Kendig.

Enfermedades
respiratorias en niños
ERRNVPHGLFRVRUJ NOVENA EDICIÓN

Robert William Wilmott, BSc, MB, BS, Peter Sly, MBBS, MD, FRACP, DSc
MD, FRCP (UK) Director
IMMUNO Professor and Chair Children’s Lung Environment and Asthma Research
Department of Pediatrics Group
Saint Louis University University of Queensland
Pediatrician in Chief Brisbane, Australia
SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
St. Louis, Missouri, United States Heather J. Zar, MBBCh, FCPaeds,
FRCP (Edinburgh), PhD
Robin Deterding, MD Professor and Chair
Chief Department of Paediatrics & Child Health
Pediatric Pulmonary Medicine Director MRC Unit on Child & Adolescent Health
Professor of Pediatrics Red Cross War Memorial Children’s Hospital
Department of Pediatrics University of Cape Town
University of Colorado Cape Town, South Africa
Aurora, Colorado, United States
Andrew Bush, MB BS(Hons), MA, MD,
Albert Li, MBBch, MD, MRCPCH, FRCP, FRCPCH, FERS
MRCP(UK), FHKAM(Paeds), FHKCPaed Professor of Paediatrics and Head of Section
Assistant Dean (Education) Imperial College London
Faculty of Medicine Professor of Paediatric Respirology
Professor of Paediatrics National Heart and Lung Institute
Prince of Wales Hospital Consultant Paediatric Chest Physician
The Chinese University of Hong Kong Royal Brompton Harefield NHS Foundation Trust
Shatin, Hong Kong London, Great Britain

Felix Ratjen, MD, PhD, FRCP(C), FERS

Head
Division of Respiratory Medicine
Program Head
Translational Medicine
Sellers Chair of Cystic Fibrosis
Professor
University of Toronto
Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario, Canada
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9e

© 2019 by Elsevier, Inc. All rights reserved
Previous editions copyrighted 2012, 2006, 1998, 1990, 1983, 1977, 1972 and 1967
ISBN: 978-0-323-44887-1

This translation of Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9e., by Robert William Wilmott, Robin Deterding, Albert Li,
Felix Ratjen, Peter Sly, Heather J. Zar and Andrew Bush was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement
with Elsevier Inc.
Esta traducción de Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9.ª ed., de Robert William Wilmott, Robin Deterding, Albert
Li, Felix Ratjen, Peter Sly, Heather J. Zar y Andrew Bush, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso
de Elsevier Inc.

Kendig. Enfermedades respiratorias en niños, 9.ª ed., de Robert William Wilmott, Robin Deterding, Albert Li, Felix Ratjen, Peter Sly,
Heather J. Zar y Andrew Bush
© 2019 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-383-4
eISBN: 978-84-9113-413-8

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con
la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si
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Advertencia
Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben
siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento
descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre
verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores
asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos
en esta obra.

Revisión científica:
Dr. Alejandro López Neyra
Sección de Neumología Pediátrica y Unidad de Fibrosis Quística
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dr. Álvaro Gimeno Díaz de Atauri

Sección de Neumología y Alergia
Servicio de Pediatría
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B 4.049-2019
Impreso en Italia

Damos la bienvenida a los lectores a la novena edición de Kendig.
Enfermedades respiratorias en niños, que presenta numerosos cam-
bios respecto a la edición previa. En primer lugar, nuestros dos
editores sénior, el Dr. Vic Chernick y el Dr. Tom Boat, han optado
por dejar su puesto, a pesar de todos nuestros intentos para que
continuasen con su labor. Para poder expresar un merecido
homenaje a cualquiera de ellos necesitaríamos muchas páginas;
baste con decir que han sido unos gigantes en nuestro campo
y que estas líneas se quedan cortas para citar a todos los que
estamos en deuda con ellos. Desde aquí les deseamos que dis-
fruten de un merecido descanso. Todos los editores queremos
que quede por escrito que el éxito y la gran calidad de esta obra
se deben en gran medida a ellos y también queremos manifestar
que no se les puede considerar responsables de los errores de
sus sucesores.
El equipo editorial ha aumentado, y no solo porque Vic y
Tom han dejado tras de ellos un enorme hueco que cubrir.
Hemos querido obtener una representación más global en el
equipo editorial, como reconocimiento de que la globalización
ha cambiado nuestra especialidad para siempre. Un niño con
un cuadro febril en África occidental puede estar en Inglaterra
en cuestión de horas y desencadenar una epidemia de ébola.
John Donne nos recordó que ningún hombre es una isla y, en
la actualidad, ninguna isla está aislada (incluso después del
Brexit); son necesarios conocimientos sobre enfermedades de
todo el mundo si queremos proporcionar a nuestros niños la
asistencia que se merecen. Además, podemos y deberíamos
aprender los unos de los otros. Muchas técnicas iniciadas en
los países desarrollados son más económicas y se han exportado
a contextos de ingresos bajos y medios. Sin embargo, estos países
de ingresos bajos y medios han exportado lecciones útiles en la
dirección opuesta: el enfoque dirigido a los objetivos de desarro-
llo del milenio, el aprendizaje a partir de la mejor práctica posible
y nuevas enfermedades debidas a exposiciones novedosas. En
el siglo XXI, el aprendizaje es un proceso bidireccional. Damos
la bienvenida al equipo editorial a los profesores Heather Zar
de Sudáfrica, Peter Sly de Australia y Albert Li de Hong Kong,
que se suman al equipo previo procedente de Estados Unidos,
Canadá y Europa. Creemos que de este modo la edición adquiere
un carácter auténticamente global, con una gran relevancia
clínica en todo el mundo.
Además de los cambios en el equipo editorial, contamos
con 87 nuevos autores y 8 capítulos nuevos. Todos los demás
capítulos se han revisado, reorganizado y actualizado por
completo. Los nuevos capítulos reflejan muchos avances en
neumología pediátrica. La era de las terapias biológicas ya
Prefacio
está aquí, y en el libro se dedican varios capítulos a las terapias
moleculares para la fibrosis quística y el asma. La importancia
de la interacciones con otras especialidades se refleja en los
capítulos sobre los fundamentos de la ventilación mecánica,
las complicaciones respiratorias de los cuidados intensivos y las
cardiopatías congénitas, así como la embolia pulmonar (nin-
gún órgano es una isla). La globalización de la que hablamos
anteriormente se refleja en un capítulo sobre las infecciones
pulmonares emergentes, y hay otros capítulos nuevos sobre
las complicaciones respiratorias del síndrome de Down y otros
trastornos genéticos, así como sobre la neumonía por hipersen-
sibilidad y las enfermedades pulmonares eosinofílicas. Hemos
intentado evitar la presentación del material de forma idéntica
a la edición previa, por buena que fuese, y en su lugar se ha
optado por modernizar el libro.
Un aspecto final de esta modernización es la transición de
la edición en papel del siglo XX a los recursos multimedia y
de internet del siglo XXI. El ebook incluye un gran número de
recursos en línea, como 50 vídeos, alrededor de 550 ilustra-
ciones que pueden descargarse para presentaciones y con un
fin docente, y una extensa bibliografía con hipervínculos a los
artículos originales.
Por tanto, esperamos que esta novena edición sea para los lec-
tores una digna sucesora de su octava versión. Queremos agra-
decer a nuestro equipo de autores su duro y excelente trabajo y
el cumplimiento (en la mayoría de los casos) de los plazos, o al
menos por no haberlos excedido demasiado. Deseamos expresar
nuestra enorme gratitud a Elsevier y a todo su equipo editorial,
sobre todo a Lisa Barnes, por su tolerancia inquebrantable ante
nuestros numerosos pecados. A ella le corresponde el mérito de
gran parte de los aciertos y a los editores la culpa de cualquier
error que pueda haberse escapado. También queremos manifes-
tar un agradecimiento especial a Bob Wilmott, que ha realizado
la monumental tarea de revisar todo el texto para eliminar las
repeticiones innecesarias y señalar las redundancias y omisio-
nes. Esperamos que el estudio de este libro aporte tanto a los
lectores como nos ha aportado a nosotros al elaborarlo como
editores. Por último, mientras la tinta del punto y final del libro
aún está húmeda, ya ha comenzado el trabajo para elaborar
la siguiente edición. Desde aquí pedimos a los lectores que nos
comuniquen por correo electrónico a cualquiera de nosotros
tanto los aciertos como los errores del libro, lo que debería haber-
se añadido en él y lo que nunca tendría que haberse incluido,
para que la décima edición sea aún mejor.
Andrew Bush en nombre de los editores
v
Colaboradores

Robin Abel, BSc, MBBS, PhD, FRCS(Paeds) Ian Michael Balfour-Lynn, BSC, MBBS, MD, FRCP,
Consultant Paediatric Surgeon FRCPCH, FRCS(Ed)
Medway Hospital NHS Foundation Trust Consultant in Paediatric Respiratory Medicine
United Kingdom Royal Brompton Hospital
London
Steven H. Abman, MD Great Britain
Professor
Department of Pediatrics Anna Bamford, MBBS
University of Colorado Health Sciences Center Adolescent and Young Adult Medicine Fellow
Director Department of Adolescent Medicine and Eating Disorders
Pediatric Heart Lung Center Princess Margaret Hospital
The Children’s Hospital Perth, Western Australia
Aurora, Colorado Australia
United States
Ronen Bar-Yoseph, MD
Eric Alton, BA Cantab, MBBS, MRCP, MD, MA, Senior Physician
FRCP, FMedSCI Director of the Pediatric Exercise Center
Professor of Gene Therapy, Pediatric Pulmonary Institute
Department of Gene Therapy Ruth Children’s Hospital
National Heart and Lung Institute Rambam Health Care Campus
Imperial College London Haifa
London Israel
United Kingdom Visiting Research Scholar
Pediatric Exercise and Genomics Research Center (PERC)
Daniel R. Ambruso, MD Department of Pediatrics
Professor University of California Irvine
Department of Pediatrics Irvine, California
University of Colorado United States
Anschutz Medical Campus
Hematologist Erika Berman-Rosenzweig, MD
Center for Cancer and Blood Disorders Director
Children’s Hospital Colorado Pulmonary Hypertension Center
Aurora, Colorado Columbia University Medical Center/New York-
United States Presbyterian Hospital
New York, New York
William Carl Anderson III, MD United States
Assistant Professor
Pediatrics, Allergy Section Deepika Bhatla, MD
Children’s Hospital Colorado/University of Colorado Associate Professor of Pediatrics
Aurora, Colorado Division of Hematology, Oncology, Bone Marrow
United States Transplantation
Saint Louis University
Karthik Balakrishnan, MD, MPH, FAAP, FACS St. Louis, Missouri
Consultant United States
Pediatric Otorhinolaryngology
Quality Improvement Chair Joshua A. Blatter, MD
Department of Otorhinolaryngology Department of Pediatrics
Mayo Clinic Washington University School of Medicine
Rochester, Minnesota St. Louis, Missouri
United States United States

vi
 Colaboradores vii

R. Paul Boesch, DO, MS Stephanie D. Chao, MD

Assistant Professor Assistant Professor
Pediatric Pulmonology Department of Surgery
Pediatrics and Adolescent Medicine Division of Pediatric Surgery
Mayo Clinic Children’s Center Stanford University School of Medicine
Rochester, Minnesota Stanford, California
United States United States

Matias Bruzoni, MD, FACS Michelle Chatwin, BSc (Hons), PhD

Assistant Professor of Surgery Consultant Respiratory Physiotherapist
Program Director Royal Brompton Hospital
Pediatric Surgery Fellowship London
Stanford Children’s Health Great Britain
Stanford, California
United States Bimal Pankaj Chaudhari, MD, MPH
Clinical Fellow
Andrew Bush, MB BS(Hons), MA, MD, FRCP, Department of Pediatrics (Neonatology)
FRCPCH, FERS Northwestern University Feinberg School of Medicine
Professor of Paediatrics and Head of Section Chicago, Illinois
Imperial College London United States
Professor of Paediatric Respirology
National Heart and Lung Institute Lyn Chitty, PhD, MRCOG
Consultant Paediatric Chest Physician Professor of Genetics and Fetal Medicine
Royal Brompton Harefield NHS Foundation Trust UCL Great Ormond Street Institute of Child Health
London and Great Ormond Street NHS Foundation Trust
Great Britain London
United Kingdom
Michael Bye, MD
Clinical Professor of Pediatrics Nicola Collins, BSc (Hons)
Department of Pediatrics Clinical Lead Physiotherapist Paediatrics
University at Buffalo Department of Physiotherapy
Buffalo, New York Royal Brompton Hospital
United States London
Great Britain
Kai Håkon Carlsen, MD, PhD
Professor Dan M. Cooper, MD
Institute of Clinical Medicine Professor
University in Oslo Department of Pediatrics
Professor University of California at Irvine
Division of Child and Adolescent Medicine Irvine, California
Oslo University Hospital United States
Oslo
Norway Jonathan Corren, MD
Departments of Medicine and Pediatrics
Anne B. Chang, MBBS, FRACP, MPHTM, PhD, FAAHMS David Geffen School of Medicine at UCLA
Division Leader Los Angeles, California
Department of Child Health United States
Menzies School of Health Research
Darwin Robin T. Cotton, MD, FACS, FRCS(C)
Australia Director
Senior Staff Specialist Aerodigestive and Esophageal Center
Respiratory and Sleep Medicine Pediatric Otolaryngology
Queensland Children’s Hospital Cincinnati Children’s Hospital
Institute of Health and Biomedical Innovation Professor
Children’s Health Research Otolaryngology
Queensland University of Technology University of Cincinnati College of Medicine
Brisbane Cincinnati, Ohio
Australia United States
viii Colaboradores

Andrea Coverstone, MD Jane C. Davies, MB ChB, FRCPCH, MD

Assistant Professor Professor of Paediatric Respirology & Experimental
Division of Allergy, Immunology and Pulmonary Medicine Medicine
Department of Pediatrics Cystic Fibrosis and Chronic Lung Infection
Washington University School of Medicine in Saint Louis National Heart and Lung Institute
St. Louis, Missouri Imperial College London
United States London
United Kingdom
Suzanne Crowley, DM
Division of Child and Adolescent Medicine Alessandro de Alarcòn, MD, MPH
Oslo University Hospital Associate Professor
Oslo Division of Pediatric Otolaryngology—Head and Neck
Norway Surgery
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Steve Cunningham, MBChB, PhD Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery
Professor University of Cincinnati College of Medicine
Consultant and Honorary Professor in Pediatric Cincinnati, Ohio
Respiratory Medicine United States
Royal Hospital for Sick Children
NHS Lothian and University of Edinburgh Emily M. DeBoer, MD
Edinburgh Assistant Professor
United Kingdom Department of Pediatrics
University of Colorado and Children’s Hospital Colorado
Garry R. Cutting, MD Aurora, Colorado
Professor United States
McKusisk Nathans Institute of Genetic Medicine
Johns Hopkins School of Medicine Marietta Morales De Guzman, MD
Baltimore, Maryland Associate Professor
United States Department of Pediatrics
Baylor College of Medicine
Dorottya Czovek, MD, PhD Clinic Chief
Head of Respiratory Physiology Team Pediatric Rheumatology Center
Children’s Lung, Environment and Asthma Research Texas Children’s Hospital
University of Queensland Houston, Texas
Postdoctoral Research Fellow United States
Child Health Research Centre
University of Queensland Sharon D. Dell, BEng, MD
South Brisbane, Queensland Professor
Australia Department of Pediatrics
University of Toronto
Charles L. Daley, MD Staff Pediatric Respirologist
Professor and Head Division of Respiratory Medicine
Divisions of Mycobacterial and Respiratory Infections The Hospital for Sick Children
National Jewish Health Senior Associate Scientist
Denver, Colorado Child Health Evaluative Sciences
Professor of Medicine The Research Institute
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine The Hospital for Sick Children
and Infectious Diseases Professor
University of Colorado, Denver Institute of Health, Policy, Management and Evaluation
Aurora, Colorado University of Toronto
United States Toronto, Ontario
Canada
Gwyneth Davies, MBChB, MSc, PhD, MRCPCH
NIHR Academic Clinical Lecturer in Paediatrics Robin Deterding, MD
UCL Great Ormond Street Institute of Child Health Chief
London Pediatric Pulmonary Medicine
United Kingdom Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics
University of Colorado
Aurora, Colorado
United States
 Colaboradores ix

Gail H. Deutsch, MD Thomas Ferkol, MD

Associate Professor of Pathology Alexis Hartman Professor of Pediatrics
Department of Pathology Departments of Pediatrics, Cell Biology and Physiology
University of Washington School of Medicine and Seattle Washington University School of Medicine
Children’s Hospital St. Louis, Missouri
Seattle, Washington United States
United States
Louise Fleming, MB ChB, MRCP, MRCPCH, MD
Sunalene Devadason, PhD Clinical Senior Lecturer
Associate Professor National Heart and Lung Institute
Division of Paediatrics Imperial College
University of Western Australia Paediatric Respiratory Consultant
Perth, Western Australia Department of Respiratory Pediatrics
Australia Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust
London
William Graham Fox Ditcham, PhD Great Britain
Research Fellow
University of Western Australia Angela Mary Fonceca, PhD
Perth, Western Australia Research Fellow
Australia University of Western Australia
Perth, Western Australia
Jill Dorsey, MD, MS Australia
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Nemours Children’s Specialty Care Hammad A. Ganatra, MD
Jacksonville, Florida Assistant Professor
United States Pediatric Critical Care Medicine
University of Illinois College of Medicine
Francine M. Ducharme, MD, MSc Peoria, Illinois
Professor United States
Departments of Pediatrics and of Social and Preventive
Medicine Amy Michelle Garcia, MD, MS
University of Montreal Assistant Professor
Montreal, Quebec Pediatric Gastroenterology
Canada Oregon Health & Science University
Portland, Oregon
John Engelhardt, PhD United States
Professor
Department of Anatomy and Cell Biology David Gozal, MD, MBA
University of Iowa The Herbert T. Abelson Professor of Pediatrics,
Iowa City, Iowa Neuroscience and Neurobiology
United States Sections of Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine
Pritzker School of Medicine
Mark L. Everard, MD Biological Sciences Division
Winthrop Professor of Paediatric Respiratory Medicine The University of Chicago
Division of Paediatrics Chicago, Illinois
University of Western Australia United States
Perth, Western Australia
Australia Diane Gray, MBChB, FRACP, PhD
Red Cross War Memorial Children’s Hospital
Leland L. Fan, MD University of Cape Town
Professor South Africa
Department of Pediatrics
University of Colorado School of Medicine Anne Greenough, MD (Cantab), MB BS, DCH, FRCP,
Aurora, Colorado FRCPCH
United States Professor
Division of Asthma, Allergy and Lung Biology
Albert Faro, MD MRC Centre for Allergica Mechanisms in Asthma
Professor King’s College London
Department of Pediatrics London
Washington University School of Medicine Great Britain
St. Louis, Missouri
United States
x Colaboradores

Uta Griesenbach, PhD Ulrich Heininger, MD

Professor of Molecular Medicine Chair
Department of Gene Therapy Pediatric Infectious Diseases
National Heart and Lung Institute University Children’s Hospital
Imperial College London Member
London Medical Faculty
United Kingdom University of Basel
Basel
Jonathan Grigg, MD Switzerland
Professor of Paediatric Respiratory Medicine
Department of Child Health Alexander John Henderson, MD, FRCP, FRCPCH,
Queen Mary University of London FRCPEd
London Professor of Paediatric Respiratory Medicine
Great Britain Population Health Sciences
Bristol Medical School
James S. Hagood, MD University of Bristol
Professor and Chief Bristol
Department of Pediatrics Great Britain
Division of Respiratory Medicine
University of California, San Diego Marianna M. Henry, MD, MPH
La Jolla, California Associate Professor of Pediatrics
United States Division of Pediatric Pulmonology
University of North Carolina at Chapel Hill School
Jürg Hammer, MD of Medicine
Professor of Pediatrics Attending Physician
Division of Intensive Care and Pulmonology University of North Carolina Hospitals
University Children’s Hospital Chapel Hill, North Carolina
Basel United States
Switzerland
Richard J. Hewitt, BSc, DOHNS, FRCS (HNS-ORL)
Aaron Hamvas, MD Consultant Paediatric ENT
Professor of Pediatrics Head & Neck and Tracheal Surgeon Great Ormond Street
Department Pediatrics/Neonatology Hospital for Children
Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital/Northwestern Honorary Senior Lecturer University College
University Director of the UK National Service for Complex Paediatric
Chicago, Illinois Tracheal Disease
United States London
United Kingdom
Jonny Harcourt, MA(Oxon), MBBS(Hons), FRCS
Consultant Paediatric Otolaryngologist Heather Young Highsmith, MSc, MD
Department of Paediatric Otolaryngology Pediatric Infectious Disease Fellow
Chelsea and Westminster Hospital Department of Pediatrics
Consultant Paediatric Otolaryngologist Texas Children’s Hospital
Department of Paediatric Otolaryngology Baylor College of Medicine
Royal Brompton Hospital Houston, Texas
London United States
Great Britain
Noah H. Hillman, MD
Pia J. Hauk, MD Associate Professor
Associate Professor of Pediatrics Department of Pediatrics
Pediatric Allergy/Immunology Saint Louis University
National Jewish Health St. Louis, Missouri
Denver, Colorado United States
University of Colorado Denver, Anschutz Medical Campus
Aurora, Colorado Heather Ellen Hoch, MD
United States Assistant Professor
Department of Pediatric Pulmonary
University of Colorado Denver, Anschutz Medical Campus
Denver, Colorado
United States
 Colaboradores xi

Jeong S. Hyun, MD Brian P. Kavanagh, MB, FRCPC

Resident Professor
Department of Surgery Departments of Anesthesia, Physiology & Medicine
Division of Pediatric Surgery University of Toronto Faculty of Medicine
Stanford University School of Medicine Dr. Geoffrey Barker Chair of Critical Care Medicine
Stanford, California Hospital for Sick Children
United States Toronto, Ontario
Canada
Mas Suhaila Isa, MBBS, MRCPCH (UK)
Khoo Teck Puat-National University Children’s Medical James Kemp, MD
Institute Professor of Pediatrics
National University Health System Washington University School of Medicine
Singapore Director of Sleep Laboratory
Division of Allergy, Immunology and Pulmonary Medicine
Adam Jaffé, BSc(Hons), MBBS, MD, FRCPCH, FRCP, Department of Pediatrics
FRACP, FThorSoc St. Louis Children’s Hospital
John Beveridge Professor of Paediatrics/Head of School Department of Pediatrics
School of Women’s & Children’s Health University of Cincinnati College of Medicine
UNSW Medicine St. Louis, Missouri
Paediatric Respiratory Consultant United States
Department of Respiratory Medicine
Sydney Children’s Hospital Carolyn M. Kercsmar, MS, MD
Associate Director of Research Director, Asthma Center
Sydney Children’s Hospitals Network, Randwick Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Randwick, New South Wales Professor of Pediatrics
Australia Cincinnati, Ohio
United States
Lance C. Jennings, MSc, PhD, MRCPath, FFSc(RCPA)
Clinical Virologist Leila Kheirandish-Gozal, MD, MSc
Canterbury Health Laboratories Professor of Pediatrics
Christchurch Director
New Zealand Clinical Translational Sleep Research Program
Department of Pediatrics
Alan H. Jobe, MD, PhD University of Chicago
Professor of Pediatrics Chicago, Illinois
The Perinatal Institute United States
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Cincinnati, Ohio Wilson King, MD
United States Assistant Professor
Department of Pediatrics
Ankur A. Kamdar, MD Saint Louis University
Assistant Professor St. Louis, Missouri
Department of Pediatrics United States
McGovern Medical School at University of Texas Health
Houston, Texas Paul Kingma, MD, PhD
United States Associate Professor of Pediatrics
The Perinatal Institute
Bhushan Katira, MB, BS, DNB Cincinnati Fetal Center
Clinical-Research Fellow Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Paediatric Critical Care & Translational Medicine Cincinnati, Ohio
Hospital for Sick Children United States
University of Toronto
Toronto, Ontario Jennifer Knight-Madden, MBBS, PhD
Canada Director
Sickle Cell Unit
Caribbean Institute of Health Research
University of the West Indies
Kingston
Jamaica
xii Colaboradores

Alan Paul Knutsen, MD Daniel Lesser, MD

Professor of Pediatrics Associate Professor of Pediatrics
Director Allergy & Immunology Department of Respiratory Medicine
Saint Louis University University California San Diego
St. Louis, Missouri Rady Children’s Hospital San Diego
United States San Diego, California
United States
Alik Kornecki, MD
Associate Professor Clare M. Lloyd, PhD
Department of Pediatric Critical Care Professor of Respiratory Immunology
London Health Sciences Centre, Children’s Hospital National Heart and Lung Institute
London, Ontario Imperial College
Canada London
Great Britain
Usha Krishnan, MD, DM
Associate Professor Anna Maria Mandalakas, MD, PhD
Department of Pediatrics Associate Professor
Columbia University Medical Center/Children’s Hospital Pediatrics
of New York Presbyterian Baylor College of Medicine
New York, New York Houston, Texas
United States United States

Geoffrey Kurland, MD Paulo J.C. Marostica, MD

Division of Pediatric Pulmonary Medicine, Allergy, Division of Pulmonology
and Immunology Department of Pediatrics
Children’s Hospital of Pittsburgh Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Pittsburgh, Pennsylvania Porto Alegre
United States Brazil

Hugh Simon Lam, MBBChir, MD Stacey L. Martiniano, MD

Associate Professor Assistant Professor
Department of Paediatrics Department of Pediatrics
The Chinese University of Hong Kong Children’s Hospital Colorado and University of Colorado
Sha Tin, Hong Kong Denver
China Aurora, Colorado
United States
Claire Langston, MD
Professor Jennifer Maybee, OTR/L, MA, CCC-SLP
Department of Pathology and Pediatrics Speech-Language Pathologist
Baylor College of Medicine Department of Audiology, Speech and Learning
Pathologist Children’s Hospital Colorado
Department of Pathology Aurora, Colorado
Texas Children’s Hospital United States
Houston, Texas
United States Karen M. McDowell, MD
Associate Professor
Ada Lee, MD Division of Pulmonary Medicine
Pediatric Pulmonology Section Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Department of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine
Hackensack University Medical Center Cincinnati, Ohio
Hackensack, New Jersey United States
United States
Peter Michelson, MD, MS
Margaret W. Leigh, MD Professor of Pediatrics
Professor Division of Allergy, Immunology and Pulmonary Medicine
Department of Pediatrics Washington University School of Medicine
University of North Carolina St. Louis, Missouri
Chapel Hill, North Carolina United States
United States
 Colaboradores xiii

Aaron Samuel Miller, MD, MSPH Jerry A. Nick, MD

Assistant Professor Professor
Department of Pediatrics Department of Medicine
Saint Louis University National Jewish Health
SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center Denver, Colorado
St. Louis, Missouri Professor
United States Department of Medicine
University of Colorado, Denver
Claire Kane Miller, PhD, MHA Aurora, Colorado
Program Director United States
Aerodigestive and Esophageal Center
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Christina J. Nicolais, MS
Field Service Associate Professor-Aff Doctoral Student
Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery Department of Psychology
University of Cincinnati College of Medicine University of Miami
Clinical and Research Speech Pathologist Coral Gables, Florida
Division of Speech-Language Pathology United States
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Adjunct Assistant Professor Terry L. Noah, MD
Communication Sciences and Disorders Professor of Pediatrics
University of Cincinnati Division of Pediatric Pulmonology
Cincinnati, Ohio University of North Carolina at Chapel Hill School
United States of Medicine
Attending Physician
Ayesha Mirza, MD, FAAP University of North Carolina Hospitals
Associate Professor Chapel Hill, North Carolina
Department of Pediatrics United States
University of Florida
Jacksonville, Florida Lawrence M. Nogee, MD
United States Professor
Eudowood Neonatal Pulmonary Division
David R. Murdoch, MD, MSc, DTM&H, FRACP, Department of Pediatrics
FRCPA, FFSc(RCPA) Johns Hopkins University School of Medicine
Professor, Dean and Head of Campus Baltimore, Maryland
University of Otago United States
Clinical Microbiologist
Department of Microbiology Blakeslee Noyes, MD
Canterbury Health Laboratories Professor of Pediatrics
Christchurch Department of Pediatrics
New Zealand St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Christopher J. L. Newth, MD, FRACP, FRCPC United States
Professor of Pediatrics
Department of Anesthesiology & Critical Care Medicine Andrew H. Numa, MBBS, FRACP, FCICM
University of Southern California, Children’s Hospital Intensivist and Respirologist
Los Angeles Senior Lecturer
Los Angeles, California University of New South Wales
United States Departments of Intensive Care and Respiratory Medicine
Sydney Children’s Hospital
Andrew Gordon Nicholson, DM FRCPath Randwick, New South Wales
Consultant Histopathologist Australia
Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust
Professor Ann-Christine Nyquist, MD, MSPH
Department of Respiratory Pathology Professor
National Heart and Lung Institute, Imperial College Department of Pediatrics (Infectious Diseases
London and Epidemiology)
Great Britain University of Colorado Anschutz Medical Campus
and Children’s Hospital Colorado
Aurora, Colorado
United States
xiv Colaboradores

Hugh O’Brodovich, MD Donald Payne, MBBChir, MD, FRCPCH, FRACP

Professor Emeritus Associate Professor
Department of Pediatrics Division of Paediatrics
Stanford University School of Medicine
Stanford, California University of Western Australia
United States Perth, Western Australia
Australia
Matthias Ochs, MD
Professor and Chair Scott Pentiuk, MD, MEd
Institute of Functional and Applied Anatomy Associate Professor
Hannover Medical School Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
Hannover and Nutrition
Germany Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Cincinnati, Ohio
J. Tod Olin, MD, MSCS United States
Associate Professor
Director Jeremy Prager, MD, MBA
Pediatric Exercise Tolerance Center Assistant Professor
Department of Pediatrics Department of Otolaryngology
Division of Pediatric Pulmonology University of Colorado School of Medicine
National Jewish Health Assistant Professor
Denver, Colorado Department of Pediatric Otolaryngology
United States Children’s Hospital Colorado
Aurora, Colorado
Øystein Olsen, PhD United States
Consultant Radiologist
Department of Radiology Jean-Paul Praud, MD, PhD
Great Ormond Street Hospital for Children Professor
NHS Trust Department of Pediatrics/Respiratory Medicine
London University of Sherbrooke
Great Britain Sherbrooke, Quebec
Canada
Catherine Owens, BSc, MBBS, MRCP, FRCR, FRCP
Department of Radiology Andrew P. Prayle, BMedSci, BMBS, PhD
Great Ormond Street Hospital Child Health, Obstetrics and Gynaecology
London The University of Nottingham
Great Britain Nottingham
Great Britain
Howard B. Panitch, MD
Professor of Pediatrics Bernadette Prentice, BSc, MB BS, MPH
Perelman School of Medicine at the University Department of Respiratory Medicine
of Pennsylvania Sydney Children’s Hospital
Director School of Women and Children’s Health
Technology Dependence Center The University of New South Wales
The Children’s Hospital of Philadelphia Randwick, New South Wales
Division of Pulmonary Medicine Australia
The Children’s Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania Philip E. Putnam, MD
United States Professor of Pediatrics
Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Hans Pasterkamp, MD, FRCPC Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Department of Pediatrics Cincinnati, Ohio
University of Manitoba United States
Winnipeg, Manitoba
Canada Alexandra L. Quittner, PhD
Senior Scientist
Miami Children’s Research Institute
Miami, Florida
United States
 Colaboradores xv

Shlomit Radom-Aizik, PhD Sejal Saglani, BSc, MBChB, MD

Executive Director Professor of Paediatric Respiratory Medicine
Pediatric Exercise and Genomics Research Center (PERC) National Heart & Lung Institute
Department of Pediatrics Imperial College London
School of Medicine London
University of California Irvine Great Britain
Irvine, California
United States Rayfel Schneider, MBBCh
Professor
Suchitra Rao, MBBS Department of Paediatrics
Assistant Professor University of Toronto
Department of Pediatrics (Infectious Diseases, Hospital Associate Chair (Education)
Medicine and Epidemiology) Department of Paediatrics
University of Colorado Anschutz Medical Campus The Hospital for Sick Children
and Children’s Hospital Colorado Toronto, Ontario
Aurora, Colorado Canada
United States
Kenneth O. Schowengerdt Jr., MD
Mobeen Rathore, MD, CPE, FAAP, FPIDS, FIDSA, Wieck-Sullivan Professor of Pediatrics
FSHEA, FACPE Division Director
Professor and Director Pediatric Cardiology
University of Florida Center for HIV/AIDS Research, Saint Louis University School of Medicine
Education, Service (UF CARES) SSM Cardinal Glennon Children’s Hospital
Department of Infectious Diseases and Immunology St. Louis, Missouri
University of Florida United States
Wolfson Children’s Hospital
Jacksonville, Florida Marcelo C. Scotta, MD
United States Division of Infectious Diseases
Department of Pediatrics
Gregory J. Redding, MD Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Professor Porto Alegre
Department of Pediatrics Brazil
University of Washington School of Medicine
Chief Thomas Semple, FRCR, MBBS, BSc
Pulmonary and Sleep Medicine Division Radiology Department
Department of Pediatrics Royal Brompton Hospital
Seattle Children’s Hospital London
Seattle, Washington Great Britain
United States
Laurie Sherlock, MD
Michael Rutter, BHB, MBChB, FRACS Sections of Neonatology
Professor of Pediatric Otolaryngology Department of Pediatrics
Division of Otolaryngology University of Colorado Denver, School of Medicine
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Children’s Hospital Colorado
Professor of Pediatric Otolaryngology Aurora, Colorado
Department of Otolaryngology United States
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio Ram N. Singh, MBBS, FRCPC
United States Associate Professor
Paediatrics
Estefany Saez-Flores, MS Western University
Doctoral Student Director Paediatric Critical Care
Department of Psychology Children Hospital
University of Miami London, Ontario
Coral Gables, Florida Canada
United States
Raymond G. Slavin, MD
Professor Emeritus Internal Medicine
Division of Internal Medicine Allergy & Immunology
Saint Louis University
St. Louis, Missouri
United States
xvi Colaboradores

Peter Sly, MBBS, MD, FRACP, DSc Daniel T. Swarr, MD

Director Assistant Professor of Pediatrics
Children’s Lung Environment and Asthma Research Group Division of Neonatology & Pulmonary Biology
University of Queensland Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Brisbane Cincinnati, Ohio
Australia United States

Bjarne Smevik, MD Stuart Charles Sweet, MD, PhD

Division of Radiology and Nuclear Medicine W. McKim Marriott Professor of Pediatrics
Oslo University Hospital Department of Pediatrics
Oslo Washington University
Norway St. Louis, Missouri
United States
Keely Garrett Smith, MD
Associate Professor Stanley James Szefler, MD
Department of Pediatrics Director
McGovern Medical School at University of Texas Health Pediatrics Asthma Research
Houston, Texas Department of Pediatrics
United States University of Colorado School of Medicine
Research Medical Director
Jonathan Spahr, MD Department of Pediatrics
Division of Pediatric Pulmonary Medicine Children’s Hospital Colorado
Geisinger Medical Center Aurora, Colorado
Danville, Pennsylvania United States
United States
Paul Tambyah, MD
James M. Stark, MD, PhD National University Health System
Professor Singapore
Department of Pediatrics
McGovern Medical School at University of Texas Health Christelle Xian-Ting Tan, MBBS (S’pore),
Houston, Texas MRCPCH (UK), MMed (Paeds)
United States Khoo Teck Puat-National University Children’s Medical
Institute
Jeffrey R. Starke, MD National University Health System
Professor Singapore
Department of Pediatrics
Baylor College of Medicine James Temprano, MD
Houston, Texas Allergy & Immunology
United States Mercy Hospital St. Louis
St. Louis, Missouri
Renato T. Stein, MD United States
Division of Pulmonology
Department of Pediatrics Chad M. Thorson, MD, MSPH
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Assistant Professor
Porto Alegre Pediatric and Adolescent Surgery
Brazil University of Miami
Coral Gables, Florida
Paul C. Stillwell, MD United States
Senior Instructor
Department of Pediatrics (Pulmonary Medicine) Bruce C. Trapnell, MD
University of Colorado Anschutz Medical Campus F.R. Luther Professor of Medicine and Pediatrics
and Children’s Hospital Colorado University of Cincinnati College of Medicine
Aurora, Colorado Translational Pulmonary Science Center
United States Department of Pediatrics
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Dennis C. Stokes, MD Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine
Division of Pediatric Pulmonary Medicine Department of Medicine
University of Tennessee Health Sciences Center University of Cincinnati Medical Center
Memphis, Tennessee Cincinnati, Ohio
United States United States
 Colaboradores xvii

Brian Michael Varisco, MD Susan E. Wert, PhD

Assistant Professor of Pediatrics Associate Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Department of Pediatrics
Cincinnati, Ohio Perinatal Institute
United States Divisions of Neonatology, Perinatal and Pulmonary
Biology
Timothy J. Vece, MD Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Assistant Professor Cincinnati, Ohio
Department of Pediatrics United States
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina Jeffrey A. Whitsett, MD
United States Co-Director
Perinatal Institute
Harish G. Vyas, DM, FRCP, FRCPCH Chief
Emeritus Professor Section of Neonatology, Perinatal and Pulmonary Biology
Department of Child Health Professor
The University of Nottingham UC Department of Pediatrics
Nottingham Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Great Britain Cincinnati, Ohio
United States
Ruth Wakeman, MSc, BSc (Hons)
Advanced Practitioner/Physiotherapist Robert William Wilmott, BSc, MB, BS, MD, FRCP (UK)
Hospital to Home Service, Paediatrics IMMUNO Professor and Chair
Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust Department of Pediatrics
London Saint Louis University
Great Britain Pediatrician in Chief
SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
Colin Wallis, MD, MRCP, FRCPCH, FCP, DCH St. Louis, Missouri
Consultant Pediatrician United States
Respiratory Unit
Great Ormond Street Hospital for Children Robert E. Wood, PhD, MD
Senior Lecturer Professor
Department of Respiratory Paediatrics Departments of Pediatrics & Otolaryngology
University of London Cincinnati Children’s Hospital
London Cincinnati, Ohio
Great Britain United States

Jennifer Wambach, MD, MS Christopher Todd Wootten, MD

Assistant Professor Assistant Professor
Department of Pediatrics Department of Pediatric Otolaryngology
Washington University School of Medicine Vanderbilt University Medical Center
St. Louis, Missouri Nashville, Tennessee
United States United States

Daniel J. Weiner, MD Marie Wright, MBChB, MRCPCH

Division of Pediatric Pulmonary Medicine, Allergy, Paediatric Respiratory Registrar
and Immunology Royal Brompton Hospital
Children’s Hospital of Pittsburgh London
Pittsburgh, Pennsylvania Great Britain
United States
Sarah Wright, Grad Dip Phys
Anja M. Werno, MD, PhD, FRCPA Physiotherapist
Medical Director of Microbiology Department of Physiotherapy
Canterbury Health Laboratories Children’s Health Queensland Hospital and Health Service
Christchurch Brisbane, Queensland
New Zealand Australia
xviii Colaboradores

Rae S. M. Yeung, MD, PhD, FRCPC Lisa R. Young, MD

Professor Associate Professor of Pediatrics and Medicine
Department of Pediatrics, Immunology and Medical Divisions of Pediatric Pulmonary Medicine and Allergy,
Science Pulmonary, and Critical Care Medicine
University of Toronto Vanderbilt University Medical Center
Hak-Ming and Deborah Chiu Chair in Paediatric Nashville, Tennessee
Translational Research United States
The Hospital for Sick Children
Senior Scientist and Staff Rheumatologist Heather J. Zar, MBBCh, FCPaeds, FRCP (Edinburgh),
The Hospital for Sick Children PhD
Toronto, Ontario Professor and Chair
Canada Department of Paediatrics & Child Health
Director MRC Unit on Child & Adolescent Health
Takeshi Yoshida, MD, PhD Red Cross War Memorial Children’s Hospital
Research Fellow University of Cape Town
Keenan Research Centre Cape Town, South Africa
Li Ka Shing Knowledge Institute
St. Michael’s Hospital Pamela Leslie Zeitlin, MD, PhD
Interdepartmental Division of Critical Care Medicine Professor
University of Toronto Department of Pediatrics
Toronto, Ontario National Jewish Health
Canada Denver, Colorado
United States
Carolyn Young, HDCR
Cardiorespiratory Unit David Zielinski, MD, FRCPC, FCCP
University College of London Department of Pediatrics
Institute of Child Health McGill University
London Montréal, Quebec
Great Britain Canada
Índice de vídeos

1 Anamnesis y exploración física Vídeo 10.11 Bronchogram in Extrinsic Airway

HANS PASTERKAMP y DAVID ZIELINSKI
Vídeo 1.1 An Inuit Infant With Viral Bronchiolitis
and Complex Adventitious Sounds
(Wheezing/Rhonchi and Crackles)
Vídeo 1.2 A “Happy Wheezer” With Expiratory
Wheezing
10 Pruebas de imagen diagnósticas del aparato
respiratorio
THOMAS SEMPLE, CAROLYN YOUNG, ØYSTEIN OLSEN
y CATHERINE OWENS
Vídeo 10.1  oronal Computed Tomography
C Induced Laryngeal Obstruction
(CT) Section With Increasing Slab
Thickness as a Maximum Intensity
Projection (MIP) in a Patient With
Cystic Fibrosis
Vídeo 10.2 I ncreasing Slab Thickness
as a Minimum Intensity Projection
(MinIP) in a Patient With Cystic
Fibrosis
Vídeo 10.3  arrowing the Window Width
N Chest Percussions Are Performed
in a Patient With Cystic Fibrosis
Vídeo 10.4 Volume Rendering Technique (VRT)
Vídeo 10.5  irtual Bronchoscopy in a Child With
V and Ventilated, Including Chest
Congenital Heart Disease
Vídeo 10.6  iaphragmatic Assessment Via
D
Fluoroscopy
Vídeo 10.7  ltrasound Assessment
U
of Diaphragmatic Movement
Vídeo 10.8 L aryngeal Ultrasound During
Phonation (Beginning)
and on Valsalva Maneuver (End)
Vídeo 10.9  ltrasound of the Normal Thymus
U Vídeo 18.4
(Transverse Section)
Vídeo 10.10 Ultrasound of Pulmonary
Consolidation
Compression
Vídeo 10.12 Bronchial Atresia
Vídeo 10.13 Constrictive Obliterative
Bronchiolitis Following Mycoplasma
Pneumonia
12 Ejercicio y función pulmonar en la salud
y la enfermedad infantil
DAN M. COOPER, RONEN BAR-YOSEPH, J. TOD OLIN
y SHLOMIT RADOM-AIZIK
Vídeo 12.1 Characteristic Episode of Exercise-
17 Fisioterapia en las enfermedades respiratorias
de la infancia
SARAH WRIGHT, RUTH WAKEMAN, NICOLA COLLINS
y MICHELLE CHATWIN
Vídeo 17.1 Airway Clearance Strategies
for a Toddler With Cystic Fibrosis
Vídeo 17.2 Bronchoscopy of 5-Year-Old Boy With
Cystic Fibrosis While Intermittent
Vídeo 17.3 Physiotherapy Strategies Used
to Treat Children Who Are Intubated
Percussions, Manual Hyperinflations,
and Vibrations
18 Enfermedades pulmonares congénitas
ANDREW BUSH, ROBIN ABEL, LYN CHITTY, JONNY HARCOURT,
RICHARD J. HEWITT y ANDREW GORDON NICHOLSON
Vídeo 18.1 Bronchoscopy
Vídeo 18.2 Bronchogram
Vídeo 18.3 Absent Pulmonary Artery Angiogram
Scimitar Angiogram
Vídeo 18.5 Aortogram AP1
Vídeo 18.6 Aortogram AP2

xxii

19 Enfermedades respiratorias del recién nacido
NOAH H. HILLMAN y HUGH SIMON LAM
Vídeo 19.1 Initiation of Breathing in Rabbits
26 Bronquiectasias y enfermedad pulmonar
supurativa crónica
ANNE B. CHANG y GREGORY J. REDDING
Vídeo 26.1 Video of a Child With Bronchiectasis
Showing Purulent Secretions
45 Sibilancias en niños mayores: asma
CAROLYN M. KERCSMAR y KAREN M. MCDOWELL
Vídeo 45.1 Asthma—Bronchial Reactivity
Vídeo 45.2 Methacholine Challenge Test
Courtesy of Cincinnati Children’s Hospital
Medical Center
Vídeo 45.3 Exercise Challenge Test
Courtesy of Cincinnati Children’s Hospital
Medical Center
69 Aire y líquido en el espacio pleural
BERNADETTE PRENTICE y ADAM JAFFÉ
Vídeo 69.1 Typical Empyema
70 Atelectasis
KAI HÅKON CARLSEN, SUZANNE CROWLEY y BJARNE SMEVIK
Vídeo 70.1 Eleven-Year-Old Girl With Asthma
and Eosinophilic Pneumonitis
Vídeo 70.2 Two-Year-Old Boy With Pulmonary
Hypertension and Bronchopulmonary
Dysplasia
Vídeo 70.3 Axial Computed Tomography in a
Sixteen-Year-Old Boy With Kartagener
Syndrome
Vídeo 70.4 Coronal Magnetic Resonance Imaging
in a Ten-Year-Old Girl One Year
After Heart Transplantation Shows
Extensive Atelectasis of Both Lower
Lobes
Vídeo 70.5 Ultrasonography in a Two-Year-Old
Girl Treated With Extracorporeal
Membranous Oxygenation (ECMO)
Shows Atelectasis of the Left Lung
Surrounded by Pleural Effusion (Black)
Vídeo 70.6 Seven-Month-Old Boy With Repeated
Atelectasis of the Left Lung After
Complex Cardiac Surgery
Índice de vídeos xxiii
71 Discinesia ciliar primaria
THOMAS FERKOL y MARGARET W. LEIGH
Vídeo 71.1A High-Speed Video Microscopy
Showing Normal Ciliary Motion
at 37 Degrees Celsius
Vídeo 71.1B High-Speed Video Microscopy
Showing Normal Ciliary Motion
at 37 Degrees Celsius
Vídeo 71.2 High-Speed Video Microscopy
Showing Epithelial Ciliary Motion
From a Patient Who Has Bialleleic
DNAH5 Mutations
Vídeo 71.3 High-Speed Video Microscopy
Showing Epithelial Ciliary Motion
From a Patient With Bialleleic DNAH11
Mutations
76 Aspiración
R. PAUL BOESCH y EMILY M. DEBOER
Vídeo 76.1 Type 2 Laryngeal Cleft
Vídeo 76.2 H-Type Tracheoesophageal Fistula
Vídeo 76.3 Fiberoptic Endoscopic Evaluation
of Swallowing—Premature Spillage
Vídeo 76.4 Fiberoptic Endoscopic Evaluation
of Swallowing—Penetration Through
Laryngeal Cleft
77 Trastornos de la alimentación y la deglución
CLAIRE KANE MILLER, JENNIFER MAYBEE, JEREMY PRAGER
y SCOTT PENTIUK
Vídeo 77.1 Delayed Initiation of Swallowing
Vídeo 77.2 Residue
Vídeo 77.3 Aspiration
Vídeo 77.4 Assessment of Breastfeeding During
Fiberoptic Endoscopic Evaluation
of Swallowing (FEES)
Vídeo 77.5 Aspiration of Secretions
Vídeo 77.6 Regurgitation
 1 Anamnesis y exploración física
HANS PASTERKAMP, MD, FRCPC, y DAVID ZIELINSKI, MD, FRCPC, FCCP
En el siglo XXI, el diagnóstico de las enfermedades aún requie-
re una anamnesis médica detallada y una exploración física
exhaustiva. Para la mayoría de los pacientes en muchas regiones
del mundo, la información obtenida a partir de las pruebas de
laboratorio y otros datos sigue siendo bastante limitada. La
ciencia y la tecnología modernas han modificado la situación
considerablemente en los países industrializados, pero estamos
pagando un precio elevado. La contención del gasto en la asis-
tencia sanitaria se ha convertido en algo esencial. Los médicos
deben dominar la técnica de la anamnesis y de la exploración
física para poder recopilar la máxima cantidad de información
antes de solicitar pruebas caras. La relevancia de estas habili-
dades en neumología pediátrica se pone de manifiesto en las
escalas de gravedad clínica que se usan ampliamente en los
mapas asistenciales del asma, bronquiolitis y crup, o en las
escalas desarrolladas para el manejo de pacientes con sospecha
de síndromes respiratorios agudos graves (p. ej., durante brotes
de H1N1 y otras formas de gripe).
El diagnóstico de la enfermedad en los niños debe basarse
en la anamnesis del paciente y en las observaciones realizadas
durante la exploración física, aún más que en los pacientes
mayores. Los niños pequeños no pueden seguir instrucciones ni
realizar las pruebas fisiológicas habituales, y los médicos dudan
antes de someter a sus pacientes pediátricos a procedimientos
diagnósticos invasivos. Las enfermedades del tracto respiratorio
son de las más frecuentes en pediatría y, en la mayoría de los
casos, pueden diagnosticarse correctamente solo con los datos
de la anamnesis y la exploración física. La siguiente revisión de
la anamnesis y de la exploración física en niños con enfermedad
respiratoria incluye algunas observaciones que se han realizado
con ayuda de la tecnología moderna. Estas ayudas técnicas no
disminuyen la utilidad de las percepciones subjetivas, sino que
subrayan cómo los métodos nuevos pueden incrementar nuestra
comprensión, agudizar nuestros sentidos y, por tanto, mejorar
el arte del diagnóstico médico.
Anamnesis
PRINCIPIOS GENERALES
La anamnesis médica debería realizarse en un entorno con un
asiento cómodo para todos, un lugar para dejar la ropa y las
pertenencias, así como algunos juguetes para los niños más
pequeños. Se debe garantizar la privacidad, sin las interrupcio-
nes habituales por llamadas de teléfono ni otras distracciones.
Si es posible, el médico debería ver al niño individualmente,
porque la presencia de hermanos pequeños o de otros niños en
la habitación puede causar distracción. Los datos que deberían
recogerse al principio son el nombre y dirección del paciente, los
números de teléfono del domicilio y trabajo de los progenitores
o tutores, el nombre del médico que ha derivado al niño, así
como la información de la guardería o colegio si es relevante.
En muchos casos, la anamnesis se realizará con una persona
distinta al paciente, pero aun así el médico debería preguntar
directamente, incluso a los niños pequeños, sobre sus síntomas.
Cuando se pregunta por la historia de la enfermedad actual, el
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médico debería fomentar una narración clara y cronológica. Las
preguntas deberían ser abiertas y cada cierto tiempo el médico
debería hacer un resumen verbal para confirmar y aclarar la
información. Los antecedentes médicos y la anamnesis por
aparatos suelen obtenerse mediante respuestas a preguntas
directas.
ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS PEDIÁTRICA
El médico debería determinar el origen y la razón para la deri-
vación. En ocasiones, la derivación la realiza alguien distinto al
paciente o a los progenitores (p. ej., un profesor, familiar o ami-
go). El médico debería identificar el motivo principal de consulta
y la persona más preocupada por él. La enfermedad actual debería
documentarse en detalle en lo referente al inicio y duración, el
entorno y las circunstancias de aparición, sus manifestacio-
nes y tratamientos, así como su impacto sobre el paciente y
la familia. Los síntomas deberían definirse por sus caracterís-
ticas cualitativas y cuantitativas, así como por su evolución
temporal, localización, factores agravantes o de alivio, y sus
manifestaciones asociadas. Los antecedentes médicos y datos de
laboratorio relevantes deberían incluirse en la documentación
de la enfermedad actual.
Este enfoque general también es aplicable cuando se hace hin-
capié en un único sistema orgánico, como el tracto respiratorio.
El inicio de la enfermedad puede haber sido gradual (p. ej., en
algunas enfermedades pulmonares intersticiales) o repentino
(p. ej., en la aspiración de cuerpos extraños). El médico debe
preguntar sobre las manifestaciones iniciales y por las personas
que las advirtieron. La edad de presentación inicial es impor-
tante, porque las enfermedades respiratorias que se manifies-
tan poco después de nacer tienen más probabilidades de ser
hereditarias o de estar relacionadas con malformaciones con-
génitas. Dependiendo de la duración de los síntomas, la enfer-
medad se clasificará como aguda, subaguda, crónica, o recidivante.
Estas definiciones son arbitrarias, pero las enfermedades de
menos de 3 semanas de duración suelen denominarse agudas,
las que duran entre 3 semanas y 3 meses son subagudas y las
que persisten más de 3 meses son crónicas. Si los síntomas son
claramente discontinuos, con intervalos documentados de
normalidad, la enfermedad es recidivante. Esta distinción es
importante, porque muchos progenitores pueden percibir que
su hijo está crónicamente enfermo, sin darse cuenta de que los
niños pequeños sanos pueden tener 6-8 infecciones respiratorias
al año, sobre todo durante los primeros 2 años si el niño acude
a la guardería o si tiene hermanos mayores.
Las enfermedades respiratorias suelen verse influidas por
factores ambientales. Debe buscarse cuidadosamente la pre-
sencia de cambios estacionales en los síntomas para descubrir
posibles causas alérgicas. La exposición a agentes inhalados
perjudiciales, por ejemplo, por la contaminación industrial o,
con más frecuencia, secundaria a la contaminación de interiores
por el humo de cigarrillos, puede mantener o agravar la tos
y las sibilancias del paciente. Igualmente, una estufa de leña
usada para la calefacción de interiores puede ser un factor con-
tribuyente. Por tanto, el médico debería obtener una descripción

detallada del entorno del hogar del paciente. ¿Hay mascotas
domésticas (p. ej., perros, gatos o hámsteres) o pájaros (p. ej.,
periquitos, palomas o loros)? ¿Qué plantas hay en el hogar o en
los alrededores? ¿Hay fibras animales o vegetales en las sábanas
o en las alfombras y las cortinas (p. ej., lana, plumas)? ¿Hay sis-
temas para climatización y humidificación del aire? ¿Hay hongos
visibles en algún lugar de la casa?
Puede haber una relación entre los síntomas respiratorios y
las actividades diarias. El ejercicio es un factor desencadenante
habitual de la tos y las sibilancias en muchos pacientes con
hiperreactividad bronquial. Un paseo por el exterior en aire frío
puede tener efectos similares. Puede haber una variación diurna
evidente de los síntomas y debe prestarse atención a los cambios
que se producen por la noche. Estos cambios también pueden
estar relacionados con el enfriamiento de las vías respiratorias,
o pueden reflejar patologías que empeoran en decúbito, como el
goteo posnasal o el reflujo gastroesofágico (RGE). La ingesta de
alimentos puede causar síntomas de dificultad respiratoria cuan-
do se aspiran alimentos o cuando existen alergias alimentarias.
Muchos niños que presentan síntomas respiratorios tienen
una infección, en la mayoría de los casos viral. Es importan-
te saber si otros familiares o personas que estén en contacto
frecuente con el paciente también están afectados. Cuando se
sospecha la existencia de infecciones infrecuentes, se debería
preguntar sobre viajes recientes a zonas donde se puedan haber
adquirido microorganismos exóticos. El consumo de drogas por
parte de los progenitores o por pacientes mayores y los estilos de
vida de alto riesgo deben hacer que el médico valore un posible
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
La descripción de las manifestaciones de la enfermedad res-
piratoria pueden proporcionarla los progenitores o directamente
los niños mayores. Son síntomas frecuentes: fiebre, tos y expecto-
ración, sibilancias o respiración ruidosa, disnea y dolor torácico.
La mayoría de ellos se describen con más detalle posteriormente
en el capítulo.
Los antecedentes médicos proporcionan una impresión
del estado de salud general del niño. En primer lugar, deben
revisarse los antecedentes obstétricos, incluidos los eventos
prenatales, del parto y neonatales. El médico debe preguntar
sobre el desarrollo del embarazo, en particular si la madre y el
feto han sufrido infecciones, trastornos metabólicos o exposi-
ción a agentes nocivos (p. ej., nicotina). Se deberían evaluar la
duración del embarazo, los posibles nacimientos múltiples y las
circunstancias causantes del inicio del parto. Las dificultades
del parto pueden causar problemas respiratorios al nacer (p ej.,
asfixia y aspiración de meconio), y el médico debería preguntar
por el peso al nacer y las puntuaciones de Apgar. Se debe revisar
cuidadosamente el desarrollo neonatal, porque muchos eventos
durante este periodo pueden afectar al estatus respiratorio en
los años posteriores. ¿Hubo algún signo de dificultad respiratoria
neonatal (p. ej., taquipnea, retracciones y cianosis)? Debe regis-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
trarse el tratamiento con oxígeno o la intubación endotraqueal.
Algunos trastornos extratorácicos ofrecen datos útiles para el
diagnóstico, como la presencia de eccema en lactantes atópicos
o la conjuntivitis en lactantes con neumonía por Chlamydia, en
particular si la madre presentaba una infección documentada.
Una anamnesis detallada sobre la alimentación proporciona
mucha información, que debería incluir la cantidad, el tipo
y la cronología de la ingesta alimentaria. El médico debería
preguntar si el niño fue alimentado con lactancia materna o
con biberón. La alimentación es un ejercicio físico significativo
para los recién nacidos y lactantes pequeños, y puede causar una
dificultad respiratoria considerable, similar a la que provoca en
los pacientes mayores subir escaleras. Por tanto, la tolerancia
al ejercicio en los lactantes se determina preguntando cuánto
tarda en terminar las tomas el paciente. La ingesta calórica de
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1 • Anamnesis y exploración física 3
los lactantes con enfermedad respiratoria suele reducirse a pesar
de los mayores requisitos calóricos para mantener el trabajo res-
piratorio. Esta reducción de la ingesta calórica suele provocar un
retraso del crecimiento. Los pacientes mayores con enfermedad
respiratoria y tos productiva crónicas pueden presentar una
exposición constante de sus papilas gustativas a secreciones
mucopurulentas, por lo que es comprensible que pierdan su
apetito, aunque el tratamiento médico (p. ej., con ciertos antibió-
ticos) puede tener efectos similares. Los pacientes con hipersen-
sibilidad alimentaria pueden reaccionar con broncoespasmo o
incluso con una enfermedad pulmonar intersticial al exponerse
al alérgeno (p. ej., leche). La aspiración de alimentos al tracto
respiratorio produce irritación física e inflamación. Esto ocurre
con frecuencia en pacientes con enfermedades neurológicas
debilitantes y deficiencia de los reflejos protectores de las vías
aéreas superiores. Sin embargo, la aspiración pulmonar también
se puede producir en niños sin trastornos neurológicos cuyo
origen étnico (p. ej., nativos norteamericanos) puede sugerir
un mayor riesgo. Los antecedentes de tos o asfixia durante la
alimentación deberían alertar al médico sobre la posibilidad de
aspiración pulmonar.
El desarrollo físico del niño con enfermedades respiratorias
crónicas puede verse afectado. La desnutrición en presencia
de un aumento de los requisitos calóricos es frecuente, pero
también deben tenerse en cuenta los efectos de algunos trata-
mientos médicos crónicos (p. ej., corticoides). Se deben obtener
las mediciones previas del crecimiento corporal y representarlas
en las gráficas apropiadas. El desarrollo psicosocial puede verse
afectado si las enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., asma o
fibrosis quística) limitan la asistencia y el rendimiento escolares
o si surgen problemas conductuales en niños y adolescentes que
reciben tratamiento crónico. Los pacientes con una afectación
más grave también pueden presentar un retraso del desarrollo
sexual.
Muchas enfermedades del tracto respiratorio en los niños
tienen un componente genético, ya sea con una clara herencia
mendeliana (p. ej., autosómica recesiva en la fibrosis quística,
deficiencia homocigota de α1-antitripsina, ligada al X en la
enfermedad granulomatosa crónica y autosómica dominante
en la fibrosis intersticial familiar) o con una contribución gené-
tica a la causa. Entre los ejemplos de agregación familiar de las
enfermedades respiratorias se incluyen la bronquitis crónica
y las bronquiectasias o el enfisema familiar en pacientes con
deficiencia heterocigota de α1-antitripsina, en la que la existe
una mayor susceptibilidad del pulmón a la acción de irritantes
(p. ej., humo de cigarrillos). En las enfermedades poligénicas
(asma, rinitis alérgica), existe una influencia mixta de factores
genéticos y ambientales.
Cuando se pregunta por los antecedentes familiares, el médi-
co debe revisar al menos dos generaciones de cada rama de la
familia. Se debe preguntar a los progenitores si tienen relación de
consanguinidad y obtener información sobre cualquier falleci-
miento durante la infancia en la familia. Se debe documentar la
salud tanto de los hermanos del paciente como la de los herma-
nos de los progenitores. Hay que prestar una atención especial a
los antecedentes de asma, alergias y fiebre del heno, bronquitis
crónica, enfisema, tuberculosis, fibrosis quística, infertilidad
masculina y muerte súbita inesperada del lactante.
El médico debe obtener unos informes detallados de las
pruebas y vacunaciones previas. Con mucha frecuencia, esto
requiere comunicarse con otros profesionales sanitarios. Se
deberían valorar los resultados de las pruebas de cribado (p. ej.,
tuberculina y otras pruebas cutáneas, radiografías de tórax
y cribado neonatal de fibrosis quística). Asimismo, deberían
documentarse las enfermedades de la infancia, inmunizaciones
y posibles reacciones adversas a las mismas. Si existen antece-
4 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
dentes de reacciones alérgicas, deben confirmarse y definirse.
Los ingresos hospitalarios previos y sus indicaciones deberían
enumerarse y se deberían documentar los tratamientos actua-
les del paciente y su eficacia. Si es posible, se deberían revisar
los envases y prescripciones de los fármacos. El médico puede
aprovechar la oportunidad para comentar la información far-
macológica y la técnica de administración de los fármacos, en
particular de las medicaciones broncodilatadoras inhaladas.
Uno de los principales objetivos al realizar la anamnesis es
apreciar con más detalle la situación particular psicológica y
social del paciente. Es imposible evaluar los síntomas actuales
o las respuestas a las intervenciones médicas sin un marco
individual de referencia para cada paciente. El médico debería
animar al niño y a los progenitores a describir un día típico en el
hogar, la guardería, el parvulario o el colegio. Esto proporciona-
rá información importante sobre el impacto de la enfermedad en
las rutinas diarias, las implicaciones económicas, la existencia
o ausencia de estructuras de apoyo social y las estrategias de
afrontamiento de la familia. El cumplimiento terapéutico pocas
veces es mejor del 50% y los médicos no suelen poder predecir
en qué medida sus pacientes siguen y cumplen sus regímenes
terapéuticos. El cumplimiento puede mejorar si el paciente y los
progenitores comprenden mejor la enfermedad y su tratamiento.
Es importante conocer las experiencias previas que la familia
puede haber tenido con el sistema sanitario y comprender las
creencias individuales de tipo espiritual, religioso y sobre la
salud. En particular en los niños con problemas respiratorios
crónicos cuyos síntomas no se controlen o eviten, el esfuerzo y
las molestias (p. ej., de la fisioterapia respiratoria) pueden limitar
el uso de estas intervenciones. El médico también debería tener
en cuenta el estigma social asociado con el tratamiento visible,
sobre todo entre los compañeros del paciente adolescente.
La anamnesis por aparatos suele ser la última parte de la
anamnesis y puede completarse durante la exploración física.
Aunque se hace hincapié en el sistema respiratorio, las pre-
guntas sobre el estado general del niño deben centrarse en
el apetito, el sueño, el nivel de actividad y el estado de ánimo
prevalente. Entre los hallazgos importantes en la región de la
cabeza y el cuello hay que citar la obstrucción nasal y rinorrea,
las infecciones óticas o sinusales, la irritación conjuntival, la
faringitis y la disfagia. Las manifestaciones respiratorias de
tos, respiración ruidosa, sibilancias y cianosis se describen en
detalle al final del capítulo. Los signos cardiovasculares pueden
consistir en palpitaciones y arritmia en pacientes hipóxicos;
puede aparecer edema y tumefacción periférica con el cor pul-
monale. La enfermedad respiratoria puede afectar al aparato
digestivo, con vómitos y dolor abdominal inducidos por la tos.
Puede haber una afectación directa, con diarrea, calambres y
presencia de grasa en las heces en los pacientes con fibrosis quís-
tica. El médico debería preguntar por la presencia de hematuria
y por las manifestaciones cutáneas, como eccema o exantemas,
así como por la tumefacción y dolor de los ganglios linfáticos o
las articulaciones. Por último, los síntomas neurológicos (p. ej.,
cefalea, aturdimiento, o parestesias) pueden estar relacionados
con la enfermedad respiratoria y los paroxismos de tos o la
hiperventilación.
Exploración física
Tradicionalmente, la exploración física se divide en inspección,
palpación, percusión y auscultación. La secuencia de estos pasos
puede variar según las circunstancias, en particular al evaluar el
tracto respiratorio en los niños. Los componentes clásicos de la
exploración física y algunas ayudas y complementos modernos
se comentan en las siguientes secciones.
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INSPECCIÓN
Se puede obtener mucha información de la simple observa-
ción, en particular durante los preciosos momentos de sueño
de los lactantes o niños pequeños, que cuando están despiertos
pueden plantear dificultades considerables incluso para los
médicos experimentados. En primer lugar, debería observarse
el patrón respiratorio, incluida la frecuencia, ritmo y esfuer-
zo respiratorios. La frecuencia respiratoria disminuye con la
edad y muestra su máxima variabilidad en los recién nacidos y
lactantes pequeños (fig. 1.1A). Los valores de referencia en los
niños hospitalizados, excluyendo los que tienen enfermedades
respiratorias, son más elevados (v. fig. 1.1B).
La frecuencia respiratoria debería contarse durante al menos
1 minuto, e idealmente varias veces para calcular valores pro-
medio. Debido a que la frecuencia respiratoria varía entre los
estadios del sueño y su variabilidad es incluso mayor durante la
vigilia, se debería realizar una anotación describiendo el estado
conductual del paciente. En los pacientes con movimientos to­
rácicos muy superficiales la observación de los movimientos
abdominales o la auscultación de los ruidos respiratorios con el
estetoscopio situado delante de la boca y la nariz puede ayudar
a contar las respiraciones.
La documentación a lo largo del tiempo de la frecuencia
respiratoria durante el reposo o el sueño es importante para
el seguimiento de los pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas, sobre todo para los que son demasiado pequeños
para realizar las pruebas de función respiratoria estándar. Se
puede observar una frecuencia respiratoria anormalmente
elevada (taquipnea) en pacientes con una disminución de
la distensibilidad del sistema respiratorio y en aquellos con
acidosis metabólica. Otras causas de taquipnea son la fiebre
(∼5-7 respiraciones/min por grado por encima de 37 °C), ane­
mia, ejercicio, intoxicación (salicilatos), ansiedad e hiperventi-
lación psicógena. Lo contrario (frecuencia respiratoria anor-
malmente lenta o bradipnea) puede producirse en pacientes con
alcalosis metabólica o depresión del sistema nervioso central.
Los términos hiperpnea e hipopnea describen una respiración
anormalmente profunda o superficial, respectivamente. A
frecuencias respiratorias dadas, esta determinación es un
juicio clínico subjetivo y no es fácil de cuantificar a menos
que el patrón sea evidente, como la respiración de Kussmaul
en los pacientes con cetoacidosis diabética.
Durante los primeros meses de vida se producen cambios
significativos del ritmo respiratorio. Las pausas respirato-
rias de menos de 6 segundos son frecuentes en los lactantes
menores de 3 meses de edad. Si estas pausas se producen en
grupos de tres o más separadas por menos de 20 segundos de
respiración, el patrón se denomina respiración periódica. Este
patrón es muy frecuente en lactantes prematuros después
de los primeros días de vida y puede persistir hasta las 44 se­
manas de edad posconcepcional. En lactantes a término, la
respiración periódica suele observarse entre 1 semana y 2 me­
ses de vida y normalmente está ausente hacia los 6 meses
de edad. La apnea con interrupción del flujo de aire durante
más de 15 segundos es infrecuente y puede acompañarse de
bradicardia y cianosis. En los lactantes prematuros, se puede
observar una disminución de la saturación de oxígeno hasta
7 segundos después de una pausa respiratoria cuando se res-
pira aire ambiente y hasta 9 segundos más tarde cuando se
respira oxígeno suplementario.
Otro patrón anormal es la respiración de Cheyne-Stokes, que
consiste en ciclos de aumento y disminución del volumen
corriente separados por apnea (p. ej., en niños con insuficiencia
cardiaca congestiva o aumento de la presión intracraneal). La
respiración de Biot consiste en ciclos irregulares de respiración a

Fig. 1.1 (A) Mediana y curvas de percentiles de la frecuencia respiratoria.
(B) Las líneas de puntos representan análisis de sensibilidad excluyendo
enfermedades del sistema respiratorio. La línea vertical continua al año
de edad representa un cambio de la escala del eje x. FR, frecuencia res­
piratoria. ([A] Datos de Rusconi F, Castagneto M, Gagliardi L, et al. Reference
values for respiratory rate in the first 3 years of life. Pediatrics. 1994;94:350.
[B] Datos de Bonafide CP, Brady PW, Keren R, et al. Development of heart
and respiratory rate percentile curves for hospitalized children. Pediatrics.
2013;131:e1150.)
volúmenes corrientes variables interrumpidos por apnea y es un
signo ominoso en pacientes con lesión cerebral grave.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Después de observar la frecuencia y el ritmo de la respiración,
el médico debería buscar la presencia de signos de aumento del
esfuerzo respiratorio. Los niños mayores serán capaces de des-
cribir la experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, o disnea.
Los signos objetivos que reflejan la dificultad respiratoria son las
retracciones de la pared torácica, el uso visible de los músculos
accesorios y de las alas nasales, la ortopnea y los movimientos
respiratorios paradójicos. La presión intrapleural más negativa
durante la inspiración frente a una resistencia elevada de la vía
respiratoria provoca la retracción de las porciones flexibles de la
pared torácica, como los tejidos intercostales y subcostales, así
como las fosas supraclavicular y supraesternal. Por el contrario,
cuando las presiones pleurales se vuelven positivas durante una
espiración forzada al máximo, se puede observar la protrusión
de los espacios intercostales. Las retracciones se visualizan con
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1 • Anamnesis y exploración física 5
más facilidad en los lactantes recién nacidos, en quienes los
tejidos intercostales son más delgados y más distensibles que
en los niños mayores.
La contracción visible de los músculos esternocleidomas-
toideos y la retracción de las fosas supraclaviculares durante
la inspiración son unos de los signos clínicos más fiables de
obstrucción de la vía aérea. En los lactantes pequeños, estas
contracciones musculares pueden causar movimientos de
cabeceo, que se observan mejor cuando el niño descansa con
la cabeza apoyada ligeramente sobre la zona suboccipital. Sin
embargo, si no existen otros signos de dificultad respiratoria
en un lactante con movimientos de cabeceo, debe considerarse
la presencia de trastornos del sistema nervioso central, como
quistes del tercer ventrículo con hidrocefalia. Los pacientes
mayores con obstrucción crónica de la vía aérea y un uso
marcado de los músculos accesorios pueden dar la impresión
de tener un cuello corto debido a una postura encorvada de
los hombros. La ortopnea es la incapacidad del paciente para
tolerar el decúbito como ocurre, por ejemplo, con el aumento
grave de la resistencia de la vía aérea superior y obstrucción
durante el sueño.
El aleteo nasal es un signo sensible de dificultad respiratoria
y puede estar presente cuando la inspiración es anormalmente
corta (p. ej., en caso de dolor torácico). El aleteo nasal aumenta
el paso nasal anterior y reduce la resistencia de la vía aérea su­
perior y total. También puede ayudar a estabilizar la vía aérea
superior al evitar presiones faríngeas muy negativas durante
la inspiración.
El movimiento normal del tórax y de las paredes abdominales
se dirige hacia fuera durante la inspiración. El movimiento hacia
dentro de la pared torácica durante la inspiración se denomina
respiración paradójica. Se observa cuando la caja torácica pierde
su estabilidad y se distorsiona por la acción del diafragma. Por
lo general, la respiración paradójica con un movimiento tora-
coabdominal en balancín se observa en pacientes con parálisis
de los músculos intercostales, pero también es frecuente en
los lactantes prematuros y recién nacidos que tienen una caja
torácica muy distensible. La retracción inspiratoria de la porción
lateral de la pared torácica se denomina signo de Hoover y se
puede observar en pacientes con enfermedad obstructiva de la
vía respiratoria. La respiración paradójica también se produce
durante el sueño en pacientes con obstrucción de la vía aérea
superior. La aparición de respiración paradójica en un paciente
despierto y sin parálisis, fuera del periodo neonatal, suele indicar
una fatiga de los músculos respiratorios y una insuficiencia res-
piratoria inminente.
Después de la inspección del patrón respiratorio, el médico
debería prestar atención a la simetría de los movimientos
torácicos. Las enfermedades unilaterales de los pulmones,
pleura, pared torácica o diafragma pueden causar movimien-
tos respiratorios asimétricos. Los traumatismos de la caja
torácica pueden causar fracturas y un «tórax inestable» que
muestra un movimiento paradójico local. El dolor durante
la respiración suele provocar una inmovilización de la zona
afectada con flexión del tronco hacia el lado afectado y una
disminución de los movimientos respiratorios del mismo
lado. Los signos de la parálisis hemidiafragmática pueden
ser sutiles. En la parálisis unilateral completa, durante la ins-
piración profunda la zona epigástrica de la pared abdominal
puede desviarse en diagonal hacia el lado de la lesión y hacia
arriba. Esto puede ser más evidente en decúbito lateral con el
diafragma paralizado en la parte alta, posición que tiende a
acentuar el movimiento paradójico epigástrico hacia dentro
en el lado afectado.
Otros métodos para mejorar la inspección del movimiento de
la pared torácica utilizan marcadores ópticos. En la práctica, esta
6 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

técnica se realiza colocando las manos lateralmente a ambos
lados de la caja torácica del paciente con los pulgares a lo largo
de los márgenes costales. La divergencia de los pulgares durante
la expansión del tórax supuestamente ayuda a la percepción
visual del rango y simetría de los movimientos respiratorios. Esta
técnica tiene una escasa utilidad en los niños. Un método más
preciso de documentar los vectores de movimiento en distintos
sitios (pero que aún no es muy práctico para la evaluación a la
cabecera del paciente) consiste en colocar una trama de mar-
cadores ópticos en la superficie torácica y grabar sus cambios
posicionales durante la respiración respecto a un marco de
referencia estable. Un concepto similar se utiliza en los estudios
ópticos de las deformidades torácicas. La proyección de líneas
de una cuadrícula en la superficie anterior del tórax permite la
medición esterográfica de deformidades, como el pectus exca-
vatum, y aumenta la imagen visual de la forma de la superficie
(fig. 1.2). Sin embargo, en la práctica y sin estas herramientas,
el médico debería inspeccionar el tórax con diferentes ángulos
de iluminación para aumentar la percepción visual de las defor-
midades de la pared torácica. Se debería apreciar su localización,
tamaño, simetría y variación con los movimientos respiratorios
o cardiacos.
El médico debería medir las dimensiones del tórax. El tamaño
y la forma del tórax se ven influidos por factores étnicos y geo-
gráficos que deberían tenerse en cuenta cuando las mediciones
se comparen con datos normativos. Los niños andinos que viven
a gran altitud, por ejemplo, tienen unas dimensiones torácicas
mayores respecto a la estatura que los niños norteamericanos.
El perímetro torácico suele medirse a nivel mamilar durante la
fase media de la inspiración. En la práctica deberían realizarse
mediciones promedio durante la inspiración y la espiración
(fig. 1.3A). Los lactantes prematuros tienen un perímetro
cefálico mayor que el perímetro torácico, mientras que dichas
determinaciones son muy similares a término (v. fig. 1.3B) La
desnutrición puede retrasar el momento en el que el perímetro
torácico empieza a superar el perímetro cefálico.
Otros parámetros objetivos de la configuración del tórax pue-
den ser las mediciones de la profundidad torácica (diámetro
anteroposterior [AP]) y la anchura (diámetro transverso). El
índice torácico, o proporción entre el diámetro AP y el trans-
verso, es cercano a uno en los lactantes y disminuye durante
la infancia. Las mediciones deberían realizarse con un calibre a
nivel de los pezones con los pacientes en posición erguida. Se dis-
pone de los valores de referencia para los niños pequeños, pero
son anticuados (fig. 1.4). La mayor parte de las modificaciones
de la configuración del tórax se producen durante los primeros
2 años y es probable que estén influidas por fuerzas gravitatorias
después de que la posición erguida se vuelva frecuente. Las va­
riaciones de las dimensiones torácicas relacionadas con la enfer-
medad pueden ser factores potencialmente causales (p. ej., el
tórax elongado con una distribución de las tensiones que favore-
ce el neumotórax espontáneo en adolescentes longilíneos, sobre
todo varones con un incremento de la altura torácica respecto a
la anchura más marcado que en las mujeres) o como evento
secundario (p. ej., el tórax en forma de barril en pacientes con
enfisema e hiperinsuflación pulmonar crónica).
La inspección del paciente también debería centrarse en las
regiones extratorácicas. Muchas observaciones en la explora-
ción de la cabeza y cuello proporcionan información útil para el
diagnóstico físico. En los individuos atópicos puede observarse
una coloración azulada del párpado inferior («ojeras alérgi-
cas»), un pliegue cutáneo bilateral justo debajo del párpado
inferior (líneas de Dennie) y un pliegue transverso por el «saludo
alérgico», situado en la unión de las porciones cartilaginosa y
ósea de la nariz. El médico debería explorar siempre la nariz y
documentar su permeabilidad bilateral ocluyendo cada lado
mientras percibe y escucha el flujo aéreo a través de la otra
narina. Incluso sin disponer de un espéculo, se puede evaluar
la mitad anterior elevando la punta nasal con el pulgar e ilu-
minando con una linterna las fosas nasales. Se debe apreciar el
color y el tamaño de la mucosa. La frecuencia de pólipos nasales
asintomáticos parece ser elevada. La mayoría de los pólipos se
originan en la mucosa de los orificios, hendiduras y recesos del
complejo ostiomeatal y tienen el aspecto de uvas blanquecinas
gelatinosas. Los pólipos nasales fácilmente visibles son frecuen-
tes en pacientes con fibrosis quística. La poliposis nasal también
puede ser familiar o asociarse con alergia, asma e intolerancia
al ácido acetilsalicílico.
Se debería inspeccionar el tamaño de la orofaringe y la pre-
sencia de signos de malformaciones, como paladar hendido,
así como de signos de obstrucción por hipertrofia amigdalar.
Se deben documentar evidencias de infecciones crónicas del
oído, y hay que palpar las áreas sobre los senos paranasales
frontales y maxilares en busca de hipersensibilidad dolorosa.
La inspección de la piel es importante y puede mostrar la exis-
tencia de eccema o de atopia. La observación de la cicatriz que
aparece de forma típica en la localización de una vacunación
satisfactoria con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) puede ser

Fig. 1.2 Los marcadores ópticos aumentan la percepción visual de las deformidades de la pared torácica. En este ejemplo de rasterestereografía, se
proyectan líneas sobre la parte anterior del tórax, y la imagen de superficie se computa como una red regular. La modificación de la deformidad de
pectus excavatum antes (A) y después de la cirugía (B) se aprecia con facilidad. En la práctica y a la cabecera del paciente, el médico debería inspeccionar
el tórax con diferentes ángulos de iluminación para aumentar la percepción visual de las deformidades de la pared torácica. (Tomado de Hierholzer E,
Schier F. Rasterstereography in the measurement and postoperative follow-up of anterior chest wall deformities. Z Kinderchir. 1986;41:267-271.)

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Fig. 1.3 (A) Distribución normal del perímetro torácico desde el nacimiento hasta los 14 años. Las mediciones con cintra métrica se realizan a nivel mamilar
durante la fase media de la inspiración. Antes de representar los valores en la gráfica, se debe sumar 1 cm en los varones y restar 1 cm en las mujeres entre
los 2 y los 12 años. (B) Distribución normal del perímetro torácico de las 26 a las 42 semanas de gestación. Las líneas de puntos indican los percenti­
les 10 y 90, respectivamente. Obsérvese que el perímetro torácico es parecido al perímetro craneal a término. ([A] Tomado de Feingold M, Bossert WH. Normal
values for selected physical parameters. An aid to syndrome delineation. Birth Defects. 1974;10:14. [B] Datos de Britton JR, Britton HL, Jennett R, et al. Weight,
length, head and chest circumference at birth in Phoenix, Arizona. J Reprod Med. 1993;38:215.)

relevante. En los niños norteamericanos, estas cicatrices suelen PALPACIÓN

observarse sobre el deltoides izquierdo, pero en otras partes
del mundo pueden utilizarse otros sitios para la inoculación del
BCG, como las nalgas y las extremidades inferiores. Otros sig­
nos físicos frecuentes, como la cianosis, las acropaquias y los signos
cardiovasculares de enfermedad respiratoria se describen con
más detalle al final de este capítulo.
La palpación se realiza después de la inspección torácica para
confirmar las anomalías observadas, como tumefacciones y
deformaciones, para identificar áreas de hipersensibilidad o de
linfadenopatías, para documentar la posición de la tráquea,
para evaluar los movimientos respiratorios y para detectar

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8 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 1.4 Valores promedio (línea continua) ± desviación estándar (líneas de puntos) de la distribución normal de los diámetros anteroposterior (AP)
y lateral en niños y niñas. Las mediciones con calibre se realizan a nivel mamilar durante la fase media de la inspiración. (Datos de Lucas WP, Pryor HB.
Range and standard deviations of certain physical measurements in healthy children. J Pediatr. 1935;6:533-545.)

modificaciones de la transmisión del sonido de la voz a través
del tórax. La palpación torácica puede ofrecer el primer contacto
físico con el paciente y es fundamental que el médico realice este
procedimiento con las manos calientes.
La palpación debería efectuarse según una secuencia ordena-
da. Por lo general, se comienza con la exploración de la cabeza
y el cuello. Debería apreciarse la presencia de linfadenopatías
cervicales y de hipersensibilidad dolorosa sobre los senos para-
nasales. La palpación de la orofaringe puede estar indicada
para detectar malformaciones como hendiduras submucosas
o para identificar causas de obstrucción de la vía respiratoria
superior. La posición de la tráquea debe documentarse en todos
los pacientes. Esta es una parte fundamental de la exploración
clínica del tórax, porque la desviación traqueal indica en la
mayoría de los casos la presencia de anomalías intra- o extrato-
rácicas significativas.
En los niños mayores, la posición traqueal se evalúa colocan-
do los dedos índice y anular sobre ambas inserciones esternales
de los músculos esternocleidomastoideos. A continuación, la
tráquea se palpa entre estas referencias con el dedo medio situa-
do en la escotadura supraesternal. En los niños pequeños, la
palpación se realiza deslizando hacia dentro el dedo índice sua-
vemente sobre la escotadura supraesternal. Cuando se buscan
asimetrías, el médico siempre debe comprobar que el paciente
esté en posición recta y tener en cuenta las deformidades (p. ej.,
escoliosis).
Una desviación muy ligera de la tráquea hacia la derecha
es normal. Las desviaciones marcadas pueden indicar la exis-
tencia de una fuerza que ejerce tracción hacia el lado del des-
plazamiento (p. ej., atelectasia) o una fuerza que empuja hacia
el lado contralateral (p. ej., neumotórax). El médico debería
apreciar si el desplazamiento es fijo o si existe un movimiento
pendular de la tráquea durante la inspiración y la espiración que
pueda sugerir una obstrucción de un bronquio de gran calibre.
El desplazamiento posterior de la tráquea puede producirse en
presencia de tumores mediastínicos o de deformidad del tórax en
barril, mientras que una tráquea desplazada en sentido anterior
y fácilmente palpable se observa en ocasiones en las medias-
tinitis. En pacientes con obstrucción de la vía aérea y dificultad
respiratoria, se pueden observar retracciones de la fosa supraes-
ternal y el médico puede apreciar un «tirón traqueal».
Con las manos colocadas a ambos lados de la caja torácica,
el médico debería palpar la simetría de la expansión torácica
durante la respiración normal y profunda. Una ligera compre-
sión del tórax en las direcciones transversa y AP puede ayudar
a localizar el dolor debido a lesiones de las estructuras óseas.
Las vibraciones generadas por la voz se palpan mejor colocando
la zona de las palmas de las manos situada justo bajo la base
de los dedos sobre los sitios correspondientes en los hemitórax
derecho e izquierdo. Una transmisión asimétrica suele indicar
la existencia de anomalías intratorácicas unilaterales. Se pide
al paciente que produzca vibraciones de baja frecuencia y de
amplitud suficiente diciendo «treinta y tres» en voz alta. En los
lactantes pequeños, el llanto puede producir las vibraciones
que se perciben como un frémito táctil sobre la pared torácica.
Este frémito está reducido si una acumulación de aire o líquido
en el espacio pleural reduce la transmisión. Las pequeñas con-
solidaciones del pulmón subyacente no disminuirán el frémito
táctil mientras las vías aéreas permanezcan abiertas, pero el
colapso de dichas vías y la atelectasia reducirán la transmisión
de la energía vibratoria si se afectan porciones más amplias del
pulmón.

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 1 • Anamnesis y exploración física 9

PERCUSIÓN espiración máximas para delimitar los bordes pulmonares y sus

movimientos respiratorios.
La percusión se usa para provocar la vibración de los tejidos La evaluación subjetiva de las diferencias en la nota de per-
con una fuerza impulsiva, de modo que pueda evaluarse su cusión incluye la percepción tanto acústica como táctil. Las
respuesta mecánica y acústica. Si las vibraciones no se amorti- notas de percusión timpánica de tono más bajo reflejan unas
guan y continúan durante un periodo de tiempo significativo, vibraciones menos amortiguadas de mayor duración, que se
el sonido percibido será resonante o «timpánico», mientras perciben con el dedo plexímetro y las oye el examinador. Estos
que una atenuación rápida de las vibraciones dará lugar a una sonidos resonantes pueden ser exagerados (o hiperresonantes)
nota de percusión plana o «mate». El timpanismo se produce en caso de pulmones hiperinsuflados, pero también en algunos
cuando hay una gran diferencia acústica (p. ej., tejido situado individuos delgados por lo demás sanos. La concordancia inte-
sobre una cavidad llena de aire), mientras que la matidez robservador de este signo es relativamente mala a menos que
se produce cuando el tejido subyacente es similar al tejido el hallazgo sea unilateral.
superficial y la energía vibratoria se propaga alejándose muy
deprisa. Las estructuras que absorben energía cuando les llega
un sonido de su frecuencia natural continúan vibrando des-
pués de que el sonido inicial se haya acabado y se denominan
«resonantes». La resonancia fundamental del tórax depende
del tamaño corporal y es de unos 125 Hz en varones adultos,
de 150-175 Hz en mujeres adultas y de 300-400 Hz en niños
pequeños.
La percusión torácica en los niños se realiza golpeando lige-
ramente con el dedo medio (el plexor) sobre la falange media
o distal del dedo medio de la otra mano (el plexímetro). El
plexímetro debería colocarse con firmeza, pero sin apretar, y
debería procurarse que los otros dedos no contacten con la
pared torácica, lo que puede causar una amortiguación artificial
de la nota de percusión. La percusión debería ser suave, con
movimientos perpendiculares rápidos del plexor realizados con
la muñeca (fig. 1.5). El paciente debería estar relajado durante
la exploración, porque la tensión de los músculos de la pared
torácica puede alterar la nota de percusión. Aún más importante
es que las deformidades de la pared torácica y la escoliosis en
particular tendrán un efecto significativo sobre los hallazgos
de la percusión.
Deben compararse localizaciones simétricas en la superficie
anterior, lateral y posterior del tórax de forma ordenada. Al
igual que en la auscultación torácica, los hallazgos deberían des-
cribirse en relación a referencias anatómicas externas estándar
(fig. 1.6). Las costillas y las apófisis espinosas se utilizan como
referencias horizontales. El nivel al que la resonancia pulmo-
nar timpánica cambia a una nota de percusión mate debería
definirse en la parte posterior del tórax durante la inspiración y
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Fig. 1.5 La percusión en niños debería realizarse con movimientos
perpendiculares suaves ejercidos con la muñeca y golpeando con el
dedo plexor (derecha) sobre la falange media o distal del dedo plexíme-
tro (izquierda). El área de contacto del plexímetro sobre el tórax debería
ser pequeña y los otros dedos no deberían contactar con la superficie
para no amortiguar las vibraciones.
Fig. 1.6 Líneas de referencia verticales del tórax. La línea central se indica
a nivel anterior por la escotadura supraesternal (A) y a nivel posterior
por las apófisis espinosas (F). Las líneas esternal (B) y medioclavicu­
lar (C) en la zona anterior y las líneas escapular (D) y paravertebral (E) en
la espalda proporcionan las referencias longitudinales del tórax. En la
vista lateral, se usa la línea axilar media para orientarse. Los puntos de
referencia horizontales son las fosas supraclavicular e infraclavicular,
el ángulo de Ludwig (unión de la segunda costilla con el esternón), los
pezones (normalmente a nivel de la cuarta costilla) y el ángulo epigás­
trico. A nivel posterior, la apófisis espinosa prominente de la séptima
vértebra cervical y las fosas supra- e infraespinosa de la escápula sirven
de marcadores para la orientación.

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10 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Los sonidos de tono mate con frecuencias más altas corres-

ponden a vibraciones que desaparecen con rapidez. La matidez
sustituye a la nota de percusión torácica normal cuando el líqui-
do se acumula en el espacio pleural o cuando se produce una
consolidación en el parénquima pulmonar subyacente cerca
de la pared torácica. A semejanza de las vibraciones generadas
por la percusión, las que se producen por la voz del paciente
(«diga treinta y tres») tampoco se percibirán en estas circuns-
tancias. El frémito táctil también está ausente sobre las áreas de
neumotórax, mientras que la percusión, como se ha indicado
previamente, debería tener una cualidad hiperresonante.
La percusión convencional no puede detectar pequeñas lesio-
nes pulmonares de localización profunda. Se ha propuesto reali-
zar una percusión auscultatoria para superar esta limitación.
Esta técnica combina una percusión ligera del esternón con la
auscultación simultánea sobre la parte posterior del tórax. Se
cree que una disminución de la intensidad sonora indica una
enfermedad pulmonar. Sin embargo, el método tiene una uti­
lidad escasa, porque incluso las lesiones intratorácicas gran­
des pueden no detectarse debido a que los sonidos de la percu­
sión pueden absorberse totalmente en el pulmón o discurrir como
ondas transversas a lo largo de los huesos del tórax.

AUSCULTACIÓN
La auscultación es probablemente el componente más impor-
tante de la exploración clínica del tórax. La percepción subjetiva
de los signos acústicos respiratorios se ve influida por la locali-
zación y el modo de producción del sonido, por la modificación
del sonido al pasar a través del pulmón, la pared torácica y el
estetoscopio, así como, finalmente, por el sistema auditivo del
examinador. Es necesario conocer estos factores para apreciar
por completo toda la información contenida en los signos acús-
ticos del tórax.
Acústica torácica
Las observaciones sobre la generación sonora en modelos de las
vías aéreas y los análisis electrónicos de los sonidos respiratorios
sugieren un origen predominante en turbulencias complejas
producidas en las vías aéreas centrales. El sonido respiratorio
traqueal que se ausculta sobre la escotadura supraesternal es un
ruido de un espectro relativamente ancho, con una frecuencia
que oscila de menos de 100 Hz a más de 2.000 Hz. Las reso-
nancias de la tráquea y de las vías respiratorias supraglóticas
«matizan» el sonido (fig. 1.7). El alargamiento de la tráquea
con el crecimiento durante la infancia da lugar a frecuencias
de resonancia traqueal menores. Una fuente predominante de
ruidos respiratorios traqueales es la turbulencia del flujo aéreo
en la apertura glótica. Sin embargo, los segmentos estrechos de
las vías supraglóticas también contribuyen a la generación del
sonido. Existe una relación muy estrecha entre el flujo de aire y
la intensidad del ruido traqueal, particularmente a frecuencias
altas. En presencia de un estrechamiento local (p. ej., en niños
con estenosis subglótica), la velocidad del flujo en la zona este-
nótica aumenta, al igual que sucede con la intensidad del ruido
traqueal. Si se relacionan los niveles de ruido traqueal con el
flujo de aire medido en la boca, se puede obtener información
sobre los cambios durante el tratamiento. La auscultación sobre
la tráquea proporcionará cierta información en estas circuns-
tancias, pero se requieren mediciones acústicas objetivas para
realizar comparaciones precisas.
Los ruidos pulmonares «normales» básicos auscultados en la
superficie del tórax tienen una frecuencia menor que los ruidos
traqueales porque la energía sonora se pierde al pasar a través de
los pulmones, en particular a frecuencias más altas. Sin embar-
Fig. 1.7 Respirograma digital de los ruidos grabados sobre la tráquea
de un varón joven sano. El tiempo se representa en el eje horizontal, la
frecuencia en el eje vertical y la intensidad del ruido se muestra en una
escala que va del rojo (alta) pasando por el naranja y amarillo (interme-
dia) hasta el verde, gris y negro (baja). El flujo de aire se representa en la
parte alta, con la inspiración por encima y la espiración por debajo de la
línea del cero. El sonograma ilustra la amplia gama de ruidos traqueales
durante la inspiración y espiración. Existe una pausa evidente entre las
fases respiratorias. La espiración es más sonora que la inspiración y la
resonancia es aparente alrededor de los 700 Hz. En este ejemplo, el
sujeto estaba conteniendo la respiración al principio. Durante esta pausa
respiratoria, los ruidos cardiacos por debajo de 200 Hz se identifican
fácilmente por su relación temporal con el electrocardiograma (ECG)
registrado simultáneamente.
go, los ruidos pulmonares se extienden a frecuencias mayores de
lo que suele reconocerse. Las observaciones más recientes de los
efectos de la densidad del gas indican que los ruidos pulmonares
a frecuencias mayores de 400 Hz se generan sobre todo por la
turbulencia del flujo. A frecuencias menores, otros mecanis-
mos que no están relacionados directamente con el flujo aéreo
(p. ej., ruido muscular y resonancias de la cavidad torácica)
tienen efectos prominentes sobre los ruidos pulmonares, y los
efectos de la densidad del gas son menos evidentes. Los ruidos
pulmonares inspiratorios presentan una escasa contribución del
ruido generado en la glotis. Es probable que su origen sea más
periférico (es decir, en los bronquios principales y segmentarios).
Los ruidos pulmonares espiratorios parecen tener un origen
central y es probable que se vean afectados por la convergencia
del flujo en las bifurcaciones de la vía aérea (fig. 1.8).
Los ruidos de diferentes frecuencias siguen trayectos distintos
al atravesar el pulmón. Las ondas sonoras de baja frecuencia
se propagan desde las vías respiratorias centrales a través del
parénquima pulmonar hasta la pared torácica. A frecuencias
mayores, las paredes de la vía aérea se vuelven más rígidas y
el sonido desciende más por las vías aéreas antes de propagar-
se a través del tejido pulmonar. Esta información no se puede
obtener mediante la auscultación subjetiva, sino que requiere
mediciones acústicas objetivas. Sin embargo, un oído entrenado
reconocerá muchos de los hallazgos relacionados con estos
mecanismos. Por ejemplo, los ruidos pulmonares en niños y
adultos sanos no son necesariamente iguales en localizaciones

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Fig. 1.8 Espectros promedio de los ruidos respiratorios con un flujo
aéreo de 1,5 ± 0,3 l/s, registrados a nivel de la escotadura supraesternal
(tráquea) y del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular
en el lado izquierdo (porción anterior del lóbulo superior izquierdo
[LSI]) de un niño sano de 12 años. Se muestra el espectro promedio del
ruido durante la respiración contenida en reposo al final de la espiración
(fondo). Los ruidos pulmonares inspiratorios son más intensos que los
ruidos espiratorios, mientras que lo contrario sucede con los ruidos
traqueales. La intensidad del ruido pulmonar está claramente por encima
del ruido de fondo a frecuencias de hasta 1.000 Hz. Los ruidos pulmona­
res espiratorios muestran algunos de los mismos picos espectrales que
se aprecian en los ruidos traqueales.
correspondientes sobre ambos pulmones. De hecho, los ruidos
espiratorios suelen ser más intensos en el lóbulo superior dere-
cho en comparación con el lado izquierdo. Se ha observado
una asimetría similar cuando el sonido se introduce en la boca
y se mide en la superficie del tórax. Una explicación probable
de esta asimetría es el efecto sobre la propagación del sonido de
las estructuras cardiovasculares y mediastínicas situadas a la
izquierda de la tráquea. La asimetría de los ruidos pulmonares
también se observa en la mayoría de los sujetos sanos durante
la inspiración cuando se ausculta sobre la zona posteroinferior
del tórax. El lado izquierdo tiene a mostrar una sonoridad mayor
a este nivel, debido probablemente al tamaño y la orientación
espacial de las vías aéreas de mayor calibre en relación con el
corazón.
Las mediciones acústicas objetivas también han ayudado a
aclarar la diferencia entre los ruidos pulmonares en lactantes
recién nacidos y en niños mayores. La divergencia más evidente
se produce en los ruidos pulmonares a bajas frecuencias, don-
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de los lactantes recién nacidos tienen una intensidad mucho
menor. Esto puede deberse a las resonancias torácicas y de la vía
aérea a mayores frecuencias en lactantes recién nacidos y quizá
también a su menor masa muscular. Los ruidos pulmonares a
mayores frecuencias son similares entre los lactantes recién
nacidos y los niños mayores (fig. 1.9).
Los ruidos respiratorios adventicios suelen indicar una
enfermedad respiratoria. Las sibilancias son ruidos musicales
y continuos (habitualmente >100 ms) que se originan a partir
de oscilaciones en vías aéreas estrechadas. La frecuencia de
la oscilación depende de la masa y elasticidad de la pared de
la vía aérea, así como del flujo aéreo local. El estrechamiento
generalizado de las vías aéreas en el asma provoca diversos
tonos, o sibilancias polifónicas, mientras que una obstruc-
ción fija en una vía aérea de mayor diámetro produce una
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1 • Anamnesis y exploración física 11
Fig. 1.9 Espectros promedio de los ruidos pulmonares inspiratorios,
registrados sobre el segmento basal posterior del pulmón derecho en
lactantes recién nacidos sanos (n = 10) y niños (n = 9) con flujos aéreos
de 15 ml/s/kg. Se muestran los espectros del ruido de fondo en reposo
al final de la espiración para comparar. Las líneas de puntos indican
los intervalos de confianza (IC) del 95%. Obsérvese la similitud de las
pendientes espectrales en lactantes recién nacidos y niños mayores a fre­
cuencias mayores de 300 Hz y la reducción significativa de la intensidad
sonora a frecuencias menores en recién nacidos. (Datos de Pasterkamp H,
Powell RE, Sanchez I. Lung sound spectra at standardized air flow in normal
infants, children, and adults. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:424-430.)
sibilancia única o monofónica. Las sibilancias espiratorias se
relacionan con la limitación del flujo y pueden producirse por
sujetos normales durante las maniobras espiratorias forzadas.
La situación es menos clara en las sibilancias durante la ins-
piración, que son frecuentes en el asma, pero no se pueden
producir en sujetos sanos a menos que se originen en la laringe
(p. ej., en la disfunción de las cuerdas vocales). Se pueden oír
sibilancias inspiratorias muy breves y localizadas sobre áreas
de bronquiectasias.
Los crepitantes son ruidos pulmonares no musicales y dis-
continuos (<20 ms de duración). La producción de crepitantes
requiere la presencia de interfases aire-líquido y se debe al movi-
miento del aire a través de secreciones o por la ecualización súbi-
ta de la presión del gas. Otro mecanismo puede ser la liberación
de la tensión tisular durante la apertura o cierre repentino de
las vías aéreas. Los crepitantes se perciben como finos o gruesos,
dependiendo de la duración y frecuencia de las vibraciones bre-
ves y atenuadas creadas por estos mecanismos. Puede haber una
cualidad musical del sonido si se produce una oscilación corta
en el sitio de producción. Esto se ha denominado «graznido» y
puede aparecer durante la inspiración, por lo general en pacien-
tes con enfermedades pulmonares intersticiales, pero también
en algunos pacientes con neumonía o bronquiectasias. Los cre­
pitantes finos durante la fase teleinspiratoria son frecuentes
en las enfermedades pulmonares restrictivas y en las primeras
etapas de la insuficiencia cardiaca congestiva, mientras que los
crepitantes gruesos durante el inicio de la inspiración y durante
la espiración se auscultan con frecuencia en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Los crepitantes finos suelen ser
inaudibles en la boca, mientras que los crepitantes gruesos de
la obstrucción generalizada de la vía aérea pueden transmitir-
se a través de las vías aéreas de gran diámetro y pueden oírse
como clics con el estetoscopio situado frente a la boca abierta
del paciente. Se pueden auscultar algunos crepitantes sobre la
porción anterior del tórax en pacientes sanos que respiran con
volúmenes pulmonares bajos, pero desaparecerán tras unas
pocas respiraciones profundas.
12 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Existen otros ruidos respiratorios anormales que no se
generan en las vías aéreas intratorácicas. Los roces pleurales
se originan por el estiramiento mecánico de la pleura, que
provoca la vibración de la pared torácica y del parénquima
pulmonar local. Estos ruidos pueden producirse tanto durante
la inspiración como durante la espiración. Se parecen al cru-
jido del cuero y son similares en cierto modo a los crepitantes
pulmonares. El estridor es un ruido más o menos musical que
se produce por oscilaciones de vías aéreas extratorácicas con
una estenosis crítica. Por tanto, se ausculta en la mayoría
de los casos durante la inspiración. El quejido es un ruido
espiratorio, habitualmente de tono bajo y con cualidades
musicales. Se produce en la laringe cuando se usa la aducción
de las cuerdas vocales para generar presiones teleespiratorias
positivas, como en los lactantes prematuros con pulmones
inmaduros y déficit de surfactante. El ronquido se origina por la
vibración de los tejidos faríngeos y tiene una cualidad menos
musical. Puede producirse tanto durante la inspiración como
durante la espiración.
También puede haber ruidos cardiorrespiratorios. Se cree
que se producen cuando los movimientos cardiacos provocan
flujos regionales de aire en el pulmón circundante. Debido a su
sincronía con el latido cardiaco, este ruido puede confundirse
con un soplo cardiaco. Se puede identificar por su cualidad de
«ruido vesicular» y su exageración durante la inspiración y en
diferentes posiciones corporales.
En el límite entre los distintos tejidos se puede producir la refle-
xión del sonido y su transmisión puede disminuir, dependiendo
de la similitud o diferencia de las impedancias tisulares. Muchos
de los signos acústicos del tórax se explican exclusivamente por
la concordancia de la impedancia. El estetoscopio es básica-
mente un transformador de impedancia que reduce la reflexión
del sonido en una interfase con impedancia discordante, es
decir, el límite entre la superficie corporal y el aire. Debido a
que es la única parte de la vía de transmisión del sonido que
puede mantenerse constante, es mejor utilizar siempre el mismo
estetoscopio. La elección de un estetoscopio de tipo campana
o diafragma depende de la preferencia individual. Los compo-
nentes torácicos de tipo diafragma pueden colocarse con más
facilidad y con menos presión en tórax pequeños con espacios
intercostales estrechos. En comparación con los estetoscopios
de tipo campana, tienden a atenuar las frecuencias menores de
100 Hz. Los estetoscopios tanto de tipo campana como de dia-
fragma presentan una cierta atenuación a frecuencias mayores
de 400 Hz.
Técnica de auscultación
Lo ideal sería realizar la auscultación torácica en una habitación
tranquila; sin embargo, con los pacientes pediátricos la situación ha­
bitual puede ser de todo menos tranquila. Por fortuna, el sis-
tema auditivo humano permite la evaluación selectiva de las
señales acústicas aunque se produzcan en presencia de ruidos
ambientales mucho más intensos. Este fenómeno psicoacústico,
denominado «efecto cóctel», no se puede reproducir actualmente
por las técnicas electrónicas modernas, lo que es una de las
razones de la prolongada popularidad del estetoscopio.
Este instrumento, el más usado en medicina clínica desde
su introducción hace casi 200 años, tiene un valor simbólico
de la profesión médica, de modo muy parecido a un báculo de
Esculapio. Todos los niños saben que los médicos tienen estetos-
copios. El médico debería utilizarlo en su provecho al evaluar a
los pacientes pediátricos animando a los niños a escuchar su
propio latido cardiaco y sus ruidos respiratorios. Incluso los
lactantes pueden quedar fascinados siempre que el estetos-
copio sea brillante. Sin embargo, las piezas torácicas heladas
desagradan a la mayoría de los pacientes.
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El paciente debería estar en posición erguida durante la
auscultación porque la curvatura del tronco puede hacer
que aparezcan diferencias artificiales entre ambos lados en
cuanto a la producción y transmisión de los ruidos. En los
recién nacidos y lactantes pequeños, la posición recta se
puede conseguir mejor cuando están en decúbito supino. Los
lactantes y niños pequeños a menudo se evalúan mientras sus
progenitores los sostienen sobre su regazo. Si se comienza la
auscultación por la espalda de estos pacientes pequeños, se
producirá menos ansiedad que desde una posición frontal. Los
niños mayores pueden explorarse en sedestación o bipedes-
tación. El número de localizaciones torácicas que se evalúan
durante la auscultación se determinará por la situación clíni-
ca. Lo ideal sería auscultar todos los segmentos pulmonares,
pero puede que esto no sea posible, en particular en los niños
muy pequeños.
Debido a que la intensidad de los ruidos respiratorios se rela-
ciona con el flujo aéreo, se necesitan respiraciones lo suficiente-
mente profundas (flujo >0,5 l/s) para obtener una buena señal
sonora. Los pacientes mayores cooperarán y respirarán con
profundidad a través de la boca abierta. Sin embargo, con los lac-
tantes y niños pequeños puede que haya que aprovechar los rui-
dos realizados durante los suspiros o las inspiraciones profundas
entre el llanto. Por otra parte, los ruidos respiratorios normales
pueden enmascarar la presencia de algunos ruidos adventicios
(p. ej., crepitantes finos de baja intensidad). Pedir al paciente que
realice respiraciones profundas muy lentas con menos flujo de
aire del necesario para producir ruidos respiratorios normales
puede ayudar a desenmascarar estos ruidos adventicios.
El médico debería apreciar la intensidad del ruido pulmonar
en distintas áreas del tórax de forma cualitativa, recordando
que esta intensidad refleja tanto la producción local de ruido
como las características torácicas de transmisión del ruido. Por
tanto, no es correcto hablar de «entrada de aire» local cuando
en realidad se hace referencia a la intensidad local del ruido res-
piratorio. Por ejemplo, la disminución de los ruidos respiratorios
es frecuente en el asma incluso cuando una gasometría arterial
normal indica que la entrada de aire es adecuada. Es evidente que
una distinción cualitativa entre la ausencia o presencia de ruidos
respiratorios locales será más fácil que intentar cuantificarlos.
Además, cuando el estetoscopio se coloca en una localización
determinada, no se sabe cuál es el tamaño real del área pulmonar
subyacente que se está evaluando. En adultos, un desplazamiento
de 10 cm de la pieza torácica del estetoscopio permite colocarlo
para recibir ruidos de unidades pulmonares totalmente distintas,
pero no se dispone de datos similares para los niños.
La evaluación de la ventilación regional mediante signos
acústicos torácicos es significativa cuando se comparan dos
sitios simultáneamente. La auscultación diferencial con estetos-
copios especiales que utilizan dos piezas torácicas o una única
pieza torácica dividida no se ha popularizado en la práctica
clínica. Sin embargo, la auscultación comparativa es impres-
cindible para el manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias
y en la unidad de cuidados intensivos para evaluar la posición del
tubo endotraqueal o para identificar el lado de un neumotórax.
La auscultación simultánea de dos sitios homólogos en ambos
pulmones también puede ayudar a detectar las anomalías loca-
les. En caso de estrechamiento local de la vía aérea, la máxima
intensidad de sonido sobre el lado afectado puede retrasarse lo
suficiente para percibirla como una «heterofonía de fase». En
algunos casos, los ruidos respiratorios aún serán audibles sobre
el lado afectado después de la interrupción de los esfuerzos ins-
piratorios. Este ruido respiratorio «postesfuerzo» es un signo de
obstrucción incompleta de la vía aérea.
Hay circunstancias especiales en las que solo la presencia o
ausencia de ruidos respiratorios es de interés (p. ej., durante el
 1 • Anamnesis y exploración física 13

traslado de pacientes en estado crítico en vehículos ruidosos y

durante la reanimación en el servicio de urgencias). En estas
situaciones, y cuando es importante una fijación firme de la
pieza torácica, se puede aplicar un estetoscopio autoadhesivo,
basado en presión aspirativa negativa en la campana de la pieza
torácica. Se están utilizando técnicas novedosas de filtrado elec-
trónico adaptativo en estetoscopios que están optimizados para
usarlos en ambientes muy ruidosos.
Los ruidos respiratorios deberían documentarse según su
localización y características. Las proyecciones normales de
los bordes lobares en la superficie del tórax se muestran en la
figura 1.10. Se pueden ver distorsionadas por enfermedades
pulmonares locales, por lo que la cartografía de los ruidos res-
piratorios debería realizarse respecto a referencias anatómicas
externas (v. fig. 1.6). El examinador debería estar familiarizado
con la estructura segmentaria del pulmón subyacente.
Las características del ruido respiratorio incluyen la intensi-
dad (amplitud), tono (frecuencia predominante) y cronología
durante el ciclo respiratorio. Además, los sonidos tendrán un
timbre particular (carácter) causado por la presencia de reso-
nancias y sobretonos. Por desgracia, la terminología utilizada
para la descripción de los ruidos respiratorios aún es confusa e
imprecisa. Durante un simposio sobre ruidos pulmonares cele-
brado en Tokio en 1985, se intentó elaborar una nomenclatura
global y uniforme para los ruidos respiratorios (tabla 1.1). Más
recientemente, un grupo de trabajo de la European Respira-
tory Society documentó el uso actual de la terminología en los
idiomas occidentales y recomendó algunas modificaciones. Las
recomendaciones previas y actuales para la clasificación de los
ruidos pulmonares adventicios se muestran en la tabla 1.2, que
Fig. 1.10 Proyecciones de los lóbulos pulmonares en la superficie del
resume los mecanismos y lugares de producción, características tórax. Los lóbulos superiores se muestran en rosa, el lóbulo medio dere­
acústicas y relevancia clínica de las principales categorías de cho se muestra en negro y los lóbulos inferiores se muestran en rojo.
ruidos respiratorios.
Se realiza una agrupación básica en ruidos continuos musi-
cales de larga duración y ruidos discontinuos no musicales de
corta duración, denominándose los primeros sibilancias y los
últimos crepitantes. Además, los ruidos adventicios musicales o
sibilancias pueden clasificarse como de tono alto o bajo. Algunos
autores utilizan el término roncus para las sibilancias de tono

Tabla 1.1 Nomenclatura de los ruidos respiratorios

Discontinuos Inglés Francés Alemán Portugués Ruso Español
Finos (tono alto, Fine crackles Râles crepitants Feines Rasseln Estertores finos мелкопузырчатые Estertores finos
amplitud baja, влажные хрипы
duración corta) (melkopuzyrchatyye
vlazhnyye khripy)
— — Crépitants fins Feinblasige Fervores finos — Crepitantes finoso
— — — Rasselgeräusche o Crepitações finas — o Estertores finos
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Gruesos (tono bajo, Coarse crackles Râles bulleux o sous Grobes Rasseln Estertores grossos влажные хрипы Estertores gruesos
amplitud alta, crepitant (vlazhnyye khripy)
duración corta)
— — Gros crépitants Grobblasige Fervores grosseiros — Crepitantes gruesos
o o
— — — Rasselgeräusche Crepitações grossas — Estertores gruesos
CONTINUOS
Tono alto Wheezes Râles sibilants Pfeifen Sibilos Свистящие хрипы Sibilancias
(svistyashchiye
khripy)
— — Sifflement Giemen, Pfeifen Sibilos — Sibilancias
o Sibilants o Juchzen
Tono bajo Rhonchus Râles ronflants Brummen Roncos Хрипы (khripy) Roncus
— — Râles bronchique Brummen Roncos — Roncus
— — o Ronchi — — — —

Modificada de Pasterkamp H, Brand PL, Everard M, et al. Towards the standardisation of lung sound nomenclature. Eur Respir J. 2016;47:724.

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14 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 1.2 Ruidos respiratorios

Ruidos básicos Mecanismos Origen Acústica Relevancia
Pulmón Flujo turbulento, vórtices, Central (espiración), Ruido filtrado con paso bajo Ventilación regional, calibre
otros vías aéreas lobares (<100 a >1.000 Hz) de la vía aérea
o segmentarias
(inspiración)
Traqueal Flujo turbulento, incidencia Faringe, laringe, tráquea, Ruido con resonancias Configuración de la vía aérea
del flujo sobre las paredes vías aéreas de gran (<100 a >3.000 Hz) superior
de la vía aérea diámetro
RUIDOS ADVENTICIOS
Sibilancias Aleteo de la pared de la vía Vías aéreas centrales Sinusoidal (<100 a >1.000 Hz, Obstrucción de la vía aérea,
aérea, desprendimiento e inferiores duración habitualmente >80 ms) limitación del flujo
de vórtices, otros
Roncus Rotura de películas de líquido, Vías aéreas de mayor Serie de sinusoides rápidamente Secreciones, colapsabilidad
vibración de la pared diámetro amortiguados (por lo general anormal de la vía aérea
de la vía aérea <300 Hz y duración <100 ms)
Crepitantes Estrés-relajación de la pared Vías aéreas centrales Deflexiones de la onda rápidamente Cierre de la vía aérea,
de la vía aérea e inferiores amortiguadas (duración secreciones
generalmente <20 ms)

Modificada de Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. State of the art. Respiratory sounds—advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med.
1997;156:974-987.

frecuencia, el habla puede volverse inteligible. Esto se produce

Fig. 1.11 Categorías de ruidos respiratorios. (De Pasterkamp H, H, Brand
PL, Everard M, et al. Towards the standardisation of lung sound nomenclatu-
re. Eur Respir J. 2016;47(3):724-32. Reproducido con permiso de ©ERS 2018.)
bajo (<200 Hz), mientras que otros usan ese mismo término
para describir los «ruidos de secreciones» mal caracterizados,
que comparten cualidades musicales y no musicales. Los cre-
pitantes se subclasifican como finos o gruesos. Entre los ruidos
normales básicos se incluyen los ruidos traqueales y pulmona-
res. Los ruidos adventicios pueden auscultarse sobre el tórax y,
en ocasiones, también sobre la tráquea o en la boca (fig. 1.11).
Otros ruidos respiratorios deberían especificarse, como los roces
pleurales, quejido espiratorio y estridor inspiratorio. Los térmicos
históricos, como estertores, deberían abandonarse y las descrip-
ciones floridas como ruidos respiratorios «rasposo» o «soplante»
no deberían emplearse, porque estos adjetivos están aún peor
definidos que los términos sugeridos.
Varios signos auscultatorios se basan en la transmisión de los
sonidos de la voz. Los sonidos del habla tienen una frecuencia
fundamental de alrededor de 130 Hz en varones y de 230 Hz
en mujeres, con sobretonos de 400 a 3.500 Hz. Las vocales se
producen cuando se generan pares particulares de sobretonos
o formantes. Al pasar por el pulmón, los formantes de mayor
frecuencia se filtran y el habla auscultado sobre el tórax se
convierte en un murmullo sin sentido. Sin embargo, en caso
de consolidación y de transmisión de componentes de mayor
con el habla normal (broncofonía) y con la voz susurrada (pec-
toriloquia). Puede haber un cambio en las vocales de i a a sobre
las áreas de consolidación pulmonar. La base acústica de estos
fenómenos es la misma que para los ruidos respiratorios bron-
quiales. La American Thoracic Society y el American College
of Chest Physicians recomiendan el término egofonía para todos
estos hallazgos.
GUSTO Y OLFATO
Una exploración física completa va más allá de la percepción
de la visión, la audición y el tacto. Las impresiones olfatorias
también deben documentarse, incluso aunque sean sutiles.
La halitosis se aprecia con facilidad y puede, en particular si
es crónica, indicar una infección en la cavidad nasal u oral
(p. ej., sinusitis), un cuerpo extraño nasal o un absceso dental. La
halitosis extraoral también puede deberse a infecciones intratorá-
cicas, como abscesos pulmonares o bronquiectasias, y también
se puede observar en pacientes con RGE. En la actualidad, los
médicos pocas veces utilizan sus papilas gustativas para realizar
un diagnóstico médico. Sin embargo, una enfermedad particular
del tracto respiratorio de los niños se presta al diagnóstico gus-
tativo. En la mayoría de los casos, la detección de un paciente
con fibrosis quística la realiza la madre, al notar que la piel de
su hijo tiene un sabor anormalmente salado.
Signos y síntomas frecuentes
de enfermedad torácica en los niños
Hay varios síntomas y presentaciones frecuentes de los niños con
enfermedades torácicas que requieren una descripción más deta-
llada. En particular, se deben comentar la tos y la producción
de esputo, la respiración ruidosa, las sibilancias, la cianosis,
las acropaquias, los signos cardiovasculares, la limitación del
ejercicio y el dolor torácico.
TOS Y ESPUTO
La tos no es una enfermedad en sí misma, pero es una manifes-
tación cardinal en muchas enfermedades torácicas. La tos es
probablemente el síntoma individual más frecuente en los niños

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que consultan con el médico e incluso en ausencia de patologías
pulmonares crónicas subyacentes puede producir una gran
angustia en los niños y sus cuidadores. El acto de toser es un
reflejo dirigido a eliminar el moco y otro material de las vías
aéreas que sigue a la estimulación de receptores tusígenos o de
irritantes. Estos receptores se localizan en cualquier punto entre
la faringe y los bronquíolos terminales. Envían sus impulsos
aferentes a través de ramas de los nervios glosofaríngeo y vago
al centro de la tos situado en la zona superior del tronco del
encéfalo y el puente. Las señales eferentes viajan desde el centro
de la tos a través de los nervios vago, frénico y nervios motores
espinales a la laringe y al diafragma, así como a los músculos
de la pared torácica, abdomen y suelo pélvico. Las influencias
corticales permiten iniciar o suprimir de forma voluntaria la
tos (v. cap. 8).
La tos se produce en tres fases: 1) inspiración profunda,
2) cierre de la glotis, relajación del diafragma y contracción de
los músculos espiratorios, y 3) apertura súbita de la glotis.
Durante la segunda fase, se pueden generar presiones intra-
torácicas de hasta 300 mmHg y pueden transmitirse a los
espacios vasculares y cefalorraquídeos. La velocidad del flujo
aéreo durante la tercera fase es máxima en las vías aéreas cen-
trales y puede alcanzar el 75% de la velocidad del sonido. Esta
velocidad depende de la abertura súbita de la glotis e influye
en el éxito de la expectoración. Por tanto, los pacientes con
disfunción glótica y aquellos con traqueostomías pueden tener
una tos menos eficaz.
Los estímulos que causan tos pueden originarse a nivel
central, como en la tos psicógena, o pueden ser pulmonares,
localizados en las vías aéreas principales o en el parénqui-
ma pulmonar. Además, la tos puede deberse a causas no
pulmonares, como irritación de la pleura, el diafragma o el
pericardio, e incluso a la estimulación del nervio de Arnold
(ramo del nervio vago) por cerumen o cuerpos extraños en
el conducto auditivo externo. La tos es parte del mecanismo
de defensa innato, e incluso un niño sano puede toser varias
veces al día. Sin embargo, esta tos no debería ser molesta para
el niño, debería desaparecer durante el sueño y no suelen
advertirla ni las familias ni el niño.
La tos aguda se define como aquella que dura menos de
3 semanas, mientras que la crónica varía de 4 a 8 semanas de
duración. La causa más frecuente de tos aguda corresponde a las
infecciones respiratorias virales, que suelen ser enfermedades de
resolución espontánea. En el 50% de los niños preescolares, la
tos se resolverá en 10 días y en el 90% en 25 días. En la anam-
nesis, debería haber un pródromo viral claro asociado y, aunque
los síntomas pueden empeorar durante los primeros días, la tos
debería mejorar claramente con el tiempo. La tos postinfecciosa
que dura >3 semanas puede asociarse con infecciones por Myco-
plasma o tos ferina, sobre todo si había antecedentes de paroxis-
mos de tos o de vómitos tras la tos. Es importante observar que
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los niños tienen un promedio de 5-8 infecciones respiratorias al
año. Se pueden observar cifras más elevadas en los niños muy
pequeños, así como en hogares más grandes y en guarderías.
Los niños que presentan tos crónica pueden tener en realidad
síntomas de infecciones virales recidivantes. Para muchos pro-
genitores, estos episodios se combinarán y referirán que su hijo
está «siempre tosiendo». Por tanto, una anamnesis cuidadosa
es fundamental: ¿la tos tiene una evolución intermitente? ¿El
empeoramiento se asocia con la nueva aparición de rinorrea?
¿Existen periodos ocasionales asintomáticos, por ejemplo,
cuando el niño no está en la guardería durante las vacaciones
familiares o en verano? También es importante realizar una
anamnesis completa para descartar cualquier dato específico
sugestivo de enfermedad.
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1 • Anamnesis y exploración física 15
En la evaluación de la tos crónica, la anamnesis detallada
debería definir las características de la tos, si es seca, áspera o
metálica, y si es productiva por su sonido y aspecto. Una tos
húmeda se asocia con fiabilidad a una gran cantidad de secre-
ciones en la broncoscopia. En los niños pequeños, la expecto-
ración es infrecuente, pero si se observa, se debería apreciar la
cantidad y calidad del esputo. El médico debería preguntar sobre
todo por el color y el olor de la expectoración y por la presencia
de sangre en el esputo. El color amarillo-verdoso del esputo
purulento se debe a la degradación celular de los leucocitos y a
la liberación de mieloperoxidasa de estas células. Este hallazgo
indica la retención de secreciones y no refleja necesariamente
una infección aguda.
La cronología de la tos es importante y se debería evaluar
su relación con las rutinas diarias. La tos durante o después
de beber se produce con la aspiración. La aspiración crónica a
largo plazo, sobre todo en los niños con anomalías neurológi-
cas, puede producirse como una aspiración silente. Los clínicos
deberían mantener un índice de sospecha elevado de aspiración
crónica en los niños con anomalías del neurodesarrollo y en
aquellos con síndromes asociados con anomalías estructurales,
como fístula traqueoesofágica o hendiduras laringoesofágicas.
La observación directa de la alimentación en la consulta puede
proporcionar una información útil. La tos que se produce des-
pués de comer sólidos puede asociarse con patología esofágica,
como esofagitis eosinofílica.
La tos tras un episodio de asfixia presenciado es muy sos-
pechosa de la retención de un cuerpo extraño aspirado. Debido
a que las aspiraciones de cuerpos extraños, sobre todo en niños
preescolares, no suelen presenciarse, el clínico también debería
tenerlas en cuenta si la tos ha comenzado de forma súbita o
si el inicio de la tos en un preescolar previamente sano no se
ha asociado a signos de una infección del tracto respiratorio
superior.
Una tos que empeora progresivamente o que se asocia a pér-
dida de peso, diaforesis nocturna y fiebre puede relacionarse con
infecciones graves, como Mycobacterium tuberculosis o neoplasias
malignas expansivas que comprimen la tráquea.
Una tos crónica productiva, en especial si perdura todo el año
o si aparece temprano por la mañana es típica de las bronquiec­
tasias y de enfermedades relacionadas, como la fibrosis quísti­
ca (FQ) y la discinesia ciliar primaria (DCP).
Una tos de inicio neonatal puede asociarse con infecciones
congénitas (p. ej., Chlamydia, sobre todo si tiene características
de staccato), con malformaciones congénitas de la vía aérea o
torácicas (sobre todo si se asocia a sibilancias o estridor), y con
la aspiración recidivante o con enfermedades como la FQ y la
DCP. Esta última especialmente se asocia con un inicio precoz
de tos diaria en los primeros 6 meses de edad y con dificultad
respiratoria neonatal.
La tos nocturna puede relacionarse con asma o con goteo pos-
nasal. La tos debida a asma suele asociarse con antecedentes de
sibilancias, con síntomas con el ejercicio, antecedentes atópicos
o una respuesta previa a fármacos antiasmáticos. El empeora-
miento estacional o la tos tras la exposición a posibles alérgenos
deberían documentarse. Al evaluar la tos nocturna, el clíni­
co debería tener presente que existe una escasa correlación entre
lo que refieren los progenitores y los registros objetivos de dicha
tos. Un factor que puede influir en esto es la distancia entre los
dormitorios del niño y de los progenitores.
La tos que se asocia con regurgitación alimentaria, carraspeo,
decúbito supino, o dolor faríngeo, torácico o abdominal puede
asociarse con RGE. Sin embargo, a menudo los síntomas res-
piratorios crónicos son los que pueden empeorar el RGE y no
al revés.
16 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
La tos estridente o muy sonora, metálica y en ocasiones llama-
tiva, y que se resuelve cuando el niño se duerme, puede deberse
a una tos psicógena. Es importante determinar los antecedentes
asociados de factores estresantes psicosociales cuando se plantea
este diagnóstico.
Los factores ambientales pueden desempeñar un papel impor-
tante en la causa o exacerbación de la tos. El médico debería
preguntar sobre el tabaquismo activo y pasivo, recordando que,
por desgracia, hay bastantes niños de tan solo 8 años que fuman
con regularidad.
Un diario detallado donde anotar la frecuencia y cronología
de la tos puede ser útil. Cuando resulte apropiado para la edad,
se debería animar al paciente a escribir el diario con ayuda
de su cuidador, pues esto parece correlacionarse mejor con la
medición objetiva de la tos.
Se está desarrollando tecnología para registrar, cuantificar y
caracterizar la tos. Algunas características de la tos son bastante
específicas de ciertas enfermedades, como el ladrido de una foca
en el crup viral o el ruido chillante en la tos ferina. En pacientes
con tos crónica, el médico debería sopesar las posibles causas a
la vista de su prevalencia a distintas edades (tabla 1.3). Además,
deberían tenerse en cuenta las complicaciones de los paroxismos
intensos de tos, como neumotórax, síncope tusígeno o manifes-
taciones neurológicas no sincopales. Respecto a esto último, el
médico debería interrogar sobre la presencia de aturdimiento,
cefalea, trastornos visuales, parestesias y temblor.
RESPIRACIÓN RUIDOSA
En muchas ocasiones, el motivo de consulta del niño es la
presencia de ruidos respiratorios anormales. Este ruido puede
ser un silbido no musical, parecido al que se produce en suje-
tos sanos con frecuencias ventilatorias más rápidas, o puede
tener las cualidades musicales del estridor y el ronquido.
Asimismo, pueden oírse ruidos de burbujeo y de crujidos,
y la percepción táctil puede contribuir a la impresión de un
tórax «ruidoso».
El médico debería centrar la atención en las estructuras de las
vías aéreas extratorácicas causantes del ruido que se localizan
en puntos de estrechamiento anatómico (p. ej., vestíbulo nasal,
coanas y glotis). La causa más frecuente de respiración ruidosa
en los niños pequeños es la obstrucción nasofaríngea; en los
lactantes pequeños, la laringomalacia es una de las causas
principales. No está claro hasta qué punto los ruidos de las vías
aéreas intratorácicas de gran calibre contribuyen al ruido res-
piratorio. Cuando se coloca el estetoscopio en el flujo de aire
Tabla 1.3 Causas de tos crónica
Edad escolar/
Lactantes Preescolares adolescencia
Anomalías congénitas Cuerpo extraño Reactiva
Fístula traqueoesofágica Infecciones Asma
Alteración neurológica Viral Goteo posnasal
Infecciones Mycoplasma Infecciones
Viral Bacteriana Mycoplasma
Chlamydia Reactiva Irritativa
Bacteriana (tos ferina) Asma Tabaquismo
Fibrosis quística Fibrosis quística Contaminación
atmosférica
— Irritativa Psicógena
— Tabaquismo pasivo —
Datos modificados de Eigen H. The clinical evaluation of chronic cough.
Pediatr Clin North Am. 1982;29:67.
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frente a la boca, se oyen predominantemente los ruidos que
se producen a nivel local en la boca y la laringe. La respira-
ción ruidosa es un hallazgo frecuente en pacientes con asma y
bronquitis, y no refleja necesariamente una patología de la vía
aérea intratorácica, porque las vías aéreas superiores también
se afectan a menudo en estos pacientes.
Para aclarar las causas de la respiración ruidosa, los proge-
nitores o el paciente deberían describir sus propias percepcio-
nes del ruido. ¿Se produce durante la inspiración, espiración
o ambas? ¿Es simplemente una exageración del ruido res-
piratorio normal o tiene cualidades musicales? ¿El inicio de la
respiración ruidosa se precedió de un episodio de asfixia? ¿Es
el ruido anormal más prominente durante ciertas actividades,
como el ejercicio? ¿En qué momentos del día o de la noche y
en qué posiciones corporales es más apreciable? El médico
también debería preguntar por la presencia asociada de tos,
expectoración y disnea.
Los niños pueden presentar una obstrucción parcial de las vías
aéreas superiores durante el sueño; la obstrucción completa, que
se observa en pacientes adultos con apnea del sueño, es menos
frecuente. Estos niños roncan la mayoría de las noches, mientras
que el ronquido de los niños sanos se limita en gran medida a
los episodios de infección del tracto respiratorio superior. Por lo
general, el trastorno respiratorio se debe a una hipertrofia de
las adenoides y de las amígdalas. El médico debería preguntar
por los signos y síntomas típicos presentes en los pacientes con
un aumento del trabajo respiratorio y con patrones de sueño
anormales durante la noche (cuadro 1.1).
En los niños mayores y adolescentes, el médico debería
inspeccionar primero las fosas nasales y realizar una explo-
ración de la orofaringe antes de la auscultación del cuello y
el tórax. Los signos acústicos deberían evaluarse mientras el
paciente respira primero con la boca abierta y después cerra-
da. En los niños más pequeños, la exploración de la nariz y
la boca no es bien recibida y suele causar agitación y llanto.
En estos niños, es mejor realizar la auscultación antes que la
inspección. Los pacientes con respiración ruidosa deberían
explorarse cuando están sentados o en bipedestación y en
decúbito, debido a que la geometría de la vía respiratoria
superior depende de la posición y puede influir en los ruidos
respiratorios. El examinador también debería evaluar las
anomalías del llanto o del habla del paciente, pues pueden
indicar una enfermedad laríngea.
SIBILANCIAS
Las sibilancias son un síntoma respiratorio frecuente y consis-
ten en ruidos pulmonares adventicios, musicales, que suelen
oírse tanto por el paciente como por el médico. Al preguntar al
paciente o a los progenitores por las sibilancias, se debe tener en
cuenta que el uso de la terminología de los ruidos pulmonares
por no profesionales no está mejor estandarizado que entre
los profesionales sanitarios. El médico debe preguntar por la
presencia de ruidos musicales silbantes durante la respiración;
las grabaciones audiovisuales de niños pequeños con sibilan­
cias pueden ayudar a los cuidadores a identificar los hallazgos
respiratorios anormales. Los ejemplos en vídeo muestran dis-
tintas presentaciones de dos niños pequeños con sibilancias
(vídeos 1.1 y 1.2).
En la mayoría de los casos, las sibilancias se asocian con
hiperreactividad de las vías aéreas, pero cualquier estrechamien-
to crítico de estas puede producir sibilancias. En el cuadro 1.2
se enumeran las afecciones con sibilancias y otros ruidos que
pueden confundirse con ellas. Las sibilancias típicas del asma
se originan a partir de oscilaciones de las vías respiratorias en
muchas localizaciones. En la auscultación, se oyen muchos

Cuadro 1.1 Síntomas clínicos en niños
con ronquidos nocturnos intensos
Manifestaciones nocturnas
Diaforesis nocturna profusa.
Sueño agitado.
Movimientos anormales durante el sueño.
Postura especial durante el sueño.
Enuresis.
Problemas de crecimiento y nutrición
Anorexia.
Peso < percentil 3.
Náuseas con o sin vómitos.
Problemas conductuales y de aprendizaje
Hiperactividad.
Agresividad.
Retraimiento social.
Problemas motores leves
Falta de coordinación.
Torpeza.
Otras manifestaciones
Infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas.
Cefaleas matinales frecuentes.
Somnolencia diurna frecuente.
tonos diferentes simultáneamente, lo que se denomina «sibilan-
cias polifónicas». La obstrucción de una única vía aérea puede
producir una sola sibilancia monofónica o, en la obstrucción
de las vías aéreas extratorácicas, estridor. La mayoría de los
pacientes asmáticos tienen sibilancias tanto inspiratorias como
espiratorias. La fase espiratoria audible suele estar prolongada
debido a las sibilancias. Sin embargo, el tiempo espiratorio medi-
do objetivamente (espiración) pocas veces está prolongado, salvo
en la obstrucción grave de la vía aérea. En estas circunstancias,
el flujo de aire es mínimo, por lo que no hay sibilancias. La res-
piración se vuelve ominosamente silenciosa y el paciente puede
tener retención de dióxido de carbono y cianosis. Sin embargo,
en los casos menos graves, la proporción de la inspiración y
de la espiración ocupada por las sibilancias se correlaciona en
cierta medida con el grado de obstrucción del flujo aéreo. Se
puede realizar una cuantificación objetiva y reproducible de las
sibilancias con técnicas computarizadas, pero en la práctica la
cuantificación de su gravedad se efectúa mediante una evalua-
ción subjetiva a la cabecera del paciente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las sibilancias suelen tener un tono agudo, por lo que se
atenuarán al pasar a través del tejido pulmonar, en particular
si existe hiperinsuflación pulmonar. La auscultación del cuello
puede proporcionar una mejor impresión de los ruidos respira-
torios y debería formar parte de la exploración física rutinaria.
En los niños pequeños evaluados por hiperreactividad bronquial
se ha recomendado la auscultación traqueal para determinar la
presencia y secuencia temporal de las sibilancias después de la
prueba de inhalación de metacolina en lugar de la espirometría.
Sin embargo, las sibilancias pueden estar ausentes incluso si las
vías aéreas desarrollan una obstrucción significativa durante la
provocación bronquial (fig. 1.12). En nuestra experiencia, las
sibilancias auscultadas en el tórax, pero no necesariamente en la
tráquea, son muy sugestivas de estrechamiento e hiperreactivi-
dad de las vías aéreas. La auscultación de los ruidos respiratorios
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1 • Anamnesis y exploración física 17
Cuadro 1.2 Diagnóstico diferencial
de las sibilancias y otros ruidos que pueden
confundirse con ellas
Enfermedades de las vías respiratorias altas: hipertrofia
adenoamigdalina, rinosinusitis; goteo posnasal; estenosis
sugblótica; laringomalacia; paresia de cuerdas vocales.
Enfermedad bronquial estructural congénita: anillos
cartilaginosos completos, quistes, membranas.
Compresión bronquial/traqueal: anillos y slings vasculares,
dilatación de cavidades cardiacas, linfadenopatías por
tuberculosis o linfoma.
Enfermedad endobronquial: cuerpo extraño, tumor.
Problemas esofágicos/deglutorios: reflujo, deglución
descoordinada, hendidura laríngea o fístula traqueoesofágica.
Causas de supuración pulmonar: fibrosis quística, discinesia
ciliar primaria, bronquitis bacteriana persistente, cualquier
inmunodeficiencia sistémica.
Varios: displasia broncopulmonar, traqueomalacia congénita
o adquirida, edema pulmonar.
Reutilizado con autorización de Bush A, Nagakumar P. Preschool
wheezing phenotypes. EMJ. 2016;1:93.
en el cuello puede ayudar a identificar a los pacientes que se
cree que son asmáticos pero que producen los ruidos sibilantes
únicamente en la laringe. Suele tratarse de niños mayores y
adolescentes con disfunción de las cuerdas vocales.
CIANOSIS
La cianosis es la coloración azul de la piel y las mucosas debido
a la presencia de concentraciones excesivas de hemoglobina
reducida en la sangre capilar. Se considera que el contenido de
oxígeno de la sangre capilar es intermedio entre el de la sangre
arterial y venosa. Las áreas con un flujo sanguíneo elevado
y una diferencia arteriovenosa de oxígeno pequeña (p. ej., la
lengua y las mucosas) no desarrollan cianosis con tanta faci-
lidad como las que tienen un flujo sanguíneo bajo y una gran
diferencia arteriovenosa de oxígeno (p. ej., la piel de las manos
y pies fríos). Por tanto, hay que distinguir entre la cianosis peri-
férica (acrocianosis), que se limita a la piel de las extremidades,
y la cianosis central, que incluye la lengua y las mucosas. La
cianosis perioral no refleja una cianosis central y pocas veces es
patológica. La concentración absoluta de hemoglobina reducida
en los capilares que es necesaria para producir cianosis es de
4-6 g/100 ml de sangre. Este nivel suele estar presente cuando
la concentración de hemoglobina reducida en la sangre arterial
supera los 3 g/100 ml. La cianosis clínica se producirá con dis-
tintos niveles de saturación arterial de oxígeno, dependiendo de
la cantidad de hemoglobina total (fig. 1.13).
Desde el punto de vista fisiológico, hay cinco mecanismos
que pueden causar desaturación arterial de la hemoglobina en
los pacientes que respiran aire ambiente a una altitud normal:
1) hipoventilación alveolar, 2) alteración de la difusión, 3) cortocir-
cuito derecha-izquierda, 4) discordancia ventilación-perfusión
y 5) transporte de oxígeno inadecuado por la hemoglobina. A
nivel clínico, la alteración de la difusión tiene poca importancia
como causa individual. El desequilibrio entre la ventilación y la
perfusión es el mecanismo más frecuente con gran diferencia y
puede corregirse con la administración de oxígeno al 100%. Por
tanto, el médico debería buscar una modificación de la cianosis
mientras el paciente respira oxígeno.
18 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 1.12 Resumen de los hallazgos respecto a las sibilancias como
indicadores de una obstrucción significativa del flujo durante la pro­
vocación bronquial con metacolina en niños. Las respuestas negativas
(es decir, disminución menor del 20% del volumen espiratorio máximo
en 1 segundo con una dosis de 8 mg/ml [espirometría] y la ausencia de
sibilancias [monitorización acústica]) se indican por un signo menos, y
las respuestas positivas se indican por un signo más. Obsérvese la baja
sensibilidad de las sibilancias como indicador de obstrucción del flu­
jo aéreo, en particular en niños con fibrosis quística. E, espirometría;
S, sibilancias. (Datos de Sanchez I, Powell RE, Pasterkamp H. Wheezing and
airflow obstruction during metacholine challenge in children with cystic
fibrosis and in normal children. Am Rev Respir Dis. 1993;147:705, y Sanchez I,
Avital A, Wong I, et al.: Acoustic vs. spirometric assessment of bronchial
responsiveness to methacholine in children. Pediatr Pulmonol. 1993;15:28.)
Se ha observado que la concordancia interobservador res-
pecto a la cianosis oscila de mala cuando se evalúa la acro-
cianosis a muy buena cuando se evalúa a los niños peque-
ños con bronquiolitis. Para minimizar la variabilidad de este
hallazgo, lo mejor es observar la cianosis con luz natural y
con el paciente en reposo en una habitación cálida y cómoda.
Se debe apreciar la distribución de la cianosis y el estado de la
perfusión periférica. Los pacientes con disminución del gasto
cardiaco y mala perfusión periférica pueden presentar cianosis
a pesar de una saturación arterial normal de la hemoglobina.
Algunos pacientes pueden desarrollar cianosis solo durante el
ejercicio, respuesta que es frecuente cuando una enfermedad
pulmonar restrictiva reduce el lecho capilar pulmonar y el
tiempo de tránsito de los eritrocitos se acorta demasiado para
que se produzca la saturación completa durante los episodios
de aumento del gasto cardiaco. Las cardiopatías congénitas
en los lactantes pueden causar una cianosis diferencial, que
afecta solo a la porción inferior del cuerpo (p. ej., en pacientes
con coartación preductal de la aorta). En menos ocasiones,
solo la porción superior del cuerpo presenta cianosis (p. ej., en
pacientes con transposición de las grandes arterias asociada
a un conducto arterioso permeable y cortocircuito pulmonar-
aórtico).
La impresión clínica de cianosis suele confirmarse por una
gasometría arterial o, con más frecuencia, con la pulsioxi-
metría. Sin embargo, la pulsioximetría no tiene en cuenta
la presencia de hemoglobina anormal. Por ejemplo, en la
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Fig. 1.13 La cianosis requiere la presencia de al menos 30 g/l de hemo­
globina (Hb) reducida en la sangre arterial o 4-6 g/100 ml en la sangre
capilar. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) a la que se produce la
cianosis depende de la cantidad de Hb total. Tal y como se ilustra, un
niño con 30 g/l de Hb reducida y 110 g/l de oxihemoglobina tiene una
SaO2 del 78%. En pacientes con anemia (es decir, Hb total de 80 g/l con
Hb reducida de 30 g/l), la SaO2 disminuirá mucho más (a menos del 65%
en este ejemplo) antes de que se produzca cianosis, mientras que en
pacientes con policitemia (Hb total de 200 g/l), la cianosis aparece con
una SaO2 mayor (85%).
metahemoglobinemia, la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre está reducida y los pacientes pueden tener un
color azul lavanda, pero la pulsioximetría puede sobreestimar
la saturación de oxígeno en la sangre arterial (SaO 2). Por el
contrario, la sangre de los lactantes recién nacidos puede tener
una saturación adecuada y no haber cianosis con presiones
de oxígeno arterial menores debido a la distinta curva de
unión de la hemoglobina fetal al oxígeno. En pacientes con hi­
poxemia que no presentan cianosis (p. ej., pacientes con ane-
mia), el médico debe prestar una atención particular a otros
signos y síntomas clínicos de hipoxia, como taquipnea y taqui-
cardia, disnea de esfuerzo, hipertensión, cefalea y alteraciones
conductuales. Cuando la hipoxia es más grave, puede haber
trastornos visuales, somnolencia, hipotensión y, en última
instancia, coma. Además, el paciente puede tener una concen-
tración elevada de dióxido de carbono. Dependiendo de la
rapidez y del grado de aumento de la concentración de dió-
xido de carbono, los signos clínicos de hipercapnia reflejarán
en gran medida una vasodilatación. Entre estos signos, se
incluyen unas manos y pies hiperémicos y calientes, pulsos
saltones, confusión o somnolencia, fasciculaciones muscula-
res, ingurgitación de las venas retinianas y, en los casos más
graves, papiledema y coma.
ACROPAQUIAS
Las acropaquias son un engrosamiento focal del tejido conjun-
tivo de las falanges terminales de los dedos de las manos y de
los pies, más evidente en sus superficies dorsales. Este signo
fue descrito por primera vez por Hipócrates, y algunos autores
utilizan el término de dedos hipocráticos para referirse a las
acropaquias simples. La patogenia de las acropaquias aún no
está totalmente clara. Se piensa que el factor de crecimiento

endotelial vascular (VEGF) procedente de la impactación con-
tinuada de los megacariocitos y plaquetas desviados hacia la
vasculatura digital, potenciado por la hipoxia, es el responsable
de los cambios celulares y estromales en las acropaquias. El
aumento de la expresión del VEGF es un hallazgo habitual en
varias enfermedades que se asocian con acropaquias digitales.
Aparte del VEGF, el factor de crecimiento derivado de plaquetas
puede contribuir a los cambios estromales, incluida la madu-
ración de nuevos microvasos.
Las acropaquias pueden ser idiopáticas, adquiridas o here-
ditarias. La fibrosis quística, las bronquiectasias y el empiema
son las causas pulmonares más frecuentes de acropaquias
adquiridas en los niños. Las acropaquias también se observan
de forma infrecuente en la vasculitis alérgica extrínseca, las
malformaciones arteriovenosas pulmonares, la bronquiolitis
obliterante, la sarcoidosis y el asma crónica. En el cuadro 1.3
se muestra una lista de enfermedades no pulmonares asociadas
con acropaquias. Un trastorno sistémico de los huesos, arti-
culaciones y tejidos blandos denominado osteoartropatía hiper-
trófica (OAH) presenta acropaquias. El metabolismo anormal
de la prostaglandina E2 se ha sugerido como la causa de las
acropaquias en estos pacientes. En la mayoría de los casos, la
OAH se asocia con un carcinoma broncogénico y otras neo-
plasias intratorácicas, pero el pediatra puede observar OAH
en pacientes con fibrosis quística grave o con empiema y abs-
ceso pulmonar. Además de las acropaquias, estos pacientes
pueden tener engrosamiento perióstico, artritis simétrica de los
tobillos, rodillas, muñecas y codos, modificaciones neurovas-
Cuadro 1.3 Enfermedades no pulmonares
asociadas con acropaquias
Cardiacas
Cardiopatía congénita cianótica.
Endocarditis bacteriana subaguda.
Insuficiencia cardiaca congestiva crónica.
Hematológicas
Talasemia.
Metahemoglobinemia congénita (rara).
Gastrointestinales
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Disentería crónica, esprúe.
Poliposis del colon.
Hemorragia digestiva grave.
Linfoma del intestino delgado.
Cirrosis hepática (incluida la deficiencia de α1-antitripsina).
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Otras
Deficiencia tiroidea (acropaquia tiroidea).
Pielonefritis crónica (rara).
Tóxicos (p. ej., arsénico, mercurio, berilio).
Granulomatosis linfomatoide.
Enfermedad de Fabry.
Enfermedad de Raynaud, esclerodermia.
Acropaquias unilaterales
Trastornos vasculares (p. ej., aneurisma de la arteria subclavia,
fístula arteriovenosa braquial).
Subluxación del hombro.
Lesión del nervio mediano.
Traumatismo local.
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1 • Anamnesis y exploración física 19
culares de las manos y los pies, así como un aumento del grosor
de los tejidos blandos subcutáneos en las porciones distales de
las extremidades superiores e inferiores. En la forma idiopática
primaria o hereditaria de OAH (paquidermoperiostosis) se
observa la presencia de arrugas prominentes en la frente y el
cuero cabelludo. En alrededor de la mitad de los casos descritos,
hay antecedentes familiares positivos. Los estudios genéticos
sugieren una herencia autosómica dominante con expresión
variable y predominio masculino.
Las acropaquias no son solo un indicador importante de
enfermedad pulmonar, sino que también pueden reflejar la
progresión o resolución del proceso causal. El absceso pulmo-
nar y el empiema pueden causar acropaquias en un plazo de
tan solo unas semanas. En este caso, las acropaquias desapa-
recerán si se instaura un tratamiento eficaz antes de que los
cambios del tejido conjuntivo sean definitivos. Hay que des-
tacar que incluso las acropaquias de larga evolución parecen
resolverse en los pacientes tras un trasplante de corazón-
pulmón satisfactorio. En pacientes con fibrosis quística, la
progresión de las acropaquias sugiere un control subóptimo
de las infecciones torácicas. Por tanto, es útil cuantificar el
grado de acropaquias. Las mediciones se han centrado en el
ángulo hiponiquial (Lovibond) y en la razón de profundidad
falángica (fig. 1.14). El análisis computarizado de fotografías
digitales ha proporcionado información sobre la distribución
del ángulo hiponiquial en sujetos sanos y en pacientes con
diversas enfermedades. Casi el 80% de los pacientes adultos
con fibrosis quística tienen un ángulo hiponiquial mayor de
190 grados, que es el límite superior de la normalidad.
Para la práctica clínica rutinaria, el signo descrito por Scham-
roth, un cardiólogo que desarrollo acropaquias durante varios
episodios de endocarditis infecciosa, es un método más útil para
medir dichas acropaquias (v. fig. 1.14). Otra forma es colocar un
calibre de plástico con una mínima presión sobre la articula-
ción interfalángica. Si resulta fácil deslizar el calibre desde esta
articulación a través del lecho ungueal, la proporción entre el
diámetro de la falange distal y el diámetro interfalángico debe
ser menor de 1 y el paciente no tiene acropaquias.
SIGNOS CARDIOVASCULARES
La cardiopatía pulmonar, o cor pulmonale, es una consecuencia
de la hipertensión pulmonar aguda o crónica y se manifiesta
como una dilatación ventricular derecha. La progresión del
cor pulmonale crónico a una insuficiencia ventricular derecha
definitiva se acompaña de ciertos signos físicos. En un principio,
la presión sistólica y la masa muscular del ventrículo derecho
aumentan a medida que la presión en la arteria pulmonar se
incrementa. Durante esta etapa, la auscultación cardiaca puede
ser normal o puede revelar un aumento del componente pul-
monar del segundo ruido cardiaco, debido al incremento de la
presión arterial pulmonar diastólica. El médico debería buscar
un impulso ventricular derecho paraesternal. A medida que
la hipertensión pulmonar progresa, se incrementa el volumen
telediastólico del ventrículo derecho. La dilatación de la arteria
pulmonar principal y del tracto de salida del ventrículo dere-
cho provoca la aparición de clics y soplos sistólicos de eyección
pulmonar. Los soplos diastólicos aparecen cuando las válvu­
las pulmonar o tricúspide desarrollan insuficiencia. El tercer
y cuarto ruidos cardiacos en el borde esternal inferior izquierdo
son signos de disminución de la distensibilidad ventricular dere-
cha. La mayoría de estos hallazgos cardiovasculares derechos
se acentúan durante la inspiración, que aumenta el retorno
venoso. Finalmente, el gasto cardiaco disminuye, mientras que
la presión y el volumen telediastólicos aumentan en el ventrículo
derecho insuficiente.
20 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 1.14 (A) Dedos normal y con acropaquia en vista lateral. (B) El dedo normal presenta una razón de profundidad de la falange distal (PFD)/profundidad
interfalángica (PIF) <1. El dedo con acropaquia tiene una razón PFD/PIF >1. (C) El dedo normal de la izquierda presenta un perfil normal (abc) con un
ángulo menor de 180°. El dedo con acropaquia presenta un ángulo del perfil >180°. (D) El signo de Schamroth se observa en los dedos con acropaquia
con la pérdida del espacio romboidal entre las bases de las uñas que se observa en los dedos normales.

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En este estadio, se observan signos clínicos como ingurgita-
ción hepática, distensión venosa yugular y edema periférico.
En ocasiones, puede haber cianosis y un cortocircuito intracar-
diaco derecha-izquierda a través de un foramen oval permea-
ble. El médico debería descartar la posibilidad de cardiopatías
congénitas o de cardiopatías izquierdas adquiridas antes de
establecer el diagnóstico de cor pulmonale. La hiperinsuflación
de los pulmones debería tenerse en cuenta como causa de la
atenuación de los ruidos cardiovasculares y del descenso del
borde hepático subcostal, que puede malinterpretarse como
una hepatomegalia.
La evaluación completa del sistema cardiovascular inclu-
ye una auscultación cuidadosa y la palpación del pulso para
detectar una arritmia cardiaca. Este problema es frecuente
en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y puede
manifestarse como una taquicardia supraventricular sinusal o
paroxística y extrasístoles auriculares o ventriculares. Entre las
causas, se incluyen la hipoxemia, el desequilibrio acidobásico y
la dilatación de las cavidades cardiacas derechas; no deberían
pasarse por alto los efectos de fármacos habituales como la
aminofilina, beta-simpaticomiméticos o diuréticos.
Durante la respiración espontánea tranquila, existe una
variación fásica de la presión arterial. La magnificación de
esta variación respiratoria normal se denomina pulso paradó-
jico. El aumento de la resistencia respiratoria puede exagerar
la diferencia inspiratoria-espiratoria normal en el volumen
sistólico izquierdo. Esto está mediado por los efectos de las
presiones intratorácicas sobre la precarga ventricular. Desde el
punto de vista clínico, el pulso paradójico se evalúa en primer
lugar por la palpación del pulso radial y, después, se mide en
la arteria radial con un esfigmomanómetro, como la diferen-
cia de la presión sistólica entre la inspiración y la espiración.
El manguito de presión de desinfla comenzando en un nivel
superior al sistólico y se registra la máxima presión durante
la espiración a la que se oyen los sonidos del pulso sistólico.
De forma similar, también se registra la máxima presión a la
que cada pulso es apenas audible durante la inspiración. Por
lo general, una disminución mayor de 10 mmHg durante la
inspiración se considera clínicamente significativa, pero solo
un pulso paradójico mayor de 24 mmHg es un indicador fiable
de asma grave. La mala correlación entre el pulso paradójico y
las mediciones objetivas de obstrucción del flujo aéreo pueden
explicarse por otros factores que afectan a las variaciones de la
presión pleural (p. ej., el grado de hiperinsuflación pulmonar y
la velocidad del flujo aéreo). Además, la medición precisa del
pulso paradójico es difícil en niños con taquipnea, taquicardia
y no colaboradores. Un grupo de trabajo del British Thoracic
Society Standards of Care Committee observó que el pulso
paradójico está ausente en un tercio de los pacientes con la
obstrucción más grave. Por tanto, a diferencia de las guías
prácticas norteamericanas, se recomendó abandonar el pulso
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paradójico como indicador de gravedad de la crisis asmática.
En los niños, las sibilancias parecen ser el parámetro clínico
de las escalas de gravedad respiratoria que mejor se correla-
ciona con el pulso paradójico, debido probablemente a que las
sibilancias requieren unas presiones intratorácicas críticas.
La aplicación de la pulsioximetría para evaluar los cambios
dinámicos en el área bajo la onda pletismográfica en relación
con el pulso paradójico resulta prometedora para mejorar la
utilidad diagnóstica de este signo clínico.
LIMITACIÓN DEL EJERCICIO Y DISNEA
La disminución del rendimiento al realizar ejercicio físico es
otro motivo de consulta frecuente con el neumólogo pediátrico.
A menudo, esto se produce en el contexto de un niño que tiene
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1 • Anamnesis y exploración física 21
dificultad para seguir el ritmo de sus compañeros y puede tener
otros síntomas asociados, como tos y sibilancias.
La disnea es la percepción subjetiva de dificultad respiratoria.
Aunque hay sistemas de puntuación bien establecidos para la
disnea en adultos, se dispone de pocas herramientas de evalua-
ción validadas para niños y adolescentes. Las escalas gráficas
pueden ayudar a documentar y seguir la disnea en pacientes
jóvenes (fig. 1.15).
La causa más habitual de disnea de esfuerzo parece ser la
limitación fisiológica, que incluye a los niños y adolescentes
con una forma física baja o un estilo de vida sedentario y suele
asociarse con la obesidad. Los síntomas suelen empeorar al
incrementar el ejercicio y mejoran rápidamente con el reposo.
Aunque puede haber dolor torácico, la tos y las sibilancias pocas
veces se asocian a este cuadro. Esto también puede producirse en
adolescentes con un estado de forma cardiovascular normal o
por encima de la media. A menudo, se trata de niños motivados
que no pueden mantener el ritmo de otros deportistas más de
«élite». También puede observarse en niños que previamente
competían a un nivel elevado, pero al llegar a la adolescencia
comienza a haber una separación creciente respecto a los depor-
tistas de élite y otros niños. Puede que empiecen a no poder
seguir el ritmo de otros niños a su nivel de competición, lo que
decepciona no solo sus propias expectativas, sino también las de
sus progenitores. En esta población, también puede observarse
una disfunción de las cuerdas vocales. Puede haber síntomas
de estridor y alteraciones de la voz. Sin embargo, algunos niños
pueden tener síntomas difíciles de distinguir de un verdadero
asma durante estos episodios.
El asma y el broncoespasmo inducidos por el ejercicio son
una causa frecuente de disnea y suelen asociarse a tos, sibi-
lancias y disnea o dolor torácico. Los síntomas pueden seguir
empeorando después de que el niño interrumpa el ejercicio.
Esto puede ser a menudo la característica de presentación
de un asma mal controlada. Una anamnesis más detallada
mostrará la presencia de signos de asma persistente, como
tos nocturna o prolongada, sibilancias con las enfermedades
virales y antecedentes de atopia. También hay evidencia de que
el broncoespasmo inducido por el ejercicio es más frecuente
en deportistas de élite, sobre todo los que realizan deportes de
resistencia y en clima frío.
Las causas cardiacas de disnea de esfuerzo en los niños son
bastante raras. Los antecedentes de cardiopatía congénita o
adquirida deberían suscitar sospechas. Entre otras etiologías
cardiacas causantes de disnea, se pueden incluir las anomalías
de la conducción, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia
cardiaca congestiva, las valvulopatías y la miocarditis. Las pal-
pitaciones, la diaforesis y el dolor torácico intenso son posibles
síntomas asociados, aunque son inespecíficos.
La limitación del esfuerzo también puede observarse en las
enfermedades pulmonares crónicas, como la fibrosis quística
o la displasia broncopulmonar. Las anomalías de la vía aérea,
como la traqueomalacia o las anomalías de tipo anillo vascular
también se asocian con frecuencia a la limitación del esfuerzo.
Por último, en los niños con miopatías y otros trastornos neuro-
musculares la intolerancia al ejercicio, no asociada con disnea,
puede ser un síntoma precoz. Una evaluación cuidadosa de los
desencadenantes que causan la limitación y de otros signos de
debilidad muscular es útil.
DOLOR TORÁCICO
El dolor torácico es relativamente frecuente en los niños mayores
y adolescentes, pero también puede estar presente en los niños
más pequeños. La incidencia en el servicio de urgencias se acerca
a 2,5/1.000 visitas de pacientes y se estima que el dolor torácico
22 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 1.15 Escalas gráficas de disnea percibida. Estas Escalas de Disnea de Dalhousie tienen un diseño de intervalos que permiten medir la disnea en
niños mayores de 8 años (McGrath PJ, Pianosi PT, Unruh AM, et al. Dalhousie dyspnea scales: construct and content validity of pictorial scales for measuring
dyspnea. BMC Pediatr. 2005;5:1.)
supone 650.000 consultas médicas anuales de pacientes de
10-21 años en Estados Unidos. La mayoría de los casos de dolor
torácico en los niños son benignos y autolimitados. Se deben
habitualmente a problemas musculoesqueléticos, así como a
causas idiopáticas, disfuncionales y psicógenas (cuadro 1.4).
Los niños más pequeños tienen problemas cardiorrespiratorios
subyacentes con más frecuencia, mientras que en los niños
mayores de 12 años es más probable que la causa sea psicógena
o musculoesquelética.
La anamnesis es fundamental en la evaluación de estos
pacientes, que suelen tener pocos signos físicos y raras veces
presentan datos de laboratorio de utilidad diagnóstica. El médico
debería identificar un perfil clínico sugestivo de dolor psicógeno,
pero también debería tener en cuenta que las causas psicóge-
nas y orgánicas no son mutuamente excluyentes. Un número
considerable de pacientes tienen antecedentes familiares de
dolor torácico. Los progenitores de los niños pequeños deberían
explicar cómo advirtieron que su hijo tiene dolor. Es importante
determinar si el sueño se ve afectado, porque es más probable
que el dolor orgánico despierte al paciente o impida que el niño
se duerma. La inspección estrecha y la palpación cuidadosa del
tórax y del abdomen son esenciales. Entre los hallazgos anor-
males frecuentes, se incluyen la hipersensibilidad de la pared
torácica, la fiebre o ambas. El médico debería utilizar la presión
sobre el estetoscopio para causar hipersensibilidad local mien-
tras el paciente está distraído por la auscultación.
Por lo general, la presencia de signos sistémicos, como pérdida
de peso, anorexia o episodios sincopales dirigirá la atención
hacia las causas orgánicas de dolor torácico en los niños. El
dolor difuso, profundo, subesternal y epigástrico probable­
mente sea visceral, con un origen torácico si el dolor afecta a
los dermatomas T1-T4 y diafragmático o abdominal si afecta
a los dermatomas T5-T8.
La duración de los síntomas puede ser un indicador del origen.
El dolor agudo de corta duración tiene más probabilidades de ser
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orgánico, mientras que el dolor localizado, intenso y superficial
sugiere un origen en la pared torácica. La costocondritis se aso-
cia con dolor localizado en una zona específica del tórax que se
puede reproducir con la palpación. No hay signos inflamatorios
asociados y suele producirse después de episodios de tos intensa
o de un traumatismo torácico. Por el contrario, el síndrome de
Tietze, denominado también síndrome de la unión costocon-
dral, tiene síntomas similares a la costocondritis, pero también
se asocia con signos de inflamación, como calor y eritema sobre
la articulación afectada. Suele tener una etiología postinfeccio-
sa. El síndrome de dolor precordial se manifiesta con un inicio
súbito y una duración de segundos a varios minutos, seguida
de su resolución completa. Se produce con más frecuencia en
el lado izquierdo. Entre las etiologías propuestas, se incluye un
pinzamiento de un nervio y espasmos musculares localizados.
Un traumatismo reciente también puede causar dolor torá-
cico debido a fracturas costales, hematomas musculares y/o
neumotórax. El síndrome de la costilla deslizante consiste en
la irritación del nervio intercostal que queda comprimido bajo
una costilla flotante adyacente (8.ª, 9.ª y 10.ª). Suele haber
antecedentes de sonidos de tipo clic a nivel de la costilla. La
maniobra del «gancho», en la que el médico coloca los dedos
bajo el margen costal inferior a nivel de la línea axilar media y
la eleva en sentido anterior, produciendo un «clic» y el dolor, es
diagnóstica.
El dolor que es de mayor duración y vago o con una descrip-
ción cambiante, tiene más probabilidades de ser de causa psicó-
gena. El dolor psicógeno puede empeorar con eventos estresantes
y con los síntomas asociados, como cefaleas y dolor abdominal.
Es importante realizar una anamnesis social detallada, que
incluya las situaciones familiar y escolar. Los antecedentes de
hiperventilación y/o mareo o de aturdimiento pueden sugerir
alteraciones respiratorias y/o trastornos de ansiedad.
Las causas respiratorias de dolor torácico también son fre-
cuentes. El asma, neumonía, derrames pleurales y neumotórax
 1 • Anamnesis y exploración física 23

mitral tiene causas no cardiacas (p. ej., trastornos ortopédicos

Cuadro 1.4 Causas de dolor torácico en niños
o gastroesofágicos).
Tórax En el embolismo pulmonar, el dolor suele comenzar de for-
ma súbita y asociarse a disnea y taquicardia. Sin embargo, los
Costocondritis. síntomas asociados en los niños pueden ser mínimos incluso
Síndrome de Tietze.
en presencia de un trombo de gran tamaño. Los antecedentes
Muscular.
recientes de haber comenzado un anticonceptivo oral deberían
Síndrome de dolor precordial.
Traumatismo.
suscitar la sospecha.
Enfermedades del tejido conjuntivo. Las causas digestivas también son una etiología rara de dolor
Síndrome del cartílago xifoides. torácico en los niños. El RGE con o sin esofagitis puede produ­
Síndrome de la punta de la costilla. cir dolor retroesternal y suele asociarse con las comidas. El
Leucemia. dolor epigástrico puede ser indicativo de úlceras pépticas.
Herpes zóster. El dolor diafragmático transmitido también puede deberse a
Desarrollo o patología de la mama (p. ej., ginecomastia, mastitis). patologías abdominales, como pancreatitis.
El dolor torácico idiopático es un diagnóstico final frecuente
Pulmones, pleura y diafragma en muchas series prospectivas y retrospectivas publicadas en las
Asma. que no se identifica un diagnóstico final.
Fibrosis quística.
Infección (p. ej., bronquitis, neumonía, pleurodinia epidémica).
Inhalación de irritantes (p. ej., neumonitis química, tabaquismo). Conclusión
Flato (asociado con el ejercicio).
Cuerpo extraño. En neumología pediátrica, la presentación clínica más fre-
Neumotórax. cuente corresponde a un niño con tos, sibilancias o ambas.
Enfermedad pleural (p. ej., pleuritis, derrame). Dependiendo de la localización geográfica, la información obte-
Irritación diafragmática (p. ej., absceso subfrénico, distensión nida mediante la anamnesis y la exploración física tendrán
gástrica).
una importancia diferente en el enfoque diagnóstico inicial.
Drepanocitosis.
La neumonía es la principal causa de mortalidad infantil. Por
Sistema cardiovascular tanto, en países con una morbilidad y mortalidad elevadas por
Lesiones estructurales (p. ej., prolapso valvular mitral, estenosis infecciones del tracto respiratorio inferior, la evaluación de los
subaórtica hipertrófica idiopática, enfermedad coronaria). niños con tos se centrará inicialmente en la posibilidad de que
Cardiopatía adquirida (p. ej., carditis, arteritis, afectación tumoral). tengan neumonía. Varios signos físicos, en particular la fiebre,
Arritmia. la taquipnea y las retracciones, el aleteo nasal en los lactantes
menores de 1 año y los antecedentes de mala alimentación,
Esófago aumentan la probabilidad de que el niño tenga neumonía. Sin
Reflujo gastroesofágico. embargo, cualquiera de estos signos clínicos por separado no es
Cuerpo extraño. útil como factor predictivo.
Acalasia. La presencia asociada de sibilancias es más frecuente en
las infecciones virales que en las bacterianas y los antece-
Columna vertebral
dentes de episodios similares previos y de mejoría tras la
Deformidades (p. ej., escoliosis). inhalación de broncodilatadores pueden dar lugar a unas
Colapso vertebral. medidas terapéuticas iniciales distintas. En la mayoría de
Causas psicógenas los países occidentales, la probabilidad de una neumonía
bacteriana en los niños que presentan tos con o sin sibilancias
Ansiedad. es menor, mientras que el asma o los síntomas prolongados
Hiperventilación. tras las infecciones virales del tracto respiratorio inferior son
Duelo no resuelto.
frecuentes. Las sibilancias recurrentes son particularmente
Identificación con otra persona que presenta dolor torácico.
prevalentes; hasta el 40% de los niños presentarán sibilan-
cias durante su primer año de vida, pero menos de un tercio
de ellos tendrán asma cuando lleguen a la edad escolar. Si
los progenitores de un niño menor de 3 años que solo tiene
pueden manifestarse con dolor torácico, aunque suelen pre- sibilancias con los catarros no tienen asma ni eccema y si el
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sentar otros síntomas asociados. Las causas cardiacas de dolor
son raras. Sin embargo, hasta en el 50% de los adolescentes
que consultan por dolor torácico, la principal preocupación de
las familias es una posible etiología cardiaca. La pericarditis
se asociará con fiebre y la auscultación de un roce pericárdi-
co. El dolor torácico es más constante y se irradia al hombro
izquierdo, empeorando con la respiración profunda y el decú-
bito. Las arritmias pueden asociarse con otros síntomas, como
palpitaciones, disnea, náuseas y fatiga. Los soplos cardiacos
con o sin clic mesosistólico pueden auscultarse en pacien­
tes con prolapso valvular mitral, pero esta afección raras veces
se asocia con dolor torácico, al menos en los niños. Con más
frecuencia, el dolor torácico en los niños con prolapso valvular
niño no tiene rinitis alérgica, el valor predictivo negativo de
estos antecedentes se acerca al 90% respecto a la presencia
de asma al comienzo de la edad escolar.
En los niños de edad escolar, suele ser posible realizar la
evaluación respiratoria funcional mediante espirometría. Por
tanto, es sorprendente que solo en una minoría de niños con
síntomas de asma se realicen pruebas de función respiratoria.
Sería reconfortante que esto se explicase por la superioridad de la
anamnesis y de la exploración física para detectar anomalías. Sin
embargo, el médico debe reconocer las limitaciones de cualquier
componente del estudio diagnóstico. Solo en ese momento se
puede apreciar la utilidad de una anamnesis detallada y de una
exploración física realizada con habilidad.

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 2 Determinantes moleculares
de la morfogénesis pulmonar
DANIEL T. SWARR, MD; SUSAN E. WERT, PhD, y JEFFREY A. WHITSETT, MD
Introducción
El pulmón humano adulto está formado por un área de
intercambio gaseoso de alrededor de 100 m2 que se encarga
del aporte de oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono
necesarios para el metabolismo celular. En términos evolutivos,
el pulmón es una solución filogenética relativamente tardía
para el intercambio gaseoso eficiente que se requiere para la
supervivencia terrestre de los organismos de tamaño creciente.
Esta observación puede explicar la similitud de la estructura
pulmonar en los vertebrados1. El sistema respiratorio consta
de fuelles mecánicos y túbulos de conducción que llevan los
gases inhalados a una gran superficie de intercambio gaseoso
altamente vascularizada. Las células epiteliales alveolares (CEA)
están en estrecha aposición con los capilares pulmonares, lo que
permite un transporte eficaz de los gases del espacio alveolar a
la circulación pulmonar. El transporte de los gases externos al
tejido pulmonar requiere un sistema orgánico complejo que:
1) mantenga la vía aérea libre de patógenos y detritos, 2) mantenga
la humidificación de los gases alveolares y una hidratación preci-
sa de la superficie de las células epiteliales, 3) reduzca las fuerzas
causantes de colapso inherentes a las interfases aire-líquido en
los espacios aéreos pulmonares, y 4) proporcione y regule el flujo
sanguíneo pulmonar para el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono de un modo eficaz. Este capítulo proporciona las
bases para comprender los mecanismos moleculares que dan
lugar a la formación del pulmón en los mamíferos, centrando
la atención en los procesos que contribuyen a la proliferación
y diferenciación celulares implicadas en la organogénesis y la
adaptación respiratoria posnatal. Siempre que es posible, la pato-
genia de las enfermedades pulmonares congénitas o posnatales
se presenta en el contexto de los determinantes moleculares de
morfogénesis y función pulmonares.
Organogénesis pulmonar
FORMACIÓN DEL PLANO CORPORAL BÁSICO
Los acontecimientos críticos para la organogénesis pulmonar
comienzan con la formación de los ejes anterior-posterior (A-P),
dorsal-ventral e izquierda-derecha en el embrión precoz, lo que,
a su vez, especifica el plano corporal básico de cada organis-
mo. La formación de estos ejes está determinada por genes que
controlan la proliferación y diferenciación celulares y depende
de interacciones complejas entre muchos tipos celulares. Los
principios fundamentales que determinan la organización
embrionaria se han dilucidado en modelos de organismos más
sencillos (p. ej., anfibios, mosca de la fruta, erizos de mar, cara-
coles, gusanos y pez cebra) y se han aplicado a organismos cada
vez más complejos (p. ej., ratón y ser humano), a medida que se
han identificado los genes que determinan la segmentación axial
y la organogénesis, así como la proliferación y diferenciación
celulares. La segmentación y la organogénesis en el embrión
están influidas profundamente por grupos de genes de control
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maestro, entre los que se incluyen varias clases de factores de
transcripción. Los genes homeóticos (u HOX) son cruciales para
la formación del plano axial del cuerpo2. Los genes HOX se dis-
ponen en patrones espaciales claramente definidos en el seno de
grupos en varios cromosomas. La expresión de los genes HOX
en el embrión en desarrollo está determinada en parte por la
posición de los genes individuales en estos grupos génicos, que
están alineados a lo largo del cromosoma en el mismo orden en
el que se expresan a lo largo del eje A-P. Los organismos com-
plejos tienen más genes HOX individuales en cada locus y más
loci de genes HOX que los organismos más simples. Además, los
genes HOX codifican proteínas nucleares que se unen al ADN
mediante un motivo de homeodominio altamente conservado
que modula la transcripción de grupos específicos de genes
diana. A su vez, la expresión temporal y espacial de estos facto­
res de transcripción nucleares controla la expresión de otros genes
HOX y sus dianas transcripcionales durante la morfogénesis y
la citodiferenciación3,4. La expresión de los genes HOX influye
en muchos genes posteriores, como factores de transcripción,
factores de crecimiento, péptidos de señalización y moléculas
de adhesión celular4, que son cruciales para la formación del
endodermo primitivo del que deriva el epitelio respiratorio5.
ESPECIFICACIÓN DEL ENDODERMO
DEL INTESTINO ANTERIOR
El endodermo primitivo se desarrolla muy pronto en el proceso
de embriogénesis, durante la gastrulación y antes de la forma-
ción del mesodermo, ectodermo y notocorda intraembrionarios,
que en el ser humano se produce a las 3 semanas posconcepción
(SPC)6. La especificación del endodermo definitivo y del intes-
tino anterior primitivo requiere la actividad de varios factores
de transcripción que regulan la expresión génica en el embrión,
incluido forkhead box A2 (FOXA2) (denominado también factor
nuclear hepatocítico 3-beta, o HNF-3β), la proteína de unión
a GATA 6 (GATA6), la secuencia del grupo de alta movilidad
relacionado con la región determinante del sexo del cromo-
soma Y-17 (SOX17, sex-determining region Y [SRY]-related high
mobility group [HMG]-box [SOX] 17), SOX2, β-catenina, recep-
tores del ácido retinoico (RAR) y miembros de la familia T-box
de factores de transcripción7-15. La eliminación genética de estos
factores de transcripción altera la formación del endodermo del
intestino anterior primitivo y sus derivados del desarrollo, inclui-
dos la tráquea y el pulmón11,12,16-20. Algunos de estos factores de
transcripción también se expresan en el epitelio respiratorio en
una fase posterior del desarrollo cuando desempeñan papeles
importantes en la regulación de la diferenciación celular y de
la función de órganos8,21-25.
MORFOGÉNESIS PULMONAR
La morfogénesis pulmonar comienza durante el periodo
embrionario de desarrollo fetal (3-4 SPC en el ser humano)
con la formación de una pequeña evaginación sacular de la
pared ventral del endodermo del intestino anterior, proceso
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 2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 27

Fig. 2.1 Modelado del intestino anterior y morfogénesis del primordio pulmonar. (A) Antes de la evaginación del primordio pulmonar, el intestino
delgado es un único tubo no dividido de epitelio rodeado por mesénquima (naranja). Los factores Wnt y los factores de crecimiento fibroblástico (FGF)
secretados por el mesénquima intervienen en la formación de patrones del pulmón incipiente, marcado por la expresión de Nkx2-1 (verde). Después, el
futuro esófago es marcado por la expresión de Sox2 (azul) y recibe señales de la notocorda para la formación de patrones, como Noggin, un antagonista
de la proteína morfogénica ósea (BMP). (B) Una serie compleja de señales, en la que intervienen vías de Wnt, FGF, BMP y ácido retinoico, continúan
modelando el pulmón y dirigen el crecimiento del primordio durante el periodo seudoglandular. El factor FGF10 producido en el mesodermo dis-
tal (verde) actúa sobre el epitelio (morado) para estimular la proliferación celular y la morfogénesis. El ácido retinoico (AR), Sprouty-1 y -2 (Spry1,2) y sonic
hedgehog (SHH) ejercen una retroalimentación negativa sobre FGF10. La señalización de Wnt sigue estimulando el crecimiento tanto del epitelio como
del mesénquima, e interactúa con otras vías de señalización, incluida BMP4.

inducido por la expresión de WNT2/2b y del factor de creci- Tabla 2.1 Periodos morfogenéticos del desarrollo
miento fibroblástico (FGF) 10, en el mesodermo esplácnico pulmonar humano
adyacente (fig. 2.1)26-28. Después de que los tubos bronquiales
principales forman los túbulos pulmonares, experimentan una Periodo Edad (SPC) Acontecimientos estructurales
morfogénesis ramificante para crear los patrones estereotípicos Embrionario 3-6 Primordios pulmonares; tráquea,
altamente arborizados de segmentaciones de la vía aérea 29. bronquio principal, bronquios
Esta región del endodermo de la porción ventral del intestino lobares y segmentarios; la tráquea
anterior está delimitada por células epiteliales que expresan el y el esófago se separan
gen homeobox NKX2-1 (también denominado factor de trans- Seudoglandular 6-17 Bronquios subsegmentarios,
bronquíolos terminales y túbulos
cripción tiroideo-1 [TTF1]), que es el marcador más precoz acinares, glándulas mucosas,
conocido del futuro epitelio respiratorio30. Por tanto, el desa- cartílago y músculo liso
rrollo pulmonar se puede subdividir en cinco periodos distintos Canalicular 16-26 Bronquíolos respiratorios, formación
de morfogénesis basados en las características morfológicas del de acinos y vascularización;
tejido (tabla 2.1; fig. 2.2). Aunque la cronología de este proceso diferenciación de CEA tipo I y tipo II
es muy específica de cada especie, todas las especies de mamífe- Sacular 26-36 Dilatación y subdivisión de sáculos
alveolares, aumento del área de
ros comparten los acontecimientos anatómicos subyacentes a intercambio de gases y síntesis
la morfogénesis pulmonar. Los detalles del desarrollo pulmonar de surfactante
humano se describen en las siguientes secciones, así como en Alveolar 36-madurez Mayor crecimiento y alveolización
varias revisiones publicadas31-37. del pulmón; aumento del área de
intercambio de gases y maduración
Periodo embrionario (3-7 semanas posconcepción) de la red alveolocapilar;
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aumento de la síntesis de surfactante

Las células epiteliales relativamente indiferenciadas del endoder-
mo del intestino anterior primitivo forman túbulos que invaden
el mesodermo esplácnico circundante y experimentan una mor-
fogénesis ramificante. Este proceso requiere una proliferación y
migración altamente controladas de las células epiteliales para
dirigir la ramificación dicotómica de los túbulos respiratorios,
que forman los bronquios principales, lobares y segmentarios del
pulmón primitivo (v. tabla 2.1 y fig. 2.2). Durante este proceso, el
epitelio respiratorio permanece relativamente indiferenciado y
está revestido por epitelio cilíndrico. A nivel proximal, la tráquea
y el esófago también se separan en dos estructuras distintas
durante este periodo. La eliminación experimental del tejido
mesenquimatoso del endodermo embrionario en esta etapa inte-
rrumpe la morfogénesis ramificante, lo que demuestra el papel
CEA, células epiteliales alveolares; SPC, semanas posconcepción.
crucial del mesénquima en la formación del tracto respiratorio38.
Las interacciones entre las células epiteliales y mesenquimatosas
están mediadas por diversas vías de señalización que implican
la unión de péptidos secretados y proteínas de la matriz extra-
celular a sus respectivos receptores de la superficie celular, lo
que regula la transcripción génica en las células pulmonares en
diferenciación. Estas interacciones epiteliales-mesenquimatosas
implican vías de señalización tanto autocrinas como paracrinas
que son cruciales para la morfogénesis pulmonar (fig. 2.3).
Entre las vías de señalización paracrinas importantes para la

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28 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 2.2 Etapas principales del desarrollo pulmonar. Los bronquios, bronquíolos y túbulos acinares se forman por el proceso de morfogénesis ramificante
durante el periodo seudoglandular de desarrollo pulmonar (6-17 SPC). La formación del lecho capilar y la dilatación/expansión de las estructuras acinares
se inicia durante el periodo canalicular de desarrollo pulmonar (16-26 SPC). El crecimiento y la subdivisión de los sáculos terminales y alvéolos continúan
hasta el comienzo de la adolescencia por tabicación de las estructuras respiratorias distal para formar alvéolos adicionales. La citodiferenciación de las
células epiteliales bronquiales maduras (células secretoras y ciliadas) comienza en las vías aéreas de conducción proximales durante el periodo canalicular
de desarrollo pulmonar, aunque la citodiferenciación completa en las vías aéreas distales (células secretoras y ciliadas) y alvéolos (células epiteliales
alveolares [CEA] tipo I y tipo II) tiene lugar más tarde durante los periodos sacular (26-36 SPC) y alveolar (36 SPC hasta la adolescencia) del desarrollo
pulmonar. El periodo alveolar del desarrollo pulmonar llega hasta el periodo posnatal, durante el cual se forman millones de alvéolos adicionales y se
produce la maduración de la microvasculatura (o barrera aire-sangre), lo que aumenta en gran medida la superficie disponible para el intercambio gaseoso.

formación inicial del primordio pulmonar, así como para la
expansión y ramificación de los túbulos respiratorios primiti-
vos, se incluyen: 1) FGF10/FGFR2; 2) sonic hedgehog (SHH/
PTCH1); 3) factor de crecimiento transformante-β (TGF-β/
TGF-βR2); 4) proteína morfogénica ósea B (BMP4/BMPR1b);
5) ácido retinoico (RA/RARα, β, γ); 6) WNT (WNT2/2b, 7b, 5a
y R-espondina con sus receptores Frizzled y LRP5/6), y 7) las
vías de señalización de la β-catenina 8,22,23,25,34,38-41 . Entre
los factores de transcripción nuclear que están activos en el
epitelio respiratorio primitivo durante este periodo, se incluyen
NKX2-1, FOXA2, GATA6 y SOX2. Asimismo, los factores de
transcripción activos en el mesénquima en esta etapa son: 1) la
familia HOX de factores de transcripción (HOXA5, B3, B4);
2) la familia SMAD de factores de transcripción (SMAD2, 3,
4), los transductores posteriores de la vía de señalización TGF-
β/BMP; 3) la familia LEF/TCF de factores de transcripción, trans-
ductores posteriores de la β-catenina; 4) la familia GLI-KRUPPEL
de factores de transcripción (GLI1, 2, 3), transductores pos-
teriores de la señalización SHH; 5) la proteína de interacción
con hedgehog, HHIP1, que se une a SHH, y 6) FOXF1, otra diana
de SHH. La alteración de muchos de estos factores de trans-
cripción y vías de señalización en animales de experimentación
provoca una alteración de la morfogénesis, lo que da lugar a
malformaciones laringotraqueales, fístulas traqueoesofágicas,
estenosis esofágica y traqueal, atresia esofágica, defectos de la
formación de los lóbulos pulmonares, hipoplasia pulmonar o
agenesia pulmonar8,22,23,25,37-41.
Aunque la formación de las vías aéreas de conducción más
grandes y más proximales, incluidos los bronquios segmentarios
y subsegmentarios, finaliza hacia las seis SPC, las células tanto
epiteliales como mesenquimatosas del pulmón embrionario
permanecen relativamente indiferenciadas. En esta fase, la trá-
quea y los túbulos bronquiales carecen de cartílago subyacente,
músculo liso, o nervios, y los vasos pulmonares y bronquiales
no están bien desarrollados. Las conexiones vasculares con las
aurículas derecha e izquierda se establecen por un progenitor
vascular cardiopulmonar común al final de este periodo (6-7
SPC), lo que crea el lecho vascular pulmonar primitivo33,42.
Entre las anomalías del desarrollo humano que se producen
durante este periodo de morfogénesis se incluyen la atresia
laríngea, traqueal, esofágica y bronquial, fístulas traqueoesofá-
gicas y broncoesofágicas, estenosis traqueal y bronquial, quistes
broncogénicos, lóbulos ectópicos, secuestro extrapulmonar y
agenesia pulmonar37,43. Algunas de estas anomalías congénitas

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 2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 29

Fig. 2.3 Ejemplos de señalización recíproca durante la morfogénesis pulmonar. Las interacciones paracrinas y autocrinas entre el epitelio respiratorio y
el mesénquima adyacente están mediadas por péptidos de señalización y sus respectivos receptores, e influyen en los comportamientos celulares (p. ej.,
proliferación, migración, apoptosis, depósito de matriz extracelular) que son cruciales para la formación del pulmón. Por ejemplo, las células mesenqui-
matosas secretan el factor de crecimiento fibroblástico (FGF)10, que se une a su receptor (FGFR2) en la superficie de las células epiteliales (señalización
paracrina). Las células epiteliales secretan sonic hedgehog (SHH), que se une a su receptor (PTCH1) en las células mesenquimatosas (señalización para-
crina), mientras que SHH aumenta la expresión de HHIP1 en las células mesenquimasosas, que lo secretan y se vuelve a unir a receptores en las células
del mesénquima (señalización autocrina). La unión de SHH a las células mesenquimatosas activa los factores de transcripción GLI1, GLI2 y GLI3, que,
a su vez, inhiben la expresión de FGF10 (bucle de retroalimentación negativa). En cambio, la unión de HHIP1 a las células mesenquimatosas atenúa o
limita la capacidad de SHH de inhibir la señalización de FGF10. En conjunto, estas vías de señalización interactivas y complejas controlan la morfogénesis
ramificante del pulmón e influyen de forma diferente en la elongación (crecimiento), interrupción y subdivisión (brotes laterales) en nuevos túbulos
del túbulo bronquial. BMP, proteína morfogénica ósea; TGF-β, factor de crecimiento transformante-β; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular.

se asocian con mutaciones documentadas de los genes impli-
cados en el desarrollo pulmonar inicial, como GLI3 (fístula
traqueoesofágica observada en el síndrome de Pallister-Hall),
FGFR2 (varias anomalías laríngeas, esofágicas, traqueales y
pulmonares observadas en los síndromes de Pfeiffer, Apert, o
Crouzon) y SOX2 (atresia esofágica y fístula traqueoesofágica
observadas en el síndrome anoftalmía-esofágico-genital, o
AEG)37,43.
Periodo seudoglandular (6-17 semanas
posconcepción)
El periodo seudoglandular se denomina así debido al aspecto
glandular evidente del pulmón de las 6 a las 17 SPC. Durante
este periodo, el pulmón consta sobre todo de túbulos epiteliales
rodeados por un mesénquima relativamente grueso. La rami-
ficación de las vías aéreas continúa con la formación de los
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calcitonina, serotonina y otros) y cada vez son más evidentes a
lo largo del epitelio bronquial y bronquiolar46-48. El músculo liso
y el cartílago se observan ahora adyacentes a las vías aéreas de
conducción49, y el sistema vascular pulmonar se desarrolla en
estrecha relación con los túbulos bronquiales y bronquiolares
entre la 9 y la 12 SPC, momento en el que pueden detectarse
la actina y miosina del músculo liso en estas estructuras vas-
culares33.
Durante este periodo, las vías de señalización de FGF10,
BMP4, TGF-β, β-catenina y WNT siguen siendo importantes
para la morfogénesis ramificante, junto con otros péptidos de
señalización y factores de crecimiento, entre los que se incluyen
miembros de: 1) la familia del FGF (FGF1, FGF2, FGF7, FGF9,
FGF18); 2) la familia del TGF-β, como los SPROUTY (SPRY2,
SPRY4), que antagoniza y limita la señalización de FGF10, y
LEFTY/NODAL, que regula la formación de patrones izquierda-

bronquíolos terminales y las estructuras acinares primitivas,
que se completa al final de este periodo (v. tabla 2.1 y fig. 2.2).
Durante el periodo seudoglandular, la diferenciación de las
células epiteliales cada es más evidente, y comienzan el depó-
sito de glucógeno celular y la expresión de genes expresados
selectivamente en el epitelio respiratorio distal. Las proteínas del
surfactante SFTPB y SFTPC se detectan por primera vez en las
CEA tipo II primitivas a las 12-14 semanas de gestación44,45. Las
glándulas traqueobronquiales comienzan a formarse en las vías
aéreas de conducción proximales, y el epitelio de la vía aérea
es cada vez más complejo, con detección de células basales,
mucosas, ciliadas y secretoras no ciliadas35,36. Las células neu-
roendocrinas, que a menudo forman grupos de células denomi-
nados cuerpos neuroepiteliales, expresan diversos neuropéptidos
y transmisores (p. ej., bombesina, péptido relacionado con la
derecha; 3) la familia del factor de crecimiento epitelial (EGF) y
del factor de crecimiento transformante-α (TGF-α), que estimula
la proliferación celular y la citodiferenciación; 4) la familia del
factor de crecimiento insulínico (IGFI, IGFII), que facilita la
señalización de otros factores de crecimiento; 5) la familia del
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFA, PDGFB),
cuyos miembros son mitógenos y quimiotácticos para las células
mesenquimatosas, y 6) la familia del factor de crecimiento endo-
telial vascular (VEGFA, VEGFC), que regula el crecimiento y for-
mación de patrones a nivel vascular y linfático8,22,23,25,34,37,38,40.
Otros factores de transcripción importantes para la especifi-
cación y diferenciación de los vasos linfáticos primitivos en el
mesénquima en este periodo son: 1) SOX18, 2) el gen homeobox
relacionado con paired, PRX1, 3) el gen homeobox divergente,
HEX, y 4) el gen homeobox PROX134,37.

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Varios defectos congénitos pueden surgir durante el periodo
seudoglandular del desarrollo pulmonar, como la traqueo-
malacia y broncomalacia, secuestro broncopulmonar intra-
lobar, malformaciones congénitas de la vía aérea pulmonar
(denominadas antes malformaciones adenomatoideas quís-
ticas), aplasia o displasia acinar, displasia alveolocapilar con
o sin desalineación de las venas pulmonares, linfangiectasia
pulmonar congénita y otras malformaciones vasculares pul-
monares37. La cavidad pleuroperitoneal también se cierra en
una fase precoz del periodo seudoglandular. La ausencia de
cierre de la cavidad pleural, que a menudo se acompaña de
la herniación de los contenidos abdominales hacia el tórax
(hernia diafragmática congénita), puede causar hipoplasia
pulmonar.
Periodo canalicular (16-26 semanas posconcepción)
El periodo canalicular se caracteriza por un crecimiento y
subdivisión adicionales de los túbulos acinares, la expan-
sión rápida del lecho capilar pulmonar, el adelgazamiento
del mesénquima pulmonar y la formación de la membrana
alveolocapilar (v. tabla 2.1 y fig. 2.2). Al final de este periodo,
los bronquíolos terminales se han dividido para formar dos o
más bronquíolos respiratorios y cada uno de estos se ha dividido
en múltiples túbulos acinares, para formar los acinos pulmonares
primitivos. La diferenciación de las células epiteliales aumenta
progresivamente de complejidad y es especialmente evidente
en las regiones distales del parénquima pulmonar. Las células
bronquiolares expresan características diferenciales, como
cilios, y las células secretoras sintetizan proteínas secretoras
específicas de cada célula, como mucina y secretoglobina 1A1
(SCGB1A1)45,50. Las células que revisten los túbulos distales
adoptan formas cilíndricas y expresan cada vez mayores can-
tidades de fosfolípidos surfactantes y las proteínas surfactantes
asociadas: proteína surfactante A (SFTPA), SFTPB y SFTPC44,51.
Los cuerpos lamelares, compuestos de fosfolípidos y proteínas
surfactantes, se observan en asociación con depósitos ricos
en glucógeno en las pre-CEA tipo II cilíndricas que revisten
los túbulos acinares distales52. Algunas células de los túbulos
acinares se vuelven escamosas y adquieren características de
CEA tipo I típicas. Los capilares rodean los túbulos acinares
distales y establecen contacto con el epitelio adyacente para
formar la membrana alveolocapilar primitiva, que al final for­
ma la región de intercambio gaseoso del pulmón maduro. Al
final del periodo canalicular en el lactante humano (26-28 SPC),
se puede proporcionar soporte del intercambio gaseoso des­
pués de nacer, sobre todo cuando se suministra surfactante
mediante la administración de surfactante exógeno 53. La
síntesis de surfactante y el adelgazamiento del parénquima
se pueden acelerar mediante glucocorticoides en esta etapa,
razón por la que se administran a las madres para evitar el
síndrome de dificultad respiratoria (SDR) después de un parto
prematuro54,55. Entre las anomalías del desarrollo pulmonar
que se producen durante el periodo canalicular se incluyen
la displasia alveolar congénita, la displasia alveolocapilar y
la hipoplasia pulmonar. Esta última está causada por 1) her-
nia diafragmática, 2) compresión debida a masas torácicas o
abdominales, 3) rotura prolongada de membranas causante de
oligohidramnios, o 4) agenesia renal, en la que se altera la pro-
ducción de líquido amniótico. Aunque se puede proporcionar
soporte del intercambio gaseoso posnatal al final de la etapa
canalicular, los lactantes nacidos durante este periodo suelen
presentar complicaciones graves relacionadas con una dis-
minución del surfactante pulmonar, que causa SDR y displasia
pulmonar, siendo esta última una complicación secundaria al
tratamiento en cuidados intensivos y a la supervivencia cada
vez mayor de los lactantes muy prematuros56,57.
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Periodos sacular (26-36 semanas posconcepción)
y alveolar (36 semanas posconcepción
hasta la adolescencia)
Estos periodos de desarrollo pulmonar se caracterizan por un
mayor adelgazamiento del epitelio respiratorio y del mesén-
quima pulmonar, un crecimiento y expansión adicionales de
los acinos pulmonares y el desarrollo de la red capilar alveolar
distal (v. tabla 2.1 y fig. 2.2). La maduración de las CEA tipo II
se produce en asociación con una mayor síntesis de fosfolípidos
surfactantes 58, las proteínas surfactantes, SFTPA, SFTPB y
SFTPC53,59, y el transportador cassette de unión a adenosina
trifosfato (ATP), ABCA3, un transportador de fosfolípidos
importante para la biogénesis de los cuerpos lamelares60. Las
CEA tipo I escamosas revisten una proporción cada vez mayor
del área del pulmón distal. Los capilares intersticiales adyacen-
tes se asocian estrechamente con las CEA tipo I escamosas,
lo que disminuye la distancia de difusión para el oxígeno y el
dióxido de carbono entre el espacio alveolar y el lecho capilar.
Las láminas basales del epitelio y del endotelio se fusionan
para formar la membrana alveolocapilar, de pared fina, y el
tejido intersticial contiene cantidades crecientes de matriz
extracelular, que incluye elastina y colágeno. Se forman los
tabiques alveolares secundarios, que dividen los sáculos termi-
nales en verdaderos alvéolos, lo que aumenta en gran medida
el área del pulmón disponible para el intercambio gaseoso.
En el pulmón humano, el periodo alveolar comienza cerca
del parto y continúa durante la primera década de la vida.
Durante esta etapa, el pulmón crece sobre todo por tabicación,
proliferación y adelgazamiento de las paredes alveolares61, así
como por elongación y agrandamiento luminal de las vías de
conducción. Las arterias pulmonares aumentan de calibre
y se elongan en relación estrecha con el mayor crecimiento
del pulmón32. Durante el periodo posnatal la resistencia vascu­
lar pulmonar disminuye y se continúa una remodelación con­
siderable de la vasculatura y del lecho capilar pulmonares32. El
crecimiento pulmonar permanece activo hasta el comienzo de
la adolescencia, cuando se ha formado todo el complemento
de los alrededor de 300 millones de alvéolos61,62.
Entre las vías de señalización que son cruciales para el cre-
cimiento, diferenciación y maduración del epitelio alveolar y
del lecho capilar durante estos periodos se incluyen las del FGF,
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF), RA, BMP, WNT,
β-catenina y NOTCH. Por ejemplo, la deleción dirigida de los
receptores del FGF, Fgfr3 y Fgfr4, bloquea la alveologénesis en
ratones; asimismo, la deleción dirigida de Pdgfa interfiere con la
proliferación y migración de los miofibroblastos, lo que provoca
el fracaso de la alveologénesis y una simplificación alveolar pos-
natal en ratones8,22,23,25,34,38,40. Notch2, que se expresa por las
CEA tipo II en el pulmón en desarrollo, induce la expresión de
PDGFA, lo que activa la señalización del receptor del factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) en los progenitores
de los miofibroblastos alveolares, que se requiere para la dife-
renciación de los miofibroblastos y la alveologénesis normal63.
Recientemente, se ha identificado una célula epitelial sensible
a WNT que actúa como progenitora de las CEA de tipo tanto I
como II durante la alveologénesis perinatal64.
Los factores de transcripción nucleares que se observan en
las fases iniciales del desarrollo pulmonar (FOXA2, NKX2-1,
GATA6 y SOX2) siguen siendo importantes para la maduración
del pulmón, al influir en la saculación, alveolización, vascula-
rización y citodiferenciación del pulmón periférico. Entre los
factores de transcripción asociados con la citodiferenciación
durante estos periodos, se incluyen: 1) FOXJ1 (células ciliadas),
2) MASH1 (o HASH1) y HES1 (células neuroendocrinas),
 2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 31

3) FOXA3 y SPDEF (células caliciformes), 4) ETV5/ERM (CEA
tipo II), y 5) HOPX (CEA tipo I).22,65 La morfogénesis y la dife­
renciación se ven influidas además por factores de transcripción
adicionales que se expresan en el epitelio respiratorio en desa-
rrollo en esta fase, como: 1) varios factores ETS (ETV5/ERM,
SPDEF, ELF3/5); 2) genes SOX (SOX9, SOX11, SOX17); 3) factor
nuclear de linfocitos T activados/señalización dependiente de
calcineurina (NFATC); 4) factor nuclear-1 (NF-1); 5) CCAAT/
proteína alfa de unión al potenciador (CEBPα); 6) factor similar
a Krüppel-5 (KLF5), y 7) factores de transcripción, GLI2/GLI3,
SMAD3, FOXF1, POD1 y HOX (HOXA5, HOXB2-B5); todos ellos
se expresan en el mesénquima8,22,23,25,40.
influyen en los comportamientos morfológicos, metabólicos y
proliferativos de las células durante todo el desarrollo. Entre los
puntos de regulación, se incluyen el control sobre la expresión
del ARN transcripcional, la estabilidad del ARNm, la traducción y
degradación de proteínas y el refinamiento adicional de la
abundancia de ARNm y proteínas que sintetiza cada célula
específica, lo que determina en última instancia su estructura
y función. En cada paso de esta cascada de información, existen
muchos mecanismos reguladores y muchos de ellos son muy
interactivos con bucles de retro- y prealimentación complejos,
así como con redundancias incorporadas, para garantizar la
especificación precisa de los patrones normales del desarrollo
(fig. 2.4).

Mecanismos moleculares MECANISMOS TRANSCRIPCIONALES

que dirigen el desarrollo pulmonar
Diversos avances significativos en nuestros conocimientos de
los mecanismos reguladores génicos están proporcionando una
información cada vez más detallada de los procesos por los que
el código genético se traduce en tipos celulares específicos, y su
organización en órganos y tejidos. Existen muchos mecanis-
mos reguladores moleculares para coordinar con precisión la
proliferación celular, el compromiso de linaje y la diferenciación
terminal subsiguiente de los más de 40 tipos celulares distin-
tos, pero estrechamente interrelacionados que constituyen el
pulmón maduro de los mamíferos. Aunque los «planos» para
la organogénesis están codificados en el ADN genómico del
organismo, esta información debe transmitirse a las células del
pulmón en desarrollo mediante la transcripción de regiones
del ADN en ARN mensajero (ARNm) y la posterior traducción
de los ARNm en proteínas. A su vez, estas proteínas celulares
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QUE REGULAN LA EXPRESIÓN GÉNICA
Factores de transcripción y redes de regulación
génica
Los factores de transcripción, que son proteínas nucleares que se
unen a secuencias de nucleótidos de ADN específicas (motivos)
en regiones reguladoras presentes en el genoma, representan
uno de los modos principales de regulación transcripcional. La
unión de los factores transcripcionales a elementos de acción
en cis influye en la actividad de la ARN polimerasa II, que, a su
vez, se une a secuencias próximas al sitio de inicio de la trans-
cripción de los genes diana, lo que inicia la síntesis de ARNm. Los
factores de transcripción pueden reclutar proteínas adicionales
al sitio de unión, lo que modifica diversas firmas químicas en el
ADN o la cromatina (p. ej., metilación, acetilación) que pueden
seguir influyendo en la transcripción génica mucho después de
que el propio factor de transcripción abandone la región. Se han

Fig. 2.4 Control de la expresión génica. Diversos mecanismos celulares regulan varios niveles de la transcripción génica que, a su vez, controlan la
síntesis de ARN mensajero y de proteínas que dirigen la diferenciación y función celulares durante el desarrollo pulmonar. Los patrones heredados del
código genético de cada individuo (A) se modifican por mecanismos epigenéticos que provocan cambios en la estructura de la cromatina mediante
la metilación del ADN y/o modificación de las proteínas histonas (B). La unión de factores de transcripción nuclear a motivos estructurales específicos
(elementos de acción en cis) en las secuencias de ADN se modifica por cofactores asociados y otros factores de transcripción (C). La expresión de proteínas
suele estar controlada por redes transcripcionales, en las que varios genes se activan en serie para inducir o inhibir la expresión de dianas posteriores
y/o de otras proteínas (D).

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32 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

identificado muchas familias de factores de transcripción y sus
actividades están reguladas por diversos mecanismos, incluidas
la modificación postraduccional y las interacciones con otras
proteínas o ADN, así como por su capacidad de translocarse o de
permanecer en el núcleo. Debido al gran número de factores
de transcripción y de sitios de unión a dichos factores a lo largo
del genoma, estas proteínas interactúan de forma combinatoria
para constituir redes de regulación génica complejas que dirigen
los patrones de transcripción génica durante todo el desarrollo.
Aunque nuestros conocimientos sobre los diversos facto-
res que regulan la transcripción génica durante el desarrollo
pulmonar aún están en sus albores, se han identificado varios
factores de transcripción y redes de señalización que desem-
peñan papeles cruciales en la morfogénesis pulmonar8,23,66.
En las figuras 2.5 y 2.6 se presenta un esquema general de los
reguladores transcripcionales importantes de la morfogénesis
epitelial pulmonar. La morfogénesis pulmonar depende de la
formación del endodermo definitivo que, a su vez, envía señales
desde el mesénquima esplácnico para iniciar la organogénesis
a lo largo del intestino anterior, lo que da lugar a la formación
del tiroides, hígado, páncreas, pulmón y porciones del aparato
digestivo15,67. FOXA2, un miembro de la familia de factores
de transcripción winged helix, es un factor de transcripción
«pionero» que desempeña un papel crucial para que las célu-
las progenitoras del endodermo se comprometan a formar el
intestino anterior primitivo16. La pérdida global de Foxa2 en
ratones provoca un fallo catastrófico del desarrollo en la fase
de gastrulación. La pérdida de Foxa2 en etapas posteriores del
desarrollo, solo o en combinación con el factor de transcripción
relacionado Foxa1, ha revelado su papel esencial en la especi-
ficación del páncreas y del hígado, así como en la formación
del epitelio pulmonar68-70. También influye en la expresión de ge­
nes específicos en el epitelio respiratorio en fases posteriores del
desarrollo. La deleción condicional de Foxa2 en el epitelio pul­
monar de ratones subraya su papel continuo en el epitelio
pulmonar tanto proximal como distal. La pérdida condicional
de Foxa2 antes de nacer provocó anomalías de la maduración de
las células tipo II, una alteración de la regulación de la produc-
ción de proteínas y fosfolípidos surfactantes, así como la muerte
por SDR después de nacer71. La pérdida de Foxa2 después de
nacer provocó metaplasia de células caliciformes, dilatación de
los espacios aéreos e inflamación durante el periodo posnatal70.
Por tanto, FOXA2 desempeña un papel crucial en la especifica-
ción del endodermo del intestino anterior en el embrión precoz,
y se utiliza de nuevo en los periodos perinatal y posnatal para
dirigir la producción de surfactante, la alveolización, la función
pulmonar posnatal y la homeostasis (v. fig. 2.5).
El factor de transcripción NKX2-1 es el marcador más precoz
conocido de la formación pulmonar. Esta proteína nuclear de
38 kD contiene un motivo de unión a ADN homeodominio,
y es crucial para la formación pulmonar y para la regula-
ción de varios productos génicos muy específicos producidos
selectivamente en el epitelio respiratorio. NKX2-1 también se
expresa en la glándula tiroides y en regiones específicas del
sistema nervioso central en desarrollo30. La eliminación de
Nkx2-1 en ratones altera la morfogénesis pulmonar, lo que da
lugar a pulmones hipoplásicos revestidos de un epitelio res-
piratorio escasamente diferenciado y a la ausencia de áreas
de intercambio gaseoso72. La sustitución con un gen Nkx2-1
mutante que carece de sitios de fosforilación permite recuperar
sustancialmente la función pulmonar en ratones knockout para
Nkx2-173. El gen Nkx2-1 regula directamente la transcripción

Fig. 2.5 Proyecto para el desarrollo celular epitelial pulmonar. La citodiferenciación del epitelio respiratorio está controlada por redes transcripcionales
de genes que se expresan durante todo el desarrollo pulmonar, junto con vías de señalización autocrinas y paracrinas que controlan la morfogénesis
estructural del pulmón. Otros factores de transcripción se inducen o reprimen más adelante en el desarrollo y en el órgano adulto, para influir en la
diferenciación de tipos celulares específicos. BMP, proteína morfogénica ósea; FGF, factor de crecimiento fibroblástico; SHH, sonic hedgehog.

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 2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 33

Fig. 2.6 Morfogénesis del epitelio de la vía aérea de conducción y periférica. El primordio pulmonar, visualizado por la expresión de NKX2-1 (verde),
se forma a partir del endodermo de la porción ventral del intestino anterior el día 9 embrionario en el ratón. El endodermo depende de los factores de
transcripción FOXA2 y SOX17. El inicio de los primordios pulmonares a partir del endodermo del intestino anterior depende de la señalización Wnt2/
Wnt2b. El día 12 embrionario, los tubos bronquiales experimentan una morfogénesis ramificante señalada por NKX2-1 (verde), mientras que la tinción
con endomucina (rojo) identifica las células endoteliales. Las células destinadas a revestir las vías aéreas de conducción expresan SOX2. En cambio,
las células epiteliales localizadas en los extremos de las ramas que expresan SOX9 y niveles elevados de NKX2 son progenitoras y células que forman
los alvéolos en el periodo perinatal. En el pulmón humano, la tráquea, bronquios y bronquíolos (mostrados a los 20 meses de edad) están revestidos
principalmente por células ciliadas, basales (teñidas por TP63), caliciformes (MUC5B) y otras células secretoras, incluidas las células neuroendocrinas.
En el pulmón humano posnatal normal (mostrado a los 3 años de edad), los alvéolos están revestidos por células alveolares escamosas de tipo I que ex­
presan AGER (verde). En cambio, las células alveolares cilíndricas tipo II expresan NKX2-1 (blanco). Las células endoteliales en los capilares alveolares
expresan PECAM (rojo). La interfase entre las células endoteliales y las células alveolares tipo I crea la región de intercambio eficiente de gases que facilita
el transporte de oxígeno y dióxido de carbono.

de muchas dianas posteriores, incluidos genes implicados en
la homeostasis del surfactante, el transporte de líquidos y elec-
trólitos, la defensa del huésped y la vasculogénesis. Igual de
importante es que NKX2-1 actúa conjuntamente con otros
factores de transcripción, incluidos GATA6, la familia NF-1
de factores de transcripción, STAT3, NFAT, FOXA1/FOXA2, y
RAR para formar una red de regulación génica estrechamente
integrada que dirige el desarrollo y diferenciación del epitelio
pulmonar. Por ejemplo, la propia transcripción del gen NKX2-1
está modulada por la actividad de FOXA2, que se une a la región
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la expresión génica75. Los elementos reguladores en cis son
una clase fundamental de secuencias reguladoras de ADN no
codificante, que regulan la transcripción de un gen contiguo
(aunque el gen regulado puede estar a una distancia de muchas
megabases). Los promotores y los potenciadores son ejemplos de
elementos reguladores en cis, y suelen contener muchos motivos
de unión a factores de transcripción, de modo que integran
señales derivadas de las intrincadas redes reguladoras de genes
descritas previamente. Los elementos promotores son esencia­
les para el ensamblaje adecuado de la maquinaria clave necesaria

potenciadora del promotor del gen NKX2-1, lo que crea una
red transcripcional74. La estequiometría, secuencia temporal
y combinaciones específicas de los factores de transcripción,
así como la modificación postranscripcional de estos factores
de transcripción son elementos cruciales para determinar la
producción transcripcional precisa en cada etapa de desarrollo
(v. fig. 2.5), y ahora estamos empezando a conocer de forma
detallada cómo se integran estas señales a nivel de sistemas.
Redes reguladoras en cis que controlan
la expresión génica
Desde la presentación del proyecto ENCODE (enciclopedia de
elementos de ADN), cada vez es más evidente que una frac-
ción significativa del genoma distinta a los genes codificantes
de proteínas desempeña un papel clave en la regulación de
para iniciar y establecer la transcripción. Los potenciadores
se «definen canónicamente como secuencias cortas (∼100-
1.000 pb) de ADN no codificante que dirigen la transcripción
con independencia de su distancia, localización u orientación
relativa respecto a su promotor correspondiente»76. Las combi-
naciones de factores de transcripción, compuestas por grupos de
motivos de factores de transcripción, interactúan con elementos
potenciadores, reclutan complejos proteicos de cofactores adicio-
nales y se combinan para interactuar con el promotor de su gen
regulado con el fin de modular la expresión génica. Los estudios
de asociación genómica (GWAS, genome-wide association studies)
de muchos trastornos frecuentes, incluidas enfermedades pul-
monares como la fibrosis pulmonar intersticial, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y el asma, muestran que muchas
de las variantes genéticas identificadas hasta la fecha que se

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34 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
han implicado en la susceptibilidad a estas enfermedades se
sitúan en estas regiones no codificantes del genoma 77-80. Por
tanto, aunque nuestros conocimientos sobre la localización y la
función de todos los elementos reguladores en cis (denominados
«cistroma») cruciales para el desarrollo y funciones pulmonares
adecuados siguen siendo limitados, será esencial contar con
conocimientos más profundos de esta área de regulación génica
para progresar en la comprensión de la patogenia de una amplia
gama de enfermedades pulmonares comunes.
Mecanismos epigenéticos: metilación del ADN
y estado de la cromatina
El ADN genómico no existe de forma aislada en el interior celu-
lar, sino que dicho ADN genómico está enrollado alrededor de
proteínas, denominadas histonas, de un modo muy ordenado
que consta de múltiples niveles de enrollamiento y empaque-
tamiento. Tanto la eficacia o «firmeza» con la que se compacta
la cromatina, como las numerosas modificaciones químicas
asociadas de las proteínas histonas o del propio ADN se están
revelando como mecanismos cruciales por los que se regula la
expresión génica durante el desarrollo pulmonar. La metilación
de la citosina en posición 5 del anillo de pirimidina (en su mayor
parte en las citosinas presentes en el contexto CpG) es la mejor
estudiada de estas modificaciones «epigenéticas», e interviene
en una gran variedad de procesos biológicos, como la inactiva-
ción del cromosoma X, la impronta genómica, la represión de
elementos transponibles, el envejecimiento y el cáncer81. En el
contexto de la regulación de la expresión génica, la metilación
de una región promotora suele reprimir la expresión de dicho
gen. Los promotores de los genes activos suelen ser regiones
no metiladas (UMR, unmethylated regions), mientras que los
elementos reguladores distales, como los potenciadores, suelen
tener niveles bajos de metilación, o LMR82. Se ha observado que
estos estados de metilación cambian dinámicamente durante
los modelos de desarrollo de las células madre embrionarias
y en sistemas orgánicos como el cerebro82-84. Además, se han
observado diferencias generalizadas en la metilación en diversas
enfermedades pulmonares, como la fibrosis pulmonar inters-
ticial85. Sin embargo, los mecanismos precisos por los que la
metilación del ADN dirige el desarrollo normal y la homeostasis
posterior del pulmón adulto no se conocen con detalle. Se han
descrito más de 40 modificaciones postraduccionales de las
colas peptídicas de las hitonas, y se asocian con al menos una
docena de «estados» diferentes de la cromatina86. Por ejem-
plo, la trimetilación de la lisina 4 en la histona H3 (designada
H3K4me3) se observa en regiones promotoras activas, mientras
que la colocalización de H3K4me1 y H3K27ac señala los poten-
ciadores activos. Otras marcas, como H3K27me3, se observan
en regiones de heterocromatina silenciada. Varios esfuerzos
a gran escala, como el Proyecto ENCODE y el International
Human Epigenome Consortium (IHEC) han generado miles de
bases de datos para crear mapas del panorama regulador en cis
en decenas de tipos tisulares y celulares75,87. Se cree que estas
diversas marcas químicas integran y retienen las direcciones
proporcionadas por la unión de factores de transcripción a la
cromatina a lo largo del desarrollo, lo que ayuda a «consolidar»
decisiones específicas del destino celular y proporciona memo-
ria celular para estas pistas del desarrollo transitorias, pero
potentes, mucho tiempo después de su desaparición. Recien-
temente, se ha identificado que la disregulación del estado de
la cromatina contribuye a una amplia variedad de trastornos
humanos, que oscilan de cardiopatías congénitas al adenocar-
cinoma de pulmón88-91. Sin embargo, ahora se está empezando
a investigar si estas modificaciones postraduccionales de las
histonas simplemente se asocian a varios estados reguladores
o si desempeñan papeles directos y causales en la regulación de
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la expresión génica, en particular en el contexto del desarrollo
pulmonar92-97.
Mecanismos epigenéticos: topología/estructura 3D
de la cromatina
Se sabe desde hace mucho tiempo que muchos elementos regu-
ladores en cis, como los potenciadores, actúan a grandes dis-
tancias, a menudo de miles o incluso millones de pares de bases,
para regular la expresión de sus genes diana. El plegamiento
tridimensional de la cromatina es esencial para mediar en estas
interacciones, al aproximar físicamente elementos potenciado-
res distantes con factores de transcripción unidos y complejos
proteicos coactivadores con sus promotores génicos diana98,99.
Las tecnologías basadas en la captura de conformación de la
cromatina (3C) han revelado que el genoma está organizado en
dominios físicos separados, denominados dominios asociados
topológicamente, o TAD, que suelen formar bucles de genes
corregulados100-103. Se ha observado que otras regiones de la
cromatina se asocian con la membrana nuclear (dominios aso-
ciados a laminina, o LAD). Suelen constar de genes que están
silenciados o que solo se expresan a niveles bajos y se cree que
ayudan a compartimentar aún más la cromatina en el núcleo104.
Se han descrito ejemplos de disregulación local o global de la
topología de la cromatina en enfermedades humanas, que osci-
lan desde enfermedades hematológicas al síndrome de Down, y
la formación forzada de bucles de cromatina se ha usado incluso
como estrategia terapéutica para las hemoglobinopatías105-107.
Es probable que las investigaciones futuras en esta área tengan
implicaciones significativas para nuestro conocimiento del desa-
rrollo del pulmón y de sus enfermedades.
MECANISMOS NO TRANSCRIPCIONALES
QUE REGULAN LA MORFOGÉNESIS
ARN no codificante
Gracias a la disponibilidad generalizada del análisis del ARN
basado en secuenciación de última generación, ha quedado
claro que muchas regiones del genoma (hasta el 60-80%) se
transcriben en ARN, aunque muchos de estos ARN no pro-
gresan a la síntesis de una proteína108,109. Los transcritos se
denominan «ARN no codificantes» (ARNnc) y suelen dividirse
en dos categorías amplias basadas en su tamaño: los transcritos
mayores de 200 pb se denominan «ARN largos no codificantes»
(ARNlnc) y sus homólogos más pequeños (<200 pb) se deno-
minan «ARNnc pequeños». Se ha descrito una amplia variedad
de ARNnc pequeños, que incluye micro ARN (miARN), ARN
nucleares pequeños (snARN) y ARN que interaccionan con Piwi
(piARN). Varios miARN se han implicado específicamente en el
desarrollo pulmonar, incluidos miR-17-92, miR20a, miR-302-
367, miR106a-106b y miR-34/449110-115. Por ejemplo, la pér-
dida del grupo MiR-17-92 provoca hipoplasia pulmonar debido
a una disminución de la proliferación celular, mientras que la
sobreexpresión aumenta la proliferación y la diferenciación del
epitelio pulmonar. De forma más general, la pérdida del com-
plejo Dicer, un componente clave de la maquinaria necesaria
para procesar los transcritos de ARN inmaduros más largos
(pri- o pre-miARN) en su forma de miARN madura, provoca
defectos graves en la morfogénesis ramificante y se han iden-
tificado mutaciones de la línea germinal en el gen DICER en
casos familiares del blastoma pleuropulmonar, una neoplasia
maligna pediátrica rara116,117. Los ARN no codificantes largos
también muestran patrones de expresión dinámicos durante el
desarrollo, y diversos estudios nuevos han comenzado a poner
en evidencia contribuciones importantes a la organogénesis
pulmonar118-120. Un subgrupo importante de ARNlnc parece

estar situado genómicamente cerca de factores de transcripción
críticos, incluidos Nkx2-1, Foxa2, y Foxf1119. La pérdida del
ARNlnc Nanci, adyacente al factor de transcripción Nkx2-1,
provoca una reducción de la expresión de NKX2-1 y recuerda
aspectos del fenotipo de haploinsuficiencia de Nkx2-1, mientras
que la pérdida del ARNlnc Fendrr, adyacente a Foxf1, produce
un fenotipo similar a la displasia alveolocapilar, un trastorno
del desarrollo pulmonar humano119,120. Otros ARNlnc, como
MALAT1, se han implicado en la patogenia de muchos tipos de
neoplasias malignas, como el cáncer de pulmón, pero la pérdida
global de MALAT1 mostró que este ARNlnc no es necesario para
el desarrollo pulmonar normal121-124. Aunque ciertos elementos
individuales pueden ser prescindibles para el desarrollo normal,
es probable que los ARNlnc, de forma similar a los miARN y
a muchos de los otros mecanismos de regulación génica des-
critos previamente, actúen en sistemas coordinados y muy
redundantes para ajustar la expresión génica durante la vida y
que desempeñen papeles clave en respuesta al estrés fisiológico
y las enfermedades.
Transducción de señales mediada por receptor
La señalización mediada por receptor es bien conocida como
mecanismo fundamental para transducir la información extra-
celular. Estas señales se inician por la ocupación de receptores
asociados a membrana capaces de transducir señales adicionales
(denominadas segundos mensajeros), como adenosina monofos-
fato cíclico, calcio y fosfoinosítidos, que influyen en la actividad
y función de las proteínas intracelulares (p. ej., cinasas, fos-
fatasas y proteasas). Estas proteínas, a su vez, pueden alterar la
abundancia de factores de transcripción, la actividad de canales
iónicos, o cambios en la permeabilidad de la membrana, que
después modifican los comportamientos celulares. La trans-
ducción de señales mediada por receptor, inducida por la unión
entre ligando y receptor, media las interacciones endocrinas,
paracrinas y autocrinas de las que dependen la diferenciación y
la organogénesis. Por ejemplo, los péptidos de señalización y sus
receptores, como FGF, SHH, WNT, BMP, VEGF, PDGF y NOTCH,
se han implicado en la organogénesis de muchos órganos, inclui-
do el pulmón8,22,23,25,34,40,63,66.
Gradientes de moléculas de señalización
y localización de las moléculas receptoras
Los gradientes químicos en los tejidos y sus interacciones con
los receptores de membrana localizados en sitios distintos en
el órgano pueden proporcionar información crucial durante
la organogénesis. Las células polarizadas tienen superficies
basal, lateral y apical con subgrupos distintos de moléculas de
señalización (receptores) que permiten a la célula responder
de formas específicas a concentraciones focales de moléculas
reguladoras. Los ligandos secretados (p. ej., FGF, TGF-β/BMP,
WNT, SHH y HHIP1) se ven influidos además por la unión
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del ligando a las membranas basales o a proteoglucanos en la
matriz extracelular. La información espacial se establece por
gradientes de estas moléculas de señalización y por la presencia
y abundancia de receptores en sitios celulares específicos. Estos
sistemas proporcionan información a la célula, lo que influye
en su comportamiento (p. ej., forma, movimiento, proliferación,
diferenciación y transporte polarizado).
INTERACCIONES EPITELIALES-MESENQUIMATOSAS
Y MORFOGÉNESIS PULMONAR
La morfogénesis ramificante, el crecimiento y la diferenciación
del tracto respiratorio dependen de la señalización recíproca
precisa entre las células derivadas del endodermo de los primor-
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2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 35
dios pulmonares y el mesénquima pulmonar circundante. Esta
interdependencia depende a su vez de interacciones autocrinas
y paracrinas que están mediadas por diversos sistemas de seña-
lización que dirigen el comportamiento celular38,125. De forma
similar, se sabe que las interacciones autocrinas y paracrinas
intervienen en las respuestas celulares del pulmón posnatal,
produciendo señales que regulan la proliferación celular y la
diferenciación necesarias para su reparación y remodelación
después de la lesión. El mesénquima esplácnico produce varios
péptidos de señalización cruciales para la migración y proli-
feración de las células en los primordios pulmonares, inclui-
dos FGF10, FGF7, FGF9, BMP5 y WNT 2/2b, que activan
receptores presentes en las células epiteliales. De forma com-
plementaria, las células epiteliales producen WNT7b, WNT5a,
SHH, BMP4, FGF9, VEGF y PDGF, que activan receptores
y vías de señalización en células diana en el mesénquima
(v. fig. 2.3)8,23,25,34.
MORFOGÉNESIS RAMIFICANTE,
VASCULARIZACIÓN Y ALVEOLOGÉNESIS
Hay tres procesos distintos que son cruciales para la morfogé-
nesis del pulmón de mamíferos: ramificación, vascularización
y alveologénesis. Las ramas principales de las vías aéreas de
conducción del pulmón humano se completan hacia la 16 SPC
por un proceso de ramificación dicotómica, iniciada por la bifur-
cación de los bronquios principales en el periodo embrionario de
desarrollo pulmonar. Se forman túbulos revestidos por epitelio
de diámetro decreciente desde la región proximal a distal del
pulmón en desarrollo. Los bronquíolos terminales se dividen en
dos o más bronquíolos respiratorios, que se subdividen aún más
en grupos de túbulos y brotes acinares en la periferia del pulmón.
La alveologénesis pulmonar comienza en el periodo canalicular
(16 SPC y después) con la expansión de los túbulos acinares dis-
tales en los sáculos terminales. La subdivisión posterior de estos
sáculos da lugar a la formación de los conductos alveolares y
alvéolos del adulto. Durante la saculación, un patrón específico
de aporte vascular forma la red capilar que rodea cada sáculo
terminal, lo que da lugar a un área de intercambio gaseoso en
expansión continua que se completa en la adolescencia. Tanto la
vasculogénesis como la angiogénesis contribuyen a la formación
del sistema vascular pulmonar32,34.
Las regiones de intercambio gaseoso del pulmón están irriga-
das por el sistema arterial pulmonar, que se origina del sexto par
de arcos aórticos. Las arterias pulmonares se extienden hacia
el mesodermo circundante, donde acompañan a las vías aéreas
en desarrollo y se segmentan con cada subdivisión bronquial.
En última instancia, estas arterias se anastomosan con el plexo
vascular pulmonar que se está desarrollando en el mesénquima
pulmonar alrededor de los túbulos acinares periféricos. En cam-
bio, la vasculatura bronquial se origina de la aorta descendente
y proporciona la irrigación a las vías aéreas de conducción.
Las venas pulmonares se originan en la aurícula izquierda y se
dividen varias veces antes de anastomosarse con el plexo vas-
cular pulmonar en el parénquima acinar, lo que completa la
circulación pulmonar126. En adultos, estas venas se localizan
sobre todo en los tabiques de tejido conjuntivo interlobular
que rodean cada lóbulo pulmonar32,34. Los vasos linfáticos se
forman alrededor de los bronquios y vasos pulmonares, y se
extienden hacia los tabiques interlobulares y la pleura127. Las
fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas se forman a lo
largo de las vías de conducción y de las estructuras vasculares
principales, y se extienden hasta los conductos alveolares128. La
señalización mediante SHH, VEGFA, FOXF1, NOTCH, Ephrins
y PDGF desempeña un papel significativo en el desarrollo vas-
cular pulmonar8,23,25,34. Por ejemplo, el VEGFA y sus receptores
36 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
(VEFGR1, VEGFR2) son factores cruciales para la vasculogénesis
en muchos tejidos. La inactivación dirigida de Vegf y Vefgfr1 en
ratones provoca alteraciones de la angiogénesis129, mientras que
la sobreexpresión de la isoforma VEGFA 164 altera el endotelio
vascular pulmonar en ratones transgénicos condicionales recién
nacidos, lo que provoca hemorragia pulmonar130. PROX1, un
factor de transcripción homeodominio, se induce en un sub-
grupo de células endoteliales venosas durante el desarrollo y
aumenta la expresión de otros genes específicos de estructuras
linfáticas, como VEGFR3 y LYVE1, que son cruciales para el
desarrollo de la red linfática en el pulmón34. Entre los factores de
crecimiento importantes para el desarrollo linfático se incluyen
VEGFC y su receptor, VEGFR3, así como las angiopoyetinas,
ANG1 y ANG2, y sus receptores, TIE1 y TIE234. La insuficiencia o
deleción dirigida de estos factores en ratones altera la formación
de los vasos linfáticos34,131.
CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN PULMONAR
DURANTE LA MORFOGÉNESIS RAMIFICANTE
Varios experimentos tanto in vitro como in vivo respaldan con
fuerza el concepto de que el mesénquima produce péptidos de
señalización y factores de crecimiento cruciales para la forma-
ción de los túbulos respiratorios. La disección del mesénqui-
ma esplácnico de los primordios pulmonares interrumpe la
proliferación celular, la ramificación y la diferenciación de los
túbulos pulmonares in vitro38. El crecimiento pulmonar se ve
influido por factores mecánicos, como el tamaño de la cavidad
torácica y el estiramiento. Por ejemplo, la oclusión completa de
la tráquea fetal en la etapa intrauterina aumenta el crecimiento
pulmonar, mientras que el drenaje del líquido pulmonar o del
líquido amniótico provoca hipoplasia pulmonar132,133. El con-
Cuadro 2.1 Ejemplos de factores de crecimiento
secretados que influyen en la morfogénesis
pulmonar y la diferenciación celular
Sonic hedgehog (SHH)
Ácido retinoico (AR)
Miembros de la familia WNT (WNT2/2b, 4, 7b, 5a y R-espondina)
Factores de crecimiento fibroblástico (FGF1, FGF7, FGF9, FGF10)
Proteínas morfogénicas óseas (BPM4)
Factor de crecimiento transformante-β (TGF-β)
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFA, VEGFC)
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFA, PDGFB)
Factores de crecimiento epidérmico/transformante (EGF/TGF-α)
Factor de crecimiento hepatocítico (HGF)
Factores de crecimiento insulínicos (IFG1, IGF2)
Factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos
(GM-CSF)
trol regional de la proliferación es necesario para el proceso
de morfogénesis ramificante: la división aumenta en los már-
genes laterales del primordio en crecimiento y se inhibe en los
puntos de ramificación134. El control posicional preciso de la
división celular está determinado por polipéptidos derivados
del mesénquima (p. ej., factores de crecimiento o moléculas
de la matriz extracelular) que disminuyen selectivamente la
proliferación en las hendiduras y aumentan la proliferación
celular en los márgenes del primordio. La proliferación en el
túbulo respiratorio depende de varios factores de crecimiento,
incluida la familia FGF de polipéptidos. In vitro, los factores FGF1
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y FGF7 reemplazan parcialmente la necesidad del mesénquima
pulmonar para la proliferación celular epitelial y gemación
continuas135,136. El FGF10 producido por el mesénquima durante
el desarrollo pulmonar se une y activa a una variante de corte y
empalme de FGFR2 (FGFR2IIIb) que está presente en las células
epiteliales respiratorias, lo que completa un bucle paracrino137.
El bloqueo de la señalización de FGFR2 en el epitelio del primor-
dio del pulmón en desarrollo in vivo, utilizando un mutante del
receptor de FGF dominante negativo, bloqueó por completo la
ramificación dicotómica de todos los segmentos de la vía aérea
de conducción excepto los bronquios primarios en los ratones138.
El FGF10 producido en regiones localizadas del mesénquima
cerca de los extremos del primordio pulmonar crea un gradiente
quimiotáctico que activa el receptor de FGFR2IIIb en las células
epiteliales de los primordios pulmonares, lo que induce la migra-
ción, diferenciación y proliferación celulares necesarias para la
morfogénesis ramificante139. La deleción de Fgf10 o Fgfr2IIIb en
ratones bloqueó la formación del primordio pulmonar, lo que
causó agenesia pulmonar140,141. El aumento de la expresión de
FGF10 o FGF7 en el pulmón fetal de ratones provocó lesiones
pulmonares graves con todas las características histológicas de
las malformaciones adenomatoides quísticas142,143. Las acciones
de FGF10 en el mesénquima se contrarrestan por la expresión
de BMP-4 por las células epiteliales en los primordios pulmo-
nares que controlan en conjunto la morfogénesis ramifican-
te144,145. La señalización paracrina bidireccional entre las células
mesenquimatosas y epiteliales está mediada por diversas redes
de señalización. Por ejemplo, FGF9, sintetizado sobre todo por
las células mesoteliales y epiteliales pulmonares, es necesario
para el crecimiento normal del mesénquima pulmonar146. En el
cuadro 2.1 se presentan ejemplos de polipéptidos de señalización
que influyen en la morfogénesis ramificante y la diferencia­
ción del tracto respiratorio.
PAPEL DE LA MATRIZ EXTRACELULAR,
LA ADHESIÓN CELULAR Y LA FORMA CELULAR
El mesénquima pulmonar está empaquetado de forma relati-
vamente laxa, y hay poca evidencia de que el tipo celular se
especifique durante el periodo embrionario precoz de desarrollo
pulmonar. Sin embargo, a medida que progresa la gestación, se
detecta con facilidad una mayor abundancia de moléculas de la
matriz extracelular, incluidas la laminina, fibronectina, coláge-
nos, elastina y proteoglucanos en el mesénquima adyacente a
las estructuras epiteliales en desarrollo147-153. La variabilidad en
la presencia y abundancia de varias moléculas de la matriz en el
mesénquima influye en el desarrollo estructural, la citodiferen-
ciación y las interacciones celulares in vivo. In vitro, los inhibi-
dores de la síntesis del colágeno, la elastina y los glucosamino-
glucanos, así como los anticuerpos contra varias moléculas de
adhesión extracelular y celular, alteran la proliferación celular
y la morfogénesis ramificante del pulmón embrionario. Las
células mesenquimatosas se diferencian para formar elementos
vasculares (endotelio y músculo liso) y células fibroblásticas dis-
tintas (matriz, miofibroblastos y lipofibroblastos), que surgen a
partir de las células progenitoras relativamente indiferenciadas
del mesénquima esplácnico. Aunque se sabe poco de los factores
que influyen en la diferenciación del mesénquima pulmonar, el
desarrollo de la vasculatura pulmonar depende del VEGF, mien-
tras que el músculo liso diferenciado depende de SHH34,144. El
VEGFA se secreta por las células epiteliales respiratorias, lo que
estimula la vasculogénesis pulmonar a través de la señalización
paracrina a receptores que expresan las células progenitoras
en el mesénquima154-157. El PDGFA, otro factor de crecimiento
secretado por el epitelio respiratorio, influye en la proliferación y

diferenciación de los miofibroblastos en el pulmón en desarrollo
mediante la unión al receptor alfa del PDGF, y la deleción del gen
Pdgfa provoca malformaciones pulmonares en ratones trans-
génicos158. La organización tanto del mesénquima como del
epitelio experimenta una modulación adicional por moléculas de
adhesión celular de varias clases, incluidas las cadherinas, inte-
grinas y polipéptidos formadores de uniones intercelulares, que
contribuyen a la organización celular y a la polaridad de varios
tejidos durante la organogénesis pulmonar. Además, la matriz
extracelular circundante contiene moléculas de adhesión que
interactúan con los sitios de unión en las membranas celulares,
lo que influye en el tamaño y polaridad celulares150,151. La forma
celular está determinada, al menos en parte, por la organización
de estas moléculas de unión celular al citoesqueleto. La forma,
polaridad y movilidad celulares se ven influidas además por
proteínas del citoesqueleto que interactúan con la matriz, así
como con las células contiguas. La vía de la polaridad celular
planar (PCP) y su efector posterior, Rho cinasa, son cruciales
para la morfogénesis ramificante in vivo mediante sus efectos
sobre la remodelación y organización esqueléticas, que influyen
en la polaridad apical-basal en los epitelios159,160. Las mutaciones
de los genes Celsr1 y Vangl2, que son componentes clave de la
vía PCP, alteraron el citoesqueleto de actina-miosina durante
el desarrollo pulmonar del ratón, lo que dio lugar a pulmones
hipoplásicos con menos ramas y brotes terminales, un mesén-
quima engrosado y unos epitelios muy desorganizados con luces
estrechas o ausentes161.
La forma celular también influye en el direccionamiento
intracelular de las proteínas celulares y los productos secreto-
res, lo que determina los sitios de secreción. In vitro, las células
epiteliales que crecen en geles de matriz intracelular en una
interfase aire-líquido forman un epitelio cilíndrico muy pola-
rizado que mantiene la diferenciación celular y la polaridad de
las secreciones. Los cambios de la forma celular se asocian con
la pérdida de características diferenciadas, como la síntesis de
proteínas y lípidos surfactantes, lo que demuestra la profunda
influencia de la forma celular sobre la expresión génica y el
comportamiento celular162-164.
INTERACCIONES AUTOCRINAS-PARACRINAS
EN LA LESIÓN Y REPARACIÓN CELULAR
Al igual que en la morfogénesis pulmonar, la señalización auto-
crina-paracrina desempeña un papel crucial en el proceso de
reparación posterior a una lesión pulmonar66. Los procesos de
reparación en el pulmón posnatal, al igual que en la morfogé-
nesis pulmonar, requieren el control preciso de la proliferación
y diferenciación celulares, por lo que es probable que se vean
influidos por muchas de las moléculas de señalización y meca-
nismos transcripcionales que median el desarrollo pulmonar.
Los acontecimientos implicados en la reparación pulmonar
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pueden recordar a los que se producen durante el desarrollo,
porque las células progenitoras experimentan proliferación y
diferenciación terminal después de la lesión pulmonar. Aunque
muchos de los mecanismos implicados en la reparación y desa-
rrollo pulmonares pueden ser compartidos, también está claro
que los pulmones fetal y posnatal responden de forma diferente
a las señales autocrinas-paracrinas. Las células del pulmón pos-
natal han pasado por fases distintas de diferenciación y pueden
tener diferentes potenciales proliferativos y/o responden de
formas específicas a las señales evocadas por la lesión pulmonar.
Por ejemplo, después de una lesión aguda o crónica, la mayor
producción de factores de crecimiento o citocinas puede influir
en la fibrosis o la remodelación vascular pulmonar en la vida
neonatal y estar mediada por procesos distintos a los que se
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2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 37
producen durante la morfogénesis pulmonar normal165-170.
El papel de la inflamación y la actividad creciente del sistema
inmunitario que acompaña al desarrollo posnatal también
diferencia la patogenia de la enfermedad en los pulmones fetal
y posnatal.
Desarrollo de los sistemas
de defensa pulmonar del huésped
ACLARAMIENTO MUCOCILIAR
Después de nacer, el pulmón está expuesto constantemente a
partículas, patógenos y sustancias tóxicas que se eliminan sobre
todo por aclaramiento mucociliar171. Las vías aéreas humanas
están revestidas por un epitelio seudoestratificado, que consta
de células basales, ciliadas, neuroendocrinas y diversas células
secretoras (p. ej., caliciformes, club y células en cepillo), que for-
man una barrera sólida, controlan la hidratación de la vía aérea
y el ascensor mucociliar, y protegen la vía aérea y el pulmón de
las infecciones y lesiones. La importancia crucial del aclaramien-
to mucociliar en la fisiología humana se ejemplifica por las infec-
ciones recidivantes y potencialmente mortales asociadas con la
fibrosis quística (FQ) y la discinesia ciliar primaria (DCP), en las
que las anomalías de la hidratación del moco y de las proteínas
ciliares, respectivamente, alteran el aclaramiento de la vía aérea,
lo que da lugar a bronquiectasias172-174.
INMUNIDAD INNATA Y ADQUIRIDA
Los sistemas de defensa innato y adaptativo median varios aspec-
tos de las respuestas del huésped en el pulmón (v. cap. 8)171.
Durante el periodo posnatal, los números y tipos de células
inmunitarias presentes en el pulmón se expanden en gran
medida175. Los macrófagos alveolares y tisulares, las células
dendríticas, los linfocitos innatos y los linfocitos clásicos de
varios subtipos, las células polimorfonucleares, los eosinófilos
y los mastocitos tienen cada uno papeles distintos en la defensa
del huésped. Las células inmunitarias median las respuestas
inflamatorias agudas y crónicas que acompañan a las lesio-
nes o infecciones pulmonares. Las células tanto del epitelio
respiratorio como inflamatorias son capaces de liberar y res-
ponder a diversos polipéptidos que inducen la expresión de
genes implicados en: 1) citoprotección (p. ej., antioxidantes,
proteínas de choque térmico); 2) adhesión, que influye en la
quimiotaxis y la unión de las células inflamatorias a las células
epiteliales y endoteliales del pulmón; 3) proliferación, apoptosis
y diferenciación celulares que se producen después de lesiones o
infecciones, y 4) defensa innata del huésped. Múltiples citocinas
y quimiocinas reclutan y activan la considerable diversidad de
linfocitos, células linfoides innatas, monocíticas y mieloides
que residen en el pulmón, donde desempeñan papeles cruciales
en la protección del pulmón frente a patógenos microbianos,
partículas y sustancias tóxicas176,177.
El sistema inmunitario adaptativo consta tanto de anti-
cuerpos como de respuestas mediadas por células contra los
estímulos antigénicos. La inmunidad adaptativa depende de
la presentación de antígenos por los macrófagos, células den-
dríticas, o el epitelio respiratorio a las células mononucleares,
lo que desencadena la expansión de los linfocitos inmunitarios
e inicia la producción de anticuerpos y la actividad citotóxica
necesaria para eliminar las células infectadas del pulmón. El
pulmón contiene linfocitos activos (células asesinas naturales,
linfocitos T colaboradores y citotóxicos) que están presentes en el
parénquima y los alvéolos. También se encuentran poblaciones
38 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
organizadas de células mononucleares en el sistema linfático a lo
largo de las vías aéreas de conducción, que se denominan tejido
linfoide asociado a bronquios. Las células pulmonares sintetizan
citocinas y quimiocinas, entre las que se incluyen: 1) interleu-
cina (IL) 1; 2) IL-8; 3) factor de necrosis tumoral-α (TNF-α);
4) proteína regulada por activación, expresada y secretada
por linfocitos T normales (RANTES); 5) factor estimulante de
colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), y 6) proteína
inflamatoria de macrófagos-1α (MIP-1α). Proporcionan señales
de proliferación y/o diferenciación a las células inflamatorias
que, a su vez, amplifican estas señales liberando citocinas
adicionales u otros mediadores inflamatorios en el pulmón176.
Los receptores de algunas de estas moléculas de señalización
se han identificado en las células epiteliales pulmonares. Por
ejemplo, el GM-CSF desempeña un papel crucial en la homeos-
tasis del surfactante. La eliminación genética del GM-CSF o de
la cadena β común del receptor de GM-CSF-IL3/5 en ratones
provoca proteinosis alveolar asociada con disfunción de los
macrófagos y acumulación del surfactante178-182. La proteinosis
alveolar pulmonar en pacientes humanos adultos se asocia con
autoanticuerpos de alta afinidad contra GM-CSF que bloquean
la activación del receptor necesaria para el catabolismo del
surfactante por los macrófagos alveolares183,184. Los defectos
hereditarios del receptor del GM-CSF, incluidas las cadenas tanto
alfa como beta del receptor del GM-CSF, se han asociado con la
proteinosis alveolar en niños183,184. El GM-CSF estimula tanto la
diferenciación como la proliferación de las CEA tipo II, y también
activa los macrófagos alveolares para aumentar el catabolismo
del surfactante. Por tanto, el GM-CSF actúa de forma autocrina
y paracrina como factor de crecimiento tanto para el epitelio
respiratorio como para los macrófagos alveolares. Después de
una lesión, las células pulmonares liberan varios factores de
crecimiento adicionales, entre los que se incluyen FGF, EGF,
TGF-α, PDGF, IGF, TGF-β y otros. Es probable que estos factores
de crecimiento polipeptídicos desempeñen un papel crucial a
la hora de estimular la proliferación de las células epiteliales
respiratorias necesarias para reparar el epitelio respiratorio
lesionado170,176. Por ejemplo, la administración intratraqueal de
FGF7 provoca una proliferación marcada del epitelio respiratorio
adulto y protege el pulmón de varias lesiones185.
DEFENSAS INNATAS
El epitelio respiratorio y otras células pulmonares secretan
diversos polipéptidos que ejercen funciones defensivas, entre
las que se incluyen polipéptidos bactericidas, lisozima, defen-
sinas, colectinas (proteínas surfactantes, SFTPA y SFTPD) y
otros polipéptidos que aumentan la actividad de los macrófagos
implicada en la eliminación de bacterias y otros patógenos.
Las proteínas SFTPA y SFTPD, pertenecientes a la familia de
colectinas de las lectinas de mamíferos, son secretadas por el
epitelio respiratorio y se unen a microorganismos patógenos, lo
que aumenta su fagocitosis por los macrófagos alveolares186-189.
Los factores polipeptídicos con actividad bactericida, como la
lactoferrina, la lisozima y las defensinas, son producidos por
las células pulmonares en respuesta a la inflamación190. Por
tanto, el sistema inmunitario y la producción acompañante de
quimiocinas y citocinas actúan de forma autocrina-paracrina
para modular la expresión de los genes que median las defensas
innata y dependiente del sistema inmunitario, así como en el
crecimiento celular, cruciales para la reparación del parénquima
tras una lesión. La proliferación descontrolada de las células
estromales provoca fibrosis pulmonar, del mismo modo que el
crecimiento descontrolado del epitelio respiratorio produce un
adenocarcinoma pulmonar. Por tanto, la inflamación crónica,
tanto si se debe a partículas inhaladas como a infección o a
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respuestas inmunitarias, puede establecer cascadas inflama-
torias y proliferativas continuas que dan lugar a la fibrosis y
remodelación alveolar anómala asociadas con la enfermedad
pulmonar crónica191.
Mutaciones génicas en el desarrollo
y la función pulmonares
Los conocimientos sobre el papel de genes específicos en el desa-
rrollo y la función pulmonares están aumentando rápidamente,
lo que permite ampliar lo que sabemos del papel de las muta-
ciones genéticas que causan malformaciones y enfermedades
pulmonares. Las mutaciones del código de ADN pueden alterar
la abundancia y función de los polipéptidos codificados, lo que
provoca cambios del comportamiento celular que causan mal-
formaciones y disfunción pulmonares.
Las mutaciones de NKX2-1 causan síntomas neurológicos,
hipotiroidismo y SDR neonatal, tras lo que se desarrolla una
enfermedad pulmonar intersticial crónica, provocada por la
alteración de la homeostasis del surfactante y por hipopla­
sia pulmonar192-201. Las mutaciones de SOX9 provocan insuficiencia
respiratoria debido a traqueobroncomalacia en el enanismo
campomélico202-206, mientras que las de SOX2 se han asociado
con fístula traqueoesofágica, anoftalmía, microftalmía y defectos
del sistema nervioso central207. De forma similar, los defectos
de la señalización de SHH (p. ej., mutaciones del gen GLI3) y
del FGF (p. ej., mutaciones del FGFR2) se han asociado con
malformaciones pulmonares y traqueobronquiales en lactantes
humanos208,209. Se ha establecido una relación causal entre las
mutaciones del factor de transcripción FOXF1 y la malforma-
ción congénita mortal denominada displasia alveolocapilar con
desalineación de las venas pulmonares210,211. Por tanto, cada vez
es más evidente que las mutaciones de genes (o de sus elementos
reguladores) que influyen en las redes transcripcionales y de
señalización que controlan la morfogénesis pulmonar provocan
malformaciones pulmonares en lactantes. Es muy probable que
la diversidad alélica en los genes que influyen en la morfogénesis
pulmonar tenga un impacto en la homeostasis pulmonar pos-
natal y en la patogenia de las enfermedades. Los hallazgos de
que SOX2 y NKX2-1 suelen estar amplificados en adultos con
carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma no micro-
cítico, respectivamente, conecta los procesos que controlan la
morfogénesis con los que regulan la proliferación celular y la
oncogénesis en el tracto respiratorio212-214.
En la etapa posnatal, las mutaciones de varios genes cruciales
para la función pulmonar, la defensa del huésped y la infla-
mación se asocian con enfermedad pulmonar grave. Algunos
trastornos hereditarios que afectan a la función pulmonar son:
1) FQ, causada por mutaciones en la proteína reguladora de la
conductancia transmembrana (CFTR)215; 2) DCP causada por
mutaciones de múltiples genes asociados con la estructura y/o
función ciliares173,174; 3) enfisema, causado por mutaciones
de la α1-antitripsina216; 4) linfangioleiomiomatosis, causada
por mutaciones en el complejo de la esclerosis tuberosa 1 y 2
(TSC1/2)217; 5) proteinosis alveolar, causada por mutaciones
en el receptor de GM-CSF (GMCSFR)183; 6) insuficiencia res-
piratoria aguda en recién nacidos causada por mutaciones de
SFTPB y ABCA3218; 7) enfermedad pulmonar intersticial cró-
nica en lactantes y niños causada por mutaciones de los genes
SFTPC, ABCA3 y NKX2-153, y 8) enfermedad pulmonar inters-
ticial crónica con progresión a fibrosis pulmonar en adultos
causada por mutaciones de los genes SFTPA, SFTPC, ABCA3
y en genes que controlan la longitud de los telómeros (TERT,
TERC)53,219. Las mutaciones de los sistemas de señalización que

controlan innumerables funciones de las células inmunitarias
primarias provocan infecciones pulmonares220. La gravedad de
las enfermedades asociadas con estos trastornos monogénicos
suele estar influida en gran medida por otros genes heredados
o por factores ambientales (p. ej., tabaquismo) que mejoran o
agravan la enfermedad pulmonar subyacente. La identificación
de «genes modificadores» y el papel de la dosis génica en la sus-
ceptibilidad a la enfermedad serán cruciales para comprender la
patogenia y la evolución clínica de las enfermedades pulmonares
en el futuro.
Resumen
Los mecanismos moleculares y celulares que controlan la
morfogénesis y la función pulmonares proporcionan una base
fundamental para comprender la patogenia y el tratamiento
de las enfermedades pulmonares en los niños y los adultos. Los
avances futuros en neumología dependerán de la identificación
de genes, y de sus polipéptidos codificados, que desempeñan
papeles cruciales en la formación y función pulmonares. El
conocimiento de las vías de señalización complejas que dirigen
los comportamientos de las células pulmonares durante el desa-
rrollo y después de una lesión proporcionarán las bases para
nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas que influirán
en los resultados clínicos. El diagnóstico de las enfermedades
pulmonares se verá facilitado por la identificación de nuevas
mutaciones génicas que causan anomalías en el desarrollo y la
función pulmonares. Dado que muchos de los acontecimientos
subyacentes a la morfogénesis pulmonar probablemente inter-
vengan en la patogenia de las enfermedades pulmonares en la
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2 • Determinantes moleculares de la morfogénesis pulmonar 39
etapa posnatal, el esclarecimiento de las vías moleculares que
dirigen el desarrollo pulmonar proporcionará los conocimientos
necesarios para comprender las bases celulares y moleculares
de las enfermedades pulmonares. También es probable que los
avances en la tecnología del ADN recombinante y la capacidad
de sintetizar polipéptidos bioactivos y de añadir o eliminar genes
mediante transferencia de ADN influyan en el tratamiento de
las enfermedades pulmonares en el futuro.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
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 3 Genética y epigenética básicas
de las enfermedades pulmonares
pediátricas
JENNIFER WAMBACH, MD, MS; BIMAL PANKAJ CHAUDHARI, MD, MPH,
y AARON HAMVAS, MD
Las enfermedades pediátricas se deben a la interacción de
factores genéticos, ambientales y del desarrollo (fig. 3.1). El
rápido progreso de las tecnologías del ADN ha permitido la
identificación de las bases moleculares de más de 5.500 tras­
tornos causados por la variación funcional de más de 3.500 ge­
nes (Online Mendelian Inheritance in Man [fecha de última
consulta: 28 de junio de 2016]. Disponible en: http://omim.org/
statistics/geneMap), incluidas más de 100 enfermedades pulmo­
nares monogénicas que contribuyen a una carga importante
de enfermedades pulmonares pediátricas. La fibrosis quística,
debida a la alteración del gen CFTR, es el trastorno pulmonar
monogénico más frecuente y afecta a 1/3.000 nacimientos
en poblaciones del norte de Europa1. En cambio, el asma es la
enfermedad respiratoria pediátrica más frecuente y afecta a más
de 300 millones de personas en todo el mundo. Aunque el asma
es una enfermedad hereditaria, se han identificado múltiples
genes candidatos. Cada uno de ellos explica de forma individual
solo una pequeña proporción de su heredabilidad2-5.
La disponibilidad de la secuenciación de alto rendimiento ha
permitido realizar estudios extensos en el ámbito «génico» de la
interacción gen × ambiente × desarrollo, sobre todo para rasgos
complejos como el asma, la displasia broncopulmonar (DPB), o el
síndrome de dificultad respiratoria (SDR) neonatal, donde existe
evidencia de heredabilidad, pero para el que la variación genética
identificada solo explica una pequeña proporción del riesgo de
enfermedad. Por ejemplo, los resultados dispares de los gemelos
monocigóticos sugieren que los factores genéticos explican el
50-80% del riesgo de DBP6,7 y alrededor del 50-60% del riesgo
de SDR neonatal8,9, pero la variación en los genes identificados
supone solo alrededor del 10% de este riesgo en el SDR10. Aparte
del hecho de que solo se ha estudiado un número limitado de
genes o de individuos, otras fuentes de esta «heredabilidad per­
dida» son las interacciones ambientales y del desarrollo, algunas
de las cuales son epigenéticas. La DBP, que es una afección sobre
todo de lactantes prematuros, es un ejemplo clásico de cómo los
factores del desarrollo son parte integrante de los mecanismos de
la enfermedad. Un repertorio exquisitamente coordinado de genes
interactúa para formar un pulmón con madurez estructural y
funcional para el intercambio gaseoso después del nacimiento,
pero el parto prematuro, cuando el pulmón carece de esta madu­
rez estructural y funcional, puede alterar la cascada del desarrollo
normal11-13. La variación de los genes que se expresan con el
desarrollo y que son cruciales para la maduración pulmonar
puede contribuir a un desarrollo pulmonar anómalo después de
un nacimiento prematuro y de una lesión pulmonar, pero sería
por lo demás silente en niños nacidos a término.
Casi todos los mecanismos conocidos de variación genética o
genómica pueden causar enfermedades pulmonares pediátricas.
Es crucial contar con unos conocimientos básicos de los tipos
de variaciones para apreciar las ventajas y limitaciones de los
diversos métodos de pruebas genéticas que se usan actualmente
40
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en la clínica, así como para interpretar una literatura en rápida
expansión sobre las bases genéticas de las enfermedades pulmo­
nares, tanto monogénicas como complejas. En este capítulo, se
revisa una parte de la terminología genética (tabla 3.1) y las estra­
tegias actuales de las pruebas genéticas, pero los lectores también
pueden consultar detalles adicionales en varios libros o artículos
de revisión excelentes14,17. También se remite a los lectores a las
guías de la Human Genome Organization (HUGO), donde pueden
consultar la nomenclatura génica (www.genenames.org).
Tipos de variación genética
Existen muchas formas de variación genética, y se ha demostra­
do que las variantes de un solo nucleótido (SNV, single nucleotide
variants), inserciones/deleciones pequeñas (indels), deleciones
exónicas y repeticiones de trinucleótidos intervienen en la
patogenia de las enfermedades pulmonares (fig. 3.2). Las SNV
son cambios de un único nucleótido en el genoma y pueden
producirse en regiones codificantes y no codificantes. Las SNV
en las regiones no codificantes tienen un efecto relativamente
pequeño sobre la función proteica (p. ej., ausencia de cambios
en la secuencia de aminoácidos [sinónima] o sustitución con­
servadora de un aminoácido), pueden dar lugar a una proteína
truncada o no funcional (p. ej., SNV de terminación o de cambio
del marco de lectura), o pueden tener efectos intermedios (indels
de cambio de aminoácido no conservador, del sitio de corte y
empalme o con conservación del marco de lectura). Las SNV
que están presentes en más del 1% de la población (frecuencia
de alelo menos común > 0,01) se denominan polimorfismos
de un solo nucleótido (SNP), y estas variantes «frecuentes» han
permitido desarrollar metodologías de investigación, como los
estudios de asociación genómica (GWAS, genome-wide association
studies). Las SNV presentes en menos del 1% de la población se
denominan variantes «raras» y, aunque la mayoría todavía tie­
nen un efecto de tamaño modesto, es más probable que tengan
efectos de tamaño mayores que los SNP18. El término «muta­
ción», usado a menudo indistintamente con el de SNV y SNP,
tiene una connotación más negativa e incluso puede implicar
un «cambio causante de enfermedad», mientras que el término
«polimorfismo» tiene una connotación más neutral e indica
una variante más común19. Los indels pueden afectar a uno o
más nucleótidos y pueden producirse «sin cambio del marco de
lectura», lo que significa que se producen en múltiplos de tres
nucleótidos y agregan o eliminan aminoácidos en esa región sin
alterar el resto de la secuencia de aminoácidos, o pueden causar
un «cambio del marco de lectura», de modo que alteran dicho
marco de lectura y toda la secuencia de aminoácidos posterior.
Los indels sin cambio del marco de lectura suelen producir una
alteración menos importante del marco de lectura, pero, como se
refleja por la mutación delF508 del gen CFTR, incluso la deleción
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 3 • Genética y epigenética básicas de las enfermedades pulmonares pediátricas
Fig. 3.1 Factores del desarrollo, ambientales y genéticos que interactúan
para producir un fenotipo pulmonar y ejemplos específicos de cada
uno. Por ejemplo, un parto prematuro aumenta el riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria (SDR) o de displasia broncopulmonar, pero
las exposiciones intrauterinas específicas, como infecciones, o la sus-
ceptibilidad genética pueden influir en la gravedad del fenotipo. Por el
contrario, los corticoides prenatales disminuyen el riesgo y gravedad del
SDR neonatal en los lactantes prematuros. Las influencias del desarrollo y
ambientales suelen estar mediadas por mecanismos epigenéticos.
DCP, discinesia ciliar primaria.
Fig. 3.2 Tipos de variación de un solo nucleótido. En la parte superior, se
muestra una secuencia representativa de ADN de tripletes de nucleóti-
dos, que consta de un codón y el correspondiente aminoácido codificado
(recuadro azul). Una sustitución de un solo nucleótido (rojo) puede no
tener efectos sobre la secuencia de aminoácidos (sinónima), puede
cambiar la secuencia de aminoácidos (no sinónima), o puede codificar
una señal (TAG) de interrupción prematura de la transcripción, que suele
dar lugar a un ARNm inestable y a la ausencia de proteína detectable.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una inserción (o deleción) de un único nucleótido cambia el marco de
lectura de tripletes y modifica la secuencia de aminoácidos subsiguiente.
de tres bases y de un único aminoácido puede ser perjudicial. Los
indels que producen la adición o deleción de bases que desplazan
el marco de lectura suelen ser patógenas.
Aunque la inmensa mayoría de enfermedades pulmonares
monogénicas se deben a SNV, hay ejemplos importantes de
variaciones genéticas menos frecuentes que causan neumopa­
tías. Por ejemplo, la ausencia de docenas o cientos de pares de
bases que engloban uno o más exones (denominadas deleciones
exónicas) puede causar enfermedades graves. Los principa­
les ejemplos en neumología son las distrofias musculares de
Duchenne y Becker. Los métodos para analizar las SNV, como
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la secuenciación de Sanger, no detectarán con fiabilidad el salto
exónico (v. tabla 3.3 más adelante en este capítulo), y se deben
usar métodos como la amplificación de sondas dependiente de
ligandos múltiples (MLPA) cuando exista una sospecha clínica
elevada de estos trastornos20. Las enfermedades como la distrofia
miotónica se deben a la expansión de regiones de repetición de
tres nucleótidos (repetición de trinucleótidos) en las regiones
codificantes, lo que da lugar a proteínas inestables y anómalas.
Los métodos para analizar SNV no detectarán de forma fiable
repeticiones de trinucleótidos, y se deben usar técnicas como la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuando exista una
sospecha clínica elevada de estos trastornos21.
Además de la variación de genes únicos, la variación del
número de copias (deleciones, duplicaciones) puede producirse
a nivel de todo el cromosoma (p. ej., trisomía 13, 18, 21), donde
la mayoría de los efectos pulmonares tiene una importancia
secundaria en comparación con otras disfunciones orgánicas,
pero también a nivel microscópico o submicroscópico, donde se
afecta solo una porción de un único cromosoma, o como una
translocación que afecta a dos o más cromosomas. Los tras­
tornos autosómicos dominantes pueden deberse a deleciones,
los trastornos autosómicos recesivos pueden revelarse por la
deleción del alelo «normal», y las translocaciones con puntos de
rotura en un gen determinado pueden causar efectos similares
Tecnologías para identificar
la variación genética
El Proyecto Genoma Humano, en el que la secuenciación inicial
se completó en 2001, ha dado lugar al desarrollo de múlti­
ples tecnologías relevantes para las enfermedades pulmonares
pediátricas desde las perspectivas tanto clínica como de inves­
tigación22. Estas tecnologías se están integrando cada vez más
en la medicina clínica, y a menudo difuminan las líneas entre
la evaluación diagnóstica clínica y la investigación. Por tanto,
es importante conocer tanto las tecnologías que se usan actual­
mente como las que se emplean con fines de investigación, para
interpretar los trabajos que están apareciendo en la literatura y
para anticipar la consolidación de estas tecnologías con vistas
a su aplicación clínica (tabla 3.2).
Desde un punto de vista histórico, la variación cromosómica
o citogenética se analizaba utilizando el cariotipo clásico o la
hibridación in situ fluorescente (FISH); sin embargo, las tecno­
logías basadas en matrices se han vuelto más frecuentes, tanto
en investigación como en la asistencia clínica. Las micromatrices
cromosómicas (CMA, chromosomal microarray) consisten en
cientos de miles o millones de sondas de ADN (como oligonucleó­
tidos con o sin SNP) aplicados en una superficie sólida. El ADN (o
ARN) se hibrida con estas sondas, y la hibridación se mide con
un marcador fluorescente. La tecnología de CMA puede evaluar
la variación del número de copias (microdeleciones, microdu­
plicaciones y translocaciones no equilibradas) y (cuando se
usan SNP) regiones de homocigosidad excesiva, que sugieren
un mayor riesgo de trastornos recesivos o por impronta. Aunque
suelen utilizarse como herramienta de primera línea para el
análisis genético, las CMA no detectarán pequeños cambios en
la secuencia de genes únicos, incluidas mutaciones puntuales,
duplicaciones o deleciones diminutas en un único gen (p. ej.,
entre sondas de la matriz), o reordenamientos cromosómicos
equilibrados (translocaciones, inversiones). Las micromatrices
se pueden utilizar también para evaluar la expresión del ARN
como herramienta de investigación (p. ej., comparación de
transcritos de ARN para detectar una SNV que supuestamente
modifique el corte y empalme de exones-intrones).
42 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 3.1 Terminología genética habitual

TERMINOLOGÍA BÁSICA
ADN Molécula con forma de doble hélice compuesta por nucleótidos que contiene el código para la síntesis
de proteínas
Nucleótidos Moléculas básicas de ADN y ARN compuestas por azúcares, fosfatos y bases nitrogenadas: adenina, citosina,
guanina, timina (A, C, G, T) para el ADN; adenina, citosina, guanina, uracilo (A, C, G, U) para el ARN
Gen Secuencia de nucleótidos de ADN que especifica el orden de aminoácidos para una proteína específica
ARN Molécula habitualmente monocatenaria compuesta de nucleótidos que se transcribe a partir del ADN
y es esencial para la síntesis proteica (ARN mensajero, de transferencia y ribosómico [ARNm, ARNt, ARNr])
Exón Porción «codificante» de un gen. Es la secuencia que se transcribe en un ARN mensajero para la traducción
subsiguiente en una proteína
Intrón Porción «no codificante» de un gen. Es importante en la regulación de la expresión génica
ADN complementario (ADNc) Secuencia de ADN que deriva de la transcripción inversa del ARN mensajero, usada por lo general para indicar
la localización de una variante en un gen (p. ej., c.456 G > T)
Transcripción Proceso de copia del ADN en ARN
Traducción Proceso de síntesis proteica a partir de ARN
Exoma Porción del genoma formada por los exones o regiones codificantes de proteína (∼1% del genoma humano)
Genoma Complemento genético completo de un organismo individual (3.000 millones de pares de bases en el ser
humano)
Genotipo Combinación específica de alelos para un gen o locus particular
Fenotipo Características evidentes de un individuo/organismo debidas a la interacción del genotipo con el ambiente
Pleiotropía Situación en la que un gen afecta a más de un rasgo fenotípico
Rasgo poligénico Rasgo en el que más de un gen contribuye al fenotipo
Alelo Forma alternativa de un gen que puede estar presente en un locus génico determinado
Homocigoto Que tiene dos alelos idénticos en un locus génico
Heterocigoto Que tiene dos alelos diferentes en un locus génico
Alelo dominante Gen que se expresa fenotípicamente tanto si el otro alelo es idéntico como si no
Alelo recesivo Gen que se expresa fenotípicamente cuando el otro alelo es idéntico, pero cuya expresión está enmascarada
en presencia de un alelo dominante
Haplotipo Grupo de variantes en un único cromosoma que se heredan juntas
DL Asociación no aleatoria de alelos en diferentes loci genéticos
TagSNP (SNP etiqueta) Polimorfismo de un solo nucleótido en una región del genoma con un desequilibrio de ligamiento elevado
que informa de variantes adicionales en otras posiciones genómicas
Recombinación Reordenamiento de material genético debido al entrecruzamiento de cromosomas durante la meiosis
Variante de la línea germinal Variante de la secuencia de ADN transmitida por el óvulo o el espermatozoide, que supuestamente está presente
en todas las células nucleadas
Variante somática Variante en la secuencia de ADN que surge en un tejido específico, que supuestamente está presente en todas
las células derivadas de la célula progenitora original
Gemelos monocigóticos Gemelos resultantes de un único cigoto (un solo óvulo y un único espermatozoide) que se separa en una etapa
precoz del desarrollo
Gemelos dicigóticos Gemelos resultantes de dos cigotos distintos (dos óvulos, dos espermatozoides)
TIPOS DE VARIACIÓN GENÉTICA
SNV Variación de la secuencia de ADN que se produce en una única posición de nucleótido; las variantes con una
frecuencia >1% suelen denominarse SNP
Variante sinónima Variante de un solo nucleótido que no produce un cambio en el aminoácido en dicha localización
Variante no sinónima Variante de un único nucleótido que produce un cambio en el aminoácido en dicha localización, por lo que
también se denomina variante de cambio de aminoácido o missense
Variante de terminación prematura Cambio de un solo nucleótido que produce una terminación prematura de la transcripción, lo que da lugar
(nonsense) a un ARN mensajero inestable que no puede traducirse o que, si se traduce, da lugar a un producto proteico
truncado y a menudo no funcional
CNV Deleciones o amplificaciones (p. ej., duplicaciones, triplicaciones) de segmentos cromosómicos; puede producirse
durante la meiosis o las divisiones somáticas
Inserción/deleción, «indels» Inserciones: se insertan nucleótidos adicionales en la secuencia de ADN
Deleciones: se eliminan nucleótidos de la secuencia de ADN
Indel sin variación del marco Inserción o deleción de múltiplos de tres nucleótidos que añaden o eliminan aminoácidos sin alterar el resto
de lectura de la secuencia de aminoácidos
Indel con variación del marco Inserción o deleción de nucleótidos que altera el marco de lectura y el resto de la secuencia de aminoácidos
de lectura
Mutación Cualquier variación de la secuencia de nucleótidos de un gen; sin embargo, suele connotar un efecto perjudicial.
Todas las variantes mencionadas previamente son «mutaciones» desde el punto de vista técnico.
La terminología se está modificando por el siguiente esquema de clasificación
CLASIFICACIÓN DE LAS VARIANTES16
Patogénica Evidencia muy sólida o sólida de que la variante causa una enfermedad
Probablemente patogénica Evidencia sólida o moderada de que la variante causa una enfermedad
VUS Cambios del ADN de los que existe demasiada poca información para clasificar su funcionalidad
Probablemente benigna Evidencia sólida o justificativa de que la variante no causa una enfermedad
Benigna Evidencia sólida de que la variante no causa una enfermedad

CNV, variación del número de copias; DL, desequilibrio de ligamiento; SNP, polimorfismos de un solo nucleótido; SNV, variante de un solo nucleótido;
VUS, variante de significado incierto.
Tomado de las referencias 14, 15 y 16.

