3. Hak dan kewajiban pasien a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal” perawatan medis dan rencana pengobatan. bb. Saya telah mendapatkan informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas melalui leaflet dan banner yang diedukasi oleh petugas. \ ¢. Saya memahami bahwa puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang betharga yang dibawa ke Puskesmas,Tata tertib rawat inap Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, ji anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan, b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peraturan puskemas. © Anggota eluarga yang menunggu saya atau siapapun yang akan mengunjungi saya bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya, ada 5. Privasi “Saya mengijinkamtidak mengijinkan (coret salah satu) Puskemas memberi akses bagi keluarga dan kerabat Serfa orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan 6. Informasi biaya Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskemas | TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada | Persetujuan umum/general consent, a 7 023...., Jam :.AW.. Petugas Pasien/ Wali pasien Tanda tangan (Ws buy 2 Pasien <18 Tahun) ‘Nama Jelas > 7PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU, Hu Raya Sang ~ Ceo m8, Rramatwate - Serang 8 (0254) 230985 Posiv1s7187 4 pinkanatutei9@gnatcm T pufyratyencesty i puljmapenesia PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan kK chet, ss Pemberian Informast A : | - fost | Penerima Informast ahaa i | [JENIS INFORMAST ISTIN: DRMAST TANDA(V) 1] Diagnosis (WD & Dy teh c [2 [Basar Diagnosis 3) Tindakan Ke E edokteran haes ter e | Indikast Ti ikasi Tindakan ca ie = Tata Cara Genet v Tau = i NMenngants erro aa Risiko Tandast - S| Komplikasi 19 | Prognosis ie a [10 | Alternatif&eRisiko | |" Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal dias secara benar dan | TandajTangan Jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Ps | | beri tanda/paaf di Kolom kenannya dan telah memahaminya Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebaimana diatas yang Saya ae Fesiel | "Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasl adalah wali atau Keluarga | terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN, a s | Yang bertandatangan Gbawah ini saya, nam.cwon..”.Tgl ahi In... baCiaR Perempua | Alamat. att Lge ppersetujuan untuk dilakukannya tindakan. 29% Bemama. £2" : hl -vnmnnnnannnsengan ini menyatakan son nnthadap saya. Jur Ruc Tahun, Laki-akiPerempuan,Alamat..CR. 0 Saya memahami perlunya dan manfsattindakan tersebut sebagaimana tclah dijclaskan seperti diatas kepada saya.termasuk dan komplikasi yang mungkin timbul Saya juga menyadari aha olch karenailmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sanget bergantung kepada iain Tuhan Yong Maha Esa ISS Pukal, Pasicr/Wali Pasien Saksi Petugas Serang,Tanggal. om)