Nombre y apellidos NP identificacién Lugar de residencia PAI LOJA DE RESPUESTAS Pree elelle)y) rele ta leee} Edad: sexo: VM ESTADO CIVIL Solt Matrimonio o vida en pareja Separacién/divorcio Viudedad Otro NIVEL DE ESTUDIOS Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios ACTIVIDAD LABORAL Estudiante Jubilado Labores del hogar Ocupado Parado tra situacién Autor: Leslie C. Morey - Adaptacién espaftola: M. Ortiz-Tallo, P. Santamaria, V. Cardenal y M®. P. Sénchez. Copyright de la adaptaci Edita: TEA Ediciones, S. total o parcial. Todos los derechos reservados. Impreso en Costa Rica. Printed in Costa Rica. espafola © 2009, 2011 by TEA Ediciones, S.A., Madrid, Espafa. Fray Bemardino Sahagin, 24 - 28036 Madrid, Espafia - Prohibida la reproduccién vw, ti) (va a HOJA DE aia — pean eae | mar as | comme ORD FESPUSTAC MAG Hla] « wea fwiwo) mifuw ao mrwln ox io) @ mewna, Fumo salrlwin cg miriwie Gg) ® a miu slavlaeley] seLelovlonl cy] gale oovt cl a] a wlrlorlma ru|mlar Bilrlulnlar a 7 105 FW ev Fw vo mo Fv By ov i a) nielorlivioy worl wr a F[iv]ni a] mr we 2 F 0 nmFWwa wr eo Fw vw mF W BY 3 Fulwid) mie) wile rluimio) salelulmio) amlelwmlar 4 f oO MEW NO mR FW mF MF ; Tuiea] slelotmla) welslulele Flv) awrlWiN MSF so ‘ F v %FYwO mFWwo F a FU Br mF il ; arueG meumo meu weuwa rund mruing aeW mG " : srusg meumo mrvwo wevwa rund sru eo mr £ vf Gdrlulola| falrialmia] iulelisferic| wle[u lela Furie] elute) amirlulmlo wl or Sruoa wruwo tru wr wwo Flivlar|al] a[elin[mlay| o0l |i] mlal a ne Srua Hrvwo Weve o meow ruNd srUNo memo fl te elilortee| eatelilerlel \afelifferiel wzlelusleee rund mre meu : ue arumo gruno iWwrvod ew wo Flurlaror| za(elulmla) m(r[ulno We OF wv MF NF OS OW BY Fo BV 259 F WW BV (Y o294 F OV BV 7 iF SOF ww Oo FWA 10F W BY OSS F OLY BV WW FW wv mor WB (295 FOV BY zm wWRWWO SHPO FO MFO eR PUNO wR FW ul wrevw ow sFNu ww oF OW OST FB OOD Fw ov wr By 7 F OW BY Cl wrW wo SSFW AW BFW BY IF WV BY OSB OW BY CY O98 FW wv m3 F WV BY WY o298 F OL BV Li wr www MPV WY OF BC OM WY BY OS OW BY CY Oe Fw wir WB CY 299 F OW BY iz mF Ww BW SSF Ww OrWN NW WEW A MOF I BY 18S FW mS F WV BY (6300 F LV BV Li REWHO SFU O MFO wero MEU fw ‘lulmie) milelerfe|o| aelurlelor mew 7FWhO MFO wr PT FUNG mr oF alrlwleria) Garluilo, alr leulmio ue ri0 mo) he run mrumo mF arwely @ FU O MFO meno meu o ® ; mruw oO MPO ss[elurfojer] colelurlorla| letrlwierio) fpaslolmicy) dageiclmla| ‘el ' ew FW na wEY oF FW OW MFO WF Wt mr SOF Qrweg @eweg wr umo wri) Bielulelo| wirlulmlc eiung wroway mune weye milelilmlo aa cll alelfola] slelolmia) weleluslevic) fals|orlorlo Bicaiwa sgiciwieial ciiwiniel waigieieia] wecieieie) Mieieiers mewn awe mo