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 3 • Genética y epigenética básicas de las enfermedades pulmonares pediátricas
Tabla 3.2 Bases de datos para la interpretación de variantes
Base de datos Página de internet
SIFT http://sift.jcvi.org/
PolyPhen-2 http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/
CADD http://cadd.gs.washington.edu/
Mutation Taster http://www.mutationtaster.org/
PMut http://mmb.pcb.ub.es/PMut/
LRT http://www.genetics.wustl.edu/jflab/lrt_query.html
GERP http://mendel.stanford.edu/SidowLab/downloads/gerp/
PhyloP http://compgen.cshl.edu/phast/help-pages/phyloP.txt
GeneSplicer http://www.cbcb.umd.edu/software/GeneSplicer/
gene_spl.shtml
Annovar http://annovar.openbioinformatics.org/en/latest/
ClinVar http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/
El International HapMap Project demostró que ciertos SNP
en posiciones diferentes en el genoma suelen heredarse juntos,
fenómeno denominado desequilibrio de ligamiento23,24. Aunque
en el genoma humano había millones de SNP, por el desequili­
brio de ligamiento se podía inferir que había muchas variantes
más secuenciando solo un subgrupo de estos SNP etiqueta, o
«tagSNP»25. El uso de tagSNP facilitó el auge del GWAS con el
uso de matrices que contienen hasta 2 millones de variantes
identificadas previamente.
El Proyecto Genoma Humano también propició un avance
significativo en las tecnologías de secuenciación. Por lo general,
la secuenciación de genes únicos se realizada mediante secuen­
ciación de Sanger26,27. Esta técnica, muy fiable y capaz de gene­
rar lecturas de más de 500 pares de bases, aún se utiliza para
validar números limitados de variantes seleccionadas generadas
mediante tecnologías de secuenciación de alto rendimiento; sin
embargo, no es adecuada para secuenciar múltiples genes. Las
tecnologías de secuenciación de «última generación» permiten
una secuenciación rápida de genes o incluso de exomas o geno­
mas completos de forma simultánea mediante la combinación
de la tecnología de micromatrices y la secuenciación de lecturas
cortas (50-400 pares de bases) con técnicas informáticas para
alinear los fragmentos con una secuencia de referencia28-30.
La secuenciación del exoma completo (WES, whole exome
sequencing) tiene como objetivo las regiones exónicas (codificantes
de proteínas) del conjunto de alrededor de 20.000 genes presentes
en el genoma simultáneamente y se ha convertido en una herra­
mienta diagnóstica clínica de uso generalizado para identificar
variantes de secuencia raras en pacientes con un fenotipo sos­
pechoso de deberse a una alteración de un único gen15. Sin embar­
go, los exones constituyen solo alrededor del 1% del genoma.
Por tanto, la secuenciación del genoma completo (WGS, whole
genome sequencing) ha surgido como una herramienta diagnós­
tica y ofrece varias ventajas sobre la secuenciación del exoma,
como la detección de variación estructural y de variación en
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las regiones reguladoras no exónicas, intrónicas e intergénicas.
Están apareciendo programas informáticos para interpretar la
variación estructural y no codificante, pero van muy por detrás
de los utilizados para la variación de regiones codificantes; en la
actualidad, la secuenciación no está disponible de forma genera­
lizada y es mucho más cara que la secuenciación del exoma31,32.
Se estima que la secuenciación clínica del exoma y del genoma
identifica una variante causal en alrededor del 25% de los tríos
(niño afectado más ambos progenitores), pero esto depende en
gran medida de la selección del paciente basada en el fenotipo,
los antecedentes familiares y el patrón de herencia sospechado33.
La secuenciación clínica del exoma y del genoma puede llevar
a la identificación de variantes identificadas previamente o de
variante(s) patógena(s) sospechada(s) en un gen del que se conoce
su asociación con una enfermedad humana. De forma alterna­
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43
tiva, la secuenciación del exoma o del genoma puede identificar
variantes patógenas en un gen no asociado previamente con un
fenotipo humano, en cuyo caso puede que se requieran inves­
tigaciones clínicas o de laboratorio adicionales para establecer la
patogenicidad. Los resultados positivos de la secuenciación clínica
del exoma o genoma son muy precisos, pero pueden producirse
resultados falsos negativos, dependiendo de la calidad de los datos
de una región genómica específica. Además, el clínico debe tener
en cuenta en qué medida la(s) supuesta(s) variante(s) explica(n) el
fenotipo del paciente en términos de evaluación e interpretación
de la literatura médica existente15. En algunos individuos se puede
identificar más de un gen candidato o, de forma alternativa, pue­
de que no se identifique ninguna variante candidata. Entre las razo­
nes para los hallazgos negativos, se incluyen la falta de cobertura
de una región genómica, las limitaciones de los algoritmos de
predicción de variantes, la herencia poligénica, los mecanismos
epigenéticos, o la falta de una etiología genética subyacente. La
repetición del análisis de los datos de secuencia puede ser útil a
medida que los algoritmos de predicción de variantes maduran,
que se describen nuevos pacientes con fenotipos similares y que
se caracterizan las funciones de genes adicionales.
Interpretación de la variación genética
Debido a que cada individuo tiene millones de variantes gené­
ticas, la inmensa mayoría de las cuales son irrelevantes desde
un punto de vista funcional, las principales dificultades de la
secuenciación son la interpretación, a diferencia de la genera­
ción de secuencia34. Para las SNV descritas previamente, existen
muchas bases de datos para ayudar a la interpretación o clasi­
ficación, de las que se recogen varios ejemplos en la tabla 3.2.
Algunos programas, como ANNOVAR, combinan eficazmente los
resultados de múltiples algoritmos de predicción informáticos35.
Sin embargo, debería señalarse que estas bases de datos no son
infalibles y la clasificación de las variantes es muy dinámica (es
decir, una variante que podría clasificarse como «benigna» o «de
significado desconocido» podría reclasificarse cuando se disponga
de información adicional). ClinVar proporciona el catálogo más
actual de estas variantes y también permite interpretaciones
contradictorias de la misma variante (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/clinvar/)36. Además, debido a que la secuenciación puede
identificar variantes nuevas, tanto el clínico como el investiga­
dor deben tener unos conocimientos básicos de los métodos de
predicción informáticos y de sus limitaciones. Wu y Jiang han
publicado una revisión de las herramientas disponibles para este
fin y advierten que, aunque ciertos algoritmos específicos pueden
superar a otros en condiciones específicas, los mejores resultados
suelen obtenerse utilizando múltiples algoritmos e integrando los
conocimientos sobre todos los dominios disponibles37. Además de
los algoritmos de predicción informáticos, los estudios funciona­
les y la identificación de variantes en otras personas con (o sin)
enfermedad también pueden ayudar a la interpretación de las
variantes. Debido a las limitaciones de la predicción informática,
cada vez hay una mayor demanda de la confirmación biológica
de dicha predicción. Aunque un análisis detallado de los diversos
métodos de desarrollo de sistemas de modelos está más allá del
alcance de este capítulo, se debería prestar una atención especial
a la tecnología emergente de CRISPR/Cas9, que permite una
edición dirigida del genoma y se está aplicando a los organismos
modelo existentes para evaluar la funcionalidad sugerida por las
herramientas de predicción informáticas38.
Si se emplea una estrategia genómica y se obtiene el WES/
WGS, muchos (la mayoría) genes secuenciados y variantes que
se identifican no tendrán nada que ver con el fenotipo clínico.
Las variantes de estos genes se denominan hallazgos secundarios
44 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

y son un área muy controvertida. A medida que la disponibilidad
de análisis genómicos aumenta y que los clínicos no genetistas
pueden solicitar estos análisis, deben ser conscientes de la posi­
bilidad de que surjan hallazgos secundarios y proporcionar un
asesoramiento adecuado sobre esta posibilidad15. El American
College of Medical Genetics ha publicado una declaración de
principios que puede guiar a los clínicos39.
Cuándo considerar los análisis
genéticos clínicos
En la figura 3.3 se sugiere una estrategia para realizar análisis
genéticos en un individuo. Lo primero, y lo más importante, es
la sospecha clínica, sobre todo en casos en los que la expresión
de la enfermedad parece ser desproporcionada respecto a lo que
sería habitual esperar o cuando existe una recurrencia familiar
de un fenotipo inusual. Por ejemplo, el SDR refractario en un
lactante a término o casi a término debería hacer que se sos­
pechase un trastorno por disfunción del surfactante; la sinusitis
e infecciones respiratorias recidivantes deberían sugerir una
discinesia ciliar primaria (DCP); la fibrosis pulmonar idiopática
obliga a pensar en una disfunción de la telomerasa o del surfac­
tante40-44. A medida que se siguen desarrollando paneles génicos
asociados al fenotipo, será menos necesario realizar análisis
monogénicos y aumentará la confianza en paneles que permiten
la secuenciación simultánea de decenas o cientos de genes. Los
resultados suelen estar disponibles en varias semanas y a menu­
do proporcionan la oportunidad de intervenir clínicamente.
Si el fenotipo implica discapacidad intelectual, otras anoma­
lías estructurales o la afectación de múltiples sistemas orgáni­
cos, el análisis de micromatrices es la prueba de primera línea
preferida. Los pacientes en quienes se sospecha un trastorno
genético a pesar de una evaluación preliminar no diagnóstica,
como se ha descrito previamente, deberían considerarse candi­
datos para WES o WGS. Una consulta con genetistas clínicos,
asesores genéticos y genetistas de laboratorio puede ayudar a
seleccionar las opciones de pruebas apropiadas. La página de
internet GeneTests.org es un recurso útil para identificar los
laboratorios clínicos que secuencian genes específicos o paneles
de genes, las estrategias de análisis y los tiempos que se tarda en
informar de los resultados (https://www.genetests.org).
Diseños de estudios de investigación
para atribuir la variación genética
a una enfermedad
Se han usado varias estrategias, desde los puntos de vista
tanto de las plataformas tecnológicas para la identificación de
variantes como de los métodos para el análisis de variantes,

Fig. 3.3 Algoritmo sugerido para valorar la realización de análisis genéticos en un paciente con enfermedad pulmonar. La sospecha clínica de una
enfermedad genética surge cuando la expresión de la enfermedad parece inusualmente grave o prolongada, o en caso de recurrencia familiar de un
fenotipo inusual. Si el fenotipo implica discapacidad intelectual, otras anomalías estructurales, o la afectación de múltiples sistemas orgánicos, el análisis de
micromatrices es la prueba de primera línea preferida. Si el fenotipo es reconocible o se limita a un sistema orgánico, se debería plantear un análisis
monogénico o un panel génico específico del fenotipo. Los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad genética a pesar de una evaluación
preliminar no diagnóstica deberían considerarse candidatos para la secuenciación del exoma o del genoma completo. Una consulta con genetistas
clínicos, asesores genéticos y genetistas de laboratorio puede ayudar a seleccionar las opciones de pruebas apropiadas y a interpretar los resultados.
SUG, secuenciación de última generación; WES, secuenciación del exoma completo; WGS, secuenciación del genoma completo.

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 3 • Genética y epigenética básicas de las enfermedades pulmonares pediátricas 45

Tabla 3.3 Métodos de análisis genético clínico

Método Características Ventajas Inconvenientes Bibliografía
Cariotipo Estudio microscópico Rápido (resultados iniciales en 48 h) Baja resolución 45
de los cromosomas: resolución Detección de translocaciones
de ∼5-10 Mba equilibradas
FISH Estudio microscópico de locus/loci Rápido (2-3 días) Identifica el número de copias solo 46
seleccionados: Cobertura muy fiable en un locus/loci especificado
resolución de ∼50-250 kba
Micromatrices Estudio submicroscópico Cobertura bien descrita a lo largo Requiere más tiempo para obtener los 45
cromosómicas del número de copias del genoma resultados (puede tardar 1-3 semanas)
(SNP/Oligo) en el genoma: ∼200-500 kb Capacidad para detectar cambios No detecta translocaciones equilibradas
neutros de copias con SNP Identifica variantes del número de copias
(p. ej., disomía uniparental, de significado incierto
pérdida de heterocigosidad)
Secuenciación Secuenciación monogénica Lecturas largas (>500 pb) No es adecuada para múltiples genes 26,29
de Sanger
MLPA Detección submicroscópica Detección fiable de cambios Identifica el número de copias solo 47
de ganancias/pérdidas a nivel del número de copias a nivel en un locus/loci especificado
de exón mediante análisis basado de exón
en PCR
Panel (de Secuenciación de alto rendimiento Secuenciación rentable de cientos Solo secuencia genes especificados 48
secuenciación en paralelo de forma masiva de genes a la vez previamente
de última de múltiples genes a la vez Se identifican variantes de significado
generación) incierto
WES Secuenciación de alto rendimiento Secuenciación rentable de todas Abarca solo ∼1% del genoma 15
en paralelo de forma masiva las secuencias codificantes Cobertura variable de genes específicos
de exones y de sus regiones conocidas (∼1% del genoma) Mala detección de cambios de tipo no SNV
flanqueantes para la detección de SNV Lecturas cortas (50-400 pb)
Variantes de significado incierto
Hallazgos casuales
WGS Secuenciación de alto rendimiento Secuenciación rentable Elevada carga informática 15
en paralelo de forma masiva del genoma completo y de almacenamiento de datos
de todo el genoma Detección de variantes Riesgo significativo de detectar variantes
estructurales de significado incierto
Hallazgos casuales
a
kb, kilopares de bases; Mb, megapares de bases.
FISH, hibridación in situ fluorescente; MLPA, amplificación de sondas dependiente de ligandos múltiples; PCR, reacción en cadena de la polimerasa;
SNP, polimorfismos de un solo nucleótido; SUG, secuenciación de última generación; WES, secuenciación del exoma completo; WGS, secuenciación
del genoma completo.

para identificar asociaciones genéticas con enfermedades en
cohortes de individuos, pero hay varias características clave que
son fundamentales para cualquier estrategia. En primer lugar,
se debe recordar que la mayoría de los estudios de asociación
genética son solo eso: asociaciones de variantes o genes con
un fenotipo particular. La identificación del mecanismo directo
por el que una variante determinada produce un fenotipo dado
requiere estudios funcionales, como se ha indicado con anterio­
ridad. En segundo lugar, es esencial comprender las ventajas y
limitaciones de la estrategia de análisis genético seleccionada
(descrita en la tabla 3.3) y, en tercer lugar, lograr un tamaño de
la cohorte significativo desde el punto de vista estadístico que
sea apropiado para el volumen previsto de datos y tener una es­
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biomarcadores objetivos, cuantitativos, mínimamente o nada
invasivos, de la expresión de la enfermedad, como la concen­
tración de cloruro sódico en la fibrosis quística o el óxido nítrico
nasal en la DCP, sobre todo para enfermedades que se presentan
en el periodo neonatal o de la lactancia. Además, los defectos
monogénicos pueden tener presentaciones pleomórficas, como
en los niños con variantes patógenas en el miembro 3 del casse­
tte de unión a ATP (ABCA3), que podrían presentar en el
periodo neonatal una insuficiencia respiratoria grave, o más
adelante en la infancia una enfermedad pulmonar intersticial
(v. caps. 54-57)49. De forma alternativa, muchos genes podrían
causar una serie de síntomas similares, como en la DCP, en la
que se han identificado variantes patógenas en más de 30 genes

trategia analítica optimizarán la probabilidad de detectar una
señal genética, si es que existe alguna. En cuarto lugar, se debe
prestar una atención cuidadosa al control de la estratificación
de la población, porque algunas variantes genéticas son más
frecuentes en unas poblaciones que otras.
Sin embargo, el aspecto individual más importante de cual­
quier estudio de asociación genética es la definición del genotipo.
Esto es particularmente difícil para las enfermedades pulmo­
nares, porque suelen ser fenotipos complejos, y es probable
que haya múltiples mecanismos (de los cuales solo algunos
son genéticos) que producen una única constelación común
final de síntomas clínicos, como sibilancias recidivantes en el
asma o la necesidad de oxígeno suplementario después de un
parto prematuro por DBP. Además, una dificultad particular en
las enfermedades pulmonares es que se dispone de muy pocos
(v. cap. 71)42. Estos son solo unos pocos ejemplos de variabilidad
fenotípica y genotípica que pueden complicar la búsqueda del
gen o genes causales. Por tanto, cuanto mayor sea la precisión
con la que puede definirse un fenotipo, más homogénea será
la cohorte del estudio para realizar los estudios de asociación
apropiados. Una estrategia para aumentar la probabilidad
de que un fenotipo refleje las variantes de interés es usar un
método de «extremos de fenotipo», que compara los individuos
con las presentaciones más graves respecto a los controles más
«normales», suponiendo que los individuos afectados tendrán
una mayor cantidad de variantes con alta penetrancia50,51. Esta
estrategia tuvo éxito con el uso de la secuenciación exómica
para identificar el gen DCTN4 (subunidad 4 de la dinactina)
como un modificador de la colonización precoz por Pseudomonas
aeruginosa en solo 91 pacientes con fibrosis quística52.

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46 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Los diseños de estudio más tradicionales para abordar la
identificación de genes son los estudios familiares y los estudios
de casos y controles o de cohortes, revisados exhaustivamente
por Kosmicki et al.53. Los estudios de mapeo de ligamiento y los
estudios familiares, que utilizan patrones de alelos comparti­
dos entre individuos concordantes para la enfermedad, fueron
las primeras técnicas usadas para localizar grandes regiones
genómicas asociadas con la enfermedad. Tradicionalmente,
las pruebas familiares requieren un análisis laborioso del árbol
genealógico y el reclutamiento de familias enteras, preferen­
temente con múltiples miembros de la familia afectados. Sin
embargo, con la disponibilidad de la secuenciación exómica y
genómica de mayor resolución, una posible variante de novo o
hereditaria causante de enfermedad puede identificarse utilizan­
do un número tan pequeño de individuos como el niño afectado
y sus progenitores (trío)54.
La capacidad de evaluar regiones del genoma utilizando matri­
ces de SNP de 500.000 a 2.000.000 de variantes conocidas
permitió la expansión de los GWAS, que se aplicaron a fenotipos
complejos comunes, como el asma y la DBP. Esto constituyó
la aplicación de la hipótesis de «enfermedad común, variante
común», que sugiere que el riesgo de sufrir enfermedades comu­
nes como el asma o la DBP se ve influido por combinaciones de
alelos que predisponen a enfermedades que son frecuentes en la
población55-57. La premisa subyacente de los GWAS es comparar
las frecuencias de variación frecuente a lo largo del genoma
(en lugar de un único gen) entre individuos enfermos y sanos
para las enfermedades complejas. En conjunto, los GWAS han
identificado variantes de alta frecuencia con asociaciones solo
modestas y con resultados discordantes entre los estudios58. Estos
resultados variables demuestran: 1) las dificultades de la selección
del fenotipo y de la población, 2) las dificultades estadísticas de
reunir cohortes de tamaño suficiente para detectar una señal, y
3) la probabilidad de que estas variantes o regiones no tengan
una relación mecanicista con el fenotipo. O bien, si las variantes o
regiones están relacionadas, explican solo una pequeña cantidad
de la heredabilidad y otros factores, incluidas variantes raras,
interacciones gen × gen o gen × ambiente pueden explicar la
heredabilidad perdida de la enfermedad59. El Catálogo de estudios
de asociación genómica publicados del National Human Genome
Research Institute (NHGRI) y del European Bioinformatics Ins­
titute (EBI) proporciona un archivo de más de 2.400 GWAS
publicados con más de 20.000 asociaciones únicas entre un SNP
y un rasgo con P <10−5 (http://www.ebi.ac.uk/gwas/ [fecha de
última consulta: 9 de julio de 2016]).
La principal limitación de la estrategia de GWAS es que, debido
a que solo se analizan variantes conocidas, no es posible des­
cubrir variantes, sobre todo raras. La secuenciación de Sanger de
genes candidatos permite identificar variantes raras y novedosas
en regiones codificantes y no codificantes, pero es laboriosa,
relativamente cara y suele utilizarse para una cantidad pequeña
de genes y para confirmar los resultados de la secuenciación de
alto rendimiento. En la actualidad, se utilizan con más frecuencia
estrategias de secuenciación exómica o genómica para identificar
e incorporar variantes raras a los estudios de fenotipos complejos.
Estas plataformas también presentan limitaciones significativas
y el principal factor es el tamaño de la cohorte, asociado al coste
de la secuenciación. Aún más importante es que los esfuerzos
informáticos para el análisis del volumen masivo de datos deben
reducirse a términos manejables34. Por ejemplo, en un estudio de
secuenciación exómica que investigó las contribuciones genómi­
cas a la DBP en 100 lactantes, se identificaron más de 55.000 va­
riantes no sinónimas de alta confianza60.
Por tanto, se necesitan muchas asunciones basadas en el
conocimiento de la epidemiología clínica y genética, mecanis­
mos de hipótesis de la herencia de la enfermedad y heredabilidad
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para permitir que las señales de las posibles variantes funciona­
les emerjan entre el grupo mucho mayor de variantes que proba­
blemente serán irrelevantes. Como ya se ha indicado, los GWAS
asumen que las variantes comunes contribuyen directamente a
la enfermedad o señalan a otras variantes génicas causales. Otra
estrategia consiste en asumir que las variantes que contribuyen
a una enfermedad probablemente estén sometidas a una pre­
sión de selección negativa, por lo que son raras. Por ejemplo, Li
et al. identificaron variantes que eran exclusivas de una cohorte
de 100 bebés con y sin DBP, que no estaban en bases de datos
de disponibilidad pública, como ExAC, 1000 Genomes, o EVS
(http://exac.broadinstitute.org/; http://www.1000genomes.
org/; http://evs.gs.washington.edu/EVS/, respectivamente), y
que se consideraron funcionales y contribuyentes al fenotipo60.
Estos autores encontraron más de 500 variantes nuevas no sinó­
nimas en más de 400 genes, lo que aún es un número excesivo
para los estudios in vitro funcionales. Por último, la estrategia
más agnóstica es no realizar demasiadas suposiciones sobre
variantes raras frente a variantes comunes e incluir todas en
los análisis. Los métodos como la prueba FFB-SKAT (fast family-
based sequence kernel association test) pueden incluir variantes
tanto comunes como raras y controlar la magnitud prevista del
efecto (peso relativo) de todas y cada una de las covariables, a la
vez que incorporan la transmisión familiar61-63. Otra estrategia
frecuente para restringir aún más las variantes o genes a un
número más manejable es utilizar análisis de ruta, donde las
variantes se agrupan en redes génicas basadas en la literatura
disponible sobre las interacciones entre genes y proteínas, la
mayoría de las cuales proceden de estudios sobre tejido cancero­
so64. Sin embargo, la calidad de estos datos depende de la de los
modelos publicados, y muchos de los genes tienden a participar
en múltiples rutas. Los métodos para identificar las variantes y
genes candidatos que contribuyen al fenotipo y para predecir las
consecuencias funcionales de las variantes recién identificadas
a partir de estos grupos de datos masivos están evolucionando
rápidamente y su fiabilidad aumentará a medida que se desa­
rrollen nuevas metodologías.
Epigenética.
Terminología y tecnología
La epigenética se refiere a las modificaciones del genoma o de la
expresión génica que no alteran la secuencia de ADN subyacen­
te. Por ejemplo, las células de mamíferos tienen una secuencia
de ADN idéntica, aunque son capaces de expresar y mantener
fenotipos distintos. Debido a que las estrategias basadas en la
secuencia de ADN no explican toda la heredabilidad de rasgos o
enfermedades complejas, los mecanismos epigenéticos pueden
contribuir a la heredabilidad perdida de la enfermedad y son com­
ponentes significativos de los aspectos «ambiental» y «del desa­
rrollo» de la tríada gen × ambiente × desarrollo (v. fig. 3.1)65.
Las modificaciones epigenéticas se ven influidas por estímulos
ambientales, como infecciones, estrés oxidativo y envejecimiento/
desarrollo66. En esta sección se revisan brevemente los tres tipos
principales de modificaciones epigenéticas (metilación del ADN,
modificaciones histónicas y ARN no codificantes).
La metilación del ADN es la adición de un grupo metilo al
carbono 5 del anillo de citosina, por lo general en el contexto de
dinucleótidos o islas CpG (fig. 3.4). Esta modificación covalente
muy estable está mediada por ADN metiltransferasas y da lugar
a un empaquetamiento estrecho del ADN y las histonas, y suele
producir el silenciamiento transcripcional67. La mayoría de los
promotores génicos humanos contienen islas CpG y suelen estar
no metilados en las células normales, aunque pueden metilarse
 3 • Genética y epigenética básicas de las enfermedades pulmonares pediátricas 47

Fig. 3.4 Representación de los cambios epigenéticos mediante metilación del ADN y modificación de histonas. (A) El ADN se enrolla alrededor del
nucleosoma, que está constituido por las histonas nucleares H2A, H2B, H3 y H4. Los extremos libres de las colas histónicas pueden sufrir modificaciones
postraduccionales (p. ej., acetilación, fosforilación y metilación) que influyen en la configuración de la cromatina. Los estados abiertos (eucromatina)
permiten la transcripción, mientras que los estados cerrados (heterocromatina) restringen la transcripción. (B) La eucromatina se caracteriza por la
acetilación y fosforilación (polígonos morados), mientras que la metilación (círculos amarillos) se observa más a menudo en la heterocromatina. Las
modificaciones histónicas específicas y la metilación del ADN se influyen recíprocamente entre sí. Por ejemplo, la metilación histónica de H3K9, H3K27
y H4K20 favorece la metilación del ADN en dinucleótidos CpG. Esta modificación covalente produce la transferencia de un grupo metilo (círculos rojos)
a residuos de citosina en regiones reguladoras de genes. La hipermetilación suele producir represión transcripcional, mientras que la hipometilación
facilita la transcripción génica. (Modificada con autorización de Raabe FJ, Spengler D. Epigenetic risk factors in PTSD and depression. Front Psychiatry. 2013.
http://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00080 Licencia: https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/.)

durante el desarrollo específico de cada tejido68. La metilación de
las regiones promotoras inhibe la expresión génica al impedir de
forma directa la unión de factores de transcripción o indirecta
al facilitar la unión de proteínas de unión a metil-CpG, que, a
su vez, inhiben la unión de factores de transcripción69. Varios
estudios han identificado alteraciones de los patrones de meti­
lación del ADN en genes importantes en la fibrosis en personas
con fibrosis pulmonar idiopática70,71.
Las histonas son proteínas con carga positiva que presen­
tan una afinidad hacia el ADN cargado negativamente69. En
el núcleo, el ADN está enrollado alrededor de las histonas y
organizado en nucleosomas, que se condensan para formar la
cromatina. La eucromatina está empaquetada de forma laxa y
es activa desde el punto de vista transcripcional, mientras que
la heterocromatina tiene un empaquetamiento compacto y es
inactiva en lo que respecta a la transcripción (v. fig. 3.4). Las
histonas están sujetas a modificaciones postranscripcionales,
como acetilación, metilación, fosforilación, ubiquitinación y
SUMOilación (modificación covalente con pequeños modificado­
res similares a ubiquitina), que producen cambios estructurales
y funcionales capaces de alterar la transcripción génica, así
como la reparación y replicación del ADN, el corte y empalme, y
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que resultan esenciales para la síntesis proteica. Los ARN no
codificantes pequeños (de alrededor de 20-30 nucleótidos),
incluidos los microARN (miARN), los ARN cortos de interfe­
rencia (ARNci) y los ARN que interaccionan con piwi (piARN),
regulan la expresión génica mediante la estructura de la croma­
tina, el procesamiento y estabilidad del ARN, y la traducción.
Aunque los ARNci tienen como dianas ARNm específicos, los
miARN pueden dirigirse a múltiples genes y vías génicas, así
como a proteínas. La reducción de la expresión de un grupo
de microARN (miR17-92) necesarios para el crecimiento y
desarrollo pulmonar normales se ha observado en muestras
de autopsia de lactantes con DBP80. Se cree que los ARN no
codificantes largos (>200 nucleótidos) también intervienen
en la remodelación, transcripción, procesamiento postrans­
cripcional, tráfico intracelular e impronta de la cromatina81-83.
La alteración de las regiones genómicas que codifican los ARN
no codificantes largos que regulan la expresión de FOXF1 se ha
identificado en lactantes que presentan displasia alveolocapilar
con desalineación de las venas pulmonares84.
Las contribuciones de las modificaciones epigenéticas a las
enfermedades humanas están empezando a descubrirse y pue­
den representar una porción de heredabilidad de estas enferme­

la condensación de los cromosomas72-75. Las histonas acetiladas
y fosforiladas suelen indicar estados activos desde el punto de
vista transcripcional, mientras que las histonas metiladas suelen
indicar la heterocromatina reprimida/inactiva. Los cambios de
las modificaciones de las histonas alteran la expresión de genes
importantes en la patogenia de la fibrosis pulmonar idiopática,
y la inhibición de los desacetiladores de histonas se ha propues­
to como una terapia potencial para las enfermedades fibrosas
pulmonares76-79.
Además de codificar ARN que se traduce en proteínas, el
genoma eucariota transcribe una gran cantidad de ARN no
codificante. Son moléculas funcionales que regulan en gran
medida la transcripción génica, las modificaciones postrans­
cripcionales y la traducción66. Los ARN de transferencia (ARNt)
y ribosómicos (ARNr) son ARN no codificantes bien descritos
dades. Están apareciendo mapas de alta resolución del genoma
completo de las modificaciones epigenéticas y la comparación
de perfiles entre individuos y tejidos sanos y enfermos puede
identificar nuevos mecanismos patogénicos y terapias85.
Estrategias «multiómicas»
para identificar mejor
las asociaciones genotipo-fenotipo
La disponibilidad de la secuenciación de alto rendimiento
también ha permitido la identificación detallada de elementos
microbianos del denominado microbioma, incluidas bacterias,
virus y hongos, que desempeñan funciones homeostáticas

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48 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
importantes para el cuerpo, pero que también pueden influir
en el desarrollo de enfermedades86. Las interacciones com­
plejas entre el microbioma y las células efectoras inmunitarias
del huésped no se comprenden por completo. En el caso del
pulmón, la microbiota puede que no solo module la regulación
inmunitaria local, sino que las interacciones con el tracto gas­
trointestinal pueden ser en realidad más importantes en el desa­
rrollo de la inmunidad local y sistémica, en lo que se denomina
«eje pulmón-intestino87,88.
Debido la complejidad de evaluar las contribuciones de los
genes, el ambiente y el desarrollo a los fenotipos complejos, está
claro que ninguna estrategia por sí sola es suficiente para deter­
minar los mecanismos de las enfermedades. Con el desarrollo de
plataformas de alto rendimiento no solo para la secuenciación
de ADN y ARN y los cambios epigenéticos, sino también para
la espectrometría de masas para el análisis de proteínas, lípidos
y metabolitos, otras estrategias que integren estas múltiples
plataformas «ómicas», incluidas la genómica, transcriptómica,
epigenómica, proteómica, lipidómica y metabolómica, ayudarán
a elaborar clasificaciones mecanicistas de alta resolución de
fenotipos89-93.
La clave para integrar todas estas estrategias será el desa­
rrollo de capacidades computacionales para crear modelos de
biología de sistemas y la reducción del volumen de datos hasta
grupos de datos manejables a partir de los que puedan desarro­
llarse estudios funcionales basados en hipótesis. Sin embargo,
el objetivo final será adaptar las intervenciones terapéuticas al
mecanismo(s) individual(es) de la enfermedad y a las respues­
tas previstas a esas intervenciones («medicina de precisión»)94.
Esta estrategia de tratar a pacientes individuales requerirá la
coordinación de científicos básicos, bioinformáticos, genetistas,
clínicos y especialistas en bioética para adquirir e interpretar
los datos, definir el tratamiento y aconsejar a la familia no solo
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respecto a las decisiones terapéuticas, sino también a las impli­
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 4 Contribuciones ambientales
a las enfermedades respiratorias
pediátricas
PETER SLY, MBBS, MD, FRACP, DSc, y ANDREW BUSH, MB BS(HONS),
MA, MD, FRCP, FRCPCH, FERS
Los avances realizados para cumplir el octavo Objetivo de Desa-
rrollo del Milenio de las Naciones Unidas se han acompañado de
una modificación sustancial de los patrones globales de enfer-
medad, con un cambio significativo hacia las enfermedades no
transmisibles (ENT) crónicas. De forma global, las muertes en
la primera infancia han disminuido, pero los años vividos con
discapacidad han aumentado en el periodo de 20 años de 1990-
2010: enfermedades cardiovasculares un 17,7%, enfermedades
respiratorias crónicas un 8,5%, trastornos neurológicos un
12,2%, diabetes un 30,0% y trastornos mentales y conductuales
un 5,0%1. Estas tendencias se mantienen y se han descrito incre-
mentos adicionales de la carga global de enfermedad relacionada
con las ENT en las actualizaciones de 20132,3. Cada vez hay más
datos de que muchas enfermedades crónicas comienzan en las
fases iniciales de la vida4. En este capítulo, se revisará el papel
que las exposiciones ambientales, sobre todo las que se producen
al comienzo de la vida, desempeñan en el creciente riesgo a largo
plazo de enfermedades respiratorias.
Vulnerabilidad de los niños
a exposiciones ambientales adversas
La afirmación de que «los niños no son adultos pequeños» es
bien conocida y asumida en pediatría. Los niños tienen un esta-
do anabólico durante su crecimiento, por lo que tienen unos
requerimientos mayores de aire, agua y alimentos en relación
a su tamaño corporal. Esto se traduce en una mayor ventila-
ción-minuto en litros/kg/día, así como unos requerimientos de
mantenimiento más elevados de calorías (cal/kg/día) y de agua
(ml/kg/día), sobre todo durante la lactancia y la primera infan-
cia5. Además, los niños interactúan con su entorno de formas
en las que los adultos no lo hacen. Los niños pequeños pasan
más tiempo en el suelo, donde la concentración de sustancias
tóxicas ambientales es mayor. También son más propensos a
introducirse las manos, pies y objetos en la boca y la nariz, así
como a ingerir más polvo, que contiene sustancias tóxicas5. Los
niños también tienen vías de exposición distintas a los adultos
(tabla 4.1). En conjunto, estos factores hacen que los niños
reciban una dosis mayor de sustancias tóxicas en cualquier
entorno determinado que un adulto en ese mismo entorno.
La transmisión transplacentaria es una vía de exposición
que no siempre se tiene en cuenta del todo cuando se evalúa el
impacto de las exposiciones ambientales sobre el riesgo creciente
de enfermedades a largo plazo. Previamente, se pensaba que
la «barrera» placentaria protegía al feto en desarrollo de las
exposiciones maternas. Sin embargo, en la actualidad se sabe
que muchos xenobióticos atraviesan directamente la placenta6,7
y que la exposición materna durante el embarazo puede tener
efectos adversos en los resultados fetales y aumentar el riesgo de
enfermedades a largo plazo. La leche materna es también otra vía
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de exposición que no siempre se tiene en consideración. Aunque
la leche materna es el alimento ideal para los lactantes humanos
recién nacidos, la leche puede contener diversas sustancias tóxi-
cas ambientales, incluidos contaminantes orgánicos persistentes,
pesticidas, metales pesados, plastificantes y otras sustancias
químicas8,9 que pueden aumentar el riesgo de enfermedades.
Los niños son propensos a una exposición a sustancias tóxicas
ambientales en varios contextos diferentes, dependiendo de su
edad. Los lactantes y niños pequeños se expondrán sobre todo en
su domicilio, mientras que los niños mayores también son
propensos a exposiciones en el vecindario, en la guardería
o el colegio y en otros entornos. Las fuentes de exposiciones
ambientales frecuentes en el hogar se muestran en la tabla 4.2.
Además de recibir una dosis mayor de sustancias tóxicas en
un entorno dado, los lactantes y niños pequeños tienen menos
capacidad de metabolizar y desintoxicar los xenobióticos. Las
enzimas metabólicas de fase I (enzimas del citocromo P450)
y II (defensa antioxidante) son inmaduras al nacer y maduran de
forma relativamente lenta después del nacimiento5. Es probable
que esto signifique que el efecto adverso de la mayor dosis reci-
bida se verá magnificado por la incapacidad del niño pequeño
para manejar la sustancia tóxica.
Aunque muchos sistemas orgánicos están prácticamente
maduros al nacer, esto no sucede con los sistemas respiratorio,
inmunitario y nervioso central. Por tanto, estos sistemas or­
gánicos son vulnerables a exposiciones ambientales tanto
pre- como posnatales. Desde el punto de vista de las enfermeda­
des respiratorias, la vulnerabilidad de los sistemas respiratorio
e inmunitario resulta preocupante. Aunque una descripción com-
pleta de los perfiles de desarrollo de estos dos sistemas queda
fuera del ámbito de este capítulo, es preciso ofrecer un breve
resumen. El árbol ramificado de la vía aérea se desarrolla entre
las semanas 6 y 16 de gestación, aproximadamente, durante
la fase seudoglandular del desarrollo pulmonar. Por tanto, las
exposiciones ambientales que influyen en el desarrollo estruc-
tural de las vías aéreas deben producirse durante esta ventana
de susceptibilidad. La exposición materna a la contaminación
aérea y el tabaquismo materno durante el embarazo son dos de
estas exposiciones. Sin embargo, las exposiciones ambientales
que se producen después de este momento (sobre todo el ozono)
pueden provocar un engrosamiento de las vías aéreas y una
mayor sensibilidad a los estímulos constrictores después de
nacer. El desarrollo alveolar comienza más tarde, alrededor de
la semana 24 de gestación, y no está completo al nacer, sino que
continúa en el periodo posnatal precoz. Aunque no se sabe con
certeza cuándo finaliza el desarrollo alveolar, el pulmón presenta
una vulnerabilidad especial a las exposiciones ambientales que
se producen durante los primeros 18-24 meses de vida pos-
natal5. De forma similar, tanto los mecanismos innatos como
adaptativos del sistema inmunitario son inmaduros al nacer
y maduran en la etapa posnatal bajo la influencia de factores
49
50 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

ambientales10. Como se expondrá más adelante, un retraso de
la maduración del sistema inmunitario aumenta el riesgo
de infecciones respiratorias y asma.
Desde un punto de vista global, los factores socioeconómicos
como la pobreza y la malnutrición pueden magnificar los efectos
de las exposiciones ambientales adversas y aumentar el riesgo
de enfermedades. La malnutrición incluye tanto la desnutrición
causante de retraso del crecimiento, como la nutrición inadecua-
da con ingesta de alimentos procesados hipercalóricos responsa-
ble de obesidad. Aunque esto es especialmente cierto en países
de renta per cápita baja y media, también se produce en países de
renta per cápita alta donde existen disparidades sociales11-15. Es
probable que la pobreza, las viviendas precarias, la desnutrición
causante de deficiencias de oligoelementos, retraso del crecimien-
to y peso insuficiente, el exceso de ruido y el estrés emocional/
fisiológico aumenten el riesgo de enfermedades a partir de una
exposición ambiental determinada. Por tanto, a la hora de deter-
minar con certeza el riesgo adverso probable para la salud debido
a las exposiciones ambientales adversas, se deben considerar la
etapa de desarrollo del niño (prenatal, lactante, infancia, etc.),
las circunstancias sociales en las que se produce la exposición y
el tipo y vía de dicha exposición. Por múltiples razones expuestas
previamente, no se puede extrapolar de los adultos a los niños el
riesgo de las exposiciones ni sus consecuencias.
MECANISMOS SUBYACENTES AL MAYOR
RIESGO DE ENFERMEDADES POR EXPOSICIONES
AMBIENTALES ADVERSAS
Los estudios epidemiológicos sugieren que una amplia variedad
de exposiciones ambientales en las etapas iniciales de la vida
pueden aumentar el riesgo de enfermedades a largo plazo. Por
Tabla 4.1 Vías ambientales de exposición a distintas
edades
Vía Prenatal Lactante Niño Adolescente Adulto
Trasplacentaria √ descrito que las variaciones genéticas en los sistemas corporales
Leche materna √ encargados de la defensa frente a exposiciones ambientales,
Ingesta nutritiva √√√ √√ √ √
Ingesta no nutritiva √√ √√√ √ √
Inhalación √√√ √√ √ √
Transdérmica √√√ √√ √ √
Conducta de riesgo √ √√√ √ relacionada con el tráfico27. En la figura 4.1 se presenta un
ejemplo, la exposición a la contaminación atmosférica relacio-
nada con el tráfico se ha relacionado de forma independiente
con: menor crecimiento fetal, parto prematuro, hipofunción
pulmonar al nacer, aumento de las infecciones respiratorias,
disminución del aumento de la función pulmonar durante la
infancia, asma incidente, aumento del riesgo de enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón, así como
obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares16,17.
Otras exposiciones ambientales también se relacionan con una
amplia gama de resultados, lo que sugiere que probablemente
haya mecanismos comunes que relacionen estas exposiciones
con los resultados de enfermedades. Los posibles mecanismos se
describirán en las siguientes secciones.
Susceptibilidad individual, interacciones
entre genes y ambiente, y mecanismos epigenéticos
que contribuyen a las enfermedades respiratorias
en la infancia
Estar sometido a exposiciones ambientales adversas no confiere,
por sí mismo, un mayor riesgo de enfermedades. No todos los
fumadores desarrollan cáncer de pulmón o EPOC, sin embargo,
algunas personas son más susceptibles que otras. Esto sugiere
que la susceptibilidad individual relacionada con variaciones
genéticas probablemente sea importante.
Cada vez existe más evidencia de que muchos de los factores
de riesgo de padecer enfermedades respiratorias tienen una
contribución genética que puede subyacer a la susceptibilidad
individual. Una función pulmonar escasa es un factor de riesgo
fundamental para padecer tanto enfermedades respiratorias
agudas al comienzo de la vida como enfermedades respiratorias
crónicas durante toda la vida. Diversas variaciones genéticas se
han asociado con una función pulmonar escasa, un menor desa-
rrollo de la función pulmonar, o un declive acelerado de dicha
función18-21. De forma similar, las variaciones genéticas se han
asociado con una mayor susceptibilidad a padecer infecciones
respiratorias bajas22-24, retraso de la maduración del sistema
inmunitario y sensibilización alérgica precoz10,25. También se ha
como el sistema de defensa antioxidante, aumentan la sus-
ceptibilidad personal a las enfermedades respiratorias26, sobre
todo en el caso de la exposición a la contaminación atmosférica
esquema de las múltiples vías que aumentan el riesgo de padecer

Tabla 4.2 Exposiciones ambientales frecuentes que se encuentran en el entorno doméstico

Sustancia tóxica
Retardantes de llama
Pesticidas
Plásticos/plastificantes
Productos relacionados con
la combustión (partículas,
contaminantes gaseosos,
hidrocarburos poliaromáticos)
Sustancias orgánicas volátiles
Compuestos perfluorados
Matriz
Polvo, aire, leche materna,
alimentos
Aire, polvo, leche materna,
alimentos y bebidas
Alimentos y bebidas, aire
Aire, polvo
Aire, polvo
Alimentos, agua, polvo
Fuente Vía de exposición
Muebles, ropa, equipos electrónicos Ingesta nutritiva y no nutritiva, inhalación,
dérmica
Aerosoles para el control de plagas, Ingesta nutritiva y no nutritiva, inhalación,
prácticas agrícolas, insecticidas dérmica
domésticos y de jardín
Recipientes de alimentos (sobre todo Ingesta nutritiva, dérmica, inhalación
cuando se calientan), cosméticos,
productos de cuidado personal
Cigarrillos, velas, espirales antimosquitos, Inhalación, ingesta no nutritiva, dérmica
combustible de biomasa, cocinar
con gas
Muebles, materiales de construcción, Inhalación, ingesta no nutritiva, dérmica
adhesivos, alfombras, cigarrillos,
espirales antimosquitos, productos para
el cuidado personal
Utensilios de cocina revestidos de teflón, Ingesta nutritiva y no nutritiva, inhalación,
contaminación industrial del agua dérmica

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 4 • Contribuciones ambientales a las enfermedades respiratorias pediátricas
Fig. 4.1 Representación esquemá­
tica de las múltiples vías genéticas
y ambientales posibles que aumen­
tan el riesgo de enfermedades
respiratorias. TGI, tracto gastrointes­
tinal, VAS, vía aérea superior.
enfermedades en las que se ha descrito una susceptibilidad indi-
vidual relacionada con la variación genética. Estas mismas vías
también son susceptibles a las exposiciones ambientales, lo
que abre el camino a los procesos epigenéticos inducidos por el
ambiente y a la interacción gen × ambiente. Aunque una des-
cripción completa de todas estas vías está fuera del alcance de
este capítulo, algunas requieren una exposición más detallada.
Mecanismos epigenéticos que aumentan el riesgo de
enfermedades. A pesar de que la susceptibilidad al asma tiene
un componente genético evidente (todo el mundo sabe que el
asma es más frecuente en algunas familias), la incapacidad de
los estudios genéticos (tanto de los estudios de genes candidatos
como de los estudios de asociación genómica) para explicar un
porcentaje significativo del asma ha llevado a evaluar otras
vías por las que la variación y disfunción genéticas pudiesen
estar implicadas28. Muchos autores han dirigido su atención
al estudio de la epigenética y de la metilación global. La epige-
nética es el proceso por el que la expresión y función génicas se
modifican sin alterar la secuencia de ADN del gen. Se han des-
crito varios mecanismos epigenéticos, como la metilación del
ADN en residuos de dinucleótidos de citosina-guanina (CpG), la
modificación postraduccional de histonas nucleares y el silen-
ciamiento génico inducido por ARN28,29. Estos cambios en la
función génica pueden persistir tras la división celular y pueden
ser hereditarios29, aunque esto quizá no sea tan frecuente en
mamíferos como en ocasiones se sugiere, porque la desmeti-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lación global y la reprogramación de la línea germinal limitan
la herencia transgeneracional de las marcas epigenéticas30. La
metilación del ADN cambia durante toda la vida31, sobre todo
en ventanas clave de vulnerabilidad, pero gran parte del epige-
noma se establece durante el desarrollo fetal y proporciona un
mecanismo por el que las exposiciones ambientales prenatales
pueden aumentar el riesgo de enfermedades29. El tabaquismo
materno durante el embarazo tiene impactos negativos sobre
el desarrollo pulmonar, el desarrollo del sistema inmunitario
y el crecimiento somático (así como sobre el neurodesarrollo)
fetales que aumentan el riesgo de enfermedades respiratorias
durante toda la vida32-34. Aunque los datos directos son escasos,
se cree de forma generalizada que los mecanismos epigenéticos
están implicados28,29,35-37. Los efectos de tercera generación, en
los que el mayor riesgo de asma por el tabaquismo de la abuela
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51
se transmite al nieto a través de las madres expuestas durante
su vida intrauterina, también se atribuyen a mecanismos epi-
genéticos38. Un mecanismo probable por el que las exposiciones
ambientales, como el humo del tabaco, la contaminación del
aire doméstico (sobre todo por la quema de combustibles de
biomasa), la contaminación atmosférica relacionada con el
tráfico y los productos químicos domésticos pueden inducir
cambios adversos en el epigenoma que aumenten el riesgo de
enfermedades es la producción de estrés oxidativo en la madre
durante el embarazo, posiblemente mediante el aumento de la
expresión de genes proinflamatorios por modificación histónica
y remodelación de la cromatina35. La susceptibilidad individual
al estrés oxidativo aumenta por variaciones genéticas en los
genes de la defensa antioxidante39-41.
Los datos que muestran que los factores maternos pueden
influir en el desarrollo del ovocito y transferir el riesgo de
enfermedades a la descendencia a través de la transferencia
mitocondrial presentan otro mecanismo por el que las expo-
siciones ambientales aumentan el riesgo de enfermedades. La
transferencia mitocondrial desde las células (madre) estromales
mesenquimatosas a células lesionadas se ha comprobado clara-
mente en los pulmones42,43. Más recientemente, Wu et al.44 han
demostrado que los ovocitos de ratones obesos producen fetos
más pesados cuando se transfieren a receptores delgados; la
transferencia mitocondrial directa de ovocitos a blastocitos fue el
mecanismo propuesto. Estos datos suscitan la posibilidad de que
otras exposiciones ambientales previas a la concepción puedan
modificar los ovocitos por mecanismos distintos a la epigenética
y sugieren que debería prestarse más atención a la salud de las
niñas y mujeres jóvenes para reducir las ENT.
Defensa antioxidante. Como se ha esbozado con anteriori-
dad, la defensa antioxidante desempeña un papel sustancial a
la hora de relacionar las exposiciones ambientales con el riesgo
de enfermedades. En la figura 4.2 se muestra un esquema de
los mecanismos genéticos y epigenéticos, así como de las expo-
siciones ambientales que aumentan el riesgo de enfermedades
cuando las defensas antioxidantes son inadecuadas.
Reconocimiento de microorganismos. Todas las personas
están expuestas a microorganismos y a sus productos en el
ambiente. Estas exposiciones son cruciales para la maduración
52 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 4.2 Representación esquemática de

los mecanismos genéticos y epigenéticos
que interactúan con las exposiciones
ambientales para aumentar el riesgo de
enfermedades respiratorias mediante
estrés oxidativo. CAD, contaminación
del aire doméstico; CART, contamina­
ción atmosférica relacionada con el trá­
fico; CFTR, regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística;
GSH, forma reducida del glutatión;
GSSG, forma oxidada del glutatión;
ROS, especies reactivas de oxígeno.

Fig. 4.3 Representación esquemá­

tica de los mecanismos genéticos y
epigenéticos que interactúan con el
reconocimiento de microorganismos
para aumentar el riesgo de enferme­
dades respiratorias mediante estrés
oxidativo. CAD, contaminación del
aire doméstico; CART, contaminación
atmosférica relacionada con el tráfi­
co; MPVH, metapneumovirus huma­
no; RV, rinovirus; TLR, receptor tipo
Toll; VRS, virus respiratorio sincitial.

posnatal de los mecanismos innatos y adaptativos del sistema
inmunitario y para reducir el riesgo de enfermedades respira-
torias45,46. Es probable que la interrelación entre las bacterias
residentes y el sistema inmunitario durante las infecciones
virales respiratorias al comienzo de la vida también tenga una
influencia significativa sobre el riesgo posterior de estas enferme-
dades47. Por tanto, las influencias genéticas y ambientales sobre
el reconocimiento de microorganismos son otro factor potencial-
mente crucial que puede influir en el riesgo de enfermedades.
En la figura 4.3 se presenta un esquema de estas interacciones.
Inflamación alérgica. La sensibilización alérgica al comien-
zo de la vida es un factor de riesgo fundamental para el asma
persistente25, y el riesgo de sensibilización se ve modificado por
mecanismos genéticos y epigenéticos, así como por exposiciones
ambientales. Por lo general, la exposición a alérgenos en dosis
bajas aumenta el riesgo de sensibilización alérgica, mientras que
las dosis altas favorecen el desarrollo de tolerancia inmunitaria
y no de sensibilización48, sobre todo en presencia de concen-
traciones elevadas de productos microbianos45,49,50. Sin embar-
go, las exposiciones ambientales también pueden modificar
las respuestas genéticas y variar el riesgo de sensibilización
alérgica51-53. Una exposición ambiental particular que puede
modificar el riesgo de sensibilización alérgica es la exposición
a productos microbianos, incluido el lipopolisacárido (LPS). Se
ha demostrado que la exposición al polvo de establos rico en

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 4 • Contribuciones ambientales a las enfermedades respiratorias pediátricas 53

Fig. 4.4 Representación esquemática de las vías ambientales, genéticas y epigenéticas que aumentan el riesgo de sensibilización alérgica.
CAD, contaminación del aire doméstico; CART, contaminación atmosférica relacionada con el tráfico; COV, compuesto orgánico volátil; NK, asesina natural;
Th2, respuesta inflamatoria tipo 2; TLR, receptor tipo Toll.

microorganismos durante el desarrollo fetal y al comienzo de la
vida protege contra la sensibilización alérgica54. Sin embargo,
la protección depende del nivel de exposición al LPS y de las
variaciones genéticas del gen CD14: el alelo C en CD14/-159
aumenta el riesgo de sensibilización alérgica en presencia de
niveles bajos de LPS, mientras que el alelo T aumenta el riesgo
con niveles altos de LPS55. Otras variaciones genéticas también
pueden estar implicadas. Por ejemplo, la proteína A20 (un pro-
ducto de transcripción de TNFAIP3) en las células epiteliales
de la vía aérea media la atenuación inducida por el LPS de las
respuestas inflamatorias inducidas por alérgenos de ácaros del
polvo doméstico45.
En la figura 4.4 se presenta un esquema de los factores
ambientales, genéticos y epigenéticos que influyen en el riesgo
de sensibilización alérgica al comienzo de la vida. Es menos
seguro que estas vías aumenten el riesgo de otras enfermedades
respiratorias, pero es posible, sobre todo de EPOC, en la que las
exposiciones al comienzo de la vida sí aumentan el riesgo56,57.
Función pulmonar baja/disminución del crecimiento
pulmonar, retraso de la maduración inmunitaria
y restricción del crecimiento somático como factores
predisponentes de enfermedades respiratorias
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En la figura 4.5 se muestra un esquema de las interrelaciones
entre las exposiciones pre- y posnatales que aumentan el riesgo
de enfermedades respiratorias en etapas posteriores de la vida.
Las exposiciones prenatales pueden incrementar el riesgo
de enfermedades respiratorias posnatales al reducir la función
pulmonar al nacer, al disminuir el crecimiento somático o al
retrasar la maduración del sistema inmunitario durante el
desarrollo fetal. Muchas exposiciones tienen más de un efecto,
posiblemente por la alteración epigenética de la función génica,
como se ha descrito con anterioridad. El tabaquismo materno
durante el embarazo aumenta el riesgo para todas las enferme-
dades respiratorias al reducir la función pulmonar al nacer63, al
provocar un bajo peso al nacer64,65 y al retrasar la maduración
inmunitaria34. De forma similar, la exposición materna a niveles
mayores de contaminación atmosférica se ha asociado con un
menor peso al nacer, una función pulmonar disminuida y un
retraso de la maduración inmunitaria16,17,61,66. La gama de expo-
siciones ambientales prenatales relacionadas con el riesgo de
enfermedades respiratorias (sobre todo sibilancias en la primera
infancia y asma persistente) es cada vez mayor. Sin embargo,
para muchas de ellas, los mecanismos son inciertos y no todos
los estudios muestran asociaciones firmes. Se requieren más
investigaciones con mejores evaluaciones tanto de la exposición

como de los resultados.

Una función pulmonar baja es un factor de riesgo para todas
las enfermedades respiratorias, tanto agudas como crónicas,
durante todas las etapas de la vida. El sistema respiratorio no
está maduro al nacer, porque al menos la mitad del conjunto
de alvéolos del adulto se desarrolla en la etapa posnatal. Los
pulmones son vulnerables a agresiones ambientales tanto pre-
como posnatales que pueden limitar la función pulmonar y el
incremento de dicha función17,56,57. La función pulmonar en la
etapa posnatal «sigue el camino marcado», de modo que la fun-
ción pulmonar al nacer es un determinante principal de dicha
función durante toda la vida17,56,57; sin embargo, las infecciones
respiratorias graves y las exposiciones ambientales adversas
pueden reducir el incremento de la función pulmonar27,33,58-62, lo
que reduce la función pulmonar que debería haberse alcanzado.
Vías comunes que culminan en las enfermedades
respiratorias
El debate sigue abierto sobre si las diversas enfermedades respira-
torias crónicas son entidades diferentes o componentes de un
único espectro de enfermedad67. Holt y Sly68 plantearon que el
asma atópica, el asma no atópica y la EPOC podrían formar parte
de un «árbol genealógico» de enfermedades respiratorias surgido
de un origen común, pero sujeto a exposiciones ambientales
producidas en distintos momentos del desarrollo posnatal y con
una frecuencia y gravedad distintas. En la figura 4.6 se muestra
un esquema de las susceptibilidades y exposiciones comunes que
podrían causar asma atópica, asma no atópica y EPOC.

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54 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 4.5 Representación esquemática del modo en el que las exposiciones ambientales aumentan el riesgo de enfermedades respiratorias. IRA, infección
respiratoria aguda; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HAT, humo ambiental del tabaco.

Fig. 4.6 Representación esquemática del

«árbol genealógico» de las enfermedades
respiratorias. EPOC, enfermedad pulmo­
nar obstructiva crónica; ERI, enfermedad
respiratoria inferior; ERIg, enfermedad res­
piratoria inferior grave asociada con fiebre
y/o sibilancias; RVh, rinovirus humano;
VRS, virus respiratorio sincitial. (Holt P, Sly P.
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tree’ of chronic respiratory disease syndro-
mes. Clin Exp Allergy. 2009;39:807-811.)

Es probable que una función pulmonar baja al nacer y un
crecimiento pulmonar reducido durante la infancia aumenten el
riesgo de enfermedades respiratorias tanto agudas como crónicas.
La función pulmonar baja al nacer aumenta el riesgo de enfer-
medad respiratoria aguda (ERA) y de neumonía al principio de la
vida10,57,69, asma y EPOC10,56,61,69,70. Las agresiones ambientales,
sobre todo las que se producen en los primeros 2-4 años durante
el periodo de crecimiento pulmonar rápido, pueden disminuir el
crecimiento pulmonar12,17,27,33,56,59-61,69-74. De forma similar, las
enfermedades respiratorias inferiores graves (ERIg) y la neumonía
al principio de la vida pueden reducir el crecimiento pulmonar75.
La función pulmonar aumenta hasta alcanzar un pico al comien-
zo de la vida adulta y mantiene una meseta durante algunos
años, tras lo que comienza a disminuir. Gran parte de la velocidad
de disminución depende de un control genético, pero también
puede acelerarse por el tabaquismo y por exposiciones adversas
al comienzo de la vida76-78. La incapacidad de alcanzar la función
pulmonar máxima que sería previsible por factores parentales y
genéticos aumenta el riesgo de desarrollar síntomas respirato-
rios y EPOC en etapas posteriores de la vida. Una recopilación de
datos procedentes de tres cohortes extensas de adultos estimó que
alrededor de la mitad de quienes desarrollaron EPOC lo hicieron
porque tenían una disminución de la función pulmonar máxima y
la mitad desarrollaron EPOC debido a una velocidad acelerada de
disminución de la función pulmonar70. Por tanto, la prevención de
una función pulmonar baja al nacer y la conservación del aumen-
to de la función pulmonar durante la infancia son fundamentales
para evitar las enfermedades pulmonares crónicas.

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 4 • Contribuciones ambientales a las enfermedades respiratorias pediátricas 55

Contribuciones ambientales inmunocompetencia mediante vías nutricionales o relacionadas

con la vitamina D90-97. Sin embargo, es probable que la influencia
a las enfermedades respiratorias del cambio climático global aumente la prevalencia y gravedad
agudas y a la neumonía de las ERA en los niños.

Como se ha indicado en los apartados previos, las exposiciones

ambientales aumentan el riesgo de ERA y neumonía al comienzo
de la vida. Sin embargo, está menos claro qué exposiciones incre-
mentan el riesgo primario (es decir, sin las cuales es menos proba-
ble que se produzca la enfermedad) a diferencia de los factores que
aumentan la gravedad de la enfermedad. En cierta medida, esta
distinción es artificial, pero tiene implicaciones para la prevención
de enfermedades. Las exposiciones prenatales que aumentan el
riesgo de enfermedad pueden ser factores de riesgo primarios.
Entre estas exposiciones, se incluyen el tabaquismo materno
durante la gestación79, las infecciones maternas (sobre todo el
VIH)79, las exposiciones maternas al arsénico80,81 y la exposición
materna a la contaminación atmosférica o del aire doméstico que
provoca una menor función pulmonar al nacer (v. antes). Las
exposiciones que se producen en las etapas pre- y posnatal, como
la exposición a niveles aumentados de partículas en ambientes de
interiores y exteriores82-85, la exposición al humo del tabaco79,86,
una mala ventilación doméstica y el hacinamiento79,84,87 pueden
tener efectos primarios en las etapas tanto pre- como posnatal,
pero también pueden aumentar la gravedad de la enfermedad en
los niños pequeños que contraen infecciones respiratorias virales
o bacterianas. Cada vez hay más evidencia de que los componen-
tes del microbioma respiratorio del lactante en las vías aéreas
superiores y el aparato digestivo pueden aumentar o disminuir el
riesgo de ERA, sobre todo en los episodios de infecciones virales res-
piratorias79,84,87. Es probable que la malnutrición infantil, el retraso
del crecimiento y vivir en circunstancias inadecuadas aumenten
tanto el riesgo como la gravedad de las enfermedades84,85,87-89.
Un factor ambiental que suele pasarse por alto es el clima,
incluidos la humedad, las horas de luz solar, la temperatura,
la pluviosidad y los factores relacionados90,91. No se sabe si los
factores relacionados con el clima aumentan el riesgo de ERA al
incrementar la supervivencia y la eficacia de la transmisión de
los virus o si lo hacen al provocar variaciones estacionales de la
Contribuciones ambientales al asma
El asma se puede considerar una enfermedad del desarrollo,
en la que el crecimiento y desarrollo normales de los sistemas
respiratorio e inmunitario se modifican por factores tanto gené-
ticos como ambientales que dan lugar a una alteración de la
estructura y función pulmonares, a una mayor susceptibilidad
a las infecciones respiratorias y a una sensibilización alérgica
en una etapa precoz de la vida10. Los sistemas tanto respiratorio
como inmunitario son vulnerables a exposiciones ambientales
adversas que se producen tanto antes como después de nacer.
Aunque la mayoría de los casos de asma aparecen en la infancia,
el asma incidente también se produce en los adultos. Por tanto,
es importante conocer las contribuciones ambientales al asma
en todas las etapas de la vida.
Una vez más, el conocimiento de los factores ambientales que
aumentan el riesgo de desarrollar asma (es decir, inicio del asma)
es importante. Las mismas exposiciones acontecidas en un niño
que ya tiene asma también pueden aumentar la probabilidad
de tener síntomas, incrementar la gravedad de los síntomas o
desencadenar exacerbaciones agudas de asma. En las tablas 4.3
y 4.4 se presenta un resumen de los factores ambientales impli-
cados en el inicio y el desencadenamiento del asma.
Resumen
Las exposiciones ambientales, sobre todo las que se producen
durante el desarrollo fetal y al principio de la vida posnatal,
aumentan el riesgo de enfermedades respiratorias agudas y
crónicas. Muchas de estas exposiciones son evitables y propor-
cionan la oportunidad de prevenir o reducir la carga de enfer-
medades respiratorias.

Tabla 4.3 Exposiciones ambientales asociadas con el inicio del asma en distintas etapas de la vida
INICIO DEL ASMA
ETAPA DE LA VIDA DE EXPOSICIÓN
Exposición Preconcepción Desarrollo fetal Lactancia Infancia Adolescencia
Humo El tabaquismo ↓Función pulmonar, ↓Crecimiento ↓Crecimiento ↓Función pulmonar,
del tabaco de la abuela conlleva ↓peso al nacer, pulmonar65,98-100, pulmonar58,98,102-105, ↑HRB32,33
riesgo a través de los ↑HRB33,63, retraso ↑IRA100,101 ↑HRB32,33,
ovocitos maternos38 de la maduración ↑IRA58,98,102-105
inmunitaria34
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Contaminación del N/E ↓Función pulmonar, ↓Crecimiento ↓Crecimiento ↓Función pulmonar

aire en interiores ↓peso al nacer106 pulmonar, ↑IRA12,106-108 pulmonar, en niñas110-112
↑IRA12,106,109
Contaminación N/E ↓Función ↓Crecimiento ↓Crecimiento ↓Función
atmosférica pulmonar69,113, pulmonar, ↑IRA59,60 pulmonar, pulmonar17,27,59,60,69,114,115
↓peso al nacer64 ↑IRA17,27,59,60,69,114,115
PCB N/E ↓Peso al nacer116 ↑IRA117 ↑IRA117 N/E
Bifenoles/ftalatos N/E ↓Peso al nacer118 ↑Sibilancias119 ↑Sibilancias, ↓función N/E
pulmonar120
Productos químicos N/E ↓Peso al nacer121 ↑Sibilancias121 ↑Sibilancias, ↓función N/E
domésticos pulmonar121
Bioaerosoles N/E Pueden ser Las dosis altas son Las dosis altas N/E
protectores49 protectoras, las dosis son protectoras,
bajas ↑alergia48 las dosis bajas
↑alergia48

HRB, hiperreactividad bronquial; IRA, infecciones respiratorias agudas; N/A, no aplicable; N/E, no estudiado; PCB, policlorobifenilos.

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56 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 4.4 Exposiciones ambientales asociadas con el desencadenamiento del asma en distintas etapas de la vida
DESENCADENAMIENTO DEL ASMA
ETAPA DE LA VIDA DE EXPOSICIÓN
Exposición Preconcepción Desarrollo fetal Lactancia Infancia Adolescencia
Humo del tabaco N/A N/A ↑Sibilancias, ↑IRA17,58,102 ↑Sibilancias, ↑IRA17,58,86,102 ↑Sibilancias, ↑IRA17,33
Contaminación del aire N/A N/A ↑Sibilancias, ↑IRA15,122 ↑Sibilancias, ↑IRA15,84,87,102 ↑Sibilancias, ↑IRA12
en interiores
Contaminación N/A N/A ↑Sibilancias, ↑IRA17,115 ↑Sibilancias, ↑IRA, ↑Sibilancias, ↑IRA,
atmosférica ↑HRB17,59,115,123-125 ↑HRB17,27,59,126
PCB N/A N/A ↑Sibilancias, ↑IRA117 ↑Sibilancias, ↑IRA117 N/E
Bifenoles/ftalatos N/A N/A N/E ↑Sibilancias, ↑HRB127 N/E
Productos químicos N/A N/A ↑Sibilancias121 ↑Sibilancias121 N/E
domésticos
Bioaerosoles N/A N/A ↑Sibilancias128,129 ↑Sibilancias, asma ↑Sibilancias, asma
aguda128,129 aguda128,129

HRB, hiperreactividad bronquial; IRA, infecciones respiratorias agudas; N/A, no aplicable; N/E, no estudiado; PCB, policlorobifenilos.

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La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
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 5 El sistema del surfactante
PAUL KINGMA, MD, PhD, y ALAN H. JOBE, MD, PhD
El surfactante pulmonar es una sustancia compleja con múlti-
ples funciones en los microambientes de los alvéolos y de las vías
respiratorias de pequeño calibre1. Las funciones tradicionales del
surfactante son las actividades biofísicas destinadas a mantener
los pulmones expandidos, disminuir el trabajo respiratorio y
evitar el edema pulmonar. La mayoría de los componentes del
surfactante también contribuyen a las defensas innatas del
huésped y a las respuestas del pulmón a la lesión2. Los estados
de deficiencia de surfactante se producen en la prematuridad
y en los síndromes de lesión pulmonar grave. Varios estudios
recientes en seres humanos y en ratones han descrito un núme-
ro creciente de anomalías genéticas y metabólicas que alteran
el surfactante y causan enfermedades pulmonares, que osci-
lan desde la insuficiencia respiratoria mortal al nacer hasta la
enfermedad pulmonar intersticial crónica en etapas posteriores
de la vida3. Aquí se resumirán los aspectos de la biología del
surfactante que son relevantes para los niños.
Composición y metabolismo
del surfactante
COMPOSICIÓN
El surfactante recuperado de los pulmones por lavado broncoal-
veolar contiene alrededor de un 80% de fosfolípidos, alrededor
de un 8% de proteínas y en torno a un 8% de lípidos neutros,
sobre todo colesterol (fig. 5.1)4. Las especies de fosfatidilcolina
de los fosfolípidos constituyen alrededor del 70% del peso del
surfactante. Los fosfolípidos del surfactante son únicos respecto
a la composición lipídica del tejido pulmonar o de otros órganos.
Alrededor del 50% de las especies de fosfatidilcolina tienen dos
ácidos palmíticos u otros ácidos grasos saturados esterificados al
esqueleto de glicerol-fosforilcolina, lo que da lugar a una fosfati-
dilcolina «saturada», que es el principal componente surfactivo
del surfactante. Alrededor del 8% del surfactante es el fosfolípido
ácido fosfatidilglicerol. El surfactante del feto inmaduro contiene
cantidades relativamente grandes de fosfatidilinositol, que luego
disminuyen a medida que el fosfatidilglicerol aparece con la
madurez pulmonar5.
Se han identificado cuatro proteínas principales asociadas
con el surfactante: A, B, C y D6,7. Los análisis iniciales de estas
proteínas sugirieron que las proteínas del surfactante hidrofíli-
cas A (SP-A) y D (SP-D) estaban implicadas principalmente en
la inmunidad innata, mientras que las proteínas del surfactante
hidrofóbicas B (SP-B) y C (SP-C) facilitaban la fisiología lipídica
del surfactante. Sin embargo, ahora sabemos que las proteí­
nas del surfactante a menudo cruzan estas líneas de clasifica­
ción funcional.
Las proteínas SP-A y SP-D pertenecen a la familia de las
colectinas de proteínas de la defensa innata. Las colectinas se
definen por cuatro dominios estructurales compartidos por todos
los miembros de la familia: un dominio amino-terminal corto
con puentes cruzados, un dominio similar a la triple hélice del
colágeno, un dominio de cuello y un dominio de reconocimiento
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de carbohidratos (CRD, carbohydrate recognition domain)6-10. Tres
dominios de cuello se combinan y facilitan la formación de una
triple hélice de tipo colágeno que después se agrega para formar
multímeros más grandes del trímero de colectina. SP-A es un
monómero de 24 kD que se ensambla para formar un ramillete
de seis trímeros con un tamaño molecular de 650 kD11-13. SP-A
está codificada por dos genes localizados en un «locus de colec-
tina» en el brazo largo del cromosoma 10, que también incluye
los genes de SP-D y de la proteína de unión a manosa14. En el
ser humano, la síntesis de SP-A comienza durante el segundo
trimestre de gestación y se produce sobre todo en las células
epiteliales alveolares de tipo II, las células club y las célu­
las de las glándulas traqueobronquiales. SP-A es necesaria
para la formación de la mielina tubular y tiene varios papeles
en la defensa pulmonar del huésped.
SP-D es una colectina hidrofílica de 43 kD con una estructura
monomérica que es similar a SP-A, aunque el dominio colágeno
de SP-D es mucho más largo13,15. Los estudios estructurales
demuestran que los trímeros de SP-D se combinan en complejos
multiméricos más grandes mediante interacciones a nivel
N-terminal, que se estabilizan por enlaces disulfuro N-termi-
nales8,12,16. Aunque se han identificado formas más grandes
y más complejas, SP-D existe predominantemente en forma de
tetrámero de subunidades triméricas (dodecámero) ensam-
bladas en una disposición cruciforme. SP-D se sintetiza por las
células tipo II y por las células club, así como en otras localiza-
ciones epiteliales. Al igual que otras proteínas del surfactante,
la expresión de SP-D está regulada en función del desarrollo y
se induce por los glucocorticoides y la inflamación17. Además
de las funciones complejas de SP-D en la defensa pulmonar del
huésped, también influye en la estructura del surfactante y es
necesaria para la recaptación del surfactante y la regulación de
la cantidad de surfactante pulmonar18,19.
SP-B es una proteína hidrofóbica pequeña que contribuye a
alrededor del 2% de la masa del surfactante1,6. El gen SP-B está
en el cromosoma 2 humano y se expresa con una especificidad
celular elevada. El producto primario de la traducción tiene
40 kD, pero la proteína se escinde en la célula tipo II para conver-
tirse en una proteína de 8 kD antes de asociarse con fosfolípidos
durante la formación de los cuerpos lamelares. SP-B facilita la
absorción superficial de lípidos en la película superficial alveolar
en expansión y aumenta su estabilidad durante los movimientos
del ciclo respiratorio. La carencia genética de SP-B provoca una
pérdida de cuerpos lamelares normales en las células tipo II, la
ausencia de SP-C madura y la presencia de SP-C procesada de
forma incompleta en los espacios aéreos20.
El gen de la SP-C está en el cromosoma 8, y su producto pri-
mario de traducción es una proteína de 22 kD que se procesa
para crear un péptido muy hidrofóbico de 35 aminoácidos rico
en valina, leucina e isoleucina21. El gen de la SP-C se expresa
en las células que revisten las vías aéreas en desarrollo desde el
principio de la gestación. A medida que avanza la maduración
pulmonar, la expresión del gen de la SP-C se localiza solo en las
células de tipo II. SP-B y SP-C se almacenan juntas en los cuer-
pos lamelares y actúan de forma cooperativa para optimizar la
57
58 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 5.1 Composición del surfactante. Las fosfatidilcolinas (FC) saturadas
son los principales componentes del surfactante alveolar. Otros compo-
nentes lipídicos menores son las FC insaturadas, fosfatidilglicerol (FG),
lípidos neutros y otros fosfolípidos (FL). Las proteínas constituyen alre-
dedor del 8% del peso del surfactante. SP-A, proteína A del surfactante;
SP-B, proteína B del surfactante; SP-C, proteína C del surfactante; SP-D,
proteína D del surfactante.
adsorción y difusión rápidas de los fosfolípidos. Los surfactantes
preparados por extracción de los surfactantes naturales median-
te disolventes orgánicos o a partir de tejido pulmonar contienen
SP-B y SP-C. Estos surfactantes son similares a los surfactantes
naturales cuando se evalúan sus propiedades superficiales in
vitro o su función in vivo.
Metabolismo y secreción
del surfactante
La síntesis y secreción del surfactante por la célula tipo II
es una secuencia compleja que da lugar a la liberación por
exocitosis de los cuerpos lamelares al alvéolo22. Las enzimas
presentes en el retículo endoplásmico (RE) utilizan la glucosa,
el fosfato y los ácidos grasos como sustratos para la síntesis
de fosfolípidos. Los detalles del modo en el que los lípidos del
surfactante se condensan con la SP-B y la SP-C para formar
el complejo lipoproteico del surfactante en los cuerpos lame-
lares se desconocen. Las anomalías ultraestructurales de las
células tipo II en la deficiencia de SP-B y de ABCA3 en los
lactantes a término indican que estos productos génicos son
esenciales para la formación de cuerpos lamelares23. Existe una
secreción continua de surfactante a un ritmo basal y puede
ser estimulada por agonistas β y purinas o por la distensión e
hiperventilación pulmonares.
La cantidad de surfactante en el compartimento alveolar
es de unos 4 mg/kg en personas adultas24. El tejido pulmonar
del ser humano adulto contiene mucho más surfactante y
solo alrededor del 7% de los lípidos del surfactante están en
el compartimento secretado. La cantidad de surfactante por
kilogramo probablemente cambie poco con la edad después del
periodo neonatal. Aunque no existen estimaciones para los fetos
humanos a término, los animales a término tienen una canti-
dad de unos 100 mg/kg de surfactante en el compartimento
alveolar y esta gran cantidad disminuye hasta los valores del
adulto aproximadamente a la semana de edad25. El tamaño
del compartimento alveolar de surfactante en adultos (y pro­
bablemente en los niños pequeños) es limitado en compara­
ción con otras especies de mamíferos (p. ej., alrededor de
30 mg/kg en ovejas adultas), por lo que el pulmón humano
puede ser más susceptible a la deficiencia de surfactante en caso
de lesión pulmonar. Los lactantes con síndrome de dificultad respi­
ratoria (SDR) tienen una cantidad de surfactante en el comparti­
mento alveolar menor de 5 mg/kg).
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La cinética del metabolismo del surfactante se ha estudiado con
detalle en modelos de animales adultos, a término y prematuros26.
En todas las especies estudiadas hasta el momento, incluidos los
primates, el intervalo entre la síntesis de los componentes del
surfactante y la secreción es muy largo, del orden de 6 días en
corderos recién nacidos sanos27. Los componentes del surfactante
se reciclan en las células de tipo II y el reciclado es más eficaz en los
animales recién nacidos que en los adultos28. Estas observaciones
se han validado en estudios bastante amplios en seres humanos
prematuros y a término utilizando isótopos estables para marcar
los precursores del surfactante o sus componentes29. Una limita-
ción de los estudios es la necesidad de tener un tubo endotraqueal
colocado para permitir obtener muestras de líquido pulmonar de
forma reiterada. Dependiendo del precursor marcado, el tiempo
desde la síntesis hasta la secreción máxima de nuevo surfactante
osciló de 2 a 3 días, y la semivida de eliminación fue de 2-4 días en
lactantes prematuros. Se midieron valores similares en lactantes
prematuros. Por lo general, los lactantes prematuros o a término
con enfermedad pulmonar tienen una cantidad menor, menos
síntesis y secreción y semividas más cortas del surfactante. En
estas mediciones se incluyen lactantes a término con neumonía,
síndromes de aspiración meconial y hernia diafragmática congé-
nita. No se han realizado mediciones del metabolismo del surfac-
tante en niños mayores. En una publicación en adultos sanos en
la que se utilizaron muestras de esputo, el marcado máximo de la
fosfatidilcolina del surfactante se produjo unos 2 días después de
la administración del precursor marcado, y la semivida posterior
fue de unos 7 días30. Estos estudios demuestran que el recambio
del surfactante endógeno se produce despacio, y el recambio del
compartimento alveolar también es lento.
Ciclo de vida alveolar del surfactante
Después de la secreción, el surfactante pasa por una serie de transi-
ciones de forma en el espacio aéreo (fig. 5.2)22. Los cuerpos lamela-
res se despliegan para formar una estructura elegante denominada
mielina tubular. Este grupo de lipoproteínas se organiza con la
SP-A en los ángulos de la retícula y requiere al menos la presencia
de SP-A, SP-B y los fosfolípidos para constituir su estructura singu-
lar31. La mielina tubular y otras grandes estructuras lipoproteicas
del surfactante son el reservorio en la hipofase líquida para la
formación de la película superficial en los alvéolos y las vías aéreas
de pequeño diámetro. La hipofase es una capa líquida muy fina que
cubre el epitelio distal con un volumen de alrededor de 0,5 ml/kg
de peso corporal que tiene una concentración de surfactante de
alrededor de 10 mg/ml. El nuevo surfactante entra en la película
superficial y el surfactante «usado» sale en forma de pequeñas
vesículas. La mielina tubular surfactiva contiene SP-A, SP-B y
SP-C, mientras que las pequeñas vesículas biofísicamente inactivas
que se reciclan y se catabolizan contienen muy poca proteína
del surfactante. La cantidad total de surfactante es menor que la
cantidad de surfactante activo, porque en el pulmón normal el
30-50% de los fosfolípidos alveolares están en formas catabólicas.
El edema pulmonar y los productos de lesión pulmonar pueden
acelerar la conversión entre las formas y causar una depleción
de la fracción surfactiva de surfactante a pesar de una cantidad
total normal o elevada de este32. El surfactante se cataboliza sobre
todo por las células tipo II y los macrófagos alveolares. El déficit de
factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos evita
que los macrófagos alveolares catabolicen el surfactante y causa
el síndrome clínico de proteinosis alveolar33. Lo importante es que
el compartimento alveolar de surfactante funcional se mantiene
por procesos metabólicos dinámicos entre los que se incluyen
la secreción, la recaptación y la resecreción equilibrados por el
catabolismo.
 5 • El sistema del surfactante 59

Fig. 5.2 Ciclo de vida alveolar del surfactante. El surfactante se secreta a partir de los cuerpos lamelares en las células tipo II. En la capa de revestimiento
de líquido alveolar, el surfactante se transforma en mielina tubular y otras formas de surfactante ricas en proteínas, lo que facilita la adsorción superficial.
Los lípidos se cabatolizan como pequeñas formas vesiculares por los macrófagos y las células de tipo II y se reciclan por las células de tipo II. SP-A, proteína A
del surfactante; SP-B, proteína B del surfactante; SP-C, proteína C del surfactante; SP-D, proteína D del surfactante.

Función del surfactante
ESTABILIDAD ALVEOLAR
Los alvéolos son poligonales, con superficies planas y curvaturas
en las zonas de inserción entre las paredes de alvéolos adyacentes.
Los alvéolos son interdependientes porque su estructura está
determinada por la forma y la elasticidad de las paredes alveolares
adyacentes. Las fuerzas que actúan sobre la microestructura son
la elasticidad de la pared torácica, la elasticidad del tejido pulmo-
nar y las tensiones superficiales de las interfases aire-líquido de las
vías aéreas de pequeño calibre y los alvéolos. Aunque la tensión
superficial del surfactante disminuye con la compresión del área
y aumenta con su expansión, el área de un alvéolo cambia poco
con la respiración a volumen corriente. Las tensiones superficiales
bajas debidas al surfactante ayudan a evitar el colapso alveolar e
impiden que el líquido intersticial inunde los alvéolos. El surfac-
tante también impide que las vías aéreas se llenen con líquido y,
por tanto, evita la obstrucción luminal que podría producirse a
continuación34. Si los alvéolos se colapsan o se llenan de líquido, la
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presión necesaria para abrir una unidad pulmonar se relaciona
con el radio de curvatura y la tensión superficial del menisco
de líquido en el espacio aéreo que lleva a la unidad pulmonar.
Las unidades con radios más grandes y tensiones superficiales
menores se abrirán «de golpe» la primera vez, porque la expan-
sión parcial hace que el radio aumente y las fuerzas necesarias
para terminar la apertura disminuyen. El surfactante disminuye
la presión de apertura desde más de 20 hasta 15 cmH2O en este
ejemplo con pulmones de conejos prematuros. Debido a que el
surfactante no altera el diámetro de la vía aérea, la menor pre-
sión de apertura se debe a la adsorción superficial del surfactante
al líquido en las vías aéreas. La insuflación es más uniforme a
medida que más unidades se abren a presiones menores, lo que
da lugar a una menor sobredistensión de las unidades abiertas.
Un efecto particularmente importante del surfactante sobre
el pulmón con deficiencia de dicha sustancia es el aumento del
volumen máximo a máxima presión. En este ejemplo, el volumen
máximo a 30 cmH2O aumenta más del doble mediante el tra­
tamiento con surfactante. El surfactante también estabiliza el pul-
món durante la deflación. Un pulmón con deficiencia de surfactante

forma de los alvéolos adyacentes cambiará, lo que puede provocar
distorsión, sobredistensión o colapso. Cuando se aplica presión
positiva a un pulmón con déficit de surfactante, los alvéolos más
normales tenderán a sobreexpandirse, y los alvéolos con una can-
tidad inadecuada de surfactante se colapsarán, lo que producirá
un pulmón con una inflación heterogénea.
se colapsa con presiones transpulmonares bajas, mientras que
el pulmón tratado con surfactante retiene alrededor del 30% del
volumen del pulmón durante la deflación. Este volumen retenido es
similar al volumen total del pulmón con deficiencia de surfactante a
30 cmH2O y demuestra en qué medida los tratamientos con surfac-
tante aumentan la capacidad residual funcional (CRF) pulmonar.

Curvas de presión-volumen Funciones de defensa del huésped

Los efectos estáticos del surfactante sobre un pulmón con defi-
ciencia de surfactante son evidentes en la curva presión-volu-
men en los pulmones de prematuros (fig. 5.3). Los pulmones de
conejos prematuros con deficiencia de surfactante no comienzan
a insuflarse hasta que la presión supera los 20 cmH2O35. La
del surfactante
Las proteínas SP-A y SP-D son moléculas de reconocimiento
de patrones que se unen a diversos polisacáridos, fosfolípidos y
glucolípidos de la superficie de patógenos bacterianos, víricos y

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60 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 5.3 Efecto del tratamiento con surfactante en los pulmones con
deficiencia de surfactante. Estas curvas de presión-volumen idealizadas
ilustran el efecto del tratamiento con surfactante (surfactante natural
de oveja) sobre la presión de apertura, el volumen pulmonar máximo
y la estabilidad de deflación de los pulmones de conejos prematuros.
(Curvas basadas en datos tomados de Rider ED, Jobe AH, Ikegami M, Sun B.
Different ventilation strategies alter surfactant responses in preterm rabbits.
J Appl Physiol. 1992;73:2089-2096.)
fúngicos6,7. La unión de ambas establece puentes proteicos entre
los microorganismos que inducen su agregación y estimulan el
reconocimiento, captación y eliminación de los patógenos por
las células de defensa del huésped36,37. Además la unión de SP-A
y SP-D puede tener una actividad antibacteriana y antifúngica
directa al incrementar la permeabilidad de la membrana de los
patógenos38,39.
Aunque la unión y agregación de microorganismos infeccio-
sos es una característica crucial de la fisiología de SP-A y SP-D,
estas proteínas también tienen funciones más complejas en la
defensa del huésped2. Ambas se han implicado en la estimula-
ción e inhibición de varias vías inmunitarias. Tanto SP-A como
SP-D se unen a CD14 e inhiben la expresión inducida por el
polisacárido de citocinas proinflamatorias a través de CD14 y
del receptor tipo Toll 440-42. SP-A se une al receptor tipo Toll 2 e
inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias en respuesta
al peptidoglucano43. Gardai et al. propusieron un modelo por
el que SP-A y SP-D podrían estimular o inhibir la inflamación
mediante las acciones competitivas de la proteína reguladora de
señal α (SIRPα) y la calreticulina/CD9144. Su modelo sugiere
que, en el estado no unido, los CRD de SP-A o SP-D inhiben la
activación de los macrófagos al unirse a SIRPα, que inhibe a su
vez la activación del factor nuclear kB (NFkB). En cambio, si los
CRD de SP-A o SP-D están ocupados por un ligando microbiano,
la unión a SIRPα se inhibe y, en su lugar, las colectinas se unen
al receptor activador de los macrófagos, calreticulina/CD91,
que activa el NFkB y después induce la liberación de mediadores
proinflamatorios y la activación de los macrófagos alveolares.
SP-A también puede contribuir a las respuestas inmunitarias
adaptativas; inhibe la maduración de las células dendríticas en
respuesta a estimulantes potentes de los linfocitos T y aumenta
la capacidad endocítica de las células dendríticas45. Además,
disminuye la actividad y la proliferación de los linfocitos46.
Las proteínas del surfactante hidrofóbicas SP-B y SP-C tam-
bién pueden tener funciones de defensa del huésped. Aunque
SP-B puede inhibir el crecimiento bacteriano in vitro, la expre-
sión excesiva de SP-B o la reducción de la expresión de SP-B en
los pulmones de ratones no alteró la eliminación bacteriana,
lo que sugiere que SP-B no interviene en la respuesta innata
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del huésped47. Sin embargo, unos niveles elevados de SP-B en
los pulmones de ratones expuestos a endotoxina disminuyó la
inflamación pulmonar48. Por tanto, SP-B puede contribuir a la
modulación de la inflamación en los pulmones lesionados. SP-C
se une al lipopolisacárido y bloquea la producción del factor de
necrosis tumoral-α por los macrófagos49. Sin embargo, no se
han evaluado las posibles funciones de SP-C en la eliminación
bacteriana o en la inflamación pulmonar in vivo.
Deficiencia de surfactante
LACTANTE PREMATURO CON SÍNDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
El SDR en lactantes prematuros es una deficiencia primaria de
surfactante que inicialmente no incluye una lesión pulmonar,
a menos que una infección prenatal complique la enfermedad
pulmonar50. El sistema del surfactante suele estar maduro hacia
las 35 semanas de gestación, pero la aparición del surfactante y
la maduración pulmonar precoces son frecuentes en lactantes
prematuros. Se cree que la maduración precoz se produce en
respuesta al estrés fetal, que aumenta la concentración fetal
de cortisol, o por la exposición del pulmón a la inflamación
debida a la corioamnionitis38. Suelen administrarse tratamientos
maternos con corticoides para disminuir el riesgo de SDR si se
prevé un parto prematuro antes de las 32-34 semanas de ges-
tación51. La maduración pulmonar inducida no solo incluye
una inducción del surfactante, sino también un adelgazamiento
del mesénquima, que aumenta el volumen pulmonar de gas. Si
los lactantes prematuros no tienen una maduración pulmonar
precoz, desarrollan dificultad respiratoria progresiva desde el
nacimiento, que se caracteriza por taquipnea, quejido, aumento
del trabajo respiratorio y cianosis. Los lactantes que fallecen por
SDR tienen una concentración alveolar de surfactante menor
de 5 mg/kg. Aunque esta cifra es similar a la cantidad de surfac-
tante recuperada de adultos sanos, el surfactante del lactante
prematuro tiene una función menor, debido probablemente a
que contiene menos proteínas del surfactante, que son cruciales
para la función biofísica52. El surfactante del lactante prematuro
también es más susceptible a la inactivación por el líquido del
edema, y el pulmón prematuro se lesiona con facilidad si no
se mantiene una CRF estable o si el pulmón se hiperdistiende.
PULMÓN MADURO LESIONADO
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) consiste
en una reacción inflamatoria muy intensa en el parénquima
pulmonar que provoca disfunción pulmonar global53. El SDRA
se define por un inicio agudo, un índice de oxigenación menor de
200, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y una pre-
sión de enclavamiento capilar pulmonar menor de 18 mmHg, o
la ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda.
La etiología del SDRA es multifactorial y puede producirse en
asociación con lesión pulmonar secundaria a traumatismos,
sepsis, aspiración, neumonía, transfusiones de sangre masivas,
o casi ahogamiento, por nombrar algunas asociaciones. Es una
enfermedad frecuente y afecta a alrededor del 15-20% de todos
los pacientes ventilados en una unidad de cuidados intensi­
vos (UCI) de adultos y al 1-4,5% de los pacientes en una UCI pe­
diátrica. El SDRA tiene una mortalidad elevada, del 40-50%.
La alteración del surfactante en el SDRA puede deberse a
inhibición, degradación o disminución de su producción32,54-56.
El edema pulmonar proteináceo característico del SDRA puede
inactivar el surfactante por dilución y por competición por
la interfase54. Entre las proteínas plasmáticas que inhiben la

función del surfactante, se incluyen albúmina sérica, globulinas,
fibrinógeno y proteína C reactiva. Además de estas proteínas,
las fosfolipasas y sus productos (ácidos grasos y lípidos) inhiben
la actividad del surfactante. La lesión de las células epiteliales
por mediadores inflamatorios puede disminuir la producción
de surfactante y contribuir a su deficiencia. En condiciones
normales, alrededor del 50% del surfactante está presente en
la forma bioactiva que tiene un contenido elevado de SP-B y
SP-C. En el SDRA, aumentan las formas vesiculares pequeñas
y la fracción de surfactante activo se agota.
En el líquido de lavado broncoalveolar (LLBA) de pacientes
con SDRA el contenido de fosfolípidos disminuye y la compo-
sición en fosfolípidos es anormal57. SP-A, SP-B y SP-C también
están disminuidas en el LLBA de pacientes con SDRA. Los niveles
de proteínas del surfactante pueden mantenerse bajos durante
al menos 14 días después del inicio del SDRA. Es probable que
los cambios en la composición del surfactante, incluidos los
fosfolípidos, ácidos grasos y proteínas, representen una lesión
de las células alveolares tipo II, con alteración del metabolismo,
secreción o reciclado de los componentes. Las concentraciones
de SP-A y SP-B también están disminuidas en los pulmones de
pacientes con riesgo de SDRA, incluso antes del inicio de la lesión
pulmonar clínica. En cambio, la concentración de SP-D en el
LLBA permanece normal, salvo en un subgrupo de pacientes
que al final fallecen. La disminución de los niveles de SP-D en
el LLBA tenía una sensibilidad del 85,7% y una especificidad
del 74% a la hora de predecir la mortalidad por SDRA58.
DEFICIENCIAS GENÉTICAS DE SURFACTANTE
EN RATONES Y SERES HUMANOS
Los ratones con una deleción dirigida del gen Sftpa (Sftpa−/−),
que codifica la proteína SP-A, presentaban una supervivencia
normal sin cambios en la composición, función, secreción y
recaptación del surfactante, pero no tenían mielina tubular59.
Aunque los ratones con deficiencia de SP-A eran aparentemente
normales en un estado basal, se detectaron defectos significati-
vos en la defensa pulmonar del huésped cuando se expusieron
a microorganismos. La eliminación de Streptococcus grupo B,
Haemophilus influenzae, virus respiratorio sincitial (VRS) y Pseu-
domonas aeruginosa estaba retrasada en ratones Sftpa−/−, y el
reconocimiento y captación de bacterias por los macrófagos
alveolares eran deficientes60-62. La producción de radicales de
oxígeno y la destrucción de microorganismos fagocitados por
los macrófagos Sftpa−/− estaban muy disminuidas, mientras
que los marcadores de inflamación pulmonar estaban aumenta­
dos después de la infección en ratones Sftpa−/−63.
A pesar de los considerables defectos inmunitarios innatos
que se asocian con deficiencia de SP-A en modelos animales,
aún no se ha descubierto una susceptibilidad a la infección
pulmonar en el ser humano que esté causada por una muta-
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ción de Sftpa. Sin embargo, se han identificado polimorfismos
de los genes humanos de SP-A que afectan a su función, y
las personas con estos polimorfismos tienen una mayor sus-
ceptibilidad a contraer infecciones por VRS y Mycobacterium
tuberculosis64. Los análisis sugieren que los polimorfismos de
SP-A también pueden influir en la gravedad de la infección,
porque los pacientes que son homocigotos o heterocigotos
para la asparagina en la posición del aminoácido 9 son
más propensos a necesitar cuidados intensivos, ventilación
mecánica o una hospitalización más prolongada55. Aunque
no existen asociaciones claras entre la mutación de Sftpa y
la infección pulmonar, se ha descrito una asociación entre
una mutación heterocigota rara de Sftpa y el inicio de fibrosis
pulmonar y cáncer de pulmón en adultos65. Es probable que
estas mutaciones provoquen un plegamiento anómalo de SP-A
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5 • El sistema del surfactante 61
y el atrapamiento de SP-A en el RE, lo que causa estrés crónico
del RE y lesión celular65.
Los ratones con deleción del gen Sftpd (Sftpd−/−), que codi-
fica la proteína SP-D, tenían una supervivencia normal, pero
a diferencia de los ratones con deficiencia de SP-A que tenían
unos pulmones relativamente normales en el estado basal, los
ratones Sftpd−/− desarrollaron de forma espontánea inflamación
pulmonar y dilatación del espacio aéreo. Además, los ratones
Sftpd−/− acumularon un mayor número de macrófagos apoptó-
ticos y de macrófagos espumosos aumentados de tamaño que
liberaban especies reactivas de oxígeno y metaloproteinasas66,67.
Cuando los ratones Sftpd−/− se expusieron a microorganismos,
la captación y eliminación de los patógenos virales, incluidos
el virus de la gripe A y el VRS eran deficientes, mientras que la
eliminación de Streptococcus grupo B y H. influenzae no se modi-
ficaba68,69. Sin embargo, la liberación de radicales de oxígeno
y la producción de mediadores proinflamatorios no estaban
aumentadas en los ratones Sftpd−/− cuando se exponían a pató-
genos virales o bacterianos, lo que indica que SP-D desempeña
un papel antiinflamatorio en el pulmón que es independiente
de la eliminación de los patógenos63,68,69. La deficiencia de SP-D
no se ha descrito en el ser humano, pero los polimorfismos en el
aminoácido en posición 11 se asocian con un mayor riesgo de
infección por VRS70.
Los ratones con modificaciones génicas dirigidas carentes
de SP-B y los lactantes con deficiencia hereditaria de SP-B
ejemplifican el papel fundamental de SP-B en la función del
surfactante, la homeostasis y la función respiratoria71. La alte-
ración dirigida del gen de SP-B en ratones causa insuficiencia
respiratoria al nacer. A pesar de tener una estructura pulmonar
normal, los ratones con deficiencia de SP-B no lograban insuflar
sus pulmones en la etapa posnatal. Las células tipo II de los
ratones con deficiencia de SP-B tenían cuerpos multivesiculares
grandes, pero carecían de cuerpos lamelares, y el procesamiento
proteolítico de pro-SP-C (la forma preprocesada de SP-C) estaba
alterado6. Los lactantes con deficiencia de SP-B mueren por
dificultad respiratoria en el periodo neonatal precoz con los
mismos hallazgos anatómicos72. Las mutaciones que causan
una función parcial de SP-B se han asociado con enfermedad
pulmonar crónica en lactantes. Debido a que SP-B es necesaria
tanto para los aspectos intra- como extracelulares de la homeos-
tasis del surfactante, la deficiencia de SP-B no se ha tratado
con éxito mediante terapia sustitutiva con surfactante, y la su­
pervivencia depende del trasplante de pulmón. Es importante se­
ñalar que los ratones y lactantes sin el transportador cassette de
unión a adenosina trifosfato A3 (ABCA3) tienen células tipo II
sin cuerpos lamelares y el mismo fenotipo de insuficiencia
respiratoria mortal que el observado en la deficiencia de SP-B73.
Los ratones con deficiencia de SP-C sobreviven y tienen una
composición y cantidades normales de surfactante. Sin embargo,
el surfactante aislado de ratones con deficiencia de SP-C forma
menos burbujas estables, lo que demuestra que SP-C tiene un
papel en el desarrollo y mantenimiento de las películas lipídi-
cas74. Recientemente, se han identificado mutaciones de SP-C en
pacientes con enfermedad pulmonar intersticial familiar y espo-
rádica75. Las mutaciones de Sftpc en estos pacientes alteran la
capacidad de la proteína de plegarse correctamente y dan lugar
a la retención de SP-C en el RE y a la aparición subsiguiente de
estrés del RE que, a su vez, causa lesión de las células pulmo-
nares y el fallecimiento. Las características histológicas de la
enfermedad pulmonar en estas personas consisten en un engro-
samiento del intersticio, infiltración con células inflamatorias y
macrófagos, fibrosis y anomalías del epitelio respiratorio en los
pulmones. En publicaciones de casos aislados, los lactantes con
insuficiencia respiratoria por deficiencia de SP-D han recibido
soporte mediante traqueostomía y ventilación mecánica crónica
62 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
durante años antes de la decanulación final y de la supervivencia
sin el soporte ventilatorio76.
Tratamiento con surfactante
de la deficiencia de surfactante
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
La morbilidad respiratoria de los lactantes prematuros con SDR
ha disminuido considerablemente en los últimos años debido a los
efectos combinados de los tratamientos prenatales con corticoides
y a las estrategias menos agresivas de ventilación mecánica77.
En los ensayos aleatorizados originales de surfactante para el
SDR, se evaluaron tratamientos administrados después de que se
estableciese la enfermedad, por lo general, después de las 6 horas
de edad78. En otros ensayos clínicos, se evaluó el tratamiento
de todos los lactantes de alto riesgo poco después de nacer para
prevenir el SDR. En ensayos clínicos posteriores, se demostró que
los tratamientos de los lactantes de más alto riesgo (por lo general,
lactantes con peso al nacer menor de 1 kg) lo antes posible tras el
parto, en cuanto fuese oportuno y antes de una ventilación mecá-
nica significativa minimizarían la lesión pulmonar. Sin embargo,
en muchos lactantes con muy bajo peso al nacer se puede realizar
con éxito la transición a la respiración de aire ambiente utilizando
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), y la decisión de
tratar con surfactante puede tomarse después de la estabilización
inicial al nacer79,80. Una ventaja de permitir la respiración espon-
tánea del lactante con el uso de CPAP para reclutar y mantener la
CRF es que se puede evitar la hiperventilación y la hiperdistensión
del delicado pulmón prematuro por la ventilación mecánica.
Los lactantes mayores que desarrollan SDR suelen tratarse con
oxígeno y CPAP nasal hasta que la concentración de oxígeno
se acerca al 40%. A continuación, se tratan con surfactante.
Los lactantes prematuros responderán a los tratamientos con
surfactante incluso si el tratamiento se retrasa varios días.
Los lactantes a término con aspiración grave de meconio o
neumonía también responderán a los tratamientos con surfac-
tante con mejoría de la oxigenación81, y el surfactante puede
mejorar asimismo la función pulmonar en lactantes con sín-
drome de sepsis/neumonía por estreptococo del grupo B82. La
práctica actual consiste en tratar a la mayoría de los lactantes
con insuficiencia respiratoria grave mediante surfactante porque
no hay contraindicaciones.
Los surfactantes que se comercializan para su uso clínico en
lactantes están sintetizados a partir de extractos de disolventes
orgánicos o de pulmones de animales, o bien de lavados alveo-
lares de pulmones de animales. Aunque sus composiciones
presentan diferencias, los resultados clínicos no muestran nin-
guna diferencia significativa en cuanto a las respuestas clínicas.
Todos los surfactantes comerciales carecen de SP-A y SP-D,
contienen SP-C y tienen cantidades variables de SP-B. Se están
desarrollando surfactantes que contienen péptidos o proteínas
del surfactante sintéticas para su uso clínico. También se están
evaluando surfactantes que contienen esteroides como estra-
tegia para disminuir la displasia broncopulmonar en lactantes
tratados por SDR83.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
El SDRA es un reto terapéutico significativo para los intensivis-
tas a pesar de los avances recientes en la comprensión de su
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fisiopatología y de las nuevas modalidades terapéuticas. El
contenido y la composición del surfactante están alterados
en el SDRA, lo que causa una disminución de la actividad de
superficie, atelectasia y disminución de la distensibilidad pul­
monar 54. La lesión no suele ser uniforme en el pulmón y
provoca una hiperinsuflación del pulmón más normal y ate-
lectasia y ocupación por líquido alveolar en otras regiones
pulmonares. El pulmón lesionado sintetiza menos surfactante
y ese surfactante se inhibe por el edema altamente proteináceo
y el líquido inflamatorio, mientras que los alvéolos llenos de
líquido son difíciles de reclutar para mejorar la ventilación.
Muchos modelos animales de SDRA muestran una respuesta
muy positiva a los tratamientos con surfactante cuando se
combinan con estrategias de ventilación de reclutamiento
pulmonar. Por desgracia, muchos ensayos controlados alea-
torizados a gran escala que han usado distintos surfactantes
no han mostrado ningún beneficio de los tratamientos con
surfactante84,85. La experiencia en pacientes adultos con SDRA
difiere llamativamente de las respuestas clínicas de los lactan-
tes prematuros con SDR. En algún punto intermedio están las
respuestas clínicas de los lactantes a término con aspiración de
meconio y neumonía, que presentan mejorías clínicas modes-
tas, pero constantes que pueden reducir el uso de oxigenación
con membrana extracorpórea (OMEC) y salvar vidas86. Varios
ensayos pequeños y diversas experiencias clínicas han suge-
rido que los lactantes mayores y los niños con enfermedades
como neumonía aguda por VRS responden al tratamiento con
surfactante. Un pequeño ensayo de Wilson et al. demostró que,
para un rango de niños de 1-21 años con diversas causas de
SDRA dependiente de ventilador, los tratamientos con surfac-
tante mejoraron la oxigenación y redujeron la mortalidad 87.
Sin embargo, un ensayo posterior de surfactante para los niños
con lesión pulmonar/SDRA se interrumpió por la inutilidad del
tratamiento después de reclutar a 110 pacientes88. Aunque
el uso de surfactante disminuyó la estancia hospitalaria, no
tuvo efecto sobre la oxigenación ni la mortalidad. Un metaa-
nálisis reciente de tres pequeños ensayos clínicos de surfactante
para la bronquiolitis en lactantes mostró un cierto beneficio,
pero se necesitarán ensayos más grandes para verificar esta
indicación89. Los estudios futuros podrían evaluar el potencial
de los componentes del surfactante para la defensa del huésped
en enfermedades como el SDRA.
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 6 Bases estructurales
y fisiológicas de las
enfermedades respiratorias
MATTHIAS OCHS, MD, y HUGH O’BRODOVICH, MD
Es necesario conocer el desarrollo, la estructura y la función
fisiológica normales de los pulmones para comprender la fisio-
patología que se observa en las enfermedades. Desde un punto
de vista histórico, los conocimientos sobre la función pulmonar
se obtenían solo a partir de la observación clínica y del estudio
histológico post mortem. El desarrollo de técnicas invasivas y no
invasivas capaces de evaluar la estructura y función pulmonares
en individuos vivos mejoró en gran medida nuestros conoci-
mientos de fisiología pulmonar con una «base orgánica». Se ha
producido una explosión de conocimientos en biología celular
y molecular, que se detallan en otros capítulos. Este capítulo se
centrará en la estructura del pulmón y la fisiología orgánica
normales.
Anatomía pulmonar
y función celular normales
El conocimiento de la anatomía pulmonar normal es uno de los
requisitos básicos para comprender la función pulmonar en la
salud y las enfermedades. Debido a que se dispone de descripcio-
nes detalladas de la anatomía pulmonar en otras fuentes1-3, esta
sección se centrará en aspectos seleccionados de la anatomía
macro- y microscópica para permitir al lector comprender los
cambios fisiológicos que ocurren en las enfermedades pulmo-
nares congénitas y adquiridas.
El pulmón tiene tres caras: la cara costal convexa, que se
apoya en la caja torácica, la cara cóncava diafragmática situada
sobre la cúpula diafragmática y la cara mediastínica, donde
los pulmones derecho e izquierdo están orientados hacia su
homólogo contralateral. Los pulmones derecho e izquierdo se
encuentran situados cada uno en una cavidad pleural propia
y están separados por el mediastino. Excepto en el hilio (donde
las vías aéreas, vasos y nervios entran o salen del pulmón), la
superficie externa del pulmón está cubierta por la pleura vis-
ceral, que también se extiende hacia las fisuras, de modo que
delimita los lóbulos pulmonares (fig. 6.1).
Vías aéreas
Las vías aéreas están compuestas por dos compartimentos fun-
cionales. Una zona de conducción proximal (el árbol bronquial)
se conecta en continuidad con una zona respiratoria distal (la
región alveolar), donde se produce el intercambio gaseoso. La
estructura básica de las vías aéreas ya está presente al nacer,
por lo que los recién nacidos y adultos comparten una anato-
mía broncopulmonar común (figs. 6.2 y 6.3). Las vías aéreas
se dividen según una ramificación dicotómica, a lo largo de
un promedio de 23 generaciones, aunque el número de veces
que se produce la ramificación varía. Esta variabilidad de la vía
aérea tiene implicaciones fisiológicas; las distintas vías tienen
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resistencias diferentes al flujo aéreo y puede producirse una dis-
tribución heterogénea de gases o partículas inhaladas. A medida
que los bronquios se ramifican y disminuye su calibre, pierden su
cartílago y se convierten en bronquiolos. Al final, un bronquiolo
terminal se abre en un área pulmonar de intercambio gaseoso
que contiene alvéolos. En el ser humano, el área de intercambio
de gases comienza con varias generaciones de bronquiolos res-
piratorios (es decir, bronquiolos con alvéolos unidos a su pared)
que conectan con los conductos alveolares cuya «pared» consta
totalmente de aberturas alveolares. Los conductos alveolares
más distales terminan en sacos alveolares ciegos. La unidad
de parénquima pulmonar distal a un bronquiolo terminal (es
decir, la unidad en la que todas las vías aéreas participan en el
intercambio gaseoso) se denomina acino (fig. 6.4)4.
Las vías aéreas están revestidas por un epitelio continuo que
cambia gradualmente de un epitelio cilíndrico seudoestrati-
ficado ciliado en los bronquios a un epitelio cuboideo simple
ciliado en los bronquiolos más pequeños cerca de las unidades
de intercambio gaseoso. En la transición a la región alveolar, el
epitelio se vuelve escamoso de forma súbita. A todos los niveles,
el epitelio no está formado por un único tipo celular, sino por
un mosaico de varios tipos celulares: células de revestimiento y
células secretoras, a menudo con células entremezcladas más
raras que tienen funciones especializadas (fig. 6.5). Las células
ciliadas predominan en todo el epitelio bronquial y bronquiolar
y son responsables de propulsar el moco desde las vías aéreas
periféricas a la faringe (fig. 6.6). Este sistema de transporte
mucociliar es un importante mecanismo de defensa pulmonar.
La capa mucosa tiene dos partes, una capa de gel superficial
con una viscosidad elevada y una capa periciliar más profunda
con una estructura similar a un cepillo5. Los cilios forman una
alfombra densa y larga en la parte alta de las células epiteliales
y su acción oscilante coordinada propulsa la capa mucosa de
gel hacia la orofaringe. Los cilios son una estructura derivada
de los centríolos y hay alrededor de 200 en la zona apical de
cada célula ciliada. Los cilios se anclan en el interior de la célu-
la con un cuerpo basal que está orientado en la dirección del
movimiento del moco. El tallo del cilio tiene un par central de
túbulos únicos que se conectan mediante unos brazos radiales
a nueve pares periféricos de túbulos. La punta del cilio presenta
unos ganchos diminutos que probablemente ayuden a fijarse a
la capa mucosa y propulsarla hacia delante. El cilio tiene una
frecuencia de batido de 12-20 Hz y está coordinado con otros
cilios de la misma célula y de forma simultánea con los cilios de
las células adyacentes para producir una onda sincronizada que
asciende por la vía aérea6,7. La discinesia ciliar primaria (DCP)
es un grupo de trastornos en el que se incluyen el síndrome de
Kartagener y el denominado erróneamente síndrome del cilio
inmóvil. En la DCP hay defectos en los túbulos, en sus brazos
internos o externos de dineína, o en los brazos radiales que
provocan un movimiento desorganizado de los cilios. Esto impide
el transporte mucociliar normal y causa bronquitis crónica y
63
64 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 6.2 Anatomía segmentaria broncopulmonar. (Adaptada de la figura

id #21, Nomenclature of Bronchi: Schema, de Netterimages.com. 2017.)

Fig. 6.1 Pulmón humano desecado. Se observan las caras costal y dia­
fragmática. La pleura visceral que cubre la superficie de los pulmones
se extiende hacia las fisuras. La fisura oblicua separa el lóbulo supe­
rior (LS) y el lóbulo inferior (LI) en ambos lados. La fisura horizontal se­
para el LS y el lóbulo medio (LM) del pulmón derecho.

Fig. 6.3 Molde de resina de los árboles de la vía aérea y vascular humanos. Las vías aéreas se muestran en amarillo, las arterias pulmonares en azul,
y las venas pulmonares en rojo. También se pueden observar las cámaras del corazón derecho y el tronco de la arteria pulmonar (azul) y las arterias
coronarias que se originan en la aorta (rojo). A mayor aumento se observan las ramas de la arteria pulmonar siguiendo estrechamente a las vías aéreas,
mientras que las ramas de las venas pulmonares se sitúan entre las unidades broncoarteriales (B). Las pequeñas arterias supernumerarias (flechas) se
originan en ángulos rectos (C).

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 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 65

neumonías de repetición (v. cap. 71). Las glándulas submucosas,

Fig. 6.4 Modelo de la ramificación de la vía aérea en el pulmón humano a
lo largo de una media de 23 generaciones. Las primeras 14 generaciones
son exclusivamente conductoras. Las vías aéreas transicionales llevan a
las vías aéreas acinares, que contienen alvéolos y, por tanto, participan
en el intercambio gaseoso. (Modificada de Weibel ER. Morphometry of the
Human Lung. Heidelberg: Springer; 1963. Tomada de Ochs M, Weibel ER.
Functional design of the human lung for gas exchange. En: Fishman AP,
Elias JA, Fishman JA, et al., eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders,
4.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2008:23-69.)
que están presentes en los bronquios de gran y pequeño calibre,
son la principal fuente de secreciones de la vía aérea y contienen
células serosas y mucosas. Las células caliciformes se observan
en la tráquea y los bronquios (v. fig. 6.6). Producen mucina,
una mezcla viscosa de glucoproteínas ácidas que contribuye
a la capa mucosa. El número de glándulas submucosas y de
células caliciformes puede aumentar en enfermedades como la
bronquitis crónica, con la consiguiente hipersecreción de moco
y la mayor producción de esputo. La célula basal, que suele
observarse en el epitelio bronquial cilíndrico seudoestratificado
apoyada sobre la membrana basal, pero sin alcanzar la luz, es
una célula indiferenciada y actúa como precursora de las células
ciliadas o secretoras (v. fig. 6.6)8.
Mientras que las células ciliadas aún están presentes en los
bronquiolos más pequeños, las células caliciformes se sustituyen
gradualmente por células epiteliales bronquiolares no ciliadas
(denominadas a menudo células club)9. Estas células se caracte-
rizan por su vértice cupuliforme que protruye en la luz de la vía
aérea y por la presencia de gránulos secretores. Sus productos
de secreción, que incluyen la proteína secretora de la célula
club (CCSP), se añaden a la capa de revestimiento bronquiolar.
Se cree que la CCSP tiene funciones inmunomoduladoras. Ade-
más, en las células club se produce la desintoxicación de xeno-
bióticos dependiente del citocromo P-450 y actúan como células
progenitoras para el mantenimiento del epitelio bronquiolar10.
Hay varios tipos celulares más raros en las vías aéreas, aunque
su relevancia funcional se conoce con menos detalle. La célula
en cepillo, que solo se observa raramente en el pulmón humano,
tiene un penacho denso de microvellosidades cortas y anchas.
Se supone que «saborea» la composición química del líquido de
revestimiento de la vía aérea11,12. Las células neuroendocrinas
secretan mediadores a los capilares subepiteliales. En ocasiones,
estas células se organizan en grupos (cuerpos neuroepiteliales)
a los que se atribuyen funciones de detección del oxígeno. Los
cuerpos neuroepiteliales13 se observan con más frecuencia en las
vías aéreas fetales o en trastornos pediátricos caracterizados por
hipoxemia crónica (p. ej., displasia broncopulmonar).
Desde el punto de vista histológico, el resto de la vía aérea
consta de la submucosa, con su red de vasos sanguíneos y
nervios, y una cantidad variable de músculo liso y cartílago.
En la submucosa hay mastocitos que contienen aminas y
péptidos vasoactivos, células del sistema inmunitario (células

Fig. 6.5 Representación esquemática

de la estructura de la pared a lo largo de
las vías aéreas. El epitelio se reduce
de un tipo seudoestratificado a uno
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cuboideo y, después, a otro de tipo

escamoso, pero conserva su mosaico
de células de revestimiento y secre­
toras. Solo la tráquea y los bronquios
contienen cartílago y glándulas sub­
mucosas. Las células de músculo liso
desaparecen en los alvéolos. (Tomada
de Ochs M, Weibel ER. Functional design
of the human lung for gas exchange. En:
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al.,
eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and
Disorders, 4.ª ed. Nueva York: McGraw-
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66 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 6.6 Microfotografía de microscopia óptica de la pared bronquial.
Se observan los principales tipos celulares del epitelio respiratorio cilín­
drico seudoestratificado: células ciliadas (CCi), células caliciformes (CCa)
y células basales (CB). La capa de tejido conjuntivo de la mucosa (lámina
propia), que contiene vasos sanguíneos, se observa bajo el epitelio.
(Por cortesía de G. Bargsten, Hannover.)
plasmáticas, linfocitos y fagocitos) y glándulas submucosas.
En los bronquios principales, el cartílago está presente en los
anillos en forma de C. Sin embargo, a medida que los bronquios
se ramifican, el cartílago es cada vez más escaso y constituye
placas. El cartílago aporta rigidez estructural a la vía aérea, por
lo que desempeña un papel importante en el mantenimiento de
la permeabilidad de la misma, sobre todo durante la espiración.
La deficiencia congénita de cartílago en la vía aérea y, por tanto,
la inestabilidad de esta se ha asociado con bronquiectasias (sín-
drome de Williams-Campbell) y con la hipersinsuflación lobar
congénita (denominada antes enfisema lobar congénito).
El contenido de músculo liso de la vía aérea también varía con
su localización anatómica. En las vías aéreas de mayor calibre,
un fascículo muscular conecta los dos extremos del cartílago con
forma de C. A medida que la cantidad de cartílago disminuye,
el músculo liso adopta una orientación helicoidal y se adelgaza
gradualmente, alcanzando al final los conductos alveolares
donde las células de músculo liso se sitúan en los anillos de la
entrada alveolar. La contracción muscular aumenta la rigidez
de la vía aérea a todos sus niveles.
Aunque se ha asumido de forma generalizada que los
músculos de la vía aérea de los lactantes recién nacidos son
inadecuados para la broncoconstricción, esto no es correcto.
Incluso los lactantes prematuros tienen músculo liso y, aunque
su cantidad puede ser estadísticamente menor a la observada
en adultos, es probable que sea suficiente para causar la cons-
tricción de las vías respiratorias mucho más distensibles del
lactante. De hecho, los resultados de las pruebas de función
respiratoria han demostrado que la resistencia de la vía aérea
puede alterarse con fármacos broncodilatadores. La creencia
de que los lactantes tienen poco o nada de músculo liso en sus
vías aéreas es incluso menos sostenible en trastornos como la
antigua displasia broncopulmonar de Northway14 y la cardio-
patía congénita izquierda-derecha, en la que se ha demostrado
la hipertrofia del músculo liso de la vía aérea mediante medición
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Fig. 6.7 Microfotografía de microscopia óptica de un bronquiolo res­
piratorio (BR) de un pulmón humano, extendiéndose hacia los con­
ductos alveolares (CA). La pared está revestida por epitelio cuboideo
bronquiolar típico (asteriscos), que se ve interrumpido por parches
respiratorios (flechas) y alvéolos propiamente dichos (puntas de fle-
cha). Obsérvense las ramas de la arteria pulmonar (AP) siguiendo al
bronquiolo respiratorio. Recuadro: parche respiratorio con capilares
(flecha) y macrófago (M). El epitelio ciliado cuboideo (E) se sustituye por
células epiteliales alveolares de tipo I escamosas delgadas. Obsérvese la
capa fibrosa gruesa (F) con células musculares lisas. (Tomada de Ochs M,
Weibel ER. Functional design of the human lung for gas exchange. En: Fis-
hman AP, Elias JA, Fishman JA, et al., eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and
Disorders, 4.ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2008: 23-69.)
morfométrica. La deficiencia congénita del músculo liso y las
fibras elásticas de las vías aéreas de gran diámetro se asocia con
una dilatación marcada de la tráquea y los bronquios, lo que
favorece la retención de las secreciones de la vía aérea y, al final,
provoca sepsis pulmonar recidivante, afección denominada sín-
drome de Mounier-Kuhn o traqueobroncomegalia.
Región alveolar
En el lóbulo pulmonar, que se define como la unidad más peque-
ña de estructura pulmonar delimitada por tabiques de tejido
conjuntivo, se encuentra la región pulmonar para el intercambio
gaseoso. La unidad respiratoria terminal (donde se produce
el intercambio gaseoso) consta de las estructuras distales al
bronquiolo terminal: los bronquiolos respiratorios (bronquiolos
con alvéolos que surgen de sus paredes), conductos alveolares
y alvéolos (fig. 6.7).
Como ya se ha mencionado en este capítulo, el acino es la
porción de parénquima pulmonar distal a un bronquiolo termi-
nal (v. fig. 6.4). Es la unidad funcional básica de intercambio de
gases del pulmón. El acino tiene alrededor de 6-10 mm de diá-
metro en el pulmón adulto. Estas unidades tienen un volumen
gaseoso total de 2.000-4.000 ml y una superficie de alrededor
de 140 m2 en el pulmón adulto (tabla 6.1)15, aunque todos los
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Tabla 6.1 Cifras del pulmón humano
Número de alvéolos 480 millones
Superficie alveolar 140 m2
Volumen capilar 210 ml
Grosor de la barrera aire-sangre 2 µm
Datos tomados de Gehr P, Bachofen M, Weibel ER. The normal lung:
ultrastructure and morphometric estimation of diffusion capacity. Resp
Physiol. 1978;32:121-140; Ochs M, Nyengaard JR, Jung A, et al. The number
of alveoli in the human lung. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:120-124.
Fig. 6.8 Fotografía de microscopia electrónica de una célula epitelial
alveolar de tipo II humana. El material surfactante rico en fosfolípidos se
almacena en los cuerpos lamelares (CL) antes de la secreción. A ambos
lados, unas extensiones celulares finas de células epiteliales alveolares
de tipo I forman uniones estrechas con la célula tipo II (flechas). Se
observa un capilar (C) bajo la célula tipo II. El lado delgado de la barrera
aire-sangre es laminar y consta del epitelio alveolar (Epi), las mem­
branas basales fusionadas (MB) y el endotelio capilar (Endo). Barra de
escala = 1 µm. (Tomada de Ochs M. A brief update on lung stereology.
J Microsc. 2006;222:188-200.)
alvéolos están a menos de 5 mm del bronquiolo terminal más
cercano. Los verdaderos alvéolos no son esféricos, sino que son
más parecidos a hexágonos con superficies planas laminares.
El diámetro alveolar medio es de 200-300 µm. En los acinos,
los orificios interalveolares (denominados poros de Kohn) están
presentes en las paredes alveolares. Aunque se considera­
ba que constituían conductos para la ventilación colateral, hay
que tener en cuenta que los poros de Kohn están cubiertos con
surfactante16. Los datos ultraestructurales sugieren que los usan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los macrófagos alveolares para pasar a los alvéolos contiguos. En
el pulmón del recién nacido, hay pocos poros de Kohn o ninguno.
Esto podría contribuir al hecho de que, en comparación con el
pulmón adulto, el del lactante es más propenso a la atelectasia
parcheada.
Los alvéolos están revestidos por dos tipos de células epitelia-
les (fig. 6.8). Las células epiteliales alveolares tipo I son células
muy anchas, delgadas (0,1-0,5 µm) que cubren en total el 95%
de la superficie alveolar. Son células muy diferenciadas que
contienen pocos orgánulos y, debido a que sus láminas citoplás-
micas son tan delgadas, proporcionan una barrera epitelial para
el intercambio gaseoso que no se puede visualizar mediante la
histología convencional17. Varios trabajos recientes han demos-
trado que estas células pueden transportar activamente Na+, al
que siguen el Cl− y el agua, por lo que participan en el aclara-
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67
Tabla 6.2 Características celulares del pulmón humano
Células Volumen Superficie
Tipo celular totales (%) celular (µm3) apical (µm2)
Epitelio
Células alveolares tipo I 8 1.764 5.098
Células alveolares tipo II 16 889 183
Endotelio 30 632 1.353
Intersticial 36 637
Macrófagos alveolares 10 2.492
Datos tomados de Crapo JD, Barry BE, Gehr P, et al. Cell number and
cell characteristics of the normal human lung. Am Rev Respir Dis.
1982;125:332-337.
miento del líquido del espacio aéreo (v. cap. 36)18. Las células
epiteliales de tipo II son más numerosas que las de tipo I, pero
debido a su forma cuboidea, ocupan solo alrededor del 5% de
la superficie alveolar total (tabla 6.2). Se caracterizan desde el
punto de vista histológico por la presencia de microvellosidades
e inclusiones osmófilas denominadas cuerpos lamelares, que son
estructuras de almacenamiento de componentes del surfactante
(v. fig. 6.8)19,20.
La célula epitelial alveolar de tipo II mantiene la homeostasis
en el espacio alveolar de varias formas. En primer lugar, es la
fuente de surfactante pulmonar y, por tanto, es un índice de
madurez pulmonar fetal; el surfactante disminuye la tensión
superficial en la interfase aire-líquido alveolar. En segundo
lugar, en el pulmón posnatal esta célula es la precursora de
la célula epitelial alveolar de tipo I, por lo que desempeña un
papel clave en el mantenimiento normal del epitelio alveolar,
así como en el proceso de reparación posterior a la lesión pul-
monar, cuando las células progenitoras del epitelio alveolar de
tipo II contribuyen a la renovación y reparación alveolares,
así como al cáncer21,22. En tercer lugar, es capaz de realizar el
transporte activo de iones contra un gradiente electroquímico
e interviene tanto en la secreción de líquido pulmonar fetal
como en la reabsorción de líquido del espacio aéreo al nacer y
en la reabsorción posnatal de líquido del espacio aéreo después
del desarrollo de edema pulmonar alveolar (v. la descripción
de la secreción de líquido pulmonar fetal en «El pulmón en el
parto» más adelante en este capítulo). Dos trastornos pediá-
tricos asociados con la célula epitelial alveolar de tipo II son:
1) su falta de madurez y de secreción de surfactante en el sín-
drome de dificultad respiratoria (SDR) de lactantes prematuros,
y 2) su menor formación de cuerpos lamelares y de secreción
de surfactante en las mutaciones causantes de disfunción de
surfactante (p. ej., en genes que codifican la proteína B
del surfactante o el transportador de lípidos ABCA3).
Las uniones celulares (de tipo unión estrecha o zonula occlu-
dens) entre las células epiteliales alveolares de tipo I y tipo II son
muy herméticas, por lo que restringen el movimiento tanto de
macromoléculas como de pequeños iones (p. ej., sodio y cloruro)
(v. fig. 6.8). Esta hermeticidad es una característica esencial de
las células que revisten el espacio alveolar: permite el transporte
activo de iones. Además, estas uniones estrechas proporcionan
un margen de seguridad para los pacientes que son susceptibles
al edema pulmonar: puede haber un edema pulmonar inters-
ticial significativo sin inundación alveolar, lo que preserva el
intercambio gaseoso.
La barrera alveolar aire-sangre tiene un lado grueso y
uno delgado. Se cree que el intercambio gaseoso se produce
predominantemente en el lado delgado donde solo están las
extensiones delgadas de las células epiteliales alveolares de
tipo I, membranas basales fusionadas y células endoteliales
capilares (v. fig. 6.8). Los capilares están sometidos a un estrés
68 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
considerable (p. ej., durante el ejercicio o la hiperinsuflación
pulmonar) y deben tener una gran resistencia a la tracción.
Esta resistencia se debe sobre todo al colágeno tipo IV loca-
lizado en la membrana basal. El lado grueso de la barrera
consta de tejido conjuntivo, sustancia fundamental amorfa y
fibroblastos dispersos. El lado grueso, además de proporcionar
soporte estructural, actúa como un lugar de intercambio de
líquido y de solutos23.
Sistema vascular pulmonar
El pulmón recibe sangre de ambos ventrículos. En el pulmón pos-
natal, todo el gasto ventricular derecho entra en el pulmón por
las arterias pulmonares, y la sangre al final llega a las unidades
de intercambio gaseoso por uno de los sistemas de ramificación
arterial pulmonar. Las ramas arteriales acompañan al árbol
bronquial y se dividen con él, de modo que cada rama acompaña
a la división bronquial apropiada (v. fig. 6.3B). Además, las
arterias supernumerarias surgen en ángulos rectos e irrigan
directamente las unidades de intercambio gaseoso (v. fig. 6.3C).
El lecho capilar pulmonar es el lecho vascular más extenso del
organismo y cubre una superficie de unos 120-130 m2. La red
de capilares es tan densa que puede considerarse una lámina de
sangre interrumpida por pequeños postes verticales de soporte.
Las venas pulmonares que se sitúan en los límites entre las uni-
dades pulmonares definidas por las divisiones broncoarteriales
devuelven la sangre a la aurícula izquierda. Debido a su mayor
número y a sus paredes más delgadas, las venas pulmonares
proporcionan un gran reservorio de sangre y ayudan a mante-
ner un gasto ventricular izquierdo constante frente a un flujo
arterial pulmonar variable.
Las arterias bronquiales (por lo general tres, originadas direc-
ta o indirectamente de la aorta, pero de número variable)24,25
proporcionan una fuente de sangre sistémica bien oxigenada
para los tejidos del pulmón26,27. Este aporte de sangre irriga
las paredes de los bronquios y de los bronquiolos proximales,
los vasos sanguíneos más grandes y los nervios, además de
perfundir los ganglios linfáticos y la mayor parte de la pleu-
ra visceral. Existen muchas comunicaciones entre el sistema
arterial bronquial y el resto del lecho vascular pulmonar: una
porción de la sangre vuelve a la aurícula derecha a por las venas
bronquiales y otra porción drena en la aurícula izquierda por
las venas pulmonares. Aunque las arterias bronquiales suelen
recibir solo el 1-2% del gasto cardiaco, se hipertrofian en los
pulmones con infecciones crónicas y el flujo sanguíneo puede
aumentar fácilmente más de 10 veces. Esto tiene importancia
clínica, porque en trastornos como la fibrosis quística u otras
causas de bronquiectasias supurativas casi todas las hemoptisis
se originan en los vasos bronquiales.
Desde el punto de vista histológico, las arterias pulmonares
se pueden clasificar como elásticas, musculares, parcialmente
musculares o no musculares. Las arterias pulmonares elásticas
se caracterizan por la presencia de fibras elásticas inmersas en
su capa muscular, mientras que las arterias musculares más
pequeñas tienen una capa circular de células de músculo liso
recubiertas por unas láminas elásticas interna y externa. A
medida que las arterias disminuyen aún más de tamaño, solo
persiste una espiral de músculo liso (arterias parcialmente
musculares), que al final desaparece, de modo que vasos aún
más grandes que los capilares no tienen músculo en sus paredes
(arterias no musculares). En el pulmón adulto, las arterias
elásticas tienen un diámetro mayor de 1.000 µm y las arte-
rias musculares suelen estar en el rango de los 250 µm. En el
grupo de edad pediátrico, la estructura histológica no se puede
determinar con tanta facilidad a partir del tamaño del vaso.
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Fig. 6.9 Poblaciones de los tres tipos arteriales: muscular (M), parcial­
mente muscular (PM) y no muscular (NM), en el feto, el niño y el adulto.
La distribución de la estructura en función del tamaño es similar en el
feto y el adulto, mientras que durante la infancia las estructuras NM y
PM se observan en arterias mucho más grandes. DE, diámetro externo.
(Tomada de Reid LM. The pulmonary circulation. Remodeling in growth
and disease. Am Rev Respir Dis. 1979;119:531.)
Durante el crecimiento pulmonar se produce una remodelación
de la vasculatura pulmonar. La muscularización de las arterias
se produce después de la multiplicación de los alvéolos y de
la aparición de nuevas arterias. Por tanto, se debe tener en
cuenta la edad del paciente antes de que se pueda deducir la
estructura histológica a partir del tamaño del vaso en el acino
pulmonar (fig. 6.9). En especial, en el feto y el recién nacido la
cantidad de músculo liso arterial pulmonar está aumentada.
Esto tiene importancia funcional, porque una resistencia arte-
rial pulmonar elevada es característica de la circulación fetal
en asociación con un gran cortocircuito derecha-izquierda a
través del conducto arterioso.
El endotelio del sistema vascular pulmonar es continuo y
no fenestrado. Es una capa celular muy activa y no se limita a
una función de barrera pasiva. La célula endotelial produce un
glucocáliz que interactúa con las sustancias transportadas por
la sangre y los elementos celulares sanguíneos, lo que influye
en funciones homeostáticas como la hemostasia. El endotelio
produce factor von Willebrand, que forma parte del comple-
jo del factor VIII y es necesario para la función plaquetaria
normal. En las células endoteliales, el factor von Willebrand
se almacena en gránulos específicos denominados cuerpos de
Weibel-Palade28. De forma similar, hay enzimas en la superficie
y en el interior de la propia célula endotelial que son capaces
de sintetizar, modificar o degradar los productos vasoactivos
transportados por la sangre. Las células individuales están
separadas por espacios de alrededor de 3,5 nm de radio, que
permiten el movimiento libre del agua y de pequeños iones,
pero restringen el movimiento de proteínas. Las células y la
membrana basal sobre la que se apoyan tienen distintas cargas
netas en su superficie, lo que influye en el movimiento de las
macromoléculas aniónicas como las proteínas, y de ese modo
afecta al intercambio de agua y solutos (v. cap. 36). La capaci-
dad del endotelio pulmonar y de su membrana basal para res-
tringir el movimiento de líquido y proteínas es impresionante.
Se ha estimado que, en una persona adulta, la cantidad de flujo
linfático pulmonar solo es de 10-20 ml/h a pesar de que el flu­
jo sanguíneo total es de 300.000 ml/h.
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Sistema linfático
El pulmón cuenta con una extensa red interconectada de vasos
linfáticos. La función principal de esta red es recoger las proteí-
nas y el agua que han salido del espacio vascular pulmonar y
devolverlas a la circulación, de modo que el pulmón se mantenga
en un grado apropiado de hidratación. Los vasos linfáticos dis-
curren a lo largo de los vasos sanguíneos en el tejido conjuntivo
laxo de la pleura y los espacios broncovasculares. Es probable
que no haya vasos linfáticos en la propia pared alveolar y que
los linfáticos yuxtaalveolares representen el principio del sis-
tema linfático pulmonar. Desde el punto de vista histológico,
los capilares linfáticos constan de células endoteliales delgadas
e irregulares carentes de membrana basal. En ocasiones, hay
grandes espacios entre las células endoteliales que permiten la
comunicación directa con el espacio intersticial. Los vasos linfá-
ticos de mayor calibre contienen músculo liso en sus paredes que
realiza contracciones rítmicas. Esta contracción muscular más
la presencia de válvulas monocúspides con forma de embudo
garantiza un flujo unidireccional eficaz de la linfa. Además de
ayudar a mantener el balance de agua pulmonar, el sistema
linfático es uno de los mecanismos de defensa pulmonar. Ayuda
a eliminar partículas del pulmón, y los agregados de tejido lin-
fático situados cerca de las vías aéreas principales contribuyen
a la respuesta inmunitaria del huésped.
Inervación pulmonar
El pulmón está inervado por ambos componentes del sistema
nervioso autónomo29. Los nervios parasimpáticos se originan
del nervio vago y los nervios simpáticos proceden de los ganglios
torácico superior y cervical del tronco simpático. Estos ramos
se congregan alrededor de los hilios pulmonares para formar
el plexo pulmonar. A continuación, las fibras mielinizadas y no
mielinizadas entran en los tejidos pulmonares y discurren a lo
largo de las vías aéreas y de los vasos sanguíneos, a la vez que los
inervan. Aunque se ha determinado la localización anatómica
de los nervios pulmonares, su papel fisiológico en la salud y
las enfermedades no se conoce por completo. Por lo general,
se produce constricción de las vías aéreas en respuesta a la
estimulación vagal y dilatación en respuesta a la estimulación
adrenérgica. La vasculatura pulmonar posnatal parece estar
dilatada al máximo en condiciones normales, y es difícil demos-
trar cualquier efecto fisiológico significativo de la estimulación
parasimpática o simpática. Sin embargo, la respuesta vascular
se ve influida por la edad y el tono vascular inicial. Por ejemplo,
en pulmones fetales, donde el músculo liso vascular pulmonar
es abundante, la estimulación vagal produce una vasodilatación
significativa y la estimulación simpática produce una vasocons-
tricción marcada.
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Los nervios sensitivos de los pulmones tienen un origen
vagal y se originan en receptores de adaptación lenta y rápi-
da, así como en receptores de las fibras C. Los receptores de
adaptación lenta (estiramiento), localizados en el músculo
liso de la vía aérea, se estimulan por un aumento del volumen
pulmonar o de la presión transpulmonar. Inducen varias res-
puestas fisiológicas, incluidas la inhibición de la inspiración
(reflejo de Hering-Breuer), broncodilatación, aumento de la
frecuencia cardiaca y disminución de la frecuencia vascular
sistémica. Los receptores vagales de adaptación rápida (irri-
tantes) se activan por una gran variedad de estímulos nocivos,
que oscilan de la estimulación mecánica de las vías aéreas
a las reacciones anafilácticas en el parénquima pulmonar.
Los receptores de adaptación rápida inducen hiperpnea, tos y
constricción de las vías aéreas y de la laringe. Los receptores
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69
de las fibras C son las terminaciones de las aferentes vagales no
mielinizadas. Incluyen los receptores J, que se localizan cerca
de los capilares pulmonares y se estimulan por la congestión y
el edema pulmonares; provocan sensación de disnea e inducen
una respiración rápida y superficial, junto con constricción
laríngea durante la espiración.
Además de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático,
el ser humano y otras especies tienen un tercer sistema nervioso
en sus pulmones. Se ha escogido la denominación inespecífica
de sistema nervioso no adrenérgico no colinérgico porque su función
y propiedades no se conocen. Las purinas, la sustancia P y el
polipéptido intestinal vasoactivo se han propuesto como posibles
neurotransmisores de este sistema.
Intersticio
El intersticio desempeña varias funciones, además de propor-
cionar un marco estructural compuesto por proteínas insolu-
bles. La sustancia fundamental influye en el crecimiento y la
diferenciación celulares, así como en el movimiento de agua y
solutos pulmonares. Las células contenidas en la región inters-
ticial del pulmón no solo desempeñan papeles individuales
derivados de sus propiedades contráctiles o sintéticas, sino
que también interactúan con otras células (p. ej., el endotelio
y el epitelio) para modificar la estructura y función básicas
del pulmón.
En el intersticio existe un andamiaje fibroso continuo con
un sistema axial (a lo largo de las vías aéreas desde el hilio a
los conductos alveolares), un sistema periférico (a lo largo de
la pleura visceral hacia los tabiques interlobulares) y un sis-
tema septal (a lo largo de los tabiques alveolares) (fig. 6.10)30.
La mayor parte de la matriz intersticial del pulmón está com-
puesta por colágeno tipo I que, junto con los subtipos menos
frecuentes de colágeno, forma un armazón estructural fibroso
en el pulmón. La elastina proporciona elasticidad y soporte a
las estructuras. Tanto la elastina como el colágeno muestran
un recambio muy lento en condiciones normales. Sin embargo,
en ocasiones se produce una remodelación rápida con cambios
de estas proteínas. En enfermedades como la deficiencia de
α1-antitripsina (en la que las elastasas de los neutrófilos degra-
dan la elastina) y la fibrosis pulmonar (donde hay mayores
Fig. 6.10 Esquema del soporte fibroso del pulmón. (Véanse los detalles
en el texto.) (Tomada de Weibel ER, Bachofen H. How to stabilize the alveoli.
Surfactant or fibers. News Physiol Sci. 1987;2:72-75.)
70 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
cantidades de colágeno), se producen cambios cualitativos y
cuantitativos marcados de estas proteínas. El resto de la matriz
está constituida por proteoglucanos y glucosaminoglucanos.
Estos complejos de carbohidratos y proteínas pueden influir en
la proliferación y diferenciación celulares, además de su efecto
conocido sobre la adhesión y unión celulares (p. ej., laminina)
y su capacidad de disminuir el movimiento del líquido (gluco-
saminoglucanos).
Los fibroblastos son capaces de sintetizar los componentes
de la matriz extracelular (p. ej., colágeno, elastina y glucosami-
noglucanos) y, por tanto, contribuyen significativamente a la
composición del espacio intersticial pulmonar. Pueden encon-
trarse en todas las regiones intersticiales del pulmón, aunque su
estructura aparente puede cambiar, lo que subraya la heteroge-
neidad de esta población celular31. Por ejemplo, hay fibroblas-
tos con propiedades contráctiles (miofibroblastos), algunos de
los cuales contienen cuerpos lipídicos en su citoplasma (lipofi-
broblastos), aunque los lipofibroblastos no son un tipo celular
frecuente en el pulmón humano32. De forma similar, es probable
que ciertos fibroblastos que tienen similitudes morfológicas
no sean similares en términos de propiedades proliferativas y
de capacidad de sintetizar varios tipos de colágeno. Los datos
sugieren que las enfermedades pulmonares fibrosas se carac-
terizan por la pérdida de la población heterogénea normal de
fibroblastos y que puede haber una selección de ciertos clones
que favorecen un depósito focal inapropiado de colágeno en el
parénquima pulmonar.
Las células del músculo liso influyen en el tono broncomotor
y vasomotor en las vías aéreas de conducción y los vasos san-
guíneos. También se observan en el borde libre de los tabiques
alveolares junto con fibras elásticas, donde forman un anillo a
la entrada alveolar que es capaz de constreñirse o dilatarse. Las
células de músculo liso forman haces conectados por uniones de
tipo comunicante (gap) que permiten el acoplamiento eléctrico
y la contracción sincrónica. El pericito es otra célula intersticial
contráctil que se encuentra inmersa en la membrana basal
endotelial. Se cree que es una célula precursora que se puede
diferenciar en otros tipos celulares, como células musculares
lisas vasculares maduras.
Hay varias células intersticiales que se encargan de la defensa
innata y adaptativa del pulmón33,34. El macrófago intersticial
y el macrófago alveolar son efectores principales del sistema
inmunitario innato, con el que colaboran mediante la fagoci-
tosis de partículas y su eliminación del pulmón o procesando
proteínas u otros antígenos para su presentación a las células
inmunitarias adaptativas. Estos macrófagos pueden secretar
muchos compuestos, como proteasas y citocinas (sustancias
capaces de modular el crecimiento y la función de otras células).
Los linfocitos B y T, incluidos subpoblaciones como los linfocitos T
reguladores (T-reg), están presentes en el pulmón y, sobre
todo, en el tejido linfoide asociado a bronquios (BALT), donde
contribuyen a la respuesta inmunitaria humoral y celular. En el
capítulo 8 se presentan más detalles sobre el sistema inmunitario
innato y adaptativo.
Aunque no están en el intersticio propiamente dicho, hay un
gran número de células intravasculares, como granulocitos,
que se adhieren al endotelio pulmonar. De hecho, junto con la
médula ósea y el bazo, hay más granulocitos en el pulmón que
en cualquier otro órgano. Estos granulocitos pueden liberarse
a la circulación sistémica durante estímulos como el ejercicio o
la infusión de adrenalina, y esta desmarginación es responsable
de la leucocitosis sanguínea concomitante. Estos leucocitos
también están en una localización privilegiada para desplazarse
al pulmón si se produce una infección o un estímulo inflama-
torio. Existen muchos datos sugestivos de que los granulocitos
pulmonares contribuyen a la disfunción pulmonar observada
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en la lesión pulmonar aguda o el SDR agudo. Los leucocitos
también contienen proteasas a las que se atribuye un papel en
el desarrollo de enfisema y en la destrucción pulmonar que se
produce en la fibrosis quística.
Crecimiento y desarrollo del pulmón
CRECIMIENTO PULMONAR PRENATAL
El desarrollo pulmonar se ha dividido en varias etapas con nom-
bres que reflejan el aspecto histológico respectivo del pulmón,
la región del pulmón cuyo desarrollo es más obvio, o ambos.
La literatura ofrece distintos rangos para las diferentes etapas
de desarrollo pulmonar humano. Este concepto se ve reforzado
por el «solapamiento» entre las distintas etapas indicadas en la
figura 6.11. Sin embargo, los datos disponibles contrastan con la
situación en el ratón, donde al menos el patrón de ramificación
de la vía aérea es considerablemente estereotípico, porque todos
los fetos se desarrollan siguiendo la misma secuencia temporal35.
Puede ser que se disponga de datos inadecuados sobre el pulmón
fetal humano para detectar este desarrollo estereotípico durante
la gestación más prolongada o que, como sucede con todos los
perfiles de desarrollo, cada feto individual humano se desarrolle
según su propia secuencia temporal. El crecimiento y desarro-
llo pulmonares prenatales se describen con más detalle en la
literatura36-38 y en el capítulo 2.
La etapa embrionaria es la primera etapa de desarrollo
pulmonar fetal humano y abarca de las 3 a las 6 semanas de
edad gestacional (EG) aproximadamente. El pulmón aparece
primero como una evaginación ventral del intestino primitivo.
Los bronquios primarios se elongan hacia el mesénquima y se
dividen en los dos bronquios principales. Otro acontecimiento
clave es que la arteria pulmonar principal se origina a partir
del sexto arco faríngeo. Durante esta etapa, pueden producirse
anomalías congénitas del pulmón (p. ej., agenesia pulmonar,
fístula traqueobronquial).
La etapa seudoglandular abarca de las 6 a las 16 semanas de
EG, aproximadamente. Durante este periodo, la ramificación
de la vía aérea prosigue y el mesénquima se diferencia en car-
tílago, músculo liso y tejido conjuntivo alrededor de los tubos
epiteliales. Al final del periodo seudoglandular, se han formado
todas las vías aéreas de conducción principales, incluidos los
bronquiolos terminales. Las arterias se observan a lo largo de las
vías aéreas de conducción y, al final del periodo seudoglandular,
se han formado todas las ramas arteriales preacinares. Durante
esta etapa, se pueden producir anomalías congénitas del pulmón
(p. ej., secuestro broncopulmonar, malformación adenomatoi-
dea quística y hernia diafragmática congénita).
La etapa canalicular abarca de las 16 a las 26 semanas de
EG, aproximadamente. Durante este periodo, se desarrollan los
bronquiolos respiratorios. Al final de esta etapa, cada uno de
ellos finaliza en un saco terminal (denominado también sáculo).
El aspecto glandular se pierde a medida que el intersticio tiene
menos tejido conjuntivo y el pulmón desarrolla una irrigación
vascular profusa que se asocia estrechamente con los bronquio-
los respiratorios.
La etapa sacular abarca de las 26 a las 36 semanas de EG,
aproximadamente. Durante este periodo, una proliferación
capilar y un adelgazamiento del epitelio significativos permiten
un contacto estrecho entre el espacio aéreo y la sangre, lo que
hace posible el intercambio gaseoso. Las fibras elásticas, que se­
rán importantes en el verdadero desarrollo alveolar subsi­
guiente, comienzan a depositarse. En este momento, las células
epiteliales cuboideas (tipo II) y escamosas (tipo I) empiezan a
revestir el espacio aéreo.
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.11 Diversas etapas del desarrollo pulmo­
nar. La separación real de las etapas individuales
no está totalmente diferenciada y estas se sola­
pan. (Modificada por M. Ochs, Peter Burri y Ewald
Weibel a partir de Zeltner TB, Burri PH. The post­
natal development and growth of the human lung.
II. Morphology. Respir Physiol. 1987;67:269-282.)
El periodo alveolar comienza alrededor de las 36 semanas de
EG. Los tabiques secundarios forman las paredes de los sáculos
y crecen hacia la luz formando las paredes de los verdaderos
alvéolos.
La distensión de los espacios aéreos pulmonares por el líquido
del pulmón fetal es esencial para el desarrollo pulmonar normal.
Este líquido no es ni un mero ultrafiltrado del plasma ni líquido
amniótico aspirado, sino que se produce por la secreción activa
de cloruro por el epitelio hacia la luz del pulmón en desarrollo,
al que siguen de forma pasiva el sodio y el agua (fig. 6.12A).
Una cantidad inadecuada de líquido pulmonar fetal se asocia
con hipoplasia pulmonar.
Se pueden producir anomalías congénitas del pulmón
durante las diversas etapas38. Además, ciertos factores como el
oligohidramnios o la disminución de la respiración fetal pueden
interferir con el desarrollo de la unidad pulmonar distal, incluido
el desarrollo de alvéolos. En cambio, la obstrucción de la salida
del líquido traqueal, como sucede en la atresia laríngea, provoca
hiperplasia pulmonar.
El pulmón en el parto
Durante la transición de la vida intrauterina a la vida extrau-
terina deben producirse muchos cambios drásticos. El epite-
lio pulmonar debe cambiar de realizar secreción de líquido a
efectuar su absorción, las unidades pulmonares distales deben
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llenarse con el aire inhalado y retenerlo, y el flujo sanguíneo
debe aumentar unas 20 veces.
En el momento del parto, los pulmones contienen alrede-
dor de 30 ml/kg de líquido pulmonar fetal. Alrededor de 1/3
de este líquido se expulsa por compresión durante un parto
vaginal, pero en un lactante nacido por cesárea, todo el líquido
permanece en los espacios aéreos. Por tanto, la secreción de
líquido pulmonar fetal debe disminuir en gran medida o cesar
por completo, y el líquido debe eliminarse. Las catecolaminas
liberadas durante el parto pueden transformar el pulmón fetal de
un órgano secretor de líquido a un órgano que absorbe líquido39
al iniciar el transporte activo de sodio por el epitelio del pulmón
distal (v. fig. 6.12B). La eliminación del líquido pulmonar fetal
de los espacios aéreos del recién nacido requiere muchas horas,
y el aumento de la tensión de oxígeno en el parto40 es un factor
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71
clave que hace pasar permanentemente al epitelio pulmonar a
un modo de absorción de sodio.
En el periodo intrauterino, el flujo sanguíneo pulmonar es
escaso a pesar de una presión de perfusión relativamente alta.
Esto se debe a la abundancia de músculo liso vascular pulmonar
y al efecto vasoconstrictor de la baja presión parcial de oxíge-
no (Po2) en el feto (<30 mmHg). Aunque durante el último
trimestre, simultáneamente a la producción de surfactante, el
flujo sanguíneo aumenta al 7% del gasto cardiaco, no es hasta
el parto cuando se produce un aumento marcado de la capa-
cidad y distensibilidad de la vasculatura pulmonar. Hay varios
mecanismos responsables de los cambios en la circulación. La
insuflación del pulmón con aire provoca la distensión mecánica
de los vasos, y la mejoría de la oxigenación anula la vasocons-
tricción hipóxica. Además, el aumento de la presión parcial
de oxígeno en la sangre arterial (Pao2) y los cambios del flujo
provocan la liberación de mediadores que contribuyen a la vaso-
constricción del conducto arterioso41 y de los vasos umbilicales,
así como a la dilatación del lecho vascular pulmonar. Después
de nacer, los vasos se dilatan, lo que permite que llegue el flujo
sanguíneo necesario a los pulmones, y la proporción medida
pared/luz disminuye. Después de alrededor de 10 días de vida
extrauterina, las luces son más anchas, con independencia de
la EG del bebé.
Crecimiento pulmonar posnatal
El crecimiento pulmonar posnatal continúa durante la lactancia
y la infancia y se prolonga hasta la adolescencia. A lo largo de la
vida, los valores promedio aproximados del peso de los lóbulos
pulmonares expresados como porcentaje del peso pulmonar
total son: lóbulo superior derecho, 20%; lóbulo medio derecho,
8%, lóbulo inferior derecho, 25%, lóbulo superior izquierdo,
22% y lóbulo inferior izquierdo, 25%. Durante los años pediá-
tricos, el diámetro traqueal aproximadamente se triplica y las
vías aéreas aumentan su diámetro transversal (fig. 6.13). Los
estudios realizados con pulmones humanos resecados sugieren
que este crecimiento se produce hasta alrededor de los 5 años
de edad y se asocia con cambios marcados de la conductancia
relativa de las vías aéreas centrales frente a las más periféricas
(fig. 6.14).
72 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 6.12 (A) El epitelio polarizado que reviste la luz pulmonar fetal secreta activamente Cl−, mientras que el Na+ y el H2O lo siguen, lo que provoca la
acumulación de líquido que distiende el pulmón fetal. El Cl− entra por el lado basolateral a través de transportadores proteicos unidos a membrana y se
secreta por la membrana apical a través de distintos canales de cloruro, uno de los cuales es el canal de cloruro codificado por el regulador transmembrana
de la fibrosis quística (CFTR). El gradiente electroquímico que impulsa la secreción se crea por la Na+/K+ ATPasa basolateral y los canales iónicos permeables
al K+. (B) El epitelio polarizado que reviste la zona pulmonar distal perinatal y posnatal absorbe Na+, seguido por el Cl− y el H2O, lo que elimina el líquido
pulmonar fetal que está presente al nacer. El Na+ entra en la célula a favor de su gradiente electroquímico a través de canales iónicos permeables al Na
unidos a membrana localizados en la membrana apical. La Na+/K+ ATPasa basolateral expulsa el Na+ intracelular a través de la membrana basolateral hacia
el espacio intersticial. El gradiente electroquímico que impulsa la absorción se crea por la Na+/K+ ATPasa basolateral y los canales iónicos permeables
al K+. Se dispone de un resumen reciente de la investigación sobre el transporte luminal pulmonar de líquido y electrólitos. (Tomada de Hughes JMB,
Pride NB. Examination of the carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) in relation to its KCO and components. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:132-139.)

La mayor parte del crecimiento pulmonar posnatal se pro-

Fig. 6.13 Diámetro de la vía aérea en distintos puntos porcentuales a lo
largo de la vía aérea axial en un pulmón adulto y en un pulmón neonatal.
La vía comienza en la tráquea y el extremo distal del bronquiolo termi­
nal corresponde al punto del 100%. (Reproducida de Hislop A, Muir DC,
Jacobsen M, et al. Postnatal growth and function of the pre-acinar airways.
Thorax. 1972;27:265-274.)
duce en el área acinar. Siguen apareciendo nuevos tabiques
secundarios en las paredes de los sáculos y crecen hacia el
espacio aéreo, de modo que crean más alvéolos verdaderos. El
número de alvéolos continúa aumentando mediante la seg-
mentación de estos alvéolos primitivos y por la transformación
de los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios. Este
último proceso se denomina alveolarización. Las dimensiones y
el número de alvéolos aumentan a medida que los pulmones
y el cuerpo crecen. El incremento del área pulmonar interna es
paralelo al de la masa corporal (∼1-1,5 m2/kg de peso corporal).
Se acepta que los alvéolos aparecen antes del nacimiento, y
varios estudios han sugerido que hay alrededor de 20-150 mi­
llones de alvéolos al nacer. Un estudio morfométrico 42 de los
pulmones de 56 lactantes y niños que fallecieron de forma súbita
o después de una breve enfermedad indica que hay alrededor
de 200-300 millones de alvéolos al final del segundo año de
vida, momento en el que la multiplicación alveolar disminuye
considerablemente. Después de los 2 años de edad, los niños
tienen un número de alvéolos y un área alveolar mayor que
las niñas, con independencia de la edad y de la talla. Aunque
las observaciones recientes43,44 sugieren que la alveolarización
continúa durante la adolescencia, muy pocos alvéolos se desa-
rrollan después de los 8 años42. Los estudios de casos en animales
y en seres humanos sugieren que el pulmón adulto puede, bajo
ciertas circunstancias, desarrollar una pequeña cantidad de
alvéolos nuevos45-47. Después de que la multiplicación alveolar
se detiene, se produce un crecimiento adicional del espacio aéreo
mediante el aumento de las dimensiones alveolares. En el pul-

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 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.14 Comparación de la conductancia de la vía aérea periférica
y central en función de la edad en pulmones humanos normales. Los
datos están corregidos para el tamaño expresando la conductancia como
ml/s/g de pulmón y para la insuflación pulmonar expresando todos los
datos a una presión transpulmonar de 5 cmH2O. (Reproducida de Hogg
JC, Williams J, Richardson JB, et al. Age as a factor in the distribution of
lower-airway conductance and in the pathologic anatomy of obstructive
lung disease. N Engl J Med. 1970;282:1283.)
món maduro adulto, el número promedio final de alvéolos es
de 480 millones48, con variaciones individuales que oscilan de
200 millones a 800 millones. El número final se relaciona con
el volumen pulmonar normal. Un alvéolo individual tiene 200-
300 µm de diámetro. A medida que se produce la multiplicación
alveolar, aparecen nuevos vasos sanguíneos en el acino. Esto
explica el incremento proporcional de la capacidad de difusión
del monóxido de carbono (CO) medida en una respiración única
a medida que los pulmones crecen49.
Las paredes prenatales (saculares), así como los tabiques
secundarios que se forman en la vida posnatal durante el perio-
do alveolar, contienen una doble red capilar. Sin embargo, el
pulmón adulto contiene una única capa capilar entremezclada
con una lámina de tejido conjuntivo septal. La fase de remode-
lación de la bicapa capilar septal para formar una única capa
(maduración microvascular) se produce desde poco después de
nacer hasta los 2-3 años.
Los niños sanos tienen su propia curva de crecimiento de la
función pulmonar50,51, a semejanza de su propia curva de cre-
cimiento estatural. Por ejemplo, si un niño sano nace con volú-
menes pulmonares en el percentil 10, generalmente mantendrá
este estatus durante la infancia. Se sabe que las ecuaciones de
referencia para las mediciones de la función pulmonar deben
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ajustarse para los niños afroamericanos, puesto que tienen
una función pulmonar menor en comparación con los de raza
caucásica52. De hecho, los análisis genéticos han demostrado
que el flujo espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS)
y la capacidad vital forzada (CVF) se relacionan con el número
de marcadores ancestrales relacionados con antepasados afri-
canos53.
Cuando la estructura y el comportamiento mecánico del
sistema respiratorio de los lactantes pequeños y de los niños
se comparan con los de adultos maduros, pero no ancianos, se
observan diferencias importantes que probablemente influyan
en los patrones de enfermedad. Los lactantes y los ancianos com-
parten algunas de estas diferencias, como un menor retroceso
elástico, y es probable que influyan en el patrón de enfermedades
respiratorias en ambas poblaciones. El pulmón joven carece de
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retroceso elástico, porque la elastina aún se está sintetizando,
las vías aéreas tienen un soporte menos sólido y el cierre de las
vías aéreas es mayor, lo que favorece la heterogeneidad del in­
tercambio gaseoso y el desarrollo de atelectasias parcheadas.
Los ancianos tienen un retroceso elástico pulmonar escaso,
porque han perdido su elastina por el proceso de envejecimien-
to, y la disminución de dicha recuperación es mayor cuando
la degradación de la elastina se produce por mecanismos que
favorecen el enfisema. La pared torácica es relativamente más
distensible en los niños pequeños y se vuelve más rígida con la
edad. Como resultado, el lactante puede desarrollar una res-
piración paradójica. La activación de los músculos respiratorios
durante la inspiración puede producir un desplazamiento de la
caja torácica hacia el interior, lo que contribuye al aumento
del trabajo respiratorio para un nivel dado de ventilación, en
particular durante el sueño de movimientos oculares rápidos
(REM). La deformabilidad de la pared torácica influye en los
hallazgos apreciados en la exploración física. El movimiento
paradójico de la pared torácica-abdominal puede ser normal
en lactantes prematuros durante el sueño REM, pero no en los
niños o adultos mayores.
El crecimiento pulmonar posnatal puede verse alterado por la
restricción del pulmón (p. ej., en la cifoescoliosis) o aumentado
(p. ej., en el pulmón residual tras una neumectomía). Las capa-
cidades pulmonares y los flujos de la vía aérea siguen aumen-
tando hasta el final de la adolescencia. Cuando se alcanza la vida
adulta, los varones y las mujeres no fumadores presentan una
disminución anual de su VEMS de alrededor de 20 ml/año54. La
velocidad de disminución durante la vida adulta aumenta cuan-
do las personas fuman o tienen antecedentes de enfermedades
respiratorias infantiles repetidas.
Ventilación y mecánica respiratoria
La función principal del pulmón es realizar el intercambio gaseo-
so, es decir, incrementar el contenido de oxígeno de la sangre y
reducir el de dióxido de carbono. Una característica esencial del
intercambio gaseoso normal es que el volumen y la distribución
de la ventilación sean apropiados. La ventilación del pulmón
depende de la idoneidad de la bomba respiratoria (músculos y
pared torácica) y las propiedades mecánicas de las vías aéreas
y de las unidades de intercambio gaseoso.
Es habitual y útil considerar que los acontecimientos mecá-
nicos pertenecen a dos categorías principales: las propiedades
estático-elásticas de los pulmones y de la pared torácica, y los
aspectos de resistencia al flujo o dinámicos del desplazamiento
del aire. Los cambios en una categoría se pueden asociar con
cambios compensadores en la otra. Por tanto, muchas enferme-
dades afectan al comportamiento tanto estático como dinámico
de los pulmones. A menudo, la principal alteración se produce en
las propiedades elásticas de los tejidos o en las dimensiones de las
vías aéreas, y el tratamiento o el alivio de los síntomas depende
de la distinción entre ambas.
Antes de describir los aspectos mecánicos de la función pul-
monar y del intercambio gaseoso, se deben revisar varias leyes
físicas básicas relativas al comportamiento de los gases y tam-
bién las abreviaturas y símbolos relacionados que se utilizarán.
Definiciones y símbolos
Las variables principales para los gases son las siguientes:
V = volumen de gas
V = volumen de gas por unidad de tiempo
P = presión
74 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
F = concentración fraccional en el gas seco
R = razón o tasa de intercambio respiratorio, dióxido de carbono/
oxígeno
f = frecuencia
DL = capacidad de difusión pulmonar
La designación del volumen o de la presión que se cita requie-
re una letra versalita después de la variable principal. Por tanto,
Vo2 = volumen de oxígeno; Pb = presión barométrica.
I = gas inspirado
e = gas espirado
a = gas alveolar
c = gas corriente
m = gas del espacio muerto
b = presión barométrica
Cuando hay que indicar tanto la localización del gas como
su especie, el orden es Vio2, que significa volumen inspirado de
oxígeno.
TEPS = temperatura estándar, presión, seco (0 °C,
760 mmHg)
TCPSAT = temperatura corporal, presión, saturado con vapor
de agua
TAPSAT = temperatura ambiente, presión, saturado con vapor
de agua
Las principales designaciones para la sangre son las
siguientes:
S = porcentaje de saturación de gas en la sangre
C = concentración de gas por 100 ml de sangre
Q = volumen de sangre
Q = flujo de sangre por minuto
a = arterial
V = venosa mixta
c = capilar
Todas las localizaciones de las determinaciones sanguíneas
se indican con iniciales en minúsculas. Por tanto, Paco2 = pre-
sión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial; PVO2 =
presión parcial de oxígeno en sangre venosa mixta, y Pao2 = pre-
sión parcial de oxígeno en un capilar.
La medición de las presiones puede ser confusa, porque la
presión se puede expresar utilizando unidades diferentes. Por
ejemplo, la presión atmosférica a nivel del mar se puede expresar
con valores aparentemente distintos, pero similares. Es impor-
tante recordar lo siguiente:
1 atmósfera = 100 kilopascales (kPa) = 760 mmHg
= 760 Torr
La unidad Torr se denomina así por Evangelista Torricelli,
que descubrió el principio del barómetro y utilizó la altura de
una columna de mercurio para medir las presiones; para su uso
general, se puede utilizar la siguiente ecuación:
1 mmHg = 1 Torr
Las presiones tanto del espacio pleural como del ventilador
suelen describirse en cmH2O, puesto que la herramienta inicial
usada para medir estas presiones era un manómetro relleno de
agua; era muy difícil medir estas bajas presiones mirando los
cambios milimétricos de la altura de una columna de mercurio.
Se debe tener cuidado al revisar la literatura sobre las presiones
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vasculares pulmonares, pues pueden estar expresadas en mmHg
o en cmH2O. La conversión de cmH2O a mmHg se realiza del
siguiente modo:
1cmH2O = 0,736 mmHg
PROPIEDADES DE LOS GASES
Los gases se comportan como una gran cantidad de partículas
diminutas en movimiento constante. Su comportamiento está
regido por las leyes de los gases, que son esenciales para com-
prender la fisiología pulmonar.
La ley de Dalton afirma que la presión total ejercida por
una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones de los
gases individuales. La presión ejercida por cada componente
es independiente de los otros gases en la mezcla. Por ejemplo,
a nivel del mar, el aire saturado con vapor de agua a una
temperatura de 37 °C tiene una presión total igual a la presión
atmosférica o barométrica y las presiones parciales de los
componentes son:
PB = 760 mmHg = PH2O(47 mmHg) +
PO2 (149,2 mmHg) + PN2 (563,5 mmHg) +
PCO2 (0,3 mmHg)
El gas de los alvéolos contiene un 5,6% de dióxido de carbono,
TCPSAT. Si Pb = 760 mmHg, entonces,
PACO2 = 0,056(760 − 47) = 40 mmHg
La ley de Boyle afirma que, a temperatura constante, el volu-
men de cualquier gas varía inversamente a la presión a la que
el gas está sometido, porque el producto de la presión por el
volumen es constante. Debido a que las mediciones del volumen
respiratorio pueden realizarse a distintas presiones barométri-
cas, es importante conocer la presión barométrica y convertirla
en presión estándar, cuyo valor es 760 mmHg.
La ley de Charles afirma que, si la presión es constante, el
volumen de un gas aumenta en proporción directa con la tem-
peratura absoluta. En el cero absoluto (−273 °C), el movimiento
molecular se interrumpe. A medida que aumenta la temperatu-
ra, las colisiones moleculares aumentan, de modo que a presión
constante el volumen debe incrementarse.
En todos los cálculos respiratorios se debe tener en cuenta la
presión del vapor de agua. La presión parcial del vapor de agua
aumenta con la temperatura, pero es independiente de la presión
atmosférica. A temperatura corporal (37 °C), un gas totalmente
saturado tiene una Ph2o de 47 mmHg.
Los gases pueden estar en solución física en un líquido, esca-
par del líquido o volver a él. En equilibrio, la presión parcial de
un gas en un medio líquido expuesto a una fase gaseosa es igual
en las dos fases. Obsérvese que, en la sangre, la suma de las
presiones parciales de todos los gases no es necesariamente igual
a la presión atmosférica. Por ejemplo, en la sangre venosa, la Po2
disminuye de los 100 mmHg de la sangre arterial a 40 mmHg,
mientras que la presión parcial de dióxido de carbono (P co2)
cambia de 40 a 46 mmHg. Por tanto, la suma de las presiones
parciales de O2, CO2 y N2 en la sangre venosa es de 655 mmHg.
Esto proporciona la razón fisiológica por la que los pacientes
que tienen un neumotórax pueden al final reabsorber dicho
neumotórax y lo hacen más deprisa si inhalan gases con una
FIO2 >0,21.
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.15 Comparación de las curvas presión-volumen de pulmones
rellenos de aire y de suero salino (gato). Círculos claros, insuflación,
círculos oscuros, deflación. Obsérvese que el pulmón relleno de suero
salino tiene una distensibilidad mucho mayor y una histéresis mucho
menor que el pulmón relleno de aire. (Tomada de West JB. Respiratory
Physiology—The Essentials, 8.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2008.)
Retroceso elástico pulmonar
El pulmón es una estructura elástica que tiende a disminuir de
tamaño a cualquier volumen. La elasticidad del pulmón depende
de los componentes estructurales, de la geometría de los espacios
aéreos terminales y de la presencia de una interfase aire-líqui-
do. Cuando se extrae todo el aire de un pulmón y se llena con
líquido, la presión de retroceso elástico a volúmenes grandes es
menos de la mitad que la de un pulmón inflado con aire hasta el
mismo volumen (fig. 6.15). Por tanto, el determinante principal
de las propiedades elásticas del pulmón es la presencia de una
interfase aire-líquido.
El aumento del retroceso elástico en presencia de una inter-
fase aire-líquido se debe a las fuerzas de tensión superficial.
¿Qué es la tensión superficial? Cuando las moléculas están
alineadas en una interfase aire-líquido, no tienen moléculas
que se enfrenten a ellas por un lado. Esto hace que las fuer-
zas de atracción intermolecular no estén equilibradas, y la
fuerza resultante tiende a desplazar las moléculas fuera de
la interfase. El efecto es una tendencia a reducir el área de la
superficie al mínimo. En los pulmones, las fuerzas en la inter-
fase aire-líquido tienden a reducir el área de la superficie in­
terna del pulmón, lo que aumenta el retroceso elástico. Una
propiedad destacable del material de la interfase alveolar (la
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capa de recubrimiento alveolar que contiene surfactante pul-
monar) es su capacidad de lograr una tensión superficial alta
a volúmenes pulmonares grandes y una tensión superficial
baja a volúmenes pequeños. El surfactante es un complejo
de fosfolípidos y proteínas que, cuando se comprime, forma
películas superficiales plegadas insolubles de baja tensión
superficial. La capacidad de lograr una tensión superficial baja
con volúmenes pulmonares pequeños tiende a estabilizar los
espacios aéreos y evitar su colapso.
El método exacto de estabilización pulmonar y el papel con-
comitante del surfactante en esta estabilización son motivo de
debate. La interpretación clásica es que, sin surfactante, los
alvéolos más pequeños tenderían a vaciarse en los alvéolos
más grandes de acuerdo con la ley de Laplace, que relaciona
la presión a través de una superficie (P) con la tensión superfi­
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Fig. 6.16 (A) Modelo clásico del pulmón distal, en el que los alvéolos
individuales estarían controlados por la ley de Laplace: P = 2γ/r. Los
alvéolos pequeños se vaciarían en los alvéolos grandes. (B) Modelo
de interdependencia del pulmón, en el que los alvéolos comparten
paredes planas comunes, en lugar de esféricas. Cualquier disminución
del tamaño de un alvéolo se estabilizaría por los alvéolos adyacentes.
(Tomada de Weibel ER, Bachofen H. How to stabilize the alveoli. Surfactant
or fibers. News Physiol Sci. 1987;2:72-75.)
cial (T) y el radio (r) de curvatura. Para una superficie esférica,
P = 2T/r. Cuanto más pequeño sea el radio, mayor es la tenden-
cia al colapso. La dificultad con esta hipótesis es que las unidades
pulmonares se dibujan como burbujas o esferas independientes,
pero comunicantes (fig. 6.16A). Esto no es representativo de la
estructura pulmonar, porque las paredes alveolares son planas
en lugar de esféricas. Además, la pared interior de un alvéolo es
la pared exterior del alvéolo adyacente. Esta última explicación
se ha utilizado para desarrollar el modelo de interdependencia
de estabilidad pulmonar, que indica que las fuerzas superficiales
y tisulares interactúan para mantener la estructura intrínseca
de los pulmones y que los componentes fibrosos desempeñan un
papel importante (v. fig. 6.16B).
El retroceso elástico pulmonar es responsable de la tendencia
del pulmón a alejarse de la pared torácica, lo que provoca que en
el espacio pleural exista una presión subatmosférica. Por tanto,
el retroceso pulmonar puede deducirse a partir de la medición
de la presión pleural cuando no existe flujo aéreo y la presión
alveolar es cero. (La presión se mide mientras el paciente contie-
ne la respiración durante un periodo breve con la glotis abierta.)
La presión en el esófago puede utilizarse como un índice de
la presión pleural media. Esta suposición es razonable siempre
que no exista un movimiento paradójico de la caja torácica.
Sin embargo, no es una suposición adecuada en los lactantes
prematuros, los lactantes a término en sueño REM y los lac­
tantes mayores con enfermedad pulmonar grave. En estos
lactantes, no existe una presión alveolar media, y los cálculos
de resistencia y distensibilidad no serán precisos si se utiliza
este método. Cuando se estima la presión pleural con un balón
esofágico, hay que tener cuidado para evitar los artefactos debi-
dos a la presión gravitatoria del mediastino. Por este motivo,
estas mediciones se realizan mejor con el paciente en posición
erguida o en decúbito lateral en lugar de en decúbito supino.
Cuando se ha realizado una serie de mediciones de presión du­
rante periodos breves de respiración mantenida a diferentes vo­
lúmenes pulmonares, se puede trazar una curva de presión-
volumen (fig. 6.17).
Distensibilidad pulmonar
La curva presión-volumen del pulmón describe dos parámetros
de las propiedades elásticas del pulmón: la presión de retroceso
elástico y la distensibilidad pulmonar. La presión de retroce­
so elástico es la presión que se produce a un volumen pulmonar
76 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 6.17 Curva de presión-volumen de un pulmón normal. La presión
pleural y el volumen pulmonar se determinan simultáneamente durante
pausas respiratorias breves. La distensibilidad pulmonar se calcula a
partir de datos obtenidos en la porción espiratoria de la curva presión-
volumen.
dado, mientras que la distensibilidad es la pendiente de la curva
de presión-volumen, o la variación de volumen por unidad de
presión.
∆ volumen l hacia fuera.
Distensibilidad = =
∆ presión cmH2O
La distensibilidad depende del volumen pulmonar inicial a
partir del cual se mide la variación de volumen y de los acon-
tecimientos ventilatorios que preceden inmediatamente a la
medición, así como de las propiedades intrínsecas del pulmón.
La distensibilidad es menor a volúmenes pulmonares grandes,
porque el pulmón está más cerca de su límite elástico. Si el sujeto
ha respirado con un volumen corriente o tidal (Vt) fijo durante
algunos minutos, habrá zonas del pulmón que no participen en
la ventilación, y la distensibilidad puede estar reducida. Unas
pocas respiraciones profundas, volviendo al volumen inicial,
aumentarán la distensibilidad. Por tanto, se requiere una des-
cripción cuidadosa de los acontecimientos asociados para inter-
pretar correctamente la medición.
Con la edad se producen cambios de la distensibilidad pul-
monar total por dos motivos; el retroceso elástico pulmonar
aumenta durante la infancia antes de disminuir durante la
vida adulta posterior 55, y cuanto más pequeño es el sujeto,
menor es la modificación de volumen para el mismo cambio de
presión. Por ejemplo, ∆V/∆P está más cerca de 6 ml/cmH2O en
los lactantes y es de 125-190 ml/cmH2O en los adultos. Para
la descripción de las propiedades elásticas del pulmón, es más
relevante expresar la distensibilidad en relación con un paráme-
tro de volumen pulmonar, como la capacidad residual funcio­
nal (CRF). De este modo, la distensibilidad del pulmón/CRF, o dis­
tensibilidad específica, cambia mucho menos. Merece la pena
subrayar que la distensibilidad pulmonar total depende no solo
de las características del tejido pulmonar y de la tensión superfi-
cial, sino también de su volumen. Es fundamental recordar esto
cuando la distensibilidad se ha medido en lactantes recién naci-
dos con SDR. La distensibilidad total es un parámetro compuesto
que asocia las propiedades elásticas del pulmón y el número de
unidades pulmonares abiertas. En el SDR, los cambios repen-
tinos de la distensibilidad medida total (si no se corrige para el
volumen de gas pulmonar medido simultáneamente) reflejarán
de forma predominante, o exclusiva, las unidades pulmonares
individuales que se abren y se cierran.
La distensibilidad pulmonar se puede medir también durante
la respiración tranquila, registrando la presión y el volumen en
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la fase teleinspiratoria y teleespiratoria. El valor resultante es la
distensibilidad pulmonar dinámica. Aunque la distensibilidad
pulmonar dinámica no refleja las propiedades elásticas del pul-
món normal, también se ve influida por la presión necesaria para
movilizar el aire en el interior de las vías aéreas. Por tanto, la
distensibilidad pulmonar dinámica aumenta con el incremento
de la frecuencia respiratoria y con la elevación de la resisten­
cia de la vía aérea. El flujo de aire persiste en el pulmón después de
que se haya interrumpido en la boca, y la presión pleural refleja
tanto el retroceso elástico pulmonar como la presión necesaria
para superar el incremento de la resistencia de la vía aérea. De
hecho, la distensibilidad pulmonar dinámica puede utilizarse
como una prueba sensible para detectar una enfermedad obs-
tructiva de la vía aérea.
Propiedades elásticas de la pared
torácica
La pared torácica también es una estructura elástica. Sin embar-
go, a diferencia del pulmón, tiende a ejercer una fuerza hacia
el exterior a bajos volúmenes y hacia el interior a volúmenes
elevados. Por ejemplo, cuando se introduce aire en el espacio
pleural, el pulmón se colapsa y la pared torácica se desplaza
La distensibilidad de la pared torácica puede medirse teniendo
en cuenta la diferencia de presión entre el espacio pleural o el
esófago y la atmósfera, en función de la variación de volumen. La
distensibilidad torácica varía de forma significativa con la edad
(fig. 6.18). En el rango de la respiración normal, el tórax del lac-
tante tiene una distensibilidad casi infinita. Las presiones medi-
das a distintos volúmenes pulmonares son aproximadamente
iguales en todo el pulmón que las medidas tomando en conjunto
el pulmón y el tórax. La relevancia funcional de la elevada dis-
tensibilidad del tórax neonatal se observa en presencia de una
enfermedad pulmonar. El esfuerzo inspiratorio obligatoriamente
mayor y la presión pleural más negativa pueden «succionar»
la pared torácica, lo que hace que el intercambio gaseoso sea
menos eficaz y aumenta el trabajo respiratorio.
El tórax se vuelve relativamente más rígido con el envejeci-
miento56. Los cambios en las relaciones presión-volumen solo
pueden evaluarse adecuadamente cuando se refieren a una
unidad fiable, como una unidad de volumen pulmonar o un
porcentaje de la capacidad pulmonar total (CPT). Si se considera
desde un punto de vista porcentual, la distensibilidad del tórax
disminuye con la edad. No está claro qué cantidad de este cambio
es atribuible a los cambios de las propiedades tisulares (p. ej.,
aumento de la calcificación de las costillas y cambios del tejido
conjuntivo) y cuánto se debe a un crecimiento desproporcionado
de la pared torácica respecto al pulmón.
Volúmenes pulmonares
DEFINICIÓN
La distribución de los volúmenes pulmonares utilizados habi-
tualmente puede comprenderse a partir de la figura 6.19. El
espirograma de la izquierda representa el volumen de aire ins-
pirado y espirado por una persona sana. La primera porción del
trazado ilustra una respiración normal y se denomina volumen
corriente (Vt). A continuación, la persona realiza una inspira-
ción máxima seguida de una espiración máxima: el volumen
de aire espirado es la capacidad vital (CV). El volumen de aire
que aún permanece en el pulmón después de una espiración
máxima es el volumen residual (VR), mientras que el volumen
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 77

Fig. 6.18 Relaciones presión-volumen de los pulmones y el tórax en un adulto y un lactante. La línea de puntos representa las características de los
pulmones y el tórax en conjunto. La presión transpulmonar en la porción de reposo (capacidad residual funcional) es menor en el lactante y la dis­
tensibilidad torácica es mayor en él.

voluntaria máxima de los músculos inspiratorios iguala el retro-

Fig. 6.19 Volúmenes pulmonares. El espirograma (izquierda) muestra
una respiración normal seguida de un esfuerzo inspiratorio máximo y
un esfuerzo espiratorio máximo. CPT, capacidad pulmonar total (6,0 l
en un varón promedio, 4,2 l en una mujer promedio, y 160 ml en un
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ceso de los pulmones y la pared torácica hacia dentro. La CRF
se produce cuando los músculos respiratorios están relajados y
no se aplican fuerzas externas; por tanto, es el volumen al cual
el retroceso hacia dentro del pulmón está exactamente equili-
brado con el retroceso hacia el exterior de la pared torácica
(v. fig. 6.18).
El volumen de cierre, volumen al que las vías aéreas se cierran
en las regiones declives del pulmón, no suele medirse, pero es
importante para nuestra comprensión de la función pulmonar
normal (v. Distribución de la ventilación). El volumen de cierre
se ilustra gráficamente por la atelectasia que se observa en las
regiones declives del pulmón del lactante en la tomografía com-
putarizada del tórax.
En los niños y adultos jóvenes sanos, el volumen pulmonar

lactante promedio de 3 kg; v. los histogramas a la derecha); CRF, capa­
cidad residual funcional; CV, capacidad vital; VT, volumen corriente;
VR, volumen residual.
de aire que permanece en el pulmón después de una espiración
pasiva normal con los músculos respiratorios relajados es la
CRF. La cantidad máxima de aire que una persona puede tener
en los pulmones se denomina CPT. En personas jóvenes sanas,
la CPT se correlaciona mejor con la talla sentada de la persona.
Los volúmenes y capacidades de los pulmones dependen de
muchos factores, como la fuerza muscular, las características
estático-elásticas de la pared torácica y los pulmones, el estado
de la vía aérea, así como la edad y colaboración del paciente. La
CPT se alcanza cuando la fuerza generada por la contracción
teleespiratorio durante la respiración a volumen corriente es
equivalente a la CRF. No sucede lo mismo en los lactantes, que
respiran a un volumen pulmonar mayor que la CRF. Este mayor
volumen parece ser una solución satisfactoria al problema que
presentan los lactantes por tener un volumen de cierre superior
a la CRF. Un lactante mantiene un volumen pulmonar espirato-
rio mayor que la CRF mediante una combinación de actividad
diafragmática postinspiratoria, aducción laríngea y frecuencia
respiratoria rápida, lo que minimiza el tiempo espiratorio.
Los factores que determinan el VR varían con la edad. En
adolescentes y adultos jóvenes, el VR se produce cuando los
músculos respiratorios no pueden comprimir más la pared
torácica. En niños pequeños y adultos mayores, el VR depende
de la permeabilidad de las vías aéreas de pequeño calibre y de la
duración del esfuerzo espiratorio.

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78 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
MEDICIÓN
El volumen corriente y la CV pueden determinarse midien­
do el volumen espirado. La medición de la CRF y del VR requiere
otro método. Debido a que ambos volúmenes incluyen el aire en
los pulmones que el paciente no suele espirar, se deben medir
indirectamente. Un método emplea el principio de dilución
del volumen desconocido con una concentración conocida de
gas que no está presente habitualmente en el pulmón y cuya
absorción es muy escasa, como el helio. El paciente respira aire
enriquecido en oxígeno de un recipiente con un volumen y una
concentración de helio conocidos. Una vez que ha transcurrido
el tiempo suficiente para que el gas del pulmón se mezcle y se
equilibre con el gas del recipiente, se mide de nuevo la concen-
tración del helio en el recipiente. Debido a que el volumen ini-
cial × concentración inicial de helio = volumen final × concen-
tración final de helio, se puede calcular el volumen final, que
incluye el gas de los pulmones.
Para calcular volúmenes pulmonares como la CRF también
se puede utilizar el método de lavado de un gas inerte mediante
respiraciones múltiples57. Además, proporciona información
sobre el índice de aclaramiento pulmonar (IAP), que ahora se
acepta como un marcador sensible de disfunción de la vía aérea
periférica. También tiene la ventaja de que puede realizase en
sujetos no colaboradores, como lactantes y niños muy peque-
ños58 (v. caps. 11 y 12).
Ni el método de dilución de helio ni el de lavado de un gas
inerte mediante respiraciones múltiples pueden medir el gas
existente detrás de las vías aéreas cerradas («gas atrapado») o
en regiones pulmonares que están mal ventiladas. Sin embargo,
hay un método para medir el volumen total de gas existente en
el tórax que depende del cambio de volumen que se produce
con la compresión del gas cuando se respira contra una obs-
trucción. En la práctica, esta medición requiere que el paciente
esté en un pletismógrafo corporal y que sople con fuerza contra
un obturador cerrado. El cambio de presión se puede medir en
la boquilla; el cambio de volumen se puede registrar con un
espirómetro conectado al pletismógrafo corporal.
V = P∆V / ∆P
Este método tiene la ventaja de poder repetirse varias veces
por minuto. Presenta el inconveniente de incluir una parte del
gas abdominal en la medición.
También han surgido dudas sobre la validez de la técnica
pletismográfica en pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva grave. Este problema no se ha resuelto todavía, porque
se ha descrito que la técnica sobrestima el volumen pulmonar
en adultos, pero lo subestima en lactantes con enfermedad pul-
monar obstructiva.
Interpretación
A semejanza de los percentiles de crecimiento corporal, hay un
amplio rango de valores normales de volúmenes pulmonares.
Por ejemplo, la CPT para un niño de 140 cm de alto es de 3,2 l;
sin embargo, el rango estadístico de la normalidad (media ±
2 DE) es de 1,9-4,3 l. Este rango de valores normales expresado en
porcentaje teórico, es incluso mayor para los niños más peque-
ños o para los volúmenes pulmonares menores (como el VR).
Debido a este amplio rango de normalidad, la interpretación de
los volúmenes pulmonares debe realizarse con precaución. La
medición de los volúmenes pulmonares presenta su máxima
utilidad cuando se repite a lo largo de varios meses para eva-
luar la progresión de una enfermedad respiratoria crónica y la
eficacia del tratamiento. Los niños sanos tienen su propia curva
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de crecimiento de la función pulmonar50,51, a semejanza de sus
percentiles de crecimiento.
La CV es uno de los parámetros más útiles que se pueden
determinar en una evaluación pulmonar, porque es muy repro-
ducible y tiene un rango relativamente estrecho de valores nor-
males. Puede reducirse por una amplia gama de procesos pato-
lógicos, como debilidad muscular, pérdida de tejido pulmonar,
obstrucción de la vía aérea y disminución de la distensibilidad
de la pared torácica. Por tanto, la CV no es una herramienta útil
para distinguir entre distintos tipos de lesiones. Su papel prin-
cipal es asignar un valor al grado de alteración y documentar
los cambios que se producen con el tratamiento o con el tiempo.
Para decidir si existe una enfermedad pulmonar obstructiva o
restrictiva, es útil medir los flujos espiratorios (v. caps. 11 y 12)
y observar el patrón de anomalías en los otros volúmenes pul-
monares. En la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej., asma),
los volúmenes pulmonares más pequeños se afectan primero;
el VR aumenta debido a una resistencia anormalmente alta
de la vía aérea a volúmenes pulmonares bajos (atrapamiento
aéreo) y, a medida que la enfermedad progresa, la CRF aumenta.
Aunque el aumento de la CRF (hiperinsuflación) puede deberse
en raras ocasiones a la pérdida de retroceso elástico pulmonar,
la sobredistensión suele compensar una obstrucción parcial
de la vía aérea inferior. Cuando el volumen pulmonar está
aumentado, las vías aéreas intratorácicas aumentan de diáme-
tro y la obstrucción parcial generalizada se puede aliviar en
parte suponiendo que existe un volumen pulmonar en reposo
mayor. Aunque la CPT solo se afecta en raras ocasiones en la
enfermedad obstructiva (p. ej., asma) en los niños, la CPT y la
CV son los primeros volúmenes pulmonares que se alteran en
las enfermedades de la pared torácica (p. ej., cifoescoliosis) o del
pulmón (p. ej., fibrosis pulmonar).
Volúmenes pulmonares regionales
Durante la respiración normal, las distintas áreas del pulmón
tienen diferentes volúmenes regionales; los espacios aéreos supe-
riores están más insuflados que los inferiores. Debido a que las
propiedades estático-elásticas son bastante constantes en todo
el pulmón, estos distintos volúmenes pulmonares regionales se
deben al gradiente de presión pleural que existe desde la parte
superior a la inferior del pulmón. Aunque se cree que esto se
debe en gran medida a las fuerzas gravitatorias, los mecanismos
responsables de este gradiente de presión pleural no se compren-
den por completo. En el pulmón de un adulto joven en posición
erguida, la presión pleural es de −8 cmH2O en el vértice y solo
de −2 cmH2O en la base. Este fenómeno significa que cuando
una persona inspira, las unidades pulmonares más declives reci-
birán la mayor parte del aire inspirado (fig. 6.20), lo cual tiene
ventajas, porque la mayor parte del flujo sanguíneo pulmonar
también se dirige a la base del pulmón y, por tanto, los patrones
de flujo sanguíneo y de ventilación son más concordantes.
Propiedades dinámicas
(resistivas al flujo) del pulmón
FLUJO GASEOSO EN LAS VÍAS AÉREAS
El sistema respiratorio debe realizar un trabajo para introdu-
cir y expulsar los gases de los pulmones. Debido a que el aire
entra en los pulmones durante la inspiración y sale durante la
espiración, y debido a que la velocidad del flujo aéreo aumenta
desde las vías respiratorias de pequeño calibre a las de gran
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.20 Curva de presión-volumen de un pulmón normal (línea gruesa
continua). A la capacidad residual funcional, la presión de distensión
es menor en la parte baja que en la alta; en consonancia, los alvéolos
en la parte baja (A) son más pequeños (es decir, menor porcentaje de
capacidad vital regional) que los de la parte alta (B). Cuando se aplica
una cantidad determinada de presión de distensión (∆P) al pulmón,
los alvéolos de la parte baja incrementan su volumen (∆V) más que los
de la parte alta, debido a la pendiente variable de la curva presión-vo­
lumen. Cuando se expanden por completo a la capacidad pulmonar
total (100% CV), los alvéolos de la parte baja (A′) tienen casi el mismo
tamaño que los de la parte alta (B′), porque ambos puntos se sitúan en
la porción plana de la curva. (Tomada de Murray JF. The Normal Lung.
Filadelfia: Saunders; 1976.)
calibre, se debe gastar energía para acelerar las moléculas de
gas. La resistencia del sistema respiratorio a la aceleración
(inertancia) es mínima durante la respiración tranquila y no se
tendrá en cuenta. Sin embargo, la inertancia se vuelve bastante
significativa a frecuencias respiratorias muy altas, como sucede
en la ventilación a alta frecuencia. Durante la respiración tran-
quila, la resistencia friccional al flujo aéreo supone un tercio
del trabajo realizado durante dicha respiración. La magnitud
de la pérdida de presión debida a la fricción está determinada
por el patrón de flujo. El flujo puede ser laminar (aerodinámico)
o turbulento, y el patrón existente depende de las propiedades
del gas (viscosidad, densidad), de la velocidad del flujo se aire
y del radio de la vía aérea. Por lo general, el flujo es laminar en
las pequeñas vías aéreas periféricas y turbulento en las grandes
vías aéreas centrales.
Las leyes que rigen la resistencia friccional al flujo de gases
en tubos se aplican a la resistencia pulmonar. La ecuación para
calcular el gradiente de presión necesario para mantener un
flujo laminar de aire a través de un tubo se deriva de la ley de
Poiseuille:
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 8lη 
P = V  4 
πr 
donde P = presión, V = flujo, l = longitud, r = radio del tubo y
η = viscosidad del gas. La viscosidad del aire es de 0,000181
poise a 20 °C, o solo el 1% de la del agua. Debido a que la resis-
tencia = presión/flujo, está claro que el principal factor deter-
minante de la resistencia en las vías aéreas de pequeño calibre
será el radio del tubo, que se eleva a la cuarta potencia en el
denominador de la ecuación.
La presión necesaria para mantener un flujo turbulento se
ve influida por el diámetro de la vía aérea y la densidad del gas,
y es proporcional al cuadrado de la velocidad del gas. El efecto
de la densidad del gas sobre el flujo turbulento tiene implica-
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79
ciones terapéuticas. Los niños con laringotraqueobronquitis
viral tienen un estrechamiento marcado del área subglótica,
que aumenta en gran medida la resistencia al flujo de aire. La
presión necesaria para superar esta mayor resistencia en las
vías aéreas de mayor calibre y, por tanto, el trabajo respiratorio,
pueden disminuirse administrando una mezcla gaseosa de baja
densidad (70% helio, 30% oxígeno).
MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
La resistencia (R) se calcula a partir de la ecuación:
presión impulsora
R=
flujo de aire
La presión se mide en los dos extremos del sistema, en el caso
del pulmón, en la boca y en los alvéolos, y se registra el flujo
correspondiente. La medición de la presión alveolar plantea el
máximo problema. Se han utilizado varios métodos para medir
la presión alveolar. En el más frecuente se utiliza un pletismógra-
fo corporal. La persona se sienta en una caja hermética y respira
a través de un tubo conectado a un neumotacógrafo, un aparato
que mide el flujo de aire. Cuando un obturador ocluye el tubo y
el flujo de aire cesa, se asume que la presión en la boca es igual
a la presión alveolar. A continuación, se puede calcular la resis-
tencia de la vía aérea porque se conocen el flujo aéreo, la presión
alveolar y la presión ambiental.
La resistencia pulmonar total se puede medir en los lac-
tantes y en los niños mediante la oscilometría forzada. Esta
medición incluye la resistencia de la vía aérea más la resis-
tencia viscosa tisular del pulmón y de la pared torácica. La
resistencia nasal también se incluye en la medición si el lac-
tante respira por la nariz. Aunque existen objeciones teóricas
a esta técnica, tiene varias ventajas. No requiere un pletis-
mógrafo corporal, estimaciones de la presión pleural, ni la
colaboración del paciente, y se puede realizar con suficiente
rapidez para utilizarla en pacientes enfermos. La aplicación
de una presión sinusoidal en la vía aérea superior modifica el
flujo aéreo y la proporción de variación de presión respecto a
la variación de flujo se usa para calcular la resistencia. Cuando
se aplican oscilaciones forzadas a la denominada frecuencia
de resonancia del pulmón (estimada en 3-5 Hz), se supone
que la fuerza necesaria para superar la resistencia elástica
del pulmón y la fuerza necesaria para superar la inertancia
son iguales y opuestas, por lo que toda la fuerza se disipa en
superar la resistencia al flujo. Esta técnica ha demostrado que,
en los lactantes con bronquiolitis, la resistencia pulmonar
inspiratoria se multiplica por dos y la resistencia espiratoria
se multiplica por tres.
Se han desarrollado varias técnicas nuevas que son capaces
de medir la función pulmonar en lactantes y niños pequeños.
Cada una tiene sus ventajas, suposiciones subyacentes y limita-
ciones. Estas técnicas se describen en detalle en el capítulo 11.
LOCALIZACIONES DE RESISTENCIA
DE LA VÍA AÉREA
La vía aérea superior contribuye de forma considerable a la
resistencia total de la vía aérea. La resistencia nasal promedio
de los lactantes determinada por mediciones indirectas es casi
la mitad de la resistencia respiratoria total, como sucede en
adultos. No resulta sorprendente que cualquier compromiso
de las dimensiones de las vías aéreas nasales en lactantes, que
son respiradores nasales preferentes, provocará retracciones y
dificultad respiratoria. Asimismo, incluso un edema leve de la
80 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
tráquea o de la laringe causará un aumento significativo de la
resistencia de la vía aérea.
En el pulmón adulto, alrededor del 80% de la resistencia al
flujo aéreo se localiza en las vías aéreas mayores de 2 mm de
diámetro. El gran número de pequeñas vías aéreas periféricas
de pequeño calibre proporciona una gran área transversal
para el flujo y, por tanto, contribuye menos de un 20% a la
resistencia de la vía aérea. Por tanto, en estas vías aéreas
pueden producirse enfermedades que pueden alterar gra-
vemente la ventilación de los espacios aéreos distales, sin
modificar apreciablemente la resistencia total de la vía aérea.
En el pulmón del lactante, sin embargo, las vías aéreas peri-
féricas de pequeño calibre pueden contribuir hasta al 50% de
la resistencia total de la vía aérea y esta proporción no dis-
minuye hasta alrededor de los 5 años. Por tanto, los lactantes
y niños pequeños sufren cuadros particularmente graves por
enfermedades que afectan a las vías aéreas de pequeño calibre
(p. ej., bronquiolitis).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESISTENCIA
DE LA VÍA AÉREA
La resistencia de la vía aérea depende del diámetro de las vías
aéreas, de la velocidad del flujo de aire y de las propiedades físicas
del gas respirado. El diámetro depende del equilibrio entre las
fuerzas que tienden a estrechar las vías aéreas y las que tien-
den a ensancharlas. La contracción del músculo liso bronquial
ejerce una de las fuerzas que tienden a estrechar las vías aéreas.
La regulación neural del tono del músculo liso bronquial está
mediada por impulsos eferentes vehiculados por los nervios
autonómicos. Los impulsos simpáticos relajan las vías aéreas
y los parasimpáticos provocan su constricción. Los bronquios
sufren una constricción refleja por inhalantes irritantes (p. ej.,
dióxido de azufre y algunos polvos), por hipoxemia e hipercapnia
arteriales, por embolización de los vasos, por el frío y por algunos
mediadores vasoactivos (p. ej., acetilcolina, histamina, bradi-
cinina y leucotrienos). Se dilatan en respuesta a un aumento
de la presión arterial sistémica mediante los barorreceptores
del seno carotídeo y de agentes β-simpaticomiméticos como
el salbutamol (agonista selectivo β2), el isoproterenol (agonis-
ta β 1 y β 2) y la epinefrina (agonista α y β no selectivo). Las
vías aéreas de gran calibre probablemente presenten una con-
tracción tónica en estado de salud, porque en adultos no anes-
tesiados, la atropina o el isoproterenol disminuyen la resistencia
de la vía aérea.
La resistencia de la vía aérea varía con el volumen pulmo­
nar, pero no de forma lineal. El aumento del volumen pulmonar
por encima de la CFR solo causa una disminución mínima de
la resistencia de la vía aérea. En cambio, a medida que el
volumen pulmonar disminuye a partir de la CRF, la resistencia
aumenta drásticamente y se acerca a infinito al VR. Aunque
las alteraciones del tono broncomotor desempeñan un papel,
el mecanismo predominante del cambio en la resistencia de
la vía aérea es el retroceso elástico pulmonar a medida que el
volumen pulmonar disminuye. El retroceso elástico pulmo-
nar proporciona un efecto de anclaje o amarre sobre las vías
aéreas que tiende a incrementar su diámetro. Los niños de
diferentes edades tendrán distintas resistencias de la vía aérea
debido a los diferentes tamaños de sus pulmones. Por tanto,
la medición de la resistencia de la vía aérea o su recíproco
(conductancia) suele corregirse dividiendo la conductancia
de la vía aérea entre el volumen pulmonar medido simultá-
neamente. Esta conductancia específica resultante de la vía
aérea es considerablemente constante con independencia de
la edad o altura del sujeto.
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COMPRESIÓN DINÁMICA DE LA VÍA AÉREA
Durante una espiración forzada, las presiones pleural y peri-
bronquial se vuelven positivas y tienden a estrechar las vías
respiratorias; las fuerzas que tienden a mantener las vías aéreas
abiertas son la presión intraluminal y la acción de anclaje
del pulmón circundante. Sin embargo, durante la espiración
activa, la presión intraluminal debe disminuir a lo largo del
trayecto del flujo aéreo desde los alvéolos a la boca, donde se
iguala con la presión atmosférica. Por tanto, en algún punto
de la vía respiratoria, la presión intraluminal debe igualarse
con la presión pleural: el punto de presiones iguales (PPI). En
un punto posterior al PPI, la presión pleural supera a la presión
intraluminal, por lo que es una fuerza que tiende a estrechar
las vías aéreas. De hecho, durante los periodos de máximo
flujo espiratorio, la presión pleural supera a la presión de cierre
crítica de las vías aéreas, que quedan reducidas a hendiduras.
A pesar del soporte cartilaginoso de las vías aéreas grandes, la
porción membranosa de la pared traqueal y de los bronquios de
gran calibre se invagina bajo la presión y ocluye las vías aéreas.
Por tanto, el máximo flujo en esta circunstancia está determi-
nado por la resistencia de las vías aéreas localizadas antes que
el PPI, y la presión es la diferencia entre la presión alveolar y la
presión en el PPI. En los estados patológicos en los que existe
un aumento de la resistencia de la vía aérea, el PPI se desplaza
hacia los alvéolos, debido a la mayor disminución de presión
intraluminal. Por tanto, las vías aéreas de pequeño calibre se
comprimen durante la espiración forzada con una limitación
grave del flujo. Cuando se miden las curvas de presión-flujo y de
flujo-volumen durante la espiración forzada, es posible calcular
la resistencia en las zonas anteriores y posteriores al punto
de cierre crítico o PPI. El incremento del volumen pulmonar
aumenta la acción de fijación del pulmón circundante sobre las
vías respiratorias, por lo que se debe prestar mucha atención
al volumen pulmonar al que se han realizado las mediciones
durante estos estudios.
TRABAJO RESPIRATORIO
El trabajo se define como la fuerza por la distancia, o en
un entorno tridimensional, como una presión durante los
cambios de volumen. Por tanto, el trabajo realizado por la
bomba respiratoria se define por los cambios de volumen
pulmonares cuando los músculos respiratorios generan una
presión determinada. Las relaciones volumen-presión del sis-
tema respiratorio dependen de las propiedades de los tejidos
pulmonares y de la pared torácica o de la facilidad con la que
las vías aéreas permiten el paso de aire. Una parte sustancial
de la presión generada por los músculos respiratorios se aplica
para producir reordenamientos reversibles de la estructura
de la interfase alveolar gas-líquido y de la red fibrosa de los
pulmones. Otro gran porcentaje del esfuerzo de los mús-
culos respiratorios se dirige a producir reorganizaciones o
interacciones que no son reversibles. La energía gastada
en este esfuerzo se transforma directamente en calor, que a
continuación se disipa a la atmósfera o se transporta por la
sangre circulante. Las magnitudes del trabajo y las presiones
derivadas de estos procesos suelen estar relacionadas con la
velocidad del flujo de gas que entra y sale de los pulmones.
En este sentido, el sistema respiratorio muestra un compor-
tamiento resistivo para el que la presión impulsora determina
el flujo de aire. Los componentes tanto elástico como resistivo
del trabajo respiratorio suelen estar aumentados en niños con
enfermedad respiratoria.
El trabajo respiratorio suele suponer el 3% del consumo de
oxígeno total de un individuo. Este trabajo está aumentado en
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
diversas enfermedades, y establecer un diagnóstico y prescribir
un tratamiento en estos pacientes es casi siempre más sencillo
cuando el clínico distingue entre trastornos que afectan fun-
damentalmente a los comportamientos elástico (enfermedad
respiratoria restrictiva) y resistivo (enfermedad respiratoria obs-
tructiva) del sistema respiratorio.
Distribución de la ventilación
En el pulmón normal la distribución de la ventilación se ve influi-
da por varios factores. El gradiente de presión pleural hace que
una mayor cantidad del volumen corriente se dirija a las áreas
declives del pulmón (v. fig. 6.20). Además, la velocidad a la que
un área del pulmón se llena y se vacía se relaciona tanto con la
resistencia como con la distensibilidad de la vía aérea regional.
Una disminución de la luz de la vía aérea aumenta el tiempo
necesario para que el aire alcance los alvéolos; una región de
baja distensibilidad recibe menos ventilación por unidad de tiem-
po que una unidad con una distensibilidad elevada. El producto
de la resistencia y la distensibilidad (la «constante de tiempo»)
es aproximadamente igual en condiciones de salud para todas
las vías respiratorias. La unidad de este producto es el tiempo.
Obsérvese lo siguiente:
presión cmH 2O
Resistancia = =
flujo l/s
y modo que aumenta durante la inspiración. Aunque los vasos
∆volumen (l )
Distensibilidad =
∆presión (cmH 2O )
Por tanto, el producto es una unidad de tiempo, análoga a
la constante de tiempo en un sistema eléctrico, que represen-
ta el tiempo transcurrido para realizar el 63% del cambio de
volumen.
Como se ha mencionado anteriormente, las vías aéreas
periféricas contribuyen poco a la resistencia global de la vía
aérea después de los 5 años de edad. Sin embargo, en presencia
de enfermedades de la vía aérea de pequeño calibre, algunas
áreas pulmonares tienen constantes de tiempo largas, mien-
tras que las de otras son normales. Esto es particularmente
evidente a medida que la frecuencia respiratoria aumenta.
Cuando la frecuencia se incrementa, el aire se dirige a las
zonas pulmonares con constantes de tiempo cortas. A conti-
nuación, estas áreas presentan una sobredistensión relativa,
y se requiere una presión transpulmonar mayor para ins-
pirar el mismo volumen de aire, porque los alvéolos en estas
áreas relativamente normales alcanzan su límite elástico.
Por esto, la disminución de la distensibilidad dinámica con el
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incremento de la frecuencia respiratoria se ha utilizado como
una prueba de enfermedad de la vía aérea de pequeño calibre
y, de hecho, puede ser la única anomalía mecánica detectable
en las primeras etapas de enfermedades como el enfisema y
la fibrosis quística.
El cierre de la vía aérea se produce en las áreas declives del
pulmón a volúmenes pulmonares pequeños. El volumen pulmo-
nar por encima del VR al que se produce el cierre se denomina
volumen de cierre. En los lactantes, los niños muy pequeños y los
adultos mayores, el cierre de la vía aérea se produce a la CRF, por
lo que sucede durante la respiración normal a volumen corrien-
te39. Esto provoca una ventilación inadecuada intermitente de
las respectivas unidades pulmonares terminales y da lugar a un
intercambio gaseoso anormal, sobre todo a la menor Pao2 que
se observa en estos grupos de edad.
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81
Circulación pulmonar
CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA DE LOS VASOS
PULMONARES
La circulación pulmonar es el único lecho vascular que recibe
todo el gasto cardiaco. Esta característica particular permite a
este lecho realizar una amplia variedad de funciones fisiológicas
homeostáticas. Proporciona una superficie enorme (∼120-
130 m2) aunque extremadamente delgada para el intercambio
gaseoso, filtra la sangre circulante, controla las concentraciones
circulantes de muchas sustancias vasoactivas y proporciona una
gran área para la absorción del líquido pulmonar al nacer. La
nomenclatura de los vasos pulmonares es confusa en ocasiones,
porque la clasificación anatómica de los vasos a menudo no se
corresponde con su papel fisiológico.
Las características anatómicas e histológicas de la vasculatu-
ra pulmonar se han descrito en una sección anterior del capítulo.
Es importante comprender que los vasos pulmonares se han
clasificado desde el punto fisiológico como vasos extraalveolares
y alveolares, vasos de intercambio de líquido y vasos de inter-
cambio de gases. Cuando el exterior de un vaso está expuesto a
la presión alveolar, se clasifica como un vaso alveolar (capilares
situados en el medio del tabique alveolar), mientras que los
vasos extraalveolares (arterias, venas y capilares en el ángulo
de los tabiques alveolares) son vasos intrapulmonares que están
sometidos a una presión más negativa debido a la presión pleural
y parecida a esta. Por tanto, el diámetro de los vasos extraal-
veolares se afecta en gran medida por el volumen pulmonar, de
extraalveolares y alveolares están sometidos a distintas presiones
mecánicas, ambos se clasifican como vasos de intercambio de
líquido, porque en ambos se produce la fuga tanto de agua como
de proteínas y pueden contribuir a la producción de edema pul-
monar. La localización anatómica de los vasos de intercambio de
gases no está clara, pero es probable que se limite a los capilares
y las arteriolas y vénulas más pequeñas.
Presiones vasculares pulmonares
La presión existente en la circulación pulmonar es conside-
rablemente baja teniendo en cuenta que recibe todo el gasto
cardiaco (5 l/min en una persona adulta). Desde unos meses
después del parto, las presiones arteriales pulmonares son cons-
tantes a lo largo de la vida. La presión arterial pulmonar media
es de 15 mmHg y las presiones sistólica y diastólica son de 22 y
8 mmHg, respectivamente. La presión venosa pulmonar es míni-
mamente superior a la presión auricular izquierda, que es de un
promedio de 5 mmHg. La presión en los capilares pulmonares
humanos se desconoce, pero los trabajos realizados con pulmo-
nes aislados de perro sugieren que es de 8-10 mmHg, un valor
intermedio entre las presiones arterial media y venosa. Estos
valores se refieren a presiones a nivel del corazón en decúbito
supino; debido a la gravedad, en una persona adulta erguida las
presiones arteriales pulmonares son casi nulas en el vértice del
pulmón y cercanas a 25 mmHg en la base. Dependiendo de su
localización, los vasos tienen distintas presiones en sus paredes
externas. Como se ha definido previamente, los vasos alveolares
están expuestos a la presión alveolar, que fluctúa durante el ciclo
respiratorio, pero su promedio estará cercano a cero. En cambio,
los vasos extraalveolares están expuestos a una presión nega-
tiva en sus paredes externas, estimada entre −6 y −9 cmH2O.
La presión en el exterior del vaso pulmonar no es algo trivial,
porque la presión transmural (presión interior–presión exterior),
en lugar de la presión intravascular, es la presión hidrostática
82 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
pertinente que influye en la distensión vascular y el movimiento
transvascular de agua y proteínas (v. cap. 36).
Resistencia vascular pulmonar
La resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones se
puede calcular dividiendo la presión a través de los pulmones
entre el flujo sanguíneo pulmonar.
presión media AP − presión media AI
R=
flujo sanguíneo pulmonar
Una disminución de la resistencia al flujo sanguíneo puede
producirse únicamente por 1) un aumento de los diámetros
luminales de los vasos sanguíneos o 2) un incremento del núme-
ro de vasos sanguíneos. Cada uno de estos factores contribuirá
a un aumento del diámetro transversal del lecho vascular pul-
monar. El diámetro de un vaso pulmonar que ya esté abierto
puede incrementarse disminuyendo el tono muscular de la pared
vascular (p. ej., con un agente vasodilatador) o aumentando la
presión transmural (p. ej., mediante el incremento de la presión
arterial pulmonar o auricular izquierda). Los vasos pulmonares
previamente no perfundidos pueden abrirse («reclutarse») cuan-
do su presión transmural supera su presión crítica de apertura.
Esto se produce cuando las presiones intravasculares aumentan
o cuando un vasodilatador ha disminuido la presión crítica
de apertura de los vasos. Un aumento del gasto cardiaco dis-
minuye la resistencia vascular pulmonar (RVP) calculada. Es
importante recordar esto al evaluar los fármacos vasodilata-
dores; se han realizado estudios en los que se observó que los
fármacos aumentan el gasto cardiaco sustancialmente, por lo
que la RVP calculada disminuye. Esta reducción de la resistencia
no garantiza que un fármaco particular tenga ninguna acción
vasodilatadora directa en absoluto, porque toda la disminu­
ción de la RVP puede haberse debido a sus efectos cardiacos.
La interrelación entre el volumen pulmonar y la RVP es
compleja y se ve influida por el volumen sanguíneo pulmonar,
el gasto cardiaco y el volumen pulmonar inicial. La principal
razón de esta relación compleja es que un cambio del volumen
pulmonar tiene efectos opuestos sobre las resistencias de los
vasos extraalveolares y alveolares. A medida que el pulmón
se insufla, la tracción radial sobre los vasos extraalveolares
aumenta su diámetro, mientras que el mismo incremento del
volumen pulmonar aumenta la resistencia al flujo a través de
los vasos alveolares (que constituyen el 35-50% de la RVP total).
Sin embargo, es razonable afirmar que la RVP es mínima en la
CRF y que cualquier cambio del volumen pulmonar (aumento
o disminución) incrementará la RVP (fig. 6.21).
Los cambios activos de la RVP pueden estar mediados por
estímulos neurogénicos, compuestos vasoactivos o mediadores
químicos. La circulación pulmonar normal en el adulto parece
presentar una dilatación máxima, puesto que no se ha encon-
trado ningún estímulo que pueda dilatar aún más los vasos
pulmonares. En cambio, el pulmón neonatal o el pulmón adul-
to con vasoconstricción se vasodilata en respuesta a diversos
agentes, como óxido nítrico, acetilcolina, fármacos β-agonistas,
bradicinina, prostaglandina E y prostaciclina.
La circulación pulmonar puede experimentar una vasocons-
tricción significativa, lo que resulta sorprendente a la vista de
la escasez de músculo en los vasos pulmonares posnatales.
La hipoxia es el agente vasoconstrictor pulmonar potente
más habitual. La vasoconstricción hipóxica, que se produce
cuando la Po2 alveolar disminuye por debajo de 50-60 mmHg,
es una respuesta local independiente de los estímulos neuro-
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Fig. 6.21 Efecto del volumen pulmonar sobre la resistencia vascular
pulmonar cuando la presión transmural de los capilares se mantiene
constante. A volúmenes pulmonares bajos, la resistencia es alta porque
los vasos extraalveolares se estrechan. A volúmenes altos, los capilares
se distienden y su calibre se reduce. (Tomada de West JB. Respiratory
Physiology—The Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1974.)
hormonales. Aunque se han realizado muchas suposiciones,
el mecanismo exacto de la vasoconstricción inducida por
hipoxia se desconoce. La acidosis actúa de forma sinérgica
con la hipoxia para causar vasoconstricción pulmonar; sin
embargo, es improbable que el CO2 por sí solo tenga ningún
efecto directo sobre la circulación pulmonar en el ser humano.
La estimulación de los nervios simpáticos pulmonares provo­
ca una respuesta vasoconstrictora débil en el pulmón canino, pero
una respuesta escasa o nula en la circulación pulmonar del
adulto. Las sustancias vasoactivas (p. ej., histamina, fibrino-
péptidos, prostaglandinas de la serie F y leucotrienos) pueden
causar constricción del lecho vascular pulmonar. Se creía que
la vasoconstricción en la circulación pulmonar se producía de
forma predominante, o incluso exclusiva, en la sección arterial
del lecho vascular. Sin embargo, se ha demostrado que otras
regiones del lecho pueden experimentar constricción en res-
puesta a estímulos. Por ejemplo, la hipoxia puede causar cons-
tricción de las vénulas pulmonares de animales recién nacidos
y podría aumentar la resistencia en el lecho capilar al inducir
la constricción de miofibroblastos situados en el intersticio de
la membrana alveolocapilar. La circulación fetal y neonatal
contiene una gran cantidad de músculo liso, que aumenta la
respuesta a estímulos vasoconstrictores.
Distribución del flujo sanguíneo
El flujo sanguíneo es desigual en el pulmón sano y está influido
por el patrón de ramificación vascular y la gravedad que, en
bipedestación, provoca que un mayor flujo sanguíneo se dirija
a las regiones dorsales caudales y menos a las regiones cefáli-
cas. Las fuerzas gravitatorias son responsables en gran medida
del flujo creciente desde el vértice a la base, porque la presión
intravascular de un vaso sanguíneo dado está determinada por
la presión arterial pulmonar existente justo por encima de la
válvula pulmonar y por la distancia vertical entre el vaso san-
guíneo y la válvula pulmonar. Por tanto, a medida que la altura
por encima del corazón aumenta, la presión arterial pulmonar
disminuye y se produce menos perfusión. Lo contrario sucede
para los vasos situados en las bases pulmonares y, en conjunto,
estos efectos gravitatorios son responsables de una diferencia de
presión de alrededor de 23 mmHg entre las arterias pulmonares
apicales y basales.
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.22 Modelo para explicar la distribución desigual del flujo sanguí­
neo en el pulmón basado en las presiones que afectan a los capilares.
Pa, presión arterial pulmonar; PA, presión alveolar; PV, presión venosa
pulmonar. (Tomada de West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of
blood flow in isolated lung. Relation to vascular and alveolar pressures.
J Appl Physiol. 1964;19:713.)
Estas diferencias regionales de perfusión pulmonar se com-
prenden mejor en términos de las zonas de West de perfusión
(fig. 6.22). La zona I de West corresponde a aquella en la que la
presión arterial pulmonar media es menor o igual a la presión
alveolar y, como resultado, no existe flujo sanguíneo (excepto,
quizá, durante la sístole). Las condiciones de la zona I están
presentes en los vértices de algunos adultos en posición erguida
y dan lugar a unidades pulmonares no perfundidas, aunque ven-
tiladas (espacio muerto alveolar). Al descender desde los vértices
pulmonares, la presión arterial pulmonar se vuelve mayor que
la presión alveolar, y esta última es mayor que la presión venosa.
Estas condiciones corresponden a la zona II y el flujo sanguíneo
está determinado por la diferencia entre las presiones arterial y
alveolar y no se ve influido por la presión venosa; una analogía
apropiada sería la de una «catarata» alveolar, en la que el flujo
es independiente de la altura de dicha catarata. En la zona III,
la presión auricular izquierda supera a la presión alveolar, y el
flujo se determina del modo habitual (es decir, por el gradiente
arteriovenoso de presión).
Métodos para evaluar la circulación
pulmonar
La radiografía de tórax es la herramienta no invasiva y no
cuantitativa más básica para determinar la posible presencia
de enfermedad vascular pulmonar. Cuando la elevación de la
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presión distiende las arterias pulmonares principales elásticas,
se observa una prominencia del tracto de salida pulmonar. La
trama vascular puede estar aumentada o disminuida; lo primero
sucede en caso de elevación del flujo o del volumen pulmonar sin
remodelación vascular y lo segundo cuando hay una «poda» de
la imagen del vaso cuando se ha producido remodelación vas-
cular. La tomografía computarizada y la resonancia magnética
proporcionan un mayor detalle del ventrículo derecho y de los
vasos pulmonares.
La ecocardiografía permite no solo evaluar la estructura
y función del ventrículo derecho, sino también proporcionar
una estimación razonable de la presión ventricular derecha al
determinar la velocidad del pequeño flujo retrógrado a través
de la válvula tricúspide que suele producirse en caso de hiper-
tensión pulmonar significativa. La evaluación cuantitativa del
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flujo sanguíneo pulmonar puede realizarse mediante inyeccio-
nes intravenosas de macroagregados de albúmina marcados
con tecnecio99m. Los macroagregados ocluyen una porción
muy pequeña del lecho vascular pulmonar. La cantidad de
flujo sanguíneo regional puede determinarse explorando los
pulmones con una gammacámara de gran campo de visión y
determinando la tasa de cuentas con un ordenador. La gam-
magrafía pulmonar de perfusión puede combinarse con una
gammagrafía de ventilación realizada con un gas radiactivo
(p. ej., xenón 133 o kriptón81m) o con un aerosol radiomarcado
(99mTc-ácido dietilentriamino-pentaacético) que se distribuye
como un gas.
La angiografía pulmonar regional define aún mejor un tras-
torno localizado del flujo sanguíneo, aunque el procedimiento
requiere un cateterismo cardiaco. Las mediciones directas de las
presiones de la arteria pulmonar y de la oclusión de la arteria
pulmonar («enclavamiento») añaden más información. En oca-
siones, se pueden infundir fármacos en la arteria pulmonar para
evaluar la posible reversibilidad de la hipertensión pulmonar.
Se pueden consultar más detalles sobre la patobiología y el
tratamiento de la hipertensión pulmonar en otras fuentes59,60
y en el capítulo 35.
Músculos respiratorios
La importancia de los músculos respiratorios se debe a que
estos músculos, a semejanza del miocardio, pueden fallar en
circunstancias anómalas y pueden inducir o contribuir a una
insuficiencia ventilatoria inminente o existente61.
El principal músculo de la respiración es el diafragma, una
lámina musculotendinosa que separa la cavidad torácica de la
abdominal. En adultos, su contracción provoca el descenso de
su cúpula y ayuda a elevar las costillas inferiores. Esto último
se denomina «efecto del asa de cubo». Algunos trabajos indican
que el diafragma tiene dos funciones distintas pero relaciona-
das. La porción costal del diafragma (inervada principalmente
por C5) estabiliza y eleva la caja torácica inferior durante la con-
tracción. La porción vertebral (crural) (inervada sobre todo por
C3) es un músculo más grueso, desciende con la contracción
y es responsable en gran medida del cambio de volumen que
se produce.
Hay tres características anatómicas de la pared torácica y del
diafragma del lactante que aumentan la eficacia diafragmática
y disminuyen el umbral de fatiga. En primer lugar, la pared
torácica del lactante es muy distensible56, por lo que en caso de
enfermedad respiratoria el trabajo es mayor. En segundo lugar,
el diafragma es menos eficaz debido a su posición más elevada
intratorácica y a su menor aposición sobre la caja torácica. En
tercer lugar, las costillas del lactante son más horizontales, lo
que disminuye el efecto de asa de cubo62.
Otros músculos esqueléticos localizados en la pared torácica
o abdominal (p. ej., los músculos intercostales, escalenos y
abdominales) pueden desempeñar un papel importante en la
ventilación. Durante la respiración normal, la mayoría de los
músculos accesorios son silentes. Sin embargo, durante con-
diciones anormales o patológicas, estos músculos se reclutan
para estabilizar la pared torácica o abdominal, de modo que
el diafragma pueda ser más eficaz. Además, se ha demostrado
que los músculos intercostales externos se contraen en los
episodios agudos de asma no solo durante la inspiración, sino
también durante la espiración; esta contracción mantiene un
mayor volumen pulmonar y, por tanto, aumenta el diámetro
de la vía aérea. Cuando las vías aéreas se ocluyen durante la
inspiración, los músculos abdominales se contraen con fuerza
durante la espiración, lo que empuja el contenido abdominal y
84 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
el diafragma hacia la cavidad torácica. Esta acción alarga las
fibras diafragmáticas y mejora la capacidad del diafragma de
generar fuerza durante la inspiración posterior (curva longitud-
tensión).
Las vías aéreas superiores deben mantenerse permeables
durante la inspiración y, por tanto, los músculos de la pared
faríngea, el geniogloso y los músculos aritenoideos se consideran
debidamente músculos respiratorios. Estos músculos reciben
una mayor aferencia neural justo antes de la contracción dia-
fragmática durante la inspiración. El recién nacido también con-
trae estos músculos durante la espiración para proporcionar una
resistencia al flujo de salida espiratorio y, de ese modo, mantiene
un volumen teleespiratorio mayor que la CRF.
Los músculos respiratorios (tanto el diafragma como los mús-
culos de la vía aérea superior, intercostales o abdominales) no
son homogéneos en términos de su estructura celular, irriga-
ción sanguínea, metabolismo y patrones de reclutamiento. Los
músculos esqueléticos maduros del adulto tienen una mez-
cla de fibras y los músculos respiratorios no son diferentes. El
diafragma del adulto, por ejemplo, está constituido por fibras
de contracción rápida y lenta. Las fibras de contracción lenta
son oxidativas y las de contracción rápida son glucolíticas o
moderadamente oxidativas. Las fibras de contracción rápida
son resistentes a la fatiga. Se reclutan primero durante un acto
motor, generan tensiones bajas y suelen tener una proporción
mayor capilares/fibras que las fibras rápidas. Las fibras de con-
tracción rápida pueden ser resistentes a la fatiga (rápidas, mode-
radamente oxidativas) o de fatiga rápida (glucolíticas rápidas);
se reclutan durante actos motores que requieren proporcionar
mucha fuerza. Por tanto, durante la respiración tranquila
normal, se supone que en el diafragma solo están activas las
fibras de contracción lenta. En cambio, en el punto álgido de
un episodio agudo de crup, asma o bronquiolitis durante el que
se producen contracciones musculares intensas, ambos tipos
de fibras pueden estar activos y la mayor parte de la fuerza la
generan las fibras rápidas.
La composición, inervación y metabolismo de las fibras mus-
culares son distintos en las etapas tempranas de la vida. El pro-
ceso de diferenciación de las fibras musculares y la interacción
con el sistema nervioso central es continuo, comienza en la vida
intrauterina y continúa en la etapa posnatal. Por ejemplo, las
fibras oxidativas lentas aumentan en la vida intrauterina y en
la etapa posnatal, mientras que las fibras glucolíticas rápidas
disminuyen en la fase posnatal. La inervación polineuronal se
transforma en el tipo de inervación adulto en la etapa posnatal,
en el que una motoneurona inerva a una sola fibra muscular. No
se sabe si la capacidad del lactante pequeño de resistir la fatiga
muscular se ve comprometida por la composición, inervación y
metabolismo prematuros de las fibras musculares.
La fatiga de los músculos respiratorios puede deberse a fatiga
de causa central, fatiga de la transmisión neural, fatiga con-
tráctil o a una combinación de estos tres fenómenos. Muchos
factores predisponen a la fatiga de los músculos respiratorios.
Los factores que aumentan el consumo de energía (aumento
de la carga con la enfermedad), que limitan las reservas de
energía (desnutrición), que alteran la homeostasis acidobásica
(acidosis), que modifican la capacidad oxidativa, glucolítica
o ambas del músculo (disminución de la actividad del mús-
culo y posible atrofia tras la ventilación artificial prolongada)
y que disminuyen la disponibilidad de oxígeno para el músculo
(anemia, estados de bajo gasto cardiaco, hipoxemia) predis-
ponen a la insuficiencia diafragmática. También se cree que las
especies reactivas de oxígeno (radicales libres) producidas por
la contracción del diafragma intervienen a la hora de provocar
fatiga, sobre todo en condiciones de isquemia/reperfusión y
sepsis. Además, los cambios en el medio externo de la célula
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muscular (p. ej., niveles bajos de fosfato o presencia de ciertos
fármacos como anestésicos) pueden limitar la capacidad con-
tráctil y causar fatiga muscular prematura.
La función del diafragma puede evaluarse clínicamente
observando los movimientos de la pared abdominal. Durante
la inspiración normal y con la contracción del diafragma, el
contenido abdominal se empuja alejándolo del tórax. Debido
a que la pared abdominal suele ser distensible durante la ins-
piración, dicha pared se desplaza hacia fuera para adaptarse al
aumento de presión causado por la contracción diafragmática.
En caso de fatiga, debilidad o parálisis del diafragma, es posible
observar un movimiento de la pared abdominal hacia el interior.
La acción de otros músculos respiratorios (intercostales) produce
una disminución de la presión intratorácica durante la ins-
piración. Debido al comportamiento «pasivo» del diafragma
fatigado, esta disminución de presión se transmite al abdomen,
lo que explica el movimiento del contenido abdominal hacia la
cavidad torácica.
La pared torácica altamente distensible del recién nacido
limita su expansión durante la inspiración. La pared torácica
se vuelve aún más inestable durante el sueño REM, cuando
la actividad de los músculos intercostales se inhibe y la caja
torácica es más propensa a la distorsión. Esto crea una carga
añadida y la posibilidad de fatiga diafragmática.
La fuerza de los músculos respiratorios de un paciente puede
medirse mediante varias técnicas63. Todas ellas dependen del
esfuerzo. Entre ellas, pueden citarse las presiones inspiratorias y
espiratorias máximas, las presiones de olfateo e, indirectamente,
los flujos de tos máximos. Si la vía respiratoria se ocluye durante
la respiración normal, el diafragma del lactante64, del niño y del
adulto son capaces de generar presiones de la vía aérea mayores
de 100 cmH2O durante un esfuerzo inspiratorio máximo. En
el laboratorio, la función de los músculos respiratorios puede
evaluarse con más detalle (p. ej., usando mediciones electromio-
gráficas durante la estimulación repetida del nervio frénico).
La medición de la presión transdiafragmática (PDI) colocando
catéteres con balón justo por encima (esofágico) y por debajo
(gástrico) del diafragma puede proporcionar una medición sus-
tituta de la fuerza muscular y de la susceptibilidad a la fatiga. Es
lo que se denomina índice tensión-tiempo (ITT):
ITT = (PDI / PDI máx )*(TI / TTOT)
PDI = presión transdiafragmática media
PDImáx = presión transdiafragmática máxima
TI = tiempo inspiratorio
TTOT = tiempo del ciclo respiratorio
En adultos, en los que el ITT es menor de 0,1, es improbable
que se produzca fatiga diafragmática.
Una determinación menos invasiva consiste en medir las
presiones inspiratorias en la boca en lugar de a través del dia-
fragma. En esta situación,
ITT = (PI boca / Pmáx boca )*(TI/TTOT)
El problema a la hora de utilizar las presiones en la boca es
que proporcionan una medición de la producción de fuerza
durante el ciclo de trabajo por todos los músculos respiratorios
y no solo por el diafragma. Un ITT mayor de 0,15 se ha usado
para predecir el fracaso de la extubación en niños ventilados.
Considerar que los músculos respiratorios principales (el dia-
fragma y los músculos intercostales) son los únicos músculos
respiratorios es insuficiente, sobre todo durante condiciones
estresantes o estados patológicos. Varios músculos, como los
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 85

de las alas nasales, los de la pared faríngea, el geniogloso, el cri-
coaritenoideo posterior y el tiroaritenoideo, pueden desempeñar
papeles importantes en la permeabilidad de la vía aérea y, por
tanto, en el flujo ventilatorio. Los datos indican que los mús-
culos de la vía aérea superior se reclutan intensamente durante
la enfermedad obstructiva o durante la oclusión inspiratoria y
que el flujo de sangre aumenta considerablemente a algunos
de ellos (p. ej., geniogloso). No se sabe el grado de propensión
de estos músculos a la fatiga a medida que aumenta la carga.
Las diferencias de estos músculos en términos de estructura,
metabolismo y función en el recién nacido frente al adulto no
están claras y requieren más investigaciones.
Debido al número de músculos implicados, a su localización
y a su función, la coordinación de los músculos respiratorios se
vuelve cada vez más compleja. El acto motor de la respiración
no debería considerarse simplemente como el resultado de uno o
dos músculos que se contraen durante la inspiración y se relajan
durante la espiración. En reposo, y aún más durante los estados
patológicos, la coordinación activa de varios músculos adquiere
una gran relevancia funcional. La defecación, succión y el habla
implican la activación de varios músculos compartidos por el
aparato respiratorio para generar una ventilación adecuada. En
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algunos casos, las apneas obstructivas pueden ser el resultado
de descoordinación muscular, en la que el diafragma se con-
trae cuando los músculos de la vía aérea superior que suelen
mantener la vía aérea abierta se relajan.
Intercambio de gases
El proceso vital de intercambio de gases se produce en la unidad
respiratoria terminal. Las secciones previas de este capítulo
describen los problemas de los desplazamientos del aire y la
sangre hacia y desde estas unidades de intercambio gaseoso.
Esta sección se centra en el destino del gas una vez que se ha
introducido en los pulmones, el modo en el que se transfiere
desde el espacio alveolar a la sangre y cómo se hacen coincidir
la ventilación y la perfusión.
En la figura 6.23 se representan las presiones parciales de
oxígeno y dióxido de carbono a varios niveles del trayecto que
va del aire ambiente a los tejidos. Debido a que el nitrógeno es
inerte, los cambios de su presión parcial (Pn2) en la fase gaseo-
sa dependen de las variaciones de las presiones parciales de
oxígeno y dióxido de carbono, los gases utilizado y excretado,

Fig. 6.23 (A) y (B) Presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono en distintas localizaciones de la vía aérea y la sangre.

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86 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
respectivamente. En cambio, la Pn2 en la sangre y los tejidos
es idéntica porque el nitrógeno es inerte. Las influencias bas-
tante complejas del espacio muerto, la ventilación alveolar, las
relaciones ventilación-perfusión y el metabolismo tisular sobre
las presiones parciales de oxígeno y de dióxido de carbono se des-
criben en cierto detalle, y la referencia frecuente a la figura 6.23
es útil para aclarar algunos de los conceptos.
Ventilación alveolar
Un componente del Vt es el espacio muerto anatómico, Vm
(compuesto por la nariz, boca, faringe, laringe, tráquea, bron-
quios y bronquiolos), donde no se produce un intercambio sig-
nificativo de oxígeno y dióxido de carbono con la sangre. El otro
componente del Vt (el Va) procura el intercambio gaseoso en los
alvéolos. La ventilación alveolar por minuto se mide mediante
la siguiente ecuación:
VA = VT − VM
En la práctica, es difícil medir el Vm, por lo que se usa la ecua-
ción de la ventilación alveolar. Dado que todo el CO2 espirado
procede del gas alveolar,
VCO2 = VA × %CO2 /100 o
VA = VCO2 × 100/ %CO2
El %CO2/100 es la concentración fraccional de CO2 en el gas
alveolar (FAco2), que se puede medir mediante un analizador
rápido de CO2. La FAco2 se puede convertir a presión parcial de
CO2 multiplicando por la Pb, 47 mmHg. Por tanto,
VA = VCO2 / PACO2
En sujetos sanos, la Pco2 en el gas alveolar (PAco2) es esen-
cialmente igual que la Pco2 arterial (Paco2), que puede utilizarse
para determinar la ventilación alveolar. Obsérvese la relación
importante que existe entre la ventilación alveolar y la Paco2.
Cuando la Va se reduce a la mitad, la Paco2 debe duplicarse a
Vco2 constante; cuando la Va se duplica, la Paco2 se reduce a la
mitad a Vco2 constante.
Espacio muerto
El volumen de la vía aérea de conducción se denomina espacio
muerto anatómico y es alrededor del 25% de cada Vt. El espa­
cio muerto anatómico en mililitros es el 45% del peso del suje­
to (para un bebé de 3 kg, 7-8 ml; para un adulto de 68 kg, 150 ml).
En el lactante prematuro sano, el espacio muerto anatómico es
ligeramente mayor del 30%. En la práctica, el espacio muerto
anatómico se mide pocas veces, pero puede obtenerse por el
método de Fowler, que requiere una única inspiración de oxíge-
no. En la espiración, se miden tanto el volumen del gas espirado
como el porcentaje de nitrógeno. La primera porción del gas
espirado procede del espacio muerto y contiene poco o nada de
nitrógeno. A medida que prosigue la espiración, el porcentaje
de nitrógeno aumenta hasta que alcanza una «meseta» a la
concentración alveolar. Suponiendo que toda la parte inicial
de la respiración procede del espacio muerto anatómico y que
toda la parte final viene de los alvéolos, se puede calcular el
espacio muerto anatómico. Las mismas determinaciones pue-
den realizarse monitorizando la concentración espiratoria de
dióxido de carbono. En la práctica, el espacio muerto anatómico
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es difícil de definir con precisión, porque depende del volumen
pulmonar (mayor a volúmenes pulmonares grandes cuando
las vías aéreas están más distendidas) y de la posición corporal
(menor en decúbito supino).
El espacio muerto fisiológico (Vmfis) puede medirse utilizando
el argumento desarrollado inicialmente por Bohr. Dado que todo
el CO2 espirado (FEco2) procede del gas alveolar (FAco2) y nada
del espacio muerto,
VT × FECO2 = VA × FACO2
Y dado que VA = VT − VM, entonces
VT × FECO2 = (VT − VM) × FACO2
y
VM / VT ≅ FACO2 − FECO2 / FACO2
Y dado que la presión parcial de un gas es proporcional a su
concentración fraccional (F),
VM / VT = PACO2 − PECO2 / PACO2 (ecuación deBohr)
O, dado que la Pco2 alveolar y la Pco2 arterial son idénticas
en sujetos sanos,
VM / VT = PACO2 − PECO2 / PACO2
Ahora queda bastante claro que el Vmfis debe definirse según el
gas que se esté midiendo. Debido a que el oxígeno es más difusible
en la fase gaseosa que el dióxido de carbono, el espacio muerto
fisiológico determinado con el uso de oxígeno o de varios gases
inertes es distinto al espacio muerto determinado con el uso de
CO2. Sin embargo, las mediciones del Vmfis utilizando CO2 son
útiles para evaluar a los pacientes, porque reflejan la porción
de cada respiración que interviene en el intercambio gaseoso,
en particular respecto al CO2. Un Vmfis elevado indica que exis-
ten áreas pulmonares hipoventiladas respecto a la cantidad de
sangre que fluye por esa región.
A partir de lo expuesto previamente, es evidente que se debe
escoger un valor de Vt que permita una ventilación alveolar
adecuada. Por ejemplo, un adulto podría respirar 60 veces por mi­
nuto con un V t de 100 ml para obtener una ventilación-
minuto de 6 l. Sin embargo, la ventilación alveolar en estas cir-
cunstancias puede ser inadecuada, debido a que se ventila sobre
todo el espacio muerto. A la hora de seleccionar unos volúmenes
y frecuencias adecuados para los pacientes conectados a res-
piradores, es útil estimar los valores normales y considerar una
ventilación alveolar adecuada en lugar de la ventilación total.
La descripción detallada de la ventilación a alta frecuencia está
más allá del alcance de este capítulo.
VENTILACIÓN ALVEOLAR Y GASES ALVEOLARES
La ventilación alveolar por minuto debe ser adecuada para
mantener la Po2 y la Pco2 en valores que favorezcan la salida
del dióxido de carbono de la sangre venosa y la captación de
oxígeno por la sangre capilar pulmonar. En pacientes sanos
a nivel del mar, esto significa que la PAo2 es de alrededor de
105-110 mmHg y la PAco2 es de 40 mmHg (fig. 6.24).
La Po2 se afecta en gran medida por la presencia de cortocircui-
tos derecha-izquierda, por lo que no es un buen parámetro de la
idoneidad de la ventilación pulmonar. La Paco2 se afecta muy poco
por la presencia de cortocircuitos, porque la Pvco2 es de 46 mmHg
y la Paco2 es de 40 mmHg. Si un tercio del gasto cardiaco se deriva
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Fig. 6.24 Efecto de la variación de la ventilación
alveolar sobre los gases alveolares y el oxígeno, dió­
xido de carbono y pH arteriales. (Tomada de Comroe
Jr JH, Forster RE II, Dubois AB, et al. The Lung, 2.ª ed.
Chicago: Year Book Medical; 1962.)
por el cortocircuito, la Paco2 solo aumenta a 42 mmHg. Por tanto,
la Paco2 es el parámetro óptimo para evaluar la idoneidad de la
ventilación alveolar. Cuando la ventilación alveolar se reduce
a la mitad, la Paco2 se duplica; cuando la ventilación alveolar
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se duplica, la Paco2 se reduce a la mitad. La hiperventilación se
define como una Paco2 menor de 35 mmHg y la hipoventilación
como una Paco2 mayor de 45 mmHg. La hipoventilación puede
deberse a un fallo del centro respiratorio (p. ej., síndrome de hipo-
ventilación congénita) o a depresión del mismo (p. ej., anestésicos)
o a una enfermedad grave que afecte a los pulmones, la pared
torácica o los músculos respiratorios, de modo que no se puede
mantener una ventilación alveolar eficaz. El aire inspirado tiene
una fracción de oxígeno inspirado (FIo2) de 0,2093, y se «diluye»
en los alvéolos por la CRF de aire, que contiene dióxido de carbono
y vapor de agua, de modo que la Po2 en el gas alveolar debe ser
menor que la del aire inspirado (PIo2; v. la descripción previa de
la ley de Dalton). La PAo2 debe calcularse a partir de la ecuación
del aire alveolar. Cuando el consumo de oxígeno es igual que la
producción de dióxido de carbono, entonces,
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87
PAO2 = PIO2 − PACO2
PIO2 = 0,2093× (PB − 47mmHg) = 150mmHg
Si la PAco2 es de 40 mmHg, la PAo2 será de 110 mmHg. Por
lo general, la tasa o razón de intercambio respiratorio (R) es de
0,8, lo que indica que se consume más oxígeno del dióxido de
carbono eliminado, lo que disminuye la PAo2 ligeramente más
de lo que cabría esperar por la dilución de la PAco2. Para tener
en cuenta los cambios de R, una forma útil de la ecuación del
gas alveolar para fines clínicos es
PACO2
PAO2 = PIO2 −
R
Cuando la PAco2 es de 40 y R es 0,8, la PAo2 es de 100 mmHg.
Obsérvese que cuando se respira oxígeno al 40%, la PAo2 aumen-
ta a 235 mmHg porque la FIo2 es de 0,40. Obsérvese que esta
ecuación es menos precisa durante la respiración de oxígeno,
cuando deben utilizarse formas más complejas de la ecuación
88 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
del gas alveolar. Sin embargo, esta imprecisión pocas veces tiene
relevancia en el contexto clínico.
Debido a que las presiones parciales de los gases alveolares
deben ser iguales siempre a la misma presión total, cualquier
incremento de uno debe asociarse a una disminución del otro.
Por ejemplo, si la Paco2 es de 80 mmHg y el paciente respira aire
ambiente (suponiendo una R de 0,8), el máximo valor posible
de la PAo2 es de 50 mmHg.
Difusión
PRINCIPIOS
Según la ley de Henry de la difusión, la tasa de difusión para los
gases en una fase líquida es directamente proporcional a sus
coeficientes de solubilidad. Por ejemplo, en el agua,
solubilidad del CO2 0,592 24,3
= =
solubilidad del O2 0,0244 1 pero solo dos se describen en este capítulo. La medición de la
Por tanto, el dióxido de carbono se difunde más de 24 veces
más rápido que el oxígeno. La tasa de difusión de un gas en la
fase gaseosa es inversamente proporcional a la raíz cuadrada del
peso molecular (ley de Graham). Por tanto, en la fase gaseosa,
tasa del CO2
= 0,85
tasa del O2
Es decir, el dióxido de carbono se difunde más despacio en la
fase gaseosa que el oxígeno. Si se combinan las leyes de Henry
y de Graham para un sistema con una fase gaseosa y una fase
líquida (p. ej., alvéolo y sangre), el dióxido de carbono se difunde
24,3 × 0,85 = 20,7 veces más deprisa que el oxígeno.
Las barreras que debe atravesar un gas al difundir de un
alvéolo a la sangre son el revestimiento epitelial alveolar, la
membrana basal, el revestimiento endotelial capilar, el plasma
y el eritrocito. Cuando se observa en fotografías de microscopia
electrónica, la parte más delgada de la barrera mide 0,2 µm,
pero puede ser hasta el triple de este grosor.
La ley de Fick de difusión, modificada para los gases, afirma:
KS(P1 − P2 )
Q/min =
d DLCO en una respiración única
La cantidad de gas (Q) que se difunde a través de una mem-
brana es directamente proporcional al área de la superficie dis-
ponible para la difusión (S), a la diferencia de presión de los
dos gases a ambos lados de la membrana, y a una constan­
te (K) que depende del coeficiente de solubilidad del gas y de las
características de la membrana y del líquido particulares usados,
y es inversamente proporcional a la distancia (d) a través de la
que tiene que difundirse el gas. En el pulmón de un sujeto dado,
los valores exactos de K, S y d se desconocen. Por tanto, para el pul­
món, Bohr y Krogh sugirieron la «capacidad de difusión» (DL).
DL es simplemente la inversa de la resistencia total a la difusión
y se puede expresar como la suma de las resistencias de los com-
ponentes individuales.
1 1 1 trucción enfisematosa de la membrana alveolocapilar. Además,
= +
DL DM θVC
donde 1/DM es la resistencia a la difusión del gas a través de
la membrana alveolocapilar, el plasma y la membrana del eri-
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trocito, θ es la tasa de reacción del gas con la hemoglobina (Hb)
y Vc es el volumen de sangre capilar pulmonar.
MEDICIÓN
El monóxido de carbono y el oxígeno se han utilizado para medir
la Dl. Aunque se ha medido la capacidad de difusión del pulmón
para el oxígeno (Dlo2), el proceso es complicado y está plagado
de problemas técnicos, porque se debe determinar la tensión de
oxígeno capilar media. Por este motivo, y debido a que un defecto
de la Dlo2 pocas veces provoca hipoxemia, no se utiliza en el
contexto clínico. Sin embargo, el CO se ha utilizado ampliamente
en los niños para evaluar la capacidad de difusión. La ventaja
de utilizar el CO es su afinidad considerable por la Hb (unas
210 veces mayor que la de oxígeno); por tanto, la Pco capilar es
insignificante y no provoca presión retrógrada para la difusión.
Para calcular la capacidad de difusión pulmonar para el
CO (DLCO), se debe saber solo la cantidad de CO captada por uni­
dad de tiempo y la PAco.
Se han desarrollado muchas técnicas para medir la DLCO,
DLCO en estado estacionario se realiza haciendo que el pacien-
te respire una mezcla gaseosa que contiene un 0,1% de CO
durante varios minutos. Aunque esta medición solo requiere
una escasa colaboración del paciente, su inconveniente es que
el valor obtenido está muy influido por una mala distribución
del aire inspirado; si la mezcla de gas inhalado no se distribuye
adecuadamente a todas las partes del pulmón, la DLCO estará
disminuida, pero no por los cambios de DM, θ, o Vc.
La segunda técnica, la medición de la DLCO en una respiración
única, se afecta menos por las enfermedades de la vía respiratoria.
En esta prueba, el sujeto realiza una única respiración profunda
(desde el VR a la CPT) de una mezcla de gases que contiene CO.
Después de mantener la respiración durante 10 segundos, los
gases espirados se recogen para determinar la PAco.
La diferencia entre estas dos técnicas se ilustra por el paciente
con asma aguda, en quien el valor de DLCO en estado estacio-
nario estará disminuido, mientras que el valor de DLCO en una
respiración única será normal o estará aumentado. Se puede
obtener otra ventaja del método de DLCO en una respiración
única si se incluye helio en el gas inspirado. Este gas inerte per-
mite corregir la DLCO en función del volumen alveolar (VA) en
el que se ha distribuido, parámetro denominado KCO:
KCO =
volumen alveolar
La KCO refleja la fisiología del pulmón65 y es el parámetro
más útil para comparar la Dl de niños de distintas edades y, por
tanto, con diferentes volúmenes pulmonares. Además, la KCO
ayuda a diferenciar entre la simple pérdida de unidades pulmo-
nares (atelectasia), una disminución del volumen sanguíneo
pulmonar (enfisema) y un verdadero defecto de difusión (que
es infrecuente).
La DLCO aumenta durante la infancia, se relaciona con el
crecimiento pulmonar y se correlaciona mejor con la talla o la
superficie corporal del sujeto. Desde el punto de vista clínico,
se puede producir una reducción de la DLCO por muchas razo-
nes, como una resección pulmonar quirúrgica, enfermedades
pulmonares difusas (fibrosis pulmonar, fibrosis quística) y des-
la anemia puede disminuir la DLCO y se dispone de ecuaciones
para corregir la DLCO en función de la anemia. Los aumentos
de la DLCO son infrecuentes y suelen deberse a congestión
vascular pulmonar (aumento de Vc) o a hemorragia pulmonar
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 89

(p. ej., síndrome de Goodpasture y hemosiderosis pulmonar Cantidad de oxígeno = contenido de oxígeno por litro (CO2 )
idiopática). 
× flujo sanguíneo (Q)
Es importante señalar que, en un paciente que no esté reali-
zando ejercicio, la alteración de la difusión del oxígeno desde el Por tanto,
aire alveolar al capilar pulmonar pocas veces es la causa de una  = CCO2 Qc
Cao2 Qt  + CVO2 Qs

Pao2 baja. La limitación de la difusión puede producirse duran-
te el ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar inters- donde Q es el flujo sanguíneo total. Dado que Qc
 = Qt
 − Qs

ticial o en personas sanas que realicen un ejercicio extremo.
La hipoxemia en las enfermedades pulmonares suele deberse a  = CCO Qt
Cao2 Qt  − CCO + Qs
 + CVO Qs

2 2 2
hipoventilación alveolar o a un desequilibrio entre ventilación
y perfusión de las unidades alveolares. Por tanto, los valores y
bajos de DLCO casi siempre reflejan anomalías del intercambio 
Qs CCO2 − CaO2
gaseoso en lugar de verdaderos defectos de difusión. =
 CCO − CvO
Qt 2 2

  es la fracción del gasto cardiaco total que se deriva

donde Qs/Qt
Cortocircuito y relaciones por el cortocircuito.
El cociente medio entre la ventilación alveolar y el flujo san-
ventilación-perfusión   es de 0,8, pero el cociente incluso en un pulmón
guíneo (VA/Q)
normal puede oscilar desde casi cero (no ventilado) a infinito (no
Hay cuatro causas de hipoxemia arterial. Ya se han descrito dos
perfundido). Sin embargo, la causa más frecuente de hipoxemia
de ellas, la hipoventilación alveolar y los defectos de difusión.
arterial es el resultado de la discordancia entre la ventilación y
Las otras dos, el cortocircuito intrapulmonar y los defectos de
la perfusión en el pulmón, que aumenta la dispersión normal
ventilación-perfusión, se deben a anomalías de la distribución   alrededor del valor medio. Cuando una
de los valores de VA/Q
de la ventilación y la perfusión de las unidades de intercambio
unidad pulmonar recibe una ventilación inadecuada respecto a
de gases.
su flujo sanguíneo, la PAco2 se incrementa (hacia el valor venoso
Un cortocircuito (o shunt) es la sangre que llega a la circulación
mixto de 46 mmHg) y la PAo2 disminuye (hacia el valor veno­
sistémica sin entrar en contacto directo con un área pulmonar
so mixto de alrededor de 40 mmHg) y el contenido de oxígeno de
ventilada. Debido a que esta sangre está desoxigenada, disminu-
la sangre capilar final disminuye. Cuando esta sangre se mez-
ye la Pao2. Hay varias causas de cortocircuito. En los pulmones   normal, se
cla con la sangre procedente de regiones con VA/Q
normales, existe un pequeño cortocircuito porque las venas
produce una disminución de la concentración de oxígeno y una
de Tebesio y una parte del flujo vascular bronquial drenan en
hipoxemia arterial (denominada efecto de tipo cortocircuito). A
el lado izquierdo del corazón. Los cortocircuitos patológicos
diferencia de lo que ocurre en un verdadero cortocircuito, la
se producen cuando existen comunicaciones vasculares anó-
administración de una mezcla enriquecida en oxígeno corregirá
malas, como en las cardiopatías congénitas cianóticas o en la
la hipoxemia debida a la discordancia ventilación-perfusión al
fístula arteriovenosa pulmonar. Sin embargo, el cortocircuito se
elevar la PAo2 (Pn2 debe disminuir para mantener la suma de
produce con más frecuencia en pulmones patológicos debido a
las presiones parciales de gases igual a Pb). El aumento de la
que los alvéolos no se ventilan, pero mantienen su perfusión.
PAo2 produce una mayor concentración de oxígeno en la sangre
Esta anomalía, denominada cortocircuito intrapulmonar, se
capilar pulmonar.
produce en diversas enfermedades pulmonares, como el edema
Con independencia de la cantidad absoluta de ventilación y
pulmonar, la atelectasia y la neumonía.
perfusión regionales, el pulmón tiene mecanismos reguladores
Una característica típica del cortocircuito es que la hipoxe-  
intrínsecos dirigidos a la conservación de unos cocientes VA/Q
mia resultante no se puede corregir mediante la respiración de   es alto, la concentración
normales. Cuando el cociente VA/Q
oxígeno puro, lo que es una consecuencia razonable porque,
baja de dióxido de carbono produce una constricción local de
por definición, la sangre del cortocircuito no pasa por uni-
las vías aéreas y tiende a reducir la cantidad de ventilación en
dades pulmonares ventiladas. Una salvedad es que cuando   es bajo, la concentración
ese área. Cuando el cociente VA/Q
los pacientes respiran concentraciones altas de oxígeno, se
alveolar alta de dióxido de carbono produce dilatación de las vías
puede producir un incremento muy pequeño de oxígeno por-
aéreas y tiende a incrementar la ventilación a esa área. Además,
que la sangre que perfunde las unidades ventiladas saldrá de   bajo con una concentración alveolar baja de
un cociente VA/Q
dichas unidades con mayores cantidades de oxígeno disuelto.
oxígeno provoca una vasoconstricción pulmonar regional y
La característica de que el cortocircuito responda muy poco
produce una redistribución del flujo de sangre a las unidades
a la respiración de oxígeno puro puede ser una herramienta
pulmonares más sanas. Estos efectos sobre las vías aéreas y los
clínica útil; si la Pao2 es menor de 500 mmHg cuando se res-
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vasos debidos a las tensiones cambiantes de los gases tienden

pira oxígeno al 100%, existe un cortocircuito significativo. Si   normal, pero son mecanismos
a conservar un cociente VA/Q
se dispone de sangre venosa mixta (arterial pulmonar) para la
limitados, y en las enfermedades pulmonares suelen producirse
medición (o si se asume una concentración venosa mixta de
alteraciones.
oxígeno), la cantidad del cortocircuito puede calcularse con
cualquier concentración de oxígeno inspirado utilizando la
ecuación del cortocircuito:
Transporte sistémico de gases
Cantidad deoxígenoensangrearterial =
TRANSPORTE DE OXÍGENO
cantidad deoxígenoen lasangrequeha
Cuando las moléculas de oxígeno han pasado del alvéolo al
 +
pasadopor loscapilarespulmonares (QC) capilar pulmonar, se transportan a la sangre de dos formas. Una
cantidad deoxígenoen lasangredelcortocircuito (QS), pequeña proporción del oxígeno está presente como oxígeno
disuelto en el plasma y el agua del eritrocito. Por cada 100 ml
y de sangre completa equilibrada con una Po2 de 100 mmHg,

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90 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
hay 0,3 ml de oxígeno en forma de oxígeno disuelto. Si esto
representase la capacidad total de transporte de oxígeno de la
sangre, el gasto cardiaco tendría que ser mayor de 80 l/min para
permitir el consumo de 250 ml de oxígeno por minuto. Durante
la respiración de oxígeno al 100%, la Pao2 es de alrededor de
650 mmHg y 100 ml de sangre contienen 2,0 ml de oxígeno
disuelto; se requeriría un gasto cardiaco de alrededor de 12 l/min
si no hubiese Hb y si los tejidos pudiesen extraer todo el oxígeno.
Debido a que 1 g de Hb puede combinarse con 1,39 ml de
oxígeno, la Hb transporta entre 40 y 70 veces más oxígeno
que el plasma, lo que permite que el cuerpo consiga un gasto
cardiaco en reposo de 5,5 l/min con una captación de oxígeno
de 250 ml/min.
La utilidad potencial del oxígeno hiperbárico (es decir, oxígeno
a presiones muy elevadas) para diversas afecciones clínicas se
debe a que a una presión de 3 atmósferas (absolutas) (PAo2 de
alrededor de 1.950 mmHg), hay alrededor de 6,0 ml de oxígeno
disuelto en 100 ml de sangre completa, y esta cantidad puede
cubrir las demandas metabólicas de los tejidos en reposo incluso
en ausencia de Hb.
Las considerables propiedades de transporte de oxígeno de la
sangre no dependen de la solubilidad del oxígeno en el plasma,
sino de las inusuales propiedades de la Hb. En la figura 6.25
se representa la curva de disociación de la oxihemoglobina,
mostrando que la Hb está saturada casi al 95% a una Po2 de
80 mmHg. La porción con una pendiente pronunciada de la
curva, hasta alrededor de 50 mmHg, permite la liberación de
grandes cantidades de oxígeno de la Hb con pequeños cambios
de la Po2. En circunstancias normales, la respiración de oxígeno
al 100% aumentará la cantidad de oxígeno transportado por la
sangre, pero solo en una pequeña cantidad, porque a una Po2 de
100 mmHg, la Hb ya está saturada al 97,5%. Incluso respiran-
do aire, una persona está en la porción plana de la curva. La
presencia de un cortocircuito derecha-izquierda afecta en gran
medida a la Po2, pero solo puede causar una reducción mínima
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del porcentaje de saturación. Por ejemplo, un cortocircuito del
50%, con la presencia de 15 ml de oxígeno/100 ml en la san­
gre venosa reducirá el contenido de oxígeno de 100 ml de sangre
solo de 20 a 17,5 ml. La sangre aún tiene una saturación del
88%, pero la Po2 es ahora de 60 mmHg, en lugar de 100 mmHg.
Por tanto, la variación del contenido de oxígeno tiene una rela-
ción lineal con la cantidad de cortocircuito derecha-izquierda,
pero la variación de Po2 no presenta dicha relación, porque la
curva de disociación de la oxihemoglobina tiene forma de S.
También es evidente que a niveles mayores de 60 mmHg, la Pao2
es un parámetro más sensible de la oxigenación de la sangre,
porque ni el porcentaje de saturación ni el contenido de oxígeno
cambian tanto como la Po2 en este rango. Sin embargo, a una
Po2 por debajo de unos 60 mmHg, unos cambios relativamente
pequeños de Po2 producen variaciones amplias de la saturación
y del contenido, y en este rango, la medición del contenido puede
ser más fiable que la de la Po2.
La curva de disociación de la Hb se afecta por variaciones del
pH, de la Pco2 y de la temperatura. Una disminución del pH, un
aumento de la Pco2 (efecto Bohr), o un aumento de la tempe-
ratura desplaza la curva a la derecha, sobre todo en el rango de
20-50 mmHg. Por tanto, para una Po2 dada, el porcentaje de
saturación es menor en condiciones de acidosis o de hiperpirexia.
En los tejidos, el dióxido de carbono se añade a la sangre, lo
que facilita la extracción del oxígeno de la Hb. En los capilares
pulmonares, el dióxido de carbono se difunde fuera de la sangre,
lo que facilita la captación de oxígeno por la Hb. Un aumento de
la temperatura tiene un efecto similar al de un incremento de la
Pco2, por lo que facilita que los tejidos extraigan el oxígeno de los
sangre. Obsérvese que un paciente con fiebre y con retención de
dióxido de carbono podría no tener una saturación de oxígeno
normal cuando respira aire debido a los efectos Bohr y de la
temperatura sobre la curva de disociación de la oxihemoglobina.
La concentración de 2,3 difosfoglicerato (DPG) en los eri-
trocitos desempeña un papel principal a la hora de desplazar las
Fig. 6.25 Curvas de disociación de la oxihemoglobina. La
gráfica grande muestra una única curva de disociación,
aplicable cuando el pH sanguíneo es 7,40 y la tempera­
tura es de 38 °C. La tensión de oxígeno y la saturación
sanguíneas de pacientes con retención de dióxido de
carbono, acidosis, alcalosis, fiebre o hipotermia no se
ajusta a esta curva, porque se desplaza a la derecha o
a la izquierda cuando la temperatura, el pH o la Pco2 se
modifican. Los efectos sobre la curva de disociación de la
oxihemoglobina de la variación de temperatura (abajo a
la izquierda), así como de la Pco2 y el pH (abajo a la dere-
cha) se muestran en las gráficas más pequeñas. Un peque­
ño cambio del pH sanguíneo se produce con frecuencia
en el cuerpo (cuando la sangre venosa mixta pasa a través
de los capilares pulmonares, la Pco2 disminuye de 46 a
40 mmHg, y el pH aumenta de 7,37 a 7,40). Durante este
periodo, la sangre pasa de una curva de disociación con un
pH de 7,37 a una curva de disociación con un pH de 7,40.
Obsérvese que el aumento de 2,3-difosfoglicerato tam­
bién desplaza la curva a la derecha. (Tomada de West JB.
Respiratory Physiology—The Essentials, 5.ª ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins, 1995.)
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 91

curvas de disociación de la Hb. El DPG y la Hb están presentes Tabla 6.3 Efecto de la temperatura y la acidosis
en concentraciones aproximadamente equimoleculares en los y alcalosis respiratorias agudas sobre la afinidad
eritrocitos humanos. El DPG se une con fuerza a la cadena β de la hemoglobina por el oxígeno
de la Hb y este complejo es muy resistente a la oxigenación.
Los desplazamientos de la curva de disociación a la derecha Temperaturaa (°C) P50 P90
asociados con un aumento de la concentración de DPB (p. ej., en 28 16,5 35
la anemia) facilitan la liberación de oxígeno a los tejidos. Debido 32 20,5 44
a que la concentración de DPG en los eritrocitos puede cambiar 40 32,0 68
en un plazo de horas, se ha sugerido un papel regulador del DPG ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIASB
a la hora de mantener una oxigenación tisular óptima.
La curva de disociación de la oxihemoglobina fetal está a la pH Pco2 P50 P90
izquierda de la curva del adulto a un pH similar. Por tanto, a 7,56 20 22 48
una Po2 dada, la Hb fetal contiene más oxígeno que la Hb del 7,48 30 24,5 52,5
adulto. Esta propiedad garantiza que una cantidad adecuada 7,40 40 27 58
de oxígeno llegue a los tejidos fatales, puesto que el feto en 7,32 50 29,5 63
7,26 60 31 67P50 y P90: Po2 a la que el 50 o el 90%
el útero tiene una Pa o2 de alrededor de 20-25 mmHg en la de la hemoglobina está saturada.
aorta descendente. La diferente afinidad de la Hb fetal por el
oxígeno se debe a su interacción con el DPG. Los eritrocitos, a
Pco2 = 40 mmHg, pH = 7,40.
tanto fetales como adultos, tienen concentraciones intra- b
Temperatura = 37 °C.
celulares similares de DPG, pero la Hb fetal, que tiene una Datos tomados de Rebuck AS, Chapman KR. The P90 as a clinically relevant
cadena γ en lugar de una cadena β, interactúa con menos landmark on the oxyhemoglobin dissociation curve. Am Rev Respir Dis.
fuerza con esta molécula; por tanto, la curva de la oxihemo- 1988;137:962-963.
globina fetal está a la izquierda de la curva del adulto. La
Hb fetal desaparece de la circulación poco después de nacer,
y menos del 2% está presente cuando el lactante tiene unos de 5 g/dl de Hb reducida en los capilares, lo que se correlaciona
pocos meses de vida. El desarrollo fetal normal no depende con alrededor de 3 g/dl en la sangre arterial66.
de las diferencias entre las Hb materna y fetal, porque son La Hbo2 se puede evaluar mediante el uso de oxímetros. El
idénticas en algunas especies. pulsioxímetro se usa sobre todo para la evaluación no invasi-
Las Hb anormales difieren en su capacidad de transportar oxí- va de la oxigenación sanguínea del paciente. El pulsioxímetro
geno. Por ejemplo, la Hb M se oxida por el oxígeno a metahemo- hace pasar luz de dos longitudes de onda diferentes (660 nm y
globina, que no libera oxígeno a los tejidos; una gran cantidad 940 nm) a través de los tejidos del paciente. La Hbo2 absorbe
es incompatible con la vida. La formación de metahemoglobina la longitud de onda de 660 nm, mientras que la Hb absorbe la
por agentes como los nitratos, anilina, sulfamidas, acetanilida, de 940 nm; el oxímetro determina a continuación el cociente
fenilhidrazina y primaquina también puede ser potencialmente Hbo2/(Hbo2 + Hb). La medición se sincroniza con el pulso de la
mortal. La deficiencia congénita de la enzima Hb reductasa sangre arterial, lo que facilita la determinación de un valor de
también se asocia con grandes cantidades de metahemoglobina saturación de la Hb similar al arterial. Aunque es adecuado en
y los pacientes afectados tienen cianosis cuando respiran aire la mayoría de las situaciones, se deben recordar las limitaciones
ambiente. De forma similar, la sulfahemoglobina no es capaz del pulsioxímetro. No detecta la carboxihemoglobina (Hbco) ni la
de transportar oxígeno. El CO tiene una afinidad 210 veces metahemoglobina (metHb) y su medición no será fiable en caso
mayor por la Hb que el oxígeno, por lo que es importante señalar de hipoperfusión o si el paciente tiene una dishemoglobinemia.
que la Po2 puede ser normal en la intoxicación por CO, pero el Los aspectos técnicos, como la pigmentación cutánea, el barniz
contenido de oxígeno estará muy disminuido. de uñas o los artefactos de movimiento, también pueden com-
Por tanto, varios factores pueden afectar a la posición de prometer la medición. La saturación de oxígeno de la Hb de una
la curva de disociación de la oxihemoglobina. La posición de la muestra de sangre puede analizarse directamente utilizando
curva puede describirse midiendo la Po2 a la que la saturación un cooxímetro, un dispositivo que utiliza múltiples longitudes
es del 50%, que se denomina P50. Cuando la curva se desplaza a de onda de luz para distinguir la Hbo2 de la Hb, la Hbco, y la
la izquierda, la P50 es baja, mientras que cuando se desplaza a la metHb. El uso de un cooxímetro es obligatorio cuando el clínico
derecha, la P50 es elevada. Aunque la P50 es el método tradicional sospecha una intoxicación
para describir la afinidad de la Hb por el oxígeno (v. fig. 6.25), La Pao2 de la sangre se puede medir directamente utilizando
un parámetro clínico más apropiado es la P90, que es la Pao2 a la el electrodo de oxígeno de Clark en un analizador de gases san-
que la Hb tiene una saturación del 90% y, como se describe en la guíneos. Por lo general, la saturación de Hb de una muestra de
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siguiente sección, corresponde al objetivo de la oxigenoterapia
(tabla 6.3).
EVALUACIÓN DE LA OXIGENACIÓN SANGUÍNEA
Es difícil evaluar la oxigenación a la cabecera del paciente, por-
que el grado de cianosis visible está influido por muchos factores,
como la concentración de Hb del paciente y la integridad de
la perfusión periférica. La cianosis clínica refleja la concen-
tración absoluta de desoxihemoglobina (Hb), no la proporción
entre Hb y oxihemoglobina (Hbo2). Por tanto, la presencia de
anemia hace que la detección clínica de una Pao2 baja sea más
difícil, mientras que los pacientes policitémicos pueden tener
cianosis aunque la Pao2 esté solo mínimamente disminuida. Se
ha estimado que la cianosis será evidente cuando haya alrededor
gasometría se calcula a partir de la Pao2 utilizando suposiciones
para varios parámetros, como la P50 para la Hb del paciente,
corregida para la temperatura central del paciente.
Los valores normales de Hbo2 durante la lactancia, medidos
por pulsioximetría, y la Pao2 de muestras de sangre arterial, se
ilustran en la figura 6.26.
En la actualidad, la práctica clínica habitual consiste en medir
la Sao2 con un pulsioxímetro y estimar la Paco2 midiendo la
Pco2 de una muestra de sangre venosa periférica o de sangre
arterializada. Esta última es una muestra de sangre que se ha
obtenido después de calentar la extremidad y de aplicar fármacos
tópicos para aumentar el flujo sanguíneo capilar, y hacer que las
características de la muestra sean lo más parecidas que se pueda
a las de la sangre arteriolar. En las personas que tienen una
perfusión periférica adecuada, puede asumirse que la Paco2 será

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92 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 6.26 (A) Mediana de Sao2 basal (Spo2) para lactantes a término sanos
que fueron estudiados en cada semana posnatal de la 2 a la 25 tras el
parto. Las variaciones de la Spo2 con el aumento de la edad no fueron
significativas. (B) Po2 arterial en función de la edad desde la lactancia a
los 80 años. La figura representa los datos de muchos estudios. (Mediana
de Sao2 basal reproducida con autorización de Hunt CE, Corwin MJ, Lister G,
et al. Longitudinal assessment of hemoglobin oxygen saturation in
healthy infants during the first 6 months of age. Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluation (CHIME) Study Group. J Pediatr. 1999;135:580-586;
Po2 arterial reproducida con autorización de Murray JF. The Normal Lung:
A Basis for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Disease, 2.ª ed.
Filadelfia: Saunders; 1986.)
6 mmHg o menos superior a la tensión de CO2 venosa periférica
(PvCO2). Si la Paco2 estimada es normal, o menor de lo normal,
el clínico puede estar seguro de que el paciente no presenta una
insuficiencia respiratoria hipercápnica. Sin embargo, si la Paco2
estimada está elevada, el clínico debe obtener una muestra
arterial para medir directamente la Paco2, porque una Pco2 en
una muestra capilar arteriolizada o venosa puede indicar una
disminución de la perfusión periférica. La Po2 y la Sao2 calculada
a partir de una gasometría venosa deberían ignorarse.
TRANSPORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS
La unidad cardiopulmonar no solo debe oxigenar la sangre, sino
que también debe transportar el oxígeno en cantidades adecua-
das a los tejidos sistémicos. El transporte total de oxígeno a los
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tejidos sistémicos está determinado por la Pao2, la cantidad de
Hb saturada y el gasto ventricular izquierdo (v. la siguiente ecua-
ción). Para un adulto promedio con una Pao2 de 100 mmHg,
una concentración de Hb de 15 g/100 ml (saturación del 97,5%)
y un gasto cardiaco (GC) de 5 l/min, se transportan alrededor de
1.000 ml de oxígeno a los tejidos sistémicos cada minuto. Este
gran trasporte de oxígeno proporciona un margen de seguridad
significativo, porque en circunstancias normales los tejidos
sistémicos solo utilizan un 25% del oxígeno disponible; la Po2
venosa mixta es de 40 mmHg y la Hb tiene una saturación del
73%. La sangre venosa mixta es, por definición, la sangre de
la arteria pulmonar, pero suele estimarse a partir de una vía
venosa central.
La ecuación del transporte sistémico de oxígeno es útil para
subrayar un principio terapéutico: las tres formas prácticas para
mejorar la oxigenación de los tejidos periféricos son aumentar
la saturación de Hb, incrementar la concentración de Hb y
aumentar el gasto cardiaco.
transporte de oxígeno = contenido sanguíneo de oxígeno ×
gasto cardiaco,
donde
contenido sanguíneo de oxígeno/100ml =
oxígeno disuelto (0,003ml/100ml de sangre ×
Pao2 ) + oxígeno transportado por la hemoglobina
(1,39ml/g × gHb/100ml)
Oxigenoterapia
AUMENTO DE LAS MEZCLAS INSPIRADAS
La concentración de oxígeno en el aire inspirado debería aumen-
tarse cuando la oxigenación tisular sea inadecuada. La respuesta
al aumento de la concentración de oxígeno inspirado depende
de cuál sea la causa de la hipoxia (cuadro 6.1). La mayoría de
los trastornos que se caracterizan por hipoxemia responden bien
al oxígeno suplementario. Por ejemplo, si una enfermedad de la
vía aérea provoca una disminución del 30% de la ventilación a
un acino, se puede corregir mediante un aumento apropiado
de la concentración de oxígeno en el gas inspirado. En cambio,
los pacientes con cortocircuitos solo mostrarán una respues-
ta mínima, porque la sangre que pasa por el cortocircuito no
perfunde los alvéolos. La ligera mejoría de la Pao2 y Sao2 que
se puede observar cuando los pacientes que presentan un cor-
tocircuito intrapulmonar extenso inhalan concentraciones de
oxígeno elevada se debe de la cantidad adicional de oxígeno
disuelto en la sangre que perfunde los alvéolos ventilados. En
la anemia, isquemia e intoxicaciones está claramente indicado
tratar la enfermedad subyacente; la oxigenoterapia puede ser
una medida que salve la vida durante el tiempo necesario para
tratar la enfermedad.
La oxigenoterapia puede utilizarse para facilitar la elimina-
ción de otros gases acumulados en espacios corporales, como el
aire en el neumotórax, el neumomediastino y el íleo. Unas mez-
clas con una cantidad elevada de oxígeno inspirado eliminan de
un modo eficaz las reservas corporales de nitrógeno. Cuando se
respira aire, la sangre que perfunde los espacios tisulares tiene
una tensión arterial de oxígeno de 100 mmHg y una tensión
venosa de oxígeno de 40 mmHg. Cuando se respira oxígeno,
aunque las tensiones arteriales aumentan a 600 mmHg, las
tensiones venosas de oxígeno no se incrementan por encima
de 50-60 mmHg, debido al consumo de oxígeno y a la forma
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
Cuadro 6.1 Cuatro tipos de hipoxia
y algunas causas
Hipoxemia (Po2 baja y contenido de oxígeno bajo)
Deficiencia de oxígeno en la atmósfera.
Hipoventilación.
Distribución desigual del gas alveolar y/o del flujo sanguíneo
pulmonar.
Alteración de la difusión.
Cortocircuito venoso-arterial.
Deficiencia de hemoglobina (Po2 normal y contenido
de oxígeno bajo)
Anemia.
Intoxicación por monóxido de carbono.
Hipoxia isquémica (Po2 normal y contenido de oxígeno
normal)
Insuficiencia circulatoria general o localizada.
Edema tisular.
Demandas tisulares anormales.
Anoxia histotóxica (Po2 normal y contenido de oxígeno
normal)
Intoxicación de las enzimas celulares, de modo que no pueden
utilizar el oxígeno disponible (p. ej., intoxicación por cianuro).
de la curva de disociación. Cuando se respira aire, las tensiones
arterial y venosa de nitrógeno son las mismas, de alrededor de
570 mmHg. Si el gas acumulado era gas a presión atmosférica,
el gradiente para el movimiento del nitrógeno a la sangre será
muy pequeño. Después de la eliminación del nitrógeno, cuando
se respira oxígeno, la ausencia de una elevación significativa
de la tensión venosa de oxígeno permite el movimiento tanto
del nitrógeno como del oxígeno desde el neumotórax hacia la
sangre. El incremento de las diferencias de presión aumenta la
velocidad de absorción del aire acumulado unas 5-10 veces.
Este aumento de la eliminación se produce cuando el gas extra-
pulmonar es predominantemente nitrógeno.
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Hay varios métodos para aportar mezclas gaseosas enriqueci-
das en oxígeno a los pacientes no intubados. Se pueden intro-
ducir concentraciones conocidas de oxígeno en cámaras que
rodean la cabeza del niño, como una tienda de oxígeno o una
campana para la cabeza. Por lo general, estas cámaras permi-
ten una fuga significativa de los gases, por lo que es impres-
cindible medir la concentración de O 2 en su interior, cerca
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de la cara del paciente. Otro método es administrar oxígeno
puro mediante gafas o cánulas nasales a un flujo especificado.
Aunque este método puede ser eficaz para mejorar la Pao2, se
debe recordar que no proporciona una FIo2 constante duran-
te la respiración, ni se puede calcular o medir con precisión
la FIo2. Esto se debe a que los pacientes «vencen al sistema»,
porque su flujo inspiratorio supera la cantidad de oxígeno puro
que se administra hacia su cara. Un cálculo simple ilustra
este aspecto. Si un varón de 70 kg respira a 30 respiraciones
por minuto con una proporción entre el tiempo inspiratorio/
espiratorio de 1:1, su inspiración durará 1 segundo. Con un
volumen corriente de 0,5 l, su flujo inspiratorio promedio será
de 0,5 l/s o 30 l/min. Debido a que las gafas nasales suelen
ajustarse a 2-6 l/min para un varón promedio de 70 kg, es
evidente que su porción inicial de la inspiración será oxígeno
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al 100%, pero este porcentaje disminuirá rápidamente hacia
el del aire ambiente al final de la inspiración. Este patrón es
aplicable no solo para los adultos, sino también para los niños
más pequeños. Desde hace poco, algunas unidades de cuidados
intensivos han administrado flujos de oxígeno muy altos a
través de cánulas nasales a lactantes y niños pequeños; esto
no solo incrementa la concentración de oxígeno inspirado,
sino que también aumenta la presión media en la vía aérea.
Por tanto, aunque se puede estimar aproximadamente el
flujo de oxígeno que requerirá el paciente para normalizar la
tensión de oxígeno sanguínea, la FIo2 real variará en una mis-
ma respiración y entre distintas respiraciones, sobre todo si el
paciente cambia la profundidad o el patrón de la respiración. En
la práctica actual en niños hospitalizados, el flujo de oxígeno se
ajusta en función de la pulsioximetría.
RIESGOS DE LAS MEZCLAS CON ALTA
PROPORCIÓN DE OXÍGENO
La hipoxemia en los trastornos asociados a hipoventilación
alveolar, como la enfermedad pulmonar crónica y el estatus
asmático, se puede subsanar con mezclas enriquecidas en oxíge-
no sin disminuir de forma simultánea la hipercapnia. El paciente
puede tener un aspecto rosado, pero desarrollar narcosis bajo la
influencia de la retención de dióxido de carbono. En la acidosis
respiratoria crónica, la respiración se puede mantener sobre todo
por el estímulo hipóxico. Este trastorno se observa pocas veces
en pacientes pediátricos, pero puede producirse en pacientes
terminales con fibrosis quística.
Cuando se instaura la oxigenoterapia, suele producirse una
pequeña disminución de la ventilación-minuto al eliminarse
el estímulo hipóxico de la respiración por el aumento de la
Pao2. En casos excepcionales, un paciente con insuficiencia
respiratoria hipercápnica crónica puede dejar de respirar si se
administra una proporción excesiva de oxígeno. Por tanto, en
estos grupos de pacientes es esencial medir el pH y la Paco2 ade-
más de la Pao2 o la saturación. El objetivo de la oxigenoterapia
es administrar justo el oxígeno suficiente para devolver la satu-
ración arterial de oxígeno al nivel apropiado para el paciente.
El objetivo habitual es del 90% en los lactantes, niños y adul-
tos. Sin embargo, el objetivo de saturación puede ser menor
en el lactante prematuro que es susceptible a la retinopatía
de la prematuridad o mayor cuando existe una hipertensión
pulmonar significativa. En caso de hipertensión intracraneal,
el clínico debería utilizar muestras de sangre arterial para
mantener la Pao2 muy por encima de 100 mmHg con el fin de
garantizar la saturación completa de la Hb y aumentar aún
más el contenido de oxígeno de la sangre incrementando la
cantidad de oxígeno disuelto.
Una oxigenación excesiva de la sangre puede ser peligro-
sa. Los voluntarios humanos que respiran oxígeno puro a
1 atmósfera presentan síntomas en un plazo de alrededor de
24 horas, sobre todo dolor subesternal y parestesias. Los anima­
les de laboratorio expuestos durante periodos más prolongados
mueren de congestión pulmonar y edema en 4-7 días. La toxi-
cidad del oxígeno es directamente proporcional a su presión
parcial. Los síntomas se producen en minutos en condiciones
hiperbáricas, pero no aparecen después de 1 mes respirando
oxígeno puro a 1/3 de atmósfera. Algunos de los efectos agu-
dos del oxígeno son una ligera disminución de la ventilación-
minuto y del gasto cardiaco y una vasoconstricción retiniana
y cerebral, así como del conducto arterioso. La vasocons-
tricción retiniana no parece ser un problema significativo
en retinas maduras con una vascularización completa. Sin
embargo, en lactantes prematuros, la vasoconstricción puede
causar isquemia. Después de interrumpir la oxigenoterapia,
94 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
o una vez que el lactante madura, se desarrolla una neovas-
cularización de la retina. El crecimiento desorganizado y la
aparición de tejido cicatricial pueden causar desprendimientos
de retina y fibroplasia, que se produce detrás del cristalino, lo
que explica los nombres de fibroplasia retrolental y retinopatía
de la prematuridad.
Dado que la asistencia de los lactantes prematuros con
enfermedad pulmonar aguda ha mejorado, la supervivencia
ha aumentado en gran medida. Por desgracia, muchos de los
supervivientes tienen enfermedad pulmonar crónica de la pre­
maturidad o displasia broncopulmonar (v. cap. 20). En la
actualidad, es difícil determinar las contribuciones relativas de la
prematuridad, el barotrauma inducido por el ventilador, la to­
xicidad del oxígeno y la lesión pulmonar aguda previa en la
evolución de este trastorno grave. Sin embargo, en estos pacien-
tes parece prudente minimizar la FIO2, debido al daño que se
produce en pulmones totalmente sanos expuestos a concen-
traciones muy altas de oxígeno.
Transporte de dióxido de carbono
y equilibrio ácido-base
TAMPONAMIENTO Y TRANSPORTE
Los ácidos suelen producirse en el organismo en una cantidad
de 15-20 moles de ácido carbónico y 80 mmol de ácidos no volá-
tiles (fijos) al día. Para que las células mantengan su actividad
metabólica normal, el pH del ambiente celular debe ser cercano a
7,40. Para comprender la regulación de la concentración del ion
hidrógeno se debe conocer la acción de tamponamiento de los
componentes químicos de la sangre y el papel de los pulmones
y los riñones en la excreción de ácidos del cuerpo.
Los componentes más importantes para la regulación acido-
básica son el bicarbonato sódico y el ácido carbónico del plasma,
el bicarbonato potásico y el ácido carbónico de las células, así
como la Hb.
La concentración del ácido carbónico está determinada por
la Pco2 y los coeficientes de solubilidad del dióxido de carbono
en el plasma y en el agua de los eritrocitos. El ácido carbónico
en solución acuosa se disocia del siguiente modo:
CO2 + H2O ↔ H2CO3
H2CO3 ↔ H+ + HCO3−
La ley de acción de masas describe esta reacción:
[H + ][HCO3− ]
=K
[H 2CO3 ]
En el plasma, el valor de K es 10−6,1. Una forma equivalente
de esta ecuación es
[HCO3− ]
pH = pK + log
[H 2CO3 ]
Por definición,
pH = − log[H+ ]; pK = − log K = 6,1 para el plasma.
Cuando se aplica al plasma, en el que el dióxido de carbono
disuelto tiene una concentración 1.000 veces mayor que la del
ácido carbónico, la ecuación se convierte en
[HCO3− ]
pH = 6,1 + log
0,03 PCO2
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2 0 2 3 . P a r a u s o p e r s o n a l e x c l u s i v booksmedicos.org
Esta forma de la ecuación se denomina ecuación de Hen-
derson-Hasselbalch. Una forma de esta ecuación con utilidad
clínica es la siguiente:
PCO2
H + (nmol / l ) = 24 ×
HCO3−
Por tanto, con una concentración normal de bicarbonato de
24 mEq/l, cuando la Pao2 es de 40 mmHg, la concentración del
ion hidrógeno es de 40 nM.
Al igual que el oxígeno tiene un mecanismo de transporte
altamente especializado en la sangre para garantizar un
aporte adecuado a los tejidos en condiciones fisiológicas, el
dióxido de carbono producido por los tejidos tiene un sistema
de transporte especial para llevarlo en la sangre hasta el
pulmón, donde se espira. La cantidad de dióxido de carbono
en la sangre se relaciona con la Pco2 del modo que se muestra
en la figura 6.27. A diferencia de la relación del contenido
de oxígeno con la Po 2, la relación del contenido de dióxido
de carbono con la Pco2 es casi lineal; por tanto, si se duplica
la ventilación alveolar, la Pa co2 se reduce a la mitad. La Hb
oxigenada desplaza la curva de disociación del dióxido de
carbono a la derecha (efecto Haldane), por lo que a una P co2
dada hay un contenido de dióxido de carbono menor. Este
efecto ayuda a eliminar el dióxido de carbono de la sangre
en el pulmón, donde la sangre venosa se oxigena. La tensión
de dióxido de carbono arterial media (Paco2) en adultos es de
40 mmHg y en los lactantes está más próxima a 35 mmHg;
los niveles venosos en ambos son normalmente 6 mmHg
mayores. Las pequeñas diferencias entre la P co 2 arterial y
venosa explican que el efecto de la mezcla venosa sobre la
Pco2 sea muy pequeño.
El dióxido de carbono se transporta en la sangre de tres for-
mas: disuelto en la sangre, como bicarbonato y como compuesto
carbamino. A nivel tisular, los procesos implicados en la cap-
tación del dióxido de carbono en la sangre son los siguientes
(fig. 6.28):
1. El dióxido de carbono difunde a la sangre a partir de los
tejidos. Una parte del dióxido de carbono se disuelve en el
agua del plasma en una solución física.
2. El dióxido de carbono se hidrata lentamente en el plasma
para formar una pequeña cantidad de ácido carbónico.
3. La mayor parte del dióxido de carbono entra en los eritroci-
tos. Una pequeña cantidad se disuelve en el agua intracelular.
Una fracción se combina con la Hb para formar un compues-
to carbamino.
4. Debido a la presencia de la anhidrasa carbónica, una mayor
fracción en los eritrocitos se hidrata rápidamente para formar
ácido carbónico, que se disocia en H+ y HCO3−.
5. El bicarbonato difunde al plasma debido al gradiente de con-
centración e iones Cl− entran en la célula para restaurar la
neutralidad eléctrica.
La Hb es importante en el transporte del dióxido de carbono,
debido a dos propiedades de la molécula. En primer lugar, es un
buen tampón, al permitir a la sangre captar dióxido de carbono
con solo un pequeño cambio de pH. En segundo lugar, la Hb es
un ácido más fuerte cuando está oxigenada que cuando está
reducida; por tanto, cuando la oxihemoglobina está reducida,
hay más cationes disponibles para neutralizar HCO3−. El dióxido
de carbono existe en dos formas en los eritrocitos debido a esta
propiedad de la Hb: como ion bicarbonato y como carbamato
de Hb (HbNHCOO−).
KHbO2 + H2CO3 ↔ HHb + O2 ↑ + KHCO3
KHbO2 NH2 + CO2 ↔ HHbc NHCOOK + O2 ↑
amente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsev
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias 95

Fig. 6.27 Curva de disociación del dióxido de carbono. La gráfica grande (A) muestra la relación entre la Pco2 y el contenido de dióxido de carbono de
la sangre completa; esta relación varía con los cambios de la saturación de la hemoglobina con el oxígeno. Por tanto, la P co2 sanguínea influye en la
saturación de oxígeno (efecto Bohr) y la saturación de oxígeno de la sangre influye en el contenido de dióxido de carbono (efecto Haldane). El diagrama
de oxígeno-dióxido de carbono proporciona la cifra correcta para ambos gases a cada Po2 y Pco2. (B) Sección muy ampliada de la gráfica grande para
mostrar el cambio que se produce en la sangre venosa mixta (70% de oxihemoglobina, Pco2 40 mmHg). La línea de puntos es una transición hipotéti­
ca entre las dos curvas. (C) Curvas de disociación del oxígeno y del dióxido de carbono representadas a la misma escala para mostrar el dato importante
de que la curva del oxígeno tiene una porción con una gran pendiente y una porción plana, mientras que la curva del dióxido de carbono no las tiene.
(Tomada de Comroe Jr JH. The Lung, 2.ª ed. Chicago: Year Book Medical; 1963.)

Una enzima del eritrocito, la anhidrasa carbónica, acelera

la reacción CO2 + H2O ↔ H+ + HCO3− unas 13.000 veces. Un
gradiente de concentración entre el eritrocito y el plasma hace
que el ion bicarbonato salga del eritrocito. Debido a que la mem-
brana del eritrocito es relativamente impermeable al Na+ y K+,
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el ion cloruro y el agua pasan al eritrocito para restaurar la

neutralidad eléctrica (desplazamiento de cloruro o efecto Ham-
burger). Por tanto, aunque la mayor porción del tamponamiento
se produce en el eritrocito, la máxima cantidad de dióxido de
carbono está en el plasma en forma de HCO3− (tabla 6.4). Antes se
pensaba que el desplazamiento del cloruro y del HCO3− era pasivo,
es decir, que se producía por difusión debido a un gradiente
de concentración. En la actualidad, se sabe que es un proceso
activo dependiente de una proteína transportadora específica
presente en la membrana del eritrocito. Este transporte aniónico
se produce rápidamente con un semitiempo de 50 ms.
En el pulmón, se produce el proceso inverso al que acaba
Fig. 6.28 Transporte de CO2 en la sangre. (Véanse más explicaciones de describirse, porque el dióxido de carbono difunde fuera de
en el texto). la sangre hacia los alvéolos. La difusión del CO2 es rápida, por
lo que el equilibrio entre la Pco2 del capilar pulmonar y la del

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96 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

aire alveolar se logra enseguida. Alrededor del 30% del CO2
que se intercambia procede del carbamato de Hb. Cuando la
Hb se oxigena en el capilar pulmonar, el cloruro y el agua salen
del eritrocito y el bicarbonato difunde hacia dicha célula para
combinarse con el hidrógeno y formar H2CO3, que, a su vez, se
deshidrata para formar dióxido de carbono. A continuación, el
dióxido de carbono difunde fuera de la célula hacia el plasma y
el gas alveolar.
Aunque los eritrocitos de los lactantes recién nacidos tienen
menos anhidrasa carbónica que las células adultas, no se obser-
va ningún defecto del transporte de dióxido de carbono. Sin
embargo, cuando se respira oxígeno al 100%, hay menos Hb
reducida en la sangre venosa y, por tanto, la capacidad de tam-
ponamiento del H+ es menor, lo que aumenta la Pco2. Es impor-
tante tener en cuenta esto durante la oxigenación hiperbárica,
cuando la sangre venosa puede estar completamente saturada
con oxígeno, el H+ está peor tamponado y la Pco2 aumenta.
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Para comprender el equilibrio ácido-base en el organismo, es
importante diferenciar entre los procesos que favorecen un
cambio del estado ácido-base y el resultado final de todos estos
procesos primarios y secundarios. Los términos acidemia y alca-
lemia se refieren al estatus ácido-base final en la sangre (por eso
se emplea el sufijo -emia). Hay dos procesos que pueden favorecer
el desarrollo de acidemia: la acidosis metabólica (pérdida de
HCO3− o ganancia de H+) y la acidosis respiratoria (aumento
de la Pco2, que aumenta el H+ mediante el ácido carbónico).
Hay dos procesos que pueden favorecer el desarrollo de alcale-
mia: alcalosis metabólica (ganancia de HCO3− o pérdida de H+)
y alcalosis respiratoria (disminución de la Pco2). Es evidente
que, si hay un proceso de acidosis primaria, el cuerpo tratará de
mantener la homeostasis favoreciendo un proceso de alcalosis
secundaria y viceversa. Por tanto, para comprender el equilibrio
Tabla 6.4 Dióxido de carbono en la sangre
SANGRE ARTERIAL SANGRE VENOSA
MMOL/l % MMOL/l
Total 21,9 24,1
Disuelto en el plasma 0,66 3 0,76
CO2
14,00 64 15,00
HCO−3
Disuelto en las células 0,44 2 0,54
CO2
HCO−3 5,7 26 6,1
HbNHCOO− 1,2 5 1,8
Nota: la tabla presenta los valores normales de varias formas químicas de CO2
en la sangre asumiendo que el hematocrito es de 46. En el plasma existe
alrededor del doble de CO2 que en los eritrocitos, sobre todo como HCO−3 .
ácido-base del paciente, hay que medir primero el pH sanguíneo
y, si es anormal, determinar qué procesos primarios y secun-
darios (compensadores) están implicados. Esto se ilustra en la
tabla 6.5; sin embargo, hay que señalar que el HCO3− mostrado
en la tabla 6.5 es el HCO3− estándar (es decir, corregido a una Pco2
de 40 mmHg; v. la sección posterior titulada «Diferencia entre
adiciones de CO2 a la sangre in vitro e in vivo»).
La acidosis metabólica se produce en trastornos como la
diabetes (en la que existe una acumulación de cetoácidos), la
insuficiencia renal (en la que el riñón es incapaz de excretar
el ion hidrógeno), la diarrea por la pérdida de base, así como
la hipoxia tisular asociada con acumulación de ácido láctico.
Cuando el pH disminuye, se estimula la respiración, de modo
que la Pco2 disminuirá y tenderá a compensar la reducción
del pH. Esta compensación suele ser incompleta y el pH per-
manece por debajo de 7,35. Tanto el pH como el contenido
de dióxido de carbono (HCO3−, Pco2), el HCO3− y la Pco2 están
disminuidos.
La alcalosis metabólica se produce en la mayoría de los casos
después de una pérdida excesiva de HCl debido a vómitos (como
en la estenosis pilórica) o después de una carga excesiva de
citrato o bicarbonato. El contenido de dióxido de carbono está
elevado y la Pco2 estará normal o elevada, dependiendo de la
cronicidad de la alcalosis.
La acidosis respiratoria aguda es secundaria a la insuficiencia
respiratoria y a la acumulación de dióxido de carbono en el
organismo. La acidosis asociada puede compensarse mediante
ajustes renales que favorezcan la retención de HCO3−. La com-
pensación puede requerir varios días. En los pacientes con
acidosis respiratoria crónica que reciban un tratamiento que
mejore la ventilación alveolar, se producirá una disminución
de su Paco2, pero su ajuste del bicarbonato será mucho más
lento, lo que causará una alcalosis metabólica de varios días
de duración. Una regla sencilla es que si se ha producido una
insuficiencia respiratoria hipercápnica a lo largo de muchos
días, de modo que haya ocurrido una compensación, el clínico
debería normalizar despacio la Paco2 para no causar una alca-
losis metabólica excesiva.
La alcalosis respiratoria aguda (p. ej., secundaria a fie-
bre, hiperventilación psicógena, o a una lesión pontina con
meningoencefalitis) se asocia a un pH elevado, P co2 baja y
% concentración normal de bicarbonato. La compensación
renal al final provoca la excreción de bicarbonato y la nor-
malización del pH.
3 Se debe señalar que el pulmón excreta alrededor de 300 mEq/kg
63
de ácido al día en forma de dióxido de carbono y el riñón ex­
2 creta 1-2 mEq/kg/día. Por tanto, el pulmón desempeña un pa­
pel importante en el equilibrio ácido-base corporal, al permitir un
25 ajuste rápido cuando es necesario. La ecuación de Henderson-
7 Hasselbalch puede formularse del siguiente modo:
riñón
pHα
pulmón

Tabla 6.5 Parámetros sanguíneos en diversos trastornos acidobásicos

CO2 estándar (mmHg) Paco2 (mEq/l) HCO3- (mEq/l) pH del contenido
Acidosis metabólica ↓ ↓ ↓ ↓
Acidosis respiratoria aguda ↓ ↑ ↔ Ligera ≠
Acidosis respiratoria compensada (↔ o ligera ↓) ≠↑ ↑≠ ↑≠
Alcalosis metabólica ↑≠ Ligero ↑ ≠ ≠↑ ↑≠
Alcalosis respiratoria aguda ≠↑↑ ↓ ↔ Ligera ↓
Alcalosis respiratoria compensada (↔ o ligero ↑≠) ↓ ↓ ↓
Valores normales pHα riñón/pulmón 7,35-7,45 35-45 24-26 25-28

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 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
DIFERENCIA ENTRE ADICIONES DE CO2
A LA SANGRE IN VITRO E IN VIVO
Es necesario observar la diferencia entre las denominadas
curvas de disociación del CO2 in vitro e in vivo para aclarar la
confusión que ha surgido respecto a la interpretación de las
mediciones del equilibrio ácido-base, en particular durante la
acidosis respiratoria aguda (hipoventilación aguda). Cuando
la sangre in vitro se equilibra con concentraciones crecientes
de CO2, la concentración de bicarbonato también aumenta
debido a la hidratación del dióxido de carbono. Si, por ejemplo,
la sangre con una Pco 2 de 40 mmHg y una concentración
de bicarbonato de 24 mEq/l se equilibraba con una P co2 de
100 mmHg, la concentración real de bicarbonato sería de
34 mEq/l. En el nomograma de Astrup se realiza una correc-
ción por este aumento del bicarbonato debido solo al CO2 y
se considera que el bicarbonato estándar (concentración de
bicarbonato a una Pco2 de 40 mmHg) es de 24 mEq/l o un
exceso de base de cero. Con esta corrección se puede comprobar
que el componente metabólico (renal) del equilibrio ácido-base
es normal. Sin embargo, ha surgido confusión porque las cifras
de la corrección in vitro se han aplicado de forma incorrecta
a la situación in vivo. A diferencia del equilibrio en el tubo de
ensayo, el bicarbonato adicional generado durante la hipercap-
nia aguda in vivo no solo se distribuye al agua de los eritrocitos
y el plasma, sino que también se equilibra con el líquido del
espacio intersticial; es decir, el ion bicarbonato se equilibra
con el agua extracelular. Si el líquido intersticial representa el
70% del agua extracelular, el 70% del bicarbonato adicional
generado se distribuirá al líquido intersticial. Por tanto, una
muestra arterial tomada de un paciente con una elevación
aguda de la P co 2 a 100 mmHg tendría una concentración
real de bicarbonato de 27 mEq/l. Si se restasen 10 mEq/l de
acuerdo a la corrección in vitro, el bicarbonato estándar sería
de 17 mEq/l, o un exceso de base de −7, lo que indicaría la
presencia de acidosis metabólica y respiratoria. Esta conclusión
sería incorrecta; en realidad, la concentración de bicarbonato
in vivo es adecuada para la Pco2. La situación es peor en los
lactantes recién nacidos, debido al elevado hematocrito y al
gran espacio de líquido intersticial. Se pueden calcular valores
de exceso de base de hasta −10 mEq/l (bicarbonato estándar
de 14 mEq/l) a pesar de que la concentración de bicarbonato
in vivo sea apropiada para la Pco2 particular y de que no haya
un componente metabólico de la acidosis. Por tanto, el trata-
miento apropiado es aumentar la ventilación alveolar y no
administrar bicarbonato.
Reparación tisular
METABOLISMO AERÓBICO
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La función final del pulmón es proporcionar oxígeno para
satisfacer las demandas de los tejidos y excretar dióxido de
carbono, un subproducto de la actividad metabólica. Por
consiguiente, los fisiólogos respiratorios se han preocupado
de evaluar la respiración a nivel tisular y por la capacidad del
sistema cardiopulmonar de satisfacer las demandas metabó-
licas del cuerpo.
Un método es medir la cantidad de oxígeno consumido por el
cuerpo por minuto (VO  2 ), que es igual a la cantidad necesaria
para mantener la vida de las células en reposo más la cantidad
necesaria para la combustión oxidativa requerida para man-
tener una temperatura corporal normal, así como la cantidad
usada para las demandas metabólicas del trabajo por encima del
nivel de reposo. La tasa metabólica basal es la suma de muchas
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tasas de gasto energético de órganos y tejidos individuales y se
define como la cantidad de energía necesaria para mantener la
vida de las células en reposo en condiciones en las que no hay
gasto de energía adicional para la regulación de la temperatura
ni para un trabajo adicional.
 2 se mide después de un ayuno nocturno,
En la práctica, la VO
con el sujeto en decúbito supino en una habitación con una
temperatura agradable. Esta tasa metabólica «basal» tiene una
amplia variabilidad (± 15% de la VO  2 predicha). Dado que es difí-
cil garantizar unas condiciones totalmente basales, la medición
de la tasa metabólica basal no se utiliza de forma generalizada
en la actualidad.
La eficacia del sistema cardiopulmonar puede evaluarse
de forma más adecuada y compararse con mediciones nor-
males en condiciones de trabajo adicional, como el ejercicio.
Durante el ejercicio, las personas sanas presentan una mejoría
del intercambio gaseoso pulmonar, del gasto cardiaco y de la
extracción tisular de oxígeno. La eficacia puede aumentarse
gracias a la forma física, y los deportistas son capaces de incre-
mentar su gasto cardiaco 6-7 veces. En los niños, la relación
entre la capacidad de trabajo, la ventilación y el consumo de
oxígeno es la misma que en los adultos. La VO  2 máxima que se
puede lograr mejora durante la infancia, alcanza su máximo
de 50-60 ml/min/kg a los 10-15 años de edad y después dis-
minuye lentamente con la edad. Las distintas personas tienen
diferentes valores de VO  2 máxima y, aunque el reposo en cama
disminuye en gran medida la VO  2 , incluso el entrenamiento
intenso solo produce un incremento mínimo de la VO  2 intrín-
seca de la persona67.
A nivel tisular, la capacidad de una célula dada para recibir
un aporte adecuado de oxígeno depende de la cantidad de flujo
sanguíneo local, de la distancia entre la célula y el capilar que la
perfunde, así como de la diferencia entre las presiones parciales
de oxígeno en el capilar y en la célula. La Po2 capilar media
crítica parece ser de alrededor de 30 mmHg para los niños y los
adultos. Los músculos que realizan ejercicio tienen un número
10-20 veces mayor de capilares abiertos que los músculos en
reposo.
Por tanto, la respuesta al ejercicio es compleja y depende de la
cantidad de trabajo, de la velocidad a la que se incrementa
la carga del trabajo, así como del estado de salud y del nivel de
forma física del sujeto. Una descripción detallada de la respuesta
fisiológica al ejercicio y su uso en el diagnóstico de las enferme-
dades cardiorrespiratorias está fuera del alcance de este capítulo,
pero la prueba de esfuerzo es una herramienta importante en la
actualidad en medicina clínica (v. cap. 12).
METABOLISMO ANAERÓBICO
La idoneidad del aporte de oxígeno a los tejidos se ha evaluado
midiendo el lactato sanguíneo, un producto del metabolismo
anaeróbico (vía de Embden-Meyerhof). Cuando el aporte tisular
de oxígeno es insuficiente debido a un flujo sanguíneo escaso o a
una disminución del contenido sanguíneo de oxígeno, la concen-
tración de ácido láctico en los tejidos y en la sangre aumenta. Su
acumulación en la sangre provoca acidosis metabólica.
Durante el ejercicio muscular moderado o intenso, el gasto
cardiaco no puede satisfacer las demandas de los músculos y
se crea una deuda de oxígeno, que se salda al interrumpirse
el ejercicio. Durante este periodo, se acumula ácido láctico,
por lo que el ejercicio intenso suele asociarse con acidosis
metabólica. Existe una correlación excelente entre la con-
centración sérica de lactato y la deuda de oxígeno. La deuda
de oxígeno no es medible en reposo y es difícil determinarla
durante el ejercicio, pero la idoneidad de la oxigenación tisular
98 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
parece reflejarse con precisión en la concentración sérica de
lactato. En personas adultas, dicha concentración es menor
de 1 mEq/l, pero puede aumentar a 10-12 mEq/l durante el
ejercicio muy intenso.
 2 Y VCO
RELACIÓN ENTRE VO  2
En una persona normal en equilibrio estacionario, la canti-
dad de dióxido de carbono que excreta el pulmón por minuto
depende de la actividad metabólica basal de las células y del
tipo de sustrato que se oxida. El volumen de dióxido de carbono
espirado dividido entre la cantidad de oxígeno consumido es
la tasa o razón de intercambio respiratorio (R). Para el cuerpo
en su conjunto, la razón es 1 si se metabolizan principalmente
carbohidratos, 0,7 para las grasas y 0,8 para las proteínas. En
condiciones normales, la razón es 0,8 en reposo, de alrededor
de 1,0 durante el ejercicio y mayor de 1 con el agotamiento
en presencia de metabolismo anaeróbico. La razón de inter-
cambio respiratorio puede variar considerablemente con
los cambios de la ventilación alveolar y del metabolismo, por
lo que debe medirse en equilibrio estacionario (es decir, con una
ventilación alveolar y una tasa metabólica estables). Para un
órgano individual, el cociente respiratorio metabólico (RQ   ) es
casi constante, pero puede variar de 0,4 a 1,5, dependiendo del
balance del anabolismo y catabolismo en ese órgano. Por tanto,
la medición de R es el resultado de muchos órganos y tejidos
metabolizadores individuales. Después de nacer, R disminuye
de casi 1 a 0,7, lo que indica una pérdida de las reservas de
carbohidratos; cuando la alimentación ha comenzado, R se
acerca a 0,8.
Si se determinan las concentraciones de CO2 y O2 respiración
a respiración, se puede calcular R para cada respiración indivi-
dual. Utilizando esta técnica, es posible definir con más precisión
la carga de trabajo a la que comienza el metabolismo anaeróbico
(umbral del metabolismo anaeróbico). Cuando el ácido láctico
comienza a acumularse en la sangre, la curva de disociación del
dióxido de carbono se desplaza hacia la derecha y se produce un
aumento súbito del CO2 espirado. Por tanto, R aumenta de forma
repentina de alrededor de 1,0 a más de 1,0. Se ha demostrado
que el umbral del metabolismo anaeróbico tanto en adultos
como en niños puede incrementarse mediante el entrenamiento.
Esta técnica es especialmente útil en niños, porque no requiere
muestras de sangre y se puede aplicar con facilidad a niños
colaboradores con diversos problemas cardiacos y pulmonares.
Regulación de la respiración
La regulación del ritmo respiratorio68 y su control se han estu-
diado ampliamente en las últimas décadas, incluidas sus ano-
malías en enfermedades como el síndrome de hipoventilación
congénita69 causado por mutaciones de Phox2b, el síndrome
de muerte súbita del lactante70 y los trastornos del sueño71,72.
Se describe de forma breve más adelante en el capítulo, pero
pueden consultarse más detalles en las referencias bibliográficas
citadas70-72 y en los capítulos 80 y 81.
El estudio de la regulación de la respiración se centra en torno
a tres ideas principales: 1) la generación y el mantenimiento del
ritmo respiratorio, 2) la modulación de este ritmo por diversos
bucles de retroalimentación sensoriales y reflejos, y 3) el reclu-
tamiento de músculos respiratorios que puedan contraerse de
forma adecuada para el intercambio gaseoso (fig. 6.29).
El sistema nervioso central, sobre todo el tronco del encéfalo,
tiene la capacidad intrínseca de actuar como «nodo sinusal»
respiratorio, es decir, como fuente de la generación del patrón
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Fig. 6.29 Diagrama esquemático del sistema de control respiratorio.
(Tomada de Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. Nueva York:
McGraw-Hill; 1980.)
central. Las neuronas marcapasos están situadas en el com-
plejo preBötzinger (preBötC) y son la principal fuente del ritmo
inspiratorio. Cada parte del ciclo respiratorio está controlada
por grupos distintos de neuronas que tienen una interacción
dinámica. El efecto de algunas es estimulador, el de otras es
inhibidor y el de otras depende de la fase del ciclo respiratorio.
El control global del ritmo respiratorio está influido por muchos
factores, entre los que se incluyen influencias conductuales
corticales, el estado de sueño, quimiorreceptores periféricos
y centrales, así como receptores presentes en los pulmones,
articulaciones y músculos.
Sistema de retroalimentación
sensorial
El sistema respiratorio cuenta con numerosas vías aferentes
para mantener el control de diversas variables funcionales y
ajustarlas de forma oportuna. Estas vías informan al generador
central de patrones sobre los cambios instantáneos que se produ-
cen, por ejemplo, en los pulmones, la musculatura respiratoria,
la sangre (ácido-base) y el ambiente. Los términos sensorial y
aferente no se refieren solo a los sistemas periféricos, sino también
a los centrales que convergen en las neuronas respiratorias del
tronco del encéfalo.
La estimulación cutánea o mucocutánea del área inervada
por el nervio trigémino (p. ej., cara, mucosa nasal) disminuye
la frecuencia respiratoria y puede dar lugar a la generación de
pausas respiratorias. Estos efectos respiratorios pierden impor-
tancia con la edad, sus intensidades son específicas de cada
especie y dependen del nivel de consciencia. Debido a que la
inhibición cortical de los impulsos aferentes trigeminales es más
pronunciada durante el sueño REM, la estimulación trigeminal
tiene un mayor efecto sobre la respiración durante el sueño
tranquilo (no REM).
El reflejo de los receptores laríngeos es probablemente el
reflejo más inhibidor sobre la respiración que se conoce. Los
receptores sensoriales se localizan en el epitelio de la epiglotis
y la parte alta de la laringe. La introducción en la laringe de
pequeñas cantidades de agua o soluciones con concentraciones
bajas de cloruro provocará una apnea. La duración e intensidad
de los cambios respiratorios depende del estado conductual y
se agravan por la presencia de anestesia. También son peores
en sujetos con anemia o hipoglucemia, o en lactantes prematu-
 6 • Bases estructurales y fisiológicas de las enfermedades respiratorias
ros. En un sujeto no anestesiado, los efectos del reflejo son casi
exclusivamente respiratorios y están mediados por el nervio
laríngeo superior, que se une al tronco vagal después del gan-
glio inferior (nodoso).
En el árbol traqueobronquial y el espacio intersticial pulmo-
nar hay receptores de adaptación rápida, lenta y J (vagales), que
se han descrito con anterioridad en este capítulo. Desempeñan
un papel importante a la hora de informar al sistema nervioso
central sobre el estado del volumen pulmonar, la tensión a través
de las vías aéreas y la presión intersticial pulmonar. Cuando
los receptores de estiramiento se estimulan por la insuflación
pulmonar, prolongan la duración espiratoria y retrasan el inicio
de la siguiente inspiración. Los receptores J se estimulan por el
edema pulmonar y producen taquipnea con periodos cortos
intercalados de pausas respiratorias.
O2 Y CO2
El sistema de control respiratorio también recibe información
sobre las tensiones de O2 y CO2 de los receptores sensoriales
localizados en estructuras neurales especializadas presentes en
los vasos sanguíneos, vías aéreas y el sistema nervioso central.
Los quimiorreceptores centrales se localizan en la porción
ventral lateral del bulbo raquídeo, y los aumentos de P co2 o
de la concentración de H+ producen un incremento de la ven-
tilación; por el contrario, una disminución de la Pco2 o de la
concentración de H+ deprime la ventilación. Esta área se ve
influida sobre todo por la composición acidobásica del líquido
cefalorraquídeo (LCR), y el retraso de la respuesta ventilatoria a
los cambios de Pco2 arterial y de bicarbonato se debe al tiempo
necesario para modificar la concentración de H+ en el LCR. El
dióxido de carbono, que se difunde al LCR en unos minutos,
tiene un efecto rápido sobre los quimiorreceptores centrales.
Los cambios del bicarbonato sanguíneo se reflejan mucho más
despacio en el LCR (24-48 horas). Por tanto, en la acidosis
metabólica aguda, la Pco2 arterial disminuye junto con la Pco2
del LCR. La hiperventilación se produce por la estimulación
de los quimiorreceptores por el H+, pero este estímulo es inade­
cuado para compensar por completo la acidosis metabólica
debido a la inhibición de la menor concentración de H+ en el
LCR. Después de 24 horas, el bicarbonato del LCR disminuye y
normaliza el pH del LCR. Se produce una disminución adicional
de la Pco2 arterial y el pH arterial se normaliza. A partir de estas
observaciones, se ha sugerido que el control de la ventilación
alveolar depende de los quimiorreceptores centrales, que están
sometidos a la influencia del H+ en el LCR o en el líquido inters-
ticial cerebral, que actúan en asociación con los quimiorrecep-
tores periféricos, que están sometidos a la influencia directa de
la sangre arterial.
Los quimiorreceptores periféricos están presentes en el ser
humano a lo largo de las estructuras asociadas con los arcos
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branquiales. Dos grupos de quimiorreceptores parecen tener la
máxima importancia fisiológica: 1) los cuerpos carotídeos, que
se localizan en la división de la arteria carótida común en sus
ramas interna y externa, y 2) los cuerpos aórticos, que se sitúan
entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar. Los nervios
aferentes del cuerpo carotídeo se unen al nervio glosofarín­
geo (IX); los de los cuerpos aórticos se unen al tronco vagosimpá­
tico junto con los nervios laríngeos recurrentes.
Los cuerpos carotídeos y aórticos son sensibles sobre todo a
cambios de la Po2. En reposo, presentan una actividad tónica,
por lo que existe un cierto impulso ventilatorio incluso con
una Pao2 de 100 mmHg. La inhalación de mezclas con un bajo
contenido de oxígeno se asocia con un aumento significativo
de la ventilación cuando la Pa o2 es menor de 60 mmHg. La
potenciación del estímulo hipóxico se logra por un aumento de
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la Paco2. La respuesta de los quimiorreceptores periféricos a la
Pco2 es rápida (en segundos) y la ventilación aumenta de forma
lineal con la Paco2. La velocidad de variación de la Paco2 puede
ser tan marcada como el propio cambio. Los quimiorreceptores
periféricos también son sensibles a variaciones del pH arterial.
Aumentan la ventilación en asociación con una disminución
de 0,1 unidades pH y producen un incremento de 2-3 veces
con una disminución de 0,4 unidades pH. Existen diversos
reflejos periféricos que influyen en la respiración. La hiperpnea
puede producirse por la estimulación de receptores de dolor y
temperatura, o de mecanorreceptores en las extremidades. Los
reflejos viscerales (es decir, los que se producen por distensión
de la vesícula biliar o por tracción del intestino) suelen asociarse
a apnea. Los impulsos aferentes de los músculos respiratorios
(p. ej., intercostales) pueden desempeñar un papel a la hora de
determinar la respuesta óptima de los músculos de la ventilación
a diversos estímulos respiratorios. En lactantes recién nacidos,
se puede desencadenar un jadeo inspiratorio por la distensión
de las vías aéreas superiores. Este reflejo está mediado por el
nervio vago y se denomina «reflejo de Head». Se ha sugerido que
este reflejo de jadeo inspiratorio es importante en la insuflación
inicial de los pulmones al nacer.
EL LACTANTE RECIÉN NACIDO
Varios estudios han demostrado que la sensibilidad a estímulos
en lactantes recién nacidos es diferente a la de niños mayores o
de adultos maduros. Aunque los mecanismos exactos de estas
diferencias por lo general se desconocen, los cambios madurati-
vos rápidos que se producen en sistemas de control clave podrían
servir como base para las distintas respuestas observadas en
las primeras etapas de la vida. A semejanza de los adultos, los
lactantes aumentan la ventilación en respuesta al dióxido de
carbono inspirado, y los quimiorreceptores son funcionales
en los lactantes recién nacidos, como lo demuestra una ligera
disminución de la VE  cuando se respira oxígeno al 100%. El
efecto de la hipoxia como un estimulante puede diferir en las
primeras 12 horas de vida; una concentración de oxígeno del
12% en las primeras 12 horas de vida no logra estimular la
ventilación. Además, se ha observado que el lactante recién
nacido aumentará la ventilación solo transitoriamente en res-
puesta a un estímulo hipóxico; la ventilación disminuye deprisa
por debajo del nivel basal. En adultos, el incremento de la ven-
tilación se mantiene por encima de los niveles basales, aunque
disminuye con el tiempo.
Los mecanismos responsables de esta respuesta diferente a la
hipoxia en el recién nacido no se comprenden por completo. Es
probable que la respuesta hipóxica bifásica sea multifactorial y
puede deberse a uno o más de los siguientes factores: 1) reduc-
ción de la distensibilidad pulmonar dinámica, 2) reducción de
la actividad de los quimiorreceptores durante la hipoxia sos-
tenida (>1-2 min), 3) depresión neuronal central debida a una
disminución real del impulso sináptico excitador distinto a la
aferencia carotídea o a cambios en las propiedades de la mem-
brana neuronal que reducen la excitabilidad, y 4) disminución
de la tasa metabólica.
Funciones metabólicas del pulmón
Los pulmones tienen importantes funciones no respiratorias,
entre las que se incluye la fagocitosis por los macrófagos alveo-
lares, el filtrado de microémbolos de la sangre, la biosíntesis
de componentes del surfactante y la excreción de sustancias
volátiles. Una función no respiratoria igual de importante es
la función farmacocinética del lecho vascular pulmonar: la
100 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 6.6 Manejo pulmonar de los compuestos Gehr P, Bachofen M, Weibel ER. The normal lung: ultrastructure and mor­
phometric estimation of diffusion capacity. Respir Physiol 1978;32:121-
con actividad biológica 140.
Metabolizados en la superficie Bradicinina Hsia CC, Hyde DM, Weibel ER. Lung structure and the intrinsic challenges
endotelial sin captación Angiotensina I of gas exchange. Comp Physiol 2016;6:827-895.
Nucleótidos de adenina Ochs M, Nyengaard JR, Jung A, et al. The number of alveoli in the human
Metabolizados por la célula Serotonina lung. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:120-124.
endotelial después Norepinefrina Parent RA. Comparative Biology of the Normal Lung. Boca Raton: CRC
de su captación Prostaglandinas E y F Press; 1992.
No afectados por el paso Epinefrina Weibel ER. The Pathway for Oxygen. Cambridge: Harvard University Press;
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Abman SH, Hansmann G, Archer AL, et al. Pediatric pulmonary hyper-
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liberación, degradación y activación de sustancias vasoactivas. Thoracic Association. Circulation 2015;132:2037-2099.
El pulmón tiene una situación ideal para regular las concen- Stacher E, Graham BB, Hunt JM, et al. Modern age pathology of pulmonary
traciones circulantes de sustancias vasoactivas, porque recibe hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:261-272.
todo el gasto cardiaco y posee una superficie vascular enorme.
Crecimiento y desarrollo del pulmón
Como se ilustra en la tabla 6.6, el lecho vascular pulmonar
no solo maneja una amplia variedad de compuestos (aminas, Desai TJ, Brownfield DG, Krasnow MA. Alveolar progenitor and stem cells
in lung development, renewal and cancer. Nature 2014;507:190-194.
péptidos, lípidos), sino que también es muy selectivo en su Ochs M, Nyengaard JR, Jung A, et al. The number of alveoli in the human
actividad metabólica. Por ejemplo, el pulmón metaboliza la lung. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:120-124.
norepinefrina, mientras que la epinefrina, que difiere solo en Whitsett JA, Wert SE, Trapnell BC. Genetic disorders influencing lung forma-
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Las consecuencias fisiológicas de las funciones metabólicas
West JB, Luks AM. Respiration Physiology—The Essentials. 10th ed. Phila-
del pulmón pueden ilustrarse por la enzima convertidora de la delphia: Wolters Kluwer; 2016.
angiotensina (ECA). La ECA es una peptidasa localizada en
la superficie de la célula endotelial y es responsable de la degra- Pruebas de función respiratoria
dación de la bradicinina, un péptido vasodilatador potente e ATS/ERS statement: raised volume forced expirations in infants: guidelines
inductor de edema, así como de la conversión de la angiotensina I for current practice. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1463–1471.
en angiotensina II, un vasoconstrictor potente. La producción Beydon N, Davis SD, Lombardi E, et al. An official American Thoracic Society/
European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in
de angiotensina II influye en la presión arterial sistémica a cual- preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-1345.
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neonatal, porque la inervación simpática no está desarrollada spirometry in children using updated ATS/ERS criteria. Pediatr Pulmonol
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Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardization of spirometry.
Eur Respir J 2005;26:319-338.
AGRADECIMIENTOS Wanger J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardization of the measurement
of lung volumes. Eur Respir J 2005;26:511-522.
En las siete ediciones anteriores de este capítulo participaron
Mary Ellen Avery, Victor Chernick, Hugh O’Brodovich, Gabriel Pruebas de los músculos respiratorios
Haddad y John West. Este capítulo ha incluido información del ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care
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 7 Biología y evaluación
de la inflamación de la vía aérea
SEJAL SAGLANI, BSc, MBChB, MD; CLARE M. LLOYD, PhD,
y ANDREW BUSH, MB BS(Hons), MA, MD, FRCP, FRCPCH, FERS
Introducción
La inflamación se caracteriza clásicamente por cuatro signos
cardinales: calor, rubor (por vasodilatación), tumor (debido a
exudación plasmática y edema) y dolor (debido a sensibilización
y activación de los nervios sensitivos). La inflamación también
se caracteriza por la infiltración por varios tipos de células efec­
toras, que difieren en función del tipo de proceso inflamatorio.
Una respuesta inflamatoria normal es esencial para permitir la
protección del cuerpo contra la invasión de agresiones externas
del ambiente, como microorganismos, toxinas y patógenos. Un
fallo de cualquiera de los componentes de la respuesta inflama­
toria (p. ej., disfunción de los neutrófilos, también denominada
síndrome de Job) tiene consecuencias catastróficas. La respues­
ta inflamatoria no solo proporciona una defensa aguda contra
la lesión (proinflamatoria) sino que también interviene en la
curación y restauración de la función normal tras el daño tisular
por la infección y las toxinas (reguladora).
Las bronquiectasias de la fibrosis quística (FQ) y la bronquitis
bacteriana persistente se caracterizan por un patrón neutrofílico
de inflamación, dirigido en parte por la infección bacteriana
crónica, cuya fisiopatología se describe con más detalle en los
capítulos 49 y 51.
Inflamación alérgica
La inflamación alérgica se desarrolla después de la exposición
alergénica y está mediada principalmente por mecanismos
dependientes de IgE, que dan lugar a un patrón característico
de inflamación caracterizado por eosinófilos y mastocitos. Los
detalles del desarrollo de la respuesta inflamatoria alérgica, en
particular en el contexto del asma, se describen en el capítulo 43.
La respuesta inflamatoria alérgica es inusual, pues se desarrolla
contra agentes ambientales inocuos, como los ácaros del polvo
doméstico, el polen y el cacahuete. Por tanto, el desarrollo de
una respuesta inflamatoria alérgica es inapropiado y es perju­
dicial en lugar de beneficioso. Da lugar a enfermedades alérgicas
como el asma o la dermatitis atópica. La respuesta inflamatoria
observada en las enfermedades alérgicas se caracteriza por una
infiltración de eosinófilos1 y se parece al proceso inflamatorio
de las infecciones parasitarias. Por algún motivo, los alérgenos
como las proteínas de los ácaros del polvo doméstico y del polen
activan la inflamación eosinofílica, debido posiblemente a su ac­
tividad proteasa. Por lo general, una respuesta inflamatoria de
este tipo destruiría al parásito invasor (lo que evitaría que dicho
parásito desbordase las defensas del huésped) y el proceso sería
autolimitado, pero en las enfermedades alérgicas, el estímulo
incitador persiste y la respuesta inflamatoria aguda se convierte
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una inflamación crónica, con consecuencias estructurales en la
vía aérea y la piel2,3.
Inflamación aguda
La inflamación aguda en el aparato respiratorio es una reacción
de defensa inmediata contra los alérgenos, patógenos o agentes
nocivos inhalados. La integridad estructural del aparato respira­
torio es vital para evitar la infección por los microorganismos
inhalados. Diversos mecanismos relevantes, como un epitelio
respiratorio intacto, la producción de moco y el aclaramiento
mucociliar mediante la acción de los cilios y la tos, actúan para
evitar la infección por patógenos respiratorios. La importancia
de estos mecanismos en la defensa del huésped se pone de relieve
por las altas tasas de infección bacteriana en afecciones como
la FQ y la discinesia ciliar primaria (DCP), que se caracterizan
por anomalías de la función mucociliar, como fenómeno pri­
mario o secundario.
Las células inmunitarias, como los neutrófilos y los macrófa­
gos alveolares, están presentes en gran número en la vía aérea y
constituyen una primera línea de defensa contra los patógenos
respiratorios. Los macrófagos reconocen a los microorganismos
por la presencia de receptores de superficie, como los receptores
tipo Toll (TLR), lo que da lugar a la fagocitosis, la destrucción
microbicida y el inicio de las respuestas inmunitarias4. Los
componentes de la pared celular bacteriana son reconocidos
por el receptor tipo Toll 4 que está presente en los macrófagos
y provoca su activación y la fagocitosis. Además, la proteína de
membrana P2, que es reconocida por el receptor tipo Toll 2, es
un desencadenante específico de la activación de los macrófagos
y produce la secreción de interleucina 8 (IL-8) y del factor de
necrosis tumoral-α (TNF-α), con el subsiguiente reclutamiento
de neutrófilos hacia el foco de la infección (fig. 7.1).
La inhalación de un alérgeno (p. ej., ácaros del polvo domés­
tico) activa los mastocitos de superficie por un mecanismo
dependiente de IgE, que libera múltiples mediadores broncocons­
trictores, lo que causa la contracción rápida del músculo liso de
la vía aérea y sibilancias5. Estos mediadores también producen
exudación de plasma, edema de las vías aéreas y reclutamiento de
células inflamatorias desde la circulación, sobre todo eosinófilos,
neutrófilos (de forma transitoria) y linfocitos T, en especial de tipo T
colaboradores 2 (Th2). Esto explica la respuesta tardía que se
produce 4-6 horas después de la exposición alergénica y que se re­
suelve en 24 horas, que debería considerarse una reacción
inflamatoria aguda. La respuesta inflamatoria aguda en el apara­
to respiratorio suele acompañarse de un aumento de la secreción
de moco, que forma parte del sistema de defensa encargado de
proteger la delicada superficie mucosa de la vía aérea.
101
102 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 7.1 Desarrollo de la inflamación aguda y crónica. Las partículas ambientales inhaladas dan lugar al desarrollo de una respuesta inflamatoria aguda por
las células presentadoras de antígeno (células dendríticas) y las células inmunitarias innatas, como los macrófagos. Esto induce una respuesta inmunitaria
adaptativa por la conversión de linfocitos T vírgenes en linfocitos T colaboradores en los ganglios linfáticos. La respuesta inflamatoria aguda se sigue
de un proceso de reparación activa y resolución; sin embargo, si esto falla, como sucede en las enfermedades inflamatorias, se desarrolla un ciclo de
inflamación crónica sostenida que provoca la enfermedad.

Inflamación crónica mecanismos causales originales, pero se supone que implican

La consecuencia normal de un proceso inflamatorio agudo
es la resolución completa; por ejemplo, una neumonía lobar
aguda debida a una infección neumocócica se caracteriza por la
llegada masiva de neutrófilos, con una resolución completa y la
restauración de la estructura pulmonar normal. Sin embargo,
muchas afecciones inflamatorias de la vía aérea son crónicas y
se deben a una respuesta inflamatoria exagerada que no se ha
resuelto o que lo ha hecho de forma inadecuada. En algunas in­
fecciones de la vía aérea, como la tuberculosis pulmonar, puede
haber un periodo prolongado e inapropiado de inflamación neu­
trofílica aguda, con ausencia de desarrollo de la inflamación
crónica que daría lugar a una patología6. Un desequilibrio entre
las respuestas proinflamatorias y las respuestas reguladoras
provoca enfermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea,
y este proceso inflamatorio crónico puede persistir incluso en
ausencia de mecanismos causales (v. fig. 7.1). Algunos ejem­
plos son el asma ocupacional, en el que el proceso patológico y
los síntomas continúan a pesar de la evitación completa de los
agentes sensibilizantes, y los pacientes adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, que tienen una inflamación
persistente de la vía aérea incluso muchos años después de
dejar de fumar.
Antes se pensaba que la resolución de la inflamación era un
proceso pasivo, pero ahora se sabe que hay mecanismos de con­
trol activos relevantes. Varios posibles mecanismos son impor­
tantes en la resolución normal de la inflamación. Entre ellos, se
incluyen IL-107,8, CD2009,10, anexina11, factor pulmonar similar
a Kruppel (LKLF)12, mediadores lipídicos como la resolvina E1
(RvE1), protectina D1 (PD1) y lipoxina A4 (LXA4), interferón
(IFN)-γ y el eje de la IL-2313,14. Estos mediadores y reguladores
se describirán con más detalle en los siguientes apartados. Estos
mecanismos moleculares y celulares para la persistencia de la
inflamación no se comprenden por completo en ausencia de sus
algún tipo de memoria inmunológica prolongada que dirige el
proceso inflamatorio. Las células estructurales, como las células
epiteliales y las de músculo liso de la vía aérea, también tienen
actividad inmunológica y pueden impulsar el proceso inflama­
torio crónico (v. fig. 7.1). Esta es un área clave de investigación,
pues la comprensión de estos mecanismos podría dar lugar a
terapias potencialmente curativas.
CAMBIOS ESTRUCTURALES Y REPARACIÓN
La respuesta inflamatoria aguda suele seguirse de un proceso
de reparación que restaura el tejido a la normalidad. Esto puede
implicar la proliferación de las células lesionadas (p. ej., células
epiteliales de la vía aérea) y fibrosis para reparar cualquier fisura
de la superficie de la mucosa15. Estos procesos de reparación
también pueden cronificarse en respuesta a la inflamación con­
tinuada, lo que provoca cambios estructurales «exagerados»
en la vía aérea que se denominan remodelado16. Sin embargo, la
relación entre la inflamación y el remodelado de la vía aérea es
controvertida; la opinión convencional, según la cual la infla­
mación causa el remodelado, se ha rebatido por estudios en seres
humanos y en animales, que sugieren que pueden ser procesos
paralelos17-19. Estos cambios estructurales en el asma y la FQ
pueden causar un estrechamiento irreversible de la vía aérea,
con una obstrucción fija del flujo aéreo. En el asma se observan
varios cambios estructurales en la pared de la vía aérea, como
un aumento de grosor de la membrana basal subepitelial, un
incremento de la cantidad de músculo liso de la vía aérea y un
mayor número de vasos sanguíneos (angiogénesis) (fig. 7.2).
Existe un amplio debate sobre la importancia del remodela­
do de la vía aérea en el asma, pues no se observa en todos los
pacientes. Puede contribuir a la hiperreactividad de la vía aérea
(HRVA) en el asma, pero puede tener ciertos efectos beneficiosos
al limitar el colapso de dicha vía20. Los detalles de cada uno de

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Fig. 7.2 Diagrama que muestra los cambios patológicos de la vía aérea en el asma.
los cambios estructurales que se observan en los niños con asma
y su relevancia funcional, en particular el papel de las células
estructurales de la vía aérea como mediadoras de la inflamación,
se ofrecen en el capítulo 43.
Células inflamatorias
Muchos tipos de células inflamatorias intervienen en la inflama­
ción de la vía aérea y los papeles funcionales de cada tipo celu­
lar, así como la interrelación entre ellas, son complejos y no se
conocen por completo (fig. 7.3). Las enfermedades inflamatorias
crónicas de la vía aérea pueden dividirse en función de si tienen
un predominio neutrofílico o eosinofílico. Las enfermedades pul­
monares supurativas crónicas, como la FQ y la DCP, presentan
una inflamación predominantemente neutrofílica, que puede
estar presente incluso en ausencia de una infección detectable
(al menos mediante cultivo convencional). Esta inflamación
«estéril» se asocia con una lesión estructural de la vía aérea y
se cree que causa bronquiectasias21. Como dato interesante, en
la FQ, aunque la célula inflamatoria predominante en la luz de
la vía aérea es el neutrófilo (como se observa en la citología del
esputo y del lavado broncoalveolar), los linfocitos T predominan
en la pared de la vía aérea proximal22.
El patrón celular inflamatorio predominante que se observa
en niños con asma es eosinofílico, pues la mayoría de los niños
tienen asma alérgica. El mismo tipo de inflamación se observa
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en las biopsias bronquiales tanto en niños como en adultos,
lo que indica que es probable la implicación de mecanismos
inflamatorios similares18,23-27. Sin embargo, los fenotipos infla­
matorios son heterogéneos y pueden variar entre los niños y a
lo largo del tiempo en el mismo niño28. Los adultos con asma
grave parecen tener un perfil inflamatorio de predominio neu­
trofílico. En cambio, los niños con asma grave en su conjunto
tienen una inflamación eosinofílica de la vía aérea durante
la fase estable de su enfermedad. Sin embargo, se sabe poco
sobre los cambios en el perfil inflamatorio de la vía aérea en los
niños con asma durante las exacerbaciones, pero dado que la
mayoría de ellas se precipitan por infecciones, es probable que
los patrones de inflamación cambien, y esto puede explicar la
relativa ineficacia de los corticoides durante las exacerbacio­
nes, en particular en niños con enfermedad grave. Un fenotipo
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7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 103
específico en el que la eficacia de los esteroides puede ser muy
variable es el de las sibilancias en preescolares. Los mecanis­
mos inflamatorios en las sibilancias precoces, sobre todo las
sibilancias episódicas (virales) están poco estudiados o no se
conocen en profundidad. Se sabe que los niños preescolares con
sibilancias recidivantes graves, que aparecen tanto durante
las infecciones respiratorias como entre ellas (sibilancias por
múltiples desencadenantes), tienen una eosinofilia de la vía
aérea durante la fase estable de la enfermedad18. El patrón
de inflamación durante los episodios agudos no está claro.
Además, el patrón inflamatorio observado mediante bron­
coscopia es el mismo en niños con sibilancias por múltiples
desencadenantes (asmáticas) con independencia de su estatus
atópico29. La evidencia en las sibilancias episódicas (virales)
sugiere que el patrón es neutrofílico30-33. Ninguna célula infla­
matoria individual explica la compleja fisiopatología del asma,
aunque algunas células predominan en la inflamación alérgica
y la inflamación puede variar en los distintos compartimentos
pulmonares. En adultos con asma, la biopsia transbronquial
ha mostrado signos de una inflamación muy distal en ausencia
de inflamación de la vía aérea proximal; no hay estudios pediá­
tricos equivalentes34-36. También existe una disociación entre
los patrones inflamatorios de la mucosa (pared) y de la luz de
la vía aérea en el asma37.
MASTOCITOS
Los mastocitos son importantes a la hora de iniciar las respuestas
broncoconstrictoras agudas a los alérgenos38 y probablemente a
otros estímulos indirectos, como el ejercicio y la hiperventilación
(mediante cambios de osmolaridad o térmicos). El tratamiento
de los pacientes asmáticos con prednisolona disminuye el núme­
ro de mastocitos positivos para la triptasa. Además, la triptasa
de los mastocitos parece intervenir en el remodelado de la vía
aérea, pues esta enzima estimula la proliferación de los fibro­
blastos pulmonares humanos. Los mastocitos también secretan
citocinas, incluidas la IL-4 y la eotaxina, que pueden intervenir
en el mantenimiento de la respuesta inflamatoria alérgica, y el
TNF-α39. En número de mastocitos está aumentado en el mús­
culo liso de la vía aérea de pacientes asmáticos, lo que parece
correlacionarse con la HRVA. Esto sugiere que los mediadores
mastocíticos pueden mediar la HRVA40.
104 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 7.3 Inflamación en el asma. Los alérgenos inhalados activan los mastocitos sensibilizados al establecer enlaces con moléculas de IgE unida a la
superficie, lo que da lugar a la liberación de varios mediadores broncoconstrictores, como cisteinil leucotrienos (cis-LT) y prostaglandina D2 (PGD2). Las
células epiteliales liberan factor de células madre (SCF), que es importante para mantener los mastocitos de la mucosa en la superficie de la vía aérea.
Los alérgenos son procesados por las células dendríticas mieloides, que se condicionan por la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) secretada por las
células epiteliales y mastocitos para liberar las quimiocinas ligando de quimiocina CC 17 (CCL17) y CCL22, que actúan sobre el receptor de quimio­
cina CC 4 (CCR4) con el fin de atraer a los linfocitos T cooperadores 2 (Th2). Los linfocitos Th2 tienen un papel principal a la hora de orquestar la respuesta
inflamatoria en la alergia mediante la liberación de interleucina 4 (IL-4) e IL-13 (que estimula la síntesis de IgE por los linfocitos B), IL-5 (que es necesaria
para la inflamación eosinofílica) e IL-9 (que estimula la proliferación de los mastocitos). Las células epiteliales liberan CCL11, que recluta los eosinófilos
a través de CCR3. Los pacientes con asma pueden tener un defecto de los linfocitos T reguladores (T-reg), lo que puede favorecer una mayor activación
de los linfocitos Th2.

Sin embargo, los mastocitos pueden desempeñar un papel
menor en los procesos inflamatorios alérgicos crónicos, y pare­
ce más probable que otras células, como los macrófagos, los
eosinófilos y los linfocitos T, sean importantes en los procesos
inflamatorios crónicos y en la HRVA. Por lo general, los alérgenos
activan los mastocitos mediante un mecanismo dependiente
de IgE. La importancia de la IgE en la fisiopatología del asma
se ha puesto de relieve por varios estudios clínicos recientes
con anticuerpos anti-IgE humanizados, que inhiben los efectos
mediados por IgE. El tratamiento anti-IgE es eficaz en pacientes
(incluidos niños) con asma grave que no logran un control
adecuado con dosis altas de corticoides y es particularmente
eficaz a la hora de reducir las exacerbaciones41. La relación entre
la IgE y la desgranulación de los mastocitos a la hora de causar
respuestas alérgicas agudas se describe en el capítulo 43, y el
papel del omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE) en el
tratamiento del asma grave se detalla en el capítulo 48.
MACRÓFAGOS
El macrófago alveolar (MA) es la célula inmunitaria más nume­
rosa del aparato respiratorio. En un principio se pensó que
derivaba de los monocitos periféricos, pero los conocimientos
actuales sobre su función se basan en gran parte en estudios de
macrófagos derivados de precursores periféricos. Sin embargo,
la evidencia reciente sugiere que los MA llegan al pulmón en
la etapa prenatal y proliferan in situ42-44, lo que sugiere que
tienen unas funciones muy especializadas. En la actualidad,
es evidente que el medio tisular local y las influencias regula­
doras dan lugar a macrófagos con fenotipos y funciones muy
específicos45,46. Se ha demostrado que los macrófagos derivados
de la médula ósea se diferencian a un fenotipo de MA después
del trasplante pulmonar, lo que confirma la importancia del
ambiente local en el desarrollo fenotípico47; sin embargo, los
mecanismos por los que esto sucede no se conocen con detalle.
Los macrófagos de la vía aérea están en una posición ideal
para dirigir la defensa innata de las vías aéreas (fig. 7.4). Las
poblaciones de macrófagos pulmonares son heterogéneas y
presentan plasticidad, debido a variaciones en cuanto a su
origen, residencia tisular e influencias ambientales. La diver­
sidad de los macrófagos pulmonares facilita unas respuestas
eficaces a señales ambientales y permite modificaciones rápidas
del fenotipo y en respuesta a una gran cantidad de citocinas y
señales microbianas48. Expresan una amplia gama de recepto­
res, que les permiten regular su ambiente local respondiendo
a los cambios en este. Estos receptores pueden ser activa­
dores, como los TLR para detectar patógenos y los receptores
de citocinas para TNF, IL-1, e IFN-γ. De forma alternativa, los
receptores pueden ser supresores, como CD200, el receptor
desencadenante expresado en las células mieloides (TREM,
Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells) y el factor de
crecimiento transformante-β (TGF-β). Los receptores permiten
un nivel elevado de colaboración y de interacción con las células
epiteliales pulmonares. De hecho, esta interacción es crucial
para el mantenimiento de la homeostasis inmunitaria en el
aparato respiratorio. La colaboración entre las células facilita

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Fig. 7.4 Macrófagos intersticiales y alveolares en la vía aérea para mante­
ner la homeostasis inmunitaria. Las células inmunitarias están presentes
en la vía aérea y realizan constantemente una vigilancia inmunitaria
para garantizar la homeostasis, y están a la espera para iniciar una res­
puesta inflamatoria contra partículas extrañas cuando se requiere. Los
macrófagos tanto intersticiales (rojo) como alveolares (azul) realizan
una vigilancia inmunitaria continua en los pulmones para mantener la
homeostasis inmunitaria.
la eliminación de detritos celulares y de partículas, además de
dirigir respuestas inmunitarias específicas contra los patógenos.
Los macrófagos pueden secretar una gran variedad de agen­
tes distintos con efectos pro- o antiinflamatorios, incluidas
citocinas y factores de crecimiento, factores quimiotácticos,
mediadores lipídicos y proteinasas. En el asma, los macrófagos
pueden activarse por alérgenos a través de receptores de IgE de
baja afinidad (Fcε;RII [receptor II]). El amplio repertorio inmu­
nológico de los macrófagos les permite producir más de 100 pro­
ductos diferentes, incluida una gran variedad de citocinas
que pueden orquestar la respuesta inflamatoria. Los macrófagos
pueden iniciar un tipo particular de respuesta inflamatoria por
medio del repertorio de citocinas que liberan. También pueden
aumentar o disminuir la inflamación, dependiendo del estímulo
activador. Los macrófagos alveolares tienen normalmente un
efecto supresor sobre la función de los linfocitos, pero puede ver­
se alterado en el asma después de la exposición alergénica. En
pacientes con asma, la secreción de IL-10 (una proteína antiin­
flamatoria secretada por los macrófagos) por los macrófagos
alveolares está disminuida. Por tanto, los macrófagos pueden
desempeñar un papel antiinflamatorio importante al mantener
la tolerancia en el tracto respiratorio. Hay subtipos de macró­
fagos que desempeñan distintos papeles inflamatorios, antiin­
flamatorios o fagocíticos en las enfermedades de la vía aérea,
pero es difícil diferenciar estos subtipos en la vía aérea humana.
La evidencia apunta a que los macrófagos alveolares presentan
una disminución de la fagocitosis de células apoptóticas y de
partículas de carbón en el asma grave, por lo que la inflamación
no se resuelve49,50.
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CÉLULAS DENDRÍTICAS
Las células dendríticas (DC, dendritic cells) son células pre­
sentadoras de antígeno innatas especializadas que tienen
una capacidad particular de iniciar y regular las respuestas
inmunitarias celulares y humorales. Las DC pueden definirse
como fagocitos mononucleares que pueden captar antígeno,
procesarlo para su presentación en el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC)-I o II, migrar al ganglio linfático
de drenaje más cercano y activar de forma eficiente y efectiva
a los linfocitos T vírgenes y polarizarlos51. Después, con ayuda
de moléculas coestimuladoras (p. ej., B7.1, B7.2 y CD40), pro­
graman la producción de linfocitos T específicos de antígeno. Las
personas con defectos genéticos causantes de una falta de DC
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7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 105
o los ratones con depleción experimental de DC presentan una
alteración grave de las respuestas adaptativas de los linfocitos T
y B. Las DC se encuentran bajo el epitelio pulmonar en el tejido
pulmonar y están preparadas para detectar material extraño
(alérgenos), infecciones o lesión tisular. Para su actividad de
analizar activamente los antígenos de la vía aérea emplean
unas extensiones celulares que protruyen a través de las unio­
nes estrechas epiteliales52. Aunque son poco abundantes en el
pulmón, las DC son muy sensibles a su ambiente y expresan
diversos receptores de reconocimiento de patrones (PRR), como
TLR, receptores de lectina tipo C y receptores tipo Nod (NLR).
Mediante estos receptores, pueden detectar una amplia gama
de patógenos, microorganismos o patrones moleculares aso­
ciados a lesión (DAMP, damage-associated molecular patterns),
como patógenos bacterianos, víricos, fúngicos y protozoarios,
comensales y alérgenos, partículas y contaminantes. Además,
el ambiente pulmonar presenta varias características exclusivas
en comparación con otras zonas de barrera, como surfactantes
y mucinas específicos, que pueden influir en la activación y la
función de las DC53. Hay que destacar que la combinación de
PRR puede adaptar la respuesta inmunitaria en desarrollo al
influir directamente en la activación y función de las DC. Se han
definido varias subpoblaciones de DC en los pulmones, como
las DC mieloides (DCm)54, las DC convencionales, que inician
la inmunidad de linfocitos T y la producción de anticuerpos,
así como las DC plasmacitoides (DCp)55, que tienen un papel
importante en la inmunidad antiviral y la tolerancia inmuni­
taria56. Las DC inducen una respuesta inmunitaria mediada
por linfocitos T, por lo que pueden desempeñar un papel clave
en el desarrollo del asma57. En el asma se observa un mayor
número de DC en la mucosa y se han identificado en biopsias
endobronquiales, lavado broncoalveolar y esputo inducido de
pacientes con asma. En estudios animales se ha demostrado que
las células dendríticas mieloides son cruciales para el desarrollo
de los linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2) y de eosinofilia.
EOSINÓFILOS
Los eosinófilos constituyen una parte esencial de la respuesta
inmunitaria innata contra los helmintos parásitos, median­
te la liberación de proteínas de los gránulos citotóxicos. Sin
embargo, la inflamación eosinofílica también es una caracterís­
tica central en el asma alérgica. La inhalación de alérgenos
provoca un aumento marcado de eosinófilos en el líquido de
lavado broncoalveolar y existe una correlación entre el recuento
de eosinófilos en sangre periférica y en el lavado bronquial en
pacientes que no reciben corticoterapia. Los eosinófilos se desa­
rrollan a partir de precursores de la médula ósea y se reclutan
al pulmón mediante quimiocinas y citocinas58. El reclutamiento
de los eosinófilos implica inicialmente su adhesión a las células
endoteliales vasculares en la circulación de la vía aérea, tras lo
que se produce la migración a la submucosa y la activación. Se
han realizado investigaciones exhaustivas sobre el papel de las
moléculas de adhesión, citocinas y mediadores individuales a la
hora de orquestar estas respuestas. La adhesión de los eosinófilos
implica la expresión de moléculas glucoproteicas específicas
en la superficie de los eosinófilos (integrinas) y la expresión de
otras como la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1)
en las células endoteliales vasculares. La molécula de adhesión
VLA4 (antígeno muy tardío-4), que se expresa en los eosinófilos
e interactúa con la molécula de adhesión celular vascular-1
(VCAM-1) y con la IL-4, aumenta su expresión en las células
endoteliales. El factor estimulante de colonias de granulocitos-
macrófagos (GM-CSF) y la IL-5 pueden ser importantes para la
supervivencia de los eosinófilos en la vía aérea y para «estimu­
larlos» para que aumenten su capacidad de respuesta.
106 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Hay múltiples mediadores implicados en la migración de los
eosinófilos desde la circulación a la superficie de la vía aérea. Los
agentes más potentes y selectivos parecen ser las quimiocinas
(p. ej., CCL5, CC11, CCL13, CCL24 y CCL26), que se expresan
por las células epiteliales. Parece haber una interacción coo­
perativa entre la IL-5 y las quimiocinas, de modo que ambas
son necesarias para la respuesta eosinofílica en la vía aérea.
Una vez reclutadas a la vía aérea, los eosinófilos requieren la
presencia de varios factores de crecimiento, de los que los más
importantes parecen ser el GM-CSF y la IL-5. En ausencia de
estos factores de crecimiento, los eosinófilos sufren una muerte
celular programada (apoptosis).
Después de la administración del anticuerpo monoclonal
humanizado contra la IL-5 a pacientes asmáticos se produce una
reducción intensa y prolongada de los eosinófilos circulantes
y de los eosinófilos reclutados a la vía aérea tras la exposición
alergénica59. Sin embargo, no hay efectos sobre la respuesta
a alérgenos inhalados ni cambios de la función pulmonar. En
estudios recientes con pacientes muy seleccionados que presen­
taban eosinofilia persistente en el esputo a pesar de recibir dosis
altas de corticoides inhalados, se ha demostrado una reducción
de las crisis de asma después del tratamiento con anticuerpos
anti-IL-560,61. La respuesta selectiva en pacientes con eosinofilia
persistente subraya la importancia de comprender los distintos
procesos inflamatorios en subgrupos de pacientes con asma,
en lugar de aplicar las mismas estrategias a todos los pacientes
(v. cap. 43).
NEUTRÓFILOS
Además de las barreras físicas, como el epitelio de la vía aérea,
los neutrófilos forman parte de la primera línea de defensa inmu­
nitaria. Pueden estar presentes en la sangre, donde tienen una
vida media de 6-8 horas, así como en los tejidos, donde pueden
sobrevivir hasta 7 días62. Son las primeras células del sistema
inmunitario que migran a un foco de inflamación, donde desem­
peñan un papel importante en la eliminación de patógenos y en
la producción de citocinas. Entre los mecanismos que utilizan
los neutrófilos para la defensa del huésped, se encuentran la
fagocitosis, la desgranulación, la producción de citocinas y las
trampas extracelulares de neutrófilos (NET), descritas recien­
temente63. Las NET se descubrieron en 1996 como una vía de
muerte celular distinta a la apoptosis y la necrosis64. Las NET son
estructuras de ADN que se liberan debido a la descondensación
y extensión de la cromatina. Ocupan un volumen 3-5 veces
mayor que el de la cromatina condensada65. Las NET se originan
por la liberación de los contenidos granulares y nucleares de
los neutrófilos al espacio extracelular en respuesta a distintas
clases de microorganismos, factores solubles y moléculas del
huésped66. Varias proteínas se adhieren a las NET, como histonas
y componentes de los gránulos de los neutrófilos con actividad
bactericida, como elastasa, mieloperoxidasa, catepsina G (CG)
y lactoferrina. El efecto perjudicial de una liberación excesiva
de NET es particularmente importante para las enfermedades
pulmonares, porque las NET pueden expandirse en los alvéo­
los pulmonares y causar lesión pulmonar. La formación masiva de
NET se ha descrito en enfermedades pulmonares como el asma,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la FQ, la bron­
quiolitis por virus respiratorio sincitial, la gripe, la neumo­
nía bacteriana y la tuberculosis. Por tanto, la formación de
NET debe estar estrechamente regulada para evitar la lesión
pulmonar mediada por NET. Algunas estrategias recientes
dirigidas contra las NET en las enfermedades pulmonares son
la desintegración del ADN con DNasa recombinante humana
y la neutralización de las proteínas de la NET con anticuerpos
antihistona e inhibidores de la proteasa.
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Los neutrófilos son las células inflamatorias predominantes
en los pacientes con FQ y enfermedades pulmonares supurativas
crónicas, como la DCP y las bronquiectasias. En estudios en
los que se ha usado la broncoscopia para recoger muestras de
la vía aérea de niños muy pequeños con FQ, se ha identificado
una inflamación neutrofílica con y sin patógenos bacterianos
cultivados67,68. Estos datos sugieren que la inflamación puede
producirse antes de la infección crónica. Sin embargo, en estu­
dios en los que se han usado métodos genéticos para caracterizar
el microbioma de la vía aérea, se ha demostrado la presencia
de muchos microorganismos en el pulmón de pacientes con
FQ que no se cultivan fácilmente en condiciones estándar 69.
No está claro si estos microorganismos son patógenos o proin­
flamatorios70, pero se pueden observar en niños muy pequeños
y también pueden ayudar a explicar por qué la inflamación
neutrofílica de la vía aérea está presente cuando no se identifican
bacterias con métodos tradicionales71. Se ha demostrado que el
suero salino hipertónico nebulizado mejora la eliminación del
moco en la FQ y tiene un impacto positivo en las exacerbaciones
pulmonares, pero también hay cada vez más evidencia sugestiva
de que el suero salino hipertónico es beneficioso por sus propie­
dades antiinflamatorias y su capacidad de reducir la actividad
bacteriana y la formación de biopelícula72. Entre los mecanismos
específicos implicados, se pueden citar la disminución de la
actividad del estallido oxidativo y de la expresión de moléculas
de adhesión, así como la supresión de la desgranulación de las
enzimas proteolíticas de los neutrófilos. Además, se ha demos­
trado un posible papel patógeno de la inflamación neutrofílica
en las bronquiectasias tanto de la FQ como de otras patologías,
mediante estudios intervencionistas que han objetivado una
mejora de la función pulmonar con el uso de antiinflamatorios,
como el macrólido azitromicina, aunque los mecanismos exac­
tos del beneficio de los macrólidos no están claros73-75.
A diferencia de las bronquiectasias de la FQ y de las presentes
en otros cuadros, el número y la función de los neutrófilos en el
asma no se conocen con detalle. Aunque se ha descrito que su
número está aumentado en el asma grave en adultos, no sucede
lo mismo en la luz de la vía aérea y en el parénquima pulmonar
en los niños con asma grave76,77. Sin embargo, un subgrupo de
niños tiene más neutrófilos intraepiteliales. Curiosamente, estos
pacientes tienen una función pulmonar y un control del asma
mejores, lo que sugiere que los neutrófilos pueden ser protectores
en lugar de patógenos. El papel funcional de los neutrófilos en
el asma se ha cuestionado también por estudios de interven­
ción en los que se ha demostrado un beneficio escaso o nulo del
macrólido antiinflamatorio azitromicina durante las exacerba­
ciones infecciosas78 o para prevenir las exacerbaciones79. Las
posibles causas de la neutrofilia de la vía aérea en el asma son
la corticoterapia, que inhibe la apoptosis de los neutrófilos, la
infección crónica con microorganismos atípicos como Chlamydia
o Mycoplasma, la exposición al tabaquismo pasivo y a otros
contaminantes ambientales, así como el reflujo gastroesofágico
y la aspiración. Sin embargo, aún no está claro si los neutrófilos
desempeñan un papel fisiopatológico en la enfermedad.
LINFOCITOS T
Los linfocitos T desempeñan un papel muy importante en la
coordinación de la respuesta inflamatoria en el asma80 mediante
la liberación de patrones específicos de citocinas, lo que da lugar
al reclutamiento y la supervivencia de los eosinófilos y al man­
tenimiento de mastocitos en las vías aéreas81. Los linfocitos T
están codificados para expresar un patrón exclusivo de citocinas,
que son similares a las descritas en el tipo T colaborador (Th2)
murino de linfocitos T, que expresan típicamente IL-4, IL-5, IL-9
e IL-13 (fig. 7.5; v. también fig. 7.3). La programación de los
 7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 107

Fig. 7.5 Diferenciación de los linfocitos T y producción de citocinas en la inmunidad adaptativa pulmonar después de la presentación de antígeno. La
célula presentadora de antígeno (APC, antigen presenting cell) pulmonar, o célula dendrítica, presenta el antígeno a través del MHC de clase II al linfocito T
virgen, y bajo las influencias de las citocinas que se han secretado, el linfocito T virgen se convierte en un linfocito T colaborador, que secreta más
citocinas. En la alergia, se trata de la IL-4, IL-5 e IL-13 por los linfocitos Th2; en la infección, los linfocitos Th1 secretan IFN-γ y TNF-α; y tanto en la alergia
como en la infección, los linfocitos Th17 secretan IL-6, IL-17, o IL-22. CTLA4, proteína asociada al linfocito T citotóxico-4; IFN, interferón; IL, interleucina;
MHC, complejo principal de histocompatibilidad; TCR, receptor del linfocito T; TGF, factor de crecimiento transformante; TNF, factor de necrosis tumoral.

linfocitos T se debe supuestamente a las células presentadoras
de antígeno, como las células dendríticas, que pueden migrar
desde el epitelio a los ganglios linfáticos regionales o interactuar
con los linfocitos residentes en la mucosa de la vía aérea. El sis­
tema inmunitario virgen muestra un predominio de la expresión
de un fenotipo Th2; los datos indican en la actualidad que los
niños con atopia son más propensos a conservar este fenotipo
predominante que los niños sanos. Existe una cierta evidencia
de que las infecciones o la exposición a endotoxinas en una etapa
precoz podría favorecer el predominio de las respuestas mediadas
por Th1 y que la ausencia de infecciones o un ambiente limpio
en la infancia puede favorecer la expresión de linfocitos Th2 y,
por tanto, las enfermedades atópicas82. De hecho, se cree que
el equilibrio entre linfocitos Th1 y Th2 está determinado por
citocinas liberadas localmente, como la IL-12, que inclinan la
balanza a favor de los linfocitos Th1, o la IL-4 y la IL-13, que
favorecen la aparición de linfocitos Th2. Cada vez hay más evi­
dencia de que una población de células de memoria residentes
tisulares (Trm, tissue resident memory cells) tiene una vida media
prolongada en el pulmón y facilita el desarrollo de respuestas de
linfocitos T tras un nuevo encuentro con el alérgeno. Aunque
estas Trm garantizan una eliminación eficaz de los virus, pueden
agravar la inflamación alérgica83. Los linfocitos T reguladores
(Treg) suprimen la respuesta inmunitaria mediante la secre­
ción de citocinas inhibidoras (p. ej., IL-10 y TGF-β) (v. fig. 7.3
y cap. 43) y desempeñan un papel importante en la regulación
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dores (CD4 + CD25 + FoxP3 + ) en la sangre periférica está
disminuido en los pacientes con FQ que presentan infección cró­
nica por P. aeruginosa y esta reducción se correlaciona con afec­
tación de la función pulmonar88, lo que sugiere que en pacientes
con enfermedad pulmonar establecida en la FQ la manipulación
inmunitaria de los Treg para tratar de atenuar las respuestas
proinflamatorias podría ser una estrategia terapéutica.
CÉLULAS LINFOIDES INNATAS
Las células linfoides innatas (CLI) se clasifican en tres grupos en
función de sus patrones de factores de transcripción y de produc­
ción de citocinas, que reflejan las subpoblaciones de linfocitos T
colaboradores. A diferencia de los linfocitos T y B, las CLI no tienen
receptores de antígeno. Responden a factores innatos liberados
por el epitelio bronquial, como citocinas y alarminas, incluidas
la IL-33, IL-25 y la linfopoyetina estromal tímica (TSLP). Las
CLI producen múltiples citocinas proinflamatorias e inmuno­
rreguladoras para la inducción y regulación de la inflamación89.
Estas células se producen específicamente en la superficie de las
mucosas, por lo que son importantes en la inflamación de la vía
aérea. El papel de las CLI y, de forma más específica, de las CLI
tipo 2 en la patogenia de las enfermedades de la vía aérea se ha
estudiado exhaustivamente en la última década90, y la evidencia
de su implicación en el asma grave pediátrica se describe en el
capítulo 43. Sin embargo, el papel de las CLI en las enfermedades

inmunitaria con la supresión de las respuestas Th1; existe una
cierta evidencia de que la función Treg puede ser defectuosa en
los pacientes asmáticos84. Los detalles de las respuestas de las
células linfoides en los niños con asma, incluido el papel de los
linfocitos Th17, los linfocitos T reguladores y las células linfoides
innatas descritas recientemente se detallan en el capítulo 43.
Se sabe que los pacientes con FQ tienen un desequilibrio de la
composición de la inflamación linfocítica y presentan neutrofilia.
Curiosamente, la neutrofilia parece confinada a la luz de la vía
aérea, mientras que el infiltrado de la pared de la vía aérea en los
niños con FQ tiene un predominio linfocítico85 y está compuesto
específicamente por linfocitos IL-17+ CD4+ (Th17) y linfocitos T
γδ86. Una respuesta inflamatoria con predominio Th2/Th17
se ha asociado a un mayor riesgo de infección por Pseudomo-
nas aeruginosa87. Además, el número de linfocitos T regula­
inflamatorias infecciosas y no alérgicas de la vía aérea todavía se
desconoce en gran parte. En particular, se desconoce el papel de
las células CLI1, que producen IFN-γ y pueden ser importantes
en las infecciones víricas, así como el de las células CLI3, que
producen IL-17 y pueden ser relevantes en las enfermedades
pulmonares supurativas, como la FQ.
LINFOCITOS B
En las enfermedades alérgicas, los linfocitos B secretan IgE y los
factores que regulan esta secreción se conocen ahora mucho
mejor91. La IL-4 es crucial para que los linfocitos B cambien
su isotipo a la producción de IgE, y el CD40 en los linfocitos T
es una molécula accesoria importante que transmite su señal
mediante su interacción con el ligando de CD40 en los linfocitos B.

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108 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Cada vez hay más evidencia de la producción local de IgE,
incluso en pacientes con asma intrínseca92,93. Por ejemplo, un
ensayo clínico reciente ha demostrado que el tratamiento con
el anticuerpo anti-IgE omalizumab en pacientes adultos que
tenían asma no atópica reducía el número de mastocitos IgE+
de la mucosa bronquial y mejoraba la función pulmonar a pesar
de interrumpir el tratamiento convencional94.
BASÓFILOS
Desde el punto de vista funcional, los basófilos están estrecha­
mente relacionados con los mastocitos. Ambos tipos celulares
expresan el receptor de IgE de alta afinidad (FcεRI) y liberan con
rapidez mediadores preformados de las reservas intracelulares
tras su activación mediada por IgE. Sin embargo, a diferencia de
los mastocitos, los basófilos maduran en la médula ósea y tienen
una vida media de solo 2-3 días95. El papel exacto y la importan­
cia de los basófilos en el asma se desconoce, pues ha sido difícil
detectar estas células mediante inmunocitoquímica y la mayoría
de los estudios que han analizado su papel mecanicista se han
limitado a modelos murinos experimentales. Sin embargo, parece
que los basófilos tienen acciones tanto proinflamatorias como
antiinflamatorias. Reclutan células efectoras como linfocitos
Th2, eosinófilos y macrófagos inflamatorios al foco de inflama­
ción, y también son capaces de limitar la inflamación mediante la
liberación de anfirregulina, la inducción de la activación alterna­
tiva de los macrófagos y la orquestación de un medio Th2 antiin­
flamatorio96. Utilizando un marcador específico de basófilos, se
ha documentado un ligero incremento de estas células en las vías
aéreas de pacientes asmáticos, con un aumento de su número
tras la exposición alergénica. Sin embargo, estas células se ven
muy superadas en número por los eosinófilos (alrededor de 10:1),
y su papel funcional se desconoce97. También hay un aumento
del número de basófilos, así como de mastocitos, en el esputo
inducido tras la exposición alergénica.
Células estructurales como fuentes
de mediadores
Las células estructurales de la vía aérea, incluidas las células epi­
teliales y endoteliales, los fibroblastos, e incluso las células mus­
culares lisas de la vía aérea98, pueden ser una fuente importan­
te de mediadores inflamatorios, como citocinas y mediadores
lipídicos en el asma y la FQ. De hecho, debido a que las células
estructurales superan en número a las células inflamatorias
en la vía aérea, pueden convertirse en la principal fuente de
mediadores que dirigen la inflamación crónica de la vía aérea.
Las células epiteliales desempeñan un papel clave como células
con actividad inmunológica a la hora de traducir las señales
ambientales inhaladas en una respuesta inflamatoria de la vía
aérea y se encuentran en el centro del inicio y la propagación de
las respuestas inmunitarias en el asma (fig. 7.6)99-101. Las células
epiteliales también pueden desempeñar un papel importante en
la FQ al dirigir la respuesta inflamatoria neutrofílica mediante
la liberación de CXCL1 y CXCL8. Las células epiteliales de la
vía aérea también pueden ser importantes para impulsar los
cambios estructurales que se producen en la inflamación de la
vía aérea mediante la liberación de factores de crecimiento102.
La integridad de las células epiteliales también podría ser un
factor importante para evitar la exposición de los alérgenos al
sistema inmunitario, y un número creciente de genes de suscep­
tibilidad al asma se expresan en el epitelio de la vía aérea103-105.
El papel crítico del epitelio de la vía aérea a la hora de orquestar
la fisiopatología del asma se describe en detalle en el capítulo 43.
Mediadores inflamatorios
Muchos mediadores diferentes se han implicado en el asma y
pueden tener diversos efectos sobre la vía aérea, lo que explica

Fig. 7.6 El epitelio de la vía aérea en el centro de la respuesta inmunitaria en el asma. El epitelio de la vía aérea forma una barrera para evitar la entrada
de partículas extrañas y tiene actividad inmunológica. Existe un movimiento continuo de las células inmunitarias a través del epitelio que permite la
detección de las partículas extrañas y el desarrollo de una respuesta inmunitaria apropiada en la salud. Sin embargo, en el asma, la barrera presenta
«fugas» y las partículas se mueven desde la luz a través de la submucosa, con la inducción de una respuesta inflamatoria de tipo 2 y la secreción de
mediadores, así como con un impacto paralelo sobre las células estructurales de la submucosa, como el músculo liso de la vía aérea, que también secreta
activamente citocinas inflamatorias.

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 7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 109

Fig. 7.7 Características típicas de la patología de la vía aérea del asma: inflamación y remodelado.

Fig. 7.8 Red de citocinas en el asma. Muchas citocinas inflamatorias se liberan desde células inflamatorias y estructurales en la vía aérea. Orquestan y
perpetúan la respuesta inflamatoria. CCL, quimiocina; IgE, inmunoglobulina E; IL, interleucina; Th0, T colaborador 0; Th2, T colaborador 2; TNF, factor
de necrosis tumoral.

todas las características patológicas del asma (fig. 7.7)106. Aun­
que se sabe menos sobre los mediadores de la FQ107, parece claro
que difieren de los que intervienen en el asma. Debido a que
cada mediador tiene muchos efectos, el papel de los mediadores
individuales en la fisiopatología de la enfermedad inflamatoria
de la vía aérea aún no está claro. La multiplicidad y redundancia
de los efectos de los mediadores hace improbable que evitar
la síntesis o la acción de un único mediador tenga un impac­
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y células linfoides) y células estructurales de la vía aérea son
capaces de sintetizar y liberar citocinas. Aunque los mediadores
inflamatorios como la histamina y los leucotrienos pueden ser
importantes en las respuestas inflamatorias agudas y subagu­
das, así como en las exacerbaciones del asma, es improbable que
las citocinas desempeñen un papel dominante en el manteni­
miento de la inflamación crónica en las enfermedades de la vía
aérea. Las citocinas que parecen tener importancia en el asma

to significativo en el tratamiento de estas enfermedades. Sin
embargo, algunos mediadores pueden desempeñar un papel más
importante si están en un punto inicial del proceso inflamatorio.
Los efectos de los mediadores individuales solo se pueden evaluar
con antagonistas de receptores o con inhibidores de la síntesis
de mediadores específicos.
CITOCINAS
Las citocinas desempeñan un papel significativo a la hora de
orquestar el tipo de respuesta inflamatoria observada en las
enfermedades de la vía aérea (fig. 7.8; v. también fig. 7.3)108.
Muchas citocinas constituyen en la actualidad la diana para el
desarrollo de nuevos tratamientos contra el asma109. Numero­
sas células inflamatorias (macrófagos, mastocitos, eosinófilos
son las de tipo 2 o Th2 secretadas por los linfocitos T y las células
linfoides innatas. Entre ellas se incluyen la IL-4, IL-5 e IL-13. Los
detalles de la fuente celular, el papel funcional y el potencial de
estas citocinas como dianas terapéuticas en el asma se resumen
en el capítulo 43. Otras citocinas proinflamatorias (p. ej., IL-1β,
IL-6, TNF-α, y GM-CSF) son liberadas por varias células, entre
las que se incluyen los macrófagos, células epiteliales, linfocitos T
colaboradores 1 y T colaboradores 17 (v. fig. 7.8), y pueden ser
importantes para amplificar la respuesta inflamatoria. El TNF-α
puede ser un mediador amplificador en el asma y se sintetiza en
grandes cantidades en las vías aéreas de los pacientes con asma
grave. Sin embargo, el bloqueo del TNF-α con un anticuerpo
potente no proporciona beneficios clínicos a los pacientes con
asma grave y también ha dado lugar a un mayor riesgo de infec­
ciones y cánceres110. Tanto el TNF-α como la IL-1β activan los

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110 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 7.9 Linfopoyetina estromal tímica en el asma. La TSLP es una cito­
cina inicial producida por las células epiteliales de la vía aérea y los
mastocitos en el asma. Actúa sobre las células dendríticas inmaduras
para que maduren y liberen CCL17, que atrae a linfocitos Th2 a través
del CCR4. CCL, quimiocina; CCR, receptor de quimiocina; IgE, inmuno­
globulina E; IL, interleucina; Th2, T colaborador 2.
factores de transcripción proinflamatorios (factor nuclear kB
[NF-kB] y proteína activadora-1 [AP-1]), que a continuación
activan muchos genes inflamatorios en la vía aérea asmática.
La expresión de la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) está
muy aumentada en el epitelio de la vía aérea y en los mastocitos
de los pacientes asmáticos111. La TSLP parece desempeñar un
papel clave en la programación de las células dendríticas de
la vía aérea para que liberen CCL17 y CCL22 para que atrai­
gan a los linfocitos Th2 (fig. 7.9)112. En un ensayo clínico de
un anticuerpo anti-TSLP en adultos con asma alérgica leve
se demostró una menor broncoconstricción y una reducción
de la inflamación eosinofílica de la vía aérea después de una
exposición aguda al alérgeno en pacientes que recibieron el
fármaco activo113, lo que sugiere que esta puede ser una diana
novedosa después de una exacerbación aguda de asma inducida
por alérgeno, aunque se trató de un ensayo clínico a pequeña
escala que requiere confirmación.
MEDIADORES LIPÍDICOS
Los cisteinil-leucotrienos, LTC4, LTD4 y LTE4, son constrictores
potentes de las vías aéreas humanas y también pueden incre­
mentar la HRVA. Los antagonistas de los leucotrienos tienen
ciertos efectos broncodilatadores y antiinflamatorios, pero
son mucho menos eficaces que los corticoides inhalados en el
tratamiento del asma infantil114. El factor activador plaqueta­
rio (PAF) es un potente mediador inflamatorio que simula mu­
chas de las características del asma, incluido el reclutamiento y
la activación de eosinófilos, así como la inducción de HRVA; sin
embargo, los antagonistas potentes del PAF, como el modipa­
fant, no controlan los síntomas de asma, al menos en su forma
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crónica. Las prostaglandinas (PG) tienen efectos potentes sobre
la función de la vía aérea, y en las vías aéreas asmáticas existe
una mayor expresión de la forma inducible de la ciclooxigena­
sa (COX-2); sin embargo, la inhibición de su síntesis con inhibi­
dores de la COX, como el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno, es
ineficaz en la mayoría de los pacientes. La prostaglandina D2
es una prostaglandina broncoconstrictora sintetizada predomi­
nantemente por los mastocitos; también activa un nuevo receptor
quimiotáctico denominado receptor quimiotáctico de linfoci­
tos Th2 (CRTh2) o receptor-DP2, que se expresa en los linfo­
citos Th2 y en los eosinófilos, y media la quimiotaxis de estos ti­
pos celulares. Puede servir de conexión entre la activación de los
mastocitos y la inflamación alérgica. Varios antagonistas ora­
les de CRTh2/DP2 se encuentran actualmente en fase de desarro­
llo clínico115.
Los mediadores lipídicos también son cruciales para la reso­
lución de la inflamación. Las resolvinas y las protectinas son
una clase de lípidos descrita hace relativamente poco. Se cree
que son importantes para la disminución y resolución de la
inflamación, lo que da lugar a la restitución de la homeostasis
inmunitaria. Los datos mecanicistas de modelos experimentales
muestran que las resolvinas pueden favorecer la eliminación de
las células inflamatorias después de la exposición alergénica, lo
que mejora la función pulmonar14. También se han descrito en
pacientes asmáticos adultos tras la exposición alergénica116.
QUIMIOCINAS
Tanto las citocinas como las quimiocinas son proteínas peque­
ñas sintetizadas por las células del sistema inmunitario. Son
importantes en la producción y el crecimiento de las células
inmunitarias y en la regulación de las respuestas a la inflama­
ción y la curación de las heridas. El término citocinas engloba
todas las moléculas de señalización, mientras que las quimioci­
nas son citocinas específicas que actúan atrayendo a las células
a focos de infección/inflamación. Las quimiocinas se definen
según el patrón de residuos de cisteína en los ligandos (CC, CXC,
C y CX3C) o por su función y patrón de expresión (quimiocinas
homeostáticas e inflamatorias)117. Muchas quimiocinas intervie­
nen en el reclutamiento de células inflamatorias a la vía aérea34.
En la actualidad se conocen más de 50 quimiocinas diferentes y
activan a más de 20 receptores de superficie distintos. Los recep­
tores de quimiocinas pertenecen a la superfamilia de receptores
con siete dominios transmembrana de los receptores acoplados
a proteínas G; esto permite encontrar inhibidores de molécula
pequeña, algo que no ha sido posible para los receptores de
citocinas clásicos118. Algunos receptores de quimiocinas parecen
ser selectivos para quimiocinas individuales, mientras que otros
son «promiscuos» y median los efectos de varias quimiocinas rela­
cionadas. Las quimiocinas parecen actuar de forma secuencial
para determinar la respuesta inflamatoria final, por lo que los
inhibidores pueden ser más o menos eficaces dependiendo de
la cinética de la respuesta. La migración de los linfocitos T en
respuesta a los receptores de quimiocina de tipo receptor aco­
plado a proteína G (GPCR) desempeña un papel destacado en
el direccionamiento de las distintas subpoblaciones de linfoci­
tos T, en las diferentes etapas de la respuesta inmunitaria,
hacia sus destinos pretendidos en los focos de infección e inflama­
ción (fig. 7.10).
Varias quimiocinas, entre las que se incluyen CCL5, CC11,
CCL13, CCL24 y CCL26, activan un receptor común en los
eosinófilos, denominado CCR3. El aumento de su expresión en
la vía aérea de pacientes asmáticos se correlaciona con una
mayor HRVA. Las quimiocinas CCR4 se expresan selectivamente
en los linfocitos Th2 y se activan por las quimiocinas CCL17 y
CCL22. Las células epiteliales de pacientes con asma expresan

Fig. 7.10 Interacciones de quimiocinas y citocinas sobre los linfoci­
tos T. Los receptores de quimiocinas son receptores acoplados a pro­
teína G (GPCR) con dominios transmembrana presentes en los linfocitos T.
La unión de las citocinas a estos receptores define el fenotipo funcio­
nal de la subpoblación de linfocitos T. CCR, receptor de quimiocina;
IL, interleucina; TGF, factor de crecimiento transformante.
CCL22, que a continuación puede reclutar a linfocitos Th2, lo
que provoca una inflamación eosinofílica coordinada.
Las quimiocinas CXC intervienen en el reclutamiento de neu­
trófilos. CXCL1 y CXCL8 desempeñan un papel destacado en la
inflamación neutrofílica en el asma grave y la FQ.
ESTRÉS OXIDATIVO
Al igual que en todas las enfermedades inflamatorias, la infla­
mación pulmonar se asocia a un mayor estrés oxidativo, pues
las células inflamatorias activadas, como los macrófagos, neu­
trófilos y eosinófilos, producen especies reactivas de oxígeno.
La evidencia de un mayor estrés oxidativo en el asma y la FQ
se constata por el incremento de las concentraciones de 8-iso­
prostano (un producto del ácido araquidónico oxidado) en el
condensado del aire espirado y por la mayor cantidad de etano
(un producto de la peroxidación oxidativa de los lípidos) en el
aire espirado de pacientes asmáticos119,120. El aumento del estrés
oxidativo se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y
puede amplificar la respuesta inflamatoria y reducir la capacidad
de respuesta a los corticoides, sobre todo en las formas graves de
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la enfermedad y durante las exacerbaciones.
ÓXIDO NÍTRICO
El óxido nítrico (NO) se genera a partir de varias células resi­
dentes e inflamatorias de la vía aérea cuando la L-arginina se
oxida por una de las tres isoenzimas de la NO sintasa (NOS): NOS
endotelial, NOS inducible y NOS neuronal. El NO tiene muchos
papeles fisiológicos en el sistema respiratorio, entre los que se
incluye la neurotransmisión, la vasodilatación, la broncodila­
tación y la potenciación inmunitaria. Al comienzo de una crisis
asmática, un incremento de la producción de NO se correlaciona
estrechamente con el aumento de la actividad de la NOS induci­
ble, mientras que la NOS endotelial y la NOS neuronal regulan
sobre todo las funciones metabólicas normales en las vías aéreas
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7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 111
centrales y periféricas121. Durante la respuesta inflamatoria
alérgica, el NO y el superóxido forman peroxinitrito, que tiene
efectos perjudiciales en el aparato respiratorio. La expresión
de la forma inducible de la NOS (NOSi) está aumentada, sobre
todo en las células epiteliales de la vía aérea y los macrófagos
de las vías aéreas asmáticas. Aunque el papel del NO en la vía
aérea asmática no se conoce por completo, su concentración
suele estar aumentada en el asma122. Se cree que esta elevación
refleja, en parte, una mayor actividad de la NOS inducible en la
vía aérea. Aunque no se conoce cuál es la fuente celular del NO
en el pulmón, las inferencias basadas en modelos matemáticos
sugieren que su fuente está en las vías aéreas de gran calibre; en
el asma grave hay evidencia de que las vías aéreas de pequeño
calibre también lo producen123. El análisis extendido del NO es
una herramienta prometedora en distintas enfermedades, como
el asma, en las que el metabolismo del NO está alterado. Una
única espiración no puede proporcionar información sobre la
producción de NO en todo el aparato respiratorio; por tanto, se
han usado flujos de múltiples espiraciones para determinar los
niveles alveolares (C(A)NO), la concentración en la vía aérea
(C(va)NO) y la tasa de difusión del NO (D(va)NO)124. Se obser­
van niveles bajos de flujo bronquial de NO (J’(va)NO) en la
FQ, en la DCP y en los fumadores. Sin embargo, se necesitan
más estudios para evaluar la utilidad clínica del análisis exten­
dido de NO; esto se ha realizado en la esclerosis sistémica, donde
se ha identificado un valor de corte predictivo del deterioro de la
función pulmonar125,126.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Las células inflamatorias y estructurales liberan muchos facto­
res de crecimiento en las enfermedades de la vía aérea; dichos
factores pueden desempeñar un papel crucial en los cambios
estructurales que se producen en la inflamación crónica, como
la fibrosis, el engrosamiento del músculo liso de la vía aérea,
la angiogénesis y la hiperplasia de la mucosa. Aunque el papel
de los mediadores individuales no se ha establecido todavía,
hay evidencia de una mayor expresión de TGF-β (mediador
asociado con fibrosis), de factor de crecimiento endotelial vas­
cular (mediador asociado con la angiogénesis) y de factor de
crecimiento epidérmico (mediador que induce hiperplasia de la
mucosa y expresión de genes de mucina) (fig. 7.11). Un com­
ponente patológico clave del asma es el remodelado de la vía
aérea y es probable que varios factores de crecimiento sean
importantes como mediadores del desarrollo de estos cambios
estructurales; sin embargo, hasta el momento no existen trata­
mientos específicos dirigidos a este remodelado.
Mecanismos neurales
Los mecanismos neurales pueden desempeñar un papel impor­
tante en la respuesta inflamatoria de la vía aérea. Los reflejos
neurales pueden activarse por señales inflamatorias, lo que
da lugar a una broncoconstricción refleja; además, los ner­
vios de las vías aéreas pueden liberar neurotransmisores, en
particular neuropéptidos, que tienen efectos inflamatorios127.
Existe una estrecha interacción entre los nervios y las células in­
flamatorias en la inflamación alérgica, pues los mediadores
inflamatorios activan y modulan la neurotransmisión, mientras
que los neurotransmisores pueden modular la respuesta infla­
matoria alérgica. Los mediadores inflamatorios pueden actuar
sobre varios receptores presinápticos de los nervios de las vías
aéreas para modular la liberación de neurotransmisores. Los
mediadores inflamatorios también activan los nervios sensitivos,
lo que provoca una broncoconstricción colinérgica refleja o la
112 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
liberación de neuropéptidos inflamatorios (fig. 7.12). Existe un
interés particular en el papel de los mecanismos neurales en
modelos animales y en la enfermedad humana causada por el
virus respiratorio sincitial128-130.
Los productos inflamatorios también pueden sensibilizar
las terminaciones nerviosas en el epitelio de la vía aérea, de
modo que los nervios desarrollan hiperalgesia. La hiperalgesia
y el dolor son signos cardinales de inflamación; en la vía aérea
asmática, la hiperalgesia puede mediar la tos y la opresión torá­
cica, que son síntomas característicos del asma. Los mecanis­
mos precisos no se conocen con detalle aún, pero puede que
los mediadores como las prostaglandinas, algunas citocinas
y neurotrofinas sean importantes. Las neurotrofinas, que son
liberadas por diversos tipos celulares en los tejidos periféricos,
pueden causar proliferación y sensibilización de los nervios
sensitivos de la vía aérea131. Las neurotrofinas, como el factor
de crecimiento neural (NGF), pueden liberarse por las células
inflamatorias y estructurales en las vías aéreas asmáticas, tras
lo que estimulan una mayor síntesis de neuropéptidos (p. ej., sus­
tancia P [SP]) en los nervios sensitivos de la vía aérea, además
de sensibilizar las terminaciones nerviosas en las vías aéreas.
Fig. 7.11 Factores de crecimiento y cambios estructurales de la vía
aérea en el asma. CTGF, factor de crecimiento del tejido conjuntivo;
EGF, factor de crecimiento epidérmico; ET, endotelina; FGF, factor
de crecimiento fibroblástico; MLVA, músculo liso de la vía aérea;
PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; TGF, factor de creci­
miento transformante; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular.
Fig. 7.12 Interacción bidireccional entre la inflamación y el control neural de las vías aéreas.
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El NGF liberado por las células epiteliales de la vía aérea humana
tras la exposición a estímulos inflamatorios puede desempeñar
un papel importante en la mediación de la HRVA en el asma.
Los nervios de la vía aérea también pueden liberar neuro­
transmisores que tengan efectos inflamatorios. Por tanto, cier­
tos neuropéptidos, como la SP, la neurocinina A y el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina, pueden liberarse en la
vía aérea a partir de nervios sensibilizados por mediadores infla­
matorios, lo que incrementa y amplía la respuesta inflamatoria
continua en el asma y en otros tipos de inflamación crónica de
la vía aérea132.
Factores de transcripción
La inflamación crónica del asma y la FQ se debe a la mayor
expresión de múltiples proteínas inflamatorias (citocinas, enzi­
mas, receptores, moléculas de adhesión). En muchos casos, estas
proteínas inflamatorias son inducidas por factores de transcrip­
ción (factores de unión al ADN que aumentan la transcripción
de genes diana seleccionados) (fig. 7.13). Un factor de trans­
cripción que puede desempeñar un papel crucial en el asma es
NF-kB, que puede estar activado en la vía aérea asmática, sobre
todo en las células epiteliales y los macrófagos. El factor NF-kB
regula la expresión de varios genes clave que se sobreexpresan
en la vía aérea asmática y de la FQ, incluidas citocinas proin­
flamatorias (IL-1β, TNF-α, GM-CSF), quimiocinas (IL-8, proteína
regulada por activación, expresada y secretada por linfocitos T
normales [RANTES], proteína inflamatoria de macrófagos
[MIP]-1α, eotaxina), moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM‑1)
y enzimas inflamatorias (COX-2, iNOS)133. Otros muchos fac­
tores de transcripción intervienen en la expresión anormal de
genes inflamatorios en el asma, y cada vez hay más evidencia de
que puede existir un mecanismo común que implique la activa­
ción de moléculas coactivadoras en el sitio de inicio de la trans­
cripción de estos genes. Se activan por factores de transcripción
que inducen la acetilación de histonas nucleares alrededor de
las que se enrolla el ADN en el cromosoma. El desenrollamiento
local del ADN abre la estructura de cromatina y permite la unión
de la ARN polimerasa y de otros factores de transcripción, lo que
activa la transcripción génica134.
Los factores de transcripción desempeñan un papel crucial
para determinar el equilibrio entre linfocitos Th1 y Th2. El factor
de transcripción GATA-3 determina la diferenciación de los
linfocitos Th2 y la expresión de citocinas Th2, y su expresión
es mayor en pacientes asmáticos 135. Se están desarrollando
un número cada vez mayor de tratamientos dirigidos a facto­
res de transcripción específicos, sobre todo para el asma, pues
 7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 113

Fig. 7.13 Factores de transcripción proinflamatorios en el asma. Los factores de transcripción desempeñan un papel clave en la amplificación y
perpetuación de la respuesta inflamatoria en el asma. Los factores de transcripción, incluidos el factor nuclear kappa-B (NF-kB), la proteína activadora-1
(AP-1), y los factores transductores de señal y activadores de la transcripción (STAT), se activan por estímulos inflamatorios e incrementan la expresión
de múltiples genes inflamatorios.

estos factores intervienen en etapas previas a la liberación de
citocinas por los linfocitos T colaboradores. Sin embargo, dado
que son factores intracelulares, no se puede actuar sobre ellos
con anticuerpos. GATA-3 se considera el regulador maestro
de la inmunidad tipo 2 y, por tanto, es una diana ideal para el
asma. El desarrollo de un ADNzima (una clase de molécula que
combina la especificidad de moléculas complementarias con una
actividad enzimática de escisión de ARN) específica de GATA-3
ha pasado recientemente de la fase de desarrollo preclínico a
un estudio clínico de prueba de concepto136. La diferenciación
de los linfocitos Th1 está regulada por el factor de transcrip­
ción T-bet, y la diferenciación de los linfocitos Th17 está regu­
lada por Ror-γT137,138.
Mecanismos antiinflamatorios
Aunque el mayor interés se ha dirigido a los mecanismos infla­
matorios, en el asma puede haber un defecto de mecanismos
antiinflamatorios relevantes, lo que daría lugar a un aumento
de las respuestas inflamatorias en la vía aérea139. El cortisol
endógeno puede ser importante como regulador de la respues­
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Varias citocinas tienen acciones antiinflamatorias. El antago­
nista del receptor de IL-1 (IL-1RA) inhibe la unión de IL-1 a sus
receptores, por lo que tiene una posible capacidad antiinflama­
toria en el asma, y se ha descrito que es eficaz en un modelo de
asma en animales. La IL-12 y el IFN-γ estimulan a los linfocitos
Th1 e inhiben a los Th2. La IL-12 favorece la diferenciación y,
por tanto, la supresión de los linfocitos Th2, lo que da lugar a la
reducción de la inflamación eosinofílica, y su expresión puede
estar reducida en la vía aérea asmática.
La IL-10, que originariamente se describió como un factor
inhibidor de la síntesis de citocinas, inhibe la expresión de múlti­
ples citocinas (TNF-α, IL-1β, GM-CSF) y quimiocinas inflama­
torias, así como de enzimas inflamatorias (iNOS, COX-2). Existe
evidencia de que la secreción de IL-10 y la transcripción de su
gen son defectuosas en macrófagos y monocitos de pacientes
asmáticos; esto puede dar lugar a un aumento de los efectos
inflamatorios en el asma y puede ser un determinante de la
gravedad de esta enfermedad141. La secreción de IL-10 es menor
en los monocitos de pacientes con asma grave en comparación
con el asma leve, y existe una asociación entre los haplotipos
relacionados con una menor producción y el asma grave.
Otra familia de moléculas con un interés potencial es la

ta inflamatoria y la exacerbación nocturna del asma puede
estar relacionada con la disminución circadiana del cortisol
plasmático. El bloqueo de la secreción endógena de corti­
sol por la metirapona produce un aumento de la respuesta tar­
día al alérgeno en la piel. El cortisol se convierte en el metaboli­
to inactivo cortisona por la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidro­
genasa, que se expresa en los tejidos de la vía aérea. Reciente­
mente, se ha descrito el aparato molecular en el que se basan
las variaciones circadianas, controlado por los denominados
genes «reloj». Los genes reloj controlan los ritmos circadianos
tanto a nivel central, en el cerebro, como a nivel periférico, en
todos los órganos del cuerpo. Por tanto, se ha propuesto que
el reloj pulmonar periférico y el reloj inmunitario periférico
podrían estar relacionados tanto con la patogenia como con el
tratamiento del asma140.
familia de proteínas del factor de transcripción pulmonar simi­
lar a Kruppel (LKLF). El LKLF desempeña un papel central en
el mantenimiento de la quiescencia de los linfocitos T 12, que
resulta interesante a la vista de los hallazgos recientes del mayor
número de linfocitos T en la vía aérea de la FQ142. Una publica­
ción reciente ha demostrado que el LKLF suprime la activación
inducida por P. aeruginosa del NF-kB y la liberación posterior
de IL-8 por las células de la vía aérea, pero, a su vez, su expre­
sión se inhibía por la citocina proinflamatoria TNF-α12. Había
evidencia de que el LKLF es abundante en secciones tisulares
humanas de las vías aéreas de pequeño calibre, pero la señal
disminuye a medida que la inflamación empeora, y la presencia
de neutrófilos humanos activados «apaga» el LKLF en las células
epiteliales de la vía aérea. Esto sugiere un papel antiinflamatorio
del LKLF en el epitelio de la vía aérea y proporciona evidencia

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114 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de la regulación de las citocinas por parte del LKLF de un modo
dependiente del TNF-α. La menor expresión de LKLF puede ser
un mecanismo por el que la presencia de citocinas secretadas por
los neutrófilos en la luz de la vía aérea contribuye a la activación
continua del epitelio de la vía aérea en la enfermedad pulmonar
asociada a FQ.
Las lipoxinas (LX) son mediadores lipídicos antiinflamatorios
que modulan la inflamación neutrofílica13. La disminución de la
LXA4 se describió por primera vez en el líquido del lavado bron­
coalveolar (LLBA) de pacientes con FQ; en un modelo murino
se ha demostrado que la LXA4 exógena anula la inflamación y
la infección y reduce la gravedad de la enfermedad143. Varios
estudios recientes han dilucidado aún más la regulación de este
mediador14. Se ha demostrado que la resolvina E1 (RvE1), que
es un inhibidor potente de la transmigración de los neutrófilos
a través de las barreras epiteliales y endoteliales, favorece la
resolución de la inflamación de la vía aérea mediante la supre­
sión de la producción pulmonar de IL-23 y de IL-6. Esto tiene
un interés particular, porque la IL-23 favorece la supervivencia
de los linfocitos TH-17 en la vía aérea144. Estas células secretan
IL-17A, que se ha relacionado con la patogenia de varias enfer­
medades inflamatorias145 y se ha observado en el LLBA de niños
con FQ146. Además, la administración de anticuerpos contra el
IFN-γ provoca una mayor leucocitosis en el LLBA, que se anula
mediante la coadministración de RvE147. Por el momento, existe
una evidencia escasa o nula sobre el papel de este eje en la FQ
o en otras enfermedades pulmonares inflamatorias pediátricas.
La protectina D1 (PD1) es un mediador derivado del ácido
docosahexaenoico que participa en la detención y resolución del
proceso inflamatorio junto con la LXA4 y su epímero, la LXA4
inducida por ácido acetilsalicílico, y la RvE1 (v. antes, derivada del
ácido eicosapentaenoico). Se ha utilizado un modelo de peritonitis
murina para demostrar que la inhibición de COX-2 o de las lipoxi­
genasas provoca un defecto de la resolución de la inflamación, que
podría solucionarse mediante RvE1, PD1 o un análogo de la LPX4
inducida por el ácido acetilsalicílico148. No se han descrito datos
en la vía aérea, pero este es otro posible mecanismo de resolución
de la inflamación que merece más investigaciones.
Otros mediadores también pueden tener efectos antiinflama­
torios e inmunosupresores. La PGE2 tiene efectos inhibidores
sobre los macrófagos, las células epiteliales y los eosinófilos; la
PGE2 exógena inhibe las respuestas inducidas por alérgenos.
Además, su producción endógena puede explicar el periodo
refractario tras la realización de ejercicio. Sin embargo, es impro­
bable que la PGE2 endógena sea importante en la mayoría de los
pacientes asmáticos, puesto que los inhibidores no selectivos de
la COX-2 solo empeoran el asma en una minoría de los pacientes
(asma inducida por ácido acetilsalicílico). Otros mediadores lipí­
dicos, entre los que se incluyen las lipoxinas, las resolvinas y las
protectinas, favorecen la resolución de la inflamación y pueden
estar disminuidos en los pacientes con asma116.
Mediciones directas de la inflamación
de la vía aérea
Se han realizado muchos menos estudios broncoscópicos en
niños que en adultos. Esto se relaciona en parte con la ética; cual­
quier procedimiento invasivo debe tener indicaciones clínicas y
proporcionar un beneficio directo a cada niño individual. Ni los
progenitores ni los niños pueden otorgar su consentimiento para
un procedimiento que no tenga beneficio directo para el niño. Se
ha demostrado que la broncoscopia, el lavado broncoalveolar y
la biopsia endobronquial son seguros en los niños de edad esco­
lar con asma grave, los niños preescolares con sibilancias graves
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y los niños de cualquier edad con FQ, cuando los realizan de
forma cuidadosa profesionales experimentados149-152. Es éti­
co tomar muestras adicionales con fines de investigación
durante una broncoscopia que esté clínicamente indicada si
el comité de ética del centro aprueba el procedimiento, si los
padres conceden el consentimiento informado y si el niño otorga su
consentimiento apropiado en función de la edad153. El principal
problema con los estudios broncoscópicos pediátricos es que
todos son transversales, porque las broncoscopias seriadas pocas
veces, o nunca, son apropiadas en los niños. Otros problemas
son la falta de niños con un asma más leve, pues la broncoscopia
pocas veces está indicada en estos niños, y la falta de verdaderos
controles sanos, pues no hay indicaciones no respiratorias para
realizar una broncoscopia. Este último problema se resuelve
estudiando a niños con enfermedades de las vías aéreas altas,
hemoptisis sin causa evidente o tos crónica no relacionada con
el asma. Sin embargo, ninguno de estos controles es adecuado
en realidad. Una estrategia alternativa, que también es com­
pletamente ética con las salvedades previas, es realizar un lavado
no broncoscópico y cepillados bronquiales a ciegas en niños que
estén intubados por una cirugía pediátrica rutinaria154,155. Esta
es la única forma de estudiar un gran número de niños sanos
o con asma leve.
Las muestras de la vía aérea inferior que se obtienen directa­
mente por broncoscopia tienen varias ventajas: la posibilidad de
realizar biopsias endobronquiales (fig. 7.14), que son la única
manera de evaluar los cambios estructurales de la pared de la
vía aérea; ninguna muestra actual obtenida por métodos no
invasivos, o incluso sin broncoscopia, permitirá la evaluación del
remodelado. Esto es importante, pues cada vez es más evidente
que las células estructurales de la vía aérea, como el músculo liso,
los vasos y el colágeno tienen papeles inmunológicos y funciona­
les clave en las enfermedades de la vía aérea. Además, se sabe que
el patrón de inflamación en la pared de la vía aérea puede ser muy
diferente al de la luz de dicha vía y, lo que también es importante,
el patrón específico de inflamación en las estructuras de la pared
de la vía aérea puede tener implicaciones funcionales. Algunos
ejemplos de esto son la presencia de mastocitos en el músculo liso
de la vía aérea como característica típica de la HRVA en el asma156
y la presencia de neutrófilos en el epitelio como subfenotipo del
asma grave en la infancia77. Sin embargo, la toma no broncos­
cópica de muestras permite obtener células epiteliales que pueden
Fig. 7.14 Biopsia endobronquial de un niño con asma, teñida con hema­
toxilina-eosina. MBR, membrana basal reticular.

Fig. 7.15 Técnicas complejas de cultivo epitelial in vitro para permitir la evaluación óptima de la función de las células de la vía aérea. El cultivo de células
en una interfase aire-líquido y la adición de una cámara microfluídica permiten un movimiento dinámico para simular el flujo sanguíneo, y la adición
de células inflamatorias con células epiteliales permite reflejar de forma óptima la dinámica de las vías aéreas y supone una oportunidad de estudiar
los mecanismos in vitro.
Fig. 7.16 Muestra de centrifugado de líquido de lavado broncoalveolar
donde se observan leucocitos luminales de la vía aérea.
cultivarse in vitro y estimularse con alérgenos, infecciones o
contaminantes, para investigar la alteración de la función en la
enfermedad en comparación con los controles. Más recientemen­
te, se han desarrollado cultivos complejos y realistas que tienen
una interfase con células basales endoteliales, una luz apical de
la vía aérea, así como cultivos con leucocitos que representan
un «pulmón en un chip»; estos métodos constituyen avances
significativos para la investigación lo más parecida posible de las
respuestas «in vivo» usando técnicas «in vitro» (fig. 7.15)157-160.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Además de la diferencia existente entre los patrones de las
células inflamatorias en la pared y la luz de la vía aérea, se sabe
que la inflamación puede ser muy diferente en la vía aérea
superior en comparación con la inferior, y las muestras de la
vía aérea superior (que se pueden obtener de forma no invasiva)
no reflejan las vías aéreas inferiores. Por tanto, las muestras de
lavado broncoalveolar son importantes, porque se pueden uti­
lizar para obtener tanto las células inflamatorias, que se pueden
fenotipificar y cuantificar mediante citología (fig. 7.16) o con
citometría de flujo, como los sobrenadantes, que se pueden usar
para medir las citocinas inflamatorias. Sin embargo, siempre ha
habido dudas sobre la fiabilidad de los mediadores medidos en
el lavado broncoalveolar (LBA) debido a la variabilidad que se
puede introducir por la dilución del líquido del lavado. Un avance
importante en esta área ha sido la introducción reciente de
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7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 115
técnicas para tomar muestras del líquido que recubre la mucosa
de la vía aérea directamente usando materiales absorbentes,
como una matriz absorbente sintética161. Esta técnica permite
la recogida del líquido que recubre la mucosa concentrado y,
mediante el uso de análisis múltiples de citocinas que permite
la medición de hasta 20 citocinas a partir de un volumen peque­
ño, posibilita caracterizar de forma detallada los mediadores in­
flamatorios de la vía aérea162.
Esta nueva técnica se ha usado para recoger muestras del
líquido que recubre la mucosa nasal en lactantes con el fin de
detectar mediadores inflamatorios y se ha empleado para reco­
ger el líquido que recubre la mucosa bronquial de pacientes
adultos con asma, pero aún no se ha usado para comparar los
mediadores inflamatorios de las vías aéreas superior e inferior de
los mismos pacientes. La información sería de gran ayuda para
determinar la utilidad del líquido que recubre la mucosa nasal
como sustituto de la inflamación de la vía aérea inferior, con la
ventaja de que es posible recoger muestras longitudinalmente
del mismo paciente.
Evaluación no invasiva
de la inflamación de la vía aérea
La inflamación desempeña un papel clave en la fisiopatología
de las enfermedades de la vía aérea, y la supresión de esta infla­
mación es un objetivo principal del tratamiento. Esto implica
que el grado de inflamación debería evaluarse durante el tra­
tamiento clínico163, mientras que las mediciones fisiológicas,
como la espirometría, solo reflejan la inflamación indirecta­
mente. Además, la espirometría es un criterio de valoración
claramente inadecuado en los niños164-166, y el tratamiento con
broncodilatadores provoca cambios difíciles de interpretar. La
medición directa de la inflamación mediante biopsia bronquial
o lavado broncoalveolar es útil en estudios de investigación,
pero es claramente inapropiada para la evaluación rutinaria
y para las mediciones repetidas, sobre todo en los niños. Esto
significa que se deben diseñar procedimientos menos invasivos
para evaluar la inflamación de la vía aérea.
Las características del «inflamómetro» ideal se muestran en
la tabla 7.1. Por desgracia, no existen estos instrumentos. Hay
dos grandes razones para querer medir la inflamación de la vía
aérea: estudiar los mecanismos de la enfermedad y como herra­
mienta clínica para monitorizar el tratamiento en un paciente.
Por desgracia, los dos suelen confundirse. La constatación de
116 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 7.1 Características del «inflamómetro» ideal
Barato
Fácil de mantener y calibrar
Completamente no invasivo
Fácil de usar, no requiere colaboración
Mide directamente todos los aspectos relevantes de la inflamación
Proporciona una disponibilidad rápida de las respuestas
Evidencia de resultados clínicos beneficiosos
Proporciona evaluaciones longitudinales fiables
que la concentración de un mediador es significativamente dis­
tinta desde un punto de vista estadístico entre los grupos puede
proporcionar una información fisiopatológica útil, pero si el
solapamiento entre los grupos con asma y sano es significativa,
es probable que la medición del mediador sea poco útil como
herramienta de monitorización en la práctica clínica. Esto se
ilustra con las determinaciones del NO espirado y nasal en la
DCP; el NO espirado nasal tiene una concentración menor en
la DCP que en los grupos de personas sanas, pero el solapamiento
significa que no se puede utilizar como herramienta diagnóstica;
por otra parte, un NO nasal bajo diferenció casi por completo
entre pacientes con DCP y personas sanas167. Se han identificado
biomarcadores para el asma a partir de diversas fuentes, como la
vía aérea, el aire espirado y la sangre. Entre los biomarcadores
espirados se incluyen la concentración fraccional de NO espira­
do, así como la medición de parámetros que puedan ayudar a
identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse
de los corticoides inhalados y del tratamiento dirigido anti-IgE.
Los biomarcadores medidos en la sangre son relativamente
no invasivos y, desde un punto de vista técnico, más fáciles de
emplear que los que se determinan en el aire espirado o de forma
directa en la vía aérea168. Por tanto, el uso de biomarcadores
puede ayudar a identificar a los pacientes y evitar tratamientos
inadecuados; si se usa correctamente, puede permitir el desarro­
llo de un enfoque individualizado del tratamiento.
ESPUTO INDUCIDO
El esputo puede inducirse mediante suero salino hipertónico
nebulizado (al 3,5 o al 7%) para el análisis de células inflama­
torias y mediadores. Esta técnica se ha aplicado con éxito en
niños; sin embargo, es difícil de utilizar en la práctica clínica,
y hasta el 25% de los niños no producen una muestra aprove­
chable169. Sin embargo, la inducción del esputo puede realizarse
con seguridad en niños con asma grave170. Más recientemente,
la técnica se ha adaptado para el uso en niños preescolares, más
pequeños. Aunque la inducción del esputo se puede realizar
con seguridad y de forma repetida en niños preescolares, las
muestras solo se pueden utilizar de forma fiable para evaluar
la infección de la vía aérea y no la inflamación171. Además, el
procedimiento puede ser incómodo y requiere una experiencia
técnica significativa en términos de procesamiento y análisis
fiables. Se ha demostrado que la inducción del esputo es una
técnica de investigación útil a la hora de investigar la infla­
mación de la vía aérea en niños. Inicialmente, las muestras se
evaluaban mediante citología simple, pero más recientemente,
se ha demostrado que la fenotipificación inflamatoria detallada
se puede efectuar utilizando citometría de flujo, e incluso se
pueden cuantificar poblaciones raras, como las células linfoides
innatas172. El esputo mide la inflamación luminal proximal,
pero se correlaciona mal con la patología de la pared de la vía
aérea y con los cambios inflamatorios distales. En un estudio,
se demostró que la ausencia de eosinófilos en el esputo inducido
era predictiva del éxito de una pauta descendente de corticoides
inhalados173. En otro estudio174 se demostró que una estrategia
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de ajustar el tratamiento para tratar de normalizar los eosinófilos
del esputo inducido medidos cada 3 meses en niños con asma
grave no era beneficiosa en comparación con una estrategia
estándar. Además, un análisis a posteriori demostró una reduc­
ción de las exacerbaciones en el mes inmediatamente posterior
a la medición174. En la actualidad, no se dispone de evidencia
suficiente para recomendar el uso rutinario del esputo inducido
para evaluar la inflamación de la vía aérea en la práctica clínica,
debido a los problemas técnicos asociados con la obtención de
muestras en niños y a la falta de estudios que demuestren una
mejoría del pronóstico175.
SANGRE PERIFÉRICA
El uso creciente de anticuerpos monoclonales para tratar a los
pacientes con asma eosinofílica, específicamente, el anticuerpo
anti-IL-5, ha demostrado el potencial de los eosinófilos de la
sangre periférica como sustituto no invasivo de la inflamación
de la vía aérea. Sin embargo, esto solo se ha demostrado de
forma convincente en estudios realizados en adultos, puesto
que los ensayos clínicos con el anticuerpo solo se han llevado
a cabo en pacientes adultos. Sin embargo, es evidente que un
recuento de eosinófilos sanguíneos >0,3 × 109 eosinófilos/l se
considera elevado en el contexto del asma y se ha utilizado como
marcador para definir el asma eosinofílica, que sería elegible
para un tratamiento de prueba con anticuerpo anti-IL-5. El
punto de corte para los eosinófilos sanguíneos que corresponde
a una eosinofilia significativa de la vía aérea sigue sin estar claro
en los niños de edad escolar con asma grave. Cuando la inflama­
ción de la vía aérea se comparó con el recuento sanguíneo de
eosinófilos en niños con asma grave refractaria al tratamiento
que habían demostrado su adherencia a los esteroides inhalados
en dosis altas de mantenimiento, la mayoría de los niños tenían
un recuento de eosinófilos sanguíneos normal apropiado para la
edad (<0,1 × 109 eosinófilos/l) a pesar de tener una eosinofilia
persistente en la vía aérea176. Sin embargo, es probable que el
punto de corte para la eosinofilia sanguínea sea menor cuando
los pacientes toman dosis altas de corticoides inhalados, y este
valor y su utilidad potencial como biomarcador para dirigir el
tratamiento en los niños aún están por determinar. Es posible
que los eosinófilos en sangre periférica sean más útiles como
biomarcador no invasivo para guiar la utilidad de los esteroides
inhalados en los niños preescolares con sibilancias en quienes
existe una buena correlación entre el LBA y los eosinófilos san­
guíneos171. Además, un ensayo clínico reciente ha demostrado
que la fenotipificación con sensibilización a aeroalérgenos y
los eosinófilos sanguíneos es útil para guiar la selección del
tratamiento en las sibilancias preescolares177.
GASES ESPIRADOS
Se han realizado progresos considerables en la medición de los
gases espirados que pueden reflejar el proceso inflamatorio en
la vía aérea178. Este método es sencillo desde el punto de vista
técnico y se pueden realizar mediciones repetidas en pacientes
con formas graves de la enfermedad.
Óxido nítrico espirado
Los mayores progresos se han realizado con el NO, que se
puede detectar en el aire espirado mediante analizadores de
quimioluminiscencia. La concentración de NO está aumentada
en el aire espirado de niños (incluidos lactantes) con asma y
disminuye con el tratamiento de corticoides inhalados179. La
evidencia reciente indica que la FeNO identifica la inflamación de
la vía aérea mediada por linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2)

con un valor predictivo positivo y negativo elevado para
identificar la inflamación de la vía aérea sensible a corticoi­
des180. Además, mediante el uso de flujos múltiples, es posible
dividir el NO espirado en las fracciones central y periférica, lo
que proporciona información sobre la inflamación en las vías
aéreas centrales y periféricas181. El NO espirado se correlaciona
con otros marcadores de inflamación, como los eosinófilos en el
esputo inducido y la HRVA en niños; sin embargo, la correlación
no es especialmente estrecha. La correlación entre el NO y la
eosinofilia de la vía aérea es más estrecha en los niños que no
han recibido previamente corticoides (el grupo en quienes es
menos probable que sea útil). Los estudios longitudinales174
muestran que, incluso en el mismo individuo, la relación entre
el NO y la eosinofilia del esputo varía a lo largo del tiempo, con
la observación en ocasiones de una cifra elevada de NO con un
recuento normal de eosinófilos en el esputo y viceversa.
Existe una cierta evidencia de que la determinación del NO
puede ser útil en el asma pediátrica. Puede predecir exacer­
baciones en el asma sensible al polen182 y puede ser útil para
respaldar el diagnóstico en los pacientes que no han recibido
previamente corticoides. Dos estudios recientes no han demos­
trado evidencia de que la adición del NO espirado a la monito­
rización estándar aporte beneficios183,184. Probablemente, esto
indica que, si el tratamiento básico está optimizado, la mayoría
de los niños responden tan bien a las dosis bajas o moderadas de
tratamiento antiasmático que existe poco margen para demos­
trar un beneficio adicional con las mediciones del NO. Lamenta­
blemente, hasta el momento no existen datos convincentes
que demuestren la utilidad clínica del NO espirado a la hora
de guiar el tratamiento de los niños con asma185. Es evidente
que el NO espirado es un marcador sensible a los corticoides
con una posible utilidad clínica para demostrar la adherencia
al tratamiento de mantenimiento. La prueba de supresión del
NO espirado demostró la distinción entre los pacientes con y sin
adherencia terapéutica después de un periodo de tratamiento
con observación directa186. Los pacientes sin adherencia tenían
una mayor reducción del NO espirado después de un periodo de
tratamiento con observación directa en comparación con los
pacientes que sí presentaban adherencia. El NO espirado está
reducido de forma paradójica en la FQ, lo que puede reflejar
el alto grado de estrés oxidativo y la producción de aniones
superóxido que se combinan con avidez con el NO para formar
peroxinitrito, y que se detectan en concentraciones elevadas en
las vías aéreas de la FQ. También está reducido en la DCP, que
suele caracterizarse por una enfermedad más leve de la vía aérea
que la FQ; el mecanismo de esta reducción y el modo en el que
encaja con la gravedad relativa de la enfermedad de la vía aérea
aún se están estudiando.
Otros gases espirados
Hay otros marcadores volátiles espirados de inflamación, pero
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están peor caracterizados que el NO. El monóxido de carbo­
no (CO) espirado refleja la activación de la hemo oxigenasa-1,
una enzima inducida por el estrés. Las concentraciones de CO
están aumentadas en los niños asmáticos y en los que tienen
FQ; sin embargo, existe un gran solapamiento con los valores
de los niños sanos, y los factores ambientales interfieren con
las mediciones, por lo que es menos útil que el NO espirado.
El etano se forma por la peroxidación lipídica en respuesta al
estrés oxidativo y sus niveles están aumentados en el asma y la
FQ, pero esta técnica requiere mediciones complejas mediante
cromatografía de gases/espectrometría de masas (CG/EM), por lo
que no es práctica en los estudios clínicos187,188. La «respirómica»
(breathomics) incorpora el análisis molecular multidimensional
combinando el análisis del aire espirado mediante CG/EM con
las narices electrónicas y la metabolómica del condensado de
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7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 117
aire espirado (CAE). Esta última es una técnica no invasiva que
proporciona información sobre la composición del líquido que re­
cubre la vía aérea, por lo general, mediante métodos de espec­
troscopia de resonancia magnética (RM) de alta resolución o
de EM189. El aire espirado contiene muchos hidrocarburos, y
cada vez hay más evidencia de que estas sustancias muestran
patrones diferentes en las distintas enfermedades, lo que refleja
los diversos componentes de la inflamación; por tanto, cada
enfermedad puede tener un «respirograma» diferente190,191. No
hay estudios que indiquen que estas mediciones sean útiles en
el tratamiento clínico de los niños175. Una nariz electrónica es
un sistema sensor artificial que consta de una serie de sensores
químicos para la detección de perfiles de compuestos orgánicos
volátiles («huellas respiratorias» o breathprints) y un algoritmo
para el reconocimiento de patrones. Son dispositivos portátiles
que proporcionan unos resultados inmediatos. Las narices
electrónicas pueden discriminar entre pacientes con distintas
enfermedades respiratorias, como asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón, y personas
control sanas; las huellas respiratorias obtenidas con las narices
electrónicas también se asocian con la actividad inflamatoria de
la vía aérea192. Se ha demostrado que el patrón de compuestos
orgánicos volátiles permite identificar la presencia de coloni­
zación bacteriana de la vía aérea en pacientes clínicamente
estables con EPOC193.
Condensado del aire espirado
El condensado del aire espirado (CAE) se forma por condensación
del aire espirado al enfriarse y se ha analizado en busca de varios
mediadores, entre los que se incluyen el peróxido de hidróge­
no, mediadores lipídicos, purinas y citocinas194,195. La medición
del pH ha demostrado diferencias entre las enfermedades 196,
pero es difícil interpretar estos datos, porque las diferencias de
la concentración del ion hidrógeno parecen no ser fisiológicas y no
se correlacionan con las mediciones del pH de la superficie de la
vía aérea en la broncoscopia197. Se observan diferencias en los
patrones de los mediadores entre el asma y la FQ, lo que refleja
los distintos mediadores inflamatorios presentes en el aparato
respiratorio. El isoprostano-8 espirado es un parámetro útil de
estrés oxidativo, cuyas concentraciones aumentan en el asma
grave y la FQ. Las concentraciones de mediadores en el CAE
son bajas; por tanto, se necesitan análisis sensibles y prestar
mucha atención al procedimiento de recogida, así como evitar
la contaminación por saliva. Entre los métodos innovadores
que se desarrollarán en el futuro se incluye el análisis meta­
bolómico, en el que se monitorizan muchos metabolitos para
obtener patrones específicos de cada enfermedad198. El término
metabolómica se refiere al análisis cuantitativo de conjuntos
de pequeños compuestos procedentes de muestras biológicas
con masas moleculares menores de 1 kDa que suelen requerir
un instrumental sofisticado. El éxito práctico de la metaboló­
mica clínica se basa en unos cuantos aspectos clave, como la
capacidad de recoger un líquido biológico fácilmente disponible
que se pueda analizar para identificar biomarcadores metabó­
licos con la sensibilidad y especificidad necesarias de un modo
rentable en un contexto clínico199. Una revisión sistemática de
adultos con asma ha demostrado que las concentraciones de
iones hidrógeno, de productos de NO, peróxido de hidrógeno y
8-isoprostanos espirados solían estar elevadas y correspondían a
unos resultados inferiores en las pruebas de función respiratoria
en adultos con asma en comparación con personas sanas, pero
se requieren estudios longitudinales que utilicen técnicas ana­
líticas estandarizadas para la recogida del CAE, antes de que la
herramienta se pueda utilizar con fiabilidad200. No se ha demos­
trado nunca que el CAE sea una herramienta clínica útil en las
enfermedades torácicas pediátricas. Una revisión exhaustiva de
118 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
los biomarcadores respiratorios en las enfermedades pediátricas
de la vía aérea ha demostrado la presencia de varios compuestos
orgánicos volátiles en el aire espirado con potencial de distinguir
a los pacientes afectados de los controles sanos y de monitorizar
las respuestas al tratamiento201. Sin embargo, la falta de estan­
darización en la recogida de muestras y en las técnicas analíticas
dificulta la introducción de estas técnicas en la práctica clínica.
La medición de los perfiles metabolómicos puede proporcionar
ventajas importantes sobre los marcadores individuales, pero
esto se encuentra aún en sus etapas iniciales. Además, no exis­
ten estudios longitudinales ni validación externa que indiquen
si los análisis del aire espirado y del CAE son beneficiosos en el
proceso diagnóstico y el seguimiento de niños con enfermedades
respiratorias. En conclusión, el uso de los compuestos orgánicos
volátiles y de biomarcadores en el CAE para la evaluación de las
enfermedades inflamatorias de la vía aérea en niños sigue siendo
una herramienta de investigación, pero no está validada para
su uso clínico201.
¿Es la HRVA un marcador sustituto
de la actividad inflamatoria?
En el primer estudio en adultos donde se sugirió que una eva­
luación más completa que la monitorización estándar mejoraba
los resultados en el asma, se utilizó la medición de la HRVA a lo
largo de un periodo de 2 años y se demostró que una estrategia
dirigida a normalizar la HRVA dio lugar a un mayor uso de cor­
ticoides inhalados y a una mejora de los resultados del asma202.
Se ha publicado un estudio pediátrico similar, que demostró
una evidencia reducida del beneficio de utilizar una estrategia
basada en la HRVA203. Es probable que esta no sea una estrate­
gia útil desde el punto de vista clínico; las mediciones son laborio­
sas y solo existen correlaciones débiles entre la inflamación y
la HRVA204, y entre los cambios de la HRVA y las modificaciones
de la inflamación205,206.
Otros posibles marcadores
inflamatorios indirectos
Se han realizado estudios de las concentraciones sanguíneas y
urinarias de varias proteínas de los eosinófilos, pero no existe
evidencia de que su determinación rutinaria en la práctica clí­
nica sea útil. Las elevaciones de estas proteínas pueden deberse
a una enfermedad atópica extrapulmonar, como el eccema o la
rinoconjuntivitis, lo que conlleva una ausencia de especificidad.
¿Existe un papel para la evaluación
de la inflamación en las enfermedades
respiratorias pediátricas?
A pesar de la profusión de artículos de investigación, ninguna
serie individual de guías ha proporcionado una recomendación
basada en la evidencia de que la inflamometría debería ser una
herramienta clínica rutinaria207. Esto puede deberse en parte a
una falsa percepción de que la medición de un marcador infla­
matorio se asocia a una sensibilidad y especificidad perfectas,
sin necesidad de realizar ninguna otra medición. Es interesante
comparar las expectativas de los marcadores inflamatorios res­
pecto a los datos proporcionados por la espirometría. Nadie
sugeriría que se abandone la espirometría, que es una técnica
rutinaria en cualquier centro de calidad especializado en asma,
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pero la espirometría pocas veces es diagnóstica del asma, se
correlaciona mal con la gravedad de la enfermedad y es un cri­
terio de valoración deficiente en los ensayos clínicos. Es probable
que, al igual que sucede con la espirometría, la medición de la
inflamación en la vía aérea encuentre su función como parte de
la evaluación del proceso.
No existe ninguna prueba diagnóstica que sea el patrón oro
en el asma. Se pueden realizar muchas mediciones fisiológicas
diferentes del calibre y de la respuesta de la vía aérea; por lo
general, tienen una escasa sensibilidad, pero una especifici­
dad razonable para el diagnóstico. La mayoría de los clínicos
opinarán que cuantas más pruebas se realicen y cuantas más
sean negativas, con más afán se debería buscar un diagnóstico
alternativo. Puede que las mediciones de la inflamación de la vía
aérea deban usarse del mismo modo.
En términos de monitorización del asma, está claro que si los
aspectos básicos son correctos, la mayoría de los niños asmáticos
responderán bien a dosis bajas de fármacos, y no es probable
que la evaluación de la inflamación esté indicada. El posible
papel de estas determinaciones en el asma grave se describe en
el capítulo 46. Sin embargo, al igual que las notificaciones de
síntomas graves en el asma asociados a la ausencia de evidencia
de HRVA obligan a sospechar una sobrenotificación, quizá lo
mismo podría ser cierto para los pacientes que refieren síntomas
graves y que no presentan evidencia de inflamación.
En resumen, en la actualidad no hay evidencia de que la medi­
ción de la inflamación de la vía aérea deba utilizarse de forma
rutinaria. Hay indicios de un posible papel en el futuro, quizá si
pudiese demostrarse tanto en niños como en adultos que hay
pacientes con discordancias entre la inflamación y los síntomas.
Lamentablemente, se requieren muchas más investigaciones
para determinar qué marcadores inflamatorios deberían medirse
y en qué niños.
Implicaciones terapéuticas
La inflamación es una característica clave del asma y la FQ, por
lo que los tratamientos antiinflamatorios deberían desempeñar
un papel terapéutico importante. Los corticoides inhalados
se han convertido en el tratamiento de primera línea para el
asma infantil, pues las dosis bajas suelen ser suficientes para
controlar el asma. Sin embargo, en el asma grave existe una
resistencia celular y molecular a los efectos antiinflamatorios
de los corticoides208. La inflamación en la FQ también es resis­
tente a los corticoides y se han producido efectos adversos por
el tratamiento antiinflamatorio. Una mejor comprensión de los
mecanismos inflamatorios implicados en el asma grave y la FQ
debería permitir el desarrollo de tratamientos más eficaces en
el futuro209.
Conclusión
La inflamación de la vía aérea es un componente crítico de
muchas enfermedades crónicas de la vía aérea en los niños. La
respuesta inflamatoria implica a muchas células inflamatorias
diferentes que son reclutadas a las vías aéreas, donde se activan.
Cada una de estas células libera múltiples mediadores, que, a
continuación, ejercen sus efectos en la pared de la vía aérea.
En el asma, los efectos principales son la broncoconstricción,
mientras que en la FQ, la respuesta predominante es la hiperse­
creción de moco y la destrucción de la pared de la vía aérea, que
acaba por causar insuficiencia respiratoria. Entre los numerosos
mediadores de la inflamación, las citocinas desempeñan un
papel importante a la hora de orquestar la respuesta inflama­
 7 • Biología y evaluación de la inflamación de la vía aérea 119

toria y amplificar y perpetuar la inflamación, mientras que las
quimiocinas tienen un papel clave en el reclutamiento selectivo
de células inflamatorias a la vía aérea. Las bases moleculares
de la inflamación se comprenden mejor en la actualidad, con
el aumento de la expresión de muchos genes inflamatorios, que
están regulados por factores de transcripción. Los mecanismos
antiinflamatorios endógenos contrarrestan estos efectos y existe
una cierta evidencia de que los mecanismos son defectuosos
en el asma, lo que permite que la inflamación sea más grave o
que persista más tiempo. Este complejo proceso inflamatorio
debería monitorizarse en el tratamiento de las enfermedades
de la vía aérea, y hay varios métodos no invasivos, incluido el
NO espirado, y mínimamente invasivos, como la inducción de
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esputo y la evaluación del líquido que recubre la mucosa, que
parecen prometedores. Los corticoides son muy eficaces a la hora
de suprimir la inflamación en el asma, pero son poco eficaces
en el asma grave y carecen de eficacia en la FQ debido a varios
mecanismos de resistencia a los corticoides. Se deberían buscar
nuevos tratamientos dirigidos a los mecanismos moleculares
que median la inflamación en enfermedades específicas de la
vía aérea para permitir la reducción eficaz de las vías proin­
flamatorias y favorecer las vías reguladoras u homeostáticas.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.

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 8 Defensas pulmonares:
intrínsecas, innatas y adaptativas
KEELY GARRETT SMITH, MD; ANKUR A. KAMDAR, MD, y JAMES M. STARK, MD, PhD
Defensas pulmonares intrínsecas
Las defensas intrínsecas surgen de la propia estructura de las
vías aéreas de conducción y de la superficie pulmonar. La anato-
mía de las vías aéreas y las propiedades del flujo de aire eliminan
las partículas mediante impactación o sedimentación. Cuando
interactúan con la superficie de la vía aérea, estas partículas
pueden inducir reflejos para eliminarlas de dicha vía (estornudo
o tos).
FILTRADO AERODINÁMICO
La anatomía de las vías aéreas superior e inferior contribuye
a la defensa de los pulmones contra la infección. La nariz realiza
la filtración y humidificación iniciales del aire inspirado debido
a su estructura y superficie. Las partículas muy grandes son
filtradas por las vibrisas nasales y las partículas mayores de
10 µm impactan en las superficies de los cornetes y el tabique1. El
impacto se ve facilitado por la inercia de las partículas grandes,
que tienen una velocidad lineal mayor y no cambian de direc-
ción con facilidad para seguir al flujo aéreo. Las amígdalas y las
adenoides tienen una localización estratégica para ocuparse de
las partículas solubles más grandes mediante defensas locales
específicas. Si las amígdalas y las adenoides presentan una hiper-
trofia significativa, la resistencia nasal aumenta. Esto puede
provocar respiración bucal, lo que evita que el aire se someta
a las defensas anatómicas nasales. El edema de los cornetes
debido a infecciones virales o alergias puede producir efectos
similares. Las partículas hidrófilas aumentan de tamaño por la
humidificación del aire inspirado, lo que facilita que impacten
en la vía aérea superior.
Las partículas de 2-10 µm se eliminan del flujo aéreo por su
impacto en las paredes de las vías aéreas ramificadas en zonas
distales a la nariz y por sedimentación. La sedimentación se
produce porque el aumento del área transversal de las vías
aéreas de conducción disminuye la velocidad lineal del flu­
jo aéreo, de modo que las fuerzas gravitatorias pueden actuar
sobre las partículas. Las partículas más pequeñas (de tan solo
0,2 µm) puede que no se sedimenten en absoluto y que se
espiren. Las partículas de 0,2-2 µm suelen penetrar en las vías
aéreas y pueden depositare en los alvéolos2. Los dispositivos
de aerosol y los inhaladores de dosis medida utilizan el tama­
ño de la partícula para dirigir el depósito de la medicación a
distintos niveles de la vía aérea. El depósito de partículas
puede desencadenar respuestas inflamatorias locales en el
pulmón y reflejos de la vía aérea.
HUMIDIFICACIÓN
El calentamiento y la humidificación comienzan en la nariz y
continúan a nivel distal. En última instancia, el aire inspirado se
calienta a temperatura corporal (37 °C) y su humedad relativa
alcanza el 100%. La hidratación adecuada del moco de la vía
aérea es esencial para su funcionamiento adecuado. La vía aérea
120
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superior se humidifica en parte por la convección del gas alveolar
caliente y humidificado. Durante la espiración, la temperatura
disminuye y se forma condensación en las vías aéreas altas, lo
que mantiene sus superficies húmedas. En el límite de saturación
isotérmica (el punto en el que el aire se calienta a la temperatura
corporal), el aire tiene una humedad relativa del 100% que
permanece constante a medida que sigue avanzando en sentido
distal. Este punto suele localizarse por debajo de la carina y se
desplazará dependiendo de la temperatura ambiente, la hume-
dad, y el volumen y velocidad de intercambio aéreo. También
se desplazará en sentido distal si no se pasa por la vía aérea
superior, como en el caso de una traqueostomía. Nunca baja al
nivel de los bronquíolos respiratorios, por lo que a la capacidad
residual funcional (CRF), en la vía aérea normal el gas inspirado
está a la temperatura corporal y al 100% de humedad3.
REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA
El estornudo, la broncoconstricción y la tos son los reflejos de la
vía aérea que actúan como defensas inespecíficas del huésped.
El estornudo es la expulsión forzada de aire, desencadenada por
receptores de la nariz y la nasofaringe. Es eficaz para limpiar
la porción superior de la faringe y la nariz. Los mecanismos
son similares a los de la tos (http://thekidshouldseethis.com/
post/85595081892). La broncoconstricción puede evitar la
entrada de partículas en la porción distal de la vía aérea al
disminuir su calibre y redirigir el flujo aéreo fuera de las vías
aéreas irritadas. Sin embargo, también aumenta la resisten-
cia pulmonar, lo que disminuye la velocidad del aire en las
vías aéreas periféricas, de modo que aumenta la probabilidad
de sedimentación. La tos es la expulsión forzada del aire de
los pulmones y está sometida a un control tanto voluntario
como involuntario (https://curiosity.com/paths/cough-gros-
ser-than-sneeze-curiosity-worlds-dirtiest-man-discovery/#-
cough-grosser-than-sneeze-curiosity-worlds-dirtiest-man-
discovery). Hay al menos nueve tipos de receptores sensitivos
en el sistema broncopulmonar, localizados en el epitelio de la
faringe, la laringe, la tráquea y las bifurcaciones de los bronquios
principales. Al menos cinco de ellos intervienen en el reflejo
tusígeno, incluidas las fibras C no mielinizadas y las fibras
mielinizadas de los receptores de irritantes que contienen sus-
tancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitoni­
na (CGRP)4. Estos receptores se pueden estimular por mediado-
res inflamatorios, irritantes químicos, estímulos osmóticos y
estimulación mecánica. La estimulación de las aferencias res-
piratorias provoca una consciencia cognitiva de la respiración
y la necesidad de toser. Los canales iónicos de la clase potencial
transitorio de receptor (TRP) que se expresan en las neuronas
sensitivas se han implicado recientemente en la percepción de
los estímulos nocivos que dan lugar a la tos5. El reflejo tusígeno
se inicia por la estimulación de fibras aferentes que se unen al
nervio vago y que conectan con el centro tusígeno en el bulbo
raquídeo y la consciencia en el encéfalo suprapontino. Las fibras
eferentes transmiten los estímulos a lo largo del nervio vago y
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de la médula espinal hasta la laringe, el diafragma, la pared
torácica y los músculos abdominales para producir la tos. Des-
pués de toser se produce un bucle de retroalimentación para
determinar si la tos ha aliviado la estimulación tusígena. La
necesidad cognitiva de toser es una integración de aferencias
respiratorias, del sistema motor respiratorio, el estado afectivo,
la atención, el aprendizaje y la experiencia6.
MECÁNICA DE LA TOS Y ANOMALÍAS DEL REFLEJO
TUSÍGENO
Seis fases de la tos crean unas velocidades de flujo aéreo eleva-
das que producen las fuerzas de cizallamiento necesarias para
eliminar el moco de las paredes de la vía aérea y favorecer su
expulsión a través de la laringe7.
1. Fase de irritación. La tos se desencadena por la estimulación
de receptores de irritantes en el árbol traqueobronquial.
2. Fase inspiratoria. Se inicia por una inspiración profunda, que
suele ser de 1,5-2 veces el volumen corriente. El aire entra
en las vías aéreas distales a las secreciones. Las relaciones de
longitud-tensión de los músculos respiratorios aumentan y
se optimizan para la contracción, el potencial de retroceso
elástico se incrementa y los bronquios se dilatan.
3. Cierre glótico. Necesario para aumentar la presión para las
fases subsiguientes de la tos.
4. Fase de compresión. Comienza con el cierre de la laringe y
se sigue de la contracción de los músculos intercostales y
abdominales, que da lugar a un aumento rápido de la presión
intratorácica (hasta 300 cmH2O o más en adultos sanos).
Esta fase dura unos 200 ms.
5. Fase expulsiva. Se inicia cuando la glotis se abre y se logran
unos flujos aéreos elevados. Después de la apertura glótica, la
vía aérea puede colapsarse hasta un 80% en el caso del área
transversal traqueal, lo que aumenta aún más la velocidad
del aire espirado (acercándose a los 250 m/s, que es casi la
velocidad del sonido). La tos puede interrumpirse por una
serie de cierres glóticos, cada uno con sus propias fases com-
presivas y expulsivas. Estos «picos» de flujo (transitorios de
flujo) pueden mejorar la eficacia de la tos al aumentar las
fuerzas de cizallamiento. En pacientes con una traqueoma-
lacia significativa, el punto de presiones iguales puede ser
bastante proximal y limitar la eficacia de la tos. Los esfuerzos
para desplazar este punto en sentido distal (p. ej., dispositivo
de presión espiratoria positiva en la boca) mejoran la eficacia
de la tos.
6. Fase de relajación. Se caracteriza por una disminución de
la presión intratorácica asociada con la relajación de los
músculos intercostales y abdominales.
Las anomalías del mecanismo tusígeno pueden hacer que
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la tos sea ineficaz. Los receptores tusígenos no están presentes
en los alvéolos ni en el parénquima pulmonar, por lo que la tos
puede estar ausente en los niños con una enfermedad alveolar
extensa o consolidación. En los pacientes obnubilados y en per-
sonas que están bajo la influencia de los opiáceos, se produce
una disminución de la sensibilidad del centro tusígeno. Los
nervios eferentes pueden verse afectados por poliomielitis o botu-
lismo del lactante. La fuerza muscular necesaria para generar la
tos puede estar disminuida por enfermedades neuromusculares
como la atrofia muscular espinal o la distrofia muscular. Los
trastornos laríngeos, como la parálisis de las cuerdas vocales o
la presencia de una cánula de traqueostomía, impiden el cierre
laríngeo, de modo que la tos puede perder su explosividad. El uso
de dispositivos de ayuda de la tos puede ser útil para aumentar
el aclaramiento de la vía aérea8,9.
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 121
Defensas pulmonares innatas
La inmunidad innata proporciona una defensa inmediata contra
una amplia variedad de patógenos o sustancias nocivas sin que
haya habido una exposición previa a ellos. La inmunidad innata
puede eliminar agentes infecciosos de la vía aérea al unirse a
ellos y atraparlos para su eliminación (moco y aclaramiento
mucociliar). Varios PRR reconocen patrones conservados de
estructuras moleculares en los patógenos (patrones moleculares
asociados a patógenos, PAMP). La unión a los PRR puede activar
cascadas de señales intracelulares, con la subsiguiente produc-
ción de citocinas y quimiocinas inflamatorias que reclutan y
activan a las células efectoras. Los PRR innatos y las proteínas
receptoras facilitan la adhesión celular y la activación de factores
bactericidas solubles como el complemento. Las proteínas recep-
toras contribuyen a las defensas pulmonares innatas (p. ej., las
colectinas y proteínas antibióticas). Hay células inmunitarias
innatas residentes que actúan como «primeros respondedores»
contra la infección (células dendríticas [DC], macrófagos y mas-
tocitos). Estos «primeros respondedores» no solo combaten la
infección, sino que también producen mediadores que reclutan
a «respondedores precoces» de la circulación. Estas defensas pro-
tegen el pulmón antes de que se puedan desarrollar los procesos
inmunitarios adaptativos.
MOCO Y LÍQUIDO DE LA SUPERFICIE DE LA VÍA AÉREA
El moco y el aclaramiento mucociliar son componentes esencia-
les de las defensas mecánicas innatas de los pulmones. El moco
de la vía aérea es una red compleja de mucinas, electrólitos,
enzimas y defensas proteicas que inmovilizan, destruyen y elimi-
nan las partículas nocivas, cuerpos extraños y microorganismos
invasores de la vía aérea. Es la primera línea de defensa innata
pulmonar10,11.
La vía aérea entre la laringe y los bronquiolos respiratorios
está revestida por un epitelio cilíndrico ciliado y cubierta por una
capa de líquido superficial de la vía aérea (LSVA) de 5-100 µm
de grosor. El moco desempeña varias funciones importantes de
defensa de la vía aérea: 1) constituye una capa de recubrimien­
to que atrapa partículas y microorganismos, 2) es un medio móvil
que puede propulsarse por los cilios (los extremos de los cilios
dirigen la capa de gel de moco hacia la orofaringe), 3) constituye
una capa impermeable que reduce la pérdida de líquido a través
de la vía aérea, 4) desintoxica los irritantes nocivos inhalados, y
5) transporta sustancias secretadas esenciales, como enzimas,
defensinas, colectinas, antiproteasas e inmunoglobulinas (des-
critas más adelante).
El LSVA consta de dos capas distintas: la capa de gel perici­
liar (CGP) de baja viscosidad, adyacente a la superficie epitelial, y
la capa de moco que flota sobre la CGP. La capa de moco viscoelás-
tico está compuesta por glucoproteínas mucinosas secretadas
(denominadas mucinas), además de varios productos secre-
tados. Estas mucinas tienen un peso molecular elevado, son
largas (0,5-20 µm), y están muy glucosiladas y ramificadas. Las
principales mucinas de la capa de moco son MUC5AC y MUC5B.
Los estudios en ratones con desactivación génica (knockout)
demuestran que MUC5AC y MUC5B desempeñan papeles dis-
tintos e importantes en la homeostasis de la vía aérea. La CGP
está compuesta por las mucinas ancladas a la superficie (MUC1
[MUCIN 1, asociada a la superficie celular], MUC4 [MUCIN 4,
asociada a la superficie celular], MUC16 [MUCIN 16, asocia-
da a la superficie celular], MUC20 [MUCIN 20, asociada a la
superficie celular]) y tiene la altura aproximada de los cilios
(7 µm). Estas mucinas ancladas proporcionan un entramado
similar a un cepillo que impide la penetración de las partículas
122 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
y microorganismos inhalados a la superficie epitelial. La capa
CGP es crucial, porque proporciona un líquido de baja viscosidad
en el que los cilios pueden batir deprisa (8-20 Hz), moviendo la
capa de moco más viscoso por encima y protegiendo la superficie
epitelial de las sustancias atrapadas en la capa de moco supra-
yacente. La diversidad de las cadenas laterales de carbohidratos
de las macromoléculas de mucina proporciona una biblioteca
de secuencias de carbohidratos que pueden unirse a un gran
repertorio de partículas que aterrizan en la capa de moco10-12.
Las propiedades de este gel de mucina se deben al contenido
de agua y mucina, a las concentraciones de iones monovalentes
y divalentes, así como al pH del LSVA. El contenido de agua del
LSVA se controla mediante la regulación de los niveles del trans-
porte de iones en la capa CGP por los canales de cloruro (regu-
lador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quísti­
ca [CFTR] y un canal de cloruro activado por calcio [alternativo]),
así como por el canal de sodio epitelial (ENaC)11,13. Estos canales
controlan la reabsorción de Na+ y Cl− por la célula epitelial
respiratoria mediante mecanismos dependientes de energía,
con un movimiento pasivo de agua a través de la membrana
epitelial en respuesta al transporte iónico. El epitelio subyacente
detecta de forma activa la profundidad y la viscosidad del moco
mediante la interacción de los cilios con el moco suprayacente. El
aumento de la «tensión» sobre el movimiento ciliar se transmite
a través del eje ciliar, lo que provoca la liberación de adenosina
trifosfato (ATP) por la célula epitelial. El ATP extracelular activa
receptores purinérgicos que inhiben la reabsorción de sodio por
el ENaC y aceleran la secreción de Cl− por el CFTR y el canal
activado por calcio, lo que provoca una secreción neta de líquido
hacia la superficie de la vía aérea11. La concentración de mucina
en la CGP es mayor que la de la capa de moco, lo que da lugar
a una mayor presión osmótica en la CGP (∼500 Pa) respecto
a la de la capa de moco (∼100 Pa). La diferencia de presiones
osmóticas hace que la capa de moco suprayacente sea un «reser-
vorio» para el líquido de la vía aérea y ayuda a mantener la
profundidad de la capa CGP11. La inflamación puede provocar
el depósito de grandes macromoléculas, como ADN y actina
polimerizada de los leucocitos, proteoglucanos, biopelículas y
otras combinaciones de bacterias y células inflamatorias que
pueden aumentar significativamente la viscosidad del moco.
Este aumento de viscosidad de la capa de moco suprayacente
incrementa su presión osmótica, lo que provoca que se equili-
bren las presiones osmóticas de las capas de moco y de CGP, así
como el posible agotamiento de la CGP, lo que al final provoca
el «colapso» del LSVA y la pérdida de la función ciliar normal.
La frecuencia del batido ciliar y la eficacia de dicho batido
son los determinantes principales de la tasa de aclaramiento
del moco. El movimiento ciliar se divide en dos fases: un impulso
potente unidireccional que realiza un barrido hacia delante y
una fase de recuperación en la que los cilios se doblan hacia atrás
y se extienden hasta su posición de partida. El movimiento ciliar
se produce en el mismo plano, por lo que el movimiento es hacia
delante y hacia atrás, sin ningún movimiento lateral14. Los cilios
también realizan un movimiento vertical en la capa de moco,
mezclando las partículas, bacterias y otros patógenos en la capa
de moco y facilitando su aclaramiento. El efecto lubricante de
la capa mucosa sobre la superficie de la CGP permite a los cilios
propulsar la capa de moco suprayacente con facilidad.
TRASTORNOS DEL SISTEMA MUCOCILIAR
La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad gené-
tica asociada con un defecto de la estructura y función ciliares,
que tiene como consecuencia una enfermedad oto-sino-pulmo-
nar crónica, infertilidad masculina y (en alrededor de la mitad de
los pacientes) situs inversus. Los cilios son estructuras complejas
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compuestas de una serie muy organizada de microtúbulos y
elementos accesorios, que incluye los brazos de dineína internos
y externos, espículas radiales y puentes de nexina (v. cap. 71).
La alteración de esta organización estructural se ha asociado
con inmotilidad o dismotilidad ciliar. Las mediciones del aclara-
miento mucociliar en pacientes con DCP han mostrado que no
presentan un aclaramiento del moco dependiente de los cilios,
aunque el aclaramiento dependiente de la tos es casi normal.
Estos pacientes mantienen una tasa de aclaramiento de moco
casi normal gracias a que incrementan su dependencia de la tos.
Como resultado, estos pacientes presentan una enfermedad más
leve de la vía aérea que la observada en la fibrosis quística (FQ) y
suelen vivir hasta la mediana edad y más. Sin embargo, los niños
preescolares pueden presentar bronquiectasias y enfermedad
obstructiva de la vía aérea.
La FQ se debe a mutaciones del canal de cloruro inducible del
epitelio respiratorio (CFTR, v. caps. 49-53). En pacientes con FQ,
el transporte de moco parece estar significativamente alterado
por el agotamiento del LSVA y por las alteraciones del pH y los
electrólitos secundarias a las mutaciones del CFTR. Los defectos
resultantes del transporte de Na+ y Cl− producen una depleción
de volumen en las superficies de la vía respiratoria que, a su
vez, agota la CGP, altera la actividad ciliar normal e inhibe el
aclaramiento mucociliar13.
PROTEÍNAS DE ADHESIÓN
La adhesión y la migración de las células inflamatorias cir-
culantes (o de sus progenitores) son una parte integrante de
la respuesta de reclutamiento y activación frente a la lesión
(fig. 8.1)15,16. Hay tres familias principales de moléculas de
adhesión que intervienen en estos procesos en el pulmón: la
superfamilia de las inmunoglobulinas, las integrinas y las
selectinas.
La superfamilia de las inmunoglobulinas es un grupo de genes
polipeptídicos que se caracteriza por la presencia de una o más
regiones homólogas a la unidad estructural básica del gen de
la inmunoglobulina. Las inmunoglobulinas y los receptores de
linfocito T (TCR) son los únicos miembros de esta familia que
experimentan diversificación somática para el reconocimiento
antigénico (inmunidad adaptativa). Varios miembros de esta
familia son necesarios para la adhesión intercelular y la migra-
ción de los leucocitos desde el espacio vascular a la vía aérea17,18.
Además, son necesarios para las respuestas de la inmunidad
adaptativa (presentación del antígeno a los linfocitos T por las
DC y los macrófagos).
Las integrinas son una familia diversa de moléculas que inter-
vienen en las interacciones célula-sustrato o célula-célula. Las
integrinas están constituidas por dos cadenas polipeptídicas
asociadas de forma no covalente (α y β). En el ser humano hay
18 subunidades α y 8 subunidades β que forman 24 heterodíme-
ros diferentes19. Los subgrupos de esta familia se definen por las
cadenas β comunes compartidas. Las β1 integrinas funcionan
sobre todo interactuando con los componentes de la matriz
(colágeno, laminina, fibronectina). Los linfocitos y monocitos
expresan el antígeno muy tardío 4 (VLA4, α4β1). Las β2 integri-
nas (heterodímeros de CD11 y CD18) se expresan casi exclusiva-
mente en los leucocitos y median la adhesión intercelular16. Tras
unirse a sus ligandos extracelulares, las integrinas transmiten
señales que regulan varias funciones celulares (v. fig. 8.1)16.
Las integrinas son cruciales para mantener la integridad endo-
telial, la reparación de las células dañadas y la regulación de
la diferenciación y proliferación celulares19. La importancia de
las β2-integrinas en el reclutamiento de leucocitos se demues-
tra en los pacientes con deficiencia de adhesión leucocitaria
tipo 1 (DAL1), que se caracteriza por infecciones bacterianas
 8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 123

Fig. 8.1 Proceso esquemático de

adhesión y migración transendo-
telial de los neutrófilos. En respuesta
a estímulos inflamatorios, las molécu-
las de adhesión como las selectinas
aumentan su expresión en las células
endoteliales y los neutrófilos, y estos
últimos ruedan a lo largo de la pared
endotelial vascular mediante interac-
ciones débiles mediadas por las selec-
tinas (I). Esto se sigue de una adhesión
firme de los neutrófilos al endotelio
mediante la unión de integrinas (LFA-1,
CD11a/CD18; Mac-1, CD11b/CD18;
p150,95) presentes en la superficie
de los neutrófilos a ICAM-1 o VCAM-1 de
la superficie de las células endote-
liales a través de VLA-4 (II). Después,
los neutrófilos transmigran a través
del endotelio microvascular por un
proceso que implica unas interac-
ciones complejas con moléculas de
unión intercelular endotelial, como
VE-cadherina, JAM-1 y PECAM-1 (III).
(Reproducida con autorización de Yuan
SY, Shen Q, Rigor RR, Wu MH. Neu-
trophil transmigration, focal adhesion
kinase and endothelial barrier function.
Microvasc Res. 2012;83[1]:82-88.)

recidivantes de la piel y los tejidos blandos, disminución de la Receptores tipo Toll

formación de pus y alteración de la curación de las heridas20.
Las selectinas son glucoproteínas ricas en carbohidratos con
enlaces O y N glucosídicos que median la adhesión entre los
leucocitos y el endotelio vascular (v. fig. 8.1)21. Los extremos
N-terminales de estas moléculas actúan como moléculas tipo
lectina dependientes de calcio16. Se han identificado tres selec-
tinas: E-selectina (ELAM-1 [molécula de adhesión leucocitaria
endotelial-1], P-selectina y L-selectina (LECAM-1 [molécula
de adhesión leucocito-célula endotelial]). La E-selectina se
expresa en las células endoteliales después de la estimulación
por citocinas (como la IL-1 o el factor de necrosis tumoral-α) y
favorece la adhesión de los neutrófilos. La L-selectina se expresa
en todos los leucocitos y se desprende después de la adhesión a
las células endoteliales. La P-selectina media la adhesión celular
de los neutrófilos y los monocitos a las plaquetas activadas y a
las células endoteliales.
RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES
EN LA INMUNIDAD INNATA PULMONAR
El sistema inmunitario innato utiliza un amplio repertorio de
PRR asociados a membrana o solubles conservados, capaces de
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Los TLR constituyen una familia muy conservada de PRR aso-
ciados a membrana que se han identificado en plantas, insec-
tos (Drosophila) y animales (ratón, ser humano). Tienen dos
regiones funcionales. El dominio extracelular reconoce una
serie de componentes microbianos: azúcares, proteínas, lípidos,
motivos de ADN y ARN bicatenario. La región intracelular con-
tiene un dominio receptor Toll/IL-1 (TIR) que proporciona una
estructura intracelular que interacciona con varias proteínas
«adaptadoras» para iniciar e integrar las cascadas de señaliza-
ción que dan lugar a la activación celular y la producción de
varias citocinas y quimiocinas (fig. 8.2)22. Se han descrito diez
TLR en el ser humano y se expresan por todos los tipos celulares
implicados en las defensas inmunitarias tanto innatas (como los
macrófagos, neutrófilos y células epiteliales de la vía aérea) como
adaptativas (macrófagos, DC y linfocitos). Se han identificado los
dominios de todos, menos del TLR10 (v. fig. 8.2). Los TLR pueden
localizarse en la membrana plasmática (TLR1, TLR2, TLR4, TLR 5,
TLR6 y TLR10) o a nivel intracelular (TLR3, TLR7, TLR8,
TLR9; v. fig. 8.2). Las proteínas TLR pueden asociarse como
homodímeros o heterodímeros de distintas proteínas TLR, lo
que amplía el repertorio de sus dianas. Los TLR también pueden
utilizar diversas moléculas correceptoras. Por ejemplo, TLR2 y

identificar patógenos o lesión celular e iniciar las defensas del
huésped. Entre ellos, se incluyen los receptores tipo Toll (TLR), los
receptores NLR (receptores que contienen una repetición rica en
leucina [LRR] de unión a nucleótidos), receptores RLR (recepto-
res similares al gen RIG-1 [gen inducible por ácido retinoico-1]),
lectinas tipo C (CTL) y receptores ALR (receptores similares
a la proteína ausente en el melanoma [AIM]). Este receptor
de reconocimiento de patrones (PRR) reconoce patrones de
azúcares, ácido ribonucleico (ARN) y ácido desoxirribonuclei­
co (ADN) como PAMP que actúan a modo de patrones moleculares
asociados a lesión o peligro (DAMP, damage/danger-associated
molecular patterns). Mediante interacciones con varias casca-
das de señalización celular, inician y modulan la inflamación,
detectan cambios metabólicos en la célula o la muerte celular y
desarrollan respuestas inmunitarias adaptativas.
TLR4 interactúan con MD-2 (proteína extracelular soluble) y
CD14 en su unión al LPS. Otros PRR pueden cooperar con los
TLR en respuesta a patógenos23,24.
Los dominios TIR del TLR interactúan con proteínas adap-
tadoras intracelulares (MYD88 o adaptador que contiene el
dominio TIR inductor de interferón-β [TRIF] + TRAM), lo que
produce la activación de factores de transcripción que dan lugar
a la expresión de citocinas o interferones (v. fig. 8.2)25. Además,
la activación del TLR se ha implicado en la estimulación de
mecanismos de destrucción microbiana como la producción
de óxido nítrico (NO). La señalización del TLR en las DC dirige
la diferenciación de los linfocitos T hacia los fenotipos T-cola-
borador tipo 1 (Th1) o T-colaborador tipo 2 (Th2). Por tanto,
la activación del TLR media las respuestas inmunitarias tanto
innatas como adaptativas23,24.

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124 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 8.2 Vías del receptor tipo Toll (TLR): receptores, ligandos y señalización. Todos los TLR contienen las repeticiones en tándem extracelulares de
regiones ricas en leucina (LRR) que son responsables de la unión a distintos ligandos. El dominio citoplásmico de receptor Toll/interleucina (IL)-1 (TIR)
interactúa con adaptadores entre los que se incluyen MyD88, MAL, TRIF y TRAM. La unión al ligando desencadena la dimerización del TLR de superficie,
seguida del ensamblaje de complejos «Myddosoma» que activan la señalización por MAPK o NF-kB que, a su vez, inducen transcripcionalmente la
producción de citocinas proinflamatorias. Los dímeros intracelulares de TLR o de TLR4 interiorizados inician el ensamblaje de complejos «Triffosoma» para
la subsiguiente activación de factores reguladores de interferón (IFN), o IRF. Los TLR también intervienen en la estimulación y activación de inflamasomas
que promueven la escisión proteolítica y activación de citocinas inflamatorias. AP-1, proteína activadora 1; CREB, proteína de unión al elemento de res-
puesta al AMPc; ERK, cinasa regulada por señales extracelulares; IFN, interferón; IKK, subunidad cinasa del factor nuclear kappa-B; IL, interleucina; IRAK4,
cinasa 4 asociada al receptor de IL-1; IRF, factor regulador de IFN; JNK, c-Jun N-terminal cinasa; LPS, lipopolisacárido; LTA, ácido lipoteicoico; MyD88,
gen de respuesta primaria de diferenciación mieloide; MAL, proteína similar al adaptador MyD88; MAPK, proteincinasas activadas por mitógeno;
NF, factor nuclear; NF-kB, factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de los linfocitos B activados (un factor de transcripción); NLRP3, proteína
que contiene un dominio NOD-, LRR- y pirina 3; PGN, peptidoglucano; ARNmc/bc, ARN mono/bicatenario; TBK1, cinasa de unión al activador de NK-kB
asociado al miembro de la familia TRAF; TRAF, factor asociado al receptor del factor de necrosis tumoral; TRAM, molécula adaptadora relacionada con
TRIF; TRIF, proteína adaptadora que contiene el dominio TIR inductora de interferón-β. (Reproducida con autorización de Wang Y, Song E, Bai B, Vanhoutte
PM. Toll-like receptors mediating vascular malfunction: Lessons from receptor subtypes. Pharmacol Ther. 2016;158:91-100.)

Receptores de lectina tipo C inmunitarias y epiteliales. Hay 22 miembros de la familia NLR

Los receptores CTL son PRR asociados a membrana que pueden
unirse a ligandos de tipo tanto carbohidrato como no carbo-
hidrato mediante un dominio similar a CTL conservado. Se
expresan sobre todo en las células mieloides, donde intervienen
en la inmunidad antifúngica26.
Receptores tipo NOD
Los receptores tipo NOD (NLR) son una familia de PRR citosó-
licos que intervienen en las respuestas inflamatorias celulares,
la apoptosis (muerte celular programada), la formación de
fagosomas y la activación transcripcional de proteínas del com-
plejo principal de histocompatibilidad (MHC). Estas proteínas
se expresan en muchos tipos celulares, incluidas las células
en el ser humano27,28. Su estructura general incluye un dominio
de oligomerización de unión a nucleótidos (NOD) central y un
dominio LRR C-terminal. La región efectora N-terminal varía
entre las distintas proteínas, lo que da lugar a la activación
de diversas vías de señalización posteriores. Los receptores
NLR participan en la transducción de señales, la autofagia, la
activación transcripcional y el ensamblaje del inflamasoma
(v. fig. 8.2). NOD1 y NOD2 activan la Rip2 cinasa, lo que da lugar a
la activación del NF-kB. La familia NRLP (receptor tipo NOD que
contiene un dominio de pirina) puede dar lugar al ensamblaje de
los inflamasomas, que constan de uno o dos NLR, una molécula
adaptadora de la apoptosis denominada ASC (proteína similar a
speck asociada a la apoptosis que contiene un dominio CARD)
y la caspasa 1, que participa en la muerte celular mediada por

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caspasa 1 y en la producción postraduccional de IL-1β madura
y de las citocinas relacionadas (incluida la IL-18; v. fig. 8.2)25.
NOD2 interactúa con bacterias en el sitio de entrada celular e
inicia la formación del autofagosoma. Las proteínas CIITA (clase II,
MHC, transactivadora) y NLRC5 (proteína de la familia NLR
que contiene un dominio CARD 5) son transactivadoras del
MHC en el núcleo27.
Receptores tipo RIG
Los receptores tipo RIG (RLR) son ARN helicasas citoplásmicas
que reconocen motivos de ARN ajenos. RIG-1 se une a 5′ tri y
difosfatos presentes en ARN cortos bicatenarios (bc), mientras
que MDA5 se une a moléculas largas de ARNbc. Ambas helicasas
señalizan a través del adaptador posterior MAVS (señalización
antiviral mitocondrial) activando la producción dependiente
de IRF3/7 de interferones tipo 1 y la producción dependien­
te de NF-kB de citocinas proinflamatorias29.
Receptores similares a la proteína ausente
en el melanoma
Los ALR son un grupo pequeño de PRR que pueden interactuar
con ASC para formar inflamasomas que activan a la caspasa 1,
lo que da lugar a la producción de IL-1 e IL-18 (v. fig. 8.2). Estos
PRR interactúan con ADNbc derivados de bacterias y virus, y se
localizan tanto en el citoplasma como en el núcleo30.
PROTEÍNAS DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES
EXTRACELULARES SOLUBLES
Las proteínas de reconocimiento de patrones extracelulares
solubles pueden transferirse desde la sangre (complemento,
lectina de unión a manosa [MBL]) o secretarse directamente al
epitelio de la vía aérea (proteínas surfactantes A y D) y propor-
cionan defensas innatas en el pulmón mediante dominios de
reconocimiento de carbohidratos (CRD). Varios miembros de las
colectinas y las ficolinas activan el complemento.
Complemento
Las proteínas del complemento desempeñan un papel impor-
tante en las defensas pulmonares. Los componentes del comple-
mento llegan al pulmón por extravasación debido a lesión y fuga
vasculares y por la producción local por el epitelio respiratorio y
los macrófagos31. La activación del complemento se produce por
tres vías (clásica, de las lectinas, o alternativa) y contribuye a la
defensa del huésped mediante varios mecanismos:
j Opsonización por depósito de componentes del complemento
en la superficie del patógeno.
j Activación de las células fagocíticas por la liberación local de
agentes quimiotácticos (p. ej., C5a).
j Lisis de patógenos mediante la activación de los componentes
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terminales C5, C6, C7, C8 y C9.
j Generación de anafilotoxinas (C3a y C5a) que causan la
liberación de mediadores vasoactivos por los mastocitos.
j Producción de C3b y C4 en las superficies celulares que se
unen a los receptores en las células fagocíticas31.
La deficiencia del complemento se asocia con infecciones
recidivantes, glomerulonefritis o colagenosis vasculares, como
el lupus eritematoso sistémico32.
Colectinas
Las colectinas son una familia de lectinas colágenas dependien-
tes del calcio (tipo C), entre las que se incluyen la MBL (lectina
de unión a manosa) y las proteínas asociadas al surfactante A
y D (SP-A y SP-D, respectivamente). Tienen un papel clave como
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 125
primera línea de defensa innata contra los microorganismos
invasores de la vía aérea. Tanto la SP-A como la SP-D se secretan
a los espacios aéreos por las células alveolares tipo II y las células
bronquiales no ciliadas. La unión selectiva de las colectinas a
carbohidratos complejos específicos está mediada por el CRD
y requiere calcio. La SP-A humana se ensambla como hetero-
trímeros u homotrímeros de dos tipos de cadenas genéticamente
diferentes y forma hexámeros de estas subunidades triméricas
(6 × 3 = 18 cadenas). La SP-D se ensambla como homotrímeros
que forman tetrámeros (4 × 3 = 12 cadenas)33. Esta disposición
de subunidades aumenta la afinidad y especificidad de unión:
múltiples dominios CRD pueden unirse simultáneamente a
una única cadena polisacárida, lo que incrementa la avidez de
unión del complejo. Las proteínas SP-A y SP-D interactúan con
varios microorganismos gramnegativos y grampositivos, hongos
y virus, incluidos virus respiratorio sincitial (VRS), virus de la
gripe A y citomegalovirus (CMV). Las colectinas pulmonares
pueden dar lugar a la opsonización mediante la activación del
complemento y el depósito de C3 (MBL) o pueden opsonizar
directamente los microorganismos (SP-A y SP-D), lo que cul-
mina en la fagocitosis y la destrucción del patógeno. SP-A se
une al LPA e interactúa con CD14 y TLR4, lo que sugiere que
SP-A interviene en las respuestas celulares mediadas por LPS.
La MBL se produce en el hígado, pero se encuentra en el pulmón
en los focos de inflamación. Es una proteína sérica, aunque se
han encontrado pequeñas cantidades de esta proteína en las
secreciones pulmonares.
Las ficolinas son moléculas de reconocimiento de lectina que
presentan homología estructural y funcional con la proteína
MBL. Se han descrito tres ficolinas. La ficolina-1 (M-ficolina)
se expresa en el pulmón, los monocitos y el bazo. La ficolina-2
(L-ficolina) es una proteína sérica que se expresa en el hígado.
La ficolina-3 (H-ficolina) se expresa en el hígado, pero también
por las células epiteliales bronquiales y alveolares tipo II. Com-
parten la estructura colágena de la MBL, pero el CRD de la MBL
se sustituye por un dominio similar a fibrinógeno. Se ensam-
blan en grandes estructuras multiméricas de varios cientos de
kilodaltons y reconocen patrones moleculares como compuestos
acetilados y azúcares. A semejanza de la MBL, activan el com-
plemento a través de la vía de las lectinas34.
Péptidos antimicrobianos
Las secreciones respiratorias humanas contienen varias proteí-
nas microbicidas y microbiostáticas intrínsecas, como lisozima,
lactoferrina, inhibidor de leucoproteasa secretora (SLPI) y defen-
sinas de neutrófilos y epiteliales.
La lisozima es una de las proteínas antimicrobianas más
abundantes en la vía aérea, con concentraciones estimadas en
0,1-1 mg/ml. Es suficiente para destruir patógenos pulmonares
importantes como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aerugi-
nosa. La lisozima daña las paredes de las bacterias y hongos al
hidrolizar los enlaces β1-4 glucosídicos entre el ácido N-acetil-
murámico y la N-acetilglucosamina, componentes estructurales
del peptidoglucano bacteriano y de la quitina fúngica. En el ser
humano, la lisozima se secreta predominantemente por las
células serosas de las glándulas submucosas en las vías aéreas
de conducción y, en menor medida, por las células epitelia-
les de la vía aérea y los macrófagos alveolares (MA). También es
un componente de los gránulos fagocíticos y secretores de los
neutrófilos35.
La lactoferrina está presente en las lágrimas, la saliva y
las secreciones bronquiales. Se encuentra en el LSVA en con-
centraciones similares a las de la lisozima (0,1-1 mg/ml). Se
produce por las glándulas submucosas y neutrófilos, y tiene
actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, así
como contra el género Candida. Las acciones antimicrobianas
126 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de la lactoferrina se deben a la quelación del hierro (el hierro es
necesario para el crecimiento óptimo de muchas bacterias) o a
la desestabilización de las membranas bacterianas36.
El SLPI y la elafina se describieron originariamente como
inhibidores de la proteasa. Posteriormente se ha demostrado que
tienen un rango más amplio de actividades biológicas37. El SLPI
es una proteína de 11,9 kDa que es unas 10 veces menos abun-
dante que la lisozima y la lactoferrina en el LSVA. El dominio N-
terminal tiene una actividad modesta contra microorganismos
grampositivos y gramnegativos. El dominio C-terminal es un
inhibidor eficaz de la elastasa de neutrófilos, catepsina G, trip-
sina, quimotripsina, triptasa y quimasa. La elafina/Trappin-2
es una proteína de 9,9 kDa que tiene un espectro más estrecho
de inhibición de proteasa (solo inhibe la elastasa de neutrófilos
y la proteinasa 3). Además, los inhibidores de la proteasa pre-
sentan efectos antiinflamatorios sobre la actividad del NF-kB y
actividad antimicrobiana contra una serie de microorganismos,
incluidos S. aureus y P. aeruginosa. El SLPI también puede intervenir
en la inmunidad adaptativa mediante el mantenimiento de la
tolerancia de la mucosa37.
Las defensinas humanas son péptidos antimicrobianos
(3-5 kDa) presentes en el líquido de LBA de pulmones no inflama­
dos en concentraciones de unos 100 ng/ml, pero su cantidad
es mayor en las vías aéreas inflamadas. Cuatro α-defensinas
humanas (defensinas de neutrófilos humanos 1-4, péptidos de
neutrófilos humanos [HNP]‑1, HNP‑2, HNP‑3 y HNP‑4) están
presentes en los gránulos azurófilos de los neutrófilos. Se han
descrito cuatro moléculas β-defensinas (hBD‑1, hBD‑2, hBD‑3
y hBD-4). hBD-1 se expresa constitutivamente por las células
epiteliales, mientras que hBD-2 a hBD-4 son inducibles. Además
de sus efectos antimicrobianos, las defensinas ayudan a reclutar
células inflamatorias y estimulan las respuestas inmunitarias
tanto innata como adaptativa38.
Las catelicidinas son péptidos producidos por los neutrófilos y
las células epiteliales respiratorias que tienen funciones similares
a las de las defensinas38. La catelicidina humana (LL-37) presen-
ta una actividad de unión al LPS y una actividad microbicida
de amplio espectro.
DEFENSAS CELULARES: EN LA ENCRUCIJADA
ENTRE LA INMUNIDAD INNATA Y LA ADAPTATIVA
Nuestros conocimientos sobre los componentes celulares del
pulmón, su estado de activación y su función han aumentado
considerablemente mediante la broncoscopia y las biopsias con
endoscopios flexibles de fibra óptica. El uso del lavado broncoal-
veolar (LBA) permite medir los componentes celulares normales
de la vía aérea y del espacio alveolar tanto en adultos como en
niños. En personas sanas, los macrófagos son el componente
celular principal del LBA, donde constituyen hasta el 81-95%
de las células. El resto de las células son linfocitos, neutrófilos
y eosinófilos. El número de células en el LBA y su composición
porcentual varían en gran medida en estados patológicos39.
Los datos obtenidos de estudios de LBA y biopsias proporcionan
una evidencia directa del papel de las células inflamatorias,
las moléculas de adhesión y los mediadores celulares en el ser
humano, que confirma los hallazgos obtenidos en estudios en
cultivos celulares y en animales.
Epitelio respiratorio
El epitelio respiratorio es una interfase funcional entre el pató-
geno y las respuestas inmunitarias innatas o adaptativas, lo
que le convierte en una estructura central en la fisiología y
patología respiratorias40. El epitelio respiratorio interviene en
la inmunidad pulmonar de muchas formas distintas. El epitelio
constituye una barrera física a la infección, al revestir el aparato
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respiratorio desde la nariz a los alvéolos, con una amplia gama
de tipos celulares41. Las células epiteliales son importantes para
propulsar el moco en sentido ascendente por la vía aérea, lo que
elimina las partículas. Las células ciliadas revisten el aparato
respiratorio en sentido distal desde el bronquiolo respiratorio.
Las glándulas traqueobronquiales y las células caliciformes son
fuentes importantes del moco de la vía aérea, que sirve para
atrapar partículas de forma inespecífica. El epitelio respiratorio
también interviene en la regulación del movimiento de agua
e iones hacia el moco de la vía aérea40. Secreta SP-A y SP-D,
lisozima, lactoferrina y péptidos antimicrobianos (β-defensinas y
catelicidinas)42 y libera especies reactivas de oxígeno y nitrógeno
para destruir los patógenos invasores43. El epitelio respiratorio
puede producir diversas citocinas bioactivas que reclutan y
activan células inflamatorias en el pulmón (interferón [IFN]-α,
IFN-γ, IL-1, TNF-α, IL-8, RANTES [regulada por activación,
expresada y secretada por linfocitos T normales]). El epitelio
respiratorio influye en la inmunidad adaptativa mediante la
liberación de citocinas, lo que estimula una respuesta de tipo
Th2 mediante la liberación de IL-25, IL-33 y TSLP (linfopo-
yetina estromal tímica). El epitelio estimula el reclutamiento
y la activación de DC y linfocitos (CCL20), y de mastocitos
(liberación de factor de células madre [SCF], IL-33, TSLP). El
epitelio respiratorio también actúa como su propio reservorio
para la reparación de lesiones. Por último, el epitelio favorece
el remodelado mediante la liberación de factor de crecimiento
transformante-beta (TGF-β). Por tanto, es un modulador clave
de la defensa, la lesión y la reparación pulmonares40,43.
Defensas de células residentes: en la interfase
entre la inmunidad innata y la adaptativa
Hay tres grupos principales de células inflamatorias que residen
sobre todo en el propio parénquima pulmonar: DC, macrófagos
y mastocitos. Las células (sobre todo los macrófagos y DC) son
capaces de migrar; sin embargo, residen sobre todo en el propio
pulmón. Otras células inflamatorias se reclutan desde la circu-
lación en su forma madura (neutrófilos, eosinófilos y linfocitos)
y se activan en el pulmón. Las DC y los macrófagos pulmonares
participan en las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas
en el pulmón44.
Células dendríticas. Las DC son las principales células pre-
sentadoras de antígeno residentes en el pulmón y la vía aérea44.
La activación de las DC en respuesta a los estímulos innatos es
esencial para iniciar la respuesta adaptativa a los antígenos. En
estos procesos, el fenotipo y la función de las DC desempeñan
un papel importante en el inicio de las respuestas inmunitarias
adaptativas (tolerancia, memoria y diferenciación polarizada
Th1 y Th2). La presentación del antígeno a los linfocitos T está
regulada de forma activa y estrecha in vivo por factores solubles
producidos por los macrófagos tisulares maduros. Por tanto,
el fenotipo de la DC, la respuesta a los estímulos innatos y las
citocinas producidas por los macrófagos, así como el microam-
biente pulmonar desempeñan papeles importantes a la hora de
determinar las respuestas adaptativas del huésped45.
En el ser humano, se han descrito tres subgrupos distintos de
DC (dos «mieloides» y uno «plasmacitoide»): mDC1 (que expresa
BDCA1/CD1c), mDC2 (BDCA3/CD141) y pDC (BDCA2/CD123).
El origen de las DC humanas no se conoce por completo, pero
parecen proceder de progenitores comunes de granulocitos/
macrófagos y multilinfoides en la médula ósea44. Las DC tienen
una semivida corta en las vías aéreas de conducción (unos
2 días), mientras que las DC de zonas pulmonares más distales
tienen una tasa de recambio más lenta. Las células mDC1 se han
asociado con la inducción de respuestas Th1 CD8+ y CD4 + ,
mientras que las células mDC2 se asocian con respuestas Th2

y Th17 CD4 + , aunque existe un cierto solapamiento45,46. Se
ha asignado un papel antiviral a las células pDC, aunque en
estado estacionario, su papel principal parece ser la inducción
de tolerancia45. Las células mDC se asocian con la vía aérea y
parecen «muestrear» la vía aérea extendiendo sus dendritas a
través de la capa epitelial de dicha vía. Las pDC se localizan sobre
todo en el intersticio alveolar. Sin embargo, tienen la capacidad
de migrar a los focos inflamatorios, donde pueden captar y pro-
cesar antígenos, migrar a través de los vasos linfáticos hacia
los ganglios linfáticos de drenaje y asociarse con áreas ricas en
linfocitos T para iniciar respuestas inmunitarias adaptativas.
Macrófagos. Los macrófagos pulmonares son reguladores
centrales de la inflamación de la vía aérea. Presentan movilidad,
fagocitosis, expresión de receptores para el reconocimiento de
señales, así como producción y liberación de diversos mediado-
res bioactivos. En el pulmón, son capaces de eliminar partículas
y macromoléculas, destruir microorganismos, reclutar y activar
a otras células inflamatorias, mantener y reparar tejidos lesiona-
dos, eliminar células apoptóticas y modular la fisiología pulmo-
nar normal45,47,48. Muchas de estas funciones están «desactiva-
das» en el estado de reposo, pero se estimulan con la activación
de los macrófagos. Por tanto, la regulación de la activación y
del recambio de los macrófagos es importante para determinar
la salud o las enfermedades pulmonares47,48. Los macrófagos
pueden colaborar con otros tipos celulares (DC, neutrófilos,
linfocitos, fibroblastos) mediante interacciones intercelulares
directas y por señales de citocinas con el fin de orquestar el
desarrollo de la inmunidad celular y humoral44,47 (https://www.
youtube.com/watch?v=LwLYGTS_3EI). Los macrófagos son
más abundantes en el aparato respiratorio distal, en particular
en el alvéolo, que en el árbol traqueobronquial. La población de
macrófagos suele tener un tamaño constante, pero esto se debe
a un estado estacionario dinámico de reclutamiento celular,
división celular y recambio tisular. En el pulmón, residen al
menos dos tipos de macrófagos: intersticiales (MI) y alveola­
res (MA). Se cree que los macrófagos que se encuentran en las vías
aéreas por encima del alvéolo se originan a partir de los que
están en el alvéolo. Los MI se encuentran en el espacio inters-
ticial entre los alvéolos, donde interactúan con las DC y los
linfocitos intersticiales. Favorecen la tolerancia e impiden la
inflamación de la vía aérea mediada por Th2. Se cree que los MI
derivan de células precursoras circulantes de la sangre periférica
de la estirpe monocitos/macrófagos44.
Los MA, junto con el epitelio, son la primera línea de defensa
contra la infección. Son móviles y se desplazan entre los alvéolos
muestreando la superficie alveolar47,49. Son fagocíticos y expre-
san muchos PRR que desencadenan la expresión de citocinas,
quimiocinas y otros productos reactivos (lípidos, especies reac-
tivas de oxígeno y nitrógeno) que son cruciales para el control
de las infecciones mediante el sistema inmunitario innato y el
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equilibrio de las vías proinflamatoria y antiinflamatoria en el
pulmón. Los MA se clasifican según su estado de activación
como M1 o M2. Los macrófagos M1 (denominados también
macrófagos activados por la vía clásica) responden a IFN-γ,
LPS y TNF-α para producir citocinas proinflamatorias que dan
lugar a la destrucción de patógenos intracelulares y favorecen
un ambiente Th1. Los macrófagos M2 (activados por la vía
alternativa) se caracterizan por su participación en las respues-
tas Th2. El cambio al fenotipo M1 o M2 se asocia con la respuesta
transcripcional específica al microambiente local.
Se cree que los MA se originan de los macrófagos del saco
vitelino o de los monocitos del hígado fetal que entran en el pul-
món durante el desarrollo embrionario y colonizan los alvéolos
en los primeros días después del nacimiento. Los MA maduran
bajo la influencia de la producción local de CSF-2 (GM-CSF).
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 127
Esta población de progenitores precoces coloniza el pulmón y
se automantiene a lo largo de la vida del huésped44,48. En condi-
ciones inflamatorias, algunos MA pueden originarse a partir de
células mononucleares, pero la función de estas se parece más a
las de los MI. Se ha estimado que el tiempo de recambio de los MA
es de 21-28 días en modelos animales. Al final de este periodo,
salen de los pulmones hasta el ascensor mucociliar, aunque los
mecanismos de esta salida aún se desconocen.
Los MA producen varios metabolitos reactivos de oxígeno y
de nitrógeno, así como una diversa gama de enzimas (hidrola-
sas ácidas, hidrolasas neutras y lisozimas) capaces de destruir
bacterias. Los MA también producen citocinas y factores quimio-
tácticos que desempeñan un papel central en el reclutamiento y
activación de los fagocitos, la cicatrización de heridas, la fibrosis
y la modulación de las acciones de otras respuestas inmunitarias
innatas y adaptativas en el pulmón47,48.
Mastocitos. Los mastocitos son las principales células efectoras
de las reacciones alérgicas. Se distribuyen por los tejidos de todo
el cuerpo en estrecha proximidad con los vasos sanguíneos y
no circulan por la sangre. Se ha descrito que intervienen en
la defensa del huésped contra los parásitos, la curación de las
heridas, la inmunorregulación y la angiogénesis tumoral. Los
mastocitos se originan en la médula ósea a partir de células
madre pluripotentes CD34+ y CD117+ de granulocitos y mono-
citos. El direccionamiento a tejidos específicos se dirige por un
reclutamiento local activo. El crecimiento y la supervivencia
de los mastocitos requiere la producción de factor de células
madre (SCF) por las células estructurales (células epiteliales,
fibroblastos, células endoteliales y células del músculo liso).
El SCF favorece la proliferación y diferenciación, quimiotaxis
y supresión de la apoptosis que estimula el crecimiento, reclu-
tamiento y supervivencia de los mastocitos50. Los mastocitos
diferenciados maduros tienen capacidad de proliferación. Por
tanto, se pueden producir incrementos específicos de tejido del
número de mastocitos por reclutamiento o proliferación local.
Los mastocitos pueden expresar una amplia gama de recep-
tores que les permiten detectar señales intra- y extracelulares,
así como interactuar con otras células inflamatorias y con la
matriz extracelular. La unión a ligando y la activación del FcεRI
provocan la liberación de varios productos bioactivos responsa-
bles de reacciones alérgicas.
Los mastocitos participan en la presentación de antígenos y
en las interacciones con otras células inmunitarias a través de
moléculas coestimuladoras o productos secretados que pueden
aumentar o suprimir el desarrollo de las funciones inmunitarias
innatas o adaptativas50,51. Existe una evidencia sólida de que
los mastocitos desempeñan papeles significativos en el asma
atópica y no atópica, la fibrosis pulmonar y la hipertensión
pulmonar, y pueden contribuir al síndrome de dificultad res-
piratoria aguda (SDRA). La activación persistente de los mas-
tocitos también puede exacerbar los trastornos dependientes de
Th2 o autoinmunitarios50,51.
Defensas celulares reclutadas
Todas las células inflamatorias pulmonares reclutadas derivan
inicialmente de precursores de la médula ósea y llegan desde la
circulación pulmonar en sus formas maduras activas. En el pro-
ceso de reclutamiento, estas células pasan de un estado de reposo
«quiescente» a otro en el que están totalmente «activadas» o
«estimuladas» para realizar actividades celulares adicionales.
Neutrófilos. Los neutrófilos se caracterizan por su núcleo
multilobulado y por la presencia de gránulos citoplásmicos
característicos que contienen numerosas enzimas y proteínas.
Los neutrófilos constituyen alrededor de la mitad de la población
128 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de leucocitos circulantes, y su función principal es la fagocitosis
y la destrucción de los patógenos invasores. Para que los neu-
trófilos realicen esto, deben responder a señales en el área de
lesión, adherirse y transmigrar a través del endotelio vascular,
migrar al área de infección, reconocer el patógeno, fagocitarlo y
destruirlo. La interrupción de cualquiera de estos pasos hará que
el huésped sea susceptible a las infecciones. Los pacientes con
deficiencia de la adhesión leucocitaria (DAL) son incapaces de
reclutar los neutrófilos a los sitios de inflamación y, como resul-
tado, sufren infecciones potencialmente mortales recidivantes.
En la enfermedad granulomatosa crónica (EGC), los neutrófilos
carecen de componentes del sistema de la nicotinamida-adenina
dinucleótido fosfato reducido (NADPH) oxidasa y los neutrófilos
afectados que han fagocitado los microorganismos no pueden
destruirlos de forma eficaz. Los procesos de reclutamiento y
activación de los neutrófilos, seguidos de su eliminación (muerte
celular o apoptosis) después de la resolución del proceso infeccio-
so o de la lesión, están estrechamente regulados a varios niveles.
La alteración de estos procesos reguladores puede causar una
lesión pulmonar aguda o continua52.
Los neutrófilos son células con una vida media corta, que es
de 12-14 días desde la diferenciación de las células madre a su
eliminación de los tejidos. Las células progenitoras mieloides
CD34+ de la médula ósea producen mieloblastos, que a conti-
nuación se diferencian pasando por varias etapas morfológicas
reconocibles hasta convertirse en neutrófilos polimorfonucleares
maduros que no se dividen. Suelen requerirse 14 días para que
el precursor del neutrófilo madure y se libere en la sangre53. Una
vez en la circulación, la vida media del neutrófilo es bastante cor-
ta (∼6-7 horas). El lecho capilar pulmonar tiene una capacidad
única de «concentrar» los neutrófilos. El término marginación
se ha propuesto para describir este aumento de la concentración
de los neutrófilos en los pulmones no inflamados. Se ha propues-
to que la marginación se produce por una discordancia entre el
diámetro de los neutrófilos (6-8 µm) y el de los segmentos capi-
lares (2-15 µm), lo que aumenta el tiempo de tránsito capilar
pulmonar. Se ha planteado que esto proporciona tiempo a los
neutrófilos para detectar y responder a la presencia de procesos
inflamatorios53. En respuesta a los estímulos inflamatorios, los
neutrófilos se acumulan en preparación para la migración
(v. fig. 8.1). En gran parte de la circulación sistémica se produce
el secuestro de los neutrófilos en las vénulas poscapilares en
forma de rodamiento, lo que está mediado por las selectinas.
En el capilar pulmonar, los mediadores inflamatorios alteran
las propiedades mecánicas de los neutrófilos, lo que provoca
cambios de la deformabilidad y un aumento de la rigidez que
reduce la deformabilidad del neutrófilo, prolonga el tiempo de
tránsito capilar o interrumpe el movimiento del neutrófilo en su
conjunto en los sitios de inflamación53. Una vez que se ha pro-
ducido el secuestro, los neutrófilos pueden adherirse mediante
selectinas o por la interacción CD11/CD18-molécula de adhe-
sión intercelular-1 (ICAM-1) y migrar a través del endotelio
vascular (v. fig. 8.1). Durante la migración al pulmón, los neu-
trófilos se activan, lo que provoca un cambio en los receptores
de superficie en comparación con los neutrófilos sanguíneos54.
La migración y activación de los neutrófilos requiere diversos
productos del endotelio, epitelio y MA, entre los que se incluyen
la IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8/KC, proteína inflamatoria de macró-
fagos (MIP)-1α, MIP-1β, MIP-2, CCL2, G-CSF y LTB4. Una vez
que el neutrófilo ha migrado al tejido, su finalidad principal es
reconocer, ingerir y destruir los patógenos.
A semejanza de las defensas celulares innatas residentes,
los neutrófilos expresan muchos PRR y responden mediante la
producción de especies reactivas de oxígeno y la secreción del
contenido de los gránulos azurófilos (mieloperoxidasa, elastasa,
defensinas), del contenido de los gránulos específicos (lactofe-
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rrina, catelicidinas), del contenido de los gránulos de gelatinasa
(lisozima) y mediante la formación de trampas extracelulares
de neutrófilos (NET)49,55. Las NET son estructuras similares a
una red compuestas por ADNbc, histonas, péptidos antimicro-
bianos y proteasas expulsadas por los neutrófilos para atrapar
los microorganismos en una matriz adherente de cromatina y
péptidos antimicrobianos extracelulares, de modo que dichos
microorganismos son más vulnerables a la fagocitosis y su
eliminación56 (https://www.youtube.com/watch?v=TIFmtnS-
dolM). Una actividad excesiva de los neutrófilos puede con-
tribuir al SDRA y a la destrucción tisular en las enfermedades
autoinmunitarias55,56. Hay datos que respaldan un papel de
los neutrófilos en la curación de las heridas y la homeostasis57.
Eosinófilos. Los eosinófilos suelen ser el segundo grupo más
grande de células granulocíticas de la circulación. Pueden dis-
tinguirse morfológicamente de los neutrófilos por su capacidad
de teñirse mediante colorantes con carga negativa, como la
eosina. Tienen un diámetro de 8 µm y suelen presentar dos
lóbulos nucleares. Los eosinófilos se originan a partir de células
precursoras de la médula ósea bajo la influencia de varias citoci-
nas, incluidas IL-3, IL-4, IL-5, IL-14 y GM-CSF. La IL-4 y la IL-13
estimulan la producción de IgE y promueven el reclutamiento de
eosinófilos mediante el incremento de la expresión de eotaxina
y de la molécula de adhesión a células vasculares (VCAM1) de
la célula endotelial. La IL-5 media la producción de eosinófilos
y su salida de la médula ósea, así como la activación y supervi-
vencia de los eosinófilos58. La migración de los eosinófilos desde
la médula ósea requiere unos 3,5 días después de que se haya
completado la síntesis del ADN. En la sangre, la vida media de
un eosinófilo es de 18 horas. A semejanza de los neutrófilos,
parece haber un compartimento marginado de eosinófilos, que
están en equilibrio dinámico con el compartimento circulante.
Los eosinófilos se marginan y emigran a los tejidos a través de
las vénulas poscapilares. Los eosinófilos, pero no los neutrófilos,
se adhieren a su ligando, la molécula de adhesión a células vas-
culares (VCAM1), en la superficie endotelial y, una vez adheri-
dos, pueden ser atraídos por un conjunto específico de agentes
quimiotácticos hacia el pulmón. Los eosinófilos expresan el
receptor CCR3, que se une a quimiocinas específicas del eosinó-
filo, como la eotaxina-2 (CCL11), la proteína quimiotáctica de
monocitos (MCP)-3, MCP-4, y RANTES (CCL5). El reclutamiento
de los eosinófilos al pulmón se produce bajo la influencia de una
inflamación mediada por Th2. Una vez que se encuentran en
los pulmones, los eosinófilos se desgranulan y liberan varios
componentes granulares, como la proteína básica princi­
pal (MBP), la peroxidasa de eosinófilos (EPO), la proteína catióni­
ca de eosinófilos (ECP) y la neurotoxina derivada de eosinófi­
los (EDN), así como citocinas y quimiocinas. Algunas de estas ci­
tocinas promueven la supervivencia y activación de los eosinófilos.
Además, los eosinófilos pueden sufrir muerte celular por trampa
extracelular (ETosis) y liberar trampas extracelulares similares a
las que liberan los neutrófilos. Las trampas de los eosinófilos se
unen a los gránulos de estas células como estructuras intactas,
a diferencia de las trampas formadas por los neutrófilos59. De
forma colectiva, estos productos de los eosinófilos tienen una
actividad potente que les implica en el control de las enferme-
dades parasitarias. Sin embargo, estas proteínas también tienen
actividades que se asocian con la patogenia de varios trastornos
pulmonares. El asma es, con gran diferencia, la enferme­
dad pulmonar asociada a eosinófilos más frecuente en los niños.
La fisiopatología del asma se debe a contribuciones de varias célu­
las inflamatorias, que incluyen los eosinófilos, mastocitos, neutró­
filos y linfocitos T58. Además del asma, los eosinófilos contribuyen
al desarrollo de varias neumonías eosinofílicas (v. cap. 65), que
pueden dividirse a grandes rasgos en neumonías eosinofílicas

primarias (granulomatosis eosinofílica con poliangitis, neumo-
nía eosinofílica aguda idiopática, neumonía eosinofílica crónica
idiopática) y neumonías secundarias (neumonía en respuesta
a helmintos parásitos, aspergilosis broncopulmonar alérgica,
reacciones farmacológicas)60.
Linfocitos innatos: células linfoides innatas y células
asesinas naturales. En la última década ha habido un gran
interés por los subgrupos recién descritos de linfocitos denomi-
nados células linfoides innatas (CLI). En la actualidad, hay tres
grupos de CLI (CLI1, 2, 3), que se caracterizan por los produc-
tos citocínicos y los factores de transcripción necesarios para
su maduración. Presentan una amplia variedad de funciones
efectoras que contribuyen a la defensa contra los patógenos,
al desarrollo de los ganglios linfáticos y al remodelado tisular.
Debido a las continuas investigaciones que se están realizando
para caracterizar mejor las CLI, una descripción completa está
fuera del alcance de este capítulo, y la atención se centrará en
las células NK, que forman parte de la subpoblación CLI1.
Las células asesinas naturales (NK, natural killer) son lin-
focitos granulares grandes que tienen una actividad clave en
la inmunidad precoz, junto con otras células implicadas en el
sistema inmunitario innato, como los neutrófilos, monocitos y
mastocitos. Al principio, se identificaron por su citotoxicidad
contra células tumorales y células infectadas por virus. En las
últimas cuatro décadas, se ha establecido con claridad su papel
en diversas funciones, como la producción de citocinas y la
interacción con otras células inmunitarias para promover la
homeostasis del sistema inmunitario61. Aunque se ha consi-
derado tradicionalmente que forman parte de la inmunidad
innata, existe una evidencia significativa que respalda el papel
de las células NK en la inmunidad adaptativa (v. más adelante). Se
ha demostrado que las células NK responden a su ambiente local
mediante la modulación indirecta de la función efectora de los
linfocitos T y de las células presentadoras de antígeno, así como
mediante la creación de memoria inmunológica, que son los
rasgos característicos de la inmunidad adaptativa.
Las células NK derivan de la médula ósea y se caracterizan por
la presencia de CD56. Las células NK periféricas pueden subdivi-
dirse en dos subpoblaciones: CD56brillante y CD56débil. Las células
CD56brillante, que son más predominantes en el suero, son más
sensibles a factores solubles, mientras que las CD56débil, que son
más abundantes en los tejidos, responden mejor a los ligandos de
la superficie celular62. Las células NK carecen de complejo TCR/
CD3, y suponen alrededor del 2-18% de la población total de lin-
focitos circulantes en la sangre. Las células NK pueden iniciar la
citotoxicidad natural mediante la liberación de gránulos de per-
forina y granzima. La perforina produce la formación de poros
en la célula diana, lo que permite la entrada de granzima, que
induce la apoptosis. Además, sus funciones efectoras (aumen-
to de la citotoxicidad, inducción de la secreción de citocinas,
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modulación de la homeostasis inmunitaria) se ejercen en gran
medida por la abundancia y diversidad de receptores activadores
e inhibidores que se expresan en la superficie de las células NK.
La unión de anticuerpos a CD16 (FcγR III) en la superficie
de las células NK induce la citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos. Los receptores de las células asesinas natura­
les (NCR) pueden unirse a una célula estresada, debido a infec­
ción o daño celular. Estas células estresadas expresan ligandos a
los que se puede unir la célula NK y, a continuación, inducir la li­
sis celular. Hay varios receptores que se unen a citocinas pro­
inflamatorias, que estimulan las células NK para que respon­
dan a la infección, proliferen y promuevan una mayor secreción
de citocinas.
Los receptores inhibidores reducirán la función de las célu-
las NK. Los receptores de tipo inmunoglobulina de las células
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 129
asesinas (KIR) son receptores inhibidores de clase I del MHC y,
cuando se les unen moléculas MHC propias, garantizan la tole-
rancia a moléculas propias, lo que impide el daño a células sanas.
Recientemente han aumentado los conocimientos sobre las
células NK unidas a tejido, en particular en las mucosas, inclui-
dos el útero y el pulmón. Estas células NK «no convencionales»
son células NK especiales con propiedades fenotípicas varia-
bles. Se encuentran cerca de los epitelios y expresan receptores
específicos para aumentar la protección contra el ambiente
externo y para proporcionar homeostasis, con el fin de evitar
una respuesta inflamatoria excesiva62-66.
Defensas pulmonares adaptativas
La mayoría de los patógenos entran en el pulmón a través de las
superficies mucosas. Un aspecto importante de las respuestas
inflamatorias e inmunitarias a la entrada de patógenos res-
piratorios es la capacidad de desarrollar una respuesta inmuni-
taria apropiada y regulada que pueda eliminar la infección con
rapidez y eficacia, pero sin exponer los tejidos circundantes o al
huésped en su conjunto a la inflamación crónica. La inmunidad
innata es el primer nivel de protección. La inmunidad adaptativa
o específica proporciona respuestas específicas a los antígenos
durante la infección aguda y proporciona una memoria inmuni-
taria específica que protege en caso de reexposición. Varios tipos
celulares contribuyen a la defensa de la mucosa de la vía aérea,
como se ha descrito antes en este capítulo. El tejido linfoide
asociado a bronquios (BALT) forma parte de la superficie mucosa
desde la vía respiratoria nasal a las vías aéreas de conducción e
interviene en el desarrollo de la defensa pulmonar adaptativa. El
BALT está constituido por linfocitos, macrófagos, DC, células NK
y linfocitos T asesinos naturales (NKT) que reconocen sustancias
extrañas, microorganismos invasores o sus exoproductos, así
como productos derivados de la lesión celular, usando sus sis-
temas receptores. Las DC o macrófagos interactúan con los lin-
focitos para crear las respuestas inmunitarias celulares, o para
estimular la producción de anticuerpos. Estas células migran
a los ganglios linfáticos locales, las amígdalas o las adenoides,
procesan los antígenos, generan citocinas y producen las res-
puestas inmunitarias adaptativas. Aunque una descripción
extensa de la inmunidad humoral (mediada por linfocitos B) y
celular (mediada por linfocitos T) de la presentación de antígeno
y de la activación celular están fuera del ámbito de este capítulo,
se expondrán brevemente los papeles de la inmunidad humoral
y celular respecto a la defensa pulmonar.
CONEXIÓN ENTRE LAS DEFENSAS ADAPTATIVAS
E INNATAS
Los linfocitos NKT son un grupo heterogéneo de linfocitos T que
expresan un conjunto específico de receptores celulares. Reciben
su nombre debido a la coexpresión de receptores que suelen estar
presentes en las células NK y en los linfocitos T convencionales
y que probablemente contribuyen a su activación y regulación.
Los linfocitos NKT se caracterizan por la restricción por CD1. La
proteína CD1 es una molécula similar a la clase I del MHC que
presenta antígenos lipídicos en lugar de péptidos. La activación
de los linfocitos NKT produce a continuación la liberación rápida
de citocinas Th1 o Th2. La función principal de los linfocitos
NKT es proporcionar inmunidad protectora contra diversos
patógenos, regular la autoinmunidad y reforzar la inmunidad
natural contra el desarrollo tumoral.
Los linfocitos T asesinos naturales invariantes (NKTi) son
una subpoblación de linfocitos NKT que expresan una cadena
130 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
TCRα invariante y una cadena TCRβ limitada. Mediante el
reconocimiento de antígenos lipídicos extraños a través de res-
tricción CD1d pueden contribuir a la defensa frente a patógenos
de una forma rápida. Tras su activación, secretan rápidamente
citocinas y quimiocinas, como IFNγ, IL-4 e IL-17, para estimular
las células inmunitarias subsiguientes. Después de sus funciones
efectoras innatas rápidas, pueden efectuar también funcio­
nes adaptativas mediante la activación de las células presentado­
ras de anticuerpo (APC). Las APC, a su vez, aumentan la expresión de
antígenos lipídicos reconocidos por los linfocitos NKTi, que se
unen a las APC. Los linfocitos NKTi se estimulan a continua-
ción para secretar citocinas que activan a las células NK, lo
que aumenta la presentación de antígeno a los linfocitos T res-
tringidos por MHC. Por tanto, se piensa que los linfocitos NKTi
desempeñan un papel importante a la hora de «conectar» los
sistemas inmunitarios adaptativo e innato67.
Los linfocitos T γδ son poblaciones de linfocitos T innatos
que expresan el TCR γδ con una diversidad limitada. Constitu-
yen alrededor del 0,5-5% de todos los linfocitos T circulantes.
Incluso en el tejido epitelial y en las mucosas, constituyen una
porción significativa de la población de linfocitos T. En el ser
humano, la mayoría de los linfocitos T γδ periféricos utilizan
el TCR Vγ9Vδ2. Estas células reconocen pequeños antígenos
de fosfato orgánico (fosfoantígenos) de microorganismos, que
son producidos por varios patógenos intracelulares, como M.
tuberculosis. La heterogeneidad del TCR γδ no es tan diversa como
la de los linfocitos T αβ, debido al número relativamente menor
de genes V (variables) γ y Vδ. A diferencia de los linfocitos T αβ,
no están restringidos por MHC y pueden activarse por antígenos
proteicos y no proteicos. La población se expande significati-
vamente en las infecciones por protozoos (p. ej., paludismo y
toxoplasmosis) y por micobacterias. Los linfocitos T γδ activados
en etapas posteriores pueden influir en la función efectora de
los linfocitos T, así como en la activación de los linfocitos B, lo
que proporciona un gran impulso a la respuesta inmunitaria
adaptativa. La expresión diferencial posterior de IFNγ, IL-4 e
IL-17 influye en el desarrollo de respuestas Th1, Th2 y Th17,
respectivamente67-69.
LINFOCITOS T Y DEFENSA PULMONAR
Varios tipos de linfocitos T (derivados del timo) contribuyen a la
inmunidad pulmonar y la patología tisular. Todos los linfocitos T
maduros expresan un TCR específico. La mayoría de los TCR
están constituidos por una cadena α y otra β (αβ), mientras que
otros tienen una combinación de cadenas γδ. Los linfocitos T
αβ constituyen alrededor del 95% de los linfocitos T periféricos,
aunque los linfocitos T γδ pueden llegar al 50% en la mucosa, lo
que sugiere un papel más importante en la defensa pulmonar.
Casi todos los linfocitos T αβ son CD4(+) o CD8 (+). Los linfoci­
tos T CD4(+) se denominan linfocitos T colaboradores (Th, T
helper), mientras que los linfocitos T CD8(+) se denominan linfo-
citos citotóxicos/supresores. Los linfocitos T CD4(+) reconocen
antígenos presentados mediante moléculas de clase II del MHC,
y realizan su función efectora sobre todo por la liberación de
citocinas. Inicialmente, se identificaron dos subpoblaciones
de linfocitos T (Th1 y Th2), caracterizadas por sus perfiles de
citocinas (IFNγ e IL-4, respectivamente), como responsables de
las funciones Th. La IL-12 induce la vía Th1 y la IL-4 activa la
vía Th2. Por lo general, la vía Th1 ayuda a regular la inmunidad
celular y la vía Th2 produce citocinas para activar los mas-
tocitos y eosinófilos, así como para estimular la producción de
inmunoglobulinas por los linfocitos B. La red de citocinas Th2
(IL-4, IL-5, IL-10 y IL-13) se ha caracterizado con detalle en el
modelo empleado para comprender la fisiopatología del asma,
el aumento de la producción de moco y la fibrosis. En la última
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década, se han identificado otras subpoblaciones Th, incluidas
las Th17 y Treg (linfocitos T reguladores). La subpoblación Th17
se caracteriza por la secreción de IL-17, que desempeña un papel
significativo en la defensa del huésped contra las bacterias extra-
celulares, la autoinmunidad y el asma. La sobreexpresión de la
IL-17 se ha asociado con el depósito de colágeno y la inflamación
de la vía respiratoria. Se ha identificado como un potenciador
a nivel local que induce a los fibroblastos bronquiales a liberar
citocinas proinflamatorias y aumentar la reactividad de la vía
aérea. También puede reclutar neutrófilos al foco de inflamación
de la vía aérea, lo que puede contribuir a la fisiopatología del
asma resistente a esteroides.
Los linfocitos Treg son una subpoblación de linfocitos
T CD4 (+) que se caracteriza por el receptor CD25 junto con la co­
expresión de CD45. Regulan las funciones efectoras del linfoci­
to T mediante el regulador transcripcional Foxp3. Las mutaciones
de Foxp3 dan lugar a autoinmunidad y a una linfoproliferación
descontrolada. Los linfocitos Treg también desempeñan un
papel importante en la patogenia del asma. Producen IL-10 y
TGF-β, que son citocinas inhibidoras que ayudan a atenuar la
respuesta inflamatoria y a disminuir el remodelado de la vía
aérea. También bloquean la respuesta Th2, lo que sugiere un
equilibrio de estos sistemas en el contexto de la alergia y el asma.
En respuesta a los péptidos presentados por las moléculas
de clase I del MHC, los linfocitos T CD8(+) intervienen en la
toxicidad contra las células diana. La toxicidad de los linfocitos T
CD8(+) está mediada por la liberación de perforina y granzima,
así como por la interacción Fas-FasL, de un modo similar a la
citotoxicidad de las células NK. Los linfocitos CD8(+) refuerzan
las defensas virales haciendo que las células adyacentes sean
resistentes a la infección, supuestamente mediante la liberación
de interferones. Las respuestas de los linfocitos T están estre-
chamente reguladas. Mientras que las respuestas son necesarias
para eliminar los patógenos, las respuestas descontroladas pue-
den causar enfermedades inflamatorias autoinmunes70.
LINFOCITOS B
Los linfocitos B (derivados de la médula ósea) desempeñan un
papel crucial en el mantenimiento de la salud, en gran medida
como mediadores de la defensa del huésped contra las infec-
ciones y generando una respuesta vacunal intensa. Entre los
mecanismos en los que se basa esto, hay que citar la produc-
ción de anticuerpos de alta afinidad con cambio de clase, así
como la interacción regulada con linfocitos T, para estimular
la diferenciación y activación de los linfocitos T, y la formación
de células de memoria. El desarrollo inicial de los linfocitos B
se produce en la médula ósea, con su maduración posterior en
la periferia en los tejidos linfoides (ganglios linfáticos, bazo).
Durante el proceso de maduración, el prolinfocito B experimenta
una recombinación V(D)J para producir una amplia gama de
receptores de linfocito B (BCR). Esto da lugar después a la expre-
sión de BCR IgM de superficie en el linfocito B inmaduro, que
abandona la médula ósea para su desarrollo posterior en el bazo.
La evaluación de la autorreactividad se produce en múltiples
puntos de control, mediante deleción clonal, anergia y edición/
revisión del receptor. La activación y la diferenciación adicional
de los linfocitos B vírgenes (linfocitos B maduros que no se han
expuesto a antígenos) se producen a continuación en el tejido
linfoide periférico. Los antígenos proteicos se consideran antí-
genos dependientes de linfocitos T, pues no pueden activar a los
linfocitos B sin la ayuda de los linfocitos T. El antígeno se une al
BCR, es endocitado, procesado y, junto con un pequeño péptido,
presentado a la superficie celular mediante el receptor de clase II
del MHC, que es reconocido por los linfocitos Th. Activan y libe-
ran citocinas que dirigen la maduración de los linfocitos B para

convertirse en células plasmáticas, que secretan un anticuerpo
con «cambio de clase». Aún más importante es que el linfocito T
activado también expone el ligando de CD40 y se une al receptor
del linfocito B (receptor CD40). Mediante este proceso, el linfocito B
experimenta hipermutación somática y cambio de clase de
isotipo para desarrollar anticuerpos de alta afinidad, proceso
que se produce en los centros germinales de los folículos linfoides
secundarios. La organización de estas estructuras proporciona
un microambiente que maximiza la producción de respuestas
de anticuerpos poniendo todos los tipos celulares relevantes en
contacto estrecho para la señalización intercelular. Los antíge-
nos polisacáridos, que se consideran antígenos independientes
de linfocitos T, pueden activar los linfocitos B sin ayuda de los lin­
focitos T. Algunos ejemplos de antígenos independientes de
linfocitos T son ciertos polisacáridos y flagelina polimerizada,
que presentan numerosos epítopos repetitivos. Los antígenos
independientes de linfocitos T no inducen la formación de cen-
tros germinales, por lo que no pueden inducir la producción de
linfocitos B de memoria ni la hipermutación somática que da
lugar a la producción de anticuerpos de alta afinidad. La mag-
nitud del cambio de clase de IgM a otras clases de anticuerpos
también está muy limitada en ausencia de citocinas producidas
por linfocitos Th71,72.
INMUNIDAD HUMORAL
Dependiendo de la etapa de desarrollo del linfocito B, se produ-
cen distintos isotipos de inmunoglobulinas. Antes de la estimu-
lación antigénica, el linfocito B «virgen» expresa IgM (e IgD) en
su superficie. En una fase precoz de la respuesta antigénica, los
linfocitos B producen IgM, IgG3 e IgG1. En la respuesta crónica,
los isotipos predominantes que se producen son IgG2 e IgG4.
Además, la IgA es importante en la respuesta inmunitaria de
la mucosa.
Inmunoglobulina A
La inmunoglobulina A (IgA) secretora es el isotipo de inmuno-
globulina A que predomina en las superficies mucosas. La IgA
secretora está compuesta por dos moléculas de IgA (IgA diméri-
ca), una proteína de unión (cadena J) y un componente secre­
tor (CS). Los linfocitos B producen complejo IgA dimérica-cadena J
en los tejidos submucosos. El CS se produce en las células epi-
teliales de la mucosa y actúa como receptor de la IgA dimérica.
Después de la unión de la IgA con el CS, todo el complejo se
transporta por transcitosis a la superficie apical de la célula,
donde el complejo de IgA secretora se libera al ambiente de la
mucosa. El CS protege al complejo de la IgA secretora de las pro-
teasas presentes en el ambiente de la mucosa. La IgA secretora
desempeña varias funciones, incluidas la neutralización de virus
y exotoxinas, potenciación de las actividades de la lactoferrina
y lactoperoxidasa, e inhibición del crecimiento microbiano.
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Debido a que la IgA dimérica puede unirse a dos antígenos
simultáneamente, puede formar grandes complejos antígeno-
anticuerpo. De este modo, la IgA neutraliza los microorganismos
y facilita su eliminación por aclaramiento mucociliar, inhibe la
unión de los microorganismos a las células epiteliales e inhibe
la captación de los posibles alérgenos.
La deficiencia selectiva de IgA se define como la presencia de
menos de 7 mg/dl, con cifras normales de IgM e IgG en pacientes
de 4 años o más. Es la inmunodeficiencia primaria más frecuen-
te. El umbral de los 4 años se utiliza para evitar un diagnóstico
prematuro de deficiencia de IgA, que puede ser transitoria en los
niños pequeños debido a un retraso de la maduración de la sínte-
sis de IgA. Alrededor del 85-90% de los pacientes con deficiencia
selectiva de IgA son asintomáticos. Las personas sintomáticas
presentan manifestaciones diversas, como episodios recidivantes
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 131
de sinusitis, otitis media, faringitis, bronquitis, neumonía, dia-
rrea crónica y síndromes autoinmunitarios. Los pacientes con
deficiencia de IgA selectiva reciben tratamiento sintomático
de los problemas respiratorios, gastrointestinales y alérgicos.
Dado que la mayoría de las preparaciones de inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) contienen IgA, su uso aumenta el riesgo de
anafilaxia si el receptor contiene anticuerpos anti-IgA. La trans-
fusión de hemoderivados plantea un problema similar para estos
individuos. En pacientes con deficiencia de IgA y antecedentes
de anafilaxia por productos de IGIV, se recomienda considerar
el uso de preparados de IGIV con un contenido bajo de IgA o de
inmunoglobulina subcutánea73-75.
Inmunoglobulina G
La inmunoglobulina G (IgG) es el isotipo de anticuerpo más
abundante en el suero. Constituye el 80% de las concentracio-
nes séricas de anticuerpos y es la única que puede atrave­
sar la placenta. Activa la cascada del complemento a través
de la vía clásica. Todas las subclases de IgG están presentes en
las barreras mucosas en concentraciones significativas y, en
algunos sitios, la IgG mucosa total es el isotipo más frecuente,
en comparación con los niveles de IgA secretora, como en el
líquido broncoalveolar. La IgG mucosa alcanza la superficie de
la mucosa al ser producida localmente por células plasmáticas
de la mucosa, o por vía sistémica mediante el receptor de Fc
neonatal (FcRn). Hay cuatro subclases de IgG (IgG 1 a 4), que
se numeran por su concentración sérica. Presentan diferencias
basadas en las diferencias antigénicas en la estructura de la
cadena pesada. Sin embargo, en términos de funciones efec-
toras, la IgG3 tiene la máxima capacidad antigénica. La IgG1
y la IgG3 responden a antígenos proteicos, que son antígenos
dependientes de linfocitos T; la IgG2 y la IgG4 responden a
antígenos polisacáridos, que son independientes de linfocitos T.
La IgG actúa opsonizando microorganismos para su fago-
citosis y destrucción, activando la cascada del complemento
y neutralizando muchas endotoxinas bacterianas y virus. La
deficiencia selectiva de IgG se asocia con infecciones del tracto
respiratorio superior.
La inmunodeficiencia variable común se define como unos
niveles significativamente bajos de IgG y de uno de los isotipos
IgA o IgM, junto con una respuesta vacunal escasa tras una
vacunación de prueba. El fenotipo clínico es heterogéneo y
se asocia a episodios recidivantes de otitis media, sinusitis,
bronquitis y neumonía, junto con múltiples procesos autoin-
munitarios y tumores malignos. Las recidivas de infecciones
de la vía aérea pueden provocar una lesión crónica de la
misma con bronquiectasias. La combinación de alteración
de la actividad de opsonización y bronquiectasias da lugar
a la colonización crónica con patógenos respiratorios como
P. aeruginosa.
En pacientes en quienes se sospecha una deficiencia de IgG,
se deben cuantificar las subclases de IgG además de deter-
minar la respuesta de anticuerpos a las vacunas polisacári-
das (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Los
pacientes con deficiencia de IgG con infecciones respiratorias
recidivantes suelen beneficiarse de una profilaxis antibiótica,
del tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas y del uso de
técnicas de aclaramiento de las vías respiratorias. La agamma-
globulinemia ligada al X se caracteriza por niveles bajos de
todos los isotipos de anticuerpos debido a una mutación en
el gen de la tirosina cinasa de Bruton, que causa un bloqueo
de la maduración de los linfocitos B. Los niños con esta enfer-
medad desarrollan siempre infecciones respiratorias crónicas
y disfunción pulmonar a menos que reciban un tratamiento
agresivo con medidas de soporte y tratamiento sustitutivo con
inmunoglobulinas76,77.
132 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Inmunoglobulina E
De los cinco isotipos de anticuerpos, la inmunoglobulina E (IgE)
sérica presenta la concentración más baja en el ser humano
debido a la alta afinidad de los mastocitos por la IgE. Aunque
otras inmunoglobulinas requieren un complejo antígeno/anti-
cuerpo para unirse al receptor de Fc unido a la célula (FcR), la
IgE no requiere un anticuerpo para unirse al FcR. La IgE protege
mediante la desgranulación de los mastocitos, que induce múlti-
ples acciones, como el estornudo, la tos, el vómito y la diarrea
para expulsar los patógenos (sobre todo parásitos helmintos).
También puede inducir una respuesta citotóxica celular depen-
diente de anticuerpos contra los helmintos. Se une a los parásitos
y los eosinófilos se fijan a continuación a los microorganismos
opsonizados a través del FcR de IgE. Después, los eosinófilos son
estimulados para liberar su contenido granular, lo que da lugar
a la lisis del parásito. La IgE también tiene un papel patológico
central en las reacciones por hipersensibilidad en respuesta a
alérgenos benignos (antígenos).
Los síndromes de hiper-IgE (SHIE) se caracterizan por unas
concentraciones elevadas de IgE, infecciones cutáneas recidi-
vantes, eccema e infecciones pulmonares. Se han identificado
muchos defectos genéticos y las mejor definidas son las muta-
ciones del gen del factor transductor de señal y activador de la
transcripción 3 (STAT3), que causan una enfermedad autosó-
mica dominante, las mutaciones/deleciones del dedicador de la
citocinesis 8 (DOCK8) y las de la tirosina cinasa 2 (TYK2). Las
dos últimas se heredan como defectos autosómicos recesivos.
En el SHIE por alteraciones de STAT3 se observan candidiasis
mucocutánea, infecciones sinopulmonares con desarrollo de
bronquiectasias y neumatoceles, así como anomalías faciales
y óseas asociadas. En pacientes con alteraciones de DOCK8,
las infecciones sinopulmonares son frecuentes, pero no se han
descrito neumatoceles. El tratamiento se basa en medidas de
soporte, incluida la IGIV, aunque cada vez hay más evidencia
sugestiva de que el trasplante de células madre hematopoyéticas
es beneficioso en pacientes con mutaciones de DOCK8. No se han
descrito casos de deficiencia aislada de IgE78,79.
Inmunoglobulina M
La inmunoglobulina M es el primer isotipo de anticuerpos que
se sintetiza, y es el primer anticuerpo producido en respuesta
a un antígeno extraño. Se encuentra sobre todo en la sangre,
aunque se ha detectado IgM mucosa en cantidades fisiológicas.
Se ha propuesto la hipótesis de que proporciona un nivel de
protección en los pacientes con deficiencia selectiva de IgA que
están asintomáticos.
La IgM llega a la vía aérea por exudación o por secreción
activa mediante el CS. La IgM es capaz de aglutinar bacterias y
de activar la cascada del complemento, con una mayor eficacia
que la IgE debido al mayor número de sitios de unión.
Tanto la deficiencia selectiva de IgM como la hiper-IgM se han
asociado estrechamente con infecciones respiratorias recidivan-
tes superiores e inferiores. En la deficiencia selectiva de IgM, la
genética no se conoce en detalle, aunque se ha planteado la
hipótesis de que existe un defecto funcional de la diferenciación
de los linfocitos B antes de la secreción de IgM. Las infecciones
sinopulmonares recidivantes son la manifestación más frecuen-
te, con hasta un 65% en una cohorte80.
Los síndromes de hiper-IgM son un grupo de trastornos
definidos por un defecto del cambio de clase que implica a la
vía de señalización ligando de CD40/CD40. La pérdida de esta
señalización provoca una alteración del cambio de isotipo y se
caracteriza por una elevación de la concentración de IgM con
cifras normales de IgG, IgA e IgE. Las manifestaciones clínicas
dependen del tipo de defecto específico. Los defectos del ligando
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de CD40 o de CD40 interrumpen la interacción coestimuladora
entre los linfocitos T CD 4+ y B. Los pacientes con defectos del
ligando de CD40 (heredados como una enfermedad ligada al X
(X-HIGM), pueden desarrollar infecciones sinopulmonares reci-
divantes, incluidas infecciones oportunistas como Pneumocystis
jirovecii, en los primeros 2 años de vida. Los datos de los registros
internacionales documentan que el 81% de los pacientes con
X-HIGM desarrollan neumonía, y en el 65% de los casos se trata
de neumonía por P. jirovecii81.
Papel de la muerte celular programada
y de la «limpieza de residuos»
en la homeostasis pulmonar
Durante el desarrollo, crecimiento y reparación de las lesiones
pulmonares, las células deben sustituirse en procesos ordenados
que controlan la degradación y el recambio del contenido inter-
no (autofagia), la muerte celular (apoptosis, necroptosis, ETosis)
y la eliminación de células muertas o moribundas (eferocitosis)
para ayudar a preservar la estructura y función pulmonares, y
evitar la lesión del pulmón. En la lesión pulmonar aguda (LPA) y
las enfermedades pulmonares crónicas (como la FQ), existe evi-
dencia de que las alteraciones de la muerte celular programada
y de la eliminación de las células muertas provocan inflamación
y lesión pulmonares continuas. Aunque una descripción deta-
llada de estos procesos está fuera del ámbito de este capítulo, se
describirá brevemente su papel en la homeostasis y reparación
pulmonares.
La autofagia es un proceso conservado a lo largo de la evo-
lución que está presente en casi todas las células eucariotas. Es
responsable de regenerar los precursores metabólicos y de eli-
minar los detritos subcelulares, lo que mantiene la homeostasis
celular. La autofagia implica el secuestro de regiones del citosol
u orgánulos en compartimentos unidos a una doble membrana
y el transporte de estos compartimentos al lisosoma para su
degradación. La autofagia es importante para el «reciclado»
de los componentes celulares con el fin de reutilizarlos en los
estados de inanición y es un componente clave de la inmunidad
innata, al permitir la eliminación de patógenos intracelulares y
procesar los antígenos para su presentación a los linfocitos. La
alteración de la autofagia puede provocar la acumulación de
materiales en la célula y dar lugar a disfunción celular y tisular.
Es un proceso muy regulado que puede dividirse en tres fases:
iniciación, ejecución y maduración82,83. El inicio de la autofagia
está regulado por la cinasa denominada diana de rapamicina
(TOR, target of rapamycin), que actúa como un inhibidor, o por
vías alternativas que requieren la activación de proteínas G
triméricas y fosfoinosítido 3-cinasas de clase III. La realización
de la autofagia implica a vías de conjugación y formación de
complejos que requieren productos del gen de la autofagia (Atg).
El paso de maduración implica la fusión de estos complejos con
vesículas endosómicas que contienen proteínas de membrana
asociadas a lisosomas (LAMP1 y LAMP2, lysosome-associated
membrane proteins). Estas estructuras se fusionan con los liso-
somas y adquieren catepsinas y fosfatasas ácidas para formar
autolisosomas82,83.
La apoptosis es una forma de muerte celular programada.
Desde el punto de vista morfológico, la apoptosis se caracteriza
por retracción nuclear y formación de cuerpos apoptóticos,
mientras que las membranas celulares se mantienen intactas.
Las células apoptóticas se caracterizan por la activación de las
caspasas, fragmentación del ADN y externalización de fosfati-
dilserina en la superficie celular, en un proceso dependiente de

la activación de la caspasa 3. Se ha sugerido que siete de los 13 ge­
nes distintos de caspasas humanas participan en la apoptosis
como caspasas iniciadoras (caspasas 2, 8, 9 y 10) o caspasas
efectoras (caspasas 3, 6 y 7), que escinden una amplia gama de
proteínas que contribuyen a la integridad estructural o bioe-
nergética de la célula (https://www.youtube.com/watch?v=9-
KTDz-ZisZ0). Las caspasas iniciadoras pueden activarse por
varios complejos poliproteicos, y cada una se activa en res-
puesta a señales de muerte particulares. La apoptosis puede
producirse mediante vías convergentes extrínsecas o intrínsecas.
La vía extrínseca implica a los receptores de muerte de la super-
ficie celular pertenecientes a la familia del receptor del factor
de necrosis tumoral (TNF-R) (incluidos TNF-R1, Fas/CD95,
receptor de muerte 3 [DR3], DR4, DR5 y DR6). Estos receptores
se caracterizan por un dominio de muerte (DD) intracelular
que transmite la señal apoptótica y da lugar a la formación de
un complejo constituido por el receptor de muerte, la proteína
adaptadora y la procaspasa (denominado complejo de señalización
inductor de muerte), que da lugar a la escisión autoproteolítica de
la procaspasa 8 en caspasa 8. La vía intrínseca se induce por la
estimulación de la membrana mitocondrial y la translocación
de la familia bcl2 de proteínas en la membrana mitocondrial, lo
que altera la permeabilidad de la membrana mitocondrial.
El aumento de la permeabilidad provoca la liberación del cito-
cromo c y de otros factores al citoplasma, donde reclutan una
molécula adaptadora de caspasa (APAF1) y la enzima iniciadora
de la apoptosis procaspasa 9. El citocromo c, APAF1, la procas-
pasa 9 y el ATP forman un complejo denominado apoptosoma,
y la procaspasa 9 se activa en caspasa 9. En este momento, las
vías intrínsecas y extrínseca convergen en una vía común, que
da lugar a la activación de las caspasas ejecutoras 3, 6 y 784,85.
La eferocitosis es el proceso de eliminación de las células
apoptóticas. Este proceso es diferente de la fagocitosis inducida
por el complemento o por el Fcγ, porque implica tanto a «fagoci-
tos profesionales» (macrófagos y DC) como a otros tipos celulares
(células epiteliales y fibroblastos)86. Las células apoptóticas se
reconocen por alteraciones de la membrana (las señales de
«cómeme») que incluyen la externalización de la fosfatidilserina
y de la calreticulina en la superficie celular. CD31 (molécula
de adhesión plaqueto-endotelial-1) actúa como coligando que
aumenta la adhesión y la actuación de las señales «cómeme». Se
ha demostrado que varios receptores se asocian con la eferocito-
sis, incluida la proteína relacionada con el receptor de lipopro-
teína de baja densidad (LRP, CD91), el receptor tirosina cinasa
Mer, las αvβ3 integrinas, los receptores basureros, CF44, CD14
y los receptores del complemento 3 y 487. La unión al receptor
provoca la activación celular y la fagocitosis de la célula dia­
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8 • Defensas pulmonares: intrínsecas, innatas y adaptativas 133
na apoptótica. La eferocitosis provoca la eliminación de las células
apoptóticas antes de que sus membranas se vuelvan permeables,
lo que impide la liberación del contenido intracelular tóxico87.
Durante las etapas tardías de la muerte celular se liberan
componentes solubles que sirven como señales de «encuén-
trame». Los PRR solubles pueden contribuir a la identificación
de las señales «cómeme» en la superficie de la célula apoptótica,
unirse a ellas y actuar para conectar la célula apoptótica con los
fagocitos, lo que favorece la eferocitosis y, de ese modo, se limita
la inflamación87. La eferocitosis alterada desempeña un papel
en la FQ y el asma86.
Resumen
El pulmón está expuesto continuamente a patógenos poten-
ciales. Los múltiples niveles de defensa constituidos por los sis-
temas intrínseco, innato y adaptativo protegen al pulmón de la
invasión, limitan la inflamación y reparan la lesión pulmonar.
Aunque existe un solapamiento considerable de las actividades
de estas defensas, sus defectos pueden causar infecciones reci-
divantes, inflamación persistente y lesión pulmonar.
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 9 Broncoscopia y lavado
broncoalveolar
en pacientes pediátricos
ROBERT E. WOOD, PhD, MD
La visualización del interior del cuerpo suele ser la forma más
eficaz y eficiente de evaluar el problema de un paciente. Como
dice un viejo proverbio chino: «Una imagen vale más que
mil palabras». Los avances en las técnicas endoscópicas y el
instrumental han mejorado en gran medida la capacidad del
neumólogo de visualizar el interior del aparato respiratorio.
Esto, a su vez, ha permitido mejoras en el diagnóstico y el
tratamiento.
La broncoscopia (exploración visual de la vía aérea) suele
realizarse con fines diagnósticos, pero también es útil para
ciertas maniobras terapéuticas. La broncoscopia puede efec­
tuarse con instrumentos rígidos o flexibles (de fibra óptica),
dependiendo de las necesidades particulares del paciente y de
las capacitaciones y del instrumental disponible para el bron­
coscopista. Por lo general, la mayoría de los procedimientos
que pueden realizarse con un broncoscopio rígido se pueden
efectuar con un instrumento flexible y viceversa. Sin embargo,
hay algunas excepciones notables. Por ejemplo, un instru­
mento rígido no se puede introducir por un trayecto curvo
hasta los vértices pulmonares o muy lejos en los bronquios
periféricos, mientras que un instrumento flexible es bastante
inadecuado para la extracción de cuerpos extraños aspirados
de los pulmones infantiles. Para llevar a cabo la asistencia
más eficaz posible de los pacientes pediátricos, se debe dis­
poner de instrumentos rígidos y flexibles, y debe haber médicos
experimentados en el uso de cada tipo de instrumento (aunque
no necesariamente la misma persona). En muchos pacientes,
el uso combinado de ambos instrumentos puede proporcionar
el resultado óptimo.
Además de la visualización, los broncoscopios también son
instrumentos eficaces para obtener muestras de los pulmones y
de la vía aérea. Se pueden obtener muestras tisulares mediante
pinzas de biopsia, es posible aspirar secreciones de las vías aéreas
y el lavado broncoalveolar (LBA) proporciona muestras del
líquido presente en la superficie de los alvéolos y la vía aérea
distal. La broncoscopia es sobre todo una herramienta clínica,
pero cada vez se usa más también para fines de investigación.
Aunque los pacientes pediátricos plantean dificultades especiales
(tanto técnicas como éticas) al uso de la broncoscopia en inves­
tigación, la edad por sí sola no es una contraindicación para
utilizar la broncoscopia en investigación1.
La broncoscopia implica la exploración de al menos una parte
de la vía aérea superior, así como de la tráquea y los bronquios, lo
que es especialmente cierto con los instrumentos flexibles (lo que
supone una ventaja de estos). Los broncoscopios rígidos suelen
introducirse por la boca del paciente, mientras que los broncos­
copios flexibles se suelen introducir por la nariz. Los bron­
coscopios se pueden utilizar también para explorar únicamen­
te la vía aérea superior, aunque la incidencia elevada de lesio­
nes concurrentes de las vías aéreas superior e inferior2-4 hace
que sea conveniente explorar ambas a menos que haya una
buena razón para no hacerlo.
134
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Instrumental
BRONCOSCOPIOS RÍGIDOS
El broncoscopio rígido («tubo abierto») es un tubo metálico del
diámetro y longitud apropiados para ser introducido en la trá­
quea y a través del cual el endoscopista puede mirar mientras el
paciente respira. El instrumento no es un simple tubo metálico,
sino que está equipado para suministrar gases anestésicos y luz
al extremo distal.
El amplio conducto abierto, por el que pueden introducirse
instrumentos, es una de las principales ventajas de los broncos­
copios rígidos. Sin embargo, la visualización es complicada,
sobre todo cuando se introducen instrumentos (como una pin­
za de biopsia). Un avance fundamental de la técnica broncos­
cópica se produjo con el desarrollo del telescopio con varilla
de vidrio5. Este dispositivo proporciona un rendimiento óptico
excepcionalmente detallado, y se han diseñado específicamente
varios instrumentos, como pinzas de biopsia y de prensión, para
utilizarlos con los telescopios. Los broncoscopios rígidos tienen
orificios laterales a lo largo del extremo distal para permitir la
ventilación del pulmón contralateral cuando el broncoscopio se
introduce en un bronquio principal.
El broncoscopio rígido debe tener un tamaño apropiado para
el paciente. Por tanto, el broncoscopista pediátrico debe contar
con diversos instrumentos, con diámetros que oscilen de 3 a
7 mm o más, y con longitudes de 20-50 cm. Debe haber un
rango completo de longitudes y diámetros de telescopios para
los distintos broncoscopios. Además, los telescopios de varilla de
vidrio pueden fabricarse con un prisma en el extremo distal para
facilitar la observación de los lóbulos superiores (por lo general,
de 30, 70 o incluso 120 grados).
Asimismo, los instrumentos auxiliares (p. ej., pinzas de biopsia
o de prensión) deben adaptarse a los telescopios y/o broncos­
copios. Se ha diseñado una gran variedad de pinzas y de otros
dispositivos para fines especializados. Quizá los más útiles son las
«pinzas ópticas», que están dotadas de un telescopio de varilla
de vidrio y permiten al broncoscopista manejar la pinza bajo
visualización estrecha y directa.
La nomenclatura de los tamaños de los broncoscopios puede
ser confusa. Por lo general, los instrumentos rígidos se defi­
nen por el diámetro del mayor instrumento que puede introducir­
se por el broncoscopio, mientras que los broncoscopios flexibles
se definen por su diámetro externo. Por ejemplo, un broncosco­
pio flexible de 3,5 mm se introducirá con facilidad por un bron­
coscopio rígido de «3,5 mm».
BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES
El broncoscopio flexible es esencialmente un instrumento
sólido compuesto por miles de fibras de vidrio que transportan
la luz para la iluminación y la visualización. El extremo del
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135 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
instrumento se puede flexionar para guiarlo en la trayectoria o
localización deseada. La mayoría de los broncoscopios flexibles
tienen un pequeño canal de aspiración por el que es posible
aspirar las secreciones, se pueden instilar líquidos en la vía aérea
o se pueden introducir pequeños instrumentos flexibles.
Los broncoscopios flexibles pediátricos típicos que se utilizan
actualmente tienen un diámetro de 2,8 mm y un canal de aspi­
ración de alrededor de 1,2 mm de diámetro. Los instrumentos
más pequeños (2,2 mm) no tienen canal de aspiración, por lo
que su utilidad es un tanto limitada cuando hay secreciones
o sangre en la vía aérea; no se pueden utilizar para obtener
muestras diagnósticas. En los adultos, se utilizan instrumentos
más grandes, con un diámetro que oscila de 4,2 a 6,3 mm.
Estos instrumentos tienen canales de aspiración de 2-3,2 mm
de diámetro.
A diferencia del broncoscopio rígido, a través del que el
paciente respira (de forma espontánea o con presión positiva),
el broncoscopio flexible obliga al paciente a respirar alrededor
del instrumento. Por tanto, el instrumento debe ser lo suficien­
temente pequeño no solo para adaptarse a la vía aérea, sino
también para permitir respirar al paciente. La mayoría de los
lactantes de al menos 1,5 kg pueden respirar espontáneamente
alrededor del broncoscopio de 2,8 mm, pero hay que procurar
garantizar que la ventilación es adecuada durante los procedi­
mientos.
Los broncoscopios flexibles tienen una capacidad bastante
limitada de permitir la introducción de instrumentos a través
de ellos. Los instrumentos más utilizados con los broncoscopios
flexibles son las pinzas de biopsia flexibles y los cepillos de citolo­
gía o de microbiología. También se dispone de pequeñas pinzas
de prensión y de cestas plegables de extracción, pero tienen
una utilidad limitada, sobre todo en pacientes pediátricos. La
aspiración se realiza directamente con el broncoscopio en lugar
de mediante la introducción de un dispositivo por el canal, como
es el caso con los broncoscopios rígidos.
Los broncoscopios flexibles tienen un rendimiento óptico
limitado por el número de fibras de vidrio que conducen la ima­
gen. Aunque en la actualidad la mayoría de los instrumentos de
tamaño adulto utilizan un chip de vídeo en el extremo de trabajo
(y, por tanto, generan una imagen de mucha mayor resolución),
los instrumentos pediátricos siguen usando fibras de vidrio para
transmitir la imagen, debido a su pequeño diámetro. Aunque las
imágenes obtenidas por los instrumentos flexibles son bastante
satisfactorias para la mayoría de los fines clínicos, los telescopios
de varilla de vidrio y videoscopios proporcionan una resolución
y una calidad de imagen mucho mayores.
CUIDADO Y MANTENIMIENTO
DE LOS BRONCOSCOPIOS
La broncoscopia no es un procedimiento estéril, dado que los ins­
trumentos pasan por un área no estéril (la nariz o la boca). Sin
embargo, los broncoscopios y los instrumentos asociados deben
limpiarse y esterilizarse antes de utilizarlos en un paciente6. Se
ha documentado con claridad la transmisión de agentes infec­
ciosos entre los pacientes debido a una limpieza o esterilización
inadecuada7,8. Por lo general, el equipo broncoscópico debería
limpiarse lo antes posible tras su uso, pues es mucho más difícil
eliminar la sangre o el moco si se seca, lo que impediría una
esterilización adecuada por cualquier método9. Como mínimo,
los instrumentos deben aclararse con agua justo después de su
uso y, si es posible, sumergirse en un detergente enzimático hasta
que se pueda realizar una limpieza reglada.
Los broncoscopios rígidos se limpian mediante un cepillado
vigoroso con detergente, seguido de un aclarado; se pueden
esterilizar mediante autoclave de vapor. Sin embargo, los
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telescopios de varilla de vidrio (a menos que se indique lo con­
trario) no se pueden exponer al vapor y se deben esterilizar
con óxido de etileno o con agentes líquidos como glutaraldehído
o ácido peracético10.
Los broncoscopios flexibles se limpian fregando cuidadosa­
mente el exterior con un paño suave y un detergente enzimático.
El canal de aspiración debe limpiarse con múltiples pasadas de
un cepillo limpiador apropiado. Tras un aclarado exhaustivo,
se realiza una desinfección de alto nivel9,10 (con glutaraldehído
o ácido peracético) o esterilización (con óxido de etileno). Los
broncoscopios flexibles se derretirán en un autoclave de vapor.
Las lentes de los telescopios rígidos y de los broncoscopios
flexibles deben fregarse cuidadosamente y pulirse con un
paño suave durante la limpieza. De lo contrario, las peque­
ñas cantidades de proteínas que se depositan en la lente se
acumularán con el tiempo, haciendo que la imagen sea cada
vez menos satisfactoria. Los broncoscopios flexibles y los teles­
copios de varilla de vidrio están fabricados de vidrio y son
frágiles (además de caros). Nunca deben dejarse caer y no han
de someterse a fuerzas que puedan romperlos. Los broncos­
copios flexibles nunca deberían introducirse por la boca de un
paciente a menos que se use un abrebocas rígido, pues el tubo
endotraqueal no protegerá al broncoscopio de un daño grave
por los dientes. El cuidado con el que se limpian y manejan
los instrumentos debe corresponderse con el cuidado con el
que se utilizan en la vía aérea del paciente. Las personas res­
ponsables de limpiar y preparar los instrumentos deben tener
una formación y supervisión adecuadas.
Técnicas de broncoscopia
INSTALACIONES PARA LA BRONCOSCOPIA
Es importante que la broncoscopia se realice en un lugar ade­
cuado. Debido a la necesidad de anestesia general, la broncos­
copia rígida se realiza casi siempre en un quirófano. La facilidad
relativa con la que se puede realizar la broncoscopia flexible
hace que resulte tentador utilizar el instrumento en lugares no
convencionales, como a la cabecera del paciente o en el servicio
de urgencias. Sin embargo, aunque hay circunstancias evidentes
en las que esta práctica está justificada, la broncoscopia es un
procedimiento serio con un riesgo de complicaciones mortales y
deberían realizarla solo médicos experimentados, con las habili­
dades cognitivas y técnicas necesarias y totalmente preparados
para todas las contingencias. Por tanto, el lugar más apropiado
es una sala de endoscopias o un quirófano totalmente equipado
y dotado del personal necesario. Con una preparación adecuada,
la broncoscopia (rígida o flexible) puede realizarse a la cabecera
del paciente en una unidad de cuidados intensivos, pero esto
puede poner al broncoscopista en una situación de desventaja
en términos de acceso al equipo y material si surgen dificultades.
Si la broncoscopia se realiza en una unidad de cuidados intensi­
vos, el broncoscopista debería llevar consigo todo lo que pueda
necesitar y tenerlo fácilmente a mano.
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Se escoge el broncoscopio rígido apropiado (longitud y diáme­
tro) para el paciente. Una vez logrado un nivel de anestesia
satisfactorio, el paciente se coloca en decúbito supino con los
hombros apoyados y la cabeza ligeramente extendida. La laringe
se expone con un laringoscopio y la punta del broncoscopio se
introduce suavemente en la tráquea a través de la glotis. Con
el extremo proximal del broncoscopio cerrado con un tapón
para lente o con un telescopio colocado, el puerto lateral se
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos
conecta al circuito de anestesia, y el paciente puede ventilarse
con presión positiva.
El broncoscopio se manipula para visualizar la anatomía
traqueal y bronquial; la cabeza y el cuello se pueden girar para
ayudar a dirigir el broncoscopio hacia el bronquio principal
derecho o izquierdo. Los telescopios facilitan en gran medida la
inspección y pueden utilizarse junto con una cámara de vídeo.
Los telescopios angulados facilitan mucho la visualización de
los segmentos del lóbulo superior. El telescopio debe extraerse
y limpiarse si la lente comienza a cubrirse con secreciones; la
succión se realiza con un canal o una sonda de aspiración.
Durante estos periodos, la ventilación se interrumpe momen­
táneamente. También es posible trabajar durante periodos pro­
longados con un extremo proximal abierto mientras se mantiene
la ventilación con un inyector de tipo Venturi.
Cuando se requiere instrumental, como para extraer un
cuerpo extraño, los instrumentos pueden introducirse por el
canal abierto del broncoscopio. Por desgracia, esto dificulta en
gran medida la visualización del sitio de trabajo, ya que los ins­
trumentos obstaculizan la línea de visión. Las pinzas ópticas,
que incorporan el telescopio de varilla de vidrio y permiten la
visualización directa del sitio de trabajo, son los instrumentos
de elección para realizar biopsias y extraer cuerpos extraños.
También se pueden introducir pequeñas pinzas flexibles por un
canal lateral a lo largo del telescopio, pero los extremos de estos
instrumentos pueden ser difíciles de controlar.
En nuestra práctica, en el Cincinnati Children’s Hospital, la
inmensa mayoría de los procedimientos broncoscópicos (inclui­
da la extracción de cuerpos extraños) se realizan utilizando
solo los telescopios de varilla de vidrio; el broncoscopio tubu­
lar abierto se utiliza en circunstancias especiales. Esta técnica
requiere que el paciente respire espontáneamente, por lo que la
técnica anestésica es crucial, pero es mucho más fácil evaluar
la dinámica de la vía aérea. Debido a que el tamaño global de
los instrumentos es menor, las complicaciones mecánicas son
menos frecuentes.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
La mayoría de los procedimientos diagnósticos en pacien­
tes pediátricos pueden realizarse con los instrumentos flexi­
bles pediátricos estándar de 2,8 o 3,5 mm. En los niños mayo­
res se puede utilizar un instrumento «adulto» pequeño (sobre
todo si se requiere un canal de aspiración mayor); sin embar­
go, en los lactantes muy pequeños puede ser apropiado uti­
lizar un broncoscopio ultrafino de 2,2 mm. El paciente se
prepara adecuadamente para el procedimiento y se coloca
en decúbito supino con la cabeza y el cuello en una posición
neutra. También se puede realizar una broncoscopia flexible
en sedestación o en alguna otra posición en circunstancias
especiales.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los broncoscopios flexibles suelen introducirse por vía trans­
nasal. Esto evita la posibilidad de que el paciente muerda (y, por
tanto, rompa) el instrumento, y también permite visualizar la
anatomía nasal y nasofaríngea. Otra ventaja de esta vía es que
el broncoscopio no contacta con la lengua, que es un músculo
muy potente que puede mover el broncoscopio en el sentido
contrario al que pretende el broncoscopista. Un broncoscopio
flexible también se puede introducir por vía oral si se desea,
siempre con un abrebocas adecuado, incluso con el paciente
bajo anestesia general, o a través de una vía aérea artificial como
un tubo endotraqueal (con abrebocas), una cánula de traqueos­
tomía o una mascarilla laríngea (ML).
El extremo del broncoscopio flexible puede flexionarse o exten­
derse en un mismo plano; el movimiento a uno u otro lado se
realiza por rotación. El instrumento se dirige hacia el lado de
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Tabla 9.1 Vías aéreas artificiales y broncoscopios
flexibles utilizados en pacientes pediátricos
Tubo más Tubo más Tubo más
Diámetro del pequeño pequeño para pequeño para
instrumento que se puede la ventilación la ventilación
(mm) utilizar (mm)a asistida (mm) espontánea (mm)
2,2 2,5 3,0 3,5
2,8 3,0 (no 3,5 4,0
recomendado)
3,5 4,5 5,0 5,5
4,2 5,0 5,5 6,5
4,9 5,5 6,0 7,0
a
Solo para intubación.
interés avanzando el cuerpo del endoscopio mientras se controla
la angulación y la rotación del extremo. Esta combinación de
tres movimientos simultáneos requiere una buena coordinación
mano-ojo por parte del broncoscopista. A diferencia de los teles­
copios de varilla de vidrio, la imagen rota cuando lo hace el
instrumento; esto puede desorientar a los endoscopistas no
acostumbrados a utilizar instrumentos flexibles. A medida que
el instrumento se introduce a través de la vía aérea, se pueden
eliminar las secreciones mediante succión, y se puede aplicar un
anestésico tópico, también por el canal de aspiración.
El paciente debe poder respirar alrededor del instrumento;
la mayoría de los niños a partir de 3 kg pueden respirar satis­
factoriamente alrededor del broncoscopio flexible pediátrico de
3,5 mm (los lactantes de más de 1,5 kg suelen poder respirar
alrededor del instrumento de 2,8 mm). Los lactantes más peque­
ños no podrán hacerlo, por lo que sus procedimientos deben
efectuarse con un instrumento ultrafino o con una técnica
apneica. Si el paciente está intubado, el broncoscopio debe ser
lo bastante pequeño para pasar con facilidad a través del tubo
(tabla 9.1).
Los broncoscopios flexibles son mucho más pequeños que los
instrumentos rígidos (aunque los telescopios de varilla de vidrio,
si se usan solos, son igual de pequeños) y pueden introducirse
mucho más lejos en las vías aéreas distales. Dependiendo del
instrumento utilizado y del tamaño del paciente, se pueden ins­
peccionar vías aéreas de tan solo 2 mm y hasta un punto situado
a 14-16 generaciones desde la carina.
Los instrumentos que se pueden introducir a través de un
broncoscopio flexible son bastante limitados, debido al pequeño
diámetro del canal de aspiración (1,2 mm en los instrumen­
tos pediátricos, 2,0-3,2 mm en los instrumentos «adultos»).
Los instrumentos más utilizados son las pinzas de biopsia de
copa o de «cocodrilo», las pinzas de prensión, los dispositivos
de extracción de tipo cesta expandible, los catéteres con balón
(para la dilatación de estenosis), los electrodos monopolares y
las fibras de láser.
Anestesia para la broncoscopia
Una broncoscopia segura y eficaz requiere que el paciente esté
cómodo y razonablemente inmóvil durante el procedimiento.
Se debe mantener una oxigenación y ventilación adecuadas,
y el paciente debe estar monitorizado de forma cuidadosa y
continua. Estos criterios pueden cumplirse con anestesia general
(administrada por un anestesiólogo) o con sedación (habitual­
mente realizada mediante la administración intravenosa de
un narcótico y/o una benzodiazepina11 por el broncoscopista
o por una enfermera encargada de la sedación), dependiendo
de la situación de cada niño y del procedimiento previsto. La
137 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
sedación y la anestesia general no son más que puntos de un
continuum entre el estado totalmente despierto y la anestesia
quirúrgica; importa poco cómo se logre el estado seguro deseado.
La sedación profunda y la «anestesia general» ligera son casi
indistinguibles. Una ventaja de la anestesia general es que el
anestesiólogo asume la responsabilidad total de monitorizar al
paciente. Las guías prácticas actuales para la sedación12 exigen
la presencia de un profesional experimentado cuya única res­
ponsabilidad sea monitorizar al paciente, aunque esta persona
no tiene que ser un anestesiólogo. Nuestra práctica actual en
el Cincinnati Children’s Hospital consiste en la colaboración
de un anestesiólogo, y el niño se seda con agentes anestésicos
generales (inhalados o por vía intravenosa) hasta un punto que
mantenga la respiración espontánea pero que garantice una
comodidad segura. Una ventaja significativa del uso de agentes
«anestésicos generales» para la sedación es la inducción rápida
y un despertar relativamente rápido, así como la posibilidad
de cambiar el grado de sedación (y, por tanto, el esfuerzo res­
piratorio) durante el procedimiento.
La sedación y la anestesia disminuyen o anulan los reflejos
protectores. Para reducir el riesgo de aspiración del contenido
gástrico, los pacientes deberían estar en dieta absoluta durante
varias horas antes del procedimiento. Se pueden tomar líquidos
claros hasta 2 horas antes del mismo. Es prudente aspirar el
estómago con una sonda antes de realizar la broncoscopia.
Los niños pequeños pueden deshidratarse o desarrollar hipo­
glucemia si se mantienen en dieta absoluta demasiado tiempo,
y puede ser necesario administrar líquidos intravenosos antes
del procedimiento.
Cuando se utiliza anestesia general para la broncoscopia
diagnóstica, se debe prestar una atención cuidadosa a la diná­
mica de la vía aérea. Si el paciente no respira espontáneamente,
la dinámica habitual de la vía aérea se invierte: la presión de
dicha vía durante la inspiración supera a la existente durante
la espiración. Esto puede provocar confusión diagnóstica en
pacientes con traqueomalacia y/o broncomalacia. Durante los
procedimientos terapéuticos, se suelen emplear una anestesia
más profunda y ventilación con presión positiva.
Los broncoscopios flexibles son lo bastante pequeños, de
modo que el paciente suele poder respirar alrededor de ellos.
La respiración espontánea es la norma en la mayoría de los
procedimientos flexibles. Se puede administrar oxígeno a
través de una cánula oral o una mascarilla. Muchos profe­
sionales suelen utilizar una ML; este dispositivo proporciona
una vía aérea segura, requiere una sedación más profunda,
elimina la posibilidad de evaluar la anatomía y la dinámica
de la vía aérea superior y puede ocultar una traqueomalacia
o broncomalacia. Por tanto, no se recomienda como práctica
rutinaria.
La sedación, a semejanza de la anestesia general, puede
producirse por diversos agentes y técnicas. Entre los princi­
pios importantes de la sedación, se incluyen una preparación
cuidadosa del paciente, el uso de dosis fraccionadas de agentes
de acción relativamente corta con ajuste de la dosis total hasta
lograr el efecto necesario, una monitorización apropiada antes,
durante y después del procedimiento, y una selección cuidadosa
de los agentes.
Los agentes sedantes/anestésicos tienen diversos efectos
fisiológicos además de reducir el nivel de consciencia. El más
importante de ellos es la depresión del impulso respiratorio, y
este efecto puede durar más que la sedación. Los niños que se
han sometido a sedación para realizar procedimientos pueden
tener un riesgo mayor después de que se hayan completado estos
que durante el propio procedimiento, pues ya no está presente
la estimulación del mismo y el personal pueden disminuir su
nivel de atención y de alerta. Se debe continuar una monito­
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rización eficaz hasta que hayan desaparecido todos los efectos
de la sedación.
Se dispone de agentes farmacológicos para revertir el efecto
de los narcóticos y de las benzodiazepinas, y algunos médicos
utilizan rutinariamente estos agentes al finalizar los procedi­
mientos. Sin embargo, esto no siempre es una buena idea, pues
su efecto es mucho más corto que el de la depresión respiratoria
inducida por los agentes sedantes. Además, los pacientes que
despiertan bruscamente de la sedación suelen estar alterados y
pueden volverse agresivos. La monitorización debe continuarse
con independencia de que se haya utilizado un agente para
revertir la sedación; de hecho, se puede alegar que la moni­
torización debe continuarse más después de la reversión que
sin ella. Por otra parte, estos agentes siempre deberían estar
fácilmente disponibles por si se produce una depresión res­
piratoria grave.
La sedación (con independencia de cómo se administre)
implica algo más que administrar fármacos. Los niños suelen
ser muy sensibles a la sugestión (tanto positiva como negativa,
ya sea de forma intencionada o inadvertida). La distracción
simple o unos métodos más formales de centrar la atención
en algo distinto al procedimiento13,14 pueden ser sorprenden­
temente eficaces en los niños, sobre todo en el grupo de edad
de 3-8 años. Incluso los lactantes responden al tono de voz y a
la atmósfera que les rodea. La preparación cuidadosa del niño
y de los progenitores, centrándose en los aspectos positivos y
en crear expectativas positivas, puede ser una ayuda impor­
tante de la sedación química. Por otra parte, las sugestiones
negativas pueden hacer que incluso los fármacos más potentes
sean menos eficaces. Un niño que esté llorando y contrariado
requerirá dosis mucho mayores de casi cualquier fármaco para
lograr una sedación eficaz, y su recuperación será prolongada.
Por este motivo, la presedación con fármacos orales, como
el midazolam y una atención cuidadosa a la atmósfera y el
lenguaje a menudo pueden facilitar una sedación más profunda
con dosis mínimas de otros fármacos.
El manejo de la vía aérea durante la broncoscopia puede ser
difícil. El anestesiólogo debe comprender los objetivos del proce­
dimiento y permitir que el broncoscopista evalúe con precisión
no solo la anatomía, sino también la dinámica de las vías aéreas
superiores e inferiores. Durante la evaluación de la vía aérea su­
perior es mejor tener una vía aérea nativa, sin dispositivos ni
soporte, pues en muchos pacientes pediátricos, el hallazgo de
más interés es la obstrucción dinámica de la vía aérea superior.
Una vez que esto se ha evaluado, se puede colocar una cánula
oral para asegurar la vía aérea superior, y se puede administrar
oxígeno y gas anestésico a través de un tubo endotraqueal inser­
tado en la cánula oral (fig. 9.1). Después de haber evaluado la
dinámica traqueal y bronquial, si es necesario, se puede retirar el
broncoscopio y se puede utilizar una ML o un tubo endotraqueal
durante el resto del procedimiento.
Indicaciones de la broncoscopia
diagnóstica
Es difícil clasificar las indicaciones de la broncoscopia diagnós­
tica sin incurrir en un solapamiento considerable. En una situa­
ción dada, suele haber más de una indicación para la broncos­
copia (p. ej., en un niño con neumonía recidivante también
puede sospecharse la presencia de aspiración). Sin embargo,
por lo general se puede utilizar un broncoscopio para definir la
anatomía y la dinámica de la vía aérea, así como para obtener
muestras para estudios diagnósticos adicionales. El resultado
diagnóstico de un procedimiento particular puede incluir hallaz­
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos 138

gos anatómicos, la definición de la dinámica de la vía aérea y los
resultados de la evaluación microbiológica y/o microscópica de
las muestras obtenidas durante el procedimiento. La broncos­
copia realizada con fines diagnósticos también puede tener un
beneficio terapéutico, como la eliminación de un tapón de moco
causante de atelectasia.
Debería señalarse que una exploración broncoscópica nor­
mal suele ser muy útil; descartar de forma definitiva la pre­
sencia de problemas sospechados (como la aspiración de un
cuerpo extraño, por ejemplo) puede ser tan importante como
un hallazgo diagnóstico específico. La broncoscopia (en lugar
de la laringoscopia simple) suele realizarse en pacientes en
quienes se sospecha una lesión en la vía aérea superior. Dado
que la laringoscopia eficaz en los niños suele requerir sedación
y anestesia laríngea, continuar la exploración en las vías res­
piratorias inferiores añade muy poco riesgo al procedimiento.
Fig. 9.1 Cánula oral para la administración de oxígeno y gas anestésico
durante la broncoscopia flexible.
No es infrecuente encontrar lesiones no sospechadas en las vías
aéreas inferiores3,15, incluso en pacientes en quienes se observe
una patología significativa en la glotis o por encima de ella que
explique los síntomas del paciente2.
La obstrucción de la vía aérea es una de las indicaciones
generales más frecuentes de la broncoscopia diagnóstica y
puede afectar a las vías respiratorias superiores y/o inferiores.
La extensión de la obstrucción anatómica, en particular una
obstrucción fija en el espacio subglótico, suele ser mucho mayor
de lo que cabría esperar por la exploración física. Si un paciente
presenta estridor durante la exploración, las estructuras vibra­
torias que causan el ruido siempre serán visibles, si se mira en
el lugar adecuado.
Las técnicas de imagen, como la TC o la RM, pueden pro­
porcionar información diagnóstica considerable sobre los
pulmones y la vía aérea. En algunos casos, estas técnicas pue­
den hacer que la broncoscopia sea innecesaria. Sin embargo,
las pruebas de imagen son bastante limitadas y no permiten
obtener muestras ni (en la mayoría de los casos) definir ade­
cuadamente una dinámica anormal de la vía aérea. Por lo
general, los estudios radiológicos deberían realizarse antes de
la broncoscopia, pues puede ser importante dirigir el centro
de atención de la broncoscopia (p. ej., sitio del LBA) a una
región pulmonar específica. Habitualmente, solo existe una in­
dicación para la broncoscopia diagnóstica: la existencia de
información de los pulmones o de la vía aérea necesaria para
tratar al paciente, cuya obtención se realiza mejor por este
método (tabla 9.2).
Hay que procurar no alterar la dinámica de la vía aérea por
la presión con ventilación positiva, que suele evitar el colapso
dinámico de dicha vía. La profundidad de la sedación también
puede influir en la dinámica; si el paciente presenta una sedación
demasiado profunda, puede que no se observe una dinámica
anormal, pues depende de los gradientes de presión transmural
generados por la respiración.
La elección entre los instrumentos rígidos y flexibles debe
realizarse de forma cuidadosa cuando es posible escoger. En

Tabla 9.2 Indicaciones para la broncoscopia diagnóstica

Indicación Instrumentos rígidos Instrumentos flexibles
Estridor Puede alterar la dinámica de la vía aérea De elección
Sibilancias persistentes (sin respuesta, De elección
o con respuesta escasa al tratamiento
broncodilatador)
Atelectasia (persistente, recidivante Pueden ser necesarios para eliminar
o masiva) una obstrucción de la vía aérea
Hiperinsuflación localizada De elección
Neumonía De elección (mucho mejor para obtener
j Recurrente muestras de LBA)
j Persistente
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

j Pacientes incapaces de producir esputo

j Atípica o en circunstancias inusuales

(p. ej., pacientes inmunodeprimidos)

Hemoptisis Puede ser mejor si existe una hemorragia profusa De elección para evaluar las vías aéreas distales
Aspiración de cuerpo extraño Obligatorios para la extracción de cuerpos Puede ser útil una exploración ante la
j Conocido extraños posibilidad de un cuerpo extraño; pocas
j Sospechado veces se usa para la extracción
Tos (persistente) De elección
Sospecha de aspiración De elección para evaluar la porción posterior De elección para obtener un LBA
de la laringe y la tráquea cervical
Evaluación de pacientes con traqueostomías De elección para evaluar la porción posterior De elección para evaluar la posición del tubo
de la laringe y el espacio subglótico y la dinámica de la vía aérea
Sospecha de masa o de tumor De elección para las lesiones laríngeas o traqueales De elección para las lesiones de la vía aérea distal
Sospecha de anomalías de la vía aérea
Complicaciones de las vías aéreas artificiales

LBA, lavado broncoalveolar.

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139 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 9.2 El broncoscopio rígido se introduce directamente en la laringe
con una elevación mandibular. El instrumento flexible se introduce en
la laringe desde atrás, por lo que es difícil evaluar el espacio subglótico
y la porción posterior de la tráquea cervical.
muchos pacientes, el uso combinado de ambos instrumentos,
rígidos y flexibles, puede aumentar enormemente la utilidad
de los procedimientos. Los instrumentos rígidos a menudo dis­
torsionan la vía aérea, mientras que permiten a la vez una visua­
lización mejor de los detalles anatómicos. Esto es especialmente
cierto en la laringe y la porción superior de la tráquea. Los ins­
trumentos rígidos elevan la mandíbula y el hioides, pero per­
miten una visualización mucho mejor de las caras posteriores
de la laringe y de la tráquea cervical. Los instrumentos flexibles
producen una distorsión anatómica escasa o nula (siguen la
curvatura natural de la vía aérea), pero se introducen en la
laringe «desde atrás», por lo que son menos capaces de visualizar
detalles de las caras posteriores de la laringe, el espacio sub­
glótico y la tráquea cervical (fig. 9.2).
Contraindicaciones
de la broncoscopia
La broncoscopia no debería realizarse si no existe una indicación
adecuada o si no se dispone del equipo y del personal experi­
mentado en su uso. De otra manera, no hay contraindicaciones
absolutas para la broncoscopia. Sin embargo, si se puede obtener
la misma información diagnóstica mediante una técnica más
barata, menos invasiva o potencialmente menos peligrosa, la
broncoscopia no está indicada.
Cualquier factor que aumente el riesgo es una contraindica­
ción relativa de la broncoscopia. Los factores de riesgo específicos
deberían tratarse y, si es posible, resolverse antes de la broncos­
copia. La inestabilidad cardiovascular, diátesis hemorrágicas
(trombocitopenia o hipoprotrombinemia), broncoespasmo grave
e hipoxemia son algunos ejemplos importantes. Algunas afec­
ciones que aumentan el riesgo son por sí mismas indicaciones
para la broncoscopia, como una obstrucción grave de la vía
aérea. En estos casos, el procedimiento se realiza con fines tanto
diagnósticos como terapéuticos y puede salvar la vida. Se deben
realizar modificaciones apropiadas en las técnicas escogidas
para la anestesia y la monitorización cuando haya factores de
riesgo adicionales.
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Cuadro 9.1 Indicaciones de lavado
broncoalveolar
Diagnóstico de infección Infiltrados intersticiales.
sospechada. Inflamación alveolar difusa.
Evaluación de aspiración. Hemorragia pulmonar.
Infiltrados pulmonares. Proteinosis alveolar.
Disnea. Histiocitosis pulmonar.
Hipoxia. Aspiración.
Taquipnea. Trasplante pulmonar.
Infiltrados pulmonares Enfermedades pulmonares
recurrentes. eosinofílicas.
Infiltrados pulmonares Extracción terapéutica
persistentes. de materiales.
Lavado broncoalveolar
El diagnóstico broncoscópico no se limita a la información visual.
El LBA16,17 proporciona una muestra que puede ofrecer datos
representativos de la vía aérea distal y de la superficie alveolar,
y se ha convertido en uno de los elementos fundamentales de la
broncoscopia diagnóstica. El LBA puede definirse como la ins­
tilación en las vías aéreas distales y la recuperación subsiguiente
de un volumen de suero salino suficiente para garantizar que
el líquido recuperado contenga al menos algo de líquido que es­
tuviese presente originalmente en la superficie alveolar. El
líquido recogido contiene componentes tanto solubles como
celulares del líquido de la superficie alveolar (y de las vías aéreas
de pequeño calibre). Este líquido de la superficie epitelial se diluye
en un grado desconocido, pero significativo, por el suero salino
usado para su recogida. Por tanto, las concentraciones de las
sustancias medidas en el líquido del LBA no proporcionan una
estimación precisa de la concentración de la superficie epitelial.
Se han utilizado varios métodos para estimar una medición
razonable de la dilución18, aunque ninguno está desprovisto de
problemas, porque el líquido epitelial no es estático. Existe un
flujo constante de líquido y de componentes solubles a través de
la superficie epitelial, y la duración y el volumen del líquido uti­
lizado para el lavado pueden tener un impacto sustancial sobre
la concentración de las sustancias presentes en el efluente 19.
Por fortuna, para los fines clínicos, y sobre todo en los pacientes
pediátricos, en la mayoría de los casos la información no tiene
que ser cuantitativa. La principal utilidad del LBA consiste en
obtener una muestra de la vía aérea distal que es relativamente
representativa y que puede proporcionar información sobre
procesos infecciosos y/o inflamatorios. Sin embargo, la inter­
pretación de los datos del LBA pocas veces está totalmente des­
provista de ambigüedades.
INDICACIONES DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR
El LBA se realiza sobre todo con fines diagnósticos, aunque tam­
bién se puede efectuar por motivos terapéuticos. Las principales
indicaciones se enumeran en el cuadro 9.1. El LBA puede estar in­
dicado para el diagnóstico de procesos infecciosos cuando no
se pueda obtener una muestra de esputo o cuando los resultados
del análisis del esputo sean equívocos. En personas inmuno­
competentes, puede tratarse de lactantes o niños pequeños
con fibrosis quística que tengan síntomas pulmonares que
requieran tratamiento. Estos niños pueden ser incapaces de
producir esputo de forma espontánea, y los cultivos de la vía res­
piratoria superior puede que sean estériles cuando los bronquios
están infectados o que en ellos crezcan patógenos cuando los
pulmones sean estériles. En pacientes inmunodeprimidos con
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos
infiltrados pulmonares, el diagnóstico de las posibles infecciones
suele ser imposible excepto mediante LBA20,21. En pacientes tan­
to inmunocompetentes como inmunodeprimidos, el LBA puede
ayudar a distinguir los procesos infecciosos de los no infecciosos
en los niños con anomalías radiográficas. Sin embargo, por lo
general, si se puede obtener una muestra de esputo, la broncos­
copia no está indicada como método primario exclusivamente
para obtener cultivos de las vías aéreas distales. En cambio,
puede estar indicada cuando el tratamiento dirigido hacia los
patógenos sospechados en función de una muestra de esputo no
proporciona una respuesta terapéutica. Lo ideal sería reali­
zar el LBA antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano,
pero el LBA sigue proporcionando información si no se obtiene
una respuesta clínica o si se produce un empeoramiento clínico.
El LBA suele ser útil para distinguir los procesos infecciosos
de los no infecciosos, como una hemorragia alveolar (que puede
producirse sin una hemoptisis franca), la proteinosis alveolar
pulmonar, la histiocitosis o las enfermedades pulmonares inters­
ticiales. El LBA también está indicado para evaluar a los pacien­
tes con sospecha de aspiración, tanto para obtener muestras
microbiológicas con el fin de guiar el tratamiento antibiótico,
como para obtener datos de la aspiración. Aunque no se dis­
pone de un marcador exógeno específico, la presencia de un
número significativo de macrófagos con un gran contenido de
lípidos22 se correlaciona estrechamente con la aspiración. Entre
los marcadores «blandos» de aspiración de las secreciones orales
se incluye una cantidad elevada de flora orofaríngea y de células
epiteliales escamosas. En pacientes en quienes se ha realizado
un trasplante pulmonar, el LBA suele utilizarse junto con la biopsia
transbronquial (BTB) para distinguir el rechazo de la infección23.
Sin embargo, el LBA por sí solo no es suficiente para establecer
el diagnóstico de rechazo en estos pacientes.
Además de las indicaciones diagnósticas, el LBA está indicado
en ocasiones para la extracción terapéutica de materiales de la
vía aérea. Esto puede incluir la extracción de tapones de moco
o de coágulos de sangre, la extracción de cilindros bronquiales
en la bronquitis plástica o el lavado pulmonar total como tra­
tamiento en la proteinosis alveolar pulmonar. Además, el LBA
puede ser terapéutico para la extracción de material lipoide
extraño de los pulmones.
TÉCNICAS DE LAVADO BRONCOALVEOLAR
El LBA se realiza de forma más cómoda durante la broncos­
copia flexible. Hay que procurar evitar la contaminación de
la muestra de la vía aérea inferior con las secreciones de la vía
aérea superior al introducir el broncoscopio a través de esta
última (o por la aspiración después de la anestesia laríngea
tópica). Para los procedimientos rutinarios, es útil aspirar
suavemente el exceso de secreciones nasales y orales antes
de insertar el broncoscopio y administrar oxígeno (flujo de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
unos 2 l/min) mientras se introduce el broncoscopio a tra­
vés de la vía aérea superior). Se deberían evitar volúmenes
excesivos de anestésico tópico. En un paciente en decúbito
supino, el trayecto desde la laringe a la carina describe una
pendiente descendente de 30 grados, por lo que en cuanto se
anestesia la laringe, las secreciones orales pueden comenzar
a fluir hacia la carina. Por este motivo, no se debería aspirar
a través del broncoscopio hasta que la punta del instrumento
esté situada profundamente en los pulmones. Es útil preselec­
cionar el sitio para el LBA y realizar dicho LBA en cuanto se
entre en la tráquea para minimizar la probabilidad de aspirar
volúmenes significativos de secreciones orales en la muestra.
En pacientes inmunodeprimidos, o en aquellos en quienes
sea vital minimizar la ambigüedad de los resultados, es útil
intubar selectivamente al paciente e introducir el broncoscopio
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140
flexible a través del tubo endotraqueal o utilizar una mascarilla
laríngea. La vía aérea superior se puede explorar más adelante,
después de extraer el tubo endotraqueal. En los niños que ya
tengan una cánula de traqueostomía, la realización del LBA a
través de dicha cánula antes de explorar la vía aérea superior
puede reducir la contaminación.
Después de haber introducido el broncoscopio en la vía aérea
inferior, debería enclavarse cuidadosamente en el bronquio
seleccionado. La selección del sitio se basa en los hallazgos clí­
nicos, broncoscópicos o radiográficos. Sin embargo, si existe
una enfermedad difusa, es mejor enclavar el broncoscopio en
la língula o en el bronquio del lóbulo medio derecho (aunque si
se sospecha una aspiración, los bronquios declives pueden ser
más apropiados).
Una vez que el broncoscopio está suavemente enclavado en
el bronquio, se instila suero salino fisiológico estéril a través del
canal de aspiración del broncoscopio y se extrae inmediatamen­
te. Se debería instilar suficiente aire después de cada alícuota
para garantizar la eliminación del suero salino del canal de
aspiración. El volumen del canal puede ser de hasta 2 ml en los
broncoscopios con canales de aspiración más grandes. El líquido
puede extraerse mediante aspiración manual con una jeringa o
se puede aspirar con un sistema de «trampa». Aunque se debe
aplicar una aspiración suficiente para superar la resistencia del
canal del broncoscopio, una presión negativa excesiva provocará
que el bronquio se colapse, lo que impedirá la salida de líquido y
puede causar un traumatismo de la mucosa de la vía aérea. El
retorno de líquido también puede verse dificultado si el paciente
no respira de forma espontánea. En algunos pacientes, casi
cualquier presión negativa provocará el colapso del bronquio, y
el retorno del líquido puede resultar difícil. En estas situaciones,
puede ser necesario instilar volúmenes adicionales de suero
salino para tomar una muestra representativa. El puerto de
succión en el extremo de un broncoscopio flexible está descen­
trado respecto al eje óptico del instrumento, por lo que si el
bronquio en el que se ha enclavado el instrumento está centrado
en la imagen, el puerto de aspiración puede estar parcialmente
ocluido por la pared bronquial. La colocación del broncoscopio
de modo que la imagen del bronquio no esté centrada puede
mejorar el retorno de líquido.
En algunos centros se utiliza suero salino que se ha calentado
a la temperatura corporal (37 °C) (supuestamente para mini­
mizar el broncoespasmo y aumentar el retorno), aunque con
un LBA de pequeño volumen el riesgo es pequeño y se puede
utilizar suero salino a temperatura ambiente con seguridad. No
existe consenso sobre el número y el volumen de las alícuotas
que deben utilizarse en el LBA. En pacientes adultos, es frecuente
emplear tres alícuotas de 100 ml o cinco alícuotas de 50 ml. En
los niños, se han utilizado varios protocolos. Algunos broncos­
copistas emplean un volumen estándar de 10-20 ml en 2-4 alí­
cuotas con independencia del peso corporal y de la edad; otros
ajustan el volumen a la CRF del paciente en función del peso
o ajustan el volumen en función del peso utilizando 3 ml/kg divi­
didos en tres alícuotas con un máximo de 20 ml por alícuota24.
Debido a la gran variabilidad de la superficie alveolar que se
evalúa en función del tamaño del niño, el tamaño del broncos­
copio y la localización donde se enclava el broncoscopio, ningu­
na técnica de LBA permite una verdadera estandarización. Los
broncoscopios más pequeños avanzarán más en las vías aéreas
distales antes de enclavarse y cada división bronquial disminuye
el volumen pulmonar evaluado al menos a la mitad. Con fines
clínicos, es probable que el volumen preciso tenga una escasa
relevancia, pues la principal aplicación en los niños es la detec­
ción de agentes infecciosos y la evaluación de los componentes
celulares. La técnica debería tener una uniformidad razonable
en un centro dado. Para la investigación clínica, los protocolos
141 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
homogéneos pueden ser útiles, pero ninguna técnica garantiza
que la dilución de las muestras sea verdaderamente uniforme.
Por lo general, se recuperará el 40-60% del líquido instilado,
y el resto del líquido se absorberá en unas horas. La primera
alícuota recuperada tiene una cantidad relativamente grande
de líquido de la superficie de las vías aéreas de conducción y
puede contener un porcentaje mayor de neutrófilos25. Por tanto,
algunos broncoscopistas separan esta primera alícuota para
su cultivo en lugar de juntarla con las alícuotas posteriores,
aunque el líquido de la superficie bronquial se arrastrará hacia
los espacios alveolares por cada alícuota, lo que «contaminará»
las alícuotas subsiguiente con el contenido bronquial. Con fines
rutinarios, las pequeñas diferencias de contenido entre una
alícuota y la siguiente no requieren una manipulación diferente.
La realización de un LBA suele prolongar el procedimiento
broncoscópico 1-3 minutos, lo que incrementa mínimamente los
riesgos de hipoxia o hipercapnia, pero la mayoría de los pacientes
lo toleran bien, incluso los que presentan una enfermedad grave.
Si un paciente tiene trombocitopenia, el LBA podría aumentar
en teoría el riesgo de hemorragia, pero se puede realizar con
relativa seguridad en niños con recuentos de plaquetas mayores
de 20.000 plaquetas/ml26. Algunos niños desarrollan fiebre
transitoria después del LBA, sobre todo si presentaban una infla­
mación significativa de las vías aéreas, pero casi siempre es tran­
sitoria y autolimitada. Existe un riesgo teórico de diseminar una
infección y de causar una neumonía iatrogénica7, pero pocas
veces se ha demostrado. La complicación más problemática del
LBA consiste en no obtener la información correcta por la falta
de preparación y de realización correctas del procedimiento, o
por no efectuar el análisis apropiado de la muestra.
Una ampliación del LBA es el lavado pulmonar total («bronco­
pulmonar»), que se usa con fines terapéuticos en pacientes con
proteinosis alveolar pulmonar. La proteinosis alveolar es menos
frecuente en niños que en adultos, y puede que se requieran
técnicas especiales para el lavado pulmonar completo27. Este
lavado puede realizarse con circulación extracorpórea parcial
o mediante lavado pulmonar individual secuencial. En los niños
con proteinosis alveolar, suelen requerirse múltiples lavados
pulmonares completos a lo largo de un periodo prolongado
(años), de modo que el uso de la circulación extracorpórea es
bastante problemático. Yo he realizado con éxito lavados pul­
monares completos secuenciales (individuales) en lactantes de
tan solo 3,5 kg28.
Otra técnica especial es el LBA no broncoscópico29, que con­
siste en colocar a ciegas una sonda a través de un tubo endo­
traqueal o de una cánula de traqueostomía en una posición
«enclavada» distal, instilar suero salino fisiológico y después
extraer ese suero salino en un sistema de trampa o en una
jeringa. La sonda de aspiración debería tener un único orificio
en el extremo. Este es un procedimiento totalmente «a ciegas»
y es probable que solo proporcione resultados útiles en caso de
enfermedad pulmonar difusa. Algunos grupos han recomenda­
do el uso de esta técnica de forma rutinaria en recién nacidos
intubados con tubos endotraqueales pequeños. Sin embargo,
la amplia disponibilidad de broncoscopios flexibles de 2,8 mm
que se pueden utilizar a través de tubos endotraqueales de tan
solo 3,5 mm ha disminuido significativamente la necesidad de
procedimientos no broncoscópicos.
PROCESADO DE LAS MUESTRAS DE LAVADO
BRONCOALVEOLAR
El líquido de LBA debería procesarse con prontitud. Algunos
centros mantienen la muestra a 4 °C antes de procesarla para
mantener la viabilidad celular16, aunque esto es importante
sobre todo si la muestra no se va a transportar o procesar por
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el laboratorio enseguida y no suele ser necesario. La muestra
debería procesarse de forma rutinaria para los estudios de micro­
biología y citología. Algunos protocolos de investigación reco­
miendan el filtrado del LBA antes de su procesado (para eliminar
tapones de moco, etc.). Sin embargo, este procedimiento puede
alterar la utilidad diagnóstica de la muestra, pues las células
y microorganismos pueden adherirse al filtro, y los tapones
de moco pueden contener información importante oculta en
ellos. El broncoscopista debería organizar una técnica rutinaria
para el procesado con el servicio del laboratorio del centro; las
muestras pediátricas requieren un procesado e interpretación
diferentes que las de los pacientes adultos.
Los estudios microbiológicos se realizan según las indica­
ciones clínicas para el procedimiento. Debido a la posibilidad
de contaminación de las muestras de LBA por secreciones de
la orofaringe, las técnicas de cultivo semicuantitativas pue­
den ayudar a interpretar los resultados. Una gran cantidad
de «flora oral» puede indicar la contaminación de la muestra
con secreciones orales (o puede reflejar la aspiración de dichas
secreciones antes del procedimiento). Además de los cultivos,
otras técnicas, como tinciones especiales o PCR, pueden ayudar a
identificar los patógenos; el broncoscopista debería consultar
con el laboratorio para determinar qué análisis pueden estar
disponibles y los requisitos específicos de volumen de muestra
y de manipulación.
El análisis citológico básico de la muestra de LBA consiste en
un recuento celular diferencial, que se puede realizar con tin­
ciones simples como las de Wright o Giemsa. La muestra se cen­
trifuga y se coloca en un portaobjetos; la mayoría de los centros
realizan centrifugados a 250-500 × g durante 5-10 minutos.
Se realizan tinciones especiales según las indicaciones clínicas
(p. ej., tinciones para lípidos o hierro y tinciones de metenamina-
plata). Los recuentos celulares diferenciales son más útiles que
los recuentos celulares totales, debido a la dilución variable de
la muestra. Una muestra hipocelular (definida por el recuento
celular o por la observación de los portaobjetos teñidos) puede
indicar que es inadecuada, y los datos de estas muestras deben
interpretarse con cautela. Se puede realizar una citometría de
flujo para indicaciones específicas.
Aunque todas las muestras de LBA deberían procesarse ruti­
nariamente para realizar estudios microbiológicos y citológicos,
la práctica es muy variable respecto a las pruebas específicas que
se consideran rutinarias. Esta variabilidad se debe a las diferen­
cias de las poblaciones de pacientes, a los medios y preferencias
de cada centro y a los avances tecnológicos. En el cuadro 9.2 se
enumeran algunos análisis que se pueden realizar en el líquido
del LBA.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR
La interpretación de los hallazgos del LBA debe realizarse sabien­
do que tanto la técnica como el estado patológico influyen en
gran medida en los resultados. Por ejemplo, un enclavamiento
más proximal aumenta tanto el número de células como el
porcentaje de neutrófilos. Los pequeños volúmenes evalúan
sobre todo la vía aérea. El LBA evalúa las superficies bronquiales
y alveolares y no refleja necesariamente los procesos paren­
quimatosos. Por lo general, el recuento celular en niños sanos
oscilará entre 100.000 y 250.000 células/ml. El líquido del
LBA normal contiene menos de un 5% de neutrófilos (por lo
general 1-2%)30,31. Los pacientes con una infección bacteriana
activa pueden tener hasta un 95% de neutrófilos y es raro que
tengan menos de un 25%. Los pacientes con infección bacte­
riana suelen tener formas bacterianas visibles en el citoplasma
de los neutrófilos recuperados en el LBA32; esta puede ser una
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos 142

sobre todo si se recupera un número significativo de bacterias

Cuadro 9.2 Análisis posibles del lavado
de la «flora oral». En pacientes pediátricos, es posible obtener
broncoalveolar muestras de LBA estériles, pero la mayoría tendrá al menos una
Estudios microbiológicos. Estudios citológicos.
cierta cantidad de flora oral aunque no se trate de patógenos. En
Tinción de Gram. Recuento celular total. pacientes inmunodeprimidos, el hallazgo de patógenos que no
Cultivos. Tinciones para citología se encuentran normalmente en el pulmón puede ser diagnós­
Bacterianos (cuantitativos). diferencial. tico, con independencia de su número. Por tanto, P. jirovecii,
Virales. Giemsa, Wright, H-E. Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Nocardia,
Fúngicos. Citometría de flujo. Histoplasma, Blastomyces, Mycoplasma, el virus de la gripe y el
Micobacterianos. Tinción por exclusión virus respiratorio sincitial serían auténticos patógenos, mien­
Anaerobios. con azul tripán tras que el virus herpes simple, CMV, Aspergillus, micobacterias
Tinciones. para la viabilidad celular. atípicas, varias bacterias y Candida no serían patógenos, sino
Gomori-Grocott (tinción Subpoblaciones simplemente contaminantes o agentes colonizadores.
de metenamina-plata). de linfocitos. Los virus pueden cultivarse a partir del líquido del LBA,
Ziehl-Neelsen (BAAR). Tinciones especiales. pero pueden tardar semanas, lo que limita la utilidad de este
Inmunoanálisis. Tinciones de lípidos. análisis. El uso de la PCR para detectar virus puede acelerar el
Chlamydia. Aceite rojo O. diagnóstico, por lo que puede ser más sensible. Otra indicación
Mycoplasma. Sudan IV. de infección viral es el hallazgo de un efecto citopático en las
Legionella. Tinción para hierro. tinciones de centrifugados. Los hongos pueden verse en las tin­
Hongos. Azul de Prusia. ciones y pueden crecer en cultivo. Sin embargo, distinguir
Virus. Tinciones PAP (proteinosis entre contaminación o colonización y una verdadera infección
PCR. alveolar).
puede ser difícil. Las micobacterias deben cultivarse en un medio
Virus. Ácido peryódico de Schiff.
especial y pueden tardar hasta 8 semanas en crecer. En caso de
Chlamydia. Microscopia electrónica.
Mycoplasma. Componentes no celulares.
infección significativa, el frotis para BAAR también puede ser
In situ. Proteínas surfactantes. positivo. Los métodos moleculares más nuevos, como las sondas
Virus. Citocinas. de ácido nucleico o la amplificación de ADN, pueden acelerar
la detección.
La tinción de Gomori-Grocott (metenamina-plata) ayuda a
detectar los hongos, sobre todo P. jirovecii, para el que puede
forma útil de diferenciar entre infección y contaminación de la ser diagnóstica. La tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS)
muestra con secreciones orales. También se puede observar un se usa para caracterizar el material proteináceo difuso en la
aumento del número de neutrófilos en los estados inflamato­ proteinosis alveolar pulmonar. Los cuerpos lamelares que defi­
rios crónicos asociados con aspiración o fibrosis quística, en el nen el material como surfactante pueden observarse mediante
SDRA, la alveolitis, la esclerodermia e incluso en el asma. Por microscopia electrónica. La tinción con azul de Prusia detecta el
lo general, el 80-90% de las células no epiteliales del LBA son hierro en los macrófagos debido a hemorragias o hemosiderosis.
macrófagos alveolares. Los linfocitos son el siguiente tipo celular Los macrófagos se vuelven positivos para la tinción del hierro
más frecuente y suponen el 5-10% de las células del LBA en unas 50 horas después de que se produzca la hemorragia, no
niños sanos. Aunque un aumento del porcentaje de linfocitos inmediatamente. Si no se producen más hemorragias, el hierro
no es diagnóstico de ninguna enfermedad específica, se observa se eliminará en 12-14 días de la vía aérea y en 2-4 semanas del
un mayor número en la enfermedad pulmonar intersticial, parénquima. Puede ser normal tener hasta un 3% de macrófa­
como la neumonitis por hipersensibilidad o la sarcoidosis, gos positivos en la tinción para hierro.
así como en la infección micobacteriana. Los eosinófilos son ra­ Las tinciones de lípidos (aceite rojo O o Sudán IV) se usan
ros en personas sanas (0-1%); un número significativo sugiere para detectar macrófagos cargados de lípidos, con el fin de diag­
un estado alérgico, neumonía eosinofílica, infección parasita­ nosticar la aspiración de alimentos (deglutidos o por reflujo
ria, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar gastroesofágico). Aunque esta técnica adolece de una falta de
inducida por fármacos, infección por Pneumocystis jirovecii, o sensibilidad y especificidad33, el uso de un «índice lipídico»22
reacción a cuerpo extraño. Se observa un gran número de estas puede aumentar la utilidad de la prueba. Una tinción positiva
células en la neumonía eosinofílica. Las células epiteliales son para lípidos no revela la fuente de dichos lípidos (aspiración
frecuentes en el líquido del LBA, pero no se cuentan en el recuen­ frente a fuentes endógenas). Además, las tinciones para lípidos
to diferencial. También pueden observarse células escamosas de puede que no identifiquen a los niños que aspiran secreciones
la vía aérea superior, a menudo cubiertas de bacterias orales, y orales pero que no se alimentan por vía oral.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

células cilíndricas de la vía aérea inferior.

Existe discrepancia sobre cuál es el número de bacterias que
constituye una evidencia adecuada de infección, y la dilución
variable de las muestras de LBA se añade a la incertidumbre. Por
lo general, para las especies bacterianas frecuentes, como Staphy-
lococcus aureus, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumo-
niae, unas concentraciones mayores de 100.000 microorganis­
mos/ml de líquido de LBA, asociadas a un número significativo
de neutrófilos, son una evidencia adecuada de infección. En
ausencia de neutrófilos (salvo en pacientes con neutropenia),
es más probable que las bacterias representen contamina­
ción en lugar de infección. Una cifra de bacterias superior a
500.000 microorganismos/ml es frecuente en una infección
bacteriana franca, al igual que el hallazgo de bacterias intrace­
lulares. Sin embargo, la interpretación no es siempre sencilla,
APLICACIONES DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR
EN INVESTIGACIÓN
Un campo ampliamente inexplorado del LBA es su uso en inves­
tigación clínica, traslacional y de ciencias básicas. En los últimos
años se han desarrollado muchos análisis nuevos para la detec­
ción de marcadores inflamatorios, para determinar la función de
las células broncoalveolares y para la detección de una amplia
gama de componentes no celulares del LBA. Algunos de ellos se
usan esporádicamente en análisis clínicos, como la determina­
ción de subpoblaciones de linfocitos y la identificación de pro­
teínas surfactantes, pero la mayoría se usan estrictamente con
fines de investigación. Una de las limitaciones de estos análisis

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143 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
es la falta de datos de control, pues en los niños sanos no suele
realizarse una broncoscopia flexible con LBA. El desarrollo de
colaboraciones y de bancos de muestras puede ayudar a definir
la población normal, lo que permitirá realizar las investigaciones
con más rapidez.
Técnicas diagnósticas distintas
al lavado broncoalveolar
BIOPSIA
Se pueden obtener muestras de mucosa mediante biopsia directa.
Sin embargo, en términos prácticos, la única localización para
la que se puede obtener una muestra con facilidad es la carina;
las pinzas de biopsia deben contactar con la pared de la vía res­
piratoria en un ángulo casi perpendicular. Las pinzas diminutas
que pueden pasar por el canal de aspiración de 1,2 mm de los
broncoscopios pediátricos suelen ser inadecuadas para este fin.
Las lesiones endobronquiales (tejido de granulación, tumores)
pueden biopsiarse con facilidad bajo control visual directo. Las
pinzas se avanzan hasta la lesión, se abren, se presionan sobre
la superficie de la lesión y, a continuación, se cierran. Se puede
producir una hemorragia y hay que procurar evitar la biopsia
de lesiones de aspecto vascular evidente. La aplicación tópica
de un vasoconstrictor, como la oximetazolina, puede ayudar a
controlar la hemorragia.
Se puede realizar una biopsia de las lesiones adyacentes a la
tráquea o a los bronquios centrales, utilizando la aspiración con
aguja transbronquial (AATB). El médico debe estar totalmente
seguro de que la «lesión» que se va a biopsiar no es vascular;
una TC con contraste y/o la ecografía endobronquial pueden
ser esenciales para realizar una AATB con seguridad. La AATB
es un procedimiento muy infrecuente en pacientes pediátricos
y, si se considera necesaria, el broncoscopista pediátrico debería
consultar con un broncoscopista intervencionista de adultos.
La BTB suele realizarse en pacientes adultos para la evalua­
ción de enfermedades pulmonares difusas o ante la sospecha de
un tumor maligno. Las pinzas se avanzan a través del broncos­
copio hasta una localización periférica, guiada por fluo­
roscopia. Existe un riesgo considerable de hemorragia profusa,
así como de neumotórax. La BTB pocas veces (o nunca) está
indicada en pacientes pediátricos, salvo en receptores de tras­
plante pulmonar, en quienes es importante evaluar un posible
rechazo. Las muestras son muy pequeñas y, para la mayoría de
los pacientes pediátricos que no han recibido un trasplante, una
biopsia toracoscópica tiene más probabilidades de proporcionar
un diagnóstico.
CEPILLADO BRONQUIAL
Se puede utilizar un cepillo de citología para obtener un gran
número de células epiteliales de la mucosa bronquial. En pacien­
tes pediátricos, esto se efectúa la mayoría de las veces para la
evaluación de la motilidad y ultraestructura ciliares. El cepillo se
introduce a través del broncoscopio, la mucosa se raspa suave­
mente con el cepillo y este se retrae a continuación en la punta
del broncoscopio, que se extrae después de la vía aérea (lo mejor
es realizar este procedimiento a través de un tubo endotraqueal
o una ML). A continuación, el cepillo se avanza y se corta, y el
cepillo con la muestra se introduce en un recipiente adecuado.
Si el cepillo se introdujese a través del canal de aspiración del
broncoscopio, la mayor parte de la muestra se perdería.
Los cepillos también se utilizan para obtener muestras para el
diagnóstico microbiológico. Una ventaja potencial de la broncos­
copia es que las muestras se pueden obtener de la vía aérea
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inferior sin contaminación de la flora oral. Sin embargo, por
desgracia, existe un riesgo significativo de esta contaminación al
pasar el broncoscopio a través de la nariz o la boca para llegar a
la vía aérea distal. Las muestras obtenidas por aspiración simple
a través del broncoscopio suelen mostrar la presencia de flora
oral. Para superar este problema, se ha desarrollado un cepillo pro­
tegido para muestras microbiológicas 34; este cepillo está
protegido por dos vainas concéntricas; la vaina externa está ob­
turada con cera para evitar que las secreciones del canal del
broncoscopio contaminen el cepillo. El sistema de recogida de
muestras funciona muy bien para evitar la contaminación de
la muestra del cepillo por las secreciones presentes en el canal
de aspiración del broncoscopio. Sin embargo, por desgracia, no
garantiza que se evite la contaminación por flora de la vía aérea
superior. Si durante la preparación para el procedimiento y la
inserción del broncoscopio se aspira cualquier secreción oral
en la tráquea y los bronquios (lo que sucede casi siempre), el
sitio del que se toma la muestra se contaminará, por lo que hay
pocas diferencias en función de la técnica que se utilice para
obtener la muestra. La anestesia laríngea tópica casi siempre
provoca una cierta contaminación de la tráquea y de al menos
los bronquios centrales con flora oral. Los cepillos para muestras
protegidos no son lo bastante pequeños para utilizarlos a través
de broncoscopios pediátricos.
ANÁLISIS VISUAL
Las propiedades ópticas de los broncoscopios (tanto rígidos como
flexibles) hacen que sea muy difícil estimar el tamaño de un objeto
que se esté visualizando a menos que haya otro objeto de tamaño
conocido exactamente a la misma distancia de la punta del endos­
copio35. Se puede estimar el tamaño relativo, pero no el tamaño
absoluto; no es infrecuente tener la impresión de que el espacio
subglótico es normal mediante exploración visual, aunque luego
se compruebe que la vía aérea del paciente no permitirá la intro­
ducción de un tubo endotraqueal de tamaño normal.
Suele ser posible visualizar el movimiento del moco, de burbu­
jas o de detritos a través de la superficie mucosa por el transporte
mucociliar. El transporte mucociliar normal es de alrededor de
10 mm/min, por lo que es fácil observarlo en tiempo real. Estas
observaciones deberían realizarse en la pared anterior de la
tráquea, puesto que a menudo habrá un flujo de secreciones
orales a lo largo de la pared posterior. Si el marcador escogido
se puede observar moviéndose a través de uno o más anillos
traqueales, se puede confiar en que el transporte mucociliar es
normal. Sin embargo, la incapacidad de observar el movimiento
no establece el diagnóstico de disfunción ciliar (DCP), pues puede
haber muchos factores que influyen en el transporte mucociliar
aparte del batido/ultraestructura ciliar (v. cap. 71).
Broncoscopia terapéutica
Las indicaciones terapéuticas para la broncoscopia en lactantes
y niños implican sobre todo la restauración de la permeabilidad
de la vía aérea. Aunque para la mayoría de estas aplicaciones se
utilizará un broncoscopio rígido, también se puede obtener un
beneficio terapéutico considerable con instrumentos flexibles.
La broncoscopia terapéutica está indicada cuando es el mejor
método de lograr los objetivos terapéuticos deseados. Hay nume­
rosas técnicas denominadas generalmente «intervencionistas»
que se usan en adultos, pero son mucho menos aplicables en
pacientes pediátricos. Esto se debe en gran medida a las dis­
tintas entidades patológicas que se encuentran en las vías aéreas
pediátricas, pero también se debe al pequeño tamaño de las vías
aéreas pediátricas.
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos
La extracción de cuerpos extraños es una de las aplicaciones
terapéuticas más frecuentes de la broncoscopia en niños. Tam­
bién es uno de los procedimientos broncoscópicos más difícil y
potencialmente peligroso en niños. La extracción de cuerpos
extraños solo debería intentarse con un broncoscopio flexible
en circunstancias excepcionales. Los dispositivos que pueden
introducirse a través de un instrumento flexible y utilizarse para
la extracción de cuerpos extraños son rudimentarios en el mejor
de los casos, y el manejo de la vía aérea es difícil. Los cuerpos
extraños pequeños localizados a nivel periféricos pueden alcan­
zarse mejor con un broncoscopio flexible, pero pueden ser más
difíciles de extraer. La introducción de una sonda de Fogarty más
allá del cuerpo extraño, la insuflación subsiguiente del balón
de la sonda y su extracción suave pueden ayudar a movilizar
el cuerpo extraño a una localización más central desde la que
se puede recuperar con más facilidad. Hay que procurar evitar
empujar el cuerpo extraño a una posición más distal.
Cuando el cuerpo extraño es un objeto manufacturado y se
puede identificar de antemano, es útil practicar con un objeto
duplicado para asegurarse de que la pinza escogida garantizará
una prensión firme del mismo. Se dispone de una gran variedad
de pinzas para usarlas con distintos tipos de cuerpos extraños. La
extracción de cuerpos extraños puede verse complicada por la
presencia de secreciones espesas o de tejido de granulación. Los
cuerpos extraños, como frutos secos, que pueden fragmentarse,
pueden estar presentes en múltiples sitios, y se debe realizar una
exploración muy cuidadosa de todos los bronquios antes de la
extracción de cualquier cuerpo extraño. En raras circunstancias,
como un alfiler recto alojado en la periferia del pulmón, un
broncoscopio flexible puede ser el único instrumento adecuado.
Los tapones de moco o coágulos de sangre en las vías aéreas
causantes de atelectasia suelen requerir un tratamiento endos­
cópico. Un traumatismo localizado debido a aspiración endo­
traqueal es una causa frecuente de tapones de moco. Los niños
con cuerpos extraños pequeños (habitualmente orgánicos),
fibrosis quística, asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica, o
neumonía también pueden desarrollar tapones de moco centra­
les. En algunos casos, los tapones pueden extraerse con pinzas,
de forma muy parecida a como si fuesen cuerpos extraños. Sin
embargo, la mayoría de los tapones de moco se podrán aspirar
a través de un broncoscopio flexible. Tocando con la punta del
broncoscopio la superficie proximal del tapón de moco y apli­
cando aspiración constante mientras se retira el instrumento,
a menudo se pueden extraer tapones mucho más grandes que
el diámetro del canal de aspiración, incluso en fragmentos.
Debido a que los tapones de moco y los coágulos se extienden
a las ramas bronquiales distales, tienen «raíces» que a menudo
hacen que la extracción sea difícil y laboriosa. El lavado local con
suero salino o con un agente mucolítico (dornasa alfa) también
puede ser útil para movilizar un tapón de moco. En los pacientes
mayores, es posible extraer grandes coágulos o tapones de moco
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con una criosonda.
Una estenosis traqueal o bronquial en ocasiones puede tratarse
de forma eficaz endoscópicamente, sobre todo si la estenosis es
corta; las lesiones más largas suelen tratarse mejor con cirugía.
Una estenosis membranosa muy estrecha se puede dilatar con el
broncoscopio o con un tubo endotraqueal pequeño, para lograr
un alivio agudo, y tratarse después de forma más definitiva por
otros medios. Por lo general, la técnica más eficaz de dilatación
es la aplicación de fuerza radial a través de un catéter de angio­
plastia. Estos dispositivos tienen menos de 2 mm de diámetro, se
pueden introducir a través del canal de trabajo del broncoscopio
(adulto) y, después, se pueden inflar a alta presión (hasta 20 at­
mósferas) a un diámetro determinado. Hay que tener cuidado
para seleccionar el catéter apropiado (pecar siempre de cautela),
pues la rotura de la vía aérea es una posible complicación.
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144
Una estenosis relativamente corta debido a tejido cicatricial
denso también se puede tratar mediante láser. Aunque el láser
es intuitivamente atractivo, también puede ser una herramienta
muy peligrosa. La vaporización del tejido produce vapor, que
puede quemar los tejidos sanos circundantes. El uso excesivo del
láser también puede provocar la formación de más tejido cica­
tricial cuando la lesión se cura; constituye una buena práctica
limitar la escisión con láser de una lesión circunferencial a tres
puntos, dejando tejido sin tratar entre las áreas fulguradas (si
es preciso, las áreas no tratadas pueden manipularse en un
procedimiento subsiguiente). Además, si el rayo láser atravie­
sa el tejido diana, no hay nada que le impida afectar al tejido
distal, con consecuencias potencialmente catastróficas. Por
tanto, hay que tener mucho cuidado con el uso endoscópico
de cualquier láser, como utilizar el ajuste más bajo posible de
potencia, disparos cortos e intermitentes, así como realizar un
control visual cuidadoso del efecto. En las lesiones benignas
puede ser preferible desecar simplemente el tejido diana en lugar
de vaporizarlo, permitiendo que el tejido tratado se desprenda
en los días o semanas siguientes. El uso del láser en las vías
aéreas siempre requiere una evaluación de seguimiento y, posi­
blemente, tratamientos repetidos. El empleo del láser también se
puede combinar con la dilatación mediante balón.
Los láseres que son útiles en la vía aérea pediátrica son los
de luz azul (KTP, argón) y CO2. Los láseres de luz azul ofrecen
una buena hemostasia y pueden utilizarse a través de fibras
muy pequeñas (de tan solo 0,3 mm de diámetro), que pueden
insertarse a través del canal de aspiración de los broncoscopios
pediátricos y colocarse con precisión. Sin embargo, las fibras son
relativamente rígidas, y la punta del instrumento no se puede
flexionar en un ángulo pronunciado, lo que limita los sitios que
pueden alcanzarse con el láser. El láser de CO2 suele utilizarse
sin fibra y se emplea sobre todo en la vía aérea superior, quizá
hasta la zona media de la tráquea. Se dispone de otros láseres,
y su uso depende de factores de cada centro y de las necesidades
del paciente.
Las lesiones ocupantes de espacio de la vía aérea suelen poder tra­
tarse eficazmente con un broncoscopio. El tejido de granulación
es la más frecuente de estas lesiones y puede deberse a cuerpos
extraños, infecciones micobacterianas, o traumatismos mecáni­
cos asociados con vías aéreas artificiales. En menos ocasiones, se
pueden encontrar masas tumorales en los niños, por lo general
un hemangioma o un tumor carcinoide bronquial.
Las lesiones ocupantes de espacio benignas pueden resecarse,
si es apropiado, con pinzas, un electrocauterio endoscópico o un
láser. El broncoscopista debe estar alerta ante la posibilidad de
una hemorragia con lesiones vasculares como hemangiomas o
tumores carcinoides; la biopsia (o la resección con pinzas) de estas
lesiones pocas veces es una buena idea. Las lesiones malignas, o
las que atraviesen la pared bronquial, suelen tratarse mejor con
cirugía que por vía endoscópica, aunque se puede emplear la
resección endoscópica para el alivio temporal de una obstrucción
en casos seleccionados. Por lo general, el uso de pinzas endo­
bronquiales es más fácil con los broncoscopios rígidos; además,
hay más posibilidades de controlar la hemorragia, y las pinzas
son más grandes y más fáciles de manipular que los pequeños ins­
trumentos flexibles que se pueden utilizar con los broncoscopios
flexibles. Las aplicaciones de láser pueden realizarse mediante
instrumentos rígidos o flexibles. Se puede introducir un elec­
trocauterio monopolar de tan solo 3 Fr a través del canal de
aspiración de un broncoscopio pediátrico y utilizarlo para des­
truir directamente las lesiones endobronquiales, como el tejido de
granulación o papilomas. Las ventajas de esta técnica incluyen la
posibilidad de flexionar por completo la punta del broncoscopio,
lo que permite acceder a lesiones de los lóbulos superiores, y el
hecho de que el efecto se limita al tejido en contacto directo con
145 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
la punta del electrodo. Sin embargo, al igual que con el láser,
hay que procurar limitar el daño colateral utilizando la mínima
potencia eficaz y aplicaciones cortas y repetidas.
Hay varias endoprótesis (stents) que se pueden colocar para
garantizar la permeabilidad de la vía aérea en ciertas condi­
ciones. Sin embargo, ninguno de estos dispositivos es verdade­
ramente apropiado para los pacientes pediátricos, y se dispone
de poca experiencia con ellos en los niños, sobre todo en los
lactantes pequeños. Hay que tener mucho cuidado cuando se
plantee el uso de endoprótesis en los pacientes pediátricos. Las
endoprótesis se asocian con muchos problemas, como retención
de moco, formación de tejido de granulación y migración de
la endoprótesis. En los niños en crecimiento, una endopróte­
sis tendrá que sustituirse periódicamente; de lo contrario, el
niño desarrollará una estenosis iatrogénica. Sin embargo, si
la endoprótesis ha quedado incrustada en la mucosa de la vía
respiratoria, puede ser muy difícil extraerla con seguridad36.
No obstante, en pacientes muy seleccionados, la colocación de
endoprótesis puede ser la única forma de lograr y mantener la
permeabilidad de la vía respiratoria. La Food and Drug Adminis­
tration estadounidense, que aprueba los dispositivos médicos,
advierte firmemente contra el uso de endoprótesis metálicas
expandibles en afecciones benignas (lo que incluye casi todas
las aplicaciones pediátricas potenciales)37.
Los trastornos por ocupación alveolar, como la proteinosis
alveolar o la aspiración de lípidos, se tratan mediante lavado
broncopulmonar. Aunque esto puede realizarse, en cierto modo,
directamente a través de un broncoscopio, es más eficaz utilizar
grandes volúmenes de suero salino y lavar áreas relativamen­
te grandes del pulmón al mismo tiempo. En adultos, se utiliza un
tubo endotraqueal de doble luz; esto no es posible en pacientes
menores de unos 10 años, pues el tubo endotraqueal de doble luz
más pequeño es de 26 Fr (la laringe del paciente debe permitir el
paso de un tubo endotraqueal de 6,5 mm, que tiene un diáme­
tro externo de unos 8,5 mm). Se puede usar un broncoscopio
flexible para colocar una sonda endobronquial de doble luz con
balón, a través de la cual se puede lavar un pulmón comple­
to con volúmenes grandes, mientras se mantiene la ventila­
ción con un tubo nasofaríngeo28.
Los broncoscopios flexibles son útiles para el manejo de las
cánulas de traqueostomía y los tubos endotraqueales. Los pro­
blemas con la colocación o permeabilidad de estas cánulas y
tubos se pueden resolver con rapidez con un instrumento flexible.
La broncoscopia puede ser útil en el tratamiento de las fugas
de aire refractarias al tratamiento. Se puede realizar una búsqueda
sistemática en el bronquio hasta localizar la fuga de aire con
una sonda de Fogarty, que se infla en un bronquio mientras se
observa la fuga de aire por el tubo de tórax (esto requiere que
haya una fuga activa durante la evaluación). Cuando se ha iden­
tificado el sitio de la fuga, se puede aplicar adhesivo de fibrina o
esponja de gelatina en el bronquio que lleva a dicho sitio. En los
pacientes mayores, se puede colocar una válvula unidireccional
en el bronquio que lleva a la fuga y retirarla después de que el
pulmón se haya curado38. Las fugas más proximales, como las
del muñón de un bronquio resecado, se pueden tratar directa­
mente mediante la aplicación de adhesivo tisular39.
La intubación broncoscópica es una técnica que facilita las
intubaciones difíciles o complicadas y debería tener éxito casi
siempre si se dispone de los instrumentos adecuados y si el bron­
coscopista domina su uso. Un broncoscopio flexible se introduce
a través de un tubo endotraqueal adecuado. A continuación, el
broncoscopio se introduce en la tráquea (por lo general a través
de la nariz, pero se puede optar por un abordaje oral). Mientras
la punta del broncoscopio se mantiene justo por encima de la
carina, el tubo endotraqueal se avanza sobre el broncoscopio fle­
xible hasta que su punta se observa a través del broncoscopio.
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Este debe mantenerse de modo que su cuerpo esté recto mien­
tras el tubo endotraqueal se avanza sobre él; de lo contrario, se
puede dañar el broncoscopio (o los bronquios). El broncoscopio
se retira, el paciente se ventila y, después, el broncoscopio se
vuelve a insertar para verificar la posición del tubo endotraqueal
y para asegurar que la anatomía y la permeabilidad de las vías
aéreas distales sean adecuadas.
Un broncoscopista experimentado debería ser capaz de
realizar una intubación broncoscópica en un máximo de 30 se­
gundos. Cuando se requiere una intubación broncoscópica,
debe disponerse de un plan para lograr una extubación segura.
Si el paciente presenta algún problema en la extubación, puede
que se requiera urgentemente un broncoscopio flexible para
restaurar una vía aérea segura y eficaz.
Complicaciones de la broncoscopia
Aparte de la muerte del paciente, la complicación más grave de
una broncoscopia es haber realizado el procedimiento y obtener
la respuesta errónea (o ninguna), o el resultado terapéutico equi­
vocado (o ninguno). Cada procedimiento tiene sus posibles com­
plicaciones, que oscilan de triviales a mortales. La broncoscopia
no es ninguna excepción, aunque las complicaciones mortales
de esta técnica en pacientes pediátricos son raras. El riesgo de
complicaciones depende de los factores de riesgo intrínsecos del
paciente (p. ej., estado patológico, gravedad de la enfermedad
y edad), del procedimiento realizado, de la capacitación y de la
experiencia del broncoscopista y del equipo de broncoscopia,
así como de la preparación del paciente para el procedimiento.
Por lo general, el riesgo es mayor con la broncoscopia rígida
que con la flexible. Esto se debe a que la extracción de cuerpos
extraños es quizá el procedimiento más complejo, difícil y arries­
gado que suele realizarse en pacientes pediátricos y siempre
se efectúa con un instrumento rígido. Además, el diámetro
relativamente grande y la rigidez del broncoscopio rígido hacen
que sea más probable traumatizar la mucosa del espacio sub­
glótico o de las vías aéreas. Sin embargo, la broncoscopia flexible
no es inmune a las complicaciones graves, y se ha descrito al
menos una muerte asociada a la broncoscopia flexible en un
paciente pediátrico40. El desastre siempre ronda alrededor de los
imprudentes o incautos.
Las complicaciones mecánicas de la broncoscopia se deben a un
traumatismo directo de la vía aérea. El neumotórax o neumo­
mediastino, el edema de la mucosa y la hemorragia son las más
frecuentes. Estas complicaciones son más probables cuando se
usan instrumentos auxiliares, como pinzas de biopsia. El mayor
riesgo se produce durante la extracción de cuerpos extraños y al
realizar biopsias transbronquiales. El riesgo de complicaciones
mecánicas puede reducirse mediante la selección cuidadosa de
los instrumentos y procedimientos. La epistaxis es frecuente
en los pacientes trombocitopénicos; se debería plantear la introduc­
ción del broncoscopio flexible a través de un tubo orotraqueal en
lugar de por vía transnasal. Dado que la mayoría de estos pacien­
tes también están inmunodeprimidos, esta práctica también
reduce el riesgo de contaminación de la muestra de LBA (y de las
vías aéreas inferiores) con secreciones y flora orales. Los pacientes
con adenoides grandes a menudo presentan epistaxis cuando se
introduce una cánula nasofaríngea para facilitar la ventilación
durante el procedimiento; las cánulas NF solo deberían colocarse
después de la exploración de la vía aérea nasofaríngea.
Cuando se introduce un broncoscopio flexible a través
de un tubo endotraqueal, existe el riesgo de crear una PEEP
inadvertida. Es fácil forzar la entrada de aire a través del tubo
alrededor del broncoscopio, pero la espiración es pasiva, y si la
resistencia espiratoria es alta, la presión intrapulmonar puede
 9 • Broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes pediátricos 146

aumentar hasta el punto de dificultar la perfusión pulmonar o Las complicaciones de la broncoscopia pueden ir más allá de
de producir un neumotórax. los efectos adversos sobre el paciente o el personal. Si no se utiliza
Entre las complicaciones fisiológicas de la broncoscopia, se un abrebocas cuando se introduce un broncoscopio flexible a
incluyen: hipoxia, hipercapnia, hipotensión, laringoespasmo, través de la boca del paciente, por ejemplo, puede que el ins­
broncoespasmo, arritmias cardiacas y aspiración. Existe un ries­ trumento quede destruido. Los broncoscopios flexibles cuestan
go constante de hipoventilación durante la broncoscopia, debido en la actualidad más de 27.000 dólares y los broncoscopios más
a la anestesia o a la obstrucción de la vía aérea, y los pacientes pequeños son más frágiles. Los broncoscopios flexibles suelen
más pequeños presentan un riesgo mayor de dicha obstrucción. dañarse al introducirlos por los tubos endotraqueales y las pin­
Todos los broncoscopios (tanto rígidos como flexibles) producen zas de biopsia también pueden perforar el canal de succión, lo
un cierto grado de obstrucción de la vía aérea. La estimulación va­ que inutiliza el instrumento.
gal debido a una anestesia tópica inadecuada o a la liberación
de catecolaminas debido a una sedación/anestesia inapropiadas
puede causar arritmias cardiacas. El laringoespasmo o broncoes­ Aspectos económicos
pasmo suelen deberse a una anestesia tópica inadecuada. Se
pueden producir crisis comiciales por la toxicidad de la lidocaína.
de la broncoscopia
El riesgo de complicaciones fisiológicas se puede reducir pres­
La broncoscopia no es un procedimiento sencillo ni barato. El
tando una atención cuidadosa a la preparación de los pacientes,
coste total dependerá de factores del centro y de la naturaleza y
así como a las técnicas anestésicas y de monitorización.
la magnitud del procedimiento realizado. Entre los costes especí­
Entre las complicaciones bacteriológicas de la broncoscopia se
ficos, se incluye el mantenimiento del equipo y de las salas donde
incluye la introducción de agentes infecciosos en los pulmones
se realiza el procedimiento, los suministros consumibles, los
desde la propia vía aérea superior del paciente o de otro paciente
costes del laboratorio para el procesado de las muestras diagnós­
si los instrumentos no están adecuadamente limpios y esterili­
ticas, la monitorización del paciente sedado antes y después del
zados. La infección en una parte del pulmón del paciente puede
procedimiento, la conservación de los registros, la ayuda del
diseminarse a otras áreas. Aunque el riesgo parece ser bajo, es
personal auxiliar y las tarifas profesionales. Cuando se utiliza
posible que se pueda producir una endocarditis bacteriana en
anestesia general en lugar de sedación por el broncoscopista,
pacientes susceptibles después de la broncoscopia; se debería
los costes suelen ser mayores, pero esto no debería ser un factor
plantear una profilaxis antibiótica apropiada para los pacientes
significativo en la toma de decisiones si los servicios de un anes­
de alto riesgo. Sin embargo, si se van a obtener muestras de LBA
tesiólogo aumentan significativamente la seguridad del paciente.
para cultivo, los antibióticos profilácticos no deberían adminis­
La broncoscopia rígida puede ser más cara que la flexible, debido
trarse hasta después de haber tomado la muestra de LBA. La
en gran parte a la necesidad de anestesia general44, pero una
broncoscopia también puede causar la diseminación de agentes
vez más, la decisión de qué técnica escoger debería tomarse en
infecciosos desde el paciente al personal que realiza el procedi­
función de las necesidades médicas del paciente.
miento, por lo que se deben tomar precauciones para proteger
Aunque no se han publicado estudios definitivos sobre la
al personal. Los pacientes mayores que presentan tuberculosis
rentabilidad en la práctica pediátrica, la broncoscopia suele
cavitaria conocida, por ejemplo, plantean un riesgo muy elevado
ser un procedimiento que ahorra costes. Por ejemplo, la iden­
para el equipo de broncoscopia, y el procedimiento debería dife­
tificación precoz de un agente infeccioso específico en pacien­
rirse en la mayoría de los casos hasta que se haya administrado
tes inmunodeprimidos con neumonía puede permitir que se
un tratamiento apropiado durante un tiempo suficiente para
eviten tratamientos antimicrobianos múltiples, más caros (lo
reducir este riesgo en gran medida.
que también disminuye el riesgo de complicaciones de dicho
También hay riesgos cognitivos de la broncoscopia: la incapaci­
tratamiento). En los pacientes jóvenes con fibrosis quística ingre­
dad de obtener información útil o la realización de un diagnós­
sados en el hospital para tratamiento intensivo no es infrecuente
tico erróneo. Incluso la incapacidad de realizar la broncoscopia
descubrir en la broncoscopia que no tienen signos de infección
cuando es la mejor o la única forma de obtener la información
bacteriana; en su lugar, se pueden observar datos de otras causas
necesaria para la asistencia del paciente podría considerarse
de los síntomas persistentes (p. ej., reflujo gastroesofágico con
un error o complicación. El broncoscopista debe conocer los
microaspiración). La identificación definitiva de las causas de
numerosos riesgos que acechan a los incautos41. Grabar el
los síntomas pulmonares como el estridor puede reducir las
procedimiento en vídeo permite una revisión posterior de las
consultas reiteradas con el médico y numerosas evaluaciones
observaciones y, a veces, hace que se modifique el diagnóstico. Se
diagnósticas caras. El coste asociado con los diagnósticos no detec­
debería hacer especial hincapié en grabar todos los procedimien­
tados (cuando no se realiza la broncoscopia) puede ser enorme.
tos, para aumentar la docencia, realizar informes consultivos, e
«Bailamos alrededor del paciente y suponemos... pero el bron­
incluso para obtener datos de investigación.
coscopio ve en el interior del paciente y sabe» (con mis disculpas
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Los riesgos cognitivos se reducen mediante una formación

y experiencia adecuadas por parte del broncoscopista y del
personal auxiliar. No existen unas directrices simples sobre los
requisitos para la formación de un broncoscopista; es evidente
que la aptitud intrínseca varía en gran medida entre los dis­
tintos profesionales. El broncoscopista debe contar tanto con
habilidades manuales como con unos conocimientos sólidos de
la anatomía, patología, indicaciones de la broncoscopia y técni­
cas de anestesia/sedación para realizar de forma segura y eficaz
los procedimientos. Un programa de formación exhaustivo y
reglado debería ser un prerrequisito, pero nada sustituye al buen
criterio y la experiencia. La mayoría de los expertos sugieren que
debería realizarse un mínimo de 50-100 procedimientos con
un mentor adecuado antes de certificar a un profesional para
realizar la broncoscopia de forma independiente42,43.
para Robert Frost, «The secret»).
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
Lecturas recomendadas
Cote CJ, Wilson S. American Academy of Pediatrics, American Academy of
Pediatric Dentistry. Guidelines for monitoring and management of pedia­
tric patients before, during, and after sedation for diagnostic and thera­
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 10 Pruebas de imagen diagnósticas
del aparato respiratorio
THOMAS SEMPLE, FRCR, MBBS, BSc; CAROLYN YOUNG, HDCR; ØYSTEIN OLSEN, PhD,
y CATHERINE OWENS, BSc, MBBS, MRCP, FRCR, FRCP
La radiología torácica pediátrica es un tema complejo, y las
secciones clínicas de este libro abarcan una explicación completa
de todas las patologías relevantes para ayudar al diagnóstico.
En este capítulo se presenta un breve repaso de las modalidades
de imagen usadas para ayudar a lograr un diagnóstico preciso
y oportuno, con el fin de permitir un tratamiento precoz de las
numerosas y variadas patologías que se pueden encontrar en el
tórax pediátrico. Los lectores que quieran profundizar en el tema
pueden consultar textos más especializados y exhaustivos1-3.
La utilidad de las modalidades de imagen suele ser incierta
debido a: 1) el número creciente de técnicas disponibles y
2) la presencia de numerosas patologías raras en los niños.
Sin embargo, la práctica clínica moderna es muy dependiente
de la radiología.
Se describirán áreas de especial interés en el grupo de edad
pediátrico, en particular: 1) protección frente a la radiación,
2) dificultades técnicas (p. ej., artefactos por movimiento y respi-
ración), 3) anatomía y fisiopatología del desarrollo (v. caps. 2 y 6),
y 4) interpretación diferente de las imágenes en comparación
con las obtenidas en adultos (hasta un cierto grado).
Radiografía simple
La radiografía simple de tórax sigue siendo el elemento básico
para la evaluación del tórax en la infancia. En el recién nacido se
pueden obtener imágenes satisfactorias en incubadoras utilizan-
do los aparatos modernos portátiles de rayos X. El bebé se sitúa
sobre el chasis y se expone el detector. Aunque se puede auto-
matizar la activación de la exposición, un técnico de radiología
experimentado suele ser capaz de determinar cuándo se produce
el final de la inspiración. En la inspiración adecuada, el hemidia-
fragma derecho se sitúa a nivel de la octava costilla en la parte
posterior. Las radiografías en espiración suelen mostrar grados
variables de opacificación de los campos pulmonares, con una
ampliación aparente del corazón. Las radiografías deben estar
bien colimadas, con el bebé situado lo más recto posible. Las
radiografías lordóticas deben evitarse, sobre todo si el tamaño del
corazón reviste un interés especial. El equipo de monitorización
debería retirarse en la medida en que sea clínicamente seguro.
La radiografía digital/computarizada es particularmente útil
en cuidados intensivos, y la facilidad de la manipulación de los
datos (p. ej., realce de los bordes) puede mejorar la visualización
de los aparatos de soporte, como tubos y vías.
Los niños mayores de 5 años suelen poder colaborar lo sufi-
ciente para situarse en bipedestación al realizar una radiografía
posteroanterior del mismo modo que los adultos. En los niños
más pequeños se requiere algún tipo de sujeción torácica, en la
que un ayudante, preferiblemente el cuidador, puede sujetar al
niño frente a un chasis mientras se sitúa detrás de un delantal
de plomo protector suspendido. Con una colimación apropiada,
la dosis tanto para el niño como para el cuidador es pequeña
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y esta posición permite una colocación más recta del niño que
una posición lateral. La diferencia entre la proyección pos-
teroanterior y una anteroposterior en los niños pequeños suele
ser inapreciable. Una técnica de alto kilovoltaje, con filtración
añadida y con el uso de una rejilla, permite la evaluación de la
tráquea y de los bronquios principales, lo que es importante
en el estridor.
Características específicas
de la radiografía de tórax
en los niños
EL TIMO
El timo normal (fig. 10.1) es una causa frecuente de ensan-
chamiento del mediastino anterior durante los primeros años de
vida. El margen lateral suele mostrar una ondulación (la onda
tímica), que corresponde a las indentaciones de las costillas
sobre la superficie interna de la caja torácica. El timo puede tener
una configuración triangular, similar a una vela, sobre todo en
el lado derecho. El timo puede involucionar en periodos de estrés,
y los corticoides pueden inducir una disminución de su tamaño.
En ocasiones, la distinción entre un timo fisiológico y la patología
del mediastino anterior puede ser difícil. La exploración ecográ-
fica a menudo diferenciará las lesiones quísticas del tejido tímico
normal homogéneo (v. la sección ecografía más adelante en este
capítulo). En ocasiones, el timo normal puede actuar como una
estructura ocupante de espacio significativa en el mediastino
superior. En estos casos, para la diferenciación se puede recu-
rrir a la ayuda de la ecografía o la resonancia magnética (RM),
que muestran una ecogenicidad/señal homogénea en el seno
de un timo normal. En la RM, un timo normal tiene una señal
intermedia en las imágenes potenciadas en T2 (similar al bazo
y los ganglios linfáticos) y muestra un realce uniforme mínimo
en las imágenes potenciadas en T1 tras la inyección de contraste
intravenoso (fig. 10.2).
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO
En los niños pequeños el índice cardiotorácico puede ser mayor
de 0,5 en ocasiones, por lo que se debe tener cuidado para no
sobrediagnosticar una cardiomegalia, en particular en radio-
grafías realizadas en espiración.
ACODAMIENTO DE LA TRÁQUEA A LA DERECHA
El acodamiento de la tráquea a la derecha es una característica
frecuente de una radiografía de tórax realizada en inspiración
no completa. Se trata de una curvatura fisiológica y no sugiere
la presencia de una lesión ocupante de espacio.
147
148 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.1 Radiografía de tórax que muestra un ligero ensanchamiento
del mediastino superior. La ecografía correspondiente muestra un tejido
tímico normal. (Imagen por cortesía de P. Tomà.)
Fig. 10.2 La radiografía de tórax (no mostrada) en un niño de 3 meses
puso de manifiesto una silueta mediastínica superior inusual. La reso-
nancia magnética (eco de espín potenciado en T1 tras la inyección
intravenosa de quelato de gadolinio) muestra una señal normal y la
ausencia de realce anormal con el contraste de un timo normal, pero
grande, que se extiende por detrás de la vena braquiocefálica derecha
(punta de flecha). No existen signos de compresión vascular ni de la
vía aérea.
TEJIDOS BLANDOS
Los tejidos blandos pueden ser prominentes en los niños, y el
pliegue axilar anterior que cruza la pared torácica puede simu-
lar un neumotórax. De forma similar, los pliegues cutáneos
pueden producir en ocasiones sombras confusas, y las trenzas de
pelo sobre la zona superior del tórax pueden simular infiltrados
pulmonares en los lóbulos superiores.
LÍQUIDO PLEURAL
Mientras que en los adultos un signo precoz de derrame pleural
es el borramiento de los ángulos costofrénicos, en los niños es
más frecuente observar la separación lateral entre el pulmón
y la pared torácica, con una conservación razonable de los
ángulos costofrénicos y una acentuación de las fisuras inter-
lobares. En decúbito supino se observa un reborde de densidad
de tejidos blandos, y si existe un derrame unilateral moderado
o grande, el hemitórax afectado tiene un aumento difuso de
densidad, con conservación de la trama vascular que simula
una opacificación parenquimatosa en vidrio esmerilado. Esto
se debe a la acumulación de líquido pleural en el espacio pleural
dorsal (declive).
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Revisión sistemática
de la radiografía de tórax
Si no se sigue un enfoque analítico sistemático de la radiografía
de tórax pediátrica, existe una posibilidad elevada de pasar por
alto información radiológica relevante. Para evitarlo, es vital
conocer los diversos errores de interpretación, las variantes
anatómicas y los procesos patológicos relevantes para cada
grupo de edad específico. Esto es particularmente importante
cuando existe un hallazgo anormal muy evidente en la radio-
grafía, ya que puede interferir en el análsis del resto de la
radiografía. Por tanto, la revisión de la imagen debería seguir
un orden sistemático estricto, que incluya la comprobación
de la supuesta identidad de la radiografía y debería englobar
lo siguiente.
GRADO GENERAL DE INSUFLACIÓN PULMONAR
El aplanamiento del diafragma o de las cúpulas diafragmáticas
por debajo del nivel del arco posterior de las octavas costillas, la
elongación del mediastino y el ensanchamiento de los espacios
intercostales son signos de hiperinsuflación pulmonar. La pro-
cidencia intercostal de la pleura o del parénquima pulmonar
puede ser un signo de unas presiones excesivas del ventilador
en un niño intubado.
La hipoinsuflación pulmonar generalizada suele deberse a la
exposición radiográfica durante la espiración, pero puede ser un
hallazgo real que confirme unos volúmenes pulmonares peque-
ños (como en los casos de síndrome de dificultad respirato­
ria [SDR] del recién nacido, en los que el parénquima pulmo­
nar no es distensible, o en la hipoplasia pulmonar bilateral) o
que se asocie con colapso lobar.
También se debería considerar la elevación del diafragma,
con la consiguiente compresión pulmonar, debida a distensión
abdominal, neumoperitoneo, o a la presencia de una gran masa ab­
dominal. Por tanto, la periferia de la radiografía (p. ej., el área
bajo el diafragma) debería inspeccionarse siempre de forma
cuidadosa y rutinaria como parte de una revisión sistemática.
VOLUMEN PULMONAR ASIMÉTRICO
En ausencia de neumotórax, el desplazamiento del medias-
tino hacia un pulmón con una densidad uniformemente incre-
mentada respecto al pulmón contralateral es un signo de insu-
flación diferencial de ambos pulmones. Esto puede deberse a
la hiperinsuflación del pulmón más radiotransparente (p. ej.,
debido a un mecanismo de válvula de bola en las vías aéreas
centrales), en cuyo caso el hemidiafragma ipsilateral estaría
aplanado (fig. 10.3).
De forma alternativa, puede deberse a una pérdida de volu-
men en el pulmón más denso, en cuyo caso el diafragma del
hemitórax más denso estaría elevado. Esto puede ser un signo de
hipoplasia, aplasia o agenesia pulmonar unilateral (figs. 10.4-
10.6), en cuyo caso el mediastino se desplaza hacia el hemitórax
que contiene el pulmón pequeño, y se observa una elevación
del hemidiafragma ipsilateral. En ocasiones se puede observar
la hiperinsuflación combinada de un pulmón y la pérdida de
volumen del otro, debido a lesiones ocupantes de espacio que
afectan a las vías aéreas centrales (fig. 10.7).
Otras causas de asimetrías de los volúmenes pulmonares
son la paresia/parálisis diafragmática y una gran lesión ocu-
pante de espacio abdominal que provoque la elevación del
hemidiafragma ipsilateral. El diafragma también puede estar
aparentemente elevado de forma secundaria a una colec-
ción de líquido subpulmonar. En la hernia diafragmática

Fig. 10.3 Radiografía de tórax en un niño pequeño que muestra una
distorsión convexa semicircular izquierda de la silueta mediastínica
izquierda debido a un quiste broncogénico y una hiperinsuflación
secundaria del lóbulo inferior izquierdo.
Fig. 10.4 Esta radiografía de tórax de una niña de 10 años que presenta-
ba disnea muestra un pequeño hemitórax derecho (apiñamiento costal,
elevación diafragmática, pulmón izquierdo grande compensador), pero
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
no existe opacificación pulmonar. Con posterioridad, se diagnosticó
una interrupción de la arteria pulmonar derecha (v. figs. 10.45 y 10.70).
congénita, el aspecto multiquístico del contenido intestinal
puede ser o no evidente en el interior del tórax (fig. 10.8).
Cuando se observa, en ocasiones puede ser difícil distinguirlo
de una malformación adenomatoidea quística congénita
(tabla 10.1).
HIPERINSUFLACIÓN LOBAR
La hiperinsuflación lobar puede tener un aspecto similar a la
hiperinsuflación de todo el pulmón. Sin embargo, suele haber
signos del confinamiento a un único lóbulo, porque se puede
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 149
Fig. 10.5 Radiografía de tórax que muestra un pulmón derecho hipo-
plásico con una estructura vascular anormal que discurre hacia el nivel
diafragmático en sentido medial. Corresponde al drenaje venoso sis-
témico del pulmón derecho. La forma de la vena anormal se parece a
una cimitarra turca (espada curva), por lo que se emplea el nombre de
síndrome de la cimitarra (v. figs. 10.44 y 10.46).
Fig. 10.6 El hemitórax derecho está opacificado por las estructuras
mediastínicas que están desplazadas hacia la derecha. Sin embargo, no
existe hiperinsuflación del pulmón izquierdo ni de la pleura. En la tomo-
grafía computarizada, el pulmón derecho estaba ausente (v. fig. 10.47).
identificar el perfil lobar herniado a través de la línea media, y
el resto de los lóbulos pulmonares ipsilaterales presentan una
atelectasia compresiva o colapso (fig. 10.9). El lóbulo superior
izquierdo, medio derecho, o inferior izquierdo suele afectarse
por la hiperinsuflación lobar (enfisema lobar congénito). Una
radiografía lateral puede ser útil para decidir qué lóbulo está
afectado, aunque la tomografía computarizada (TC) del tórax
es necesaria en la mayoría de los casos para aclarar la anato-
mía e identificar una posible anomalía subyacente que sea la
causa del problema. Podría tratarse de una lesión extrínseca
que cause una compresión bronquial parcial (p. ej., un quiste
150 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

broncogénico mediastínico) o una masa en la luz bronquial que

cause un efecto de válvula de bola (p. ej., granuloma o adenoma
endobronquial).

DISTORSIÓN MEDIASTÍNICA
La distorsión mediastínica puede ser secundaria a una masa
mediastínica. Por tanto, la silueta normal del mediastino debería
revisarse siempre. En el lado izquierdo suele estar constituido por
el timo, el cayado aórtico, el tracto de salida pulmonar, el hilio
pulmonar y el borde cardiaco izquierdo; en el lado derecho está
formado por el timo, la vena ácigos, el hilio y el borde cardiaco
derecho. En los niños pequeños, la silueta de las estructuras
superiores puede quedar oculta por un timo normal (descrito
antes), pero este nunca debería ocultar las líneas paravertebrales
posteriores, pues el timo se sitúa en el mediastino anterior. La
distorsión de las vías aéreas (p. ej., estrechamiento, desviación o
aumento de la separación de los bronquios principales) sugiere
la presencia de un efecto masa extrínseco o anomalías funcio-
nales/estructurales de las vías aéreas (fig. 10.10).
Las lesiones ocupantes de espacio que alteran las líneas para-
vertebrales o que afectan a los vértices del tórax se localizan

Fig. 10.8 Lactante con diagnóstico prenatal de hernia diafragmática

congénita izquierda. La radiografía de tórax muestra una alteración de la
silueta diafragmática izquierda lateral, la presencia de asas intestinales en
el hemitórax izquierdo y un desplazamiento mediastínico a la derecha.
Obsérvese la oxigenación con membrana extracorpórea venosa-arterial
con un marcador metálico en el extremo de la cánula venosa (flecha).
El tubo endotraqueal tiene una posición demasiado alta.

Fig. 10.7 Radiografía de tórax de un recién nacido con síndrome de
dificultad respiratoria que muestra un pulmón izquierdo hiperexpandido
(hemidiafragma izquierdo invertido, procidencia intercostal del pulmón
izquierdo), así como un hemitórax derecho pequeño (elevación del
hemidiafragma derecho, apiñamiento de las costillas derechas). Ambos
eran secundarios a un quiste broncogénico central (v. fig. 10.43), aunque
esto no se observa en la radiografía de tórax, pero sí se evidenció des-
pués en una tomografía computarizada.
Fig. 10.9 La proyección lateral no forma parte de una exploración ru­
tinaria mediante radiografía de tórax. En este caso, la proyección
anteroposterior muestra una probable hiperexpansión del pulmón
derecho (puntas de flecha blancas), pero no está claro qué lóbulo está
afectado. La proyección lateral es útil, al mostrar la depresión de la parte
posterior del diafragma (puntas de flecha negras) y, de ese modo, aclarar
la afectación del lóbulo inferior derecho, lo que es infrecuente en la
hiperinsuflación lobar (enfisema lobar congénito).

Tabla 10.1 Diagnóstico diferencial en las asimetrías del volumen pulmonar

Aumento de densidad ipsilateral
Pulmón pequeño Atelectasia
Obstrucción de la vía aérea central
Síndrome venolobar congénito
Elevación/paresia diafragmática
Pulmón grande
Disminución de densidad ipsilateral Densidad normal
Síndrome de Swyer-James (síndrome de Macleod) Hipoplasia
Interrupción de la arteria pulmonar
Hiperinsuflación congénita primaria/secundaria
Obstrucción de la vía aérea central con efecto
de válvula de bola

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Fig. 10.10 Niño de 2 años que presentaba fiebre. La radiografía de tórax
muestra el desplazamiento de los bronquios principal izquierdo y del
lóbulo inferior por una masa subcarinal (entre las puntas de flecha) y
un aumento de la radiotransparencia del pulmón izquierdo debido a
atrapamiento aéreo. Posteriormente, se demostró que la masa era una
linfadenopatía causada por Mycobacterium avium-intracellulare.
con más probabilidad en el mediastino posterior, y la lista de
posibilidades diagnósticas diferenciales incluye anomalías
congénitas (meningocele lateral, quiste neuroentérico, quiste
de duplicación), neoplasia (tumor neurógeno) e infecciones
(espondilodiscitis). Una erosión costal o del cuerpo vertebral
sugiere una lesión agresiva, como una infección o una neoplasia
maligna (p. ej., neuroblastoma).
Cualquier aspecto anormal del timo (descrito antes), como
un tamaño o forma inapropiada, o signos de compresión aso-
ciada de la vía aérea, sugiere una lesión ocupante de espacio
del mediastino anterior. El diagnóstico diferencial incluye la
hiperplasia tímica de rebote, el tumor de células germinales, el
linfoma T y el timoma.
Cualquier otra lesión ocupante de espacio en el mediastino
suele originarse en el mediastino medio. En los niños pequeños
es probable que el diagnóstico sea una anomalía congénita
(p. ej., quiste broncogénico). En los niños mayores es probable
que el diagnóstico corresponda a linfadenopatías, que pueden
ser reactivas o secundarias a tumores malignos (enfermedad
linfoproliferativa, que pocas veces es metastásica), sarcoidosis
(rara, habitualmente paratraqueal) o hiperplasia idiopática.
Se debería considerar una atelectasia pulmonar (descrita
antes) si desaparece la silueta mediastínica superior, incluso sin
que exista una opacificación pulmonar evidente.
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EXPANSIÓN HILIAR
A diferencia de los adultos, en los que el carcinoma broncogéni-
co es una causa frecuente de adenopatías hiliares, en los niños
el ensanchamiento hiliar suele ser secundario a infecciones
agudas. Sin embargo, también se pueden observar unos hilios
prominentes debido a la dilatación de las arterias pulmonares
y, en los lactantes, debido a quistes broncogénicos (v. fig. 10.3).
Puede ser difícil distinguir un aumento del tamaño vascular de
uno ganglionar, pero la dilatación arterial pulmonar debería
producir un perfil hiliar lateral cóncavo, mientras que se ha
descrito que las masas de los tejidos blandos causan un margen
hiliar lateral convexo, con un incremento apreciable de la den-
sidad de los tejidos blandos en el hilio aumentado de tamaño.
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 151
Fig. 10.11 Consolidación. El parénquima pulmonar está opacificado con
broncogramas aéreos evidentes, pero no hay trama vascular.
Se produce una falsa impresión de ensanchamiento hiliar
cuando el niño está rotado sobre el chasis radiográfico: un hilio
que no esté orientado hacia el detector será más distinguible de
la sombra cardiaca y, por consiguiente, parecerá más promi-
nente. Puede ser necesario realizar una nueva exposición en
los casos difíciles no concluyentes y se puede efectuar una TC/
RM en caso de duda.
La trama peribronquial no debería ser prominente en los
niños, a diferencia de lo que se observa en adultos. Una trama
más evidente en las regiones perihiliares, en particular con una
hiperinsuflación general coexistente, suele representar una in­
flamación bronquial (p. ej., asma o infección). Otras afecciones
incluidas en el diagnóstico diferencial se describirán en la sec-
ción sobre tomografía computarizada de alta resolución (TCAR).
La opacificación perihiliar parcheada, con broncograma aéreo,
suele deberse a la sumación radiográfica del engrosamiento peri-
bronquial, pero puede ser difícil distinguirla de una opacificación
del espacio aéreo (consolidación).
OPACIDADES PULMONARES
La radiografía simple suele permitir distinguir entre atelectasia,
que se define como una opacificación parenquimatosa con
pérdida de volumen, y consolidación, que es una opacificación
sin pérdida de volumen y con el perfil de los bronquios lle-
nos de gas (broncograma aéreo) (fig. 10.11). Las opacidades
pulmonares pueden localizarse en función de la estructura
adyacente, que aparece oculta (signo de la silueta). La pérdida
de la silueta mediastínica se debe a la opacificación del lóbulo
superior, la pérdida de los bordes cardiacos se debe a una opa-
cificación del lóbulo medio derecho o de la língula, mientras
que la pérdida de definición diafragmática se debe a patología
del lóbulo inferior.
Hay varios signos importantes de la pérdida de volumen. En
primer lugar, todo el hemitórax puede aparecer retraído, con un
152 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 10.13 Recién nacido en cuidados intensivos con necesidad creciente

de oxígeno. La radiografía de tórax (izquierda) muestra la pérdida de las
siluetas cardiomediastínica y diafragmática izquierdas, la opacificación
del hemitórax izquierdo sin broncogramas aéreos y un desplazamiento
mediastínico a la izquierda. Estos hallazgos sugieren con fuerza un
colapso pulmonar izquierdo y, en la broncoscopia, se retiró un tapón
de moco del bronquio principal izquierdo. Inmediatamente después,
(derecha) se observa una mejoría considerable de la aireación del lóbulo
inferior izquierdo (ahora se observa el broncograma), pero persiste el
colapso del lóbulo superior izquierdo (persistencia de la borrosidad y
del desplazamiento mediastínicos).
Fig. 10.12 La punta del tubo endotraqueal está en el bronquio principal
derecho (flecha). Existe una atelectasia asociada del lóbulo superior de­
recho (pérdida de definición del borde mediastínico superior derecho,
opacificación del hemitórax superior derecho, elevación del hemidia-
fragma derecho y apiñamiento de las costillas derechas).

desplazamiento mediastínico ipsilateral, elevación diafragmática

y apiñamiento de las costillas. En segundo lugar, el pulmón
no colapsado adyacente puede mostrar una hiperinsuflación
compensadora y aparecer hipertransparente debido a la dilu­
ción de las sombras vasculares. En tercer lugar, el hilio puede es­
tar desplazado, en sentido craneal o caudal, hacia la atelecta­
sia (fig. 10.12).
Es importante reconocer estos signos, incluso sin opacidad
pulmonar aparente, en particular en la atelectasia del lóbulo
superior, donde los segmentos afectados, o todo el lóbulo, pue-
den colapsarse contra el mediastino y, por tanto, ser difíciles de
identificar.
Los antecedentes clínicos y radiográficos de atelectasia pue-
den proporcionar pistas importantes sobre la patología causal.
La atelectasia aguda puede deberse a un tubo endotraqueal
desplazado, un cuerpo extraño aspirado o un tapón de moco Fig. 10.14 En esta niña de 1 año con tos, la radiografía de tórax muestra
(fig. 10.13), por lo que puede requerir más estudios no radioló- una masa calcificada en las zonas superior y media derechas. También
gicos y una actuación. Las causas más probables de atelectasia se observa líquido pleural, que estaba causado por una infección por
crónica son la obstrucción extrínseca de la vía aérea (p. ej., Mycobacterium tuberculosis.
quiste broncogénico, linfadenopatía mediastínica, neoplasias)
o infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis), por lo que puede
requerirse una TC/RM. En un lactante con fiebre que presenta
dificultad respiratoria y atelectasia segmentaria multifocal que
cambia de localización en un plazo de horas, se puede sospechar
una infección por el virus respiratorio sincitial, causante de
bronquiolitis.
La consolidación tiene muchas causas, como en los adultos,
y se debe a cualquier proceso que sustituya el aire en los espa-
cios aéreos terminales por líquido, moco o material celular. La
historia clínica, la distribución de la anomalía y la presencia
asociada de calcificación, linfadenopatía o derrame pleural
puede ayudar a deducir cual es la causa específica (figs. 10.14
y 10.15). Por lo general, el edema pulmonar causa una conso- Fig. 10.15 Niño de 3 años tratado en la unidad de cuidados intensivos
después de un accidente de tráfico, con dificultades crecientes para
lidación parcheada bilateral con una distribución perihiliar, así su oxigenación. La radiografía de tórax realizada al ingreso (izquierda)
como la presencia de líquido pleural (descrito antes), aunque muestra áreas parcheadas de consolidación. Se observaba la salida de
puede haber un predominio lateral. líquido hemorrágico por el tubo endotraqueal. El segundo día (derecha),
Un aspecto en vidrio esmerilado, término reservado inicial- ambos pulmones aparecían prácticamente opacificados, con broncogra-
mente a la TCAR, se utiliza también en la actualidad para des- mas aéreos y pérdida de las siluetas cardiometiastínica y diafragmática.
cribir la opacificación pulmonar radiográfica con preservación Los hallazgos confirman una hemorragia pulmonar extensa.

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Fig. 10.16 Cambio en vidrio esmerilado. Existe un aumento moderado
de la opacidad del pulmón con broncogramas aéreos (puntas de flecha),
pero se conserva la trama vascular.
Fig. 10.17 En este lactante de 3 semanas, nacido a las 32 semanas de
gestación y que recibe soporte ventilatorio, se observa un cambio difuso
bilateral en vidrio esmerilado (opacificación, borramiento de las siluetas
cardiomediastínica y diafragmática, conservación de la trama vascular),
concordante con un síndrome de dificultad respiratoria. Obsérvese la
radiotransparencia por encima del hígado, que perfila el hemidiafragma
derecho, así como la pared intestinal en el cuadrante superior izquierdo.
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Esto es diagnóstico de neumoperitoneo. El niño tenía una perforación
intestinal secundaria a una enterocolitis necrotizante.
parcial de la trama vascular, con o sin broncograma aéreo
(fig. 10.16). Este signo es inespecífico y puede deberse a procesos
de opacificación intersticial o parcial del espacio aéreo. En el
contexto neonatal, suele utilizarse en la descripción del SDR
(fig. 10.17) y suele combinarse con unos volúmenes pulmonares
generalmente disminuidos. El líquido pleural puede producir
un aspecto similar (descrito antes). Cuando persisten las dudas
clínicas, la ecografía puede ser útil para diferenciar el líquido
pleural de la consolidación periférica, al demostrar la presencia
de broncogramas aéreos ecográficos y una arborización nor­
mal de los vasos pulmonares en el tejido pulmonar consolidado
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 153
Fig. 10.18 En este niño de 13 años con cánula de traqueostomía debi-
do a papilomatosis laríngea, la radiografía de tórax muestra múltiples
procesos nodulares, algunos de los cuales están cavitados, debido a la
diseminación parenquimatosa de la papilomatosis (flechas; v. fig. 10.48).
a diferencia de las colecciones pleurales (v. el apartado de eco-
grafía más adelante en este capítulo).
DENSIDADES PULMONARES FOCALES
Y MULTIFOCALES
Las densidades pulmonares focales y multifocales suelen requerir
una TC/RM adicional para determinar cuál es su causa definitiva
subyacente, excepto en los casos en los que hay signos clínicos
evidentes de neumonía infecciosa. En los niños, la consolida-
ción neumónica a menudo tiene un aspecto más característico,
redondeado (neumonía redonda), que debería identificarse y
seguirse solo con radiografías simples. En los casos equívocos,
se necesita la TC/RM para caracterizar mejor la lesión. En el
diagnóstico diferencial de una lesión parenquimatosa solitaria,
se incluyen las malformaciones congénitas, como un secuestro
(por lo general en el lóbulo inferior izquierdo posterobasal), la
malformación adenomatoidea quística congénita y las malfor-
maciones vasculares. Un absceso pulmonar puede que no tenga
un nivel hidroaéreo evidente.
Las lesiones multifocales pueden corresponder a procesos
infecciosos (p. ej., hongos, tuberculosis, papilomatosis o émbolos
sépticos) (fig. 10.18), enfermedad granulomatosa, histiocitosis
de células de Langerhans o a otra enfermedad inflamato­
ria (figs. 10.19 y 10.20), enfermedad pulmonar intersticial difu­
sa (fig. 10.21) o metástasis (p. ej., nefroblastoma, hepatoblasto­
ma, tumor maligno de células germinales, sarcoma).
Algunas lesiones pulmonares tienden a ser predominan-
temente quísticas en términos radiográficos (y contener una
cavidad llena de líquido). Los neumatoceles suelen producirse
después de una neumonía, que suele deberse a una infección por
Staphylococcus aureus y, ocasionalmente, por Klebsiella.
Las lesiones parenquimatosas multiquísticas y multifocales
pueden corresponder a una malformación adenomatoidea
quística congénita, a nódulos de una histiocitosis de células
de Langerhans en estadio de cavitación, granulomatosis con
poliangitis, papilomatosis laríngea diseminada (v. fig. 10.18) o
a vasculitis necrosante (v. fig. 10.20).
154 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.19 Radiografía de un recién nacido masculino que muestra
una consolidación parcheada en la zona superior derecha y detrás del
corazón en la izquierda, con hiperinsuflación pulmonar. Esta imagen
suele observarse en la aspiración por meconio.
Fig. 10.20 Niño de 6 años que presentaba dificultad respiratoria. Los
marcadores inflamatorios estaban elevados. La radiografía de tórax
muestra áreas de opacificación en las zonas superior y media derechas,
así como en la zona media izquierda, que corresponden a lesiones vas-
culíticas (v. fig. 10.60). En la radiografía simple, esto es indistinguible de
una neumonía multifocal.
ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR
El enfisema intersticial pulmonar es una complicación que se
produce cuando se emplean presiones elevadas del ventilador
para ventilar unos pulmones poco distensibles. Se observa
como transparencias en encaje en un patrón lineal que irra-
dia desde el hilio pulmonar hasta la superficie del pulmón, y
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Fig. 10.21 Niño de 4 años que presentó insuficiencia respiratoria aguda
mientras recibía quimioterapia. La radiografía de tórax muestra un
aumento global de la densidad de ambos pulmones con un patrón
granular, con conservación de la trama vascular. Esto se debió a una
neumonitis intersticial causada por bleomicina (v. fig. 10.52).
puede complicarse más por un neumotórax o neumomedias-
tino (figs. 10.22-10.24). En algunos casos, puede ser difícil
distinguirlo radiológicamente de una dilatación bronquial
central inducida por el ventilador. Se han descrito casos raros
de enfisema intersticial pulmonar aparentemente espontáneo
en bebés a término que nunca habían sido ventilados. El diag-
nóstico diferencial incluye la enfermedad pulmonar quística
congénita o adquirida.
ABSCESO PULMONAR
Un absceso pulmonar es una lesión cavitada que suele contener
tanto líquido como gas. El consiguiente nivel hidroaéreo se iden-
tifica con facilidad, pero puede pasarse por alto si el haz de ra­
yos X central no es tangencial (es decir, horizontal) a la interfase
gas-líquido. Con un haz divergente, el nivel líquido tiene un as­
pecto más difuminado y meniscoide (fig. 10.25).
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
La enfermedad pulmonar intersticial difusa se describirá con
más detalle más adelante en este capítulo, en la sección sobre
TCAR. Los procesos intersticiales más avanzados pueden obser-
varse radiográficamente como un engrosamiento peribronquial,
cambios en vidrio esmerilado, líneas septales o nódulos inters-
ticiales (fig. 10.26; v. también fig. 10.21).
NEUMOTÓRAX
En los niños pequeños, el aspecto de un neumotórax difiere
de la imagen típica que se observa en adultos. La variación se
debe a diferencias de la elasticidad del parénquima pulmonar.
En los niños no suele haber una zona transparente periférica
en las radiografías en decúbito supino, que es el aspecto típi­
co en adultos, porque en los niños el gas se acumula delante, en la
 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 155

Fig. 10.24 Niña de 6 semanas ventilada con ajustes de alta presión (las
radiografías de tórax muestran un aplanamiento del diafragma y una
mayor separación entre las costillas). Después de una exacerbación
aguda (izquierda), la radiografía mostró el colapso del lóbulo superior
izquierdo (opacificación sin broncogramas aéreos, aumento de la fisura
interlobar y elevación del diafragma). El día siguiente (derecha), el lóbulo
superior izquierdo se había reexpandido, pero se observa un neumotó-
rax izquierdo. Se pueden observar radiotransparencias lineales de tipo
burbujas desde los hilios a los bordes pulmonares, lo que sugiere un
enfisema intersticial pulmonar.

Fig. 10.22 Detalle de una radiografía de tórax en un lactante tras reci-

bir soporte ventilatorio prolongado. Se observan radiotransparencias
tubulares homogéneas (punta de flecha blanca) sugestivas de enfisema
intersticial pulmonar. El borde mediastínico se observa muy nítidamente,
con un borde pulmonar medial (puntas de flecha negras) debido a un
neumotórax anterior.

Fig. 10.25 Dos radiografías de tórax realizadas en el mismo paciente

el mismo día. La derecha se realizó con el paciente totalmente erguido
y muestra el nivel hidroaéreo de un absceso en el pulmón derecho,
mientras que la izquierda está realizada con el paciente semierguido y
no muestra el nivel hidroaéreo del absceso.
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Fig. 10.23 Niña de 6 semanas nacida a las 30 semanas de gestación

que presenta gran dificultad para la ventilación. La radiografía de tórax
muestra una hiperexpansión pulmonar, con procidencia en los espacios
intercostales y aplanamiento del diafragma. De forma simultánea, existe
una mayor opacificación pulmonar, atribuida a un síndrome de dificultad
respiratoria. Se observan radiotransparencias en forma de burbujas con Fig. 10.26 Esta radiografía de tórax de una niña de 9 años con reflujo
disposición lineal irradiando desde los hilios, que sugieren un enfisema gastroesofágico y aspiración crónica muestra un engrosamiento de
intersticial pulmonar secundario a la ventilación a alta presión. También la pared bronquial perihiliar, sobre todo en las zonas superiores
se aprecia un neumotórax en la base del pulmón derecho. (v. fig. 10.59). La rotación aparente se debe a escoliosis.

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156 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.27 Imagen típica de neumotórax en los lactantes. Las puntas
de flecha blancas muestran el límite lateral de la radiotransparencia. El
gas adyacente al borde cardiaco derecho causa un límite nítido (punta
de flecha negra).
Fig. 10.28 Radiografía de tórax de una niña de 12 años que muestra un
neumotórax izquierdo hipertransparente, la inversión del hemidiafrag-
ma izquierdo y una silueta cardiodiafragmática muy nítida. Esto sugiere
un neumotórax a tensión anterior. Se observa la presencia de escoliosis.
reflexión pleural anterior (figs. 10.27 y 10.28). El aumento de
la claridad de la silueta cardiaca puede ser el único hallazgo y se
debería evaluar cuidadosamente. Si existen dudas clínicamente
significativas, se debería realizar una radiografía con rayo lateral
o en decúbito, que son más sensibles para detectar neumotórax
de pequeño volumen.
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ANOMALÍAS ESQUELÉTICAS ASOCIADAS
CON TRASTORNOS RESPIRATORIOS
En las radiografías convencionales, la hipomineralización del
esqueleto solo se puede diagnosticar de forma fiable en los casos
graves. Esta enfermedad ósea metabólica, que se asocia con la
prematuridad, suele observarse en niños con SDR idiopático. La
pérdida mineral ósea también es una característica de muchos
trastornos constitucionales y puede observarse de forma secun-
daria a una corticoterapia sistémica.
La escoliosis puede deberse a anomalías vertebrales, que
pueden formar parte de las secuencias VATER (malformaciones
Vertebrales, Anorrectales, TraqueoEsofágicas, Renales/Radiales)
o VACTERL (VATER con la adición de malformaciones cardio-
vasculares) o, con más frecuencia, puede deberse a trastornos
neuromusculares. Además, puede ser secundaria a anomalías
torácicas, como hipoplasia pulmonar, atelectasia o enfisema, en
cuyo caso la curvatura vertebral resultante es cóncava hacia el
lado de la anomalía.
Las lesiones óseas tanto focales como multifocales pueden ser
hallazgos asociados en cuadros que también afecten a los pulmo-
nes. Las lesiones líticas bien definidas («en sacabocados») en las
costillas o las escápulas y el colapso de los cuerpos vertebrales
son características de la histiocitosis de células de Langerhans.
Se observan lesiones peor definidas en las neoplasias primarias
(p. ej., tumores neuroectodérmicos primarios, denominados
previamente tumor de Ewing/Askin), linfoma, infección (p. ej.,
tuberculosis) o infección asociada con enfermedad granuloma-
tosa crónica. La erosión de los elementos costales posteriores,
con separación de las costillas, se observa en el neuroblastoma
paravertebral.
Técnicas fluoroscópicas
La limitación de la exposición a radiación es vital en la infancia,
pero una exploración fluoroscópica de cribado rápido del tórax
(usando fluoroscopia pulsada en lugar de continua) puede ser
muy útil, en particular al evaluar distintas radiotransparencias
pulmonares ante la sospecha de aspiración de cuerpos extraños
y en el estridor crónico4. En la hiperinsuflación obstructiva, el
pulmón afectado mostrará una escasa variación de volumen
con la respiración, y el mediastino se desplazará hacia el lado
contralateral durante la espiración. Las proyecciones laterales
fluoroscópicas también pueden ser útiles para la evaluación
dinámica de la traqueomalacia, donde se puede observar el
colapso espiratorio de la tráquea.
El tránsito baritado sigue siendo el estudio principal en
pacientes con sospecha de anillo vascular, donde se observan
indentaciones anómalas de la columna de contraste en el esó-
fago. Esta prueba también puede ser útil para evaluar las masas
extrínsecas. Es posible descartar una fístula traqueoesofágica y
hendiduras laríngeas grandes mediante un estudio con un solo
contraste de buena calidad, cuando se administra un contraste
hidrosoluble con una alta concentración de yodo a presión
por una cánula nasal hasta el esófago. El niño se mantiene
en decúbito prono y se explora con rayo horizontal para faci-
litar la visualización de la fuga de contraste a la tráquea o los
bronquios.
La TC en cortes finos ha eliminado casi por completo la nece-
sidad de la broncografía en los niños; sin embargo, la técnica
aún se usa en los estudios funcionales para evaluar la diná-
mica de la obstrucción intermitente de la vía aérea (fig. 10.29
y vídeo 10.1). Con esta técnica, la mucosa de la tráquea y de
las generaciones 1.ª-3.ª de bronquios se recubre con contras-
te hidrosoluble, que se instila mediante una técnica de bolo
 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 157

pequeño repetido a través de un tubo fino a nivel subglótico en
el niño intubado5.
La fluoroscopia también tiene un papel limitado en la evalua-
ción diafragmática, aunque se prefiere un estudio ecográfico.
Algunos autores sugieren que la ecografía en modo M es un
complemento útil (vídeos 10.6 y 10.7).
Tomografía computarizada
La TC es una técnica inestimable en muchas enfermedades torá-
cicas pediátricas6. Sin embargo, es vital sopesar el beneficio diag-
nóstico frente al riesgo potencial de radiación para el paciente.
En la actualidad, la TC es la prueba de imagen más sensible para
los pulmones debido a su elevada resolución espacial. La explo-
ración de alta velocidad permite una visualización excepcional
incluso de los pequeños vasos sanguíneos después de la adminis-
tración de un bolo intravenoso de contraste yodado. En los niños
menores de 5 años puede que se requiera sedación o anestesia
general, aunque esta necesidad se ha reducido recientemente de
forma significativa con la introducción de los escáneres de TC de
doble fuente multidetectores (TCMD) modernos, que permiten
unos tiempos de adquisición mucho más rápidos, lo que reduce
el efecto del movimiento respiratorio, cardiaco y del paciente
(fig. 10.30).
La TCAR no contigua tradicional (interrumpida/intercalada)
se ha reemplazado en gran medida por la TC helicoidal con factor
de desplazamiento (pitch) elevado (fig. 10.31).
Tomografía computarizada
isotrópica
Los escáneres de TCAR modernos, con un número cada vez
mayor de filas de detectores (en la actualidad, hasta 320 cortes
simultáneos por rotación del tubo) y con velocidades de rotación
del tubo menores de un segundo, han aumentado aún más el
rendimiento, y proporcionan un tiempo de escaneo más rápido
(mejor resolución espacial) con un rango de exploración mayor.
Cuando esto se combina con el uso de elementos detectores
más pequeños (de tan solo 0,5 mm), permite la adquisición de
grupos de datos volumétricos isotrópicos (donde el grosor de
corte es igual a las dimensiones del píxel), lo que permite una

Fig. 10.29 Broncograma en una niña con estridor que muestra una
estenosis larga de la tráquea distal, con un origen anormal del bronquio
del lóbulo superior derecho en la tráquea (v. figs. 10.35 y 10.36). (Imagen
por cortesía del Dr. D. Roebuck.)
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Fig. 10.30 Cortes de TC que muestran el efecto del aumento del factor
de desplazamiento y la mayor resolución temporal cuando se utiliza
un escáner moderno. La imagen de la izquierda (factor de desplaza-
miento = 1) realizada con un escáner más antiguo con una resolución
temporal menor muestra un artefacto de movimiento respiratorio y
cardiaco. Estos artefactos se eliminan al usar un escáner moderno con
un factor de desplazamiento y una resolución temporal elevados (factor
de desplazamiento = 3,2), que muestra un atrapamiento focal de aire en
el lóbulo inferior izquierdo medial (imagen de la derecha).

Fig. 10.31 Explicación del factor de desplazamiento de la tomografía computarizada. El factor de desplazamiento es la relación de la anchura del haz
y de la velocidad de rotación del gantry respecto a la velocidad de movimiento de la camilla. Un factor de desplazamiento (pitch) menor de 1 produce
cortes solapados, con datos duplicados. Si el factor es mayor de 1, existen discontinuidades en las que los datos deben interpolarse, pero se reduce el
tiempo de exploración y, por tanto, el artefacto de movimiento.

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158 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

mejor resolución espacial en el eje craneocaudal/longitudinal

y una reducción de los artefactos de volumen parcial. Actual-
mente es posible adquirir una TC torácica de alta resolución en
modo helicoidal en niños sin mantener la respiración y con unos
artefactos de movimientos respiratorios, cardiacos y del paciente
mínimos, con un uso menor de sedación y de anestesia general.
La TC isotrópica requiere la reconstrucción de cortes finos
solapados que son susceptibles a presentar ruido de la imagen.
Para evitar esto se utiliza un programa informático de pospro-
cesado, con manipulación de los datos en planos transversales
arbitrarios y presentación en imágenes bi- o tridimensionales
que tienen la misma resolución parcial que el grupo de datos
adquirido original. La capacidad de visualizar datos volumé-
tricos en cualquier plano mejora la interpretación y la evalua-
ción del árbol bronquial y del sistema cardiovascular. Esto es
crucial a la hora de definir los nódulos pulmonares y permite
una diferenciación mejor entre interfases de órganos paralelas
al plano de escaneo (p. ej., la fisura horizontal) para aumentar
la precisión diagnóstica.
Estos avances han expandido drásticamente la aplicación de
la TC en la evaluación de las enfermedades cardiovasculares y de
la vía aérea. La TCMD se utiliza en la actualidad habitualmente
en lugar de la angiografía convencional, porque las imágenes se
adquieren con más seguridad, sin necesidad de punción arterial,
y a menudo, debido a que los tiempos de adquisición son muy
rápidos (2-8 segundos), sin necesidad de anestesia general ni
sedación. El beneficio adicional sobre la angiografía es que se
adquieren imágenes anatómicas excepcionales del mediastino
y del parénquima pulmonar en el mismo grupo de datos, sin
radiación adicional. La dosis de radiación global en la TCMD es
significativamente menor que en la angiografía convencional. Por
tanto, la TCMD puede ayudar al diagnóstico de embolia pulmonar,
malformación arteriovenosa, aneurisma y disección. Sin embar-
go, a diferencia de la TCMD, la angiografía convencional tiene
la ventaja de permitir la intervención terapéutica en el mismo
procedimiento. Las imágenes de la vía aérea adquiridas simultá-
neamente pueden determinar la presencia de estenosis de dicha
vía y mostrar las causas de una posible compresión extrínseca. Fig. 10.32 Imágenes de reconstrucción multiplanar (RMP) coronal (A)
y proyección de intensidad máxima axial (B) en un niño de 5 meses con
estridor. Existe una estenosis traqueal causada por la presencia de un
Procesado de los datos sling de la arteria pulmonar con una oclusión casi completa de la tráquea
distal y un estrechamiento marcado del bronquio principal izquier­
do (BPI) relacionado con el origen aberrante de la arteria pulmonar derecha,
Dependiendo de la aplicación clínica, los datos volumétricos que pasa por detrás de la tráquea y por delante del esófago. En esta
adquiridos pueden reconstruirse y mostrarse como una imagen exploración, no se identificaron anillos cartilaginosos. La imagen de
bidimensional utilizando una reconstrucción multiplanar (RMP) RMP coronal (A) se ha posprocesado con un algoritmo de alta resolución
y reconstrucciones volumétricas multiplanares, denominadas (óseo) adecuado para visualizar el parénquima pulmonar, pero que
proyecciones de intensidad máxima (PIM) o proyecciones de produce una imagen más «ruidosa» (es decir, granulada).
intensidad mínima (PIMin). Entre las técnicas utilizadas para
mostrar las imágenes tridimensionales se incluyen la técnica de
representación volumétrica (TRV) y la representación de pers-
pectiva (p. ej., broncoscopia virtual [BV]).
RECONSTRUCCIONES VOLUMÉTRICAS
RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR MULTIPLANARES: PROYECCIÓN DE INTENSIDAD
MÁXIMA Y PROYECCIÓN DE INTENSIDAD MÍNIMA
Las RMP son secciones tomográficas bidimensionales manipu-
ladas por el radiólogo en un plano de exploración imaginario (es La PIM es una herramienta de representación utilizada para
decir, los planos coronal, sagital o angulado de forma arbitraria) extraer estructuras anatómicas realzadas por contraste de
o en un único plano curvo tomográfico a lo largo del eje de una mayor atenuación que las estructuras adyacentes, como en
estructura de interés (p. ej., un bronquio o un vaso tortuoso)7,8. la angiografía por TC (fig. 10.33 y vídeo 10.1). Los datos se
El grosor de corte de la RMP depende del radiólogo y el aumento muestran en secciones volumétricas para evitar la obstrucción
del grosor mejorará la relación señal/ruido. La RMP mejora la debida a vasos suprayacentes o a estructuras óseas. Estas seccio-
percepción de la imagen, tiene una utilidad diagnóstica adicio- nes más gruesas son útiles para mostrar la vía aérea periférica,
nal al demostrar la presencia de pequeñas lesiones focales (p. ej., detectar y localizar patrones micronodulares o microtubula-
definición de la extensión vertical de una estenosis bronquial) res, y analizar formas leves de atenuación heterogénea de los
(fig. 10.32) y suele utilizarse en la evaluación prequirúrgica de pulmones10. Por otra parte, la PIMin muestra las estructuras
anillos vasculares y del árbol traqueobronquial9. con los mínimos valores de atenuación usados para demostrar

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 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 159

Fig. 10.33 Masa quística multiloculada llena de aire en un recién nacido de 4 días con diagnóstico prenatal de malformación torácica congénita tratada
con drenaje prenatal; obsérvese el catéter en la radiografía de tórax (C). (A) Imagen en proyección de intensidad máxima, donde los datos con la máxima
intensidad (contraste) se agregaron, lo que realza la irrigación. Se puede observar una arteria pulmonar que irriga el lóbulo inferior izquierdo. (B) Pro-
yecciones de intensidad mínima, donde los datos con la intensidad más baja (aire) se combinan para realzar el árbol traqueobronquial, lo que destaca
las unidades acinares quísticas muy dilatadas en el parénquima pulmonar y la ptosis y estrechamiento anormales del BPI. La radiografía de tórax en (C)
muestra el pulmón izquierdo hipertransparente e hiperexpandido con herniación a través de la línea media que causa una compresión y desplazamiento
del mediastino y del pulmón derecho (que presenta atelectasia). Obsérvese el drenaje espiral de tipo pigtail intratorácico que se colocó en la etapa prenatal.

la vía aérea central y el atrapamiento de aire en los pulmones BRONCOSCOPIA VIRTUAL

(fig. 10.34 y vídeo 10.2).
TÉCNICA DE REPRESENTACIÓN VOLUMÉTRICA
La TRV es una técnica de procesado (usada para la interpreta-
ción de grupos de datos de la angio-TC, de broncoscopia por
TC y de TC ortopédica) que utiliza todos los datos volumétricos
adquiridos sin sufrir una pérdida de información. Esto se realiza
para mostrar una imagen en un formato tridimensional, de
modo que la imagen puede manipularse más y visualizarse en
diferentes orientaciones (fig. 10.35).
Las TRV se utilizan para mostrar la anatomía estructural y
vascular (fig. 10.36) y sus relaciones con las estructuras adya-
centes, así como para mostrar estructuras que discurren parale-
las u oblicuas al plano transverso (y también las que se desarro-
llan o se extienden en múltiples planos)7,8. La aplicación de un
filtro de transparencia destaca el árbol traqueobronquial, lo que,
a su vez, ilustra mejor las áreas focales cortas de estrechamiento,
la longitud craneocaudal de una estenosis traqueobronquial, y
otras anomalías traqueobronquiales. La vasculatura medias-
tínica se visualiza mejor como opacificaciones codificadas por
color utilizadas para evaluar las anomalías cardiovasculares
congénitas complejas (vídeo 10.4).
La BV es una técnica de representación de superficie en pers-
pectiva que aprovecha el contraste natural entre la vía aérea
y los tejidos circundantes9, para simular una visión broncos-
cópica de la superficie intraluminal del árbol traqueobronquial
relleno de aire (fig. 10.37 y vídeo 10.5). La BV proporciona
una dimensión de visualización adicional; el radiólogo puede
navegar a lo largo de la vía aérea, donde se pueden visualizar las
superficies bronquiales, e incluso a través de obstrucciones que
no pueden atravesarse con un broncoscopio7,11. Esta técnica se
utiliza cuando la broncoscopia está contraindicada o cuando la
estenosis traqueal no se puede evaluar de otro modo12. Aunque
la BV dinámica se puede utilizar técnicamente, la broncografía
virtual es más útil.
Posprocesado más avanzado
Los paquetes informáticos de posprocesado están empezan-
do a incluir herramientas más avanzadas que permiten una
extracción adicional de datos. Aunque muchas de estas técnicas
aún deben validarse respecto a parámetros establecidos, sobre
todo en los niños, se espera que sean áreas futuras de inves-
tigación y de práctica clínica. Entre los ejemplos, se incluyen
los algoritmos automatizados de segmentación que permiten
la medición de volúmenes pulmonares, la realización de mapas

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160 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 10.36 Imagen obtenida mediante técnica de representación volu-

métrica en un niño de 4 años. Se observa una vena en cimitarra que se
anastomosa con la porción suprahepática de la vena cava inferior (VCI)
por debajo de la aurícula derecha. La arteria sistémica se origina de la
aorta descendente e irriga el pulmón derecho.

Fig. 10.34 Niño de 5 años con hiperinsuflación del lóbulo superior

izquierdo (LSI) segmentario. La proyección de intensidad mínima coronal (A)
muestra un área segmentaria anterior bien definida de atrapamiento
regional de aire en relación con la hiperinsuflación segmentaria. Un
corte axial fino (B) muestra la anatomía del parénquima pulmonar con
el ajuste más favorable. Obsérvese la claridad de definición de la pared
bronquial y de la rama de la arteria pulmonar adyacente en el segmento
hipertransparente del LSI.

Fig. 10.35 Imagen de tomografía computarizada en proyección de

intensidad mínima coronal y mediante técnica de representación volu-
métrica (visualizada desde una perspectiva posterior) que muestra un
cayado aórtico doble, con un cayado derecho dominante, con formación
de un anillo vascular causante de compresión traqueal. También existe
una compresión de los bronquios principales al nivel de las arterias
pulmonares. Obsérvese la compresión particularmente marcada del
bronquio izquierdo con disminución de la atenuación en el pulmón
izquierdo, concordante con atrapamiento aéreo.
Fig. 10.37 Este niño de 2 años presentaba estenosis traqueal. La bron-
coscopia virtual (A) muestra un estrechamiento drástico anteroposte­
rior (AP) de la tráquea a nivel de la carina, que está comprimida a nivel
posterior por un esófago dilatado (diagnosticado como acalasia del car­
dias esofágico en el tránsito baritado), como se observa en (B).

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 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 161

Fig. 10.38 Segmentación automatizada (volúmenes pulmonares y

de la vía aérea segmentados de forma automática que permiten una
cuantificación del volumen estructural). Por ejemplo, medición del
volumen pulmonar antes del trasplante y posible cuantificación de las
bronquiectasias en la fibrosis quística.

Fig. 10.40 Imagen de mapa de baja atenuación a través de las bases

pulmonares de un paciente con fibrosis quística. Obsérvese el atra-
pamiento aéreo (en azul) alrededor de los bronquios dilatados y con
engrosamiento de la pared que contienen niveles hidroaéreos. Esta
técnica permite el cálculo del volumen total del pulmón de cada rango
de valor de atenuación, lo que proporciona un posible marcador de la
extensión del atrapamiento aéreo.

Fig. 10.39 Medición automatizada del engrosamiento de la pared de la

vía aérea (medida entre los círculos verdes y rojos, con representación
Tabla 10.2 Áreas principales que deben revisarse
del grosor mediante una escala de color en la reconstrucción tridimen- en la tomografía computarizada del tórax
sional en la imagen superior derecha). Imágenes producidas utilizando Estructura/área Anomalías
el programa Syngo.Via, Siemens.
Vías aéreas Compresión extrínseca (v. figs. 10.41 y 10.42)
Cambio de calibre
Vasos Anillos vasculares
de baja atenuación, que pueden permitir la cuantificación de Vasos aberrantes
regiones de atrapamiento aéreo, y los métodos automatizados Mediastino anterior Agrandamiento, nodularidad o realce
de cuantificación de engrosamiento de la vía aérea y de bron- heterogéneo del timo
Mediastino medio Linfadenopatías
quiectasias (figs. 10.38-10.40).
Malformaciones broncopulmonares
del intestino anterior (v. fig. 10.43)
Anomalías cardiacas
Revisión de los hallazgos Mediastino posterior Lesiones benignas: quiste de duplicación,
meningocele, ganglioneuroma, abscesos,
La interpretación de los hallazgos requiere una revisión sis- hematopoyesis extramedular
Lesiones malignas: neuroblastoma
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temática de todas las estructuras anatómicas y áreas, incluidas

Hilios Linfadenopatías
las que se muestran en la tabla 10.2 y en las figs. 10.41-10.50. Parénquima pulmonar Aplasia lobar/pulmonar, agenesia, hipoplasia,
La visualización axial de la anatomía parenquimatosa pul- hiperinsuflación (v. figs. 10.44-10.47)
monar y de sus anomalías con la TC helicoidal es ligeramente Lesiones focales: nódulos, consolidación,
inferior de lo que se muestra con la TCAR intercalada tradicio- atelectasia (v. fig. 10.48)
nal. Por otra parte, la TC helicoidal abarca todo el volumen de Pleura Transudado, exudados, pus, hemorragia, linfa
(v. fig. 10.50)
los pulmones, sin discontinuidades, por lo que es más sensible
Pared torácica y Lesiones óseas o de los tejidos blandos:
para mostrar lesiones solitarias pequeñas, como masas o lesiones columna vertebral infección, tumores benignos y malignos
fúngicas pequeñas. Configuración anormal: escoliosis,
La TC es poco eficaz para distinguir entre derrame pleural deformidades torácicas
y empiema13. En los derrames reactivos, suele haber engrosa- Abdomen superior Lesiones hepáticas, esplénicas,
miento y realces pleurales. La radiografía simple, seguida de la de las suprarrenales y de los polos
renales superiores
ecografía, es la prueba de elección, porque la ecografía permite
Lesiones retroperitoneales, peritoneales
visualizar las tabicaciones fibrinosas de un proceso infeccioso y de la pared abdominal
(v. fig. 10.49).

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162 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.41 En la tomografía computarizada en fase arterial de la mis-
ma niña de la figura 10.29, existe una estenosis del bronquio principal
izquierdo (flecha) en su paso entre la arteria pulmonar derecha y la
aorta descendente, que correspondía a un defecto intrínseco debido a
la presencia de anillos cartilaginosos completos.
Fig. 10.42 Representación volumétrica de los datos procedentes de
la tomografía computarizada del niño de las figuras 10.29 y 10.41 que
muestra la anatomía de las vías aéreas centrales y periféricas, con este-
nosis traqueal distal.
Sin embargo, la TC es útil para distinguir entre empiema y abs-
ceso pulmonar. El empiema muestra una base pleural amplia
(v. fig. 10.50), mientras que un absceso pulmonar suele observarse
parcialmente separado de la pleura, con una cuña de pulmón a
cada lado en el plano de la imagen.
Dificultades
Los factores técnicos pueden provocar interpretaciones erró-
neas. Algunos artefactos pueden impedir la detección de lesiones
significativas. En los niños pequeños, siempre existe un cierto
grado de opacificación de la porción declive del pulmón. Esto
suele acentuarse cuando se utiliza anestesia general o sedación.
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Fig. 10.43 Tomografía computarizada helicoidal con contraste que
muestra un quiste broncogénico precarinal (puntas de flecha), con
estenosis asociada del bronquio principal izquierdo (flecha), un pulmón
izquierdo hiperinsuflado y un pulmón derecho colapsado (v. fig. 10.7).
Fig. 10.44 Tomografía computarizada helicoidal con contraste que
muestra el drenaje venoso sistémico del pulmón derecho hipoplásico
en la aurícula derecha (flecha; v. figs. 10.5 y 10.46).
Cuando la distinción entre pulmón atelectásico y cambio nodu-
lar es difícil, puede ser útil repetir unos pocos cortes de TC con el
niño en decúbito prono. Se pueden observar artefactos de líneas,
que están causados por la presencia de una alta concentración
de contraste en la vena braquiocefálica en el lado de su adminis-
tración. Esto puede degradar la imagen de las estructuras del
mediastino superior. Se ha utilizado la adición posterior de un
bolo de suero salino a las inyecciones de contraste mediante una
bomba de alta presión para reducir este fenómeno. Las áreas
peridiafragmáticas también pueden ser complicadas de evaluar,
pues las lesiones de los tejidos blandos pueden ser difíciles de dis-
tinguir del diafragma en el plano transaxial. Por tanto, siempre
que sea posible, se deberían revisar las reconstrucciones multi-
planares en los planos coronal y sagital.

Fig. 10.45 Tomografía computarizada con contraste a través del medias-
tino que muestra un pulmón derecho pequeño y la ausencia de realce
en la localización normal de la arteria pulmonar (flecha). Debido a que la
arteria pulmonar derecha está ausente, el pulmón derecho debe recibir
una irrigación sistémica; sin embargo, las colaterales no se observan
(v. figs. 10.4 y 10.70).
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Fig. 10.46 Resonancia magnética tridimensional que muestra el dre-
naje infraauricular de una vena en cimitarra (flecha, visión posterior;
v. figs. 10.5 y 10.44).
Algunos artefactos simulan imágenes patológicas. La taquip-
nea o los movimientos provocarán inevitablemente que la ima-
gen final sea borrosa, fenómeno que se confunde con facilidad
con una modificación en vidrio esmerilado. Las bronquiectasias
aparentes (seudobronquiectasias) en la língula y en el lóbulo
medio derecho pueden simularse en ocasiones por el movi-
miento cardiaco en el que una única rama de la vía aérea se
representa dos veces en la imagen.
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 163
Fig. 10.47 La tomografía computarizada con contraste muestra la age-
nesia del pulmón derecho y el aumento de volumen compensador del
pulmón izquierdo, que tiene un aspecto estructural normal (v. fig. 10.6).
Fig. 10.48 Tomografía computarizada de una niña de 8 años con papi-
lomatosis laringotraqueal que muestra múltiples nódulos y cavidades
periféricos con dominancia posterior, concordante con una disemina-
ción pulmonar (v. fig. 10.17).
Dosis de radiación
Las consideraciones sobre la dosis de radiación son particular-
mente importantes en radiología pediátrica. La TC conlleva la
máxima carga de radiación de todas las modalidades de ima-
gen diagnóstica, a excepción de algunas pruebas de medicina
nuclear. Por tanto, sus indicaciones deberían plantearse cui-
dadosamente y el protocolo de exploración ha de optimizarse
para producir imágenes de una utilidad diagnóstica suficiente
mientras que se mantiene la dosis de radiación tan baja como
sea razonablemente posible15,16.
Los parámetros de exploración pediátricos deberían optimi-
zarse y ajustarse en función del tamaño del paciente, basán-
dose en el peso corporal, el diámetro o la región de interés. La
reducción de la corriente del tubo (mA) y/o del potencial del
tubo (kV) disminuirá la dosis de radiación; esto se debe a que
164 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
la dosis es directamente proporcional a la corriente del tubo y
tiene una relación exponencial con el valor de kVp, por lo que
una reducción de kV de 120 a 100 puede disminuir aún más
la dosis un 30-70%17,18. De hecho, es preferible (en la angio-TC
torácica) utilizar un valor menor de kV, porque aumenta la
atenuación en la TC del contraste yodado, lo que incrementa la
relación contraste/ruido en las estructuras perfundidas y mejora
la calidad global de la imagen a la vez que minimiza la dosis.
Se acepta de forma generalizada que la reducción de la dosis se
asocia con un aumento del ruido de la imagen. El aire presente
en los pulmones proporciona un contraste elevado con los tejidos
blandos adyacentes, lo que confiere a la TC torácica una mayor
tolerancia al ruido de la imagen. Sin embargo, es esencial un pro-
grama de optimización frecuente en el que participen radiólogos,
expertos en física médica y técnicos radiólogos para garantizar
que cada exposición es suficiente para producir imágenes de
calidad diagnóstica.
Otro método de reducción de la dosis es el uso de un con-
trol de exposición automático (CEA), que actualmente es una
aplicación común en TCMD. El objetivo del CEA es modular la
corriente del tubo según una atenuación específica del paciente,
que al final reduce la dosis sin degradar la calidad de la ima-
gen19. Sin embargo, esta técnica sigue requiriendo el ajuste de los
parámetros en función del tamaño del paciente para garantizar
la optimización de la dosis. En la CEA se utilizan tres métodos
básicos de modulaciones de la corriente y los distintos fabrican-
tes adoptan una metodología diferente, o una combinación de
las tres, que incluye: 1) modulación en función del tamaño del
paciente, 2) modulación en función del eje Z, y 3) modulación
rotacional o angular.
Fig. 10.49 Imagen ecográfica que muestra una colección pleural muy
tabicada (empiema) con colapso y consolidación del lóbulo inferior
subyacente, que contiene un foco redondo ecogénico posterior, que
puede corresponder a gas en el interior de una cavidad de un absceso
pulmonar.
Tabla 10.3 Tomografía computarizada torácica con contraste: Siemens Definition Ds 2014
Grupo de peso <5 kg 5-<15 kg
Peso promedio (kg) 3,5 11
DLP medio (mGy·cm) 12,5 22
CTDIvol medio (mGy) 0,89 1,3
Longitud de escaneo media (cm) 10,1 13,5
Dosis efectiva media (mSv) 1,4 1,4
CTDIvol, índice de dosis de TC-volumen; DLP, producto de dosis por longitud.
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La configuración del detector del escáner y el uso de filtros de
conformación del haz también afectan a la eficiencia de la dosis.
Los escáneres que utilizan una configuración de los detectores
según una disposición matricial (igual anchura de todas las filas
de detectores) son menos eficientes respecto a la dosis que los
que usan detectores en una disposición adaptativa (filas externas
más anchas que las internas), con un mayor uso del haz y una
reducción de la penumbra.
Dependiendo de la colimación (p. ej., grosor del corte de 0,6 o
1,2 mm con un escáner de 64 cortes), de la corriente del tubo y
de la dimensión longitudinal de la exploración, la dosis absorbida
equivalente varía entre 25 y 50 radiografías de tórax para un
niño de 2 meses. En las aplicaciones pediátricas, la corriente del
tubo debería reducirse sustancialmente, y la calidad de la imagen
a menudo puede disminuirse (menor relación señal/ruido) sin
una pérdida de información diagnóstica relevante. Los datos de
una auditoría reciente sobre la dosis de TC en nuestro centro se
presentan en las tablas 10.3 y 10.4. Se pueden comparar las
dosis de la tomografía computarizada (TC) (índice de dosis de
tomografía computarizada [CTDIvol], producto de dosis por lon-
gitud [DLP], y dosis efectiva corporal total) de las exploraciones
torácicas mediante TC con contraste intravenoso en un escáner
de TC de doble fuente más antiguo (v. tabla 10.3) y en otro más
moderno (v. tabla 10.4) del mismo fabricante (Siemens, Erlangen,
Alemania). El escáner de doble fuente más moderno es capaz de
proporcionar imágenes de alto factor de desplazamiento y de
elevada resolución espacial en comparación con los aparatos
de doble fuente previos, que tenían menores prestaciones de
resolución espacial y de factor de desplazamiento.
Fig. 10.50 La tomografía computarizada (TC) con contraste confirma
el hallazgo ecográfico de la consolidación pulmonar (obsérvense los
broncogramas aéreos) y el líquido pleural. Existe un engrosamiento
pleural leve y un realce inespecífico (punta de flecha). La TC no mos-
tró calcificación. Se cultivaron bacilos ácido-resistentes en el líquido
pleural. Este caso muestra el papel actualmente inespecífico de la TC
en la visualización del líquido pleural (v. fig. 10.51).
15-<30 kg 30-<50 kg 50-<80 kg >80 kg
21 38 58,1 108
44,5 98,5 155 256
2,05 4,07 5,2 9,8
17,9 21,9 25,7 22,5
1,9 2,1 4,4 5,7
 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 165

Tabla 10.4 Tomografía computarizada torácica con contraste: Siemens Definition Force 2015
Grupo de peso <5 kg 5-<15 kg 15-<30 kg 30-<50 kg 50-<80 kg >80 kg
Peso promedio (kg) 3,5 10 20 37,4 60 91,7
DLP medio (mGy·cm) 4,2 10 19 37 72,7 115
CTDIvol medio (mGy) 0,27 0,52 0,86 1,38 2,55 4,33
Longitud de escaneo media (cm) 10,8 15,6 20,1 24,3 26,7 22,7
Dosis efectiva media (mSv) 0,6 0,6 0,92 1,6 1,49 1,95

CTDIvol, índice de dosis de TC-volumen; DLP, producto de dosis por longitud.

Tomografía computarizada de alta

resolución
La TCAR es la modalidad de elección cuando se sospecha una
enfermedad pulmonar intersticial. Permite una evaluación
estructural detallada de los lóbulos pulmonares secundarios y
del intersticio pulmonar, lo que ayuda al estudio diagnóstico. La
TCAR suele permitir un diagnóstico radiológico fiable en casos
de proteinosis alveolar, linfangiectasia pulmonar y hemosidero-
sis pulmonar idiopática20. Se puede utilizar para guiar la biopsia
pulmonar y los procedimientos toracoscópicos para dirigirlos a
las áreas de enfermedad activa. La TCAR permite la detección
precoz de la enfermedad parenquimatosa pulmonar difusa al
nivel del lóbulo pulmonar secundario y es útil para caracterizar
las infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos.
Las pruebas de imagen seriadas pueden ser útiles para monito-
rizar la actividad de la enfermedad.
La técnica recomendada en los niños con enfermedad pul-
monar difusa incluye una TC helicoidal con alto factor de des-
plazamiento desde los vértices hasta las bases pulmonares,
reconstruida con cortes de 1 mm utilizando un algoritmo de re­ Fig. 10.51 Tomografía computarizada de alta resolución a un nivel supe-
construcción de alta resolución espacial. Si es posible, en los rior en el mismo niño de la fig. 10.50 que muestra además la presencia de
cavitación en la consolidación del lóbulo superior izquierdo. Posterior-
niños colaboradores (>5 años), se deberían obtener cortes de TC mente, se demostró que esto se debía a Mycobacterium tuberculosis.
en inspiración completa para disminuir el apiñamiento vascular, Existen abundantes artefactos de movimiento.
sobre todo en las áreas pulmonares declives del pulmón, donde
la atelectasia es más frecuente en los niños que en los adultos. En
algunas circunstancias, se añaden al protocolo de exploración tres inspiración espontánea a volumen corriente. Las insuflaciones
cortes adicionales en una fase espiratoria a través de los vértices pulmonares se repiten unas 3-6 veces hasta que se produce
pulmonares, las zonas intermedias y las bases, para evaluar la una pausa respiratoria. A continuación, se pueden adquirir
enfermedad de las vías aéreas de pequeño calibre. En los lactantes las imágenes inspiratorias o espiratorias con un artefacto de
y los niños pequeños que no pueden obedecer las instrucciones movimiento minimizado. Sin embargo21, hay que señalar que la
sobre la respiración se puede utilizar la posición de decúbito lateral aparición de la TC espiral con factor de desplazamiento elevado
con el pulmón declive en espiración relativa debido a la gravedad. ha eliminado en gran medida la necesidad de las técnicas de
El conocimiento de las bases anatómicas para la TCAR es un ventilación controlada fuera de los estudios de investigación que
prerrequisito para comprender las características anómalas. utilizan técnicas de posprocesado que dependen de la estanda-
Las ramas de irrigación arteriales y bronquiolares pasan por el rización estricta de los protocolos de adquisición de la imagen.
centro del lóbulo pulmonar secundario, y las venas y vasos lin-
fáticos de drenaje lo hacen por el tejido conjuntivo interlobular
Interpretación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(tabiques interlobulares). El intersticio subpleural se conecta con

los tabiques interlobulares, constituyendo el sistema periférico
de fibras. El intersticio broncovascular se extiende en sentido
centrípeto desde los hilios.
Técnica de ventilación controlada
Un método de ventilación controlada no invasiva en los niños
sedados puede ser particularmente útil en la TCAR. La presión
positiva se aplica con una mascarilla facial, y la presión aplicada
se ajusta variando los ajustes de una válvula de seguridad. Las
pausas respiratorias se inducen mediante el incremento gradual
de la ventilación combinado con una insuflación pulmonar
rápida a una presión de 25 cmH 2O, administrada con una
La interpretación de las imágenes de TCAR se basa en la pre-
sencia y distribución de ciertos hallazgos (p. ej., engrosamiento
septal, cambios en vidrio esmerilado, cambio nodular), que
pueden corresponder a diversos procesos histopatológicos.
AUMENTO REGIONAL O GENERALIZADO
DE LA DENSIDAD
La consolidación (fig. 10.51) y la atelectasia pueden tener un
aspecto parecido en las radiografías simples, como se ha descrito
previamente. En la TCAR se puede identificar una atelectasia
subsegmentaria por la tracción que ejerce sobre los bronquios
adyacentes (bronquiectasias por tracción).

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166 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.52 La tomografía computarizada de alta resolución en un niño
de 4 años que recibía quimioterapia muestra un cambio generaliza­
do en vidrio esmerilado, cuya causa no se puede determinar. Sin embargo,
en este contexto es sugestivo de neumonitis inducida por fármacos (en
este caso, probablemente bleomicina) (v. fig. 10.21).
Fig. 10.53 Detalle de una tomografía computarizada de alta resolución
en un niño de 3 meses con inicio neonatal de enfermedad pulmonar
intersticial infantil, que muestra un cambio homogéneo en vidrio esme-
rilado, engrosamiento septal interlobular (flecha blanca), y nódulos
centrolobulares bien diferenciados (flecha negra).
El cambio en vidrio esmerilado es un aumento de la ate-
nuación pulmonar, con conservación de la trama vascular
(figs. 10.52 y 10.53). Esto puede deberse a una ocupación par-
cial del espacio aéreo o puede representar un engrosamiento
septal intralobular que sea demasiado sutil para diferenciarse
debido a la resolución intrínseca del escáner de TCAR. Por tanto,
el concepto de efecto de volumen parcial se aplica cuando las
imágenes de TCAR muestran una opacificación difusa que se
parece a la opacificación del espacio aéreo cuando la anomalía
se sitúa en el intersticio.
La atenuación pulmonar difiere sustancialmente entre la
inspiración y espiración completas. Por tanto, el cambio global
en vidrio esmerilado puede ser difícil de distinguir de una fase
espiratoria normal en los pulmones. La membrana traqueal
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Fig. 10.54 Corte de tomografía computarizada de alta resolución que
muestra dilatación bronquial con engrosamiento leve de la pared
bronquial (enfermedad de la vía aérea de gran calibre), así como una
hipoatenuación casi global del parénquima pulmonar y una hipovas-
cularización asociada (enfermedad de la vía aérea de pequeño calibre)
en un niño de 9 años con bronquiectasias.
posterior es un indicador útil, porque tiene una convexidad
posterior en inspiración y es horizontal o tiene una ligera con-
vexidad anterior en espiración.
DISMINUCIÓN REGIONAL O GENERALIZADA
DE LA DENSIDAD
La sangre circulante es la responsable de la mayor parte de la
radiopacidad parenquimatosa normal. Por consiguiente, la dis-
minución de la radiodensidad se debe en la mayoría de los casos a
una reducción anómala de la perfusión secundaria a vasoconstric-
ción en las enfermedades de las vías aéreas de pequeño calibre. Esto
puede ser regional (atenuación en mosaico) o global (fig. 10.54).
La diferenciación entre una atenuación en mosaico y un
cambio regional en vidrio esmerilado suele ser difícil. En este
caso, la adquisición de imágenes espiratorias para documentar
el atrapamiento aéreo asociado con las enfermedades de las vías
aéreas de pequeño calibre puede ser útil (figs. 10.55 y 10.56).
Como se ha descrito previamente, en los niños no colaboradores,
si no se puede controlar la respiración voluntariamente (por lo
general, en menores de 5 años), es posible adquirir varios cortes
en posiciones de decúbito alternantes. El pulmón declive simula
la espiración, porque el hemitórax declive está ferulizado y su
movimiento está restringido, lo que provoca una hipoaireación
del pulmón declive y una hiperaireación relativa del pulmón
no declive, de modo que se obtiene una visión espiratoria del
pulmón declive e inspiratoria del no declive22.
Esto es útil en la práctica para la detección de atrapamiento
aéreo en el pulmón declive. En la enfermedad de las vías aéreas
de pequeño calibre, el contraste entre el tejido hipoperfundido
y el más normal aumenta en espiración debido al atrapamiento
aéreo, lo que incrementa el aspecto de mosaico.
ENGROSAMIENTO SEPTAL
El engrosamiento intersticial intralobular se observa como
perfiles reticulares finos, que representan un engrosamiento

Fig. 10.55 En esta niña de 11 años que recibió un trasplante de médu-
la ósea, en la imagen en inspiración (arriba) se observan diferencias
globales de atenuación en un patrón en mosaico, así como dilatación
bronquial (punta de flecha). El patrón en mosaico se acentúa en espira-
ción (abajo), lo que sugiere atrapamiento aéreo en los segmentos con
hipoatenuación.
Fig. 10.56 La tomografía computarizada de alta resolución en una niña
adolescente con fibrosis quística terminal muestra una atenuación en
mosaico, dilatación y engrosamiento de la pared de los bronquios,
presencia de moco en los bronquios y ramas terminales con el signo de
«árbol en brote» (flecha). En la espiración (derecha), existe una acentua-
ción del patrón en mosaico, que confirma la obstrucción de la vía aérea
de pequeño calibre.
anormal del tejido conjuntivo lobular o del intersticio broncovas-
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cular lobular debido a inflamación o a edema. Si es más tosco,
se parece a un cambio en vidrio esmerilado (descrito antes).
El engrosamiento septal interlobular se observa mejor en el
pulmón subpleural, donde perfila los lóbulos pulmonares secun-
darios. Puede deberse a edema intersticial, hemorragia, fibro-
sis, infiltración celular o linfangiectasia (fig. 10.57; v. también
fig. 10.53). Las enfermedades que afectan a los acinos periféricos
de dos lóbulos adyacentes pueden producir el mismo aspecto.
El engrosamiento peribroncovascular es la prominencia de las
paredes bronquiales o de las arterias pulmonares, por lo general
con unas arterias centrolobulares evidentes. En las formas más
extremas, se debe a infiltración celular (tendencia a un aspecto
nodular) o a edema (liso).
El engrosamiento septal interlobular superpuesto con un
cambio en vidrio esmerilado se denomina patrón en empedrado,
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 167
Fig. 10.57 En este niño de 13 años con linfangiectasia entérica conocida,
la tomografía computarizada de alta resolución muestra el engrosa-
miento de las fisuras oblicuas, engrosamiento septal interlobular (fle-
cha) y engrosamiento peribroncovascular. Esto sugiere una afectación
pulmonar leve.
que se observa sobre todo en la proteinosis alveolar pulmonar
de tipo infantil.
NÓDULOS
Los nódulos aleatorios son pequeños infiltrados sin una asocia-
ción anatómica predominante. Se observan por lo general en las
enfermedades con diseminación hematógena (p. ej., enfermedad
metastásica, tuberculosis miliar). Los nódulos centrolobulares
son densidades nodulares de localización central en los lóbulos
pulmonares secundarios, por lo que están espaciados de forma
homogénea. Corresponden a infiltrados pequeños asociados con
bronquiolos y conductos alveolares (p. ej., infección, neumonitis
por hipersensibilidad). Los nódulos centrolobulares (fig. 10.58;
v. también fig. 10.53) pueden coexistir con inflamación peribron-
quial e impactación de líquido, células o moco en los bronquiolos
centrolobulares (v. fig. 10.56). Los patrones de ramificación
causan el aspecto característico de «árbol en brote». Este signo se
observa en la bronquitis/bronquiolitis infecciosa, bronquiectasias
y tuberculosis. Los nódulos perilinfáticos son pequeños infiltrados
asociados con la pleura visceral, los tabiques interlobulares y los
fascículos broncovasculares (p. ej., sarcoidosis).
CAMBIOS BRONQUIALES
Las bronquiectasias son dilataciones bronquiales. El punto de
corte utilizado habitualmente entre el calibre normal y anor-
mal corresponde al diámetro de la arteria adyacente. En las
fases iniciales de la fibrosis quística, la enfermedad de la vía
aérea de pequeño calibre representada por una atenuación en
mosaico puede ser el único hallazgo evidente en la TCAR. A
medida que progresa la enfermedad, se observa el patrón típico:
dilatación bronquial acompañada de engrosamiento de la pared
bronquial, impactación de moco y distorsión arquitectónica
(v. fig. 10.56). La dilatación bronquial con cambios mínimos de la
pared bronquial y una enfermedad coexistente de la vía aérea de
pequeño calibre suele indicar la presencia de una bronquiolitis
obliterante constrictiva (v. fig. 10.54). El engrosamiento de la
pared bronquial sin dilatación, a menudo con consolidación
parcheada, se observa con frecuencia en la aspiración crónica
(fig. 10.59). En ocasiones es difícil distinguir entre distensión
bronquial secundaria a una ventilación elevada del ventilador
168 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.58 En esta niña de 12 años con anemia y hemoptisis intermi-
tente, la tomografía computarizada de alta resolución muestra nódulos
centrolobulares con patrón en vidrio esmerilado, sugestivos de hemosi-
derosis pulmonar idiopática.
Fig. 10.59 La tomografía computarizada de alta resolución confirma
el engrosamiento de la pared bronquial y muestra pequeños focos de
engrosamiento septal interlobular subpleural en una niña de 9 años con
reflujo gastroesofágico y aspiración crónica (v. fig. 10.26).
y una dilatación bronquial genuina. Existe mucha controversia
sobre la reversibilidad de las bronquiectasias, por lo que las
imágenes seriadas son el patrón oro para la irreversibilidad (es
decir, dilatación fija y engrosamiento de la pared).
En un artículo de Gaillard et al.23 se aconseja ser cauteloso
al diagnosticar las bronquiectasias, pues en los niños se pue-
de observar una reversibilidad de los hallazgos radiológicos.
Estos autores sugieren la necesidad de imágenes seriadas para
confirmar la irreversibilidad antes de utilizar el término bron-
quiectasias en los niños y añaden que, dado que los criterios
diagnósticos proceden de estudios en adultos que no se han
validado en los niños, la interpretación de los hallazgos de la
TC debe ser cautelosa. En su estudio, se incluyeron 22 niños en
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Fig. 10.60 La tomografía computarizada de alta resolución muestra una
distorsión arquitectónica con un gran cambio nodular, quiste aéreo,
bronquiectasias por tracción y engrosamiento pleural en el pulmón
derecho, y un cambio nodular en el izquierdo. El estudio histopatológico
mostró una vasculitis necrosante inespecífica (v. fig. 10.20).
un periodo de 6 años, en quienes se habían realizado al menos
dos TC pulmonares, con una mediana del intervalo entre ellas
de 21 meses (rango 2-43 meses). La dilatación bronquial se
resolvió completamente en 6 niños y se produjo una mejoría en
otros 8 pacientes. Por tanto, el radiólogo debe mostrar cautela
a la hora de etiquetar a los niños con una afección irreversible
de por vida.
DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA
La fibrosis y la alteración de la elasticidad de los tejidos alteran
permanentemente la estructura del parénquima pulmonar.
Esto se observa como una reducción de la atenuación paren-
quimatosa, quistes, desviación de los vasos, bronquios y tabi-
ques interlobulares, así como bronquiectasias por tracción
(v. fig. 10.56). La formación de quistes también puede deberse a
la resolución quística de una neumonía, con formación de un
neumatocele, o a un cambio necrótico de un nódulo paren-
quimatoso preexistente (p. ej., degeneración de un cambio
granulomatoso en la histiocitosis de células de Langerhans,
vasculitis o granulomatosis con angitis) (fig. 10.60). El patrón
en panal, que se observa en la enfermedad terminal, se debe a
la presencia de grupos de quistes aéreos con paredes gruesas,
que representan bronquiolos respiratorios dilatados y estructu-
ralmente distorsionados revestidos por tejidos fibrosos, alvéolos
colapsados y vasos.
Angiografía
En la patología torácica no cardiaca, la angiografía se utiliza
sobre todo para evaluar la vasculatura mediastínica y las mal-
formaciones pulmonares quísticas congénitas. La angiografía
por resonancia magnética es una técnica no invasiva útil que
no conlleva radiación.
Las técnicas intervencionistas, como la embolización de las
arterias bronquiales, se realizan en los casos de hemorragia/
hemoptisis grave en la fibrosis quística. La embolización tera-
péutica de los vasos nutricios de los secuestros intra- o extra-
lobares, o de las malformaciones arteriovenosas pulmonares
puede realizarse con coils metálicos, lo que evita la toracotomía.
 10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 169

Fig. 10.61 Tomografía computarizada axial que muestra una lesión con hipoatenuación por debajo del hilio derecho. Las imágenes de resonancia
magnética potenciadas en T1 y T2 mostraron una señal baja en T1 y alta en T2, concordante con líquido, lo que sugiere aún más el diagnóstico de quiste
broncogénico mediastínico.

Resonancia magnética
Las técnicas de radiación no ionizante deberían plantearse
siempre en pediatría, y la RM es una herramienta diagnós-
tica muy deseable para usarla en los niños, aunque presenta
inconvenientes, como el mayor uso de sedación o de anestesia
general con el fin de adaptarse a los tiempos de exploración
prolongados y a la consecuente susceptibilidad a los artefactos
de movimiento.
Las funcionalidades de imagen multiplanar de la RM sincroni-
zada con el ECG y de la angio-RM hacen que estas técnicas sean
métodos importantes para evaluar lesiones cardiacas, anomalías
de los vasos mediastínicos y masas, como malformaciones bron-
copulmonares del intestino anterior, masas de la pared torácica,
infiltrados de la médula ósea, anomalías traqueobronquiales y
masas neurógenas (fig. 10.61).
La funcionalidad multiplanar de la RM, combinada con su
excelente resolución de contraste de los tejidos blandos, per-
miten lograr un diagnóstico más específico. Continuamente se
están produciendo mejoras, con unas técnicas de sincronización Fig. 10.62 En este niño de 12 años con enfermedad granulomatosa
crónica, la tomografía computarizada de alta resolución (izquierda) y
optimizadas y tiempos de exploración más cortos, lo que sigue la resonancia magnética tridimensional en eco de gradiente con con-
incrementando el papel de la RM en la evaluación de los hilios traste (derecha) adquiridas el mismo día muestran los hallazgos corres-
pulmonares, el parénquima pulmonar, el corazón y el diafragma. pondientes de lesiones espiculadas que se realzan con contraste cerca
Aunque la RM está bien asentada como prueba de imagen del hilio derecho (puntas de flecha) y a nivel subpleural en el lóbulo
cardiaca, la experiencia con la RM pulmonar aún es limitada. inferior derecho (flechas).
Los principales problemas técnicos son: 1) baja densidad pro-
tónica en los pulmones, lo que conlleva un escaso retorno de
señal (eco) del parénquima pulmonar, y 2) artefactos de pulso y de pulso potenciada en T1 que proporciona unas imágenes
movimiento del corazón, los grandes vasos y la respiración, que excepcionales de las estructuras vasculares y puede que incluso
provocan una degradación significativa de la imagen. de los vasos más periféricos. Además, los contrastes son útiles
La RM obtiene el contraste tisular en primer lugar ajustando el para detectar el realce vascular en las lesiones inflamatorias o
tren de excitación, recentrando los pulsos de radiofrecuencia y neoplásicas (figs. 10.62 y 10.63).
cambiando los gradientes de campo magnético. Una secuencia de Las secuencias de pulsos ultrarrápidos con adquisición tri-
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RM potenciada en T1 aprovecha la realineación relativamen- dimensional de datos de RM volumétricos son prometedoras

te rápida con el campo magnético principal de las moléculas
de grasa, por lo que la grasa aparece brillante en las imágenes
adquiridas. Estas imágenes suelen ser útiles para estudiar la
anatomía. Las secuencias de RM potenciadas en T2 se basan
en la realineación relativamente lenta de las moléculas de agua
con el campo magnético principal. Debido a que el agua aparece
brillante en estas imágenes, son particularmente útiles para
detectar colecciones líquidas y edema. Estas técnicas funda-
mentales de RM proporcionan una buena representación de
los cambios pulmonares estructurales en la fibrosis quística24.
Un segundo método para obtener contraste de imagen, o de
aumentar el contraste de imagen intrínseco del tejido, es la admi-
nistración de un contraste intravenoso de RM, que suele ser un
quelato de gadolinio. Esto suele combinarse con una secuencia
desde el punto de vista diagnóstico y pueden implementarse
en la mayoría de los aparatos modernos. Aunque la precisión
diagnóstica aún se desconoce en su mayor parte, la RM puede
utilizarse para las lesiones pulmonares parenquimatosas25, y se
ha demostrado que tiene una precisión elevada en comparación
con la TC para nódulos a partir de 3 mm26. Se han realizado pro-
gresos recientes utilizando secuencias de RM con tiempo de eco
ultracorto sincronizadas con la respiración con reconstrucción
radial, que permiten una exploración rápida y silenciosa con
una resolución espacial mucho más próxima a la de la TC de
lo que era posible previamente (0,86 mm3)27. Aunque estas
técnicas son prometedoras en el contexto de las lesiones pulmo-
nares focales más grandes y las bronquiectasias establecidas, en
particular en la fibrosis quística, la resolución espacial aún no

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170 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.63 Niño de 12 años que recibió un trasplante corazón-pulmón
y que presentaba una densidad derecha en las radiografías de tórax. La
resonancia magnética (eco de gradiente, potenciada en T1, respiración
mantenida, con contraste de gadolinio) muestra una lesión ocupante de
espacio que capta contraste en estrecha relación con la fisura oblicua
derecha). El estudio histopatológico estableció el diagnóstico de enfer-
medad linfoproliferativa (postrasplante).
es suficiente para sustituir a la TC en el contexto de la patología
más sutil, como la atenuación en mosaico observada mediante
TC en la bronquiolitis obliterante constrictiva y en la enfermedad
pulmonar precoz de la fibrosis quística.
En la actualidad, otras técnicas más prometedoras de RM pro-
porcionan parámetros funcionales de la enfermedad pulmonar.
La respiración de helio hiperpolarizado permite la detección
de una señal del interior de los espacios aéreos, lo que propor-
ciona mapas de ventilación similares a los obtenidos mediante
estudios de medicina nuclear. Por desgracia, el equipo necesario
es caro y el gas tiene una semivida corta, por lo que esta técnica
no está fácilmente disponible en la mayoría de los centros de
radiología. Otros métodos más baratos de imagen de gases de
que utilizan gases fluorados inhalados u oxígeno puro muestran
un gran potencial clínico futuro28.
La cuantificación de la perfusión pulmonar regional es pro-
metedora en la evaluación de la enfermedad de la vía aérea de
pequeño calibre. Esto puede lograrse con mediciones que tengan
una resolución espacial adecuada, después de un bolo intrave-
noso de gadolinio. Aunque no se utiliza de forma generalizada,
la técnica está disponible en la mayoría de los sistemas de RM
modernos, y existe una concordancia adecuada con las pruebas
funcionales (fig. 10.64)29.
Una técnica sin contraste (marcado arterial de espín) resulta
prometedora, a juzgar por los estudios de viabilidad iniciales30.
Su ventaja potencial es que no se requiere inyección y las medi-
ciones pueden repetirse todas las veces que sean necesarias.
También se ha descrito una técnica de ventilación/perfusión
sin contraste que utiliza la descomposición de Fourier31. Asimis-
mo, están apareciendo con rapidez indicaciones para la RM
potenciada en difusión en la evaluación de las enfermedades
inflamatorias y neoplásicas.
Ecografía endobronquial
En un artículo publicado por Steinfort et al.32 se recomienda la
utilización de la ecografía endobronquial (ECOEB) en los pacientes
pediátricos. La técnica de ecografía endoscópica se ha utilizado
para el aparato digestivo durante muchos años y ha permitido
avances significativos en las técnicas broncoscópicas en neu-
mología de adultos. En adultos, el uso del guiado por imagen
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Fig. 10.64 La imagen de perfusión por sustracción (exploración volu-
métrica interpolada en T1 con supresión de grasa y con la respiración
mantenida antes del contraste sustraída de la imagen después de la
administración del contraste) y la imagen de fusión (imagen previa
superpuesta en rojo sobre la imagen de eco turbo de espín T2 para mos-
trar mejor la anatomía subyacente) en un paciente con fibrosis quística
muestran unos bronquios con engrosamiento de la pared en el lóbulo
superior izquierdo asociados con una hipoperfusión regional.
mediante ecografía permite una localización y una evaluación
más precisas de las lesiones pulmonares periféricas, así como de
las masas mediastínicas e hiliares. Esto aumenta el rendimiento
diagnóstico con una reducción de las tasas de complicaciones del
procedimiento en la práctica clínica, por lo que parecería que las
características de rendimiento de la ECOEB en poblaciones adultas
son equivalentes a los procedimientos quirúrgicos que se consi-
deraban previamente el patrón oro. Además, cuando se compara
con los métodos quirúrgicos, se ha logrado una reducción drás-
tica de la morbilidad y mortalidad en los pacientes adultos que
requieren procedimientos diagnósticos invasivos.
Steinfort et al. han descrito y recomiendan los diversos tipos
de ECOEB utilizados clínicamente, los métodos de uso, así como
las indicaciones clínicas para cada procedimiento, subrayando
el papel potencial de la ECOEB en neumología pediátrica32. La
ECOEB con sonda radial se utiliza para evaluar las lesiones pul-
monares periféricas (p. ej., sospecha de aspergilosis pulmonar
invasiva) y podría adoptarse en los niños para lograr biopsias
precisas de dichas lesiones.
La ECOEB con transductor lineal permite realizar una biopsia
mínimamente invasiva de las lesiones mediastínicas e hiliares.
Tiene unas características de rendimiento mejores que las técnicas
de biopsia actuales, sin que se hayan descrito complicaciones
significativas por el momento. Puede ser útil para el diagnóstico del
linfoma o de tumores neurógenos, así como de otras muchas enfer-
medades causantes de linfadenopatías mediastínicas o hiliares.
La ECOEB es una técnica mínimamente invasiva que permite
evaluar el tejido de las lesiones pulmonares periféricas, o de las
masas mediastínicas/hiliares, con una precisión diagnóstica ele-
vada, y una morbilidad y mortalidad significativamente menores
que las estrategias alternativas. Por tanto, las indicaciones y la
utilización de la ECOEB en los pacientes pediátricos parecen ser
prometedoras y seguramente aumentarán en el futuro.
La tomografía de coherencia óptica es una técnica de imagen
broncoscópica aún más prometedora que permite una visua-
lización más detallada de la pared de la vía aérea hasta una
profundidad de 2-4 mm con una resolución de 1-15 µm. La
técnica consiste en la interpretación de la luz de frecuencia
infrarroja cercana retrodispersada emitida por un diodo situado
en el extremo de una sonda endobronquial. Su principio es
similar al de la ecografía, con el uso de luz en lugar de sonido.
Además, la rotación de la sonda permite la formación de datos de
imagen tridimensionales33. Se han investigado muchos usos en
neumología, como el estudio de las estenosis traqueales y la eva-
luación dinámica en tiempo real de la traqueobroncomalacia34.

Ecografía
La literatura reciente presenta controversias respecto a los usos
posibles de la ecografía en el parénquima pulmonar pediátrico.
La ecografía tiene un papel bien establecido en la evaluación de
muchas enfermedades torácicas, para diferenciar un derrame
pleural simple de un empiema complejo (loculado, tabicado) o
un parénquima pulmonar periférico densamente consolidado
(fig. 10.65), y la ecografía dinámica en tiempo real para evaluar
el movimiento diferencial de órganos, como el movimiento dia-
fragmático y laríngeo en las parálisis de los nervios frénico y
laríngeo recurrente, respectivamente (vídeos 10.7 y 10.8).
La ecografía Doppler de flujo en color permite la evaluación
funcional de la vasculatura y puede ayudar a identificar los vasos
nutricios sistémicos en el secuestro pulmonar (fig. 10.66). Los
papeles sugeridos de la ecografía en la evaluación torácica no
cardiaca se presentan en el cuadro 10.1. Se pueden consultar
más imágenes y vídeos de ejemplo en el contenido en línea que
acompaña este libro. (cuadro 10.2).
Se han publicado trabajos recientes que sugieren un papel
para la ecografía en la evaluación del parénquima pulmonar a la
cabecera del paciente, lo que sugiere su uso como alternativa a la ra­
diografía de tórax. Esto ha dado lugar a una cierta confusión,
pues se han descrito varios artefactos que pueden sugerir la
presencia (o ausencia) de patología parenquimatosa pulmonar
intratorácica. Las «líneas A» son reflexiones horizontales del
borde pulmonar que se deben a un pulmón subpleural aireado.
Las «líneas B» son líneas brillantes verticales que se originan
por un artefacto de tipo ring down por burbujas de gas aisladas
Fig. 10.65 Imágenes ecográficas de consolidación pulmonar. Imagen en
modo B (izquierda) que muestra un broncograma aéreo brillante en un
lóbulo con una consolidación densa. La adición de la ecografía de flujo
en color (derecha) muestra la presencia de flujo en la arteria pulmonar
acompañante adyacente (rojo), lo que demuestra su relación con el
árbol bronquial. También se observan las ramas venosas pulmonares
(azul). (Imagen por cortesía de P. Tomà.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 10.66 Imagen ecográfica de flujo en color (imagen izquierda) que
muestra un gran vaso colateral originado en la aorta abdominal que pasa
en sentido superior para irrigar el secuestro extralobar basal izquierdo
observado en la tomografía computarizada (imagen derecha). (Imagen
por cortesía de P Tomà.)
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 171
presentes en el líquido extravascular y que sugieren patología.
Sin embargo, estos signos no son específicos de una patolo­
gía dada (fig. 10.67)35.
El signo del «punto pulmonar», es decir, la presencia de una
transición desde el pulmón más oscuro y más transónico hacia
los vértices a un pulmón más brillante en la parte inferior, se
ha asociado con una taquipnea transitoria del recién nacido,
lo que sugiere que la presencia de más líquido no reabsorbido
en el pulmón declive provoca un aumento de las «líneas B»
(fig. 10.68). Se ha observado que los pulmones de los recién
nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria
idiopática (SDRi) producen unas líneas B particularmente bri-
llantes, que se vuelven más toscas con el inicio de una enferme-
dad pulmonar más crónica (fig. 10.69).
Cuadro 10.1 Papeles sugeridos para la ecografía
en neumología pediátrica
Aumento de la opacificación periférica: derrame pleural frente
a consolidación (comparar fig. 10.49 y fig. 10.65).
Líquido pleural: derrame simple (transudado) frente a empiema
o hemotórax (v. fig. 10.49).
Lesiones de la pared torácica.
Ensanchamiento mediastínico: lesiones ocupantes de espacio,
timo prominente, etc.
Timo: anomalías focales, presencia o ausencia; p. ej., síndrome
de DiGeorge (v. fig. 10.1).
Diafragma: parálisis del nervio frénico, hernia, eventración
(v. vídeo 10.7).
Laringe: parálisis del nervio recurrente (v. vídeo 10.8).
Secuestro: presencia de un vaso «nutricio» sistémico
infradiafragmático (v. fig. 10.66).
Para guiar una intervención: aspiración, drenaje y biopsia
(pleural, parenquimatosa periférica y mediastínica).
Cuadro 10.2 Material en internet
Posprocesado de TC
Proyección de intensidad máxima (PIM): aumento del grosor
de corte (v. vídeo 10.1).
Proyección de intensidad mínima (PIMin): aumento del grosor
de corte (v. vídeo 10.2).
Estrechamiento de la anchura de la ventana para acentuar
la atenuación en mosaico (v. vídeo 10.4).
Técnica de representación volumétrica (TRV): doble cayado
aórtico con estenosis traqueal (v. vídeo 10.4).
Broncoscopia virtual (v. vídeo 10.5).
Técnicas
Evaluación fluoroscópica del diafragma en la parálisis del nervio
frénico (v. vídeo 10.6).
Evaluación ecográfica en la parálisis del nervio frénico
(v. vídeo 10.7).
Ecografía laríngea (v. vídeo 10.8).
Ecografía del timo normal (sección transversa vídeo 10.9).
Ecografía de una consolidación pulmonar (v. vídeo 10.10).
Broncograma en un caso de compresión extrínseca de la vía aérea
(v. vídeo 10.11).
Casos
Atresia bronquial (v. vídeo 10.12).
Bronquiolitis obliterante constrictiva después de neumonía
por Mycoplasma (v. vídeo 10.13).
172 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 10.67 Las «líneas A» (reflexiones brillantes horizontales de la su­
perficie pleural) indican que el pulmón subpleural está aireado. Las
«líneas B» (líneas brillantes verticales) se originan por un artefacto de tipo
ring down por burbujas de gas aisladas presentes en el líquido extravas­
cular. (Imagen por cortesía de P. Tomà.)
Fig. 10.68 Signo del «punto pulmonar». La transición del pulmón apical
más oscuro (a la izquierda de la línea roja) al pulmón más brillante en las
bases (a la derecha de la línea roja) es sugestiva de taquipnea transitoria
del recién nacido. (Imagen por cortesía de P. Tomà.)
Aunque no hay duda de que la ecografía puede demostrar
patologías parenquimatosas pulmonares, se deberían conocer sus
limitaciones significativas. Aunque se pueden poner de manifiesto
los cambios previos compatibles con SDRi, el diagnóstico puede
establecerse clínicamente sin ninguna prueba de imagen, y la
ecografía no puede mostrar de forma adecuada las complicaciones
(en particular, las fugas de aire con relevancia clínica: enfisema
intersticial pulmonar, neumopericardio, etc.) ni las posiciones de
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Fig. 10.69 Imágenes ecográficas de un recién nacido prematuro con
síndrome de dificultad respiratoria idiopático. El día 0 se observan líneas B
brillantes (imagen izquierda). El día 5 (imagen derecha), el aspecto es
más tosco y heterogéneo. (Imagen por cortesía de P. Tomà.)
Fig. 10.70 La gammagrafía de ventilación/perfusión en un paciente con
ausencia de arteria pulmonar derecha en la tomografía computarizada
confirma la interrupción de la irrigación arterial pulmonar al pulmón
derecho (imagen izquierda). El pulmón derecho hipoplásico tiene una
ventilación conservada (imagen derecha; v. figs. 10.4 y 10.45). KR, imá-
genes de ventilación con kriptón inhalado; TC, imágenes de perfusión
con albúmina microagregada intravenosa marcada con tecnecio 99m.
los numerosos tubos y vías de soporte que se observan con gran
facilidad en la radiografía de tórax. La consolidación neumónica
periférica se identifica con facilidad, pero la infección más pro-
funda, que no subyace a la superficie pleural, no se observará, y
cualquier linfadenopatía mediastínica relacionada se pasará por
alto. Sin embargo, la ecografía pulmonar ha desempeñado un
papel en el seguimiento frecuente basado en investigaciones de
la consolidación neumónica en áreas con pocos recursos, como
se utilizó en el estudio Drakenstein de salud infantil36.
La radiografía de tórax sigue siendo la primera modalidad
de elección de las pruebas de imagen torácicas pediátricas y las
otras modalidades se reservan para evaluaciones adicionales,
más específicas, dirigidas por la radiografía previa.
Gammagrafía
Las técnicas de medicina nuclear se utilizan para ayudar a
definir la función cardiaca, las malformaciones arterioveno-
sas pulmonares derecha-izquierda, la enfermedad pulmonar
inflamatoria y la ventilación/perfusión pulmonar (fig. 10.70).

Aunque la medicina nuclear ha sido la herramienta principal
para la evaluación funcional del corazón y el pulmón, esta
técnica se está sustituyendo gradualmente por la TC para la
evaluación de la embolia pulmonar y de las enfermedades de
la vía aérea de pequeño calibre, y por la RM para la evaluación
combinada de la morfología y función cardiacas.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una moda-
lidad prometedora. Utiliza radioisótopos biológicamente intere-
santes (p. ej., flúor 18, carbono 11, oxígeno 15, nitrógeno 13)
para marcar sustratos bioquímicos (p. ej., glucosa). Por tanto,
la PET es una modalidad para estudios metabólicos en lugar
de estructurales, y en pacientes con tumores malignos, la PET
emplea el metabolismo relativamente alto de la glucosa en las
células malignas para su visualización. En combinación con
la TC o, más recientemente, con la RM, los datos anatómicos
y funcionales pueden fusionarse en una imagen. La eficacia
clínica de la técnica se está evaluando, pero la modalidad resulta
particularmente eficaz en las pruebas de imagen oncológicas,
tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la respuesta
metabólica al tratamiento.
Conclusión
Los métodos de evaluación radiológica pediátrica no se pue-
den extrapolar a partir de las pruebas de imagen de adultos.
Es crucial prestar una atención particular a los aspectos de
protección frente a la radiación, la anatomía y fisiología, así
como al rango de enfermedades pediátricas. Como sucede con
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10 • Pruebas de imagen diagnósticas del aparato respiratorio 173
cualquier prueba, la clave es plantear una pregunta dirigida y,
después, seleccionar la mejor forma de responderla, consultando
habitualmente con colegas expertos. Por lo general, la radio-
grafía de tórax proporciona la primera evaluación global de la
presencia o ausencia de enfermedad y las otras modalidades se
usan para proporcionar información adicional más detallada. La
TC para los detalles finos del parénquima pulmonar, la ecografía
para la definición de la patología pleural y, más recientemente, la
RM para obtener información funcional y para las enfermedades
estructurales menos sutiles.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
Lecturas recomendadas
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 11 Pruebas de función pulmonar
en lactantes y niños
DOROTTYA CZOVEK, MD, PhD
Introducción
La infancia es un periodo fundamental de crecimiento y desarro­
llo pulmonares, durante la cual el sistema respiratorio presenta
una vulnerabilidad excepcional a cualquier agresión. La medi­
ción de la función pulmonar en los lactantes y niños pequeños
presenta dificultades significativas y particulares. Una prueba
de función pulmonar (PFP) ideal para su uso clínico debería:
1) ser fácil y rápida de realizar tanto para los niños como para los
profesionales, incluso en un contexto ambulatorio con gran
carga asistencial; 2) disponer de unos procedimientos operativos
estándar, guías y datos de referencia sólidos de personas sanas;
3) distinguir entre niños sanos y niños con enfermedades res­
piratorias con una especificidad y sensibilidad elevadas; 4) ser
factible a cualquier edad para realizar un seguimiento longitu­
dinal de pacientes con enfermedad pulmonar, y 5) ser barata y
ampliamente disponible para asegurar la igualdad de la asis­
tencia sanitaria.
Aunque las indicaciones, metodología e interpretación de
las PFP en los niños mayores de 6 años son similares a las de los
adultos, los lactantes y los niños preescolares requieren unas
consideraciones técnicas y de seguridad especiales (que se des­
criben más adelante). Sin embargo, es esencial contar con un
personal con una actitud, conocimientos, paciencia y amor espe­
ciales por los niños: un personal agradable para los niños es uno
de los determinantes principales para el éxito de cualquier PFP
en los niños pequeños.
INDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES
PARA LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
EN LOS LACTANTES
La función pulmonar puede medirse ya en los primeros días de
vida en lactantes con fines tanto clínicos como de investigación.
Unas PFP realizadas correctamente durante la lactancia pueden
proporcionar información sobre el crecimiento y función pul­
monares, así como el estado y la progresión de la enfermedad,
y pueden ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. La
mayoría de las PFP se desarrollaron inicialmente para adultos
y después se modificaron para los requisitos especiales de los
lactantes y niños pequeños (p. ej., pletismografía y lavado de un
gas inerte mediante respiraciones múltiples [LRM]), mientras
que otras se han diseñado específicamente para la evaluación
de lactantes (p. ej., técnica de oclusión con respiración úni­
ca [TORU]). Aunque suele disponerse de dispositivos comerciales
y guías validadas, las PFP en lactantes no siempre forman parte de
la práctica rutinaria de los laboratorios respiratorios pediátricos.
Lo más probable es que esto se deba a los requisitos técnicos y
personales especiales que son esenciales para realizar con éxito
las PFP durante la lactancia.
Requisitos técnicos y de personal
Dado que todas las PFP se realizan durante el sueño tranquilo
o la sedación, la localización apropiada de la sala de pruebas
174
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para lactantes es fundamental para el éxito de estas. En los
laboratorios en los que las PFP se realizan de forma rutinaria
como parte de la asistencia clínica, la sala de pruebas para lac­
tantes debería estar aislada de la destinada a niños preescolares
y de edad escolar. La sala donde se encuentran los dispositivos
y consumibles de función pulmonar tiene que ser cómoda y lo
bastante grande para acoger a dos examinadores, uno o dos
progenitores (y, en ocasiones, hermanos), y estar equipada con
todo lo que sea necesario para cambiar y colocar al lactante.
Dado que la consulta puede durar hasta 3-4 horas, los
procedimientos y su duración (consulta tanto clínica como
con fines de investigación) deberían explicarse en detalle a los
progenitores antes de la cita. Es importante tener en cuenta que
muchas de las madres pueden aún estar amantando al lactante
en el momento de la medición; por tanto, hay que proporcionar
privacidad a los progenitores si es necesario.
Se debe disponer de un equipo de reanimación en la habita­
ción y, por motivos de seguridad y técnicos, deben estar presentes
dos examinadores experimentados en el momento de la prueba.
Si la prueba se realiza bajo sedación (v. después), se deberían
monitorizar continuamente la frecuencia cardiaca y la satura­
ción de oxígeno.
Las PFP en lactantes son técnicamente difíciles, por lo que los
examinadores deben tener una formación adecuada. Deberían
ser capaces de identificar cualquier problema técnico (como pro­
blemas del programa informático, fugas en el sistema durante la
prueba), y es deseable que tengan unos conocimientos básicos de
fisiología respiratoria. Dado que las pruebas son laboriosas, no
suele haber posibilidad de repetirlas (sobre todo si se realizan con
fines de investigación); por tanto, el control de calidad en tiempo
real (es decir, si la prueba cumple todos los criterios de calidad) y
la interpretación (es decir, si los resultados son fisiológicamente
significativos) de las pruebas son cruciales.
Los dispositivos usados para realizar las PFP en lactantes
varían en cuanto a su tamaño y a los consumibles necesarios.
Debido a que el flujo y volumen corrientes durante la lactancia
son relativamente pequeños, la reducción máxima del espacio
muerto es un requisito fundamental en todos los equipos de fun­
ción pulmonar. Para evitar la reinhalación del CO2, la mayoría
de los dispositivos emplean un flujo base (por lo general con
aire medicinal, pero en ocasiones con oxígeno o con mezclas
especiales de gases).
En lactantes que respiran espontáneamente, todas las PFP
se realizan a través de una mascarilla en decúbito supino
(fig. 11.1), que introduce la fuente de error más frecuente en
las pruebas en lactantes: la fuga alrededor de la mascarilla.
Cualquier fuga invalida todas las PFP, por lo que el tamaño de
la mascarilla debe seleccionarse siempre de forma cuidadosa y
su posición debe comprobarse antes de la prueba y durante la
misma. Además, la mascarilla aumenta el espacio muerto del
equipo, y su volumen siempre debería tenerse en cuenta para
las correcciones. Sin embargo, la corrección del volumen de la
mascarilla no es fácil, pues no siempre se puede predecir cuanto
volumen de la mascarilla está ocupado por la cara del lactante,
lo que conlleva una posibilidad de hipercorrección del volumen
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Fig. 11.1 Pruebas de función pulmonar en un lactante usando la técnica
de oscilación forzada.
de la mascarilla. Los bebés no sedados a menudo no toleran la
mascarilla y se levantan cada vez que se les coloca esta en
la cara; esto es menos frecuente si están sedados.
En lactantes no sedados existe una variabilidad natural
significativa del patrón respiratorio, sobre todo durante el
sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Los estudios
previos han mostrado que durante el sueño REM, la fre­
cuencia respiratoria es más elevada1 y la capacidad residual
funcional (CRF) es inestable; por tanto, si las PFP se realizan
sin sedación, la función pulmonar debería medirse durante el
sueño profundo, no REM (siempre que sea posible). El sueño
no REM puede reconocerse por la observación del bebé, y
un pulsioxímetro puede ayudar en ocasiones a detectar una
frecuencia cardiaca regular (pues la frecuencia cardiaca
suele ser irregular y rápida durante el sueño REM). Nota:
la monitorización de la saturación de oxígeno es obligatoria
cuando los lactantes se sedan para las PFP y es opcional para
los estudios realizados durante el sueño natural. El sueño de
los bebés y recién nacidos prematuros suele ser superficial y
no siempre es posible diferenciar entre las fases de sueño REM
y no REM. Por tanto, las PFP en lactantes y recién nacidos
prematuros no siempre se pueden realizar en una sola con­
sulta y en ocasiones requieren dos o tres sesiones. Si se realiza
más de una PFP en un lactante, las pruebas que requieren
respiración con volumen corriente deberían efectuarse antes,
mientras que las que requieren una maniobra controlada
y pueden afectar al estado respiratorio (p. ej., compresión
toracoabdominal rápida [CTAR]) deberían realizarse al final
de la consulta.
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Siempre deberían tomarse notas sobre la hora y la duración
de las pruebas, así como sobre la sustitución de la mascarilla
entre las mediciones y sobre la conducta del lactante (es decir,
ruido espiratorio, ronquido, suspiros). Estos comentarios suelen
ser útiles para la interpretación de cualquier prueba funcional
respiratoria.
Pruebas de función pulmonar en lactantes sedados
Aunque se pueden realizar algunas PFP (por lo general las que
requieren una respiración tranquila con volumen corriente)
en bebés no sedados en ocasiones hasta el año de edad 2, hay
otras que son difíciles o imposibles de realizar sin sedación. La
sedación para las PFP se ha vuelto menos frecuente y se debe
plantear cuidadosamente para fines tanto clínicos como de
investigación. Si la función pulmonar se mide como parte de la
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 175
asistencia clínica en un lactante con problemas respiratorios
continuos, los progenitores aceptan y toleran mejor la sedación.
Por tanto, la recogida de datos de referencia en lactantes sanos
puede ser difícil, aunque es necesaria para la interpretación
pertinente de cualquier parámetro de función pulmonar en
niños con enfermedades respiratorias. En la actualidad, muchos
comités de ética humanos dudan a la hora de aprobar la seda­
ción de niños sanos, o incluso de niños con enfermedades res­
piratorias con fines de investigación. La sedación también está
contraindicada en recién nacidos y bebés prematuros con un con­
trol respiratorio inmaduro o con cualquier trastorno que
afecte al sistema neural del lactante. La sedación afecta al patrón
respiratorio y a la CRF de los lactantes; por tanto, los datos reco­
gidos en bebés no sedados y sedados con la misma técnica no se
pueden comparar directamente. Sin embargo, se ha demostrado
que la sedación carece de efecto sobre la activación del reflejo
de Hering-Breuer3; por tanto, se puede utilizar con seguridad
en técnicas como la TORU, o la técnica de oscilación forzada de
baja frecuencia (TOFBF).
Con independencia de la finalidad de la sedación (es decir,
prueba clínica o de investigación), el proceso exacto y los efectos
secundarios posibles siempre deben comentarse detalladamente
con los progenitores. Se debe señalar que, incluso en los bebés
sedados, puede tardarse 15-90 minutos en lograr el sueño tran­
quilo que es necesario para la prueba. El hidrato de cloral, en
una dosis oral de 50-100 mg/kg, es el fármaco más usado para
la sedación y suele proporcionar 30-45 minutos para que el
examinador realice las pruebas de función pulmonar. Los efectos
secundarios son excepcionales; sin embargo, siempre se debe
dar un número de teléfono a los progenitores para que llamen
si tienen alguna duda después de la consulta, y se les debería
recomendar que no dejen al niño sin supervisión durante las
primeras horas.
INDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES
PARA LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
EN LOS NIÑOS
Los niños mayores de 2 años no se pueden sedar para las PFP
aunque su colaboración sea limitada en edad preescolar: pocas
veces pueden realizar las maniobras respiratorias complejas
que se requieren para las PFP utilizadas habitualmente en
los niños mayores y adultos. Además, las diferencias anató­
micas y fisiológicas del sistema respiratorio entre los niños
pequeños y adultos hacen que la interpretación de los pará­
metros de función pulmonar desarrollados originariamen­
te en adultos sea menos sencilla y, en ocasiones, carente de
significado. Los intereses comunes de clínicos e investiga­
dores han dado lugar al desarrollo de nuevos métodos para
el estudio de la función pulmonar y a modificaciones de las
técnicas disponibles previamente; por tanto, en la actuali­
dad más de la mitad de los niños de 3 años y el 80% de los de
4-6 años son capaces de realizar unas PFP aceptables. A semejan­
za de los adultos, la espirometría es la PFP más utilizada en niños
mayores de 6 años, mientras que las pruebas que solo requieren
respiración con volumen corriente son más favorables en niños
preescolares.
Requisitos técnicos y de personal
Un ambiente agradable para los niños (fig. 11.2) con técnicos
respiratorios o investigadores comprometidos y amables es uno
de los puntos clave fundamentales para el éxito de las PFP en
niños preescolares. Dado que los niños tienen un periodo de
atención corto, su participación durante la prueba es crucial
y en ocasiones difícil. El examinador debería comprender y
176 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 11.2 Sala de pruebas funcionales respiratorias diseñada para niños
en edad preeescolar. (Child Health Research Centre, Brisbane, Australia.)
respetar la personalidad (y el estado de ánimo actual) del niño
y debería identificar qué niños serán (o no) capaces de realizar
las PFP después de un ligero estímulo (si el niño no quiere ni
siquiera ponerse de pie en la báscula, suele ser un mal signo).
En un contexto clínico, sobre todo en niños con enfermedad
respiratoria crónica, se debería intentar siempre realizar las
PFP adecuadas incluso si es previsible que no se va a poder.
Esto hará que el niño se sienta cómodo y que se familiarice
con la prueba y se puede considerar un entrenamiento para la
siguiente ocasión. Entregar la boquilla y la pinza nasal al niño
para que juegue con ellas en casa puede ser una introducción
útil y puede aumentar el éxito de la prueba en la próxima
consulta.
Siempre es importante dedicar tiempo y explicar la prueba
al niño con un lenguaje comprensible, e incluso implicarle en
la preparación de la prueba (p. ej., para conectar la boquilla al
dispositivo). Los niños pequeños suelen afrontar mejor la prueba
si se divide en pequeños pasos que deben completarse de uno en
uno. Una retroalimentación positiva continua es fundamental
y toda la atención del examinador debería centrarse en el niño
durante la consulta. Por motivos de seguridad, los niños nunca
deberían dejarse sin supervisión en el laboratorio respiratorio.
Los niños preescolares suelen ser muy abiertos y creativos.
Siempre están listos para jugar y para algo de magia; por tanto
(si el examinador está preparado), la consulta puede ser muy
divertida.
Dado que los clínicos pocas veces están presentes durante
las PFP, los técnicos deberían proporcionarles comentarios
escritos o verbales sobre la prueba al presentar los resultados.
Los comentarios sobre el esfuerzo (en la espirometría), pos­
tura, fugas, etc., deberían registrarse siempre y tenerse en
cuenta para su interpretación. Las pruebas de provocación
pulmonar casi nunca se realizan en niños menores de 5 años;
sin embargo, la respuesta al broncodilatador suele evaluarse
en contextos tanto clínicos como de investigación. La prueba
broncodilatadora, su interpretación y la utilidad clínica se des­
cribirán como parte de la descripción detallada de los métodos
de evaluación de la función pulmonar más adelante en este
capítulo (v. Mediciones de la espiración forzada y Mediciones de
la resistencia y la distensibilidad respiratorias). Las pruebas de
provocación bronquial en niños mayores de 5 años se des­
criben con detalle en el capítulo 12, por lo que no se incluirán
en este capítulo.
Como parte de las PFP, se debería recoger siempre informa­
ción que previsiblemente vaya a influir en la interpretación
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de los resultados de función pulmonar, como la fecha de naci­
miento, altura, peso, sexo, datos ambientales y antecedentes
médicos y familiares relevantes. La interpretación de los datos
de función pulmonar en adolescentes se complica más por
los cambios hormonales y sus efectos sobre el crecimiento
pulmonar. Por tanto, es necesario seleccionar unos valores de
referencia de personas sanas, apropiados tanto para la pobla­
ción evaluada como para el dispositivo de determinación de
la función pulmonar. Lo ideal es presentar los resultados en
términos de puntuaciones z, que tienen en cuenta tanto los
valores medidos como los teóricos, así como la variabilidad de
la prueba en la población. Los valores de referencia recogidos
en estudios multicéntricos son especialmente útiles, pues pue­
den demostrar la solidez de la técnica en distintos contextos de
investigación y clínicos. El examinador siempre debe evaluar
la relevancia de los datos de referencia y los resultados deben
notificarse en consonancia.
Los fabricantes y distribuidores locales deben conocer todos
los requisitos específicos que sean necesarios para la evaluación
clínica de los lactantes y niños pequeños (es decir, reducción
del espacio muerto, dispositivo de calibración adecuado, mas­
carilla y filtro, etc.) y han de proporcionar siempre a los usuarios
formación exhaustiva y guías relevantes. Esto es fundamental
cuando se presente un nuevo método de evaluación de la fun­
ción pulmonar para su uso clínico a los técnicos y médicos
que no estén familiarizados con los requisitos de la prueba
y la interpretación de los datos. La introducción apropiada
de un método nuevo requiere un nivel elevado de flexibilidad
por parte del fabricante y una colaboración estrecha entre los
investigadores y los clínicos para garantizar la recogida de datos
fiables y la interpretación significativa de los resultados en una
situación clínica.
Medición de los volúmenes
pulmonares
Resumen
j La medición de los volúmenes pulmonares es crucial para la
interpretación de la función pulmonar.
j La capacidad residual funcional es el único volumen pulmo­
nar que se puede medir a cualquier edad.
j La capacidad vital (CV) y sus subdivisiones solo se pueden
medir en niños colaboradores con espirometría.
j La capacidad pulmonar total y el volumen residual (VR) se
pueden determinar a partir de las mediciones espirométricas
si se conoce la CRF.
La medición de los volúmenes pulmonares en los lactantes
y niños es crucial para la interpretación de los parámetros de
mecánica pulmonar (resistencia y distensibilidad), los flujos
respiratorios y la heterogeneidad de la ventilación, y puede
proporcionar información sobre el crecimiento y desarrollo
pulmonares. Hay dos técnicas que se desarrollaron originaria­
mente para adultos y que se modificaron después para lactantes
y niños pequeños: la pletismografía corporal y la técnica de dilución
de gases. Aunque en los niños mayores colaboradores se puede
determinar una amplia gama de volúmenes pulmonares, en
los lactantes no es posible, y los niños preescolares tienen una
capacidad limitada de realizar maniobras respiratorias com­
plejas, por lo que en los primeros años de vida solo se puede
determinar con fiabilidad la CRF (el volumen de gas presente en
los pulmones al final de una espiración con volumen corrien­
te). Las suposiciones subyacentes de la medición de la CRF
con pletismografía (CRFp) o con la técnica de dilución de ga­

ses (CRFg) son distintas, por lo que requieren dispositivos y técni­
cas diferentes; ambos métodos tienen ventajas y limitaciones res­
pecto al otro. En la pletismografía, se estiman todos los com­
partimentos gaseosos en los pulmones, con independencia de
si se comunican o no con la apertura de la vía aérea, mientras
que en las mediciones de dilución de gases solo se miden los
compartimentos comunicantes. En personas sanas, la diferen­
cia entre la CRFp y la CRFg es mínima; sin embargo, puede ser
significativa en presencia de atrapamiento aéreo, cuando la
CRFg puede ser subestimada. En los últimos años, la medición
de la CRFg con la técnica de LRM se ha popularizado, pues no
requiere sedación durante la lactancia y es más factible en los
niños pequeños que la pletismografía.
PLETISMOGRAFÍA CORPORAL TOTAL
Resumen
j Medición del volumen torácico (incluidas las áreas no venti­
ladas).
j Se dispone de dispositivos comerciales tanto para lactantes
como para niños.
j Se utiliza sobre todo en lactantes y niños mayores colabo­
radores, pues los niños preescolares raramente toleran el
procedimiento.
j Los resultados no son fiables en presencia de obstrucción
grave de la vía aérea (la CRF se sobrestima).
j Ha perdido popularidad en lactantes y niños preescolares con
la comercialización del LRM.
j Se usa a menudo en niños mayores de 6 años.
La medición pletismográfica del volumen de gas torácico se
describió por primera vez por DuBois et al.4; sin embargo, la
idea de realizar esfuerzos respiratorios contra una vía aérea
cerrada para medir los volúmenes pulmonares se conoce
desde 18825. A diferencia de la técnica de dilución de gases,
la pletismografía mide el volumen gaseoso torácico total,
incluido el aire que no se comunica directamente con la aper­
tura de la vía aérea. Se dispone de dispositivos comerciales
con valores normativos; por lo que la pletismografía se ha
utilizado en contextos clínicos y de investigación durante
la lactancia 6-8. Puesto que suele requerirse sedación para
la prueba en los niños más pequeños, la medición pletis­
mográfica de la CRF se ha vuelto menos frecuente en labora­
torios de función pulmonar pediátrica. A pesar de unos pocos
estudios que han descrito la CRFp en niños preescolares9, su
uso es muy limitado en menores de 6 años y no se dispone de
datos de referencia sólidos en niños pequeños. En estudios de
investigación, los valores de referencia calculados para niños
preescolares se han extrapolado a los de niños de 3-6 años;
este método no cumple los criterios para predecir la función
pulmonar en niños preescolares y no se puede utilizar en la
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práctica clínica.
Hipótesis y principios fisiológicos
La medición de la CRFp se basa en la ley de Boyle, que describe
la relación entre el volumen y la presión de una cantidad dada
de gas en un sistema cerrado, es decir, en el tórax. La suposición
es que, si la temperatura es constante en el sistema (condiciones
isotérmicas), la compresión/descompresión del gas (disminu­
ción/aumento de volumen) modificará la presión, por lo que el
producto de la presión (P) por el volumen (V) es constante (k)
en cualquier momento.
PV = k
Durante un esfuerzo respiratorio (inspiratorio) contra una vía
aérea cerrada, se pueden medir los cambios de P, de P1 a P2 (∆P),
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 177
y la expansión simultánea del gas intratorácico (∆V = V2 − V1)
provoca una variación opuesta del volumen de gas en la cabina
de pletismografía (Vcabina), es decir,
∆Vcabina = −∆V
Por tanto, si se conoce ∆V y, a partir de los cambios relativos
de la presión alveolar según la medición de P1 en la apertura de
la vía aérea, se puede calcular el volumen pulmonar previo a la
oclusión, V1, del siguiente modo
V1 = − P1 ( ∆V / ∆P )
∆V se puede medir en la cabina corporal en la que el sujeto
está encerrado, de distintos modos: 1) como un desplazamiento
de volumen detectado por un espirómetro de circuito cerrado
(pletismógrafo de desplazamiento de volumen); 2) mediante
los cambios de presión en la cabina cerrada (pletismógrafo de
presión), y 3) por la integración del flujo a través de la pared de la
cabina (pletismógrafo de flujo)10. Este último tipo que incluye
la corrección de la presión residual en la cabina (pletismógrafo
de flujo con corrección de presión) es el equipo más utilizado
para medir el volumen de los gases intratorácicos.
En la medición real del volumen de gas torácico, el paciente
se sienta (o el lactante se coloca, fig. 11.3) en una cámara
herméticamente cerrada donde los cambios de presión de la
boca y de volumen de la cámara se miden en distintas situa­
ciones. Al comienzo de la prueba, se registra la respiración
con volumen corriente. En este momento, el volumen de gas
en el tórax se desconoce, mientras que la presión alveolar
es igual a la presión atmosférica cuando no existe flujo (es
decir, final de la espiración o inspiración). Cuando el nivel
teleespiratorio (NTE) es estable, las vías aéreas se ocluyen
con un obturador y el paciente realiza esfuerzos respiratorios
contra la vía aérea cerrada. En esta nueva situación, es de
esperar que la presión de la boca se equilibre rápidamente
con la presión alveolar (el equilibrio puede diferirse en caso
de heterogeneidad pulmonar 11-13; v. también la descripción
posterior de las limitaciones de la técnica). A partir de los
cambios de presión en la boca y de los cambios en el volumen
de la cámara hermética, se puede calcular el volumen de gas
intratorácico, como se ha descrito antes. En los lactantes, es
mejor ocluir las vías aéreas al final de la inspiración, pues es
menos incómodo y más tolerable para el lactante. Si la oclu­
sión de realiza al final de la inspiración, el volumen corriente
o tidal (VT) tiene que restarse del volumen de gas total cuando
se calcula la CRFp14.
Dado que el volumen del pletismógrafo es relativamen­
te grande en niños y adultos, se les pide que respiren de
Fig. 11.3 Disposición esquemática del pletismógrafo para lactantes
diseñado para las mediciones de la capacidad residual funcional (CRF)
y la resistencia específica de la vía aérea (Rvae). Los flujos V′ y V′cabina se
miden con neumotacógrafos en la apertura de la vía aérea y a través de
la pared de la cabina del pletismógrafo, respectivamente, para esti­
mar la Rvae. La válvula se cierra contra los esfuerzos respiratorios durante
la medición de la CRF.
178 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
forma profunda durante la prueba con una frecuencia de
alrededor de 60 respiraciones/min (1 Hz). Esta frecuencia
de respiración controlada ayuda a equilibrar las presiones
alveolar y de la boca, mantiene abierta la apertura glótica,
minimiza la deriva térmica, y también mejora la calidad de
la prueba10. Sin embargo, es importante señalar que la res­
piración profunda no refleja las condiciones normales en
el sistema respiratorio durante la respiración con volumen
corriente. En los lactantes, el volumen de la cámara puede
mantenerse relativamente pequeño, por lo que la respira­
ción con volumen corriente es adecuada para garantizar la
calidad de la prueba.
La factibilidad de la prueba en lactantes depende del estado
de sueño (generalmente bajo sedación) y de la estabilidad del
NTE6. En los niños preescolares, la factibilidad es limitada, pues
no toleran la cámara cerrada ni respirar profundamente contra
una vía aérea cerrada. En los estudios en los que la CRFp se ha
medido en niños de 3-7 años, las mediciones se precedieron
de una sesión prolongada de entrenamiento tanto fuera como
dentro de la cámara (es decir, respiración a través de la boquilla
y después con la boquilla ocluida, sujetando sus mejillas, etc.).
Con este método, la prueba se realizó con éxito en casi el 70%
de los niños9. En los niños mayores, la tasa de éxito es similar a
la de los adultos.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
La colocación del equipo debe planificarse cuidadosamente,
pues tanto los pletismógrafos para lactantes y para niños son
voluminosos y no portátiles. Para los lactantes, se debe dejar
sitio adicional para el ajuste de la mascarilla y para el acceso
rápido al lactante.
Incluso si la prueba parece satisfactoria, muchos factores
pueden influir en la calidad de la medición y en la interpre­
tación de los resultados. Todos los pletismógrafos requieren
una calibración precisa el día de la prueba, lo que puede ser
laborioso. La precisión también debe comprobarse al menos
mensualmente (por lo general, con un modelo pulmonar
o con un control biológico). Antes de la prueba, el equipo
debe conectarse para permitir un periodo de calentamiento
suficiente. El procedimiento de calibración depende del equipo,
por lo que se deben seguir las instrucciones del fabricante
paso a paso. Cuando el paciente está cómodo en el interior
del pletismógrafo, la puerta se cierra durante unos minutos
para estabilizar las condiciones térmicas. Tanto la calibración
como la preparación del paciente (sedación en los lactantes,
entrenamiento en los niños preescolares) son laboriosas y
requieren paciencia por parte de los técnicos y de los proge­
nitores (así como del niño). Si el tiempo dedicado al ajuste
térmico no es lo bastante largo, la medición no será fiable. En
los pletismógrafos modernos, el tiempo que el paciente debe
pasar en la cámara antes de la prueba es significativamente
menor, lo que puede ayudar a que la prueba sea más factible
en los niños pequeños.
Cada oclusión debería abarcar al menos dos esfuerzos respira­
torios completos (6-10 s) y debería repetirse 3-5 veces durante
la prueba. La CRFp se calcula como la media (DE) de al menos
tres registros técnicamente aceptables.
El tiempo requerido para el equilibrio entre las presiones
en la apertura de la vía aérea y el sistema alveolar está muy
influido por la resistencia y la distensibilidad de la vía aérea
superior. Por lo general, una sujeción firme de las mejillas
del paciente con las palmas es suficiente para disminuir la
distensibilidad de las mejillas y medir adecuadamente la CRF.
En presencia de una obstrucción grave, la transmisión de los
cambios de presión alveolar puede ser demasiado lenta para
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lograr el equilibrio. En este caso, el cambio de la presión de
apertura de la vía aérea ∆P, subestimará la variación de presión
alveolar y, por tanto, la CRF se sobrestimará12. Debido a que los
lactantes son respiradores nasales preferentes, no se requiere
sujetar las mejillas para la prueba; sin embargo, después de
colocar la mascarilla, siempre hay que comprobar la presencia
de fugas en el sistema.
Los pasos necesarios para garantizar la calidad de la
prueba dependen del equipo e incluyen transductores de
presión de alta calidad y neumotacógrafos lineales (en el
pletismógrafo de flujo), una calibración cuidadosa, la medi­
ción de controles biológicos, unos tiempos de calentamiento
suficientes y la corrección de la deriva térmica. Se han publi­
cado las recomendaciones generales para la estandarización
de la técnica, y también se dispone de recomendaciones
específicas para las mediciones en los lactantes (v. Lecturas
recomendadas).
Mediciones espirométricas de los volúmenes
pulmonares en niños colaboradores
Cuando se conoce la CRF, se pueden medir otros volúmenes
pulmonares con relevancia fisiológica y clínica mediante
un espirómetro simple y se pueden calcular la CPT y el VR
(fig. 11.4). La maniobra respiratoria compleja comienza con
la respiración a volumen corriente mientras se tiene puesta
una pinza nasal. Después de unas cuantas respiraciones, se
indica al niño que realice una inspiración profunda hasta
el máximo nivel inspiratorio y que realice una espiración
máxima después, terminando con respiración a volumen
corriente. El volumen entre los niveles inspiratorio y espira­
torio máximos se denomina capacidad vital (CV). Después
de una espiración máxima, siempre queda un volumen de
aire en los pulmones que no se puede espirar activamente y
que se denomina volumen residual (VR). Por tanto, la CPT
es el volumen de aire que los pulmones contienen en la ins­
piración máxima, es decir, CV + VR. La CPT, así como sus
subdivisiones y sus definiciones se muestran en la fig. 11.4.
La CRF, la CPT y el VR tienen relevancia clínica, por lo que
son los volúmenes pulmonares descritos con más frecuencia
en los niños y adultos.
TÉCNICA DE DILUCIÓN DE GASES
Resumen
j Técnica de medición de la CRFg mediante dilución de he­
lio (He) con circuito cerrado o técnica de LRM.
j La CRFg solo representa las porciones pulmonares ventiladas
que están en comunicación con la vía aérea.
j Esta prueba es más popular que la pletismografía y es relati­
vamente fácil de realizar en lactantes no sedados y en niños
preescolares.
j Se usa menos en niños mayores de 6 años que son capaces
de colaborar con las mediciones pletismográficas y espiromé­
tricas de los volúmenes pulmonares.
j Se dispone de dispositivos comerciales tanto para lactantes
como para niños.
j La limitación principal es la subestimación de la CRF en la
obstrucción grave de la vía aérea.
La medición de la CRF con la técnica de dilución de gases
se ha utilizado ampliamente en lactantes y niños pequeños y
solo requiere respirar a volumen corriente. Hasta hace poco, la
dilución de He en circuito cerrado era la prueba más utilizada,
aunque actualmente (desde la introducción de los dispositivos
comerciales para LRM), el LRM se ha vuelto más popular en
lactantes y niños preescolares.
 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 179

Fig. 11.4 Volúmenes y capacidades pulmonares. El espirograma muestra una respiración normal seguida de un esfuerzo inspiratorio máximo hasta la
CPT y un esfuerzo espiratorio máximo hasta el VR. La suma de dos o más volúmenes se denomina «capacidad».

Fig. 11.5 Esquema de la técnica de dilución de helio. (A) Pulmón y reservorio llenos de aire y de una mezcla de helio (He), respectivamente. (B) Equilibrio
del helio en el sistema respiratorio y el reservorio. CRF, capacidad residual funcional; HeF, concentración final de He; HeI, concentración inicial de He;
Vres, volumen del reservorio HeF = HeI × Vres/(Vres + CRF). Véanse los detalles en el texto.

Suposiciones y principios fisiológicos
El uso de He para determinar los volúmenes pulmonares se
introdujo por primera vez en 194115. Desde entonces, los sis­
temas analizadores de gases han mejorado significativamente;
sin embargo, el concepto de la prueba y el método de la medición
prácticamente no se han modificado10. La suposición básica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para el volumen del espacio muerto (mascarilla o boquilla y vál­
vula de conmutación), así como el ajuste TCPSAT (temperatura
corporal, presión, saturado con vapor de agua) de los resultados
con cruciales para el cálculo de la CRFg. El circuito no debe
tener fugas; por tanto, se tiene que añadir continuamente O2 al
sistema, mientras que se absorbe CO2 durante toda la prueba.

del método es que el paciente con un volumen pulmonar des­
conocido respira de un reservorio de volumen conocido que
contiene He en una concentración conocida (por lo general, de
alrededor del 15%). Si el circuito se cierra, el volumen pulmonar
se equilibra con el He (como lo indica una fluctuación menor del
0,02% en la concentración de He durante al menos 15 s), lo que
disminuye la concentración de He (fig. 11.5). Dado que el He no
atraviesa la membrana alveolar a la circulación y viceversa, la
cantidad final de He es la misma que la inicial (pero distribuida
en un volumen mayor):
He I × Vreservorio = He F × (Vreservorio + CRFg )
donde HeI es la concentración inicial y HeF la concentración final
de He que se miden con el analizador de gases. La corrección
Con la comercialización del LRM, las mediciones paralelas
de la CRFg y de la heterogeneidad de la ventilación se han vuel­
to más populares tanto en los niños preescolares como en los
lactantes. Los detalles de la técnica de LRM se describen en la
sección Medición de la mezcla de gases. En resumen, el lavado de N2
con O2 es la prueba de LRM más frecuente en niños preescolares.
El N2 ya está presente en los pulmones en una concentración
de alrededor del 80%, que disminuye con cada respiración que
realiza el niño de O2 puro. La concentración de N2, así como el
flujo de volumen corriente se registra durante toda la prueba.
(En los dispositivos comerciales, la concentración de N2 se mide
indirectamente: las concentraciones de CO2 y O2 se detectan en
el aire espirado y la cantidad de N2 se calcula de forma secun­
daria.) La CRFg se calcula como el producto del volumen neto
de gas inerte espirado durante la prueba y la diferencia entre

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180 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

la concentración teleespiratoria de N 2 al principio y al final

de la prueba, suponiendo que la CRF era estable durante toda la
prueba. La CRF también se puede calcular para cada respiración
por separado. Suele utilizarse SF6 como gas trazador en lactantes
para evitar el efecto del oxígeno puro sobre el patrón respiratorio
y la mecánica respiratoria. El valor de la CRFg suele ser menor
cuando se usan gases trazadores extrínsecos (He, SF6), pues el
N2 también se excreta a partir de los tejidos, lo que afecta a la
concentración de N2 en los pulmones16.

CONTROL DE CALIDAD, CRITERIOS

DE ACEPTABILIDAD Y LIMITACIONES
El control de calidad, la aceptabilidad y las limitaciones de la
prueba de LRM se describen en la sección Medición de la mezcla
de gases más adelante en este capítulo.
Por lo general, los criterios principales de aceptabilidad de las
distintas pruebas de dilución de gases son independientes del gas
usado en la prueba, y siempre es deseable realizar al menos tres
registros con una diferencia de la CRFg menor del 25% entre sí;
sin embargo, dos pruebas con una diferencia del 10% también
son aceptables.
A semejanza de la pletismografía, la prueba requiere un
patrón respiratorio estable, que es difícil de lograr en lactantes
y niños pequeños no sedados. Otras complicaciones se deben al
uso de la mascarilla facial, debido a la dificultad de controlar las
fugas alrededor de la mascarilla. Aunque las fugas más signifi­
cativas suelen identificarse por una disminución rápida de la
concentración del gas trazador durante la fase de lavado del LRM
o durante la prueba de dilución de He, las fugas pequeñas son
difíciles de identificar, y el riesgo de notificar unos datos falsos
aumenta. Si las diferencias de CRFg entre pruebas sucesivas son
mayores del 25%, el examinador siempre debería comprobar
la presencia de fugas en el sistema, lo que suele solucionarse
recolocando la mascarilla facial. Por tanto, un control de calidad
en tiempo real es fundamental durante la prueba de dilución
de gases.
Aunque estas pruebas son relativamente fáciles de realizar, la
CRFg solo refleja las porciones pulmonares que están ventiladas y
que se comunican directamente con la apertura de la vía aérea.
Por tanto, en caso de enfermedad pulmonar, se puede subestimar
la CRF verdadera; esta es una de las principales limitaciones de
la técnica.
INTERPRETACIÓN DE LOS VOLÚMENES
PULMONARES EN LACTANTES
Y NIÑOS PEQUEÑOS
La medición longitudinal de los volúmenes pulmonares en
personas sanas proporciona información sobre el desarrollo y
crecimiento pulmonares; sin embargo, esto no es necesariamen­
te cierto en niños con enfermedad pulmonar. En niños sanos,
la CRF se correlaciona con la altura (fig. 11.6)17 y el peso, y
suele describirse como un valor normalizado en función del
peso corporal (ml/kg), sobre todo en lactantes. A pesar de que
el volumen pulmonar teleespiratorio (VPTE) en recién nacidos
y lactantes es inestable, la relación entre el peso corporal y la
CRF es relativamente sólida al comienzo de la vida. Es frecuente
observar que existen diferencias entre las estimaciones de la
CRF mediante pletismografía o por dilución de gases, aunque
estas diferencias se vuelven relativamente menores con el creci­
miento y en niños sanos18. Debido a que los valores normativos
descritos en lactantes mayores y niños pequeños se ven muy
influidos por el dispositivo y la metodología usados para la
medición de la CRF, se recomienda medir la CRF en personas
Fig. 11.6 Relación entre la capacidad residual funcional (CRF) medida
mediante lavado con respiraciones múltiples (LRM) y el tamaño cor­
poral. (Lum S, Stocks J, Stanojevic S, et al. Age and height dependence
of lung clearance index and functional residual capacity. Eur Respir J.
2013;41(6):1371-1377.)
sanas en todos los laboratorios para ayudar a interpretar los
datos de CRF en niños con enfermedad pulmonar. Si se dis­
pone de valores de referencia, la relevancia de ese grupo de
datos determinado (es decir, mismo dispositivo, características
similares de la población, análisis similar de los datos, etc.) debe
evaluarse de forma cuidadosa.
Las enfermedades pulmonares tanto restrictivas como obs­
tructivas afectan directamente al valor de la CRF; sin embargo,
este efecto puede distorsionarse debido a las distintas limitacio­
nes de la técnica de medición6. La CRF puede subestimarse con
la técnica de dilución de gases si existe atrapamiento aéreo18,19,
o sobrestimarse si la CRF se mide con el método pletismográfico
en caso de obstrucción grave de la vía aérea12.
Una de las razones más frecuentes de una CRF baja durante
la lactancia es la deficiencia de surfactante en bebés prematuros
(síndrome de dificultad respiratoria), que causa atelectasia con
volúmenes pulmonares bajos y una distensibilidad respiratoria
disminuida 20. En estudios sobre la displasia broncopulmo­
nar (DBP), se ha descrito una CRF baja durante la lactancia19-21
(en la mayoría de los estudios, la CRF se normalizó más adelante).
Los volúmenes pulmonares también pueden estar disminuidos
en los cuadros que afecten a la pared torácica, como las enfer­
medades musculares o las deformaciones de la pared torácica,
así como en la hernia diafragmática congénita22. Algunas de
las enfermedades autoinmunes provocan un patrón pulmonar
restrictivo, causante de unos valores menores de CRF, VR y CPT,
con una disminución marcada de la capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO, v. también la sección sobre DLCO
de este capítulo)22a-22d.
La obstrucción de la vía aérea es el mecanismo más frecuente
que subyace a los cambios de la CRF tanto en lactantes como
en niños pequeños19,21,23. Dependiendo de la gravedad de la
obstrucción, una hiperinsuflación dinámica puede causar un
aumento de la CRF y se puede detectar tanto con pletismografía
como con la técnica de dilución de gases. En cambio, el colapso
de las vías aéreas periféricas y el consiguiente atrapamiento de

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aire durante la espiración no modifica la CRFp, mientras que
el aire atrapado no se incluye en el valor de CRFg (v. la explicación
antes). En los niños mayores con fibrosis quística (FQ) o discine­
sia ciliar primaria (DCP) suele existir un aumento de la CRF, el
VR y la CPT relacionado con las bronquiectasias, y el incremento
se correlaciona con la magnitud de las bronquiectasias y el
atrapamiento de aire en la TC de tórax.
La medición de la CRF es fundamental para comprender e
interpretar la mecánica respiratoria; sin embargo, es importante
señalar que la CRF es inestable en los lactantes y también es muy
variable en niños preescolares, por lo que la interpretación de
una CRF baja o alta sin otros parámetros de función pulmonar
tiene una utilidad clínica limitada.
Conocer la CRF es fundamental en la medición pletismográ­
fica de la resistencia específica de la vía aérea, que suele des­
cribirse como Rvae (Rva normalizada para la CRF); esto se
describirá en la sección de Medición de la resistencia y la distensibi­
lidad más adelante en el capítulo.
Medición de la capacidad
de difusión de monóxido de carbono
Resumen
j Se denomina factor de transferencia de monóxido de carbono
(TLCO) en Europa y capacidad de difusión (DLCO) en Estados
Unidos.
j Proporciona información sobre la velocidad a la que se trans­
fiere el oxígeno por difusión pasiva desde los pulmones a la
circulación.
j La difusión a través de la interfase alveolocapilar puede estar
alterada por cambios tanto estructurales como funcionales
de los alvéolos o de los capilares.
j Salvo algunos estudios de investigación en lactantes, la medi­
ción de la difusión solo se realiza en niños mayores, colabora­
dores.
j Las nuevas guías de medición utilizan analizadores de gases
de respuesta rápida (AGR) y recientemente se han publica­
do valores de referencia fiables para la población caucásica
(mayores de 5 años). Existen dispositivos comerciales dis­
ponibles.
Una parte fundamental del intercambio gaseoso es la trans­
ferencia del oxígeno de los alvéolos a los capilares. El oxígeno
atraviesa la barrera alveolocapilar por difusión pasiva a una
velocidad que está determinada en gran medida por las propie­
dades estructurales y funcionales de este sistema. Sin embargo,
la transferencia de oxígeno a través de los pulmones no se puede
determinar directamente.
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SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
El monóxido de carbono (CO) es un gas idóneo para medir la
difusión desde los pulmones a la circulación. Dado que no exis­
te CO en la sangre (excepto en los fumadores empedernidos),
incluso a bajas concentraciones, el CO pasa de los alvéolos a los
capilares impulsado por la diferencia de presión entre la presión
parcial de CO en los alvéolos (PACO) y los capilares (PaCO). El CO
tiene una capacidad enorme de unirse a la hemoglobina (Hb)
en los vasos, y la Hb se satura por completo incluso a presiones
parciales muy bajas. Durante este transporte, la presión parcial
de CO varía en la sangre solo mínimamente. Por tanto, la difu­
sión es el único factor limitante para la captación de CO hacia
la sangre y el CO se ha usado para evaluar la difusión durante
muchas décadas.
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 181
La velocidad de transferencia del monóxido de carbono de
los alvéolos a los capilares pulmonares es un indicador sólido
de la eficacia de intercambio gaseoso en el pulmón. Este des­
cubrimiento permitió el desarrollo de un nuevo método de
evaluación de la función pulmonar. Aunque la medición de la
difusión mediante la captación de CO se introdujo hace más de
100 años23a, se estandarizó por primera vez para las pruebas
clínicas a finales de la década de 195023b. La DLCO es un indica­
dor de todos los determinantes principales de la difusión, como
el área y el grosor de la barrera alveolocapilar y la constante de
difusión del gas medido. Se puede definir como la conductancia
del CO desde el gas inspirado en el espacio alveolar a los sitios de
unión de la Hb en los capilares. Debido a que todos los detalles
técnicos del método de medición se han publicado de forma
exhaustiva recientemente (v. Lecturas recomendadas)23c, en este
capítulo solo se resumen los fundamentos principales y la inter­
pretación de las pruebas.
Durante la prueba, después de varias respiraciones a volumen
corriente, se pide al niño que espire hasta el VR. Según las reco­
mendaciones publicadas recientemente, el tiempo de espiración
puede ser de hasta 12 s. Debido a sus volúmenes pulmonares
menores, es fácil que los niños vacíen los pulmones en unos 12 s,
incluso en presencia de obstrucción grave. A continuación, se
indica al niño que realice una respiración profunda y rápida
de una mezcla gaseosa que contiene un 0,3% de CO, un gas
trazador (por lo general, He al 10% o neón al 0,3%), un 21% de
oxígeno y nitrógeno hasta completar el 100%. Se supone que el
CO alcanza el espacio alveolar instantáneamente y la concen­
tración alveolar de CO cambia rápidamente al mezclarse con el
volumen gaseoso intrapulmonar (es decir, VR). El volumen de
CO en los pulmones será el producto del volumen alveolar (VA)
por la concentración fraccional del CO en el espacio alveolar
(FACO). El volumen del gas inspirado debería ser próximo a la CV
(el 90-95%). Una inspiración subóptima (es decir, menos del
85% de la CV) afecta significativamente al volumen alveolar y,
por tanto, a los valores de DLCO (v. después). Dado que la prue­
ba se basa en la suposición de que el CO alcanza los pulmones
instantáneamente, una inspiración rápida es un criterio de
aceptabilidad importante en las mediciones de la DLCO. Cuando
el niño alcanza la inspiración completa, la respiración debe
mantenerse durante unos 10 s. Mantener adecuadamente la
respiración es una de las partes más difíciles de la medición de la
DLCO. Debido a que tanto un aumento como una disminución
del flujo sanguíneo y de la superficie alveolar afectan a la difu­
sión, la respiración se debe mantener de forma voluntaria y sin
esfuerzo. Por tanto, se deberían evitar las maniobras de Müeller
y de Valsalva (v. después)23d. Después de mantener la respiración,
el niño debería espirar inmediatamente con una espiración
suave y relajada. Durante la maniobra, los sistemas modernos
de AGR pueden proporcionar una monitorización continua
de las concentraciones de CO y del gas trazador, así como del
volumen a lo largo del tiempo. Sin embargo, el análisis del gas
suele realizarse del mismo modo «clásico» que en los sistemas
antiguos. Las unidades de DLCO suele ser ml·min−1·mmHg−1 en
Estados unidos, mientras que en Europa se prefieren unidades
del SI (mmol·min−1·kPa−1). Los cambios, tanto de la estructura
como de la función, de la interfase alveolocapilar pueden alte­
rar la difusión del CO, lo que hace que la interpretación de los
resultados sea menos sencilla.
CONTROL DE CALIDAD, CRITERIOS
DE ACEPTABILIDAD Y LIMITACIONES
Los detalles técnicos del contexto de medición, de los analiza­
dores de gases y los criterios de control de calidad se describen
182 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
en detalle en la guía más reciente y están fuera del alcance de
este capítulo. Cuando el niño puede colaborar con la maniobra
respiratoria necesaria para la prueba, la medición se realiza
con rapidez y facilidad. En los niños pequeños, cuando la CV es
menor de 1,5-2 l, la colaboración no es la única limitación; la
medición puede ser inválida debido a los pequeños volúmenes
y se deberían plantear modificaciones técnicas.
Los aumentos o disminuciones fisiológicas de la DLCO y las
situaciones que influyen en la capacidad de difusión que no están
relacionadas con el sistema respiratorio dificultan interpretar los
resultados. Esto sigue siendo la principal limitación de la prueba
y se describe en detalle después.
INTERPRETACIÓN DE LA DLCO
El grupo más amplio de valores de referencia para la DLCO se
ha establecido para la población caucásica de 4-91 años23e.
Este grupo de datos incluye los valores de referencia específicos
pediátricos publicados recientemente (v. Kopman 2011, Kim
2012)23f,23g. Cuando se aplicó a los datos una corrección del
espacio muerto ajustado por el peso corporal, las diferencias
entre distintas localizaciones en los valores pediátricos se mini­
mizaron. Los principales factores predictivos de la DLCO fueron
la edad, la altura y el sexo, y se crearon puntuaciones z tanto
para varones como para mujeres. Entre los 4 y los 18 años, el
valor absoluto de DLCO aumenta de forma pronunciada, mien­
tras que la DLCO disminuye después de los 30 años. Por tanto, la
DLCO debería describirse siempre como puntuaciones z, usando
las nuevas ecuaciones de la Global Lung Function Initiative (GLI)
en niños caucásicos. Un cambio fisiológicamente relevante de
la DLCO se definió como 0,5 en la puntuación z o una variación
relativa del 10% (alrededor de 0,3-0,8 mmol ml−1·kPa−1, que es
igual a 0,9-2,4 ml min−1·mmHg−1). El límite inferior de la nor­
malidad (LIN) suele utilizarse para definir una función pulmonar
anormal y se ha definido como un valor menor al percentil 5 del
grupo de datos. Dado que unos valores aumentados de DLCO
suelen tener una relevancia clínica limitada, y el aumento suele
ser fisiológico, no se estableció un límite superior de la norma­
lidad (LSN). El ajuste en función de la concentración de Hb no
tuvo efecto significativo sobre las puntuaciones z, pero la concen­
tración de Hb debería tenerse en cuenta, sobre todo en pacientes
con anemia. También se han establecido las recomendaciones
para la corrección en función de la altitud23c,23e.
Desde el punto de vista fisiológico, hay factores que afectan
al valor de DLCO y pueden complicar la interpretación de la
prueba. Uno de estos factores es el aumento del flujo sanguíneo
pulmonar, que puede aumentar el valor de DLCO. Esto se produ­
ce en el ejercicio, mediante el reclutamiento de nuevos capilares
pulmonares. En pacientes con fibrosis pulmonar, el aumento
dependiente del ejercicio de la DLCO suele estar ausente, y esta
característica típica de la fibrosis pulmonar puede ayudar al
diagnóstico. El aumento de la presión intratorácica, como con la
maniobra de Müeller, incrementa la superficie alveolar y, por
tanto, la DLCO; por ello, es importante que el niño mantenga
la respiración con un mínimo esfuerzo durante la prueba. Las
variaciones hormonales también pueden afectar a la medición;
la DLCO es máxima justo antes de la menstruación, con una
variabilidad interindividual elevada, mientras que las niñas
prepuberales son capaces de producir una DLCO más estable,
con variaciones mínimas. El valor más bajo de DLCO se mide el
tercer día de la menstruación23h.
El tabaquismo puede disminuir la DLCO debido al aumento
de la COHb sanguínea, que aumenta la presión retrógrada del
CO23i. Por tanto, los antecedentes de tabaquismo deben reco­
gerse siempre en los niños mayores y, en caso de tabaquismo
habitual, se les debería pedir que dejen de fumar antes de la
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prueba. Otras enfermedades no pulmonares también pueden
influir en la capacidad de difusión. Un aumento (p. ej., polici­
temia) o disminución (p. ej., anemia) de la concentración de
Hb puede incrementar o reducir la DLCO, respectivamente. Los
cortocircuitos izquierda-derecha cardiacos también aumentan
el flujo sanguíneo y, por tanto, la DLCO.
Una distribución desigual de la ventilación-perfusión en
los pulmones puede reducir la DLCO. Debido a que el CO solo
alcanza las áreas pulmonares ventiladas, el volumen alveolar
y, por tanto, la DLCO pueden subestimarse en la obstrucción
grave de la vía aérea. Cuando el vaciamiento pulmonar se vuelve
heterogéneo, la discriminación entre el gas conductivo y alveolar
se puede alterar, y la muestra que se toma tal vez no refleje el
compartimento de gas alveolar. Dado que la difusión del CO se
produce solo en áreas pulmonares donde existe tanto ventilación
como perfusión, si la perfusión está disminuida en un área,
puede reducir el valor global de DLCO. Esto puede suceder en
caso de émbolos pulmonares o de hipertensión pulmonar. Sin
embargo, está bien establecido que cuando existe una perfusión
limitada en una parte de los pulmones, puede aumentar en otras
partes para mantener un intercambio de gases normal. Esto
explica por qué en la neumonectomía (cuando el gasto cardiaco
fluye por un solo pulmón y se reclutan nuevos capilares) la DLCO
no disminuye al 50% del valor original.
La DLCO proporciona más información en la enfermedad
pulmonar intersticial (con independencia del mecanismo de
fibrosis) y la medición de la difusión de CO es una de las pruebas
más frecuentes en este grupo de pacientes. Se ha demostrado
que la DLCO es útil en el lupus eritematoso, la esclerodermia,
la sarcoidosis y otras enfermedades pulmonares que afectan
a los alvéolos, como la proteinosis alveolar. La DLCO puede
estar elevada en la enfermedad pulmonar obstructiva, teniendo
presente las limitaciones respecto a la obstrucción grave que se
han descrito antes.
Medición de la espiración forzada
La medición del flujo y el volumen durante la espiración forzada
desde la capacidad pulmonar total (CPT) es la PFP más utilizada
en la práctica clínica tanto en niños como en adultos. Después
de un entrenamiento adecuado, el 50-80% de los niños prees­
colares pueden realizar una espirometría aceptable, pero la inter­
pretación de las mediciones espiratorias forzadas es más difícil
que en adultos. Para ampliar más la medición de la espiración
forzada, se han desarrollado dos técnicas específicamente para
su uso en lactantes. Dado que los niños no pueden realizar una
maniobra espiratoria forzada, la curva flujo-volumen solo se
puede obtener aplicando presión con rapidez alrededor del tórax
y el abdomen del lactante con una chaqueta inflable durante la
respiración a volumen corriente (compresión toracoabdominal
rápida [CTAR]) o después de la insuflación de los pulmones
a la CPT (CTAR con volumen pulmonar aumentado: CTAR-
VPA). Estas pruebas aún son las técnicas de determinación de
la función pulmonar realizadas con más frecuencia en lactantes
en un contexto clínico.
Los principios fisiológicos subyacentes se aplican tanto a las
técnicas para lactantes como a la espirometría convencional,
por lo que se describirán juntas.
SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
El hallazgo básico subyacente al uso clínico de la curva de flujo-
volumen espiratorios forzados se estableció en la década de
1950, cuando se midieron la presión transpulmonar y el flujo
simultáneamente en condiciones isovolumétricas en adultos24.
 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 183

Fig. 11.7 La imagen B muestra tres curvas de presión-flujo isovolumé­

tricas de personas normales. Las curvas A-C se midieron a volúmenes de
0,8, 2,3 y 3,0 l, respectivamente, desde la capacidad pulmonar total (CPT).
La presión transpulmonar es la diferencia entre las presiones pleural
(estimada mediante un balón esofágico) y de la boca. La imagen A es
la gráfica flujo-volumen para la misma persona. Los flujos espiratorios
máximos se representan en función de sus volúmenes correspondien­
tes como puntos (0) A-C y definen la curva de flujo-volumen espiratorios
máximos (línea continua). Véanse los detalles en el texto. (Hyatt R. Expira-
tory flow limitation. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1983;55:1-8.) Fig. 11.8 Esquema que muestra por qué las vías aéreas se comprimen
durante la espiración forzada. Obsérvese que la diferencia de presión a
través de la vía aérea la mantiene abierta excepto durante la espiración
forzada. (West JB. Respiratory Physiology the Essentials. 8.ª ed. Filadelfia:
Los sujetos se sentaban en un pletismógrafo mientras se utiliza­ Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.)
ba un balón esofágico para detectar la presión transpulmonar
de forma continua, y se les indicaba que respirasen a un volu­
men pulmonar determinado con un esfuerzo creciente. Aunque
con un volumen pulmonar elevado el flujo aumentaba con
facilidad con la presión impulsora, con volúmenes pulmonares
bajos el flujo no podía aumentar más pese al aumento de la
presión transpulmonar (fig. 11.7). Este fenómeno se denomina
limitación del flujo. Después de esta observación, enseguida se
observó que las curvas de flujo-volumen forzados y, por tanto,
la limitación del flujo, pueden obtenerse durante la espiración
forzada a lo largo de un amplio rango de volúmenes pulmo­
nares (desde la CPT al VR) sin necesidad de medir la presión
transpulmonar25. El mantenimiento de la limitación del flujo
es fundamental para la interpretación de la espiración forzada
y puede ser difícil a volúmenes pulmonares muy altos y bajos.
La mayoría de los adultos y niños mayores pueden lograr y
mantener una limitación del flujo en el rango intermedio de
volúmenes pulmonares, y esto determina la aplicación clínica
de la espirometría.
Cuando los músculos respiratorios están activados al
máximo a un volumen pulmonar elevado, la presión pleural
aumenta de forma repentina y este incremento se transmite
a los alvéolos. Sin embargo, este aumento de presión también
modifica la presión transmural de los bronquios y trata de
disminuir su luz (fig. 11.8). Por consiguiente, tanto el vacia­
miento del pulmón como la obstrucción del trayecto hacia la
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apertura pulmonar se deben al mismo esfuerzo espiratorio

(máximo). Los dos procesos opuestos determinan un equili­
brio dinámico que provoca la limitación del flujo. Si las vías
aéreas fuesen rígidas, la disminución del flujo espiratorio se
produciría de forma gradual, debido a la pérdida de fuerza que
se puede generar por los músculos a volúmenes pulmonares
decrecientes. La disminución adicional del flujo se debe a la
colapsabilidad de las vías aéreas (o de algunos segmentos). La
limitación del flujo se produce cuando, a un volumen pulmo­
nar dado, el aumento de la presión transpulmonar no puede Fig. 11.9 Esquema de la curva flujo-volumen. (A) Curva normal con el
incrementar más el flujo. El flujo espiratorio se vuelve muy segmento espiratorio mostrado en verde y el inspiratorio en rojo.
turbulento y pasa por el segmento estenosado de la vía aérea a (B) Patrones típicos obstructivo (rojo), normal (verde) y restrictivo (azul).
una velocidad muy alta. La relación entre el flujo y el volumen %CVF, % de capacidad vital forzada espirada; FEF25%, FEF50%, y FEF75%,
durante una maniobra espiratoria forzada muestra una forma flujo espiratorio forzado al 25, 50 y 75%, respectivamente, de la capaci­
característica en sujetos sanos (fig. 11.9A). Justo al comienzo dad vital forzada; FEM, flujo espiratorio máximo.

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184 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

de la espiración máxima, el flujo aéreo alcanza rápidamente su

valor máximo (denominado flujo espiratorio máximo), tras lo
que disminuye gradualmente. La progresión del vaciamiento
pulmonar (el aumento del volumen espirado) se asocia con la
disminución del flujo espiratorio hasta que este último se inte­
rrumpe al alcanzar el VR. Esta asociación entre flujo y volumen
durante la maniobra espiratoria forzada es muy fuerte y puede
ser muy reproducible en una misma persona, siempre que el
volumen pulmonar inicial y el esfuerzo espiratorio máximo
se mantengan de forma constante en las maniobras sucesi­
vas. De forma intuitiva, los aspectos clave son: 1) el grado de
colapsabilidad de los segmentos bronquiales, 2) la localización
del segmento más colapsable (el punto de «asfixia») en el árbol
de la vía aérea, y 3) el grado de diferencia de las propiedades
mecánicas de las regiones pulmonares en el proceso de vacia­
do. De hecho, los patrones diversos de vaciado observados en
las distintas patologías pulmonares (v. fig. 11.9A) se asocian
con estos aspectos estructurales-funcionales. Debido a que
el vaciamiento pulmonar se produce mucho más deprisa en
los niños pequeños, la medición de la espiración forzada no
siempre proporciona información clínica significativa, aunque
la maniobra se haya realizado correctamente26. El estrecha­
miento de las vías aéreas debido a inflamación, producción de
moco, broncoconstricción y remodelación de la pared de la vía
aérea potencian que se produzca la limitación del flujo en los
bronquios a volúmenes pulmonares relativamente altos, y la
pérdida de las fuerzas de anclaje en los pulmones enfisematosos Fig. 11.10 Curvas de flujo-volumen espiratorios parciales medidas con
la técnica de compresión toracoabdominal rápida. La curva interior más pe­
facilita el colapso de la vía aérea. Esto significa que el flujo queña representa la respiración a volumen corriente, y la curva más
espiratorio disminuye más rápido con el volumen espiratorio, grande representa el flujo espiratorio máximo generado por la técnica
la curva flujo-volumen se vuelve cóncava y el vaciamiento de compresión rápida. El flujo espiratorio máximo a la capacidad residual
pulmonar se retrasa ((fig. 11.10; v. fig. 11.9A).). Se han propues­ funcional (V′máx,CRF) está indicado por una línea de puntos. La diferencia
to varios índices derivados de la curva flujo espiratorio máximo- entre el flujo con respiración a volumen corriente y el flujo espiratorio
volumen para caracterizar los tipos y grados de limitación del máximo corresponde a la reserva de flujo espiratorio. Un lactante con­
trol sano tiene una curva de flujo-volumen espiratorios máximos li­
flujo (fig. 11.9B), entre los que el volumen espirado en el primer neal, con una gran reserva de flujo espiratorio (gráfica superior). Un lac­
segmento temporal (VEMt), por ejemplo, en el primer segundo tante con displasia broncopulmonar tiene una curva flujo-volumen
(VEMS o FEV1), es el índice medido con más frecuencia (v. la cóncava, con una disminución del flujo de reserva espiratorio y de
sección Interpretación y aplicación clínica de la curva flujo-volumen). V′máx,CRF, en comparación con el lactante sano (gráfica inferior). (Tepper RS,
Morgan WJ, Cota K, et al. Expiratory flow limitation in infants with broncho­
pulmonary dysplasia. J Pediatr. 1986;109(6):1040-1046.)

MEDICIÓN DEL FLUJO Y EL VOLUMEN

ESPIRATORIOS FORZADOS EN PACIENTES
COLABORADORES
Resumen
j La espirometría sigue siendo la PFP más frecuente tanto en
niños como en adultos.
j El flujo se mide durante la espiración forzada desde la CPT al
VR y se elabora una curva flujo-volumen.
j La tasa de éxito supera el 85% en niños mayores de 6 años.
j Las principales medidas de resultado descritas en los niños
mayores son: capacidad vital forzada (CVF), VEMS, VEMS/
CVF, flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CVF
espiratoria (FEF25-75).
j En niños pequeños, los criterios de aceptabilidad difieren de
los usados en niños mayores o en adultos.
j Con un entrenamiento apropiado, el 50-80% de los niños
preescolares pueden realizar la espirometría, aunque el VEMS
no es la mejor variable de resultado.
j Si la espiración es lo bastante larga, el VEMS puede ser acep­
table, mientras que la capacidad vital forzada (CVF) y, por
consiguiente, el FEF25-75 y los flujos a volúmenes pulmonares
fijos puede que no sean válidos en niños preescolares.
j La utilidad clínica de las variables de flujo y de volumen espira­
torios forzados sigue siendo controvertida en personas jóvenes
con enfermedad pulmonar.
La espirometría es el método de función pulmonar más uti­
lizado en niños colaboradores (por lo general, mayores de
6 años) y sigue siendo muy popular entre los clínicos. La inter­
pretación de la curva de flujo-volumen espiratorios forzados en
niños durante la adolescencia es muy similar a la de los adultos.
En las dos últimas décadas, también ha quedado de manifiesto
que los niños menores de 6 años de edad son capaces de reali­
zar una espirometría aceptable después de un entrenamiento
apropiado26-34. Aunque las maniobras espiratorias forzadas son
factibles, los criterios de aceptabilidad y la interpretación de los
parámetros de flujo y volumen son diferentes de los usados en
niños mayores y adultos. Más adelante en este capítulo se des­
cribirán las limitaciones específicas de la edad, los criterios de
calidad y la interpretación de los parámetros derivados de la
curva flujo-volumen.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
Los criterios de una espirometría aceptable son menos estric­
tos que los de los adultos; por tanto, la impresión subjetiva del
técnico resulta fundamental. El éxito de la prueba depende del es­
fuerzo del niño, al que se deben dar instrucciones y animar
continuamente durante las maniobras. Si el esfuerzo ha sido
insuficiente, la prueba carece de validez. El «vaciamiento de los

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pulmones» se produce mucho más deprisa en niños pequeños
que en adultos, y la terminación de la prueba difiere entre las
personas. Para que una prueba sea válida, se pide a los niños
mayores y adultos que espiren al menos durante 6 s para deter­
minar con precisión la CVF. Esto se denomina fase de meseta de
la curva flujo-volumen, durante la cual el volumen ya no cambia
más con el tiempo. En los niños preescolares, puede aceptarse
una meseta de 3 s de duración; sin embargo, los niños pequeños
suelen poder vaciar sus pulmones antes de 3 s. El técnico debería
ser capaz de identificar si el niño ha alcanzado el VR o si ha
terminado la espiración demasiado pronto (lo que se denomina
terminación prematura). La terminación prematura se produce
si la espiración se interrumpe a un flujo mayor del 10% del flujo
máximo. La terminación prematura es la razón más frecuente
de fracaso de la prueba en los niños, lo que puede mejorarse con
entrenamiento. En los niños pequeños, el VEMt aún puede ser
aceptable si han alcanzado el VR antes de 3 s, mientras que la
CVF debería notificarse con cautela. Los artefactos (p. ej., tos)
suelen ser reconocibles mediante la observación de la curva
flujo-volumen.
Los criterios de exclusión y la notificación de los datos son
bastante constantes en los niños mayores, pero varían entre
los centros en los niños preescolares. Es deseable realizar tres
mediciones aceptables; sin embargo, las recomendaciones son
flexibles sobre esta cuestión27. En casos especiales, debería
considerarse que a veces se puede obtener una información
clínicamente significativa a partir de una única maniobra satis­
factoria. Deberían notificarse los máximos valores de CVF y
VEMt, aunque no se hayan obtenido en la misma maniobra. La
reproducibilidad de la espirometría en los niños preescolares no
se ha evaluado sistemáticamente, lo que contribuye al limitado
valor clínico de la espirometría en personas jóvenes (v. también
la sección Evaluación de la respuesta broncodilatadora).
Recientemente, se han publicado ecuaciones para la predic­
ción de los parámetros espirométricos en el marco de la colabo­
ración entre 33 países (Global Lung Function Initiative)35, que
se estableció para estandarizar la espirometría en todo el mundo.
También se dispone de los límites inferiores de la normalidad
apropiados para cada edad.
MEDICIÓN DEL FLUJO Y EL VOLUMEN
ESPIRATORIOS FORZADOS EN LACTANTES
Resumen
j Son las PFP clínicas más frecuentes durante la lactancia.
j La curva flujo-volumen puede medirse tanto a la CRF (CTAR)
como en un rango amplio de volúmenes pulmonares (CTAR-
VPA).
j Se dispone de dispositivos comerciales y de valores de referen­
cia.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j Se pueden notificar el flujo máximo a la CRF (CTAR), el
VEM0,4/0,5 y el VEM0,5/CVF (CTAR-VPA).
j La limitación del flujo en las vías aéreas intratorácicas se
puede detectar siempre con una influencia mínima de las
fosas nasales.
j Los principales inconvenientes son la sedación y las con­
troversias respecto a la interpretación de los resultados.
Tanto la CTAR como la CTAR-VPA se desarrollaron para su
uso en lactantes con el fin de ampliar los conocimientos sobre el
crecimiento y el desarrollo pulmonares normales, para ayudar
al diagnóstico de la enfermedad pulmonar aguda y crónica,
así como para permitir el seguimiento longitudinal desde la
lactancia a la edad adulta. Se dispone de recomendaciones y
guías para ambas técnicas (v. Lecturas recomendadas).
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 185
Compresión toracoabdominal rápida y compresión
toracoabdominal rápida con volumen pulmonar
aumentado
Con la CTAR, se puede registrar una curva flujo-volumen
parcial, y la principal variable de resultado descrita es el flujo
máximo a la CRF (V′máx,CRF; v. fig. 11.10). Aunque esta técnica
parecía muy prometedora clínicamente cuando se introdujo
por primera vez, ha recibido cada vez más críticas, sobre todo
después de la introducción de la CTAR-VPA36-38. La ventaja del
análisis de la curva flujo-volumen parcial durante la respiración
a volumen corriente respecto a la CTAR-VPA es la falta de efectos
impredecibles y variables de la insuflación pulmonar sobre las
vías aéreas.
Los lactantes suelen sedarse para la prueba. Respiran a través
de un neumotacógrafo o de un flujómetro ultrasónico conecta­
do a una mascarilla. El flujo se monitoriza de forma continua
durante la prueba y el volumen se calcula por integración
de la señal de flujo. Después de la colocación de la chaqueta
alrededor del tórax y de la porción superior del abdomen, se
registra la respiración a volumen corriente durante unos 30 s.
Las señales de presión de apertura de la vía aérea, la presión
de la chaqueta, el volumen y el flujo se muestran en tiempo
real. Se requiere un VPTE estable durante al menos tres res­
piraciones consecutivas antes de la maniobra, criterio que es
difícil de cumplir en lactantes debido a la alta variabilidad de su
CRF. Cuando se ha registrado un VPTE estable, la chaqueta se
infla al final de la inspiración con una presión no estandarizada
(30-40 cmH2O, diferente para cada dispositivo y centro) y el flujo
en la vía aérea se registra durante la maniobra. La prueba se
repite incrementando gradualmente la presión de insuflación
(5-10 cmH2O) hasta que se puede demostrar una limitación del
flujo. La presión necesaria para el desarrollo de limitación
del flujo varía entre las personas y es previsible que sea signi­
ficativamente menor en niños con enfermedad pulmonar (la
limitación del flujo se desarrolla con más facilidad), mientras que
en algunos niños sanos, unas presiones de hasta 120 cmH2O
pueden ser insuficientes para causar una limitación del flujo.
También varía entre las personas el grado de presión que se
transmite al espacio pleural desde la chaqueta a través de la
pared torácica39; por tanto, comparar la presión de la chaqueta
entre individuos como variable de resultado carece de sentido. La
prueba termina cuando se ha alcanzado el flujo máximo y no se
detecta un incremento adicional de flujo a pesar de incrementar
más la presión. A semejanza de la espirometría, se notifican los
mejores valores de V′ máx,CRF en lugar del promedio de todos
los valores. Los resultados se corrigen en ocasiones en función
del volumen pulmonar (V′máx,CRF/CRF).
Los estudios en los que se utiliza un catéter esofágico durante
la CTAR han demostrado que los lactantes pueden inspirar
antes del final de la maniobra y que la actividad de los mús­
culos de la pared torácica puede disminuir tanto la presión
intratorácica como la distensibilidad de la pared torácica, lo
que da lugar a una menor presión transpulmonar39. También
se ha demostrado que si la maniobra de CTAR se precedía de
insuflaciones pulmonares profundas, el impulso inspiratorio
del lactante se inhibía40. Este hallazgo dio lugar a la invención
de una nueva técnica de función pulmonar: la CTAR-VPA. Esta
técnica es muy similar a la CTAR; sin embargo, en la CTAR-VPA,
la mascarilla se une a un conector en T (o a válvulas en los
sistemas automatizados modernos), que contiene una válvula
para separar la inspiración y la espiración (fig. 11.11). Mediante
la oclusión de la porción espiratoria de la pieza en T, la presión
de apertura de la vía aérea aumenta hasta que se alcanza la
presión deseada (por lo general, 30 cmH2O, pero puede dife­
rir entre los centros), momento en el que la activación de los
186 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 11.11 Esquema del equipo utilizado para la maniobra de compresión toracoabdominal rápida con volumen pulmonar aumentado. Esp, espiratorio;
Insp, inspiratorio. (American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS statement: raised volume forced expirations in infants. Guidelines for
current practice. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1463-1471.)
Fig. 11.12 Curva de flujo-volumen espiratorios forzados medida con la
técnica de compresión toracoabdominal rápida con volumen pulmonar
aumentado. (American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/
ERS statement: raised volume forced expirations in infants. Guidelines for
current practice. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1463-1471.)
receptores de estiramiento presentes en los pulmones produce
la relajación de los músculos respiratorios; esto se denomina
reflejo de Hering-Breuer (v. también la sección Técnica de oclusión
con respiración única más adelante en el capítulo). La válvula
se abre a la presión seleccionada, lo que permite al lactante
espirar de forma pasiva. En algunos centros, se aplica presión
cricoidea durante la insuflación para evitar la entrada de gas
en el estómago. Sin embargo, los beneficios de esta técnica no
se han analizado sistemáticamente y se han cuestionado en
algunos estudios41,42. La insuflación/espiración pasiva se repite
3-5 veces y después, en la siguiente insuflación, se realiza una
compresión rápida (fig. 11.12). Las variables derivadas de esta
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maniobra son similares a las medidas mediante espirometría
en personas colaboradoras. En la mayoría de los centros en los
que se realiza la CTAR-VPA rutinariamente, la medición de la
curva de flujo-volumen parcial se efectúa en primer lugar para
registrar el V′máx,CRF (la medición de V′máx,CRF con CTAR-VPA no
es fiable, pues las insuflaciones pulmonares pueden modificar
el VPTE) y para establecer la presión ideal de la chaqueta para
la compresión rápida en la CTAR-VPA.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
Cuando el niño esté listo para la PFP (CTAR o CTAR-VPA), se
debería seleccionar cuidadosamente una chaqueta que se adapte
al tamaño del lactante. A continuación, se pone la chaqueta al
lactante de modo que cubra la mayor porción de tórax y de la
zona superior del abdomen posible; sin embargo, la chaqueta no
debería interferir con la respiración del bebé. Si la presión de la
chaqueta es distinta a cero, o si varía durante la respiración a
volumen corriente, es que está demasiado apretada.
Después del registro de 30 s de respiración a volumen
corriente, se debería aplicar una oclusión breve para com­
probar la presencia de fugas en el sistema. Una disminución de
la presión de apertura de la vía aérea durante la oclusión indica
que la hermeticidad alrededor de la mascarilla es insuficiente,
mientras que la detección de flujo en el sistema sugiere una
fuga a través de la válvula de oclusión (o de la pieza en T en la
CTAR-VPA). Al igual que en otras PFP, la colocación correcta
de la mascarilla es crucial. Las fugas se producen con más fre­
cuencia durante la fase de insuflación de la CTAR-VPA cuando
la presión de apertura de la vía aérea aumenta. En cambio,
una presión excesiva de la mascarilla facial puede provocar la
oclusión de las vías aéreas superiores (y la subestimación del
flujo medido).
Suelen producirse artefactos durante la prueba. La com­
presión-descompresión del tórax podría activar reflejos mus­
culares y respiratorios, lo que provocaría constricción muscular
y, en ocasiones, el cierre glótico durante la prueba. Esto último
es fácilmente reconocible por la observación de la curva flujo-
volumen. Los reflejos respiratorios (p. ej., inspiración precoz)
también pueden interferir con las mediciones. Se puede obser­
var la dependencia de un esfuerzo negativo, con disminución
de los flujos espiratorios y una curva flujo-volumen cóncava,
 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 187

Fig. 11.13 Volumen con flujo espiratorio forzado medido con la técnica de compresión toracoabdominal rápida con volumen pulmonar aumentado,
utilizando un equipo comercial en cuatro centros diferentes (Reino Unido, España, Portugal y Australia). (Lum S, Bountziouka V, Wade A, et al. New reference
ranges for interpreting forced expiratory manoeuvres in infants and implications for clinical interpretation: a multicentre collaboration. Thorax. 2016;71(3):276-283.)

si la presión de la chaqueta es excesiva, lo que causaría una
compresión externa de la pared torácica y de las vías aéreas
intratorácicas de gran calibre.
Se dispone de valores normativos para ambas técnicas, y se
han publicado recientemente los valores de referencia específicos
de cada dispositivo para la CTAR-VPA (fig. 11.13)43. También se
han calculado las puntuaciones z para una población principal­
mente caucásica. Si las puntuaciones z no son relevantes para la
población evaluada, se deberían comunicar los valores absolutos
en lugar de los valores porcentuales teóricos. Los valores de los
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siempre tiene que tenerse en cuenta que la duración de la
sedación adecuada (30-45 minutos) podría no ser suficiente
para realizar múltiples PFP. En este caso, puede que se deba dar
prioridad a la CTAR-(VPA).
Consideraciones específicas de la compresión
toracoabdominal rápida
Cuando se detectan unas curvas flujo-volumen aceptables, se
debería notificar el mejor valor de V′máx,CRF y es deseable si no
difiere más de un 10% del segundo valor más alto. Se puede

flujos y de los volúmenes espiratorios forzados medidos con
CTAR y CTAR-VPA muestran una relación marcadamente no
lineal con la edad durante la lactancia44. Curiosamente, los
flujos espiratorios forzados suelen ser mayores en las niñas que
en los niños44.
Si se efectúan múltiples PFP en el mismo lactante, la CTAR
o la CTAR-VPA deberían ser las últimas pruebas en realizarse,
pues estos cambios radicales de presión pueden influir en la
mecánica respiratoria basal y en las mediciones de heterogenei­
dad de la ventilación. Recientemente, se ha publicado que las
maniobras de insuflación/compresión necesarias para la CTAR-
VPA afectan al valor del índice de aclaramiento pulmonar (IAP)
medido con LRM (el IAP es menor después de la maniobra)45.
Sin embargo, si la pregunta clínica (o de investigación) más
relevante se relaciona con las variables espiratorias forzadas,
calcular el coeficiente de variación (CDV: 100[DE/media]).
Los valores del CDV suelen ser mayores del 10%, lo que proba­
blemente se explique por los cambios del volumen pulmonar
absoluto entre las mediciones (aunque el VPTE sea reproducible
en una misma prueba).
Consideraciones específicas de la compresión
toracoabdominal rápida con volumen pulmonar
aumentado
La presión de la chaqueta debe escogerse cuidadosamente, pues
si dicha presión no es lo bastante alta, disminuirá el valor de
VEMt (aunque puede que no afecte a la CVF); si la presión de la
chaqueta es demasiado alta, puede causar una obstrucción de
la vía aérea.

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188 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
La prueba es técnicamente aceptable si la relajación es com­
pleta y si dura hasta lograr el VR. Esto es fácilmente reconoci­
ble por la observación visual de las curvas flujo-volumen. Una
prueba cumple los criterios de calidad si no tiene artefactos
(ausencia de cierre, ausencia de esfuerzo inspiratorio, etc.) y
si el flujo máximo se logra antes de la espiración del 10% del
volumen. Se requieren al menos dos maniobras técnicamente
aceptables con una CVF (y un VEMt) que presente una diferencia
menor del 10% para que la interpretación sea significativa. Se
deben notificar los volúmenes y flujos espiratorios forzados de
la mejor maniobra.
Interpretación y aplicación clínica de la curva
flujo-volumen
Con independencia de la edad del paciente y de la técnica utili­
zada para evaluar los flujos o volúmenes espiratorios forzados,
las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo deberían analizar­
se siempre de forma cuidadosa. Esto es crucial para la inter­
pretación correcta de la prueba. La persona que realice esta
interpretación debería ser capaz de reconocer si la maniobra
no se ha realizado correctamente, estar atenta a la presencia de
artefactos y, si el examinador tiene la experiencia suficiente, la
forma de la curva puede proporcionar una información clínica
específica (v. fig. 11.9A).
Aunque el V′máx,CRF es el parámetro descrito con más frecuen­
cia de la CTAR, se han obtenido diversas variables de resultado de
la CTAR-VPA La relevancia del VEMS en lactantes y niños prees­
colares se ha cuestionado debido a las diferencias anatómicas
y fisiológicas del sistema respiratorio entre los lactantes por un
lado y los niños preescolares y adultos por otro. En los lactantes,
las vías aéreas son relativamente grandes comparadas con los
volúmenes pulmonares, por lo que el vaciamiento durante una
espiración forzada se produce mucho más deprisa (los pulmones
están prácticamente «vacíos» después del primer segundo). Por
tanto, la variable más notificada es el VEM0,543,44, que refleja
el volumen espirado en los primeros 0,5 s de una espiración
forzada. El VEM0,4 también se ha introducido en los lactantes pre­
maturos y recién nacidos46,47. En los niños preescolares, aún no
se ha decidido qué variable debería notificarse de la curva flujo-
volumen. Aunque el VEMS se ha usado habitualmente tanto
en la práctica clínica como en estudios de investigación26,30-32,34,
ha demostrado no ser sensible para la obstrucción de la vía aérea
en niños menores de 6 años26,48. Por consiguiente, la notificación
de los valores de VEM para 0,5 o 0,75 s se ha vuelto más popular
en los últimos años28,29,33,48,49. En los niños mayores, el VEMS es
el parámetro de función pulmonar descrito con más frecuencia
y se ha usado en todo el mundo para ayudar en el diagnóstico
o para seguir la progresión de la enfermedad pulmonar. Las
personas sanas son capaces de vaciar alrededor del 80-90%
de su CVF en el primer segundo de una espiración máxima. En
presencia de obstrucción de la vía aérea, la limitación del flujo
aparece a un volumen pulmonar más elevado, lo que retrasa
la espiración. Una CRF normal o aumentada con un VEMS
disminuido y, por tanto una relación VEMS/CVF menor del
80% (o puntuación z de –1,64) sugiere una obstrucción de la
vía aérea. En cambio, una disminución de la CVF y del VEMS
con una relación VEMS/CVF normal (es decir, >80%) suele
reflejar una enfermedad pulmonar restrictiva (si la maniobra
respiratoria se ha realizado correctamente). Se ha descrito que la
relación VEMS/CVF es un indicador más sensible de enfermedad
pulmonar precoz que el VEMS por sí solo49a. La relación VEMS/
CVF como parámetro de la obstrucción de la vía aérea tiene un
potencial clínico muy limitado en niños menores de 6 años.
Como ya se ha comentado, lo más probable es que esto se deba a
las diferencias anatómicas y fisiológicas del sistema respiratorio
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entre los niños y los adultos, por lo que la CVF carece de validez.
Se debe señalar que los valores de VEMt, con independencia
de qué t se seleccione para el análisis, no se pueden comparar
directamente entre lactantes y niños mayores. Además, cuando
se interpretan las mediciones longitudinales del flujo espiratorio
forzado, se tiene que tener en cuenta que las mediciones en los
lactantes se realizaron durante sedación en decúbito supino y
que se obtuvieron a través de una mascarilla.
A partir de los valores del flujo espiratorio forzado, se sugirió
que el FEF25-75 era un parámetro de la función de la vía aérea
de pequeño calibre y un marcador sensible de enfermedad
precoz49b. Este valor es la pendiente de la línea que conecta los
puntos entre el 25 y el 75% de la CVF espirada y representa
la porción intermedia de la maniobra espiratoria forzada. Se
supone que la localización de la limitación del flujo refleja la
obstrucción de la vía aérea de pequeño calibre; sin embargo, la
utilidad del FEF25-75 aún es motivo de debate, sobre todo en los
niños. Es muy variable en los niños y, en un estudio reciente,
se ha descrito que la relación VEMS/CVF era más sensible para
detectar la enfermedad precoz en niños mayores de 6 años tanto
con FQ como con asma49a. El otro parámetro de flujo usado con
frecuencia durante la espiración forzada es el flujo espiratorio
máximo o pico (FEM). Se puede medir incluso con un espiróme­
tro de flujo máximo, para lo que se indica al niño que realice la
inspiración máxima posible y que sople todo lo rápido y fuerte
que pueda. Se sugirió que la variabilidad del FEM es un indicador
de un control inadecuado del asma49c y, por tanto, esta prueba
aún se incluye con frecuencia en el manejo clínico de los niños.
Sin embargo, aún no está bien establecido cuánto aporta esta
información al manejo clínico de un paciente. El dispositivo es
barato y, cuando el niño aprende la técnica, es fácil y rápida
de realizar a diario, incluso en casa. Se deberían registrar los
mejores 3 valores de 5 intentos.
En los niños con FQ la aplicación clínica de la espirometría
es controvertida28,29,30,50. Se ha demostrado que la enfermedad
pulmonar estructural comienza en una etapa precoz de la vida
y se puede observar en una tomografía computarizada (TC)
del tórax en niños preescolares y escolares con FQ aunque los
resultados de su espirometría aún sean normales50. A pesar de
esto, la espirometría se utiliza en la mayoría de los estudios de
FQ, y los valores de flujo y volumen espiratorios forzados aún
son las principales medidas de resultado en los ensayos clínicos.
En los últimos años, se ha observado que otras PFP (p. ej., LRM)
podrían ser más útiles para detectar anomalías del sistema res­
piratorio en las etapas precoces de la FQ51-53. A pesar de estas
controversias, la espirometría se considera la prueba estándar
para monitorizar la enfermedad pulmonar en la FQ con el fin de
detectar cambios de la función pulmonar o la respuesta al trata­
miento. El VEMS suele incluirse en los protocolos de evaluación
para los trasplantes pulmonares en la enfermedad pulmonar
terminal relacionada con la FQ: un valor de VEMS menor del
30% del teórico es una de las indicaciones para la inclusión
en la lista de espera de trasplante pulmonar53a,53b. Después del
trasplante pulmonar, la espirometría repetida es la única PFP
que se realiza de forma rutinaria para diagnosticar la disfunción
crónica del aloinjerto, aunque no parece ser la prueba más sen­
sible para detectar la bronquiolitis obliterante53c. En cambio, el
método de CTAR-VPA ha proporcionado información clínica sig­
nificativa sobre la limitación del flujo en lactantes con FQ36,54-57.
Dado que el cribado neonatal de la FQ se realiza de forma
rutinaria en muchos países de todo el mundo, es muy necesario
contar con una PFP que detecte la enfermedad pulmonar precoz,
que no requiera sedación y que se pueda realizar con facilidad y
seguridad en los niños pequeños.
En los niños pequeños con sibilancias y asma, se han des­
crito valores significativamente menores de VEM0,5 y VEM0,75

respecto a los niños sanos; sin embargo, no está claro cuál es el
valor informativo de la espirometría en el manejo clínico de los
pacientes. Es probable que la prueba sea más útil en niños pre­
escolares «mayores» (es decir, 5 y 6 años) y en niños escolares,
y su seguimiento longitudinal con espirometría proporciona
información importante sobre la progresión de su enfermedad
pulmonar. La interpretación correcta de una función pulmonar
anormal en niños mayores puede confirmar el diagnóstico de
asma. Entre estos índices, se incluyen: 1) un VEMS bajo (menor
de una puntuación z de –1,64); 2) una relación VEMS/CVF baja
(menor de una puntuación z de –1,64), y 3) una variabilidad
exagerada del FEM (más del 20% de la mañana a la tarde). Los
niños no siempre tienen una limitación del flujo el día de la
prueba y su función pulmonar suele ser normal cuando se mide
con espirometría entre dos exacerbaciones. Por tanto, merece la
pena evaluar la respuesta broncodilatadora (RBD) o realizar una
prueba de provocación bronquial: una RBD positiva (v. después)
o la confirmación de una hiperreactividad bronquial (v. cap. 12)
puede respaldar el diagnóstico de asma. Se ha sugerido recien­
temente que los distintos fenotipos de obstrucción definidos con
espirometría se relacionan con un riesgo diferente de malos
resultados del asma, como exacerbación o uso de fármacos en
los niños57a. En el asma mal controlada o grave, una inspiración
profunda y una espiración forzada por sí mismas pueden inducir
broncoespasmo y empeorar la función pulmonar. Esto pocas
veces se observa en los niños y, cuando aparece, es difícil obtener
curvas flujo-volumen reproducibles. La disminución del VEMS
con cada maniobra puede ser un signo de asma grave y debería
interpretarse en consonancia. Se debe señalar que, en estos
casos, realizar la espirometría puede ser muy difícil y agotador
en los niños con enfermedad pulmonar grave, y deberían plan­
tearse pruebas alternativas. Curiosamente, se ha sugerido que
las variables derivadas de la curva flujo-volumen espiratorios
forzados durante la lactancia (tanto en respiración con volumen
corriente como después de la insuflación pulmonar) no solo
diferencian entre salud y enfermedad, sino también que la pre­
sencia precoz de una limitación del flujo predice la enfermedad
pulmonar en etapas posteriores de la vida47,58,59. También se ha
intentado evaluar la hiperreactividad bronquial en lactantes
con sibilancias60-63; sin embargo, sigue sin estar claro si añade
alguna utilidad al manejo clínico de los pacientes.
En los estudios de investigación, las variables derivadas de la
espirometría son las más utilizadas como medidas de resultado
en los ensayos clínicos, los estudios sobre crecimiento y desa­
rrollo pulmonares, y la clasificación de los niños con sibilancias
y asma.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
BRONCODILATADORA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La evaluación de la respuesta al albuterol es una de las pruebas
más realizadas tanto en la práctica clínica como en estudios de
investigación. La limitación principal de la medición de la res­
puesta broncodilatadora (RBD) en los lactantes y los niños pre­
escolares es la elevada variabilidad intrasujeto de las curvas flu­
jo-volumen espiratorios forzados, que dificulta la caracterización
de los cambios relacionados con el broncodilatador. Debido a que
la curva flujo-volumen forzados es muy reproducible en niños
mayores, este problema es menos significativo.
En los lactantes, el uso terapéutico del albuterol se ha cues­
tionado durante mucho tiempo, debido a la falta de unas
técnicas de función pulmonar objetivas y sensibles en etapas
precoces de la vida. Debido a que la CTAR permite detectar una
limitación del flujo, era muy prometedora para la evaluación de
intervenciones farmacológicas diagnósticas o terapéuticas. Por
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 189
desgracia, estas pruebas han puesto de manifiesto la limitación
clínica más importante de la prueba: los cambios incontrolables
del volumen pulmonar absoluto después de una intervención. Se
requiere un VPTE estable para interpretar los resultados correc­
tamente; sin embargo, esto es difícil de lograr en los lactantes.
Aunque el VPTE es igual a la CRF (donde el retroceso elástico
del pulmón y de la pared torácica son iguales, pero de signo
contrario, lo que también se denomina volumen de equilibrio)
en un adulto que respire tranquilamente, esta suposición no
siempre se cumple en los lactantes, sobre todo en presencia de
enfermedad pulmonar. Por tanto, el VPTE puede cambiar tras
la administración de albuterol y las curvas flujo-volumen se
obtienen con volúmenes pulmonares absolutos diferentes antes
y después del albuterol. Debido que el flujo se mide a la «CRF»,
puede parecer (erróneamente) que el tratamiento broncodila­
tador no tiene efectos beneficiosos (o incluso que ha tenido un
efecto inverso)64-66; sin embargo, lo más probable es que solo
haya cambiado el volumen pulmonar y, por consiguiente, que el
flujo máximo a la CRF haya disminuido. Esta es una limitación
bien documentada de la CTAR y explica las controversias en la
interpretación de la RBD cuando se mide con esta técnica.
Se ha demostrado que las curvas de flujo-volumen obtenidas
con la CTAR-VPA son más reproducibles y, por tanto, más útiles
para detectar la RBD (fig. 11.14)67-69. Cuando las dos técnicas se
compararon en los mismos lactantes, no se detectaron cambios
con la CTAR en los niños con bronquiolitis viral aguda, mientras
que más de la mitad de los niños tenían una respuesta positiva
al albuterol cuando se evaluaron con la CTAR-VPA67. Cuando
se analizaron los cambios en los pacientes, el V′máx,CRF no varió o
disminuyó en todos ellos. El hecho de que en los estudios previos
se haya descrito una RBD tanto positiva como negativa durante
la lactancia ha impedido establecer la respuesta óptima al albu­
terol que diferencie entre salud y enfermedad con la máxima
especificidad y sensibilidad para cualquiera de las variables.
Una RBD positiva evaluada con espirometría suele definirse
como una mejoría ≥12% y/o de 200 ml del VEMS en los niños
mayores, pero esto no es apropiado en los niños menores de
6 años. Una RBD positiva evaluada cuando el niño está asinto­
mático puede respaldar el diagnóstico de asma. Basándose en
los datos limitados disponibles en los niños preescolares sobre
la RBD y la espirometría, se ha sugerido que el VEM0,75 tiene
el mayor potencial para detectar una RBD positiva en niños
de 3-6 años33,49,70. En una población relativamente pequeña
de 43 niños asmáticos y 22 sanos, una mejoría del 14% del
VEMS0,75 se definió como una respuesta positiva49. Un estudio
más reciente realizado con una población mucho mayor de
niños sanos (n = 431) y asmáticos (n = 289) ha sugerido que
un incremento del 11% del VEM0,75 tenía una sensibilidad del
51% y una especificidad del 88% para detectar una alteración
de la función pulmonar en los niños asmáticos33.
Medición de la resistencia
y la distensibilidad
La resistencia y la distensibilidad son las propiedades mecánicas
más importantes del sistema respiratorio. La medición de la
resistencia respiratoria es la PFP alternativa escogida con más
frecuencia en la práctica clínica en niños preescolares que no
son capaces de realizar una espirometría. La resistencia de la vía
aérea es muy dependiente de su calibre; por tanto, la medición
de la resistencia puede proporcionar información en las enfer­
medades tanto obstructivas como restrictivas. La resistencia des­
cribe la relación entre la presión (P) y el flujo (V′), y combina los
determinantes de disipación de la energía en las vías aéreas y
190 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 11.14 Cambios en las curvas flujo-volumen después de la administración de albuterol en niños. Reproducibilidad: se superponen tres curvas de
flujo-volumen antes del broncodilatador (izquierda) y tres después del broncodilatador (derecha) para la técnica de compresión toracoabdominal rápida
con volumen pulmonar aumentado (arriba) y para la técnica CTAR (abajo). (Modl M, Eber E, Weinhandl E, et al. Assessment of bronchodilator responsiveness
in infants with bronchiolitis. A comparison of the tidal and the raised volume rapid thoracoabdominal compression technique. Am J Respir Crit Care Med.
2000;161(3 Pt 1):763-768.)

los tejidos respiratorios. La distensibilidad describe la relación en­
tre la presión (P) y el volumen (V), y caracteriza la capacidad de
los tejidos de expandirse en respuesta a la presión de distensión y
a almacenar energía elástica. Tanto la resistencia como la dis­
tensibilidad dependen de: 1) el rango de deformación del sistema
respiratorio y 2) la velocidad (frecuencia) de la deformación.
Estos factores hacen que la comparación de las mediciones
realizadas con distintas técnicas sea difícil.
Se dispone de varias técnicas para la medición de la resistencia
y la distensibilidad en los lactantes y en los niños preescolares,
durante condiciones dinámicas y casi estáticas. Aunque las
técnicas difieren en sus principios de medición y medidas de
resultado, la posibilidad de realizarlas en distintos grupos de
pacientes, el nivel de colaboración requerido, las principales
suposiciones fisiológicas de la medición y la interpretación de la
resistencia y la distensibilidad se aplican a todas estas técnicas,
por lo que se describirán en conjunto más adelante.
SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
La respiración se realiza por la acción rítmica de los músculos
respiratorios, que crean fuerzas para superar las fuerzas con­
trarias elásticas y viscosas de los pulmones y también de otras
estructuras implicadas en los movimientos respiratorios, inclui­
dos los propios músculos. Es importante conocer las propiedades
mecánicas de los pulmones y de la pared torácica no solo para
la evaluación del trabajo necesario para mantener la respira­
ción, sino también porque se pueden producir alteraciones
de la elastancia y la resistencia debido a procesos patológicos. En
la lactancia y la infancia, también es importante saber si los
valores de los parámetros mecánicos observados en un niño
concuerdan con los predichos para el estadio particular de desa­
rrollo pulmonar.
Los músculos respiratorios son responsables de la expan­
sión hasta el volumen corriente de un sistema pasivo (es decir,
pulmones y vía aérea), por lo que tienen que superar una presión
(denominada presión transpulmonar Ptp) que se produce por las
fuerzas elásticas, resistivas e inerciales de los pulmones durante
la respiración a volumen corriente. Por lo general, se puede des­
cribir esta presión como
Ptp = P0.P + Pel,P + Pres,P + Pi,P
donde P0,P es una constante que corresponde a la presión de
retroceso elástico en los pulmones al final de la espiración (el
balance estático entre el retroceso elástico hacia dentro de los
pulmones y el retroceso elástico hacia fuera de la pared torácica);
Pel,P es la presión requerida para distender las estructuras elás­
ticas, mientras que Pres,P es necesaria para superar las fuerzas
friccionales de los pulmones. El aumento de cualquiera de estos
componentes provoca una elevación de la Ptp y, por consiguiente,
aumenta el trabajo respiratorio, que es uno de los síntomas más
frecuentes de un trastorno respiratorio grave. Pi,P es la presión
necesaria para acelerar y desacelerar las columnas de gas en
las vías aéreas de gran calibre; aunque la contribución de Pi,P
es relativamente insignificante durante la respiración tranquila,
puede aumentar con frecuencias respiratorias elevadas, lo que
contribuye al incremento del trabajo respiratorio realizado por
los músculos respiratorios. Por tanto, la ecuación previa puede
escribirse del siguiente modo
Ptp = P0,P + E P × V + R P × V′ + I P × V′′
donde EP, RP, e IP, respectivamente, corresponden a la elastancia,
resistencia e inertancia de los pulmones. Se observa que, por lo
general, estos parámetros mecánicos no son coeficientes simples,
sino funciones de V, V′ y de la aceleración (V′′). Por ejemplo, RP
depende del volumen pulmonar real y también del propio flujo,
pues la resistencia de la vía aérea aumenta con valores de V′
mayores, debido a las turbulencias. Aun así, la «ecuación de
movimiento» previa de los pulmones suele considerarse como
un modelo lineal de la mecánica pulmonar.

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 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 191

En la práctica clínica rutinaria, Ptp no puede medirse con INTERPRETACIÓN DE LA RESISTENCIA

facilidad en los niños, pues es semiinvasiva y requiere la colo­
cación de un transductor de presión (balón) en el esófago. Por
tanto, la resistencia, elastancia e inertancia pulmonares no se
calculan directamente en los niños en un contexto clínico (salvo
en niños con ventilación mecánica71; sin embargo, la mecánica
respiratoria medida en la unidad de cuidados intensivos está
fuera del alcance de este capítulo).
Cuando se aplica una presión impulsora (p. ej., durante la
ventilación mecánica o cuando se utilizan oscilaciones forzadas
para medir la mecánica respiratoria), la presión impulsora que
tiene que superar las fuerzas resistivas, elásticas e inerciales del
sistema respiratorio en su conjunto, incluido el compartimento
de la pared torácica, es mayor que Ptp y se denomina presión
transrespiratoria (Psr):
Psr = P0,sr + Esr × V + R sr × V′ + Isr × V′′
donde Esr, Rsr e Isr reflejan la elastancia, resistencia e inertancia
tanto de los pulmones como de la pared torácica (fig. 11.15),
respectivamente, y P0,sr es una constante (p. ej., puede ser un
nivel positivo de presión positiva teleespiratoria [PEEP] en la
ventilación mecánica, pero en la mayoría de las mediciones, el
ajuste es cero).
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Y LA DISTENSIBILIDAD
Resumen
j La resistencia y distensibilidad respiratorias son las propie­
dades mecánicas más importantes del sistema respiratorio, y
describen las relaciones entre la presión, el flujo y el volumen.
j Los valores de resistencia y distensibilidad dependen del méto­
do de medición; por tanto, los valores obtenidos con distintas
pruebas no son directamente comparables.
j La resistencia respiratoria (Rsr) es la suma de la resistencia
pulmonar (RP) y la resistencia de la pared torácica (Rpt). Los
componentes de RP son la resistencia de la vía aérea (Rva) y la
resistencia del tejido pulmonar (Rte,P).
j La contribución relativa de la resistencia de la vía aérea, del
tejido y de la pared torácica a la resistencia total varía con la
edad y entre los distintos trastornos respiratorios.
j La distensibilidad respiratoria es el valor recíproco de la elas­
tancia respiratoria (Esr), que es la suma de la elastancia pul­
monar (EP) y la elastancia de la pared torácica (Ept).
j Esr está determinada sobre todo por EP en los lactantes y niños
de edad preescolar, pues la pared torácica es mucho más blan­
da que en los adultos.

Fig. 11.15 Ecuación de movimiento del sistema respiratorio. Señales de volumen, flujo y aceleración durante el sueño en un lactante, que ilustran la
ecuación general de movimiento del sistema respiratorio. La presión necesaria para mantener la respiración (Psr, línea negra) es la suma de los componentes
elástico (Pel, línea roja), resistivo (Pres, línea azul), e inercial (Pin, línea verde), que son proporcionales al volumen, flujo y aceleración, respectivamente.
Durante la respiración a volumen corriente, la contribución de Pin es inapreciable (incluso en un lactante) y Psr está determinada sobre todo por Pel y Pres.

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192 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 11.16 Contribución esquemática de la resistencia pulmonar (RP) y

de la pared torácica (Rpt) a la resistencia total del sistema respiratorio (Rsr)
en condiciones de salud (izquierda), y de enfermedades pulmonares res­
trictivas (medio) y obstructivas (derecha). Obsérvese que la contribución
relativa de las vías aéreas extratorácicas (ET) es la más significativa en
personas sanas. Rti, resistencia tisular; Rva, resistencia de la vía aérea.

La resistencia respiratoria total (Rsr) es una combinación de

la resistencia de la pared torácica y los pulmones (incluidas las
vías aéreas extratorácicas, fig. 11.16). Uno de los componentes
principales de Rsr es la resistencia de la vía aérea (Rva), que es
el principal interés de los clínicos, y se define como la relación
entre la disminución de la presión a través del árbol de la vía
aérea (Pva) y el flujo aéreo resultante (V′):
R va = Pva / V ′
En condiciones ideales, Rva depende de la geometría del árbol
de la vía aérea y de la viscosidad del gas residente. Rva presenta
una fuerte relación inversa con el radio de la vía aérea, r (R∼1/r4),
de modo que (en teoría) se produce un aumento de la resisten­
cia de 16 veces si el calibre de la vía aérea disminuye al 50%
de su valor original (dado que el árbol de la vía aérea es un sis­
tema complejo de vías aéreas de distintos tamaños con unidades
en paralelo y en serie, esta relación es más compleja en realidad).
Esta es la razón principal por la que la medición de la resistencia
se ha popularizado mucho en los trastornos respiratorios que
pueden afectar al calibre de la vía aérea (p. ej., asma, FQ).
Sin embargo, se sabe que la geometría irregular de las vías
aéreas y los flujos elevados provocan la aparición de turbulen­
cias, donde la Pva aumenta más deprisa que V′, y la proporcio­
nalidad ideal entre Pva y V′ cambia, y la ecuación previa deja
de ser cierta. La turbulencia suele producirse en las vías aéreas
superiores debido a los cambios súbitos del área transversal,
como en las fosas nasales y en el área glótica. Además, mediante
los cambios del diámetro bronquial, Rva presenta una relación
inversa marcada con el volumen pulmonar. Rva solo se puede
medir de forma no invasiva con la técnica pletismográfica tanto
en lactantes como en niños pequeños en quienes la presión
alveolar se puede estimar a partir de los cambios de volumen en
la cabina (v. los detalles después). Debido a que la CRF apenas se
mide en los niños preescolares (v. también la sección Medición de
los volúmenes pulmonares de este capítulo), se puede determinar
Rvae (Rva específica, que es el producto de Rva y CRF, sin medir
directamente ninguna de estas variables). Los detalles de la
medición y sus limitaciones se describen después.
La resistencia tisular (R ti) es otro factor significativo que
contribuye a Rsr; sin embargo, su descripción en términos de
mecánica clásica es limitada72. Tal y como las investigaciones
recientes han demostrado, Rti se relaciona estrechamente con
el comportamiento elástico de los tejidos, en el sentido de que
Fig. 11.17 Ilustración de la dependencia de la frecuencia de la resis­
tencia respiratoria total (Rsr, arriba) y la reactancia (Xsr, abajo), y sus
componentes correspondientes de las vías aéreas (va) y tejidos res­
piratorios (ti). Las líneas continuas representan el intervalo de frecuencia
de la impedancia disponible a partir de mediciones realizadas durante
la respiración normal; las líneas discontinuas indican los trayectos de
impedancia a baja frecuencia medibles solo durante la apnea. Obsérvese
el punto de cruce con el cero de Xsr (frecuencia de resonancia), don­
de las fuerzas elástica e inercial tienen la misma magnitud.
la proporción de energía disipada y almacenada en los tejidos
durante un movimiento respiratorio (es decir, la histeresividad
tisular) es bastante constante73,74. Esta es una propiedad general
y fundamental de los tejidos, que implica que Rti disminuye,
aproximadamente de forma inversa, con el incremento de la
frecuencia respiratoria, o frecuencia de oscilación externa, es
decir, en el mismo sentido de la disminución de las fuerzas elás­
ticas. Desde un punto de vista práctico, esto significa que mien­
tras Rva es relativamente constante a frecuencias respiratorias de
hasta 10-20 Hz de oscilaciones externas, Rti contribuye por igual
a la Rsr durante la respiración espontánea, pero desaparece con
rapidez por encima de 3-5 Hz (fig. 11.17; v. también después la
sección de Técnica de oscilación forzada). Este hecho se ha pasado
por alto a menudo al interpretar la Rsr obtenida con distintas
técnicas como una medida de resistencia de la vía aérea y al
asumir que Rti es una resistencia constante, independiente de
la frecuencia. Rsr se puede obtener a partir de la medición de la
impedancia respiratoria (Zsr) con la técnica de oscilación forza­
da (TOF) y con la técnica de oclusión con respiración única (TORU);
mientras que en la TOF se utilizan frecuencias de oscilación
muy superiores a la frecuencia respiratoria a volumen corriente
(>4 Hz), en la TORU se estima la Rsr en una espiración forzada

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 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 193

desde el final de la inspiración; por tanto, la contribución de la extremos de la respiración a volumen corriente, es decir, la CRF
Rti a la Rsr es mayor cuando se mide con la TORU. Los valores y la CRF + VT; estas estimaciones utilizan dos puntos de la curva
de resistencia obtenidos con la técnica de interrupción (R int) P-V no lineal (v. fig. 11.19) y se denominan distensibilidad de la
también se ven influidos por los tejidos como resultado de la «cuerda» (Ccuerda) o elastancia de la «cuerda» (Ecuerda). La estima­
implicación de la relajación de la tensión en la medición de ción de Ccuerda se limita a los pulmones y requiere la medición de
la presión de apertura de la vía aérea (v. después). la presión esofágica o se estima a partir del sistema respiratorio
La elastancia (E) expresa la relación entre los cambios de la pre­ en su conjunto durante la ventilación mecánica, una aplicación
sión de distensión (∆Pel) y el volumen correspondiente (∆V) como que queda fuera del alcance de este capítulo. Sin embargo, el
E = ∆Pel / ∆V valor de C obtenido a partir de las mediciones de TORU (v. des­
pués) también se basa en las mediciones entre dos puntos y
E es el valor recíproco de la distensibilidad (C = 1/E = ∆V/ puede considerarse como una estimación de la cuerda.
∆Pel), que quizá es el parámetro descrito con más frecuencia para De forma similar a las medidas de resistencia, las estimaciones
caracterizar las propiedades elásticas del sistema respiratorio. La de la distensibilidad también dependen de la velocidad de los
elastancia del sistema respiratorio en su conjunto, Esr, es la suma
de la de los componentes pulmonar (P) y de la pared toráci­
ca (pt) (fig. 11.18):
Esr = E P + E Pt = (1/ C p ) + (1/ C pt )
En recién nacidos y lactantes que tienen unas estructuras
muy distensibles de la pared torácica, Esr está determinada bási­
camente por los pulmones, mientras que en los adultos las con­
tribuciones de los componentes pulmonar y de la pared torácica
son casi iguales. A semejanza de las resistencias, los valores de
E varían con el volumen pulmonar: EP es mínima cuando se
mide a volúmenes pulmonares intermedios (es decir, entre la
CRF y CRF + VT) y aumenta tanto hacia el VR como hacia la
CPT, mientras que Ept solo aumenta a volúmenes pulmonares
bajos (figs. 11.18 y 11.19). Las dependencias de volumen de
cada compartimento tienen determinantes estructurales más
o menos conocidos. La rigidez de los pulmones a volúmenes
mayores se debe al reclutamiento de las fibras de colágeno de la
matriz parenquimatosa, mientras que a volúmenes pulmonares
bajos, la configuración alveolar y la distribución del surfactante Fig. 11.18 Relación presión-volumen del sistema respiratorio, cons­
tituida por los componentes pulmonar y de la pared torácica. Obsérvese
son subóptimas. El aumento de la rigidez de la pared torácica a la disminución de la pendiente a volúmenes bajos (casi el volumen
volúmenes bajos se debe sobre todo a la constricción de la caja residual, VR) y a volúmenes altos (cerca de la capacidad pulmonar total,
torácica. Por tanto, los valores de E o C dependen del nivel(es) CPT) causada por la no-linealidad de la pared torácica y de los pulmones,
de insuflación del sistema respiratorio a los que se realiza la respectivamente. La máxima pendiente (distensibilidad máxima) se
medición. Evidentemente, la medición más relevante para la observa en el rango respiratorio normal, es decir, justo por encima del
respiración normal es la determinación de ∆Pel y ∆V entre los volumen de equilibrio elástico (VEE).
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Fig. 11.19 Estimación de la distensibilidad de la cuerda. (A) Efecto de la no-linealidad de la curva presión-volumen del sistema respiratorio sobre la
estimación de la distensibilidad de la cuerda. La máxima distensibilidad se obtiene en el rango de respiración a volumen corriente (pendiente entre los
símbolos azules); a niveles mayores de volumen (símbolos rojos), la distensibilidad se reduce significativamente (pendiente entre los símbolos rojos).
(B) Dependencia de la frecuencia de la distensibilidad dinámica. Desde la respiración lenta (elipse verde) pasando por la respiración profunda (elipse azul) has­
ta la oscilación externa rápida (elipse rojo), la distensibilidad dinámica disminuye de forma pronunciada debido a la viscoelasticidad del tejido pulmonar.

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194 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

cambios en el sistema respiratorio. El término «distensibilidad

estática» (Cest) suele asociarse con cualquier cambio que sea
más lento que la respiración normal, por lo que suele utilizarse
de forma errónea. El único uso correcto de la Cest se relaciona
con la técnica espirométrica del espirómetro lastrado, donde
la adición de pesos a la campana de un espirómetro cerrado
produce cambios graduales de Psr y del volumen pulmonar, y
estos cambios pueden durar minutos y abarcar muchas res­
piraciones. Los valores de distensibilidad basados en la TORU se
determinan a partir de una espiración pasiva a presión atmos­
férica después de una oclusión teleinspiratoria de la vía aérea.
Las mediciones de P y V se realizan al principio y al final de la
espiración (relajada) y están separadas tan solo una fracción de
segundo; por consiguiente, reflejan el comportamiento de dis­
tensibilidad a una escala temporal mucho más corta. Por último,
las mediciones de TOF que abarcan el rango de frecuencia desde
unos pocos Hz a 40-50 Hz muestran los efectos combinados
de la elasticidad de los tejidos y del comportamiento inercial de
las vías aéreas de gran calibre. La primera predomina a las fre­
cuencias bajas y el segundo es el determinante principal por
encima de la frecuencia de resonancia (v. fig. 11.17). Debido a
que las propiedades elásticas dependen de la frecuencia, la dis­
tensibilidad determinada por la TOF es unas 5-10 veces menor
que la observada a la frecuencia respiratoria, y la diferencia es
aún mayor en comparación con los valores de Cest. Cuando la
TOF se aplica a las bajas frecuencias (TOFBF), se utilizan frecuen­
cias de tan solo 0,5-1 Hz durante intervalos de apnea75, y los
valores de distensibilidad derivados de los espectros de impedan­
cia representan mejor la distensibilidad dinámica relacionada
con la respiración espontánea. La dependencia de C respecto a
la frecuencia (es decir, la disminución de C con la frecuencia) es
mayor en caso de obstrucción heterogénea de los pulmones76.
En resumen, es importante hacer hincapié en que las medi­
ciones tanto de la resistencia como de la distensibilidad están
determinadas fundamentalmente por la técnica de medición,
debido a las dos propiedades subyacentes principales de la mecá­
nica respiratoria; la ausencia de linealidad y la dependencia de
la frecuencia. La ausencia de linealidad significa que los flujos más
elevados aumentan la resistencia debido a los cambios del perfil
de flujo de la vía aérea y al desarrollo de flujo turbulento (sobre
todo en las vías aéreas centrales). Una forma especialmente
grave de comportamiento no lineal es la limitación del flujo, que
puede producirse durante la respiración a volumen corriente en
segmentos colapsables del árbol de la vía aérea. En el contexto
de las propiedades elásticas del sistema respiratorio, la ausencia
de linealidad hace referencia a que el valor de la distensibilidad de­
pende del punto de trabajo o del segmento de la curva de
presión-volumen donde se mide: la «mejor» distensibilidad se
mide en el rango de la respiración a volumen corriente normal
y el sistema respiratorio aumenta de rigidez hacia los volúmenes
pulmonares tanto grandes como pequeños. La dependencia de la
frecuencia es una propiedad que se aplica tanto a la resistencia
como a la distensibilidad.
CONSIDERACIONES GENERALES
PARA LA MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
Y LA DISTENSIBILIDAD
Las mediciones de la resistencia y de la distensibilidad res­
piratorias suelen realizarse durante la respiración a volumen
corriente. Tanto en los lactantes como en los niños, las vías
aéreas superiores deberían estar siempre libres y abiertas; por
tanto, la posición del niño debe comprobarse cuidadosamente
durante la prueba. Cuando la medición se realiza a través de una
boquilla en los niños, las mejillas y el suelo de la boca se sujetan
Fig. 11.20 Medición de la resistencia y distensibilidad respiratorias con
una técnica de oscilación forzada en un niño de 3 años. Obsérvese que
se usa una pinza nasal durante la prueba y que un miembro del personal
sujeta firmemente las mejillas.
con firmeza para minimizar el artefacto de la vía aérea superior.
Para evitar la respiración nasal, se debe colocar una pinza nasal
durante la prueba (fig. 11.20).
La limitación principal de la medición de la resistencia en los
niños y adultos con respiración espontánea es la implicación de
la vía aérea superior (es decir, vía aérea extratorácica), lo que
hace casi imposible evaluar objetivamente la vía aérea intrato­
rácica. Además, el patrón respiratorio presenta una variabilidad
natural en los niños (p. ej., CRF inestable, reducción frecuente
de la velocidad espiratoria, etc.), que puede incrementar los
valores de resistencia incluso en niños sanos. Estos factores con­
tribuyen al amplio rango de datos de referencia para una altura
determinada en niños preescolares sanos (fig. 11.21), lo que
hace que la resistencia respiratoria tenga una utilidad clínica
limitada en los pacientes (v. también más adelante).
La implicación de la vía aérea superior y su contribución a la
resistencia total es incluso más significativa en los lactantes que
son respiradores nasales preferentes. Las fosas nasales estre­
chas son responsables de hasta el 25-50% de la resistencia respira­
toria77,78 y esta contribución significativa de la vía aérea supe­
rior podría enmascarar pequeñas alteraciones en los pulmones.
TÉCNICA DE OCLUSIÓN CON RESPIRACIÓN ÚNICA
La TORU se ha convertido en una de las PFP más utilizadas en
lactantes, pues está disponible a nivel comercial, es relativa­
mente fácil de utilizar y proporciona unas estimaciones sólidas
de la resistencia y de la distensibilidad respiratorias totales. Se
dispone de valores de referencia para distintas poblaciones, y
también se han publicado directrices, que pueden ayudar a los
usuarios inexpertos a utilizar la prueba en estudios tanto de
investigación como clínicos.
Resumen
j Se dispone de dispositivos comerciales y de valores de referen­
cia.
j En los lactantes, la interrupción de la respiración espontánea
induce una relajación refleja de los músculos respiratorios.

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Fig. 11.21 Resistencia respiratoria basal a 8 Hz (Rsr8) (A), reactancia a 8 Hz
(Xsr8) (B), y área bajo la curva de reactancia (AX) entre 6 Hz y la frecuencia
de resonancia (C) en función de la altura en niños sanos determinadas
en dos centros en Australia e Italia. Obsérvese el amplio rango de valores
de referencia para una altura dada. (Calogero C, Simpson SJ, Lombardi E,
et al. Respiratory impedance and bronchodilator responsiveness in healthy
children aged 2-13 years. Pediatr Pulmonol. 2013;48(7):707-715.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j La distensibilidad del sistema respiratorio (Csr) se estima a
partir de la presión de oclusión y del volumen espirado de
forma pasiva registrado después.
j La relación flujo-volumen durante la espiración relajada
proporciona la constante de tiempo del sistema respiratorio en
su conjunto (τsr) para permitir la estimación de la resistencia
como Rsr  =  τsr/Csr.
j Existen limitaciones en caso de obstrucción de la vía aérea y
cuando no se logra la relajación completa.
La TORU proporciona una evaluación simultánea de la
resistencia y de la distensibilidad del sistema respiratorio pasivo
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 195
Fig. 11.22 Esquemas de la técnica de oclusión con respiración úni­
ca (TORU). Arriba: la vía aérea se ocluye al final de la inspiración, lo que
induce una apnea refleja de Hering-Breuer. La distensibilidad respiratoria
total (Csr) se calcula a partir de la presión de apertura de la vía respirato­
ria (∆Pava) y del volumen espirado en la espiración relajada posterior (∆V).
Abajo: en el medio de la fase espiratoria (entre los puntos azules), la
relación flujo-volumen es casi lineal, y la pendiente ∆V/∆V′ proporciona
la constante de tiempo del sistema respiratorio (τsr). A continuación, se
calcula la resistencia respiratoria (Rsr) como (Rsr = τsr/Csr).
durante la interrupción de la respiración espontánea en la fase
espiratoria. En los lactantes, la oclusión induce el reflejo de insu­
flación pulmonar de Hering-Breuer por mediación de los recep­
tores de estiramiento (v. también la sección previa Pruebas de
función pulmonar en lactantes sedados, de este capítulo), que inhibe
el esfuerzo inspiratorio y causa apnea y, después de liberar la
oclusión, una espiración pasiva. Aunque la situación apneica
es difícil de lograr en adultos y niños mayores, el reflejo de insu­
flación pulmonar de Hering-Breuer se puede inducir en recién
nacidos y lactantes para la medición de la función pulmonar con
la TORU79 o la TOFBF (v. después)75. La duración de la relajación
refleja de los músculos respiratorios disminuye con la edad,
aunque aún se puede inducir durante la sedación en los niños
pequeños80.
Durante el procedimiento de medición, se registra la res­
piración a volumen corriente con un flujómetro a través de la
mascarilla durante al menos 30 s o hasta que se logra un patrón
respiratorio estable. La interrupción de realiza cerrando una
válvula en la apertura de la vía aérea, por lo general al final de
la inspiración o durante varias fases de la espiración. Si el reflejo
de Hering-Breuer está activo, el sistema respiratorio se relaja
contra la válvula y el incremento que se produce de la presión
de apertura de la vía aérea (∆Pava) representará la variación de la
presión elástica perteneciente a la modificación de volumen (∆V)
por encima del volumen de relajación (Vr) (fig. 11.22). Durante
196 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
la oclusión, el equilibrio de la Pava con la presión alveolar está
indicado por una meseta de la Pava (hay que señalar aquí que el
equilibrio de presión no siempre puede lograrse en presencia de
obstrucción de la vía aérea; v. los detalles después). La oclusión se
libera después de una meseta de 100 ms, y un flujómetro regis­
tra el volumen espirado (∆V) que se alcanza hasta la siguiente
inspiración ininterrumpida (v. fig. 11.22). La distensibilidad
del sistema respiratorio en su conjunto (Csr) se estima con la
siguiente fórmula81:
C sr = ∆V / ∆Pava
A partir de la misma maniobra de oclusión-reapertura, tam­
bién se puede obtener una estimación de la resistencia del sis­
tema respiratorio en su conjunto (Rsr), es decir, la suma de las
resistencias de la vía aérea y tisular. A partir de la parte lineal
de la relación V′ en función de V (v. fig. 11.22), se puede obtener
la constante de tiempo (τ sr) durante una espiración pasiva.
La τsr es, por definición, el tiempo necesario para que el volumen
pulmonar disminuya pasivamente un 63% de forma exponen­
cial. El tiempo de esta disminución dependerá de la mecánica
del sistema respiratorio, es decir, de Rsr y Csr del siguiente modo:
τ sr = R sr × C sr
Por tanto, Rsr se puede calcular a partir de las estimaciones de
Csr y τsr. Normalmente, se requieren tres constantes de tiempo
para vaciar el 95% del volumen inspirado. Si la constante de
tiempo aumenta (p. ej., debido a una resistencia elevada), los
pulmones no pueden vaciarse adecuadamente durante la res­
piración a volumen corriente (sobre todo cuando se aumenta
la frecuencia respiratoria), lo que provoca hiperinsuflación
pulmonar. En cambio, si la constante de tiempo es más corta
(p. ej., debido a una distensibilidad baja), se puede producir una
atelectasia durante la respiración a volumen corriente. Esto
último se puede observar a menudo en los bebés prematuros
con DBP o síndrome de dificultad respiratoria.
Debido a que en los recién nacidos y lactantes pequeños la
CRF se mantiene activamente por encima de Vr, una única
medición de ∆V/∆Pava puede subestimar la Csr82, y este error,
a su vez, dará lugar a unos valores falsamente elevados de Rsr
calculada utilizando la misma τsr. Las oclusiones realizadas
en respiraciones diferentes en fases distintas de la espiración
(técnica de oclusión múltiple: TOM) proporcionan una serie de
valores de ∆V/∆Pava, y la regresión realizada con estos puntos
proporciona una estimación más correcta de Csr.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
A semejanza de las otras PFP en los lactantes, el fallo más fre­
cuente de la medición es una fuga alrededor de la mascarilla.
La fuga puede identificarse por una disminución lenta continua
de Pava (mientras que un descenso repentino de Pava indica con
más probabilidad una actividad de los músculos respiratorios).
Por tanto, V, V′ y Pava deberían monitorizarse continuamente
durante toda la prueba y las curvas V′ en función de V deberían
mostrarse en tiempo real con fines de control de calidad.
La prueba requiere un NTE estable, que puede ser difícil de
lograr en los lactantes pequeños (sobre todo si no están sedados).
Antes de cada oclusión, se deben registrar al menos 5 respira­
ciones para el cálculo del NTE. De forma similar, después de la
oclusión se debería calcular el NTE como el promedio de 3-4 ci­
clos respiratorios normales (esto podría requerir un tiempo
después de la oclusión; por tanto, las primeras respiraciones
justo después de la apertura de la válvula deberían excluirse de
este cálculo). La maniobra de oclusión es válida si los valores de
NTE previos y posteriores a la oclusión no difieren más de 1 ml/kg.
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C sr y R sr se calculan a partir de al menos 5 maniobras de
oclusión, en las que el NTE se mantiene estable y la espiración
carece de artefactos y es pasiva.
La suposición clave que subyace al uso de la TORU es el com­
portamiento pasivo del sistema respiratorio, tanto en la fase de
oclusión como en la espiración posterior. La ausencia de activi­
dad muscular durante la oclusión se confirma por una meseta
estable de Pava y un segmento lineal estable en la relación V′ en
función de V durante la espiración (al menos el 40% de la espi­
ración total, v. fig. 11.22). Un aumento tardío de Pava en la fase
de meseta señala el inicio de la actividad muscular espiratoria,
lo que significa que mientras aún se pueda registrar ∆V/∆Pava, la
disminución de la presión posterior a la oclusión no será pasiva.
La ausencia de los artefactos descritos previamente no signi­
fica automáticamente que las determinaciones de Csr y Rsr sean
correctas. En presencia de heterogeneidad pulmonar periférica,
el tiempo de oclusión podría ser insuficiente para que la Pava se
equilibre completamente hasta una presión alveolar uniforme
(es decir, presión de retroceso elástico), lo que causará una
subestimación de la presión alveolar. También hay que des­
tacar que los métodos de TORU y TOM se basan en suposiciones
biomecánicas sencillas. Aunque Csr se puede considerar cons­
tante en lactantes sanos en un rango de volumen corriente por
encima de Vr, la espiración relajada posterior a la oclusión puede
que no siga una disminución estrictamente exponencial si Rsr
no es constante durante la espiración a volumen corriente. Se
puede producir una desviación respecto a una Rsr constante en
caso de no-linealidad marcada de la curva presión-flujo en las
vías aéreas superiores, y porque los procesos de relajación de
la tensión/recuperación en los tejidos vivos tampoco siguen la
disminución monoexponencial.
Aplicaciones clínicas potenciales en lactantes
Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas mencionadas
previamente, la TORU puede utilizarse como una técnica relati­
vamente simple e informativa sobre el estado respiratorio mecá­
nico en la lactancia. La Csr se asocia sobre todo con el tamaño
pulmonar y es un indicador del desarrollo pulmonar, mientras
que la Rsr está influida en gran medida por la vía aérea superior
estrecha cuando se mide a través de una mascarilla. Incluso
con esta limitación, se ha demostrado que Rsr está elevada en los
lactantes con sibilancias83 y se asocia con síntomas respiratorios
durante la infección por rinovirus humano84, mientras que no se
relaciona con problemas respiratorios en fases posteriores de la
vida. La Rsr también estaba aumentada en los prematuros tardíos
en comparación con los lactantes a término85,86.
Se ha demostrado que una Csr baja al nacer es predictiva de
sibilancias durante los primeros 5 años de vida83 y se relacionaba
con el desarrollo de asma en etapas posteriores de la vida83,87.
Los lactantes con DBP tienen unos valores de Csr menores88; sin
embargo, la interpretación de unos valores bajos de Csr en los
lactantes pequeños debe hacerse con cautela. Se ha descrito
que el crecimiento somático es un factor de confusión muy
fuerte en la Csr86; por tanto, se recomienda la normalización de
las mediciones de Csr en función del peso corporal. Esto también
explica la importancia de la medición de la CRF a la hora de
interpretar la mecánica respiratoria.
MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
POR INTERRUPCIÓN
La medición de la resistencia respiratoria durante una interrup­
ción corta del flujo respiratorio a volumen corriente se describió
por primera vez a finales de la década de 1920. En la actualidad
se dispone de dispositivos comerciales y de recomendaciones

específicas de edad, y se han establecido valores de referencia
en personas sanas con puntuaciones z89. La técnica es fácil de
realizar en niños pequeños (a semejanza de la TOF y de la prueba
de Rvae), pues solo requiere que se respire a volumen corriente;
por tanto, es fácil y rápida de realizar. Dado que también se
dispone de aparatos portátiles, también se puede utilizar en el
trabajo de campo.
Resumen
j Medición de la resistencia por interrupción (Rint) durante la
respiración a volumen corriente mediante oclusiones cortas
del flujo durante la inspiración o la espiración.
j Fácil de realizar en niños.
j Rint se calcula a partir de la presión en la boca durante la
interrupción y del flujo justo antes de la interrupción.
j Se dispone de valores de referencia para la Rint tanto ins­
piratoria como espiratoria, de dispositivos comerciales y de
recomendaciones.
j La limitación principal es la subestimación de la resistencia de
la vía aérea en presencia de obstrucción grave de dicha vía.
Se describió por primera vez en 1927 que si la apertura de
la vía aérea se ocluye brevemente en cualquier punto del ciclo
respiratorio, V′ disminuye inmediatamente a cero mientras
que Pava aumenta rápidamente a un nuevo nivel durante la
oclusión90. También se ha establecido que la magnitud de este
cambio rápido de presión depende de la diferencia entre la pre­
sión alveolar y en la boca inmediatamente antes de la oclusión.
Estos hallazgos han dado lugar al desarrollo de una técnica de
función pulmonar que es muy fácil de realizar en niños pequeños
en respiración espontánea y proporciona una estimación de la
resistencia.
El principio de la técnica es una oclusión breve del flujo a
volumen corriente (por lo general el flujo máximo) que no es
detectable por el niño (∼100 ms), pero suficiente para alcanzar
el equilibrio entre la presión de la boca (Pbo) y la presión alveolar.
A continuación, la resistencia por interrupción (Rint) se calcula
con la siguiente fórmula
R int = Pbo / V ′
donde Pbo es la presión en la boca durante la oclusión, mien­
tras que V′ es el flujo a volumen corriente medido antes de la
oclusión. Durante la oclusión breve, la meseta que indica el
equilibrio se alcanza de un modo característico (fig. 11.23). En
primer lugar, la Pbo aumenta de forma inmediata y rápida por la
diferencia de presión debida a la resistencia de la vía aérea en el
momento de la oclusión (Pinic). En realidad, este cambio rápido
no es constante e implica varias oscilaciones rápidas debidas
al movimiento del aire en el sistema respiratorio (v. fig. 11.23).
Esto hace que la medición de la Pinic sea técnicamente difícil. Esta
fase inicial breve de aumento rápido se sigue de una elevación
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lenta de la presión que refleja la adaptación del tejido viscoelás­
tico a la tensión y la redistribución del gas entre las unidades
pulmonares periféricas (este fenómeno del movimiento del gas
entre las unidades pulmonares paralelas se denomina pendelluft).
La tercera fase del cambio de presión después de la oclusión es
una meseta de presión, que representa la presión de retroceso
elástico del sistema respiratorio. Se han sugerido varios métodos
para calcular la disminución inicial rápida de la presión resistiva
(es decir, Pinic). El método usado con más frecuencia es la extrapo­
lación lineal posterior de la presión utilizando el método de dos
puntos: Pbo a los 70 ms y 30 ms hasta 15 ms o 0 ms después de
la interrupción (v. fig. 11.23). Esto significa que el valor obtenido
de Pinit no solo depende de la disminución de la presión resistiva,
sino que también está influido por las propiedades viscoelásticas
del sistema respiratorio (es decir, Rint no se iguala con la Rava).
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 197
Fig. 11.23 Medición de la presión de apertura de la vía respiratoria Pava
con la técnica de interrupción. Después de la oclusión breve (0 ms),
la Pava aumenta rápidamente con oscilaciones características (v. los
detalles en el texto). La presión inicial que representa toda la presión
resistiva newtoniana en el sistema respiratorio se obtiene mediante la
extrapolación lineal posterior (línea roja continua y de puntos) entre 30
y 70 ms (símbolos rojos) hasta 0 ms (símbolo azul).
En los dispositivos comerciales, la oclusión se produce
automáticamente por lo general durante el flujo máximo ins­
piratorio o espiratorio. Los datos obtenidos de Rint espiratoria e
inspiratoria en niños preescolares son heterogéneos, pues en
algunos estudios se han descrito valores de Rint mayores durante
la espiración91,92, mientras que en otros no se han observado
diferencias89,93,94. Sin embargo, siempre se debe notificar el
momento en el que se realiza la oclusión y las comparaciones
con los datos recogidos en otros centros siempre deberían efec­
tuarse con cautela.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
Para que una prueba de Rint sea aceptable, se debería realizar
un mínimo de 5-10 interrupciones y hay que notificar el pro­
medio de al menos 5 mediciones técnicamente aceptables. Una me­
dición se considera técnicamente aceptable si no hay fugas
alrededor de la boquilla (como lo indicaría una disminución de
la Pbo después del incremento inicial rápido) y no hay artefactos
evidentes, como vocalización, tos o deglución. Aunque el pacien­
te no identifica la breve oclusión, el cierre rápido del obturador
hace un ruido, que puede molestar al niño. Se debería dejar
tiempo al niño para que se familiarice con el dispositivo y con el
método de medición.
A semejanza de la pletismografía y la TORU, la principal
limitación de la técnica de R int se relaciona con una obs­
trucción moderada o grave de la vía aérea y con una hetero­
geneidad de la periferia pulmonar. Si existe heterogeneidad,
puede que no se logre el equilibrio durante la interrupción,
por lo que la P inic se subestima. El efecto de la sujeción de
las mejillas también se ha evaluado, y no había diferencias
entre los valores de Rint medidos en los mismos niños con y
sin la sujeción de las mejillas89,94. Sin embargo, estos estudios
solo incluyeron niños sanos en quienes no era previsible
que la vía respiratoria superior distensible tuviese una gran
influencia sobre el equilibrio entre las presiones de la boca
y alveolares. Puede que esto no suceda en presencia de una
obstrucción grave de la vía respiratoria, pues el artefacto
198 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de la vía aérea superior puede diferir significativamente el
equilibrio de la presión, por lo que se recomienda de forma
encarecida sujetar las mejillas durante la medición de R int
en los niños pequeños.
La utilidad clínica de la Rint se ha evaluado en niños asmá­
ticos tanto en un momento basal como después del uso de
broncodilatadores 94a,95-97. Una disminución del 35% de R int
se definió como clínicamente significativa96,97, y este valor
de corte también se validó frente a la espirometría en niños
pequeños 98. R int también se ha sugerido como una posible
medida de resultado en un ensayo clínico realizado con niños
asmáticos pequeños99. Los datos de la Rint en la FQ son con­
trovertidos 100-102. Recientemente, se ha sugerido que la R int
es un posible parámetro indicativo de la función pulmonar
en lactantes prematuros en comparación con los nacidos a
término 102a; sin embargo, se necesitan más investigaciones
sobre esta técnica en los lactantes.
MEDICIÓN PLETISMOGRÁFICA DE LA RESISTENCIA
DE LA VÍA AÉREA
Resumen
j La Rva en los niños mayores y adultos se mide durante un
procedimiento en dos pasos y se calcula a partir de la CRF y
de la Rva específica (Rvae = CRF × Rva)
j En los niños pequeños, la CRF no se puede medir con fiabili­
dad, por lo que la Rvae refleja la Rva a una CRF dada sin que se
conozcan en realidad la Rva ni la CRF.
j Desde que la técnica se ha adoptado en los niños pequeños
(es decir, boquilla especial, posible presencia de un adulto en
la cabina del pletismógrafo, etc.), se ha vuelto más factible en
niños preescolares.
j Se dispone de dispositivos comerciales, de datos de referencia
en personas sanas y de guías para la medición.
j Los cambios de los valores de Rvae pueden reflejar modifi­
caciones de Rva y/o de la CRF. Esta sigue siendo la principal
limitación de la técnica.
La resistencia de la vía aérea tiene una fuerte relación inversa
con el volumen pulmonar; por tanto, resulta muy útil conocer
la CRF a la hora de interpretar la Rva. El producto de la CRF y
la Rva se denomina resistencia específica de la vía aérea (Rvae),
que puede medirse con la técnica pletismográfica en los niños
pequeños103. Durante el crecimiento, la CRF se incrementa,
mientras que la Rva disminuye; por tanto, la Rvae permanece
relativamente constante durante las etapas iniciales de la vida
y su valor es más o menos independiente de la altura, el peso y
el sexo. La medición clásica de la Rva con el método pletismográ­
fico requiere dos pasos en los niños mayores y los adultos: 1) la
medición de la CRF durante oclusiones breves, y 2) la medición
de la Rvae. A continuación, la Rva se calcula como Rvae/CRF. La
medición fiable de la CRF es muy difícil en los niños pequeños
(v. también la sección Medición de los volúmenes pulmonares de este
capítulo); por tanto, Rvae puede obtenerse sin conocer en realidad
la Rva y la CRF por separado. Por tanto, una Rvae puede ser una
consecuencia de cambios de la CRF y/o de la Rva y su valor no
puede indicar cuál de esos componentes es anormal. Esta sigue
siendo una de las principales limitaciones de la técnica en los
niños preescolares. La Rva solo se describe esporádicamente en
los niños y se utiliza mucho menos en los niños mayores que
la Rvae. Aunque también se puede medir en los lactantes, hay
muchas limitaciones técnicas, y la interpretación de los datos
de Rva en lactantes respiradores nasales no está clara. Estas son
las principales razones por las que este método no se ha utilizado
con frecuencia en lactantes y su aplicación se limita a unos
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pocos centros en todo el mundo. Por tanto, esta descripción se
limitará a la medición de Rvae en los niños.
Antes de la medición, se deberían explicar todos los deta­
lles del procedimiento al niño para evitar cualquier estrés y
molestia durante la prueba. Cuando el niño se sienta en la
cámara pletismográfica, la puerta debería mantenerse cerrada
durante al menos 1 minuto antes de la primera medición
para minimizar la deriva térmica. Si el niño duda en entrar
o permanecer en la cámara cerrada, uno de los progenito­
res o un técnico puede pasar con él. Durante la prueba, el niño
debe llevar una pinza nasal, y las mejillas deben sujetarse
con fuerza para evitar un artefacto de la vía aérea superior
(v. antes). Una boquilla o mascarilla con un tubo bucal modi­
ficado se conecta a un neumotacógrafo, y el flujo a volumen
corriente se monitoriza hasta que se establece un patrón res­
piratorio estable. El principio de la medición pletismográfica
de Rvae es la medición indirecta de la presión alveolar a través
de los cambios en la presión o volumen de la cabina (∆Vcabina)
durante la respiración a volumen corriente. La Rvae se calcula
a partir de los cambios del flujo en la apertura de la vía aérea
(∆V′) y ∆Vcabina como
R va e = ( ∆Vcabina / ∆V ′) × (Pamb − PH2O )
donde Pamb es la presión ambiental y PH2O es la presión del
vapor de agua a temperatura corporal; por tanto, Pamb − PH2O
es la presión aproximada del gas torácico compresible. En los
pletismógrafos iniciales, las condiciones TCPSAT se lograban
con la técnica de reinhalación, mientras que en los dispositi­
vos comerciales modernos, la corrección se realiza electróni­
camente. Esta es una de las razones por las que los datos de
referencia recogidos con dispositivos caseros y con los dis­
ponibles comercialmente no son comparables104. Desde las
primeras publicaciones, la prueba de Rvae ha sufrido muchas
modificaciones, así como la estandarización de la medición en
niños pequeños, y se han publicado los datos de referencia de
un estudio multicéntrico para niños de 2-11 años (v. Lecturas
recomendadas).
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
La factibilidad de la prueba ha mejorado significativamente con
la introducción de mascarillas diseñadas de forma específica y
con la posibilidad de que un adulto acompañe al niño en la cabi­
na. Estas mejoras han permitido realizar con éxito mediciones
de la Rvae en más del 50% de los niños de 2 años y en más del
66% de los mayores de 3 años105. La tasa de éxito de la medición
de la Rva en los niños mayores es similar a la de la espirome­
tría en la misma población. Sin embargo, parece que la prueba
aún no está adecuadamente estandarizada en los niños105a. Si
un adulto está presente en la cabina durante la prueba, se le
debería indicar que realice una respiración profunda, seguida
de una espiración lenta constante (∼20 s) mientras se registra
la función pulmonar del niño104. La mayoría de los dispositivos
comerciales pueden compensar automáticamente la deriva
constante causada por la espiración prolongada. Hay que des­
tacar que el desplazamiento de volumen causado por el adulto
debe corregirse utilizando un volumen aproximado basado
en el peso corporal. En dispositivos con corrección electrónica
de TCPSAT, lo ideal es que el niño respire a una frecuencia de
30-45 rpm, aunque esto no siempre es fácil de lograr. Esta es una
de las limitaciones que se introdujo durante el procedimiento
de simplificación y automatización de la técnica. Además, se
ha demostrado que la corrección electrónica de TCPSAT podría
causar una sobrestimación sistemática de Rva104. Esto también
explica por qué los datos recogidos con un equipo personalizado
 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 199

que utilice un sistema calefactado de reinhalación no son com­
parables con los datos de referencia obtenidos con dispositivos
comerciales. La frecuencia de la respiración profunda también
varía entre los centros, lo que limita aún más la generalización
de la Rvae105a.
El registro simultáneo de los cambios del V′ a volumen
corriente en función de los cambios de Vcabina (los denomina­
dos bucles resistivos específicos, fig. 11.24) y su observación
proporciona al examinador información importante sobre
la calidad y fiabilidad de la prueba. Los artefactos evidentes,
como la tos, la deglución y el mantenimiento de la respiración,
pueden identificarse con facilidad en tiempo real. Una prueba
es aceptable si se han registrado cinco bucles sin artefactos.
La variable de resultado presentada depende de la medición
de estos bucles (v. las distintas mediciones en la fig. 11.24); sin
embargo, la variable notificada con más frecuencia es Rvatote,
que refleja la relación entre V′ y la máxima variación de Vcabina.
Debe señalarse que la gran variabilidad del patrón respiratorio
en los niños pequeños se refleja en los bucles variables de V′ en
función de Vcabina obtenidos durante la respiración a volumen
corriente. Esto explica la variabilidad intrasujeto relativamente
alta de los valores de Rvae, sobre todo al notificar la Rvatote
(v. fig. 11.24).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Dado que Rvae es el producto de CRF por Rva sin que se conoz­
can sus valores por separado, refleja principalmente la relación
entre el volumen y la resistencia pulmonares. Sin embargo,
la Rvae se ha utilizado en estudios de investigación en niños
pequeños con asma o FQ102,106. La Rvae estaba aumentada en
los niños con atopia de los progenitores107 y permitía distinguir
entre los fenotipos de sibilancias persistentes y de inicio tardío108.
La Rvae también ha sido útil para evaluar la respuesta a fármacos
tanto broncodilatadores103,109 como broncoconstrictores110,111
en niños asmáticos. A partir de estas publicaciones, una dis­
minución del 25%103-42%109 (broncodilatación) o un aumento
(prueba de provocación) debería considerarse un cambio clínica­
mente significativo; sin embargo, la interpretación tanto clínica
como fisiológica de estos hallazgos requiere cautela.
TÉCNICA DE OSCILACIÓN FORZADA
Resumen
j Medición de la resistencia (Rsr) y de la reactancia (Xsr) res­
piratorias durante la respiración a volumen corriente.
j Se dispone de dispositivos comerciales y de valores de referen­
cia en niños.

Fig. 11.24 Bucles flujo-volumen resistivos específicos obtenidos con el método pletismográfico en niños. Esto ilustra cómo se pueden calcular estimaciones
diferentes de Ravae a partir del bucle de resistencia específico, dependiendo de cómo se apliquen varias líneas paramétricas sobre el bucle y la pendiente
de estas líneas. (Bisgaard H, Nielsen KG. Plethysmographic measurements of specific airway resistance in young children. Chest. 2005;128[1]:355-362.)

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200 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
j Rsr refleja la resistencia de la vía aérea y de los tejidos, mientras
que Xsr está determinada por la elasticidad de los tejidos y la
inertancia del gas de la vía aérea central.
j Las estimaciones convencionales de Rsr y Xsr tienen un valor
diagnóstico limitado en las personas.
j La monitorización intrarrespiratoria de Rsr y Xsr a una única
frecuencia revela distintas dinámicas de la vía aérea en con­
diciones de salud y de enfermedad.
A semejanza de la técnica de LRM, la TOF ha resurgido con un
desarrollo exhaustivo en los últimos años. Esto incluye la intro­
ducción de nuevos métodos tanto en niños preescolares como
en lactantes, así como nuevos aspectos de la interpretación de
los datos. Por tanto, en este capítulo, tanto el LRM como la TOF
reciben una atención especial para resumir los conocimientos
actuales sobre estas técnicas.
El principio básico de la TOF es la aplicación de una señal
de presión (o flujo) externa superpuesta sobre la respiración
espontánea (fig. 11.25), y la medición de la respuesta de flujo (o
presión) del sistema respiratorio27,74,112. Las señales oscilatorias
están diseñadas específicamente para medir las características
resistivas y elásticas del sistema respiratorio sin basarse en la
respiración espontánea ni interferir con ella. Debido a que no se
emplean maniobras respiratorias, la necesidad de colaboración
del paciente es mínima, por lo que la TOF es particularmente
atractiva en los niños pequeños27.
Los niños preescolares y mayores (a semejanza de los adultos)
respiran a volumen corriente a través de una boquilla en sedes­
tación, con una pinza nasal puesta y con las mejillas sujetas
(v. fig. 11.20). Un altavoz o un motor lineal genera sinusoides
monofrecuenciales o señales compuestas multifrecuenciales de
pequeña amplitud (<2 hPa) que se transmiten a la apertura de
la vía aérea a través del cabezal de medición y de un filtro anti­
bacterias. Un tubo respiratorio sirve de vía para la respiración
normal. La impedancia de entrada del sistema respiratorio (Zsr)
Fig. 11.25 Superposición de las señales respiratorias oscilatoria forzada y espontánea en un niño.
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se determina a partir de la relación entre la presión de apertura
de la vía respiratoria (Pava) y el flujo resultante (V′) a todas las
frecuencias de oscilación. Un dispositivo alternativo para medir
la Zsr es el tubo de onda113 cuyas presiones de entrada (P1) y de
salida (P2) se usan para calcular Zsr (fig. 11.26).
Aunque la TOF es una de las pruebas más utilizadas en los
laboratorios clínicos de función pulmonar en niños preescolares,
su adaptación a los lactantes ha sido limitada en contextos de
investigación, por lo que aquí solo se resumen los principios de
la prueba TOF en lactantes. A semejanza de las otras PFP en
lactantes, Zsr se mide en decúbito supino mediante una mas­
carilla en lactantes con respiración espontánea durante el
sueño natural (v. fig. 11.1), en el cual se pueden realizar varias
mediciones de Zsr de 30-60 s de duración. Cuando el bebé está
dormido, la prueba no debería durar más de 15 minutos. La
tasa de éxito de la prueba TOF en lactantes es del 60-90%114,115
y depende sobre todo del tiempo disponible para esperar hasta
que el lactante se duerma.
Principales medidas de resultado y su interpretación
En los niños, las mediciones de la TOF pueden requerir relati­
vamente poco tiempo (10-20 s por registro), y proporcionan
muchos datos respiratorios mecánicos, por lo que su interpre­
tación requiere una atención exhaustiva.
Por lo general, Zsr se expresa en términos de resistencia (Rsr) y
reactancia (Xsr) del sistema respiratorio en función de la frecuen­
cia (v. fig. 11.17). Como se describe en el apartado Suposiciones
y principios fisiológicos de la sección Medición de la resistencia y la
distensibilidad de este capítulo, la señal oscilatoria forzada como
presión impulsora es igual a la suma de las presiones resistiva,
elástica e inercial del sistema respiratorio en su conjunto. Por
tanto, Rsr representa las propiedades mecánicas asociadas con la
disipación de la energía (resistencia de la vía aérea, Rva y resisten­
cia tisular, Rti), mientras que Xsr es la suma de dos componentes
 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 201

Fig. 11.26 Esquemas de configuraciones oscilatorias forzadas. (A) Disposición convencional para la estimación de la impedancia respiratoria basada
en las señales de flujo (V′) y de presión de apertura de la vía respiratoria (Pava). (B) Configuración de tubo de onda para la medición de las impedancias
elevadas en los lactantes, que se calculan en función de las presiones de entrada (P1) y de salida (P2), así como de las propiedades geométricas y materiales
de un tubo cilíndrico. Los altavoces proporcionan las señales oscilatorias generadas por ordenador; los tubos respiratorios aplican una resistencia baja
contra la respiración espontánea.

opuestos de almacenamiento de energía: la elastancia de los
tejidos pulmonares y de la pared torácica (Esr; el valor recíproco
de la distensibilidad respiratoria total, Csr) y la inertancia (Isr)
determinada sobre todo por la columna de gas acelerada en las
vías aéreas de gran calibre. Tanto Rsr como Xsr presentan una
dependencia de la frecuencia característica en niños y adultos
sanos. Como se muestra en el esquema de la fig. 11.17, a bajas
frecuencias Xsr sigue el curso de la reactancia tisular, Xti, que
cambia de forma aproximadamente inversa con la frecuencia,
y se acerca al incremento lineal de la reactancia inercial (Xin)
que predomina a frecuencias mayores. El punto en el que las
dos reactancias tienen la misma magnitud (es decir, Xti = Xin)
pero signo contrario se denomina frecuencia de resonancia (fres).
Rsr es relativamente constante en el rango de 10-20 Hz en
lactantes y niños, y se eleva hacia las bajas y altas frecuencias.
El comportamiento de Rsr tiene mayor relevancia fisiológica a
bajas frecuencias, donde el cambio marcado dependiente de la
frecuencia se debe a la contribución de Rti, que refleja a su vez
la variación de Xti (v. fig. 11.17). A frecuencias respiratorias
normales, las contribuciones de Rva y Rti a Rsr son compara­
bles, mientras que Xsr está determinada básicamente por Xti; sin
embargo, esta región de baja frecuencia puede analizarse solo
en ausencia de actividad respiratoria mediante la TOFBF75,116.
Durante la respiración espontánea en niños pequeños y lactan­
tes, la frecuencia respiratoria relativamente alta interfiere con la
señal oscilatoria; por tanto, no se pueden obtener valores fiables
de Rsr y Xsr a frecuencias menores de 4, 6 (niños mayores, prees­
colares) u 8 Hz (lactantes).
Por lo general, Zsr se obtiene a partir de varios registros pro­
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tanto, los valores de EX descritos en los niños pequeños deberían
tratarse siempre con cautela. Sin embargo, un aumento del EX
y de fres son medidas de resultado útiles en niños mayores, en
quienes reflejan una constricción heterogénea de las vías aéreas
periféricas74.
En el rango frecuencial que puede abarcarse con la TOF
durante la respiración normal, existe un intervalo en el que Rsr
es relativamente independiente de la frecuencia y que abarca
la transición de Xsr desde la dominancia de la elastancia a la
de la inertancia. En este rango, Zsr se puede describir por un
modelo simple de resistencia (R)–inertancia (I)–distensibilidad
(C)117,118. Sin embargo, partiendo de esta frecuencia ideal, pue­
de existir una dependencia de Zsr debido a varias razones que
pueden introducir una dependencia negativa de la frecuencia
de Rsr y/o un recorrido negativo retardado de Xsr: 1) implica­
ción de Rti a frecuencias menores, 2) sujeción insuficiente de
las mejillas, es decir, artefacto de la vía aérea superior 119,
3) otros artefactos de la pared de la vía aérea superior proximal
a una resistencia bronquial elevada120 y 4) heterogeneidades
periféricas, es decir, unidades pulmonares con constantes de
tiempo diferentes121. Rsr en la porción superior de la frecuencia
(>20 Hz) puede ser una medida de la resistencia de las vías
aéreas proximales de gran calibre, mientras que los valores
mayores de resistencia a menos de 10 Hz reflejan la implicación
de los mecanismos 1 a 4 enumerados previamente. Por tanto,
considerar la Rsr a baja frecuencia como la suma simple de las
resistencias centrales y periféricas es un enfoque simplista y
erróneo.
Aunque la mayoría de las medidas de resultado de la función

mediados, cada uno de los cuales engloba varias respiraciones;
por tanto, Rsr y Xsr representan valores promedio de todo el ciclo
respiratorio. Las variables descritas con más frecuencia de una
medición de TOF son los valores promedio a bajas frecuencias
(es decir, Rsr o Xsr a 6 u 8 Hz). fres y el área entre la curva de Xsr y
el eje x (EX) son medidas de resultado importantes que propor­
cionan información sobre la característica global de la cur­
va Xsr. Por desgracia, debido a la baja distensibilidad pulmonar
en los primeros años de vida, fres no siempre se alcanza en el ran­
go frecuencial medido en niños preescolares (fig. 11.27). En pre­
sencia de enfermedad respiratoria, este recorrido diferido de Xsr
por debajo del EX puede ser más significativo (v. más adelante). El
EX se calcula teóricamente entre la frecuencia más baja medida
y fres; sin embargo, algunos dispositivos aún muestran valores de
EX cuando no se alcanza fres en el rango frecuencial medido. Por
pulmonar son fáciles de comprender y de situar en un contexto
fisiológico, el concepto y la interpretación de la reactancia sigue
siendo una de las tareas más difíciles en mecánica respiratoria.
Como se ha descrito previamente, Xsr es mucho más compleja
que una variable que refleja la elasticidad tisular. Sin embargo, la
dirección futura de la aplicación convencional de la TOF podría
incluir la (re-)introducción del ajuste del modelo R-I-C en lactan­
tes y niños preescolares121a. La distensibilidad obtenida a partir
de este ajuste de modelo podría ser un término que adoptasen
con facilidad los investigadores y clínicos. Dado que no es posi­
ble obtener con fiabilidad ni fres ni el EX en niños preescolares,
la distensibilidad puede ser un elemento descriptivo sólido de
toda la curva de reactancia (pues esta se obtiene de todos los
valores de reactancia medidos) en lugar de describir Xsr a una
única frecuencia. Sin embargo, cuando el modelo R-I-C muestra

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202 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 11.27 Esquema de las curvas de impedancia (Zsr) en términos de resistencia (líneas azules) y de reactancia (líneas rojas), medidas en un niño sano
de 4 años (A) y en un lactante recién nacido sano (B) usando distintas escalas para Zsr. Obsérvese la ausencia de frecuencia de resonancia en el rango
frecuencial medido (4-32 Hz) en el niño de 4 años y el aumento marcado de la reactancia, debido a la inclusión de las fosas nasales, en el lactante.

discordancias obvias con los datos de Zsr medidos (como en las
alteraciones graves de la mecánica respiratoria), los parámetros
derivados pierden relevancia fisiológica. También es importante
señalar que, mientras que el concepto de distensibilidad es fácil
de manejar, los valores de C derivados de Z sr siguen estando
afectados por los mismos factores que influyen en la reactancia;
por tanto, un valor bajo de distensibilidad no siempre reflejará
una disminución de la elasticidad pulmonar. Por último, como
se ha mencionado antes en este capítulo, los valores de C deter­
minados por la TOF no son comparables numéricamente con
los de Csr obtenidos a frecuencias respiratorias (p. ej. con TORU)
o durante condiciones estáticas (es decir, técnica espirométrica
lastrada).
Debido a que los lactantes son respiradores nasales pre­
ferentes, la Zsr medida incluye la impedancia de la vía aérea
superior estrecha, lo que dificulta inferir la resistencia del
sistema respiratorio inferior. Esta es una de las razones prin­
cipales por las que se ha descrito que la Csr medida con la TOF
es una medida de resultado potencialmente más útil que la
R sr114. El efecto de las fosas nasales también es evidente en
la curva de Xsr, pues la inertancia del sistema respiratorio es
mucho mayor en los respiradores nasales que cuando la Zsr se
mide a través de la boca. Esto explica la fres relativamente baja
de los lactantes (v. fig. 11.27) a pesar de su baja distensibilidad
pulmonar.
La principal limitación de la TOF en los niños preescolares es
el amplio rango de datos de referencia en personas sanas para
una altura dada (v. fig. 11.21), lo que explica por qué los estudios
actuales de TOF han mostrado un potencial clínico limitado en
las personas. Para solventar este problema, se han sugerido
nuevos aspectos metodológicos y también se han introducido
nuevas variables de resultado122. Recientemente, se ha publica­
do la serie de datos más extensa en niños preescolares de raza
caucásica y se crearon las puntuaciones z (incluidas las de R
y C) para esta población específica121a.
Se han llevado a cabo investigaciones exhaustivas sobre
la medición e interpretación de los cambios dinámicos de la
mecánica respiratoria durante el ciclo respiratorio122-125. El
aspecto más importante del nuevo concepto es que, en lugar
de considerar los valores promedio de Rsr y Xsr en varias res­
piraciones y su dependencia de la frecuencia, se utiliza una
señal monofrecuencial rápida para seguir las fluctuaciones
intrarrespiratorias de Rsr y Xsr. El análisis de Rsr y Xsr en distintas
fases del ciclo respiratorio y sus cambios con el flujo a volumen
corriente pueden proporcionar una información especial sobre
la mecánica respiratoria.
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
La calibración del dispositivo de TOF es crucial, y los fabrican­
tes no siempre tienen en cuenta el concepto adecuado de la
calibración. La calibración requiere un dispositivo con una
impedancia conocida que debería ser apropiada para los valores
de Zsr más grandes previsibles en la población medida. Debido a
que Zsr es mucho mayor en niños que en adultos sanos, se debe­
ría utilizar un dispositivo de calibración con una impedancia
mínima de 15 hPa·s/l (debe señalarse que la impedancia de un
adulto con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]
puede alcanzar en ocasiones una Zsr de hasta 30 hPa·s/l; por
tanto, un dispositivo de calibración de baja impedancia no se
recomienda tampoco para adultos). En los lactantes, Zsr es 4-5 ve­
ces mayor que en niños preescolares, y la calibración del ajuste
para lactantes requiere un dispositivo de calibración con una Zsr
de al menos 80 hPa·s/l. En la actualidad, solo la TOF con tubo de
onda115 presenta la precisión suficiente para medir Zsr en estos
rangos extremos.
Como parte de la calibración, la impedancia del filtro antibac­
terias y de la boquilla deberían restarse de la Zsr medida. Además
de la resistencia del filtro, el artefacto por la distensibilidad del
gas de la mascarilla también puede ser significativo en los niños
pequeños con enfermedad pulmonar, por lo que su corrección
requiere un enfoque exhaustivo. El método de corrección de la
boquilla difiere entre los fabricantes, y es desconocido por los
usuarios; esto podría contribuir al hecho de que los valores de
referencia corregidos con distintos dispositivos no siempre sean
comparables.

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 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 203

En los niños, se deben obtener al menos tres registros técnica­
mente aceptables de Zsr. La duración del registro varía entre los
dispositivos comerciales, pero suele ser de 15 s y debería abarcar
al menos 3-5 ciclos respiratorios a volumen corriente. Se puede
considerar que un registro no presenta artefactos si no hay
fugas alrededor de la boquilla y si no se produce vocalización,
tos ni deglución durante la prueba. Los aumentos temporales
de Pava y las disminuciones de V′ indican episodios de cierre de la
vía aérea superior. El artefacto que es más difícil de identificar es
la pequeña fuga alrededor de la boquilla; se puede detectar por
los aumentos de Rsr y Xsr a las frecuencias más bajas (fig. 11.28).
Recientemente, se ha propuesto un sistema de detección de
artefactos automatizado125a: Su utilidad en la práctica diaria,
sobre todo en los niños, requiere más investigaciones. Aunque
el patrón respiratorio tiene una variabilidad natural elevada
en los niños, es ideal si tanto la frecuencia respiratoria como
el volumen corriente están en el rango normal para la edad
del niño.
La evaluación de la fiabilidad de los datos de Zsr es importante.
Aunque los dispositivos comerciales indican sus valores de
coherencia y ajustan los límites de aceptación para Zsr basados
en ellos, los valores de coherencia dependen de su cálculo,
que varía entre los fabricantes y no suele ser conocido por los
usuarios. Se debe señalar que la coherencia no es fiable en
presencia de no-linealidades (una propiedad intrínseca del sis­
tema respiratorio durante la respiración) y de las oscilaciones
multifrecuenciales que suelen usarse en los dispositivos de
TOF126. Por tanto, la interpretación de estos valores en los niños
pequeños requiere cautela y no se pueden considerar como los
criterios de aceptabilidad principales de una prueba. El análisis
de grandes grupos de mediciones indica que un valor de cohe­
rencia elevado en niños pequeños no siempre pertenece a una
prueba aceptable, mientras que una coherencia baja no siempre
refleja una mala calidad. En los niños pequeños, la reprodu­
cibilidad de los espectros de Zsr es mucho más importante y
la medición se puede considerar aceptable si: 1) no presenta
artefactos, 2) los valores y la forma de las curvas de impedancia
son apropiados para la edad (y el estado de enfermedad) del
niño, y 3) los espectros de Zsr son reproducibles si los valores de
Rsr y Xsr están dentro de un rango de un 10% de la magnitud Zsr
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a las mínimas frecuencias medidas. Al igual que en la espirome­
tría, los técnicos o clínicos expertos también pueden obtener
información útil a partir de la observación de los diagramas de
Zsr en función de la frecuencia (dependencia de la frecuencia de
Rsr y Xsr, repetibilidad, etc.).
Aplicaciones clínicas potenciales en los niños
Los datos sobre la utilidad clínica de la TOF en las enfermedades
respiratorias son controvertidos. En los niños con FQ, la TOF
puede detectar la enfermedad pulmonar inicial127; sin embargo,
se ha demostrado recientemente que las alteraciones de las
medidas de resultado de la TOF parecen ser independientes de
los síntomas clínicos, de la presencia de inflamación y de las
anomalías estructurales128. Además, en los niños mayores, Rsr
no ha distinguido entre niños sanos y los que tenían FQ102,129,130,
incluso cuando el VEMS estaba disminuido102,130. Estos hallaz­
gos sugieren que es improbable que el valor promedio de Rsr
sea sensible para la obstrucción de la vía aérea periférica. En
lactantes con FQ, se ha demostrado que la resistencia tiene
una relación con la inflamación pulmonar131 cuando se mide
con la TOFBF.
En los estudios de seguimiento en lactantes con enfermedad
pulmonar crónica neonatal, se ha descrito un aumento de
Rsr y una Xsr más negativa durante los años preescolares132 y
escolares133,134.
A semejanza de la FQ, la potencia diagnóstica de las estima­
ciones convencionales de Rsr y Xsr en las personas jóvenes con
sibilancias y asma recidivantes parece ser muy limitada. Rsr y Xsr
permitían diferenciar entre los niños con distintos tipos de sibi­
lancias y los niños sanos (aunque se notificó una significación
estadística más que clínica)135, mientras que en otros estudios
con tamaños muestrales menores no se ha observado esta dife­
rencia136,137. Las mediciones de Zsr también se han analizado en
respuesta a fármacos tanto broncodilatadores136,138-141 como
broncoconstrictores142,143, y se ha establecido que los cambios
clínicamente significativos (relativos) de Rsr a 6, 8 y 10 Hz son
del 32-40%.
Se ha descrito en varios contextos de investigación y clíni­
cos que la TOF es una PFP muy factible en niños pequeños de
incluso 2 años de edad. A pesar de su elevada factibilidad, se

Fig. 11.28 Secuencias temporales representativas de: (A y B) flujo a volumen corriente (V′) y (C y D) resistencia respiratoria (Rsr) a 12 (Rsr,12) y 20 Hz (Rsr,20)
en el estado basal. Los valores de flujo son negativos durante la espiración. Tanto Rsr,12 como Rsr,20 presentan fluctuaciones intrarrespiratorias periódicas.
La mayor parte de la variación de Rsr se refleja en el valor absoluto del flujo a volumen corriente. (Marchal F, Loos N, Monin P, et al. Methacholine-induced
volume dependence of respiratory resistance in preschool children. Eur Respir J. 1999;14(5):1167-1174. Reproducido con permiso de la ©ERS 2018.)

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204 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

ha sugerido que la TOF tiene un potencial clínico limitado en el
manejo clínico de pacientes con enfermedad pulmonar. Lo más
probable es que esto se deba a la combinación de varios factores
que afectan a la Rsr durante la respiración a volumen corriente
en niños tanto sanos como con enfermedad pulmonar122,144.
Los estudios en los que se utiliza una señal monofrecuencial
han mostrado que la Rsr muestra una fluctuación caracterís­
tica durante el ciclo respiratorio (fig. 11.29): tiene su mínimo
en las transiciones entre inspiración y espiración, mientras
que aumenta con los flujos tanto inspiratorios como espira­
torios, y alcanza su valor más elevado con el flujo espiratorio
máximo122,123,145. Con esta señal más rápida (por lo general,
de 10-12 Hz en niños pequeños), los valores inspiratorios y
espiratorios de Rsr (y de Xsr) son más fáciles de discriminar. Se
observó que la resistencia inspiratoria se correlacionaba mejor
con la Rva (medida mediante pletismografía) que la resistencia
espiratoria145, lo que probablemente se explique por el estrecha­
miento de la apertura glótica durante la espiración. La utilidad
clínica de la evaluación separada de los valores inspiratorios
y espiratorios de Xsr sigue sin estar clara en los niños (aunque
es muy útil en adultos con EPOC). La opción de utilizar una
señal monofrecuencial y la discriminación de la inspiración y la
espiración está disponible actualmente en algunos dispositivos
comerciales.
Un estudio reciente también ha sugerido que si los cambios
intrarrespiratorios de Rsr se siguen durante muchos ciclos res­
piratorios, se pueden identificar fases en las que los valores de Rsr
son los menos afectados por el patrón de respiración variable de
los niños pequeños. La medición de Rsr al final de la espiración y
de la inspiración (es decir, cuando el flujo a volumen corriente es
cero y Rsr es mínima) puede proporcionar una estimación mejor
del calibre de la vía aérea y mostrar los cambios de Rsr relaciona­
dos con el volumen (v. fig. 11.28). De hecho, la diferencia entre
los valores teleespiratorio y teleinspiratorio de Rsr es un indicador
sensible y específico de obstrucción de la vía aérea en niños con
sibilancias tanto agudas como recidivantes122.

Fig. 11.29 Cambios durante la respiración a volumen corriente en función del volumen (A y B) y del flujo (D y C) de la resistencia (R, arriba) y la reactancia
(X, abajo) durante la inspiración (círculos rojos) y la espiración (círculos azules) en una persona sana (A y C) y en un niño con obstrucción de la vía aérea (B y D).
Obsérvese la resistencia teleespiratoria elevada (B, volumen «0») y el aumento de la histéresis (D) en presencia de obstrucción de la vía aérea. (Czovek D,
Shackleton C, Hantos Z, et al. Tidal changes in respiratory resistance are sensitive indicators of airway obstruction in children. Thorax. 2016;71(10):907-915.)

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Aunque estos enfoques novedosos de la TOF resultan muy
prometedores clínicamente, su validación requiere una colabo­
ración multicéntrica que permita valorar de forma cuidadosa la
utilidad clínica de la TOF intrarrespiratoria en distintos grupos
de pacientes y en contextos diferentes. Sin embargo, se van a
publicar valores de referencia sólidos para las nuevas mediciones
de Zsr intrarrespiratoria, que mejorarán la utilidad clínica de
esta técnica en la detección de enfermedades pulmonares en
niños pequeños.
Medición de la mezcla de gases
La detección de heterogeneidad de la ventilación con una PFP
no invasiva ha tenido un interés fundamental para los inves­
tigadores y neumólogos durante muchas décadas. Se han desa­
rrollado dos métodos con este fin, las técnicas de lavado con
respiración única (LRU) y de lavado con respiraciones múlti­
ples (LRM). A semejanza de la espirometría, el LRU requiere
una colaboración elevada del paciente para realizar una manio­
bra de CPT completa y bien coordinada para evaluar la capacidad
de mezcla gaseosa de los pulmones a lo largo de un amplio rango de
volúmenes pulmonares. Debido a que el LRU no puede realizarse
en lactantes y niños pequeños, en este capítulo solo se describirá
la técnica de LRM.
TÉCNICA DE LAVADO CON RESPIRACIONES
MÚLTIPLES
Resumen
j Medición de la CRF y del IAP en sujetos que respiran a volu­
men corriente.
j Se dispone de dispositivos comerciales tanto para lactantes
como para niños.
j Los datos recogidos con dispositivos, gases y métodos analíti­
cos distintos no son comparables.
j Las limitaciones principales son la heterogeneidad metodoló­
gica y el tiempo requerido para la prueba.
j Potencial clínico en la FQ.
El LRM ha centrado la atención de los estudios de inves­
tigación clínica tanto en lactantes como en niños pequeños
en los últimos años, pues su aplicación solo requiere respirar a
volumen corriente y proporciona una información única sobre
la heterogeneidad global de la ventilación en los pulmones.
Aunque el contexto fisiológico y la importancia de la medición
de una «ventilación desigual» mediante la capacidad de mezcla de
gases del sistema respiratorio ya se describieron en la década
de 1940146 (v. también la sección Medición de los volúmenes pul­
monares de este capítulo), su evaluación precisa ha requerido
avances técnicos y un nivel elevado de computarización. En
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la actualidad, se dispone de distintos dispositivos comerciales
diseñados específicamente para lactantes y niños preescolares;
sin embargo, el método de medición, los algoritmos informáti­
cos y las medidas de resultado varían entre estos dispositivos.
Para ayudar a la aplicación general del LRM en pacientes con
enfermedad pulmonar, se publicó un consenso de la ERS/ATS
en 2013 (v. Lecturas recomendadas). También se han realiza­
do muchos esfuerzos con el fin de modificar y estandarizar la
técnica para las necesidades especiales de los lactantes y los
niños preescolares. A pesar de las investigaciones intensivas
sobre la utilidad clínica del LRM en los niños (con más de
80 artículos revisados por pares publicados sobre este tema
solo entre 2013 y 2017) y de su potencial clínico prometedor,
aún se usa con mucha más frecuencia en investigación que
en la práctica clínica diaria.
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 205
Suposiciones y principios fisiológicos
El principio fundamental del LRM es la medición continua
de los cambios de la concentración espirada de un gas inerte
simultáneamente con el flujo a volumen corriente durante
muchos ciclos respiratorios en personas con respiración espon­
tánea. Se pueden utilizar varias mezclas de gases para la prue­
ba de LRM; sin embargo, el gas medido tiene que cumplir los
siguientes criterios: tiene que ser seguro de inhalar y no debería
atravesar la pared alveolar hacia y desde la circulación y los
tejidos. Dicho de otro modo, el objetivo es medir la ventilación
alveolar con independencia de la influencia de la circula­
ción y la difusión. El método más barato y el más utilizado es la
técnica de lavado de N2, pues el N2 se puede considerar un
gas inerte intrínseco en el sistema respiratorio. Sin embargo,
está bien documentado que el N 2 también se excreta hacia
los pulmones desde los tejidos, lo que puede aportar hasta el
1% de la concentración total de N2 en el sistema respiratorio.
Aunque se han sugerido distintos métodos de corrección para
el N2 tisular146a, la solución completa de este problema requiere
más investigaciones. Además, el oxígeno puro (que se usa
para lavar el N2 del sistema respiratorio) afecta al patrón res­
piratorio en los lactantes; por tanto, la técnica de lavado del
N2 no se puede utilizar en este grupo de edad. El gas de prueba
más utilizado en lactantes es el hexafluoruro de azufre (SF6, ad­
ministrado en un circuito cerrado mediante flujo base en una
concentración del 4 o 5%) con O2 al 21% equilibrado con N2.
El SF6 tiene muchas ventajas sobre el N2 al ser un gas inerte
extrínseco (es decir, no está presente en el cuerpo humano), la
detección de los cambios de la concentración alveolar de SF6
es técnicamente más fácil y proporciona unos resultados más
fiables y precisos. Sin embargo, el SF6 es caro, no está registrado
para su uso humano en muchos países y también es un «gas
de efecto invernadero muy potente».
Dado que el N2 ya está presente en el sistema respiratorio
(gas inerte intrínseco), no se requiere fase de impregnación
para la técnica de LRM con N2, por lo que el protocolo es más
corto en comparación con otros gases (p. ej., He, SF6). Al prin­
cipio de la prueba, puede considerarse que la concentración
alveolar de N2 es del 80%. Antes de que comience la fase de
lavado, el paciente respira aire ambiente de un circuito abierto
(fig. 11.30) mientras se registran la concentración de N2 y el
volumen corriente. Cuando el patrón respiratorio es estable
y se han registrado al menos 5 ciclos respiratorios en estado
estacionario como datos basales, el circuito se cambia para
respirar oxígeno puro (circuito cerrado) al final del último ci­
clo respiratorio de la fase de impregnación. Este paso es cru­
cial para el cálculo correcto de la CRF (los detalles del cálculo
de la CRF a partir de la mezcla de gases pueden consultarse en la
sección Medición de los volúmenes pulmonares de este capítulo).
Esto puede ser particularmente difícil en los niños, debido
a su frecuencia respiratoria elevada (sobre todo en caso de
enfermedad), por lo que la prueba requiere un examinador
experto. La suposición básica del LRM es que la concentración
teleespiratoria conocida del gas de prueba (en este caso, N2) se
diluirá con cada respiración que el sujeto realiza de la mezcla
gaseosa sin gas de prueba (en este caso, O2 puro) durante la
fase de lavado. Por tanto, la concentración alveolar del gas
de prueba disminuye con cada respiración durante la fase de
lavado y la prueba finaliza cuando la concentración del gas de
prueba ha disminuido por debajo de 1/40 de su concentración
alveolar original. En los pulmones sanos con una ventilación
homogénea, esta dilución a 1/40 se producirá antes (es decir,
se requieren menos respiraciones para aclarar el gas de prueba
de los pulmones) que en presencia de enfermedad pulmonar,
donde las unidades pulmonares paralelas tienen constantes de
206 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 11.30 Representación esquemática de dos pruebas con fase de lavado usando las dos técnicas. (A) Configuración basada en N2. Durante el lavado
del N2, se administra oxígeno al 100% utilizando un flujo base. El trazado azul muestra la disminución de la señal de N2 durante la espiración.
(B) Configuración basada en SF6 (gas extrínseco). El trazado verde muestra la disminución de la concentración de SF6 durante la fase de lavado. A/A, aire
ambiente. (Subbarao P, Milla C, Aurora P, et al. Multiple-breath washout as a lung function test in cystic fibrosis. a cystic fibrosis foundation workshop report.
Ann Am Thorac Soc. 2015;12(6):932-939.)

tiempo diferentes. Esta es la suposición simple que subyace al
potencial uso clínico del LRM.
En los lactantes, el lavado se precede de una larga fase de
impregnación, que dura hasta que la concentración de SF6 (que
es del 0% antes de la prueba) se equilibra en los pulmones, como
lo indica la igualdad entre las concentraciones inspiratoria
y espiratoria (4-5%) de SF6 (v. fig. 11.30). La fase de lavado
comienza cuando la concentración espiratoria de SF6 es esta­
ble durante al menos 5 respiraciones consecutivas. Cuando
empieza el lavado, el circuito se abre al aire ambiente (circuito
abierto) y la disminución de la concentración de SF6 se detecta
continuamente. La prueba finaliza cuando la concentración de
SF6 disminuye por debajo de 1/40 de su concentración inicial
durante al menos 3 respiraciones consecutivas.
Medidas de resultado principales de la prueba
de lavado con respiraciones múltiples
Durante la prueba de LRM, la concentración del gas de prueba
y el flujo a volumen corriente se registran continuamente. Los
volúmenes inspiratorio y espiratorio se calculan con la inte­
gración de la señal de flujo. El cálculo de la CRF, una de las princi­
pales medidas de resultado, se ha descrito en detalle previamente
en este capítulo (v. Medición de los volúmenes pulmonares).
Se han realizado muchos intentos de cuantificar adecuada­
mente la fase de lavado de la prueba. Desde un punto de vista his­
tórico, la dilución de N2 se medía en sujetos sanos y en pacientes
con enfisema cuando los investigadores observaron que, después
de unos minutos de respirar O2 puro, el N2 casi desaparecía del
gas espirado en sujetos sanos, mientras que la concentración de
N2 se mantenía elevada en pacientes con enfisema146. Por tanto,
el tiempo que era necesario para disminuir la concentración de
N2 al 2% de su concentración alveolar original se utilizó como
la principal variable de resultado147. Sin embargo, se observó
enseguida que el tiempo de la medición no solo depende de la
heterogeneidad de la ventilación, sino también de la ventilación-
minuto del sujeto (es decir, una frecuencia respiratoria o un
volumen corriente mayor producen un lavado más rápido del gas
de prueba, fig. 11.31). Para estandarizar la prueba y minimizar
el efecto del patrón respiratorio sobre el resultado de la prueba,
se introdujo el término «recambio» (REC). Un recambio es el
volumen espiratorio acumulado que es equivalente a la CRF del
sujeto. El número de recambios que se requieren para disminuir
la concentración del gas trazador a 1/40 de su concentración
inicial (lo que se denomina IAP)148 es la medida de resultado
descrita con más frecuencia hasta el momento. El IAP se calcula
como el volumen espirado acumulado (VEA) normalizado en
función de la CRF (IAP = VEA/CRF). El valor del IAP indica la
homogeneidad ventilatoria pulmonar global en el punto donde
el gas de prueba se aclara de los pulmones. Es previsible que el
IAP esté aumentado (es decir, se necesitan más REC para aclarar
el gas de los pulmones) en las enfermedades respiratorias en las
que la heterogeneidad ventilatoria está aumentada. Según
las guías, el IAP se mide al final de la espiración del primero de
los tres ciclos respiratorios consecutivos cuando la concentra­
ción del gas trazador se mantiene por debajo de 1/40.
Aunque el IAP es la variable más utilizada en estudios de
investigación clínica pediátricos, tiene algunas limitaciones
que pueden ser importantes, sobre todo en niños pequeños con
enfermedades pulmonares. El IAP se ve influido por cambios del
patrón respiratorio durante la prueba, y en ocasiones se requiere
demasiado tiempo para alcanzar la concentración deseada.
Aunque el IAP refleja la heterogeneidad general de la ventila­
ción, se han introducido medidas de resultado alternativas para
facilitar la identificación de las porciones pulmonares que son
las principales responsables de la heterogeneidad ventilatoria y
para describir los mecanismos subyacentes.
En 1975, Saidel et al. propusieron un análisis novedoso para
la curva de lavado que tiene en cuenta toda la curva analizando
la forma y porciones bien definidas de la curva de concentración
normalizada teleespiratoria del gas trazador (Cntt) en función del
número de recambios149. Este es el análisis de momentos, que se
ve menos influido por los cambios del patrón respiratorio duran­
te la prueba y que le confiere utilidad potencial en pacientes
pediátricos (fig. 11.32). A pesar de todas estas ventajas de los
cocientes de momentos, aún se notifican raramente, pues su
interpretación clínica es difícil, mientras que el IAP parece ser
más sencillo para los investigadores y los clínicos. El área bajo
la curva representa el momento cero (M0), el primer momen­

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Fig. 11.31 Reproducibilidad de la curva de lavado. Datos de tres prue­
bas de lavado realizadas con diversos patrones respiratorios por un
paciente asmático. La curva de lavado se representa con la variable de
las ordenadas correspondiente a la fracción de nitrógeno teleespiratorio
normalizada, X, y la variable de las abscisas: (A) tiempo (segundos), t;
(B) número de respiraciones, θ; (C) número de diluciones, η. El número de
diluciones (denominado recambio en la nueva terminología) es el menos
afectado por la variación de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente, como lo indica la reproducibilidad de las curvas de lavado en
la misma persona (C). (Saidel GM, Salmon RB, Chester EH. Moment analysis
of multibreath lung washout. J Appl Physiol. 1975;38(2):328-334.)
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11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 207
to (M1) se calcula como Cntt*REC y el segundo momento (M2) es
igual a Cntt*REC2. Este cálculo de M1 y M2 da lugar a valores
ponderados de segmentos de área de la curva, donde M1 refleja
el centro de la curva, mientras que M2 se ve más influenciado
por las regiones de la cola (es decir, los REC a bajas concen­
traciones). Se han estudiado las relaciones entre estos momentos
y se ha observado que M1/M0 (primer cociente de momentos)
representa sobre todo la distribución media del flujo alveolar no
uniforme, mientras que M2/M0 (segundo cociente de momen­
tos) corresponde más a las regiones pulmonares que se vacían
al final de la fase de lavado. Los cocientes de momentos suelen
calcularse para todos los REC (comenzando desde la primera res­
piración del lavado y terminando con la primera respiración de
3 respiraciones consecutivas con una concentración de 1/40).
Una forma alternativa de analizar la forma de la curva de
lavado es el análisis de la pendiente (S, de slope) de la fase III
(SIII) (fig. 11.33), que se puede realizar para cada respiración
durante la fase de lavado. Las dos principales medidas de resul­
tado del análisis de SIII son Scond y Sacin. En teoría, Scond refleja
la contribución de las vías aéreas conductivas, mientras que
Sacin representa la contribución de las vías aéreas acinares a
la heterogeneidad global de la ventilación150. El análisis de SIII
se desarrolló inicialmente en estudios en adultos en los que el
volumen corriente se mantenía a un cierto nivel durante la prue­
ba. Sin embargo, presenta limitaciones evidentes en los niños
pequeños: si el volumen corriente no supera un cierto límite, SIII
no se puede identificar, y un volumen corriente variable también
afecta al análisis de SIII, de modo que la interpretación de estas
variables es difícil o confusa151. Aunque en ocasiones Scond y Sacin
se pueden calcular en niños preescolares, la elevada frecuencia
respiratoria y los volúmenes corrientes bajos impiden identificar
y, por tanto, analizar la SIII durante la lactancia. Se ha demos­
trado que el análisis de Scond y Sacin es útil en los niños mayores
en situaciones en las que el compartimento alveolar y las vías
aéreas de conducción deben evaluarse por separado151a,151b. La
relevancia clínica de las medidas de resultado distintas al IAP
requiere más evidencia.
FACTIBILIDAD EN NIÑOS MAYORES
Control de calidad, criterios de aceptabilidad
y limitaciones
La colocación correcta del dispositivo de LRM es crucial para la
prueba. Dado que la prueba requiere bombonas de gas o gases
procedentes de las tomas de pared, la portabilidad del dispositivo
es muy limitada y esto debe tenerse en cuenta en el momento
de la colocación. Este factor hace que el uso de la prueba a la
cabecera del paciente sea difícil o, a veces, imposible. Además,
los dispositivos comerciales y las bombonas de SF6 son caros,
por lo que el LRM no está disponible de forma generalizada por
el momento para los estudios en lactantes.
Las configuraciones presentan requisitos especiales en los
lactantes y los niños preescolares que el examinador debe tener
en cuenta antes de registrar la primera prueba. Debido a que
los cálculos de la CRF y del IAP dependen en gran medida del
espacio muerto, es imprescindible minimizar este para realizar
la prueba en niños pequeños152,153. Además, el volumen del
espacio muerto en comparación con el volumen corriente es
relativamente mayor en los lactantes y niños pequeños que en
los niños mayores o adultos; por tanto, las configuraciones en
las que se usa un espectrómetro de masas como analizador de
gases son preferibles: el espacio muerto del equipo es menor y
detecta la concentración del gas de forma fiable incluso cuando
el volumen corriente es pequeño. Sin embargo, la nueva genera­
ción de flujómetros ultrasónicos es una alternativa razonable a
208 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 11.32 Ilustración del concepto de momentos. La gráfica muestra momentos derivados del lavado con respiraciones múltiples (SF6) en un lactante
a término (círculos rojos) y en un lactante prematuro (edad gestacional, 28 semanas) con enfermedad pulmonar crónica del lactante a las 38 semanas
de edad posmenstrual (círculos azules). Las líneas de puntos indican los valores para los momentos correspondientes a ocho recambios pulmona­
res (REC). (A) Momento 0 (M0), obtenido del área bajo la gráfica de concentración normalizada del trazador en función de REC. (B) Primer momento (M1)
derivado del área bajo la curva descrita por A. (C) Segundo momento (M2) derivado del área bajo la curva descrita por B. A medida que el número de
momento aumenta, los valores del final de la gráfica de lavado son más elevados. CRF, capacidad residual funcional; VEA, volumen corriente espirado
acumulado. (Pillow JJ, Frerichs I, Stocks J. Lung function tests in neonates and infants with chronic lung disease: global and regional ventilation inhomogeneity.
Pediatr Pulmonol. 2006;41(2):105-121.)

El tiempo necesario para la prueba es uno de los puntos clave

Fig. 11.33 Ejemplo de una gráfica típica de lavado con respiración úni­
ca (LRU) y explicación de las fases de la curva de lavado intrarrespiratoria.
Espirograma con nitrógeno gaseoso (N2) que muestra el cálculo de la
pendiente de fase III (Siii) en una prueba de LRU con capacidad vital en un
fumador de 60 años. Siii se calcula entre el 25 y el 75% del volumen espira­
do, para evitar la contribución de la fase IV. También se pueden observar
las cuatro fases del espirograma: fase I (espacio muerto absoluto), fase II
(fase bronquial), fase III (fase alveolar) y fase IV (fase de ascenso rápido al
final de la espiración). El volumen de cierre (VC) es el volumen espirado des­
de el comienzo de la deflexión ascendente donde comienza la fase IV
hasta el final de la respiración. Si se conoce el volumen residual (VR), la
capacidad de cierre puede calcularse del siguiente modo: CC = VC + VR.
VT,esp, volumen corriente espirado. (Robinson PD, Latzin P, Verbanck S, et al.
Consensus statement for inert gas washout measurement using multiple-
and single-breath tests. Eur Respir J. 2013;41(3):507-522. Reproducido con
permiso de la ©ERS 2018.)
los espectrómetros de masas y, por tanto, se ha utilizado amplia­
mente en la medición del LRM.
La calibración de cualquiera de los dispositivos comerciales
requiere unos procedimientos operativos estándar detallados y
específicos de cada edad. Cada paso del procedimiento de cali­
bración es crucial para la calidad y fiabilidad de la prueba; por
tanto, debería realizarse antes de cada prueba por examinadores
experimentados.
El tiempo de la medición varía entre las personas y depende de
la edad, del patrón respiratorio y de la enfermedad, sin embargo,
a pesar de la frecuencia respiratoria más rápida, la prueba es
particularmente prolongada en los lactantes y niños pequeños.
fundamentales del LRM, pues esto determinará la factibilidad
de la prueba en los niños pequeños en un contexto clínico. Por
lo general, se acepta que una prueba completa consta de tres
registros reproducibles (CRF con una diferencia menor del 25%
en las tres pruebas). Esto suele ser difícil de lograr en los lactantes
y niños pequeños por múltiples motivos154. En lactantes no seda­
dos, no siempre es posible recoger todos los datos en el mismo
periodo de sueño. A esta edad no se dispone de datos sobre cómo
las distintas fases del sueño afectan a los resultados de la prueba.
Además, la falta de sedación aumenta la variabilidad natural
del patrón respiratorio, lo que dificulta aún más satisfacer los
criterios de aceptabilidad en lactantes. En los niños preescolares,
su capacidad de atención limitada dificulta registrar tres pruebas
aceptables en una misma consulta. Recientemente, se ha des­
crito que, aunque el LRM se realizó de forma satisfactoria en
el 82% de los niños asmáticos menores de 7 años 155, solo el
15% de los niños pudieron completar las tres determinaciones
necesarias para considerar una prueba válida en un plazo de
20 minutos. Aunque los criterios de aceptabilidad se modifica­
sen a dos determinaciones, el 40% de los niños no pudieron com­
pletar la prueba en un plazo de 20 minutos. Se ha descrito que
la tasa de éxito aumenta significativamente con la edad155a. En
los niños mayores, se logró una tasa de éxito del 70-91%155b.
Para relajar a los niños y desviar su atención de la prueba, se les
suele dejar que vean películas durante la misma; sin embargo,
esto aumenta el riesgo de una fuga alrededor de la boquilla
y su frecuencia respiratoria también puede incrementarse si
se excitan demasiado con la película, o también se invalida la
prueba si realizan ruidos (p. ej., cantar) durante esta, por lo que
la película debe seleccionarse con buen criterio.
Se han realizado muchos intentos para disminuir la duración
de las mediciones y, de ese modo, aumentar la factibilidad de
la prueba en niños pequeños156. Se han sugerido y evaluado
nuevos puntos finales de la prueba, como el aumento del nivel de
la concentración final del gas de prueba de 1/40 a 1/20 o inte­
rrumpir la prueba después de un cierto número de recambios
(p. ej., 6). Sin embargo, se ha demostrado que estas modifica­
ciones puede que no influyesen en la especificidad de la prueba
(es decir, la discriminación entre los grupos de estudio sano y
con la enfermedad no se modificaba), pero que disminuyesen la
sensibilidad (es decir, las pequeñas diferencias, como el efecto de
un tratamiento, desaparecían)156. Además, la medición del IAP

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 11 • Pruebas de función pulmonar en lactantes y niños 209

a una concentración teleespiratoria del 5% (en lugar del 2,5%)

no aumentó la tasa de éxito significativamente en los niños
y adultos jóvenes155b. También se ha sugerido que se pueden
aceptar dos mediciones si son reproducibles (diferencia entre las
CRF menor del 10%), pues esto tiene un efecto mínimo o nulo
sobre los resultados de la prueba.
Para aumentar aún más la factibilidad de la prueba en niños
preescolares se puede utilizar una mascarilla; sin embargo, el
efecto de las distintas superficies (de la boquilla y de la mas­
carilla) sobre las medidas de resultado del LRM aún no se ha
determinado. El uso de la mascarilla incrementa el espacio
muerto una cantidad variable y debería corregirse lo máximo
posible en los ajustes. Cuando se utiliza una mascarilla, pue­
de ser difícil determinar si el niño está respirando a través de
la nariz o de la boca. También se ha sugerido que el trayecto
de la respiración (nasal frente a oral) puede afectar al número de
recambios requerido para el lavado, lo que afecta al valor del IAP. Fig. 11.34 Concentración del trazador en función del recambio pul­
Una de las limitaciones principales del LRM es la necesidad de monar. Gráficas representativas de la disminución de la concentración
normalizada del trazador durante el lavado con respiración múltiple de
un patrón respiratorio estable, que es difícil de lograr tanto en SF6 en lactantes a término (círculos rojos) y prematuros (28 semanas
lactantes como en niños preescolares. Dado que el cálculo de la de edad posmenstrual) a las 10 semanas de edad posnatal (círculos
medida de resultado principal (el IAP) se realiza basándose en la azules), que muestra una cola prolongada asociada con un aumento de la
suposición de una CRF y un volumen corriente estables durante heterogeneidad ventilatoria. Las líneas de puntos muestran el número
la prueba, cualquier variabilidad del patrón respiratorio puede de recambios necesarios para reducir el gas trazador al 2% de su concen­
hacer que los resultados de la prueba no sean fiables. Además, tración inicial equivalente al índice de aclaramiento pulmonar (IAP).
CRF, capacidad residual funcional; VEA, volumen espirado acumulado.
los suspiros son frecuentes en el patrón respiratorio normal (Pillow JJ, Frerichs I, Stocks J. Lung function tests in neonates and infants
de los lactantes, lo que puede invalidar la prueba, sobre todo with chronic lung disease: global and regional ventilation inhomogeneity.
si se producen durante la fase de lavado. En este caso, debería Pediatr Pulmonol. 2006;41(2):105-121.)
plantearse la realización de una nueva prueba.
Otras limitaciones adicionales del LRM son los efectos de los
distintos gases, métodos de medición y algoritmos de análisis
de los datos, que varían no solo entre los dispositivos comer­
ciales, sino también entre los distintos modelos y versiones del
programa informático de un dispositivo determinado157. Los
datos recogidos con distintos gases o con equipos diferentes no
son comparables y solo los datos de referencia recogidos con el
mismo dispositivo, gas y método pueden usarse para realizar
comparaciones. Esto también dificulta la interpretación de los
estudios longitudinales, pues los resultados de un lavado de SF6
en lactantes no se pueden comparar directamente con los del
lavado de N2 en los mismos niños en etapas posteriores de la
vida. Los distintos algoritmos informáticos (p. ej., la lectura de
los resultados al final de la espiración o inspiración, el punto final
de la prueba) también modifican los resultados de la prueba157;
por tanto, la estandarización de la prueba es fundamental. Se
ha creado un grupo de trabajo de la ATS/ERS para revisar estos
aspectos y estandarizar la prueba en niños preescolares. Unos
Fig. 11.35 Índice de aclaramiento pulmonar (IAP) desde la lactancia hasta
criterios de aceptabilidad específicos de lactantes y preescolares los 19 años. La línea continua indica el IAP teórico (percentil 50) para la
mejorarían significativamente la utilidad clínica del LRM. altura y la línea de puntos indica los límites superior (LSN, percentil 97,5) e
inferior de la normalidad (LIN, percentil 2,5). (Lum S, Stocks J, Stanojevic S,
Aplicaciones clínicas potenciales en lactantes y niños et al. Age and height dependence of lung clearance index and functional
Puesto que, en teoría, el LRM puede realizarse durante la res­ residual capacity. Eur Respir J. 2013;41(6):1371-1377.)
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piración a volumen corriente en cualquier grupo de edad, su

aplicación tiene un gran potencial en el seguimiento de los
trastornos respiratorios crónicos, o en la detección precoz de
enfermedades pulmonares, que previsiblemente influyan en la
capacidad de mezcla de gases del sistema respiratorio.
En estudios de investigación dirigidos a evaluar la salud res­
piratoria en las primeras etapas de la vida, el LRM se realizó en
lactantes tanto con respiración espontánea como ventilados, y la
mayoría de estos estudios se han centrado en el efecto de la pre­
maturidad sobre la heterogeneidad de la ventilación (fig. 11.34;
v. fig. 11.32)158-163. Como resumen de estos estudios, los bebés
prematuros tenían una menor homogeneidad ventilatoria158-163
que mejoró después de la administración de surfactante162,163.
En recién nacidos sanos, el grado de heterogeneidad ventilatoria
(es decir, el valor de IAP) depende en gran medida de la edad
cuando se mide el IAP, y esto hace que la evaluación de estas
pruebas sea más difícil. Por lo general, el IAP muestra una dis­
minución dependiente de la edad en los primeros 2 años de vida,
con un máximo en los primeros días de vida (fig. 11.35)17 y des­
pués de la primera infancia, el valor de IAP alcanza una meseta
durante toda la vida (hasta la tercera edad, donde comienza a
aumentar de nuevo). Se requieren más investigaciones sobre si la
dependencia de la edad del IAP en los primeros años refleja una
ventilación menos homogénea en la lactancia, un desarrollo
pulmonar con una alveolarización continua o simplemente el
cambio entre una respiración principalmente nasal u oral. Hay
que señalar aquí que, aunque el IAP parece ser independiente
de la edad, la altura y el sexo entre los 2 años y la edad adulta, la

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210 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

mayoría de las otras medidas de resultado se ven muy influidas

por la edad. Por tanto, a semejanza de otras PFP, se deberían
determinar las puntuaciones z tanto para lactantes como para
niños, y la presentación de los datos en bruto en cualquier grupo
de edad debería revisarse con cuidado. Recientemente, se ha
establecido la reproducibilidad a corto y largo plazo del IAP, y
una variación del 15% del mismo se ha definido como una modi­
ficación clínicamente relevante en niños preescolares163a. En
lactantes y niños mayores, la reproducibilidad también requiere
más investigaciones con el fin de mejorar la utilidad del IAP para
el seguimiento de las enfermedades respiratorias.
Otra limitación de la utilidad clínica del LRM en lactantes es la
variabilidad de los índices descritos en la literatura, lo que puede
explicarse porque hasta hace poco se utilizaban dispositivos
caseros o personalizados. Por tanto, los datos notificados en estos
estudios no son comparables; es de esperar que este problema
desaparezca con la introducción de dispositivos comerciales,
procedimientos operativos estándar y grandes grupos de datos
de sujetos sanos.
La interpretación de unos valores de IAP «normales» o «altos»
también requiere una atención cuidadosa, pues se ha demos­
trado que un valor normal de IAP no siempre refleja una falta
de heterogeneidad ventilatoria, sobre todo en lactantes. Debido a
que el LRM solo mide la ventilación de las unidades pulmonares
que están en comunicación directa con la apertura de la vía
aérea en el momento de la medición, si existe una atelectasia o
hiperinsuflación con atrapamiento aéreo, el IAP aún puede ser
normal. También es importante señalar que en muchos estudios
de investigación los lactantes se han sedado para la prueba de
LRM, lo que también puede causar atelectasias y atrapamiento
aéreo durante la prueba y, por tanto, unos resultados falsos nega­
tivos sobre la heterogeneidad de la ventilación. Por consiguiente,
es fundamental interpretar los valores de IAP junto con las medi­
ciones de volumen pulmonar, los datos clínicos y las pruebas de
imagen (siempre que estén disponibles). Unos valores normales
de IAP con una CRF baja pueden reflejar una atelectasia, mien­
tras que un IAP normal con una CRF alta puede deberse a obs­
trucción de la vía aérea con hiperinsuflación. Aunque se ha
demostrado que el LRM tiene un cierto potencial para detectar la
obstrucción de la vía aérea, hasta el momento ninguna evidencia
respalda el uso clínico de esta técnica en los niños con sibilancias
recidivantes o en niños pequeños con asma.
Uno de los principales usos clínicos posibles del LRM en lactan­
tes y en niños preescolares es la detección precoz de anomalías
respiratorias relacionadas con la FQ. Varios estudios de inves­
tigación y observaciones clínicas han sugerido que los niños
preescolares con FQ tienen una espirometría normal incluso
cuando ya presentan alteraciones estructurales pulmonares en
la TC50. La evaluación de estas alteraciones precoces y de sus
cambios longitudinales con una técnica que no conlleve radiación
sería fundamental para los neumólogos pediátricos. Aunque una
intervención precoz mejoraría significativamente la esperanza y la
calidad de vida de los niños con FQ, sigue siendo difícil encontrar
una medida de resultado objetiva, sensible y específica que pueda
ser adecuada para evaluar la respuesta a las intervenciones tera­
péuticas. En varios estudios recientes se han descrito resultados
prometedores en niños tanto preescolares como escolares con FQ
(fig. 11.36)106,164-169 y algunos de estos resultados se han validado
además con pruebas de imagen165-168. Por tanto, se ha sugerido
que el IAP es una posible medida de resultado para los ensayos
clínicos de tratamientos para la FQ en niños pequeños51,170 y los
primeros estudios ya se han comenzado en todo el mundo. Por des­
gracia, los resultados siguen siendo menos sencillos en lactantes,
pues el IAP es menos discriminativo entre lactantes sanos y los
que tienen FQ, y parece carecer de sensibilidad para las anomalías
estructurales precoces detectadas en la TC165.
Fig. 11.36 Índice de aclaramiento pulmonar (IAP) representado en
función de la edad para niños control sanos (círculos) y niños con fibrosis
quística (triángulos). Las líneas horizontales indican los límites superior
(7,7) e inferior (5,7) de la normalidad para el IAP. (Ramsey KA, Rosenow T,
Turkovic L, et al. Lung Clearance Index and structural lung disease on
computed tomography in early cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
2016;193(1):60-67.)
Aunque el LRM muestra un gran potencial en la detección y
el seguimiento longitudinal de la enfermedad pulmonar precoz,
debido a las limitaciones descritas en los lactantes y niños pre­
escolares, la técnica requiere una validación y estandarización
adicionales antes de que se introduzca en la práctica clínica
diaria.
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 12 Ejercicio y función pulmonar en
la salud y la enfermedad infantil
DAN M. COOPER, MD; RONEN BAR-YOSEPH, MD; J. TOD OLIN, MD, MSCS,
y SHLOMIT RADOM-AIZIK, PhD
Importancia biológica
de la actividad física
en el niño en crecimiento
El ejercicio en los niños y adolescentes no es meramente un
juego, sino que constituye un componente esencial del cre-
cimiento y el desarrollo1-3. Los niños se encuentran entre los
seres humanos con mayor actividad física espontánea 4. No
resulta sorprendente que la actividad física habitual (AFH) sea
un determinante principal de la salud durante toda la vida y
de la calidad de vida relacionada con la salud tanto en niños
sanos como en los que tienen enfermedades crónicas5-8. A pesar
de este papel biológico esencial de la AFH, los niños no se han
salvado de la reducción incesante de los niveles de actividad
física (AF) que está creando una crisis en los países occidentales
y en todo el mundo9. El reconocimiento de la gran morbilidad y
coste de las enfermedades relacionadas con la inactividad física,
como la aterosclerosis, diabetes tipo 2 y osteoporosis10-12, junto
con las consecuencias perjudiciales de dicha inactividad y la
falta de forma física en las enfermedades respiratorias pediá-
tricas, como el asma y la fibrosis quística (FQ), ha incentivado
nuevas iniciativas políticas orientadas a la medicina preventiva
en las primeras etapas de la vida. El concepto de los orígenes
pediátricos de la salud y las enfermedades del adulto cada vez
tiene mayor respaldo (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva
crónica [EPOC])13-17, lo que subraya la necesidad de transfor-
mar los métodos actuales de evaluar la salud en los niños en
crecimiento. Un niño sedentario puede que no tenga síntomas
de enfermedad, pero tal vez ya presente signos de deterioro de
la salud vascular18-20. A medida que nos adentramos en la era
de la gestión sanitaria poblacional y la medicina de precisión21,
el concepto de lo que significa ser un niño sano debe cambiar y
englobar unos parámetros sólidos de forma física.
Como se ha señalado, los efectos perjudiciales de la inactividad
física y de la mala forma física sobre la salud se acentúan en los
niños con enfermedades y/o discapacidades crónicas22-27, o con
trastornos ambientales y del estilo de vida, como la obesidad28.
Los niños con enfermedades o afecciones que solían ser mortales
(p. ej., FQ, prematuridad, leucemia linfocítica aguda) viven ahora
más debido a unos avances considerables en investigación y
cuidados, pero suelen ser incapaces de lograr unos niveles de AF
y forma física asociados con beneficios para la salud en niños por
lo demás sanos27,29-31. No resulta sorprendente que el periodo de
salud (el periodo de vida sin enfermedades graves ni discapaci-
dad crónicas32) de los niños con enfermedades crónicas se vea
amenazado no solo por la propia enfermedad, sino también por
los efectos combinados de una AF insuficiente y del sedentaris-
mo33-37. La mejora de la AF y de la forma física es posible, pero se
ha demostrado que es bastante difícil implementarlo de forma
sistemática38. Una vez que se establece un patrón de inactividad
física y un estilo de vida sedentario, se produce un círculo vicioso
(fig. 12.1), en el que las limitaciones de la AF perjudican la salud
212
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y contribuyen a su deterioro durante toda la vida, propiciando
desde enfermedades cardiovasculares y metabólicas hasta osteo-
porosis1,39-43. No se sabe exactamente en qué consiste una forma
física ideal en un niño con un trastorno crónico. Resulta difícil
encontrar unos niveles beneficiosos de AF en los niños con una
enfermedad o discapacidad crónica, porque el rango de ejercicio
es mucho más estrecho que en niños sanos (fig. 12.2).
Los cambios de políticas y prácticas, así como los recursos
necesarios para lograr estos cambios, deben impulsarse cons-
tantemente por la evidencia científica translacional44. A pesar
de que se acepta de forma generalizada que muchos niños en los
países occidentales (y en todo el mundo) ya no alcanzan unos
niveles sanos de AF45, la definición de cuál debería ser el nivel
óptimo de AF sigue siendo bastante difusa. Por ejemplo, en un
estudio reciente de 182 niños de 9-11 años, Füssenich et al.46
afirmaban: «no había diferencias entre la puntuación de ries-
go cardiovascular compuesta de los niños que realizaban una
actividad física moderada o vigorosa durante 60 minutos al día
según las recomendaciones de la OMS y los que no la realizaban.
Esto implica que las recomendaciones actuales pueden ser una
subestimación de la AF necesaria para reducir el riesgo agrupado
de enfermedad cardiovascular (ECV). La diferencia en función del
sexo entre el riesgo de ECV en niños activos e inactivos suscita la
posibilidad de que puedan ser necesarias directrices específicas
según el sexo, aunque se requiere un gran trabajo para determi-
nar si estas diferencias se deben a respuestas a la AF específicas
del sexo, o a diferencias del nivel de AF en función del sexo... En
conjunto, estos hallazgos sugieren que para reducir el riesgo de
ECV, las directrices vigentes deberían actualizarse...».
Del parque infantil al laboratorio
de investigación y a la consulta
del médico
INTEGRACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
EN EL LABORATORIO CARDIOVASCULAR
Y DE LA EVALUACIÓN DE CAMPO DE LA FORMA FÍSICA
Aunque podría parecer lógico que los niños y adolescentes físi-
camente activos obtuviesen unas puntuaciones elevadas en las
pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP), la cuantificación de
la relación mecanicista entre estos dos componentes de la forma
física y la actividad en los niños y adolescentes es difícil. Solo se
han observado unas correlaciones débiles entre la AFH y las
PECP47,48; la AFH y las PECP no son marcadores asociados a la
forma física intercambiables. Las PECP tradicionales se centran
en la medición de los esfuerzos máximos, pero tal y como noso-
tros y otros autores hemos demostrado, la AF de alta intensidad
es relativamente infrecuente en la vida real de los niños y adoles-
centes49-51; por tanto, incluso unos niveles elevados de AFH
pueden no ser evidentes en las PECP tradicionales. Hasta hace
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil 213

poco, ha habido una escasa estandarización de las metodologías  2máx), pero ninguno de los datos se incorpora a la
de oxígeno (VO
utilizadas para evaluar la AFH en los niños, entre las que se historia clínica del niño.
incluyen numerosas herramientas y tecnologías, como cues-
tionarios, registros de actividad, monitorización de la frecuencia
cardiaca y acelerómetros portátiles52-57. La mayoría de los pedia- INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR LA PRUEBA
tras de atención primaria perciben los niveles globales de AFH DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR (FIG. 12.3)
diaria y la participación en la misma como un indicador más
Pensemos, por ejemplo, en unas acciones importantes como
importante de salud del niño que los resultados de la PECP per se
huir de un depredador o, en términos más modernos, correr
(aunque solo sea porque en las facultades de medicina58 o en la
mayoría de los programas de residencia no existe una educación
formal sobre fisiología del ejercicio y PECP).
Los colegios y comunidades están invirtiendo actualmente
una cantidad considerable de recursos en evaluaciones de la
forma física de los niños. En Estados Unidos, por ejemplo, estas
pruebas son obligatorias en 46 de 50 estados a los 10, 12 y
14 años. En California, las pruebas se realizan «para ayudar a
los estudiantes a comenzar unos hábitos de actividad física que
se mantengan durante toda la vida»59. Las pruebas realizadas
en el colegio suelen consistir en un sprint de 20 m o una carrera
de una milla. Los datos en bruto de estas pruebas se introducen
en ecuaciones estandarizadas para estimar el consumo máximo

Fig. 12.3 Niño de 8 años realizando una prueba de esfuerzo cardiopul­

Fig. 12.1 La inactividad física en la infancia, debida a factores ambien­ monar en un contexto de laboratorio. Obsérvese el cicloergómetro des­
tales o a enfermedades o problemas crónicos, causa un círculo vicioso tinado a los niños pequeños. La pinza y la boquilla permiten una medi­
que altera la salud a lo largo de la vida. FQ, fibrosis quística. ción precisa del intercambio de gases durante la prueba de esfuerzo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 12.2 Los beneficios del ejercicio para la salud están determinados, en parte, por el gasto de energía asociado con la actividad física. Un ejercicio
tanto excesivo como insuficiente (sedentarismo) puede perjudicar la salud. Como se puede observar, el rango de ejercicio saludable es más estrecho en
los niños con enfermedades o discapacidad crónicas. Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar regladas y las valoraciones de campo de la actividad física
pueden traducirse en una «prescripción de ejercicio» bien documentada para los niños con enfermedades respiratorias, cardiovasculares o metabólicas.
La prescripción debe especificar el modo, frecuencia, duración e intensidad del ejercicio que puede ser beneficioso para la salud durante los periodos
críticos de crecimiento.

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214 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 12.4 Engranajes de Wasserman. Esta representación de engranajes
interconectados muestra los mecanismos fisiológicos que relacionan
la respiración a los niveles celular y de todo el cuerpo, popularizados
por Karlman Wasserman. FC, frecuencia cardiaca; VS, volumen sistólico.
para esquivar un coche. Cuando la AF plantea unas demandas
metabólicas súbitas y elevadas, el organismo en su conjunto solo
puede funcionar de forma satisfactoria mediante una respuesta
integrada de varios sistemas orgánicos. Justo al principio del
ejercicio, antes de que haya habido tiempo suficiente para que
aumente la captación de oxígeno ambiental, el ser humano sano
debe tener unas reservas de oxígeno, fosfatos de alta energía,
una capacidad metabólica anaeróbica y reservas de sustrato
suficientes, para realizar una cantidad significativa de AF. A
medida que el ejercicio continúa, el gasto cardiaco aumenta
y el flujo sanguíneo se desvía a los músculos activos sin com-
prometer el flujo crucial de oxígeno y glucosa al cerebro.
La ventilación y el flujo sanguíneo pulmonar deben aumentar
para adaptarse con precisión a la demanda de energía de los
músculos activos, de modo que se mantenga la homeostasis de la
PaCO2 y el pH. Debe haber un aumento suficiente de la disponibi-
lidad de sustrato (glucosa, lípidos, proteínas), pero sin agotar las
reservas de glucosa de la sangre periférica. Y, por último, el calor
producido durante el ejercicio debe disiparse para que se man-
tenga la homeostasis de la temperatura corporal. En resumen,
tal y como mostraron a finales de la década de 1960 Wasserman
et al.60, los eventos celulares están estrechamente relacionados
con los eventos en el corazón y los pulmones (fig. 12.4).
La forma física y los biomarcadores de ejercicio son herra-
mientas prometedoras independientes de la enfermedad para
una gama relativamente amplia de trastornos, que oscilan del
asma en los niños a la EPOC en los ancianos61-64. Las pruebas
de esfuerzo proporcionan información sobre las respuestas
fisiológicas integradas que están ocultas en estado de reposo.
A pesar de estas perspectivas esperanzadoras, las variables de
resultado relacionadas con el ejercicio se utilizan con mucha
más frecuencia en el laboratorio de investigación que en ensayos
clínicos o en la práctica clínica. La mala forma física y una AF
escasa se encuentran entre las causas principales de morbilidad
y mortalidad por obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes
tipo 2, enfermedades respiratorias crónicas y algunas neoplasias
malignas, pero los biomarcadores de ejercicio en ensayos clínicos
siguen en gran medida sin utilizarse65. Por consiguiente, los posi-
bles beneficios clínicos tangibles del ejercicio como herramienta
diagnóstica y terapéutica no se han materializado por completo.
Los niños realizan actividad física de forma natural66,67, por
lo que cuantificar la forma física mediante pruebas de esfuerzo
regladas cada vez es más útil como biomarcador en diversos tras-
tornos pediátricos como cardiopatías congénitas, drepanocitosis,
entrenamiento deportivo y parálisis cerebral68-72. Los paráme-
tros fisiológicos obtenidos durante el ejercicio máximo o pico
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(sobre todo el consumo máximo de oxígeno, VO  2máx, o el VO
 2
pico) siguen siendo la prueba de esfuerzo en laboratorio más
utilizada en ensayos clínicos e investigaciones en pediatría. Como
se indica más adelante, unas mesetas o reducciones del consumo
de oxígeno a pesar de aumentar la tasa de trabajo (TT), lo que
 2máx, solo se producen en una minoría de los niños. La
marca el VO
PECP es mínimamente invasiva, por lo que es adecuada para los
estudios en niños. La PECP suele realizarse con cicloergómetros
o con cintas de correr, donde la carga de trabajo aumenta pro-
gresivamente hasta que el niño alcanza el límite de su tolerancia.
Las pruebas de esfuerzo máximo dependen en gran medida,
por definición, de la disposición de cada niño a continuar el
ejercicio a unas TT relativamente altas cuando suele aparecer
disnea, fatiga muscular y otras sensaciones de estrés. No resulta
sorprendente que las capacidades como «animadores» del perso-
nal de laboratorio contribuyan a lograr una respuesta máxima
verdadera en la PECP. A pesar de su utilidad clínica y de investiga-
 2máx, como se ha señalado, solo se alcanza
ción demostrada, el VO
en una minoría de pruebas de esfuerzo incluso en niños por lo
demás sanos y tal vez menos en los que tienen enfermedades o
discapacidad crónicas. Por ejemplo, en un amplio estudio reciente
de niños y adolescentes (promedio de edad, 12,3 años) en quienes
se había realizado una corrección de Fontan por una cardiopatía
congénita durante la infancia, solo 166 de 411 pacientes (40%)
lograron un VO 2máx aceptable usando los criterios actuales73. Esta
es una razón por la que muchos clínicos e investigadores optan
 2 «pico» en lugar del VO
por utilizar el VO  2máx.
La mayoría de los dispositivos modernos de PECP que se
comercializan miden variables de intercambio gaseoso (VO  2,
producción de dióxido de carbono-VCO  2, ventilación-V E ) y la
frecuencia cardiaca (FC) muy a menudo (p. ej., con cada res-
piración o con dispositivos de recogida de gases de cámara de
mezcla a intervalos regulares muchas veces por minuto), y
estos datos se recogen mucho antes de que se alcance el nivel
de ejercicio máximo. Por tanto, cuando un niño no alcanza
un nivel de ejercicio en la PECP que se pueda clasificar como
máximo, toda la prueba puede considerarse un fracaso a pesar
de la gran cantidad de datos recogidos con éxito. Estos datos
podrían informar sobre el estado de forma y otros indicadores
específicos de enfermedad cardiaca, pulmonar o metabólica,
aunque no se logre el verdadero VO  2máx.
Respuesta fisiológica a la prueba
de esfuerzo progresivo
En los niños y adultos suele utilizarse un protocolo en rampa o
incremental, denominado así porque el ejercicio se realiza en
un cicloergómetro y la TT aumenta de forma lineal según un
patrón en rampa hasta que el participante alcanza el límite de
su tolerancia (fig. 12.5). El intercambio de gas suele medirse
utilizando boquillas o mascarillas y los numerosos avances
tecnológicos realizados en las últimas décadas en la evalua-
ción del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de
carbono permiten una medición en cada respiración. La FC se
mide utilizando una monitorización estandarizada. Armstrong
y Fawkner resumieron los métodos no invasivos que se utilizan
actualmente para evaluar los biomarcadores de ejercicio en
los niños74. Esto ha sido de particular utilidad para desarrollar
ecuaciones relativamente sencillas para describir el intercambio
gaseoso y las respuestas de FC a los protocolos de ejercicio de TT
progresiva que caracterizan la PECP. Whipp et al.75 esbozaron
con elegancia el marco teórico y experimental que predecía y
demostraba la respuesta predominantemente lineal de VO  2 al
aumento constante de la TT durante los protocolos de ejercicio
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
Fig. 12.5 Generalización esquemática de la determinación de las pen­
dientes de variables clave de las pruebas de esfuerzo cardiopulmona­
res (PECP) a partir de un protocolo de esfuerzo progresivo incremental
con cicloergómetro. El parámetro clásico de la PECP (VO  2máx , o pico) se
muestra como la meseta al final de la prueba. A diferencia del VO  2 pico
 2máx , que se basan en una serie relativamente pequeña de datos
o VO
obtenidos durante el ejercicio de alta intensidad, las pendientes se
derivan a partir de una serie mucho mayor de datos obtenidos durante
todo el protocolo de ejercicio. Como se muestra, las pendientes pueden
servir como biomarcadores no invasivos de salud y enfermedad, al
proporcionar información y actuar como biomarcadores de la fisiología
respiratoria y cardiovascular. FC, frecuencia cardiaca.
incrementales. Su modelo suponía un sistema con una dinámica
lineal de primer orden, lo que tiene precisión para el ejercicio
de baja intensidad. Varios estudios han intentado determinar
el valor de τ (constante de tiempo para la ecuación lineal de
primer orden) para las variables de intercambio gaseoso y de
FC en los niños76,77. Parecen intervenir factores como el estado
madurativo y la presencia de enfermedad y obesidad26,78. Des-
pués de los minutos iniciales de la prueba incremental, el VO  2
se acerca a un aumento lineal a medida que el incremento pro-
gresa. La dinámica del sistema aumenta de complejidad cuando
el ejercicio se realiza a altas intensidades79.
El umbral anaeróbico (UA, denominado también «umbral
de lactato») indica el punto en el que la producción excesiva de
ácido láctico provoca un incremento de las concentraciones cir-
culantes de lactato y acidosis. Aunque el mecanismo del UA no
está totalmente claro, una posibilidad es que en algún momento
durante el ejercicio, el aporte de oxígeno a los músculos activos
es inadecuado y es necesario un metabolismo anaeróbico para
proporcionar los requerimientos energéticos del trabajo físico.
El UA puede medirse directamente a partir de las muestras de
sangre tomadas durante el ejercicio. El inicio del metabolismo
anaeróbico se ve afectado por factores tales como la anemia y la
presencia de vasculopatía periférica. El protocolo incremental y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el análisis en cada respiración del intercambio gaseoso permite
una medición no invasiva del umbral ventilatorio (sinónimo del
UA cuando se usan datos de intercambio gaseoso) y el VO  2máx
en una única prueba de esfuerzo75,80. La medición del UA en los
niños es un posible biomarcador de enfermedad tanto respira-
toria como cardiovascular81, en primer lugar, porque la prueba
no es invasiva y, en segundo lugar, porque el protocolo es breve y
estimulante para los niños pequeños, que tienen un sentido de la
competición elevado, pero una atención baja. Se necesitan más
estudios para evaluar la maduración de la cinética de la PECP
durante el crecimiento y la maduración.
Las relaciones dinámicas entre el intercambio de gases y las
variables de la FC durante la PECP progresiva son herramientas
prometedoras para evaluar la forma física en niños sanos o en
niños con enfermedad y discapacidad crónicas82. La relación
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215
entre V E y VCO
 2 se obtiene a partir de una modificación de la
ecuación de los gases alveolares:
V E = [863 × PaCO2−1 × (1 − VM / VT )−1 ] × VCO
 2
donde V E es la ventilación, VCO
 2 es la producción de CO2, PaCO2
es la tensión arterial de CO 2 y VM/VT es el cociente entre el
espacio muerto y el volumen corriente (tidal). Como se puede
observar, los factores que afectan a la relación entre V E y VCO
 2
serán la PaCO2 y el cociente VM/VT. La ecuación implica que, a
medida que el nivel regulado de PCO2 disminuye, se requerirá
más ventilación para un incremento dado de VCO  2.
Debido a que la ventilación y la producción de CO2 durante
el ejercicio están determinadas en gran medida por la masa
muscular (muy relacionada con la masa corporal), ∆V E /∆VCO  2
debería ser una variable de la PECP independiente del tamaño
corporal. Sin embargo, otros autores y nosotros hemos observa-
do una correlación débil, pero significativa, entre ∆V E /∆VCO
 2y
tanto la masa total corporal (MTC) como la masa magra corpo­
ral (MMC). Como se ha descrito en mayor detalle antes83, el análi­
sis de la ecuación de los gases alveolares indica que el cocien­
te ∆V E /∆VCO
 2 está determinado por factores ventilatorios como
el espacio muerto fisiológico, la capacidad de almacenamiento
de CO2 y el punto de ajuste de PaCO2 (la concentración de CO2
que se mantiene homeostáticamente a pesar de los cambios
de producción de CO2). La maduración de cada uno de estos
factores se refleja en los valores más elevados de la pendiente en
los niños pequeños respecto a los adolescentes83.
∆V E /∆VCO
 2 es anormal en niños con enfermedades pulmona-
res crónicas como la FQ, en las que se sabe que el espacio muerto
ventilatorio está elevado27, y recientemente se ha observado
que es un factor predictivo independiente de mortalidad en
pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
sometidos a cirugía por cáncer de pulmón no microcítico84. Por
tanto, el análisis de ∆V E /∆VCO
 2 en los niños con enfermedades
pulmonares crónicas puede proporcionar información específica
sobre la función pulmonar que no se obtiene con facilidad solo
con los parámetros del ejercicio máximo.
Dificultad para adaptar la prueba
de esfuerzo cardiopulmonar a la masa
corporal en niños y adolescentes,
y el caso especial de la obesidad
La forma física y la AF son componentes esenciales tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento de los niños y adolescentes
con sobrepeso y obesos85-87. A pesar de esto, aún no existen guías
basadas en la evidencia sobre la mejor forma de evaluar y seguir
la forma física en esta población. Hansen et al.88 han revisado
recientemente varios estudios centrados en la evaluación de
la forma física mediante PECP en adolescentes obesos, pero no
lograron encontrar un consenso entre estos estudios y llegaron
a la siguiente conclusión: «Sigue sin estar claro si aparecerán
anomalías cardiopulmonares durante la prueba de esfuerzo
máximo en adolescentes obesos. Por tanto, se requieren estudios
para evaluar la respuesta cardiopulmonar durante la prueba de
esfuerzo máximo en estos adolescentes».
La medición de la forma física en niños (tanto con un peso
normal, como con sobrepeso u obesos) es complicada, porque la
masa muscular y adiposa, así como la regulación hormonal del
metabolismo y el crecimiento, cambian con rapidez en los niños y
adolescentes89-91. Por tanto, cualquier variable fisiológica derivada
de la PECP debe adaptarse en función de algún índice de tamaño
corporal y de estado madurativo. En los niños obesos, la adaptación
216 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de las variables de la PECP se complica aún más porque la grasa
corporal (que casi es metabólicamente inactiva durante el esfuerzo)
puede ocultar el efecto del tejido muscular metabólicamente activo
cuando la PECP se normaliza según la masa corporal.
Como ya se ha indicado, las pruebas de esfuerzo máximo
dependen en gran medida de la disposición de cada niño de
continuar el ejercicio a TT relativamente altas. En algunos
casos, los investigadores intencionadamente no animan a los
niños obesos durante las pruebas de esfuerzo progresivo. Por
ejemplo, Salvadego et al.92 estudiaron el ejercicio en un grupo
de adolescentes obesos, por lo demás sanos, e interrumpieron
el ejercicio cuando el participante alcanzó una FC de 180 lpm.
Los autores señalaron que: «Una verdadera prueba máxima no
se realizó para evitar los riesgos cardiovasculares asociados con
el ejercicio máximo en sujetos obesos». Además, varios estudios
sugieren que los niños y adolescentes obesos perciben el ejercicio
de alta intensidad de forma distinta que los controles con un peso
normal93,94. No resulta sorprendente que la meseta de captación
de oxígeno (la prueba fisiológica clásica de que se ha alcanzado
 2máx) se observe en una proporción relativamente pequeña
el VO
de niños y adolescentes con un peso normal u obesos95.
Los datos de nuestro estudio previo sobre las pendientes de
la PECP en niños y adolescentes con un índice de masa corpo-
ral (IMC) por debajo del percentil 85 mostraron que muchas
de estas variables, como el VO  2 pico o máximo, mostraban una
correlación elevada con la masa muscular82. Nosotros hemos
observado recientemente que tanto los valores submáximos de
la PECP como el VO  2 pico eran menores en adolescentes con
un IMC elevado (IMC > percentil 95). Hemos observado esta
deficiencia incluso después de referenciar los valores de PECP
en función de la MMC. Los mecanismos de la reducción de los
resultados de la PECP tanto máxima como submáxima no están
claros por completo. Puede que los niños obesos no se esfuercen
tanto como los niños con un peso normal en el rango de alta
intensidad que caracteriza el VO  2 pico o máximo. Shim et al.94
en niños obesos con asma, y Marinov et al.96 en niños obesos por
lo demás sanos, por ejemplo, observaron una mayor sensación
de disnea a TT elevadas que en niños con un IMC normal. Salva-
dego et al.97 han demostrado en un estudio elegante reciente que
los adolescentes obesos mejoraron su nivel de esfuerzo percibido
durante el ejercicio de alta intensidad mediante una reducción
del trabajo respiratorio (usando Heliox).
Desarrollo de respuestas fisiológicas
al ejercicio en niños y adolescentes
y predicción de la salud
cardiopulmonar a lo largo de la vida
Con respecto al ejercicio y la AF, los niños no son simplemente
adultos en miniatura98. Cuando la fuerza se normaliza en función
del tamaño corporal, es menor en los niños99, al igual que la
magnitud de la respuesta fisiológica al entrenamiento del ejercicio
crónico (tanto de fuerza como aeróbico)100,101. Los niños utilizan
relativamente más oxígeno que los adultos para el ejercicio de alta
intensidad102. El intercambio gaseoso y la cinética de la respuesta
de la FC también son diferentes en los niños (fig. 12.6)83,103-106, al
igual que las respuestas metabólicas como las concentraciones de
lactato107, la dinámica de fosfato intramuscular de alta energía
(evaluada mediante 31P-espectroscopia de RM108) y la capacidad
de almacenamiento de CO2109. Un trabajo reciente sobre las res-
puestas genómicas al ejercicio en niños ha demostrado diferencias
en el patrón de expresión génica leucocitaria entre niñas al prin-
cipio y al final de la pubertad110. Los mecanismos que relacionan
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los distintos procesos de crecimiento y adaptación al ejercicio se
desconocen en su mayor parte.
Recientemente varios estudios pioneros a largo plazo diseñados
meticulosamente han confirmado que los factores de riesgo cardio-
vascular comienzan en la juventud, continúan en la aterosclerosis
sintomática en la edad adulta y son, por fortuna, modificables
(p. ej., estudios Muscatine111, Young Finns112, Bogalusa Heart,113,
CARDIA114 y Pathobiological Determinants of Atherosclerosis
in Youth [PDAY]115). Los intentos de desarrollar intervenciones
preventivas basadas en la infancia y la juventud centradas en la
dieta y la AF, en combinación o por separado, no han cumplido
las expectativas. Se necesita un trabajo similar para determinar los
efectos a largo plazo de las enfermedades pulmonares pediátricas
y el papel que el ejercicio y el estado de forma pueden tener en la
evolución de la salud respiratoria a lo largo de la vida.
Búsqueda de valores normales
en las pruebas de esfuerzo
cardiopulmonar pediátricas
Se necesitan recursos, que en muchos casos se han movilizado
para respaldar el desarrollo de fármacos y dispositivos centrados
específicamente en los niños116,117. Los investigadores clínicos
cada vez son más conscientes de los incentivos reguladores para
realizar ensayos clínicos sobre fármacos usados específicamente
en enfermedades pediátricas, en lugar de basarse en estudios en
adultos. Además, los investigadores clínicos comprenden que los
ensayos clínicos eficaces centrados en las enfermedades pediá-
tricas deben acompañarse del desarrollo de mejores estándares
de referencia de laboratorio para la población infantil.
En una revisión exhaustiva, Shaw et al.118 resumieron las
dificultades a las que se enfrenta el desarrollo de valores de refe-
rencia de laboratorio en pediatría. Aunque el siguiente resumen
se centra sobre todo en biomarcadores sanguíneos, proporciona
un marco relevante para establecer unos valores normativos en
PECP pediátricas:
Unos intervalos de referencia fiables y precisos para los análisis
de laboratorio son cruciales para la interpretación correcta
de los resultados de las pruebas de laboratorio clínicas y, por tanto,
para una toma adecuada de decisiones clínicas. Lo ideal es que los
intervalos de referencia se establezcan a partir de una población
sana y que se estratifiquen según covariables clave, como la edad,
el sexo y la etnia. Sin embargo, establecer unos intervalos
de referencia puede ser difícil, pues requiere la recogida de un gran
número de muestras de personas sanas. Esta dificultad se acrecienta
aún más en pediatría, donde los cambios dinámicos debidos
al crecimiento y desarrollo infantiles afectan de forma marcada
a las concentraciones circulantes de los biomarcadores de enfermedad.
Cada vez hay más literatura sugestiva de que la forma física
(evaluada según el VO 2) puede ayudar a predecir la morbilidad y
mortalidad en los niños119. Por tanto, el desarrollo de valores de
referencia sólidos para las PECP será una herramienta potente
para que el clínico pueda: 1) identificar a los niños que más
pueden beneficiarse de la «prescripción de ejercicio» y 2) evaluar
el éxito de las intervenciones de ejercicio en todo el espectro de
salud infantil. Igual de importante es el gran problema de salud
pública derivado del grado en el que los niveles de forma física
y AF están disminuyendo en niños y adolescentes en Estados
Unidos y en todo el mundo, y de la medida en la que estas graves
amenazas para la salud a lo largo de la vida120 se relacionan con
factores ambientales, socioeconómicos y genéticos/epigenéticos.
A falta del desarrollo de unos valores normales sólidos de la
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil 217


Fig. 12.6 Ejemplos de diferencias de las respuestas fisiológicas al ejercicio entre los niños y los adultos. Las respuestas de VCO 
2 y VE después de tan solo
1 minuto realizando ejercicio muestran diferencias sustanciales a una intensidad de trabajo creciente (50% del umbral anaeróbico o de lactato [UA],
80% del UA, 75%máx, 100%máx y 125%máx, donde el ejercicio máximo (máx) se determinó a partir de una prueba incremental realizada previamente).

Tanto para el VCO 
2 (arriba) como para la VE, los tiempos de recuperación eran sustancialmente menores en los niños respecto a los adultos. (Tomada de
Armon Y, Cooper DM, Zanconato S. Maturation of ventilatory responses to 1-minute exercise. Pediatr Res 1991;29(4 pt 1):362-368.)

PECP, no se puede responder a estas cuestiones cruciales. Sin países con un alto nivel adquisitivo, mientras que, en muchos
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embargo, se dispone de valores de referencia que pueden ser
útiles para las PECP en los niños80,82,121,122.
Asma y ejercicio
PAPEL DEL EJERCICIO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA
EN EL ASMA
A pesar de los recientes avances en la comprensión de la fisio-
patología del asma y del desarrollo de nuevos tratamientos,
el uso de la asistencia sanitaria relacionado con el asma y los
problemas que causa a la vida familiar y comunitaria no han
disminuido sustancialmente123. En el periodo 1990-2000, la
prevalencia del asma se estabilizó o incluso aumentó en los
casos, los síntomas del asma aumentaron su frecuencia124,125. De
forma simultánea, muchos países con un nivel adquisitivo bajo o
intermedio con grandes poblaciones presentaron un incremento
de la prevalencia, lo que sugiere que la carga mundial global está
aumentando y que se requieren estrategias baratas para afron-
tar este desafío124. A semejanza de los patrones observados en la
prevalencia del asma, los niños presentan tasas más elevadas de
asma incidente que los adultos, y los niños más pequeños tienen
tasas más elevadas en comparación con los de más edad126.
La relación entre la AF y el asma es fuerte, pero sigue sin
esclarecerse. La AF es una «espada de doble filo» para los niños
con asma. Por una parte, la AF y el ejercicio son un desencade-
nante frecuente de broncoconstricción, que se produce hasta en
el 90% de los niños asmáticos y el 45% de los niños con rinitis
alérgica127-129. El broncoespasmo inducido por el ejercicio inhibe

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218 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
la capacidad de los niños afectados de participar normalmente
y de tener un rendimiento óptimo en las actividades físicas128, y
se acepta como un indicador de riesgo de consultas médicas de
urgencia130. Por otra parte, el ejercicio y el entrenamiento físico
parecen ser beneficiosos para el control del asma y de su gravedad
en muchos niños con la enfermedad131-134. Tal y como expusieron
brevemente Lucas y Platts-Mills135: «Creemos que la prescripción
de ejercicio debería formar parte del tratamiento de todos los casos
de asma. La verdadera cuestión es si la actividad física prolongada
y, en particular, el juego al aire libre o el juego infantil desempeñan
un papel profiláctico contra las sibilancias persistentes. En caso
afirmativo, la disminución de la actividad física podría haber tenido
un papel significativo en los recientes aumentos de la prevalencia
y gravedad del asma. El cambio de un estilo de vida tradicional a
la vida urbana puede considerarse como una pérdida progresiva
de un efecto protector específico de los pulmones contra el asma».
Los aspectos terapéuticos cruciales del asma en relación con el
ejercicio siguen siendo un enigma y no se han estudiado en detalle
y oscilan de casos infrecuentes, pero trágicos, de fallecimientos
debidos a broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE) en jóvenes
asmáticos136-138, a la falta de paradigmas validados clínicamente de
«reanudación del juego» después de una crisis de asma asociada con
el ejercicio139. A pesar del objetivo clínico aceptado de garantizar
que los niños con asma participen sin restricciones en todo tipo de
ejercicio, se ha demostrado que la forma física y la participación en
la AF están alteradas en los niños con asma140-144. Se ha descrito
que la participación en la educación física escolar en los niños
con asma es hasta un 40% menor145,146 y que solo el 1% de los
adolescentes con asma y el 6% de sus profesores dieron la res-
puesta correcta sobre el modo de evitar el asma inducida por el
ejercicio, lo que pone de relieve las dificultades147. Los niños con
asma tenían una forma física peor (VO  2máx un 10% menor) que sus
compañeros144. Además, Conn et al.148 observaron un uso excesivo
de aparatos electrónicos en los niños con asma, sobre todo en los
que tenían limitación de su actividad. Los estudios en los que se
han usado acelerómetros (dispositivos que se colocan en el cuerpo
para medir el movimiento) muestran resultados equívocos133,149
y Lobstrom et al. observaron que los pacientes asmáticos (10-34
años) realizaban actividad física con más frecuencia y durante más
tiempo que los controles150. Estos últimos hallazgos pueden sumarse
a la variación de la prevalencia del asma en los últimos años. En los
niños asmáticos inactivos no se sabe si esto se debe a la percepción
de la discapacidad, las restricciones parentales151 o a un tratamiento
inadecuado de los síntomas asociados al ejercicio. Sin embargo, con
independencia de cuáles sean las causas, la menor participación
en la AF es un hallazgo de mal pronóstico en los niños con asma.
Los datos recientes sugieren que el ejercicio es beneficioso
para el asma en términos de control y patogenia de la enferme-
dad. Cada vez más estudios con animales (como los de Patsva
et al.152, y Hewitt et al.153) han analizado el modo en el que el
ejercicio breve y el entrenamiento con ejercicio modulaban las
respuestas inflamatorias pulmonares posteriores a la exposición
a ovoalbúmina (OVA) en ratas sensibilizadas con OVA. Kodesh
et al. observaron de forma sorprendente que las ratas sensibiliza-
das a la OVA tenían una susceptibilidad mayor a la broncocons-
tricción tras el ejercicio, que es una provocación inespecífica154.
Estos estudios demostraron un efecto por lo general moderado
del ejercicio sobre las respuestas inflamatorias pulmonares sub-
siguientes a la provocación aguda con alérgeno y con ejercicio,
en particular al disminuir la translocación del factor nuclear kB
(NF-kB) y la fosforilación de IkB-α, lo que disminuye las vías de
control proinflamatorias (y posiblemente neuroadrenérgicas)
clave. El entrenamiento aeróbico redujo la activación leuco-
citaria, y revirtió la remodelación y la inflamación de la vía
aérea. En particular, revirtió la migración inducida por OVA de
eosinófilos y macrófagos a la vía aérea, y disminuyó la expre-
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sión de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), eotaxina, RANTES,
quimiocinas (CCL5, CCL10), moléculas de adhesión (VCAM-1,
ICAM-1), especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (GP91phox y
3-nitrotirosina), óxido nítrico sintasa inducible (NOSi) y NF-kB.
También aumentó la expresión de la citocina antiinflamato-
ria (IL-10)155,156. La realización repetida de ejercicio aeróbico
de intensidad moderada mejora la hiperreactividad de la vía
aérea (HRVA) en ratones tratados con OVA por un mecanismo
que implica a los receptores β2-adrenérgicos157.
En los niños, los estudios sobre los beneficios de la AF y el
entrenamiento con ejercicio han mostrado resultados similares.
La función pulmonar en niños que realizan más actividad física
tiende a ser mayor143. Se ha demostrado que los programas de
entrenamiento aeróbico (8-16 semanas) mejoran el control de
la enfermedad (Asthma Control Questionnaire) y su gravedad
(dosis diarias de corticoides inhalados), la capacidad para el ejer-
 2máx), reducen la inflamación pulmonar (NO espirado) y
cicio (VO
disminuyen la hiperreactividad bronquial (prueba de provoca-
ción con ejercicio o con metacolina) y el uso de medicación. La
función pulmonar (VEMS o FEV1, CVF) no se modifica después
de las sesiones de entrenamiento aeróbico131,133,158,159.
La mayoría de las sesiones de entrenamiento incluyen ejercicio
aeróbico, y el efecto del entrenamiento de fuerza sobre los niños
asmáticos aún está pendiente de evaluar. Bonsignore et al. con-
cluyeron que en niños asmáticos el entrenamiento con ejercicio,
combinado con el tratamiento antiinflamatorio, podría actuar
de forma sinérgica para atenuar la respuesta de la vía aérea a
la provocación con metacolina159. Además, se observó que la
inactividad física y el aumento del tiempo sedentario eran fac-
tores predictivos directos e indirectos de asma infantil (inducida
por obesidad)141,160. El asma mal controlada se asocia con una
peor forma física y con el tiempo diario dedicado a una actividad
intensiva144. El asma mal controlada en niños contribuye a la
enfermedad pulmonar en la edad adulta17; por tanto, los esfuerzos
para mejorar la forma física y el control del asma en la infancia y la
adolescencia («periodos críticos» del crecimiento y desarrollo»)161
tienen efectos sobre la salud que duran toda la vida. Tal y como
han indicado Ploeger et al.162: «Para optimizar la prescripción
de ejercicio y las recomendaciones para los pacientes con una
enfermedad inflamatoria crónica se necesitan más investigaciones
con el fin de definir las características de la actividad física que
confiere beneficios para la salud sin agravar el estrés inflamatorio
subyacente asociado con la patología de la enfermedad».
BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA
POR EL EJERCICIO
En muchos casos los síntomas respiratorios relacionados con
el ejercicio están infradiagnosticados e infratratados y pueden
reflejar una afección clínica aislada o un asma subyacente mal
controlada128. La BIE es un estrechamiento transitorio agudo
de la vía aérea durante o después del ejercicio163. La American
Thoracic Society (ATS) define la BIE como una disminución >10-
15% del VEMS desde el nivel previo al ejercicio. Las respuestas
se clasifican como leve, moderada o grave (10-25%, 25-50%
y >50%, respectivamente)163. Esta clasificación se basa en los
valores medidos antes del uso generalizado de los corticoides
inhalados, y actualmente cuando un niño realiza una prueba de
provocación con ejercicio, una disminución del VEMS ≥30% se
puede considerar «grave». El límite superior de disminución del
VEMS tras el ejercicio (media ± 2 DE) en los niños normales es
del 6-8%164 y se han recomendado unos valores mayores de dis-
minución percentual del VEMS (13-15%) para el diagnóstico de
BIE. Los protocolos desarrollados por Simon Godfrey, pionero en
este campo, sugieren un umbral de VEMS ≥13%165,166, que tam-
bién se recomendó para niños preescolares167. Otros laboratorios
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
Fig. 12.7 Respuesta a tres tipos de pruebas de esfuerzo en un niño sano
de 15 años. La reducción del flujo máximo era mayor en la prueba de
campo (carrera libre), menor con la prueba en cinta de correr y mínima
con el cicloergómetro. (Tomada de Anderson SD, Connolly NM, Godfrey S.
Comparison of bronchoconstriction induced by cycling and running. Thorax
1971;26:396-401.)
utilizan un umbral de disminución del VEMS >15% desde el nivel
basal al evaluar a niños para aumentar la sensibilidad de la prue-
ba163. Fonseca-Guedes ha observado que el FEF25-75 (disminución
postejercicio >26%) puede aumentar la sensibilidad de la prueba,
sobre todo en niños con asma leve168. Los síntomas de BIE suelen
comenzar después de 5-10 minutos de ejercicio intenso, alcanzan
un máximo unos minutos después de interrumpir el ejercicio y
suelen durar 30-90 minutos163. Los síntomas pueden consistir
en disnea, opresión torácica, tos, sibilancias, disminución del
rendimiento, aumento de la fatiga y dolor torácico127,169. En los
niños, los síntomas con el ejercicio pueden ser menos intensos y
pueden aparecer de forma combinada.
Los niños asmáticos obesos tienen una mayor disminución
del VEMS inducida por el ejercicio y una recuperación más
lenta de la BIE que los niños asmáticos no obesos, lo que puede
limitar su participación en las actividades físicas y deportivas
con los compañeros. La pérdida de peso inducida por la dieta en
niños asmáticos con sobrepeso y obesos provoca una reducción
significativa de la gravedad de la BIE y una mejora de la calidad
de vida170.
PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON EJERCICIO
La prueba de provocación con ejercicio suele realizarse con una
cinta de correr o un cicloergómetro. La mayoría de los niños
están más acostumbrados a caminar o correr que a pedalear, y
los síntomas por el ejercicio suelen aparecer al correr (como al
jugar al pilla-pilla, al balón prisionero o al fútbol) (fig. 12.7)171.
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Por tanto, correr es el ejercicio preferido en los niños, y se puede
estandarizar con una cinta de correr172. Las guías de la ATS y de
la ERS163,172 para las pruebas de BIE recomiendan un incremento
rápido de la intensidad del ejercicio durante alrededor de 2-4 mi­
nutos para lograr un nivel elevado de ventilación mientras se
respira aire seco (<10 mg H2O/l). Debería señalarse que, en los
adultos, la respiración de aire seco aumenta la BIE y se asocia
con biomarcadores circulantes de lesión epitelial173. La prueba
se realiza con una pinza nasal colocada mientras se corre o se
pedalea con una carga suficiente para aumentar la FC a ∼90%
del máximo teórico (FC máxima teórica = 220 − edad en años) o
hasta que la ventilación alcanza ≥17,5-21 veces el VEMS (los dos
determinantes principales de la BIE son la ventilación a alto nivel
sostenida que se alcanza y el contenido de agua del aire inspira-
do). Cuando se alcanza este nivel de ejercicio, el paciente debería
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219
Fig. 12.8 Broncoconstricción inducida por el ejercicio en niños prees­
colares: diagrama representativo de los cambios del VEM0,5 (como por­
centaje de los valores basales) durante una prueba de provocación con
ejercicio en cinta de correr realizada por un niño preescolar. (Tomada de
Vilozni D, Bentur L, Efrati O, et al. Exercise challenge test in 3- to 6-year-old
asthmatic children. Chest 2007;132:497-503.)
continuarlo a ese nivel elevado durante 4-6 minutos más hasta
una duración total de 6-8 minutos. Estos niveles se alcanzan antes
corriendo que pedaleando. Las pruebas de función pulmo­
nar (PFP) deberían realizarse 5 minutos antes del ejercicio y repetir­
se 1, 3, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos postejercicio; se registra la dis-
minución porcentual del VEMS respecto al valor basal. Se debería
preparar albuterol nebulizado (salbutamol) o un inhalador con
cámara espaciadora de albuterol antes de la prueba de esfuerzo,
pues algunos niños pueden responder con una crisis asmática.
En nuestro laboratorio, se administran 200-400 µg de albuterol
(2-4 pulverizaciones de 100 µg) o 0,5 ml de salbutamol en solu-
ción nebulizada a todos los niños inmediatamente después de rea­
lizar la última PFP para tratar y/o evaluar la respuesta.
Se debe señalar que la recuperación de una BIE difiere en los
niños respecto a los adultos y en los niños más pequeños en
comparación con los mayores. Por ejemplo, Vilozni et al.
han demostrado de forma que, en los niños muy pequeños
(3-6 años), las PRF deberían realizarse varias veces durante los
primeros 5 minutos después de correr, debido a un nadir muy cor-
to postejercicio y a que el VEM0,5 describe la broncoconstricción
incluso mejor que el VEMS tradicional (fig. 12.8)167. Hofstra
et al.174 han demostrado que, en los niños de 7-19 años con
BIE, el VEMS mejoró una media del 1,60%/min después de la
provocación, pero la mejoría en los niños de 11-12 años esta-
ba significativamente prolongada (0,54%/min). En un grupo
de adolescentes, el 50% de los que tenían una prueba de BIE
positiva presentaron una disminución máxima postejercicio
a los 15 o 30 minutos después de interrumpir el ejercicio175,
y las publicaciones previas respaldan este hallazgo 176. Estas
observaciones deberían tenerse en cuenta al realizar las PFP
después de la provocación con ejercicio y, cuando los síntomas
indiquen una sospecha elevada de asma, es razonable medir la
función pulmonar muy pronto (1-2 minutos postejercicio) o
tarde (30 minutos después del mismo). Nuestra prueba estándar
para demostrar la BIE consiste en correr en cinta 6-8 minutos a
una velocidad de 5-8 km/h con una pendiente del 10% o, como
alternativa, realizar ejercicio en el cicloergómetro a un nivel
calculado para lograr alrededor del 70% del VO  2máx teórico del
niño. Esto provocará un consumo de oxígeno de alrededor
del 60-80% del VO  2máx y una FC de 170-180 latidos/min177,178.
Condiciones previas a la prueba
Los niños deberían evitar la AF durante al menos 4 horas antes
de la prueba de esfuerzo, porque en caso contrario pueden pre-
sentar una respuesta atenuada debido a refractariedad después
de un ejercicio intenso repetido. Los mecanismos que subyacen al
periodo refractario no se comprenden por completo, pero pueden
220 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
deberse a la depleción de las catecolaminas, la liberación de pros-
taglandinas, la desgranulación de mediadores de los mastocitos y
el enfriamiento de las vías respiratorias179-181. Los fármacos que
pueden influir en la respuesta pulmonar al ejercicio deberían inte-
rrumpirse antes de la prueba: 6 y 12 horas para los fármacos beta-
adrenérgicos de acción corta y larga, respectivamente; 8 horas
para los anticolinérgicos y 24 horas para el cromoglicato sódico178,
antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast)182,183
y antiinflamatorios no esteroideos. La exposición reciente a alér-
genos inhalados puede alterar la intensidad de la respuesta a la
provocación con ejercicio163,179,180,184. Las bebidas o alimentos que
contienen cafeína también deberían evitarse antes de la prueba185.
Los corticoides inhalados (CI) suelen interrumpirse 24-48 horas
antes de la prueba, pero no está totalmente claro si los CI inhiben
la BIE en el contexto de las pruebas181,186. La función pulmonar
basal (VEMS) debería ser al menos del 65% del valor teórico178. Una
interrupción brusca de la prueba o un síntoma audible por parte
del paciente es sugestivo de un diagnóstico alternativo de mala
forma física, disfunción de la vía aérea superior, o de trastornos
cardiopulmonares187-189. En algunos estudios se ha demostrado
una mayor incidencia de BIE en las niñas, mientras que en otros
no se han observado diferencias en función del sexo175,190.
El diagnóstico de asma en niños preescolares puede ser difí-
cil, pues en estos niños por lo general no se puede realizar una
determinación fiable de la función pulmonar. Se han descrito
fenómenos de sibilancias y de espiración prolongada que apa-
recen y desaparecen en los 5 minutos postejercicio en un grupo
de niños asmáticos de 3-6 años, y pueden tener una aplicación
clínica importante para definir la BIE en la primera infancia,
en ausencia de espirometría167. Han aparecido métodos nuevos
prometedores, como la evaluación digitalizada de los ruidos res-
piratorios grabados, que pueden ser útiles en los próximos años
para evaluar la BIE en los niños más pequeños, que constituyen
un grupo difícil de estudiar191.
PRUEBAS DE ESFUERZO Y OTRAS PRUEBAS
PARA EVALUAR LA REACTIVIDAD BRONQUIAL
La hiperreactividad bronquial a la metacolina (MC) o a la his-
tamina es una característica típica del asma, pero también se
observa en pacientes con otros tipos de enfermedades pulmo-
nares obstructivas crónicas164. Unos resultados positivos de la
MC presentaban una sensibilidad significativamente mayor y
un valor predictivo positivo más elevado para el diagnóstico de
asma en niños con síntomas postejercicio que las pruebas de pro-
vocación con ejercicio164,192. Se ha sugerido realizar pruebas de
provocación mediante carrera libre o con un deporte específico
para aumentar la especificidad y sensibilidad de la prueba de pro-
vocación con ejercicio (PPE) en niños y deportistas jóvenes193,194.
Por ejemplo, la broncoconstricción asociada con una prueba de
campo (p. ej., carrera libre, carrera de 6 minutos en una pista de
hierba lisa de 100 m con una pinza en la nariz y monitorización
cardiaca continua) aumentaba hasta el 95% la especificidad
de la PPE en niños (8-11 años) para el diagnóstico de asma,
sibilancias recientes o atopia. La sensibilidad y especificidad
eran comparables a la prueba de provocación con histamina193.
Aunque la prueba de campo puede aumentar la sensibilidad de
la PPE, estas pruebas realizadas fuera del laboratorio son difíciles
de controlar en lo que respecta a la intensidad del ejercicio y a la
estandarización de las condiciones ambientales195.
En los niños asmáticos, la gravedad de la BIE puede verse
influida por la gravedad del asma196 y por la exposición previa a
alérgenos184. Además, la gravedad, duración y tipo de ejercicio
pueden influir en la gravedad de la BIE. Correr, en comparación
con nadar bajo las mismas condiciones de aire inspirado e inten-
sidad de trabajo, provocará una BIE mucho mayor197.
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EL MECANISMO DE LA BRONCOCONSTRICCIÓN
INDUCIDA POR EL EJERCICIO SIGUE SIENDO
ENIGMÁTICO
En la hipótesis osmolar aceptada de forma generalizada, la des-
hidratación de la vía aérea durante la hiperventilación de aire
inspirado durante el ejercicio provoca un ambiente hiperos-
molar, que favorece el movimiento del agua desde el epitelio de
la vía aérea, lo que causa la desgranulación de los mastocitos.
Esta desgranulación precipita la liberación de mediadores como
la transglutaminasa, que activa preferentemente la vía de los
leucotrienos, la histamina y las prostaglandinas. La liberación de
los factores de reclutamiento celular induce la llegada de células
inflamatorias, sobre todo eosinófilos y linfocitos T. El impacto
combinado de la liberación de mediadores y la llegada de células
inflamatorias provoca broncoconstricción e inflamación189.
Se han realizado estudios extensos sobre el efecto del clima en
la BIE. La respiración de aire cálido y húmedo durante el ejercicio
atenúa la BIE, pero no siempre198, mientras que respirar aire
seco y frío aumenta su gravedad199,200. El enfriamiento facial
combinado con la inhalación de aire frío o cálido provoca la
máxima BIE, en comparación con la provocación de forma ais-
lada con inhalación de aire frío, lo que puede deberse a un efecto
vagal201. Deal et al.200 sugirieron que la pérdida respiratoria de
calor (PRC) por la mucosa de la vía aérea durante el ejercicio es el
desencadenante de la broncoconstricción, y demostraron que el
ejercicio y la hiperventilación con una PRC similar provocaban
una broncoconstricción parecida. Anderson et al. demostraron
que la lesión epitelial de las vías aéreas debido a la respiración
de un aire mal acondicionado a flujos elevados durante periodos
prolongados o a altos volúmenes con hiperemia de la vía aérea
puede obstruir dicha vía («teoría vascular»)202.
La PRC no puede considerarse como el desencadenante exclu-
sivo de la BIE. En primer lugar, los pacientes con asma conocida
y los controles no afectados desarrollan el mismo grado de PRC
durante el ejercicio203, aunque solo los pacientes tienden a pre-
sentar BIE. Esto sugiere la existencia de mecanismos adicionales
que aumentan la susceptibilidad de los asmáticos (fenómeno de
«segundo impacto»). Además, como se ha señalado, algunos
pacientes asmáticos desarrollarán BIE mientras respiran aire
húmedo y cálido a temperatura y humedad corporal, lo que
no provocará PRC204. Además, Noviski et al.205 sometieron a
un grupo de niños asmáticos a dos niveles de ejercicio mien-
tras la pérdida de calor y de humedad se mantenía constante
modificando las condiciones del aire inspirado. Estos autores
observaron que el ejercicio más intenso con un VO  2 promedio
alrededor de 1,6 veces mayor que el VO  2 del ejercicio menos
intenso producía una BIE casi 1,7 veces más pronunciada.
Se ha demostrado que el ejercicio es un estimulante potente
de las respuestas de estrés/inflamatorias del sistema inmunita-
rio206-209, lo que implica un aumento de la concentración de IL-6
circulante, de moléculas de adhesión intercelular y de células
inmunitarias circulantes, muchas de las cuales intervienen en
la fisiopatología de la broncoconstricción210. De hecho, debido a
la intensa respuesta de estrés/inflamatoria en niños sanos junto
con el aumento del número de células inflamatorias en la cir-
culación, podría plantearse la pregunta de por qué no todos los
niños tienen sibilancias cuando realizan ejercicio. Se ha sugerido
que la liberación de mediadores de los leucocitos circulantes
y/o de los mastocitos de la vía aérea era la vía intermedia­
ria implicada en la BIE. Se observó la presencia de leucotrie­
nos C4, D4 y E4 en el esputo inducido y el condensado respiratorio
espirado de pacientes asmáticos con BIE asociada con una mayor
descamación de células epiteliales a la luz de la vía aérea189. El
neutrófilo se está perfilando como un elemento clave en las fases
iniciales de la inducción del broncoespasmo154,211. El tratamiento
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
previo al ejercicio con antagonistas de mediadores relacionados
con los neutrófilos redujo la gravedad de la BIE y, en algunas
publicaciones, incluso evitó la refractariedad de la BIE179,212.
Cada vez hay más investigaciones centradas en nuevos agentes
farmacológicos que inhibirían específicamente la migración y
la función de los neutrófilos, y que pueden resultar beneficiosos
en el asma213.
CALIDAD DEL AIRE, EJERCICIO Y ASMA
Tal y como han señalado McConnell et al.214, «la incidencia de
nuevos diagnósticos de asma se asocia con el ejercicio intenso en
comunidades con concentraciones elevadas de ozono, por lo que
la contaminación atmosférica y el ejercicio al aire libre podrían
contribuir al desarrollo de asma en los niños». La competición o
el entrenamiento en áreas cercanas a carreteras muy transita-
das, o en pistas de hielo cubiertas o piscinas cloradas, conlleva
un riesgo de trastornos agudos y crónicos de la vía aérea por la
exposición intensa a contaminantes215.
BRONCOCONSTRICCIÓN INDUCIDA
POR EL EJERCICIO EN PERSONAS NO ASMÁTICAS
En los últimos años, cada vez es mayor el número de niños no
asmáticos (p. ej., sin diagnóstico de asma por un médico y/o
prueba de provocación con metacolina/histamina negativa)
que se diagnostican con una PPE positiva con o sin síntomas
durante el ejercicio. Este diagnóstico se ha descrito en el 50%
de los deportistas olímpicos, el 29% de los deportistas adoles-
centes y el 15% de la población pediátrica general175,189,216,217.
La mayoría de los datos se recogieron en niños del grupo control
que participaron en estudios sobre asma y ejercicio en los que
se observó que tenían una PPE positiva o en deportistas con o
sin síntomas por el ejercicio.
El mecanismo sugerido de la reactividad bronquial en niños y
deportistas no asmáticos no está totalmente claro, pero parece
estar muy relacionado con frecuencias ventilatorias altas en aire
frío y seco; la duración de la provocación con ejercicio puede ser
menos importante218. Otros mecanismos posibles se sugirieron
en circunstancias específicas (p. ej., exposición de los deportistas
cuyas disciplinas se practican en pistas de hielo a emisiones ele-
vadas de contaminantes de las máquinas pulidoras que emplean
combustibles sólidos, nadadores expuestos al cloro)195. Se ha
sugerido que la inflamación de la vía aérea es un factor implicado,
pero las publicaciones son controvertidas. En algunos estudios se
ha descrito que los deportistas no asmáticos BIE-positivos tie-
nen un esputo con predominio de neutrófilos o de tipo mixto
en comparación con los pacientes asmáticos BIE-positivos, que
tienen una inflamación con predominio de eosinófilos219, mien-
tras que en otros estudios sobre la inflamación de la vía aérea en
deportistas no asmáticos BIE-positivos se ha observado un mayor
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porcentaje de eosinofilia en el esputo respecto a los asmáticos194.
Haby et al. han descrito que más del 50% de los niños con una
provocación con ejercicio mediante carrera libre positiva tenían
una prueba de provocación con histamina negativa y conclu-
yeron que otros mediadores distintos a la histamina pueden ser
más importantes en la hiperreactividad bronquial (HRB) por el
ejercicio o que un mecanismo adicional distinto a los mastocitos
puede estar implicado en la HRB por el ejercicio193.
A la luz del alto porcentaje de síntomas relacionados con el
ejercicio en deportistas, se sugirió que puede haber un rango de
referencia diferente para la disminución del VEMS en deportis-
tas de élite respecto a la población general219. En un estudio,
se comparó la provocación con ejercicio (deportistas de clima
frío) frente a una PPE realizada en el laboratorio y se concluyó
que basta una disminución del 7% del VEMS después de una
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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
221
provocación con ejercicio en cinta de correr en el laboratorio
para establecer el diagnóstico de BIE en comparación con una
disminución mayor del VEMS (p. ej., 15%) en un contexto espe-
cífico del deporte194.
Hallstrand et al. estudiaron a 256 adolescentes que partici-
paban en deportes organizados y diagnosticaron BIE en el 9,4%
de ellos. Mediante un cuestionario de cribado, se identificó que
el 39,5% de los participantes tenían síntomas o un diagnóstico
previo sugestivo de BIE, pero solo un 33% de estas personas
tenían en realidad BIE. Entre los adolescentes sin síntomas de
asma ni de BIE, el 7,8% tenían BIE. En el 7,2% de los adoles-
centes sin diagnóstico previo de asma, rinitis alérgica o BIE,
se diagnosticó BIE mediante la provocación con ejercicio. Los
niños que respondieron negativamente a todas las preguntas
sobre los síntomas o antecedentes de asma, BIE y rinitis alérgica
supusieron el 45,8% de los adolescentes con BIE. Los autores
concluyeron que «la BIE se produce con frecuencia en deportis-
tas adolescentes, y el cribado mediante la exploración física y la
anamnesis no la detecta con precisión»220. En otros estudios se
han descrito hallazgos similares en deportistas221.
EJERCICIO, ASMA Y BRONCOCONSTRICCIÓN:
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
El enfoque del tratamiento de la BIE depende sobre todo de una
evaluación preliminar del estado clínico aislado o del asma
subyacente no controlada, con recomendaciones más centra-
das en el ejercicio para los niños no asmáticos y un enfoque
más amplio que incluya fármacos apropiados para el control
del asma crónica. El tratamiento debería permitir un con­
trol óptimo de los síntomas inducidos por ejercicio durante la
AFH y el ejercicio, y permitir una participación sin restricciones
en la actividad deportiva en los niños y deportistas222. El trata­
miento tanto farmacológico como no farmacológico debería valo­
rarse en el plan de manejo (fig. 12.9)189.
Enfoques no farmacológicos
Se debería fomentar la AFH135,141 y el entrenamiento aeróbi-
co131,159 para el tratamiento y la profilaxis de la BIE. Los niños
tienden a jugar en periodos cortos de ejercicio (hasta 1-2 minu-
tos)50,51 y los periodos repetidos de ejercicio pueden aumentar
el umbral para desencadenar broncoespasmo y disminuir la
respuesta de BIE223. La probabilidad de desencadenar BIE es
mayor para la natación que para correr223. Las recomenda-
ciones deberían incluir 1 hora de ejercicio moderado o intenso
al día y la realización de la máxima actividad posible el resto
del tiempo. Se recomienda que todos los pacientes realicen un
calentamiento antes del ejercicio para atenuar la disminución
del VEMS postejercicio. Se observaron unos resultados similares
cuando se realizó un ejercicio de intervalos de alta intensidad
o un ejercicio de calentamiento de intensidad variable163,181. El
tiempo que se pasa delante de una pantalla se correlacionaba
con la limitación de la actividad en niños con asma224. El tiempo
que pasan los niños delante de pantallas debería limitarse a no
más de 2 horas al día y los niños deberían estar lo más activos
que sea posible durante ese periodo.
Existe evidencia que respalda el papel beneficioso de la dieta
para atenuar también la BIE. El ejemplo más destacado de esto
es el fenómeno infrecuente, pero potencialmente mortal, de
la anafilaxia inducida por el ejercicio, que se produce cuando
una persona con una alergia alimentaria (a menudo descono-
cida por el paciente) realiza ejercicio varias horas después de
ingerir una comida con el elemento dietético responsable225.
Se ha propuesto que el mecanismo de la anafilaxia inducida
por el ejercicio en este caso se debe a la liberación asociada con
el ejercicio (quizá por catecolaminas) a la circulación periférica
222 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 12.9 Algoritmo de la ATS para el diagnóstico y el tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. AEM, agente estabilizador de mas­
tocitos; ARLT, antagonista de los receptores de leucotrienos; BIE, broncoconstricción inducida por el ejercicio; CI, corticoide inhalado; LABA, β2-agonista
de acción prolongada; SABA, β2-agonista de acción corta. (Tomada de Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. An official American Thoracic Society
clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-1027.)

de células inmunitarias en el bazo y el GALT (tejido linfoide
asociado al intestino) que se activaron localmente por la inges-
tión del alérgeno alimentario antes de realizar el ejercicio.
El aumento de la ingesta de alimentos naturales, sobre todo
fruta fresca, verduras y aceite de pescado, así como la disminución
del consumo de sal, son las estrategias más prometedoras para
mejorar la función pulmonar a un nivel por debajo del umbral
clínico para el diagnóstico de BIE226. Se demostró que las dosis
altas de cafeína (6-9 mg/kg) proporcionaban un efecto protector
significativo contra la BIE (sin diferencias significativas respecto
a un β2-agonista solo previo al ejercicio) en un grupo de adoles-
centes y adultos jóvenes163,227. La reducción de la susceptibilidad
a la BIE es otra razón por la que se debería animar a los niños
con sobrepeso y obesos a modificar la ingesta dietética para dis-
minuir gradualmente el peso corporal228. Unos niveles menores de
vitamina D se asocian con una mayor reactividad al ejercicio229,
y se necesitan más estudios para evaluar el papel de la vitamina D
en el manejo de la BIE. La suplementación con ácido ascórbico
(vitamina C) puede tener un efecto protector contra la constricción
de la vía aérea inducida por el ejercicio. Se ha descrito una reduc-
ción del 50% de la disminución del VEMS postejercicio y de los
síntomas relacionados con la BIE en grupos pequeños de pacientes
asmáticos adolescentes y adultos jóvenes185,230; en otros estudios
no se ha observado una correlación fuerte entre la vitamina C y
las sibilancias autonotificadas231. Un análisis Cochrane concluyó
que no se dispone de evidencia para evaluar de forma sólida el uso
de la vitamina C en el tratamiento del asma o la BIE232.
Utilizar una mascarilla o una bufanda en el clima frío por
parte de las personas con BIE en dichas condiciones proporciona
una protección considerable contra el broncoespasmo inducido
por aire frío163,189,233. En los adultos jóvenes, la combinación de
un β2-agonista con una mascarilla previno la BIE y era mejor
que el tratamiento con β2-agonista o con mascarilla por separa-
do233. Se ha sugerido que respirar por la nariz para humidificar
y calentar el aire inspirado disminuye la cantidad de pérdida
térmica y de humedad durante el ejercicio234.
Enfoques farmacológicos
El tratamiento intermitente profiláctico (10-15 minutos antes
del ejercicio) con broncodilatadores de acción corta es el más
utilizado para la BIE. La administración de β2-agonistas, tanto
de acción corta (SABA, short-acting β2-agonist) como de acción
prolongada (LABA, long-acting β2-agonist), en dosis única antes
del ejercicio es eficaz y segura para evitar los síntomas de BIE.
La administración a más largo plazo de β2-agonistas inhalados
induce tolerancia, carece de datos de seguridad suficientes y no
se recomienda en monoterapia163,235. También se recomienda
la administración diaria de un antagonista de los receptores
de leucotrienos para mejorar la BIE163. Se ha demostrado que
una dosis única de montelukast atenúa la BIE 1-24 horas des-
pués de su administración183,236, aunque es menos eficaz que los
β2-agonistas (albuterol) para la prevención de la BIE en niños
con asma159. No se desarrolla tolerancia al efecto protector del
β2-agonista con el uso habitual de montelukast y, si se produce
BIE intercurrente, se puede usar un β2-agonista con eficacia
como medicación de rescate. La adición de un tratamiento con
montelukast al entrenamiento aeróbico en niños asmáticos
puede tener efectos beneficiosos sobre la HRB159.
Para los síntomas diarios o frecuentes de BIE, se recomienda
la administración diaria de un CI. Pueden requerirse 2-4 sema-
nas después de iniciar el tratamiento hasta observar la mejoría
máxima. La administración de CI solo antes del ejercicio («a
demanda») no se recomienda222. La BIE es uno de los síntomas
más precoces de asma crónica y uno de los últimos en desapare-
cer tras el tratamiento con CI (fig. 12.10)237. En un ensayo con-
trolado con placebo, aleatorizado y con doble enmascaramiento,
un corticoide intranasal (furoato de fluticasona) redujo la BIE
en niños asmáticos con rinitis alérgica238. Si los síntomas de

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 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
Fig. 12.10 Respuesta de diversos parámetros de resultado de gravedad
del asma con dosis crecientes de budesonida inhalada. Ejercicio (VEMS),
disminución del VEMS con el ejercicio; FEF25-75, flujo espiratorio forzado
entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada; NO, concentración de
óxido nítrico en aire espirado; Sínt., síntomas de asma tanto matinales
como vespertinos. (Tomada de Anderson SD. Single-dose agents in the
prevention of exercise-induced asthma: a descriptive review. Treat Respir
Med 2004;3(6):365-379.)
BIE no se controlan con el uso habitual de CI, se recomienda un
LABA o montelukast222. Una pauta de tratamiento multimodal
consistente en entrenamiento físico y tratamiento médico con
un corticoide inhalado durante 7 días redujo la hiperreactividad
de la vía aérea por el ejercicio en niños (13,5 ± 2,7 [DE] años).
La adición de montelukast al protocolo terapéutico produjo una
reducción mayor de la hiperreactividad de la vía aérea239. Se ha
demostrado que el tratamiento crónico con una combinación
de un corticoide inhalado y LABA (propionato de fluticasona/
salmeterol) proporcionó una protección mejor que el corticoide
inhalado solo (propionato de fluticasona) frente a la BIE en
niños con asma persistente240. Hasta el momento, la mayoría
de las recomendaciones terapéuticas son las mismas tanto en
asmáticos BIE-positivos como en no asmáticos BIE-positivos.
Se deberían evitar los irritantes específicos (p. ej., clima frío,
contaminantes, cloro) en la medida de lo posible. Se ha descrito
que los deportistas BIE-positivos pueden competir de forma
satisfactoria a nivel internacional a pesar de sus síntomas189,194.
Actividad física, ejercicio y fibrosis
quística
Las recomendaciones respecto a la AF ya forman parte de la
asistencia ambulatoria habitual que se ofrece a la mayoría de
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los pacientes con FQ, alentadas por el estudio pionero de Nixon
et al. publicado en el New England Journal of Medicine241. La
AFH debería considerarse un «signo vital» de la salud en niños
y es un factor clave para la salud mental y la vida social tanto
en la salud como en las enfermedades crónicas. Los pacientes
con FQ son menos activos que sus compañeros sanos, incluso los
que tienen una función pulmonar adecuada, y la AF global dis-
minuye con la edad, a semejanza de las poblaciones sanas241-243.
Unos niveles elevados de actividad en pacientes con FQ (12-
40 años) se han relacionado con una mejora de la capacidad
para el ejercicio243-245 y las prescripciones de ejercicio que detalla-
ban las formas específicas de aumentar la AFH también mejora-
ron dicha capacidad244. Un aumento de la AFH se asoció con una
disminución más lenta del VEMS en pacientes pediátricos con
FQ (7-17 años)246,247. La inactividad física es un factor que afecta
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223
Fig. 12.11 Supervivencia en 109 pacientes con fibrosis quística (prome­
dio de edad, 17 años) según los niveles de forma física (VO  pico). (Toma-
2
da de Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value
of exercise testing in patients with cystic fibrosis. NEJM 1992;327:1785-1788.)
significativamente a la fuerza de los músculos esqueléticos en
adultos con FQ248. La duración y la intensidad de la AF diaria
presentaban una correlación positiva con la densidad mineral
ósea (DMO) en adolescentes y adultos con FQ y se ha demos-
trado que son factores predictivos de la puntuación z de DMO243.
Se han descrito diferencias en la actividad habitual de los
pacientes con FQ en función del sexo. Las niñas eran menos
activas, pero solo después del inicio de la pubertad, y la insufi-
ciencia pancreática tenía un impacto en las medidas de forma
física y actividad habitual, que era máximo en las mujeres al
final de la pubertad247,249. Una declaración reciente del Exercise
Working Group European CF Society subrayó la importancia de
monitorizar la AFH. En ella se recomendaba que «los monitores
de actividad como SenseWear o ActiGraph proporcionan opcio-
nes informadas para facilitar una evaluación exhaustiva de la
actividad física, y deberían informar como mínimo de dimensio-
nes de la actividad física como el gasto de energía, el recuento
de pasos y el tiempo dedicado a las distintas intensidades y al
periodo sedentario»242.
Se ha demostrado que los pacientes pediátricos con FQ tienen
una menor capacidad para el ejercicio27,250; las niñas tienen unos
valores menores que los niños251 y los valores al comienzo de la
pubertad son mayores que en la adolescencia252. La mayoría de
los pacientes con FQ presentan un deterioro anual del VO  2 pico
(2,1 ml/min/kg/año), y los factores de riesgo de deterioro eran la
adolescencia, unos niveles elevados de IgG, la infección crónica
por Pseudomonas aeruginosa, un VEMS <80% y un deterioro
rápido del VEMS252,253. La capacidad para el ejercicio (VO  2 pico)
se ha relacionado negativamente con la morbilidad (tasa de hos-
pitalización, niveles de IgG total, infección crónica por P. aerugino-
sa),252,254 la calidad de vida255 y la mortalidad241 en pacientes con
FQ (fig. 12.11). Pianosi et al. estudiaron a 28 pacientes con FQ
(8-17 años) en quienes se realizaron PFP y de ejercicio máximo
anuales durante un periodo de 5 años para determinar el VEMS
 2 pico, la magnitud de su variación con el tiempo y la
y el VO
supervivencia en los 7-8 años posteriores. El VO  2 pico disminuyó
durante el periodo de observación en el 70% de los pacientes, con
una reducción anual media de 2,1 ml/min/kg. El VO  2 pico inicial
no era predictivo del ritmo de disminución o de la mortalidad,
pero el ritmo de disminución y el VO  2 pico final de la serie eran
224 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
factores predictivos significativos. Los pacientes con un VO  2 pico
menor de 32 ml/min/kg presentaban un incremento significativo
de la mortalidad, a diferencia de los que tenían un VO  2 pico de
45 ml/min/kg (ninguno de los cuales falleció). Los valores inicial
y final de VEMS, así como su ritmo de disminución con el tiempo,
eran factores predictivos significativos de mortalidad254.
Aparte del VO  2 pico, otros parámetros de inter-
 2máx o del VO
cambio submáximo de gases (p. ej., pendiente V E /VCO  2 y pen-
diente ∆VO  2 /∆FC) que no se basan en llegar al esfuerzo máxi-
mo tienen un potencial diagnóstico importante, sobre todo en
niños con enfermedades crónicas como la FQ. Tal y como se ha
demostrado en niños sanos256, las pendientes pueden predecir
los valores máximos con correlaciones muy buenas y deberían
utilizarse más a menudo en las pruebas de esfuerzo o en pacien-
tes pediátricos con FQ. Por ejemplo, se observó que un modelo
compuesto por el IMC, el porcentaje de VEMS teórico y el cociente
V E /VO
 2 es un factor predictivo sólido de mortalidad en adolescen­
 2, y se sugirió que el
tes con FQ257 o de retraso de la respuesta de VO
cociente ∆VO  2/∆TT es útil para detectar una alteración del trans-
porte de oxígeno y de la utilización de oxígeno en pacientes jóve-
nes con FQ258. Se demostró que el V E /VCO
 2, como marcador de la
respuesta ventilatoria, determina mejor la limitación del ejercicio
en la enfermedad pulmonar leve o moderada259. Se han descrito
otras pruebas submáximas para evaluar la capacidad para el
ejercicio en la FQ, como la prueba del escalón de 3 minutos; la
FC durante y después de una prueba del escalón de 3 minutos
puede reflejar el VO 2 pico en niños con FQ260.
Varios factores podrían contribuir a la reducción de la capa-
cidad para el ejercicio en la FQ:
1. Limitación periférica (muscular): varios mecanismos pro-
porcionan una cierta información acerca de que la masa
y el metabolismo musculares contribuyen a la intolerancia
al ejercicio en la FQ. Un defecto de los canales de Cl CFTR
del retículo sarcoplásmico podría alterar el gradiente elec-
troquímico (lo que causa una disregulación de la homeos-
tasis del Ca) que es esencial para el acoplamiento excitación-
contracción, y provoca intolerancia al ejercicio y debilidad
muscular261. En otro estudio se describió una alteración del
trasporte de oxígeno y de la utilización del oxígeno por los
músculos, además de una limitación para el ejercicio que era
justo significativa para el O2 pico normalizado para la masa
magra corporal (MMC)258.
2. Limitación respiratoria: el VO 2 pico se correlaciona con el
VEMS durante la infancia en pacientes con FQ 253,262. La
limitación para el ejercicio no depende sobre todo de fac-
tores respiratorios en pacientes jóvenes y en la enfermedad
pulmonar leve de la FQ (el VO 2 permanece estable o aumenta
ligeramente con el tiempo en pacientes más jóvenes), mien-
tras que muestra una tendencia descendente en los niños
mayores con FQ, en particular cuando el VEMS disminuye
por debajo del 80% del valor teórico262,263. La limitación
para el ejercicio en pacientes adultos con FQ depende en
gran medida de la magnitud de la respuesta ventilatoria
(reducción o ausencia de la reserva respiratoria y V E /VCO
 2)
en pacientes con enfermedad pulmonar leve o moderada
y del VEMS en pacientes con enfermedad pulmonar gra-
ve259. En los niños, Bongers et al. observaron una respuesta
ventilatoria exagerada, pero adecuada, al ejercicio para la
 2 y una demanda ventilatoria mayor durante el ejercicio
VCO
submáximo en pacientes con FQ que tenían una obstrucción
leve o moderada de la vía aérea264. Para algunos parámetros
derivados del ejercicio, se sugiere utilizar un enfoque especí-
fico de la enfermedad. Por ejemplo, la ventilación voluntaria
máxima (VVM) puede determinarse directa o indirectamente
a partir de los datos de función pulmonar, usando la fórmu-
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la VVM = (VEMS) × 35. En pacientes con FQ, la VVM se
expresa como VVM = 27,7 × VEMS + 8,8 × VEMS teórico
(R2 = 0,98, P < 0,05)265.
3. Genotipo: la clase de mutación de CFTR se correlaciona con
la capacidad aeróbica y con la potencia anaeróbica pico. Los
pacientes con mutaciones que provocan anomalías de la
producción o del procesamiento de CFTR (clase I o II) tenían
una capacidad aeróbica pico menor que los que presenta-
ban una mutación causante de una regulación anómala de
CFTR (clase III). La potencia anaeróbica pico en personas
con mutaciones que inducen una menor conducción por
el CFTR (clase IV) o una disminución del ARNm del CFTR
(clase V) era significativamente mayor que la de los niños
con mutaciones de clase I, II o III266. Dos estudios no demos-
traron ninguna asociación entre el genotipo o el polimorfis-
mo y el VO 2 pico252,267. La presencia del CFTR en el retículo
sarcoplásmico del músculo esquelético de pacientes con FQ
puede explicar en parte las diferencias de genotipo/fenotipo
en cuando a capacidad para el ejercicio de los pacientes261.
Sin embargo, la relación entre el genotipo y la capacidad para
el ejercicio sigue sin estar clara.
4. Entrenamiento y desacondicionamiento: se ha demostrado repe-
tidamente que el entrenamiento aeróbico mejora la capacidad
aeróbica pico (VO 2)244,268 y los aumentos de la capacidad para
el ejercicio mejoran de forma significativa la función pulmo-
nar y la actividad habitual269. El entrenamiento anaeróbico
tiene unos efectos medibles sobre el rendimiento aeróbico y
anaeróbico, así como sobre la calidad de vida relacionada
con la salud en los niños con FQ270. Se ha demostrado que
el entrenamiento de fuerza aumenta la fuerza, la capacidad
para el ejercicio y la capacidad de trabajo271. Los efectos bene-
ficiosos del ejercicio y del entrenamiento en pacientes con FQ
podrían explicarse en parte por el bloqueo de la conductancia
de sodio sensible a amilorida en el epitelio respiratorio en res-
puesta al ejercicio de intensidad moderada. La inhibición de la
conductancia de sodio luminal podría aumentar el contenido
de sodio del moco en el pulmón de la FQ durante el ejercicio272.
La respuesta al entrenamiento con ejercicio es similar en
pacientes con FQ y en personas sanas no entrenadas, con inde-
pendencia de la gravedad de la enfermedad. Se observaron mejo-
ras superiores en los parámetros del ejercicio en personas con
unos niveles menores de forma física inicial273. Los programas de
entrenamiento incluyen sobre todo una combinación de ejercicio
aeróbico y de fuerza, y se ha descrito que tienen una adherencia
muy alta (>95%) para sesiones de 6-8 semanas274,275 y del 85%
para sesiones anuales271. Esta combinación puede proporcionar
varias ventajas importantes, como una mejora de la capacidad
para el ejercicio, de la calidad de vida (entrenamiento aeróbico),
una mejor ganancia de peso (masa total, así como % de grasa
y de masa magra), de la función pulmonar y de la fuerza de las
piernas (entrenamiento de fuerza)268,271,275. Un programa corto
(8 semanas) combinado de entrenamiento aeróbico y de fuerza
realizado en un contexto hospitalario induce unos beneficios
significativos en la forma física cardiorrespiratoria y la fuerza
muscular de niños con FQ274.
Una estrategia relativamente nueva de entrenamiento en per-
sonas sanas y con enfermedades crónicas es el entrenamiento de
intervalos de alta intensidad (EIAI), que incluye periodos cortos de
ejercicio de alta intensidad (p. ej., 10-30 segundos) intercalados
con periodos de descanso (p. ej., 60-120 segundos). La cantidad
total de trabajo suele ser menor que la de una sesión aeróbica
constante y el tiempo total de entrenamiento es menor. Un periodo
relativamente corto de EIAI (6 semanas) para un paciente con FQ
con una limitación ventilatoria produjo un aumento del VO  2 y de
la carga de trabajo pico del 19 y 16%, respectivamente; se produjo
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
un aumento del 50% de la ventilación pico (50-75 l/min), con un
incremento tanto de la profundidad como de la frecuencia res-
piratoria. El EIAI debería considerarse una de las posibles pautas
de entrenamiento debido a su eficacia y eficiencia, sobre todo en
pacientes con FQ que tengan una limitación ventilatoria y una
carga elevada de tratamiento276. El entrenamiento con el uso de
consolas de videojuegos interactivos es un ejercicio de alta intensi-
dad para los niños y adultos jóvenes con FQ y puede ser una alter-
nativa adecuada a las modalidades de ejercicio convencionales277.
Las pacientes femeninas tenían una tolerancia menor al ejercicio
que los varones. La función pulmonar, frecuencia respiratoria
y volumen corriente no diferían entre los sexos. Los pacientes
masculinos y femeninos, con independencia de la gravedad de la
enfermedad, utilizaban proporciones similares de su capacidad
ventilatoria al llegar al agotamiento251. Se debería recomendar
el ejercicio físico en un estado de baja inflamación/infección
(p. ej., a una corta edad). Se ha descrito que la inflamación sis-
témica crónica y la infección (concentración de IgG total elevada
y colonización por P. aeruginosa) provocan efectos negativos sobre
los músculos esqueléticos, lo que impide que el tejido muscular
esquelético mejore con el ejercicio físico frecuente252.
Se debe señalar que, a pesar de que el albuterol inhalado
produce una broncodilatación aguda significativa, no mejora
el rendimiento máximo durante el ejercicio en adultos con FQ
que tienen limitación ventilatoria, lo que se añade a la literatura
previa que no ha logrado demostrar ningún beneficio clínico de
los SABA en pacientes con FQ278. Se necesitan más estudios para
comprender mejor el papel de los SABA en pacientes con FQ.
Seguridad
Las pruebas de esfuerzo y el entrenamiento son seguros en
pacientes con FQ. Se ha realizado un estudio mediante cues-
tionario en Alemania, en el que participaron 78/107 centros
de FQ con una población de 4.208 pacientes, de los que 256
respondieron a un cuestionario a través de internet. No se noti-
ficaron eventos adversos graves en 713 pruebas de esfuerzo.
El entrenamiento intrahospitalario se asocia a una incidencia
anual de eventos adversos graves relacionados con el ejercicio,
como neumotórax, arritmia cardiaca, lesión o hipoglucemia
menor del 1% de cada uno279.
En resumen, una revisión Cochrane reciente sobre el entre-
namiento de ejercicio en la FQ, en la que se incluyeron niños
pequeños y adultos jóvenes, concluyó lo siguiente: «Aunque
las mejoras no son homogéneas entre los estudios y oscilaron
de la ausencia de efectos a unos efectos claramente positivos,
los efectos más constantes de las modalidades y duraciones de
entrenamiento de ejercicio heterogéneas se observaron en la
capacidad para el ejercicio aeróbico máxima, mientras que los
efectos no eran claros para el VEMS y para la calidad de vida
relacionada con la salud. […] El entrenamiento de ejercicio ya
forma parte de la asistencia ambulatoria habitual que se ofrece a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la mayoría de las personas con fibrosis quística y, dado que existe
una cierta evidencia de sus efectos beneficiosos sobre la forma
física aeróbica y de la ausencia de efectos secundarios, no hay
razón para desaconsejarlo activamente»280.
Recomendaciones
La prescripción de ejercicio debería personalizarse para cada
paciente. En la enfermedad pulmonar leve o moderada de la FQ,
las guías actuales de AF para niños sanos (una hora de ejercicio
de intensidad moderada-vigorosa al día) deberían ser la base de los
consejos sobre ejercicio en pacientes con FQ. Cuando aumenta la
gravedad de la enfermedad, se requiere un enfoque más cuidadoso
de los programas de ejercicio, que incorporen más entrenamien­
to de tipo intervalos con una reevaluación frecuente281.
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225
Actividad física, ejercicio
y enfermedad pulmonar
de la prematuridad
A pesar de las mejoras considerables en la supervivencia de los
bebés prematuros, la incidencia de enfermedad pulmonar y
de otras anomalías del desarrollo sigue siendo un desafío con-
siderable para los pediatras282. Los resultados de estudios en
los que se describen los niveles de AF en los niños prematuros
son controvertidos. En un estudio reciente283 se ha demostrado
una diferencia pequeña en la AF moderada o vigorosa medida
objetivamente (AFMV por acelerometría) en los niños de 7 años
nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Proulx et al. han
descrito que el 80% de los adolescentes (16,1 ± 2,5 años, nacidos
≤29 semanas de gestación) no cumplían las guías de AFMV
(utilizando acelerometría). Los factores de riesgo de inactividad
eran una edad mayor, el sexo femenino, los problemas de salud
adicionales y las dificultades de movilidad marcadas 284. Sin
embargo, otros estudios no han demostrado el mismo efecto en
los niños y adolescentes (8-18 años)285,286. En las personas con
buena forma física no se observa la asociación entre el peso al
nacer y las enfermedades metabólicas, y la asociación entre el
bajo peso al nacer y el síndrome metabólico se acentúa en caso
de mala forma física acentuada. Los estudios de intervención
con AF indican que la mayoría de los factores de riesgo car-
diometabólico responden al ejercicio de forma protectora, con
independencia del peso corporal287.
CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO
El nacimiento extremadamente prematuro (edad gestacional
de <25 semanas) y muy prematuro (edad gestacional <32 se­
manas) se asoció con una reducción significativa del VO  2 pico
en niños escolares (8-11 años) en comparación con los con-
troles nacidos a término. Estos hallazgos no se explicaron por
las diferencias de los factores cardiovasculares físicos, o de los
niveles de actividad, pero se predecían mejor por la masa magra
corporal. La ventilación no limitó el rendimiento durante el ejer-
cicio, aunque parece que la respiración durante el ejercicio está
regulada de forma diferente en niños que nacieron prematuros
respecto a los nacidos a término y puede reflejar un impacto
fisiopatológico a largo plazo del nacimiento extremadamente
prematuro. Los corticoides posnatales no tuvieron ningún efecto
sobre la forma física aeróbica ni sobre la AFH286,288,289. Clemm
et al. han publicado datos contrarios. Los niños de 10 y 17 años
que nacieron prematuros (<28 semanas de edad gestacional)
lograron una capacidad para el ejercicio normal, y su respuesta
al entrenamiento físico era comparable a la de los compañeros
nacidos a término. La DPB neonatal y el VEMS actual no se
relacionaban con la capacidad para el ejercicio290.
En adultos jóvenes nacidos con una edad gestacional menor
de 32 semanas, un peso al nacer menor de 1.500 g o con ambos
factores, el nacimiento prematuro se asociaba con unos valores
menores de VEMS, TT pico y UA, pero no se observaron dife-
 2 ni en la reserva respiratoria en comparación
rencias en el VO
con un grupo control a término. De nuevo, no se observaron
diferencias significativas en cuanto a la función pulmonar y los
parámetros de ejercicio entre prematuros con y sin DBP. No se
observó que la hipoxemia arterial inducida por el ejercicio con-
tribuyese a la reducción de la capacidad para el ejercicio aeróbi-
co. La disnea grave y las molestias de las piernas asociadas con
las limitaciones críticas para el aumento del volumen corriente
pueden causar una reducción de la capacidad para el ejercicio
a pesar de las diferencias en la limitación del flujo espiratorio y
226 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
en los antecedentes de DBP, a semejanza de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica291-294. Las pruebas
submáximas suelen utilizarse en la población pediátrica para
estimar la capacidad para el ejercicio. No se observaron diferen-
cias en cuanto a la capacidad de ejercicio submáximo (distancia
recorrida caminando 6 minutos) entre escolares (nacidos a un
promedio de 27 semanas de edad gestacional) con y sin diagnós-
tico de displasia broncopulmonar (DBP) y los controles295. Sin
embargo, Tsopanoglou ha descrito que los niños prematuros
con un peso muy bajo al nacer (<1.500 g, media 30 semanas
de edad gestacional), sobre todo los que tenían DBP, presentaban
una capacidad funcional limitada durante el ejercicio submáxi-
mo (distancia recorrida caminando 6 minutos)296.
En conclusión, la AF y el ejercicio, tal y como se aconseja
para niños sanos, deberían recomendarse para los niños que
sobreviven a la prematuridad. El aumento de los niveles de AF
y de entrenamiento de ejercicio podría proporcionar beneficios
para el ejercicio y la salud.
Ejercicio en condiciones de altitud
en niños sanos
El ambiente es un factor clave a la hora de determinar el rendi-
miento y las limitaciones de los niños al hacer ejercicio.
A nivel mundial, se estima que más de 140 millones de per-
sonas viven a gran altitud (GA), definida como más de 2.400 m,
y millones visitan áreas de GA durante periodos cortos cada
año297. Los entornos de GA plantean varios desafíos fisiológicos
específicos al cuerpo del niño, como menores temperaturas
ambientales, menor humedad y presiones barométricas más
bajas. Para comprender el efecto de estas modificaciones, se
puede utilizar la «ecuación del aire alveolar»:
PAO2 = PIO2 − (PACO2 / R)
donde:
j PAO2 = presión alveolar de oxígeno.
j PIO2 = presión parcial de oxígeno inspirado = FIO2 × (PB-
PH2O).
j FIO2 = fracción de oxígeno en el gas inspirado.
j PB = presión barométrica.
j PH2O = presión parcial de vapor de agua (a una temperatura
corporal de 37 °C).
j PACO2 = presión alveolar de dióxido de carbono = ∼40 mmHg
(por lo general mantenida en un rango estrecho).
 2/VO 2 (O2 capta-
j R (razón de intercambio respiratorio) = VCO
do/CO2 espirado) ∼0,8 en reposo (>0,8 durante el ejercicio
intenso).
Al nivel del mar (en reposo): PIO 2 = 0,2093 × (760-
47) = 150 mmHg y PAO2 = 150 − (40/0,8) = 100 mmHg.
A GA (en reposo): la PIO2 disminuye debido a la reducción de
la PB, mientras que la FIO2 y la PH2O permanecen constantes.
La PAO2 disminuye respectivamente, al igual que la PaO2. Por
ejemplo, en La Paz, Bolivia (en reposo), altitud de ∼3.700 m,
PB = 490 mmHg → PIO2 = 0,2093 × (490 − 47) = 93 mmH
g y PAO2 = 93 - (40/0,8) = 43 mmHg (se correlaciona con una
SpO2 = ∼80%). La PAO2 disminuye al igual que la PaO2, lo que
causa una disminución de la SpO2 (saturación de oxígeno en
porcentaje). La reducción de la saturación se acompaña de una
respuesta ventilatoria intensa que puede causar una verdadera
hiperventilación (reducción de la PACO2, PaCO2 y del pH). No
resulta sorprendente que el rendimiento durante el ejercicio
en condiciones de altitud esté reducido inicialmente298,299. El
menor valor de PaCO2 puede causar alcalosis respiratoria y el
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desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina a la
izquierda lo que, paradójicamente, podría agravar la reducción
de la SpO2. Sin embargo, estos efectos se compensan parcial-
mente por el aumento de V E , con las elevaciones simultáneas de
PAO2 y PaO2. El efecto neto es una SpO2 mayor de lo que sería de
esperar para una cierta PaO2. Estas son respuestas fisiológicas
agudas normales a la GA, y la mayoría de las personas notan
una sensación de disnea300. La aclimatación se produce con el
tiempo, pero nuestros conocimientos de estos mecanismos en los
niños son, en el mejor de los casos, incompletos301,302.
En los niños, Major et al. han descrito una SpO2 promedio
del 87% en adolescentes (16-19 años) a 3.450 m303. Los niños
expuestos de forma aguda a GA son más sensibles a la hipoxia
hipobárica que sus progenitores y su SpO2 disminuye a niveles
menores304,305. Subhi et al. realizaron una revisión sistemática y
describieron la SpO2 de niños de 0-5 años a más de 2.500 medi-
da en varios estudios. La SpO2 dependía de la altitud y oscilaba
del 93% a 2.600 m al 88% a 4.000 m306. A partir de su amplia
revisión de la literatura pediátrica, Subhi et al. concluyeron: «A
altitudes mayores de 2.500 m, administrar oxígeno para valores
de SpO2 menores del 90% puede ser excesivo para centros con
suministros de oxígeno limitados. Existe evidencia de que, para
altitudes mayores de 2.500 m, se puede utilizar un umbral de
SpO2 del 85% para identificar a los niños que tienen una mayor
necesidad de oxígeno. Se debe alcanzar un equilibrio entre el uso de
unas definiciones precisas de la hipoxemia específicas de la altitud
y garantizar unas indicaciones seguras del oxígeno, que puedan
enseñarse a los profesionales sanitarios y ser utilizadas por estos».
Cuando se revisó el efecto de la GA sobre el rendimiento
durante el ejercicio, se demostró que el VO  2máx es alrededor de
un 20% menor al comparar la altitud cerca del nivel del mar
(∼450 m) con 3.500 m en niños pequeños y adolescentes304 y
hasta un 45% menor cuando los adultos jóvenes ascienden del
nivel del mar a 5.260 m307. El mismo efecto continúa cuando
los adolescentes realizan ejercicio a mayores altitudes (3.700-
4.300 m)308. Una altitud moderada también disminuyó sig-
nificativamente los resultados en una carrera de 3.000 m en
adultos jóvenes (nivel del mar frente a 2.100 m)299.
Hay dos mecanismos principales que intervienen en la
reducción del rendimiento durante el ejercicio: 1) saturación de
oxihemoglobina arterial (SaO2) durante el ejercicio máximo y
 2máx299.
2) cociente entre la capacidad de difusión pulmonar y el VO
Durante el ejercicio a GA, el tiempo de tránsito capilar del eritroci-
to en el alvéolo es más corto y el tiempo para completar la difusión
se reduce. La respuesta ventilatoria ya no es suficiente para evitar
la desaturación arterial de oxígeno con el ejercicio (como sucede
en la mayoría de los casos a nivel del mar), y el resultado es una
mayor disminución de la PaO2 y de la SpO2, y la magnitud de la
reducción depende de la intensidad del ejercicio303,304,309.
Otro posible mecanismo limitador podría corresponder a
los cambios en el músculo periférico. Calbet et al. estudiaron a
adultos jóvenes que realizaron ejercicio a nivel del mar y, 9 sema-
nas después, a 5.260 m, y concluyeron que el principal factor
limitante del rendimiento muscular a GA era el aporte de oxí-
geno y no los factores periféricos intrínsecos307. Varios estudios
han confirmado una fuerte relación positiva entre el consumo
máximo de oxígeno (VO  2máx) a nivel del mar y la magnitud de
la disminución del VO  2máx) a altitud en adultos jóvenes (cuanto
mayor es la «forma física» a nivel del mar, mayor es la disminu-
ción del VO 2máx a altitud)299,310,311. Chen et al. demostraron que
la exposición a GA desde el nacimiento hasta la adolescencia se
asociaba a una SpO2 mayor durante el VO  2 pico y a un mayor
rendimiento durante el ejercicio aeróbico en comparación con
los adolescentes aclimatados a GA. Esto puede reflejar la adap-
tación a la vida a GA308. La adaptación cardiorrespiratoria a la
altitud parece ser, al menos parcialmente, hereditaria304
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
Gran altitud y niños con enfermedades
pulmonares crónicas
Los datos respecto al efecto de la GA sobre las enfermedades
crónicas en los niños son escasos.
Asma
Los factores ambientales desempeñan un papel importante sobre
los síntomas de la enfermedad y los mecanismos fisiopatológi-
cos. La exposición aguda al aire frío y al ejercicio se consideran
inductores importantes de exacerbaciones de asma128,312. Golan et
al.312 han evaluado las exacerbaciones asmáticas en 147 adul­
tos jóvenes que realizaban trekking a GA. El 60% de las
personas de este estudio tuvieron una crisis asmática, y se deter-
minaron dos factores de riesgo de sufrir una crisis durante los
viajes: el uso frecuente (>3 veces/semana) de broncodilatadores
inhalados antes del viaje, y la participación en un ejercicio físico
intenso durante el trekking. Cuando ambos factores de riesgo
están presentes, el riesgo de una crisis asmática era 5,5 veces
mayor. Se concluyó que el tratamiento debería intensificarse
para lograr un control mejor de la enfermedad y que se debería
desaconsejar la participación en un trekking intenso a GA a los
pacientes no controlados. Los pacientes deberían considerar el
uso de β2-agonistas de acción corta o de antileucotrienos313.
Seys et al. estudiaron a un grupo de 18 adultos asmáticos que
escalaron el Aconcagua (6.965 m, Argentina) y concluyeron
que «la exposición a condiciones ambientales de gran altitud
(hipoxia, ejercicio, frío) se asociaba con una pérdida moderada
del control del asma, un aumento de la obstrucción de la vía
aérea y una inflamación neutrofílica de dicha vía. La tempera-
tura fría es probablemente el factor contribuyente principal, pues
la exposición al frío durante 24 horas por sí sola indujo efectos
similares»314 y se recomendaba la protección de la boca y la
nariz (p. ej., con una bufanda) durante el reposo y el ejercicio313.
La exposición crónica a la GA podría tener efectos beneficiosos.
Droma et al. estudiaron a 3.196 niños de 13-14 años residentes
en la meseta tibetana (3.658 m por encima del nivel del mar) que
participaron en un estudio mediante un cuestionario escrito y en
vídeo (programa ISAAC Fase III), y se observó que la prevalencia de
asma, rinoconjuntivitis alérgica y eccema en los 12 meses previos
era la más baja de los centros que realizaron el estudio ISAAC en
todo el mundo315. Rijssenbeek-Nouwens et al. revisaron el efecto
a largo plazo de la GA como tratamiento del asma en niños y con-
cluyeron que la GA tiene efectos beneficiosos en los pacientes con
asma refractaria grave sobre los síntomas, la función pulmonar y
las necesidades de corticoides orales, con independencia del estado
atópico. Los mecanismos sugeridos eran la disminución de los
niveles de alérgenos de ácaros, pólenes, esporas fúngicas y contami-
nación atmosférica en el aire seco, así como una mayor exposición
a la luz UV, con efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios316.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fibrosis quística
Solo hemos encontrado un estudio publicado sobre la FQ en
niños y el ejercicio a GA. Blau et al. evaluaron los efectos de un
campamento de verano intensivo de 4 semanas a una altitud
de 1.500 m en 13 pacientes con FQ (9-25 años, VEMS medio
teórico = 75%). El ejercicio durante el campamento se realizó
sobre todo durante la fisioterapia y escalando montañas. La
evaluación completa se efectuó a nivel del mar antes y después
del campamento. A nivel del mar, y también en el campamento,
la SpO2 en reposo estaba en el rango normal y durante el ejercicio
intenso disminuyó al 94% a nivel del mar (ausencia de efecto
de entrenamiento) y al 89% a 1.500 m. Se observó un efecto de
entrenamiento significativo sobre el VO  2 y el UA. El VEMS
no mejoró, pero la ventilación-minuto y la ventilación-minuto
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máxima sí lo hicieron, y se concluyó que esto podría ser un efecto
del entrenamiento de los músculos respiratorios317. Los pacientes
con FQ y enfermedad obstructiva de las vías aéreas tienen un
riesgo significativo de una disminución de la SpO2 durante el
ejercicio. Ryujin et al. estudiaron a 50 pacientes con FQ (15-
50 años, VEMS promedio teórico = 54%) y evaluaron la satura-
ción de oxígeno durante el ejercicio máximo (prueba incremental
con cicloergómetro) a una altitud moderada (1.500 m). El VEMS
porcentual teórico y el cociente VEMS/CVF presentaban la máxi­
ma correlación con la saturación de oxihemoglobina arterial duran­
 2máx se midió a 1.500 m, pero no se
te el ejercicio máximo. El VO
describió la comparación con los valores a nivel del mar318.
La función pulmonar en 36 adultos con FQ (19-47 años,
VEMS = 66%) a nivel del mar y después de 7 horas a GA
(2.650 m) se evaluó antes y después del ejercicio leve (5 minutos
de pedaleo con una carga de trabajo de 30 vatios). Los resultados
de la PFP mejoraron significativamente respecto al nivel del mar,
y el ejercicio leve produjo una hipoxemia pronunciada en casi
el 66% de todos los pacientes, sin síntomas relevantes319. Se dis-
pone de ecuaciones predictivas de la hipoxia en pacientes con FQ
durante la exposición a GA320. Los pacientes con FQ tienen un
mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar por GA (EPGA) tras
un ascenso rápido a GA y la realización de ejercicio300.
Pocos estudios han abordado el dilema de la baja presión en
cabina durante el viaje en avión en los niños con enfermedades
pulmonares crónicas. Durante los viajes en vuelos comerciales,
la presión en cabina disminuye a la existente a una altitud de
1.800-2.450 m, correspondiente a una PIO2 ∼125 mmHg y
una PAO2 ∼65 mmHg321. Buchdahl et al. evaluaron a 87 niños
con FQ (7-19 años), antes (cámara hipóxica) y durante el vuelo,
y concluyeron que la espirometría era un factor predictivo mejor
de desaturación durante el vuelo que la provocación hipóxica
previa al vuelo322. Thews et al. evaluaron a 10 pacientes con FQ
moderada (19-35 años, VEMS = 55% del teórico) y a 27 sujetos
control sanos en una cámara hipóxica, donde la presión ambien-
tal se redujo hasta la existente a 2.000 y 3.000 m y describieron
que las PFP (VEMS, CVF) no se modificaron significativamente,
mientras que mejoraron ligeramente en el grupo control. En
cada presión ambiental, la SpO 2 en el grupo control era un
3-4% mayor que en los pacientes con FQ, con una SpO2en todos
los sujetos mayor del 80% (nivel de riesgo de complicaciones
durante los vuelos comerciales)321.
Displasia broncopulmonar
Se ha publicado un caso sobre la DBP y el ejercicio a GA. Lovering
et al. describieron el caso de un varón de 27 años con anteceden-
tes de DBP (VEMS = 66,5% del teórico, CVF y DLCO normales,
 2máx = 41,4 ml/kg/min, 92% del teórico) y un caso de EPGA300.
VO
Se observaron cambios significativos del intercambio gaseoso
durante el ejercicio hipóxico máximo (prueba incremental
con cicloergómetro mientras se respiraba una FIO2 = 0,12). El
 2máx se redujo ∼50% a 21,9 ml/kg/min y la PaO2 disminuyó de
VO
67,8 mmHg (ejercicio normóxico) a 29,9 mmHg (ejercicio hipó-
xico). Estos hallazgos sugieren una mayor susceptibilidad de los
sujetos con antecedentes de DBP a la hipoxemia323 y el EPGA300.
Ejercicio y obstrucción laríngea
La obstrucción laríngea inducida por ejercicio (OLIE) es el térmi-
no preferido basado en un documento de consenso internacional
reciente de múltiples especialidades, y describe la situación en
la que las estructuras glóticas o supraglóticas obstruyen de
forma inapropiada la laringe durante el ejercicio y «provocan
problemas respiratorios»324. Esta anomalía se denominaba antes
con los términos genéricos de disfunción de las cuerdas vocales y
228 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 12.12 Obstrucción laríngea en una prueba de esfuerzo incremental limitada por los síntomas y periodo de recuperación en sujetos con aducción
glótica inspiratoria moderada/grave observada durante la laringoscopia continua durante el ejercicio. Las gráficas A y B representan la obstrucción gló­
tica y supraglótica, respectivamente. Los intervalos de confianza rodean las estimaciones, que se basaron en la escala de puntuación de Roksund. A una
intensidad submáxima de ejercicio, la obstrucción a ambos niveles es mínima, a la intensidad máxima no es completa y se resuelve rápidamente durante
la recuperación. (Figura modificada reproducida con autorización de Olin JT, Clary MS, Fan EM, et al. Continuous laryngoscopy quantitates laryngeal behaviour
in exercise and recovery. Eur Respir J 2016;48:1192-1200.)

movimiento paradójico de las cuerdas vocales, y fue descrita ini-
cialmente en la literatura moderna en 1983325. Se identificó
como una causa de disnea de esfuerzo en adolescentes en 1984
y después se describió con gran detalle como causa de «asfixia
durante las actividades deportivas»326,327.
La OLIE es importante para el neumólogo pediátrico por su
combinación de prevalencia e impacto. Se estima que afecta a
alrededor del 5% de la población adolescente328. Su impacto se
caracterizó por primera vez en términos de su identificación como
entidad distinta del asma. Cuando los clínicos realizaron este
diagnóstico, fue posible disminuir el coste y los efectos secunda-
rios asociados a un tratamiento inadecuado con fármacos antias-
máticos329. Un segundo dominio de impacto se cuantifica en
términos de la carga de síntomas experimentada por los pacien-
tes, pues los pacientes con OLIE no pueden realizar ejercicio con
comodidad y puede que modifiquen sus hábitos de ejercicio330. El
impacto de la OLIE en términos de alteraciones de las variables de
la fisiología del ejercicio no se ha descrito hasta la fecha.
En la actualidad, el mecanismo de la OLIE no está claro, aun-
que existen muchas hipótesis. Los papeles del tamaño de la vía
aérea, la integridad epitelial, la flexibilidad, tono y reactividad
tisulares, la plasticidad neural y el acoplamiento neurofisiológico
con las vías aéreas inferiores se han ponderado, pero no están
claros331,332. Los rasgos conductuales de los pacientes también
pueden contribuir de formas no definidas333,334.
El motivo de consulta de los pacientes con OLIE suele ser
la disnea de esfuerzo. En la anamnesis, la respiración puede
describirse como ruidosa, atemorizante y angustiosa para los
observadores. La secuencia temporal de los síntomas es distinta
a la del asma y se limita a periodos cortos que suelen asociarse
con TT muy altas. El trastorno no suele responder al albuterol327.
La anamnesis también puede solaparse con la anamnesis del
paciente prototípico con asma, en parte porque esta afección
puede coexistir con el asma.
Los procedimientos y criterios diagnósticos no se han estan-
darizado en las especialidades o entre ellas. En la práctica y en
la literatura se han usado varios métodos para diagnosticar la
OLIE, como la documentación de una anamnesis característica,
técnicas no invasivas, laringoscopia de reposo, laringoscopia
postejercicio, laringoscopia pre- y postejercicio, y laringosco­
pia continua durante el ejercicio (LCE)335-339.
La LCE es un procedimiento en el que un laringoscopio flexible
se coloca en su posición durante provocaciones con ejercicio de
alta intensidad. Se ha recomendado como método diagnóstico
de elección, porque el comportamiento glótico y supraglótico
varía entre el reposo, el ejercicio incremental y la recuperación.
En la actualidad, está claro que, incluso durante los periodos
de sintomatología máxima a la capacidad pico de trabajo, la
obstrucción laríngea máxima observada no es sinónima de
una obstrucción inspiratoria glótica o supraglótica completa
(vídeo 12.1). La resolución de la obstrucción laríngea durante la
recuperación es rápida (comienza en menos de 30 segundos), lo
que impide una evaluación significativa mediante laringoscopia
postejercicio (fig. 12.12)340.
Se han utilizado modalidades terapéuticas muy diversas para
tratar la OLIE. Entre los tratamientos que se han recomendado
se incluyen la intervención farmacológica (con anticolinérgicos
y tratamiento de las afecciones asociadas)341, intervenciones
quirúrgicas (que minimizan la obstrucción supraglótica)342
e intervenciones conductuales (como reentrenamiento res-
piratorio, foniatría, biorretroalimentación, hipnosis y terapia
cognitiva-conductual)325,329. Recientemente, también se ha des-
crito la laringoscopia terapéutica durante el ejercicio, un proce-
dimiento innovador diseñado para tratar la OLIE aprovechando
la biorretroalimentación laríngea visual durante el ejercicio
(fig. 12.13)343. Hasta 2016, no se habían realizado ensayos
Fig. 12.13 Realización de una laringoscopia terapéutica durante
el ejercicio a un varón de 15 años con obstrucción laríngea inducida
por ejercicio refractaria al tratamiento. (Tomada de Olin JT, Deardorff EH,
Fan EM, et al. Therapeutic laryngoscopy during exercise: a novel non-surgi­
cal therapy for refractory EILO. Pediatr Pulmonol 2017;52(6):813-819.)

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 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil 229

clínicos de alta calidad diseñados para evaluar la eficacia relativa
de las distintas técnicas terapéuticas.
Las investigaciones sobre la OLIE están aún en una fase de
inmadurez, debido en parte a la falta de pruebas de campo y
de pruebas diagnósticas sencillas. Entre las carencias significa-
tivas de la literatura, hay que citar el conocimiento escaso del
mecanismo de la enfermedad, de los fenotipos patológicos y de
la eficacia relativa de diversas modalidades terapéuticas. En el
futuro, estas áreas fundamentales deberán comprenderse mejor
para mejorar la asistencia de estos pacientes.
Perspectivas de futuro:
ejercicio en la edad de las «ómicas»
Los neumólogos pediátricos están muy interesados en el impacto
de las enfermedades respiratorias durante la infancia sobre
la salud pulmonar a lo largo de la vida. Los biólogos del desa-
rrollo, pediatras y otros especialistas de la asistencia sanitaria
infantil han sospechado durante mucho tiempo que el ejercicio
durante la lactancia, la infancia y la adolescencia no es sim-
plemente un juego, sino que es esencial para un crecimiento y
desarrollo saludables. El patrón y la intensidad de la AF durante
etapas clave del crecimiento y desarrollo pueden proporcionar
al organismo aportaciones mecánicas y termodinámicas de
otro tipo, que constituyen una información esencial que podría
permitir la adaptación óptima del niño en crecimiento a su
entorno específico. Los mecanismos precisos por los que los
transductores moleculares de la AF interactúan con los trans-
ductores moleculares del crecimiento y desarrollo normales
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siguen sin conocerse por completo. Sin embargo, los avances
recientes en las «ómicas» (genómica y epigenética, metaboló-
mica y proteómica) proporcionan en la actualidad métodos y
herramientas interesantes que pueden utilizarse por primera
vez para subsanar esta falta de conocimientos.
Los apasionantes datos preliminares y las publicaciones
pioneras de numerosos investigadores están comenzando a
identificar el efecto del ejercicio breve sobre la expresión génica
y de microARN de estas células (fig. 12.14). Se han identificado
varios mecanismos en niños sanos que relacionan el ejercicio y
la función de las células inmunitarias innatas con la prevención
de enfermedades y resultados clínicos65,344-348. Muchas de las vías
genómicas y epigenéticas descubiertas en los leucocitos de niños
y adultos se relacionan con el crecimiento y la reparación, así
como con la prevención de enfermedades como el asma, el cán-
cer y la aterosclerosis349,350. El uso avanzado de técnicas como
la citometría de flujo ha estimulado la investigación acerca del
efecto del ejercicio agudo y crónico sobre la función leucocitaria
(resumido recientemente por Gjevestad et al.351). Estos estudios
incluyen el impacto del ejercicio sobre la función mitocondrial352
y el estrés oxidativo353,354, dos factores que se han implicado
como componentes esenciales de la transducción molecular de
la AF en otros tejidos, como el músculo esquelético355-357.
La secuenciación del genoma humano (terminada en 2003
por el Proyecto del Genoma Humano) inició una nueva era de
descubrimientos en biología humana. Las tecnologías como las
micromatrices y la secuenciación han permitido a los investiga-
dores analizar la expresión del genoma humano completo e iden-
tificar genes específicos, o vías interactivas de genes, que podrían
intervenir en la salud y la enfermedad. Más recientemente, estas

Fig. 12.14 Ejemplos de cambios de la expresión génica en los leucocitos circulantes después de un ejercicio breve. Estos datos muestran unas relaciones
mecanicistas interesantes entre la actividad física y la salud. Nosotros creemos que estos efectos están influidos por el crecimiento y el estado madurativo.
AREG, factor de crecimiento similar a EGF anfirregulina; EREG, factor de crecimiento similar a EGF epirregulina; FQ, fibrosis quística; NK, asesina natural.
(Datos de Radom-Aizik S, Zaldivar Jr. FP, Haddad F, Cooper DM. Impact of brief exercise on circulating monocyte gene and microRNA expression: implications
for atherosclerotic vascular disease. Brain Behav Immun 2014;39:121-129; Radom-Aizik S, Zaldivar Jr. F, Leu SY, Galassetti P, Cooper DM. Effects of 30 min of
aerobic exercise on gene expression in human neutrophils. J Appl Physiol 2008;104:236-243; y Radom-Aizik S, Zaldivar FP, Haddad F, Cooper DM. Impact
of brief exercise on peripheral blood NK cell gene and microRNA expression in young adults. J Appl Physiol 2013;114:628-636.)

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230 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
técnicas se han utilizado para estudiar un aspecto intrigante de
los mecanismos de transcripción: la secuencia temporal de la
expresión génica a lo largo de la vida358.
Los estudios epidemiológicos sugieren que el ambiente duran-
te las primeras etapas de la vida puede afectar a la regulación epi­
genética de genes específicos y constituir una contribución
importante a los factores de riesgo de enfermedad en etapas pos-
teriores de la vida. Por ejemplo, la exposición a la inanición en
la etapa intrauterina se asocia con una alteración del estado de
metilación de genes relacionados con un fenotipo de enferme-
dades cardiometabólicas en los ancianos. Además, la metilación
del receptor X retinoide en el cordón umbilical predijo más del
25% de la variación de la masa adiposa ajustada por edad y
sexo en niños a los 6 y 9 años. Estos hallazgos implican que los
cambios epigenéticos inducidos por exposiciones ambienta-
les en etapas precoces de la vida pueden persistir más allá del
periodo de exposición. Alisch et al. han investigado los cambios
de metilación del ADN asociados a la edad pediátrica en células
mononucleares de sangre periférica de 398 varones sanos (3-
17 años) y describieron 2.078 loci que presentaban diferencias
de metilación del ADN asociadas con la edad359.
Los seres humanos ya no viven en el nicho ecológico en el
que evolucionaron. La supervivencia de nuestros antepasados
cazadores-recolectores dependía de una integración muy eficaz
de los sistemas neuromotor, cardiovascular y respiratorio. Estar
«en forma» significaba la capacidad de escapar rápidamente de
los predadores y de gastar la cantidad justa de energía para con-
seguir alimentos mientras se mantenía un balance energético
neto positivo. Los seres humanos modernos, más sedentarios, se
enfrentan al ominoso hecho de que la ausencia de periodos repe-
tidos de ejercicio (cada uno de los cuales es un desafío fisiológico
considerable para la homeostasis celular) hace que se pierda la
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forma física y que aumente el riesgo de enfermedades graves. El
ejercicio activa una serie compleja de mecanismos que pueden
afectar a numerosos orgánulos y tejidos, que oscilan de las mito-
condrias al hueso. Los transductores moleculares del ejercicio
preparan en gran medida al organismo para enfrentarse mejor al
estrés termodinámico, oxidativo e inflamatorio del trabajo físico.
Las implicaciones inmediatas y las consecuencias a largo
plazo de una AF insuficiente son particularmente preocupantes
para la salud infantil. La infancia es un «periodo crítico de creci-
miento y desarrollo» en el que los mecanismos modificables por
el ambiente (que implican probablemente una reprogramación
epigenética) pueden moldear la salud a lo largo de la vida. En el
contexto de la salud infantil, la información obtenida a partir
de las ómicas que analizan las respuestas al ejercicio puede
transformar las políticas de salud para fomentar un ejercicio
óptimo en las comunidades, escuelas y familias, y comenzar
a mitigar la epidemia actual de obesidad infantil. Este enfoque
también influirá en un problema de salud igual de difícil y acu-
ciante: el papel del ejercicio en los niños con enfermedades y
discapacidad crónicas. A medida que la medicina ha avanzado
en los últimos años, la población de niños que sobreviven a
enfermedades y trastornos que antes solían ser mortales es cada
vez mayor (p. ej., prematuridad, FQ, drepanocitosis, cánceres
infantiles y cardiopatías congénitas). Estas afecciones limitan
inevitablemente la capacidad de los niños de realizar ejercicio, y
una definición biológica mejor de lo que constituye un ejercicio
«saludable» allanará el camino para ofrecer unas prescripciones
de ejercicio más precisas y eficaces a los niños o adolescentes con
enfermedades y discapacidad crónicas.
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La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
 12 • Ejercicio y función pulmonar en la salud y la enfermedad infantil
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 13 Integración de los resultados
comunicados por el paciente
en la investigación
y la práctica clínica
ALEXANDRA L. QUITTNER, PhD; CHRISTINA J. NICOLAIS, MS,
y ESTEFANY SAEZ-FLORES, MS
La atención centrada en el paciente se fundamenta en una rela­
ción de colaboración entre el paciente y el profesional sanitario,
en la que se tienen en cuenta las percepciones, las creencias y las
preferencias del paciente1,2. Esto proporciona una oportunidad de
cultivar una colaboración en la que los pacientes pueden impli­
carse de forma activa en la toma de decisiones3. Un método eficaz
y estandarizado de incluir la perspectiva del paciente y la familia
en la atención clínica y en el funcionamiento diario es el uso de
los resultados comunicados por el paciente (PRO, patient-res-
ported outcomes)4. Los PRO se desarrollan con la participación
de los pacientes y se diseñan para medir de forma sistemática la
frecuencia y el impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento
diario, con lo cual se capta el «sentir» del paciente. En 2009, la
Food and Drug Administration (FDA) reconoció la importancia
de los PRO para evaluar la eficacia de nuevos fármacos y dispuso
el marco para el desarrollo de los PRO5,6. Esta guía representa un
cambio importante en el proceso de la aprobación legal de nuevos
fármacos y de la investigación de resultados7. Este capítulo se
centra en la fiabilidad, la validez y la utilidad de los PRO en los
niños con enfermedades respiratorias en el contexto de la inves­
tigación y la práctica clínica.
Definición de resultado comunicado
por el paciente
Un PRO es cualquier medida del estado de salud del pacien­
te, comunicado por este, que refleja cómo funciona, siente o
sobrevive3. Las medidas de calidad de vida relacionadas con la
salud (CVRS) son un tipo de PRO que incluyen «perfiles» de fun­
cionamiento en varios dominios (p. ej., síntomas respiratorios,
función física, carga por el tratamiento)4,5. Estos instrumentos
miden aspectos de funcionamiento que solo son conocidos por el
paciente, como sus síntomas, sus conductas y su funcionamiento
diario. Los PRO pueden utilizarse con varios objetivos: 1) como
resultados primarios o secundarios en los ensayos clínicos de
nuevos fármacos y tratamientos (incluidas las intervenciones
conductuales); 2) para caracterizar la evolución de la enferme­
dad y su progresión; 3) para valorar los efectos de una enfer­
medad en múltiples aspectos del funcionamiento del paciente,
y 4) para desarrollar planes individualizados de tratamiento8-11.
Actualmente, el 27% de los ensayos clínicos registrados inclu­
yen un PRO, ya sea como variable final primaria o secundaria12.
Esto supone casi el doble que en 2009 (14%)13 y se espera que
aumente conforme se desarrollen nuevos PRO14,15. Esta tendencia
ha sido atribuida al movimiento hacia la asistencia colabora­
tiva, así como a la complejidad y a la carga por el tratamien­
to y el control de las enfermedades crónicas. En el periodo de
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2006 hasta 2010, el 17% de los nuevos fármacos aprobados
por la FDA utilizaron un PRO como variable final primaria16. En
2009, el aztreonam inhalado fue aprobado a partir de un PRO
(Escala de síntomas respiratorios del Cuestionario revisado para
fibrosis quística [CFQ-R, Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised]17.
Esta fue la primera vez que un fármaco respiratorio fue aprobado
utilizando un PRO como variable final primaria, lo cual subraya
la importancia de la perspectiva del paciente18.
Desarrollo y utilización de los resultados
comunicados por el paciente
La utilización de un PRO en un ensayo de registro de un fármaco
debe desarrollarse con la participación del paciente y partes inte­
resadas y cumplir criterios psicométricos estrictos (p. ej., fiabilidad,
validez, sensibilidad). Un marco conceptual liga los conceptos
relevantes identificados por los datos cualitativos con el reclamo de
la marca (p. ej., mejoría de los síntomas respiratorios). Este reclamo
también debe ser incluido en la hipótesis y probado, seguido del cál­
culo de varios parámetros de fiabilidad y validez (tabla 13.1). Los
PRO deben ser sensibles al cambio tanto individual como grupal.
Para interpretar la magnitud de este cambio se han desa­
rrollado varios métodos cualitativos y estadísticos. La mínima
diferencia importante (MDI) establece el cambio más pequeño
clínicamente significativo que un paciente puede detectar de
forma fiable19-21. La MDI puede establecerse mediante una escala
visual analógica, la cual pide al paciente que indique la cantidad
de cambio que haya experimentado (es decir, un método basado
en anclaje). La MDI también puede determinarse mediante
métodos estadísticos, como el cálculo de ½ desviación están­
dar (DE) del cambio o 1 error estándar de la medición. Estos análisis
se apoyan en la triangulación de estos valores para establecer la
MDI de una escala concreta. También puede utilizarse un nuevo
término, la diferencia clínicamente importante (DCI) para identi­
ficar los cambios clínicamente relevantes en las puntuaciones
entre dos grupos de tratamientos22. A esto debería seguir una
curva de distribución de la respuesta que ilustre los cambios
individuales para ambos grupos; idealmente, debería existir una
máxima separación entre estas curvas.
Medidas de calidad de vida
relacionada con la salud
Las medidas de CVRS son uno de los tipos de PRO más frecuente­
mente utilizados, caracterizados por primera vez en la definición
de salud de la Organización Mundial de la Salud en 1946, en la
231
232 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 13.1 Criterios psicométricos de un resultado Los instrumentos de CVRS pueden ser genéricos o específicos
comunicado por el paciente de cada enfermedad. Las mediciones genéricas están compuestas
por enunciados generales que son relevantes para las poblaciones
Propiedad de la medida Definición con y sin enfermedad crónica. Son ejemplos el Pediatric Quality
VALIDEZ DE CONSTRUCCIÓN of Life Inventory25, el Child Health and Illness Profile26 y el Youth
j Validez del contenido j Grado en el que los enunciados y las Quality of Life Instrument27. Las medidas genéricas de CVRS
opciones de respuesta son relevantes pueden utilizarse en diferentes poblaciones de pacientes para
y miden el dominio comparar el impacto de una enfermedad sobre diferentes grupos
j Validez convergente j El PRO se correlaciona con las variables
de pacientes o para realizar análisis de coste-utilidad (p. ej., Euro­
relacionadas con la salud en la Qol-Five Dimensions Questionnaire [EQ-5D])28. Sin embargo,
dirección esperada y con las medidas
relacionadas con él estas medidas no son específicas para los síntomas experimen­
j Validez divergente j Las puntuaciones en medidas dispares tados por los pacientes con una enfermedad concreta; por tanto,
no están relacionadas (p. ej., síntomas son menos sensibles a sus efectos sobre el funcionamiento diario
digestivos y función pulmonar) y no son aceptables para probar la eficacia de nuevos fármacos29.
j Validez discriminante j El instrumento distingue entre grupos
Por el contrario, los instrumentos específicos de cada enfer­
que comparten características comunes medad están diseñados para valorar los síntomas y desafíos
(p. ej., sanos frente a enfermos)
j Sensibilidad j Capacidad de un PRO para detectar
exclusivos de una población concreta de pacientes. Por ejemplo,
cambios en la dirección prevista un síntoma angular de la fibrosis quística (FQ) es el exceso de
o ningún cambio cuando el paciente producción de moco. Este síntoma no aparecería en una medida
está estable genérica o en una centrada en una enfermedad respiratoria
INTERPRETABILIDAD diferente, como el asma. Por tanto, la inclusión de enunciados
j MDCI o MDI j Diferencia más pequeña que puede ser
que sean muy relevantes para una enfermedad concreta con­
detectada de forma fiable por parte lleva una mayor sensibilidad a los efectos del tratamiento y da
de los pacientes y que tiene significado más información en la atención clínica. Este es el fundamento
clínico del uso de instrumentos específicos de cada enfermedad en los
FIABILIDAD ensayos para registrar fármacos30.
j Consistencia interna j Grado en que los enunciados de un
dominio están interrelacionados, según
se demuestra mediante un parámetro Consideraciones sobre el desarrollo
estadístico de consistencia interna
(p. ej., coeficiente α) El desarrollo de las medidas de CVRS en niños supone desafíos
j Fiabilidad entre j Concordancia entre el niño y sus padres específicos, desde las diferencias en la capacidad de lectura hasta
encuestados o cuidadores en la construcción o en las
la importancia variable de los iguales, la escuela y los padres a
puntuaciones
j Test-retest j Estabilidad de la información lo largo del desarrollo. La comprensión y la capacidad para res­
del paciente a lo largo del tiempo ponder a los enunciados requieren varias habilidades cognitivas,
cuando no se ha producido un cambio como la concentración, el lenguaje receptivo y expresivo y una
en el concepto medido comprensión conceptual de la enfermedad. Todas estas habili­
dades aparecen gradualmente y en diferentes momentos a lo
MDCI, mínima diferencia clínicamente importante; MDI, mínima diferencia largo del desarrollo. Además, la relevancia y la importancia de
importante; PRO, resultado comunicado por el paciente. un dominio específico puede cambiar a lo largo de la infancia y
Goss CH, Quittner AL. Patient-reported outcomes in cystic fibrosis. Proc Am la adolescencia4. Por ejemplo, el funcionamiento social es fun­
Thorac Soc. 2007;4:378-386. Proceedings of the American Thoracic Society
es una revista oficial de la American Thoracic Society. Reproducido con damental para la calidad de vida global de los adolescentes, pero
permiso de la American Thoracic Society. Copyright © 2017 American es menos relevante para los preescolares. Por tanto, las medidas
Thoracic Society. creadas para un grupo de edad tienen mayor validez que las
medidas modificadas a partir de instrumentos para adultos.
Esto asegura que se midan las áreas más relevantes de forma
adecuada para el desarrollo de un grupo específico de edad31.
que era «un estado de completo bienestar físico, mental y social Las medidas de CVRS para niños deben someterse a pruebas
y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedades»23. rigurosas para asegurar que los individuos de esta franja de
Las medidas de CVRS son instrumentos descriptivos multidimen­ edad comprendan el vocabulario y los conceptos contenidos en
sionales que se centran en varios aspectos del funcionamiento el cuestionario. La investigación muestra que los niños entre
diario. Típicamente, las medidas de CVRS evalúan cuatro domi­ 2 y 6 años de edad tienen una comprensión más limitada de los
nios principales: 1) estado de enfermedad y síntomas físicos; términos y conceptos médicos32. Los niños en este grupo de edad
2) estado funcional (p. ej., al realizar actividades diarias); son capaces de informar sobre áreas observables de la salud,
3) funcionamiento psicológico y emocional, y 4) funcionamien­ como los síntomas y el nivel de dolor, mediante un pictograma.
to social. Es probable que las puntuaciones del paciente difieran Sin embargo, pueden tener más dificultad para comunicar su
en los distintos dominios de funcionamiento y, por tanto, no funcionamiento emocional y social33. En la edad escolar, los
debería calcularse una puntuación total. Los instrumentos de niños muestran una mejor comprensión de la interacción entre
CVRS pueden monitorizar la progresión natural de una enfer­ su estado de salud y su funcionamiento diario. De hecho, varios
medad, evaluar la respuesta a las intervenciones farmacológicas estudios han encontrado que los niños en edad escolar son capa­
o conductuales y facilitar la toma compartida de decisiones. ces de proporcionar información fiable sobre sus síntomas y su
Por ejemplo, si un paciente comienza un tratamiento nuevo funcionamiento31-33.
para el asma, una medida de CVRS puede valorar su eficacia Los cambios en la capacidad cognitiva y en la atención a lo
en la reducción de los síntomas de asma, como las sibilancias. largo del desarrollo subrayan la importancia de las opciones
La herramienta también puede utilizarse para evaluar si este de respuesta y del modo de administración cuando se obtiene
nuevo tratamiento supone una carga, si se mide este dominio4,24. información de los niños. Los PRO pueden ser administrados

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 13 • Integración de los resultados comunicados por el paciente en la investigación y la práctica clínica
Fig. 13.1 (A-D) Ejemplo de opciones de respuesta en la versión preescolar del CFQ-R. El entrevistador pregunta «¿Expectoras moco, flemas o esputo?»
y se pide a los niños que elijan primero entre las opciones extremas (1 y 4) y después que discriminen entre la opción extrema y la menos extrema
(p. ej., 1 y 2, «¿Crees que expectoras muchas flemas o pocas flemas?»).
por vía electrónica (ordenador, tableta) acompañados de
dibujos coloridos y animados para mejorar la comprensión y
la atención9,15,34. Como alternativa, para reducir los errores
por dificultades en la lectura y por distracciones, en los niños
pequeños las medidas pueden ser administradas por un entrevis­
tador. Para los preescolares se administra la versión preescolar
del CFQ-R mediante dibujos que representan los enunciados y
las opciones en una escala numérica. Además, debido a que los
niños pequeños tienden a seleccionar opciones de respuesta en
los extremos más que utilizar el rango completo de respuestas,
el formato con preguntas cerradas es una alternativa útil. La
investigación muestra que incluso los niños de solo 3 años de
edad pueden responder preguntas cerradas. Para hacerlo más
interactivo y gratificante, también se usan refuerzos concretos,
como las pegatinas, para mantener su atención (fig. 13.1).
Uso de las respuestas
por un representante
Los padres u otros cuidadores también pueden completar las
medidas de CVRS para niños pequeños y así proporcionar una
perspectiva diferente35. Las respuestas de los padres tienden
a correlacionarse mejor con las de los niños en el caso de los
fenómenos observables, como el funcionamiento físico y la fre­
cuencia de los síntomas (p. ej., subir escaleras, tos), pero menos
en el funcionamiento emocional y social (p. ej., tristeza)36. Los
hallazgos han sugerido que los niños manifiestan más males­
tar emocional, quejas somáticas y dificultades físicas que sus
padres37. Por ello, las mediciones por un representante normal­
mente no pueden sustituir a las de los pacientes. Sin embargo,
las respuestas de un cuidador pueden ser especialmente útiles
en el caso de los lactantes, los pacientes con enfermedad grave
o aquellos con limitaciones cognitivas significativas38. Además,
las diferencias entre los que responden pueden conformar el
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centro de atención en una consulta, la toma de decisiones y la
utilización de los recursos sanitarios. Aunque se han desarrolla­
do medidas para los sanitarios como representantes, su validez
es limitada porque ellos pasan menos tiempo con sus pacientes
y no les observan en los diferentes contextos.
Utilidad clínica
El uso de medidas de CVRS en la práctica clínica facilita la reco­
gida sistemática y eficiente de información sobre la valoración
de sus pacientes acerca de su funcionamiento diario. Estos datos
tienen varios objetivos: 1) promocionar la comunicación entre el
paciente y el médico; 2) identificar problemas que con frecuencia
son subestimados (p. ej., rendimiento escolar); 3) monitorizar
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233
la progresión de la enfermedad y la carga que supone el trata­
miento, y 4) ajustar las intervenciones a los aspectos clave de la
vida diaria de un paciente4,39. Por ello, los resultados tanto en
calidad de vida como en salud pueden mejorar como resultado de
integrar la información de estos instrumentos en la atención ha­
bitual. Los beneficios mejor establecidos de esta integración
son la mejor comunicación y monitorización de los síntomas40,41.
En primer lugar, las medidas de CVRS pueden proporcionar
una manera sistemática de facilitar la conversación entre los
pacientes y los médicos. En función de cada paciente, puede
comunicar algunos síntomas (es decir, tos frecuente), pero reve­
lar otros solo cuando se le pregunta directamente (p. ej., fatiga o
ausencia de la escuela o del trabajo)42. La investigación muestra
que tanto los pacientes como los médicos encuentran útiles estas
herramientas para identificar las preocupaciones del paciente,
lo cual tiene implicaciones importantes para los resultados en
salud41. Numerosos estudios han encontrado que el análisis de
los aspectos tanto físicos como psicosociales durante las consul­
tas médicas mejora la adherencia al tratamiento, aumenta la
satisfacción del paciente y reduce los síntomas43,44.
Un segundo beneficio es la identificación de síntomas y proble­
mas frecuentemente subestimados que son importantes para el
paciente (p. ej., depresión, carga por el tratamiento)45,46. Esto es
especialmente importante en el tratamiento de las enfermedades
respiratorias crónicas, porque normalmente se afectan múlti­
ples dominios de funcionamiento y los tratamientos son exigentes
en cuanto al tiempo y la energía47-49. Por ejemplo, los pacien­
tes con FQ pueden estar de 2 a 4 horas realizando los tratamientos
prescritos, lo cual conlleva aislamiento social y depresión45,49.
Además las mediciones de variables fisiológicas, como la función
pulmonar y el estado nutricional, se correlacionan de forma
modesta con las medidas de CVRS que valoran la frecuencia de
los síntomas, el funcionamiento físico, las actividades diarias o
el funcionamiento emocional17,50. Por ello, los datos de CVRS
pueden alertar a los médicos sobre estos aspectos importantes
que no son captados por las mediciones clínicas tradicionales.
Hay que tener en cuenta que la mayoría de esta investigación
ha sido realizada con adultos, lo cual subraya la necesidad de la
investigación en población pediátrica.
Cuando se administran a intervalos regulares, las medidas
de CVRS pueden monitorizar la evolución de la enfermedad,
tanto en términos de progresión natural como en la respuesta
a las intervenciones farmacológicas o conductuales. La moni­
torización de la evolución de la enfermedad puede facilitar la
identificación precoz de preocupaciones nuevas (p. ej., pérdida
de peso) o desafíos mantenidos (p. ej., aumento de la astenia).
Además, la valoración mediante la CVRS puede medir la res­
puesta del paciente a un tratamiento nuevo. Debido a que estos
instrumentos son multidimensionales, permiten la diferencia­
ción de los beneficios de un nuevo fármaco (p. ej., mejoría en
234 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
los síntomas respiratorios) de sus efectos secundarios (p. ej.,
aumento de la carga por el tratamiento)40. También es posible
que los pacientes con la misma puntuación en función pulmonar
puedan comunicar niveles muy diferentes de funcionamiento en
los dominios físicos, sociales o emocionales.
La retroalimentación mediante la CVRS puede ser utilizada
por los médicos para tomar decisiones y asegurar que estas estén
centradas en el paciente, consideran las percepciones indivi­
duales de sus tratamientos, cómo afectan a su funcionamiento
diario y sus prioridades40. La retroalimentación mediante la
CVRS ha demostrado tener impacto en la toma de decisiones
clínicas en los pacientes con FQ incluidos en la lista para tras­
plante pulmonar51, artritis, epilepsia y cáncer52. Además, si los
datos se recogen de forma sistemática mediante herramientas
de medida de la CVRS y son incluidos en registros nacionales e
internacionales, las tendencias identificadas pueden utilizarse
para: 1) predecir resultados en salud para los individuos (p. ej.,
disminución de la función pulmonar, número de agudizaciones);
2) predecir la respuesta de un individuo a un nuevo tratamiento;
3) dirigir estudios comparativos de eficacia de fármacos similares
(p. ej., antibióticos inhalados), y 4) identificar qué tratamientos
tienen mayor probabilidad de maximizar beneficios y minimizar
costes53.
Los estudios sobre la fiabilidad de integrar las medidas de
CVRS y las fisiológicas en la asistencia habitual de las enferme­
dades respiratorias han comenzado a realizarse recientemen­
te, pero son muy prometedores54,55. Por ejemplo, los adultos
con FQ están utilizando espirómetros ambulatorios que están
conectados con su centro de neumología, además de diarios
de síntomas54. El uso conjunto de medidas de CVRS y prue­
bas médicas puede permitir al equipo de FQ identificar signos
precoces de agudización, promover la prescripción de antibió­
ticos o una consulta en el centro. Un estudio de Santana et al.
demostró que la administración de medidas de CVRS era factible
en un centro de trasplante pulmonar y que no prolongaba las
consultas56. Los resultados también demostraron una mejor
comunicación entre los pacientes y los sanitarios y una mejoría
en el tratamiento del paciente (p. ej., cambios de fármacos).
Además, los hallazgos preliminares en consultas de asma infantil
y de adultos indicaron que los pacientes y los médicos estaban
satisfechos con la implantación de un cuestionario electrónico
sobre calidad de vida (e-QOL, electronic Quality Of Life) sobre
asma durante sus consultas habituales57. La factibilidad de la
evaluación habitual de la calidad de vida está mejorando con los
avances tecnológicos (p. ej., aplicaciones web e informáticas) que
aumentan la eficiencia de la cumplimentación y la puntuación
de las mediciones39,58,59.
Resumen
En resumen, conforme la comunidad médica evoluciona hacia
un modelo de atención centrado en el paciente, los PRO se
convertirán en un mecanismo central para mejorar la comu­
nicación médico-paciente, medir resultados de salud en las
enfermedades respiratorias crónicas, obtener la aprobación
legal de nuevos fármacos e informar para la toma de decisiones
clínicas. Para un mayor avance se necesita desarrollar y utilizar
los instrumentos de CVRS específicos de cada enfermedad y que
demuestren buenas propiedades psicométricas (p. ej., fiabilidad,
validez). La siguiente sección revisa las fortalezas y limitaciones
de las medidas de CVRS específicas para varias enfermedades
respiratorias pediátricas (es decir, enfermedades aerodigestivas,
asma, displasia broncopulmonar, FQ, discinesia ciliar primaria y
apnea del sueño). Según esta información, se ha recomendado
el mejor instrumento para cada enfermedad.
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Revisión de las medidas de calidad
de vida asociada a la salud específicas
de enfermedades respiratorias
ENFERMEDADES AERODIGESTIVAS
Disfunción de las cuerdas vocales
Hasta ahora se han desarrollado cuatro medidas de CVRS para la
disfunción de cuerdas vocales para la población pediátrica. Tres
de estas medidas son completadas por los padres y una ofrece ver­
siones tanto para padres como para niños. Todas ellas son breves
y fáciles de responder (tabla 13.2). Además, estos instrumentos
muestran una buena fiabilidad y validez de discriminación y de
convergencia. Sin embargo, no se ha informado sobre la consis­
tencia interna del índice pediátrico de disfunción vocal (pVHI). La
limitación de la mayoría de estas medidas es que son los padres
o cuidadores los informadores y, por tanto, no captan la pers­
pectiva del paciente. El cuestionario pediátrico sobre síntomas
de la voz (PVSQ, Pediatric Voice Symptom Questionnaire) tiene
versiones tanto para niños como para padres y la versión para
niños utiliza respuestas gráficas, lo cual permite completarla a
los pacientes con diferentes capacidades verbales. Por desgracia,
ninguno de los instrumentos tiene MDI establecidas y se requiere
más investigación sobre su sensibilidad. Por último, el Pediatric
Voice Outcome Survey (PVOS) carece de propiedades psicomé­
tricas adecuadas y consta solo de cuatro enunciados, lo cual
proporciona escasa información de cada dominio.
Recomendación. Según estos hallazgos, se recomienda el PVSQ,
porque tiene versiones para niños y padres con respuestas gráficas
adecuadas para la edad y buenas propiedades psicométricas.
Trastornos de la alimentación/deglución
e insuficiencia velofaríngea
Actualmente los trastornos de la alimentación/deglución y la
insuficiencia velofaríngea (IVF) tienen una medida PRO cada
una. La medida VPI Effects on Life Outcomes (VELO) incluye ver­
siones tanto para los pacientes como para los padres y tiene una
fuerte consistencia interna y una buena validez de construcción,
convergente y discriminante. La herramienta VELO tiene una
buena fiabilidad test-retest en la versión para los padres, pero no
ha sido evaluada en la versión para los niños.
La medida Feeding/Swallowing Impact Survey (FS-IS) es la
única publicada para los trastornos de alimentación/deglución.
Es breve, tiene una buena consistencia interna para las puntua­
ciones de cada dominio y totales y muestra una buena validez
de construcción y discriminante. Actualmente no se dispone de
la versión dirigida a los niños.
Recomendación. Debido a sus buenas propiedades psicomé­
tricas, tanto VELO como FS-IS se recomiendan para su uso en sus
respectivas poblaciones. Sin embargo, la medida FS-IS no tiene
MDI y se requiere una versión dirigida a los niños.
ASMA
Actualmente existen 13 medidas de CVRS específicas para niños
con asma. Mientras que la mayoría de estas medidas muestran
buena consistencia interna y fiabilidad test-retest, varían en su
utilidad clínica y en la sensibilidad al cambio (tabla 13.3). De
forma específica, solo el Pediatric Asthma Quality of Life Ques­
tionnaire (PAQLQ) tiene una MDI establecida, lo cual potencia
su utilidad clínica en la valoración de un cambio significativo en
respuesta a las intervenciones farmacológicas o conductuales.
 13 • Integración de los resultados comunicados por el paciente en la investigación y la práctica clínica 235

Tabla 13.2 Calidad de vida relacionada con la salud para niños con trastornos aerodigestivos
Número de enunciados Intervalo de edad Propiedades psicométricas: Propiedades psicométricas:
Medida y dominios y persona encuestada fiabilidad validez
TRASTORNOS AERODIGESTIVOS
pVHI60-62 Número de 4-21 años Test-retest = 0,77-0,95 j Discrimina entre niños sanos y aquellos
enunciados = 23 Solo padres No se ha comunicado con reconstrucción prelaringotraqueal
Dominios (3): funcional, la consistencia interna o poslaringotraqueal
físico, emocional j Discrimina entre niños con patologías
Escala analógica total benignas de la cuerda vocal y otros
y visual trastornos de las vías respiratorias
PVOS63,64 Número de 2-18 años α = 0,69-0,86 según edad j Discrimina entre pacientes
enunciados = 4 Solo padres Test-retest = 0,89 con y sin traqueotomía (p = 0,004)
j Discrimina entre pacientes antes y después
de la adenoidectomía
j No discrimina entre niños sanos y aquellos
con disfunción paradójica de las cuerdas
vocales
PVR-QOL65 Número de 2-18 años α = 0,96 j Se correlaciona con el PVOS (r = 0,70)
enunciados = 10 Solo padres Test-retest = 0,80 j Sensible al cambio en 9 pacientes con
Dominios (2): adenoidectomía (p < 0,001)
social-emocional, j Discrimina entre niños sanos y aquellos
físico-funcional con parálisis de las cuerdas vocales, nódulos
vocales o disfunción paradójica
de las cuerdas vocales
a
PVSQ66 Número de 5-13 años Versiones α = 0,88 (niños) j Discrimina entre niños sanos y aquellos
enunciados = 19 para niños y padres α = 0,82 (padres) con disfonía
La versión para niños Test-retest = 0,88 (niños)
incluye opciones Test-retest = 0,76 (padres)
de respuestas con
ilustraciones
a
FS-IS67 Número Padres/cuidadores de Puntuación total α = 0,89; j Las tres subescalas y la puntuación total
de enunciados = 18 niños con trastornos actividades diarias se correlacionan con el módulo de impacto
Dominios (3): actividades de la alimentación/ α = 0,88, preocupación familiar del PedsQL
diarias, preocupación, deglución α = 0,85, dificultades con j Discrimina entre niños con y sin sonda
dificultades la alimentación α = 0,85 de alimentación en la realización
con la alimentación de las actividades diarias
a
VELO68-70 Número 5-17 años Padres α = 0,96, paciente j El análisis de factores proporciona una
de enunciados = 23 Información α = 0,95, en todos los solución de cuatro factores, de forma que
(pacientes), 26 (padres) del paciente dominios α > 0,70 algunos dominios afectan al mismo factor
Dominios (6): limitación en y de los padres Test-retest: j La información de los padres y los pacientes
el lenguaje, deglución, CCI en los padres > 0,6 se correlacionan de forma significativa
dificultades situacionales, para la puntuación total con el PedsQL4.0 (r = 0,73)
impacto emocional, y cada dominio j Discrimina entre los pacientes
percepción por parte con y sin insuficiencia velofaríngea
de los demás, impacto j Sensible al tratamiento
sobre los cuidadores j MDCI establecida

a
Medidas recomendadas.
CCI, coeficiente de correlación intraclase; FS-IS, encuesta de impacto en alimentación/deglución; MDCI, mínima diferencia clínicamente importante;
pVHI, índice pediátrico de disfunción vocal; PVOS, encuesta pediátrica de resultados vocales; PVR-QOL, calidad de vida relacionada con la voz en pediatría;
PVSQ, cuestionario de síntomas vocales en pediatría; VELO, instrumento sobre efectos de la IVP en la calidad de vida.
Adaptada con autorización de Quittner AL, Modi A, Cruz I. Systematic review of health-related quality of life measures for children with respiratory conditions.
Paediatr Respir Rev. 2008;9(3):220-232.

Estas medidas varían en función de la persona que informa, naires for Children’s Health-Related Quality of Life for Asthma]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el intervalo de edad y la utilidad práctica (p. ej., traducciones
a diferentes idiomas, carga de la persona encuestada). Mien­
tras que varias medidas tienen sus correspondientes versiones
para niños y padres, pocas incluyen versiones para que los niños
menores de 5 años informen por sí mismos. Existen traducciones
a múltiples idiomas para tres de las medidas (Childhood Asthma
Questionnaires [CAQ], módulo de asma de DISABKIDS y PAQLQ).
La mayoría de las medidas de asma tienen al menos una
limitación en términos de fiabilidad, validez, sensibilidad, sen­
sibilidad al cambio o utilidad clínica. Con excepción del PAQLQ,
todas las medidas carecen de una MDI establecida, lo cual deja a
los clínicos e investigadores con escasa orientación sobre cómo
interpretar lo que significan los cambios en estas puntuaciones.
La carga del encuestado es una limitación en varias medidas
(AMA [About My Asthma], TACQOL-Asma [TNO-AZL Question­
y LAQ [Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma]). Por
tanto, debido al tiempo que tardan en completarse, su uso en la
práctica clínica habitual es menos factible. Además, AMA solo
proporciona una puntuación total, lo cual limita la capacidad de
los médicos para identificar las áreas problemáticas. Además, en
aquellas medidas con versiones para niños y padres, raramente
se informa sobre la concordancia entre los encuestados. Por
último, se requieren medidas adicionales en las que los niños
menores de 5 años informen por sí mismos.
Recomendación. Hasta la fecha, el instrumento más amplia­
mente utilizado en el asma es el PAQLQ. Varios estudios han
demostrado la fiabilidad y la validez del PAQLQ, que es la única
medida específica para el asma que tiene una MDI establecida. El
PAQLQ es sensible para las intervenciones tanto farmacológicas

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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
236 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 13.3 Medidas de calidad de vida relacionada con la salud para niños con asma
Número de enunciados
Medida y dominios
ASMA
AMA71 Número de enunciados = 55
Dominios: solo puntuación total
AAQOL72,73 Número de enunciados = 32
Dominios (6): síntomas, fármacos,
actividad física, emociones,
interacciones sociales y efectos
positivos
ARQOLS74 Número de enunciados = 35
Dominios (5): restricción de la
vida social, alteraciones físicas,
limitaciones en la actividad
física, inconvenientes diarios
en el manejo de la enfermedad
y malestar emocional
CAQ75,76 CAQ-A
Número de enunciados = 14
Dominios (2): CV y malestar
CAQ-B
Número de enunciados = 22
Dominios (4): CV activa, CV pasiva,
gravedad y malestar
CAQ-C
Número de enunciados = 31
Dominios (5): CV activa, CV pasiva,
gravedad, malestar y reactividad
CHSA77 Versión para niños
Número de enunciados = 25
Dominios (3): salud física,
actividades del niño y salud
emocional
Versión para padres
Número de enunciados = 48
Dominios (5): salud física, actividad
(niño), actividad (familia),
salud emocional (niño) y salud
emocional (familia)
DISABKIDS— Número de enunciados = 37
Módulo Dominios genéricos (6): fármacos,
de asma78,79 emociones, inclusión social,
exclusión social, limitaciones
y tratamiento
Número de enunciados = 11
Dominios específicos de asma (2):
impacto (consta de limitaciones
y síntomas) y preocupación
HAY80 Número de enunciados = 32
Dominios genéricos (4): actividad
física, actividades cognitivas,
actividades sociales y síntomas
físicos
Número de enunciados = 40
Dominios específicos de asma (4):
síntomas de asma, emociones
relacionadas con el asma, concepto
de sí mismo y autocuidado
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Intervalo de edad Propiedades Propiedades psicométricas:
y persona encuestada psicométricas: fiabilidad validez
Niños de 6-12 años α = 0,93 j Se correlaciona
Sin versión para padres Test-retest = 0,57 moderadamente con el PAQLQ
j Sensible a un campamento
diurno sobre asma de una
semana de duración
Niños de 12-17 años α = 0,70-0,93 j Alta correlación con el PAQLQ
Sin versión para padres Test-retest = 0,76-0,90 (r = 0,81)
j Correlación débil-moderada
con gravedad de los síntomas
según el paciente, número
de ingresos hospitalarios,
gravedad de la tos y de las
sibilancias (r’s = 0,25-0,65)
Niños de 6-13 años α = 0,81-0,96 j Sensible a la intervención
Sin versión para padres farmacológica
Niños de 4-7 años α = 0,60-0,63 (CAQ-A) j Discrimina entre niños
(CAQ-A) α = 0,57-0,84 (CAQ-B) asmáticos y no asmáticos
Niños de 8-11 años α = 0,50-0,80 (CAQ-C) j Se correlaciona con la
(CAQ-B) Test-retest (coeficiente información de los padres
Niños de 12-16 años de Pearson) = 0,59-0,63 sobre la gravedad del asma
(CAQ-C) (CAQ-A); 0,73-0,75
Sin versión para padres (CAQ-B); 0,73-0,84 (CAQ-C)
Test-retest (CCI) =
0,59-0,63 (CAQ-A);
0,72-0,75 (CAQ-B);
0,68-0,84 (CAQ-C)
Niños de 7-16 años α = 0,74-0,81 (niños) j Se correlaciona con la
Padres de niños Test-retest = 0,88-0,91 información de los padres
de 5-12 años α = 0,81-0,92 (padres) sobre el estado de salud de
Test-retest = 0,60-0,85 sus hijos y la carga por el
No se ha comunicado tratamiento según el Asthma
la fiabilidad entre Symptom Day-14 (ASD-14)
encuestados j La versión para padres se
correlaciona con la
gravedad de la enfermedad
según la actividad de los
síntomas (p. ej., número
de días con sibilancias, tos,
opresión torácica) y uso
de fármacos (p. ej., número
de veces que el niño utilizó
el inhalador, el nebulizador
o el broncodilatador)
Versión con «caritas α = 0,86-0,92 (genérico) j Se correlaciona con los
sonrientes» para α = 0,83-0,84 (módulo síntomas (tos), frecuencia
niños de 4-7 años de asma) de las visitas al médico y uso
Niños de 8-14 años Test-retest = 0,42-0,53 de fármacos inhalados
j Discrimina entre niveles
de gravedad de la enfermedad
j Ligado a la Clasificación
internacional
de funcionamiento, salud
e incapacidad (CIF)
Niños de 8-12 años α = 0,71-0,83 (genérico) j Discrimina entre niños sanos
Sin versión para padres α = 0,61-0,81 (módulo y asmáticos en términos
de asma) de actividades física y social
Test-retest = la DE en el j Se correlaciona con la escala
mismo individuo de las Child Attitude Toward Illness
diferencias entre la primera j Sensible a la gravedad
y la segunda medición de la enfermedad a lo largo
diferían significativamente del tiempo
en «autocontrol»,
«actividad física»
y «actividades sociales»
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 13 • Integración de los resultados comunicados por el paciente en la investigación y la práctica clínica 237

Tabla 13.3 Medidas de calidad de vida relacionada con la salud para niños con asma (cont.)
Número de enunciados
Medida y dominios
ITG-CASF81,82 Número de enunciados = 8
Dominios (3): síntomas diurnos,
síntomas nocturnos
y limitaciones funcionales
LAQ83 Número de enunciados = 71
Dominios (7): físico, trabajo, aire
libre, emociones y conducta
emocional, cuidados en domicilio,
comida y bebida y miscelánea
a
PAQLQ84-86 Número de enunciados = 23
Dominios (3): limitaciones
de la actividad, síntomas
y función emocional
a
Pediatric Asthma Número de enunciados = 13
Caregiver’s Dominios (2): limitaciones de la
Quality of Life actividad y función emocional
Questionnaire87-88
PedsQL-Módulo de Número de enunciados = 23
asma89 Dominios genéricos (4):
funcionamiento físico,
funcionamiento emocional,
funcionamiento social,
funcionamiento escolar
Número de enunciados = 28
Dominios específicos de asma
(4): síntomas de asma,
problemas con el tratamiento,
preocupación, comunicación
TACQOL-Asma90 Número de enunciados = 68
Dominios (5): quejas (síntomas
espontáneos de asma),
situaciones (que provocan
síntomas), tratamiento (visitas
al médico), fármacos (su uso)
y emociones (emociones
negativas)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Intervalo de edad
y persona encuestada
2-17 años
Solo padres
Niños de 5-17 años α = 0,97
Sin versión para padres Test-retest = 0,76
Niños de 7-17 años
Versión ilustrada en
desarrollo para
niños de 5-7 años
Padres de niños
de 7-17 años
Niños de 5-18 años
Padres de niños de
2-18 años
Niños de 8-16 años
Padres
Propiedades
psicométricas: fiabilidad
α = 0,84-0,92
No se ha informado
sobre la fiabilidad
test-retest
Test-retest (CCI) = 0,84-0,95
r entre encuestados = 0,61
Consistencia interna
no informada
Test-retest (CCI) = 0,80-0,85
Consistencia interna
o fiabilidad entre
encuestados no
informadas
α = 0,74-0,90 (niño)
α = 0,77-0,91 (padres)
α = 0,58-0,85 (niño)
α = 0,82-0,91 (padres)
Acuerdo padres-hijo
(CCI) = 0,29-0,87
Fiabilidad test-retest
no informada
α = 0,60-0,85 (niño)
α = 0,64-0,82 (padres)
Acuerdo padres-hijos
(CCI) = 0,64-0,76
Fiabilidad test-retest
no informada
Propiedades psicométricas:
validez
j Se correlaciona con la
gravedad del asma (p = 0,002),
la disnea (p = 0,03) y las visitas
a urgencias
j Se correlaciona con el número
de días que falta al colegio o en
los que la actividad del niño está
limitada para los niños (r = −0,45)
y los padres (r = −0,25)
j Sensible a la gravedad de la
enfermedad a lo largo del tiempo
j No informada
j Discrimina entre niveles de
gravedad de la enfermedad
j MDI establecida (0,5 en una
escala de 7 puntos)
j Converge con documentos
de los grupos de discusión
sobre asma dirigidos por
investigadores independientes
j Sensible a las intervenciones
farmacológicas y conductuales
j Se utiliza en ensayos clínicos
j Discrimina entre niveles de
gravedad de la enfermedad
j MDI establecida (0,5 en una
escala de 7 puntos)
j Sensible a las intervenciones
farmacológicas
j Se utiliza en ensayos clínicos
j Discrimina entre niños sanos
y niños con asma
j Se correlaciona con el PAQLQ
j Sensible a una intervención
sobre control del asma basado
en la evidencia (n = 10)
j Discrimina entre niveles de
gravedad de la enfermedad,
excepto en el dominio
de los síntomas espontáneos
j Sensible a una intervención
conductual para promover
la adherencia al tratamiento
j Se correlaciona con el PAQLQ

a
Medidas recomendadas.
AAQOL, Adolescent Asthma Quality Of Life questionnaire; AMA, About My Asthma; ARQOLS, Asthma-Related Quality Of Life Scale; CAQ, Childhood Asthma
Questionnaires; CCI, coeficiente de correlación intraclase; CHSA, Children’s Health Survey for Asthma; CV, calidad de vida; DE, desviación estándar; HAY, How
Are You?; ITG-CASF, Integrated Therapeutics Group-Child Asthma Short Form; LAQ, Life Activities Questionnaire for childhood asthma; MDI, mínima diferencia
importante; PAQLQ, Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire; TACQOL, TNO-AZL Questionnaires for Children’s Health-Related Quality of Life.
Adaptada con autorización de Quittner AL, Modi A, Cruz I. Systematic review of health-related quality of life measures for children with respiratory conditions.
Paediatr Respir Rev. 2008;9(3):220-232.

como conductuales y ha sido traducido a más de 30 idiomas. FIBROSIS QUÍSTICA

La medida correspondiente para padres o cuidadores (Pediatric
Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire) y las opciones Se dispone de cinco medidas para valorar la CVRS en niños y
para su administración informatizada/vía web son valores aña­ adolescentes con FQ (tabla 13.4). Todas ellas emplean perfi­
didos de este instrumento. También se dispone del miniPAQLQ, les que valoran los síntomas respiratorios y otros dominios de
una versión validada del cuestionario con 13 enunciados en funcionamiento. Solo el Questions on Life Satisfaction-Cystic
lugar de 23 y una versión con respuestas gráficas para niños Fibrosis (FLZM-CF) y el Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised
de 5 a 7 años de edad. (CFQ-R) miden síntomas digestivos y una nueva versión del
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238 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 13.4 Medidas de calidad de vida relacionada con la salud para niños con fibrosis quística
Número de enunciados
Medida y dominios
FIBROSIS QUÍSTICA
CFRSD91,92 Número de enunciados = 16
Dominios (3): síntomas respiratorios,
impacto emocional, impacto sobre
la actividad
CFQoL93 Número de enunciados = 52
Dominios (9): físico, social, aspectos del
tratamiento, síntomas respiratorios,
respuestas emocionales,
preocupaciones por el futuro,
relaciones interpersonales, imagen
corporal y trayectoria laboral
a
CFQ-R94-96 Versión para niños
Número de enunciados = 35
Dominios (8): físico, estado
emocional, social, imagen corporal,
alimentación, carga por el
tratamiento, respiratorio y digestivo
Versión para adolescentes/adultos
Número de enunciados = 50
Dominios (12): físico, estado
emocional, social, imagen corporal,
alimentación, carga por el
tratamiento, respiratorio, digestivo,
rol, vitalidad, percepción de la salud
y peso
Versión para padres
Número de enunciados = 44
Dominios (11): físico, estado
emocional, imagen corporal,
alimentación, carga por el
tratamiento, respiratorio, digestivo,
vitalidad, colegio y peso
DISABKIDS— Número de enunciados = 37
Módulo Dominios genéricos (6): fármacos,
de fibrosis emoción, inclusión social, exclusión
quística97 social, limitación y tratamiento
Número de enunciados = 10
Dominios específicos para FQ (2):
impacto (incluye limitaciones
y síntomas), tratamiento
FLZM-CF98 Número de enunciados = 9
Dominios (9): dificultades respiratorias/
tos, dolor abdominal/problemas
digestivos, alimentación, sueño,
tratamiento habitual, adherencia
al tratamiento diario, importancia
para los demás, comprensión y libre
de desventajas
a
Medida recomendada.
CFQoL, Cystic Fibrosis Quality of Life Questionnaire; CFQ-R, Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised; CFRSD, diario de síntomas respiratorios de FQ (de CF
Respiratory Symptom Diary); FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FLZM-CF, questions on life satisfaction-cystic fibrosis; IMC, índice de masa
corporal; MDI, mínima diferencia importante.
Adaptada con autorización de Quittner AL, Modi A, Cruz I. Systematic review of health-related quality of life measures for children with respiratory conditions.
Paediatr Respir Rev. 2008;9(3):220-232.
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Intervalo de edad
y persona encuestada
Niños mayores
de 12 años
Sin versión para padres
Desde los 14 años hasta
la edad adulta
Sin versión para padres
Niños de 6-13 años
Desde 14 años hasta
la edad adulta
Adolescentes
Padres de niños
de 6-13 años
Versión ilustrada en
desarrollo para niños
de 3-6 años
Versión con «caritas
sonrientes» para
niños de 4-7 años
Niños de 8-16 años
Niños de 12-17 años
Desde 16 años hasta
la edad adulta
Adolescentes
Sin versión para padres
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Propiedades
psicométricas: fiabilidad
α = 0,72-0,87
Test-retest = 0,71-0,91
α = 0,72-0,92
Test-retest > 0,80; 0,74
para aspectos sobre
el tratamiento
α = 0,34-0,73 (niños);
0,55-0,94 (adolescentes);
0,58-0,90 (padres)
Test-retest = 0,45-0,90
(adolescentes/
adultos) Acuerdo
padres-hijos = 0,27-0,57
α = 0,80-0,85
Fiabilidad test-retest
no informada
α = 0,80
Test-retest = 0,69
Propiedades psicométricas:
validez
j Diferencia entre situación
de enfermedad y de salud
j Actualmente se está evaluando
la sensibilidad como parte
de varios ensayos clínicos
j Discrimina entre niveles de
gravedad de la enfermedad
j Sensibilidad al cambio tras
antibióticos intravenosos,
según mediciones de FEV1
e IMC
j Se correlaciona con las
puntuaciones totales del
Short-Form Health Survey
(SF-36) (r’s = 0,64-0,74)
j La versión para adolescentes/
adultos se correlaciona
con el SF-36
j La versión para niños se
correlaciona con PedsQL
j Discrimina entre niños sanos
y niños con FQ
j Discrimina entre niveles
de gravedad de la enfermedad
j Se correlaciona con FEV1, IMC,
talla y peso
j Establece una MDI de 4 puntos
en la escala de respiratorio
j Sensibilidad al cambio
tras el tratamiento
con antibióticos i.v.
j Utilizado en muchos ensayos
clínicos de fase III como
variable final primaria
j Utilizado como variable final
primaria para la aprobación
de nuevos antibióticos
j Distingue entre gravedad
de la enfermedad valorada
por el médico
j La versión para niños se
correlaciona con KIDSCREEN
j Discrimina entre niños sanos
y niños con FQ
j La versión para adolescentes/
adultos se correlaciona con el
FEV1 y el tiempo empleado
en los tratamientos
j Discrimina entre enfermedad
leve, moderada y grave
j Sensible al cambio tras la
rehabilitación hospitalaria
y tras las agudizaciones
pulmonares
 13 • Integración de los resultados comunicados por el paciente en la investigación y la práctica clínica
CFQ-R incluye síntomas sinusales. Aunque todas las medidas
muestran una buena fiabilidad, solo ha sido establecida la
validez para el FLZM-CF, el CFQol y el CFQ-R. La sensibilidad
a las intervenciones farmacológicas y/o conductuales ha sido
establecida para la mayoría de las medidas y todas discriminan
entre niveles de gravedad de la enfermedad y entre estabili­
dad y episodios de agudización. El CFQ-R ha sido traducido a
36 idiomas y es el único instrumento con versiones para niños
y padres.
A pesar de una buena fiabilidad y validez, se observan algunas
debilidades. El FLZM-CF solo tiene un enunciado por escala, lo
cual limita su capacidad para reflejar construcciones más com­
plejas (p. ej., adherencia al tratamiento). Además, esta medida
tiene un periodo de referencia de 4 semanas, que es bastante
largo y puede incrementar los errores99. El diario de síntomas
respiratorios de fibrosis quística (CFRSD, Cystic Fibrosis Respira­
tory Symptom Diary) se centra en los síntomas respiratorios rele­
vantes para las agudizaciones pulmonares en lugar de utilizar
un contexto multidimensional. Además, solo se ha establecido
una MDI para el CFQ-R, lo cual aumenta su utilidad clínica en
comparación con otras medidas. El CFQ-R tiene una extensión
para niños de 3 a 6 años de edad que utiliza dibujos junto con
una versión acompañante para padres (v. fig. 13.1)14. La medida
CFQ-R Parent Preschool Proxy para niños menores de 6 años
también ha demostrado buena validez de construcción y consis­
tencia interna. Por el contrario, las medidas CFQol, FLZM-CF y
CFRSD no tienen extensiones para niños menores de 12 años.
Recomendación. El CFQ-R es el instrumento más ampliamen­
te utilizado y mejor establecido para la FQ y se recomienda para
objetivos tanto clínicos como de investigación17. El CFQ-R cubre
el rango de edad más amplio (desde los 3 años hasta la edad
adulta). Las ventajas del CFQ-R son su disponibilidad en más de
36 idiomas, una MDI establecida de cuatro puntos para la escala
de síntomas respiratorios, una versión e-PRO y una adminis­
tración y puntuación informatizadas. Además, se ha encontrado
correlación de las puntuaciones en el CFQ-R con resultados en
salud, como la predicción del porcentaje del volumen espiratorio
forzado en un segundo (FEV1), el percentil del índice de masa
Tabla 13.5 Medidas de calidad de vida relacionada con la salud para niños con trastornos respiratorios del sueño
Número de enunciados
Medida y dominios
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO
a
OSA-18103 Número de enunciados = 18
Dominios (5): trastorno del sueño,
síntomas físicos, malestar
emocional, funcionamiento diurno
y preocupaciones de los cuidadores
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
OSD-6104 Número de enunciados = 6
Dominios (6): malestar físico,
trastornos del sueño, dificultades
del lenguaje y la deglución,
malestar emocional, limitación de la
actividad y nivel de preocupación
a
Medida recomendada.
MDI, mínima diferencia importante; OSA-18, Obstructive Sleep Apnea-18; OSD-6, Obstructive Sleep Disorders-6.
Adaptada con autorización de Quittner AL, Modi A, Cruz I. Systematic review of health-related quality of life measures for children with respiratory conditions.
Paediatr Respir Rev. 2008;9(3):220-232.
Descargado para Sergio Fernando Cruz (sergiofernandoc3@outlook.com) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 03,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
239
corporal (IMC), la frecuencia de agudizaciones y la mejoría tras
el trasplante pulmonar. La sensibilidad al cambio del CFQ-R ha
sido establecida en varios ensayos clínicos100-102. De hecho, la
escala de síntomas respiratorios fue utilizada como variable final
primaria en el ensayo de registro del fármaco aztreonam lisina
por vía inhalada (AZLI)18.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO
Se dispone de dos instrumentos de medida para valorar la CVRS
en niños con trastornos respiratorios del sueño (tabla 13.5).
Ambos instrumentos se apoyan en la información aportada por
los padres o los cuidadores sobre trastornos del sueño, síntomas
físicos y funcionamiento emocional. Estos instrumentos pueden
ser utilizados hasta en niños de 6 meses de edad y muestran
propiedades psicométricas adecuadas. Aunque ambas medidas
pueden detectar los cambios posquirúrgicos, solo la apnea obs­
tructiva del sueño-18 (OSA-18, Obstructive Sleep Apnea) tiene
una MDI establecida. A pesar de estas fortalezas, existen limita­
ciones en la utilidad y el tipo de persona encuestada. El OSA-18
utiliza un periodo de referencia de 1 mes, lo cual aumenta la
probabilidad de sesgos y fallos de memoria. Además, la medida
trastornos obstructivos del sueño-6 (OSD-6, Obstructive Sleep
Disorders) solo utiliza un enunciado por escala, lo cual limita
su capacidad para valorar construcciones más complejas. Por
último, ambas medidas se apoyan únicamente en la información
aportada por los padres o los cuidadores, lo cual subraya la
necesidad de desarrollar instrumentos en los que respondan
los propios pacientes.
Recomendación. Se recomienda el instrumento OSA-18 debi­
do a que tiene una MDI establecida. Sin embargo, se requiere
más investigación sobre la consistencia interna de esta herra­
mienta de medida.
DISCINESIA CILIAR PRIMARIA
Las primeras medidas de CVRS específicas para la discinesia
ciliar primaria (DCP) fueron desarrolladas muy recientemente.
Intervalo de edad Propiedades psicométricas: Propiedades psicométricas:
y persona encuestada fiabilidad validez
6 meses-12 años Correlaciones entre todos j Discrimina entre apnea del sueño
Solo padres los enunciados = 0,38-0,86 leve, moderada y grave
Test-retest > 0,70 j Se correlaciona con el OSD-6
Consistencia interna no y con el índice de Brouillette
informada j Se correlaciona con el número de
episodios de apnea por hora, el
número de episodios de hipopnea
y el tamaño de las adenoides
j Sensible al cambio tras la cirugía
j MDI establecida
6 meses-12 años α = 0,80 entre enunciados j Sensible al cambio tras
Solo padres Test-retest = 0,69-0,86 adenoamigdalectomía
j Se correlaciona moderadamente
con la estimación de la CV del niño
por parte del médico
j Se correlaciona con una escala
global de CV asociada al sueño
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240 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Se trata de una patología respiratoria crónica difícil de diagnos­
ticar y, por tanto, se utilizó un abordaje colaborativo para captar
a los pacientes y a los padres en Norteamérica (es decir, Estados
Unidos y Canadá) y Europa. Hemos desarrollado cuatro versio­
nes de los instrumentos de Calidad de Vida en DCP (CV-niño,
padre-cuidador, adolescente y adulto) 15,105. Aunque la DCP
comparte algunos puntos comunes con la FQ, también existen
diferencias importantes. Por ejemplo, los niños con DCP con
frecuencia desarrollan problemas de audición debido a otitis
media crónica, lo cual puede suponer un desafío en el colegio
(Planes Individuales de Educación) y en las relaciones con sus
iguales. Por el contrario, no presentan insuficiencia pancreática
y por tanto no tienen los problemas de crecimiento y digestivos
que son frecuentes en los pacientes con FQ.
Todas estas medidas fueron desarrolladas con supervisión por
parte de la FDA5, desde grupos de discusión con los implicados
(p. ej., neumólogos, otorrinolaringólogos [ORL], pacientes/
padres), hasta entrevistas abiertas, análisis de contenido y
pruebas cognitivas de los borradores de los instrumentos15,105.
Desarrollamos una medida para edad escolar, de 6 a 12 años,
otra para padres y cuidadores de este grupo de edad, otra para
adolescentes de 13 a 17 años de edad y una versión de adultos
para aquellos con 18 años o más. La versión escolar es un «cues­
tionario oral» en el cual el ordenador/la tableta hace las pregun­
tas oralmente acompañadas de dibujos. Todas las medidas se
completan en menos de 10 minutos y han sido desarrolladas y
validadas para la administración de resultados informados por
el paciente por vía electrónica (ePRO) mediante plataformas de
internet, tableta y teléfono.
Las medidas preliminares para los niños en edad escolar
incluyen 37 enunciados, la de los padres y cuidadores tiene
41 enunciados y la de los adolescentes tiene 43 enunciados.
Actualmente estamos realizando estudios internacionales de
validación psicométrica y nos planteamos reducir el número de
enunciados en cada cuestionario una vez que se hayan analiza­
do los enunciados de cada escala. Por lo general, los dominios
representados en las medidas pediátricas incluyen los sínto­
mas respiratorios, el funcionamiento físico, el funcionamiento
emocional, la carga por el tratamiento, la patología auricular
y la auditiva, los síntomas sinusales, el funcionamiento social
y ocupacional, la vitalidad, las percepciones en salud y el
rendimiento escolar. Las pruebas psicométricas preliminares en
Reino Unido y Norteamérica indican que estas medidas tienen una
buena fiabilidad (tanto consistencia interna como fiabili­
dad test-retest) y una buena validez de contenido, conver­
gente y divergente (con el St. George’s Respiratory Questio­
nnaire [SGRQ] y el Sino-Nasal Outcome Test [SNOT]). Actual­
mente todas las versiones del QOL-PCD han sido traducidas
al alemán, danés, holandés, español y árabe. Se ha planifi­
cado la traducción a más idiomas.
Existe la necesidad clínica urgente de fármacos aprobados
por la FDA/Agencia Europea del Medicamento (EMA, European
Medicines Agency) para la DCP y dado que es improbable que la
función pulmonar sea un indicador sensible de mejoría en esta
población, es fundamental el uso de medidas de CVRS como
variable final primaria o secundaria en los ensayos clínicos de
los nuevos fármacos. Las medidas QOL-PCD han sido diseñadas
para cumplir esta necesidad. Además, estas medidas pueden
utilizarse para comprender mejor esta compleja y rara enfer­
medad, su evolución y progresión, los factores predictores de
agudización y el funcionamiento a largo plazo.
Recomendación. Hasta la fecha, el instrumento de medida
QOL-PCD, recientemente desarrollado, es el único de CVRS especí­
fico de la DCP. La DCP es extremadamente infrecuente y, por tanto,
hemos desarrollado estas herramientas tanto en Norteamérica
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como en Europa. Su desarrollo preliminar y sus propiedades
psicométricas indican que se convertirán en el «patrón oro» para
esta población. Estamos en proceso de traducción de estas medidas
a múltiples idiomas y pronto serán utilizadas para evaluar los
beneficios de nuevos fármacos para la DCP.
Conclusiones y direcciones futuras
El cambio en la medicina hacia un modelo de atención cen­
trado en el paciente es coherente con la orientación a los PRO
establecida por la FDA y con las guías escritas por la EMA6. La
Guía de la FDA destaca los pasos necesarios para el desarrollo
de PRO y la importancia de incluir la perspectiva del paciente
en la evaluación de nuevas intervenciones farmacológicas. Los
instrumentos de CVRS son uno de los PRO más frecuentemente
utilizados y proporcionan una valoración más completa del fun­
cionamiento a través de varios dominios (es decir, síntomas, fun­
cionamiento físico, emocional y social, carga por el tratamiento).
Esta información es útil para objetivos tanto de investigación
como clínicos. Estas medidas pueden mejorar la comunica­
ción médico-paciente y la atención sanitaria, realizar un segui­
miento de la progresión de la enfermedad y los resultados en
salud, evaluar la eficacia de nuevas intervenciones farmacoló­
gicas o conductuales e informar en la toma de decisiones.
Existen varios instrumentos bien establecidos para medir la
CVRS en trastornos aerodigestivos, asma, FQ, displasia bronco­
pulmonar, discinesia ciliar primaria y trastornos respiratorios
del sueño. Se necesita desarrollar medidas de CVRS para otros
trastornos respiratorios pediátricos, como la enfermedad pul­
monar intersticial, los tumores pulmonares y la dependencia
de la respiración mecánica. La investigación previa ha utilizado
medidas genéricas para estos trastornos.
En conclusión, las medidas de CVRS proporcionan informa­
ción única sobre los síntomas, el nivel de funcionamiento y la
respuesta al tratamiento de los pacientes. La inclusión de estos
instrumentos ha demostrado facilitar la comunicación médico-
paciente, detectar áreas problemáticas de funcionamiento y
mejorar la toma compartida de decisiones. Conforme avanza
la tecnología, estos instrumentos pueden ser administrados
por vía electrónica mediante tabletas, teléfonos inteligentes u
ordenadores, lo cual facilita la introducción de los datos y la
puntuación inmediata. Por tanto, el uso de estos instrumentos
está aumentando tanto en el entorno clínico como en la inves­
tigación. La integración de las medidas de CVRS en la asistencia
clínica es un paso fundamental en la promoción de la atención
centrada en el paciente y en su calidad de vida.
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 13 • Integración de los resultados comunicados por el paciente en la investigación y la práctica clínica 240.e3

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 14 Transición de la atención
pediátrica a la del adulto
ANNA BAMFORD, MBBS, y DONALD PAYNE, MBBChir, MD, FRCPCH, FRACP
Introducción
Los niños y adolescentes con enfermedades respiratorias cró-
nicas se convierten en adultos con enfermedades respiratorias
crónicas. Como consecuencia de las mejoras continuas en la
asistencia sanitaria, esto es cada vez más una norma y no la
excepción. Por tanto, los profesionales que atienden a los niños
y adolescentes con enfermedades crónicas tienen la responsabi-
lidad de considerar cómo seguirán atendiéndose las necesidades
de salud de sus pacientes cuando se hagan adultos. Este capítulo
analiza el trasfondo de la transición desde la atención pediátrica
hasta la asistencia médica adulta y proporciona un abordaje
práctico para ayudar a los profesionales sanitarios, los gerentes,
los pacientes y sus familias a planificar y negociar el proceso.
¿Qué significa transición?
Transición, según la Society for Adolescent Health and Medicine
de Estados Unidos, es un «proceso útil y planificado que aborda
las necesidades médicas, psicosociales y educacionales/voca-
cionales de los adolescentes y los adultos jóvenes con patologías
crónicas físicas y médicas conforme cambian desde el sistema
sanitario centrado en el niño hacia el orientado al adulto»1.
Existe un amplio surtido de enfermedades respiratorias pediá-
tricas que persisten a lo largo de la adolescencia hasta la edad
adulta (cuadro 14.1). En algunas patologías, como la fibrosis
quística, los modelos de transición están ya relativamente bien
establecidos, con reconocidos centros especializados de adultos
y vías claras para facilitar el paso desde la atención pediátrica
hasta la de los adultos2-5. Para otras entidades más infrecuentes
(p. ej., discinesia ciliar primaria) o más heterogéneas (p. ej., bron-
quiectasias), los modelos de transición están peor establecidos6-8.
Por último, existe una cohorte de adolescentes y adultos jóvenes
que crecen con enfermedades respiratorias (p. ej., enfermedad
pulmonar crónica asociada a la prematuridad extrema, distrofia
muscular o malacia de las vías respiratorias que depende de
respiración mecánica) con las que los profesionales sanitarios
de adultos pueden tener escasa o ninguna experiencia clínica y
una formación mínima9-11. Estos adultos jóvenes pueden tener
comorbilidades asociadas (p. ej., enfermedad neurológica o
alteración cognitiva significativas), lo cual representa un desafío
adicional para asegurar una transición satisfactoria.
¿Por qué es importante
la transición?
Antes de destacar alguno de los pasos prácticos implicados en el
desarrollo de un plan de transición, es importante considerar por
qué hace falta abordar un proceso de este tipo. ¿Por qué deberían
los pacientes y sus familias, que han desarrollado una relación
de confianza y colaboración con sus médicos durante muchos
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años, dejarla atrás y desarrollar un conjunto completamente
nuevo de relaciones? Existen varios aspectos incluidos en esta
pregunta. Estos incluyen reconocer el proceso de desarrollo del
adolescente, las necesidades emergentes de salud y los patrones
de morbilidad en la edad adulta, las diferencias entre los modelos
de atención pediátrica y del adulto y las opiniones de los pacien-
tes y sus cuidadores12-14.
COMPRENSIÓN DEL DESARROLLO
DEL ADOLESCENTE
Para los adolescentes y los adultos jóvenes con enfermedades
respiratorias crónicas, la transición desde la atención pediátrica
hasta la asistencia médica adulta es solo una de varias transicio-
nes que se encontrarán. La adolescencia es el estadio del desa-
rrollo entre la dependencia de la infancia y la independencia de
la edad adulta. Durante este tiempo, los individuos comienzan a
establecer su propia identidad y autoimagen y a interpretar roles
adultos (cuadro 14.2)15. Las tareas clave que los adolescentes
y adultos jóvenes completan normalmente incluyen el desarrollo
de la independencia de los padres o cuidadores, la formación de
relaciones fuera de la familia y el mantenimiento económico por
sí mismos. Durante este periodo las transiciones significativas
son el abandono de la escuela y la unión a la población activa o
la matriculación en la educación superior, el abandono del hogar
parental y posiblemente convertirse en padres ellos mismos.
Los profesionales sanitarios que trabajan con adolescentes y
adultos jóvenes necesitan admitir y comprender este proceso
de desarrollo de los adolescentes y reconocer que la transición de
la atención pediátrica a la de adultos se produce dentro de un
contexto más amplio que representa una transición general de
la infancia a la edad adulta.
Visto en este contexto de independencia y autonomía pro-
gresivas, la transición a la atención del adulto, por tanto, envía
un potente mensaje a la gente joven con enfermedad crónica, el
de que existe un futuro y que se espera que participen y contri-
buyan en la sociedad como adultos, lo cual continúan haciendo
la mayoría de los jóvenes con enfermedades crónicas16,17. Conti-
nuar en el sistema sanitario pediátrico puede dar la impresión de
que es improbable que logren vivir una vida adulta. Al tener más
edad y madurez, muchas personas jóvenes se encuentran cada
vez más incómodas si son atendidas en un centro pediátrico.
Un peligro de no abordar la transición a la asistencia médica
adulta es que pueden perder el seguimiento cuando deciden por
sí mismos que han superado la edad de ir al pediatra.
También es importante tener en cuenta que algunos adultos
jóvenes con enfermedad crónica (p. ej., aquellos con distrofia
muscular, afectación neurológica grave o los que dependen de la
respiración mecánica) nunca serán capaces de lograr el mismo
grado de independencia que sus iguales sanos. Sin embargo, esto
no significa que estos adultos jóvenes tengan que ser atendidos
en un modelo pediátrico de forma indefinida. Existen muchas
maneras de reconocer el desarrollo de un joven hacia la edad
adulta (viéndoles a ellos solos, hablando sobre temas adecuados
241
242 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Cuadro 14.1 Trastornos respiratorios
pediátricos que pueden persistir
en la edad adulta
j Fibrosis quística.
j Asma.
j Discinesia ciliar primaria.
j Otras causas de bronquiectasias (p. ej., por inmunodeficiencias,
postinfecciosas).
j Enfermedad pulmonar intersticial.
j Enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad.
j Bronquiolitis obliterante.
j Enfermedades neuromusculares (p. ej., distrofia muscular).
j Traqueomalacia/broncomalacia.
j Receptores de trasplante pulmonar.
Cuadro 14.2 «Tareas» del adolescente
j Separarse de los padres.
j Desarrollar un juicio coherente de sí mismo.
j Aceptarse a sí mismo en lo físico.
j Aceptarse a sí mismo en lo sexual.
j Desarrollar relaciones altruistas maduras.
j Desarrollar independencia económica.
a su edad, proporcionándoles oportunidades para participar
en la toma de decisiones), incluso si su independencia física es
limitada. Estos aspectos son analizados con mayor detalle más
adelante en el capítulo. En el caso de los adultos jóvenes con
dependencia física de otros para su cuidado, puede observarse
un ejemplo obvio de comienzo de la edad adulta cuando esta
asistencia ya no la proporcionan los padres, sino otros adultos
(p. ej., amigos o parejas).
NECESIDADES DE ASISTENCIA SANITARIA
EN EL ADULTO Y PATRONES DE MORBILIDAD
Los pediatras son formados para tratar a niños y, cada vez más, a
adolescentes18. Sin embargo, pocos tienen formación para aten-
der a adultos. De la misma manera que los pediatras reconocen
que es inadecuado que los médicos formados para atender a
adultos traten a niños pequeños, también es cada vez más ina-
propiado que los pediatras continúen atendiendo a sus pacientes
una vez que hayan completado los hitos de la adolescencia y
vivan su vida como adultos. Mientras que los pediatras pueden
sentirse relativamente seguros y competentes en el tratamiento
de determinados aspectos específicos de la enfermedad respira-
toria, como el asma o las bronquiectasias, es más probable que
las áreas más generales de la asistencia sanitaria de los adultos
(p. ej., salud sexual y reproductiva, problemas cardiovasculares
o la comunicación con los empleadores) estén peor controladas.
Existen algunos centros sanitarios (p. ej., para fibrosis quística)
en los que el mismo equipo atiende a niños, adolescentes y adul-
tos. Sin embargo, para una atención sanitaria óptima, es impor-
tante que sea cual sea el modelo empleado, los profesionales que
traten a los adultos con enfermedad respiratoria crónica reciban
una formación adecuada en aspectos sanitarios generales de los
adultos. Es más probable que los médicos formados para tratar
a adultos puedan abordar algunos aspectos como la fertilidad, la
teratogenicidad de los tratamientos y la importancia del consejo
genético, con los cuales los pediatras pueden no sentirse tan
cómodos19,20.
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DIFERENCIAS ENTRE LOS MODELOS DE ATENCIÓN
PEDIÁTRICA Y DE ADULTOS
También deben tenerse en cuenta consideraciones logísticas
y económicas al considerar la transición. Los departamentos
médicos de pediatría y adolescentes no están diseñados ni
financiados para proporcionar atención médica a adultos. Los
presupuestos son limitados y el personal, el equipamiento y los
sistemas hospitalarios están diseñados para proporcionar una
asistencia de alta calidad y adecuada para cada etapa del desa-
rrollo a niños y a adolescentes, más que a adultos. Por tanto,
en algún momento debe tomarse la decisión de transferir a los
adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad crónica a una
unidad que pueda proporcionar una atención adecuada a la
etapa del desarrollo.
Tradicionalmente, el modelo adulto espera que los pacientes
tomen la responsabilidad de su propio cuidado. Si no acuden a
las revisiones regulares a las consultas, es menos probable que
se contacte con ellos y se continúe el seguimiento que si son
tratados en un centro pediátrico. Para los médicos de adultos
representa un desafío reconocer y comprender que los adoles-
centes y adultos jóvenes todavía están en desarrollo y pueden
continuar necesitando un mayor grado de implicación por parte
del equipo sanitario, al menos durante los primeros años tras
el cambio.
¿CUÁL ES LA BASE CIENTÍFICA DE LA TRANSICIÓN?
A lo largo del tiempo se han desarrollado varios principios sobre
el proceso de transición que han ganado un amplio consenso21-25.
Varios estudios han puesto de manifiesto los problemas asocia-
dos con una mala transición desde la atención pediátrica hasta
la del adulto, en diferentes subespecialidades. Estos incluyen el
rechazo inesperado del trasplante tras el cambio a la asistencia
médica adulta en adultos jóvenes que han recibido trasplantes
renales o hepáticos en la infancia26,27 y las muertes de adultos
jóvenes con cardiopatías congénitas que eran atendidos por
médicos que carecían de formación específica en el tratamiento
de estas patologías28. La ausencia de un equipo de atención a
adultos adecuadamente formado es una barrera significativa
para una transición satisfactoria, según se analiza más adelante
en el capítulo. Algunas consecuencias menos extremas de una
mala transición a la asistencia del adulto incluyen la pérdida
de seguimiento de los adultos jóvenes, la pérdida frecuente de
citas y el deterioro del control de la enfermedad29-31. En el caso
de los jóvenes con enfermedades respiratorias crónicas, existe
una posibilidad muy real de que la ausencia de contacto y segui-
miento regular con el equipo médico a lo largo de varios años
puede conllevar un importante y potencialmente irreversible
deterioro en la función pulmonar y la calidad de vida32.
La base científica de los programas específicos de transición
es escasa. La evidencia existente sugiere que tener actividades
planificadas de transición para enfermedades crónicas es pre-
ferible a no tener nada, con mejoras en la asistencia a las citas
en el centro de adultos, el control de la enfermedad y menos
complicaciones cuando existen estos protocolos. Cole et al.
(2015) llevaron a cabo un servicio de transición para jóvenes
con enfermedad inflamatoria intestinal, lo cual lograba reducir
los ingresos y la necesidad de cirugía y mejoraba la adherencia
al tratamiento farmacológico y la asistencia a las citas tras la
transferencia al centro de adultos, comparado con aquellos que
no participaron en el programa33. En jóvenes con diabetes tipo 1,
el establecimiento de una vía de transición formal ha demostrado
mejorar la asistencia a las citas del centro de adultos, las cifras
de HbA1c y la satisfacción de pacientes y cuidadores34,35. En las
enfermedades respiratorias crónicas, la evidencia más importan-

te está relacionada con la transición de los jóvenes con fibrosis
quística. Se ha demostrado que participar en un programa de
transición, o al menos presentar al equipo de adultos antes de
la transferencia, reduce la preocupación del paciente y de los
padres sobre la transición a un servicio para adultos36-38. Gravelle
et al. evaluaron tres componentes de su programa de transición:
una vía clínica, un taller conjunto con pediatras y médicos de
adultos para pacientes antes del cambio y la buena disposición
a la transición progresiva transmitida a los jóvenes que van a
dejar los servicios de pediatría. La combinación de estas inter-
venciones conllevó una mejor identificación de los problemas en
el conocimiento de los pacientes y una mejor comprensión del
sistema de atención al adulto y mayor confianza en la transición
por parte del paciente39. En términos de resultados en salud, un
estudio encontró que los jóvenes adecuadamente transferidos
a la atención para adultos presentaban un descenso más lento
en la función pulmonar comparado con pacientes emparejados
según gravedad de la enfermedad que permanecían en centros
pediátricos40. Duguépéroux et al. han descrito los resultados en
adultos jóvenes con fibrosis quística un año después del cambio
a un centro para adultos y han demostrado que el estado clínico
de los pacientes transferidos permanecía estable, con un aumento
en la media de consultas un año después de la transferencia al
centro para adultos, comparado con el año anterior41.
Transición: un abordaje práctico
La transición es el proceso de preparar a los adolescentes y adul-
tos jóvenes para el traslado al sistema sanitario del adulto y a
un equipo sanitario para adultos. Es ampliamente reconocido
que se trata de un proceso continuado que conduce al punto
concreto de la transferencia de la atención. El proceso de tran-
sición debe ser planificado con antelación y comenzar de forma
temprana. Aunque existen algunos elementos de la transición
que son específicos de cada enfermedad, otros muchos aspectos
son generales para todas las enfermedades crónicas. Russell
Viner, un gran defensor de la salud de los adolescentes y adultos
jóvenes en Reino Unido, ha resumido de esta manera el abordaje
de la transición42:
j Preparar a las personas jóvenes y a sus familias con bastante
antelación para su traslado desde los servicios pediátricos a
los del adulto.
j Asegurarse de que tienen las habilidades suficientes para
sobrevivir y crecer allí.
j Preparar y formar a los servicios del adulto para recibirlos.
j Escuchar las opiniones de los jóvenes.
PREPARACIÓN DE LOS JÓVENES
PARA LA TRANSICIÓN
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La preparación de los jóvenes y sus familias para la transición
implica analizar el proceso con ellos de forma precoz. Algunos
sugieren comentar el tema de la transición desde el momento
del diagnóstico. En la práctica, esto puede ser difícil, dada la
cantidad de información que las familias tienen que recibir en
el momento del diagnóstico de una enfermedad crónica. Sin
embargo, la perspectiva de la transición a la atención para adul-
tos es un aspecto que debe comentarse en cualquier discusión
sobre el pronóstico a largo plazo, un tema que normalmente
surge en la conversación en una fase inicial. En el caso de niños
mayores y adolescentes, no existe un «buen» momento para ir
centrándose en la transición. Sin embargo, el consenso es que
debería aumentarse el énfasis en la transición conforme los
niños entran en la adolescencia, con frecuencia en el mismo
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14 • Transición de la atención pediátrica a la del adulto 243
momento que cambian de la escuela primaria a la secundaria.
La transición es un aspecto de un proceso más amplio de pro-
porcionar a los adolescentes una atención sanitaria adecuada
para su momento de desarrollo. Los profesionales sanitarios
pueden emplear determinadas estrategias prácticas para ayudar
a promover un desarrollo saludable de los adolescentes y a pre-
pararlos para su traslado posterior a la asistencia médica para
adultos. Algunas estrategias son las siguientes:
j Ver a los adolescentes solos, sin sus padres, durante alguna
parte de la consulta.
j Poner énfasis en la importancia de la confidencialidad.
j Analizar su comprensión de la enfermedad y promover de
forma activa su autocuidado.
j Abordar aspectos generales de la salud adolescente, además
de aquellos relacionados con su patología específica.
Ver a los adolescentes solos durante una parte de la consulta
es una forma visible de demostrarles a ellos y a sus familias que
la adolescencia es un momento de desarrollar su independencia.
Transmite a toda la familia el mensaje de que es apropiado para
el adolescente comenzar a tomar una responsabilidad progresiva
con su propia salud43. Una gran ventaja de ver a los adolescentes
solos es que aumenta la probabilidad de que hablen. Preguntar
sobre el colegio, los amigos y las actividades muestra un interés
en el adolescente como individuo, más que en su enfermedad.
Esto permite tiempo para desarrollar un vínculo y da la oportu-
nidad de ver cómo se ajusta la enfermedad del joven al resto de su
vida; especialmente, si el adolescente considera o no prioritarios
la enfermedad y su tratamiento.
El cuadro 14.3 muestra la estrategia Hogar, Educación, Ali-
mentación, Actividades, Drogas, Sexualidad, Suicidio, Seguri-
dad (HEAADSSS), ampliamente utilizada en todo el mundo, que
es una guía útil para los médicos al entrevistar a los adolescentes44.
HEAADSSS comienza con preguntas relativamente inofensivas
sobre el hogar, la escuela y las actividades. Tienen el objetivo
doble de obtener información y dar tiempo a que se desarrolle
un vínculo. Sin embargo, las dificultades en estas áreas (p. ej.,
ausencia escolar prolongada, ausencia de aficiones o intereses)
pueden reflejar un mal control de la enfermedad u otros pro-
blemas subyacentes, como la ansiedad o la depresión. Según se
analiza más adelante en el capítulo, los problemas de salud men-
tal y las conductas de riesgo, como el tabaquismo, el consumo
de alcohol y de otras drogas, son frecuentes en los adolescentes
con enfermedad crónica y siempre deben abordarse45-47. Es muy
importante realizar esta detección sistemática de conductas de
riesgo y de protección al inicio de la adolescencia y revisarla y
actualizarla continuamente.
ESTABLECIMIENTO DE LA CONFIDENCIALIDAD
Cuando se recibe a un adolescente solo es fundamental explicar-
le al inicio que la conversación será confidencial y que, aunque
se tenga que consultar con colegas médicos, la información
no será comentada con los padres sin permiso del adolescente.
También deben concretarse los límites de la confidencialidad.
La revelación de cualquier actividad que pone al joven en serio
peligro de sufrir un daño significativo (como los pensamientos
suicidas o el abuso físico/sexual) no puede permanecer confiden-
cial. Tampoco la revelación de actividades que pongan a otros
en riesgo. Si se les asegura a los adolescentes cierto grado de
confidencialidad, es más probable que hablen con sinceridad48.
En la práctica, esto aumenta la probabilidad de ser capaz de
abordar aspectos que tienen un gran impacto sobre el control
de la enfermedad (p. ej., adherencia al tratamiento, tabaquismo
y ansiedad), con lo que se abre una posibilidad real de propor-
cionar una atención sanitaria eficaz49.
244 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Cuadro 14.3 La estrategia HEAADSSS PROMOCIÓN ACTIVA DEL AUTOCUIDADO

El autocuidado de la enfermedad crónica es un objetivo prin-
H Hogar cipal de los programas del adulto. Los pediatras pueden con-
j ¿Dónde vives? ¿Quién vive contigo? tribuir ayudando a los adolescentes a desarrollar habilidades
j ¿Cómo son las relaciones en casa? de autocuidado a través del proceso gradual de centrarse en
j ¿Con quién hablarías si tuvieras un problema? el adolescente, más que en sus padres, durante cada consulta.
E Educación (o Empleo) Como se ha mencionado antes, ver a los adolescentes solos
contribuye a este objetivo. Las discusiones deberían centrar-
j ¿A qué colegio vas? ¿En qué curso estás? se en la comprensión de su enfermedad, sus prioridades y
j ¿Qué asignaturas te gustan? ¿Qué se te da bien? objetivos, los motivos y los efectos de cumplir un tratamiento
j ¿Con quién pasas el tiempo en el colegio? ¿Cómo son los específico y las formas de minimizar el impacto de la enferme-
profesores?
dad en su vida diaria. A lo largo del tiempo, pueden analizarse
j ¿Es tu colegio un lugar seguro?
otros aspectos prácticos. Estos incluyen cómo concertar o
A Alimentación reprogramar una cita, la obtención de prescripciones y el
j ¿Tu peso o tu cuerpo te causa ansiedad? conocimiento de posibles cuotas a pagar, con quién contactar
j ¿Ha cambiado tu peso recientemente? en caso de emergencia y cómo llegar a la consulta del adulto
(p. ej., transporte público, aparcamiento). Estos aspectos son
A Actividades comunes para todas las enfermedades crónicas y, cuando
j ¿Qué te gusta hacer fuera del colegio? son abordados, pueden ayudar a reducir la ansiedad sobre
j ¿Perteneces a algún grupo o equipo deportivo? la futura transferencia de la atención a un centro para adul-
j ¿Con quién quedas los fines de semana? tos38. Para contribuir en este proceso, muchos programas de
j ¿Ves a tus amigos predominantemente en persona o te pones transición han desarrollado listas de tareas que los pacientes y
al día por internet? los profesionales pueden utilizar para controlar el progreso de
j Algunas personas me dicen que están mucho tiempo en cada individuo a través de la adolescencia y así identificar los
internet. ¿Para qué tipo de cosas utilizas internet? aspectos que es necesario abordar en momentos específicos.
j ¿Cuántas horas pasas al día delante de una pantalla (ordenador/ En el cuadro 14.4 se muestra un ejemplo y se dispone de otros
televisión/teléfono)? en las páginas de internet sobre transición que aparecen en
D Drogas la bibliografía recomendada al final del capítulo22,23. Existen
nuevos estudios que avalan el uso de otras tecnologías para
j ¿Alguno de tus amigos o familiares fuman cigarrillos o beben animar al autocuidado y contribuir a la transición, como
alcohol? ¿Y tú? la programación de mensajes de texto en el teléfono móvil,
j ¿Cuánto fumas/bebes? ¿Todos los días? ¿Los fines de semana?
los programas de internet o el contacto con mentores de tran-
j ¿Has probado alguna vez la marihuana u otras drogas?
sición a través de internet50-52.
S Sexualidad
j ¿Te interesan los chicos, las chicas o ambos? ¿Aún no estás ABORDAJE DE ASPECTOS GENERALES
seguro? DE LA SALUD DEL ADOLESCENTE
j ¿Has tenido alguna relación sexual?
j ¿Qué entiendes por «sexo seguro»? Los profesionales sanitarios que trabajan con adolescentes deben
reconocer y comprender el proceso del desarrollo del adoles-
S Suicidio
cente y estar atentos al impacto de las conductas emergentes
j ¿Te sientes estresado o más nervioso de lo que preferirías del adolescente sobre el control de la enfermedad, así como al
sentirte? efecto de un trastorno respiratorio crónico sobre el desarrollo
j ¿Tienes algún problema con tu patrón de sueño? normal del adolescente53,54. Las citas regulares en consulta y los
j ¿Cómo describirías tu estado de ánimo? ¿Alguna vez te has ingresos hospitalarios, las faltas escolares, la limitación de las
desanimado mucho? actividades habituales y la menor capacidad para interactuar
j Algunas personas que se deprimen mucho con frecuencia
con sus iguales pueden inhibir el camino del adolescente hacia
quieren hacerse daño o incluso matarse. ¿Alguna vez te has
la independencia. Los padres también pueden tener dificultades
sentido así?
j ¿Has intentado alguna vez hacerte daño?
en el proceso de independencia. Por tanto es importante que los
profesionales sanitarios controlen el progreso de sus pacientes
S Seguridad a lo largo de la adolescencia e identifiquen los problemas según
j ¿Existe violencia en tu casa o en el colegio? ¿Te sientes seguro surjan.
en casa? Determinadas características de la adolescencia, como las
j ¿Has quedado alguna vez (o has planeado quedar) con alguien conductas de exploración (p. ej., fumar, consumo de drogas) y el
que hayas conocido por internet? desafío a la autoridad (p. ej., reticencia a cumplir un tratamiento
j ¿Alguna vez has sufrido heridas graves? ¿Cómo? ¿Y alguien que de forma regular, faltas de asistencia a las citas), pueden con-
conozcas? llevar un mal control de la enfermedad45. Los datos disponibles
sugieren que la probabilidad de que los adolescentes con enfer-
Tomado de Klein D, Goldenring J, Adelman W. HEEADSSS 3.0: the medad crónica presenten conductas de riesgo es igual o incluso
psychosocial interview for adolescents updated for a new century mayor que en sus iguales sanos45-47,55. Los efectos de determina-
fueled by media. Contemp Pediatr. 2014:31:16-28. das conductas, como el tabaquismo, sobre los resultados en salud,
son más pronunciados en los adolescentes con enfermedad
respiratoria crónica que en aquellos que no la tienen43,56. Los
adolescentes con enfermedad crónica tienen mayor probabilidad
de sufrir ansiedad y depresión, lo cual puede también tener un
impacto considerable sobre la capacidad de una persona joven

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Cuadro 14.4 Disposición para la transición:
ejemplo de una lista de comprobación
para una persona joven de 15-16 años
Independencia
Realiza parte de la consulta solo con el profesional sanitario.
Entiende la confidencialidad (y sus límites).
Se siente cómodo haciendo preguntas durante la consulta.
Conocimiento sobre la transición y la transferencia
Comprende que la transferencia al centro de adultos se producirá
en los 2-3 años siguientes.
Comprende algunas de las diferencias entre la asistencia
pediátrica y del adulto.
Conoce a qué centro acudirá y dónde está.
Autocuidado
Comprende su situación médica y puede explicársela a un amigo.
Comprende su pauta de tratamiento (lo que hacen
los tratamientos, por qué son importantes
y sus efectos secundarios).
Es capaz de administrarse su propio tratamiento.
Es capaz de exponer las dificultades con la adherencia
al tratamiento.
Sabe con quién contactar en caso de emergencia.
Comienza a conocer cómo concertar las citas y obtener las nuevas
prescripciones.
Salud general del adolescente
Es capaz de hablar sobre su imagen corporal, sobre alimentación
saludable y ejercicio físico.
Ha hablado con su médico sobre salud sexual/fertilidad.
Ha hablado sobre el impacto del consumo de alcohol, tabaco
y otras drogas sobre su salud.
Es capaz de hablar sobre su estado de ánimo (ansiedad, depresión).
Es capaz de identificar sistemas de apoyo fuera de la familia
y cómo acceder al apoyo psicológico si lo necesita.
Planificación educacional y vocacional
Ha hablado sobre el colegio, los planes para el futuro.
Es capaz de analizar las dificultades en el colegio (asistencia, acoso
escolar, dificultades con asignaturas).
para controlar su enfermedad57,58. Los profesionales sanitarios
necesitan desarrollar confianza al discutir las conductas de
riesgo y los problemas de salud mental con sus pacientes adoles-
centes y ser capaces de ofrecer apoyo junto con un acceso a
servicios más especializados (p. ej., psicología clínica o psiquia-
tría) cuando sea necesario. A favor de este abordaje, un estudio
en atención primaria con adolescentes de 11-16 años de edad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
demostró que los adolescentes tenían percepciones más positivas
de su médico de atención primaria cuando se discutían temas
sensibles, como las drogas, la sexualidad y la salud mental59. Los
adolescentes estudiados también tenían una mayor probabilidad
de tomar un papel activo en su tratamiento si la consulta incluía
la discusión de este tipo de temas sensibles59.
Proporcionar este nivel de atención a los pacientes adoles-
centes requiere que los sistemas estén organizados para facilitar
el proceso, como la programación de citas más largas para los
jóvenes. Esto tiene implicaciones significativas en la provisión
de los recursos adecuados. Sin embargo, con una visión a largo
plazo, el argumento es que proporcionar atención intensiva
durante la adolescencia y los primeros años de la edad adulta
es lo que mejorará los resultados en salud y reducirá potenciales
visitas no programadas a urgencias e ingresos hospitalarios, los
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14 • Transición de la atención pediátrica a la del adulto 245
cuales son responsables de la mayoría de los costes sanitarios
asociados a la enfermedad crónica.
PREPARACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ADULTOS
PARA RECIBIR A JÓVENES CON TRASTORNOS
RESPIRATORIOS CRÓNICOS
Una transición satisfactoria requiere que el servicio de adultos
esté dispuesto y capacitado para recibir a jóvenes con enferme-
dad crónica y para proporcionar una atención de alta calidad.
En el caso de la fibrosis quística, la existencia de centros especia-
lizados para adultos está bien establecida, y sus modelos de tran-
sición son los que otras subespecialidades tienen como modelo.
Los programas de transición para asma, una patología mucho
más frecuente que la fibrosis quística, están menos establecidos,
probablemente porque la mayoría de los adultos jóvenes con
asma persistente no requieren el mismo nivel de atención espe-
cializada y multidisciplinar que los adultos jóvenes con fibrosis
quística60. Sin embargo, para niños y adolescentes con asma
grave o resistente al tratamiento, se requerirá una transición y
una transferencia a un centro de adultos especializado61.
En el caso de adultos jóvenes con enfermedades más infre-
cuentes, el desafío de los profesionales sanitarios de pediatría es
identificar a los posibles colegas del sistema sanitario de adultos
que tengan la capacidad y formación adecuadas para continuar
con su atención médica. La ausencia de candidatos adecuados es
uno de los motivos por los que algunos pacientes pueden man-
tenerse de forma indefinida en la consulta de un equipo pediá-
trico. Por ejemplo, el número creciente de jóvenes dependientes
de respiración mecánica que alcanzan ahora la edad adulta
supone un desafío para su transición62. A largo plazo, una de las
muchas funciones de los pediatras es defender la provisión de
programas de formación adecuados para los médicos de adultos.
La medicina del adolescente es una especialidad acreditada en
Estados Unidos, Canadá y, más recientemente, en Australasia63.
Es fundamental una buena comunicación, la colaboración y el
respeto entre las unidades de pediatría y del adulto. En función
de la disponibilidad de los servicios y del personal, pueden desa-
rrollarse diferentes modelos de transición. Una opción es el esta-
blecimiento de una consulta conjunta regular para adolescentes
y adultos jóvenes en la que participen tanto los equipos pediá-
tricos como del adulto, con sede en uno u otro centro, o rotando
entre los dos. Otro modelo es que los pacientes tengan una o dos
citas en el centro de adultos mientras aún estén siendo vistos en
el centro pediátrico antes del momento de la transferencia final
al centro de adultos. Con este tipo de organización es importante
dejar claro quién debe ser avisado en primer lugar en caso de
emergencia. No existen pruebas de que un modelo sea superior a
otro y, en la práctica, el modelo desarrollado dependerá de varios
factores. Estos incluyen el número de pacientes que van a ser
transferidos y la disponibilidad del personal con formación ade-
cuada, los medios económicos y el espacio en la consulta. Más
importante que el modelo preciso de transición empleado es la
necesidad de que todos los profesionales sanitarios que trabajen
con adolescentes y adultos jóvenes reconozcan y comprendan
el proceso de desarrollo de la adolescencia y lo incorporen a su
práctica diaria.
ESCUCHA DE LAS OPINIONES DE LOS JÓVENES
Es vital implicar a los adolescentes y a los adultos jóvenes en
el proceso de transición42. La transición es con frecuencia una
experiencia poco satisfactoria para los jóvenes, así como para sus
padres o cuidadores. Con frecuencia informan de que el proceso
es descoordinado, complicado y les causa ansiedad, se sienten
246 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
perdidos y poco preparados para cambiar a un servicio para
adultos, especialmente si el cambio es brusco12,64. Por otra parte,
los jóvenes agradecen la relativa independencia y el aumento de
responsabilidad que se espera de ellos en el servicio de adultos si
reciben el apoyo adecuado12. Implicar a los jóvenes en el desa-
rrollo o la mejora de los procesos significa asegurar que no solo
participan activamente en su propia transición y transferencia
individual a la consulta del adulto, sino que también pueden
contribuir a planificar y realizar de forma eficaz un programa
de transición más amplio65. El Royal College of Paediatrics and
Child Health en Reino Unido ha publicado recomendaciones
para promover la participación de los niños y los jóvenes en
la planificación de los servicios sanitarios66. Los programas de
transición tienen mayor probabilidad de éxito si incorporan las
opiniones y las ideas de los jóvenes a los que pretenden apoyar
y se ha demostrado que sentirse menos implicado en sus resul-
tados en salud conlleva un peor pronóstico de la enfermedad en
adolescentes y jóvenes67.
También es importante proporcionar un ambiente adecuado,
considerando tanto las características de espacio físico como las
actitudes y los valores del personal68. Con demasiada frecuencia,
los jóvenes dicen que sienten que no pertenecen a la asistencia
pediátrica ni a la de adultos, ya que el contexto pediátrico lo
consideran paternalista y demasiado controlador y el servicio
para adultos lo perciben abrumador, impersonal y poco acoge-
dor69. Es fundamental implicar a los jóvenes en el diseño y el
estilo de las áreas clínicas, así como en la forma en que opera
el servicio. Es probable que esto aumente las probabilidades de
mantenerse implicados en su propia salud66. Pueden ser muy
eficaces algunas medidas sencillas, como plantearse la tonalidad
de los colores del área de consultas, el mobiliario y el material
de lectura disponible (p. ej., revistas adecuadas para la edad y
lecturas sobre promoción de la salud).
Barreras a la transición
Además de la participación de los adolescentes y los adultos
jóvenes en el proceso, una transición exitosa requiere que los
profesionales sanitarios defiendan continuamente las necesida-
des de este grupo y la provisión de servicios adecuados. Como ya
se ha mencionado previamente, una importante barrera a una
transición satisfactoria es la ausencia de profesionales sanitarios
adecuadamente formados en el sistema sanitario del adulto28.
En ausencia de servicios para adultos, los pediatras necesitan
proporcionar formación a sus colegas que atienden a adultos,
mientras que estos requieren reconocer y admitir la necesidad
de proporcionar un servicio clínico para el número creciente
de adultos jóvenes con trastornos respiratorios crónicos que
serán transferidos a la consulta de adultos. Este proceso también
requiere el apoyo de los administradores del servicio sanitario
y de los políticos que controlan la financiación. Por encima de
todo, requiere un cambio en la actitud y la cultura de todos los
implicados para reconocer y comprender la importancia de la
salud de los adolescentes y los adultos jóvenes70.
En lugares con servicios para adultos, es importante la
confianza mutua entre los centros pediátricos y del adulto; la
carencia de esta cualidad puede dificultar la transición. Las guías
sobre transición recomiendan que se identifique a una persona
como responsable de todo el proceso de transición (un líder o
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coordinador de la transición)23. Esta función puede realizarla
cualquier miembro del equipo sanitario. El coordinador debería
asegurar que se consideren todos los aspectos del proceso y se
haga un seguimiento de cualquiera de las dificultades encon-
tradas. Una de las funciones del coordinador debería ser facilitar
la comunicación entre los centros pediátricos y del adulto y
proporcionar un resumen escrito de la situación del joven con
antelación a la fecha de la transferencia. Las consideraciones
económicas y la cobertura por el seguro sanitario también son
aspectos clave60. Al aumentar la edad, las normas sobre posi-
bilidad de elegir determinados servicios y prestaciones pueden
cambiar. Por ejemplo, el apoyo económico o el equipamiento
proporcionados durante la infancia y la adolescencia, puede
no estar disponible de forma indefinida. Estos aspectos deben
anticiparse con suficiente antelación.
Resumen
La transición de la atención pediátrica a la asistencia médica
del adulto es solo un aspecto de una provisión más amplia de
los servicios sanitarios para adolescentes y adultos jóvenes.
Es fundamental la comprensión de los aspectos sanitarios que
afectan a este grupo junto con la formación específica sobre la
salud del adolescente y del adulto joven para todos los profesio-
nales sanitarios. El número de adultos jóvenes con trastornos
respiratorios crónicos de la infancia irá aumentando, al igual
que la variedad de trastornos específicos que los médicos del
adulto tendrán que atender de manera competente. El panorama
clínico está cambiando para los neumólogos pediatras y del
adulto. Habrá que enfrentarse al desafío.
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 15 Consecuencias a largo
plazo de las enfermedades
respiratorias de la infancia
ANDREW BUSH, MB BS(Hons), MA, MD, FRCP, FRCPCH, FERS,
y PETER SLY, MBBS, MD, FRACP, DSc
Introducción
Durante demasiado tiempo, los neumólogos pediátricos y del
adulto han trabajado de forma independiente, para perjuicio de
ambos y, más importante, en detrimento de los niños. Existen
cuatro motivos fundamentales para la salud pulmonar por los
que mejorar la interacción entre los neumólogos pediátricos
y los del adulto. En primer lugar, los factores de la infancia, el
embarazo e incluso preconcepcionales tienen impacto sobre
la función pulmonar y la salud del adulto. En segundo lugar,
como consecuencia de los avances en la atención pediátrica
de las enfermedades respiratorias, a las consultas de neumolo-
gía del adulto llegan nuevas enfermedades respiratorias y un
ejemplo clásico son los supervivientes de la prematuridad. En
tercer lugar, en la actualidad los niños con enfermedades que
previamente eran competencia del pediatra (p. ej., fibrosis quís-
tica [FQ], distrofia muscular de Duchenne) están sobreviviendo
hasta la edad adulta, y los pediatras tienen que formar a sus
colegas médicos del adulto sobre estos nuevos aspectos. Por
último, los médicos de adultos disponen de grandes cohortes de
las que la pediatría puede aprender; por ejemplo, el mayor riesgo
de infecciones respiratorias en adultos tratados con corticoides
inhalados (CI) lanza un aviso para la práctica de los pediatras1-4.
Los inconvenientes de trabajar de forma independiente están
ilustrados en el artículo clásico de Fletcher y Peto5, que muestra
las trayectorias hasta la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC), a modo de figura de «Star Trek», en la que el adulto es
teletransportado con un volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) normal, sin concebir que la vida previa tenga
relevancia o incluso exista. Para ser justos, la segunda figura sí
reconocía la posibilidad de que no se hubiera alcanzado todo el
potencial de desarrollo pulmonar, pero incluso en la actualidad,
sospechamos que esto para muchos es mera palabrería.
Dos artículos recientes han demostrado cómo las interacciones
entre los estudios pediátricos y de adultos pueden contribuir a
comprender la fisiopatología. Los estudios en adultos finalmente
concluyeron que la EPOC es una enfermedad que se establece
en la infancia y que los factores adultos separados de la com-
prensión de los factores de riesgo pediátricos son irrelevantes; de
hecho, el tabaco no es necesario ni suficiente para desarrollar una
EPOC. Un estudio de gran tamaño que combina tres cohortes de
adultos6 definió dos vías hacia la EPOC que contribuyen de forma
equitativa a la enfermedad: espirometría normal a los 40 años
de edad, con un descenso acelerado a partir de entonces, y un
FEV1 bajo a los 40 años de edad con un descenso a ritmo normal.
De aquellos que no logran una meseta normal (determinada
antes de la vida adulta, v. más abajo), el 26% desarrollaron EPOC
durante el seguimiento, mientras que si se alcanzaba una meseta
normal, el riesgo era del 7%. En este estudio, ni en ninguno de
los otros cuatro principales estudios que describen el descenso en
la función pulmonar6-9 a lo largo del tiempo, se observó ningún
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factor del adulto que de forma consistente estuviera asociado a
un descenso acelerado. El artículo pediátrico fue un seguimiento
de los participantes en el estudio sobre asma Childhood Asthma
Management Program (CAMP)10, en los que se realizaba una
espirometría anual basal y tras broncodilatación en la tercera
década de la vida. Había proporciones aproximadamente igua-
les del patrón con crecimiento normal y ritmo de descenso nor-
mal, del patrón con crecimiento normal con un descenso acelera-
do, del de crecimiento reducido con ritmo de descenso normal y
del patrón de crecimiento reducido junto con menor ritmo de des-
censo, que por cierto era una categoría no existente en el artículo
sobre EPOC. Claramente se necesitan más datos de seguimiento
para estar seguros de que esto es un verdadero descenso más que
una caída transitoria en el crecimiento. Esta discrepancia puede
estar asociada al hecho de que el estudio de EPOC era abierto
y esta última trayectoria pudo haber pasado inadvertida porque
había un número insuficiente de asmáticos; en otras palabras,
esta última trayectoria puede que se observe solo en asmáticos,
hipótesis que requiere confirmación.
Un estudio europeo11, que subraya la importancia de los facto-
res pediátricos en la enfermedad pulmonar del adulto, identificó
cinco marcadores de riesgo en la infancia (asma y tabaquismo
de la madre, asma del padre y asma infantil con infecciones res-
piratorias graves), que de forma combinada se asociaban a un
peor valor de FEV1 en el adulto, a un descenso más pronunciado
del FEV1 y a un mayor riesgo de EPOC, al menos tan importante
como el tabaquismo. La conclusión es contundente e inevitable;
para prevenir la EPOC, es demasiado tarde empezar a pensar
sobre ello en la vida adulta.
Parte de la dificultad de comprender la perspectiva del desa-
rrollo de las enfermedades adultas es que el recuerdo de lo suce-
dido en la infancia por parte de los adultos es muy poco fiable.
En un estudio se registró prospectivamente la incidencia de
tosferina y neumonía (dos enfermedades respiratorias pediá-
tricas bastante importantes)12; los falsos positivos y negativos
al recordar eran muy frecuentes (tabla 15.1) y la conclusión
es que el recuerdo de los hechos pasados puede no ser fiable.
De forma similar, en el estudio de Tucson, la denominada asma
recientemente diagnosticada a los 22 años de edad en 49 de
los 161 asmáticos diagnosticados a cualquier edad se había
predicho por la presencia de hiperreactividad bronquial y una
baja función pulmonar a los 6 años de edad13. Incluso, con
frecuencia, la limitada información que puede ser recordada no
es recogida; en una encuesta, muy pocos médicos preguntaban
sobre episodios de los primeros años de vida14.
Sin embargo, existen importantes obstáculos al evaluar
los potenciales factores de riesgo de los resultados adversos a
largo plazo; en el cuadro 15.1 se muestran algunos ejemplos.
Con mucha frecuencia no es posible esclarecer estas posibili-
dades, especialmente en el contexto de múltiples exposiciones
interrelacionadas (p. ej., mayor riesgo de tabaquismo, mayor
247
248 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 15.1 Alta prevalencia de falsos positivos y falsos
negativos en el recuerdo de los adultos de la neumonía
y la tosferina de la infancia
Neumonía Tosferina
Información parental prospectiva n = 195 n = 215
en los primeros 7 años de vida
Recuerdo retrospectivo verdadero 106/193 (55%) 77/215 (36%)
en la edad adulta
Recuerdo retrospectivo falso 53/159 (33%) 74/151 (49%)
en la edad adulta
Johnston ID, Strachan DP, Anderson HR. Effect of pneumonia and whooping
cough in childhood on adult lung function. N Engl J Med. 1998;338:581-587.
Cuadro 15.1 Obstáculos al establecer causalidad
entre la exposición y el resultado
j La exposición es la causante de la enfermedad (la enfermedad
no se produciría sin la exposición).
j Una exposición puede ser causante de enfermedad, pero está
enmascarado por otros efectos, por ejemplo, las interacciones
entre el humo del tabaco y los polimorfismos de la glutatión
transferasa.
j La causa subyacente de estar expuesto es en sí misma el motivo
de la asociación y no la exposición en sí.
j La exposición empeora las manifestaciones de la enfermedad,
pero no es en realidad la causa.
j El tratamiento de las consecuencias de la exposición, pero no la
exposición en sí misma, causa la enfermedad.
j Un factor subyacente desconocido causa tanto la exposición
como la enfermedad; un buen ejemplo es la prescripción de
antibióticos a los lactantes, como se explica con más detalle
más adelante.
j La exposición es un mero marcador de un factor desconocido
subyacente de exposición que causa la enfermedad.
j Sesgo de Berkson (sesgo de selección que hace que en un
estudio de casos y controles los participantes del hospital sean
sistemáticamente diferentes debido a que la combinación
de la exposición al riesgo y la presentación de la enfermedad
aumenta la probabilidad de ingreso hospitalario). En otras
palabras, cuanto más detalladamente se mira una población
seleccionada, más cosas se encuentran.
exposición a la contaminación, vivir en un barrio violento y
menor frecuencia de lactancia materna están todos ligados a
un nivel socioeconómico [NSE] bajo). Es imposible considerar las
consecuencias a largo plazo de la enfermedad infantil sin conside-
rar las consecuencias a largo plazo de aquellos factores subyacen-
tes a la enfermedad, algunos de los cuales son analizados con más
detalle en capítulos previos de este libro. Sin embargo, siempre
debe recordarse que la asociación no demuestra causalidad. La
causalidad puede demostrarse mediante estudios de intervención
o apoyar la probabilidad por medio de la demostración de una
plausibilidad biológica mediante estudios de laboratorio.
Las nuevas enfermedades y la supervivencia más prolongada de
los niños con enfermedades «infantiles» hacen que las interaccio-
nes interdisciplinarias sean incluso más importantes. Los super-
vivientes de un nacimiento pretérmino tienen una obstrucción
fija y variable del flujo aéreo15-18, pero sin signos de inflamación
eosinofílica de las vías respiratorias19,20 y no mejoran con CI21. Es
fundamental que los médicos de adultos comprendan que esto es
diferente del asma atópico (y probablemente también de la EPOC
más adelante) y requiere un abordaje distinto. La mayor longevidad
en la FQ ha conllevado reconocer la importancia de una menor den-
sidad mineral ósea y del déficit de insulina, lo cual a su vez significa
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que los pediatras deben diagnosticar y tratar estas complicaciones
de forma precoz. El siguiente desafío será la alta prevalencia de
neoplasias de colon22 y la posibilidad de que alguna estrategia
de tratamiento durante la infancia pueda reducir este riesgo.
Desarrollo del pulmón en la salud
y la enfermedad
Es esencial conocer el desarrollo pulmonar normal para com-
prender las consecuencias de la enfermedad a largo plazo. Esto se
describe con detalle en otros sitios, por lo que aquí solo se resume
brevemente. Curiosamente, existen cada vez más estudios sobre
los efectos adversos, preconcepcionales y transgeneracionales,
sobre el feto. De hecho, dos estudios han sugerido que el tabaquis-
mo de la abuela aumenta el riesgo de que los hijos de su hija
tengan asma, incluso si sus hijas nunca han fumado23,24. Esto se
ha atribuido a mecanismos epigenéticos, pero no es fácil conciliar
esta explicación con la reprogramación de la línea germinal de
los mamíferos, que elimina huellas epigenéticas inmediatamente
tras la fertilización25. El efecto no se justifica por el mayor riesgo de
asma en las hijas de madres fumadoras. Claramente, se requieren
más estudios para comprender los mecanismos de estos efectos
transgeneracionales y para determinar si otras agresiones, como
la contaminación, pueden tener el mismo efecto.
DESARROLLO PULMONAR PRENATAL NORMAL
Se describe con más detalle en el capítulo 2. La fase embrionaria
dura desde la semana 0 hasta la 7 de gestación y los brotes pul-
monares primitivos son evaginaciones del intestino primitivo.
A las 4 semanas aparece un divertículo anterior, que se bifurca
a las 5 semanas; a continuación, se delimitan los lóbulos y los
segmentos. Las arterias pulmonares principales se desarrollan
en este periodo y el desarrollo de los vasos sanguíneos sigue al
de las vías respiratorias. Desde un estadio precoz existen fases
de contracción y relajación de la vía aérea, que se cree que son
importantes para la liberación de factores de crecimiento. Durante
la fase seudoglandular, entre las semanas 6 y 17, se forman todas
las generaciones de vías respiratorias y sus vasos sanguíneos
acompañantes, estos últimos mediante vasculogénesis (formación
de vasos sanguíneos de novo); a partir de este momento las vías
respiratorias aumentan en tamaño, pero no en número. En la fase
canalicular, de la semana 16 a la 26, se forman las estructuras
acinares, se produce la síntesis de surfactante en las células de tipo 2
y se adelgaza la barrera respiratoria. Los verdaderos alvéolos y
sus vasos sanguíneos acompañantes aparecen por primera vez
en la fase sacular entre las semanas 26 a 35; los vasos se desarro-
llan mediante angiogénesis (a partir de vasos ya existentes) y los
alvéolos se desarrollan mediante tabicación secundaria. Los deta-
lles de las vías moleculares y el control genético de estos procesos
escapan al objetivo de este capítulo; se refiere al lector a revisiones y
artículos recientes26-28. En este escenario es importante que las
influencias adversas sobre la ramificación de las vías respiratorias
actúan en el primer trimestre, y aquellas que afectan al calibre
de las vías respiratorias se producen en el segundo y el tercer
trimestres del embarazo; cualquier cosa que interfiera con el
patrón normal de ramificación de las vías respiratorias tendrá, por
definición, un impacto adverso sobre el número final de alvéolos.
EFECTOS ADVERSOS A LO LARGO DE LA VIDA:
INTRODUCCIÓN
Aunque es más cómodo separar las influencias adversas en
apartados del desarrollo como el prenatal, el infantil y la vida
 15 • Consecuencias a largo plazo de las enfermedades respiratorias de la infancia
adulta, esto es hasta cierto punto artificial, ya que el ambiente
tiene una estrecha relación con las diferentes fases del desarro-
llo. Un estudio reciente intentó un abordaje más holístico, abar-
cando embarazo e infancia. Indicaron que, en los análisis ajus-
tados, existía un riesgo aumentado de asma dosis-dependiente
en caso de infección urinaria materna o uso materno e infantil
de antibióticos, y un menor riesgo si se tenían otros hermanos
en casa29. El parto por cesárea aumentaba el riesgo posterior de
asma. Cuantos más factores de riesgo existan, mayor riesgo
de asma. Sin embargo, todas estas son asociaciones y se anali-
zan con mayor detalle más adelante.
EFECTOS ADVERSOS QUE ACTÚAN EN EL PERIODO
PRENATAL
Existen cuatro mecanismos principales por los cuales las agre-
siones prenatales pueden afectar a los resultados a largo plazo,
causando tanto enfermedad en la infancia como posteriores
efectos adversos en la vida adulta. Estos son la producción de
una estructura pulmonar anómala secundaria a una función
inmunológica anormal e, indirectamente, debida a un peso bajo
al nacer, prematuridad o ambos. El cuarto mecanismo, la pro-
gramación fetal, ha sido mucho menos estudiado en humanos,
pero existen pruebas de que la exposición precoz a diferentes
factores adversos en animales predispone las respuestas del
adulto a alérgenos e infecciones30,31. Un interesante estudio en
humanos mostró que los supervivientes adultos a la hiperten-
sión pulmonar primaria del recién nacido tenían una mayor
respuesta hipertensiva pulmonar hipóxica respecto a los contro-
les32. Por supuesto es imposible asegurar si esto está relacionado
con la programación fetal o con diferentes manifestaciones del
desarrollo de alguna patología subyacente desconocida.
Tabaco y exposición a la nicotina
Estos son los factores más estudiados. Los cambios estructurales
han sido estudiados principalmente en modelos animales; es
destacable que la nicotina en sí misma es dañina, lo cual cues-
tiona la seguridad de los cigarrillos electrónicos, los parches de
nicotina y los chicles de nicotina durante el embarazo. Podrían
ser más seguros que los cigarrillos, pero esto no está demostrado,
por lo que no pueden considerarse inofensivos.
La exposición a la nicotina durante el embarazo ha demos-
trado producir remodelamiento de las vías respiratorias, con
aumento del depósito de colágeno de tipo 1 y 3, alargamiento y
estrechamiento de las vías respiratorias, engrosamiento de sus
paredes y pérdida de los puntos de anclaje de los alvéolos, lo cual
produce inestabilidad de las vías respiratorias33-35. La pared de
las vías respiratorias puede engrosarse en el periodo posnatal36.
También existe un aumento de la expresión de MUC5AC en las
células epiteliales bronquiales37. La consecuencia funcional pos-
natal de estos cambios estructurales es la hiperreactividad de
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las vías respiratorias (HRVR), incluso en ausencia de exposición
a alérgenos34. Esto es especialmente importante, dado que tres
estudios de cohortes38-41 han demostrado que la HRVR en el
periodo neonatal, mucho antes de que existan signos de infección
o inflamación de las vías respiratorias42, se asocia a resultados
respiratorios adversos a largo plazo. Los hijos de madres que
fuman es más probable que tengan asma y es más probable
que fumen, con lo que se perpetúa el ciclo de lesión pulmonar
evitable43. Por último, la exposición al tabaco puede producir
enfisema precoz44, con reducción de la tabicación secundaria y
aumento de tamaño y simplificación de los alvéolos; aún no se
han establecido las contribuciones relativas a este preocupante
efecto de la exposición prenatal y posnatal al humo de tabaco.
La exposición al tabaco de las mujeres embarazadas se asocia a
varias alteraciones en la sangre del cordón, como una mayor sen-
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249
sibilidad a los alérgenos de las células mononucleares de la sangre
del cordón, alteraciones en la función de los receptores tipo Toll
y anomalías en las respuestas de las citocinas que conllevan un
aumento de las sibilancias por virus en el primer año de vida45-48.
El efecto del tabaquismo materno sobre la atopia del lactante es
controvertido, ya que algunos autores niegan este efecto49. Sin
embargo, recientemente50 se ha publicado una asociación entre
el tabaquismo materno y la alergia alimentaria y también con
la dermatitis atópica51 y un reciente metaanálisis confirmó una
asociación con la atopia52. El mecanismo puede ser la reducción
en las células T reguladoras de la sangre del cordón (Tregs)53.
Por último, se sabe desde hace tiempo que el tabaquismo activo
se asocia a prematuridad y a peso bajo al nacer; además, nuevos
datos muestran que la reducción del tabaquismo pasivo conlleva
reducciones en los partos pretérmino54.
Efectos prenatales de la contaminación
Cada vez existen más pruebas convincentes de que la exposición
de las madres gestantes a la contaminación ambiental puede
tener un impacto adverso sobre el feto. En un estudio español se
relacionó la exposición residencial durante el desarrollo al ben-
ceno y al dióxido de nitrógeno con la espirometría a los 4,5 años
de edad en 624 niños. Existía una reducción en la espirometría
dependiente de la dosis con los mayores niveles de exposición
en el embarazo, pero no en otros momentos. Esto era peor en el
caso de los niños alérgicos y en aquellos con bajo NSE55. En otro
estudio de 736 niños norteamericanos, predominantemente
de minorías étnicas, pero también con predominio de no fuma-
dores, existía una asociación entre los niveles de exposición a
PM2,5 entre las semanas 16 a 25 de gestación y el desarrollo de
asma infantil precoz; sin embargo, este resultado solo apareció
en los niños varones56. Es probable que existan efectos adversos
sobre el feto de la exposición materna al combustible de biomasa
durante el embarazo, pero esto aún tiene que ser demostrado.
Malnutrición y obesidad maternas
Resulta vergonzoso para la condición humana que la malnu-
trición materna sea aún una realidad en el siglo XXI. Los datos
más conocidos a largo plazo proceden de la hambruna holan-
desa de 5 a 6 meses de duración al finalizar la ocupación nazi
en la Segunda Guerra Mundial57. El sufrimiento de la ham-
bruna en el primer y segundo trimestres del embarazo se asoció
a sibilancias, pero no a obstrucción del flujo aéreo o a una mayor
sensibilización atópica durante el seguimiento hasta la vida
adulta; las sibilancias siguieron siendo significativas tras ajustar
por factores de confusión relevantes y eran independientes del
peso al nacer en este grupo (los recién nacidos de la hambruna
pesaban de media 250 g menos, un efecto bastante pequeño).
Un estudio importante de seguimiento demostró que no solo
había más sibilancias a los 50 años de edad, sino también más
cardiopatía isquémica, dislipemia, trastornos de la coagulación
y obesidad tras una exposición a la hambruna en las primeras
etapas del embarazo58. Se observó microalbuminuria y una
menor tolerancia a la glucosa en aquellos que sufrieron la ham-
bruna en la última parte de la gestación.
Es probable que la obesidad materna sea cada vez más fre-
cuente. La obesidad previa al embarazo se asocia a sibilancias
precoces y a asma en la descendencia59-62. No existen dudas de
que la obesidad en el embarazo (que por supuesto está estre-
chamente asociada a la obesidad previa al embarazo) aumenta
el riesgo de complicaciones obstétricas y se asocia también a
sibilancias en los lactantes y los niños. En un estudio de cohortes
en el cual se identificaron más de 38.000 parejas madre-hijo, la
obesidad materna en el embarazo también se asoció a sibilancias
en los primeros 18 meses de vida del niño63; esto se confirmó
mediante un análisis acumulativo de más de 85.000 parejas
250 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de madre-hijo64. El riesgo aumentó linealmente con el índice de
masa corporal y no estaba condicionado por las complicaciones
obstétricas, la prematuridad o el peso bajo al nacer. En otro
estudio de más de 6.000 parejas madre-hijo, la prescripción de
broncodilatadores inhalados en los primeros 4 años de vida se
asoció a la obesidad previa al embarazo65.
¿Efectos prenatales del paracetamol?
Actualmente existe controversia sobre si el uso de paracetamol
por parte de las madres en el embarazo o en los lactantes se
asocia al desarrollo de asma66,67. En un reciente modelo murino
en el que se administraron diferentes pautas a ratones gestantes,
lactantes y crías de ratones, solo o en cualquier combinación,
no se observó ningún efecto sobre el desarrollo de enfermedad
alérgica de las vías respiratorias en los ratones68. Un estudio
reciente de cohortes de nacimientos demostró una asociación
entre el uso de paracetamol en el primer y en el tercer trimestres
del embarazo y la aparición de sibilancias en la descendencia.
Sin embargo, este efecto desaparecía cuando se ajustaba por
factores de confusión y no existía asociación entre el uso de
paracetamol por motivos que no eran de origen infeccioso y pos-
terior aparición de sibilancias69. Sin embargo, dado que existen
otros fármacos antipiréticos y analgésicos disponibles como
el ibuprofeno (cuya seguridad no ha sido cuestionada), sería
prudente evitar el paracetamol en el embarazo y la lactancia.
¿Hipertensión materna?
La hipertensión materna en el embarazo también se ha aso-
ciado a un mayor riesgo de sibilancias70,71, aunque esto ha sido
cuestionado recientemente en el estudio Avon Longitudinal
Study of Parents and Children (ALSPAC)72. Encontraron que la
hipertensión materna antes del embarazo, no la hipertensión
gestacional, se asoció a sibilancias en la infancia, aunque incluso
esta asociación requiere ser confirmada.
¿Uso materno de antibióticos?
La prescripción de antibióticos en el embarazo se ha asociado
a sibilancias durante la infancia73-75 y en un modelo murino el
uso de antibióticos durante el embarazo afectó a las respuestas
inmunitarias adaptativas frente a los virus mediante altera-
ciones en el microbioma de la cría de ratón76. Sin embargo, un
reciente estudio de cohortes de nacimientos ha clarificado la
asociación. El uso materno de antibióticos en el primer trimestre
no se asoció a sibilancias; en el último trimestre sí existía una
asociación y esta se mantuvo, aunque débilmente, cuando se
ajustó por factores de confusión. La infección genitourinaria en
el embarazo aumentó el riesgo de posteriores sibilancias en la
descendencia, independientemente del tratamiento antibiótico.
No se definieron los mecanismos de estas posibles asociaciones77.
El estrés materno en el asma, un campo en desarrollo
Existen cada vez más pruebas de que el estrés materno (en el
sentido más amplio) es importante en las enfermedades pos-
teriores, especialmente en el asma. Existen obstáculos añadidos
en la determinación de esta relación (cuadro 15.2).
La interacción entre la atopia materna y las sibilancias
fue estudiada en 653 familias78. El estrés fue definido como
sucesos vitales negativos durante el embarazo y en el primer y
segundo años tras el parto. Una vez al trimestre se preguntaba
a las madres sobre la presencia de sibilancias en sus hijos. El
estrés materno fue un factor de riesgo de sibilancias, pero solo
en madres no atópicas. Esto fue llevado adelante en un segundo
estudio, más funcional, en 557 familias79. El estrés materno
prenatal fue definido como cualquier adversidad económica,
circunstancias vitales difíciles, violencia en la comunidad y
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Cuadro 15.2 Obstáculos especiales
al determinar la relación entre el estrés materno
y el asma
j ¿Causa asma el estrés per se? Esto podría ser más complejo si
existe una latencia temporal entre el inicio del estrés y el inicio
del asma.
j ¿El estrés produce una sobreinterpretación de los síntomas?
¿O presenta los síntomas como protección o como una
manifestación del estrés?
j ¿El estrés produce síntomas que son mal diagnosticados como
asma? Los ejemplos obvios son la respiración disfuncional
y la disfunción de las cuerdas vocales.
j ¿Las conductas asociadas al estrés (p. ej., tabaquismo) causan
síntomas?
j ¿El origen del estrés (pobreza, violencia callejera,
contaminación) también causa síntomas de asma?
j ¿El estrés y el asma son solo compañeros de viaje?
j ¿El estrés materno afecta a cómo las madres y los profesionales
reaccionan frente al asma (mayor probabilidad de ingresar a un
nivel determinado de síntomas, por ejemplo)?
j Dado que el estrés materno prenatal y posparto probablemente
están estrechamente ligados, puede ser difícil determinar
cuál es el importante.
j ¿El estrés produce sesgo de Berkson (v. cuadro 15.1)?
viviendas en malas condiciones. Se incubaron células mono-
nucleares de sangre de cordón con diferentes estímulos de las
respuestas innata y adaptativa. La respuesta a la infección de
la interleucina (IL)-8 y el factor de necrosis tumoral (TNF)-α
fue mayor y hubo más respuesta de IL-13 y menor de IFN-γ a
los estímulos de los ácaros del polvo doméstico (APD) (polariza-
ción TH2), pero no se explicaron los mecanismos en detalle. Sin
embargo, existe al menos una manera posible en la cual las res-
puestas alteradas a la infección pueden tener un impacto en los
resultados a más largo plazo, principalmente a través de la colo-
nización bacteriana de las vías respiratorias superiores. El primer
estudio de los Copenhagen Prospective Studies on Asthma in
Childhood (COPSAC) incluyó a 321 lactantes hijos de madres
atópicas a los que se realizaron cultivos hipofaríngeos realizados
al mes de vida80. El 21% presentaban colonización por uno o más
entre Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, y durante el seguimiento
tenían un peor pronóstico relacionado con las sibilancias, tanto
por el porcentaje de niños con sibilancias como por el porcentaje
con sibilancias persistentes. Sin embargo, debería destacarse que
el estrés materno no se medía en el estudio COPSAC.
Un posterior estudio demostró interacciones contradictorias
entre la atopia y el estrés materno81. Los investigadores pregun-
taron a 989 mujeres, de las cuales 488 (<50%) fueron estudiadas
finalmente. Utilizaron el cuestionario Crisis in Family Systems-
Revised (CRISYS-R) (que tiene 11 dominios, los cuales fueron
resumidos para explicar el estrés en múltiples dominios). Reali-
zaron una toma de muestras de APD ambiental en el periodo
prenatal y midieron la inmunoglobulina E (IgE) en la sangre del
cordón. Demostraron que el estrés materno estaba asociado a una
IgE más elevada en la sangre del cordón; resultó confuso que, en
el caso de las madres atópicas, la asociación más potente fue en el
grupo de exposición elevada a APD, mientras que en las madres
no atópicas se encontró el resultado inverso, ya que la asociación
más fuerte se produjo en el grupo de bajo nivel de APD. Estos
hallazgos son difíciles de explicar, aunque apoyan la existencia de
una asociación entre el estrés materno y los resultados en atopia.
Un estudio aún más intrigante fue uno que valoró los suce-
sos de los primeros años de vida de la madre, mucho antes del
 15 • Consecuencias a largo plazo de las enfermedades respiratorias de la infancia
embarazo82. Los investigadores definieron el NSE de la madre
en la infancia, hasta los 10 años de edad, en función de si su
familia era propietaria de la casa en la que vivía. Registraron los
potenciales efectos durante el embarazo, como los sociodemo-
gráficos, la exposición a la violencia o a traumatismos, la situa-
ción económica y la exposición a alérgenos y a la contaminación
por el tráfico. Después del nacimiento preguntaron cada 3 meses
sobre la aparición o no de sibilancias. Encontraron que un NSE
materno más bajo se asociaba a una IgE más elevada en sangre
del cordón y a más sibilancias en el lactante. También obser-
varon que los efectos directos comunicados, principalmente
las circunstancias adversas maternas acumuladas, estaban
relacionadas de manera independiente con la IgE de la sangre
del cordón y los efectos indirectos actúan mediados por el NSE
de la edad adulta, el estrés acumulado y la contaminación.
Propusieron un modelo complejo que integraba todos estos
hallazgos, pero debe tenerse en cuenta que funcionalmente no
existen respuestas y el modelo en la actualidad se considera un
generador de hipótesis y no es definitivo.
En resumen, el estrés materno se asocia claramente con una res-
puesta alterada de las citocinas (respuestas inmunitarias de TH2 e
innatas a la infección) en el lactante. También existe una lectura
de un mayor reporte de sibilancias en la descendencia, pero ya se
ha destacado en otros lugares la poca fiabilidad de las sibilancias
informadas por los padres83-86. Las conexiones son muy complejas
y no se comprenden en su totalidad, aunque las interacciones
entre el estrés y la atopia son importantes. Sin embargo, queda
un largo camino hasta demostrar la causalidad, ya que existen
muchos factores que tienen estrecha relación con el estrés.
EFECTOS A LARGO PLAZO DE LOS SUCESOS
DURANTE EL PARTO
El parto por cesárea se asocia a un mayor riesgo de enfermedades
atópicas en el recién nacido87,88 probablemente mediante un
efecto sobre el microbioma fetal89. Especialmente si al menos uno
de los padres es alérgico, es más probable que los niños que nacen
mediante cesárea tengan asma a los 8 años de edad y que los
niños de padres no alérgicos estén sensibilizados90. Dado que no
existen ensayos aleatorizados controlados sobre parto por cesá-
rea, no está claro si los cambios en la prevalencia observada de
asma están relacionados con el parto por cesárea en sí mismo o
con el motivo por el que este se realizó.
Otro factor que debe considerarse son los cambios en la mane-
ra en que se reanima a los recién nacidos (incluidos los recién
nacidos a término)91. Muchos lactantes requieren un periodo
breve de reanimación inmediatamente tras el nacimiento y desde
entonces se mantienen bien y no son reevaluados. Los protocolos
de reanimación son actualmente menos agresivos, con intubación
y administración de mezclas de gas ricas en oxígeno de forma
más tardía, ya que existen pruebas de que en animales puede ser
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menos lesivo para el pulmón de los recién nacidos92. Fuera del
contexto de la prematuridad no se han planteado las secuelas a
largo plazo de la reanimación del recién nacido, pero los efectos
a largo plazo de estos cambios merecen al menos ser considerados.
El estudio canadiense CHILD (Canadian Healthy Infant
Longitudinal Development national population-based birth
cohort [www.canadianchildstudy.ca]) también ha documentado
las interacciones entre el tipo de parto, el uso de antibióticos
intraparto y la lactancia posterior sobre el microbioma fecal
en los lactantes93,94. Los antibióticos intraparto para cualquier
indicación (profilaxis del estreptococo del grupo B, rotura pro-
longada de la bolsa y cesárea programada o urgente) produjeron
alteraciones en el microbioma fecal a los 3 meses de edad y
estas persistieron en los niños nacidos mediante cesárea hasta
el año de vida, especialmente si la cesárea fue una emergencia
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251
y el lactante no recibió lactancia materna. El desarrollo y la
importancia del microbioma en los primeros años de vida se
analizan en mayor detalle más adelante.
PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL
Las consecuencias a largo plazo de la prematuridad extrema son
consideradas más adelante; aquí se analizan los efectos de discre-
tas reducciones del peso al nacer y la edad gestacional, algunas de
las cuales han sido consideradas hasta ahora dentro del intervalo
«normal». Un metaanálisis ha demostrado que el peso bajo al
nacer por cualquier causa subyacente se asocia a la aparición
de asma a lo largo de la vida95. Existe una relación lineal entre el
peso al nacer (ajustado por todos los factores maternos relevantes
conocidos) y la espirometría tanto en el máximo de los primeros
años de la tercera década de la vida como a los 45-50 años de
edad96. El tabaquismo causa partos pretérmino y es importante
el hecho de que la legislación antitabaco reduce este riesgo54;
evidentemente lo prioritario es centrarse especialmente en los
factores que son evitables, como el tabaquismo y la contamina-
ción, más que en aquellos que no lo son, como la atopia materna.
Los grados modestos de prematuridad (hasta 37 semanas de
gestación) se asocian a una espirometría alterada en los últimos
años de la adolescencia97 y a una mayor prescripción de fármacos
para el asma en la infancia98-100. El peso bajo al nacer en sí mis-
mo es un factor de riesgo para la existencia de asma101. Puede
haber un efecto diferencial del peso bajo al nacer en los niños con
peso bajo para la edad gestacional (PBEG), a diferencia del peso
adecuado para la edad gestacional (PAEG); a la edad de 20-
22 años, la espirometría tenía una fuerte asociación con el peso
al nacer en el grupo de PBEG, pero no en el de PAEG102.
CRECIMIENTO PULMONAR NORMAL
TRAS EL NACIMIENTO
Sobre el crecimiento de las vías respiratorias se conoce casi todo
y la Global Lung Initiative ha proporcionado los mejores datos
sobre espirometrías en todas las edades. Estos datos muestran
un aumento constante en la función pulmonar desde la etapa
preescolar hasta una meseta entre los 20 y 25 años y después un
descenso progresivo103. Si se realiza una extrapolación retrógrada
de estas cifras a los estudios de cohortes de nacimientos que han
utilizado bien la técnica de compresión toracoabdominal rápi-
da (CTR) o la CTR con volumen aumentado (CTRVA), que se relacio-
na más estrechamente con la espirometría en niños y adultos, está
claro que existen tres aspectos clave necesarios para asegurar la
salud de las vías respiratorias a lo largo de la vida (cuadro 15.3).
De los estudios de cohortes de nacimientos se han aprendido
lecciones importantes. No existen estudios que se hayan exten-
dido a lo largo de toda la vida, por lo que los datos se apoyan en
varias cohortes solapadas104-107, una vez revisadas108. Aunque
Cuadro 15.3 Tres estadios clave de la salud
pulmonar
j Función pulmonar normal demostrada mediante CTRVA/CTR
en el nacimiento (factores genéticos y prenatales).
j Crecimiento pulmonar normal en las primeras dos décadas
de la vida (factores genéticos, posnatales y prenatales).
j Velocidad normal de descenso, desde la cuarta década
de la vida (factores genéticos, prenatales y posnatales; mínima
contribución de los efectos de la vida adulta).
CTR, técnica de compresión toracoabdominal rápida; CTRVA, técnica de
compresión toracoabdominal rápida con volumen aumentado.
252 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
existen algunas discrepancias, el mensaje general es que la
función pulmonar a los 4-6 años de edad está determinada
por la función pulmonar y la HRVR presentes poco después del
nacimiento y la evolución a partir de ese momento; por tanto,
los descensos a los 4-6 años de edad se reflejan en la función
pulmonar del adulto, al menos hasta los 50 años de edad. Puede
haber más deterioro a lo largo de la vida, pero no una mejoría.
Esto tiene implicaciones evidentes en la enfermedad del adulto.
La comprensión de la HRVR y sus consecuencias a largo plazo
requiere una perspectiva que tenga en cuenta el desarrollo. Tres
grupos han medido la HRVR neonatal y todos han demostrado
relaciones significativas con el pronóstico respiratorio a largo
plazo, aunque con ligeras diferencias38-41. El estudio COPSAC41
demostró que el 40% de la obstrucción de las vías respiratorias a
los 7 años de edad estaba determinado prenatalmente y el 60%
después del nacimiento y que la HRVR en el periodo neonatal
era el factor predictivo más importante del asma a los 7 años de
edad. Está claro que la HRVR neonatal no está relacionada con la
inflamación de las vías respiratorias42 o a la infección previa y debe
de estar determinada por factores anatómicos; por tanto, en las
vías respiratorias de pequeño calibre, la resistencia es mayor para
un determinado cambio proporcional del radio. Aunque se dice que
la HRVR y la función pulmonar en el nacimiento son factores de
riesgo independientes para la función pulmonar en la infancia, las
anomalías anatómicas son probablemente la raíz causal de ambas.
Por último, un estudio sobre la HRVR desde el nacimiento hasta
la vida adulta demostró que la relación entre HRVR y asma en la
edad adulta se establecía antes de los 6 años de edad109.
Se conoce mucho menos sobre los cambios en los volúmenes
pulmonares a lo largo del desarrollo. Probablemente aumentan
a lo largo de la infancia y al menos un estudio sugiere una fase
de crecimiento acelerado durante la pubertad110 y más impor-
tante en niños que en niñas, lo cual refleja los cambios en las
dimensiones de la cavidad torácica.
El desarrollo alveolar es un tema controvertido. Hasta ahora se
ha descrito como un fenómeno predominantemente posnatal con
una fase rápida en los primeros 2 años de vida, mientras que existe
cierta neoalveolarización hasta aproximadamente los 8 años de
edad, momento en el cual los alvéolos aumentan solo en tamaño
y no en número. Esto ha sido cuestionado por algunos controver-
tidos estudios en los que se ha utilizado el helio hiperpolariza-
do (He3) para calcular el volumen alveolar a partir de la observación
de la longitud del recorrido tras la inhalación111,112. Estos estudios
han sugerido que la neoalveolarización continúa a lo largo del
crecimiento somático, lo cual es apoyado por mediciones morfo-
métricas directas en primates113. Si esto es así, las implicaciones
son dobles; en primer lugar, existe un mayor margen para la recu-
peración de sucesos neonatales adversos y segundo, el periodo de
vulnerabilidad de los alvéolos en crecimiento se extiende más de
lo que se había considerado previamente. Ambos aspectos son
especialmente importantes en el contexto del parto pretérmino
y de exposiciones ambientales adversas.
IMPACTOS ADVERSOS SOBRE EL CRECIMIENTO
PULMONAR Y RELACIÓN CON EL PRONÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD
Como en el caso de las influencias neonatales adversas, las
interacciones entre los efectos adversos tras el nacimiento y
sus consecuencias son complejas. Se incluyen las formas por
las que una influencia adversa causa morbilidad respiratoria
a largo plazo al producir obesidad, lo cual evidentemente por
sí misma causa una morbilidad respiratoria considerable. Otro
ejemplo es la aparición de sibilancias y asma, que se asocian a
efectos adversos a largo plazo, pero sus efectos se magnifican
con las agudizaciones o «crisis respiratorias» (v. más adelante).
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Efectos de la nutrición sobre el desarrollo pulmonar
a lo largo de la vida
El factor único más fácilmente modificable que puede tener
impacto sobre los resultados a largo plazo es la lactancia materna.
Los beneficios de la lactancia materna sobre la salud general son
demasiado bien conocidos como para ser resumidos aquí. Resulta
controvertido si la lactancia materna protege frente al asma y la
aparición de sibilancias; un metaanálisis demostró beneficio en
los 2 primeros años de vida, con disminución de los efectos a par-
tir de esta edad114; sin embargo, un reciente estudio de cohortes
de nacimientos no confirmó ningún efecto protector a los 7 años
de edad115. La lactancia materna también se asocia a un menor
riesgo de ronquidos y de trastornos respiratorios del sueño116 y
probablemente, aunque no con seguridad, protege frente a la
obesidad. La ganancia de peso precoz y rápida puede asociarse a
un menor crecimiento pulmonar además de los efectos del peso
bajo al nacer y del PBEG117. Sin embargo, paradójicamente, una
mayor ganancia de peso (pero prácticamente con seguridad no
la obesidad) en los últimos años de la infancia puede asociarse
a una mejor espirometría118. Son bien conocidos los múltiples
efectos adversos respiratorios de la obesidad infantil, incluidos
varios fenotipos de sibilancias, pérdida de la forma física y apnea
obstructiva del sueño. Existen cada vez más pruebas de que los
orígenes de la obesidad tardía son prenatales y de los primeros
2 años de la vida. En una revisión sistemática se identificaron
282 publicaciones, de las cuales un índice de masa corporal ele-
vado materno antes del embarazo, la exposición prenatal al taba-
co, la ganancia excesiva de peso materno en el embarazo, el
peso elevado al nacer y una mayor ganancia de peso fueron seña-
lados como factores de riesgo para la obesidad infantil119. La evi-
dencia era menor (menos estudios) con la diabetes gestacional, la
asistencia a consultas pediátricas, un peor vínculo madre-hijo,
un bajo NSE, la reducción del tiempo de sueño del lactante, una
alimentación inadecuada con leche artificial, la introducción
de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edad y la exposi­
ción a antibióticos durante la lactancia. Claramente, muchos de
estos factores de riesgo están interconectados, como el NSE bajo,
el tabaquismo y las bajas tasas de lactancia materna.
Exposición pasiva y activa al humo de tabaco
Los efectos del tabaquismo pasivo fueron descritos en varios
metaanálisis120-126, los cuales han sido actualizados reciente-
mente43. La exposición pasiva al humo de tabaco se asocia a
un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante,
mayor frecuencia y gravedad de infecciones respiratorias de
vías bajas en la infancia y mayor frecuencia de sibilancias en
la infancia. Por último, el tabaquismo materno y que el niño
comience a fumar (lo cual es más probable si los padres fuman)
tienen efectos aditivos sobre la función pulmonar del niño127.
Contaminación ambiental
De forma global, la exposición prenatal más significativa es la expo-
sición a los combustibles de biomasa en ambientes bajo techo. En
un estudio de Guatemala128, un subgrupo de niños cuyas familias
habían sido asignadas aleatoriamente a recibir una estufa con chi-
menea para reducir la contaminación en el interior de la vivienda
bien al nacimiento o a los 18 meses de edad, realizaron una espi-
rometría aproximadamente a los 5 años de edad. La introducción
tardía de la estufa se asoció a una reducción estadísticamente
significativa en el aumento del pico flujo y a un importante des-
censo en el FEV1, aunque no estadísticamente significativo.
Existe un volumen importante de bibliografía sobre los efec-
tos respiratorios adversos de la contaminación ambiental. El
crecimiento pulmonar a lo largo del tiempo es influido adver-
samente por la contaminación129,130, lo cual significa que no se
 15 • Consecuencias a largo plazo de las enfermedades respiratorias de la infancia
alcanzará la meseta normal del desarrollo pulmonar y por tanto
el niño tendrá riesgo de tener una EPOC más adelante. Además,
la contaminación interactúa con la infección respiratoria para
aumentar la prevalencia y la gravedad de las crisis de sibilancias
y asma en la etapa preescolar131,132, con los resultados adversos
a largo plazo descritos más adelante. Resulta alentador que la
legislación para reducir la contaminación del aire también se
asocia temporalmente a una mejoría del crecimiento pulmonar
en los niños, lo cual significa que tanto la contaminación del aire
libre como la del interior son factores que se deben abordar para
proteger la salud pulmonar a largo plazo133.
Asma, atopia y crisis agudas de sibilancias
En la bibliografía se pueden identificar tres factores que reflejan las
consecuencias a largo plazo del asma y las sibilancias durante la
infancia: 1) la importancia de los diferentes patrones temporales
de sibilancias134,135; 2) la trascendencia de los diferentes patrones
de sensibilización atópica136, y 3) la importancia crucial de las cri-
sis de sibilancias, o mejor «ataques pulmonares»137,138. Las últimas
han sido objeto de atención en otros contextos (v. a continuación),
como en la FQ139-141 y la discinesia ciliar primaria142. Se ha suge-
rido que son tan importantes que el débil término «agudización»,
el cual implica una mera incidencia temporal y reversible, debería
ser sustituido por el término más potente «ataque pulmonar»
para reflejar los efectos adversos a largo plazo de estos episodios
en muchas enfermedades de las vías respiratorias143,144.
En cuanto a los patrones de sibilancias, los estudios de cohortes
de nacimientos han confirmado las astutas observaciones de
nuestros predecesores de que no todas las sibilancias son iguales,
pueden diferenciarse de cuatro a seis patrones o fenotipos145-147
que son ampliamente reproducibles en las distintas cohortes y se
asocian a patrones específicos de expresión genética148. En líneas
generales, existen periodos de sibilancias precoces en los primeros
4 años de vida y fenotipos de sibilancias persistentes y de inicio
tardío que causan síntomas en la etapa media de la infancia. Las
cohortes con clasificaciones epidemiológicas más sofisticadas
aún tienen que alcanzar la edad adulta avanzada, por lo que
las consecuencias a largo plazo solo pueden ser inferidas. Como
alternativa, una clasificación de mayor utilidad clínica y con larga
tradición, respaldada recientemente por la European Respiratory
Society, es la «bronquitis sibilante»/sibilancias episódicas víricas
(síntomas solo durante las infecciones respiratorias víricas de vías
altas) y el asma/sibilancias con múltiples desencadenantes, en las
que adicionalmente existen síntomas entre las infecciones, con
desencadenantes típicos del asma como el ejercicio y la exposición
a los alérgenos134,135. La cohorte de Aberdeen, que utilizó esta
misma clasificación, ha sido seguida hasta la séptima década de
la vida y demostró que ambos grupos se asociaban a EPOC, pero
ninguno se asociaba a un descenso acelerado en la espirome-
tría10; por tanto, el fracaso del crecimiento pulmonar normal
en la infancia fue la causa de la EPOC en la vida adulta. En este
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contexto, resulta preocupante que un tercio de los niños con asma
relativamente leve en el estudio CAMP tenía un crecimiento alte-
rado en la espirometría independientemente de si eran tratados
con CI o no11,149. Este es un indicio más de la desconexión entre
la inflamación de las vías respiratorias y su remodelado, lo cual
fue presumiblemente la causa de la alteración del crecimiento.
También se ha descubierto que no todas las atopias son igua-
les y que los abordajes como la cuantificación de la atopia y la
determinación de los patrones temporales de sensibilización
conllevó la delineación de subgrupos de atopia de diferente
significado clínico. La cohorte de Manchester utilizó un abordaje
de aprendizaje informatizado para definir los patrones de atopia
y con él se identificó la sensibilización atópica múltiple precoz
y las sibilancias persistentes como la única combinación de
fenotipos de sibilancias y atopia que predecía una obstrucción
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253
progresiva al flujo aéreo medida por la resistencia específica de
la vía aérea136,137. Además, las crisis de sibilancias empeoraban
la progresión de la obstrucción al flujo aéreo.
Los ataques pulmonares han sido especificados como
importantes en la evolución de la función pulmonar en dos
contextos: el primero es el estudio de cohortes de nacimientos
de Manchester137 y el segundo es un análisis post hoc del ensayo
Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asth­
ma (START)138 en el cual se demostró que las crisis de asma te-
nían efectos a largo plazo sobre la obstrucción de la vía aérea; en
este caso, el efecto fue abolido por el tratamiento con CI.
Por último, el estudio de Melbourne ha demostrado que las
personas con asma que remite y los individuos sanos tienen la
misma espirometría en la sexta década de la vida, mientras que
el asma que no remite (incluso si no es grave en la inclusión del
estudio) se asocia a reducciones en la función pulmonar a lo
largo de la vida150. Los factores de riesgo identificados para la
persistencia fueron el asma infantil grave, el sexo femenino y
la polinosis infantil.
El estrés y sus consecuencias
Varios artículos relacionan el estrés psicológico durante la infan-
cia con las crisis de asma; pero como en otras áreas, se describen
las asociaciones pero no hay ensayos de intervención para demos-
trar que la intervención psicológica sea beneficiosa. En el estudio
de seguimiento longitudinal prospectivo más significativo, 113 ni-
ños recibieron la propuesta y 90 participaron151. Rellenaron el
cuestionario Psychological Assessment of Childhood Experien-
ces (PACE) en el momento basal, a los 9 y a los 18 meses y realiza-
ron un control domiciliario del pico flujo. El estrés agudo grave
se definió como una muerte o un divorcio en la familia, mientras
que el estrés crónico fue una enfermedad crónica física o mental
en la familia, consumo de drogas, desavenencias familiares, estrés
escolar (acoso) y malas condiciones de vida. Encontraron que
el sexo femenino, la mayor gravedad basal, las crisis frecuentes
previas y (de forma poco sorprendente) las estaciones de otoño e
invierno estaban todas asociadas una mayor cantidad de crisis.
Aunque esto es esperable, estos controles positivos añaden valor
al estudio indicando una potencia adecuada para demostrar
asociaciones reales. Encontraron que la clase social y el estrés
crónico no estaban asociados a crisis agudas. Sin embargo, los
episodios agudos graves, con o sin estrés crónico, sí aumentaron
el riesgo de nuevas crisis de asma. Existían relaciones temporales
bastante complejas entre el estrés y las crisis de asma. Sin un con-
texto de estrés crónico, había un intervalo de aproximadamente
2 semanas antes del aumento del riesgo de crisis agudas, lo cual
se manifestaba en las 4 semanas siguientes152. Si el niño sufría
de estrés agudo o crónico había un incremento prácticamente
inmediato del riesgo de crisis de asma. En otro trabajo, el análisis
detallado mostró un patrón de riesgo bifásico con periodos precoz
y tardío de vulnerabilidad.
Los efectos de los episodios vitales positivos también han sido
estudiados153. Ejemplos de sucesos positivos «agudos» eran recibir
regalos valiosos, unirse a un grupo (actividades y amigos nuevos)
y ganar premios. Los sucesos positivos «a largo plazo» incluían
ser miembro de un equipo deportivo y tener una afición. El grupo
tenía niveles bajos o medios de estrés, pero no un estrés crónico
elevado. Encontraron que los sucesos positivos podrían revertir
el riesgo de un episodio estresante agudo, pero la presencia de
sucesos positivos a largo plazo no afectaba al riesgo de crisis.
Por último, un artículo espeluznante de Brasil estudió los efectos
de la violencia sobre las crisis de asma154. Se encuestaron un total
de 1.232 padres/tutores y resulta traumático saber que el 75% de
ellos habían estado expuestos a la violencia. Los niños expuestos
a la violencia presentaban una mayor probabilidad de comunicar
que tenían asma (International Study of Asthma and Allergies
254 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
in Childhood [ISAAC]; 28,4 frente a 16,4%), y si la violencia era
máxima, la odds ratio de asma fue de 1,94, con intervalo de con-
fianza de 1,12 a 3,36. Por supuesto, no se puede descartar que lo
que contaban los niños fueran crisis de hiperventilación o crisis de
ansiedad, desencadenados en parte por los episodios traumáticos.
Otro abordaje es valorar la aparición de nuevos casos (inci-
dencia) de asma más que las agudizaciones de una enfermedad
preexistente. Un grupo dirigió una encuesta postal de 16.681 va-
rones y mujeres, de 20 a 54 años de edad, para determinar la
presencia de sucesos vitales estresantes y determinaron el inicio
del asma a partir de registros nacionales155. Hubo una incidencia
de 192 casos de asma asociados a un estrés agudo; en los peores
casos se trataba de enfermedades de un miembro de la familia,
problemas conyugales, divorcio o separación y los conflictos con
un superior. De nuevo, no pudo determinarse si se referían a un
asma verdadera o a un episodio de respiración disfuncional.
¿Antibióticos?
La bibliografía sobre este tema muestra claramente la importancia
de no confundir causalidad con asociación. Muchos artículos
muestran una asociación; un estudio reciente en más de 900 lac-
tantes seguidos hasta los 11 años de edad recogió datos sobre
la prescripción de antibióticos, la prevalencia de sibilancias y de
crisis de asma156. A los 11 años de edad se analizaron las respues-
tas de las células mononucleares en sangre periférica a rinovirus y
virus respiratorio sincitial, H. influenzae y S. pneumoniae y se realizó
un estudio de genotipo de los polimorfismos del locus 17q21.
Se observó la asociación esperada de sibilancias y asma con la
prescripción de antibióticos, pero los niños a los que se les pres-
cribieron antibióticos eran de hecho significativamente diferentes
de aquellos a los que no se les prescribió, en términos de respuesta
inmunológica a los virus, pero no a las bacterias, así como en
los polimorfismos de 17q21. Por tanto, la asociación entre las
sibilancias y la prescripción de antibióticos está probablemente
relacionada con factores de confusión y no es de causalidad.
Infecciones víricas precoces
Las infecciones víricas agudas son causas importantes de mor-
bilidad respiratoria precoz debido a bronquiolitis y sibilancias,
aunque es controvertido si los virus causan el desarrollo de asma
en un lactante que de otro modo no tendría la enfermedad o
bien son un marcador de propensión de asma. Debería tenerse
en cuenta que no son mutuamente excluyentes. Los estudios
de sangre de cordón (v. más arriba) demuestran que el sistema
inmunológico del huésped puede estar programado antes del
nacimiento de forma que el recién nacido tenga propensión a
las sibilancias por virus. Otro estudio demostró una alteración
en la función respiratoria previa al desarrollo de bronquiolitis
y que este déficit se mantenía hasta la etapa media de la infan-
cia157. El más estudiado ha sido el virus respiratorio sincitial; la
infección por este virus en la lactancia es universal, pero resulta
controvertido si la infección grave produce asma o no158,159.
Recientemente, la infección por rinovirus ha demostrado tener
una asociación más potente con el desarrollo posterior de asma
que el virus respiratorio sincitial, aunque la asociación y la
causalidad no son lo mismo29. Probablemente, la sensibilización
alérgica precede a las sibilancias por virus160 y es probable que la
sensibilización sea más importante que las infecciones víricas a
la hora de dirigir la evolución del niño hacia el asma en la edad
escolar, aunque esto no es, de ninguna manera, seguro.
Microbioma
La vía respiratoria inferior no es estéril como se creía antes,
conforme a las técnicas de cultivo convencionales. Las técnicas
moleculares, que detectan bacterias con una frecuencia 100 ve-
ces mayor, han demostrado que la vía aérea tiene una flora
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abundante161. Además, la alteración en la flora normal de la vía
aérea inferior puede afectar al desarrollo inmunológico162,163
y las interacciones entre los alérgenos y el microbioma influyen
en las respuestas inmunológicas del cuerpo164,165. La colonización
bacteriana nasofaríngea precoz de los lactantes se asocia a la alte-
ración de las respuestas inmunológicas precoces166, a una mayor
prevalencia de sibilancias posteriormente167 y a infecciones res-
piratorias más graves168. Es probable que la colonización precoz
de las vías respiratorias superiores con patógenos sea un signo de
defectos inmunológicos subyacentes de la mucosa, pero esto aún
no está demostrado. Por el contrario, la diversidad ambiental de
bacterias y hongos se asocia a un menor riesgo de asma169. Los
efectos a largo plazo de un microbioma precoz alterado sobre el
envejecimiento pulmonar son actualmente desconocidos, pero
las influencias sobre el riesgo de asma indican que el microbioma
precoz tiene al menos un efecto indirecto sobre los resultados.
ENVEJECIMIENTO PULMONAR
Existen muchos estudios sobre el envejecimiento pulmonar,
algunos poblacionales y otros en personas con EPOC establecida.
Como se ha indicado previamente, no aparece ningún factor
único operativo en la vida adulta asociado a un descenso ace-
lerado en la función pulmonar; o bien no se identifican factores
o no pueden reproducirse. El estudio Evaluation of COPD Lon-
gitudinally to Predict Surrogate Endpoints (ECLIPSE) demostró
que existía un descenso acelerado en los fumadores actuales, en
los pacientes con respuesta al broncodilatador y en los pacientes
con enfisema6; el estudio Body Mass Index, Airflow Obstruction,
Dyspnea and Exercise Capacity Index (BODE)7, por el contrario,
documentó una mayor velocidad de descenso en aquellos con
un índice metabólico basal más elevado y un FEV1 de inicio más
elevado. Un estudio en adultos con asma grave demostró que
una elevación en el óxido nítrico espirado, especialmente en
aquellos con FEV1 superior o igual al 80%, fue factor predictor
de un descenso acelerado en la función pulmonar170. La base
anatomopatológica probable de esto es una respuesta infla-
matoria anómala de la vía aérea, la elevación de células T CD8
y CD4 en las biopsias basales de la mucosa bronquial y de CD8,
CD3 y granzima B en el periodo de seguimiento171.
DESARROLLO PULMONAR: ALGO MÁS QUE SOLO
VÍAS AÉREAS
A diferencia del crecimiento de las vías aéreas, se conoce mucho
menos sobre el crecimiento alveolar, y principalmente en el con-
texto de la prematuridad y su tratamiento. La hiperoxia neonatal,
los esteroides sistémicos y la nicotina alteran todos la neoalveola-
rización mediante sus efectos sobre la tabicación secundaria en
animales172-174. Los datos de He3 en humanos175 sugieren que el
tabaquismo materno durante el embarazo, además de afectar
a la vía aérea, puede aumentar el tamaño alveolar y reducir su
número, lo cual causa un «enfisema» prematuro. Dado que es
la nicotina la implicada en ambos procesos, se ha cuestionado
la seguridad de los cigarrillos electrónicos176. Según los estudios
transversales puede haber un equivalente alveolar del crecimien-
to de recuperación; no existen datos neonatales longitudinales
con extensión hasta la vida adulta. La transferencia de monóxido
de carbono (DLCO) es una variable intermedia del tamaño de la
membrana alveolocapilar y un grupo demostró que era normal
en reposo y en el ejercicio en la edad adulta177. Los datos con He3
en supervivientes pretérmino en la adolescencia demostraron que
el tamaño alveolar era normal112, lo cual implica un crecimiento
de recuperación, pero no se realizaron mediciones en el periodo
neonatal. El lavado de nitrógeno puede utilizarse para diferenciar
 15 • Consecuencias a largo plazo de las enfermedades respiratorias de la infancia
las alteraciones de la mezcla de gases en los componentes de la vía
aérea (Scond) y alveolar (Sacin)178,179. Los supervivientes pretérmino
en la infancia tenían, conforme a lo esperado, un Scond alterado en
comparación con los controles, pero el Sacin era normal, lo cual
implica que la alveolarización se había normalizado (aunque de
nuevo no hubo datos neonatales)180. Sin embargo, si de hecho
muchos alvéolos se hubieran destruido completamente, el Sacin
aún sería normal. Considerados de forma conjunta, existen prue-
bas que sugieren que la alveolarización continúa durante más
tiempo con un mayor potencial de crecimiento de recuperación
de lo que previamente se pensaba. Ciertamente, los pulmones
aparentemente destruidos por una neumonía necrotizante
normalmente se recuperan completamente181, por lo que existe
realmente un potencial de recuperación. Resulta intrigante que
crecer en condiciones de hipoxia en altitud parece estimular la
alveolarización, pero no tiene efectos sobre la función de la vía
aérea182; esto genera la pregunta, hasta ahora inexplorada, de si
mantener a los supervivientes pretérmino muy bien oxigenados
es tan beneficioso como actualmente se piensa.
RESUMEN: ¿QUÉ HEMOS APRENDIDO
SOBRE LA IMPORTANCIA DE LOS FACTORES
PRENATALES Y DE LA INFANCIA?
Se han resumido los factores a lo largo del desarrollo que cla-
ramente conducen a una alteración de la función pulmonar en
el nacimiento, a una alteración del crecimiento pulmonar en la
infancia o a ambos, lo cual causa un fracaso en el alcance de
la meseta normal en la edad adulta. Existen efectos genéticos
e interacciones gen-ambiente claramente importantes que se
analizan en otras partes de este libro (v. caps. 3 y 4).
Resulta muy claro que el asma y muchos, si no la mayoría,
de los síndromes de sibilancias de la infancia, incluido el asma
atópica, no son meros inconvenientes que superar, sino que
tienen consecuencias a largo plazo en términos de obstrucción
prematura del flujo aéreo y, por tanto, un inicio precoz de dis-
capacidad respiratoria. La importancia exacta de los múltiples
factores operativos en un individuo puede no ser posible de
diferenciar, pero la trascendencia de centrarse en los factores
prenatales y de la infancia precoz es incontestable. El efecto
combinado de estas influencias adversas y sus consecuencias
en la infancia es conducir a un mayor riesgo de EPOC en la
edad adulta (v. más adelante). Sin embargo, lo que también
está claro es que la velocidad de envejecimiento pulmonar debe
ser principalmente dependiente de factores genéticos y de la
infancia. La conclusión inevitable es que si se quiere prevenir la
EPOC, los esfuerzos para hacerlo deben centrarse en la infancia.
El estadio final, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
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La lesión de una vía respiratoria puede manifestarse solo por el
inicio precoz de la obstrucción de la vía aérea, similar a la eleva-
ción de la creatinina plasmática como estadio final de la lesión
renal. Por tanto, definir una enfermedad (EPOC) mediante una
relación fija (FEV1/FVC) inferior al 70% es tan impreciso como
la consideración de la elevación de la creatinina plasmática
como una enfermedad y es prácticamente incomprensible para
la mayoría de los pediatras. Además, conforme aumenta la edad,
mayor es la proporción de individuos con un cociente en el rango
de la «EPOC», y en niños pequeños, un FEV1/FVC del 75% es
muy anómalo183; por lo que utilizar una relación fija a lo largo
del desarrollo ¡es similar a definir una estatura baja con 120 cm
sin conocer la edad del paciente! El mejor estudio longitudinal
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255
prospectivo de Melbourne enseña varias lecciones importan-
tes 150. En primer lugar, el riesgo de «EPOC» en el adulto es
30 veces superior en aquellos con asma grave, un factor que so-
brepasa con diferencia al tabaquismo. En segundo lugar, aquellos
con EPOC no logran alcanzar la meseta espirométrica normal,
pero sufren envejecimiento pulmonar a la misma velocidad. Por
último, los adultos con un diagnóstico de EPOC fueron aquellos
con una espirometría más anómala a los 10 años de edad. Este
documento con seguridad debería acabar con el concepto de
una enfermedad diagnosticada mediante una relación obsoleta
(¡pero probablemente no lo hará!); la obstrucción prematura al
flujo aéreo no se produce cuando se cruza un umbral fijado de
forma arbitraria, sino que se produce a lo largo de la vida. Por
tanto, cualquiera de las estrategias terapéuticas de la «EPOC»
adulta como los CI, los anticolinérgicos y los agonistas β2 de
acción larga deberían aplicarse a lo largo de la vida independien-
temente de la etiología de la obstrucción al flujo aéreo en lugar
de esperar a cruzar una línea fija y arbitraria; o más lógicamente,
dividir la enfermedad de las vías respiratorias en elementos como
la inflamación, la infección y la obstrucción fija y variable, como se
expone en el Capítulo 46, y hacer uso del tratamiento frente a
dichos aspectos tratables conforme se presentan.
Consecuencias a largo plazo
de enfermedades específicas
PREMATURIDAD, INCLUIDO EL PARTO
MUY PREMATURO
A pesar de que existe una bibliografía extensa sobre las con-
secuencias de la prematuridad a largo plazo, muchos médicos
de adultos no son conscientes del problema y no incluyen los
episodios de esta primera etapa de la vida en la historia clínica184.
La bibliografía solo puede resumirse brevemente aquí. Los posi-
bles motivos de los efectos adversos de la prematuridad son
complejos (cuadro 15.4).
Las estrategias de reanimación y de tratamiento para recién
nacidos prematuros han cambiado y es probable que evolu-
cionen aún más. Por ejemplo, las estrategias modernas sobre
ventilación mecánica (alta frecuencia, bajas presiones), pue-
den conllevar secuelas muy diferentes en comparación con los
métodos anteriores (frecuencia más baja, presiones más altas).
Los supervivientes a largo plazo han presentado tendencia a
enfermedades y obstrucción de las vías respiratorias, mientras
que los supervivientes más pequeños, más prematuros, de los
Cuadro 15.4 Factores adversos
que interaccionan con la prematuridad
j Efectos de la prematuridad en sí misma.
j Efectos del tratamiento de la prematuridad (especialmente
la oxigenoterapia, el barotrauma y los corticoides sistémicos,
el parto por cesárea).
j Efectos de la causa subyacente del parto prematuro,
como el tabaquismo o la hipertensión maternos.
j Efectos del peso bajo al nacer independientemente
de la prematuridad (incluidos los de peso bajo frente
a los de peso adecuado para la edad gestacional).
j Efectos genéticos: se han asociado 258 genes con DBP185.
j Efecto de la programación fetal por eventos en periodos críticos
(DOHAD, developmental origins of health and disease).
j Efecto indirecto del parto prematuro sobre el recién nacido
a través de la madre, como el estrés materno.
256 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
cuidados intensivos neonatales en el siglo XXI tienen hipoplasia
alveolar.
También es importante destacar que incluso los recién naci-
dos a término precoz (37 a 38 semanas de gestación) tienen
morbilidad respiratoria en la etapa media de la infancia, como se
ha comentado previamente. Esto implica que el parto precoz per
se es perjudicial, por ello las mejoras en los cuidados intensivos
neonatales no evitarán los problemas de la prematuridad; como
consecuencia, existe un grupo de niños en riesgo mucho más
numeroso de lo que se había pensado.
Resumiendo la bibliografía, los supervivientes de partos pre-
término tienen más síntomas respiratorios y más morbilidad en
la edad adulta; tienen obstrucción fija y variable al flujo aéreo,
pero sin signos de inflamación eosinófila de las vías aéreas y
tienen hipoplasia alveolar y lesión estructural parenquima-
tosa. Además, pueden tener una alteración en la capacidad
para hacer ejercicio, un control anómalo de la respiración e
hipertensión pulmonar. La mayoría de los supervivientes de un
parto pretérmino, sin embargo, no realizan seguimiento médico
y tienen una vida activa en la comunidad. Es probable, pero no
está probado, que muchos de ellos estén siendo tratados inade-
cuadamente con CI por «asma» debido a sus síntomas y a las
alteraciones fisiológicas, lo cual subraya de nuevo la necesidad
de descomponer la enfermedad de las vías respiratorias en sus
elementos.
No se han realizado verdaderos estudios a largo plazo hasta
la edad adulta avanzada, y en cualquier caso estos estudios
probablemente no serían relevantes para los supervivientes
actuales. Sin embargo, es probable que no alcancen una meseta
normal en la espirometría y por tanto tengan un algo riesgo
de «EPOC». No existe información sobre si la velocidad de des-
censo es mayor en este grupo. Sería realmente importante que
la enfermedad respiratoria de estas personas fuera evaluada de
forma crítica; resulta difícil de creer que el superviviente de un
parto prematuro que nunca ha tenido eosinofilia en las vías res-
piratorias sea tratado de la misma manera que un fumador de
larga evolución o un asmático muy atópico solo porque los tres
tienen una relación FEV1/FVC inferior al 70%.
IMPLICACIONES DE ENFERMEDADES ESPECÍFICAS
COMO LA FIBROSIS QUÍSTICA
Y LA DISCINESIA CILIAR PRIMARIA
El objetivo general en estas enfermedades inflamatorias de
las vías respiratorias es tratar las manifestaciones específicas,
especialmente las infecciones y la inflamación de la vía aérea;
la última puede (aunque no inevitablemente) causar daño por
sí sola, y esto por supuesto es muy importante. Sin embargo,
no existen pruebas o plausibilidad biológica de que debido a
que el niño tenga una de estas enfermedades esté exento de
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influencias adversas precoces (p. ej., tabaquismo materno) en
la vía aérea y los alvéolos, como se ha indicado previamente.
La conclusión inevitable es que, sin importar la excelencia con la
cual se atienda de forma multidisciplinar en una consulta de FQ,
los resultados serán peores si se descuida la salud pulmonar
infantil general. Este es un argumento importante a favor del
cribado neonatal de la FQ, aunque incluso esto impedirá abordar
los factores prenatales. Es más preocupante en el caso de las
patologías como la discinesia ciliar primaria que son diagnos-
ticadas por sus síntomas, con frecuencia de forma muy tardía.
Esto subraya la importancia de la sospecha diagnóstica ante, por
ejemplo, la dificultad respiratoria neonatal no explicada, para
que pueda realizarse una intervención precoz.
La otra implicación importante es la consideración de los
ataques pulmonares como algo más que un inconveniente
temporal. De esta forma, en pacientes con FQ y en un estudio
de pequeño tamaño en discinesia ciliar primaria, aproximada-
mente el 30% de los pacientes no recuperaban la función pul-
monar a pesar del tratamiento con antibióticos intravenosos140.
También se ha demostrado que los ataques pulmonares de la FQ
están asociados a una mayor velocidad de empeoramiento en
las espirometrías posteriores y a un mayor riesgo de muerte o
de trasplante pulmonar en el seguimiento.
Resumen y conclusiones
Este capítulo ha analizado los factores transgeneracionales,
prenatales y de la primera parte de la infancia que afectan al
desarrollo pulmonar a lo largo de la vida. Las consecuencias de
estas influencias adversas pueden ser directas o secundarias a
un estado intermedio de enfermedad como la prematuridad o la
obesidad. Muchos de estos efectos adversos no se pueden evitar;
por ejemplo, ¡no se puede impedir que las mujeres atópicas ten-
gan hijos! Existen dos conclusiones importantes. La primera es
que se debe identificar y centrar el esfuerzo en lo que se puede
prevenir. Esto implica legislar para proteger a los vulnerables
pulmones frente al tabaco y la nicotina (cigarrillos normales y
electrónicos) y la contaminación por el tráfico; instaurar medi-
das asequibles y prácticas para minimizar o eliminar la exposi-
ción al combustible de biomasa y asegurar que las mujeres y los
obstetras, al planificar el parto, concedan la debida importancia
a las consecuencias a largo plazo de las cesáreas. El segundo es
convencer a la comunidad, especialmente a los neumólogos, de
que muchas enfermedades pulmonares desaparecerían si los
fetos, recién nacidos y lactantes estuvieran mejor protegidos
frente a las consecuencias de la conducta de los adultos.
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La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
 15 • Consecuencias a largo plazo de las enfermedades respiratorias de la infancia
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 16 Administración de fármacos
inhalados en niños
ANGELA MARY FONCECA, PhD; WILLIAM GRAHAM FOX DITCHAM, PhD;
MARK L. EVERARD, MD, y SUNALENE DEVADASON, PhD
La aerosolterapia es la piedra angular del tratamiento de muchas
enfermedades respiratorias en niños. En aquellos con asma, el
uso de agonistas β y corticoides inhalados ha constituido la base
del tratamiento óptimo durante muchas décadas, mientras que
los antibióticos inhalados se utilizan cada vez más para tratar
a los pacientes con fibrosis quística y otras formas de bronquitis
bacteriana (con o sin bronquiectasias). La vía inhalada tiene la
ventaja de un inicio más rápido de acción para los agonistas β;
menor exposición sistémica para un determinado efecto terapéu-
tico en una variedad de fármacos como los corticoides, los agonis-
tas β y los antibióticos, y además permite el uso de determinados
fármacos como la tobramicina, que no se absorben fácilmente por
vía enteral. El mejor índice terapéutico del tratamiento inhalado
en comparación con el tratamiento oral en las enfermedades
pulmonares es, por supuesto, relativo y sí que se producen efec-
tos secundarios sistémicos con dosis altas. Por ejemplo, puede
producirse una supresión suprarrenal significativa con el uso
de dosis altas de corticoides inhalados (CI), siendo más probable
cuando se utilizan dosis superiores a las autorizadas.
Se ha realizado mucha investigación sobre el desarrollo de
dispositivos que permiten una administración más eficiente
de fármacos al pulmón, pero los inhaladores comerciales que se
utilizan con mayor frecuencia, especialmente en niños, emplean
tecnologías de hace más de 60 años. Estos sistemas incluyen
los inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI, pressurized
metered dose inhalers), los cuales pueden utilizarse con o sin una
cámara espaciadora. Pocos pacientes pueden utilizar los pMDI de
forma óptima sin cámara espaciadora, que puede tener válvula
o no. Las cámaras espaciadoras tienen la ventaja de evitar gran
parte del depósito del fármaco en las vías respiratorias superiores,
lo cual contribuye a reducir los efectos secundarios. Por ello, todos
los pacientes tratados con un CI en un pMDI deberían utilizar
cámaras espaciadoras. Los inhaladores de polvo seco (DPI, dry
powder inhalers) actualmente dependen de una inhalación vigo-
rosa para administrar el fármaco y por tanto no son adecuados
para niños preescolares. Sin embargo, sí representan un sistema
de administración valioso para el tratamiento del asma y, cada
vez más, para el tratamiento con antibióticos. Los tradicionales
aerosoles tipo jet, cuyo diseño básico es de hace varias décadas,
se utilizan con menos frecuencia, mientras que los dispositivos
como los nebulizadores de malla vibrante, que son silenciosos y
proporcionan una administración más rápida del fármaco, cada
vez se utilizan más para el tratamiento con antibióticos.
Ventajas y desventajas de los aerosoles
para la administración de fármacos
Los fármacos inhalados permiten un acceso más directo a los
sistemas respiratorio y cardiovascular (tabla 16.1), los cuales
incluyen los tejidos perivasculares pulmonares. La administra-
ción de fármacos mediante aerosol se utiliza con más frecuencia
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en los niños para el tratamiento de enfermedades respiratorias
como el asma, la fibrosis quística, el crup y la displasia bronco-
pulmonar. La ruta de entrada inhalada proporciona un acceso
relativamente libre de obstáculos al lecho capilar con intercam-
bio activo en los pulmones. Esto asegura un inicio de acción más
rápido en el órgano diana en comparación con otros métodos de
administración como el oral (dosis sólidas o líquidas deglutidas)
y las vías de inyección subcutánea o intramuscular. Por tanto
se necesita una dosis menor para un efecto equivalente1 y la
administración mediante aerosol tiene la ventaja de reducir los
efectos secundarios sistémicos.
Los dispositivos utilizados para la administración de fármacos
mediante aerosol varían en su diseño, que puede ser individuali-
zado según su aplicación o dosis. Sin embargo, las instrucciones
para su uso y las técnicas óptimas de inhalación varían mucho
dependiendo del tipo de dispositivo, lo cual puede causar con-
fusión y un mal uso si se les prescriben a los pacientes múltiples
dispositivos para los diferentes fármacos. Por ello, para lograr un
beneficio óptimo, las instrucciones para el uso de un dispositivo
tienen más éxito cuando son guiadas personalmente por un
profesional. La regularidad de la dosis puede ser un aspecto de
interés, ya que se afecta por muchos factores, como la absorción
tisular y sistémica y la obstrucción de las vías respiratorias, así
como la formación y la capacidad del paciente para realizar la
técnica de inhalación requerida. Además, la capacidad cognitiva
del paciente para utilizar el dispositivo y los factores anatómicos
específicos de la edad o la enfermedad del paciente puede afectar
a la eficacia de la administración del fármaco.
Una buena comprensión de los principios que determinan
el depósito de partículas de aerosoles en los pulmones permi-
te a los profesionales sanitarios evaluar el mejor conjunto
dispositivo-fármaco «apto» para pacientes de diferentes eda-
des y enfermedades.
En la actualidad existe un amplio surtido de sistemas de admi-
nistración y formulaciones de aerosoles en uso o en desarrollo;
este capítulo se centrará en los sistemas de administración de
aerosoles y las aplicaciones terapéuticas que se utilizan actual-
mente en niños.
¿Qué es un aerosol terapéutico?
Se considera que los aerosoles son bifásicos, ya que contienen una
fase gaseosa y otra particulada, lo cual en la práctica equivale
a un gas en el cual están suspendidas las partículas sólidas y/o
líquidas2. El «gas» en el que se transporta el aerosol puede ser
generado de forma independiente como parte del dispositivo en
sí mismo (p. ej., nebulizadores que utilizan aire ambiente, gas u
oxígeno medicinal; los pMDI utilizan propelentes hidrofluoroal-
canos [HFA]). Como alternativa, los dispositivos pueden requerir
el flujo inspiratorio del paciente para dispersar e «introducir»
el aerosol en los pulmones (p. ej., la mayoría de los DPI que se
utilizan actualmente). La fase particulada contiene el fármaco,
257
258 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 16.1 Ventajas y desventajas de la administración masa (MMAD, mass median aerosol diameter) superior a 5-10 µm
de fármacos mediante inhalación comparada con la es probable que sean eliminadas en las vías respiratorias superiores
administración oral o parenteral (como referencia, un eritrocito tiene un diámetro de ∼7 µm). La
proporción de partículas con un tamaño en este intervalo que
Ventajas Desventajas penetran en las vías respiratorias inferiores depende en gran parte
Mejor índice terapéutico Los dispositivos de dosis medida más del flujo inspiratorio. Cuanto más lento es el flujo inspiratorio,
comparado con la portátiles (los inhaladores de dosis mayor probabilidad de que las partículas sigan al flujo inspiratorio
administración sistémica medida presurizados utilizados de en lugar de impactar en las vías respiratorias superiores. Si la
(menor incidencia de forma aislada y los inhaladores inhalación se realiza a través de la boca más que por la nariz, más
efectos secundarios de polvo seco) requieren técnicas
sistémicos para un específicas de inhalación para su
partículas alcanzarán las vías respiratorias bajas. Las partículas
determinado efecto administración óptima inferiores a 1 µm generalmente son espiradas, ya que sus velo-
terapéutico) cidades de inercia y de sedimentación son muy bajas, aunque
Inicio de acción más rápido El uso correcto de los dispositivos las partículas en el rango nano-micro se depositan con eficacia
para broncodilatadores portátiles actuales no es intuitivo; creciente al atravesar las vías respiratorias superiores y depositarse
con frecuencia es fundamental una mediante movimiento browniano. (Una partícula de 1 µm trans-
formación repetida sobre su uso
óptimo
porta 1.000 veces menos masa de fármaco que una partícula de
Capacidad de administrar La llegada del fármaco está alterada 10 µm.) Dentro del denominado «rango respirable» (aproximada-
fármacos a los pulmones en las zonas enfermas de los mente 1-7 µm) el patrón de distribución varía, los aerosoles más
que no son eficaces vía pulmones, lo que conlleva una pequeños se depositan más periféricamente y los más grandes
oral debido a una mala distribución más central tienden a depositarse en las vías aéreas conductoras3-5. El patrón de
absorción gastrointestinal y heterogénea conforme progresa depósito en un sujeto está influido por el tamaño de las partículas
o a la eliminación por la enfermedad pulmonar
primer paso hepático
(que afecta a la probabilidad de depositarse mediante impacto o
sedimentación), el flujo inspiratorio (que afecta a la probabilidad
de impactar en las vías respiratorias superiores y centrales), la
apnea (que influye en el depósito distal mediante sedimentación),
Tabla 16.2 Determinantes del depósito del aerosol así como la geometría de las vías respiratorias, que puede estar
influida por la edad, las variaciones naturales y la enfermedad.
Factores relacionados con el Factores relacionados
dispositivo y la formulación con el paciente Los inhaladores comerciales actualmente disponibles están
diseñados principalmente para generar aerosoles heterodis-
Tamaño de las partículas Edad persos o polidispersos (fig. 16.1), con una mezcla de tamaño
Velocidad de las partículas Velocidad del flujo inspiratorio de partículas en un intervalo «respirable» determinado, para
Propiedades higroscópicas Patrón respiratorio (volumen
inspiratorio, frecuencia) asegurar el depósito en las diferentes regiones del pulmón y, en
Viscosidad y tensión superficial Respiración nasal frente a bucal parte, para compensar la variabilidad en el uso de los dispositivos
del fármaco por parte del paciente. Las diferencias regionales en el depósito
Suspensión frente a solución Anatomía (vías respiratorias del fármaco en el pulmón afectan a las respuestas locales y por
superiores e inferiores) tanto a la eficacia del tratamiento6,7.
Gravedad de la enfermedad La consideración más importante con los fármacos en aerosol
Capacidad física y cognitiva
Adherencia, hábitos es maximizar el depósito del fármaco en las áreas requeridas de
las vías respiratorias. Esto está influido por tres factores principa-
les: impacto por inercia, sedimentación por gravedad y difusión.
generalmente en combinación con los componentes aditivos. Los Además, la carga electrostática tanto del aerosol como de la
aerosoles sólidos pueden estar compuestos solo por el fármaco mucosa respiratoria puede afectar al depósito del fármaco8-10.
(p. ej., Turbuhaler) o pueden contener un transportador (p. ej., Las formulaciones de los fármacos para el tratamiento con
Accuhaler). Los aerosoles líquidos pueden ser soluciones o sus- aerosoles son soluciones o suspensiones acuosas. Las soluciones
pensiones; en cualquier caso, la solubilidad del fármaco (bien en son una mezcla de dos o más componentes que forman una
suero salino o en el propelente) afectará a las características del dispersión molecular homogénea en un sistema monofásico.
aerosol. Además, en el caso de las soluciones, la concentración Las suspensiones constan de un sistema de dispersión en el
del fármaco y su viscosidad pueden ser factores importantes. El mé- cual partículas sólidas insolubles son dispersadas en un medio
todo de generación del aerosol en el dispositivo y la formulación del líquido11,12. Las suspensiones coloidales están formadas por
fármaco con el que se combina afectará al tipo de aerosol creado partículas sólidas con diámetros inferiores a 1 µm, mientras
y a la eficiencia con la que se deposita el aerosol en los pulmones. que las suspensiones gruesas contienen partículas sólidas de
más de 1 µm de diámetro. Normalmente se requieren agentes
humectantes para la dispersión de las partículas sólidas de la
Principios de la administración suspensión, generalmente surfactantes, que pueden constituir
el 0,05-0,5% de la suspensión del fármaco11,12.
de aerosoles
En general, cuanto mayor sea la proporción de fármaco que PRINCIPIOS FÍSICOS QUE AFECTAN
puede atravesar las vías respiratorias superiores y se deposita en A LA ADMINISTRACIÓN Y EL DEPÓSITO
el pulmón, mayor será la respuesta terapéutica obtenida por una DE LOS AEROSOLES
determinada marca o dosis nominal. En la tabla 16.2 se enu-
meran algunos factores que afectan a esta eficacia terapéutica; Tamaño de las partículas
de ellos, el tamaño de las partículas del aerosol y la velocidad Existen muchos factores que pueden afectar al lugar y la canti-
con la que se generan e inhalan son dos determinantes clave. dad de fármaco que se deposita mediante aerosol en las vías res-
Los modelos matemáticos y de depósito han demostrado que piratorias de un paciente (v. tabla 16.2); el tamaño de la partícu-
las partículas con una mediana del diámetro aerodinámico de la del aerosol es uno de los determinantes clave13. Las partículas

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 16 • Administración de fármacos inhalados en niños 259

Fig. 16.1 Distribución del tamaño de las partículas de un generador de aerosoles médicos medido mediante difracción por láser. Cada barra del his-
tograma representa un rango de tamaño de partículas (la altura de la barra representa el porcentaje de la muestra incluido en el intervalo). La escala de
la izquierda se utiliza para leer el histograma; la escala de la derecha se utiliza para leer el recuento acumulado representado por la línea continua que
atraviesa el histograma. El tamaño de partículas que corresponde al 50% en la curva acumulativa es el MMD (en este caso 3,3 µm). La pendiente de la
línea en el punto del 50% corresponde a la desviación geométrica estándar.

menores de 3 µm se depositarán en las vías respiratorias más dis-
tales y más pequeñas, mientras que las partículas de más
de 5 µm generalmente se depositan en la orofaringe o las vías
respiratorias superiores14. Por tanto, es fundamental minimizar
el tamaño de las partículas de los fármacos del aerosol para su
depósito dirigido en las vías respiratorias más pequeñas. Debido
al aumento cúbico proporcional del volumen de fármaco que
puede ser transportado con el aumento de una unidad en el diá-
metro de las partículas, las partículas de mayor tamaño trans-
portan un volumen mucho mayor de fármaco. Sin embargo,
los aerosoles que contienen una gran proporción de partículas
con diámetro superior a 15 µm administrarán en la orofaringe
la mayor parte del fármaco disponible para su inhalación. Esto
conlleva un escaso efecto terapéutico y una mayor exposición
sistémica. La medición del tamaño de las partículas es compleja
por la variabilidad en la forma de las gotitas de aerosol, las cuales
pueden ser irregulares más que estrictamente esféricas. Por este
motivo, las partículas de diferentes formas que se comportan
de forma similar (aerodinámicamente) se agrupan juntas y
se visualizan como gotitas esféricas con un diámetro común,
denominado diámetro aerodinámico y desviación geométrica
estándar (DGE). Esto se define como el diámetro de una esfera de
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Es de la máxima importancia optimizar la administración de
los aerosoles inhalados a los pacientes cuando se trata de fárma-
cos como los corticoides, especialmente en los niños. Idealmente
debería maximizarse la administración del fármaco a las vías
respiratorias con un mínimo depósito orofaríngeo y gástrico.
Impacto por inercia
La forma en la que una partícula es transportada en una corrien-
te de aire depende del momento, lo cual es determinado por la
masa y la velocidad. La alta velocidad asegura un movimiento
continuado en una dirección determinada debido a la inercia a
pesar de obstáculos o giros. Estos pueden, sin embargo, cambiar
la dirección del flujo aéreo como cuando las partículas se apro-
ximan a una superficie como la pared posterior de la faringe o
una bifurcación de las vías respiratorias. Es importante tener en
cuenta que las partículas inhaladas pueden no seguir la dirección
del flujo aéreo y, en su lugar, pueden impactar sobre la superfi-
cie. Por tanto, las partículas con un mayor momento, como las
de mayor tamaño o aquellas con una mayor velocidad, es más
probable que impacten en la orofaringe o en las vías respiratorias
de mayor tamaño. De ahí que el impacto por inercia tenga un
mayor efecto sobre las partículas de mayor tamaño (>3 µm)10

densidad uno con la misma velocidad de sedimentación terminal
en el aire que la partícula o la gota en cuestión8 y normalmente
está determinada por la masa de la gota. La mayoría de las for-
mas de terapias con aerosoles generan gotas con tamaños varia-
bles denominadas gotas de aerosol polidispersas, a diferencia de
las partículas monodispersas, que se caracterizan por partículas
de tamaño uniforme con el mismo diámetro aerodinámico. Los
aerosoles polidispersos se caracterizan además porque la mitad
de la masa del aerosol tiene un diámetro aerodinámico inferior
a la mediana del diámetro aerodinámico de masa (MMAD) y la
otra mitad tiene diámetros superiores al MMAD14. En conjunto,
esto significa que el depósito pulmonar de un aerosol altamente
polidisperso con un MMAD de 3 µm sería mucho menor que el
de un aerosol monodisperso con el mismo diámetro, mientras
que sería al contrario si el MMAD fuera superior a 5 µm15.
y en las áreas en las que la velocidad de las partículas inhaladas
es mayor, como la orofaringe y las vías respiratorias superiores.
Sedimentación por gravedad
Todas las partículas sedimentan debido a la gravedad. Cuando la
fuerza de la gravedad se equilibra con la resistencia del aire por el
que se transportan, a lo cual contribuye la apnea, las partículas
se aceleran hasta una velocidad terminal mantenida.
Las partículas de mayor tamaño son filtradas por las vías
respiratorias superiores y, conforme su velocidad disminuye,
es más probable que se produzca el impacto en la orofaringe,
lo cual significa que las partículas mayores de 15 µm es poco
probable que entren en la tráquea15. Incluso entre las partículas
menores de 15 µm se producirá depósito de las partículas de
mayor tamaño en las bifurcaciones de las vías respiratorias16,17.

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260 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Es improbable que las partículas menores de 3 µm sufran
impacto por inercia en las vías respiratorias superiores; por
tanto, la sedimentación debida a la gravedad es el mecanismo
más importante para el depósito de estas partículas en las vías
respiratorias de menor calibre. Dentro de las menores de 3 µm,
el efecto de la sedimentación es mayor sobre las partículas de
mayor tamaño (>0,5 µm)16,17 que han evitado el depósito debi-
do al impacto por inercia inicial. La apnea tras la inhalación
de las partículas en aerosol contribuye al depósito en las vías
respiratorias debido a la sedimentación 16,17. La velocidad de
depósito mediante sedimentación se reduce exponencialmente
a lo largo del tiempo y, por lo general, existe muy poco beneficio
con apneas superiores a 10 segundos.
Movimiento browniano/difusión
Las partículas menores de 0,5 µm son lo suficientemente peque-
ñas como para ser afectadas por las moléculas de gas circun-
dantes. Este bombardeo (impacto con partículas de gas) puede
interrumpir las trayectorias deseadas de las partículas, lo cual des-
plazará las partículas hacia la superficie de las vías respiratorias,
con una difusividad observada inversamente proporcional al
diámetro de la partícula8. En el caso de las partículas de 0,1-1 µm,
el depósito mediante sedimentación y difusión es muy lento, pero
por debajo de este tamaño (lo cual incluye varios componentes del
humo del tabaco) la eficiencia del depósito debido a los efectos
del movimiento browniano aumenta de forma significativa; este
es uno de los motivos por los que existe una gran preocupación sobre
el uso creciente de nanopartículas en los procesos de fabricación13.
Atracción electrostática
El depósito puede producirse debido a la atracción entre las par-
tículas cargadas en el aerosol inhalado y a una carga inducida
sobre la mucosa de las vías respiratorias8. El grado en el cual este
factor afecta a la administración y al depósito del fármaco no ha
sido investigado en detalle. El fármaco y otros componentes de
la formulación, los materiales del dispositivo y la generación del
aerosol en sí mismo por parte del dispositivo pueden afectar todos
a la carga electrostática de una partícula emitida en un aerosol.
VARIABLES RELACIONADAS CON EL PACIENTE
Además de los factores relacionados con el dispositivo y la for-
mulación del fármaco, las variables relacionadas con el paciente
pueden cambiar de manera importante la dosis efectiva de un
fármaco en aerosol que reciben los pacientes (v. tabla 16.2).
Estos factores incluyen las variaciones anatómicas y fisiológicas
individuales, así como la gravedad y la distribución de la enfer-
medad. Sin embargo, la variable más importante dependiente
del paciente es su capacidad para utilizar el dispositivo, tanto su
eficacia como su regularidad, lo cual en parte está influido por
la calidad de la formación que se le ha proporcionado.
Como se ha indicado antes, la obstrucción de la vía aérea
debida a enfermedad estructural, como en las bronquiectasias
progresivas, la broncoconstricción, como en el asma, o el moco
intraluminal contribuyen todos a un depósito más central con
puntos calientes en regiones de limitación al flujo y áreas distales
con escasa o nula llegada del fármaco. En el caso del asma, esto
tiene consecuencias relativamente escasas, ya que el CI produ-
ce una mejoría progresiva y la homogeneidad de su depósito
mejora cuando se administran agonistas β en situaciones de
constricción difusa cuando el paciente tiene síntomas, ya que
probablemente se distribuyen a las regiones más periféricas del
pulmón mediante la circulación bronquial. En la enfermedad
progresiva como la FQ, la eficacia del tratamiento inhalado se
compromete de forma creciente porque cada vez llega menos
fármaco a las áreas más afectadas.
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Edad
En algunos aspectos, los mayores desafíos del uso del tratamiento
inhalado son las limitaciones cognitivas y físicas en las edades
extremas de la vida. En los niños, el periodo desde el nacimiento
hasta la escuela primaria es de grandes cambios en cuanto
a las capacidades físicas y cognitivas, lo cual impacta en su
capacidad para utilizar inhaladores inicialmente diseñados
para ser utilizados por adultos. Los tradicionales aerosoles tipo
jet con débito constante pueden ser utilizados con respiración
estándar a volumen corriente a cualquier edad y son aptos
para lactantes y niños pequeños, pero son relativamente caros,
requieren tiempo, son ineficientes y con frecuencia son mal
tolerados por los niños más pequeños (debido al ruido y a la
necesidad de tener una mascarilla muy ajustada). Una cámara
espaciadora con mascarilla puede administrar el fármaco de
forma muy eficaz a los pulmones siempre que el lactante/niño
pequeño no esté enfadado y tolere una mascarilla muy ajustada.
El llanto o los gritos conllevan que el fármaco llegue de forma
escasa o nula a los pulmones debido al impacto en las vías res-
piratorias superiores, mientras que si la mascarilla no está bien
ajustada el paciente inhala más aire ambiental que el aerosol.
Alrededor de su tercer cumpleaños, la mayoría de los niños son
capaces de aprender la técnica de jadeo con una boquilla, con la
cual realizan inspiraciones y espiraciones por la boca a través
de una cámara espaciadora. A los 5-7 años de edad, la mayoría
serán capaces de dominar la técnica óptima de inhalación con
una inspiración lenta a lo largo de 4-5 segundos seguida de una
apnea de 10 segundos o la inhalación rápida forzada requerida
para la administración óptima del fármaco mediante un DPI.
En relación con el fármaco administrado, la dosis absoluta que
llega a los pulmones tiende a aumentar a lo largo de los primeros
años de vida. En el caso del tratamiento nebulizado, la llegada
del fármaco probablemente alcanza un máximo en los primeros
años de la edad preescolar, ya que el flujo inspiratorio supera el
flujo del aerosol y el resto del volumen corriente es aire ambien-
tal. Sin embargo, es probable que la administración según el
peso corporal esté influida por el dispositivo. La dosis absoluta
administrada mediante un DPI con una curva de dependencia
dosis-flujo pulmonar razonablemente inclinada puede continuar
aumentando durante los años de la adolescencia. Sin embargo,
la dosis aportada por kilogramo puede ser relativamente cons-
tante para los DPI que son menos dependientes del flujo. La dosis
absoluta administrada mediante una combinación de pMDI más
cámara espaciadora puede ser bastante constante a lo largo de
los años, pero la dosis por kilogramo disminuirá a medida que
el niño vaya creciendo.
Cumplimiento de la pauta y del uso del dispositivo
En todas las áreas terapéuticas el cumplimiento de la pauta
óptima de tratamiento es con frecuencia bajo, lo cual conlleva
resultados subóptimos de salud. Es decir, los pacientes omiten
múltiples dosis por varios motivos. La situación en el caso del
tratamiento inhalado está influida por la necesidad de utilizar
la técnica de inhalación pautada; muchos estudios indican que
la mayoría de los pacientes, médicos y farmacéuticos no son
capaces de utilizar los dispositivos de manera óptima. Por ello,
en el caso del tratamiento inhalado, la verdadera adherencia a
una pauta recomendada de tratamiento es el producto del cum-
plimiento de la pauta × cumplimiento del uso del dispositivo (uso
o no uso del dispositivo) × (uso eficaz del dispositivo).
Si el inhalador no se saca del cajón, la técnica de inhalación
es irrelevante, pero la verdadera adherencia puede ser aún nula
si el paciente intenta tomar el tratamiento según la pauta pres-
crita pero no es capaz de utilizar el dispositivo de forma eficaz.
Los motivos de la incapacidad para utilizar el dispositivo (falta

de competencia) incluyen la falta de una adecuada instrucción,
influida a su vez por la falta de refuerzo, mientras que para otros
el uso ineficaz se debe a que saben cómo deben usarlo pero no lo
aplican (malos hábitos que conducen a la ineficacia), como el
paciente que demuestra una técnica perfecta con un pMDI y una
cámara espaciadora, pero que «sabe» que no necesita utilizar
la cámara y simplemente dispara el inhalador en la boca a la
vez que realiza una inspiración rápida.
La importancia de un auténtico cumplimiento puede cons-
tatarse al considerar los «casos difíciles de asma». En general,
y especialmente en pediatría, solo existen tres causas de asma
difícil en la gran mayoría de los pacientes:
1. Diagnóstico inadecuado de los síntomas, atribuibles a otra
enfermedad de forma global, como la bronquitis bacteriana.
2. Asma que se presenta junto con bronquitis bacteriana persis-
tente (con frecuencia secundaria a mal control) o infección
intercurrente por tosferina.
3. Administración ineficaz de fármacos, lo cual puede deberse
a un mal cumplimiento de la pauta o del uso del dispositivo
(causada por la falta de competencia o malos hábitos).
Para aquellos que requieren un tratamiento regular debido
a síntomas continuos o agudizaciones significativas, los estu-
dios sugieren que se requiere un cumplimiento probablemente
superior al 80%; es decir, de 14 dosis potenciales en una semana
(pauta de dos dosis al día) el paciente no debería omitir más de
3 dosis17a. Menos del 20% de los individuos que requieren un
tratamiento con esta intensidad parecen alcanzar este umbral
por una amplia variedad de razones, como el temor a los efectos
secundarios, preocupaciones sobre el desarrollo de «dependen-
cia» y motivos económicos. En los ensayos clínicos se observan
con frecuencia «vacaciones terapéuticas», lo cual sugiere que los
pacientes prueban a determinar qué fármaco es aún necesario.
Sin embargo, la causa comunicada con más frecuencia es sim-
plemente el olvido de tomar el fármaco. Entre los factores aso-
ciados a un mal cumplimiento, es frecuente la falta de desarrollo
de una rutina que implique la necesidad de tomar el fármaco de
forma regular y constante. Por desgracia, la falta de explicacio-
nes sobre los argumentos para cumplir el tratamiento de forma
regular y los mensajes confusos de los diferentes profesionales
sanitarios son elementos del problema. Es probable que este
problema persista hasta que los profesionales sanitarios sean
capaces de hacer bien las cosas en estas situaciones.
Los estudios sugieren que la competencia y los hábitos pue-
den abordarse ambos con una educación eficaz por parte de los
profesionales sanitarios, pero estos mensajes tienen que repetirse
y reforzarse. En general, la educación tiene un impacto escaso
o nulo sobre la conducta de la gran mayoría de los pacientes, a
menos que se inviertan recursos considerables y, hasta la actua-
lidad, las intervenciones más eficaces parecen ser la vigilancia
y la retroalimentación. Los estudios en los que se proporciona
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retroalimentación a los pacientes sobre su conducta han demos-
trado de forma consistente una mejor adherencia y los estudios
más recientes han empezado a demostrar mejoras clínicamente
importantes como consecuencia de una mayor adherencia. Pare-
ce probable que cada vez más dispositivos tengan incorporado un
registro de datos o se les pueda añadir uno para proporcionar una
retroalimentación en tiempo real. La mejora de los datos facilita
un diálogo más abierto y honesto entre el médico y el paciente.
Técnicas de valoración
Las formulaciones y los dispositivos para la administración de
fármacos mediante aerosol requieren una evaluación combi-
nada porque la formulación puede afectar mucho al tipo de
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16 • Administración de fármacos inhalados en niños 261
aerosol emitido en un dispositivo determinado. Estas evalua-
ciones pueden ser valoraciones puramente in vitro de la genera-
ción del aerosol y la eficacia de la administración del aerosol, o
mediciones in vivo de la administración del fármaco al paciente
y su depósito en los pulmones. En general, estas valoraciones
específicas de cada aerosol se realizan como parte del desarrollo
y de la evaluación inicial del rendimiento de un inhalador, antes
de dirigir ensayos a mayor escala sobre resultados clínicos en los
diferentes grupos de pacientes.
GENERACIÓN DEL AEROSOL
La valoración de las características del aerosol con técnicas
in vitro consiste en la medición de aquellas características del
aerosol que tienen un impacto importante sobre el aporte
del fármaco a los pulmones. La eficacia de la administración del
fármaco con el aerosol generado por un dispositivo específico
depende en gran medida de dos factores:
1. El rango de tamaño de partículas presentes en la nube del
aerosol, denominado distribución del tamaño de partículas.
2. El flujo de salida total del fármaco.
La distribución del tamaño de las partículas o de las gotitas
que conforman el aerosol terapéutico puede describirse de tres
formas: frecuencia de presentación de volúmenes, masas o
recuentos de partículas. La descripción de la nube del aerosol
puede por tanto expresarse, respectivamente, como mediana
del diámetro de volumen (MDV), mediana del diámetro de masa
(MDM) y mediana del diámetro del recuento (MDR). Estos diá-
metros son aquellos que tienen, respectivamente, la mitad del
volumen del aerosol, la mitad de la masa del aerosol y la mitad
del recuento de partículas, por encima y por debajo del mismo.
La MDV y la MDM serán idénticas si todas las partículas que
componen el aerosol tienen la misma densidad, como ocurre
normalmente cuando se nebuliza un fármaco en solución. Dado
que la cantidad de fármaco contenido en una gotita o partícula
se define por el volumen de la partícula, y esto está relacionado
con el cubo del radio de la partícula, la MDR no es útil para
valorar la probabilidad de un aporte satisfactorio del fármaco
mediante un aerosol terapéutico, ya que una gotita de 5 µm
de diámetro contendrá una cantidad de fármaco 1.000 veces
mayor que una gotita de 0,5 µm de diámetro y los aerosoles
terapéuticos son generalmente polidispersos, contienen partí-
culas con diferentes diámetros. Las partículas pueden también
ser irregulares en forma y diferir en densidad, lo cual alterará su
comportamiento cuando entren en un flujo aéreo. El comporta-
miento aerodinámico de una partícula se describe mejor por su
diámetro aerodinámico, es decir, el diámetro de una partícula
esférica de densidad unidad que se comporta de la misma forma
cuando entra en un determinado flujo aéreo. La medición de la
MMAD de un aerosol mediante el impacto por inercia ayuda a
describir y a predecir el comportamiento en un flujo aéreo de un
aerosol polidisperso que se compone de partículas de diferentes
formas y densidades. El grado en el que el aerosol es polidisperso
está definido por la DGE (σg), la relación entre el diámetro de las
partículas por debajo del cual está contenido el 84,3% de la masa
y el diámetro por debajo del cual se contiene el 50%. Cuanto
mayor sea la DGE, más polidisperso es el aerosol. La mayoría
de los dispositivos de inhalación producen aerosoles formados
por un gran número de partículas pequeñas con un número
progresivamente menor de partículas más grandes, en el rango
aproximado de MAD de 1-10 µm.
Todos estos factores pueden estar muy afectados por la manera
en que el inhalador se almacena y se utiliza. La optimización de la
distribución de los tamaños de partículas y de la salida del inhalador
mediante una formulación cuidadosa, un buen almacenamiento
262 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
y buenas prácticas de uso, maximizará la cantidad de fármaco
disponible para su inhalación por parte del paciente.
Distribución del tamaño de las partículas
Existen dos principales métodos de valorar la distribución del
tamaño de las partículas en un determinado aerosol: el impacto
por inercia y la difracción por láser. El impacto por inercia mide
el contenido real de fármaco en las partículas de un rango preca-
librado de tamaños mientras que la difracción por láser mide el
tamaño de las partículas mediante su volumen. En la mayoría de
las soluciones farmacológicas y en los polvos secos compuestos
solo por un fármaco, se asume que el fármaco se distribuye de
manera uniforme en la gotita o partícula de aerosol.
Impacto por inercia. El aerosol generado es recogido por un
flujo aéreo entrante (definido y calibrado para cada dispositivo)
a través del dispositivo de impacto, el cual consta de varias fases.
Cada fase actúa como un filtro de paso bajo, en el que impactan
y son retenidas las partículas «más grandes», por encima del
diámetro aerodinámico definido como corte para esta fase, mien-
tras que las partículas «más pequeñas» permanecen en el flujo
aéreo y se siguen desplazando por el dispositivo. En cada fase
consecutiva se retienen las partículas restantes por encima del
diámetro aerodinámico de corte de dicha fase, mientras que las
partículas con diámetro aerodinámico más pequeño se mantie-
nen en el flujo hasta que alcanzan la fase final, que consiste en
un filtro absoluto que elimina las partículas muy pequeñas que
no han impactado a lo largo de las fases previas.
Se dispone de muchos dispositivos de impacto. Los impactadores
de cascada recogen las partículas de rangos discretos de tamaño
que impactan en una serie de fases sólidas, en ocasiones revestidas
con grasa para atrapar las partículas que impactan y evitar que
reboten, vuelvan a entrar en el flujo y sean recogidos en una fase
anterior. Los filtradores en medio líquido tienen una capa de disol-
vente en cada fase (excepto el filtro absoluto), que realiza la misma
función. Cada dispositivo de impacto puede estar compuesto de un
número diferente de fases. Cuanto mayor sea el número de fases,
mayor es la resolución en la caracterización de la distribución del
Fig. 16.2 Ejemplos de los dos dispositivos de impacto más ampliamente utilizados para medir el tamaño de las partículas de las combinaciones fármaco-
dispositivo para aerosol para su aprobación normativa: (A) el Andersen Cascade Impactor y (B) el Next Generation Impactor. (Tomado de Copley Scientific
Limited, http://www.copleyscientific.com/.)
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tamaño de las partículas de un aerosol determinado. Los puntos de
corte del tamaño de las partículas en las fases de cada dispositivo
de impacto son calibrados para cada flujo de aire entrante deter-
minado, lo cual también puede afectar a las características del
aerosol. Las partículas que alcanzan las fases más pequeñas de los
impactadores de inercia (con rangos de tamaño de las partículas
de aproximadamente 1-5 µm) son denominadas con frecuencia
partículas «respirables», aunque la cantidad de fármaco capturado
en estas fases tiende a sobreestimar de forma significativa la pro-
porción de fármaco emitido por el dispositivo de inhalación que
alcanzaría los pulmones de los pacientes18,19. En la figura 16.2 se
muestra un ejemplo de dos dispositivos de impacto, un impactador
de cascada multifásico y el Next Generation Impactor (Copley, UK).
Una vez que la dosis de aerosol ha sido recogida a través del
dispositivo, el flujo de aire se interrumpe y la superficie de cada
fase se lava por separado para retirar las partículas impactadas. Se
analiza la cantidad de fármaco retenida en cada fase, normalmen-
te mediante cromatografía líquida de alto rendimiento o mediante
espectrofotometría ultravioleta. El total de la cantidad de fármaco
depositado en estas fases proporciona la salida total del fármaco en
el dispositivo analizado. También se pueden lavar los componentes
del sistema de inhalador, como el activador del pMDI o el cuer-
po del nebulizador, para medir la cantidad de fármaco retenido por el
dispositivo y no administrado al paciente. Con este método puede
realizarse una valoración de la cantidad de fármaco contenido
en cada fracción del rango total del tamaño de las partículas
contenidas en el aerosol generado, y por tanto puede realizarse
una predicción de la cantidad de fármaco que alcanzará el área
deseada en los pulmones. También puede valorarse cualquier
cambio en la distribución del tamaño de las partículas y la salida
total del fármaco en el aerosol generado por un inhalador bajo
diferentes condiciones, o con cambios en la formulación.
La distribución del tamaño de las partículas se proporciona
en rangos discretos, no en el espectro continuo de tamaños
generados realmente por el dispositivo analizado, lo cual es una
desventaja de las técnicas de impacto por inercia. Por ello, no es
fácil comparar directamente diferentes dispositivos de impacto,
especialmente si están calibrados para diferentes flujos aéreos.

Difracción por láser. La medición de los tamaños de las par-
tículas mediante difracción por láser implica el paso del aerosol
a través de un rayo de láser, lo cual causa una dispersión de la
luz (difracción de Fraunhofer) por los límites de las partículas del
aerosol. La luz dispersa atraviesa una lente que enfoca los rayos
en una serie de detectores. El ángulo de difracción es inversamente
proporcional al tamaño de la gotita20. Esta información se utiliza
para calcular el número de partículas en un volumen determi-
nado del aerosol. Este método solo mide volúmenes de partículas
(MDV) y no la cantidad real de fármaco existente. Para los aerosoles
generados a partir de una solución de un fármaco, producidos por
un nebulizador, el volumen total de las gotitas combinadas de un
tamaño determinado es proporcional a la cantidad de fármaco
contenida en estas gotitas, y por tanto puede ser útil para predecir
la eficacia terapéutica. En los aerosoles en los que el fármaco está
contenido en las partículas suspendidas en el aerosol, las partículas
pueden ser más grandes que las gotitas más pequeñas, y por tanto
las gotitas en este rango no contendrán fármaco.
La medición de las distribuciones del tamaño de las partículas
con alguna de las técnicas descritas previamente se complica por
varios factores. Las distribuciones del tamaño de las partículas
pueden variar mucho con las condiciones del análisis, como
los flujos de inhalación a través de los dispositivos de impacto
y los flujos del gas impulsor a través de los nebulizadores21. Tam-
bién pueden producirse cambios en el tamaño de las partículas
una vez que el aerosol se ha generado debido a factores como
el crecimiento higroscópico, que depende de la humedad y la
composición de las partículas del aerosol22 y la evaporación
de los compuestos más volátiles de la suspensión del fármaco.
Salida total del fármaco
La cantidad total de fármaco contenido en una dosis de aerosol
generado por un sistema de inhalación se puede medir aplicando
el aerosol a través de un filtro de baja resistencia y analizando
la cantidad de fármaco depositado en el filtro. Otro método es la
medición del peso del dispositivo de inhalación antes y después
de la generación del aerosol, pero este método normalmente
sobreestima en gran medida la salida del aerosol debido a los
altos niveles de evaporación23. La salida total de fármaco, al
igual que la distribución del tamaño de las partículas, puede
determinarse mediante dispositivos de impacto, sumando todas
las masas del fármaco de cada fracción de tamaño. Esto no puede
realizarse mediante técnicas de difracción por láser.
Otros factores, diferentes al tamaño de las partículas y a la
salida del fármaco, también pueden ser importantes en la valora-
ción de un sistema de inhalación. En el caso de los nebulizadores,
el tiempo que tardan en administrar el fármaco también es
importante, especialmente en los niños. Los factores como los
flujos del gas impulsor a través del nebulizador o los flujos de
inhalación a través de los pMDI, las cámaras espaciadoras y los
DPI pueden afectar significativamente a todos los parámetros
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mencionados previamente.
LLEGADA DEL FÁRMACO
Los estudios in vitro bajo condiciones de laboratorio cuidadosa-
mente controladas se utilizan para valorar el aerosol generado
por un dispositivo concreto y proporcionan resultados relativa-
mente reproducibles. Mientras que estas técnicas proporcionan
información útil sobre la generación de aerosoles, la llegada de
los fármacos desde estos mismos dispositivos de generación de
aerosoles a los pacientes en una situación clínica determinada
puede aún ser extremadamente variable, principalmente debido
a variaciones en la técnica de inhalación del paciente.
Los estudios con filtros pueden utilizarse para valorar la llega-
da de los fármacos en aerosol a los pacientes mediante diferentes
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16 • Administración de fármacos inhalados en niños 263
sistemas y técnicas de inhalación. En estos estudios se coloca un
filtro de baja resistencia entre el inhalador y la boca del paciente.
Cuando se activa el dispositivo y el paciente realiza la inhalación,
se deposita en el filtro la cantidad de fármaco que normalmente
sería inhalada por el paciente. Esto equivale a la «dosis corporal
total» que se habría administrado al paciente. Entonces puede
lavarse el filtro y analizar la cantidad de fármaco depositado. Este
método no es invasivo, dado que los pacientes no inhalan ningún
fármaco, y puede valorarse el rendimiento del inhalador midien-
do la «dosis corporal total» administrada al paciente en un rango
de patrones de respiración del paciente. El abordaje proporciona
cierta idea sobre la variabilidad que se produce inevitablemente
en el uso clínico de estos inhaladores, especialmente en niños24.
Sin embargo, no proporciona ninguna información sobre la dis-
tribución del tamaño de las partículas del aerosol administrado,
que puede estar influido por el flujo inspiratorio cuando se utiliza
un nebulizador o un inhalador de polvo seco y no proporciona
información sobre el patrón de depósito del fármaco que se habría
producido en el pulmón, la boca, la garganta, el esófago y el estó-
mago si no hubiera habido un filtro. Para obtener información
sobre dónde se deposita el fármaco en el cuerpo puede utilizarse
la gammagrafía de depósito, que registra las imágenes de un
aerosol marcado con un isótopo radiactivo tras la inhalación.
DEPÓSITO IN VIVO
La gammagrafía de depósito es una modalidad radiológica que
permite al investigador visualizar la distribución in vivo del
fármaco en el cuerpo del paciente. Puede utilizarse la gamma-
grafía planar bidimensional (2-D), la tomografía computarizada
tridimensional (3-D) por emisión de fotón único (SPECT) y la
tomografía por emisión de positrones (PET)25; sin embargo,
la gammagrafía planar conlleva la menor exposición a radia-
ción y generalmente es el método utilizado en niños. Los datos
obtenidos de los estudios de gammagrafía tienen en cuenta
tanto las características del conjunto fármaco-dispositivo como
el efecto de las técnicas de inhalación de los pacientes en la
determinación de la cantidad y la distribución del depósito del
fármaco en el cuerpo26-28. El fármaco se marca con un nivel bajo
de radioisótopos y se utiliza una gammagrafía para cuantificar
el depósito del marcador en los pulmones tras la inhalación por
parte del paciente. Estas pruebas son necesarias para asegurar
que el aerosol del fármaco generado por un inhalador alcanza el
lugar deseado y se debería minimizar el número de estos estudios
realizándolos con sistemas óptimos de inhalación. Por ello, las
valoraciones iniciales de cualquier nuevo inhalador deberían ser
llevadas a cabo mediante estudios in vitro y con filtro.
El isótopo radiactivo más frecuentemente utilizado para
los estudios de depósito de los aerosoles es el tecnecio (Tc99m),
que emite radiación gamma y tiene una vida media corta, de
6 horas. La vida media en los pulmones es mucho más corta,
de aproximadamente 15-20 minutos, ya que el isótopo se elimina
rápidamente de los pulmones. El depósito en la boca y la gargan-
ta puede reducirse mediante el uso de una cámara espaciadora
con pMDI marcados con isótopos radiactivos, así como con el
lavado de la boca y las gárgaras tras la inhalación del aerosol
marcado con isótopos radiactivos.
A partir de las imágenes obtenidas tras la administración de
una muy pequeña cantidad de actividad (para la gammagrafía
planar) se pueden obtener resultados útiles (fig. 16.3), compara-
bles a la exposición de radiación recibida durante un vuelo de
12 horas en avión, o de dos a cuatro semanas de exposición a
la radiación natural.
Los estudios que observan los patrones de depósito obtenidos
cuando se utilizan nebulizadores generalmente implican añadir
al suero salino o a una solución de fármaco en la cazoleta del
264 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 16.3 Ejemplos de imágenes de gammagrafía de un paciente asmáti-
co de 15 años de edad, obtenidas tras inhalación de un aerosol marcado
con isótopos radiactivos mediante un pMDI utilizado (A) sin espaciador y
(B) con espaciador. Las imágenes capturan la distribución del marcador,
Tc99m solo, por ello es fundamental que el método de marcado radiac-
tivo se valide cuidadosamente para asegurar que el marcador «sigue»
al fármaco cuando se realiza el aerosol, antes de ser utilizado en los
pacientes. El método de validación utiliza la distribución del tamaño de
las partículas del aerosol mediante dispositivos de impacto, como los
mostrados en la figura 16.2. Obsérvese el depósito orofaríngeo cuando
se utiliza el pMDI sin un espaciador.
nebulizador la cantidad requerida de isótopo radiactivo para
obtener un depósito detectable29,30. El marcaje de los fármacos
en los inhaladores de dosis medida (tanto pMDI como los DPI)
es más difícil y requiere una estricta validación de la técnica de
marcaje para asegurar que la radiactividad migra junto con
el fármaco administrado y por tanto es un buen indicador del
mismo antes de ser administrado a los pacientes.
Existen varias técnicas de marcar fármacos en los pMDI31-33,
la mayoría de las cuales están basadas en el método original
de Kohler34. El éxito de cada método de marcaje depende de la
formulación del fármaco utilizada6. La técnica de marcaje para
los fármacos administrados en forma de polvo seco, utilizado en
inhaladores como el Turbuhaler, implica el secado del marcador
radiactivo en la superficie de las partículas del fármaco18,35.
Para asegurar que el marcador radiactivo detectado mediante
gammagrafía indica dónde se ha depositado el fármaco in vivo, el
efecto del marcaje radiactivo sobre el aerosol comercial debe ser
mínimo, y tanto este como la migración conjunta del marcador
radiactivo y el fármaco debe confirmarse in vitro36. Para ello en
primer lugar se compara la distribución del tamaño de las partí-
culas del fármaco en aerosol en la formulación comercial con la de
la misma presentación farmacológica tras el marcaje radiactivo.
La segunda fase es asegurar que el isótopo radiactivo también
migra junto con el fármaco en esta formulación. Esto se consigue
comparando la distribución del tamaño de las partículas analiza-
das de ambos, el fármaco y la actividad del marcador radiactivo
en la formulación marcada, mediante impactación en cascada
del aerosol marcado con isótopo radiactivo y la medición de la
actividad en cada fracción, seguido del análisis del fármaco en
cada fracción cuando la radiactividad se ha reducido hasta niveles
indetectables. Se han publicado recomendaciones más estric-
tas para la validación de los inhaladores marcados con isótopos
radiactivos que incluyen límites para la comparación del inhalador
comercial con el marcado con isótopos radiactivos tras consulta
con un comité de expertos internacionales37,38. Es necesario seguir
estas recomendaciones para asegurar que los resultados obtenidos
tras la medición del depósito del isótopo radiactivo son un buen
indicador del patrón de distribución del fármaco.
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Mediante los estudios de depósito se pueden obtener imáge-
nes de la proporción del fármaco inhalado depositado en las
vías respiratorias, así como el depósito orofaríngeo y gástrico,
mediante gammagrafía que detecta el marcador radiactivo como
indicador del fármaco. La atenuación de los rayos gamma en los
tejidos corporales se explica por el cálculo de la atenuación de los
recuentos obtenidos a partir de una fuente plana por el cuerpo del
individuo antes de la inhalación del aerosol marcado con isótopos
radiactivos. La penetración de la actividad administrada, y por
asociación del fármaco, en las vías respiratorias periféricas, se
mide calculando la cantidad de fármaco depositado centralmente
en una región definida de interés en la imagen y comparándola
con el depósito total en la imagen del mismo pulmón.
Aunque el riesgo de inhalar aerosoles marcados con isótopos
radiactivos es bajo, existe el riesgo asociado a cualquier exposi-
ción a materiales radiactivos y por ello debería minimizarse el
número de pacientes que participan en este tipo de estudios39. De
todas formas, aún se requieren pruebas preliminares no invasi-
vas con muchas formulaciones farmacológicas para caracterizar
el tipo de aerosol generado por los diferentes sistemas.
Dispositivos de aerosoles
Los tres principales grupos de dispositivos utilizados para el
tratamiento con fármacos inhalados son:
1. pMDI
Pueden ser activados por el paciente (prescritos con frecuen-
cia con una cámara espaciadora para abordar algunos de los
problemas inherentes a este tipo de dispositivo) o activados
por la inspiración.
Normalmente estos contienen formulaciones en suspensión,
pero algunas de las presentaciones con HFA son soluciones.
Hasta la actualidad no se ha demostrado que existan ventajas
inherentes de un tipo de formulación frente a la otra.
2. DPI
Pueden ser dispositivos de dosis única o múltiple y varían
en su dependencia del flujo (grado en el cual los cambios en
el flujo inspiratorio afectan a la eficacia de la dispersión del
fármaco). Aunque es controvertido, de nuevo no existe un
beneficio claro atribuible a aquellos dispositivos que tienen
una dependencia del flujo alto o bajo siempre que el paciente
pueda generar un flujo suficiente como para alcanzar el flujo
mínimo deseable. Todos los dispositivos actuales dependen
del paciente para proporcionar la energía que genera el
aerosol (aunque durante la pasada década se comercializó
brevemente un dispositivo independiente del paciente para
la administración de insulina inhalada).
3. Nebulizadores
Generan un aerosol «húmedo» generalmente a partir de
una formulación en solución e incluyen los nebulizadores
convencionales tipo jet, los ultrasónicos y, cada vez más, los
dispositivos de malla vibrante.
INHALADORES DE DOSIS MEDIDA PRESURIZADOS
Los pMDI han sido desde hace tiempo el tratamiento del asma más
ampliamente utilizado en adultos y en niños mayores, y actual-
mente son el método de elección en lactantes y niños menores
de 5 años (fig. 16.4), cuando se utilizan en combinación con
una pequeña cámara espaciadora adecuada y, si se requiere en
los niños pequeños, una mascarilla facial bien ajustada27. Los
cartuchos contienen el fármaco, en suspensión o solución en
un propelente con surfactantes, bajo una presión elevada (300-
500 kPa, 40-70 p.s.i. [libras por pulgada cuadrada]). Se utilizaron

Fig. 16.4 Ejemplos de dos tipos de inhaladores de dosis medida presuriza-
dos (A, B) y dos tipos de DPI: el Accuhaler o Diskus (C) y el Turbuhaler (D).
los clorofluorocarbonos (CFC) como propelentes en los pMDI, pero
actualmente han sido sustituidos por los HFA, que son menos
perjudiciales para la capa de ozono. Más del 99% de la dosis de
un inhalador típico es propelente, y por tanto este debe ser inocuo
para el paciente, así como cumplir otros requisitos: tener un punto
de ebullición bajo, una presión de vapor elevada y una densidad
cercana a la del fármaco que se quiere administrar40. Los aerosoles
generados por los pMDI con propelentes HFA en su formulación
tienen propiedades muy diferentes, que en ocasiones aumentan
la eficacia de estas formulaciones. Los propelentes HFA pueden
utilizarse para alterar radicalmente la distribución del tamaño de
la partícula de las formulaciones farmacológicas, especialmente
en los inhaladores de corticoides41. Algunas formulaciones han
cambiado de suspensión a solución y pueden reducirse las MMAD
hasta 1 µm. Las características de la nube emitida son diferentes,
esta es más cálida y suave, lo cual puede reducir el depósito no
deseado en la boca y la garganta debido a la menor velocidad de
las partículas en la activación. Los patrones de depósito pulmonar
detectados en los estudios de depósito con marcadores radiactivos
han demostrado grandes alteraciones debidas a los cambios en la
distribución del tamaño de las partículas en los aerosoles inha-
lados30. Los surfactantes como los fosfolípidos o el ácido oleico se
incluyen en la formulación para aumentar la biodisponibilidad del
fármaco administrado al reducir la tensión superficial del líquido
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que tapiza las vías respiratorias. En ocasiones se incluyen concen-
traciones bajas de etanol para modificar la tensión superficial de
las gotitas y por tanto modificar la distribución del tamaño de las
partículas del aerosol generado.
Antes de activar el pMDI, la dosis, aún bajo una presión eleva-
da, está contenida en la cámara medidora (fig. 16.5). En el caso
de los fármacos que no se encuentran en solución, el cartucho
debe agitarse inmediatamente antes de la activación para resus-
pender uniformemente las partículas del fármaco en el propelente.
Cuando la válvula se abre a la atmósfera, el propelente se expande
y la suspensión de la cámara medidora se expulsa a una alta
velocidad, de hasta 30 m/seg. Inicialmente, las partículas son muy
grandes, de hasta 20 µm de diámetro, pero la rápida evaporación
de propelentes volátiles reduce su tamaño. Esta alta velocidad
inicial junto con los mayores tamaños de las partículas conlleva
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16 • Administración de fármacos inhalados en niños 265
Fig. 16.5 Esquema de un pMDI.
que una proporción considerable de partículas impacten en la
boca y la garganta antes de que se evapore el propelente, lo cual
reduce el número de partículas disponibles para su inhalación y
depósito en los pulmones y aumenta la exposición local orofarín-
gea y, potencialmente, la dosis sistémica. Como se ha menciona-
do previamente, algunas formulaciones que utilizan HFA como
propelente disminuyen el depósito orofaríngeo debido a una nube
más suave y una menor MMAD de los aerosoles generados por los
pMDI que utilizan este propelente.
Los problemas dependientes del paciente, como la dificultad
para coordinar la activación y la inhalación, son frecuentes con
el uso de los pMDI42. En el caso de los fármacos baratos como los
broncodilatadores, que son administrados predominantemente
a dosis supramáximas y tienen escasos y relativamente leves
efectos adversos sistémicos, esto tiene una escasa importancia.
Sin embargo, en el caso de fármacos como los corticoides es fun-
damental reducir los efectos adversos locales y sistémicos (espe-
cialmente en los niños) y maximizar el depósito pulmonar por
varios motivos: es importante alcanzar la dosis de mantenimiento,
los efectos secundarios como la candidiasis oral y la ronquera
pueden producirse con el depósito repetido en orofaringe, y estos
fármacos son generalmente más caros. Los problemas depen-
dientes del dispositivo incluyen la variación en la dosis adminis-
trada. Se puede producir un aumento en la concentración del
fármaco tras múltiples activaciones sin agitar cuando se mantiene
el cartucho con la orientación de la inhalación, mientras que
puede producirse una disminución de la dosis del fármaco si la
válvula medidora se rellena solo con propelente, ya que el fármaco
sedimenta y deja que el propelente rellene la cámara medidora.
El uso de los pMDI a temperaturas muy bajas puede reducir la
presión de vapor por encima del propelente y por tanto reduce
la eficiencia de la generación de la nube con la activación, al
igual que disminuye la propensión de las gotitas iniciales de gran
tamaño de propelente a evaporarse hasta un tamaño que puede
penetrar en los pulmones, con lo que se deposita en su lugar en
la boca y la garganta. Los inhaladores que utilizan HFA como
propelente tienen menor tendencia a presentar problemas debidos
a la temperatura ambiental43, aunque esto puede no cumplirse en
todas las formulaciones de inhaladores con HFA44.
Los problemas que dependen del paciente pueden reducirse
mediante el uso de espaciadores, denominados también cámaras
espaciadoras o dispositivos de extensión45. Normalmente son de plás-
tico (aunque existe un espaciador de metal). El activador del pMDI
266 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
se inserta en una abertura en un extremo y el aerosol se inhala a
través de una boquilla o mascarilla con una válvula inspiratoria
de no retorno. Dado que existe más tiempo para que el propelente
se evapore antes de entrar en la boca o la nariz y existe una mayor
distancia entre el activador y la boca del paciente, finalmente las
partículas más pequeñas son inhaladas, con un menor impacto
de las partículas en la boca y la garganta. Se han desarrollado
espaciadores con mascarilla para lactantes. Estos contienen
una válvula espiratoria separada, que permite a los niños más
pequeños utilizar el volumen corriente para la inhalación y tienen
un volumen más pequeño (150-250 ml) de forma que solo se
requieren 5-10 respiraciones corrientes del lactante para vaciarlos.
El problema de la coordinación puede superarse mediante el
uso de los pMDI activados por la respiración, como el Autohaler.
Sin embargo, requieren un mínimo flujo inspiratorio para ser
activados, lo cual hace que sean difíciles de utilizar por parte
de niños más pequeños y pueden producirse mayores niveles
de depósito orofaríngeo, ya que estos dispositivos no pueden
utilizarse con espaciadores.
La técnica de inhalación óptima recomendada al utilizar un
pMDI sin espaciador es una inhalación máxima lenta con activa-
ción del pMDI al iniciarla. El pMDI se mantiene entre los dientes
con los labios sellados alrededor de la boquilla. La inhalación es
seguida de una apnea de 10 segundos para aumentar la sedimen-
tación de las partículas46,47. La técnica con boca abierta en la que
el pMDI se mantiene a 2-3 cm de la boca abierta y se activa al
inicio de la inhalación puede ayudar a reducir el depósito orofa-
ríngeo, ya que la nube tiene oportunidad de reducir su velocidad
y las partículas reducen su tamaño mediante evaporación antes
de entrar en la boca. Esto reduce el impacto balístico de las partí-
culas en la vía respiratoria superior. La inhalación lenta y el bajo
flujo aéreo resultante pueden reducir el impacto por inercia de las
partículas grandes. Dado que los lactantes y los niños pequeños
no son capaces de realizar esta maniobra, inhalan aerosoles
mediante respiraciones corrientes a través de un espaciador. El
uso de cámaras espaciadoras es fundamental en este grupo de
edad, incluso para la administración de broncodilatadores.
Los fármacos para el tratamiento del asma como los bronco-
dilatadores, los corticoides y el cromoglicato sódico se adminis-
tran con frecuencia mediante pMDI, especialmente en los niños
más pequeños.
Como se ha indicado previamente, no es fácil establecer el
dispositivo más adecuado para su uso con un pMDI/espacia-
dor. Actualmente, a los lactantes y los niños pequeños se les
pautan dosis de adulto de los fármacos inhalados para el asma.
Esta práctica puede suponer que los niños reciben una dosis
muy superior en relación a su tamaño que los adultos. Por otra
parte, las diferencias en los patrones de inhalación y los volú-
menes corrientes podrían suponer que la dosis administrada
a los niños pequeños está corregida según el tamaño. Existen
algunos estudios que muestran que el depósito pulmonar en
los niños menores de 5 años de edad mediante un pMDI con un
espaciador de pequeño volumen es de solo aproximadamente el
2% de la dosis nominal48, mientras que en un adulto de 70 kg
puede ser de hasta el 20% de la dosis nominal, lo cual conlleva
dosis similares por kilogramo de peso corporal.
Existe un número importante de estudios sobre el uso óptimo
de los pMDI y sus dispositivos accesorios49-53. Los factores como
la temperatura54, la altitud55 y las condiciones de almacenamien-
to56 pueden afectar al rendimiento de los pMDI, mientras que la
salida del aerosol de las cámaras espaciadoras se ve afectada en
gran medida por factores como las múltiples activaciones57,58,
el volumen de los espaciadores y el diseño de las válvulas57,59 y
los retrasos temporales entre la activación y la inhalación60. La
acumulación de electricidad estática en la pared de la cámara
espaciadora puede conllevar la pérdida de hasta el 50% de una
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dosis de aerosol, pero esto puede minimizarse utilizando un deter-
gente cargado para limpiar la cámara espaciadora. El grado de
aplicación práctica de este conocimiento aún no está claro61,62. La
carga estática no es un problema con los espaciadores metálicos57.
INHALADORES DE POLVO SECO
Los DPI tienen muchas ventajas, como su portabilidad, que no
requieran una activación e inhalación coordinadas y la relativa
simplicidad de fabricación de algunos tipos.
Los DPI se utilizan para administrar un surtido de fármacos
similares a los pMDI. Los aerosoles generados por estos dis-
positivos constan de partículas sólidas de fármacos y un trans-
portador, dispersados en el aire. Los DPI más comercializados
son con mayor frecuencia son activados por la respiración, y
por tanto no requieren coordinar la activación y la inhalación
como con los pMDI. Los DPI generalmente requieren un flujo
inspiratorio pico (PIF, peak inspiratory flow) intermedio para
desagregar y suspender las partículas de fármaco en el flujo
aéreo. Las partículas pequeñas, con diámetros menores de 5 µm,
producidas mediante pulverización o atomización, tienden a
aglomerarse debido a fuerzas electrostáticas y muestran un flujo
de malas características. La inclusión de un excipiente como la
lactosa en la formulación puede unir débilmente estas partículas
pequeñas respirables a partículas transportadoras más grandes,
de aproximadamente 30-60 µm de diámetro, que muestran un
flujo con mucho mejores características, lo cual permite una
inhalación forzada para extraer el fármaco y el excipiente a través
de un dispositivo que induce turbulencias, las cuales desagregan
el fármaco del excipiente conforme se suspende la dosis en el aire.
Las partículas más pequeñas de fármaco se liberan entonces para
ser transportadas hasta los pulmones, mientras que las partículas
de mayor tamaño con excipientes impactan en la boca y la gar-
ganta. Un mayor esfuerzo inspiratorio que genere mayores PIF
optimizará el tamaño de las partículas de la salida del fármaco.
Aunque los PIF elevados generalmente aumentan el impacto de
las partículas en la orofaringe, este efecto es compensado por
el rango muy reducido de tamaño de partículas debido a una
desagregación más eficaz. Los flujos inferiores al mínimo reque-
rido para desagregar el fármaco y el excipiente conllevarán un
peor depósito pulmonar. Los niños, especialmente cuando están
enfermos, con frecuencia no son capaces de generar un flujo
suficiente para desagregar el polvo y, además, el volumen total
de la inspiración puede no ser suficiente como para transportar
el polvo hasta el lugar de acción terapéutica en los pulmones.
Los DPI no se recomiendan en niños menores de 5 años de edad.
La variable llegada del fármaco asociada al uso de DPI puede
deberse a varios motivos. Estos incluyen una inclinación inadver-
tida del dispositivo de forma que el polvo se caiga, o espirar a través
del dispositivo, con lo que se expulsa el polvo antes de ser inhalado.
Dos de los tipos de DPI más ampliamente utilizados son el
Accuhaler (o Diskus) y el Turbuhaler. El Accuhaler (v. fig. 16.4)
utiliza dosis individuales de fármaco combinado con lactosa como
transportador, selladas en cápsulas en un disco. Cada cápsula se
perfora en el dispositivo inmediatamente antes de la inhalación.
El Diskus administra una dosis muy uniforme de fármaco con
flujos inspiratorios del paciente de 30-90 l/min63. El Accuhaler es
también un dispositivo de menor resistencia, por lo que puede ser
más fácil para los niños lograr los flujos inspiratorios requeridos.
El Turbuhaler (v. fig. 16.4) es un dispositivo de reservorio en
el que el fármaco se almacena en forma de partículas esferoniza-
das, micronizadas, que no requieren un transportador. La dosis
medida se dispensa desde el reservorio a la cámara de dosificación
en la base del cilindro, a través del cual el fármaco es inhalado,
mediante el giro de la base del dispositivo. Al inhalar el fármaco,
las partículas esferonizadas del fármaco se rompen en partículas
 16 • Administración de fármacos inhalados en niños 267

«respirables» más pequeñas, conforme son transportadas a través
de los canales espirales de desagregación en la boquilla. Cuanto
mayor sea el PIF generado por el paciente, más pequeño será el
rango de tamaño de partículas del aerosol producido por el dis-
positivo64-66. El flujo de salida de este tipo de dispositivo es afectado
por muchos factores, que también han sido estudiados con deta-
lle67,68. Una recomendación importante es que el paciente debería
alcanzar el flujo inspiratorio pico lo antes posible en la maniobra
de inspiración, ya que esto reduce de forma destacada el tamaño
de las partículas del fármaco desagregado, lo cual es probable que
aumente la cantidad de fármaco que alcanza los pulmones69.
Los pacientes deben ser capaces de generar flujos de al menos
30 l/min al utilizar el Turbuhaler para lograr una buena respues-
ta clínica70, pero los flujos de 60 l/min se consideran óptimos63.
Es un dispositivo de alta resistencia, lo cual hace más difícil que
los pacientes logren los flujos requeridos, pero los niños de más de
6 años de edad han demostrado ser capaces de utilizarlo de forma
óptima con un entrenamiento adecuado71. El depósito pulmonar
no parece aumentar con flujos superiores a 60 l/min. Los niños
pequeños (menores de 5 o 6 años de edad) generalmente no son
capaces de utilizar este dispositivo óptimamente porque a) su
técnica de inhalación no es fiable (pueden soplar en el dispositivo
en lugar de inhalar) y b) pueden no ser capaces de generar de
forma constante el flujo inspiratorio pico requerido. Obviamente,
los lactantes son incapaces de utilizar este dispositivo72.
En los adultos, cuando se usa de forma óptima, el depósito
pulmonar con este dispositivo18,19 es superior al de otros DPI33
y nebulizadores73,74 y similar a los valores óptimos utilizando un
espaciador junto con un pMDI75.
NEBULIZADORES
Los nebulizadores pueden utilizarse para administrar un amplio
surtido de fármacos, tanto en solución como en suspensión (es
decir, un único nebulizador puede utilizarse para administrar
múltiples fármacos). Por otra parte, los inhaladores de dosis
medida (presurizados y de polvo seco) son específicos para una
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determinada combinación fármaco-dispositivo e implican un alto
coste durante la fase I + D y, en la fase posdesarrollo, se requieren
pruebas para obtener su aprobación normativa. Por ello, los fár-
macos inhalados para las enfermedades como la fibrosis quística
son administrados con mayor frecuencia mediante un nebulizador.
Sin embargo, actualmente se reconoce que debido a una gran
variabilidad en la administración de los diferentes tipos de nebu-
lizadores, las pruebas de seguridad y eficacia (especialmente de
los nuevos fármacos) requieren tener en cuenta la combinación
específica de fármaco-nebulizador que se utiliza. Por ejemplo, la
bibliografía de producto de Pulmozyme (dornasa alfa) incluye una
lista de nebulizadores recomendados y especifica los compresores
utilizados con cada uno de los nebulizadores tipo jet recomendados.
Los nebulizadores pueden no ser los dispositivos ideales para
generar un aerosol con eficacia terapéutica de una nueva for-
mulación farmacológica. Esto podría causar una sobredosifica-
ción o infradosificación en el pulmón, ya que el rendimiento del
nebulizador puede variar ampliamente cuando se utiliza para
generar un aerosol de un fármaco que bien no se pretendía
administrar en forma de aerosol o fue diseñado para utilizarse
en un nebulizador diferente. El uso fuera de ficha técnica de
fármacos y/o dispositivos de administración con un mal ajuste
entre fármaco y dispositivo puede causar problemas.
Los fármacos como los antibióticos (tobramicina) utilizados
en el tratamiento de las infecciones pulmonares por Pseudomonas
spp. tienen CMI comparativamente altas y los grandes volú-
menes requeridos para lograr una concentración terapéutica
en el lugar de acción impiden su uso como formulación pMDI.
Los fármacos más potentes como aquellos utilizados en el tra-
tamiento del asma requieren una dosis total mucho menor; de
ahí el amplio uso de las presentaciones pMDI para el asma. Por
ello los nebulizadores que generan un aerosol «húmedo» son el
dispositivo de elección para muchos fármacos76.
Los nebulizadores tipo jet se han utilizado durante muchos años
para el tratamiento de las enfermedades respiratorias (fig. 16.6). Las
presentaciones farmacológicas de los nebulizadores tipo jet son ge-
neralmente soluciones acuosas, aunque algunos fármacos son

Fig. 16.6 Nebulizadores tipo jet antiguos y nuevos: ejemplo de uno de los nebulizadores tipo jet más antiguos (A, aparato de Bergson con los fuelles de
pie) y un nebulizador y compresor con entrada de aire o soporte inspiratorio con uso muy extendido en la actualidad, el LC Sprint con el compresor PARI
Boy SX (B). ([A] Reutilizado de Beatson G. Practical papers on the materials of the antiseptic method of treatment, vol. III, on spray producers. En: Coats J, editores:
History of the Origin and Progress of Spray Producers, Glasgow Medical Journal, editado para West of Scotland Medical Association, julio a diciembre de 1880,
Vol. XIV. Glasgow: Alex and Macdougall, 1880, pág. 461-484, 463. [B] De PARI Respiratory Equipment, Inc. https://www.pari.com/us-en/products/nebulizers/.)

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268 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 16.7 Esquema de una conexión en T de un nebulizador tipo jet.
El aire a alta presión pasa a través de un pequeño orificio conforme se
expande y la presión negativa generada absorbe la solución o la sus-
pensión farmacológica por el tubo de alimentación, donde se atomiza.
El fármaco atomizado puede impactar sobre el deflector, vuelve a ser
nebulizada o bien sale del nebulizador.
dispensados en forma de suspensiones (corticoides) o soluciones
viscosas (antibióticos). El diseño más simple de los nebulizadores
es el nebulizador tipo jet con conexión en T (fig. 16.7). Se genera
un aerosol al pasar el aire mediante un efecto Venturi a través de
la cazoleta del nebulizador. Esto forma una zona de baja presión
que empuja las gotitas a través de un tubo de alimentación desde
la solución o suspensión del fármaco en la cazoleta del nebuli-
zador, lo que a su vez crea una corriente de gotitas atomizadas
que fluyen hasta la boquilla. Un mayor flujo de aire produce una
disminución del tamaño de las partículas y un aumento de su
salida. La cazoleta del nebulizador dispone de un deflector en
el que impactan las partículas más grandes y son retenidas y
devueltas a la solución en la cazoleta para ser atomizadas de
nuevo. Existe una considerable variabilidad en el rendimiento
de los nebulizadores77. Además, los nebulizadores requieren una
fuente de aire comprimido, lo cual los hace más voluminosos y
más incómodos de utilizar que otros sistemas de inhalación.
Otra solución para aumentar la llegada total del fármaco y
mejorar el depósito fue el almacenamiento del aerosol generado
durante la espiración en una cámara espaciadora73,78,79. Estas
soluciones demostraron ser incómodas para su uso generalizado,
ya que aumentan los tiempos de nebulización y hacen que los
sistemas sean incluso más voluminosos e incómodos.
La entrada de aire a través de la cazoleta conforme el paciente
inhala ha demostrado aumentar la salida de aerosol durante la
inspiración80. El desarrollo de nebulizadores que utilizan este
principio (nebulizadores con entrada de aire o soporte inspira-
torio) (fig. 16.8) ha demostrado lograr un mayor depósito del
fármaco81. Estos nebulizadores tipo jet con «soporte inspiratorio»
se utilizan con frecuencia en la actualidad para la adminis-
tración a largo plazo de fármacos en aerosol para enfermedades
como la fibrosis quística (v. fig. 16.6). La figura 16.9 muestra el
aumento en la llegada de colistina con el uso de un nebulizador
con entrada de aire en comparación con un nebulizador tipo jet
estándar con conexión en T.
La duración de la nebulización varía entre 5 y 20 minutos,
dependiendo del tipo de nebulizador y del volumen del fármaco
en la cazoleta del nebulizador82. Es deseable generar un aerosol
con una menor distribución del tamaño de partículas, pero
utilizar un nebulizador diseñado para esto puede conllevar un
mayor tiempo de nebulización. Golpear ligeramente la cazoleta
del nebulizador durante la nebulización logra una mayor salida
del fármaco, ya que las gotitas más grandes depositadas en las
paredes de la cazoleta son devueltas al volumen principal de la
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Fig. 16.8 Esquema de un nebulizador con entrada de aire o soporte
inspiratorio. Cuando el paciente inspira se abre un conducto en la parte
superior del nebulizador, con lo que se permite que entre aire extra a tra-
vés del dispositivo. Este aire extra transporta más aerosol con él de lo que
normalmente se depositaría en el dispositivo y sería nebulizado de nuevo.
Aumenta la llegada del fármaco, ya que se inhala proporcionalmente
más fármaco durante la inspiración de lo que se pierde durante la fase
espiratoria cuando se cierra la válvula en la parte superior del nebulizador.
solución farmacológica, aunque esto también alarga los tiempos
de nebulización83. El «espacio muerto» de los nebulizadores
tipo jet que contienen residuos de la solución farmacológica
que no puede ser nebulizada constituye también un desper-
dicio del fármaco. Cualquier evaporación de la solución en la
cazoleta durante la nebulización significa que la concentración
del fármaco en el espacio muerto es mayor que en el aerosol
generado83. Si se utiliza suero salino para diluir la solución
de nebulización, puede reducirse el desperdicio de fármaco a
expensas de un mayor tiempo de nebulización.
Los niños normalmente inhalan los aerosoles generados
por estos nebulizadores utilizando la respiración a volumen
corriente, aunque algunos estudios indican que las inspiraciones
profundas, con o sin apneas, darían mejores resultados84-86. La
administración a través de una mascarilla facial que permita
la inhalación nasal, o una mascarilla nasal, han demostrado
reducir en gran medida el depósito pulmonar87, ya que la nariz
es mucho más eficiente que la boca en la filtración de cualquier
partícula con diámetro superior a 1 µm.
Una tecnología más desarrollada en nebulizadores es el nebu-
lizador de malla vibrante, utilizado también en la actualidad con
frecuencia para el tratamiento nebulizado a largo plazo. Se han
desarrollado a principios de la década de 2000. En estos dispositi-
vos, la vibración de un cristal piezoeléctrico no se utiliza directa-
mente para generar el aerosol, sino para hacer vibrar una placa
delgada de metal perforada por varios miles de agujeros realizados
con láser (fig. 16.10). Una cara de la placa está en contacto con
el líquido que se nebuliza y la vibración fuerza el líquido a través
de los agujeros, lo cual genera una niebla de pequeñas gotitas.
Al modificar el tamaño del poro de la malla se puede ajustar el
dispositivo para utilizar soluciones farmacológicas de diferentes
viscosidades y cambiar la velocidad de salida. Los nebulizadores
de malla funcionan con red eléctrica o batería y son más portátiles
que los nebulizadores tipo jet, son silenciosos, a diferencia de los
ruidosos compresores utilizados para los nebulizadores tipo jet. La
velocidad de salida es superior a la obtenida con un nebulizador
tipo jet y puede lograrse una mayor dosis en un tiempo más corto88.
Los nebulizadores también pueden utilizarse para propor-
cionar retroalimentación al paciente para indicar cuándo se
ha logrado un uso correcto y para reforzar la técnica óptima de
inhalación. El I-neb (Respironics) en modo administración adap-
table proporciona una retroalimentación audible y táctil que
informa al paciente cuándo se ha administrado correctamente
la dosis, con lo que se mejora la adherencia al tratamiento89.

Las mejoras de los nebulizadores estándar tipo jet y de malla
vibrante están dirigidas a aumentar las tasas de depósito pul-
monar del fármaco y reducir el gasto del fármaco durante la
espiración, ya que habitualmente el aerosol se genera de forma
continuada. Esto es importante en el tratamiento de los niños, ya
que el cumplimiento de las instrucciones de cómo respirar puede
ser reforzado mediante retroalimentación activa del dispositivo
utilizado. Los nebulizadores con soporte inspiratorio detectan
el flujo inspiratorio del paciente y solo liberan aerosol cuando el
flujo es suficiente como para abrir una válvula (AeroEclipse,
Trudell Medical International, Ontario, Canadá). Los compre-
sores de nebulizadores controlados por la inspiración, como el
Fig. 16.9 Velocidad de salida de colistina desde un nebulizador sin
válvula (Hudson Updraft II) y uno con soporte inspiratorio (PARI LC Star)
en relación con el flujo de aire entrante. El nebulizador con soporte ins-
piratorio aumenta considerablemente la velocidad de salida (tanto total
como en la fracción respirable), mientras que el flujo inspiratorio (flujo
entrante más flujo impulsor del nebulizador) no tiene efecto sobre el
nebulizador sin válvula. FR, fracción respirable. (Modificado de Katz SL,
Ho SL, Coates AL. Nebulizer choice for treatment of cystic fibrosis patients
with inhaled colistin. Chest. 2001;119:250-255.)
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Fig. 16.10 Ejemplos de tecnología de membrana perforada vibrante utilizada en los nebulizadores de malla. (A) El generador de aerosol de un dispositivo
Pari eFlow muestra cómo se genera el aerosol desde la «malla» y es dirigido por el elemento piezo circundante. (B) Imagen aumentada de una membrana
perforada utilizada en nebulizadores Aerogen.
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16 • Administración de fármacos inhalados en niños 269
Akita (Activaero, Gemunden, Alemania), controlan el patrón de
respiración del niño y solo generan aerosol durante la fase del
ciclo respiratorio cuando los flujos inspiratorios son adecuados
para transportar el aerosol a los pulmones (fig. 16.11). Puede
ajustarse la duración del flujo inspiratorio para la liberación del
fármaco para animar a realizar respiraciones lentas y profundas
mediante retroalimentación por parte del dispositivo 90. Una
mejora de este sistema es la liberación adaptada del aerosol, con
la cual los dispositivos como el I-neb (Respironics) «aprende»
el patrón respiratorio del niño y ajusta la liberación de la dosis
para ajustarse a él91. Estas mejoras del proceso de generación de
aerosoles disminuyen el desperdicio de fármaco, que es cada vez
más importante con los nuevos fármacos de péptidos y proteínas
recombinantes, y logran una mayor focalización del fármaco
inhalado en el lugar de acción, mediante la introducción del
aerosol en el flujo de aire inspirado cuando la velocidad del flujo
es óptima para alcanzar una región pulmonar deseada con el
tamaño de partículas que se genera.
Los nebulizadores ultrasónicos generan aerosoles utilizan-
do la vibración de un cristal piezoeléctrico, que es transferida
a la solución farmacológica. La solución se rompe en gotitas en
la superficie y el aerosol resultante es extraído del dispositivo
por la inhalación del paciente o propulsado por un flujo aéreo
generado por un pequeño compresor a través del dispositivo92.
Los nebulizadores ultrasónicos no son aptos para suspensiones
(corticoides) o soluciones viscosas (antibióticos) porque en las
partículas nebulizadas se transporta una pequeña cantidad de
fármaco80 y por tanto tienen una aplicación más limitada que
los nebulizadores de malla. Los tamaños de las gotitas tienden
a ser mayores con los nebulizadores ultrasónicos que con los
nebulizadores jet.
Los inhaladores líquidos de pequeño volumen como el Res-
pimat (Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Alemania) son dis-
positivos que utilizan un resorte para proporcionar la ener-
gía necesaria para nebulizar un pequeño volumen de líquido
medido, análogo a la dosis medida producida por la activación
de un pMDI. La energía del muelle se utiliza para propulsar
un pequeño volumen de solución farmacológica mediante un
Venturi, lo cual genera una nube de aerosol húmedo de apro-
ximadamente un segundo de duración. La generación a baja
velocidad disminuye la necesidad de una coordinación precisa
entre la activación y la inhalación, lo cual hace que sea más
fácil de utilizar que un pMDI. La eficacia de llegada del fármaco
a los pulmones es elevada, hasta el 40% de la dosis nominal.
Sin embargo, el volumen de líquido nebulizado es de solo 15 µl,
lo cual hace que solo sea apto para fármacos con potencia alta
y dosis baja93.
270 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 16.11 El dispositivo es activado por la inspiración y guía al paciente
para que inhale con una velocidad de flujo inspiratorio y un tiempo
de inhalación prefijados, de forma que se asegura una llegada precisa
y dirigida del fármaco a los pulmones del niño. (Tomado de Vectura
Group plc, http://www.akita-jet.de/en/.)
DISPOSITIVOS PARA UTILIZAR EN PACIENTES
CON VENTILACIÓN MECÁNICA
La administración de aerosoles a pacientes con ventilación
mecánica presenta numerosos desafíos. Existen muchos factores
que contribuyen a reducir la eficiencia de estos tratamientos,
como el momento de la activación del pMDI en relación con el
flujo aéreo del ventilador, la colocación del adaptador en línea
o el espaciador en el circuito, la temperatura y la humedad del
flujo en el circuito del ventilador y la densidad del gas inhalado94.
Una encuesta internacional reciente a médicos de cuidados
intensivos concluyó que la administración óptima de aerosoles
generados con pMDI y nebulizadores era infrecuente95. Los
nebulizadores tipo jet con conexión en T que se utilizan con
frecuencia para administrar fármacos en aerosol a pacientes
con ventilación mecánica no invasiva son considerablemente
ineficientes y transportan menos del 10% de la dosis nomi-
nal a los pulmones29,73,74. Los motivos para ello incluyen los
grandes espacios muertos y el desperdicio de aerosol durante
la espiración59,96. Para superar este problema se desarrollaron
nebulizadores con interruptores8,97 y dosímetros80 de forma que
el aerosol solo se genera durante la inspiración.
Los pacientes pediátricos anestesiados con ventilación invasiva
que presentan un broncoespasmo durante la cirugía requieren
una rápida administración de un broncodilatador. Con frecuencia
los activadores pMDI en línea están mal diseñados y producen
rotura de la cánula de la válvula del pMDI en la activación y los
espaciadores en línea con un volumen demasiado grande pueden
tardar demasiado tiempo para su aclaramiento adecuado por los
patrones pediátricos de respiración corriente. Con frecuencia la
vía de administración de elección es activar un pMDI directamente
en el extremo del tubo endotraqueal (TET), pero esto requiere la
interrupción del circuito del ventilador y pueden producirse pro-
blemas debido a los cambios en el diseño del pMDI y el activador98.
Se puede insertar un nebulizador en el circuito listo para utilizar si
es necesario99. Además, el fármaco puede adherirse al plástico del
TET, lo cual hace que poca o nula cantidad del fármaco alcance los
pulmones al administrar un aerosol bien mediante un adaptador
en línea en el circuito o bien interrumpiendo el circuito y admi-
nistrando el fármaco directamente en el conector. Se requieren
muchas activaciones del pMDI para lograr una broncodilatación y
el fármaco tiene que administrarse durante una cirugía en curso.
Los dispositivos como el Microjet100, que generan el aerosol en el
extremo del TET, representan una posible solución.
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Consideraciones sobre la dosis
CÁLCULO DE LA DOSIS
A pesar de las grandes pérdidas de la dosis emitida observadas
en los diferentes dispositivos, la administración de fármacos
mediante aerosol sigue siendo la piedra angular del tratamiento
de las enfermedades respiratorias. La investigación y el desa-
rrollo continúan aumentando la eficiencia de los sistemas de
administración de aerosoles. Los nebulizadores tipo jet iniciales
con conexión en T aportaban menos del 10% del fármaco a los
pulmones. El depósito pulmonar con los actuales dispositivos
de inhalación puede ser de hasta el 50-60% cuando se utilizan
de forma óptima, incluso en niños26,101. Varios factores han
conseguido mejorar el depósito y la dosificación, incluido el
diseño de los dispositivos de administración de fármacos y el
uso de las diferentes presentaciones, incluida la proporción de
propelentes102.
Diseño de dispositivos de administración de aerosol
La orofaringe es el lugar de mayor tamaño en el que se producen
mayores pérdidas de dosis debido a la absorción por el impacto
observado en los pMDI y los DPI. La pérdida puede ser de hasta
el 80% de la pérdida total, con el 20% restante de pérdida en
las boquillas y debido a una mala técnica102. La adición de dis-
positivos espaciadores y una buena técnica puede mejorar la
llegada del fármaco en hasta un 5-10%. Los fármacos nebuliza-
dos se pierden principalmente en el medio ambiente y por tanto
requieren una dosis de inicio superior102. Existen pocos estudios
que comparen los tres principales tipos de dispositivos como para
crear una matriz estandarizada que asegure la prescripción de
dosis equivalentes. Un único estudio que comparó una dosis
inicial de 5 mg de broncodilatador administrado mediante un
nebulizador tipo jet con 400 µg administrado mediante pMDI
y DPO en asmáticos graves mostró aumentos comparables en
el FEV1103.
Consideraciones sobre el paciente
Es probable que el menor tamaño de los conductos aéreos de
los lactantes sea la causa de las pérdidas (hasta la mitad) del
aerosol nebulizado por vía nasal en comparación con los niños
mayores29,104. La llegada del fármaco puede ser insignifican-
te en los lactantes que no cooperan debido a la reducción del
tiempo de inhalación o al mantenimiento inadecuado con la
mascarilla o el dispositivo de administración; esto demuestra la
importancia de la cooperación del paciente en la llegada eficiente
del fármaco9,59,67. Por estos motivos, también está claro que el
menor volumen de la respiración no es la única causa de una
menor dosis de fármaco en aerosol. Es probable que los lactantes
y los niños pequeños reciban prácticamente la misma dosis con
un determinado dispositivo cuando se utiliza la dosis corregida
según el tamaño en función del peso corporal, el volumen pul-
monar o la superficie de las vías aéreas105-108.
Estimar la dosis de los niños no es fácil debido a las variaciones
del tamaño dentro de los grupos de edad y además las respuestas
clínicas no son una medida fiable que pueda utilizarse en la edad
pediátrica para determinar la dosis adecudada9,109,110. Según
se ha indicado previamente, la llegada del fármaco depende
mucho del dispositivo, lo cual subraya la consideración de la
elección del dispositivo según su uso en un determinado grupo
de edad y la competencia individual. En especial, es difícil encon-
trar mediciones o resultados clínicos no invasivos que puedan
utilizarse en los niños muy pequeños y que sean lo suficiente-
mente sensibles como para detectar las diferencias en la eficacia
terapéutica cuando se comparan los diferentes dispositivos o
pautas de dosis111.

MINIMIZACIÓN DE LA DOSIS SISTÉMICA
EN LOS FÁRMACOS INHALADOS
La inhalación a través de la boca para evitar la absorción nasal
de los fármacos104 y evitar la deglución con los sistemas de
administración con elevado depósito orofaríngeo minimizará
la absorción sistémica. El lavado bucal puede también utilizarse
para contribuir a reducir la ingestión de los fármacos a través de
la orofaringe. Esto es especialmente importante en los fármacos
como la fluticasona, con el que cualquier fármaco deglutido es
probable que no alcance la circulación sistémica; el metabolismo
de primer paso genera un metabolito inactivo y es prácticamente
completo112.
Consejos y formación
para los padres
FUNCIÓN DEL CLÍNICO/TERAPEUTA
Existen muchos dispositivos de inhalación actualmente disponi-
bles para su prescripción y gran variabilidad en los dispositivos
aprobados para su uso en diferentes partes del mundo. Las reco-
mendaciones nacionales y locales y los programas de formación
bien desarrollados para profesionales sanitarios son importantes
para asegurar que se prescriben a los pacientes los mejores dis-
positivos y las mejores formulaciones disponibles para su edad
y enfermedad, además de entrenarlos adecuadamente para su
uso óptimo. A pesar de la formación, las encuestas han demos-
trado diferencias en las prácticas entre los centros sanitarios en
el uso y la valoración de la eficacia de los tratamientos inhala-
dos113. Esto demuestra la confusión que surge debido a la falta de
homogeneidad del consejo sobre los dispositivos de tratamiento
inhalado que proporcionan los terapeutas y médicos que han
recibido formación.
FUNCIÓN DE LOS PADRES
La falta de cooperación es esperable a esta temprana edad y
supone el principal problema observado en la administración
adecuada de aerosoles. Aunque se pueden utilizar varias técni-
cas con éxito, su grado depende en gran medida del consejo que
se da a los padres. El consejo positivo y comprensivo logra las
tasas más altas de éxito, mientras que una actitud negativa de
parte de la persona que da el consejo puede hacer del fracaso una
profecía autocumplida. Actualmente no existen datos fiables
sobre este importante aspecto del tratamiento con aerosoles;
sin embargo, estos aspectos pueden explicar el uso relativamen-
te menor del pMDI con los espaciadores y el mayor uso de los
nebulizadores en algunas regiones. Generalmente se cree que
los nebulizadores son mejor tolerados por los lactantes, pero, de
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nuevo, existen escasos datos sobre este aspecto.
Progreso hacia el sistema
de administración ideal
Las investigaciones futuras sobre el sistema de administración
ideal para su uso en lactantes y niños pequeños podrían abor-
darse de varias maneras. En el caso de los sistemas de pMDI, sería
más adecuado para niños pequeños desarrollar dispositivos de
baja velocidad de emisión activados por la inspiración diseñados
para ser utilizados con flujos inspiratorios bajos que los dis-
positivos actualmente comercializados. El uso más reciente de
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16 • Administración de fármacos inhalados en niños 271
plásticos con estática baja o nula y el mejor diseño de las válvu-
las, que mejoran la llegada del fármaco a partir de espaciadores
de pequeño volumen, podría posiblemente conducir al desarrollo
futuro de dispositivos más pequeños con pMDI y espaciador en la
misma unidad, que son más portátiles y más fáciles de utilizar.
Se están desarrollando sistemas de polvo seco que logran una
mejor desagregación del polvo en partículas finas con flujos de
aire bajos para permitir una inhalación lenta del polvo. La apari-
ción de partículas diseñadas como las PulmoSpheres (Novartis),
que son partículas porosas huecas con baja tensión superficial,
ha conllevado del desarrollo de DPI que logran una penetración
y depósitos pulmonares buenos con bajos flujos inspiratorios,
ya que la baja densidad de las partículas grandes hace que se
comporten de forma similar a las partículas más pequeñas y más
densas en un flujo aéreo114-116. También se están desarrollando
sistemas DPI no activados por la inspiración, que no requieren
que el paciente logre un flujo inspiratorio óptimo para el uso
eficaz del dispositivo.
Se ha desarrollado un dispositivo que produce un aerosol
continuo de polvo seco en una corriente de aire de forma análoga
a un nebulizador para administrar surfactante a los lactantes
prematuros117 y ha logrado concentraciones de surfactante
en aerosol de hasta 12 g/m 3 con un flujo de 0,84 l/min y
tamaños de partículas de of 3-3,5 µm. Se ha diseñado como
un vehículo para la administración de muchos fármacos que
requieren dosis terapéuticas totales altas con bajas velocidades
de administración.
Se ha demostrado que un dispositivo recientemente desarro-
llado, el tPAD (trans-Nasal Pulmonary Aerosol Delivery), es apto
para la administración de aerosoles extra finos mediante una
sonda y gafas nasales durante periodos prolongados, de hasta
8 horas, a flujos bajos. Se obtuvo una dosis de suero salino hiper-
tónico en los pulmones comparable a la de un nebulizador tipo jet
convencional en individuos sanos118. El diseño de manos libres
lo hace apto para administrar fármacos a los niños, que pueden
continuar sus actividades mientras reciben su tratamiento, o
también durante el sueño.
Un método potencial para evitar los problemas de las bajas
velocidades del flujo inspiratorio y los pequeños volúmenes res-
piratorios que conllevan un escaso depósito del fármaco en los
pulmones de los niños pequeños y lactantes es la generación
intrapulmonar de aerosoles. Se ha desarrollado un dispositivo
conocido como Microjet, en el que el aerosol se genera en el
lugar deseado o cerca de él, mediante aerosolización a través de
un tubo endotraqueal100. Este instrumento está diseñado para
administrar surfactante en aerosol a los lactantes con síndrome
de distrés respiratorio.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
Lecturas recomendadas
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 17 Fisioterapia
en las enfermedades
respiratorias de la infancia
SARAH WRIGHT, Grad Dip Phys; RUTH WAKEMAN, MSc, BSc (Hons);
NICOLA COLLINS, BSc (Hons), y MICHELLE CHATWIN, BSc (Hons), PhD
La fisioterapia cardiorrespiratoria pediátrica abarca varios
aspectos de la asistencia, desde el consejo del especialista hasta
las intervenciones no farmacológicas para los pacientes con
diferentes enfermedades respiratorias. Los fisioterapeutas son
una parte esencial del equipo multidisciplinar y la fisioterapia
se aplica desde el nacimiento hasta el momento de la transición
a los servicios de adultos a través de todos los ámbitos de la asis­
tencia. Para proporcionar una asistencia óptima, el terapeuta
identificará claramente las indicaciones de la intervención y las
valorará frente a los posibles riesgos. La fisioterapia no es una
técnica bajo prescripción; la frecuencia y la dosis del tratamiento
se adapta y se modifica continuamente en respuesta a los resul­
tados identificados y a los objetivos fijados1,2.
Tratar a niños puede ser difícil, el fisioterapeuta debe res­
ponder a las necesidades individuales y tener el conocimiento
técnico y no técnico, las habilidades y los atributos para afrontar
estos desafíos.
Principios generales
de la fisioterapia
La fisioterapia con frecuencia se centra en tratar o aliviar los
problemas genéricos que son candidatos a intervención, en lugar
de ser específica para cada enfermedad (fig. 17.1). Sin embargo,
en algunos casos se seleccionan las intervenciones en función de
las enfermedades subyacentes (p. ej., discinesia ciliar prima­
ria [DCP] frente a fibrosis quística [FQ]) en las cuales pueden dife­
rir los elementos del sistema mucociliar afectados por la enferme­
dad (predominio de la disfunción ciliar frente a la alteración de la
reología del esputo). El fisioterapeuta/terapeuta respiratorio tiene
una amplia variedad de funciones. Los profesionales y su for­
mación varían en cada país. En Reino Unido, los fisioterapeutas
pueden tratar a los pacientes sin una derivación de un médico y
por tanto son profesionales independientes. Antes de la fisiote­
rapia pediátrica se debe obtener un consentimiento informado
de los cuidadores y un acuerdo, adecuado a la edad, con el niño.
El fisioterapeuta/terapeuta respiratorio requiere conoci­
mientos fisiológicos y habilidades prácticas para realizar una
valoración respiratoria competente del niño. A partir de esta va­
loración, se identifican los problemas candidatos a fisioterapia
y se recomiendan y se llevan a cabo las estrategias de tratamiento.
Los fisioterapeutas también pueden valorar la reacción de los fár­
macos inhalados (p. ej., pruebas de respuesta al broncodilatador
y a antibióticos nebulizados en broncoconstricción; cap. 16),
proporcionar formación sobre técnicas de inhalación y nebu­
lización y aconsejar sobre la cronología óptima de los fármacos
inhalados respecto a las sesiones de fisioterapia respiratoria. Tam­
bién pueden valorar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria
realizando una prueba de ejercicio con oximetría3. Asimismo, los
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2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
fisioterapeutas pueden ayudar a identificar causas potenciales
de problemas respiratorios (p. ej., reflujo gastroesofágico [RGE]
durante la limpieza de las vías respiratorias). Estos aspectos pue­
den posteriormente ser remitidos para su reevaluación por par­
te del equipo médico. Si se cree que las secreciones pulmonares
son consecuencia de la aspiración secundaria a una deglución
descoordinada, se requiere una valoración del habla y el lenguaje.
La cronología de los tratamientos de fisioterapia puede ser
importante; por ejemplo, la limpieza de las vías respiratorias
debería programarse antes de las tomas o retrasarla un tiempo
suficiente tras las tomas para evitar el vómito y la aspiración.
De forma similar, la fisioterapia debería programarse junto con
la analgesia cuando sea clínicamente necesario.
Función de la fisioterapia
en la enfermedad respiratoria
pediátrica
La fisioterapia es esencial para eliminar el exceso de secreciones
bronquiales y mantener y mejorar la capacidad de ejercicio físico.
La fisioterapia puede apoyar a la ventilación mediante cánulas
nasales de alto flujo (CNAF), presión positiva continua en las
vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure) o
la ventilación no invasiva (VNI). La fisioterapia debería incluir
una educación postural en los casos necesarios; puede utilizarse
para prevenir, corregir o mejorar problemas posturales, como la
cifosis en los pacientes con FQ (fig. 17.2). La educación postural
también puede ser útil en la disfunción musculoesquelética, en
los niños con contracturas que inhiben la función o en los niños
con dolor que limita el arco de movimiento, la movilidad y la
capacidad de respirar normalmente. Una mala postura produce
tensión en los músculos respiratorios, lo cual puede producir una
deformidad en la pared torácica y contribuir a una disminución
de la función pulmonar. Por tanto, es esencial que los pacientes
con enfermedad pulmonar crónica tengan una valoración y un
tratamiento postural de los trastornos musculoesqueléticos iden­
tificados, incluidos los desequilibrios de los músculos del tronco.
De forma específica en la enfermedad neuromuscular (ENM),
la fisioterapia es esencial para mantener la deambulación o
facilitar la bipedestación, en los casos que sea posible, para
mejorar la función pulmonar. Optimizar la maduración de los
sistemas musculoesqueléticos y neuromusculares de un niño
con FQ puede desempeñar una función importante en el pronós­
tico a largo plazo del estado mental y físico del niño4. Es muy
importante preguntar a los niños con enfermedad pulmonar
crónica sobre la incontinencia urinaria y fecal en un contexto
privado y empático; la reticencia a toser puede deberse a un
miedo a la incontinencia. La fisioterapia debería estar dirigida
al tratamiento de este problema5,6.
273
274 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 17.1 Tipos de fisioterapia que pueden ofrecerse a un niño con enfermedad respiratoria. CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias;
VNI, ventilación no invasiva; V/Q, ventilación perfusión.

Fig. 17.2 Inicio de cifosis en un paciente varón con fibrosis quística.
Fisioterapia respiratoria
en enfermedades específicas
FIBROSIS QUÍSTICA Y BRONQUIECTASIAS
NO DEBIDAS A FIBROSIS QUÍSTICA (INCLUIDA
LA DISCINESIA CILIAR PRIMARIA)
Limpieza de las vías respiratorias
Las opciones de tratamiento para la limpieza de las vías res­
piratorias dependen de la edad del niño y de su capacidad para
participar en el tratamiento. Existe una amplia variedad de
técnicas de limpieza de las vías respiratorias (TLVR; figs. 17.3-
17.5). No existe una técnica que sea mejor de forma aislada, por
lo que el terapeuta no debería asumir que todos los hallazgos son
aplicables a las bronquiectasias no debidas a la FQ2,7-12.
La técnica debería individualizarse y la elección depende de
la eficacia, la simplicidad de uso y el coste1,2. Un buen punto
de partida es elegir la técnica más sencilla de utilizar que afec­
te lo menos posible a la vida del paciente13. El término limpieza de
las vías respiratorias describe varias modalidades diferentes de
tratamiento que pretenden facilitar la eliminación de las secre­
ciones broncopulmonares14. Mediante un razonamiento clínico
el terapeuta decide la necesidad de tratamiento y cómo abordar

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17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia

Fig. 17.3 Técnicas de limpieza de las vías respiratorias que no requieren ningún equipo. Técnicas de respiración de ciclo activo (TRCA): la técnica consiste en 1) control de la respiración (CR), que es un periodo de reposo de
respiración relajada y tranquila a la frecuencia y profundidad propias del paciente; 2) ejercicios de expansión torácica, que son 3-5 respiraciones profundas enfatizando la inspiración, y 3) técnica de espiración forzada
(o huffing), que combina 1-2 espiraciones forzadas seguidas de un periodo de CR. La técnica es flexible y puede realizarse en cualquier posición. Drenaje autógeno (DA): el paciente inspira y mantiene la respiración
durante 2-4 segundos (la apnea facilita el relleno de los segmentos pulmonares por igual). La espiración se realiza manteniendo las vías respiratorias altas abiertas (como suspirando). La fuerza espiratoria se equilibra
de forma que el flujo espiratorio alcanza la mayor velocidad posible sin causar compresión de las vías respiratorias. Este ciclo se repite con diferentes volúmenes pulmonares mientras se recogen las secreciones de las
vías respiratorias periféricas y se desplazan hacia la boca. Respiración con presión positiva intermitente: marcas como Alpha 200 (Air Liquide Medical Systems, Francia), NiPPY Clearway (B&D Electromedical, Warwicks-
hire, Reino Unido). Presión espiratoria positiva (PEP): normalmente la PEP consiste en una mascarilla con una válvula unidireccional a la que se añade resistencia espiratoria. Se inserta un manómetro en el circuito
entre la válvula y la resistencia para controlar la presión, que debería estar entre 10 y 20 cmH2O durante la fase media de la espiración. El niño normalmente se sienta con los codos sobre una mesa y respira a través de
la mascarilla 6-10 veces con una espiración ligeramente activa. Marcas como PEP Mask (Astratech, Stonehouse, Gloucestershire, Reino Unido), TheraPEP (Smiths Medical, Watford, Reino Unido), Pari PEP (PARI GmbH,
Alemania). PEP oscilante: las posiciones de uso pueden variar ligeramente dependiendo del tipo de dispositivo. Con frecuencia los pacientes realizarán 4-8 respiraciones profundas seguidas de una espiración forzada.
Marcas como Flutter device (Clement Clarke International Limited, Harlow, Essex, Reino Unido), Acapella (Henleys Medical, Welwyn Garden City, Hertfordshire, Reino Unido), Aerobika (Trudell Medical Int, Canadá).
Insuflación/exsuflación mecánica (I-EM): cuanto más débil esté el niño, mayor requerimiento de presiones altas de insuflación y exsuflación. En los niños se requiere un tiempo de insuflación menor de 1 segundo para
equilibrar la presión de insuflación y la presión alveolar. Los tiempos de exsuflación más largos no alteran significativamente los flujos espiratorios. Las presiones de insuflación y exsuflación más altas aumentan los flujos
espiratorios, pero una mayor presión de exsuflación tuvo un mayor impacto sobre los flujos espiratorios (1) Cough Assist (Philips Respironics, Andover, Massachusetts) NiPPY Clearway, Pegaso (Dimla-Italia, Bologna,
Italia); HFCWO—Marcas como Vest (Hill-Rom, St. Paul, Minnesota) o Smart Vest (Electromed, New Prague, Minnesota); ventilación percusiva intrapulmonar—Marcas como IMPULSATOR—F00012, IPV1C—F00001-C,

275
IPV2C—F00002-C (Percussionaire Corporation, Estados Unidos), IMP II (Breas, Suecia), Metaneb (Hill-ROM St. Paul, Minnesota). Hiperinsuflación manual: los pacientes reciben un volumen corriente normal combinado con
un volumen corriente aumentado mediante una bolsa de 500 ml para lactantes (o una bolsa de 1 l para niños mayores). Para controlar las presiones se añade un manómetro al circuito. Como guía general, las presiones
de ventilación para la hiperinsuflación manual no deberían superar los 10 cmH2O por encima de la presión del ventilador. Deberían ajustarse las velocidades de flujo del gas en función del niño: 4 l/min en lactantes,
hasta 8 l/min en niños. (De Striegl AM, Redding GJ, Diblasi R, Crotwell D, Salyer J, Carter ER. Use of a lung model to assess mechanical in-exsufflator therapy in infants with tracheostomy. Pediatr Pulmonol. 2011;46(3):211-217.)
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SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
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Fig. 17.4 Técnicas de limpieza de las vías respiratorias que requieren equipamiento. Técnicas de limpieza de las vías respiratorias: la técnica consiste en 1) control de la respiración (CR), que es un periodo de
reposo de respiración relajada y tranquila a la frecuencia y profundidad propias del paciente; 2) ejercicios de expansión torácica, que son 3-5 respiraciones profundas enfatizando la inspiración, y 3) técnica
de espiración forzada (o huffing), que combina 1-2 espiraciones forzadas seguidas de un periodo de CR. La técnica es flexible y puede realizarse en cualquier posición. Drenaje autógeno (DA): el paciente
inspira y mantiene la respiración durante 2-4 segundos (la apnea facilita el relleno de los segmentos pulmonares por igual). La espiración se realiza manteniendo las vías respiratorias altas abiertas (como
suspirando). La fuerza espiratoria se equilibra de forma que el flujo espiratorio alcanza la mayor velocidad posible sin causar compresión de las vías respiratorias. Este ciclo se repite con diferentes volúmenes
pulmonares mientras se recogen las secreciones de las vías respiratorias periféricas y se desplazan hacia la boca. Respiración con presión positiva intermitente: marcas como Alpha 200 (Air Liquide Medical
Systems, Francia), NiPPY Clearway (B&D Electromedical, Warwickshire, Reino Unido). Presión espiratoria positiva (PEP): normalmente la PEP consiste en una mascarilla con una válvula unidireccional a la que
se añade resistencia espiratoria. Se inserta un manómetro en el circuito entre la válvula y la resistencia para controlar la presión, que debería estar entre 10 y 20 cmH2O durante la fase media de la espiración.
El niño normalmente se sienta con los codos sobre una mesa y respira a través de la mascarilla 6-10 veces con una espiración ligeramente activa. Marcas como PEP Mask (Astratech, Stonehouse, Gloucesters-
hire, Reino Unido), TheraPEP (Smiths Medical, Watford, Reino Unido), Pari PEP (PARI GmbH, Alemania). PEP oscilante: las posiciones de uso pueden variar ligeramente dependiendo del tipo de dispositivo. Con
frecuencia los pacientes realizarán 4-8 respiraciones profundas seguidas de una espiración forzada. Marcas como Flutter device (Clement Clarke International Limited, Harlow, Essex, Reino Unido), Acapella
(Henleys Medical, Welwyn Garden City, Hertfordshire, Reino Unido), Aerobika (Trudell Medical Int, Canadá).
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17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia

Fig. 17.4 (cont.) Insuflación/exsuflación mecánica (I-EM): cuanto más débil esté el niño, mayor requerimiento de presiones altas de insuflación y exsuflación. En los niños se requiere un tiempo de insuflación
menor de 1 segundo para equilibrar la presión de insuflación y la presión alveolar. Los tiempos de exsuflación más largos no alteran significativamente los flujos espiratorios. Las presiones de insuflación y exsu-
flación más altas aumentan los flujos espiratorios, pero una mayor presión de exsuflación tuvo un mayor impacto sobre los flujos espiratorios (1) Cough Assist (Philips Respironics, Andover, Massachusetts) NiPPY
Clearway, Pegaso (Dimla-Italia, Bologna, Italia); HFCWO—Marcas como Vest (Hill-Rom, St. Paul, Minnesota) o Smart Vest (Electromed, New Prague, Minnesota); Ventilación percusiva intrapulmonar—Marcas como
IMPULSATOR—F00012, IPV1C—F00001-C, IPV2C—F00002-C (Percussionaire Corporation, Estados Unidos), IMP II (Breas, Suecia), Metaneb (Hill-ROM St. Paul, Minnesota). Hiperinsuflación manual: los pacientes
reciben un volumen corriente normal combinado con un volumen corriente aumentado mediante una bolsa de 500 ml para lactantes (o una bolsa de 1 l para niños mayores). Para controlar las presiones se
añade un manómetro al circuito. Como guía general, las presiones de ventilación para la hiperinsuflación manual no deberían superar los 10 cmH2O por encima de la presión del ventilador. Deberían ajustarse las

277
velocidades de flujo del gas en función del niño: 4 l/min en lactantes, hasta 8 l/min en niños. CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; HFCWO, oscilación de alta frecuencia de la pared torácica;
VNI, ventilación no invasiva. (De Striegl AM, Redding GJ, Diblasi R, Crotwell D, Salyer J, Carter ER. Use of a lung model to assess mechanical in-exsufflator therapy in infants with tracheostomy. Pediatr Pulmonol. 2011;46(3):211-217.)
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Fig. 17.5 Técnicas de limpieza de las vías respiratorias cuando el paciente está intubado. Ciclo activo de técnicas de respiración: la técnica consiste en: 1) control de la respiración (CR), que es un periodo de reposo
de respiración relajada y tranquila a la frecuencia y profundidad propias del paciente; 2) ejercicios de expansión torácica, que son 3-5 respiraciones profundas enfatizando la inspiración, y 3) técnica de espiración
forzada (o huffing), que combina 1-2 espiraciones forzadas seguidas de un periodo de CR. La técnica es flexible y puede realizarse en cualquier posición. Drenaje autógeno (DA): el paciente inspira y mantiene la
respiración durante 2-4 segundos (la apnea facilita el relleno de los segmentos pulmonares por igual). La espiración se realiza manteniendo las vías respiratorias altas abiertas (como suspirando). La fuerza espiratoria
se equilibra de forma que el flujo espiratorio alcanza la mayor velocidad posible sin causar compresión de las vías respiratorias. Este ciclo se repite con diferentes volúmenes pulmonares mientras se recogen las
secreciones de las vías respiratorias periféricas y se desplazan hacia la boca. Respiración con presión positiva intermitente: marcas como Alpha 200 (Air Liquide Medical Systems, Francia), NiPPY Clearway (B&D
Electromedical, Warwickshire, Reino Unido). Presión espiratoria positiva (PEP): normalmente la PEP consiste en una mascarilla con una válvula unidireccional a la que se añade resistencia espiratoria. Se inserta un
manómetro en el circuito entre la válvula y la resistencia para controlar la presión, que debería estar entre 10 y 20 cmH2O durante la fase media de la espiración. El niño normalmente se sienta con los codos sobre
una mesa y respira a través de la mascarilla 6-10 veces con una espiración ligeramente activa. Marcas como PEP Mask (Astratech, Stonehouse, Gloucestershire, Reino Unido), TheraPEP (Smiths Medical, Watford,
Reino Unido), Pari PEP (PARI GmbH, Alemania). PEP oscilante: las posiciones de uso pueden variar ligeramente dependiendo del tipo de dispositivo. Con frecuencia los pacientes realizarán 4-8 respiraciones
profundas seguidas de una espiración forzada. Marcas como Flutter device (Clement Clarke International Limited, Harlow, Essex, Reino Unido), Acapella (Henleys Medical, Welwyn Garden City, Hertfordshire,
Reino Unido), Aerobika (Trudell Medical Int, Canadá). Insuflación/exsuflación mecánica (I-EM): cuanto más débil esté el niño, mayor requerimiento de presiones altas de insuflación y exsuflación. En los niños se
requiere un tiempo de insuflación menor de 1 segundo para equilibrar la presión de insuflación y la presión alveolar. Los tiempos de exsuflación más largos no alteran significativamente los flujos espiratorios. Las
presiones de insuflación y exsuflación más altas aumentan los flujos espiratorios, pero una mayor presión de exsuflación tuvo un mayor impacto sobre los flujos espiratorios (1) Cough Assist (Philips Respironics,
Andover, Massachusetts) NiPPY Clearway, Pegaso (Dimla-Italia, Bologna, Italia); HFCWO—Marcas como Vest (Hill-Rom, St Paul, Minnesota) o Smart Vest (Electromed, New Prague, Minnesota); Ventilación percusiva
intrapulmonar—Marcas como IMPULSATOR—F00012, IPV1C—F00001-C, IPV2C—F00002-C. (Percussionaire Corporation, Estados Unidos), IMP II (Breas, Suecia), Metaneb (Hill-ROM St. Paul, Minnesota). Hiperinsu-
flación manual: los pacientes reciben un volumen corriente normal combinado con un volumen corriente aumentado mediante una bolsa de 500 ml para lactantes (o una bolsa de 1 l para niños mayores). Para
controlar las presiones se añade un manómetro al circuito. Como guía general, las presiones de ventilación para la hiperinsuflación manual no deberían superar los 10 cmH2O por encima de la presión del ventilador.
Deberían ajustarse las velocidades de flujo del gas en función del niño: 4 l/min en lactantes, hasta 8 l/min en niños. PEEP, presión positiva al final de la espiración; VPI, ventilación percusiva intrapulmonar;
V/Q, ventilación perfusión. (De Striegl AM, Redding GJ, Diblasi R, Crotwell D, Salyer J, Carter ER. Use of a lung model to assess mechanical in-exsufflator therapy in infants with tracheostomy. Pediatr Pulmonol. 2011;46(3):211-217).
 17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia 279

cada aspecto (o los aspectos) de forma específica. Lannefors fig. 17.10) y puede utilizarse en las posiciones de drenaje pos­
et al. identificaron claramente las siguientes cuatro etapas de tural (DP) (v. figs. 17.3–17.5). La fisioterapia puede consistir en
limpieza de las vías respiratorias, que son las piedras angulares un DP modificado dirigido al área pulmonar afectada o rotando
de la toma de decisiones15: por diferentes áreas para asegurar la limpieza de los campos
pulmonares16. También pueden considerarse otras técnicas
1. Introducir aire detrás del moco para abrir las vías respirato­
como el drenaje autógeno (DA; fig. 17.11)23. Además, se dispone
rias.
de muchos métodos auxiliares frecuentemente utilizados para
2. Soltar/despegar las secreciones de las vías respiratorias de
facilitar la limpieza y ayudar a hacer al niño más independiente
pequeño calibre (vídeo 17.1).
si resulta adecuado, como la PEP (figs. 17.12 y 17.13)24 o la PEP
3. Movilizar las secreciones a través de las vías respiratorias de
oscilante (figs. 17.14 y 17.15)25,26. La PEP ha demostrado redu­
pequeño calibre hasta las de mayor diámetro.
cir las agudizaciones significativamente más que otras TLVR12.
4. Eliminar las secreciones de las vías respiratorias centrales.
Sin embargo, diferentes técnicas de fisioterapia y dispositivos
La edad y el cumplimiento del individuo y los cuidadores, así
como la gravedad de la enfermedad, afectarán a las modalida­
des introducidas y la forma de combinarlas. En el lactante se
utilizan las técnicas manuales16 (figs. 17.6-17.8), las técnicas
posturales17, la presión espiratoria positiva (PEP18; fig. 17.9) y
el drenaje autógeno asistido (DAA)19. La PEP y el DAA se cen­
tran en fomentar cambios en el flujo aéreo y asegurar el cambio
desde las técnicas «pasivas» hacia un abordaje más dinámico. El
uso del movimiento se fomenta desde una edad precoz, ya que
no solo es más eficaz sino también más realista en el grupo de
menor edad (vídeo 17.2).
Conforme el niño crece y puede participar activamente en el
tratamiento, cambian los objetivos. El terapeuta puede incorpo­
rar técnicas que aumentan el volumen e introducen el concepto
de cambio en el flujo espiratorio; en muchos casos, esto consiste
en una espiración forzada20. La espiración forzada o huffing es
fundamental en muchas técnicas y utiliza la teoría del punto
de igual presión para desplazar el moco a las vías respiratorias
de mayor tamaño21. También es una herramienta valiosa para
los niños, ya que la palpación del tórax durante una espiración
forzada con frecuencia puede ser anómala, con crepitantes
palpables, incluso cuando no existen alteraciones en la auscul­
tación. En los niños pequeños, la espiración forzada comenzará
en forma de juegos y después se convertirá un elemento más
formal de las TLVR.
Conforme aumenta la capacidad del niño para participar, pue­ Fig. 17.7 Lactante con fibrosis quística en decúbito lateral para la
de enseñarse el ciclo activo de técnicas de respiración (CATR17,22; fisioterapia.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 17.6 Percusión de la pared anterior del tórax en un lactante con Fig. 17.8 Lactante con fibrosis quística en decúbito supino para la
fibrosis quística. fisioterapia.

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280 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 17.10 Ciclo activo de técnica de respiración.

Fig. 17.9 Niño pequeño con fibrosis quística utilizando un dispositivo

de presión espiratoria positiva con mascarilla.

Fig. 17.11 Volúmenes pulmonares para drenaje autógeno.

Fig. 17.12 Niña con fibrosis quística utilizando un dispositivo de PEP

(Pari PEP [PARI GmbH, Alemania]) mediante una pieza bucal. PEP, presión
espiratoria positiva.

Fig. 17.13 Mascarilla para presión espiratoria positiva: Astra PEP (Astra- Fig. 17.14 Presión positiva espiratoria oscilante: Flutter (Clement Clark
tech, Stonehouse, Reino Unido). International, Reino Unido).

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 17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia 281

Fig. 17.15 Presión positiva espiratoria oscilante: Acapella.

Fig. 17.17 Niña con fibrosis quística utilizando un dispositivo de pre-

sión espiratoria positiva en combinación con suero salino hipertónico
nebulizado.

Fig. 17.16 Oscilación de alta frecuencia en la pared torácica.

pueden ser más o menos eficaces en distintos momentos (p. ej.,

situación estable y durante una agudización) y en diferentes
individuos. Los datos de registro de FQ de 2011 encontraron que
la PEP oscilante y el huffing fueron las técnicas más frecuen­
temente utilizadas en Reino Unido y que el DP y la oscilación de
alta frecuencia de la pared torácica (HFCWO, de high-frequency Fig. 17.18 Ventilación percusiva intrapulmonar.
chest wall oscillation; fig. 17.16) eran las menos habituales27.
Pueden utilizarse varios auxiliares de estos en combinación
con los tratamientos inhalados (p. ej., suero salino hipertónico;
fig. 17.17) o en conjunto con ejercicio físico.
La HFCWO (v. figs. 17.3–17.5) se utiliza mucho en Nortea­
mérica. Aunque los estudios indican que puede ser menos eficaz
que otros tratamientos28,29, incluido un estudio que muestra
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una proporción significativamente mayor de agudizaciones

pulmonares en los pacientes que utilizan HFCWO en compa­
ración con la PEP30, puede aún considerarse en determinados
individuos o utilizarse en combinación con otras TLVR. Otro
dispositivo que puede ser beneficioso es la ventilación percusiva
intrapulmonar (VPI; figs. 17.18 y 17.19). Estudios previos han
investigado la movilización del esputo en los pacientes con FQ
comparando el uso de la VPI frente a otros modos de limpieza
de las vías respiratorias (p. ej., DP y percusión, HFCWO y PEP
oscilante)31-33. Estos estudios han demostrado que la VPI es tan
eficaz como los otros métodos de limpieza de las vías respiratorias
en la movilización del esputo.
El ejercicio físico tiene muchos beneficios para las personas
con FQ y bronquiectasias: mejoras en la forma cardiovascular,
la densidad mineral ósea y la calidad de vida (fig. 17.20). En la Fig. 17.19 Sistema MetaNeb (Hill-ROM, St. Paul, Minnesota).

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282 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 17.20 Adolescente con fibrosis quística haciendo ejercicio sobre
una «cama elástica».
FQ se ha demostrado que disminuye la velocidad del descenso
de la función pulmonar34 y puede aumentar la supervivencia
independientemente del FEV135. El ejercicio también ha demos­
trado tener un efecto aditivo sobre la producción de esputo y
mejorar la saturación de oxígeno en adolescentes y adultos
con FQ cuando se utiliza antes de la limpieza de las vías res­
piratorias36. De hecho, Dwyer et al.37 han demostrado que hacer
ejercicio en una cinta rodante aumenta el flujo de aire espirado
y desplaza el esputo desde las regiones pulmonares periféricas,
pero debe combinarse con huffing para que sea un método eficaz
de limpieza de las vías respiratorias.
Se aconseja una revisión regular de la TLVR para asegurar
una eficacia y adherencia continuadas con el tratamiento;
pueden realizarse los ajustes adecuados al tratamiento según
sea necesario38,39. Es fundamental controlar el cumplimiento
ya que, por ejemplo, se ha demostrado que un mal cumplimien­
to en las bronquiectasias afecta a importantes resultados en
salud, incluidas las agudizaciones pulmonares40. La técnica
más eficaz puede no ser la estrategia óptima para un indivi­
duo; deben considerarse muchos factores contribuyentes. La
pauta debe ser específica para las necesidades y preferencias
cambiantes de cada individuo, y conforme los pacientes crecen,
deben tenerse clara su comprensión tanto de la necesidad de
tratamiento como de sus objetivos. Las TLVR han demostrado
tener efectos a corto plazo sobre el transporte de moco, pero
los efectos a largo plazo están menos claros41. Existe un debate
mundial sobre la introducción de las TLVR antes del diagnós­
tico de las bronquiectasias. Hay consenso sobre el paciente
sintomático, en el cual la respuesta al tratamiento es evidente;
sin embargo, existe menos acuerdo en el paciente asintomáti­
co14. La fisioterapia torácica no se tiene que realizar de forma
rutinaria a menos que el diagnóstico subyacente afecte a los
mecanismos normales de limpieza de las vías respiratorias.
En la FQ existen pruebas de que existe inflamación, infección,
alteración de la función pulmonar y ventilación no homogénea
en los primeros años de vida42. Además, en la FQ o en la DCP
parece poco ético esperar a que se produzca lesión de las vías
respiratorias, ya que de esta forma el niño nunca tendrá una
limpieza mucociliar normal43.
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Fig. 17.21 Niña con fibrosis quística utilizando un nebulizador ultra­
sónico para la inhalación de suero salino.
Soporte ventilatorio
Conforme progresa la enfermedad, el uso de dispositivos que
proporcionan cierto soporte ventilatorio inspiratorio puede
ser el tratamiento de elección. El uso de la VNI ha demostrado
mejorar significativamente la eliminación del esputo, reducir
el trabajo respiratorio44, facilitar la inspiración y corregir la
insuficiencia respiratoria; se utiliza ampliamente en el adulto.
También ha demostrado aumentar significativamente el FEV1
y reducir la disnea en los adultos con FQ hospitalizados por una
agudización45. Sin embargo, una revisión de su uso en la FQ en
niños46 demostró que se necesitaban más estudios y protocolos
para identificar las indicaciones en este grupo de edad.
Tratamientos de inhalación
El tratamiento eficaz en este grupo de pacientes podría tener
que estar apoyado por tratamientos inhalados (fig. 17.21)
como los broncodilatadores; los fármacos mucoactivos como el
suero salino hipertónico, el manitol en polvo seco (Bronchitol,
autorizado desde hace más de 6 años en Australia y 18 años en
Europa) y la desoxirribonucleasa (RhDNasa); antibióticos y, en
caso necesario, oxigenoterapia47-49. Es importante la cronología
del tratamiento inhalado respecto a la limpieza de las vías
respiratorias (fig. 17.22). Por ejemplo, los broncodilatadores
y los mucocinéticos deberían administrarse antes o durante
la TLVR para preparar las vías respiratorias50. La RhDNasa
puede administrarse antes (mínimo 30 minutos) o tras la TLVR
para adaptarse a cada individuo, aunque en los niños con
buena función pulmonar mejoró la FEF25 si se administraba
la RhDNasa antes de la TLVR51. Si la RhDNasa se administra
antes de la TLVR, debería ser dejando un intervalo de tiem­
po más largo en lugar de inmediatamente antes de la TLVR;
en los niños puede administrarse antes de ir a dormir52. Los
antibióticos y los esteroides inhalados deberían administrarse
después de la TLVR.
Complicaciones e implicaciones de la fisioterapia
La relación entre la TLVR (especialmente las posiciones asis­
tidas por gravedad) y el RGE sigue estando poco clara53,54. Los
fisioterapeutas deben tener en cuenta los posibles riesgos del
tratamiento y modificar sus terapias de acuerdo con ellos; por
tanto la decisión no debería ser si la gravedad producirá reflujo
 17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia
Fig. 17.22 Cronología de administración de las terapias inhaladas res-
pecto a la fisioterapia. El algoritmo debe individualizarse para cada
paciente y no necesariamente se aplicarán todas las terapias inhaladas
enumeradas. TLVR, técnicas de limpieza de las vías respiratorias.
sino si es necesario inclinar al paciente o no. Pocos terapeutas
inclinarían a un lactante asintomático de 4 semanas con FQ,
pero en un niño de 1 año de edad con DCP con riesgo de desa­
rrollar una impactación aguda por moco en las vías respiratorias
de gran calibre y riesgo de cambios en el lóbulo, el DP puede
razonablemente formar parte del tratamiento.
Como se ha mencionado, debería valorarse y tratarse adecua­
damente el impacto de los aspectos musculoesqueléticos como la
postura, la incontinencia55 y el dolor, incluyendo el desequilibrio
muscular limitante y el entrenamiento de fortalecimiento para
mejorar la mecánica de la respiración y el bienestar global56.
Además, con la mayor longevidad de los pacientes y las comor­
bilidades como la diabetes, el terapeuta debería tener en cuenta
la osteopenia y modificar el tratamiento consecuentemente.
Con frecuencia la combinación de tratamientos puede ser bene­
ficiosa; por ejemplo, la TLVR con PEP mientras el paciente está
en una pelota terapéutica, utilizando el fortalecimiento de los
músculos del tronco, puede lograr una mejoría, así como reducir
el tiempo de tratamiento.
DEBILIDAD DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
Enfermedad neuromuscular
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La capacidad de limpiar las secreciones broncopulmonares es
esencial para evitar la retención del esputo y las complicacio­
nes asociadas, incluida la infección de las vías respiratorias
inferiores. Una tos eficaz es un mecanismo vital para proteger
frente a las infecciones respiratorias, que son las causas más
frecuentes de ingreso hospitalario en pacientes con debilidad
de los músculos respiratorios debido a una ENM57. Para una tos
eficaz se requieren vías aferentes y eferentes intactas. La menor
sensibilidad de las vías respiratorias no logrará desencadenar
la tos en respuesta a un estímulo nocivo. Las enfermedades
de los nervios (primera o segunda motoneurona), de la unión
neuromuscular o de los músculos pueden alterar la vía eferente.
El acto de toser implica los siguientes tres componentes prin­
cipales58:
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283
Fig. 17.23 Serie de picos de tos superpuestos al flujo espiratorio máxi-
mo. Se señalan los picos de flujo de la tos (flechas).
1. Inspiración profunda hasta un 85-90% de la capacidad
pulmonar total.
2. Cierre de la glotis, lo cual requiere una función bulbar intacta
para producir un cierre rápido de la glotis durante aproxima­
damente 0,2 segundos.
3. Contracción eficaz de los músculos espiratorios (abdominales
e intercostales) para generar unas presiones intrapleurales
superiores a 190 cmH2O.
Si se altera uno o más de estos tres elementos, la tos será
menos eficaz59 y el individuo será incapaz de producir los picos
transitorios de flujo esenciales para una tos eficaz (fig. 17.23)60.
La fuerza de la tos puede medirse con el flujo pico de tos (FPT).
El FPT es el resultado de una descompresión explosiva que
genera una velocidad de flujo de hasta 360-944 l/min en ni­
ños mayores de 12 años de edad61. Es importante no emplear
los valores umbrales de FPT de adultos en niños menores de
12 años y utilizar el adecuado cuartil de referencia61. La fisiote­
rapia implica una valoración de la eficacia de la tos mediante
la evaluación formal de los componentes inspiratorio, glótico
y espiratorio de la tos junto con su audibilidad y la medición
del FPT con un medidor de flujo pico al que se le añade una
mascarilla facial.
Poponick et al.62 demostraron que la enfermedad vírica aguda
se asociaba a una reducción de la capacidad vital (CV) debida a
una disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios y espi­
ratorios (en un 10-15% de los valores basales). Esta reducción
en la fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios también
causará una disminución en el FPT, posiblemente hasta el nivel
284 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 17.24 Dispositivo de respiración con presión positiva intermitente.
Fig. 17.25 Bolsa de reclutamiento del volumen pulmonar (Intersurgical,
Wokingham, Inglaterra, Reino Unido) para utilizar en las inspiraciones
asistidas.
crítico en el cual el niño es incapaz de eliminar las secreciones
por sí mismo o con su técnica de tos asistida habitual. Las técni­
cas de tos asistidas deberían dirigirse a cualquier componente de
la tos que esté disminuido y puede consistir en una inspiración
asistida: respiraciones simples (inspiración alternando con es­
piración) mediante un ambú o un dispositivo de respiración
con presión positiva intermitente (RPPI) (fig. 17.24)63. También
pueden consistir en respiraciones apiladas (sin espiración entre
las inspiraciones) realizadas con un ambú (fig. 17.25), una bolsa
de reclutamiento del volumen pulmonar, una VNI ciclada por
volumen64 o la respiración glosofaríngea (RGF)65. Las técnicas
de tos asistida también pueden aplicarse durante la espiración,
como con una tos asistida manualmente (fig. 17.26; v. también
figs. 17.3–17.5). Si existe debilidad de los músculos inspiratorios
y espiratorios, debe utilizarse una combinación de técnicas de
inspiración y espiración asistidas. Estas técnicas han demostrado
aumentar el FPT bien solas o en combinación66-69.
Si la tos está muy alterada, el paciente puede requerir una
insuflación/exsuflación mecánicas (I-EM) (fig. 17.27)70,71. Esta
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Fig. 17.26 Tos asistida manualmente en un paciente con enfermedad
neuromuscular.
técnica limpia las secreciones mediante la aplicación gradual
de una presión positiva en la vía respiratoria (insuflación) y a
continuación un cambio a una presión negativa (exsuflación).
El cambio rápido en la presión produce un alto flujo espiratorio,
lo cual simula una tos natural. En los pacientes pediátricos con
ENM se ha proporcionado I-EM como parte de un protocolo
en pacientes con una PEmáx. de 20 cmH2O o menor72. La I-EM
también ha demostrado acelerar la eliminación de secreciones73
y evitar la intubación74. La combinación de la VNI y la I-EM en
la atrofia muscular espinal tipo I se ha asociado a una mayor
esperanza de vida cuando se compara con la evolución natural
sin tratamiento en los estudios observacionales75-78.
La VNI (fig. 17.28) también puede tener una función en la
prevención de la deformidad de la pared torácica en la ENM78,79.
La fisioterapia que consiste en las técnicas de movilización de
secreciones en la ENM puede requerir un soporte ventilatorio.
Estas opciones incluyen la VPI (v. figs. 17.3–17.5)80-82, un CATR
modificado (ajustando los parámetros de la VNI al paciente) o
la HFCWO83 en la VNI en caso de estar indicado (v. figs. 17.3–
17.5). Los pacientes que utilizan la VNI no deberían desconec­
tarse de su ventilador o ser transferidos a la CPAP para la fisio­
terapia. Algunos pacientes con ENM reciben VNI para reducir
su trabajo respiratorio y aumentar los volúmenes corrientes
para facilitar la TLVR. El CATR puede modificarse utilizando la
VNI para proporcionar respiraciones profundas que movilicen
las secreciones con o sin técnicas manuales, seguidas de una
técnica de tos asistida.
Cuando los niños con ENM son tratados con un protocolo
dirigido por oximetría cuando están enfermos para evitar la
intubación o como preparación para la extubación, los resulta­
dos son mejores84. El protocolo consiste en realizar técnicas de
tos inducida cuando las saturaciones disminuyen por debajo
del 95% en aire ambiental o con VNI sin oxigenoterapia suple­
mentaria. El motivo es que los pacientes tienen atelectasias con
retención de secreciones y se requiere tratamiento para revertir
el proceso; esto ha demostrado aumentar la supervivencia en
los pacientes con ENM. La tos inducida cuando la saturación
de oxígeno del paciente ha disminuido por debajo del 95% ha
contribuido al éxito de la extubación y evitó la necesidad de
intubación en este grupo de pacientes57,75,78,85.
Actualmente no existe evidencia para el uso del entrenamien­
to de los músculos respiratorios en este grupo de pacientes84.
Lesiones de la médula espinal
La fisioterapia debería ser apropiada al nivel de la lesión de la
médula espinal. Las lesiones de la médula espinal pueden reque­
rir un soporte ventilatorio en forma de VNI o, en las lesiones
 17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia 285

Fig. 17.27 Dispositivo para tos asistida.

Fig. 17.28 Niños con ventilación no invasiva mediante mascarilla nasal.

más altas, ventilación por traqueostomía con presión positiva
intermitente (VTPPI). Los pacientes pueden necesitar el apren­
dizaje de maniobras de reclutamiento de volumen pulmonar en
forma de inspiraciones asistidas (v. sección «Enfermedad neuro­
muscular» y figs. 17.3–17.5) para promover el estiramiento
de la pared torácica86, junto con el crecimiento y el desarrollo
pulmonares. En las lesiones que afectaron a la médula torácica,
debería enseñarse la TAM (v. cap. 72 y figs. 17.3–17.5)87. Es
probable que los pacientes que tienen una debilidad significativa
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ponerles a atelectasias e infección o en pacientes con movilidad
reducida.
El tratamiento mediante ejercicio físico es una parte esencial
de los cuidados postoperatorios y el entrenamiento de resistencia
tiene una influencia favorable sobre la función pulmonar en los
pacientes tras la corrección quirúrgica de la escoliosis92. Otras
técnicas de fisioterapia difieren según la situación del paciente.
Los ejercicios de respiración como las TLVR (o los juegos de
soplar en los niños más pequeños) pueden ser apropiados si la

se beneficien de la I-EM bien mediante mascarilla o mediante
traqueostomía; esto se ha documentado como menos incómodo
que la succión88. También pueden requerirse fajas abdominales
para minimizar el efecto de la hipotensión postural y para ayu­
dar en la respiración89,90.
ATENCIÓN QUIRÚRGICA Y EN CUIDADOS
INTENSIVOS
Tratamiento preoperatorio y postoperatorio
El tratamiento preoperatorio de rutina no está indicado91; sin
embargo, puede ser deseable enseñar técnicas de fisioterapia
a los niños de alto riesgo antes de la cirugía—por ejemplo,
los pacientes con comorbilidad respiratoria que puede predis­
retención de secreciones es un aspecto que tratar. La espirome­
tría incentivada no debería utilizarse de forma rutinaria93 o
si el niño se está movilizando suficientemente; sin embargo,
en casos aislados puede proporcionar una retroalimentación
visual y animar al niño a tomar respiraciones más profundas
para intentar resolver las atelectasias94. Si existe una cantidad
significativa de atelectasias con disminución de la saturación de
oxígeno, puede ser necesario recurrir a las CNAF95, la CPAP o la
VNI. La RPPI (Bird Mark 7, Viasys Health Care, Bilthoven, The
Netherlands)96 puede ser beneficiosa para los niños mayores con
retención de esputos (v. fig. 17.24)63,97.
Cuidados intensivos
El fisioterapeuta es una parte integral del equipo de cuidados
intensivos, las indicaciones de la intervención deben estar

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286 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 17.29 Fisioterapia (hiperinsuflación y técnicas manuales) realizada
en un lactante intubado y con ventilación mecánica.
Fig. 17.30 Movilización de un joven en cuidados intensivos mientras
recibe ventilación mecánica a través de traqueostomía.
claramente definidas y los posibles efectos adversos reco­
nocidos. En el niño intubado con frecuencia se utilizan los
CATR combinados para una mayor eficacia y se ponen en
marcha las estrategias anticipatorias adecuadas antes del
tratamiento (p. ej., preoxigenación, sedación). Además de
las técnicas manuales y las posturales, la hiperinsuflación
manual (HIM) puede estar indicada cuando se identifican
áreas de atelectasia focales o de retención de secreciones,
con una mayor relación del flujo espiratorio/inspiratorio que
es fundamental en la maniobra (fig. 17.29, vídeo 17.3)98.
Las funciones de las hiperinsuflaciones mediante ventila­
dor (HIV) y el ventilador intrapercusivo se están investigando
en la actualidad.
Actualmente el objetivo en los cuidados intensivos pediátricos
es lograr una rehabilitación precoz, incluso antes de la extuba­
ción cuando sea posible (fig. 17.30), ya que se ha demostrado
que disminuye los días de ventilación mecánica, la duración de la
estancia y del delirium y aumenta la fuerza muscular99. Las reco­
mendaciones en los adultos «de riesgo» también incluyen el uso
de movilización pasiva continua (MPC) y la estimulación mus­
cular electrónica (EME) diariamente (fig. 17.31)100. En algunos
pacientes, el entrenamiento de los músculos inspiratorios puede
facilitar la extubación101. En la edad pediátrica existen estudios
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Fig. 17.31 Uso de estimulación eléctrica funcional para ayudar a la
rehabilitación de las extremidades inferiores.
que apoyan un abordaje similar102,103; el apoyo del terapeuta es
fundamental para superar las barreras e identificar a los niños
que podrían beneficiarse.
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Y ESTRUCTURALES
Asma
Una parte crucial de la fisioterapia del asma es la educación
del niño y de los padres, especialmente sobre la necesidad
del ejercicio físico regular cuando el niño está estable104. Es
importante asegurar la adherencia continuada al tratamiento
prescrito (v. caps. 45 y 46). La fisioterapia incluye el consejo
sobre el ejercicio específico para la edad y la gravedad. En
algunos niños, la rehabilitación respiratoria con volumen y/o
frecuencia reducidos junto con relajación puede reducir los
síntomas y por tanto mejorar la calidad de vida. Varios grupos
defienden técnicas específicas, pero es importante destacar
que estas técnicas son adyuvantes a los fármacos y no son un
tratamiento sustitutivo. La limpieza rutinaria de las vías res­
piratorias raramente está indicada en los pacientes asmáticos
y es importante tener en cuenta que las TLVR puede empeorar
el broncoespasmo.
Trastornos de los patrones respiratorios
Este es un área que constituye un especial desafío. Es impor­
tante que el niño se someta a una valoración completa antes
de ser derivado a fisioterapia para descartar trastornos
orgánicos (p. ej., crup) y trastornos neurológicos (p. ej.,
síndrome de Rett). Debería recogerse una historia detallada
para investigar cuándo se presentan los síntomas. Si el niño
no tiene síntomas durante el sueño puede ayudar a aclarar
el diagnóstico. Si el niño sufre un trastorno psicógeno u
otros patrones respiratorios anómalos (p. ej., síndrome de
hiperventilación y disnea suspirosa), entonces será benefi­
cioso el abordaje fisiológico para identificar los desencade­
nantes y proporcionar consejo sobre cómo afrontarlos. La
reeducación respiratoria es esencial en este grupo de niños
y adolescentes. La rehabilitación respiratoria, que incorpora
una frecuencia respiratoria y/o volumen corriente reduci­
dos, es un tratamiento de primera línea para el síndrome de
hiperventilación con o sin asma concurrente. Es importante
identificar los factores precipitantes (p. ej., suspiros) y otros
desencadenantes.
 17 • Fisioterapia en las enfermedades respiratorias de la infancia
Fig. 17.32 Colocación de un lactante con enfermedad pulmonar crónica
neonatal.
Trastornos de la pared torácica
La fisioterapia en las enfermedades de la pared torácica está diri­
gida a maximizar la función pulmonar. Esto incluye la rehabili­
tación pulmonar105, las terapias musculoesqueléticas manuales
para el dolor postural y el inicio de la VNI en el paciente con
hipercapnia106 junto con la rehabilitación posquirúrgica tras
la cirugía correctora.
Trastornos estructurales de las vías respiratorias
Con el diagnóstico cada vez más frecuente de traqueomalacia
y broncomalacia mediante broncoscopia, los fisioterapeu­
tas están acumulando evidencias sobre el uso de la PEP 107.
Existe la hipótesis de que en los niños con alguna anomalía
estructural, la PEP puede aumentar la estabilización de la vía
respiratoria y facilitar el flujo espiratorio de la tos108. Es bien
conocido que los niños con malacia de las vías respiratorias
tienen tendencia a las infecciones respiratorias recurren­
tes109 y se requiere más investigación sobre la función de la
fisioterapia.
Enfermedades pulmonares intersticiales
Existe escasa bibliografía publicada sobre la fisioterapia en la
enfermedad pulmonar intersticial. Los estudios en pacientes
adultos han demostrado una mejoría con el entrenamiento
físico en pacientes con esta enfermedad 110-112. Los pacientes
adultos con enfermedad más avanzada pueden beneficiarse de
la oxigenoterapia ambulatoria y del tratamiento de la disnea. La
fisioterapia para estas enfermedades incluye medidas posturales
para aliviar la disnea. Dado el muy diferente espectro de las
enfermedades pulmonares intersticiales en los niños (fig. 17.32
y Sección 6: Enfermedad pulmonar intersticial, en este libro), las
recomendaciones basadas en adultos solo deberían adoptarse
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con extrema precaución y es fundamental una valoración indi­
vidualizada detallada.
Patologías generalmente
no candidatas a fisioterapia
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)
La fisioterapia normalmente está contraindicada en el niño
con crup que ventila espontáneamente. Sin embargo, pueden
estar indicadas otras técnicas si el niño está intubado y con
ventilación mecánica y no se pueden eliminar las secreciones
exclusivamente mediante succión de las vías respiratorias.
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287
TOSFERINA
Cualquier técnica de fisioterapia durante la fase aguda de
la tosferina puede precipitar una tos paroxística y sus com­
plicaciones. Si el niño recibe ventilación mecánica, está
anestesiado o sedado y existen problemas por retención de
secreciones, las TLVR pueden ser beneficiosas (v. figs. 17.3–
17.5). En el niño con colapso lobar persistente y en el cual
ha terminado la fase de tos paroxística, pueden enseñarse las
TLVR apropiadas.
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
La fisioterapia no está indicada para la extracción de un
cuerpo extraño. Estos niños requieren una extracción del
material mediante broncoscopia, normalmente con un bron­
coscopio rígido. Tras la extracción con broncoscopio, pueden
ser necesarios el DP, las técnicas manuales y los ejercicios
respiratorios para limpiar el exceso de secreciones que se
han acumulado en la vía respiratoria obstruida por detrás
del cuerpo extraño.
EDEMA PULMONAR
Las TLVR no están indicadas en el edema pulmonar; sin embar­
go, en algunas situaciones la CPAP o la VNI pueden ser una
estrategia adecuada para ayudar a los niños con disnea signi­
ficativa mientras se espera a que haga efecto la diuresis u otras
estrategias médicas.
NEUMONÍA LOBAR Y EMPIEMA
Existen escasos estudios que apoyen la fisioterapia respiratoria
para tratar la neumonía lobar113,114 o el empiema115. La fisiopa­
tología de ambas enfermedades indica que la fisioterapia no será
eficaz en las fases agudas o incluso durante la fase de resolución,
cuando pueden aparecer secreciones en las vías respiratorias; los
niños previamente sanos tienen la capacidad de eliminarlas de
manera independiente si se centran específicamente en la movi­
lización. Sin embargo, pueden requerirse TLVR específicas en
los niños con enfermedades que alteren el tono muscular (p. ej.,
parálisis cerebral), la movilidad o la fuerza muscular (p. ej., en­
fermedades neuromusculares) o el aclaramiento mucociliar
(p. ej., bronquiectasias).
BRONQUIOLITIS
La fisioterapia es contraproducente durante la fase aguda de la
bronquiolitis. Los lactantes con ventilación mecánica necesita­
rán una valoración cuidadosa y pueden beneficiarse de las TLVR
si existe retención de secreciones. La fisioterapia respiratoria
no ha demostrado reducir la duración del ingreso hospitalario,
los requerimientos de oxígeno o la puntuación de gravedad
clínica116; la intervención debería estar basada en los signos
focales específicos o en las comorbilidades. En estos casos, puede
ser necesario modificar la fisioterapia para reducir el impacto
en el trabajo respiratorio del lactante y debería ser reevaluada
continuamente.
En los niños con mecanismos pulmonares normales de defen­
sa, es muy improbable que la fisioterapia respiratoria sea bene­
ficiosa para los trastornos respiratorios agudos. Sin embargo,
la falta de evidencia no significa que esto deba extrapolarse a
todos los niños. Es imperativo que el terapeuta pueda valorar
al paciente y coordinarse con el equipo médico para evaluar
la necesidad de intervención, de forma que se proporcione el
tratamiento adecuado117.
288 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Resumen
La fisioterapia está reconocida como parte del tratamiento de
muchas enfermedades respiratorias, en especial para los niños
que requieren ventilación mecánica y aquellos con enferme­
dades crónicas como las bronquiectasias o las enfermedades
neuromusculares. Durante las pasadas décadas la profesión ha
evolucionado y se dispone de una amplia variedad de técnicas y
modalidades con una evidencia creciente. La clave fundamental
de la fisioterapia eficaz es identificar el problema fisiológico,
decidir qué estrategias de fisioterapia pueden ayudar e identificar
los resultados que se pueden medir. Los últimos deben incluir los
efectos tanto positivos como negativos, de forma que el terapeuta
pueda valorar el riesgo y realizar un abordaje informado de la
asistencia al paciente. Son esenciales para todo esto las habili­
dades terapéuticas requeridas en comunicación y compromiso
con el niño y la familia para asegurar un resultado óptimo en
las siempre variables presentaciones clínicas.
AGRADECIMIENTOS
Ruth Wakeman, Nicola Collins y Michelle Chatwin fueron apo­
yadas por la NIHR Respiratory Disease Biomedical Research Unit
en el Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust y en
Imperial College London.
Contribuciones en vídeo gracias a Cameron Greenland, Chris­
tine Wilson y al Children’s Health Queensland Hospital and
Health Service.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
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 18 Enfermedades pulmonares
congénitas
ANDREW BUSH, MB BS(Hons), MA, MD, FRCP, FRCPCH, FERS, ROBIN ABEL, BSc, MBBS,
PhD, FRCS(Paeds); LYN CHITTY, PhD, MRCOG; JONNY HARCOURT, MA(Oxon),
MBBS(Hons), FRCS; RICHARD J. HEWITT, BSc, DOHNS, FRCS (HNS-ORL),
y ANDREW GORDON NICHOLSON, DM FRCPath
Introducción
La progresiva adquisición de habilidades y la amplia aplicación
de la ecografía prenatal y, más recientemente, la resonancia mag­
nética (RM) prenatal, no solo ha permitido un diagnóstico precoz
preciso de muchas malformaciones congénitas, sino que también
ha conllevado nuevos problemas. Las guías del National Screening
Committee de Reino Unido recomiendan que se ofrezca una eco­
grafía fetal detallada para detectar anomalías fetales a las mujeres
aproximadamente en la semana 20 de gestación para confirmar
la edad gestacional y examinar la anatomía fetal en detalle según
los estándares dictados por el Fetal Anomaly Screening Program­
me1. Muchos padres se enfrentan actualmente a la decisión de
qué hacer por un niño con una o muchas anomalías diferentes,
algunas de las cuales previamente no habrían sido detectadas.
La evolución natural de muchas de estas malformaciones es
desconocida, por ello los profesionales sanitarios pueden tener
dificultades para ofrecer una información precisa a los padres que
afrontan el diagnóstico inesperado de una anomalía en su hijo. El
diagnóstico de las lesiones pulmonares fetales es un buen ejemplo.
Los primeros informes publicados en los años 80 describían un
mal pronóstico de los fetos con masas pulmonares detectadas
en el segundo trimestre. Sin embargo, estos estudios estaban
sesgados por una alta incidencia de intervenciones, incluida la
interrupción del embarazo. Con el uso creciente de la ecografía
prenatal y la detección de muchas lesiones menos evidentes, se ha
observado que con un tratamiento conservador muchas pueden
desaparecer o involucionar considerablemente hasta el nacimien­
to. De hecho, como se demostrará en este capítulo, el pronóstico
de estos fetos generalmente es muy bueno y el dilema actual es si
realizar un tratamiento conservador o quirúrgico en un lactante
asintomático. Sobre la forma en que se deben describir estas mal­
formaciones existe también bastante confusión. La nomenclatura
de las enfermedades pulmonares congénitas nunca estuvo muy
clara, con términos como segmento secuestrado, malformación
adenomatoidea quística, pulmón hipoplásico y malinosculación
utilizados para describir anomalías que con frecuencia se sola­
pan. Sin embargo, actualmente se utilizan de forma inconstante
antes y después del nacimiento. Por ejemplo, la malformación
adenomatoidea quística congénita (MAQC), denominada pos­
teriormente malformación congénita de la vía aérea pulmo­
nar (MCVAP)2, es utilizada por los perinatólogos para describir una
lesión que puede perfectamente desaparecer antes del nacimiento,
pero se utiliza tras el nacimiento para describir una anomalía que
puede requerir una lobectomía. Las MCVAP pueden tener una
irrigación arterial pulmonar o de una de las arterias sistémicas,
como los secuestros, y las características histológicas de estas
lesiones pueden solaparse. Además, son frecuentes las lesiones
de solapamiento, que contienen características de dos o incluso
tres entidades patológicas3-5. Actualmente la RM determina la
irrigación de las malformaciones prenatales con una precisión
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creciente, aunque la capacidad de adquirir imágenes sofisticadas
no es necesariamente la mejor indicación de realizarla. Se dispone
de nuevas opciones terapéuticas, como la cirugía fetal e incluso la
broncoscopia intervencionista y la embolización posnatal de los
vasos que irrigan las lesiones; sin embargo, no queda claro el lugar
exacto de las nuevas intervenciones. Resulta oportuna, por tanto,
una reevaluación completa del diagnóstico, la investigación y el
tratamiento de la enfermedad pulmonar congénita. Una revisión
completa de la enfermedad pulmonar congénita también podría
incluir unos pocos trastornos que son adquiridos intraútero,
como las neumonías congénitas (descritas en el cap. 19), pero
este capítulo se limita a definir de forma más estricta los tras­
tornos del desarrollo. Existe un solapamiento con los elementos
del desarrollo de la enfermedad pulmonar intersticial pediátrica
y estos se describen en detalle en los capítulos 54 y 57.
Abordaje clínico
Para simplificar el diálogo entre los diferentes profesionales (obs­
tetras, perinatólogos, cirujanos pediátricos, anatomopatólogos,
pediatras), se sugiere que se sigan estos principios6:
1. Debería describirse lo que realmente se observa sin hacer
presunciones embriológicas que puedan mostrarse erróneas
más adelante. Las descripciones clínicas no deberían incluir
suposiciones sobre patologías, ya que la misma apariencia
clínica (p. ej., una masa multiquística) puede tener diferentes
etiologías (v. ejemplos previos). De hecho, los diagnósticos
prenatales con frecuencia tienen que ser revisados tras la
resección posnatal de la lesión7.
2. La descripción debería realizarse en lenguaje común, dese­
chando términos en latín.
3. El pulmón y los órganos asociados deberían ser abordados de
forma sistemática, porque las anomalías son con frecuencia
múltiples y las lesiones asociadas se pasarán por alto a menos
que se realice una detección cuidadosa.
4. Las descripciones anatomopatológicas deberían indicar lo
que se observa en realidad (elementos epiteliales y mesen­
quimales), de forma que puedan relacionarse con una cate­
goría diagnóstica (MCVAP). Sin embargo, no existe acuerdo
incluso entre los anatomopatólogos más destacados sobre la
clasificación de las muestras resecadas, lo cual subraya que
es muy poco probable que los clínicos que observan imágenes
en escala de grises estén en lo cierto2,8.
DESCRIBIR LO QUE REALMENTE SE OBSERVA
La recomendación de describir lo que realmente se observa debe­
ría seguirse por parte del clínico tanto antes como después del
nacimiento. En principio, las anomalías ecográficas prenatales
deberían describirse utilizando términos como aumento de la
289
290 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
ecogenicidad con quistes de gran tamaño, de pequeño tamaño o
múltiples en lugar de «MCVAP», que es, y sigue siendo, un diagnós­
tico histológico. La presencia o ausencia de vasos anómalos que lo
irrigan debería definirse mediante pruebas de imagen adecuadas
al estadio del desarrollo (es decir, prenatal o posnatal). También
deberían describirse otras características, como el desplazamiento
mediastínico. En el periodo posnatal, una anomalía radiológica
debería describirse como sólida o quística. Si es quística, debería
describirse si los quistes son únicos o múltiples, y la uniformidad
y grosor de las paredes. Pueden estar llenos de aire, o parcial o
completamente por líquido; además, debería documentarse su
tamaño. En el periodo posnatal, un nivel hidroaéreo sugiere que
la anomalía recibe ventilación, aunque con una constante de
tiempo larga. Si la lesión ha sido resecada, el anatomopatólogo
debería describir los tejidos encontrados (epitelial, mesenquimal)
y el contenido de los quistes existentes, con lo que se proporciona
una descripción simple de lo que se ve con el microscopio. Solo
entonces es relevante realizar un diagnóstico anatomopatológico,
como uno de los diferentes tipos de MCVAP (v. siguientes seccio­
nes). Cualquier sistema de clasificación que pretenda ser robusto
no puede estar basado en la especulación embriológica.
UTILIZAR TÉRMINOS CLAROS
Muchos términos son ambiguos y es mejor evitarlos. Por ejemplo,
el pulmón hipoplásico podría entenderse como un pulmón que
es pequeño, pero por lo demás normal, o es pequeño porque la
estructura subyacente está alterada; el término pulmón pequeño
congénito (PPC, que es lo que realmente se encuentra) evita dicha
ambigüedad. El uso del término enfisema, como en el enfisema
lobar congénito, es otra fuente de confusión, ya que implica des­
trucción pulmonar, mientras que al menos en algunas variantes
(p. ej., lóbulo polialveolar) puede haber demasiados alvéolos, no
demasiado pocos. Lo que en realidad se aprecia es un lóbulo hiper­
lúcido grande congénito (LHGC), que es el término que debería
utilizarse en la práctica clínica. A lo largo de este capítulo, los
términos establecidos injustificados se pondrán entre paréntesis
después de la nomenclatura propuesta; para mayor comodidad del
lector, los términos nuevos son indicados al completo, con la forma
abreviada entre paréntesis. En la tabla 18.1 se proporciona una
comparación resumida de la nomenclatura antigua y la actual.
UTILIZAR UN ABORDAJE SISTEMÁTICO
Se puede considerar que el pulmón está formado por seis «árboles»:
bronquial, arterial (sistémico y pulmonar), venoso (sistémico y
Tabla 18.1 Comparación de términos nuevos
y antiguos utilizados para describir los aspectos clínicos,
no anatomopatológicos, de las malformaciones
pulmonares congénitas
Nueva nomenclatura Términos antiguos sustituidos
LHGC Enfisema lobar congénito
Lóbulo polialveolar
MTC Malformación adenomatoidea quística
congénita (tipos anatomopatológicos 0-4)
Secuestro (intra- y extrapulmonar)
Quiste broncogénico
Quiste de reduplicación
Quiste del intestino anterior
PPC Hipoplasia pulmonar
Ausencia pulmonar
y traqueal
Agenesia pulmonar, aplasia traqueal
Ausencia de bronquio Atresia bronquial
LHGC, lóbulo hiperlúcido grande congénito; MTC, malformación torácica
congénita; PPC, pulmón pequeño congénito.
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pulmonar) y linfático. No existen anomalías congénitas conocidas
del drenaje venoso bronquial, por lo que, en la práctica, deben
considerarse cinco árboles. Existen otras tres áreas en las que las
malformaciones pueden afectar al sistema respiratorio y que tam­
bién deberían ser valoradas. Estas son: 1) el corazón y los grandes
vasos; 2) la pared torácica, incluido el aparato neuromuscular
respiratorio, y 3) el abdomen. Por último, debería considerarse
la posibilidad de una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerosis
tuberosa). Cada paciente en el que se sospecha una malformación
congénita pulmonar debería ser evaluado sistemáticamente en
todos los aspectos si no se quieren pasar por alto las anomalías coe­
xistentes. No debe sobreestimarse la importancia de un abordaje
sistemático del tratamiento, con una evaluación adecuada de todos
los árboles y sistemas asociados antes de comenzar un tratamiento.
MANTENER POR SEPARADO LAS DESCRIPCIONES
CLÍNICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
Esta es una extensión del principio de describir lo que se observa.
Es improbable que las imágenes en blanco y negro de la tomo­
grafía sean patognomónicas de una única entidad histológica. Es
más lógico describir la apariencia clínica y construir un diagnós­
tico diferencial anatomopatológico. Solo el anatomopatólogo
puede realizar un diagnóstico adecuado tras la excisión de la
lesión a partir del estudio de la muestra.
El tamaño del problema:
epidemiología de las malformaciones
congénitas del pulmón
Existen pocos estudios epidemiológicos poblacionales de alta
calidad. Para realizar un estudio de alta calidad, todas las muje­
res de una población numerosa tienen que tener acceso a eco­
grafías diagnósticas de calidad en el segundo trimestre que sean
interpretadas adecuadamente por radiólogos con experiencia. La
red European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT)
es la mayor de las que incluyen registros poblacionales para
la vigilancia epidemiológica de las anomalías congénitas
como las malformaciones torácicas congénitas (MTC). Los datos
actuales de EUROCAT (2008-2012) indican una prevalencia de
malformación adenomatoidea quística de 1,05 (intervalo de
confianza 95%: 0,96-1,15) por cada 10.000 embarazos (que
incluyeron nacidos vivos, muertes fetales e interrupciones del
embarazo), con una tendencia creciente a lo largo de 4 años con­
secutivos9. Hubo una agrupación de casos en Emilia Romagna
entre mediados de abril de 2010 y finales de febrero de 2011
con 12 casos, cuando serían esperables 3,65 casos (p = 0,014).
No pudo encontrarse la causa ni ningún motivo para investigar
más esta agrupación de casos. La prevalencia registrada de
atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (FTE) fue de
2,55 (2,40-2,71), con un ligero aumento a lo largo del tiempo9
y 2,81 (2,65-2,97) para la hernia diaframática10. Los datos de
prevalencia de EUROCAT, aunque son los mejores disponibles
en la actualidad, deben ser tratados con precaución, ya que la
base de datos capta menos del 30% de todos los datos europeos.
Diagnóstico y tratamiento prenatal
de la enfermedad pulmonar congénita
Las presentaciones clínicas de las enfermedades pulmonares
congénitas en función de la edad se resumen en la tabla 18.2. Los
aspectos posnatales se describen más adelante en este capítulo,
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 291

Tabla 18.2 Presentación clínica de la enfermedad Tabla 18.3 Diagnóstico diferencial de las lesiones
pulmonar congénita en función de la edad intratorácicas fetales
Edad Característica de presentación Lesiones sólidas Lesiones quísticas
Prenatal Masa intratorácica Malformación adenomatoidea Malformación adenomatoidea
Derrame pleural microquística macroquística
Hidrops fetal Secuestro pulmonar Hernia diafragmática congénita
Oligohidramnios o polihidramnios Hernia diafragmática derecha Quiste broncogénico
Otras anomalías asociadas detectadas Atresia traqueal/laríngea Encefalocele mediastínico
Periodo Dificultad respiratoria Rabdomioma Derrames pleural y pericárdico
neonatal Estridor Teratoma mediastínico
Secreciones espumosas en la boca, incapacidad
para deglutir
Fracaso al pasar una sonda nasogástrica
Incapaz de establecer una vía aérea masa (quística o sólida) en el tórax o bien un desplazamiento del
Insuficiencia cardiaca mediastino (tablas 18.3 y 18.4). La oportunidad de identificar
Hallazgo casual
Cianosis en un recién nacido sano una anomalía intratorácica en el periodo prenatal permite reali­
Trabajo respiratorio ineficaz zar más pruebas y ocasionalmente ofrece la posibilidad de un
Infancia tardía/ Infecciones recurrentes (incluida la tuberculosis, tratamiento intrauterino. También identifica a los fetos que pue­
edad adulta aspergilosis) den beneficiarse de un parto en un centro con soporte neonatal
Hemoptisis, hemotórax de nivel terciario y con opción de una intervención quirúrgica
Bronquiectasias, fístula broncopleural posnatal precoz. Muchas de estas lesiones pueden detectarse
Obstrucción de la vía aérea resistente a esteroides
Insuficiencia cardiaca alrededor de la semana 20 de gestación, pero en algunos casos,
Transformación maligna en especial las hernias diafragmáticas y los derrames pleurales,
Cianosis es bien reconocida la presentación tardía. Dichas lesiones pue­
Tos al beber den no ser detectadas hasta una ecografía del tercer trimestre
Hallazgo casual de masa o área de hiperlucencia o, incluso, hasta que tras el nacimiento el lactante presenta sín­
en la radiografía de tórax tomas. También debe reconocerse que el diagnóstico ecográfico
Embolismo gaseoso (infrecuente)
puede solo describir la naturaleza macroscópica de la lesión, y
el diagnóstico definitivo de muchas anomalías debe esperar a un
diagnóstico radiológico o histológico tras el nacimiento. Muchos
al igual que las importantes anomalías encontradas, descritas estudios publicados tienen importantes limitaciones, porque
desde el punto de vista de los árboles que forman el pulmón. centran sus conclusiones exclusivamente en las técnicas de ima­
gen ecográficas prenatales o las posnatales, que con frecuencia
PRESENTACIÓN CLÍNICA PRENATAL se limitan a la radiografía simple. Mientras que los avances en la
tecnología han mejorado el diagnóstico prenatal de las lesiones,
La presentación clínica prenatal se asocia normalmente a una que pueden beneficiarse de la intervención posnatal precoz,
anomalía detectada en el momento de una ecografía fetal ruti­ muchas de las anomalías detectadas parecen resolverse espontá­
naria, como se describe con detalle más adelante. No obstante, neamente o son clínicamente silentes. El pediatra con frecuencia
las alteraciones del líquido amniótico también pueden asociarse se enfrenta a un nuevo dilema: cómo tratar a un lactante sano
a patologías pulmonares subyacentes. Estas pueden ser secunda­ con una lesión que no se habría detectado sin técnicas de imagen
rias, como en el PPC bilateral (hipoplasia pulmonar) asociado al prenatales. ¿Cuál es la evolución natural de algunas de estas
oligohidramnios de inicio precoz por cualquier motivo (displasia/ lesiones? ¿Requieren intervención o son variantes benignas?
agenesia renal bilateral, rotura de la bolsa en el primer trimestre Esta sección presentará una visión general del diagnóstico y
o al inicio del segundo trimestre, etc.) o al polihidramnios en el tratamiento prenatal de los tipos más frecuentes de anomalías
contexto de otras entidades, como el fenotipo Pena-Shokeir o el intratorácicas congénitas. El tratamiento posnatal de las anoma­
inicio prenatal de una atrofia muscular espinal grave, en la que lías se analiza en las siguientes secciones. En el cuadro 18.1 se
la seria afectación neuromuscular impide los movimientos res­ proporciona un resumen del abordaje del consejo a las madres
piratorios y el desarrollo pulmonar normales; otra posibilidad cuyos fetos tienen una MTC quística o sólida, que se analiza
es la compresión del esófago fetal por una masa, lo cual impide con mayor detalle más adelante. Debería tenerse en cuenta la
la deglución normal de líquido amniótico. En otras situaciones gran ansiedad causada por la incertidumbre, incluso cuando
existe una anomalía pulmonar primaria (p. ej., fístula traqueo­ la malformación probablemente tenga un buen pronóstico11,12.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

esofágica o agenesia laríngea/traqueal) que causa el polihidram­
nios. Otras manifestaciones incluyen las extremidades cortas
en aquellas displasias esqueléticas asociadas a PPC bilateral
secundario a tórax pequeño y costillas cortas (p. ej., distrofia
torácica asfixiante de Jeune) o a pie equinovaro y polihidramnios
en la distrofia miotónica congénita.
¿QUÉ PODEMOS DIAGNOSTICAR Y CUÁNDO?
Las anomalías pulmonares fetales son cada vez más frecuen­
temente detectadas antes del nacimiento como consecuencia
de los avances en la ecografía, lo cual mejora el diagnóstico, y
también gracias a que la ecografía fetal se ofrece actualmente
de forma habitual a muchas mujeres en el mundo desarrollado.
Se sospecha una lesión pulmonar fetal cuando se identifica una
Además de la ecografía fetal, en los años recientes ha habido
un uso creciente de la RM fetal para definir la patología detecta­
da mediante ecografía. Existen estudios sobre su uso para carac­
terizar y ver la evolución de las masas quísticas fetales13-15, pero
el aporte de la RM al diagnóstico ecográfico requiere ser demos­
trado16. Puede ser más sensible a las pequeñas lesiones que la
ecografía, pero es discutible si realmente importa la detección
de minúsculas anomalías. Ha demostrado ser superior a la eco­
grafía de cribado para el diagnóstico del síndrome de obstrucción
congénita de las vías respiratorias altas (CHAOS, congenital high
airway obstruction syndrome) al cambiar el diagnóstico en el 70%,
pero en 9 de cada 10 de estos casos, el diagnóstico con RM fue
concordante con los hallazgos ecográficos del centro de refe­
rencia17. Sin embargo, puede ser útil para determinar de forma
precisa el grado de obstrucción de la vía aérea en estos casos18.

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292 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 18.4 Resumen de las cohortes de pacientes con lesiones pulmonares quísticas vistas en el University College London
Hospital en 12 años
Tratamiento posnatal Diagnóstico posnatalb

Hallazgos Nacidos Quirúrgico Muertes Sin indicios Sin

ecográficos Totala vivos Urgente Programado Conservador IVEc perinatalesd MAQCP de patología SP Otros diagnóstico PS/PI
Macroquísticos 40 35 7 5 22 2 0 28 2 0 6 4 1/2
Microquísticos 47 39 5 3 23 4 3 22 6 5 11 3 1/0
Desplazamiento 55 44 11 11 23 6 2 33 5 3 13 5 1/2
mediastínico
Hidrops 14 7 4 0 3 5 2 6 0 1 7 0 0
Tratamiento 9 9 4 0 5 0 0 6 0 0 3 0 0
intrauterino
Aparente 19 19 1 4 12 0 0 15 2 0 1 1 0
resolución
prenatal
Total de casos 87 74 12 8 46 6 3 50 8 5 17 7 2/2
observados

a
Total de casos en la cohorte.
b
Algunos casos con tratamiento conservador no tienen un diagnóstico definitivo.
c
Los embarazos fueron interrumpidos por los siguientes motivos: 45,XO con linfangiectasia pulmonar, hidrops grave, linfangiectasia pulmonar congénita,
síndrome de Fraser (2 casos), síndrome de Fraser y secuestro extralobar.
d
Las muertes perinatales fueron secundarias a síndrome de Fraser, hidrops grave y secuestro pulmonar con hidrops.
De Bush A, Hogg J, Chitty LS. Cystic lung lesions—prenatal diagnosis and management. Prenat Diagn. 2008;28:604-611.
IVE, interrupción voluntaria del embarazo; MAQCP, malformación adenomatoidea quística congénita del pulmón; PS, pérdida de seguimiento/PI, pendiente
de información (en algunos casos se esperan los detalles de la evolución o el embarazo estaba en curso); SP, secuestro pulmonar.
Otros incluyeron: hernia diafragmática congénita (3), linfangiectasia pulmonar (2), síndrome de Fraser (3), eventración del diafragma izquierdo, teratoma,
anomalía pulmonar congénita quística intradiafragmática, síndrome de Sturge Weber, calcificación intraabdominal, masa hiperecogénica por debajo
del abdomen, anomalía pulmonar no clasificada, neuroblastoma y síndrome de Peter con hipoplasia pulmonar.

las trisomías 18 y 13, los síndromes genéticos y las anomalías

Cuadro 18.1 Resumen del abordaje sugerido
para el consejo a una madre cuyo feto tiene
un diagnóstico prenatal de una malformación
torácica congénita
La mayoría de las MTC aumentan de tamaño al final del segundo
trimestre y después involucionan.
Raramente se requiere una intervención prenatal.
Aunque se han descrito casos de regresión completa de la masa
conforme avanza el embarazo, se ha demostrado que muchos
recién nacidos tienen anomalías persistentes.
La mayoría de los recién nacidos son asintomáticos en el periodo
neonatal y cualquier decisión terapéutica puede realizarse
de forma programada.
MTC, malformación torácica congénita.
La RM también puede servir para determinar la localización de
los vasos que irrigan un secuestro pulmonar19, pero se requiere
una comparación posterior con las imágenes ecográficas antes
de que se pueda decir que añade información significativa a los
estudios con Doppler. Se ha evaluado la función de la RM en la
determinación de los volúmenes pulmonares en los fetos con
hernia diafragmática congénita (HDC) o masas pulmonares20
y puede finalmente mostrarse superior a otros métodos basados
en la ecografía (v. más adelante). Por último, la broncoscopia
virtual puede realizarse con la RM fetal21,22.
Diagnósticos específicos:
hernia diafragmática congénita
La incidencia prenatal de la HDC es de aproximadamente 1
de cada 2.000. Existe una amplia variedad de anomalías aso­
ciadas a la HDC que incluyen la aneuploidía, especialmente
estructurales. Muchas de estas causarán un aborto espontáneo
o una interrupción del embarazo, por lo que la HDC aislada
es mucho más frecuente en los recién nacidos. Las anomalías
asociadas a esta patología incluyen los defectos del tubo neural,
como el mielomeningocele, los defectos cardiacos y las anoma­
lías de la línea media, como el labio leporino y el paladar hendi­
do. Los síndromes genéticos, como el síndrome de Fryns, pueden
ser responsables de hasta el 10% de los casos en algunas series.
La herniación de contenido abdominal al tórax impide el desa­
rrollo normal del pulmón y conlleva una hipoplasia pulmonar,
lo cual, en las lesiones aisladas, es la principal causa de muerte.
El diagnóstico de una HDC unilateral normalmente se sos­
pecha por primera vez al observar un desplazamiento medias­
tínico y la presencia de vísceras abdominales en el tórax del
feto (fig. 18.1). La pista más útil normalmente es la identifica­
ción de una estructura quística (el estómago) en el tórax junto
con ausencia de estómago intraabdominal. La observación de
movimientos peristálticos en el tórax también puede ser un
indicador útil, ya que las asas intestinales pueden ser difíciles de
diferenciar de otras lesiones quísticas. Ocasionalmente es posible
observar movimientos paradójicos de las vísceras en el tórax
con los movimientos respiratorios fetales. Una vez detectado
el posible diagnóstico, una cuidadosa exploración radiológica
del feto en los planos coronal y parasagital mostrará el defecto
diafragmático. Las HDC derechas son más difíciles de reconocer
porque normalmente solo se hernia el hígado, que tiene una
ecogenicidad similar a la del tejido pulmonar. Con frecuencia la
única pista es el desplazamiento mediastínico, y este puede no ser
evidente en el momento de una ecografía de cribado rutinaria
a menos que el grado de desplazamiento sea importante. En
ocasiones el diagnóstico se realiza en una ecografía del tercer
trimestre debido al polihidramnios que resulta de la presencia
del contenido abdominal herniado en el tórax, lo cual impide los
movimientos normales de deglución y conlleva un aumento del
líquido amniótico de inicio tardío.

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 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 293

Fig. 18.1 Visión transversa del tórax a las 20 semanas de gestación en un feto con hernia diafragmática. (A) Se observa el estómago (E) desplazando
el corazón (C) hacia la derecha. En el plano longitudinal (B), no se observa diafragma y el estómago se encuentra en el tórax.

Tabla 18.5 Pronóstico de la hernia diafragmática congénita

Anomalías Supervivencia Supervivencia a Supervivencia a Supervivencia en casos
Autores Número cromosómicas, n (%) global (%) <24 semanas (%) >24 semanas (%) aislados (%)
Thorpe-Beeston et al., 1989351 36 11 31 25 60
Adzick et al., 1989352 38 6 16 24 0 38 38
Sharland et al., 1992353 55 2 4 27 26 40 28
Manni et al., 1994354 28 3 11 14 0 100 30
Bollman et al., 1995355 33 6 18 18 44
Dommergues et al., 1996356 135 14 10 19 30
Howe et al., 1996357 48 13 34 27 24 30 50
Geary et al., 1998358 34 5 15 18 31 33 38
Bahlmann et al., 199926 19 1 7
Betremieux et al. 2002359 31 4 13 38 60
Garne et al., 2002360 187 20 11 71
Laudy et al., 2003361,a 26 0 0 50
Dott et al., 2003362 249 18 7 19/54c
Hendrick et al., 2004363,b 22 0 0 70
Bouchghoul et al., 2015367 377 61 Solo se analizaron casos
aislados
368
Akinkuotu et al., 2016 176 28 16 74
Coughlin et al., 2016369 61 38 Solo se analizaron casos
aislados
Total 941 103 13 32/35 16 48 42

a
Solo se incluyeron en el estudio casos aislados de HDC izquierda.
b
Solo se incluyeron en el estudio casos de HDC derecha.
c
La supervivencia global ha aumentado durante el periodo de estudio desde el 19% (1968-1971) hasta el 54% (1996-1999).
La ausencia de cifras de supervivencia se debe a que no se dieron datos en la publicación.
HDC, hernia diafragmática congénita.
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El pronóstico global de los fetos con HDC es malo, siendo las
principales causas de muerte la hipoplasia pulmonar y/o las
anomalías asociadas. El momento del diagnóstico se relaciona
con el pronóstico, ya que en aquellos diagnosticados de forma
precoz el pronóstico es peor. El tamaño pulmonar, expresado
como relación pulmón-cabeza (LHR, lung-to-head ratio) o la
relación entre la LHR observada y la esperada mediante eco­
grafía23 y la relación del volumen pulmonar total observado y
esperado mediante RM y la herniación hepática son factores
predictivos razonables del pronóstico neonatal24. Sin embargo,
no son buenos factores predictivos de otros malos resultados,
como la hipertensión pulmonar25. Otros indicadores de mal pro­
nóstico son la presencia del hígado en el tórax y la desproporción
cardiaca antes de la semana 24. Las hernias izquierdas aisladas,
el estómago intraabdominal y el diagnóstico tras la semana 24
son factores pronósticos favorables. La supervivencia en estos
casos es actualmente superior al 60% (tabla 18.5)26.
Tras el diagnóstico prenatal de una HDC se deberían buscar
detalladamente otras anomalías y realizar un cariotipo fetal.
Está indicada la ecocardiografía fetal, ya que la exploración
del corazón está complicada por la distorsión del contenido
intratorácico. Debería ofrecerse una consulta con un cirujano
pediátrico y, dada la variabilidad del pronóstico en cuanto a
mortalidad y morbilidad perinatal, la interrupción del embarazo
es una opción y debería ser analizada. Se ha realizado cirugía
intrauterina para la HDC. En principio, se ocluye la vía res­
piratoria y la secreción continuada de líquido pulmonar más
allá de la obstrucción produce la expansión del pulmón. Los
estudios iniciales implicaban una técnica abierta que incluía la
histerotomía, que es compleja y conlleva riesgos significativos

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294 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.2 (A) Radiografía simple de tórax en un lactante tratado mediante FETO antes de nacer. Obsérvese la tráquea de gran tamaño. (B) Tomografía
computarizada de alta resolución que muestra el lactante intubado con un tubo endotraqueal, que está muy ajustado en la tráquea cervical. (C) La
tráquea intratorácica está muy dilatada.
para la madre, como complicaciones en futuros embarazos, así
como la posibilidad de precipitar un parto pretérmino. Además,
aunque hubo cierta mejora aparente en el resultado tras la
cirugía intrauterina, no se han realizado ensayos controlados y
aleatorizados bien diseñados, por lo que no es posible valorar de
forma objetiva los beneficios y los costes27. Más recientemente, se
ha empleado la oclusión traqueal endoscópica fetal (FETO, fetal
endoscopic tracheal occlusion) mediante varios métodos y actual­
mente es el único abordaje utilizado en la práctica clínica28. El
método actualmente preferido para la FETO es la colocación de
un balón inflable en la tráquea por vía endoscópica. Comparado
con los controles históricos en las series de gran tamaño, la FETO
parece mejorar la supervivencia neonatal; el parto pretérmino es
la complicación más frecuente del embarazo29 y muchos lactan­
tes desarrollan traqueomalacia o traqueomegalia (fig. 18.2)30.
Actualmente se está realizando un ensayo controlado aleatori­
zado internacional sobre el uso de la FETO. Se requieren estos
resultados, junto con el seguimiento a largo plazo de los niños a
los que se les realizó tratamiento intraútero, antes de que pueda
evaluarse con precisión el verdadero valor de esta técnica.
El parto de cualquier embarazo en curso debería ser plani­
ficado en un centro con cuidados intensivos neonatales y con
quirófanos pediátricos. En el caso de muerte fetal o perinatal, se
recomienda realizar una autopsia. Esta debería incluir una opi­
nión genética para facilitar un diagnóstico preciso de cualquier
síndrome subyacente, lo cual puede conllevar un mayor riesgo
de recurrencia en futuros embarazos.
MTC DIAGNOSTICADA TRAS EL NACIMIENTO
COMO MCVAP
Diagnóstico y pronóstico prenatal
Las MCVAP se clasifican tradicionalmente en función de los
hallazgos histológicos y clínicos; sin embargo, en la clasifica­
ción ecográfica se diferencia entre macroquísticas (fig. 18.3) o
microquísticas (fig. 18.4)8. El principal diagnóstico diferencial
que considerar en una MCVAP macroquística es la hernia dia­
fragmática. Las características diferenciadoras se han descrito
previamente. Sin embargo, en una serie de 87 fetos vistos en la
Unidad de Medicina Fetal en los University College London Hos­
pitals (UCLH) con un diagnóstico prenatal de MCVAP, en realidad
dos tenían una hernia diafragmática y uno presentaba una
eventración del diafragma (v. tabla 18.4). En aquellos con hernia
diafragmática, el diagnóstico correcto se realizó de manera
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prenatal tras ecografías seriadas. En el paciente con eventra­
ción, el diagnóstico correcto se realizó solo mediante pruebas
de imagen posnatales31. La mayoría de las MCVAP se presentan
de forma aislada, aunque se ha documentado la presencia de
otras anomalías, incluidos el secuestro broncopulmonar y la
HDC, asociados a la MCVAP, además de un amplio espectro
de malformaciones extrapulmonares, incluidas las anomalías
renales y cardiacas32,33. De hecho, la diferenciación histológica
de estas lesiones puede constituir un desafío, dado que tienen
una etiología mixta2-5. La aneuploidía no es una asociación
reconocida.
En general, el pronóstico de un feto con una MCVAP es bueno,
ya que solo una pequeña proporción desarrolla hidrops, que es
un signo de mal pronóstico, especialmente si es observable en
la presentación clínica inicial en el segundo trimestre31. Tradi­
cionalmente, tanto el polihidramnios como el desplazamiento
mediastínico fueron considerados indicadores de mal pronóstico,
pero los datos más recientes sugieren que estos pueden ser menos
fiables. Predecir de manera precisa el pronóstico de las lesiones
diagnosticadas antes del nacimiento puede ser difícil tras una
única ecografía, porque su tamaño puede cambiar significativa­
mente durante el embarazo, la mayoría disminuyen de tamaño
y muchas desaparecen de forma espontánea. Algunas pueden
aumentar su tamaño hasta alrededor de la semana 26 antes de
volver a disminuir, mientras que otras parecen resolverse en la
ecografía34. Se ha observado una resolución espontánea de las
alteraciones, como el hidrops o el desplazamiento mediastínico,
que normalmente están asociados a un mal pronóstico35. Se
han realizado varios intentos de predecir el pronóstico mediante
modelos que incluyen los volúmenes de los quistes36, pero la
variada evolución de estas lesiones significa que se requieren
ecografías seriadas para detectar aquellas lesiones cuyo tamaño
progresa o presentan características de mal pronóstico que
pueden hacer considerar una intervención. El grupo del King’s
College London ha estudiado a 67 fetos con malformaciones
pulmonares de diagnóstico prenatal37. Un total de 64 nacieron
vivos y 42 fueron intervenidos quirúrgicamente tras el naci­
miento (v. más adelante). En el 45% de las lesiones se realizó una
cirugía, con «resolución» tardía durante la gestación. Aunque
existía cierta correlación entre la apariencia prenatal y la nece­
sidad de cirugía, esto no era un factor predictivo útil de forma
individual, y la necesidad de intervenir fue valorada según las
características de las necesidades clínicas tras el nacimiento.
En una serie de casos de 119 recién nacidos con un diagnóstico
prenatal y que fueron seguidos hasta la edad de 5-16 años por
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 295

Fig. 18.3 Visión axial (A) y longitudinal (B) de un tórax fetal remitido a las 21 semanas de gestación con edema cutáneo y aumento del líquido. El
corazón (C) puede observarse desplazado hacia la izquierda y todo el tórax parece estar lleno de tejido pulmonar anómalo. En la visión longitudinal el
diafragma está desplazado hacia abajo por el tejido pulmonar expandido de forma anormal. Se aspiraron los quistes de gran tamaño y se insertaron
derivaciones pleuroamnióticas, tras lo cual se resolvió el edema cutáneo. El embarazo continuó hasta su término; se necesitó ventilación mecánica al
nacer y cirugía en el periodo neonatal. Actualmente el niño está vivo y sano en edad escolar.

Fig. 18.4 (A) Visión parasagital del tórax a las 21 semanas de gestación que muestra una base pulmonar izquierda hiperecogénica con forma de cuña
por detrás del tórax en un feto con una lesión microquística. En la visión axial del tórax fetal (B) puede verse el pulmón anómalo causando un importante
desplazamiento mediastínico con el corazón (C) situado en el hemitórax derecho. El desplazamiento mediastínico se resolvió conforme avanzó el embarazo
y el niño estaba bien al nacer. Las técnicas de imagen tras el nacimiento confirmaron la presencia de la lesión y se realizó un tratamiento conservador.
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el Great Ormond Street Hospital (GOSH)38, solo 8 (6,7%) fueron
sintomáticos y necesitaron cirugía urgente durante el periodo
neonatal. Esto es congruente con otra serie de numerosos casos
de la Universidad de Southampton con 72 recién nacidos con
diagnóstico prenatal de malformación pulmonar congénita,
en la que solo uno necesitó cirugía urgente39. La cirugía pro­
gramada sigue siendo controvertida40, como se ha indicado por
la menor tasa global de cirugía (43%) en la cohorte del GOSH,
en la que la cirugía normalmente solo se realizó en función de
los factores clínicos en comparación con la serie del King, y estos
datos demuestran el variable abordaje terapéutico. La tabla 18.4
muestra el tipo de lesión quística pulmonar, otros hallazgos eco­
gráficos y el pronóstico en la cohorte de los UCLH31. En todos los
casos, es útil para los padres la consulta precoz con el servicio
de cirugía neonatal y pediátrica.
Opciones terapéuticas prenatales
Existe muy poco acuerdo sobre las definiciones, incluso para
algo tan básico como el hidrops fetal, y solo una limitada base
científica sobre las opciones terapéuticas prenatales. No existen
ensayos controlados y aleatorizados41, por lo que las pequeñas
series de casos son la única base para la toma de decisiones.
La mayoría estarían de acuerdo en que es mejor un abordaje
expectante y reservar el tratamiento para los fetos con hidrops,
o quizá para el caso infrecuente de una lesión con expansión
rápida en el último trimestre. Incluso en las unidades de gran

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296 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Cuadro 18.2 Requisitos para la cirugía fetal
de las malformaciones torácicas congénitas,
que son igualmente aplicables
a otras intervenciones prenatales
MTC que causa hidrops o impide un desarrollo pulmonar
aceptable.
Feto único sin otras anomalías importantes.
Valoración seriada para asegurar que la MTC realmente requiere
una cirugía fetal y se puede resolver.
Familia informada y de acuerdo con el tratamiento
y el seguimiento a largo plazo.
Equipo multidisciplinario de acuerdo con el plan de tratamiento.
Acceso a una asistencia obstétrica y neonatal de alto nivel
y consulta con grupo de bioética y psicosocial.
MTC, malformación torácica congénita.
tamaño, es inusual la realización de intervenciones invasivas37.
La intervención menos agresiva es la administración de betame­
tasona a la madre, para lo cual existe una escasa experiencia
publicada42-46. En una serie de casos de nueve pacientes que
no habían respondido a una dosis única, las dosis repetidas
lograron una estabilización (n = 4), una mejoría (n = 3) o no
tuvieron ningún efecto y la lesión progresó y necesitó una
cirugía prenatal, de los cuales ambos fallecieron, al igual que
otro de los casos44. Las complicaciones obstétricas en la madre
fueron frecuentes y obligaron a un seguimiento estrecho. Las
indicaciones bien establecidas de la cirugía fetal se muestran en
el cuadro 18.247 y estas son seguramente aplicables a cualquier
intervención prenatal en casos de MTC. Sin embargo, cada vez
se están realizando más cirugías intrauterinas para un mayor
espectro de diagnósticos48, incluidas las MTC49,50. En los casos
de quistes únicos o múltiples de gran tamaño (v. fig. 18.3) con
hidrops o polihidramnios asociados, la descompresión intraute­
rina mediante toracocentesis o la inserción de un dispositivo de
derivación ha logrado una mejoría51,52. Se han publicado casos
de cirugía intrauterina para resecar estas lesiones, pero se ha
realizado muy raramente debido a la mortalidad fetal y la mor­
bilidad materna asociadas51. En una serie de pequeño tamaño,
los resultados de la derivación fueron buenos y la descompresión
de un único quiste fue suficiente para causar el colapso de la
masa; se sugirió que la derivación podría indicarse de forma
precoz, antes de que se desarrolle hidrops, en las lesiones de alto
riesgo53. Otras opciones quirúrgicas incluyen la escleroterapia
fetal49,54,55 y la ablación mediante radiofrecuencia. Sin embargo,
se han producido muertes fetales por esta última técnica36. La
ablación percutánea con láser, guiando el haz hacia el tórax
fetal mediante una aguja fina bajo control ecográfico puede
estar indicada para la ablación vascular o «intersticial»56. Los
resultados fueron mejores en los niños con un secuestro posnatal
(87,5% de supervivencia) más que en MCVAP (28,6%) y los
resultados inmediatos fueron mejores con la ablación vascular.
Resulta preocupante que la inserción de dispositivos de deriva­
ción fetal se ha asociado a importantes deformidades torácicas
posnatales. Por último, existen series de casos de broncoscopia
fetal intervencionista para tratar lesiones congénitas con mal
pronóstico57,58; como siempre, es difícil valorar estas informa­
ciones, y esta intervención debe considerarse primordialmente
experimental hasta que se disponga de más datos.
Cuando una lesión persiste o aumenta su tamaño y el des­
plazamiento mediastínico persiste en el tercer trimestre, está
indicado el parto en un centro con servicio de cuidados inten­
sivos y quirófanos neonatales. En todos los casos debería haber
un seguimiento cuidadoso tras el nacimiento, ofreciéndoles una
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tomografía computarizada (TC) a todos ellos. Existen muchos
ejemplos de lesiones que aparentemente presentaron una
involución ecográfica durante la vida intrauterina y estaban
presentes en la TC tras el nacimiento.
MALFORMACIONES TORÁCICAS CONGÉNITAS
POSTERIORMENTE DIAGNOSTICADAS
ANATOMOPATOLÓGICAMENTE
COMO SECUESTRO BRONCOPULMONAR
En el feto, un lóbulo pulmonar secuestrado se identifica prin­
cipalmente como una masa de origen incierto en el tórax o en
el área subdiafragmática. Antes del nacimiento no es posible
realizar un diagnóstico definitivo a menos que se demuestre una
irrigación arterial independiente en la ecografía Doppler, aun­
que debería tenerse en cuenta que una MCVAP también podría
tener una irrigación aórtica. El lóbulo secuestrado normalmente
aparece como una masa ecogénica en el tórax (fig. 18.5) o el
abdomen (fig. 18.6). Puede asociarse a hidrops, desplazamiento
mediastínico y polihidramnios (v. fig. 18.5). El pronóstico de los
fetos con secuestro broncopulmonar generalmente es bueno
cuando la presentación no está complicada por un derrame
pleural o hidrops. Como tal, el tratamiento prenatal de los fetos
con lesiones sospechosas de ser un secuestro es similar a aquellos
con sospecha de MCVAP; por tanto, deberían realizarse ecogra­
fías seriadas y el parto debería realizarse en un centro terciario
si existe un desplazamiento mediastínico significativo en el tercer
trimestre. Con frecuencia se produce una mejoría intrauterina
espontánea. En una revisión de la bibliografía que describe los
resultados neonatales tras las intervenciones intrauterinas, se
concluyó que la coagulación con láser del vaso que irriga un
lóbulo secuestrado en los fetos con hidrops logró mejoría del
hidrops y un buen pronóstico neonatal en varios casos59.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DE LAS MALFORMACIONES TORÁCICAS
CONGÉNITAS EN EL PERIODO POSNATAL INMEDIATO
Las presentaciones posnatales de muchas anomalías por supues­
to se solapan; en resumen, la presentación clínica es la dificultad
respiratoria neonatal, el desarrollo tardío de síntomas o la com­
plicación de una anomalía conocida o previamente no diagnos­
ticada, o el niño puede tener una lesión asintomática para la
cual el tratamiento activo puede o no estar indicado.
El diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria ines­
perada en un recién nacido a término va mucho más allá de la
enfermedad pulmonar congénita, también incluye patologías
como las infecciones congénitas, la enfermedad pulmonar inters­
ticial, el neumotórax, la cardiopatía y la discinesia ciliar primaria.
Si se ha identificado una anomalía pulmonar congénita antes del
nacimiento, el diagnóstico de la causa de la dificultad respiratoria
es probablemente evidente. No todas las lesiones son detectadas
de forma prenatal, aunque con el uso creciente y las mejoras de
la tecnología y las habilidades ecográficas, la presentación clínica
tras el nacimiento es cada vez menos frecuente. La detección
tardía puede producirse especialmente en las hernias diafragmá­
ticas, algunas de las cuales no presentan hallazgos ecográficos
hasta después del momento de la ecografía de rutina para detec­
tar anomalías o, de hecho, bastante después del nacimiento. La
dificultad respiratoria en ausencia de enfermedades importan­
tes de la vía aérea puede deberse a trastornos del parénquima
pulmonar. Estos incluyen una MTC quística o sólida de gran
tamaño, la presencia de pulmones pequeños de forma unilateral
o bilateral y el derrame pleural congénito o un trastorno linfático.
El diagnóstico diferencial de una anomalía quística detectada
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 297

Fig. 18.5 Visión axial (A) y longitudinal (B) del tórax de un feto de 34 semanas con hidrops y polihidramnios. Puede verse la gran masa ecogénica
ocupando la mayor parte del tórax. Existe un ribete significativo de líquido ascítico en el abdomen, así como derrames pleurales en el tórax. Tras el
drenaje de líquido amniótico se produjo un parto pretérmino. La reanimación fracasó y la autopsia demostró un lóbulo secuestrado con hipoplasia
pulmonar asociada.

Fig. 18.6 Visión axial (A) y longitudinal (B) del abdomen de un feto a las 22 semanas de gestación. Obsérvese la masa hiperecogénica (M) relacionada
con el diafragma situada detrás del estómago (E). Una biopsia con aguja fina guiada por ecografía confirmó que era un secuestro pulmonar. Se resolvió
espontáneamente en la primera parte de la infancia.
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tras el nacimiento, y no antes, incluye los quistes secundarios
a infecciones60 o el enfisema intersticial pulmonar61, que puede
presentarse de forma localizada incluso en un recién nacido a
término que no ha recibido ventilación mecánica.
El tratamiento de las MTC tras el periodo posnatal inmediato,
tanto las asintomáticas como aquellas que son sintomáticas tras
un periodo latente de hasta muchos años, se analiza más adelante.
El grupo del King’s College Hospital (v. más arriba)37 realizó ciru­
gía en el 45% de las lesiones, que mostraron una «resolución» en
la última parte del embarazo. Aunque existía cierta correlación
entre la apariencia prenatal y la necesidad de cirugía, esto no
era un factor predictivo útil para cada caso de forma individual,
y la necesidad de la cirugía se juzgó en función de las caracterís­
ticas posnatales más que por la necesidad clínica. En general,
el abordaje del tratamiento posnatal de los recién nacidos con
lesiones pulmonares quísticas diagnosticadas antes del naci­
miento es muy variable. Existen aquellos que sienten que todas
las lesiones deberían ser resecadas quirúrgicamente, y otros que
defienden un abordaje más conservador (tabla 18.6). En los UCLH
se han estudiado 110 fetos con lesiones pulmonares quísticas en
los últimos 15 años, de los cuales 100 están vivos, 20 de ellos
fueron tratados con cirugía. Esta proporción es mucho menor
que en la serie del King’s College y demuestra las variaciones
en el abordaje del tratamiento. En todos los casos, es útil para
los padres consultar de forma precoz con el servicio de cirugía
neonatal y pediátrica. Los aspectos del tratamiento posnatal se
analizan con mayor detalle más adelante. En los casos en los
que una lesión ha persistido o ha aumentado de tamaño y sigue

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298 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Tabla 18.6 Resultados documentados y tratamiento posnatal en series recientes de lesiones pulmonares quísticas
Resuelto Otros MIU/
Total antes de nacer Vivos diagnósticos IVE MPN Tratamiento posnatal
Cirugía Conservador
Urgente Programada
Kunisaki 2007370,a 12 0 9 5 0 3b 4 5 0
Illanes 2005371 48 22 (5) 39 5 3 (1b) 6b 0 23 6 (+5 PS)
Pumberger 2003372 35 11 (6) 29 3 4 2 4 17 2
Laberge 2001373 48 23 involucionaron 36 4 7 5 No informado No informado No informado
De Santis 2000374 17 3 14 0 2 2 4 6 (+2 PS)
Miller 1996375 17 0 12 0 3 2 12 0
Sauvat 2003376, c 29 4 (4) 29 0 0 0 3 14 12
Davenport 200437 67 8 (1) 64 7 1 4 42 12 (+10 PS)
Lacy 199938 23 9 (4) 19 5 4 1 5 13
Calvert 200762 19 0 19 0 5 2 3 13 3
UCLH31 110 11 (9) 100 12 7 3 12 8 46 (+17 esperando
diagnóstico
posnatal y 4 PS)
Ehrenberg-Buchner, 2013377 64 0 61 (2 PS) 3 0 1 7 No indicado No indicado
Ruchonnet-Metrailler, 2014378 89 0 87 9 0 2 5 No indicado No indicado
Kunisaki 2015379 100 17 99 1 0 1 11 No indicado No indicado

a
Solo lesiones de gran tamaño.
b
Solo hidrops grave.
c
Solo informa de casos de diagnóstico prenatal que eran asintomáticos.
HDC, hernia diafragmática congénita; IVE, interrupción voluntaria del embarazo; MIU/MPN, muerte intrauterina o perinatal; PS, pérdida de seguimiento.
Los números entre paréntesis se refieren a los casos sin signos en las pruebas de imagen posnatales. Otros diagnósticos incluyen HDC, atresia traqueal, etc.
Modificada de Bush, Hogg J, Chitty LS. Cystic lung lesions—prenatal diagnosis and management. Prenat Diagn. 2008;28:604-611, con permiso de Wiley
Blackwell.

existiendo desplazamiento mediastínico en el tercer trimestre,
debería considerarse programar el parto en un centro con servicio
de cuidados intensivos y cirugía neonatales. En todos los casos,
debería realizarse un seguimiento posnatal cuidadoso, ofreciendo
TC a todos, incluso si la lesión ha desaparecido aparentemente
por completo antes del nacimiento; la radiografía de tórax (RXT)
tiene una sensibilidad de solo el 61% para la presencia de lesiones
encontradas en la tomografía computarizada de alta resolu­
ción (TCAR)62. Se ha documentado que existen lesiones que aparen­
temente han involucionado completamente antes del nacimiento
y aún están presentes cuando se realiza una TC después del parto.
Las anomalías vasculares pueden presentarse en este momen­
to. Un grupo de ellas son las colaterales aortopulmonares que
irrigan un PPC o una MTC. Estas actúan hemodinámicamente
como malformaciones arteriovenosas y causan insuficiencia
cardiaca de alto gasto. Las anomalías del drenaje venoso, como
el síndrome de la «cimitarra» (drenaje venoso pulmonar hemia­
nómalo a la vena cava inferior), también pueden presentarse
como insuficiencia cardiaca o entrar en el diagnóstico diferencial
de la hipertensión pulmonar en el periodo neonatal. Otros pro­
blemas vasculares que pueden presentarse en este momento
incluyen la displasia alveolocapilar (analizada en el cap. 54) y
la malformación arteriovenosa pulmonar (MAVP), que puede
presentarse clínicamente como cianosis en un lactante previa­
mente sano (no con insuficiencia cardiaca, a menos que exista
una malformación arteriovenosa sistémica asociada, normal­
mente cerebral). Las presentaciones de la enfermedad pulmonar
congénita tras el periodo posnatal, y los aspectos que rodean la
cirugía preventiva, se analizan con mayor detalle más adelante.
Diagnósticos específicos: atresias
de las vías respiratorias altas
Las atresias laríngeas o traqueales son malformaciones infre­
cuentes que pueden estar aisladas o encontrarse asociadas a
otras anomalías o síndromes genéticos, de los cuales el más
frecuente es el síndrome de Fraser63. El diagnóstico de obstruc­
ción laríngea o traqueal debería sospecharse cuando se observen
pulmones aumentados de tamaño e hiperecogénicos de manera
uniforme en la ecografía (fig. 18.7). Otras características eco­
gráficas incluyen la compresión cardiaca y mediastínica, el
aplanamiento o la convexidad de los diafragmas, el hidrops y
el polihidramnios. En la atresia traqueal también puede verse
una tráquea proximal dilatada, llena de líquido (fig. 18.8). El
diagnóstico diferencial de la atresia laríngea o traqueal incluye
la estenosis subglótica (ESG) y la MAQC macroquística bilateral.
Cuando se asocia al síndrome de Fraser puede haber anomalías
renales, sindactilia en manos y pies y criptoftalmos. El pronós­
tico es malo de forma invariable y debería valorarse la opción de
interrumpir el embarazo. Los padres también deberían tener la
oportunidad de analizar el pronóstico con un cirujano pediátrico
y, si se continúa el embarazo, debería programarse el parto en
una unidad con servicio de cuidados intensivos neonatales y
cirugía pediátrica. El análisis prenatal de las vellosidades coria­
les o los amniocitos mediante secuenciación de exomas puede
ayudar a conocer una etiología genética subyacente, que será
útil para el consejo prenatal64. Raramente se ha realizado una
traqueostomía prenatal, aunque esto puede desencadenar sufri­
miento fetal y parto pretérmino65. Se han descrito tratamientos
extrauterinos intraparto (técnica EXIT, ex utero intrapartum
treatment) (v. más adelante).
Problemas posnatales específicos:
anomalías congénitas de la vía aérea
superior
En esta sección se detalla la variedad de las diferentes anoma­
lías congénitas que afectan a la vía aérea superior y aborda
los problemas clínicos que afectan a la laringe y la tráquea.
Aunque esta sección no cubre el espectro completo de tras­
tornos congénitos que puede causar trastornos respiratorios

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 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 299

Fig. 18.7 Visión axial (A) y longitudinal (B) del tórax de un feto de 19 semanas de gestación con agenesia traqueal. Los pulmones son completamente
brillantes y en la primera imagen (A) se puede observar como están comprimiendo el corazón (C). En el plano longitudinal (B), los diafragmas están des-
plazados hacia abajo por el tejido pulmonar expandido.

Tabla 18.7 Patologías congénitas proximales

a la laringe y la tráquea que causan obstrucción neonatal
de la vía aérea

INTRÍNSECAS
Nariz Atresia (ausencia); p. ej., arrinia
Atresia de coanas (obstrucción completa)
Estenosis de la apertura piriforme
(estrechamiento)
Anomalías craneofaciales graves;
p. ej., microsomía hemifacial (síndrome
de Goldenhar) y síndromes mediofaciales
(p. ej., síndrome de Apert o de Crouzon)
Cavidad oral Macroglosia; p. ej., secuencia de Pierre-Robin
Orofaringe Retrognatia; p. ej., síndrome de Treacher-Collins
EXTRÍNSECAS
Masas Malformaciones linfáticas; p. ej., higroma
viscerocraneales quístico
Cervicales Malformaciones vasculares;
Fig. 18.8 Visión longitudinal de un feto con agenesia traqueal. Puede p. ej., malformaciones arteriovenosas
verse el corazón destacado por el Doppler color con la tráquea anormal- Tumores vasculares; p. ej., hemangiomas
mente dilatada (T) visible como una estructura rellena de líquido en el capilares
mediastino. Los pulmones protruyen hacia abajo en la ascitis (A) en la Encefaloceles
cavidad abdominal en la cual puede verse el hígado (H).
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en los recién nacidos, el otorrinolaringólogo pediátrico tendrá
experiencia en abordar los problemas de la vía aérea debidos a
anomalías congénitas que afectan a toda la vía aérea desde la
parte anterior de las narinas hasta los bronquios. Las anomalías
pueden ser intrínsecas o extrínsecas a la vía aérea y pueden ser
únicas o múltiples. El espectro de los trastornos se detalla en las
tablas 18.7 y 18.8.
Estas anomalías pueden presentarse clínicamente con difi­
cultad respiratoria inmediata en el parto, pero también pueden
tener síntomas y signos clínicos más sutiles. Deberían conside­
rarse las anomalías de la vía aérea en presencia de un llanto
anormal, una voz débil o ronca o episodios recurrentes tipo
crup. Las dificultades para la alimentación también pueden
ser una característica de anomalías de la vía aérea, como la
laringomalacia o la hendidura laríngea. En estas situaciones,
puede haber episodios recurrentes de aspiración con la alimen­
tación (hendidura laríngea) o dificultad respiratoria y reflujo
gastroesofágico (laringomalacia).
En este texto se pretende ofrecer una guía práctica para el
tratamiento de la obstrucción de la vía aérea. Esta sección inicial
describe una valoración completa de un niño desde que presenta
estridor en una consulta hasta el tratamiento, con descripción
de las valoraciones programadas mediante técnicas frecuentes
de exploración. Las secciones posteriores analizan detallada­
mente el tratamiento de la vía aérea con mención específica del
niño grave que acude a urgencias y la cada vez más frecuente
situación encontrada en el hospital con los niños que presentan
dificultades para la intubación/extubación. Como siempre, la
valoración adecuada de los problemas de la vía aérea en los
niños comienza con una anamnesis y una exploración física.

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300 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 18.8 Anomalías congénitas de la laringe
y la tráquea
Laringe Atresia y membranas laríngeas
Hendidura laríngea
Laringomalacia
Parálisis de las cuerdas vocales
Quistes saculares y laringoceles
Hemangiomas subglóticos
Estenosis subglótica congénita
Tráquea Traqueomalacia
Estenosis traqueal congénita
(anillos traqueales completos)
ESTRIDOR
Muy frecuentemente el aspecto más importante en la anam­
nesis es el momento de inicio y las características del estridor.
El estridor presente desde el nacimiento indica sobre todo
una patología congénita, como las membranas laríngeas o
la parálisis bilateral de las cuerdas vocales, mientras que un
inicio más gradual de los síntomas a lo largo de días/semanas,
hasta meses, apunta a diagnósticos como la laringomalacia,
los hemangiomas subglóticos o los quistes. Un inicio agudo
de los síntomas, acompañado de factores corroboradores en
la historia clínica, puede llevar a un diagnóstico de aspiración
de cuerpo extraño y de entidades infecciosas como factor etio­
lógico (v. cap. 23). Las características del estridor en sí mis­
mo puede también ser una ayuda diagnóstica: el inspiratorio
sugiere patología glótica (y de la supraglotis inmediata); el
bifásico patología subglótica o de la tráquea extratorácica
y el espiratorio, patología intratorácica, de la tráquea y los
bronquios. Otro indicador diagnóstico del estridor es su cons­
tancia o no. El estridor constante indica una lesión fija, al
contrario de los síntomas intermitentes de las patologías como
la laringomalacia.
VOZ/LLANTO
Además del estridor existen otros síntomas laríngeos que
deberían considerarse, como la voz o el llanto y la tos. Estos
síntomas implican específicamente patología a nivel glótico,
bien estructural (membranas, papiloma) o funcional (parálisis
de las cuerdas vocales).
TOS
La tos en sí misma puede asociarse a otros factores en la his­
toria clínica, como su relación con las infecciones de las vías
respiratorias altas (IRA) y el crup. Si existen antecedentes de
crup recurrente o prolongado, debería considerarse la necesidad
de descartar una estenosis subyacente de las vías respiratorias,
un cuerpo extraño inhalado y retenido o un hemangioma sub­
glótico. La tos también puede estar relacionada con episodios
de aspiración relacionados con la alimentación en los que, con
la ayuda de la deglución, debe investigarse la presencia de
una parálisis de las cuerdas vocales, una hendidura laríngea
o una FTE.
CIANOSIS
Los episodios de cianosis ciertamente indican una dificultad
respiratoria grave y pueden deberse a varias causas, pero
con frecuencia se asocian a enfermedad traqueal, incluida
la compresión externa debido a la presencia de un anillo
vascular.
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INTUBACIÓN NEONATAL
Quizá uno de los factores más importantes en la anamnesis
debería ser el relativo al parto y, más específicamente, a la intu­
bación neonatal. La dificultad respiratoria en el nacimiento y la
necesidad y duración de la intubación y la ventilación mecánica
deberían inducir a la realización de una microlaringobroncos­
copia (MLB) diagnóstica en aquellos niños que por lo demás
tienen síntomas menos preocupantes. En estos casos la endos­
copia encuentra con frecuencia quistes subglóticos y estenosis
adquiridas. Por tanto, el lactante prematuro se encuentra con
frecuencia en este grupo de alto riesgo de patología de la vía
aérea. Además, este subgrupo de pacientes es más probable
que haya sido sometido a cirugía cardiaca, que puede asociarse
a patología de la vía aérea superior, como la parálisis del nervio
laríngeo recurrente.
OTRAS COMORBILIDADES
Estas también deberían buscarse en la historia, ya que
pueden asociarse a patologías específicas. Muchos de los
síndromes craneofaciales se asocian a dificultades de la vía
aérea que con frecuencia se localizan a múltiples niveles.
Se sabe que los niños con síndrome de Down tienen dificul­
tades debido a la macroglosia y la ESG congénita. También
existen varias patologías que pueden asociarse a hipotonía,
como la parálisis cerebral, lo cual causa dificultades en la
vía aérea.
Exploración de un niño sintomático
en la consulta
Se comienza con una exposición e inspección adecuadas
para permitir una valoración global sobre la gravedad de la
dificultad respiratoria, así como pistas diagnósticas sobre la
patología subyacente. La presencia y naturaleza del estridor
puede indicar el nivel de probable patología de la vía aérea,
como se ha analizado previamente. Los movimientos de la
pared torácica, el uso de músculos accesorios, tiraje traqueal,
retracción esternal, subcostal o intercostal, aleteo nasal y
cabeceos, la voz o el llanto, la presencia de hemangiomas
cutáneos y cualquier característica dismórfica debería ser
cuidadosamente considerada. En particular, es probable que
las anomalías craneofaciales tengan impacto en la vía aérea,
de ellas las más frecuentes son la macroglosia y la retrognatia.
Siempre debería inspeccionarse la cavidad oral como parte de
la valoración de la vía respiratoria y, además de las caracterís­
ticas de la lengua y la mandíbula, también debería evaluarse
la patología (el tamaño) amigdalar. Los problemas obstruc­
tivos de la vía aérea, como estos de la orofaringe, producen
estertores y, por tanto, pueden diferenciarse de aquellas causas
de estridor con origen más distal. También debería valorarse
la permeabilidad de la vía respiratoria nasal para descartar
una atresia de coanas.
Debería realizarse una fibronasoendoscopia (FNE) siem­
pre que sea posible para completar la valoración de la vía
aérea en la consulta. En los lactantes y en los niños mayores
puede realizarse con cooperación de los padres, pero puede
ser más compleja en el grupo de 2 a 5 años de edad, en los
que con frecuencia la contención no es factible. Pueden
utilizarse preparaciones nasales tópicas de anestésico local
combinado con descongestionante para ayudar a la explo­
ración con el fibroscopio; esto se utiliza con frecuencia en el
niño mayor, pero a menudo se omite en la exploración del
lactante. La FNE es especialmente útil en la valoración

Fig. 18.9 Gran quiste vallecular visto mediante fibronasoendoscopia.
Fue resecado posteriormente mediante microlaringobroncoscopia.
de la anatomía y la patología nasal hasta la glotis en enti­
dades como la atresia de coanas y la laringomalacia, que
se diagnostican fácilmente con esta técnica. También se
pueden identificar otras patologías supraglóticas, como los
quistes valleculares, y esta información puede ser útil en
la planificación del estudio de la vía aérea bajo anestesia
general (fig. 18.9). Sin embargo, no es capaz de evaluar la
patología distal a la glotis.
La evaluación definitiva de la vía aérea se realiza mediante
MLB bajo anestesia general. Esta técnica permite una valora­
ción completa estructural y dinámica de la vía aérea superior
desde las narinas hasta los bronquios. Las técnicas de MLB se
han desarrollado progresivamente para permitir el tratamiento
además del diagnóstico en las patologías previamente conside­
radas candidatas de forma exclusiva a la cirugía abierta de la
vía aérea. El éxito de la MLB reside en una buena colaboración
entre los equipos de cirugía y anestesia. La técnica requiere
un paciente anestesiado, pero con respiración espontánea con
gafas nasales y mezcla de gas/aire o con anestesia intravenosa
total (TIVA, total intravenous anesthesia) con ajuste de dosis.
Se pulveriza una solución anestésica local en la laringe para
reducir la profundidad de la anestesia requerida para permitir la
instrumentación de la laringe; sin embargo, esto puede exagerar
la apariencia de laringomalacia66. El paciente debería colocarse
con un aro para apoyar la cabeza y un acolchamiento bajo
el hombro para lograr la posición óptima para la endoscopia
de la vía aérea. Puede realizarse con éxito una MLB diagnós­
tica con un laringoscopio de pala recta o curva con anestésico
y una varilla Hopkins de cero grados del tamaño adecuado,
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normalmente 4 mm. Esta sencilla técnica con mínima ins­
trumentación permite visualizar las principales zonas sin gran
irritación de la vía aérea. Si se requiere, puede realizarse una
MLB en suspensión mediante uno de los muchos laringoscopios
disponibles. Esta técnica es la preferida con objetivo terapéutico
cuando se necesita un abordaje bimanual. El broncoscopio
de ventilación siempre debería estar disponible. Una vez que
se han valorado los elementos de la vía aérea, se palpan las
articulaciones cricoaritenoideas para descartar su fijación y el
área interaritenoidea para descartar una hendidura laríngea,
cualquier estenosis existente debe medirse con un tubo endo­
traqueal (ET) y, finalmente, debería realizarse una valoración
dinámica comprobando el movimiento de las cuerdas vocales
y la existencia de cualquier prolapso supraglótico debido a una
laringomalacia.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 301
Fig. 18.10 Obstrucción neonatal grave de la vía aérea superior de­
bido a un higroma quístico. (Fotografía reproducida por cortesía de
Mr. C.M. Bailey.)
Vía aérea urgente/crítica
e intubaciones complicadas
DEFINICIÓN
La vía aérea urgente es el punto de transición en el que es difícil o
imposible mantener la saturación de oxígeno de un paciente por
encima del 90% durante una intubación o técnica.
La valoración de un recién nacido que presenta una dificultad
respiratoria urgente es con frecuencia una situación estresante
para todos los implicados. Es importante tener un método claro
y sistemático para actuar en estas circunstancias y lograr un
diagnóstico rápido y una intervención adecuada. La anamnesis
es de nuevo importante y debería estar dirigida a cubrir aquellos
puntos analizados en la sección previa. La exploración inmediata
en el paritorio puede permitir al equipo pediátrico proporcio­
nar un diagnóstico evidente, como una anomalía craneofacial
importante, pero los problemas graves de la vía aérea, como
la estenosis traqueal congénita, pueden no presentar signos
físicos externos.
Por ello, no es infrecuente que los niños sean estabilizados
por el equipo pediátrico antes de realizar un diagnóstico defi­
nitivo. Esto puede implicar la intubación del niño, el uso de
una vía respiratoria oral en caso de obstrucción nasal (p. ej.,
atresia de coanas), asear al niño en decúbito prono en casos
de obstrucción oral/orofaríngea (p. ej., en la secuencia de
Pierre-Robin) y el uso de una vía aérea nasofaríngea (VANF)
si la obstrucción no se resuelve fácilmente. Si la intubación es
extremadamente difícil puede ser apropiado considerar una
traqueostomía inmediata para evitar el riesgo de que el tubo ET
se salga y no se pueda reintubar. Esto podría considerarse en
el caso de un higroma quístico de gran tamaño (fig. 18.10).
Si la anatomía del cuello es muy anómala, puede ser útil
utilizar un broncoscopio rígido para permitir la ventilación
y actuar como indicador de la tráquea en la distorsionada
anatomía del cuello.
Como se ha destacado previamente, un niño que tiene estridor
crónico o episódico puede explorarse mediante un endoscopio
flexible para valorar la vía aérea superior y diagnosticar una
patología supraglótica. Los requisitos para realizar esta técnica
de forma segura se indican en el cuadro 18.3.
302 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Cuadro 18.3 Requisitos para la endoscopia
segura de la vía aérea superior
Endoscopio de pequeño diámetro (idealmente 1,8 mm).
Acceso a equipo y personal de reanimación pediátrica, anestesista
pediátrico especializado.
Recién nacido estable (con mínimo apoyo de oxígeno o presión
de aire).
La exploración del niño en esta situación con frecuencia se
realiza de forma simultánea, ya que se requiere una valora­
ción rápida. El principio de la evaluación en esta «emergencia»
debería principalmente abordar la necesidad de establecer una
vía aérea segura de forma inmediata. Debería observarse cui­
dadosamente el grado de dificultad respiratoria del niño; signos
como el opistótonos con retracción importante indican extrema
urgencia. La pulsioximetría puede ser muy útil en esta situación,
pero sin confiar plenamente en ella, ya que puede haber una
descompensación rápida con disminución de la saturación de
oxígeno como signo tardío; especialmente, si el niño respira
mezclas enriquecidas con oxígeno, puede enmascararse una
hipercapnia grave. Con frecuencia un niño que está menos
inquieto en términos de trabajo respiratorio podría estar ago­
tándose y deteriorándose más que mejorando.
También debería realizarse una valoración general de los sig­
nos de toxicidad y estos incluyen la medición de la temperatura,
la frecuencia cardiaca y el relleno capilar. Estos signos pueden
determinarse únicamente mediante inspección del paciente con
un mínimo contacto. En la vía aérea urgente, una exploración
más invasiva puede causar un deterioro rápido de los síntomas
y esto debería evitarse en un contexto no controlado.
Después se debería intentar evaluar al niño en un ambiente
quirúrgico relativamente más controlado, con un anestesista
experimentado y un cirujano otorrinolaringólogo (ORL) pre­
sentes, para valorar y asegurar la vía aérea como se considere
apropiado. Pueden emplearse varias medidas para tratar una
vía aérea urgente que pueden lograr un control adecuado de los
síntomas o al menos proporcionar una medida de contención
mientras se despliegan los equipos adecuados para el tratamien­
to definitivo. Estos incluyen oxígeno, adrenalina nebulizada,
Heliox y corticoides. Si se sospecha una etiología infecciosa,
la MLB diagnóstica puede no ser necesaria y, de hecho, con
frecuencia está contraindicada en los casos graves, como la
epiglotitis aguda.
El objetivo debería ser estabilizar la vía aérea con tratamiento
médico que incluye oxígeno, corticoides y antibióticos, o asegu­
rar la vía aérea mediante intubación, con frecuencia por parte
de los anestesistas con un cirujano ORL preparado en caso de
dificultad. Las técnicas para una intubación difícil incluyen el
uso del broncoscopio de ventilación o la intubación con un tubo ET
colocado mediante una varilla de Hopkins de 2,7 mm. Estas
técnicas quizá sean utilizadas con menor frecuencia por los
cirujanos ORL debido a los avances en el acceso a la vía aérea
de los colegas anestesistas. Los videolaringoscopios pueden
mejorar el grado de visibilidad de la laringoscopia y facilitan
la intubación. También es más frecuente la intubación fibros­
cópica, pero es muy difícil en el recién nacido.
De nuevo, si la intubación no es posible, debe considerarse la
opción de una vía aérea quirúrgica. Si la ventilación aún puede
lograrse mediante bolsa y mascarilla o una vía aérea con mas­
carilla laríngea (VAML), la situación aún se puede controlar.
Debería considerarse una VANF si la obstrucción es nasal u oro­
faríngea. De forma similar, la enfermedad distal puede requerir
un sostén mediante presión positiva en las vías respiratorias.
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Dificultades para extubar/fracaso
de la extubación
Una vez que se ha logrado una intubación con éxito, se espera
que un niño pueda extubarse satisfactoriamente con la perspec­
tiva de un tratamiento o una exploración posteriores de forma
programada según sea necesario. Esta es claramente la situación
en los casos de etiologías infecciosas. Sin embargo, aquellos con
anomalías estructurales subyacentes representan un mayor
desafío y pueden requerir un tratamiento más inmediato, ya que
la intubación con frecuencia puede producir una irritación y un
empeoramiento del componente estructural. De hecho, existe
un número creciente de casos con dificultades para extubar, lo
cual se correlaciona con el número de lactantes prematuros con
periodos prolongados de intubación y ventilación.
Desgraciadamente, las dificultades para extubar con fre­
cuencia conllevan múltiples reintubaciones que producen un
mayor traumatismo en la vía aérea, especialmente en la muy
frágil mucosa subglótica neonatal67. El éxito en la extubación
reside en una función respiratoria óptima, que incluye una
vía aérea permeable y un estímulo respiratorio y una función
neuromuscular suficientes. Por tanto, en los muy prematuros,
el tratamiento preferente puede requerir que el recién nacido
permanezca con ventilación durante un periodo prolongado
para permitir la mejoría de la función pulmonar. Un periodo de
intubación expectante también puede minimizar los problemas
que se producen con los intentos repetidos de intubación tras
los fracasos de la extubación. Este periodo de «reposo laríngeo»
con frecuencia es ignorado como opción terapéutica. En estos
casos, cuando finalmente se planifica la extubación, resultan
beneficiosos un periodo de 24-48 horas de tratamiento con
corticoides y un tratamiento agresivo del reflujo gastroesofágico/
laringofaríngeo antes de la extubación.
Si se produce un intento fallido de extubación, es importante
determinar los síntomas y signos que inducen a la reintuba­
ción. La presencia de estridor debería sugerir la probabilidad
de patología de la vía aérea, aunque puede no ser necesario
investigarlo de forma inmediata si puede lograrse una extu­
bación con éxito con las medidas más conservadoras descritas
previamente. Sin embargo, si existe un problema recurrente,
debería realizarse una MLB para diagnosticar y planificar el
tratamiento de cualquier patología estructural subyacente de
la vía aérea. Por ejemplo, pueden identificarse y resecarse las
granulaciones en aleta de foca o los quistes subglóticos para ali­
viar la obstrucción de la vía aérea (fig. 18.11). También puede
medirse el calibre de la subglotis y, de manera más importante,
puede tratarse una estenosis subglótica precoz y evolutiva
(fig. 18.12). Si existen dificultades continuas por el fracaso de
la extubación por causas ventilatorias o por patologías man­
tenidas y significativas de la vía aérea, puede requerirse una
traqueostomía en este periodo. Si se realiza una traqueostomía,
es importante vigilar estos casos de forma que pueda detectarse
cualquier cambio en la situación clínica y se pueda plantear
la decanulación.
Anomalías congénitas de la laringe
LARINGOMALACIA
La laringomalacia es una patología dinámica y es la causa más
frecuente de estridor en los lactantes (fig. 18.13). Se produce
por el colapso de las estructuras cartilaginosas supraglóticas,
relativamente inmaduras, que parece deberse a una descoor­
dinación de los músculos laríngeos causada por inmadurez

neuromuscular. Esto hace que los movimientos laríngeos se
produzcan a destiempo y tiende a causar tiraje y alargamiento
de las estructuras supraglóticas. Sin embargo, la laringomalacia
puede ser tan solo una variación estructural68,69.
Este colapso funcional puede estar relacionado con determi­
nadas características estructurales:
1. Los pliegues ariepiglóticos son cortos y verticales, con lo que
la epiglotis adquiere forma de omega.
Fig. 18.11 (A y B) Dos ejemplos de quistes subglóticos secundarios a
intubación.
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Fig. 18.12 Lesión por intubación. (A) La retirada del tubo endotraqueal muestra con microlaringobroncoscopia el color blanquecino de la mucosa sub-
glótica. (B) La lesión de esta región tan frágil produce una estenosis subglótica adquirida.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 303
2. Los cartílagos corniculados son prominentes y cuneiformes
y se sitúan sobre los cartílagos aritenoideos, que prolapsan
hacia la vía aérea.
3. La mucosa redundante, suelta, que cubre los pliegues ariepi­
glóticos, prolapsa hacia la vía aérea.
Existe una elevada incidencia concomitante de reflujo gastro­
esofágico en los lactantes con laringomalacia, presumi­
blemente debido a las mayores presiones negativas intratorá­
cicas necesarias para superar la obstrucción inspiratoria70. Por
otra parte, los niños con reflujo significativo pueden también
mostrar cambios patológicos similares a la laringomalacia,
especialmente un alargamiento e inflamación de los cartílagos
aritenoideos.
Presentación clínica
La laringomalacia más leve con frecuencia se trata sin parti­
cipación de los cirujanos ORL en el caso de lactantes que se
presentan en Atención Primaria con estridor, pero que por lo
demás están sanos. Con frecuencia el estridor no está presente en
el nacimiento, sino que aparece durante las primeras semanas
de vida, ya que se cree que las velocidades del flujo inspiratorio
pueden no ser adecuadas inicialmente para generar ruido en
la vía aérea. Los síntomas raramente se mantienen más allá de
los 2 años de edad.
El prolapso de las estructuras supraglóticas produce un
estridor inspiratorio que es más evidente cuando el lactante se
encuentra en decúbito supino o durante la alimentación o el
llanto; además, es característicamente agudo. Los casos graves
causan retraso del crecimiento y los lactantes descienden a
los percentiles de crecimiento más bajos. Algunos niños con
laringomalacia pueden tener apnea obstructiva del sueño (AOS)
asociada y pueden requerir una anamnesis detallada sobre el
sueño.
En la mayoría de los casos puede realizarse un diagnóstico
exclusivamente clínico. Dado que es una patología dinámica,
la FNE con el niño despierto puede confirmar el diagnóstico.
Los casos moderados a graves o aquellos con características
atípicas en la historia pueden requerir una MLB para des­
cartar lesiones coexistentes en la vía aérea y/o facilitar una
intervención quirúrgica terapéutica. Puede estar indicado un
estudio del sueño en aquellos casos con antecedentes impor­
tantes de AOS.
Con frecuencia el tratamiento es conservador, se vigila y se
tranquiliza a los padres hasta que los síntomas remiten con la
edad. La representación seriada en una gráfica de crecimiento
puede ser una herramienta útil en la valoración del progre­
so. Los lactantes con reflujo pueden realizar un tratamiento
304 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 18.13 Aspecto de la laringomalacia con microlaringobroncoscopia. (A) Epiglotis típica con forma de omega. (B) Visión posterior de la entrada laríngea,
que se colapsa. (C) Acortamiento de los pliegues ariepiglóticos. (D) Cartílagos aritenoides prominentes.

antirreflujo de prueba. Normalmente solo se requiere el trata­
miento quirúrgico, con mayor frecuencia una ariepiglotoplas­
tia/supraglotoplastia, si existe preocupación sobre un retraso
del crecimiento o episodios graves de dificultad respiratoria/
cianosis, o en casos de antecedentes atípicos y diagnóstico poco
claro71. Existen graves complicaciones potenciales de una resec­
ción excesiva de los tejidos supraglóticos, como la estenosis y la
aspiración. Para evitarlo, la cirugía debería ser lo más limitada
posible. Sin embargo, la cirugía tiene un gran éxito en el control
de la obstrucción grave de la vía aérea, aunque menos si existe
una etiología coexistente, por ejemplo, una parálisis cerebral.
Con frecuencia los problemas de alimentación mejoran, pero
pueden ser aún significativos en una minoría de los pacientes72.
Las consecuencias a largo plazo de la laringomalacia grave
incluyen obstrucción laríngea inducida por el ejercicio73, que
puede ser diagnosticada mediante la laringoscopia durante el
ejercicio74,75.
ATRESIA Y MEMBRANAS LARÍNGEAS
La laringe se desarrolla a partir del revestimiento endodérmico
del extremo craneal del tubo laringotraqueal y del mesénqui­
ma circundante derivado de los cuarto a sexto pares de arcos
branquiales. El epitelio prolifera rápidamente y esto causa oclu­
sión de la luz laríngea, que se recanaliza en la décima semana
de gestación. El fracaso del restablecimiento completo de la luz
causa una membrana laríngea o, en casos extremos, una atresia
completa de la laringe.
Atresia laríngea
Tradicionalmente se consideraba que la atresia laríngea era
incompatible con la vida, pero con la aparición del diagnóstico
prenatal existe la posibilidad de un tratamiento inmediato y
planificado de la vía aérea. Este tipo de anomalía y otras macros­
cópicas similares (p. ej., quistes laríngeos) han sido denominadas
síndrome de obstrucción congénita de las vías aéreas (CHAOS, conge-
nital high airway obstruction syndrome)76. El CHAOS se caracteriza
por los hallazgos ecográficos de pulmones hiperecogénicos de
gran tamaño, una vía aérea dilatada distal a la obstrucción,
diafragmas invertidos y ascitis masiva. El diagnóstico prenatal
precoz proporciona dos posibles opciones para la intervención
de la vía aérea:
1. Tratamiento intraparto extrauterino (EXIT, ex utero intrapartum
treatment). El principio de este tratamiento es permitir el
mantenimiento de la oxigenación del lactante por parte de

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 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 305

Fig. 18.14 Membrana laríngea vista mediante microlaringobroncoscopia antes (A) y después (B) del tratamiento.

la circulación uteroplacentaria todo el tiempo posible. Esto

puede prolongarse mediante tratamiento anestésico que
causa relajación uterina, aunque esta relajación debe ser
revertida inmediatamente antes de pinzar el cordón para evi­
tar una atonía uterina y una hemorragia materna excesiva.
La histerotomía está guiada por ecografía para evitar dañar
la placenta. También ayuda limitar la exposición del feto para
mantener el volumen uterino y la temperatura fetal77.
2. Intervención fetal. Se ha demostrado que es técnicamente
posible realizar una traqueostomía intraútero (v. más arriba).
Membranas laríngeas
Las membranas laríngeas son una anomalía congénita infre­
cuente (fig. 18.14). Son la consecuencia de un fracaso de la
recanalización del tubo laringotraqueal durante el tercer mes
de gestación y puede haber distintos grados. La localización
más frecuente es la comisura anterior, aunque pueden existir
membranas en el área interaritenoidea posterior, en la región Fig. 18.15 Imagen de microlaringobroncoscopia de una membrana
subglótica o en la supraglótica. Es clave para el diagnóstico esta­ glótica anterior y una estenosis subglótica asociada grado 3.
blecer la presencia de afectación subglótica y de otros diagnós­
ticos congénitos subyacentes, como el síndrome velocardiofacial
(deleción en el cromosoma 22q11.278). subglotis, puede producirse dificultad respiratoria (fig. 18.15).
El sistema de clasificación de Cohen subdivide las membranas Las membranas interaritenoideas posteriores, más raras, pue­
laríngeas en cuatro tipos: den presentarse con estridor secundario a la incapacidad de
abducir las cuerdas vocales. La nasoendoscopia flexible puede
Tipo I: membrana anterior que afecta hasta el 35% de la glotis.
diagnosticar una membrana, pero por sí sola es insuficiente
Las cuerdas vocales son visibles a través de estas finas mem­
para evaluar el grado de la lesión o para planificar ningún
branas.
tratamiento. La evaluación endoscópica formal mediante una
Tipo II: membrana anterior que afecta al 35-50% de la glotis,
MLB permite caracterizar y determinar el verdadero grado de
puede ser fina o gruesa, con extensión a la subglotis. Las
la lesión.
cuerdas vocales normalmente son visibles a través de la mem­
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El tratamiento de una membrana laríngea puede ser sim­

brana.
Tipo III: membrana anterior que afecta hasta al 50-75% de la
glotis, normalmente con una porción anterior gruesa y con
extensión a la subglotis.
Tipo IV: el 75-90% de la glotis está afectada por una membrana
gruesa uniforme, que se extiende a la laringe subglótica. Las
cuerdas vocales individuales no son identificables y pueden
estar fusionadas. Puede haber una anomalía asociada de la
parte anterior del cartílago cricoides.
Dado que la localización más frecuente es la laringe ante­
rior, la ronquera es la presentación clínica más frecuente.
Esto es ciertamente más probable en casos de una membrana
laríngea anterior fina, aunque una lesión más gruesa pue­
de causar afonía. Si la membrana es extensa y afecta a la
plemente conservador, con apoyo de la terapia de la voz. Tras la
cirugía preocupa sobre todo la posibilidad de nueva formación
de membranas y las cicatrices resultantes. Las raras membra­
nas laríngeas finas anteriores se pueden dividir y dilatar por
vía endoscópica con buenos resultados. Las membranas más
complejas, gruesas o de mayor tamaño pueden requerir un
abordaje endoscópico o abierto. Los abordajes endoscópicos
implican resección de bordes, sutura de los bordes cortados,
colocación de endoprótesis, aplicación de mitomicina C tópica
o reconstrucciones con colgajos locales. Los abordajes abiertos
requieren laringofisura y colocación de injertos en el cartílago
anterior. En la mayoría de los casos de membranas complejas,
es habitual requerir intervenciones de revisión y es inevitable
la traqueostomía79.

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306 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Hendidura laríngea
Estas anomalías congénitas surgen por el desarrollo incompleto
de la lámina cricoides posterior y del septo traqueoesofágico.
El defecto de la línea media puede ser de longitud variable y
esto tiende a corresponder con la gravedad. Las hendiduras
laríngeas se asocian a fístulas traqueoesofágicas en el 25%
de los casos. También están asociadas a muchos síndromes
como el de Opitz-Frias y el de Pallister-Hall76-78. La longitud de
la hendidura se corresponde con la gravedad de los síntomas.
El principal síntoma en sí mismo es la aspiración, pero esto
puede ser desde una simple tos con algunas dificultades para
la alimentación hasta casos graves de aspiración franca junto
con cianosis o dificultad respiratoria. En los niños con antece­
dentes de aspiración debería haber un alto índice de sospecha
de hendidura laríngea.
El diagnóstico y la clasificación de la hendidura laríngea se
realizan mediante MLB (vídeo 18.1). Se debe visualizar y palpar
cuidadosamente el área interaritenoidea para descartar la pre­
sencia de una hendidura. Existen varios sistemas de clasificación
de las hendiduras laríngeas, pero quizá la más frecuentemente
utilizada y la más simple es la siguiente:
Tipo 1: hendidura interaritenoidea que incluye las cuerdas
vocales.
Tipo 2: extensión hasta el cartílago cricoides.
Tipo 3: extensión a través del cricoides hasta la tráquea cervical.
Tipo 4: extensión hasta la tráquea intratorácica.
Los estudios de contraste, como la esofagografía con bario y
la videofluoroscopia, mostrarán la hendidura y la aspiración.
La gravedad de los síntomas y la hendidura en sí misma deter­
minarán el tratamiento, la cirugía de las hendiduras laríngeas
se reserva para los niños sintomáticos:
Hendiduras tipo 1
El tratamiento conservador de las hendiduras interaritenoideas
debería ser la elección inicial, la terapia de la deglución se dirige
específicamente al espesamiento de las tomas para evitar la
aspiración. Si esto fracasa, se recomienda una reparación endos­
cópica79. Mediante un laringoscopio se corta la mucosa desde
los márgenes internos de la hendidura y después se suturan
entre sí (fig. 18.16).
Tratamiento de las hendiduras tipo 2 y 3
Algunas hendiduras tipo 2 pequeñas pueden cerrarse fácil­
mente mediante una técnica endoscópica79, pero en caso de
defectos más extensos existen dificultades de acceso e ins­
trumentación y puede producirse una rotura tardía de la
reparación 79,80. Las técnicas abiertas están indicadas para
las hendiduras tipo 3 y normalmente implican un abordaje
anterior, ya que esto evita la lesión de los nervios laríngeos
recurrentes. Se realiza una laringofisura vertical y se cierra la
hendidura mediante sutura directa, considerando la interpo­
sición de un injerto fascial. Puede ser necesaria una traqueos­
tomía si se anticipa una ventilación prolongada tras la cirugía,
pero con las hendiduras más cortas puede ser suficiente la
intubación durante 7-10 días para mantener la permeabilidad
del segmento intervenido81.
Tratamiento de las hendiduras tipo 4
Las hendiduras tipo 4 incluyen dos pronósticos muy diferentes
tras la cirugía82. De forma global el grupo tiene una mortalidad
del 50% pero en casos en los que no existe ninguna estructura
carinal, es decir, una verdadera hendidura carinal, no se ha
documentado la supervivencia tras la reconstrucción quirúrgica.
En casos de carina intacta, la reparación del segmento torácico
Fig. 18.16 Reparación endoscópica de la hendidura laríngea tipo 1.
mediante esternotomía o toracotomía, con o sin derivación car­
diopulmonar, es muy difícil. Si los pliegues traqueoesofágicos son
muy básicos, puede ser necesario cerrar los esfínteres esofágicos
y utilizar por completo el intestino anterior no dividido como
vía aérea. Debido a que el tratamiento conlleva una morbilidad
y mortalidad significativas, la decisión de intervenir debería
apoyarse en la comorbilidad asociada y en una decisión com­
pletamente informada de los padres83. Estos niños necesitarán
un seguimiento continuado por parte del servicio de logopedia
tras la cirugía.
Parálisis de las cuerdas vocales
La parálisis de las cuerdas vocales es la segunda anomalía
congénita más frecuente de la laringe y puede ser bilateral o
unilateral. Las lesiones unilaterales son más frecuentes en el
lado izquierdo, debido al trayecto más largo del nervio laríngeo
recurrente y generalmente se deben a un nervio periférico no
funcionante. Otras causas de parálisis unilateral incluyen las
patologías de los nervios periféricos, las lesiones mediastínicas
como los tumores, las malformaciones vasculares o la cirugía
torácica. Las parálisis bilaterales se asocian a lesiones del sis­
tema nervioso central, como la malformación de Arnold-Chiari,
la hidrocefalia, los meningoceles y la miastenia gravis. Los
traumatismos del parto son con frecuencia causa de parálisis
transitorias de las cuerdas vocales, y pueden ser bilaterales o
unilaterales84,85.
La parálisis de las cuerdas vocales puede tener presentaciones
clínicas muy variables, ya que la alteración funcional puede
variar desde leves dificultades en la alimentación y cambios en
la voz hasta dificultad respiratoria grave que puede requerir
traqueostomía. Clásicamente, existe estridor inspiratorio y llanto
débil, que es lo habitual en las parálisis unilaterales. En los niños
mayores los síntomas iniciales pueden ser la disfonía y la disnea
con el ejercicio. En los casos de parálisis bilateral de las cuerdas
vocales predomina el estridor asociado a dificultad respiratoria
y puede presentarse desde el nacimiento.
La FNE con el niño despierto permite una valoración
dinámica de las cuerdas vocales y con frecuencia establece
el diagnóstico. Naturalmente, la técnica puede ser compleja
en algunos casos, pero con experiencia se puede resolver

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para llegar a un diagnóstico claro. En los casos difíciles la
grabación en vídeo puede ser muy valiosa. La ecografía de
las cuerdas vocales es una técnica relativamente poco inva­
siva y es cada vez más popular. Con la experiencia que se va
adquiriendo, es probable que aumente la sensibilidad y la
especificidad de esta técnica. Deberían programarse otras
modalidades radiológicas que estudian toda la longitud del
nervio laríngeo recurrente, especialmente la RM, para des­
cartar causas intracraneales; la TC descarta causas compre­
sivas en el cuello o el tórax. La electromiografía laríngea no
se utiliza habitualmente, pero puede ser útil en el seguimiento
de la función y la recuperación. En estos pacientes debería
realizarse una MLB, que puede confirmar de forma adicional
el diagnóstico, ya que incluye una valoración dinámica y
permite descartar otras patologías, especialmente la fijación
de las articulaciones cricoaritenoideas y la estenosis de la
glotis posterior.
La parálisis unilateral de las cuerdas puede tratarse de forma
conservadora, aunque con frecuencia es fundamental la logo­
pedia para combatir los problemas de la voz y la alimentación.
La parálisis bilateral de las cuerdas vocales puede producir difi­
cultad respiratoria neonatal que requiere intubación seguida
de traqueostomía. Sin embargo, si el niño es vigilado de forma
estrecha, puede evitarse la traqueostomía en el 50% de los
casos86. Deberían tratarse las causas subyacentes para permitir
la resolución de la parálisis. Los casos idiopáticos se resuelven en
aproximadamente el 70% de los casos, aunque puede ser incluso
una década más tarde del diagnóstico. Puede realizarse la deca­
nulación de la traqueostomía tras la resolución de la parálisis,
pero también se intenta con frecuencia cuando la parálisis es
probable que sea permanente. En cualquier intervención qui­
rúrgica que contribuya a la decanulación deben considerarse los
posibles efectos adversos sobre la función laríngea relacionados
con la voz, la vía aérea y el riesgo de aspiración. Las técnicas que
pueden plantearse para contribuir a la decanulación incluyen
la cordotomía, la aritenoidectomía y la lateralización mediante
sutura87. También se han empleado técnicas de injerto laríngeo
posterior por vía abierta o endoscópica, como en las técnicas de
reinervación laríngea.
QUISTES SACULARES Y LARINGOCELES
Un sáculo es una estructura ciega que se abre al ventrículo
laríngeo, el espacio lateral entre la cuerda vocal verdadera
y falsa. Transcurre en dirección anterosuperior y normal­
mente tiene un tamaño modesto en la laringe normal. Está
tapizado por epitelio columnar seudoestratificado y contiene
glándulas serosas y mucosas. Un laringocele es un sáculo
laríngeo anormalmente grande relleno de aire. La entidad
es una anomalía congénita infrecuente, pero puede producir
una obstrucción significativa de la vía área. Puede encon­
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trarse completamente en los límites de la laringe o extenderse
hacia el cuello a través de la membrana tirohioidea. Si la
lesión es pequeña, puede resecarse por vía endoscópica.
Como alternativa, puede ser necesaria una intervención
abierta en las lesiones más grandes, con la posible necesidad
de una traqueostomía previa para asegurar una vía aérea
adecuada tras la cirugía.
Los quistes saculares están rellenos de moco y se encuentran
en la cuerda vocal falsa o pliegue ariepiglótico (fig. 18.17). Se
cree que surgen de una parte del sáculo que se ha aislado de su
salida al ventrículo. Pueden ser de gran tamaño y causar una
obstrucción inmediata y grave de la vía aérea. El tratamiento
endoscópico estándar es la aspiración y marsupialización con
tijeras o láser. Existe una alta tasa de recurrencias y puede reque­
rirse finalmente una resección abierta88.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 307
Fig. 18.17 Quiste sacular congénito de un pliegue ariepiglótico.
HEMANGIOMAS SUBGLÓTICOS Y TRAQUEALES
Los hemangiomas infantiles son tumores vasculares benig­
nos y son responsables del 1-2% de todas las anomalías con­
génitas de la laringe. De forma similar a los hemangiomas
cutáneos, tienen una evolución natural que incluye una
fase de crecimiento y proliferación rápida seguida de fases
de involución. Pueden presentarse en todos los lugares de la
vía aérea, pero son infrecuentes; la subglotis es la localiza­
ción más habitual. Normalmente causan una obstrucción
sintomática de la vía aérea en los primeros 3 meses de vida,
y es más frecuente en niñas que en niños, con una relación
de 2:1.
Los lactantes con hemangiomas subglóticos se presentan
clínicamente con estridor, que característicamente no está
presente en el nacimiento. Los síntomas se producen confor­
me crece la lesión y normalmente el niño presenta un estridor
bifásico alrededor de las 6 semanas de vida. Los síntomas
pueden empeorar conforme la lesión aumenta su tamaño,
esto puede producirse hasta los 2 años de edad, cuando la
lesión reduce su tamaño, como se observa en muchos casos
de hemangiomas cutáneos. La presentación clínica puede
simular un crup y, dado que la lesión involuciona de forma
transitoria con dexametasona, el diagnóstico puede ser pasa­
do por alto hasta que se hayan producido varios episodios
de obstrucción de la vía aérea 89. La probabilidad de que los
lactantes con hemangiomas subglóticos tengan una lesión
cutánea es del 50%. Debido al crecimiento de la lesión sub­
glótica en un espacio limitado, lo cual inevitablemente pro­
duce un compromiso de la vía aérea, surge la necesidad de
un tratamiento90.
De nuevo, el patrón oro para el diagnóstico es la MLB. Per­
mite la exclusión de otras patologías, así como la visualización
directa de la lesión. La documentación fotográfica de la lesión
permite que las posteriores MLB determinen la respuesta al
tratamiento. La lesión se observa habitualmente como entidad
aislada en la parte posterior de la subglotis, aunque puede
haber lesiones múltiples y raramente pueden localizarse en
la parte media de la tráquea. La lesión en sí misma parece
una masa blanda, compresible, de color rojo. En los casos de
hemangioma subglótico se debe considerar y descartar el sín­
drome neurocutáneo PHACES (malformaciones cerebrales
en la fosa posterior, hemangiomas, anomalías cardiacas y
coartación aórtica, anomalías oculares con o sin hendiduras
esternales)90-92.
308 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.18 (A y B) Caso de hemangioma traqueal antes y después del tratamiento con propranolol (las imágenes tienen 2 semanas de diferencia).
En 2008 se produjo una revolución en el tratamiento de
los hemangiomas por el descubrimiento fortuito del trata­
miento con propranolol93-95. Los tratamientos previos incluían
corticoides sistémicos y tópicos y resección quirúrgica; estas
opciones son en la actualidad una alternativa al tratamiento
de primera línea con propranolol. Sin embargo, el tratamien­
to con propranolol es prolongado y requiere una vigilancia cui­
dadosa de los efectos secundarios, además debe ajustarse la
dosis a lo largo del periodo de tratamiento, que puede variar
normalmente entre 12 y 18 meses, aunque puede ser más largo
en algunos casos. La respuesta puede apreciarse a los pocos
días de comenzar el tratamiento, según se determina mediante
MLB (fig. 18.18). Una minoría de los pacientes no muestran
ninguna mejoría con el tratamiento con propranolol y puede
requerir intervenciones tradicionales, como una reducción
de volumen o la resección de la lesión por vía endoscópica o
abierta.
ESG congénita
Se trata de una anomalía congénita relativamente frecuente
y la segunda causa más frecuente de estridor en lactantes96,97.
La fisiopatología subyacente de la ESG congénita implica una
recanalización incompleta del tubo laringotraqueal durante
el tercer mes de gestación. Esto puede causar varios grados
de estenosis, siendo la atresia laríngea la forma más extrema.
Existen dos tipos principales de ESG congénita. La ESG mem­
branosa es la consecuencia de la hipertrofia submucosa circun­
ferencial con exceso de tejido conjuntivo fibroso y de glándulas
mucosas. Este tipo es la forma más frecuente y leve. La ESG
congénita cartilaginosa es la consecuencia de una deformidad
del cartílago cricoides o del atrapamiento del primer anillo
traqueal con el cricoides. El cartílago normalmente se estre­
cha en la parte lateral, pero también puede desarrollarse un
engrosamiento generalizado o un crecimiento de las láminas
anterior o posterior.
La ESG puede no manifestarse hasta los primeros meses de
vida, normalmente cuando el niño desarrolla una enfermedad
inflamatoria aguda. Naturalmente, una estenosis grave puede
causar síntomas desde el nacimiento. El estridor asociado a la
ESG es característicamente bifásico y puede presentarse con
grados variables de dificultad respiratoria. En una enfermedad
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aguda, cuando el estrechamiento congénito se acentúa por un
proceso inflamatorio añadido, la presentación clínica típica
es la de un niño con laringotraqueobronquitis o crup. Se debe
sospechar una ESG en todos los casos de crup recurrente o
resistente al tratamiento. Otro contexto en el que debería sos­
pecharse es la dificultad en la intubación o extubación de un
niño que por lo demás está asintomático. Los niños con sín­
drome de Down también pueden tener una ESG congénita
subyacente.
El patrón oro para el diagnóstico y la clasificación de la ESG
es la MLB. La exploración endoscópica formal de la vía aérea
permite realizar el diagnóstico y descartar otras anomalías.
Pueden valorarse las dimensiones de la estenosis (longitud y
diámetro) durante la endoscopia, y esto es fundamental para
cualquier consideración sobre su reparación quirúrgica. Puede
medirse el diámetro de la luz introduciendo tubos ET de los
calibres adecuados—el tubo de mayor tamaño que muestra
una fuga con una presión de ventilación normal—y determinar
el grado de obstrucción según el sistema de clasificación de
Cotton-Meyer:
Grado I: 0-50% de obstrucción.
Grado II: 51-70% de obstrucción.
Grado III: 71-99% de obstrucción.
Grado IV: sin luz detectable.
Cuando está indicada, la corrección quirúrgica se realiza en
forma de:
1. División cricoidea, con o sin interposición de injerto de car­
tílago.
2. Reconstrucción laringotraqueal (RLT). Se utiliza cartílago
costal para mantener abierta una división vertical en el
cricoides y la tráquea superior, bien en la pared anterior
exclusivamente o con injertos separados anterior y posterior.
3. Resección cricotraqueal (RCT). Se reseca el segmento estenó­
tico con anastomosis directa de la vía aérea. Esto es técnica­
mente difícil cuando la estenosis afecta a las cuerdas vocales.
Lo ideal es realizar una técnica con un único paso (aunque no
es posible en todos los casos). Tras la cirugía, el niño es intubado
durante 7-10 días antes de una prueba de extubación. La recons­
trucción de la vía aérea ha demostrado tener buenos resultados,
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 309

Fig. 18.19 Traqueomalacia adquirida secundaria a cirugía cardiaca.

Fig. 18.20 Doble arco aórtico, demostrado mediante angiotomografía

incluso en presencia de anomalías concomitantes98-100. También computarizada, que comprime la tráquea.
se ha descrito la dilatación con balón101.

Anomalías congénitas de la tráquea

TRAQUEOMALACIA
La traqueomalacia es un colapso anómalo de la tráquea durante
el ciclo respiratorio debido a la debilidad localizada o generaliza­
da de la pared traqueal (fig. 18.19)94,95. Microscópicamente, en
las muestras se aprecia un aumento en la relación entre mús­
culo y cartílago. Se subdivide en primaria o secundaria, aunque
ambas formas pueden ser congénitas. En la traqueomalacia
primaria existe una anomalía intrínseca de la pared traqueal,
mientras que en los casos secundarios existe una compresión
extrínseca. En los casos congénitos normalmente se presenta
asociada a anomalías cardiovasculares como las siguientes
(estas se analizan con más detalle en el cap. 39102,103):
1. Doble arco aórtico: rodea la tráquea y produce una compresión
concéntrica (fig. 18.20). Fig. 18.21 Angiotomografía computarizada que muestra una arteria
pulmonar izquierda que se origina en la arteria pulmonar derecha, por
2. Arteria innominada anómala: comprime la parte anterior dere­ lo que comprime la vía aérea: sling de la arteria pulmonar.
cha de la tráquea.
3. Sling de la arteria pulmonar: comprime la parte inferior de
la tráquea y los bronquios principales derecho e izquierdo
(fig. 18.21).
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La traqueomalacia congénita puede asociarse a broncoma­
lacia, especialmente en los casos más generalizados. También
puede encontrarse asociada a otras anomalías traqueales, como
la FTE o la hendidura laríngea. Aunque pueden coexistir, no
existe conexión con la laringomalacia.
Las manifestaciones clínicas de la entidad son muy variables
y con frecuencia es un diagnóstico que solo puede realizarse de
forma fiable mediante endoscopia. Es probable que exista estri­
dor, que normalmente es espiratorio porque la obstrucción es
predominantemente intratorácica. Generalmente se producen
episodios agudos recurrentes de estridor y disnea, durante los
cuales el niño puede mostrarse cianótico y con aspecto mori­
bundo (dying spells). Esto puede desencadenarse por llanto o
tos intensos, o incluso durante la alimentación. Los síntomas
normalmente son evidentes en el periodo neonatal inmediato,
pero pueden empeorar en el primer y segundo año de vida, de
forma prácticamente gradual.
El diagnóstico generalmente se realiza mediante endoscopia y
posterior traqueobroncografía (vídeo 18.2). La vía aérea pediátrica
es muy elástica y puede colapsarse durante la inspiración forza­
da y por supuesto durante las crisis de tos. La parte membranosa
de la tráquea también tiende a protruir hacia adelante y da la
impresión de que es una vía aérea estrecha. Durante la endos­
copia es importante que el niño esté adecuadamente anestesiado
para evitar la tos y que exista aún una respiración espontánea.
Generalmente no existe una definición aceptada del grado de
colapso que puede tomarse como anómalo, pero parece razo­
nable sugerir que una reducción de más del 25% de la luz es un
hallazgo significativo y que más del 50% es probable que sea
sintomático. Además del sobrediagnóstico, es posible pasar por

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310 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

alto esta patología si el broncoscopio sirve como férula en la

tráquea o si el anestesista aplica una presión terminal positiva
excesiva por el brazo lateral del instrumento. La técnica debería
incluir una laringoscopia detallada para descartar una hendi­
dura laríngea y deberían confirmarse los movimientos activos
de las cuerdas vocales, especialmente si se ha realizado una
cirugía traqueal por una FTE o una cirugía cardiovascular por
una anomalía vascular.
Puede realizarse el diagnóstico (a confirmar y cuantificar
después mediante broncoscopia) con una TC multidetector;
sin embargo, la dosis de irradiación es significativa, aunque
puede reducirse mediante variación de la fase espiratoria de la
exploración104.
Tratamiento
Aunque la patología puede progresar en los dos primeros años
de vida, generalmente es autolimitada y, si es leve, no requiere
un tratamiento activo. Sin embargo, deberían enseñarse a la
familia del paciente maniobras de reanimación cardiopulmonar,
especialmente si los episodios agudos son graves, y se les puede
proporcionar una mascarilla facial y una bolsa de ventilación.
Pueden presentarse infecciones respiratorias recurrentes aso­
ciadas y puede ser necesaria la formación en fisioterapia res­
piratoria para realizar en casa. En los casos más graves puede ser
necesario un tratamiento activo, aunque muchas de las opciones
tienen graves complicaciones potenciales y solo deberían utili­
zarse en circunstancias extremas:
Cirugía de los vasos anómalos. Esto puede aliviar la com­
presión, aunque una vez que la pared traqueal se ha debilitado
debido a la presión pulsátil externa, puede no recuperarse inme­
diatamente tras la resección del vaso anómalo.
Aortopexia. Se realiza una sutura a través de la adventicia
del arco aórtico y del periostio del esternón para traccionar del
arco hacia adelante. Dado que la pared traqueal anterior está
íntimamente conectada al arco aórtico mediante tejido fascial,
también es desplazada hacia adelante, con lo que se amplía la luz
traqueal. Puede haber un fracaso de la sutura y existe riesgo de
lesión del arco aórtico en sí. Esta técnica puede realizarse por vía
toracoscópica, que puede reducir la morbilidad quirúrgica105,106.
Traqueostomía. Es muy eficaz para la traqueomalacia de
segmentos cortos, pero no es satisfactoria cuando se afecta la
tráquea distal. El extremo del tubo debería atravesar el segmento
para mantener la luz; pueden fabricarse tubos a medida para
optimizar su longitud. Sin embargo, en los casos de afectación de
segmentos distales, el extremo del tubo puede llegar al bronquio
principal derecho al flexionar el cuello y puede no mantener
adecuadamente la luz en el segmento con traqueomalacia al
extender el cuello.
Presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal
o por traqueostomía. Puede lograrse una férula neumáti­
ca del segmento mediante presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP, continuous positive airway pressure) mediante una
mascarilla facial bien ajustada o mediante traqueostomía si lo
anterior no se tolera, especialmente en casos de colapso de la
carina (y asociados a broncomalacia).
Endoprótesis. Han evolucionado significativamente. Las
endoprótesis bioabsorbibles recientes han sustituido funda­
mentalmente a las de metal y plástico siliconado, con lo que
se evitan los peligros inherentes a ambos tipos. Las posibles
complicaciones son el desplazamiento, el tejido de granulación
y la infección.
Fig. 18.22 Visión broncoscópica de un único anillo completo en el
origen del bronquio principal derecho.
Prótesis externas. Representan una modalidad de tratamien­
to en desarrollo, con sustitución de los materiales convencio­
nales como los tubos de Gortex por materiales bioabsorbibles
mediante impresión 3D. Aún son experimentales, pero proba­
blemente representen el futuro del tratamiento de la malacia
grave no tratable.
ESTENOSIS TRAQUEAL CONGÉNITA
(ANILLOS TRAQUEALES COMPLETOS)
En esta infrecuente patología existe un segmento de la tráquea,
a menudo distal, en el que los anillos traqueales son verdade­
ramente completos. También puede haber anillos cartilagino­
sos completos en los bronquios principales (fig. 18.22). Con
frecuencia se encuentra en combinación con otras anomalías
regionales, especialmente cardiacas, como el sling de la arteria
pulmonar (v. fig. 18.21). En los niños mayores puede sospe­
charse una obstrucción de la vía aérea a partir de la aparien­
cia de la curva espirométrica flujo-volumen (fig. 18.23). Si la luz
de la tráquea es pequeña, puede ser incompatible con la vida.
Como alternativa, el niño puede presentar ya en el paritorio
una dificultad respiratoria que no mejora con intubación o
incluso traqueostomía. Puede requerirse una oxigenación
extracorpórea para dar tiempo a considerar un tratamiento
quirúrgico.
Si el niño se encuentra relativamente estable, puede no ser
necesario considerar ninguna forma de cirugía traqueal y existe
la posibilidad de crecimiento de la vía aérea con el niño. Sin
embargo, puede ser necesaria la cirugía conforme crece el niño
si presenta intolerancia grave al ejercicio. En los niños con
retraso del crecimiento, con dificultad respiratoria grave e infec­
ciones recurrentes, el patrón oro terapéutico es la corrección
quirúrgica mediante traqueoplastia deslizante y la corrección si­
multánea de la anomalía vascular. La serie de casos de mayor
tamaño del GOSH analiza 101 pacientes con un seguimiento
de hasta 235 meses, muestra una supervivencia media del
88,4% de los evaluados, sin diferencias en la calidad de vida
en los estudios validados entre estos pacientes y la población
sana normal107.
El trasplante traqueal mediante ingeniería tisular representa
una estimulante posibilidad de investigación futura y se están
desarrollando técnicas quirúrgicas para esta patología108.
Sigue siendo aún experimental y solo está indicado como uso
compasivo.

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 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 311

Fig. 18.23 Apariencia típica de la curva flujo-volumen en la obstrucción fija de la vía aérea superior. Existe una importante atenuación brusca del flujo
inspiratorio y espiratorio, que persiste hasta el vaciado casi completo y después hasta el llenado casi completo de los pulmones.

Problemas específicos:
anomalías bronquiales congénitas
ESTENOSIS Y ATRESIA BRONQUIAL CONGÉNITA
La estenosis congénita del bronquio se produce predominan­
temente en un bronquio principal o en un bronquio del lóbulo
medio y puede causar infección pulmonar aguda y/o crónica.
La cicatrización inflamatoria del bronquio con estenosis con­
génita proporciona un ambiente ideal para la formación de pus
distal, atelectasias y bronquiectasias. La atresia normalmente
es asintomática y se detecta de forma incidental en la radio­
grafía, pero puede presentarse con una infección recurrente.
La vía aérea puede estar bloqueada por una simple membrana
o puede haber una discontinuidad. Con frecuencia causa una
degeneración quística del lóbulo distal a la obstrucción antes del
parto, dado que el líquido pulmonar fetal continúa secretándose
y no puede drenar a la cavidad amniótica. El espacio aéreo distal
con frecuencia es quístico y se rellena de moco, normalmente
en continuidad con una zona de hiperinsuflación distal causada
por la ventilación colateral. La atresia bronquial puede ser muy
difícil de distinguir de una MTC hasta que se reseca. A conti­
nuación, se produce infección y cicatrización, lo cual produce
Fig. 18.24 Imagen broncoscópica del bronquio superior derecho origi-
los síntomas. Si no se identifica la naturaleza congénita del nándose en la tráquea (bronquio porcino). Generalmente esta anomalía
problema puede diagnosticarse erróneamente como tapón de no tiene ninguna importancia clínica.
moco. A diferencia de la situación en la ausencia de bronquio,
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en el LHGC (enfisema lobar congénito) no existe opacidad focal.

La continuidad del quiste con la vía aérea y la hiperinsuflación
de la parte distal del pulmón diferencia la ausencia de bron­
quio del quiste broncogénico (cuya nomenclatura se analiza
más adelante), pero las dos entidades ocasionalmente están
asociadas.
ANOMALÍAS DEL ORIGEN Y RAMIFICACIÓN
BRONQUIALES
Los bronquios pueden originarse en el aparato digestivo. Los
divertículos bronquiales también representan posiblemente una
ramificación bronquial anómala. El bronquio del lóbulo superior
derecho puede originarse en la tráquea, especialmente asociado
a la tetralogía de Fallot. Puede surgir un bronquio cardiaco
accesorio a partir del bronquio intermediario. Normalmente
el origen traqueal de uno o más bronquios del lóbulo superior
derecho («bronquio porcino» fig. 18.24) no tiene importancia
clínica, pero puede ser una causa de colapso recurrente del
lóbulo superior derecho en un paciente intubado si el tubo endo­
traqueal (TET) se encuentra bajo. El bronquio superior derecho
también puede originarse en el árbol bronquial izquierdo, o
«bronquio puente». Los segmentos pulmonares también pueden
estar cruzados, con conexiones bronquiales y arteriales des­
de el lado opuesto, normalmente del derecho al izquierdo. El
cruzamiento puede ser simplemente de vasos y bronquios o

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312 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
incluir una lengua de tejido parenquimatoso, el pulmón «en
herradura», donde existe fusión de los pulmones por detrás del
corazón109.
Trastornos de la lateralidad bronquial
Para comprender la disposición anómala se requiere considerar,
por ejemplo, por qué un pulmón derecho es un pulmón derecho.
No se debe a que esté en el hemitórax derecho. En la práctica
clínica, los dos determinantes más útiles de la morfología pul­
monar derecha son la presencia de tres lóbulos, no dos, y un
bronquio principal muy corto antes de la salida del bronquio del
lóbulo superior. Un tercer criterio es la presencia de un bronquio
eparterial. La disposición en espejo debe diferenciarse del super­
ficialmente similar pulmón derecho pequeño congénito (hipo­
plásico) con un corazón derecho (dextroposición) mediante la
determinación de la morfología bronquial. Esto es importante,
porque cada trastorno tiene una implicación diferente y requiere
un estudio distinto. La disposición en espejo y otros trastornos
de la lateralidad pueden ser una característica de la discinesia
ciliar primaria (analizada en el cap. 71), mientras que un PPC
debe tener su aporte vascular delineado (v. más adelante).
El término isomerismo está tan arraigado que probablemen­
te no es factible sustituirlo, por ejemplo, por pulmón derecho
bilateral, que sería más lógico. Prácticamente el 80% de los niños
con isomerismo derecho (pulmón derecho bilateral) carecen de
bazo, lo cual conlleva un riesgo de sepsis neumocócica disemi­
nada. Una proporción similar de los que presentan isomerismo
izquierdo (pulmón izquierdo bilateral) tienen múltiples bazos de
pequeño tamaño. El síndrome de Ivemark consiste en isomeris­
mo derecho (pulmón derecho bilateral), asplenia, hígado en
línea media, malrotación intestinal y varias anomalías cardia­
cas que incluyen ventrículo común, drenaje venoso pulmonar
anómalo total y venas cavas superiores y aurículas derechas
bilaterales. El isomerismo izquierdo (pulmón izquierdo bilateral)
se asocia a múltiples bazos pequeños (poliesplenia), un hígado en
línea media, malrotación intestinal, drenaje venoso pulmonar
anómalo parcial y defectos septales cardiacos. El síndrome de
Ivemark, no familiar, solo se presenta en varones, mientras que
otros síndromes de isomerismo pueden afectar a cualquier sexo.
Se ha descrito un síndrome de isomerismo bronquial izquierdo,
disposición auricular normal y traqueobroncomalacia grave110,
lo cual amplía el espectro del isomerismo izquierdo (pulmón
izquierdo bilateral). Recientemente, el espectro de la discinesia
ciliar primaria se ha ampliado para incluir las secuencias de
isomerismo (v. cap. 71)111. Ocasionalmente, un PPC puede ser
tan anómalo que su morfología solo puede ser descrita como
indeterminada. Sin embargo, la morfología del pulmón contra­
lateral es normalmente obvia. Con bastante frecuencia pueden
observarse mínimas desviaciones del patrón bronquial normal,
sobre las cuales un estudio sugirió que podrían estar asociadas
a neumotórax espontáneo112.
Trastornos de la pared bronquial
Las anomalías en el calibre de la pared bronquial pueden produ­
cirse en todo el árbol bronquial o en parte de él, siendo demasiado
grande o demasiado pequeño. Pueden presentarse clínicamente
como infecciones recurrentes, sibilancias que no responden a
corticoides o estridor. La traqueobroncomegalia congénita (sín­
drome de Mounier-Kuhn) se caracteriza por traqueomalacia y
bronquiectasias, con vías aéreas principales muy dilatadas113.
Existen protuberancias saculares entre los cartílagos. Se altera
la limpieza bronquial, lo que conlleva infecciones respiratorias
recurrentes. Este síndrome, que puede ser autosómico recesivo,
generalmente se presenta entre los 30 y los 50 años de edad y es
más frecuente en los varones. Ocasionalmente se asocia al sín­
drome de Ehlers-Danlos, de cutis laxa o de Kenny-Caffey114,115.
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Las bronquiectasias congénitas verdaderas son mucho más
infrecuentes de lo que inicialmente se pensó.
La luz puede estrecharse por anillos cartilaginosos completos
(v. fig. 18.22). Puede haber un sling asociado de la arteria pul­
monar (v. fig. 18.21). Un segmento corto, situado relativamente
distal en la vía aérea, puede no requerir tratamiento. Si la ven­
tilación está críticamente comprometida, puede estar indica­
da una resección quirúrgica o una plastia en Z. Se utiliza cada
vez más la dilatación broncoscópica con balón. Se recomienda
asegurar que el pulmón distal es normal antes de instaurar un
tratamiento; si la vía aérea de pequeño calibre es parte de un seg­
mento con un mal desarrollo generalizado, entonces promover
la ventilación puede solo, de hecho, aumentar el espacio muerto.
La broncomalacia congénita puede ser aislada, con frecuencia
con un buen pronóstico, al menos a corto plazo, o asociado a
otras anomalías congénitas, incluidos los trastornos del tejido
conjuntivo y los síndromes de Larsen y de Fryns. Williams y
Campbell describieron un síndrome de broncomalacia difusa que
afecta a las generaciones bronquiales segunda a séptima116. Su
presentación en hermanos y el inicio muy precoz de los síntomas
sugiere una etiología congénita. La broncomalacia también
puede ser secundaria a otras anomalías congénitas, como los
anillos vasculares. Una causa infrecuente de traqueobronco­
malacia congénita es la presencia de vestigios esofágicos en
la pared de la tráquea, lo cual generalmente está asociado a
atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. El estrechamiento
bronquial fijo puede deberse a defectos en la pared (p. ej., anillos
cartilaginosos completos) o a compresión extrínseca por un vaso
anómalo o un quiste.
PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR CONGÉNITA EN LA INFANCIA
Y LA EDAD ADULTA
La enfermedad pulmonar congénita puede presentarse en los
niños mayores o incluso en la edad adulta. La dificultad res­
piratoria como presentación única de la enfermedad pulmonar
congénita es infrecuente después de la lactancia. Muchas MTC
pueden presentarse como una anomalía radiológica asinto­
mática, como una masa focal sólida o quística o una zona de
hiperlucencia. El PPC unilateral también puede ser un hallazgo
casual y, si es en el lado derecho, puede simular una disposición
en espejo. Una MTC quística entra en el diagnóstico diferencial
de la neumonía recurrente en la misma localización sin norma­
lización radiológica entre los episodios o atelectasias debidas a
compresión de la vía aérea de gran tamaño. Más raramente, una
MTC quística puede presentarse como un absceso pulmonar,
una infección por micobacterias atípicas117, bronquiectasias
focales, neumotórax, embolismo gaseoso118, hemoptisis o hemo­
tórax, o incluso con transformación maligna, aunque debe des­
tacarse que esto último es muy infrecuente; se describe con más
detalle más adelante. El embolismo gaseoso como complicación
de un viaje en avión de un paciente con una MTC quística es
infrecuente, pero puede ser mortal119; es difícil saber cuál es el
mejor consejo para los pacientes. La presentación de cualquie­
ra de esta variada pero infrecuente lista de complicaciones es
extremadamente poco habitual en los primeros 2 años de vida.
Otras entidades que producen hemoptisis son las anomalías
caracterizadas por un aporte arterial sistémico anómalo y una
MAVP. Esta última puede también presentarse con cianosis
progresiva en una persona sana, que puede causar policitemia
o con absceso o embolismo sistémico, incluido cerebral, debido
a la circunvalación del filtro vascular pulmonar.
Otra importante presentación clínica de la enfermedad
pulmonar congénita es el «asma resistente a corticoides». El
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 313

Fig. 18.26 Quiste broncogénico mediastínico. La superficie interna de

este quiste unilocular en parte es hemorrágica y en parte está cubierta
por desechos purulentos, que indica infección recurrente.

QUISTES DEL INTESTINO ANTERIOR

Fig. 18.25 Visión broncoscópica de una fístula tipo H (flecha) en una (BRONCOGÉNICOS)
niña de 6 años de edad con infecciones respiratorias recurrentes desde
el nacimiento. No se detectó mediante esofagografía. (CLÍNICAMENTE, MALFORMACIONES TORÁCICAS
CONGÉNITAS QUÍSTICAS)
Los quistes del intestino anterior pueden definirse como sacos
estrechamiento de las vías respiratorias de gran calibre, como
cerrados revestidos de epitelio que se desarrollan de forma
la traqueomalacia, el anillo vascular o el sling de la arteria
anómala en el tórax a partir de la parte proximal del intestino
pulmonar o los anillos cartilaginosos completos entran en el
primitivo y del tracto respiratorio en desarrollo. Cuando estas
diagnóstico diferencial; las pistas fisiológicas importantes pro­
estructuras se diferencian en vías aéreas y contienen cartílago
ceden de la amputación inspiratoria y/o espiratoria de la curva
en su pared, se denominan quistes broncogénicos, mientras
flujo volumen y la presencia de un volumen residual normal
que aquellos que se diferencian en intestino se denominan quis­
en el contexto de una relación FEV1/FVC (relación volumen
tes enterogénicos (o entéricos), aunque es más probable que
espiratorio forzado en un segundo entre capacidad vital forzada)
tengan origen en una división anómala del intestino anterior
muy reducida.
embrionario122. Los quistes broncogénicos son los quistes más
La fístula traqueoesofágica y la hernia diafragmática se con­
frecuentes en la lactancia, aunque pueden no presentarse hasta
sideran las entidades arquetípicas que se presentan en el periodo
la edad avanzada. Aproximadamente el 50% están situados en
neonatal. Sin embargo, ambas pueden presentarse de forma
el mediastino cercanos a la carina y menos frecuentemente
tardía. La fístula traqueoesofágica tipo H puede presentarse en
adyacentes al esófago y a lo largo del árbol traqueobronquial.
forma de episodios repetidos de tos tras la bebida, o hemoptisis.
Pueden presentarse como una masa palpable en el cuello; más
Los síntomas pueden haber estado presentes durante más de
raramente se encuentran en el parénquima pulmonar y excep­
15 años120. El diagnóstico se realiza mediante esofagografía
cionalmente en otros lugares como bajo el diafragma, el pericar­
con sonda intraesofágica o broncoscopia (fig. 18.25). La hernia
dio, los tejidos preesternales y la piel123. Los quistes mediastínicos
diafragmática normalmente produce síntomas digestivos más
son más frecuentes en adultos que en niños. Los quistes del
adelante, aunque se ha descrito una presentación brusca con
intestino anterior son normalmente únicos, uniloculares y más
dificultad respiratoria121. Se discute si algunas de estas hernias
frecuentes en el lado derecho. Tienen una irrigación sistémica.
de presentación tardía son realmente congénitas.
Los síntomas con frecuencia están relacionados con la compre­
Puede apreciarse, según lo previo, que la enfermedad pulmo­
sión de la vía aérea o con complicaciones, como la hemorragia
nar congénita no es necesariamente infrecuente y recóndita, e
o la infección, que pueden reflejarse en el aspecto macroscópico
importante solo en la fase de la lactancia precoz, sino que en
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por el engrosamiento de la pared debido a la fibrosis cicatricial y

muchos contextos clínicos merece la pena preguntarse «¿Podría
existir una enfermedad congénita torácica?» cuando se plantee
el diagnóstico diferencial. Las siguientes secciones detallan las
patologías específicas y su tratamiento.
Problemas específicos:
lesiones parenquimatosas
Numerosas patologías causan cambios quísticos en el pul­
món, aunque las lesiones adquiridas superan en número a
las de origen congénito. Normalmente solo se puede realizar
un diagnóstico anatomopatológico preciso tras la resección
quirúrgica.
muestra una coloración marrón debido a la hemorragia crónica
(fig. 18.26). El diagnóstico normalmente se realiza tras la resec­
ción quirúrgica; en adultos se ha utilizado la ecografía endo­
bronquial y la aspiración con aguja fina, pero puede producirse
una infección iatrogénica124. El estudio microscópico mues­
tra un quiste tapizado por epitelio de tipo respiratorio, aunque
puede haber una metaplasia escamosa e incluso ulceración con
reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño dependiendo de
los fenómenos secundarios. La pared con frecuencia es fibrosa e
inflamatoria y puede contener glándulas seromucosas y placas
de cartílago (fig. 18.27). Se han descrito raramente adenocar­
cinomas y carcinomas mucoepidermoides a partir de quistes
broncogénicos125,126. En ausencia de cartílago, un quiste debería
denominarse quiste simple del intestino anterior.

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314 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.27 Quiste broncogénico mediastínico. El revestimiento interno
del quiste está principalmente denudado, mientras que la pared está
inflamada de forma crónica. Obsérvese que la placa de cartílago indica
un origen broncogénico.
Los quistes enterógenos se subdividen en quistes esofágicos
y gastroentéricos (de duplicación), siendo los primeros más
frecuentes. Los quistes esofágicos son intramurales y no afectan
a la mucosa. Están tapizados por epitelio escamoso o bien de
tipo respiratorio. Los quistes gastroentéricos, por el contrario,
normalmente no están conectados con el esófago, pero pueden
encontrarse estrechamente relacionados con las vértebras
torácicas, con frecuencia en la región de la sexta a la octava.
Los síntomas típicamente son debidos a la presión, la infección
o la hemorragia y puede haber síntomas asociados a las ano­
malías vertebrales. En los lactantes son una causa frecuente de
masa mediastínica posterior y normalmente tienen localización
paravertebral. Pueden tener extensión a través del diafragma.
Los quistes con frecuencia son saculares y están tapizados por
mucosa gástrica o intestinal con una capa muscular similar a
la muscular propia. La mucosa gástrica puede causar síntomas
debidos a la ulceración. La transformación maligna de los quis­
tes gastroentéricos es excepcionalmente infrecuente, pero se han
documentado algunos casos.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
DE LA VÍA AÉREA PULMONAR
El término MCVAP (clínicamente, MTC quística) comprende un
espectro de quistes de diferentes tamaños con histología variable.
La etiología de las MTC (MCVAP, secuestros u otros) apenas
se conoce. Se han descrito infrecuentes casos familiares127 y
estudios genéticos han implicado a Hoxb-540, a un receptor de
factor de crecimiento epidérmico128, a la proteína-7 ligadora de
ácidos grasos tipo cerebral129, al factor de crecimiento de fibroblas­
tos (FGF) 7, 9, y 10130,131, la integrina α-2 y a la cadherina E132.
El FGF10 es un factor de crecimiento mesenquimal implica­
do en la morfogénesis de las ramificaciones en el pulmón
embrionario. En un modelo de rata, la sobreexpresión focal
de FGF10 produjo MTC muy semejantes a las encontradas en
humanos, cuya naturaleza depende de la localización (vía aérea
proximal frente a distal) y el momento (fase seudoglandular
frente a canalicular) de la sobreexpresión131. Este trabajo sugiere
que la misma mutación genética puede causar diferentes tipos de
MTC dependiendo de factores de desarrollo y subraya la necesi­
dad de cambiar a una clasificación molecular de las mutaciones.
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De hecho, se ha sugerido que la señalización potente de FGF10,
FGFR2b y sonic hedgehog puede diferenciar las MCVAP del blas­
toma pleuropulmonar (BPP)133. Otros genes implicados en el desa­
rrollo normal del pulmón, los cuales, cuando se desactivan o se
sobreexpresan en modelos animales, causan malformaciones pul­
monares congénitas, son FGF7, TGF-β1, TGF-β3 y BMP4134-137.
Los posibles mecanismos moleculares han sido revisados
recientemente138,139.
Las MCVAP comprenden un espectro de quistes de diferentes
tamaños con histología variable. La relación entre los diferen­
tes tipos y con otras malformaciones es controvertida y su etio­
logía no está clara. Originalmente clasificado como MAQC, el
término malformación congénita de la vía aérea pulmonar se ha
convertido en el término favorito en la pasada década, ya que
se consideran defectos asociados a lesiones de las vías aéreas
pulmonares durante la maduración, con el término predomi­
nante más genérico malformación torácica congénita (MTC), que
se utiliza también desde una perspectiva clínica. Anatomopato­
lógicamente, Stocker ha propuesto cinco tipos (tipos 0-4), que
se especula que representan malformaciones relacionadas con
lesiones en diferentes puntos de la vía aérea. En este sistema
de clasificación, el tipo 0 (una entidad inicialmente descrita
como displasia acinar) se describe como bronquial, el tipo 1 es
bronquial/bronquiolar, el tipo 2 es bronquiolar, el tipo 3 es bron­
quiolar/del conducto alveolar y el tipo 4 es periférica2. Aunque
las lesiones no están distribuidas de forma obvia a lo largo de la
vía bronquial, existe una alta incidencia de anomalías asociadas
en el árbol bronquial cuando se analiza con detalle y, además, la
vascularización y la composición celular en las MCVAP corres­
ponden a la encontrada en la vía aérea durante la gestación. Esta
clasificación histológica es útil porque permite la identificación
de determinados patrones histológicos que raramente sufren
transformación maligna asociada a determinados subtipos. Sin
embargo, este sistema no ha sido aceptado de manera universal,
como se analiza más adelante, y muchos patólogos limitan la
clasificación de las MCVAP a los tipos 1 y 28.
Malformación congénita
de la vía aérea pulmonar tipo 0
La MCVAP tipo 0 también se denomina displasia acinar. La enti­
dad es infrecuente140, es prácticamente siempre incompatible
con la vida y normalmente está asociada a otras anomalías. Los
pulmones son pequeños y de consistencia firme y la histología
muestra vías aéreas de tipo bronquial con cartílago, músculo
liso y glándulas que están separadas solo por abundante teji­
do mesenquimatoso. Se han documentado asociaciones con
anomalías genéticas, como el gen del factor de transcrip­
ción T-box TBX4141, el receptor 2 del factor de crecimiento de fibro­
blastos (FGR2)142 y casos en hermanos143,144. Se ha descrito una
variante infrecuente con cierto respeto pulmonar y una super­
vivencia prolongada144, aunque, discutiblemente, puede que esto
no sea una verdadera MCVAP tipo 0.
Malformación congénita
de la vía aérea pulmonar tipo 1
El tipo 1 es el más frecuente de las MCVAP y tiene el mejor pro­
nóstico. Esto se debe a que estas malformaciones normalmente
son localizadas y solo afectan a una parte de un lóbulo145. La
mayoría están presentes en el periodo perinatal o en el intraute­
rino, pero en casos infrecuentes pueden presentarse más tarde.
Las MCVAP son normalmente multiloculadas y varían conside­
rablemente en tamaño, aunque los quistes en las MCVAP tipo 1
son mayores de 2 cm de diámetro por definición (fig. 18.28).
No existe relación entre la edad y el tamaño del quiste. Micros­
cópicamente existe un límite marcado entre la lesión y el pulmón
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 315

Fig. 18.28 Malformación adenomatoidea quística congénita tipo 1. (A) Una lesión quística protruye y rellena la mayoría del lóbulo inferior.
(B) La superficie de corte muestra un quiste multiloculado que remplaza la mayor parte del parénquima.

normal adyacente, pero no existe cápsula. Los espacios quísticos

de mayor tamaño están tapizados por epitelio columnar seudo­
estratificado ciliado y el pulmón entre los quistes puede mostrar
sobrecrecimiento y parénquima alveolar poco desarrollado
como las MCVAP tipo 2. Históricamente, en el 35-50% de los
casos se describía hiperplasia de células mucosas (fig. 18.29).
De forma arbitraria, la hiperplasia se definía como una prolife­
ración de células mucosas confinadas al quiste, mientras que
las extensiones de este proceso al parénquima alveolar con un
patrón de crecimiento lepídico se clasificaban como carcinoma
broncoalveolar146. Sin embargo, actualmente existe una mejor
comprensión de la genética de estas lesiones y se han identificado
mutaciones en K-RAS en las células mucinosas independien­
temente de la localización147,148; por tanto, son consideradas
neoplásicas. Con los cambios en la clasificación del adenocar­
cinoma149, cualquier zona de proliferación mucinosa en una
MCVAP debería clasificarse como adenocarcinoma mucinoso.
Si es pequeño (5 mm o menos) y localizado, debería clasificarse
como adenocarcinoma in situ. Prácticamente todos los casos son
de predominio lepídico; aunque son infrecuentes, se han des­
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crito patrones más invasivos y de morfología no mucinosa, con

metástasis150. La transformación maligna es infrecuente en las
MCVAP151, aunque las áreas de consolidación que no se resuel­
ven en las pruebas de imagen deberían preocupar. El pronóstico
es muy bueno tras la resección completa, aunque se ha descrito
recurrencia de la enfermedad si se reseca de forma incompleta,
en ocasiones décadas después de la resección original del quis­
te. Las MCVAP también pueden mostrar indicios de infección
sobreañadida cuando son resecadas, incluido un aspergiloma. Fig. 18.29 Malformación adenomatoidea quística congénita tipo 1.
El revestimiento interno del quiste es principalmente de tipo respiratorio,
Malformación congénita aunque no es infrecuente encontrar hiperplasia de células mucosas.
de la vía aérea pulmonar tipo 2
Este es el segundo tipo más frecuente. Generalmente causan
dificultad respiratoria en el primer mes de vida y pueden

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316 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.30 Malformación adenomatoidea quística congénita tipo 4. (A) Estos quistes, de tamaño variable y paredes finas, están revestidos normalmente
por neumocitos con estroma fibroso laxo y mixoide en su pared. (B) Debe tenerse cuidado para asegurar que no existen elementos blastomatosos, que
indicarían un diagnóstico de blastoma pleuropulmonar.
asociarse a agenesia renal, defectos cardiovasculares, hernia
diafragmática y siringomielia, que con frecuencia tienen efectos
adversos sobre el pronóstico. Algunos casos presentan infección
en años posteriores de la infancia. Macroscópicamente, las
lesiones son espongiformes y comprenden múltiples quistes
de pequeño tamaño. Microscópicamente, los espacios quís­
ticos están relacionados con un sobrecrecimiento relativo de
estructuras bronquiolares dilatadas que están separadas por
tejido alveolar, el cual parece comparativamente poco desarro­
llado. Algunos casos contienen músculo estriado, aunque esto
no tiene significado clínico.
Malformación congénita
de la vía aérea pulmonar tipo 3
Son infrecuentes y se producen prácticamente de forma exclu­
siva en lactantes varones. Normalmente afectan y expanden
un lóbulo completo y comprimen a los otros. Por tanto, estas
lesiones pueden causar hipoplasia en el resto del tejido pul­
monar. Macroscópicamente, tienen un aspecto sólido, no
quístico. Microscópicamente, existe un exceso de estructuras
bronquiolares separadas por espacios aéreos que se asemejan
al pulmón fetal tardío. También existe una ausencia virtual
de arterias pulmonares pequeñas, medias y grandes en la
lesión. Algunos consideran esta lesión idéntica a la hiper­
plasia pulmonar8.
Malformación congénita
de la vía aérea pulmonar tipo 4
Estas son también muy infrecuentes y comprenden los quistes
periféricos de pared fina que con frecuencia están multilocula­
dos. Los espacios quísticos normalmente están tapizados por
células alveolares tipo I o tipo II, con un fino estroma interme­
dio y con tejido mesenquimal laxo (fig. 18.30). Su etiología no
está clara y existe probablemente un espectro de enfermedad
entre estas lesiones y los BPP tipo 1. De hecho, si el estroma de
una sospecha de MCVAP tipo 4 es incluso focalmente hiper­
celular, se recomienda la clasificación y el tratamiento como
BPP tipo 1; se ha propuesto que estas lesiones que carecen de
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un componente blastomatoso se clasifiquen mejor como BPP
que han involucionado en lugar de MCVAP tipo 4140,152,153.
Una variante infrecuente de malformación
congénita de la vía aérea pulmonar:
el cartílago y el pulmón
El cartílago puede ser una característica de varias lesiones quís­
ticas; se han descrito grandes islas de cartílago en el hamartoma
condroide pulmonar quístico gigante154-156 y en la malformación
quística condroide157, que puede considerarse una variante de
MCVAP158-160. Recientemente, se han descrito cinco pacientes
con islas difusas de cartílago dispersas por el parénquima pul­
monar161. La presentación clínica fue con dificultad respiratoria
en cuatro niños y un hallazgo casual en el quinto. El diagnóstico
inicial fue el de una enfermedad pulmonar intersticial. La TC
mostró anomalías difusas, como el cambio en vidrio esmerilado
de forma parcheada, las opacidades lineales y la hiperinsu­
flación localizada. La biopsia pulmonar mostró islas dispersas
de cartílago maduro en el pulmón. El pronóstico fue bueno, a
pesar de las anomalías difusas.
DECISIONES TERAPÉUTICAS POSNATALES EN LA
ENFERMEDAD PULMONAR QUÍSTICA CONGÉNITA
Las decisiones sobre el tratamiento de una MTC que es sintomá­
tica, por su tamaño, por la compresión de las estructuras vecinas
o porque ha desarrollado una complicación, como la infección,
son fáciles de tomar. En muchas anomalías, la cirugía es el
mejor tratamiento definitivo. En todos los casos, excepto en los
lactantes más pequeños y enfermos, la lobectomía es una técnica
segura y bien tolerada, la mayoría de los cirujanos comunican
pocas secuelas significativas, en caso de haberlas. En algunos
casos incluso se ha podido realizar una segmentectomía, con
conservación del tejido pulmonar normal162. En una revisión
retrospectiva, 14/60 pacientes presentaron complicaciones de la
cirugía, incluidos un neumotórax a tensión y un desangramien­
to casi total y la fibromatosis de la pared torácica cercana a la
resección163. No hubo muertes y no se documentaron neoplasias

en el seguimiento. Cada vez se utiliza más la cirugía toracos­
cópica con resultados comparables a la toracotomía164. El tiempo
de drenaje torácico y la duración del ingreso pueden ser más
cortos con las técnicas toracoscópicas165,166. No es infrecuente
la morbilidad postoperatoria a largo plazo y se recomienda un
cuidadoso seguimiento de los pacientes intervenidos quirúrgi­
camente167. La neumonectomía efectivamente conlleva una
morbilidad y mortalidad significativas en la lactancia, pero
puede salvar vidas168. Sin embargo, presenta una morbilidad
considerable a largo plazo, en especial por escoliosis, que puede
empeorar dramáticamente durante el estirón puberal.
Debería recordarse que los niños con malformaciones com­
plejas (p. ej., PPC unilateral con vascularización anómala)
pueden estar asintomáticos durante largos periodos de tiempo
a pesar de una numerosa lista de anomalías. Puede ser adecuado
un abordaje conservador, quizá mediante oclusión de alguna
colateral aortopulmonar.
Una vez que una lesión quística previamente asintomática
se ha infectado, probablemente es seguro asumir que las infec­
ciones recurrentes son inevitables y se debería extirpar la lesión
(fig. 18.31). Si el tratamiento médico fracasa, está indicada
la resección quirúrgica conservando todo el pulmón normal
posible. Si la lesión se descubre por casualidad en una radiografía
de tórax, es probable que sea resecada para establecer el diagnós­
tico y descartar una neoplasia.
Ningún área resulta más controvertida que la de la MTC asin­
tomática detectada en la ecografía prenatal. Debería obtenerse
una radiografía de tórax tras el nacimiento en el niño asintomá­
tico. Sin embargo, la sensibilidad es aproximadamente del 60%,
por lo que se recomiendan otras pruebas de imagen, normal­
mente una TCAR, para caracterizar la anomalía. Si se realizan
pruebas de función pulmonar en el lactante, se encuentra que
la frecuencia respiratoria está elevada, el volumen corriente
reducido y la distensibilidad pulmonar reducida169, pero no está
claro cómo cambia esto tras la cirugía y si son útiles para selec­
cionar a los lactantes que deberían operarse. Entonces surge
la pregunta, ¿qué hacer a continuación? Incluso los cirujanos,
que casi por definición son intervencionistas, no están de acuer­
do170 y no existen suficientes datos sobre la evolución natural
para dar un consejo sólido a los pacientes. Las lesiones triviales
probablemente pueden dejarse sin intervenir, pero algunos
realizan resección de incluso las malformaciones muy pequeñas
para reducir el riesgo de neoplasia. Sin embargo, no existen
pruebas de que esta política funcione (v. más adelante). Un
preocupante estudio reciente de 69 muestras resecadas de MTC
asintomáticas de diferentes tipos demostró que 18 (26%) tenía
enfermedad microscópica, n = 16 infección (7 microabscesos,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 18.31 Infección de una malformación torácica congénita. (A) Radiografía de tórax y (B) tomografía computarizada de alta resolución antes de que
la masa se infectara. Existe una masa multiquística con irrigación desde la aorta. (C) Radiografía de tórax cuando el niño presenta fiebre y dificultad res-
piratoria. La masa se ha infectado y posteriormente fue resecada quirúrgicamente.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 317
9 con infiltración de células inflamatorias) y n = 2 un BPP171.
Los motivos para intervenir una MTC asintomática incluyen las
complicaciones no malignas, permitir el crecimiento pulmonar
normal y evitar la transformación maligna. Desgraciadamente
existen importantes áreas de incertidumbre en las tres áreas.
Incluso si se ha decidido realizar una cirugía, no está claro
el momento óptimo de la misma. Cuanto más tiempo se deja la
lesión, mayor es el riesgo de complicaciones. Un estudio peque­
ño no aleatorizado que valora la función pulmonar mediante
imágenes con isótopos radioactivos sugirió que los resultados
eran óptimos con las cirugías en menores de un año de edad172,
pero otro estudio no demostró diferencias en la espirometría de
seguimiento cuando se realizaba la lobectomía antes o después
de los 2 años de edad173. Claramente se necesitan más datos.
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
(NO MALIGNAS)
El principal riesgo es probablemente la infección. Si la MTC
es quística, entonces es probable (pero no está demostrado)
que se produzca finalmente la infección. La mejor información
procede de un gran metaanálisis174. Hubo 41 series publicadas
entre 1996 y 2008 que describieron 1.070 pacientes, de los
cuales prácticamente el 80% tuvieron un diagnóstico prenatal
de MTC. Un total de 505 alcanzaron la lactancia sin cirugía y
solo 16 (2,3%) tuvieron síntomas. Las complicaciones fueron
significativamente menos probables tras la cirugía programa­
da. Además, la neumonía previa es un factor de riesgo para la
necesidad de convertir una cirugía toracoscópica guiada por
vídeo en una toracotomía abierta175. Los autores recomendaron
la cirugía antes de los 10 meses de edad, aunque el número de
los que realmente tuvieron síntomas eran demasiado pequeños
como para ser dogmáticos. Por el contrario, en un estudio de
un centro que defiende el tratamiento conservador, 72/74 fetos
con un diagnóstico prenatal de MTC nacieron vivos; uno ne­
cesitó una lobectomía urgente y otros tres fueron interveni­
dos de forma programada a petición de los padres. Durante un
periodo de mediana 5 años, 65/68 lactantes se mantuvieron
asintomáticos176.
Un metaanálisis más reciente de estudios que comparó la
resección programada con el tratamiento expectante identificó
solo un estudio prospectivo y ocho retrospectivos. Un total de
70 de 168 pacientes (42%) se sometieron a cirugía programada
estando asintomáticos, con una tasa de complicaciones qui­
rúrgicas del 10%; 63 de 98 pacientes (64%) tratados de forma
conservadora desarrollaron síntomas con una frecuencia de
complicaciones del 32%177.
318 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Claramente la cirugía evitará las complicaciones no malignas
de la MTC, pero si todas las MTC fueran intervenidas, se realiza­
rían muchas cirugías innecesarias.
Una consideración final es que la resección de una MTC puede
mostrar que no era tan «asintomática» como se pensó antes de
la cirugía. Un artículo sugirió que la inflamación histiocitaria
podía ser una característica de algunas MTC178, aunque no se
daban datos sobre síntomas y no había pruebas de infección
crónica. Sin embargo, anecdóticamente, algún lactante oca­
sional al que se le realiza una resección de una malformación
aparentemente asintomática y se vuelve más activo y vital, por
lo que la familia se da cuenta de que, en realidad, no estaba tan
bien como se pensaba antes de la resección de la MTC.
OPTIMIZACIÓN DEL CRECIMIENTO PULMONAR
Parece probable que la resección quirúrgica de una masa de gran
tamaño permita la expansión del pulmón residual. Sin embargo,
existen pocas pruebas que apoyen esto. De hecho, el LHGC (enfi­
sema lobar congénito) puede causar un desplazamiento medias­
tínico considerable en lactantes asintomáticos, pero conforme
crece el niño, el desplazamiento regresa y no existen pruebas
que demuestren interferencias con el crecimiento o la función
pulmonares. De hecho, el LHGC puede ser un hallazgo casual
en un adulto completamente asintomático179. La información
disponible sobre las pruebas de función pulmonar en lactantes
con MTC sugiere que se asocian a un volumen corriente lige­
ramente reducido, una mayor frecuencia respiratoria y una
menor distensibilidad pulmonar169, pero se carece de estudios de
seguimiento. Por ello no creemos que optimizar el crecimiento
pulmonar sea una indicación creíble para la resección de una
MTC asintomática.
PREVENCIÓN DE LA TRANSFORMACIÓN
NEOPLÁSICA
Este aspecto es polémico y complejo180. Pueden realizarse algu­
nas afirmaciones definitivas de base:
 Las neoplasias primarias intratorácicas en la infancia son
muy infrecuentes y en la mayoría (pero no en todos) los tipos
de MTC no existen pruebas de un mayor riesgo, en este senti­
do, los estudios citogenéticos son tranquilizadores181.
 Existen varios casos y series de casos que documentan la
coexistencia de una MTC y una neoplasia primaria intratorá­
cica, principalmente adenocarcinomas mucinosos invasivos
asociados a MCVAP tipo 1174,182,183.
 Existen marcadores tumorales en las MTC y pueden asociarse
a neoplasia; incluyen la proteína 4 asociada al microtúbulo
de equinodermos (EML4, Echinoderm microtubule-associated
proteinlike 4), la oncoproteína tipo fusión de la cinasa del
linfoma anaplásico (ALK, anaplastic lymphoma kinase)184,
MUC5AC, CK20, el homólogo 2 del oncogén de la leucemia
eritroblástica viral (HER2) y K-Ras185-187.
 Incluso la resección completa de una MTC puede no evitar el
desarrollo de una neoplasia188,189.
El estudio más informativo procede de Canadá, en el periodo
de 1998 a 2008, en una población de aproximadamente 5 mi­
llones con 1.187.484 nacidos vivos durante el periodo de
estudio190. Un total de 129 niños fueron diagnosticados de una
MTC (MCVAP), siendo la incidencia de uno de cada 12.000, y
se realizó una resección a 74. Los motivos para la resección fue­
ron por lo general mal documentados. Durante este periodo de
tiempo se diagnosticaron un total de 5 BPP, con una incidencia
de 1 de cada 250.000 nacidos vivos. Tres fueron diagnosticados
inicialmente como MCVAP. Por tanto, la incidencia de BPP entre
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MTC aparentemente benignos es del 4% y resulta preocupante
que no existan características clínicas o radiológicas que dife­
rencien los benignos de los malignos. Uno de los dos pacientes
que tenía un BPP sin una lesión pulmonar preexistente (ambos
tuvieron una presentación tardía) falleció.
Puede ser factible situar a los pacientes con MCVAP en cate­
gorías de alto y bajo riesgo mediante un algoritmo que incorpore
características radiológicas y análisis de la mutación DICER1191.
Las características radiológicas sugerentes de MCVAP no com­
plicada incluyen la detección prenatal y la presencia de un
vaso nutriente sistémico y un pulmón con hiperinsuflación.
Las características sugerentes de BPP son la afectación bilateral
o multisegmentaria. Aunque este es un estudio de gran tamaño
(más de 100 pacientes en cada grupo) este algoritmo debería
utilizarse con precaución hasta que se valide de forma pros­
pectiva en otra cohorte. Las características de la TC se solapan
entre MCVAP/secuestro y BPP192,193.
Se ha sugerido que algunas MTC pueden asociarse al desa­
rrollo de sarcomas, pero estos son más probablemente BPP con
componente quístico como parte del tumor. De hecho, se ha
propuesto que una MCVAP tipo 4 se clasifique mejor como un
BPP que ha involucionado153,194. Los datos de registro sugieren
que aquellos con MTC bilaterales, antecedentes familiares de
BPP, quistes pulmonares o anomalías renales o un pariente
cercano con una neoplasia infantil—especialmente tumor de
Wilms o meduloblastomas—tienen un mayor riesgo153,181,195,196.
Recientemente, se ha centrado la atención en DICER1, una
endorribonucleasa citoplasmática que escinde las molécu­
las precursoras en microARN que modulan la expresión del
ARNm. DICER1 tiene una gran importancia en el desarrollo,
las mutaciones que la inactivan son letales para los embriones
animales197. Los datos de registro muestran una frecuencia del
68%195 en los BPP. Se han descrito al menos 40 mutaciones
heterocigotas en la línea germinal en DICER1 y se ha demos­
trado que son importantes en el BPP198, así como en un espectro
de neoplasias, incluido el nefroma quístico y el tumor de Wilms,
los tumores estromales ováricos del cordón sexual, el bocio mul­
tinodular, el rabdomiosarcoma embrionario del cuello uterino,
el sarcoma pleomórfico del muslo, el tumor neuroectodérmico
primitivo, el secuestro pulmonar y los pólipos intestinales juve­
niles. Sin embargo, incluso si el cuadro clínico y/o la presencia
de mutaciones en DICER1 incluyen al niño en un grupo de alto
riesgo y conlleva la excisión del MTC, no existe un protocolo
establecido para el seguimiento y las pruebas de imagen pos­
toperatorias. Aunque debería considerarse el cribado de las
mutaciones en DICER1 en las familias de un niño con BPP, antes
de realizarlo es recomendable un consejo genético especializado
para determinar qué debería ofrecerse a aquellos que tengan un
resultado positivo199.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Las incertidumbres sobre qué es mejor hacer deben compartirse
de forma honesta con la familia. No existe una respuesta cierta
en el niño asintomático, y esto debería reconocerse. Se reco­
mienda un seguimiento para obtener datos sobre la evolución
natural, sea cual sea la decisión terapéutica. Nuestra opinión
es que la enfermedad quística congénita asintomática requiere
cirugía ya que:
 Existe un riesgo aproximado del 3% de complicaciones, como
infección, hemorragia y fugas de aire en la infancia; no se sabe
si el riesgo aumenta con la edad.
 Existe un riesgo aproximado del 4% de neoplasias, que debe
admitirse que puede reducirse, pero no eliminarse, mediante
cirugía.

 Existe un riesgo muy pequeño y no cuantificable de complica­
ciones con los viajes en avión, pero pueden ser devastadoras.
 En conjunto, los riesgos previos superan los de la cirugía
programada en manos expertas.
Sin embargo, muchos pueden no estar de acuerdo, y hasta
que no se dispongan de mejores medios para valorar el riesgo
de complicaciones, probablemente continuará el insatisfactorio
estado actual de las cosas.
SECUESTRO PULMONAR
La etiología de estas lesiones no está clara y, de forma específica,
los estudios genéticos han tendido a agrupar los secuestros y las
MCVAP (¡probablemente de forma lógica!). Dada la dificultad de
diferenciar el secuestro de la MCVAP excepto mediante el estu­
dio anatomopatológico, y con el solapamiento de los hallazgos
entre ellos, muchas de las dificultades en la planificación del
tratamiento son comunes a ambos. La definición clásica del
secuestro es un tejido pulmonar aislado del pulmón funcionante
normal y que es irrigado por arterias sistémicas, aunque la
separación puede ser puramente vascular. La variante intra­
pulmonar está contenida en parénquima pulmonar que por
lo demás es normal. El secuestro extralobar, menos frecuente,
está separado y es adyacente al pulmón. Los secuestros también
pueden conectarse con esófago o el estómago, o bien contener
tejido pancreático; también pueden mostrar características his­
tológicas de malformaciones adenomatoideas. Estas complejas
lesiones quizá se clasifican mejor anatomopatológicamente
como un complejo «malformación broncopulmonar-intestino
anterior», si no se utiliza el término MTC, más sencillo.
La etiología es desconocida y se han propuesto varias teorías.
Algunos investigadores han sugerido que el secuestro intralobar
se produce cuando un foco de infección o de tejido cicatricial
adquiere su irrigación de una colateral sistémica, lo cual se basa
en la relativa escasez de otras malformaciones asociadas con este
tipo de secuestro y su poca frecuencia en las autopsias perina­
tales; en estos casos, sería esperable una ventilación bronquial
intacta. Aquellos que creen que el secuestro es congénito, gene­
ralmente proponen que los brotes pulmonares accesorios son el
origen de ambas formas de secuestro pulmonar y se asemejan
a las duplicaciones intestinales, con adquisición posterior de
su irrigación a partir de la fuente más próxima y más cómoda,
que es la sistémica.
Los secuestros intralobares normalmente se localizan en
el segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo y los
secuestros extralobares por debajo del lóbulo inferior izquierdo.
Aproximadamente el 15% de los secuestros extralobares son
abdominales. El secuestro intralobar está rodeado por pleura
visceral y no tiene separación pleural del resto del lóbulo. El resto
del lóbulo y el pulmón afectados son normales, a menos que se
añadan cambios secundarios, como la infección. Más de la mitad
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de los casos de secuestro intralobar son diagnosticados después
de la adolescencia y los síntomas en los recién nacidos y los
lactantes son infrecuentes. El secuestro extralobar generalmente
se detecta en la lactancia debido a las malformaciones asociadas
y es cuatro veces más frecuente en varones que en las niñas.
Aunque es mucho más infrecuente, los secuestros intralobares
también pueden asociarse a otras malformaciones.
La serie más numerosa de secuestros es una revisión retros­
pectiva de 2.625 casos en China en el periodo 1998-2008200;
parece que todos fueron diagnosticados tras el nacimiento y el
cribado prenatal se realizó con muy poca frecuencia, en caso de
hacerse. Eran más frecuentes en los varones (relación 1,58:1), el
13% fueron asintomáticos y el resto presentaba síntomas ines­
pecíficos, como tos, fiebre y dolor torácico. El secuestro intralo­
bar fue más frecuente que el extralobar (84% frente a 16%). La
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 319
presentación clínica con dolor torácico agudo debido a la torsión
de un secuestro se ha descrito muy raramente201. Los secuestros
extralobares tendían a ser asintomáticos y se diagnosticaron
más tarde. Las imágenes en la TC eran variables, en forma de
masa sólida (49%), aspecto quístico (28,6%), masa cavitada
(11,6%) y apariencia de neumonía (8%), similar a otras series202.
Solo tres pacientes tenían lesiones bilaterales. El lóbulo inferior
izquierdo fue la localización más frecuente, especialmente los
segmentos basales posteriores izquierdo (66,4%) y derecho
(20,1%). La irrigación arterial se originaba más frecuentemente
en la aorta torácica (76,6%) o abdominal (18,5%), más del
20% tenía al menos dos arterias irrigando el secuestro. Se han
descrito irrigaciones con origen en el tronco celíaco, la arteria
esplénica o la coronaria. Más del 90% drenaban al sistema veno­
so pulmonar; algunos pueden drenar en el sistema hemiácigos
o en la vena cava inferior. En prácticamente el 60% de los casos,
el diagnóstico prequirúrgico era erróneo. Las calcificaciones
en los secuestros son infrecuentes, pero pueden observarse en
la irrigación arterial si existe arteriosclerosis precoz. En otra
serie203, la edad media de presentación clínica de 72 pacientes
fue de 36,6 años. Los síntomas eran inespecíficos y más del 60%
de todas las lesiones no fueron diagnosticadas antes de la ciru­
gía a pesar de realizar TC. Aspergillus fumigatus y Pseudomonas
aeruginosa fueron los microorganismos más frecuentes en los
cultivos de las muestras resecadas. En otras series se describieron
infecciones por Mycobacterium tuberculosis y Nocardia204-206. En
muchas de estas lesiones pueden observarse cambios asociados
a hipertensión pulmonar (hipertrofia de la media, proliferación
de la íntima, lesiones plexogénicas)207.
El tratamiento del secuestro puede ser la excisión quirúrgica
(abierta o mediante toracoscopia) o la embolización208, ambas
muy seguras en manos experimentadas. Antes de la cirugía,
como con todas las MTC, la irrigación vascular debería estar
cuidadosamente delineada mediante estudios preoperatorios
(v. más adelante) y al menos considerar la embolización de las cola­
terales aortopulmonares. Existe un número creciente de series
de tratamiento definitivo mediante embolización, en algunos
casos a edades muy tempranas209,210. Los resultados son mejores
en las lesiones sólidas; el componente quístico no responde igual
de bien. También se ha utilizado la embolización para controlar
la hemoptisis masiva211. La cirugía es claramente la opción
preferida si la masa está infectada o, especialmente en un adulto,
se sospecha malignidad. La embolización evita el cortocircuito
y el riesgo de insuficiencia cardiaca por alto gasto, pero proba­
blemente dejará tejido residual. La importancia de esto depende
de la valoración del riesgo (actualmente no cuantificable) de
malignidad en un secuestro. Existen casos descritos de secues­
tros asociados a marcadores tumorales plasmáticos e intrale­
sionales elevados212 y neoplasia franca (adenocarcinoma213 y
sarcoma primario214). También se ha descrito un carcinoide
benigno que surge de un secuestro como hallazgo incidental215.
Ambos tipos de secuestros tienen similares características
anatomopatológicas, así como claras diferencias. En ambos
tipos, el tejido pulmonar es predominantemente quístico y con­
tiene alvéolos no aireados y desorganizados, bronquios, cartíla­
go, epitelio respiratorio y una arteria sistémica. Con frecuencia
presenta infección, bronquiectasias o atelectasias secundarias
y puede mostrar histología de una MCVAP, especialmente una
MCVAP tipo 2 en las variantes extralobares216,217. Las arterias
aberrantes pueden originarse en la aorta torácica o abdominal y,
en última instancia, pueden perforar el diafragma y transcurrir
a través del ligamento pulmonar antes de alcanzar el secuestro.
Las elásticas paredes vasculares pueden convertirse en arterios­
cleróticas y la luz varía considerablemente de tamaño. En los
secuestros intralobares, es probable que las arterias sistémicas
sean de gran tamaño y las venas drenen en el sistema pulmonar;
320 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
mientras que en las variantes extralobares, las arterias sistémi­
cas son pequeñas y el drenaje venoso es igualmente sistémico
a través del sistema de la ácigos. Los vasos pulmonares pueden
mostrar características de hipertensión, aunque esto no parece
tener importancia clínica217.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
DE LAS MALFORMACIONES TORÁCICAS
CONGÉNITAS QUÍSTICAS
Deben considerarse varios aspectos, incluidos los efectos del
tratamiento previo (normalmente la resección pulmonar) y las
necesidades del niño con una malformación que está siendo
tratada de forma conservadora.
En general, la lobectomía es bien tolerada. Se han revisado
los efectos de la resección pulmonar218; los aspectos incluyen el
volumen total de la resección y la edad en la intervención (y por
tanto la posibilidad de nueva formación de tejido pulmonar).
Los datos en humanos y animales son difíciles de interpretar,
pero en general lo importante es el volumen de la resección,
no la edad del paciente al realizarla. Resulta controvertido
qué pruebas de imagen deberían realizarse, si han de reali­
zarse y cuándo. Los riesgos de la irradiación, especialmente
en los niños pequeños, deberían tomarse en serio. Resulta
esperanzador que, en los próximos años, sea factible la RM en
niños no sedados, lo cual también debería permitir un mejor
seguimiento.
Problemas específicos:
sobreexpansión, aplasia y ectopia
SOBREEXPANSIÓN: LÓBULO HIPERLÚCIDO
GRANDE CONGÉNITO (ENFISEMA LOBAR
CONGÉNITO)
El LHGC, poco frecuente, se presenta clínicamente en el perio­
do neonatal en el 50% de los casos, el resto en los lactantes
pequeños. Algunos casos están causados por una obstrucción
Fig. 18.32 (A) Radiografía de tórax y (B) tomografía computarizada de un lóbulo hiperlúcido grande congénito (enfisema lobar congénito).
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parcial fácilmente identificable, como los colgajos de mucosa
o la rotación del lóbulo sobre su pedículo. Sin embargo, en
muchos casos se cree que la causa es un déficit de cartílago
bronquial que causa un colapso inadecuado de la vía aérea y
un atrapamiento aéreo. Histológicamente, la mayoría de los
casos muestran recuentos alveolares radiales normales, pero
sin maduración aparente con la edad cuando se compara con
los controles ajustados por edad, lo cual sugiere una inte­
rrupción posparto del desarrollo acinar en el tejido pulmonar
afectado. Sin embargo, una minoría de casos muestran una
auténtica hiperplasia alveolar con aumento de los recuentos
alveolares radiales, lo cual en ocasiones se denomina lóbulo
polialveolar219. La entidad afecta a los lóbulos superior izquier­
do (42%), medio derecho (35%), superior derecho (21%) e
inferiores (2%). El lóbulo afectado no puede desinflarse, se
distiende excesivamente y desplaza a los lóbulos adyacentes
y a continuación a las estructuras mediastínicas. El lóbulo
enfisematoso puede producir herniación en el hemitórax con­
tralateral, normalmente a través del mediastino anterior. La
patología puede diagnosticarse antes del nacimiento (v. más
arriba), puede producir dificultad respiratoria (a menudo con
retraso del crecimiento en la lactancia como consecuencia)
o puede ser un hallazgo casual en una radiografía de tórax
realizada más adelante.
Presentación en la lactancia
Las características clínicas del enfisema lobar infantil son las
sugestivas de un neumotórax a tensión: hiperresonancia del
hemitórax afectado asociado a disminución de los sonidos
respiratorios y desviación de las estructuras mediastínicas
al lado contralateral. Normalmente, la radiografía de tórax
mostrará un lóbulo hiperlúcido con características de com­
presión y colapso del pulmón adyacente y depresión del dia­
fragma ipsilateral (fig. 18.32). El mediastino está desviado y el
pulmón contralateral puede estar colapsado. Ocasionalmente
las radiografías de tórax iniciales pueden mostrar un campo
pulmonar opaco. Esto posteriormente desaparece y el pul­
món afectado pasa a presentar hiperinsuflación y mostrarse
hiperlúcido en la radiografía. La gammagrafía de ventilación-
perfusión (V/Q) puede mostrar un retraso de la captación y

Fig. 18.33 Atresia bronquial. La superficie de corte del pulmón muestra
vías aéreas dilatadas taponadas con moco con cambios microquísticos
circundantes. La disección mostró atresia en el origen del bronquio del
segmento apical.
la eliminación del isótopo y un menor flujo sanguíneo en
el lóbulo afectado. Esta exploración es especialmente útil
cuando no está claro si el problema es un lóbulo distendido
de forma patológica en un lado o un pulmón contralateral
congénitamente pequeño, con hiperexpansión fisiológica
secundaria. La broncoscopia puede mostrar las causas de la
obstrucción intrínseca y permite la eliminación de un cuerpo
extraño o de secreciones espesas. Tiene utilidad realizar un
ecocardiograma para evaluar el corazón y los grandes vasos,
mientras que una TC con contraste es útil para evaluar la
anatomía del lóbulo enfisematoso (su tamaño y relaciones)
y si se ha herniado en el hemitórax contralateral220. Es útil
para demostrar la naturaleza de los lóbulos adyacentes del
pulmón. Esta exploración también es útil para descartar la
hipoplasia pulmonar contralateral.
Diagnóstico diferencial
Existen dos grandes grupos de diagnósticos diferenciales. La
primera es cualquier causa intrínseca o extrínseca de fracaso
de vaciamiento de la vía aérea. Puede producirse una obs­
trucción intrínseca parcial por moco espeso o material aspira­
do. Los granulomas endobronquiales debidos a la succión ET
también pueden causar obstrucción de la vía aérea221. Es bien
conocida la obstrucción intrínseca debida a la atresia bron­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quial del lóbulo afectado (fig. 18.33). El parénquima afectado
es ventilado de forma colateral, a través de los poros de Kohn,
desde el pulmón normal adyacente. La compresión extrínseca
de los bronquios debido a cardiopatías congénitas o anomalías de
los grandes vasos normalmente se presenta como cambios en­
fisematosos de inicio más gradual, con frecuencia tras el
periodo neonatal. Los quistes broncogénicos son causa menos
frecuente de compresión extrínseca. El otro grupo principal de
diagnóstico diferencial es cualquier causa de pérdida de volu­
men pulmonar en el lado contralateral. Estas causas incluyen
la ausencia de pulmón y el colapso lobar o pulmonar debido
a la obstrucción bronquial. El desplazamiento mediastínico
con un pulmón opaco de gran tamaño, un hallazgo precoz
ocasional en el LHGC, debería diferenciarse de otras causas
de opacificación unilateral y de desplazamiento mediastínico
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 321
Fig. 18.34 Cirugía del lóbulo hiperlúcido grande congénito (enfisema
lobar congénito). El lóbulo hiperexpandido protruye por la incisión de
toracotomía.
Cuadro 18.4 Clasificación de la agenesia
pulmonar
Agenesia, sin parénquima pulmonar, bronquios o irrigación
vascular.
Aplasia, ausencia de tejido pulmonar y arteria pulmonar,
bronquios rudimentarios.
Hipoplasia, pulmón y árbol bronquial rudimentarios.
contralateral en el recién nacido, como el quilotórax, la HDC
o la MTC sin contenido aéreo.
Tratamiento
Los niños que no presentan dificultad respiratoria pueden ser
tratados de forma conservadora. Su pronóstico es comparable a
los niños tratados mediante resección de un lóbulo enfisematoso
(fig. 18.34); el lóbulo enfisematoso distendido no compromete el
crecimiento y el desarrollo del pulmón adyacente222. La lobec­
tomía está indicada en el caso de dificultad respiratoria, que
raramente, si acaso, comienza más allá del periodo neonatal.
La técnica quirúrgica actual es como la de cualquier otra lobec­
tomía. La ventilación en estas circunstancias puede ser difícil.
Se recomienda la oscilación de baja presión y alta frecuencia
para evitar el barotrauma en el lóbulo afectado y mayores com­
plicaciones respiratorias en el pulmón adyacente.
AGENESIA, APLASIA (AUSENCIA DE PULMÓN)
E HIPOPLASIA PULMONAR (PULMÓN PEQUEÑO)
La agenesia pulmonar bilateral es una malformación infre­
cuente que puede producirse en la anencefalia. En la agenesia
pulmonar unilateral, algo más frecuente, no existe carina y la
tráquea se dirige directamente a un único bronquio. La agenesia
pulmonar puede dividirse en tres tipos (cuadro 18.4).
Anatomopatológicamente, en la agenesia pulmonar el único
pulmón es más grande de lo normal, y este aumento de tama­
ño se debe a una verdadera hipertrofia, no a un enfisema. La
prevalencia se ha estimado en 0,34 por cada 100.000 nacidos
vivos223. Son frecuentes las anomalías congénitas asociadas
ipsilaterales y otras (cardiacas, gastrointestinales, esqueléticas,
vasculares, genitourinarias y craneofaciales)224,225. En este con­
texto se han descrito síndromes velocardiofaciales, de DiGeorge
322 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
y de Goldenhar y la asociación VACTERL. Las anomalías pul­
monares asociadas son la hipoplasia contralateral, los anillos
traqueales completos y la traqueomalacia. Puede asociarse a
duplicaciones del cromosoma 2226. La mortalidad de la agenesia
del lado derecho es dos veces mayor que la del lado izquierdo;
probablemente esto es el resultado de un desplazamiento medias­
tínico y cardiaco más grave. Sin embargo, se ha descrito una
supervivencia prolongada227. La aplasia pulmonar, la variante
más frecuente, consta de una carina y un muñón de bronquio
principal con ausencia unilateral del pulmón distal. En esta
situación, las secreciones se pueden acumular en el muñón,
infectarse y posiblemente desbordarse hasta infectar al pulmón
único. La agenesia y la aplasia lobares son más infrecuentes que
la ausencia completa de un pulmón y normalmente afectan a los
lóbulos superior y medio derechos a la vez. La hipoplasia pulmo­
nar (PPC) consiste en un parénquima pulmonar desarrollado de
forma incompleta conectado a bronquios que también pueden
estar poco desarrollados dependiendo de si la presunta lesión
causal tuvo lugar en la embriogénesis o no. Existen numero­
sas causas de PPC (tablas 18.9 y 18.10). Existen menos alvéolos
o son más pequeños (el número se evalúa contando intersecciones
de paredes alveolares en una línea desde el bronquiolo terminal
hasta el tabique interlobulillar). Sin embargo, quizá la hipo­
plasia se considera mejor en recién nacidos a término cuando
existe una relación peso pulmonar-peso corporal menor de
0,012. Existe una alta incidencia (aproximadamente 50%) de
malformaciones diafragmáticas, cardiacas, gastrointestinales,
genitourinarias y esqueléticas asociadas, así como frecuentes
variaciones de la vascularización broncopulmonar. La correc­
ción de cualquier anomalía subyacente, si es factible, antes
o después del nacimiento, puede permitir el crecimiento de
los alvéolos. Sin embargo, la ramificación de la vía aérea se
completa a las 16 semanas, por lo que no se ramificará tras la
corrección de una anomalía causal; dado que el patrón de la
vía aérea es anómalo, es probable que el número de alvéolos
nunca sea normal.
Tabla 18.9 Causas de pulmones pequeños congénitos
bilaterales
Defecto sistémico Ejemplos
Falta de espacio Alteración de los contenidos del tórax,
del abdomen o de la cavidad amniótica
Irrigación anómala Estenosis valvular o arterial pulmonar
Tetralogía de Fallot
Enfermedad Enfermedades del SNC, de las células del asta
neuromuscular anterior, de los nervios periféricos o de los
músculos (especialmente la atrofia muscular
espinal grave y la distrofia miotónica heredada
de la madre) que reducen los movimientos
respiratorios fetales
SNC, sistema nervioso central.
Tabla 18.10 Pulmones pequeños congénitos debidos
a factores mecánicos extrapulmonares
Anomalía de los Hernia diafragmática
contenidos del tórax Derrame pleural
MTC de gran tamaño
Compresión torácica Tumores abdominales
desde abajo Ascitis
Compresión torácica Bandas amnióticas
desde los laterales Oligohidramnios (de cualquier causa)
Distrofia asfixiante/escoliosis u otras
deformidades de la pared torácica
MTC, malformación torácica congénita.
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ECTOPIA
La ectopia es el crecimiento de tejido normal en la posición
anatómica incorrecta y, en el caso del pulmón, consiste en
la presencia de tejidos no pulmonares en el pulmón o tejido
pulmonar fuera de la cavidad torácica 228,229. Respecto a los
tejidos extrapulmonares, es bien conocido el tejido glial ectó­
pico en el pulmón, con nódulos de tejido glial implantados en
los casos de anencefalia o debido a la embolización debido a
un traumatismo intrauterino. También se ha descrito tejido
corticosuprarrenal, tiroideo, hepático y musculoesquelético
en el pulmón y se ha encontrado tejido pancreático en los
secuestros intralobares. Puede encontrarse tejido pulmonar
ectópico en el cuello, la pared torácica e incluso en el abdomen,
aunque algunas ectopias representan secuestros extralobares.
El neumatocele congénito y la hernia pulmonar congénita son
términos alternativos de estos casos, aunque se consideran
mejor ectopias verdaderas. Los riñones también pueden ser
completamente intratorácicos.
Problemas específicos:
conexiones anómalas entre el árbol
bronquial y otras estructuras
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA Y ATRESIA
ESOFÁGICA
Etiología
Las anomalías ambientales, cromosómicas y genéticas implica­
das en estas entidades han sido revisadas recientemente230-233.
En la atresia esofágica aislada se han visto implicadas las dele­
ciones en el gen de la glutatión S-transferasa234. Los factores
genéticos implicados en la atresia esofágica como parte de un
síndrome incluyen el CHD7 en el síndrome de CHARGE fami­
liar235, FOXF1 y 16q24.1 El grupo de genes del factor de trans­
cripción FOX236 y la expansión de polialaninas en el gen ZIC3237
(ambos en VACTERL) y una microdeleción de 5,9 Mb en la banda
cromosómica 17q22-q23.2 se han asociado a FTE e hipoacusia
de conducción238.
Anatomía patológica
Si existe una separación incompleta del mesodermo en el
intestino anterior primitivo, se forma una fístula entre el
esófago y la tráquea (v. fig. 18.25). Se asocian con mayor
frecuencia a atresia esofágica, con aproximadamente el 85%
de los casos asociados a una fístula. Normalmente la parte
proximal del esófago termina en un extremo ciego y la parte
distal se origina desde la parte más inferior de la tráquea. El
saco ciego superior es de gran tamaño y normalmente termina
aproximadamente a 8 cm de la cresta alveolar superior en la
zona de la vena ácigos. Por el contrario, el segmento esofágico
inferior es pequeño y se origina en la región posterior distal
de la tráquea membranosa, la carina o la raíz del bronquio
principal derecho.
En aproximadamente el 3% de las fístulas traqueoesofágicas
existe una comunicación entre la tráquea y el esófago, que es
por lo demás normal (fig. 18.35). Aunque los síntomas de esta
anomalía congénita son bastante graves, el diagnóstico con fre­
cuencia se retrasa, con una morbilidad respiratoria considerable
debido a la aspiración y la infección. La conexión traqueoesofá­
gica es casi siempre de pequeño tamaño y la mayoría se localizan
en el cuello, desde la parte inferior de la laringe hasta el estrecho
torácico. Ocasionalmente, un bronquio puede comunicarse con
el esófago.

Fig. 18.35 Tipos de fístulas traqueoesofágicas.
Asociaciones
La fístula traqueoesofágica es más frecuente en las primeras
gestaciones y en los embarazos gemelares de las madres de edad
avanzada. Aproximadamente dos tercios tienen una anomalía
asociada239. De los nacidos vivos, el 20% tienen un peso al nacer
por debajo del percentil cinco. Más del 50% de los lactantes con
atresia esofágica tienen anomalías asociadas. Estas son más
frecuentes en la atresia esofágica pura sin fístula y menos fre­
cuentes en las fístulas de tipo H. El acrónimo VATER inicialmente
describía anomalías vertebrales, anales, traqueoesofágicas,
radiales y renales. Posteriormente fue modificado a VACTERL
para incluir los problemas cardiacos y de las extremidades (de
limb). Los lactantes con esta asociación tienen una alta tasa de
mortalidad. Prácticamente el 80% tienen anomalías cardiacas,
que son la principal causa de muerte. La enfermedad esofágica
también es parte del síndrome de CHARGE (coloboma, cardio­
patía, atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipoplasia
genital y anomalías auditivas [sordera]), que conlleva una alta
mortalidad. En el 6% de los casos se documentan anomalías
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cromosómicas, como la trisomía 13, 18 y 21 especialmente240.
Otras asociaciones incluyen los síndromes de Potter (agene­
sia renal bilateral), Pierre Robin, poliesplenia y DiGeorge. Se
ha documentado que la incidencia de anomalías cardiacas se
encuentra entre el 30 y el 50% en las diferentes series. También
existe una incidencia significativa (47%) de anomalías traqueo­
bronquiales241 que varían entre la traqueomalacia, el epitelio
anómalo no ciliado, la agenesia pulmonar y la hipoplasia o los
bronquios ectópicos, hasta la glosoptosis y la obstrucción de las
vías aéreas. Son frecuentes la disfunción faríngea y la aspira­
ción con la deglución. La incidencia de anomalías vertebrales y
esqueléticas, que incluyen la agenesia sacra, las hemivértebras
y las anomalías costales y radiales, es del 20-50% en conjunto.
Los casos con labio leporino asociado242 y atresia duodenal tie­
nen un mayor riesgo.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 323
Tabla 18.11 Clasificación de Waterson de la atresia
esofágica, con cifras de supervivencia
Grupo Clasificación Supervivencia
A Peso al nacer >2.500 g, por lo demás sano 100%
B Peso al nacer 2.000-2.500 g, por lo demás sano 85%
Peso al nacer >2.500 g, anomalías moderadas
Anomalías no cardiacas incluido el conducto
arterioso permeable
Defectos de los tabiques interventricular
e interauricular
C Peso al nacer <2.000 g, anomalías cardiacas 65%
graves
Tabla 18.12 Clasificación de Spitz de la atresia
esofágica, con cifras de supervivencia
Grupo Clasificación Supervivencia
I Peso al nacer >1.500 g. sin cardiopatía 97%
congénita
II Peso al nacer <1.500 g o cardiopatía 59%
congénita importante
III Peso al nacer <1.500 g y cardiopatía 22%
congénita importante
Presentación clínica
En el 85% de los casos de atresia esofágica pura y en el 32%
de aquellos asociados con fístula traqueoesofágica se ha docu­
mentado polihidramnios materno. El diagnóstico mediante
ecografía prenatal no es fiable, con hasta un 50% de falsos
positivos243. En el nacimiento, el recién nacido con frecuencia
expulsa espuma por la boca, se atraganta y sufre episodios de
cianosis a pesar de la succión oral. Si se sospecha esta patolo­
gía, debería realizarse cuidadosamente una exploración inicial
para identificar cualquier anomalía asociada. Se muestra el
efecto del peso al nacer y las anomalías asociadas sobre la
supervivencia (tablas 18.11 y 18.12). Debería realizarse un
intento de insertar una sonda orogástrica. El líquido ácido
puede aspirarse por la sonda si el contenido gástrico refluye
en el saco superior a través de la fístula. Una radiografía sim­
ple mostrará la sonda enrollada en el saco superior y puede
identificar las anomalías pulmonares, como la consolidación
del lóbulo superior derecho debido a una aspiración, la plétora
en los campos pulmonares debido a las anomalías cardiacas
y las anomalías vertebrales y costales. La radiografía mos­
trará la presencia o ausencia de gas en el estómago, lo cual
indica la ausencia o presencia de una fístula traqueoesofágica.
Debería analizarse con detalle el patrón de gas intestinal en la
radiografía de abdomen para intentar descartar una atresia
intestinal distal. Un ecocardiograma es útil para identificar
anomalías estructurales intracardiacas y la posibilidad de un
arco aórtico derecho.
Cuidados preoperatorios
Los cuidados preoperatorios de esta patología comienzan en
el momento en el que se sospecha. Es importante la succión
continua de la orofaringe para reducir el riesgo de aspiración y
de esta forma proteger la vía aérea. Es útil un aspirador colec­
tor, como una sonda Replogle, ya que permite una succión
continua y protege la mucosa esofágica de los traumatismos
directos relacionados con la succión243. Se han registrado
episodios cianóticos con el uso de esta forma de succión del
saco superior, y se cree que se deben a una presión negativa
excesiva que produce una aspiración ineficaz. El lactante
324 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
debería ser atendido en decúbito prono. Si se identifica una
consolidación pulmonar, debería emplearse fisioterapia y
drenaje postural.
Cirugía
La toracoscopia o la toracotomía abierta tienen una tasa similar
de complicaciones244. Una toracotomía derecha245 con abordaje
extrapleural y anastomosis termino-terminal de una capa y la
división de la fístula sigue siendo la técnica más frecuente para
la mayoría de los niños que presentan atresia esofágica y fístula
traqueoesofágica. Habitualmente el lactante es alimentado
mediante una sonda transanastomótica. El uso de drenajes
intercostales y estudios de contraste tras la cirugía varía en
función de las instituciones y los casos245. Se han propuesto
diferentes abordajes para aquellos casos de atresia esofágica
con una fístula distal de gran tamaño que presentan dificultad
respiratoria debido a la distensión gástrica: intubación ET más
allá del orificio de la fístula, oclusión de la fístula mediante
balón de Fogarty y realización de una gastrostomía. Recien­
temente, la toracotomía urgente y la ligadura de la fístula con
reparación primaria o posterior de la atresia han ganado más
aceptación. Se han propuesto varias técnicas preoperatorias y
perioperatorias para los casos en los que existe una amplia dis­
tancia entre los segmentos proximales y distales. La longitud
absoluta de la separación no es tan relevante como su relación
con el tamaño y la fuerza de la pared de los segmentos esofá­
gicos. Se ha descrito ampliamente y más recientemente se ha
modificado la dilatación a través del saco antes de la cirugía
o perioperatoriamente para acortar la separación246. Las técnicas
perioperatorias para facilitar la anastomosis primaria incluyen
el uso de miotomías circulares, transversas o espirales del saco
superior. Más recientemente, se han propuesto técnicas alter­
nativas para reparar los casos de atresia esofágica con grandes
separaciones247. Un abordaje alternativo, descrito por Scharli248,
es movilizar el cardias gástrico hacia el tórax mediante un abor­
daje toracoabdominal, lo cual permite la división de la arteria
gástrica izquierda; se han documentado resultados favorables
a largo plazo249. La reparación toracoscópica primaria de la
atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica han sido bien
descritas. Las posibles ventajas de este abordaje están siendo
valoradas250-252. Si fracasan estas técnicas, la única opción pue­
de ser la sustitución esofágica mediante interposición colónica,
ileocólica o gástrica. Todas las técnicas se asocian a vagotomía y
requieren un drenaje gástrico. Los que proponen cada abordaje
han descrito buenos resultados. Más recientemente, la trans­
posición gástrica se ha convertido en un sustituto bien esta­
blecido para la sustitución esofágica253. Lo que está claro es
que las ventajas y otros aspectos de estas numerosas técnicas
quirúrgicas solo podrán determinarse si se realizan estudios
detallados de seguimiento.
Evolución posquirúrgica
Incluso tras una cirugía completamente satisfactoria, es fre­
cuente la traqueomalacia y es característica la bien conocida
«tos de fístula traqueoesofágica» (tos de FTE), de tipo perruno.
Es frecuente la aspiración repetida que causa bronquitis y bron­
coneumonía. Siempre debería considerarse la existencia de una
hendidura laríngea inadvertida (v. previamente). Ocasionalmen­
te, la traqueomalacia puede ser tan grave como para ser poten­
cialmente mortal, pero generalmente la tos impresiona más
que sus consecuencias. Hasta el 17% de los pacientes pueden
requerir una funduplicación para el reflujo gastroesofágico tras
la cirugía y el 25% tienen disfagia a los 2 años239. La mortalidad
precoz asociada a esta patología con frecuencia se debe a las
malformaciones asociadas, pero el pronóstico a largo plazo es
bueno254,255.
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OTRAS CONEXIONES ANÓMALAS
Se han descrito casos raros de comunicación directa entre el
árbol bronquial y quistes congénitos. La fístula broncobiliar
congénita como parte de una duplicación del aparato diges­
tivo superior es una fuente de bilis en las secreciones respira­
torias. Raramente, una MTC puede conectar con el estómago
y estar asociada a malrotación de las vísceras abdominales.
A la inversa, el esófago puede dar lugar a todo el pulmón o a
parte de él256.
Problemas específicos:
enfermedades congénitas
de las arterias pulmonares
Cuando se plantea una cirugía para cualquier MTC es impor­
tante que se identifique con antelación cualquier anomalía
en la vascularización. La sección inadvertida de arterias sis­
témicas anómalas ha producido hemorragias mortales, mien­
tras que la ligadura de venas anómalas del pulmón adyacente
que no forma parte del secuestro ha causado infarto de tejido
normal. Las ramificaciones arteriales pulmonares y sistémicas
deben considerarse por separado. Entre las anomalías de las
grandes arterias sistémicas del mediastino pueden diferenciar­
se las de la circulación bronquial (normalmente el 1-2% del
gasto del ventrículo izquierdo) y otras colaterales patológicas.
Puede haber una derivación del lecho capilar pulmonar, lo cual
produce una comunicación arteriovenosa directa, o puede no
existir, lo cual conlleva mínimas conexiones arteriovenosas
pulmonares.
TRASTORNOS DE LA DISPOSICIÓN
DE LA ARTERIA PULMONAR
La disposición arterial y venosa pulmonar generalmente
refleja la disposición bronquial. Las excepciones a esta norma
incluyen el origen congénito de la arteria pulmonar izquierda
en el lado derecho (sling de la arteria pulmonar) (fig. 18.36).
La presentación es la misma que en cualquier anillo vas­
cular (v. más arriba). En esta patología, la arteria pulmonar
izquierda tiene que atravesar el mediastino desde la derecha
a la izquierda, con lo que comprime la tráquea. También pue­
de haber un segmento arterial cruzado, con el lóbulo supe­
rior derecho irrigado por una rama de la arteria pulmonar
izquierda, por lo que la angiografía pulmonar preoperatoria
es fundamental. La reparación quirúrgica de un sling con
una irrigación cruzada puede causar un infarto del lóbulo
superior derecho si no se ha detectado el vaso anómalo. Otra
asociación es la presencia de anillos cartilaginosos completos
(más arriba), y el lactante debe ser estudiado para descartar
esta anomalía, probablemente antes de realizar la cirugía.
Ocasionalmente se observan casos de ramas cruzadas de la
arteria pulmonar de forma aislada en ausencia de cruces
bronquiales. Atraviesan el mediastino para irrigar los seg­
mentos pulmonares, que con frecuencia presentan anomalías
en otros aspectos.
Arteria pulmonar ausente o de pequeño tamaño
Ambos pulmones pueden verse afectados por la ausencia uni­
lateral de una arteria pulmonar (vídeo 18.3) y el defecto puede
ser aislado o estar asociado a otras anomalías cardiovasculares,
normalmente tetralogía de Fallot con ausencia de arteria pul­
monar izquierda y conducto arterioso permeable con ausencia
de arteria pulmonar derecha. Existe una asociación con el

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Fig. 18.36 Sling de la arteria pulmonar. (A) TC de contraste que mues-
tra el recorrido de la arteria pulmonar izquierda desde su origen en la
arteria pulmonar derecha. (B) Reconstrucción que muestra el estre-
chamiento de la arteria pulmonar izquierda al cruzar por el mediastino.
(C) Angiograma de sustracción digital de un sling de la arteria pulmonar.
La arteria pulmonar izquierda (API) se origina en la arteria pulmo­
nar derecha (flecha).
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 325
Fig. 18.37 Ausencia de la arteria pulmonar. El parénquima carece de
arterias pulmonares, pero muestra arterias bronquiales muy prominen-
tes en su lugar.
síndrome de válvula pulmonar ausente. Los síntomas pueden
no aparecer hasta la vida adulta, debidos generalmente a la
infección o la hemorragia pulmonar. En casos en los que solo
existe ausencia de una corta sección, los pacientes pueden ser
candidatos a corrección quirúrgica, pero normalmente la vas­
cularización pulmonar está ausente en gran parte del pulmón;
el estudio histológico muestra unas arterias bronquiales hiper­
trofiadas y frecuentemente áreas de densas cicatrices fibrosas
(fig. 18.37). Para el desarrollo pulmonar normal se requiere un
flujo sanguíneo pulmonar normal intrauterino y en el periodo
posnatal precoz. Antes del nacimiento, menos del 5% del gasto
cardiaco llega más allá del conducto arterioso, por lo que parece
sorprendente que con este pequeño flujo se logre el desarrollo
del lecho alveolar y su vascularización, pero existen pruebas
experimentales y observaciones clínicas considerables que lo
confirman. Normalmente la arteria pulmonar unilateral de
pequeño tamaño congénita se observa asociada a un pulmón pe­
queño congénito. Sin embargo, no está claro si la anomalía
primaria está relacionada con el flujo sanguíneo o si tanto el
pulmón pequeño como la irrigación anómala se deben a una
causa primaria desconocida.
La estenosis pulmonar puede afectar a los vasos lobares y
segmentarios, así como a las arterias pulmonares principa­
les, y puede haber múltiples estrechamientos. La ausencia
unilateral de una arteria pulmonar conlleva que el pulmón
de ese lado reciba solo una irrigación sistémica, a través de
arterias sistémicas anómalas o mediante arterias bronquiales
aumentadas de tamaño. Las personas con ausencia unila­
teral aislada pueden llevar una vida normal, o los síntomas
pueden no surgir hasta la vida adulta; un tercio se mantienen
completamente asintomáticos. Los síntomas incluyen las
infecciones pulmonares o la hemorragia por las anastomosis
broncopulmonares. Se han documentado tumores pulmona­
res ipsilaterales e hipertensión pulmonar257. Clínicamente, la
entidad puede ser difícil de diferenciar de la oclusión embólica
y la bronquiolitis obliterante. La presencia de otros defectos
326 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.38 Infarto completo iatrogénico de la tráquea, que está negra y
necrótica. El niño había sido sometido a una técnica de unifocalización,
en la cual las arterias bronquiales se separan de las vías aéreas y se anas-
tomosan para crear un tronco pulmonar. El niño está intubado; la línea
azul indica el tubo endotraqueal.
congénitos indicaría que no se trata de estas patologías y la
ausencia de una atenuación en mosaico en la TC puntuaría
en contra de la bronquiolitis obliterante.
Merece la pena destacar una complicación iatrogénica rela­
cionada con una irrigación pulmonar anómala en niños con
atresia de la válvula pulmonar e irrigación pulmonar única­
mente por sangre arterial sistémica. En la técnica quirúrgica de
unifocalización, la circulación colateral se utiliza para crear un
tronco artificial que irriga todo el pulmón, lo cual puede anas­
tomosarse después al ventrículo derecho mediante un conducto.
Hemos publicado casos de niños con isquemia bronquial grave e
incluso infarto total tras la cirugía, como consecuencia de una
denudación excesivamente vigorosa de la circulación bronquial
de la vía aérea (fig. 18.38)258.
Una o ambas arterias pulmonares pueden originarse en la
aorta259. El origen bilateral de la aorta es parte del espectro del
tronco arterial común y normalmente serán valorados por el
cardiólogo pediátrico o fetal. El origen unilateral de una arteria
pulmonar en la aorta puede ser una anomalía aislada, que en
ocasiones causa taquipnea persistente.
Problemas específicos:
enfermedad congénita
del sistema venoso pulmonar
DRENAJE VENOSO PULMONAR ANÓMALO
Las venas pulmonares anómalas conllevan que la sangre de
los pulmones vuelva al lado derecho del corazón en lugar de
entrar en la aurícula izquierda. Las venas anómalas pueden
unirse a la vena cava inferior o a las venas hepáticas, portales
o esplénicas por debajo del diafragma o por encima del diafrag­
ma pueden drenar en la vena cava superior o sus tributarias,
el seno coronario o la aurícula derecha. El drenaje venoso
pulmonar anómalo puede estar obstruido o no. La anomalía
puede ser total o parcial, unilateral o bilateral y aislada o
asociada a otros defectos cardiopulmonares del desarrollo.
Estos incluyen el isomerismo bronquial, la disposición en
espejo, la asplenia, la estenosis pulmonar, el conducto arte­
rioso permeable y una comunicación interauricular pequeña.
El tipo de isomerismo da una buena indicación de si la ano­
malía es total o parcial; el isomerismo derecho sugiere venas
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Fig. 18.39 Síndrome de la cimitarra (pulmón derecho pequeño congé-
nito, drenaje venoso a la vena cava inferior). La flecha señala el drenaje
venoso derecho anómalo.
totalmente anómalas y el isomerismo izquierdo sugiere una
anomalía parcial. Ocasionalmente, la vena anómala trans­
curre gran parte de su trayecto enterrada en el parénquima
pulmonar. Las conexiones venosas pulmonares anómalas son
con frecuencia estrechas y esto puede causar una hipertensión
pulmonar relativamente leve. El drenaje venoso anómalo
unilateral puede ser parte de malformaciones pulmonares
complejas; se observa asociada a lo que parece ser un quis­
te pulmonar simple. Esto subraya la necesidad de delinear
de forma precisa todas las anomalías incluso en los casos
que parecen sencillos. Las anomalías menores de conexión
venosa, como un segmento que drena directamente en el sis­
tema ácigos, no son infrecuentes y normalmente no tienen
importancia clínica.
El síndrome de la cimitarra es un problema clínico particular
caracterizado por un pulmón derecho de pequeño tamaño que
causa un desplazamiento del corazón hacia la derecha (dex­
troposición cardiaca) y una sombra anómala en banda que
representa el drenaje venoso anómalo en las venas sistémicas
(fig. 18.39 y vídeo 18.4), lo cual simula con imaginación una
cimitarra (un signo que, de hecho, con frecuencia está ausente).
Los lactantes con esta patología que presentan insuficiencia
cardiaca tienen un peor pronóstico, con frecuencia debido a
anomalías asociadas, entre las cuales puede haber malforma­
ciones en el lado izquierdo del corazón. Se deberían buscar y
ocluir las colaterales aortopulmonares (vídeos 18.5 y 18.6). Las
opciones terapéuticas más invasivas son la reimplantación de
la vena o la neumonectomía. La hipertensión pulmonar grave
es un factor pronóstico adverso. Se ha descrito una asociación
a pulmón en herradura; normalmente esto causa muerte pre­
coz, pero se han comunicado casos de supervivencia a largo
plazo260,261.
AUSENCIA CONGÉNITA DE LAS VENAS
PULMONARES
La ausencia de las venas pulmonares o el estrechamiento de
sus orificios en la aurícula izquierda conllevan la obstrucción
venosa pulmonar. También puede asociarse a un drenaje venoso
pulmonar anómalo. La atresia puede ser unilateral (fig. 18.40)
o bilateral, pero en cualquier caso se desarrollan cambios hiper­
tensivos graves en ambos pulmones. La atresia congénita de la

Fig. 18.40 Tomografía computarizada que muestra los cambios asociados a la ausencia de venas pulmonares izquierdas. El pulmón izquierdo está
ingurgitado, con vasos linfáticos dilatados y derrame pleural izquierdo.
vena pulmonar conlleva un pronóstico muy malo; pocos niños
con esta patología sobreviven más de 1 año. Se ha documen­
tado la apertura del orificio a través de endoprótesis mediante
cateterización cardiaca.
Problemas específicos: anomalías
de las conexiones entre la circulación
pulmonar arterial y venosa
DISPLASIA ALVEOLOCAPILAR CONGÉNITA
Este trastorno representa una mala alineación de los vasos
pulmonares debido al fallo de los capilares para crecer en un
número y localización adecuados en el tejido alveolar pulmonar.
Con frecuencia se creyó que estaba asociada a venas pulmonares
en localización anómala en los haces broncovasculares, pero
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de hecho estas son venas bronquiales dilatadas con conexiones
anastomóticas a las venas pulmonares, que están obliteradas
más allá de estas conexiones262. Es una causa inusual de hiper­
tensión pulmonar congénita, de persistencia de la circulación
fetal y de dificultad respiratoria en el recién nacido. Se analiza
en detalle en el capítulo 56 por lo que no se tratará en este
capítulo.
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
PULMONARES
Estas han sido revisadas en detalle recientemente263-265 e inclu­
yen protocolos de tratamiento más detallados que lo que se
puede incluir en este capítulo.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 327
Prevalencia
La prevalencia probable de las MAVP es de aproximadamente
1 de cada 2.630 (intervalo de confianza del 95% de 1 de cada
1.315-5.555)266. La prevalencia de la telangiectasia hemo­
rrágica hereditaria (THH; enfermedad de Osler-Weber-Rendu)
es de 1 de cada 5.000-8.000.
Etiología
Muchos casos de fístulas arteriovenosas pulmonares están aso­
ciados al THH, que es un trastorno vascular genético caracteri­
zado por epistaxis, telangiectasia y malformaciones viscerales
que incluyen las MAVP. Los dos tipos de enfermedad conocidos,
THH1 y THH2, están causados por mutaciones en los genes de
la endoglina (ENG, 9q34) y de ACVRL1 (ALK-1, 12q13), res­
pectivamente267,268. Se ha descrito un tercer locus en el cromo­
soma 5269, pero aún no se conoce el gen exacto. Recientemente,
se han descrito mutaciones en SMAD4 (18q21) en la THH con
síndrome de poliposis juvenil (THH-poliposis juvenil)270 y se
ha revisado el creciente espectro de estas asociaciones 271. La
característica unificadora de estos tres genes es que todos están
relacionados con la vía de señalización de la superfamilia del
TGF-β272. Recientemente se ha descrito una familia con MAVP
difusas y una mutación en el factor similar de reconocimiento
de la prelamina nuclear A (NARFL, 21q21.3)273.
Características clínicas
Las MAVP constituyen un grupo importante de anomalías
que potencialmente pueden afectar a la circulación arterial
y venosa sistémica y pulmonar (fig. 18.41). Representan una
conexión intrapulmonar directa entre la arteria y la vena
pulmonares sin un lecho capilar intermedio. Este aneurisma
328 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.41 Radiografía de tórax que muestra múltiples fístulas arteriove-
nosas pulmonares, en especial en el lóbulo inferior derecho.
arteriovenoso cavernoso es una causa infrecuente de síntomas
en la edad pediátrica y con frecuencia se diagnostica en la edad
adulta. Clínicamente se presenta con cianosis, hemoptisis,
dolor torácico o complicaciones neurológicas (v. más adelante).
Es infrecuente la presentación con disnea y de hecho estos
pacientes pueden realizar ejercicio de alto nivel, que está rela­
cionado con la policitemia secundaria compensatoria que res­
taura la capacidad de transporte de oxígeno sanguíneo274. La
ortodeoxia y la taquicardia ortostática, si están presentes, son
indicadores útiles de la presencia de MAVP275, pero considerar
esto como una prueba de cribado hará que muchos casos se
pasen por alto276. La radiografía de tórax puede ser normal,
pero más habitualmente se encuentran opacidades únicas o
múltiples bien definidas, con vasos que las conectan con los
hilios, que sugieren con fuerza el diagnóstico. Las fístulas se
producen en los lóbulos inferiores en aproximadamente el 60%
de los casos; son únicas en el 60% y unilaterales en el 75%.
Macroscópicamente, las lesiones pueden ser periféricas o cen­
trales y pueden simular un hemangioma sacular o cavernoso
debido a la inflamación aneurismática. La fístula se nutre
por al menos una arteria aferente, normalmente pulmonar
y menos frecuentemente bronquial, y puede drenar a varias
venas, casi siempre pulmonares. En el 80% existe una única
arteria pulmonar nutricia y una única vena pulmonar que
drena. Existen numerosas comunicaciones entre la arteria
y la vena en esta masa tortuosa, dilatada, vermiforme. En la
exploración microscópica, la fístula arteriovenosa está reves­
tida por endotelio vascular.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma documentando un cortocircuito
anómalo derecha-izquierda a nivel pulmonar, bien mediante eco­
cardiografía con contraste (siendo el contraste una inyección pe­
riférica de microburbujas), una gammagrafía de perfusión
pulmonar con macroagregados de tecnecio Tc 99m, con cuan­
tificación del cortocircuito haciendo el recuento en los riñones y
el cerebro o, cada vez más, mediante angioTC. La ecocardiografía
tiene un excelente valor predictivo positivo y negativo y debería
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ser la prueba diagnóstica de elección, dado que se estima que este
abordaje puede reducir considerablemente el número de niños
que requieren una TC277 y de hecho la irradiación debería ser un
factor significativo en el estudio diagnóstico de estos pacientes.
Las malformaciones de gran tamaño pueden tener tanto una
irrigación arterial sistémica como pulmonar (v. más arriba). El
diagnóstico diferencial incluye las patologías vasculares y no
vasculares que las simulan. Las primeras incluyen aneurismas
arteriales pulmonares verdaderos y falsos y las varices pulmo­
nares263,278; las últimas incluyen las masas de cualquier causa,
como el broncocele y los tumores vasculares.
Cribado
Existen guías para el cribado de los pacientes con THH cono­
cida279, pero con frecuencia no se siguen280. Los pacientes con
THH que no tenían un cortocircuito derecha-izquierda no lo
desarrollaron durante un seguimiento de 5 años 281. El 18%
de los pacientes con un cortocircuito basal lo aumentó en los
siguientes 5 años.
Tratamiento
Cuando se planifica el tratamiento, es importante conocer si
existe un componente sistémico, ya que esto puede causar
insuficiencia cardiaca de alto gasto. Además, la embolización
de una conexión arteriovenosa pulmonar anómala mediante
la arteria pulmonar que la irriga puede ser curativa, mientras
que pueden ser necesarias técnicas más extensas para abordar
los componentes arteriales sistémicos. La embolización de las
MAVP es la opción terapéutica preferida en casos de arteria
nutricia de 3 mm o más 282, incluso si son extensas. Se han
utilizado diferentes dispositivos, incluido el Amplatzer283-286.
Aunque se han realizado trasplantes pulmonares en estas
patologías, los resultados son claramente inferiores. Pueden
ser necesarias múltiples técnicas. En una serie, un tercio de
los pacientes lograron una saturación normal de oxígeno y el
15% una mejora en la tolerancia al ejercicio; generalmente, la
embolización de las MAVP múltiples, incluso de gran tamaño,
es preferible al trasplante287. No es infrecuente la reaparición
o las nuevas MAVP288,289, por lo que se recomienda el cribado
ecocardiográfico repetido290. La enfermedad microscópica
difusa es más difícil de tratar, pero existen ciertas pruebas de
que la embolización puede reducir la prevalencia de complica­
ciones neurológicas. Recientemente se ha revisado la patología
molecular291.
Trastornos asociados
La THH se asocia a las MAV cerebrales y en otros lugares. Un
reciente metaanálisis292 documentó una prevalencia de lesiones
cerebrales de aproximadamente el 10% sin diferencias entre
sexos, mayor en la THH-1 (13,4%) que en la THH-2 (2,4%);
más de la mitad fueron sintomáticas. Por el contrario, la hiper­
tensión pulmonar y las MAVP con enfermedad hepática eran
más frecuentes en la THH-2293. Las complicaciones incluyen
las MAVP, la hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia
cardiaca de alto gasto con las MAV sistémicas y la hipertensión
pulmonar primaria294. El cribado de MAV cerebrales resulta
controvertido295,296; pero este aspecto y otros del tratamiento
multisistémico de la entidad escapan al objetivo de este capítulo.
Se han descrito MAVP asociadas a trastornos de la biología de los
telómeros y a disqueratosis, algunas con mutaciones germinales
en TINF2297,298. También se ha descrito una asociación con el
síndrome de Birt-Hogg-Dube299. La MAVP puede ser el primer
diagnóstico, antes de presentar manifestaciones de disquera­
tosis. Son bien conocidas las asociaciones con el síndrome
de enfermedad hepática300,301 y la presentación tras la cirugía de
Fontan302,303.

Complicaciones
Las complicaciones de las MAVP están relacionadas con la
derivación de la función de filtrado de la circulación pulmonar
y la hiperviscosidad debida a la policitemia secundaria a la
hipoxemia arterial sistémica. Normalmente no se desarrolla
hipertensión pulmonar con las MAVP aisladas porque no exis­
te hipoxemia alveolar. El paciente puede desarrollar abscesos
o trombosis sistémicos, en especial cerebrales. Las complicaciones
cerebrales se observan especialmente con las malformaciones de
mayor tamaño 304,305. En el paciente con hiperviscosidad se
requiere un cuidado especial durante los periodos prolongados
de inmovilización. Si el niño es tratado antes de la pubertad,
pueden requerirse más embolizaciones para las MAVP recu­
rrentes tras el estirón puberal. En un estudio, se encontró que la
ferropenia era un factor de riesgo del infarto isquémico306, posi­
blemente a través de un efecto sobre la agregación plaquetaria.
Aunque aún no se ha determinado si la corrección de la ferro­
penia reduce el riesgo, parece prudente prescribir suplementos
de hierro en los pacientes con MAVP y ferropenia.
MALFORMACIONES CAPILARES
Estas solo han sido reconocidas como entidad clínica recien­
temente. Pueden ser aisladas o parte de síndromes, como el
de Sturge-Weber, de Klippel-Trenaunay y de Parkes-Weber.
También están asociadas a macrocefalia y al hipercrecimiento
difuso y son, en efecto, MAV a nivel capilar307-311.
Problemas específicos:
enfermedades congénitas
de la circulación linfática
Esta circulación es la más difícil de delinear y en la mayor parte
de las malformaciones no será relevante. Los trastornos de la
circulación linfática normalmente requieren confirmación his­
tológica. La hipoplasia linfática de distribución variada es la
anomalía subyacente en el síndrome de uñas amarillas, en el
cual el linfedema se acompaña de decoloración de las uñas
y derrames pleurales312. A pesar de ser hereditario, puede no
manifestarse hasta la edad adulta. El síndrome de Klippel-
Trenaunay, normalmente caracterizado por varicosidades de las
venas sistémicas, hemangiomas cutáneos e hipertrofia de los
tejidos blandos, es un trastorno congénito en el cual se describen
anomalías pleuropulmonares, como la hiperplasia linfática pul­
monar, los derrames pleurales, el tromboembolismo pulmonar y
las varicosidades de la vena pulmonar. El quilotórax congénito
se describe en el capítulo 69.
La linfangiectasia pulmonar congénita puede ser secunda­
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ria a la obstrucción del drenaje linfático o venoso pulmonar
o un trastorno primario (limitado al pulmón o parte de una
linfangiectasia generalizada). Existe una importante asociación
de la linfangiectasia pulmonar primaria con otras anomalías
congénitas, especialmente la asplenia y las anomalías cardiacas.
Es una causa infrecuente de hidrops fetal313 y algunos casos
están relacionados con mutaciones de PIEZO1314 y FOXC2315.
Normalmente causa dificultad respiratoria grave y generalmen­
te se ha considerado que era mortal en el periodo neonatal, pero
se han descrito casos más leves con supervivencia prolongada,
y de hecho la presentación puede retrasarse hasta la vida adul­
ta316,317. Las características radiológicas son también variables,
en función de la edad de presentación318. Los pulmones son
pesados, con tabiques interlobulillares anchos y sobre la super­
ficie pleural visceral existe un pronunciado patrón reticular de
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 329
pequeños quistes que acentúan la arquitectura lobular de los
pulmones. Los quistes miden hasta 5 mm de diámetro y están
situados en los tabiques interlobulillares y cerca de los haces
broncovasculares. Cerca de los hilios pulmonares, los quistes
están elongados. La observación microscópica confirma que los
quistes están localizados en el tejido conjuntivo bajo la pleura,
en los tabiques interlobulillares, y cerca de los bronquiolos y
arterias. Las secciones seriadas muestran que son parte de una
intrincada red de canales intercomunicantes que varían mucho
en anchura y no tienen válvulas. Los quistes están tapizados
por un endotelio simple atenuado. La ausencia de reacción de
cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas diferen­
cia esta patología del enfisema intersticial. La historia clínica
también es normalmente bastante diferente; el enfisema inters­
ticial normalmente (pero no invariablemente, v. más arriba)
es una complicación de la ventilación con presión positiva en
un lactante muy pretérmino. Existe un creciente interés en tra­
tar la enfermedad linfática pulmonar mediante técnicas de
embolización linfática319. Todo el tema se revisa en detalle en
otro lugar320.
Problemas específicos: trastornos
congénitos de la pared torácica
TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA PARED
TORÁCICA
Los trastornos de la parrilla costal y la escoliosis se describen en
el capítulo 72. Aquí nos centramos en los trastornos diafrag­
máticos. Los trastornos de los movimientos respiratorios fetales
escapan al objetivo de este capítulo, pero estos son esenciales
para el desarrollo pulmonar normal. El abdomen es parte de la
pared torácica y cualquier trastorno que aumenta el contenido
abdominal antes del nacimiento, como la ascitis fetal o un tumor
de gran tamaño, impedirá el desarrollo pulmonar y causará un
PPC bilateral.
Las enfermedades de la pared torácica, como la hernia dia­
fragmática y la distrofia torácica asfixiante, producen dificultad
respiratoria con problemas para establecer la ventilación. Por
el contrario, la enfermedad neuromuscular, como la atrofia
muscular espinal grave o la distrofia miotónica con herencia
materna, se caracteriza por un esfuerzo respiratorio inadecuado
o nulo, pero facilidad para establecer la ventilación, a menos que
exista un PPC unilateral o bilateral asociado. Este último grupo
de patologías se aborda en el capítulo 72.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Este tema se ha revisado con detalle recientemente321.
Etiología
Es poco conocida, y una revisión completa escapa al objetivo de
este capítulo. Los estudios genéticos han sido revisados reciente­
mente322,323. Los genes candidatos más recientes incluyen el
gen HLX en el cromosoma 1q41-1q42324, dispatched 1 (DISP1)325,
el similar al receptor-1 de FGF (FGFRL1)326,327, complejo T asociado
a la expresión testicular (TCTE3, de t-complex-associated-testis-
expressed 3)328, que también se encuentra, de forma interesante,
en los brazos externos de dineína de los cilios. Los modelos ani­
males sugieren que puede ser importante la proliferación celular
reducida inducida por nitrofeno en el diafragma en desarrollo329,
aunque es posible que la anomalía primaria sea el trastorno del
desarrollo del pulmón ipsilateral330. Existe una amplia variedad
de anomalías asociadas a la HDC, incluida la aneuploidía, en
330 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.42 Abdomen escafoide en la hernia diafragmática
congénita.
especial las trisomías 18 y 13, los síndromes genéticos y las
anomalías estructurales331,332. Muchas de estas conllevarán
un aborto o una interrupción del embarazo, por lo que la HDC
aislada es mucho más frecuente en los recién nacidos. Las ano­
malías asociadas a la HDC incluyen los defectos del tubo neural
(p. ej., mielomeningocele), los defectos cardiacos y las anomalías
de la línea media, como el labio leporino y el paladar hendido.
Los síndromes genéticos, como el de Fryns, pueden ser responsa­
bles de hasta el 10% de los casos en algunas series331.
Anatomía patológica
El 80% de las HDC son izquierdas, a través del canal pleuroperi­
toneal izquierdo. Las HDC bilaterales son infrecuentes. El defecto
se encuentra en el diafragma en sí mismo; normalmente no
existe un saco membranoso asociado. El diafragma puede estar
bien desarrollado o tener defectos significativos, especialmente
en su origen desde la 12.ª costilla. El intestino, el estómago, el
hígado y el bazo pueden herniarse al tórax. Existe un saco mem­
branoso no muscular en el 10-15% de los casos, lo cual indica
que esta lesión se produce de forma precoz antes del cierre del
canal pleuroperitoneal.
Presentación clínica posnatal
El diagnóstico de la HDC normalmente se realiza antes del
nacimiento. Después del parto, los lactantes pueden presentar
varios síntomas y signos. La herniación de contenidos abdo­
minales hacia el tórax inhibe el desarrollo pulmonar normal,
lo cual produce una hipoplasia pulmonar332, lo cual, en lesio­
nes aisladas, es la principal causa de muerte. Normalmente,
el abdomen es escafoide (fig. 18.42), el tórax tiene forma de
embudo y la tráquea y el mediastino están desviados al lado
contralateral. El lactante puede estar completamente asinto­
mático o sufrir varios problemas que varían desde episodios
de atragantamiento hasta apnea e insuficiencia respiratoria
aguda. La presentación clínica tardía es infrecuente y puede
asociarse a síntomas digestivos crónicos333. El diagnóstico
de HDC se confirma mediante radiografía simple de tórax y de
abdomen (fig. 18.43), tras el paso de una sonda nasogástrica.
La radiografía simple es un mal indicador del grado de hipo­
plasia pulmonar334. Si persiste alguna duda, es útil realizar
una ecografía de tórax que muestre peristalsis intestinal intra­
torácica. Debería realizarse un ecocardiograma para descartar
anomalías intracardiacas; sin embargo, la ecocardiografía fetal
debería haber formado parte del estudio diagnóstico prenatal. El
diagnóstico diferencial posnatal de la HDC es similar al prenatal
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Fig. 18.43 Radiografía simple que muestra una hernia diafragmática
congénita izquierda. Existen asas rellenas de gas evidentes en el tórax.
e incluye la enfermedad quística congénita pulmonar extensa,
la hernia diafragmática anterior de Morgagni, la hernia de
hiato paraesofágica y la eventración del diafragma.
Cirugía
El tratamiento de la HDC ya no se considera una emergencia
quirúrgica. El tratamiento inicial es estabilizar el recién nacido
y optimizar la función respiratoria. Generalmente se ha ido
aceptando más la reparación quirúrgica tardía, con meno­
res tasas de mortalidad que las de la reparación inmediata.
El momento exacto de la cirugía sigue siendo controvertido.
Muchos estudios han documentado periodos variables de retra­
so antes de la cirugía. Una de las principales ventajas de esta
estrategia es el descenso de las presiones arteriales pulmonares
hacia valores más normales335. La reparación quirúrgica puede
ser mediante toracotomía o mediante abordajes subcostal o
abdominal transverso. La ventaja del abordaje abdominal es
que permite la identificación y la corrección de una malrotación
intestinal asociada. Se ha descrito la reparación laparoscópica
de la HDC336. El principio de la reparación es el mismo que en
cualquier otra hernia: reducción de las vísceras herniadas, iden­
tificación y resección del posible saco herniario y reparación
del defecto. Normalmente, puede realizarse una reparación pri­
maria mediante una adecuada movilización de los márgenes
del defecto. Ocasionalmente, esto no es posible porque el tama­
ño del defecto impide una reparación mediante sutura primaria.
En estas circunstancias puede requerirse un parche protésico.
Muchos cirujanos prefieren un colgajo de músculo autólogo336.
Si se anticipa la necesidad de tratamiento con oxigenación con
membrana extracorpórea (OMEC), entonces algunos cirujanos
prefieren minimizar cualquier disección para reducir el riesgo de
hemorragia posquirúrgica secundaria a la anticoagulación que
requiere la OMEC. En estas circunstancias, la movilización de los
márgenes del defecto es menor y el uso de parches protésicos es

mayor. Por este mismo motivo, la malrotación no se podrá corre­
gir. Algunos cirujanos colocan un drenaje torácico intercostal
en el hemitórax ipsilateral para drenar cualquier neumotórax
o quilotórax posterior. Sin embargo, se ha documentado que
la presión negativa asociada a dicho dispositivo aumenta el
barotrauma en el pulmón hipoplásico337, de forma que algunos
cirujanos dejarán el drenaje in situ, solo para aplicar presión
negativa en caso de una acumulación que requiera drenaje.
Se ha descrito un abordaje toracoscópico de reparación de la
HDC. Algunos centros describen que la única contraindicación
relativa de este abordaje es el uso de la OMEC338. Se han descrito
tiempos quirúrgicos más largos y mayores tasas de recurrencia
de la hernia, con lo que los autores defienden el uso rutinario
de parches protésicos de mayor tamaño más que la reparación
primaria de la HDC. Estos hallazgos han sido confirmados en la
revisión más reciente y amplia de la bibliografía de esta opción
quirúrgica339, con lo que los autores defienden un registro y
revisión de esta técnica para posterior valoración. La necesidad
de registros y seguimiento a largo plazo es un aspecto recurrente
en este campo.
Es bien reconocido el quilotórax como complicación de la
reparación de la HDC. Puede ser una complicación persistente
asociada a morbilidad significativa. Se ha promovido el uso de
octreotida en el tratamiento de esta complicación340. En esta y
otras causas de quilotórax debe considerarse la colocación de
una derivación toracoabdominal341.
Pronóstico
La supervivencia documentada de los recién nacidos varía
entre el 39 y el 95% tras la reparación de la HDC. La gran
variación en la mortalidad refleja la gravedad variable de la
hipoplasia pulmonar y de la vascularización pulmonar anó­
mala, así como las diferencias en el periodo y la técnica de
estabilización preoperatoria, la ventilación mecánica peri- y
postoperatoria y el uso de OMEC. Si se tiene que utilizar una
OMEC, la expectativa no es buena. Solo aproximadamente un
tercio de los pacientes con este tipo de tratamiento sobreviven
hasta el año de edad y es frecuente que exista una comorbili­
dad considerable (respiratoria, gastrointestinal, del desarrollo
neurológico)342. Stege et al. demostraron que la supervivencia
de esta patología en una región geográfica bien delimitada
ha permanecido invariable a lo largo de 11 años, a pesar de
la aparición de nuevos tratamientos. La mortalidad aumentó
con la presencia de otras malformaciones343. Se han registrado
varias anomalías neurológicas, como las motoras y las cogni­
tivas, así como el reflujo gastroesofágico, la dismotilidad del
intestino anterior y las anomalías esqueléticas, en los lactantes
que sobreviven al tratamiento de esta patología344. Pueden
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Fig. 18.44 Radiografía de tórax lateral (A) y posteroanterior (B) que muestra una hernia de Morgagni.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 331
producirse problemas respiratorios y nutricionales significa­
tivos asociados al reflujo gastroesofágico, pero con frecuencia
tienden a mejorar con el tiempo. Los hallazgos respiratorios
documentados incluyen una variedad de anomalías en las
pruebas de imagen, desde una exploración completamente
normal hasta la hiperlucencia ipsilateral en la radiografía de
tórax. La función pulmonar puede ser normal o puede haber
enfermedad obstructiva o restrictiva. Los resultados de las
gammagrafías V/Q son invariablemente anómalos. También
se ha descrito hiperreactividad bronquial, aunque el patrón
de la prueba de provocación sugiere disfunción de las vías res­
piratorias distales más que inflamación de las vías aéreas. Se
sugiere que la mayoría de estas anomalías funcionales están
relacionadas con la intensidad de la ventilación en el periodo
perioperatorio, más que con el grado de hipoplasia pulmonar
en el nacimiento. Sin embargo, la hipoplasia pulmonar obvia­
mente es un determinante crítico de la supervivencia. Se ha
documentado que la incidencia de reflujo gastroesofágico es
más alta en aquellos con hernias diafragmáticas que fueron
reparadas directamente345. El retraso del crecimiento tras la
cirugía debido al reflujo gastroesofágico y a la disfunción oral
es frecuente. Se sabe que el pronóstico global de la entidad es
peor cuando se produce en el contexto de determinados sín­
dromes, como el de Fryns.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA ANTERIOR
Las hernias diafragmáticas anteriores se producen a través del
orificio de Morgagni (fig. 18.44), un espacio potencial por el
que transcurre la arteria mamaria interna, situado entre las
inserciones esternales y costales del diafragma. Son mucho
más infrecuentes que las hernias de Bochdalek y tienden a no
presentarse en el periodo neonatal. Si son unilaterales, se pro­
ducen con mayor frecuencia en la derecha que en la izquierda y
casi siempre están asociadas a un saco herniario. Con frecuen­
cia, estas hernias son bilaterales y los sacos herniarios pueden
comunicarse con otros o con el pericardio346. Las hernias dia­
fragmáticas anteriores pueden producirse como malformación
morfológica aislada, pero con frecuencia se asocian a anomalías
cardiacas como el defecto diafragmático asociado a la pentalogía
de Cantrell. Los principios de la reparación son similares a aque­
llos de la hernia de Bochdalek. Dado que el defecto diafragmático
es más pequeño y se repara más fácilmente, se requieren parches
protésicos o injertos autólogos con mucha menor frecuencia
que con la hernia de Bochdalek. Se han descrito los abordajes
abdominal y torácico para la reparación abierta347. También está
bien establecida la reparación laparoscópica348. El pronóstico a
largo plazo tras la reparación es excelente y está principalmente
332 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 18.45 Eventración bilateral del diafragma.
determinado por la naturaleza de cualquier anomalía asociada.
Puede haber una obstrucción leve del flujo aéreo y una hiper­
reactividad bronquial a la metacolina, posiblemente relacio­
nada con la disfunción distal de las vías aéreas. Son frecuentes
la asimetría torácica y la escoliosis.
EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
La eventración del diafragma puede ser congénita o adquirida
(fig. 18.45). La lesión congénita es mucho más infrecuente que
la adquirida, que se debe con mayor frecuencia una lesión del
nervio frénico producida durante un parto instrumental difícil,
la inserción de un drenaje torácico por un neumotórax o una
cirugía cardiaca. Si la lesión es consecuencia de un parto difícil,
a menudo de nalgas, puede asociarse a una parálisis de Erb. La
lesión congénita es el resultado de un desarrollo incompleto de
la porción muscular del diafragma o de su inervación. Esto se ha
descrito en los casos neonatales de infección fetal por rubeola y
citomegalovirus. El defecto es más frecuente en el lado izquierdo
que en el derecho y normalmente se presenta como un adelga­
zamiento moderado o completo de las fibras musculares diafrag­
máticas. En los casos extremos, puede ser difícil de diferenciar
anatomopatológicamente la lesión de una HDC. Las lesiones bi­
laterales son infrecuentes. Se han descrito varias anomalías aso­
ciadas a la eventración diafragmática congénita: anomalías cos­
tales y cardiacas, ectopia renal y onfalocele. La presentación
clínica normalmente es un hallazgo casual en una radiografía
de tórax realizada por otros motivos. El diagnóstico se confirma
mediante ecografía que demuestra el movimiento paradójico
del diafragma. Generalmente no se requiere tratamiento y la
apariencia radiológica mejora con el tiempo. Las eventraciones
bilaterales de gran tamaño pueden requerir reparación quirúr­
gica y el mejor abordaje es el torácico, seguido de incisión radial
y plicatura del diafragma mediante suturas no reabsorbibles.
Problemas específicos:
trastornos cardiacos congénitos
Las malformaciones cardiacas pueden acompañar o ser una
parte fundamental de una malformación pulmonar. Son lo
suficientemente frecuentes como para que la ecocardiografía
sea una evaluación rutinaria de la mayoría de las sospechas
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de anomalías pulmonares. Por ejemplo, las malformaciones
acompañantes se encuentran con el LHGC. Aproximadamente
el 10% coexisten con defectos del tabique interauricular o inter­
ventricular. Las anomalías pulmonares en las que la cardiopatía
es parte fundamental incluyen las del espectro de la atresia
pulmonar (v. más arriba). Por definición, la irrigación pulmonar
es anómala. Sin embargo, estos casos son valorados por los
cardiólogos pediátricos y escapan al objetivo de este capítulo.
Debería destacarse que no es infrecuente la compresión vas­
cular de la vía aérea en el contexto de cardiopatías congénitas
y estos casos pueden ser derivados al neumólogo pediátrico. Las
complicaciones pulmonares de las cardiopatías congénitas se
revisan en el capítulo 39.
Problemas específicos:
trastornos congénitos multisistémicos
que afectan al pulmón
La mayoría de las anomalías congénitas pulmonares son ais­
ladas, pero unas pocas son parte de un trastorno más generali­
zado. La esclerosis tuberosa puede afectar al pulmón, así como a
los riñones, el corazón y el cerebro. Las anomalías complejas del
desarrollo pulmonar pueden estar asociadas a anomalías cromo­
sómicas. La hiperplasia micronodular de neumocitos tipo II está
predominantemente—aunque no de forma exclusiva—limitada
a los pacientes con esclerosis tuberosa, de la cual es una manifes­
tación especialmente infrecuente. Es una lesión microscópica
multifocal que no tiene importancia clínica, pero en raros casos
las lesiones tienen un tamaño considerable y son tan numerosas
que se compromete la función pulmonar y el paciente presenta
disnea. Las células hiperplásicas no muestran atipia y parecen
no tener ningún potencial maligno. La hiperplasia micronodular
de neumocitos tipo II puede encontrarse en pulmones que por
lo demás son sanos o en asociación a linfangioleiomiomatosis
pulmonar. A diferencia de la linfangioleiomiomatosis, afecta a
pacientes con esclerosis tuberosa de ambos sexos y las células
hiperplásicas tipo II no se tiñen con HMB-45.
Algunas enfermedades metabólicas raras pueden afectar
al pulmón. Por ejemplo, la enfermedad de Niemann-Pick y la
lisinuria con intolerancia a proteínas. Estas también entran en
el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial
pediátrica (v. Sección 6).

Función de los estudios diagnósticos
específicos
Esta sección analiza las posibles pruebas diagnósticas y su fun­
ción, no implica que deban realizarse todas en cada niño. Es
fundamental un abordaje selectivo.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Todos los lactantes en los que se ha sugerido una malformación
pulmonar antes del nacimiento requerirán una radiografía antes
del alta. En muchos será normal, pero las pruebas de imagen
posteriores, más detalladas, pueden mostrar malformaciones
incluso bastante grandes. Los puntos específicos en la radio­
grafía de tórax en el contexto de una enfermedad pulmonar
congénita incluyen la determinación del situs bronquial (y la
localización de la burbuja gástrica abdominal) y la lateralidad
del arco aórtico (fig. 18.46); un arco derecho puede ser una
variante normal sin importancia, pero puede dar una pista
sobre la presencia de un anillo vascular349. Una radiografía de
tórax normal no descarta una MTC significativa (v. más arriba).
GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN:PERFUSIÓN
Aunque esta técnica proporciona información funcional útil,
en general su uso en la evaluación de la enfermedad pulmo­
nar congénita está disminuyendo conforme la TC y la RM dan
mejores imágenes anatómicas y funcionales. En los casos de
ausencia completa de un pulmón se observa una ausencia de
perfusión y de ventilación unilateral. La ausencia unilateral
de perfusión, que puede combinarse con anomalías secunda­
rias en la ventilación, se observa en la ausencia unilateral de la
arteria pulmonar, el origen unilateral de la arteria pulmonar
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Fig. 18.46 Anillo vascular. (A) Arco aórtico derecho (flecha). Obsérvese la compresión traqueal por el anillo vascular asociado. (B) Angiografía de
sustracción digital que muestra un arco aórtico derecho con origen aberrante de la arteria subclavia izquierda en un divertículo de Kommerel (flecha).
Un ligamento arterioso izquierdo completa el anillo vascular.
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18 • Enfermedades pulmonares congénitas 333
en la aorta y la ausencia unilateral de las venas pulmonares. Se
observa una ausencia o una reducción importante de la perfu­
sión bilateral en el tronco arterial común (truncus arteriosus);
el patrón de ventilación es normal. En las MTC de gran tamaño
se observan defectos focales. En las MAVP es característico un
aumento de captación en el cerebro y los riñones de microesferas
marcadas con isótopos radioactivos administradas mediante
inyección en una vena periférica (así como en las cardiopatías
congénitas con derivación derecha-izquierda) y se ha utilizado
para cuantificar la derivación. La función pulmonar diferencial
puede ser útil para determinar si es aconsejable la intervención
en una estenosis bronquial o pulmonar unilateral. En casos de
duda, la gammagrafía de V/Q puede diferenciar el LHGC de la
hiperinsuflación en un lóbulo normal secundaria a un PPC o
una atelectasia lobar contralateral; en este caso, el área trans­
parente es funcional y el enfisema lobar congénito causa un
defecto de captación.
ECOGRAFÍA (INCLUIDA LA ECOCARDIOGRAFÍA)
Las anomalías cardiacas son tan importantes cuando se con­
sideran las malformaciones pulmonares congénitas que es
recomendable incluir un ecocardiograma como parte de las
pruebas diagnósticas de muchos, sino de todos, los lactantes con
sospecha de enfermedad pulmonar congénita. De hecho, la eco­
grafía fetal ya habrá detectado muchas anomalías cardiacas. La
ecocardiografía detecta anomalías relevantes de las arterias sis­
témicas en el mediastino, como el doble arco aórtico y el origen
aberrante de la arteria subclavia. Se deberían evaluar las arterias
y las venas pulmonares y descartar el drenaje venoso unilateral
anómalo (o hemianómalo). La inyección de suero salino en
una vena periférica permite la detección de un cortocircuito
derecha-izquierda; en estos casos aparecen burbujas en la aurí­
cula izquierda. La presión arterial pulmonar puede estimarse
334 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
mediante la ecuación de Bernoulli si existe insuficiencia tri­
cuspídea o pulmonar fisiológicas. Se pueden observar arterias
colaterales anómalas que se originan en la aorta abdominal. Las
imágenes ecográficas del parénquima son generalmente menos
útiles. Se pueden identificar defectos en el diafragma y confirmar
la afectación pleural. La ecografía es útil para diferenciar las
anomalías tímicas de los quistes mediastínicos.
Un uso más avanzado de esta técnica es la ecografía endo­
bronquial, realizada por radiólogos intervencionistas pediátricos
con experiencia, para determinar si existen anillos cartilaginosos
completos en las principales vías aéreas.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La TC proporciona las mejores imágenes de las anomalías paren­
quimatosas y probablemente en la actualidad es la prueba de
elección en un adulto con sospecha de MTC. Una MTC quística
lo suficientemente grande como para tener el potencial de infec­
tarse puede ser invisible en las radiografías de tórax, por lo que se
recomienda la TC en todos los lactantes en los que se ha realizado
un diagnóstico prenatal de una malformación pulmonar, incluso
si la radiografía de tórax tras el nacimiento parece normal. La
tomografía tras inyección de contraste, especialmente mediante
técnicas modernas de reconstrucción, puede delinear las colate­
rales aortopulmonares anómalas sin necesidad de realizar una
angiografía (fig. 18.47). Esta es la prueba diagnóstica de elección
para valorar un anillo vascular (v. cap. 39).
RESONANCIA MAGNÉTICA
Como se ha comentado previamente, la RM fetal se utiliza con
frecuencia para delinear las anomalías torácicas congénitas,
pero actualmente existen pruebas insuficientes para recomendar
que se adopte ampliamente esta técnica en la práctica clínica.
En la actualidad, la RM posnatal requiere anestesia general en
niños pequeños, pero la ausencia de irradiación y la capacidad
para reconstruir la anatomía vascular hacen que sea una técni­
ca atractiva. La RM es la mejor manera de detectar la extensión
de un tumor neurogénico en el canal medular. También puede
utilizarse para obtener imágenes de cualquier compresión de la
vía aérea y de su causa, y también para delinear la vasculariza­
ción sistémica y pulmonar.
ESOFAGOGRAFÍA CON BARIO
Puede utilizarse una esofagografía con bario en este contexto
para diagnosticar un anillo vascular (fig. 18.48), pero, cada vez
más, su uso es sustituido por la TC o la angioRM. Sin embargo,
la compresión esofágica y la acumulación de contraste pueden
utilizarse para confirmar que la anomalía está causando dis­
fagia (disfagia lusoria), que puede ser especialmente útil si la
anatomía vascular tiene una importancia incierta (arteria sub­
clavia anómala, que puede ser una variante sin consecuencias).
También merece la pena considerar una broncoscopia para
valorar cualquier compresión de la vía aérea en esta anomalía.
Una esofagografía no puede descartar una fístula traqueoeso­
fágica tipo H.
INYECCIÓN DE CONTRASTE CON SONDA
INTRAESOFÁGICA
Las conexiones anómalas entre el esófago y la tráquea o una
MTC se delinean mejor mediante una esofagografía con son­
da intraesofágica. La inyección de bario a presión mostrará
conexiones que un estudio simple con bario no detectará. Esta
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prueba diagnóstica solo se necesita en casos de MTC, en las que
la malformación está próxima al árbol bronquial o existe una
infección grave (especialmente anaerobia). La broncoscopia
también puede delinear la trayectoria de una fístula.
ANGIOGRAFÍA
En los casos complejos, puede ser necesaria la angiografía antes
de la cirugía. Sin embargo, el uso progresivo de la TC y la RM
para delinear la anatomía vascular significa que las pruebas
diagnósticas invasivas son cada vez menos necesarias y en
realidad solo se realizan como parte de la embolización tera­
péutica. Se debe delinear completamente la anatomía de los
sistemas pulmonar y sistémicos, además de establecer si existen
colaterales arteriales (v. más arriba). Debería recordarse que
una MTC puede ser irrigada por las arterias coronarias, interna
mamaria, intercostales o subclavias. Al mismo tiempo, puede
realizarse cualquier embolización que pudiera estar indicada,
incluida la oclusión de las MAVP y las colaterales arteriales sis­
témicas (fig. 18.49 y vídeos 18.5 y 18.6). Puede que este sea el
único tratamiento necesario, o bien la oclusión de colaterales
aortopulmonares de gran tamaño en una MTC puede hacer que
la cirugía posterior sea más segura. Debería tenerse en cuenta
que el papel de la embolización en los trastornos congénitos
del pulmón, aparte de las fístulas arteriovenosas pulmonares,
es controvertido.
BRONCOSCOPIA
Previamente se ha descrito la experiencia anecdótica con la
broncoscopia fetal. Puede realizarse una broncoscopia con un
instrumento flexible o uno rígido. La broncoscopia rígida (MLB)
fue expuesta con detalle más arriba y debería considerarse que
las hendiduras laríngeas pueden no ser detectadas mediante
broncoscopia flexible. El uso más evidente de la fibrobroncosco­
pia es en el estudio diagnóstico del estridor. Esta prueba debería
realizarse a una corta edad en todos los casos de laringomalacia
que no sean típicos. Es frecuente que existan múltiples causas
de estridor y debería estudiarse todo el aparato respiratorio
accesible. La broncoscopia no debería ser retrasada para realizar
diferentes pruebas de imagen no diagnósticas. En otros contex­
tos, la broncoscopia probablemente se combina mejor con otras
técnicas que requieran anestesia general, como la angiografía
(v. más arriba). Aparte del estudio diagnóstico del estridor o de
otras enfermedades de las vías respiratorias altas, raramente está
justificada una anestesia exclusivamente para una broncoscopia
en el contexto de una enfermedad pulmonar congénita. Ideal­
mente, la broncoscopia flexible debería realizarse bajo anestesia
general mediante una mascarilla facial, de forma que pueda ins­
peccionarse toda la vía aérea, incluida la laringe, en situación
de respiración tranquila. En primer lugar, se puede verificar la
disposición bronquial. En segundo lugar, se pueden observar las
anomalías de la pared bronquial, como los anillos cartilaginosos
completos o la compresión por un anillo vascular. Por último,
puede determinarse la presencia de amputaciones bronquiales
con extremo ciego; estos pueden actuar como un foso para la
infección. Otra función de la broncoscopia es la valoración del
estrechamiento de la vía aérea en caso de un origen aberrante
de la arteria subclavia izquierda (v. más arriba). Esto puede ser
una variante normal sin importancia o puede causar un estre­
chamiento importante de la vía respiratoria si se completa un
anillo vascular mediante un ligamento arterial izquierdo. En
los casos de duda, está indicada la inspección broncoscópica de
la vía aérea. Por último, la fístula tipo H puede no ser detectada
por la inyección de contraste con sonda intraesofágica y ser
únicamente detectada por la broncoscopia.
 18 • Enfermedades pulmonares congénitas 335
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Fig. 18.47 Tomografía computarizada con contraste para estudiar una malformación torácica congénita (MTC) izquierda. (A) Existe una MTC multiquís-
tica de gran tamaño en el lóbulo inferior izquierdo. (B) La reconstrucción muestra que existen colaterales aortopulmonares de gran tamaño en la masa
(flecha roja). (C) El drenaje venoso (flechas azules) cruza por detrás de la aorta (flecha roja) y cranealmente para drenar en el sistema de la ácigos. (D) La
MTC está irrigada por colaterales que se originan en la aorta por debajo del diafragma. (E) Obsérvese el drenaje venoso (flecha azul) situado por detrás
de la aorta (flecha roja).

Broncografía con bajo volumen de contraste
La malacia de las vías aéreas se puede visualizar directamente y
documentarse después mediante un broncograma limitado con
un medio de contraste soluble (v. vídeo 18.2)350. A diferencia
de los broncogramas realizados antes de la aparición de la TC,
el objetivo es delinear las vías aéreas principales, no lograr un
relleno alveolar, y solo se requieren pequeños volúmenes de
contraste hidrosoluble. Esta técnica es mejor que la broncos­
copia flexible, que puede enmascarar la gravedad de la entidad
mediante la inevitable aplicación de la presión teleespiratoria
positiva debida al bloqueo parcial de la vía aérea por el broncos­
copio. La broncografía con bajo volumen de contraste puede
utilizarse para titular las presiones de la CPAP necesarias para
superar los segmentos con malacia.

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336 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 18.48 Estudio baritado que muestra la indentación de un anillo vascular (doble arco aórtico). (A) Proyección posteroanterior. (B) Proyección
lateral.

Fig. 18.49 Angiografía de sustracción digital antes (A) y después (B) de la embolización con endoprótesis espiral de una gran colateral aortopulmonar
que irriga una malformación torácica congénita quística en el lóbulo inferior izquierdo. La flecha (B) señala el lugar de la oclusión mediante endoprótesis
espiral.

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Resumen y conclusiones
La enfermedad pulmonar congénita puede presentarse en cual­
quier momento desde las 14 semanas de gestación hasta la edad
avanzada y debería al menos considerarse como parte del diag­
nóstico diferencial en muchas situaciones clínicas. Las lesiones
pueden involucionar hasta virtualmente desaparecer, pueden
requerir una cirugía sencilla o estar entre los desafíos terapéu­
ticos más complejos que se pueden encontrar. La principal nece­
sidad es la información sobre las consecuencias a largo plazo de
muchas de las lesiones diagnosticadas antes del nacimiento, de
forma que se pueda aconsejar de manera más precisa. Los niños
con enfermedad pulmonar congénita deberían ser incluidos en
registros y realizar un seguimiento sistemático. Otra necesidad
es el refinamiento de la RM de manera que pueda realizarse
sin necesidad de anestesia general y dar una información más
precisa sobre las anomalías parenquimatosas para obviar la
necesidad de exponerse a la radiación. Por último, se necesita
progresar desde un abordaje puramente descriptivo hacia una
comprensión de las vías moleculares que subyacen a las MTC.
Esto requiere la formación de consorcios de equipos multidis­
ciplinares interesados y científicos básicos para lograr avances
en este campo. Solo entonces se podrá comprender cómo se des­
vía la embriología normal para producir estas malformaciones
y se espera que los patrones genéticos permitan seleccionar las
lesiones de alto riesgo y diferenciarlas de aquellas que pueden
dejarse sin operar de una forma segura.
Bibliografía
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 19 Enfermedades respiratorias
del recién nacido
NOAH H. HILLMAN, MD, y HUGH SIMON LAM, MBBChir, MD
Las enfermedades respiratorias son el motivo más frecuente de
ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
y son una causa importante de mortalidad y morbilidad neonatal.
Este capítulo describe la etiología, la presentación, el tratamiento
y el pronóstico de las enfermedades respiratorias neonatales, así
como el inicio de la respiración en el nacimiento y la reanimación.
Inicio de la respiración
en el nacimiento
Uno de los episodios fisiológicos más importantes y mejor coordi-
nados en la vida de una persona es la transición de la vida fetal a
la de recién nacido. En el primer minuto de vida, el recién nacido
debe limpiar el líquido pulmonar fetal de las vías respiratorias e
iniciar el intercambio gaseoso. Aunque la mayoría de los lactantes
completan esta transición sin problemas, un inicio inadecuado de
la respiración en el nacimiento puede ser catastrófico tanto para
el sistema respiratorio como para el cardiovascular1.
El feto humano respira desde mucho antes de nacer y la res-
piración fetal es necesaria para el desarrollo pulmonar normal.
La respiración fetal se detecta incluso en la semana 12-14 de
edad gestacional (EG) y la frecuencia y duración depende de
la EG y el estado de sueño del feto 2. La respiración fetal y la
deglución se producen durante el sueño activo y son limitadas
durante el sueño tranquilo2. Durante el sueño activo, el feto tiene
un patrón respiratorio irregular (20-30 rpm) caracterizado por
tiempos inspiratorios y espiratorios largos que mueven el líquido
pulmonar fetal dentro y fuera del pulmón. Los quimiorreceptores
centrales del feto responden a la hipoxia fetal con un descenso
de la respiración (al contrario que la fisiología del recién nacido)
y a la hipercapnia mediante un aumento de la respiración y el
inicio del sueño activo2. La respiración fetal probablemente está
controlada por la secreción de prostaglandinas. Los fetos de
ovejas a los que se le administra una perfusión de prostaglandina
E2 dejan de respirar y el tratamiento con inhibidores de la pros-
taglandina sintetasa, como la indometacina, causan una res-
piración fetal continua3. En el nacimiento, el inicio rápido de la
respiración regular probablemente se debe a una combinación
de la retirada de la producción de prostaglandinas por parte de
la placenta, los estímulos táctiles y fríos en la piel, la activación
de los reflejos de Hering-Breuer y los cambios en los niveles de
oxigenación de la sangre arterial (PaO2)2,4. La mayoría de los lac-
tantes a término (85%) comenzarán una respiración espontánea
a los 10-30 segundos de vida, con otro 10% que solo requerirá
secado y estimulación para comenzar un patrón respiratorio
regular5. La mayoría de los lactantes pretérmino <28 semanas
y <1.000 g (69%) tienen un llanto audible y comienzan a res-
pirar inmediatamente tras el nacimiento6.
Líquido pulmonar fetal
Los espacios aéreos del pulmón fetal están rellenos de líquido
producido por las células epiteliales de la vía aérea. La producción
y el mantenimiento del líquido pulmonar fetal son fundamentales
338
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para el crecimiento pulmonar normal. El líquido pulmonar fetal
es secretado por el epitelio de la vía aérea como un filtrado del
líquido intersticial del pulmón mediante un transporte activo de
iones cloruro7. El líquido pulmonar fetal es rico en cloruro, pero
muy bajo en proteínas y bicarbonato. Aunque no se ha medido
de forma precisa el ritmo de secreción en el feto humano, los fetos
de oveja durante la etapa intermedia de la gestación tienen una
velocidad de secreción de aproximadamente 4-5 ml/kg por hora8.
El líquido pulmonar fetal fluye de forma intermitente hacia la
tráquea con la respiración fetal porque la presión en la tráquea
supera a la presión del líquido amniótico en aproximadamente
1 cmH2O. El cierre intermitente de la glotis in utero causa un
aumento en el volumen y la presión del líquido pulmonar fetal y
contribuye al desarrollo pulmonar9. Las alteraciones del flujo y la
presión en los pulmones durante el desarrollo causan hipoplasia
pulmonar (p. ej., en el oligohidramnios) o pulmones displásicos
de gran tamaño (p. ej., en la obstrucción crónica de la vía aérea
superior). El pulmón fetal está completamente expandido cerca
del término con un volumen de líquido de aproximadamente
40 ml/kg, que es aproximadamente el doble de la capacidad
residual funcional (CRF) del recién nacido que respira aire8.
Conforme el embarazo se acerca al término, la velocidad de pro-
ducción y el volumen de líquido en el pulmón fetal disminuyen10.
LIMPIEZA DEL LÍQUIDO PULMONAR
DE LAS VÍAS AÉREAS EN EL NACIMIENTO
El pulmón fetal se limpia mediante: 1) transporte activo de sodio
por los canales epiteliales de sodio (CENa) durante el parto;
2) fuerzas mecánicas durante el nacimiento, y 3) respiración del
recién nacido tras el nacimiento. Aunque el líquido pulmonar
fetal se genera a lo largo de la gestación mediante secreción
activa de iones cloruro a través de las células epiteliales a las
vías aéreas, en la última fase de la gestación aumenta el número
y actividad de los CENa y se genera un gradiente de Na+ en
el espacio intersticial del pulmón. El agua sigue al sodio fuera del
espacio aéreo mediante difusión o mediante canales específicos
de agua (acuaporinas). Las acuaporinas también aumentan a
lo largo de la gestación y pueden regularse al alza por los cor-
ticoides prenatales. El aumento en el cortisol, las hormonas
tiroideas y las catecolaminas fetales cerca del final de la ges-
tación contribuyen a la inversión del movimiento del líquido en
los pulmones11. En los fetos pretérmino de oveja, la perfusión de
cortisol y de T3 activa la bomba de sodio, lo cual normalmente
se produce a término12. La exposición a la tensión de oxígeno
posnatal también aumenta el transporte de sodio a través del
epitelio pulmonar. El bloqueo o las mutaciones genéticas de
la subunidad α de estos CENa sensibles a amilorida producen
insuficiencia respiratoria y muerte debido a la incapacidad para
limpiar el líquido pulmonar fetal13. La función esencial de los
CENa en el nacimiento ha sido cuestionada por la ausencia de
dificultad respiratoria al nacer en los ratones que carecen de
las otras dos subunidades de los CENa14. Los canales activados
por nucleótidos cíclicos de los neumocitos tipo I también con-
tribuyen al transporte de Na fuera de las células15. De forma
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

global, la activación de los CENa contribuye a la limpieza de
líquido de los pulmones en el nacimiento y a lo largo de la vida.
Aunque existen ciertas pruebas de que una pequeña cantidad
de líquido pulmonar se elimina durante la progresión a través
del canal vaginal, la mayoría del líquido pulmonar excretado
por la nariz y la boca, cuando se expone la cabeza, se debe al
reposicionamiento fetal y a la flexión de la columna causados por
las contracciones uterinas10. Es difícil cuantificar el porcentaje de
líquido pulmonar excretado por estos mecanismos físicos, pero
la contribución relativa combinada a la limpieza del líquido es
probable que sea de hasta el 33% del líquido pulmonar16. Las
cesáreas programadas (CP) sin trabajo de parto o rotura de
membranas no logran esta limpieza física de líquido pulmonar
o la activación de los CENa antes del inicio de la respiración.
Incluso con la reducción del volumen del líquido pulmonar
fetal durante la última parte de la gestación y el parto y la expul-
sión del líquido por la flexión de la columna, en el momento del
nacimiento existen más de 15 ml/kg en las vías aéreas1. Este
líquido se elimina de las vías aéreas y se dirige al espacio inters-
ticial que rodea la vía aérea en los primeros segundos de vida
mediante unas pocas respiraciones de gran volumen con presión
negativa17,18. En los lactantes normales a término se forma una
CRF con la primera respiración. Mediante radiografías de con-
traste de fase, Hooper et al. demostraron que el líquido sale de
las vías aéreas durante la inspiración con cierta reinundación
durante la espiración (vídeo 19.1)1,17. La presión positiva al final
de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure) puede
reducir el flujo retrógrado del líquido intersticial a las vías aéreas,
mejorar la uniformidad del reclutamiento pulmonar y disminuir
el daño producido por la ventilación mecánica1,19. A continua-
ción, los componentes del líquido pulmonar fetal son eliminados
directamente a la vascularización o a través de los linfáticos desde
el intersticio pulmonar a lo largo de varias horas20.
Depresión respiratoria
en el nacimiento
Aunque la mayoría de los lactantes inician las respiraciones en
el nacimiento, esto puede no producirse debido a la hipoxia fetal
(asfixia perinatal), a fármacos maternos que producen supresión
de la respiración, a malformaciones congénitas o a un fallo de los
quimiorreceptores del sistema nervioso central. La combinación
de inmadurez pulmonar y un menor impulso respiratorio hace
que sea más probable que los lactantes requieran asistencia res-
piratoria al nacer5. La apnea primaria se produce en los recién
nacidos y con frecuencia responde a la estimulación táctil. In utero
el feto responde a la hipoxia con un descenso de la respiración
fetal, con lo que reduce las necesidades metabólicas; por tanto,
los lactantes muy hipóxicos no respirarán al nacer21. Muchos
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de estos lactantes responderán a la estimulación y a la presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP, continuous positive airway
pressure). Se ha demostrado que el aire ambiente (21%) es prefe-
rible al oxígeno al 100% y es el recomendado en la reanimación
inicial del lactante a término5. Si el lactante en apnea primaria
no recibe asistencia y la hipoxia continúa, el lactante progresa
a una apnea secundaria, en la que la frecuencia cardiaca (FC)
disminuye y solo responde a la ventilación con presión positiva
(VPP). A continuación, si no se inicia la respiración se producirá
un deterioro continuo de la presión arterial y se desarrollará una
acidosis metabólica. La VPP mediante una mascarilla facial o
un tubo endotraqueal (ET) debería restablecer la función cardio-
pulmonar en la mayoría de los lactantes, ya que menos del 1%
de los recién nacidos deberían necesitar adrenalina en la sala
de partos22. La pulsioximetría actualmente se recomienda en
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 339
cualquier lactante con sospecha de necesitar reanimación5. Las
puntuaciones de Apgar, denominadas así por Virginia Apgar, se
asignan al lactante a 1 minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos
de vida según la FC, la respiración, la coloración, los reflejos y el
tono23. Aunque se está realizando una guía útil sobre reanima-
ción neonatal, existe una gran variabilidad en las puntuaciones
de Apgar asignadas a los lactantes y la coloración se ha eliminado
recientemente del algoritmo de la reanimación neonatal5. Las
puntuaciones de Apgar persistentemente bajas, especialmente
<5 a los 10 minutos, se han asociado a una mayor mortalidad
del lactante, retraso cognitivo, mayor riesgo de parálisis cere-
bral y aumento de las necesidades educativas a lo largo de la
infancia24,25. Los lactantes con asfixia grave perinatal, acidosis
metabólica y signos neurológicos de encefalopatía deberían ser
tratados con hipotermia terapéutica5. La asfixia perinatal puede
afectar a todos los aparatos y sistemas y el tratamiento debe ser
individualizado en función de las pruebas de laboratorio26.
Reanimación en la sala de partos
Aproximadamente el 10% de los lactantes requieren algún
tipo de tratamiento al nacer; aproximadamente el 2% requie-
ren intubación y VPP y menos del 0,5% requieren compresio-
nes torácicas y adrenalina5,22. El porcentaje de lactantes que
requieren reanimación aumenta conforme disminuye la EG.
Cada 5 años, el International Liaison Committee on Resus-
citation (ILCOR) revisa todos los estudios sobre reanimación del
recién nacido y proporciona recomendaciones de tratamiento
para los lactantes que no respiran adecuadamente al nacer;
los siguientes comentarios reflejan sus recomendaciones más
recientes, de 2015 (fig. 19.1)5. Las nuevas recomendaciones
destacan la importancia del primer minuto «de oro» de vida,
momento en el cual la respiración tendría que haber comenzado
espontáneamente o se inician respiraciones asistidas. Todos
los lactantes recién nacidos, incluidos los que no tienen vigor
por exposición a meconio, deberían ser estimulados y secados
al nacer5. No debería realizarse rutinariamente una succión
orofaríngea, a menos que la orofaringe se encuentre obstruida.
Si el lactante no respira, boquea o la FC es inferior a 100 a los
30 segundos de vida, el lactante debería recibir VPP con PEEP
mediante una pieza en T o una bolsa de reanimación. En los
lactantes a término se recomienda la reanimación con aire
ambiente, mientras que la mayoría de los lactantes pretérmino
pueden ser reanimados con una fracción inspirada de oxígeno
(FiO2) de 0,21-0,305,27. Debería utilizarse pulsioximetría y titular
el oxígeno para mantener a los lactantes en los límites normales
durante los primeros minutos de vida28. Debería tenerse en
cuenta que la PaO2 fetal es baja y las saturaciones de oxígeno
normales durante la transición no son superiores al 85% duran-
te casi 5 minutos. Si tras 30 segundos de ventilación con VPP,
con una presión inicial de 20-25 cmH2O, la FC no es superior
a 100, el reanimador debería realizar una serie de pasos para
corregir la ventilación (es decir, MR.SOPA: ajustes de la Más-
cara/Reposición de la vía aérea/Succión y apertura de boca y
nariz/aumento de la Presión/considerar una vía aérea Alter-
nativa [Mask adjustments/Reposition airway/Suction and Open
mouth and nose/increase Pressure/consider Alternative airway])
y plantearse la intubación del lactante. La intubación debería
confirmarse mediante la elevación del tórax, la presencia de
condensación en el tubo ET, la mejoría de la FC y el detector de
dióxido de carbono (PediCap). Si la FC se mantiene por debajo
de 60 lpm tras la intubación, deben iniciarse compresiones
torácicas mediante una técnica de dos manos rodeando al
tórax5. Se comprime el esternón aproximadamente un tercio del
diámetro del tórax (aproximadamente 2 cm) con una relación
340 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 19.1 Algoritmo de reanimación del recién nacido: guía de 2015 del International Liaison Committee on Resuscitation para el tratamiento inicial de
los lactantes con necesidad de asistencia durante la transición en el nacimiento. CPAP, presión positiva continua en las vías aéreas; CVU, catéter venoso
umbilical; ECG, electrocardiograma; FC, frecuencia cardiaca; i.v., intravenoso; TET, tubo endotraqueal; VPP, ventilación con presión positiva. (Reproducido
a partir de American Heart Association, Wyckoff et al. Pediatrics. 2015.)

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de 3:1 hasta llegar a 120 acciones (90 compresiones y 30 res-
piraciones) en un minuto. Pueden utilizarse la pulsioximetría y
un electrocardiograma (ECG) de tres derivaciones para ayudar a
valorar la FC. Si la ventilación y las compresiones adecuadas no
logran una FC superior a 60, entonces el lactante debería recibir
adrenalina intravenosa (i.v.) (0,01-0,03 mg/kg) a través de un
catéter venoso umbilical (CVU) o uno i.v. Puede intentarse la
adrenalina ET (0,05-0,1 mg/kg) hasta que se obtenga un acceso
i.v., pero tiene una menor tasa de respuesta en comparación
con la adrenalina i.v.29. El uso de bicarbonato sódico y la nalo-
xona ya no se recomiendan durante la reanimación del recién
nacido. Debería administrarse suero salino fisiológico o sangre
Rh negativo del grupo O (10 ml/kg peso corporal) cada 5-
10 minutos si el lactante está hipotenso debido a pérdidas de san-
gre. Si no existe FC y la puntuación de Apgar es 0 tras 10 minutos de
reanimación adecuada, es adecuado interrumpir la reanimación
debido al mal pronóstico neurológico5,29. Dado que la mayoría
de los lactantes responderán a una ventilación adecuada, los
reanimadores deberían considerar otras entidades subyacentes
que podrían impedir la ventilación, como el neumotórax, la
hipoplasia pulmonar debido a oligohidramnios, la hernia dia-
fragmática congénita (HDC) u otras anomalías congénitas.
REANIMACIÓN DEL LACTANTE PRETÉRMINO
La EG del lactante pretérmino determinará muchos de los pasos
que se lleven a cabo durante la reanimación. La atención a los
lactantes pretérmino tardíos (34-37 semanas) sigue con fre-
cuencia las recomendaciones de reanimación de los lactantes
a término, pero deberían ser monitorizados estrechamente tras
el nacimiento debido a que presentan más morbilidad neonatal
(ictericia, control de la temperatura, taquipnea transitoria del
recién nacido [TTRN], alimentación). Los lactantes con menos
de 32 semanas tienen inmadurez de la mayoría de los órganos y
sistemas, siendo los pulmones y el cerebro los más vulnerables a
ser dañados y los que afectan a la reanimación con mayor pro-
babilidad. Los corticoides prenatales previos al parto pretérmino
estimulan la maduración de muchos de los órganos. Afortuna-
damente, más del 90% de los lactantes pretérmino menores de
34 semanas de EG recibirán alguna dosis de corticoides antes del
parto, lo cual mejora la respuesta a la reanimación. El cerebro
extremadamente inmaduro puede tener un impulso respira-
torio disminuido que requiera ventilación con VPP. La termo-
rregulación es extremadamente importante en el lactante muy
pretérmino, debido a la inmadurez cerebral y a la carencia de
fuentes de grasa parda, por lo que deben colocarse en una bolsa
de plástico o una manta térmica inmediatamente tras el parto29.
La inmadurez pulmonar tiene la influencia más importante
sobre la reanimación del lactante pretérmino y muchos lactantes
pretérmino requieren asistencia en la transición desde la vida
fetal5,29. El desarrollo, la maduración y el sistema de surfactante
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del pulmón se detallan en otros capítulos de este libro. Aunque
cuando no se produce el parto puede producirse un aumento del
líquido pulmonar fetal en el nacimiento (v. antes), los corticoides
prenatales o las entidades maternas que causaron el nacimiento
pretérmino pueden haber favorecido el intercambio gaseoso en
el pulmón pretérmino. A pesar de que probablemente no existe
un aumento de los niveles de surfactante hasta casi 48 horas
después de administrar los corticoides prenatales, los pulmones
de ovejas pretérmino tienen un menor grosor del parénquima
pulmonar a las 15 horas (probablemente debido a un descenso del
líquido intersticial) y una disminución de la lesión por ventilación
mecánica 24 horas después de administrar los corticoides30,31.
Los recién nacidos pretérmino con déficit de surfactante pueden
carecer de la fuerza muscular para generar la presión negativa
suficiente para superar la distensibilidad de su pared torácica y la
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 341
elevada tensión superficial de sus vías respiratorias11. La cantidad
de surfactante almacenado en las células tipo II es baja en los
lactantes pretérmino no expuestos a los corticoides prenatales,
por lo que existe un menor volumen disponible en respuesta al
nacimiento32. Sin la ayuda del surfactante para reducir la tensión
superficial, para los lactantes muy pequeños es difícil desarrollar
una CRF. Desde la aprobación del tratamiento sustitutivo con
surfactante exógeno al principio de la década de 1990, ha exis-
tido una tendencia hacia la intubación y el tratamiento de los
lactantes más pequeños con surfactante33. Debería observarse
que todos los estudios con surfactante se realizaron antes de la
recomendación de los corticoides prenatales por el American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en 1994,
por lo que no está claro cuáles habrían sido los resultados en la
actualidad. En los últimos 10 años se han realizado múltiples
estudios que comparan la CPAP y el tratamiento con surfactante,
y cada uno ha demostrado una tendencia hacia la mejora de los
resultados respiratorios en los lactantes tratados con CPAP34,35.
Los metaanálisis de todos los ensayos demostraron una reducción
aproximada del 10% en la displasia broncopulmonar (DBP) con
la CPAP precoz36. Recientemente se ha recomendado intentar
apoyar a los lactantes pretérmino con CPAP si respiran en la sala
de partos5. Es destacable que casi el 50% de los lactantes nacidos
con menos de 750 g saldrán adelante solo con CPAP37. Esto es
posible porque se necesita un depósito de surfactante endógeno
con un tamaño aproximado de 5 mg/kg (5% de los niveles a tér-
mino) para que los corderos pretérmino respondan a la CPAP y
los corderos con un tamaño aproximado del depósito endógeno
del 10% tienen un menor daño orgánico debido a la ventilación
mecánica38. Si se les da la oportunidad, la mayoría de los lactantes
muy prematuros iniciarán satisfactoriamente la respiración sin
una reanimación intensiva6. Los lactantes extremadamente pre-
maturos que requieren reanimación intensiva en la sala de partos
tienen una morbilidad significativa y una mayor mortalidad39.
Aunque la reanimación de los lactantes a término con aire
ambiente tiene claros beneficios, el consenso sobre los niveles
de oxígeno de inicio es menos claro en los lactantes pretérmi-
no. Las guías de 2015 recomiendan iniciar la reanimación
de los lactantes pretérmino con una FiO2 entre 0,21 y 0,30
y después titular el oxígeno en función de la pulsioximetría5.
Los lactantes pretérmino reanimados con aire ambiente con
frecuencia requieren un aumento en la FiO 2 para mantener
las saturaciones40. Los estudios que comparan el oxígeno al
30-90% en lactantes pretérmino demostraron que la mayoría de
los lactantes en el grupo de oxigenoterapia más baja tenían un
incremento de las necesidades de oxígeno hasta el 40%, mientras
que los de la oxigenoterapia más alta tenía menores requeri-
mientos de oxígeno. Las necesidades finales de oxígeno fueron
aproximadamente de oxígeno al 30% en ambos grupos41,42.
Para superar la resistencia creada por la interfase gas-líquido
en las vías aéreas de pequeño calibre en los lactantes pretérmino,
los médicos han utilizado tiempos inspiratorios prolongados,
con frecuencia denominados insuflación mantenida (IM), para
reclutar la CRF17,43-45. En los corderos pretérmino, la IM aumentó
la transición cardiorrespiratoria al nacer y mejoró la respues-
ta de la FC a la reanimación tras la asfixia43,46. En estudios de
pequeño tamaño en humanos, la IM al nacer redujo la nece-
sidad de ventilación mecánica a las 72 horas y puede lograr
una reducción en la DBP44,47. En los lactantes pretérmino, la
IM genera un volumen medio de reclutamiento de CRF de solo
8 ml/kg y el reclutamiento del volumen pulmonar se produce
solo en los lactantes con respiración espontánea45,48. La aduc-
ción de la glotis, una situación normal en el feto, bloquea el
flujo aéreo en los lactantes que no respiran1,48. Actualmente se
están realizando múltiples ensayos clínicos para determinar si
la limpieza del líquido de las vías aéreas con una IM para lograr
342 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
una CRF beneficiará a los lactantes pretérmino. El ILCOR retiró
la recomendación de tres IM breves (añadida en 2010) desde la
guía de 2015 hasta que se conozcan los resultados5.
Control de la ventilación
El componente involuntario del ritmo respiratorio está generado
por unas complejas redes de neuronas respiratorias en el bulbo
raquídeo y la protuberancia49. De forma específica, los estudios
sugieren que este ritmo inspiratorio espontáneo se origina en las
neuronas marcapasos del complejo de pre-Bötzinger, una de las re­
des de neuronas que forman el grupo respiratorio ventral en el
bulbo raquídeo ventral50,51. La transición fásica de inspiración a
espiración está modulada por señales de los receptores de estira-
miento en los pulmones y las vías aéreas a través de los nervios
vagos y las neuronas en los centros neumotáxico y apnéustico de
la protuberancia51. El ritmo se transmite a las neuronas motoras
medulares cervicales y torácicas que inervan el diafragma y los
músculos intercostales. Estas vías descendientes activan los mús-
culos inspiratorios mientras que inhiben los músculos espiratorios.
El patrón respiratorio está influido además por las aferencias del
prosencéfalo, el hipotálamo, los quimiorreceptores centrales y peri-
féricos, los músculos, las articulaciones y los receptores de dolor. La
mayoría de las áreas contienen múltiples neuromoduladores que
son en parte liberados por las mismas neuronas, lo cual implica
que la neuromodulación está integrada a muchos niveles52.
Varios neurotransmisores desempeñan importantes funcio-
nes en la regulación respiratoria. El glutamato es un neuro-
transmisor excitatorio que activa los receptores implicados en
la generación y transmisión de los ritmos respiratorios a las
neuronas respiratorias medulares y craneales. Las neuronas
serotoninérgicas en el bulbo raquídeo son parte de un sistema
esencial que modula las neuronas efectoras autonómicas y res-
piratorias53. El efecto más consistente de la serotonina (5HT)
es restablecer un patrón respiratorio normal tras una agresión
hipóxica o isquémica. Los opioides (endorfinas y fármacos exó-
genos) suprimen la respiración mediante acciones periféricas
y centrales; estas últimas son debidas a la supresión de la exci-
tación recurrente por parte de los estímulos glutaminérgicos
en la red respiratoria principal. Tanto el ácido γ-aminobutírico
(GABA) como la glicina son esenciales para generar el ritmo
respiratorio; son liberados por las neuronas tardías y postins-
piratorias e inhiben las neuronas inspiratorias, con lo que se
facilita la transición de la inspiración a la espiración. El déficit
de inhibición glicinérgica en los ratones knockout causa una
respiración con una frecuencia más lenta.
Los quimiorreceptores centrales y periféricos son componentes
esenciales de la regulación química de los patrones respiratorios.
Estos quimiorreceptores modifican la actividad respiratoria en
respuesta a los cambios en el oxígeno, el dióxido de carbono y el
equilibrio ácido-base54. Los quimiorreceptores centrales están
situados cerca de la superficie ventral del bulbo raquídeo, mien-
tras que los quimiorreceptores periféricos están localizados en
la bifurcación de las arterias carótidas comunes (cuerpos caro-
tídeos) y por encima y debajo del arco aórtico (cuerpos aórticos).
En el feto los quimiorreceptores arteriales están activos, pero tie-
nen una menor sensibilidad55. Los quimiorreceptores periféricos
no son esenciales para el inicio de la respiración y están virtual-
mente silenciados cuando el nivel arterial de oxígeno aumenta
en el nacimiento. El reajuste de los quimiorreceptores carotídeos
a la hipoxia se produce en 24-48 horas tras el nacimiento56; esto
puede ser la consecuencia de cambios en los niveles de dopami-
na. El feto responde a la hipoxia mediante una supresión de la
ventilación. La parte lateral de la protuberancia inferior media
la supresión hipóxica de la ventilación. En respuesta a la hipoxia,
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existe una redistribución de la circulación a favor del corazón, el
cerebro y las glándulas suprarrenales. Esto minimiza el consumo
de oxígeno y conserva el aporte de oxígeno a los órganos vitales.
El recién nacido tiene una respuesta bifásica a la hipoxia, un
aumento transitorio en la ventilación minuto seguida de un
descenso hasta niveles basales o por debajo de ellos. El aumento
inicial de la ventilación puede deberse a la activación de los qui-
miorreceptores periféricos y a la reconfiguración del complejo de
pre-Bötzinger, que produce un cambio desde el ritmo eupneico
hacia un patrón de boqueo57. La consiguiente reducción en la
ventilación puede ser consecuencia de un descenso en la tensión
de dióxido de carbono tras la hiperventilación inicial o del efecto
supresor de la hipoxia, que se produce en el estado fetal y persiste
en el periodo neonatal. Los lactantes muy inmaduros responden
a la hipoxia con apnea, que es similar a la respuesta fetal. La
respuesta bifásica a la hipoxia desaparece a los 12-14 días y a
continuación se observa el patrón adulto (es decir, la estimula-
ción de la respiración sin depresión). Sin embargo, un modelo
animal sugiere que la respuesta ventilatoria hipóxica aguda de
un individuo podría atenuarse mediante la exposición a una
hipoxia mantenida seguida de una hipoxia intermitente crónica
durante el periodo neonatal58. Por el contrario, la exposición a la
hiperoxia produce una supresión temporal de la respiración debi-
do a la retirada del estímulo de los quimiorreceptores periféricos.
Tras unos pocos minutos de hiperoxia, la ventilación aumenta
por encima de los niveles control probablemente debido a la
vasoconstricción cerebral hiperóxica, que conlleva un aumento
del dióxido de carbono en el tejido cerebral. La inmadurez y la
exposición prolongada a la oxigenoterapia reducen la respuesta
a la hiperoxia. El feto y el recién nacido responden al aumento de
los niveles de dióxido de carbono con un aumento en la actividad
respiratoria. La pendiente de la respuesta ventilatoria al dióxido
de carbono es menor en los lactantes a término durante el sueño
activo que en el tranquilo, pero aumenta con el crecimiento
posnatal. Otros quimiorreceptores son los quimiorreceptores
subepiteliales en la tráquea, los bronquios y los bronquiolos, que
responden mediante un cambio de la frecuencia y la profundidad
de la respiración tras la exposición a gases tóxicos como el dióxido
de nitrógeno y el dióxido de azufre. Esta respuesta se reduce
durante el sueño activo y en el lactante prematuro59.
La actividad respiratoria también está regulada por medios no
químicos, como la estimulación de muchos reflejos respiratorios51.
Hering y Breuer describieron tres reflejos respiratorios: de insufla-
ción, espiratorio y de deflación. El reflejo de insuflación de Hering-
Beuer está estimulado por la insuflación pulmonar y produce
un cese de la actividad respiratoria. En el recién nacido el reflejo
produce un patrón de respiración a volumen corriente rápida y
superficial y funciona en los márgenes del volumen corriente. En
los individuos de mayor edad el reflejo evita volúmenes corrientes
excesivos y solo puede ser estimulado si el volumen de insuflación
aumenta más allá de un umbral crítico60. El reflejo espiratorio
de Hering-Breuer se estimula cuando se prolonga la insuflación;
la espiración activa observada en los lactantes ventilados a baja
frecuencia y largos tiempos de insuflación y que puede causar
un neumotórax, puede ser una manifestación de este reflejo61.
En los modelos animales el reflejo de deflación de Hering-Breuer
se observa al generarse una inspiración prolongada en respuesta
a la deflación rápida del pulmón o tras un esfuerzo espiratorio
inusualmente vigoroso que lleva al pulmón más allá de su nivel
teleespiratorio62. En el recién nacido, este reflejo puede tener una
función en el mantenimiento de la CRF. El reflejo paradójico de
Head, también denominado reflejo de aumento inspiratorio o
inspiración aumentada provocada, es el mecanismo subyacente
del primer suspiro y respiración. Una insuflación rápida estimula
una contracción diafragmática más intensa. El reflejo mejora
la distensibilidad y reabre las vías respiratorias parcialmente

colapsadas63; tiene una importante función al favorecer la expan-
sión pulmonar durante la reanimación. La distorsión rápida de la
pared torácica por medio del reflejo inhibitorio frénico intercostal
conlleva un acortamiento del esfuerzo inspiratorio. Esta respues-
ta refleja está inhibida por un aumento en la CRF o cuando se
administra CPAP. El mecanismo puede mejorar la estabilidad de
la pared torácica64. La vía aérea está protegida del broncoespasmo
inducido por la exposición al frío mediante los reflejos de las vías
aéreas altas que pueden aumentar la resistencia de éstas y dis-
minuir el flujo inspiratorio. Los aferentes laríngeos protegen las
vías respiratorias bajas de la inhalación inadvertida de cuerpos
extraños, la maduración del reflejo laríngeo se caracteriza por un
aumento de la tos, un descenso en la deglución y apnea65. Véase
el capítulo 81 para la descripción del control ventilatorio en los
trastornos respiratorios del sueño.
APNEA
La apnea se define como la interrupción de la respiración durante
al menos 20 segundos o durante al menos 10 segundos si se
asocia a desaturación de oxígeno o bradicardia54. Las apneas se
clasifican en centrales, obstructivas o mixtas66. La mayoría de las
apneas son de naturaleza central (46-69%), siendo el resto bien
puramente obstructivas (6-12%) o una combinación de centrales
y obstructivas (es decir, mixtas) (20-44%)67. La apnea central se
caracteriza por el cese del esfuerzo inspiratorio en ausencia de obs­
trucción de la vía aérea superior. Por el contrario, en la apnea
obstructiva, a pesar de la presencia de señales centrales de respiración
y la correspondiente actividad de los músculos respiratorios, existe
ausencia de flujo aéreo a través de las vías respiratorias debido
a la obstrucción de la vía aérea superior. La bradicardia puede
producirse en unos pocos segundos tras el inicio de la apnea, con
las alteraciones acompañantes en la presión arterial y la velocidad
del flujo sanguíneo cerebral. En los lactantes sin una adecuada
autorregulación cerebrovascular, la perfusión cerebral puede dis-
minuir hasta niveles muy bajos durante la apnea prolongada y
potencialmente agudizar la lesión cerebral hipóxico-isquémica. La
incidencia de la apnea de la prematuridad se asocia inversamente
con la EG y normalmente se resuelve aproximadamente a las
37-40 semanas de edad posconcepcional.
Los episodios frecuentes de apnea que responden a la esti-
mulación suave pueden considerarse normales en los lactantes
pretérmino. Sin embargo, se requieren pruebas diagnósticas y
tratamientos adicionales si las apneas aumentan en frecuen-
cia y/o se asocian a desaturación prolongada, porque existen
varios factores asociados potencialmente tratables (p. ej., infec-
ción, anomalías o hemorragia intracraneales, anemia, tras-
tornos metabólicos [p. ej., hipoglucemia], inestabilidad de la
temperatura y reflujo gastroesofágico [RGE] [v. más adelante en
el capítulo]). Además, varios fármacos (p. ej., benzodiacepinas
y analgésicos opiáceos) también pueden causar apnea. Tras
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descartar otras entidades tratables, la apnea neonatal puede
tratarse con metilxantinas (p. ej., teofilina) y cafeína, las cuales
han demostrado reducir la apnea en los lactantes pretérmino,
posiblemente mediante el aumento de la sensibilidad del qui-
miorreceptor al dióxido de carbono68. La cafeína es el fármaco
preferido dada su vida media relativamente larga y su mayor
índice terapéutico comparado con la teofilina. Los efectos secun-
darios de la teofilina incluyen la hiperactividad, la taquicardia,
las arritmias cardiacas, la intolerancia a la alimentación y las
convulsiones. El tratamiento con cafeína en lactantes con apnea
de la prematuridad o con riesgo de tenerla también ha demos-
trado reducir la DBP69 y mejorar la supervivencia sin retraso del
desarrollo neurológico70. Además, la cafeína preventiva reduce
la apnea/bradicardia y los episodios de desaturación de oxígeno
en los lactantes pretérmino tras la anestesia posquirúrgica71. El
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 343
doxapram, un estimulante respiratorio que se cree que actúa a
través de los quimiorreceptores periféricos, se ha utilizado para
tratar la apnea en los recién nacidos, pero se asocia a muchos
efectos secundarios (p. ej., presión arterial elevada, distensión
abdominal, irritabilidad, aumento de los residuos gástricos y
vómitos). Además, los efectos a largo plazo de este fármaco no
han sido investigados adecuadamente68. Son tratamientos rela-
tivamente nuevos la estimulación olfativa72, la inhalación de
dosis bajas de dióxido de carbono73 y la estimulación de la pro-
piocepción de las extremidades74. Sin embargo, aunque algunos
de estos tratamientos son inicialmente prometedores, queda por
demostrar si los resultados pueden replicarse en las diferentes
situaciones clínicas y si muestran ventajas a largo plazo. Puede
considerarse el tratamiento con ventilación no invasiva (p. ej.,
CPAP, ventilación no invasiva con presión positiva [VNIPP] y
las cánulas nasales de alto y bajo flujo) en lactantes con apneas
frecuentes o prolongadas a pesar del tratamiento con cafeína.
Se ha demostrado una reducción de la frecuencia de apneas al
aumentar la CRF, al estabilizar la oxigenación o la vía aérea supe-
rior. La aplicación de presión positiva en la vía aérea puede ser
especialmente eficaz en los lactantes en los que una obstrucción
relativa de la vía aérea superior precipita o prolonga los episodios,
ya que puede causar distensión de la faringe y la apertura de la
laringe para reducir el riesgo de apneas mixtas y obstructivas. Sin
embargo, se ha sugerido un componente neural de los efectos de
la presión y el flujo positivos, ya que incluso el aporte de un bajo
flujo aéreo ha demostrado ser eficaz, lo cual indica la posibilidad
de que el flujo aéreo estabilice los mecanorreceptores en la vía
aérea superior por el flujo aéreo68. Los lactantes con apnea grave
y refractaria que no responden a las modalidades relativamente
no invasivas de tratamiento necesitarían ser intubados y tratados
mediante ventilación mecánica.
RESPIRACIÓN PERIÓDICA
La respiración periódica es un patrón respiratorio frecuente que,
a diferencia de la apnea de la prematuridad, puede producirse
en los lactantes de cualquier EG75,76. La respiración periódica no
ocurre normalmente en las primeras 48 horas de vida75 y puede
durar 6 meses o más76,77. La bibliografía sugiere que entre los lac-
tantes sanos a término, el 78% muestran respiración periódica
en las primeras 2 semanas de vida y disminuye hasta el 29% al
año de vida76. La respiración periódica puede definirse de forma
arbitraria como 3 episodios de apnea de más de 3 segundos
de duración cada uno que son interrumpidos por periodos de
respiración que son de 20 segundos o menos78. Se cree que la
etiología de la respiración periódica es una mayor sensibilidad
de los quimiorreceptores implicados en el control ventilatorio,
lo cual produce la regulación excesiva del patrón respiratorio
en respuesta a pequeños cambios en los niveles de PaO2 o de
PaCO279. Esta sobrecompensación excede periódicamente el
objetivo que pretende compensar y causa la oscilación entre
la apnea y la respiración normal observada en esta entidad.
Previamente se creyó que la respiración periódica era una enti-
dad benigna. Sin embargo, con las mejoras en la capacidad de
procesamiento, se han realizado análisis longitudinales de los
patrones respiratorios neonatales y han mostrado que los lactan-
tes pretérmino con frecuencia presentan un porcentaje elevado
de tiempo con respiración periódica antes de un diagnóstico de
enterocolitis necrotizante (ECN) o de septicemia79. Además, en
otro estudio longitudinal de lactantes pretérmino se ha encon-
trado que la respiración periódica puede asociarse a desatura-
ciones significativas y a reducción en la oxigenación cerebral,
especialmente durante el sueño80. Aunque el uso de la CPAP o
la cafeína puede asociarse a menos respiración periódica79, dado
que las implicaciones clínicas a largo plazo de estos episodios
344 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
son desconocidas, se requieren más estudios de seguimiento
antes de que puedan realizarse recomendaciones diagnósticas
o terapéuticas basadas en la evidencia.
Síndrome de dificultad respiratoria
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), también deno-
minado enfermedad de membrana hialina, es una patología
respiratoria que se produce en muchos lactantes pretérmino al
nacer y se define mediante descripciones clínicas y radiológicas.
Los lactantes con SDR necesitan oxígeno en las primeras 6 horas
de vida, normalmente requieren ventilación mecánica a las
24 horas de vida y tienen hallazgos compatibles con el SDR en
la radiografía de tórax81. La gravedad del SDR se ha reducido
al introducir el surfactante y los corticoides prenatales, por lo
que en los lactantes prematuros actuales ya no se presentan las
membranas hialinas clásicas que se observaban en las autop-
sias82. Debido a que muchos lactantes reciben ventilación ya
en la sala de partos y son tratados con surfactante, puede no
presentarse el hallazgo radiológico de broncograma aéreo. Y
algunos lactantes se mantendrán con ventilación mecánica
debido a una inmadurez del impulso respiratorio, aunque ten-
gan pulmones maduros con mucho surfactante. Debido a que
es difícil definir el SDR en la era del tratamiento con surfactante
y los corticoides prenatales, existirán variaciones en el número
de lactantes pretérmino con SDR en los diferentes estudios82.
Algunos pueden argumentar que el nombre alternativo del
SDR podría haber cambiado de «enfermedad de membrana
hialina» a «inestabilidad respiratoria de la prematuridad», un
término creado por Bancalari y Jobs para describir los lactantes
extremadamente pretérmino que nacen en los últimos años82.
EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil determinar la incidencia exacta del SDR, porque existen
múltiples definiciones. La incidencia del SDR disminuye conforme
aumenta la EG. Previo a la introducción de los corticoides prena-
tales (1983-86), la incidencia del SDR era: >95% a las 25 sema-
nas de EG (peso medio 800 g); 75% a las 28 semanas (peso medio
1.000 g); 50% a las 30 semanas de EG (peso medio 1.400 g) y
aún aproximadamente del 20% a las 34 semanas de EG83. Los
corticoides prenatales han demostrado reducir el SDR en una
media del 40% en los ensayos aleatorizados84. En la década de
1990, cuando comenzaba el uso más habitual de los corticoides
prenatales (la ACOG recomendó el uso de corticoides en 1994),
la incidencia del SDR fue de aproximadamente el 70% entre 500
y 1.500 g85. Es destacable que en la red Vermont Oxford la tasa
de corticoides prenatales aumentó del 23% en 1991 al 72%
en 1999, pero no existió diferencia en la frecuencia de SDR85.
Entre 1997 y 2003, en la era del uso moderadamente elevado de
corticoides prenatales, aproximadamente el 63% de los lactantes
entre 500 y 1.000 g tenían SDR86. Aunque los corticoides pre-
natales se han administrado tradicionalmente a las madres con
riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas de EG, un
ensayo aleatorizado demostró beneficio de los corticoides en los
lactantes pretérmino tardíos87. Las tasas de SDR varían según la
raza y el sexo. Las niñas tienen una menor incidencia de SDR que
los varones de todas las EG88, lo cual es constante en la mayoría
de las especies de mamíferos. Los varones pretérmino tardíos
tienen una odds ratio (OR) de 1,68 de tener SDR comparado con
sus pares femeninas89. La raza tiene un papel importante en el
desarrollo del SDR, ya que los lactantes afroamericanos tienen
una frecuencia menor que los lactantes blancos90. En un estudio,
solo el 40% de los lactantes africanos menores de 32 semanas
de EG desarrollaron SDR comparado con el 75% de los lactantes
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blancos91. La variabilidad genética como factor de riesgo del SDR
ha sido confirmada en estudios de gemelos, en los cuales era más
probable que ambos gemelos monocigotos tuvieran SDR que los
gemelos dicigotos92,93. Los factores más importantes que influyen
en el desarrollo de SDR son la EG, el sexo, la raza y los corticoides
prenatales. Se han encontrado polimorfismos genéticos de pro-
teínas de surfactante fuertemente asociados al riesgo de SDR en
los lactantes pretérmino (v. cap. 57)94.
FISIOPATOLOGÍA
El SDR se debe a la inmadurez estructural del pulmón pretérmino
y a un déficit en el tamaño del depósito de surfactante. El líquido
pulmonar aumentado, los esfuerzos respiratorios inadecuados y
el desarrollo insuficiente de la pared torácica y los músculos res-
piratorios también contribuyen a la incapacidad del lactante para
mantener la expansión de los espacios aéreos distales. La produc-
ción de surfactante y la maduración pulmonar se describen con
detalle en el capítulo 5, por lo que a continuación solo se muestra
un resumen. El surfactante se produce en las células alveolares
tipo II, que son células cuboideas que cubren aproximadamente
el 2% de la superficie alveolar, la cual gana importancia entre
las semanas 22 y 24 de EG. El surfactante es una mezcla com-
pleja de fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas (proteínas A, B,
C y D del surfactante). Los lípidos constituyen más del 90% del
surfactante, siendo el 80% fosfolípidos (fosfatidilcolina [FC] y fos-
fatidilglicerol [FG] son la parte más importante) y el 10% lípidos
neutros (colesterol, triacilglicerol y ácidos grasos libres)95. La
esfingomielina, que se utiliza en el cociente lecitina:esfingomieli-
na (L:E), representa menos del 2% de los lípidos del surfactante. El
surfactante se sintetiza en el retículo endoplasmático, es recogido
por los cuerpos lamelares y después se libera al espacio aéreo
como mielina tubular activa. La mielina tubular se mezcla con
una combinación de fosfolípidos saturados y no saturados para
formar una película de superficie que disminuye la tensión super-
ficial. La película de superficie es reciclada a lo largo del tiempo
por las células tipo II o es degradada por los macrófagos. Más
del 90% de la FC de la superficie alveolar es procesada de nuevo,
con un tiempo de recambio de aproximadamente 10 horas. La
estructura monocapa fosfolipídica permite que el surfactante
cambie de forma con la respiración, en su forma más distendida
permite disminuir la tensión superficial y en la forma más com-
primida en la espiración proporciona estabilidad a los alveolos.
En el SDR el pulmón inmaduro tiene una menor cantidad de FG y
de FC, los agentes dispersantes del surfactante en el pulmón, por
lo que la monocapa formada es inestable y no reduce la tensión
superficial ni mantiene la permeabilidad alveolar. El inmaduro
sistema de surfactante en los lactantes pretérmino con SDR
dificulta la generación de una CRF y causa un mayor trabajo
respiratorio. La adición de PEEP o el tratamiento con surfactante
exógeno permite la formación de una CRF y una menor lesión se­
cundaria a la ventilación19,96. En el SDR la hipoventilación al­
veolar resultante conlleva un desequilibrio en la ventilación/
perfusión e hipoxia. El aumento de tensión superficial alveolar
debido al déficit de surfactante promueve el flujo de líquido rico en
proteínas del espacio intravascular a los espacios alveolares. La
fuga de proteínas aumenta debido a la ventilación mecánica y a la
lesión hipóxica continuada de la membrana alveolocapilar. Estas
proteínas plasmáticas inhiben aún más la función del surfactante
y constituyen el principal componente de las membranas hialinas
encontradas en los lactantes que no sobreviven al SDR.
Las cuatro proteínas asociadas al surfactante, SP-A, SP-B,
SP-C y SP-D, componen aproximadamente el 10% del surfac-
tante y desempeñan una función en la estructura de la mielina
tubular (SP-A), en la estabilización de la monocapa fosfolipídica
(SP-B, SP-C) y en la defensa del huésped (SP-A, SP-D). ABCA3
 19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 345

es una proteína que contribuye al transporte de lípidos en las
células tipo II y es necesaria para una adecuada formación de los
cuerpos lamelares. Las mutaciones genéticas en las proteínas del
surfactante o en ABCA3 causan dificultad respiratoria en el recién
nacido que varía entre leve (SP-A) y mortal (SP-B)97. Algunas de
las manifestaciones clínicas de estas patologías no aparecen hasta
la infancia o la edad adulta. La función de las mutaciones gené-
ticas en las enfermedades pulmonares humanas y la producción
de surfactante se detallan en los capítulos 5 y 57. Los lactantes
a término o pretérmino tardíos con SDR grave al nacer que no
responden de forma persistente al tratamiento con surfactante
pueden requerir una evaluación para descartar estas mutaciones.
En la maduración pulmonar y la producción de surfactante
y, por tanto, en el desarrollo de SDR, influyen muchos factores.
Tanto el cortisol como la tiroxina fetales pueden estimular la
maduración pulmonar. Por el contrario, la insulina retrasa
la maduración de las células alveolares tipo II, disminuye la
proporción de FC saturada e inhibe la producción de SP-A y
SP-B98. Los lactantes de madres diabéticas también tienen un
retraso en la aparición de FG y el cociente L:E del lactante es
menos predictivo de la maduración pulmonar99. La mayor inci-
dencia de SDR en varones (1,7:1) puede deberse a los niveles
más elevados de andrógenos fetales. Los andrógenos fetales
retrasan la maduración pulmonar y la producción de FG (en
aproximadamente una semana) mediante la acción directa en
los fibroblastos pulmonares100. Cualquier factor que afecte a la
integridad de la membrana capilar alveolar (asfixia, hipotermia
o hipoxia) producirá un aumento de las proteínas en el espacio
aéreo y la desactivación de la función del surfactante. Aunque
con frecuencia es necesaria en la reanimación de los lactan-
tes pretérminos, la VPP puede liberar proteínas y causar una
inflamación que empeora el SDR101,102. La mayor inflamación
intrauterina debida a coriamnionitis madura el pulmón y reduce
el riesgo de SDR, pero puede aumentar el riesgo de DBP103,104.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los lactantes con SDR típicamente presentan taquipnea (fre-
cuencia respiratoria >60 respiraciones/minuto), retracción
intercostal y subcostal, aleteo nasal y respiración abdominal en
las primeras 4 horas de vida. Aunque los casos graves de SDR pre-
sentan cianosis, se descubren casos más leves de SDR mediante
el uso rutinario de la pulsioximetría en lactantes incapaces de
mantener saturaciones superiores a 90 con aire ambiente. La
elevada tensión superficial en los alveolos creada por el déficit
de surfactante y la mayor debilidad de los músculos de la pared
torácica en el lactante pretérmino hacen que se dificulte el desa-
rrollo de la CRF normal de 25-30 ml/kg, y por tanto los pulmones
del lactante se mantienen en un estado de desinsuflación parcial.
El lactante puede intentar aumentar su CRF mediante un quejido
espiratorio, que se produce cuando el lactante contrae espontá-
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comienzan a aumentar en los espacios aéreos a las 24 horas del
nacimiento106. Entre las 36 y 48 horas de edad, la producción
endógena de surfactante es suficiente para mantener la permea-
bilidad alveolar y los síntomas clínicos mejoran. Con frecuencia
este proceso se asocia a diuresis espontánea. Cuando finalmente
se desarrolla la producción de surfactante, la recuperación del
SDR con disminución de la necesidad de oxigenoterapia se pro-
duce normalmente a la semana de vida aproximadamente. Los
lactantes extremadamente pretérmino con frecuencia requieren
una ventilación mecánica continua debido a la debilidad de la
pared torácica y a problemas con el impulso respiratorio central.
La introducción del tratamiento con surfactante exógeno y los
corticoides prenatales han alterado la progresión clínica tradi-
cional en el curso de días porque la mayoría de los lactantes de
mayor tamaño con dificultad respiratoria significativa recibirán
surfactante y este será reciclado por sus células tipo II varias veces
antes de iniciar su propia producción endógena.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico del SDR se realiza mediante la historia clínica (des-
crita previamente) y los hallazgos de la radiografía de tórax. La
radiografía muestra una opacificación granular fina en ambos
campos pulmonares debido a atelectasias difusas y broncogramas
aéreos en los lugares en los que los bronquios rellenos de aire
destacan en los pulmones atelectásicos (fig. 19.2). En los casos
graves los pulmones están tan colapsados que la silueta cardia-
ca es indistinguible de los pulmones. Si la radiografía se toma
durante las primeras 4 horas, la retención del líquido pulmonar
fetal puede dificultar su interpretación. Conforme se limpia el
líquido, la radiografía puede mostrar una mejoría importante.
Debería destacarse que un lactante con ventilación mecánica
con un volumen corriente adecuado y PEEP tendrá una radio-
grafía moderadamente limpia, incluso en el contexto de un déficit
significativo de surfactante. Esta diferencia puede determinarse
clínicamente porque los lactantes con un déficit de surfactante
requerirán presiones más elevadas para mantener el volumen
corriente. Los lactantes con baja distensibilidad pulmonar (es

neamente el diafragma y los músculos constrictores de la laringe

para cerrar la vía aérea superior. La consiguiente espiración se
exagera y crea el sonido de quejido del SDR. El colapso difuso de
los alveolos y las vías aéreas más pequeñas crea el hallazgo clá-
sico en la radiografía de tórax con aspecto en vidrio deslustrado
y broncogramas aéreos. En los lactantes que no son tratados con
surfactante exógeno, los síntomas empeoran en las primeras
24-36 horas debido al colapso de los alveolos reclutados por las
respiraciones iniciales al nacer y la desactivación de las pequeñas
cantidades de surfactante presentes en un lactante con SDR. La
lesión pulmonar continua debido a las atelectasias y a la mala
ventilación produce una fuga mayor de proteínas plasmáticas
inhibitorias a la vía aérea, un círculo vicioso que puede evitarse Fig. 19.2 Síndrome de dificultad respiratoria: la radiografía de tórax
mediante el tratamiento con surfactante exógeno o CPAP105. muestra un aspecto en vidrio esmerilado y broncogramas aéreos por ate-
Sin corticoides prenatales, los niveles endógenos de surfactante lectasias causadas por déficit de surfactante secundario a prematuridad.

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346 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
decir, que requieren una presión inspiratoria pico [PIP] superior a
20 cmH2O aproximadamente para generar un volumen corriente
de 5 ml/kg) se beneficiarían de tratamiento con surfactante exóge-
no. Aunque puede medirse el surfactante en un aspirado traqueal,
actualmente no está disponible en la clínica107. Pueden aspirarse
las secreciones traqueales o el contenido gástrico y realizarse una
prueba de la burbuja para una valoración básica de los niveles de
surfactante, pero esto raramente se realiza en la UCIN108.
El líquido pulmonar fetal normalmente se desplaza hacia la par-
te superior de la la tráquea y es deglutido por el feto, pero parte del
líquido se mezcla con el líquido amniótico, lo cual permite medir el
surfactante. Conforme madura el pulmón, aumenta la cantidad de
dipalmitoilfosfatidilcolina (DPFC) en el líquido amniótico, pero la
cantidad de esfingomielina se mantiene sin cambios a lo largo de
la gestación; por tanto la madurez pulmonar puede valorarse a
partir del cociente L:E109. Cuanto más bajo es el cociente L:E, más
probable será que el lactante desarrolle SDR: el 80% de los lactan-
tes con un cociente <1,5 tendrán SDR, comparado con el 21% de
los lactantes con un cociente de 1,5-2,0 y aproximadamente el
5% si el cociente L:E es >2,0 (normalmente se asocia a madurez
pulmonar)109. Debido a las anomalías en la formación de FG (no
medido en el cociente L:E), los lactantes de madres diabéticas y
los lactantes con enfermedad hemolítica grave pueden tener un
cociente L:E maduro pero un SDR significativo99. Los cocientes
L:E pueden alterarse por la presencia de sangre, meconio o secre-
ciones vaginales en la muestra. La madurez pulmonar puede
valorarse también mediante el recuento de cuerpos lamelares
en el líquido amniótico109,110. Los recuentos lamelares son más
sensibles que el cociente L:E y cifras > 37.000 se correlacionan
bien con la madurez pulmonar, incluso en pacientes diabéticos
(30.000 en mujeres no diabéticas)109,111. Los recuentos de cuer-
pos lamelares pueden obtenerse fácilmente colocando el líquido
amniótico en un analizador hematológico automático porque
tienen el mismo tamaño que las plaquetas. Algunos investiga-
dores sugieren que examinar los recuentos de cuerpos lamelares
en los aspirados gástricos de los lactantes pretérmino puede ser
útil para orientar el uso precoz del surfactante112.
Es prácticamente imposible diferenciar la sepsis grave de inicio
precoz o la neumonía del SDR, tanto clínica como radiológica-
mente. Debido a que estas patologías también pueden coexistir,
los lactantes con dificultad respiratoria en el nacimiento debe-
rían someterse a un estudio adecuado de infecciones bacterianas
(hemocultivos, hemograma completo [HC] y proteína C reactiva
con >4 horas de vida) y a continuación debería iniciarse un
tratamiento con antibióticos113. Los médicos pueden considerar
mantener los antibióticos en el contexto de parto pretérmino por
causas maternas (preeclampsia, síndrome de hemólisis, elevación
de enzimas hepáticas y bajos recuentos plaquetarios [HELLP, de
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count]). Los
antibióticos deberían interrumpirse cuando los hemocultivos y
otros resultados de laboratorio sean negativos. La ampicilina y la
gentamicina actúan sinérgicamente frente a los estreptococos del
grupo B (SGB) y también son eficaces frente a muchos microorga-
nismos que causan septicemias y neumonías de inicio precoz. Es
importante conocer los patrones locales de resistencia, ya que las
bacterias gramnegativas resistentes a gentamicina son cada vez
más prevalentes. Los lactantes con necesidad de oxigenoterapia,
pero con radiografía de tórax normal o con baja distensibilidad
pulmonar, pueden presentar hipertensión pulmonar. Esto con fre-
cuencia puede diagnosticarse mediante pulsioximetría preductal
y posductal o mediante ecocardiografía y puede tratarse mediante
sedación y óxido nítrico inhalado (iNO). La TTRN (descrita más
adelante) puede presentar hallazgos similares al SDR, pero mejora
típicamente con mayor rapidez conforme se absorbe el exceso
de agua en los pulmones y mejora la función del surfactante
(ya presente). La dificultad respiratoria que se presenta tras 4-
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6 horas de vida normalmente se debe a una neumonía; el diagnós-
tico diferencial incluye la fuga de aire, la insuficiencia cardiaca
secundaria a cardiopatía congénita y la aspiración.
TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de los lactantes pretérmino con SDR se
ha estudiado con detalle a lo largo de la última década, aunque
no existe un consenso claro entre los neonatólogos sobre cuál
es el mejor abordaje en la sala de partos. Probablemente todos
estarían de acuerdo en que el SDR se debe a una combinación
de inmadurez de la pared torácica y un déficit de surfactan-
te y que todos los métodos de tratamiento son abordajes que
meramente salvan el intervalo hasta el momento en el que el
lactante comienza a desarrollar suficiente surfactante endógeno
(generalmente a las 48 horas) y crece lo suficiente como para
mantener una respiración adecuada (días a semanas). Los tres
estilos típicos de tratamiento del SDR (descritos en detalle más
adelante) derivan todos de estos principios: 1) uso de CPAP
para mantener la distensión alveolar durante la respiración
espontánea34,35; 2) administración de surfactante exógeno mien-
tras que el lactante respira espontáneamente (tratamiento con
surfactante mínimamente invasivo [MIST, minimally invasive
surfactant therapy] o tratamiento con surfactante menos invasivo
[LIST, less invasive surfactant therapy])114,115, o 3) ventilación
mecánica y administración de tratamiento con surfactante,
con extubación rápida como parte de los protocolos INSURE
(Intubation, Surfactant, Rapid Extubation)33,116. También se han
ensayado otras formas de tratamiento con ventilación mecánica
no invasiva (cánula nasal de alto flujo y VNIPP) para el SDR.
Desde su introducción en los primeros años de la década de
1990, el tratamiento con surfactante exógeno ha tenido un
efecto drástico sobre la supervivencia y la morbilidad a largo
plazo del SDR. La primera descripción del déficit de surfactante
fue publicada por Avery en 1959117, pero se tardó prácticamente
30 años en obtener un surfactante de origen animal aprobado
para su uso clínico en lactantes prematuros. El tratamiento con
surfactante, administrado como «tratamiento de rescate» en
lactantes con SDR establecido, redujo las tasas de neumotó-
rax, la mortalidad y el resultado combinado de mortalidad y
DBP118. El tratamiento con surfactante también ha demostrado
ser más eficaz si se administra como «tratamiento preventivo»
a los lactantes nacidos antes de las 28 semanas de gestación en
lugar de como tratamiento de rescate, con un menor riesgo de
neumotórax, enfisema pulmonar intersticial (EPI) y mortali-
dad por DBP33. Debería tenerse en cuenta que la mayoría de los
ensayos terapéuticos con surfactante fueron dirigidos antes de la
recomendación de la ACOG sobre el uso de corticoides prenatales
en 1994 y los lactantes incluidos en los estudios pueden ser
ligeramente menos maduros que los lactantes extremadamente
pretérmino que habían recibido corticoides119. El beneficio del
surfactante preventivo en el contexto de los corticoides prenatales
ha sido abordado en múltiples ensayos de surfactante frente a
CPAP (analizado más adelante)120. La mayoría de los lactantes
extremadamente pretérmino intubados, incluso en el contexto
de intubación por trastornos del impulso respiratorio o apnea,
se beneficiarían del tratamiento con surfactante porque la ven-
tilación mecánica sola puede liberar proteínas que inhiben el
surfactante endógeno107. Los beneficios se demuestran tras una
única dosis de 100 mg/kg de surfactante, pero la mayoría de los
estudios muestran que los mejores resultados se obtienen con
más de una dosis121. Los resultados del surfactante adicional
comienzan a reducirse tras la segunda dosis de los surfactantes
naturales. Puede haber diferencias entre el surfactante bovino
(beractant) y el surfactante porcino (poractant α), con mayores
beneficios descritos en DBP, mortalidad y conducto arterioso per-

sistente (CAP) con poractant. Estas diferencias entre surfactantes
pueden deberse a la dosificación con concentraciones más altas
con poractant (200 mg/kg) frente a beractant (100 mg/kg)122.
Los surfactantes naturales (derivados de animales), cuando se
comparan con el surfactante sintético (sin proteínas) asocian una
reducción significativa de la mortalidad y de neumotórax, pero
pueden asociarse a un mayor riesgo de ECN123. El surfactante sin
proteínas mejor estudiado, el palmitato de colfoscerilo (Exosurf),
ya no se fabrica. Actualmente se dispone de surfactantes sintéti-
cos que contienen proteínas polipeptídicas sintéticas diseñadas
para simular las proteínas B o C del surfactante. El polipéptido
mejor estudiado es el KL4, diseñado para simular el extremo
C-terminal de la proteína B del surfactante124, que cuando se
mezcla con los fosfolípidos DPFC, POFG y ácido palmítico se
denomina lucinactant (Surfaxin). KL4 parece ser más resistente a
los efectos inhibitorios de las proteínas que los surfactantes natu-
rales125. Durante el tratamiento con surfactante a través de un
tubo ET pueden producirse hipoxemia y bradicardia transitorias.
También existe una alteración transitoria en la hemodinámica
cerebral, pero no se asocia a un mayor riesgo de hemorragia cere-
bral. Se han detectado hemorragias pulmonares tras la adminis-
tración de surfactante. Una vez que se instila por la tráquea o
el bronquio, el surfactante se difunde rápidamente a través de
los pulmones con cada respiración. Aunque se ha aprobado la
dosis de surfactante para los cuatro cuadrantes, la mayoría de
los médicos instilan el surfactante en solo dos posiciones. En
algunos lactantes pretérmino con déficit de surfactante, el tubo
ET sirve principalmente como conducto para administrar el
surfactante, pero la intubación puede exponer al lactante a los
efectos lesivos de la ventilación y a cambios cardiovasculares.
Para evitar la ventilación continuada tras el tratamiento con sur-
factante, muchos neonatólogos han adoptado la técnica INSURE,
especialmente en los lactantes más maduros (>28 semanas de
EG) que requieren tratamiento con surfactante126. Para evitar
la intubación en los lactantes que respiran espontáneamente en
tratamiento con CPAP con altas necesidades de oxigenoterapia,
puede administrarse el surfactante a través de un fino catéter
traqueal en lactantes extremadamente pretérmino114,115. Tanto
el MIST como el LIST implican la visualización directa de las
cuerdas vocales mediante laringoscopia directa y la inserción
de una sonda de nutrición en la parte superior de la tráquea
(www.youtube.com/watch?v=OUvgJ57FQR8). A continuación,
se instila rápidamente el surfactante a través de la sonda de nutri­
ción. El tratamiento con MIST ha demostrado ser eficaz y puede evi­
tar una ventilación mecánica innecesaria en los lactantes pretér­
mino127. El surfactante también puede administrarse a través
de una mascarilla laríngea (LMA, laryngeal mask airway),
pero aún se están desarrollando LMA suficientemente pequeñas
para los lactantes extremadamente pretérmino. La nebulización
del surfactante en los lactantes que respiran espontáneamente
con CPAP se está estudiando en ensayos clínicos. Se sabe que
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algunos lactantes extremadamente pretérmino tienen déficit de
surfactante y necesitan tratamiento con surfactante, pero aún
tiene que determinarse la mejor manera de administrarlo.
No todos los lactantes con signos clínicos de SDR tienen déficit
de surfactante, especialmente en el contexto de más de 48 horas
de corticoides prenatales, y muchos de estos lactantes requieren
solo CPAP para apoyar a los débiles músculos respiratorios y para
estimular la respiración35,128. Las formas más leves de SDR pueden
tratarse en ocasiones con oxigenoterapia, pero la mayoría de los
recién nacidos requieren alguna forma de distender la presión
para evitar atelectasias y mejorar la oxigenación. Muchos cen-
tros están probando a iniciar CPAP en la sala de partos a todos
los lactantes, y aproximadamente el 50% de los lactantes nacidos
con menos de 750 g pueden mantenerse solo con CPAP, con
tasas mucho más altas en los lactantes más maduros36,37,129. La
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 347
capacidad de ser mantenido con CPAP probablemente se debe a
la pequeña cantidad de surfactante endógeno (en ovejas pretér-
mino se requiere >5% del tamaño del depósito de surfactante
a término) necesaria para mantener la expansión alveolar38.
A lo largo de la última década, en una era de más del 80% de
cobertura con corticoides prenatales, se han realizado cinco en­
sayos de gran tamaño (Continuous Positive Airway Pressure or
Intubation at Birth trial [COIN]; Surfactant, Positive Pressure,
and Oxygenation Randomized Trial [SUPPORT]; estudio en la
sala de partos de la Vermont-Oxford Network [VON]; un ensayo
controlado aleatorizado para evaluar la eficacia de combinar
el surfactante preventivo y la presión positiva continua nasal
precoz en lactantes muy pretérmino [CUPAP] y la red Neocosur)
para comparar la CPAP frente a la intubación más surfactante en
lactantes extremadamente pretérmino con menos de 29 semanas.
Incluso con el uso de CPAP precoz en la sala de partos, el des-
censo en la incidencia de DBP es modesto, de aproximadamente el
10%36,129. El incremento de la tasa de neumotórax encontrado en
el ensayo COIN no se encontró en ninguno de los demás ensayos
clínicos, con una tasa global de neumotórax en todos los ensa-
yos con CPAP del 6,3 frente al 5,8% del surfactante. En función
de estos estudios, las guías de reanimación del ILCOR de 2015
recomiendan tratar a los lactantes pretérmino (<30 semanas)
con respiración espontánea con CPAP en lugar de intubación5.
Los lactantes pretérmino que han comenzado con CPAP pueden
inicialmente ir bien (FiO2 menor del 30%) y después tener mayo-
res necesidades de oxigenoterapia e hipercapnia conforme los
alveolos comienzan a colapsarse. Aunque en algunos centros se
utilizan la PcCO2 >60 mmHg y una FiO2 >0,6 como criterio de
insuficiencia de la CPAP (incluyendo algunos centros con tasas
muy bajas de DBP), el 84% de los lactantes pretérmino con CPAP
con una FiO2 >0,4 llegarán a cifras >0,6130. Se ha demostrado
que el surfactante de rescate administrado más precozmente,
con FiO2 <0,45, es beneficioso para las fugas de aire126 y nuestra
práctica es intubar a estos lactantes y administrarles surfactantes
si requieren una FiO2 >0,4 con niveles altos de CPAP. Al aumentar
el nivel de CPAP se incrementa el volumen pulmonar y por tanto
se mejora la oxigenación, pero es posible causar sobredistensión,
retención de dióxido de carbono y fugas de aire. La CPAP puede
ser generada por un ventilador mecánico, un reanimador con
pieza en T o un dispositivo con sello de agua (de burbuja) (pre­
sión positiva continua de burbuja en las vías aéreas [BCPAP,
bubble continuous positive airway pressure). La BCPAP es atractiva,
especialmente en los países con pocos recursos, porque la CPAP
está regulada mediante la sumersión del extremo espiratorio del
circuito de gas una distancia fija bajo el agua (cmH2O reales).
Debería tenerse en cuenta que la presión de distensión generada
por la BCPAP es dependiente del flujo y las presiones en el interior
de las gafas pueden ser superiores (hasta 1,3 cmH2O) a lo esperado
para la profundidad de la sumersión en el agua131. A diferencia de
la CPAP generada por un ventilador, la BCPAP genera una presión
de distensión variable, denominada con frecuencia «ruido» de
la BCPAP132. En las ovejas intubadas, la BCPAP ha mejorado el
intercambio gaseoso, la oxigenación y el pH en comparación con
la CPAP generada por un ventilador132 y se observó un beneficio
similar en la oxigenación en lactantes pretérmino con BCPAP133.
Cuando las fluctuaciones de presión aumentan (BCPAP de gran
amplitud), la onda de presión oscilatoria puede lograr valores
similares de gases arteriales en conejos paralizados, lavados
con suero salino, en comparación con la ventilación mecánica
convencional134. La transmisión de las burbujas oscilatorias y
la presión de la CPAP pueden diferir en función de la conexión
nasal utilizada, siendo la cánula RAM la que más presión de CPAP
pierde respecto a otras cánulas con gafas nasales. En algunas
unidades se utiliza la cánula nasal de alto flujo humidificada por
calor (HHHFNC, heated humidified high-flow nasal cannula) para
348 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
tratar el SDR y ha demostrado no ser «inferior» a la CPAP en los
ensayos clínicos135. La variabilidad de las presiones generadas en
los lactantes pretérmino con HHHFNC, causada con frecuencia
por las fugas a través de la boca, hace que sea una forma menos
predecible de obtener una presión de distensión.
Los lactantes pretérmino pueden necesitar VPP debido a
un escaso impulso respiratorio (apnea de la prematuridad), a
la incapacidad de mantener la expansión torácica con la CPAP
(déficit de surfactante, debilidad de los músculos respiratorios)
o a un intercambio gaseoso ineficaz (hipoxia o hipercapnia).
La VPP puede administrarse a través del tubo ET (ventilación
mecánica tradicional) o a través de gafas nasales (VPPNI). En
un metaanálisis de estudios que compara la VPPNI con la CPAP
tras la extubación, la VPPNI redujo la incidencia de fracasos de
extubación, pero no tuvo efectos sobre la DBP o la mortalidad136.
Aunque los estudios previos mostraron un beneficio de la VPPNI
sincronizada en la DBP, los estudios de mayor tamaño, que uti-
lizaban la VPPNI no sincronizada con PIP medias más bajas, no
encontraron diferencias137. En la VPPNI no sincronizada, solo el
25% de las respiraciones fueron coordinadas con las respiraciones
del lactante y solo estas respiraciones produjeron un aumen-
to del volumen corriente. La sincronización de las respiraciones
actualmente puede lograrse mediante la ventilación asistida
ajustada neuronalmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory
assist), que utiliza un catéter esofágico para medir la actividad
eléctrica diafragmática tanto para sincronizar las respiraciones
como para ajustar las presiones del ventilador. La NAVA ha demos-
trado reducir la DBP en algunos estudios de pequeño tamaño138,
pero requiere ser estudiada en un ensayo aleatorizado para la
prevención de la DBP. Los ventiladores mecánicos convencionales
administran insuflaciones intermitentes de presión positiva y
PEEP a una frecuencia y un tiempo inspiratorio preajustados. Las
insuflaciones del ventilador con frecuencia no están sincronizadas
con las respiraciones del lactante, lo cual puede contribuir a los
síndromes por fugas de aire. Muchos neonatólogos utilizan actual-
mente frecuencias más altas y menores volúmenes corrientes para
evitar la asincronía y reducir posibles daños pulmonares debido
a la sobredistensión alveolar. El volutrauma, debido a volúmenes
corrientes elevados, y el atelectrauma, debido a un soporte ina-
decuado de las vías aéreas con PEEP al final de la espiración, es
más probable que sean más peligrosos en el pulmón en desarrollo
que las presiones utilizadas para generar estos volúmenes. El
desarrollo de ventiladores mecánicos para lactantes con sensores
adecuados del flujo al final del tubo ET ha permitido el uso más
fiable de la ventilación por volumen en la UCIN. Los estudios
que comparan la ventilación por volumen y la ventilación por
presión en los lactantes pretérmino muestran un beneficio de
la ventilación por volumen al reducir la mortalidad o la DBP, la
duración de la ventilación, la tasa de neumotórax, la leucomalacia
periventricular (LPV) y la hemorragia intraventricular (HIV)
grave139. La ventilación por volumen también permite cambios
rápidos en las presiones inspiratorias en respuesta a los cambios
en la distensibilidad pulmonar, especialmente en el contexto de
la administración de surfactante exógeno o el uso de corticoides
posnatales. Un abordaje alternativo a la ventilación mecánica
convencional, que genera un volumen corriente de 4-6 ml/kg
mediante el control de presión o de volumen, es utilizar volúmenes
extremadamente pequeños, pero con frecuencias muy elevadas.
Durante la ventilación jet de alta frecuencia (HFJV, high-fre­
quency jet ventilation), se disparan ráfagas de aire a alta velocidad
con frecuencias de 200-600 por minuto para generar un flujo
de aire hacia el tubo ET. Existen pocos ensayos aleatorizados que
comparan la HFJV con la ventilación convencional, pero el de
mayor tamaño incluyó aproximadamente a 130 lactantes y
demostró un ligero aumento en las tasas de DBP y mayores necesi-
dades de oxigenoterapia domiciliaria140. La ventilación oscilatoria
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de alta frecuencia (HFOV, high-frequency oscillatory ventilation)
utiliza un pistón para generar un gradiente de gas con el espacio
muerto de la tráquea y el intercambio gaseoso depende del despla-
zamiento del oxígeno por el gradiente en los pulmones y el dióxido
de carbono que difunde por su gradiente al exterior del pulmón.
Debido a que la HFOV depende de la formación de gradientes de
oxígeno y de dióxido de carbono, los lactantes extremadamente
activos o aquellos que luchan contra el ventilador pueden afec-
tar a la capacidad de intercambio gaseoso del ventilador. Los
ensayos aleatorizados que comparan la HFOV con la ventilación
convencional tienen resultados variables, pero un metaanálisis
demostró que la HFOV se asocia a una reducción modesta de la
DBP, sin exceso de HIV o LPV141. Sorprendentemente, en especial
debido a que muchos médicos utilizan la HFOV en el contexto del
EPI, la HFOV también se asoció a un leve aumento de las fugas
de aire141. El uso de estrategias de pulmón abierto con HFOV, en
la que se aumenta la presión media de las vías aéreas (PMVA)
hasta que no existe ya una mejoría en la oxigenación y después se
reduce en 2 cmH2O, puede lograr mejores respuestas pulmonares
en lactantes pretérmino. Los lactantes con SDR cuya hipoxia es
más grave de lo que podría anticiparse a partir de la radiografía
de tórax y que tienen una baja distensibilidad pulmonar deberían
ser estudiados para descartar hipertensión pulmonar.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Los corticoides prenatales (dexametasona o betametasona) pueden
atravesar la placenta para madurar el pulmón y el cerebro feta-
les142. En el pulmón, los corticoides prenatales pueden reducir el
líquido pulmonar fetal mediante la activación de los CENa, inducen
la producción de proteínas del surfactante y la síntesis de lípidos
y alteran las respuestas pretérmino al estrés oxidativo142,143. Los
ensayos aleatorizados han demostrado que la administración de
corticoides prenatales reduce significativamente la incidencia de
SDR, la mortalidad neonatal, la hemorragia cerebral y la ECN84.
Las guías recomiendan el uso de corticoides prenatales en las
madres con riesgo de parto pretérmino entre las 24 y las 34 sema-
nas de EG144. Se prefiere la betametasona (dos dosis separadas por
24 horas), más que la dexametasona (cuatro dosis separadas
por 12 horas). Los corticoides prenatales pueden considerarse a las
23 semanas de EG, pero actualmente no están recomendados a
las 22 semanas de EG144. Los estudios también han demostrado la
reducción de complicaciones respiratorias en los lactantes pretér­
mino tardíos (34-36 semanas) asignados aleatoriamente para re­
cibir corticoides prenatales, y se están revisando las recomendacio­
nes de la ACOG87,142. Los estudios de corticoides prenatales pre­
vios a la cesárea programada también demuestran cierto benefi­
cio sobre los síntomas respiratorios en el nacimiento145. El beneficio
de los corticoides es máximo en los lactantes nacidos entre las 24
y 168 horas tras el tratamiento materno, pero los beneficios en los
pulmones se observan en menos de 24 horas119. El uso de ciclos repe-
tidos de corticoides prenatales mostró ciertos beneficios en los
resultados respiratorios, pero más de cinco ciclos semanales redu­
jeron el crecimiento fetal y el perímetro craneal142. Los lactantes
que recibieron múltiples dosis repetidas no mostraron diferencias
en los resultados neurológicos adversos en el seguimiento durante
18 meses. Algunos obstetras administran una dosis adicional de
corticoides a una madre con amenaza persistente de parto pretér-
mino 1-2 semanas tras el ciclo inicial. Los corticoides prenatales
no aumentan el riesgo de infección en las gestaciones complicadas
por rotura prematura de membranas antes del parto. No existe
una opinión de consenso sobre el uso de corticoides prenatales en
lactantes de madres con posible corioamnionitis.
Las hormonas tiroideas inducen la síntesis de surfactante
en modelos animales. En los ensayos aleatorizados de adminis-
tración prenatal de hormona liberadora de tirotropina (el único
 19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 349

componente de la vía que atraviesa la placenta) no se redujo

el riesgo de dificultad respiratoria neonatal o de DBP y desgra-
ciadamente aumentó el riesgo de menor puntuación Apgar a
los 5 minutos y causó una supresión transitoria del sistema
hipofisario146. También se han probado otros fármacos como
la aminofilina, el ambroxol y la terbutalina, con éxito variable.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD
La mortalidad global del SDR es del 5-10%; la tasa de mortali-
dad es inversamente proporcional a la EG. El uso de corticoides
prenatales y tratamiento con surfactante exógeno han redu-
cido la mortalidad por SDR, pero aún existe una morbilidad
significativa en los lactantes extremadamente pretérmino que
sobreviven. Las complicaciones agudas del SDR incluyen las
fugas de aire, el CAP y la hemorragia pulmonar (analizada por
separado más adelante). La DBP, definida como la dependencia
de oxigenoterapia 28 días tras el nacimiento o a las 36 semanas
de EG corregida, se desarrolla en más del 40% de los lactantes
nacidos antes de las 29 semanas de gestación. La DBP se analiza
detalladamente en el capítulo 20. Algunos de estos lactantes
requieren traqueostomía y ventilación mecánica prolongada
(v. cap. 21). Los cambios en el uso de corticoides prenatales, las
modalidades de tratamiento respiratorio y el surfactante exóge- Fig. 19.3 Taquipnea transitoria del recién nacido: el exceso de líquido
no han creado, afortunadamente, una forma muy diferente de pulmonar causa una desactivación transitoria del surfactante y un aspec-
SDR respecto a la descrita inicialmente por Northway en 1967. to similar al del síndrome de dificultad respiratoria leve. Se observa un
aumento del líquido en las fisuras, con incremento de las marcas vas-
culares en los pulmones.

Taquipnea transitoria del recién

nacido
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque las cifras exactas no están claras, la TTRN se produce
en menos del 1% de los partos vaginales a término, pero es más
frecuente en los lactantes pretérmino tardíos87. Cada semana de
EG tras las 35 semanas reduce el riesgo de síntomas respiratorios,
especialmente si se realiza una cesárea primaria147. Otros factores
de riesgo de la TTRN son el nacimiento mediante cesárea, con o
sin trabajo de parto (riesgo tres veces más alto), sexo masculino,
macrosomía, diabetes materna y antecedentes maternos de asma.
Los lactantes de madres asmáticas pueden tener una predisposi-
ción genética para una menor respuesta de los CENa a la estimu-
lación betaadrenérgica, lo cual aumenta el riesgo de TTRN y de
SDR148. Los corticoides prenatales administrados a las mujeres
con riesgo de parto pretérmino a las 34-36 semanas redujeron
el riesgo de necesitar ventilación mecánica y oxigenoterapia87.
FISIOPATOLOGÍA
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CENa o a la ausencia de activación de estos canales, contribuye
al exceso de líquido14,150. En los lactantes con TTRN también
puede diferir el número de canales de agua (acuaporinas)15. Los
lactantes pretérmino también tienen un transporte reducido de
Na+ y los lactantes pretérmino tardíos con TTRN tienen bajos
niveles de surfactante151. El líquido aumentado se acumula en
el espacio intersticial y genera un incremento de la presión y un
mayor relleno de las vías aéreas con líquido durante la espiración,
lo cual en muchos lactantes puede ser compensado por la CPAP1.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los lactantes con TTRN presentan taquipnea con una frecuencia
respiratoria superior a 80 respiraciones/minuto. La presenta-
ción clínica puede ser similar al SDR leve, aunque los lactantes
presentan quejido con menor frecuencia152. El tórax puede tener
forma de tonel debido a la hiperinsuflación. La radiografía de
tórax muestra hiperinsuflación, prominencia de las marcas
vasculares perihiliares debido a la ingurgitación de los linfáticos
periarteriales, edema de los tabiques interlobares y líquido en
las fisuras (fig. 19.3). Algunos lactantes con TTRN desarro-

Se cree que este síndrome es resultado directo de una limpieza
ineficaz del líquido pulmonar fetal en el momento del nacimiento
(v. descripción previa de la limpieza pulmonar). En caso de cesá-
rea programada, la ausencia tanto de contracciones uterinas que
causan flexión de la columna como del aumento de catecolami-
nas debido al parto producen un incremento del líquido pulmo-
nar fetal al nacer y un mayor riesgo de TTRN1. El líquido excesivo
en el pulmón interactúa con el surfactante, que con frecuencia
presenta niveles adecuados para mantener la expansión alveolar
y produce una relativa inactivación del surfactante hasta que se
absorbe el líquido. Una subpoblación de lactantes a término con
TTRN, con frecuencia los que han tenido hipoxia y taquipnea
prolongadas, tienen un grado de déficit de surfactante que con-
tribuye a la dificultad respiratoria149. El transporte inadecuado
de Na+ al exterior de las vías aéreas, debido al menor número de
llarán hipertensión pulmonar, lo cual debería sospecharse en
los lactantes que requieren altas concentraciones de oxígeno.
TRATAMIENTO
La mayoría de los lactantes con TTRN pueden ser tratados con
oxigenoterapia o CPAP. La CPAP ayudará a expulsar el exceso de
líquido de las vías aéreas a los espacios intersticiales, donde es
absorbido en pocas horas. Excepto en el contexto de cesárea pro-
gramada o cesárea por motivos maternos no relacionados con una
infección, deberían considerarse antibióticos i.v. porque la sepsis y
la neumonía en el lactante a término pueden simular clínicamente
una TTRN. La TTRN normalmente es autolimitada y los lactantes
afectados generalmente tienen una mejoría clínica significativa en
las primeras 24 horas y se recuperan completamente unos pocos

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350 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

días después de nacer. Las complicaciones son infrecuentes, pero

pueden producirse fugas de aire. Muchos lactantes con TTRN
tienen frecuencias respiratorias demasiado altas como para ser
alimentados por vía oral con seguridad, por lo que pueden ser
necesaria la sueroterapia y la alimentación por sonda hasta que
mejora la taquipnea. Los ensayos con furosemida o adrenalina
racémica para aumentar la eliminación del líquido no han demos-
trado claros beneficios. Más recientemente, se ha sugerido que
los lactantes afectados pueden obtener beneficios clínicos del
tratamiento con agonistas betaadrenérgicos inhalados153,154; sin
embargo, se requieren ensayos de mayor tamaño.

Síndrome de aspiración meconial

EPIDEMIOLOGÍA
El líquido amniótico meconial (LAM) es una complicación en
aproximadamente el 13% de los nacidos vivos155,156 y afecta más
a los lactantes a término que a los pretérmino. El LAM se pre-
senta en menos del 5% de los embarazos pretérmino, y cuando
ocurre sugiere infección. El 5% de los recién nacidos con LAM
desarrollarán síndrome de aspiración meconial (SAM). En un es­
tudio de gran tamaño de datos de registros perinatales en un
país desarrollado, se encontró que la incidencia global de SAM
fue de 0,43/1.000 nacidos vivos. La incidencia ha ido reducién-
dose con el tiempo; se asocia a factores como la EG avanzada, las
bajas puntuaciones Apgar y el parto por cesárea157. El SAM, por
tanto, es una patología que afecta predominantemente a recién
nacidos a término y postérmino.
FISIOPATOLOGÍA
El LAM es consecuencia de una expulsión prenatal de meconio.
Este fenómeno se ha asociado a sufrimiento fetal y a lesión hipó-
xico-isquémica. El SAM es una patología pulmonar inflamatoria
causada por la aspiración del LAM a las vías aéreas del lactante
durante el periodo periparto.
Se ha observado que la expulsión prenatal de meconio se asocia
a mayores niveles de motilina en el recién nacido158. La motilina se
produce principalmente en las células M endocrinas de la mucosa
duodenoyeyunal y estimula la peristalsis159. Los niveles son muy
bajos en los lactantes pretérmino y en lactantes a término sin
asfixia, pero están elevados en recién nacidos a términos con as­
fixia que expulsan meconio durante el periodo periparto. La
hipoxia fetal grave prolongada puede estimular el boqueo fetal in
utero, lo cual produce la inhalación de SAM. También se cree que
la inhalación puede producirse perinatalmente con las primeras
respiraciones del recién nacido que nace con LAM. Aunque el
meconio está compuesto principalmente de agua (aproxima-
damente el 80%), es químicamente complejo y contiene varias
sustancias, como jugos digestivos, lípidos, células epiteliales intes-
tinales, lanugo, bilis y líquido amniótico160,161. Tiene consistencia
variable y, cuando se inhala, puede crear un mecanismo valvular
en las vías aéreas. Esta patología obstructiva predispone a los
pulmones al atrapamiento aéreo y a la hiperinsuflación. Además,
el meconio irrita los pulmones, activa numerosos mediadores
inflamatorios, receptores tipo Toll y el sistema del complemento161.
Puede producirse una neumonitis inflamatoria y una respuesta
inflamatoria sistémica, con una liberación asociada de sustancias
vasoactivas que pueden causar vasoconstricción y aumento de la
presión arterial pulmonar. Además, el meconio altera la función
del surfactante, lo cual aumenta la posibilidad de atelectasias. El
meconio alberga una microbiota asociada al líquido amniótico y
a la de la placenta162. Se cree que, además, el meconio potencia el
crecimiento bacteriano porque sirve como factor de crecimiento e
Fig. 19.4 Síndrome de aspiración meconial: radiografía de tórax con
hiperinsuflación e infiltrados parcheados en ambos campos pulmonares.
inhibe las propiedades bacteriostáticas del líquido amniótico163, lo
cual facilita el crecimiento de patógenos como Escherichia coli. Se
ha sugerido que el meconio altera significativamente los mecanis-
mos de destrucción microbiana intracelular, inhibe la fagocitosis
y la explosión oxidativa de los neutrófilos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los lactantes con SAM generalmente presentan signos de distrés
respiratorio como la taquipnea y el uso de los músculos acceso-
rios de la respiración. La patología obstructiva puede causar un
aumento del diámetro anteroposterior del tórax, mientras que el
desajuste ventilación/perfusión y la hipertensión pulmonar pue-
den producir cianosis. Las radiografías de tórax iniciales pueden
mostrar hiperinsuflación de los campos pulmonares e infiltrados
parcheados dispersos (fig. 19.4). Se producen pequeños derrames
pleurales en aproximadamente el 20% de los pacientes. Con el
desarrollo de neumonitis y edema intersticial, el aspecto radioló-
gico puede progresar hacia la opacificación difusa y homogénea
de ambos campos pulmonares. Las fugas de aire, como el neumo-
tórax y el neumomediastino, son muy frecuentes y se producen
aproximadamente en el 20% de los lactantes. En aquellos con
hipertensión pulmonar, en el ecocardiograma puede observarse
un cortocircuito derecha-izquierda ductal y auricular. Los diagnós-
ticos diferenciales incluyen la neumonía, el déficit de surfactante,
la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN),
la cardiopatía congénita y la aspiración de sangre164.
TRATAMIENTO
Aunque los lactantes con SAM leve pueden no requerir tratamien-
to específico, una proporción considerable de lactantes requerirán
tratamiento en cuidados intensivos de las muchas complicaciones
que pueden surgir. El riesgo de hipertensión pulmonar es alto en
los lactantes con SAM y debería evitarse la hipoxemia. Debería
administrarse oxigenoterapia para mantener saturaciones de
oxígeno superiores al 94%. También debería considerarse utilizar
la PaO2 para orientar el uso de oxígeno. Dado el creciente número

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de estudios sobre el daño que causan las elevadas concentraciones
de oxígeno, debería considerarse un apoyo ventilatorio como la
CPAP o la ventilación mecánica si las necesidades de FiO2 son
elevadas de forma persistente. Tradicionalmente, el SAM se ha
conceptualizado como una patología principalmente obstructiva;
sin embargo, actualmente se reconoce de manera creciente que
las áreas de hiperinsuflación pueden coexistir con atelectasias en
un contexto de desajuste de la ventilación/perfusión164. Por tanto,
es fundamental que se inicie un tratamiento ventilatorio con
monitorización estrecha del progreso del lactante. El uso de CPAP
o de ventilación mecánica puede mejorar la oxigenación, pero
también puede aumentar el riesgo de fuga de aire. Los umbrales en
los cuales debería iniciarse el tratamiento con ventilación mecá-
nica no están basados en la evidencia y puede ser necesario ajus-
tarlos en función de la situación de cada recién nacido. En general,
se consideraría la ventilación mecánica en lactantes con PaCO2
>60 mmHg y PaO2 <50 mmHg a pesar de oxigenoterapia inicial,
especialmente en los lactantes con signos de HPPRN. Habitual-
mente, la estrategia ventilatoria debería emplear una PEEP relati-
vamente baja y un tiempo espiratorio largo, pero en la práctica, la
idoneidad de esta estrategia dependerá del equilibrio relativo entre
atelectasias e hiperinsuflación. En los lactantes con enfermedad
grave, y especialmente si se asocia a hipertensión pulmonar, debe-
ría considerarse la HFOV junto al uso de NO inhalado165,166. En un
metaanálisis que incluyó cuatro ensayos aleatorizados, se sugirió
que la administración de surfactante podría reducir la gravedad de
la enfermedad respiratoria y disminuir el número de lactantes con
insuficiencia respiratoria progresiva que requieren tratamiento
con oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, extracor-
poreal membrane oxygenation)167, especialmente si se administra en
bolo. La administración de surfactante tanto en lavado pulmonar
como en bolo redujo la duración de la ventilación mecánica y la
duración de la estancia hospitalaria, pero no la mortalidad168. El
uso de antibióticos no ha demostrado beneficio en los lactantes
con SAM en términos de duración de la ventilación, estancia
hospitalaria o mortalidad168,169. Sin embargo, a pesar de esto, es
una práctica habitual pautar antibióticos de amplio espectro de
forma empírica, dada la dificultad para diferenciar el SAM de la
neumonía. Los resultados de un ensayo aleatorizado sugirieron
que la ECMO mejoraba la supervivencia en lactantes con un índice
de oxigenación (IO) >40170. Sin embargo, con la mejora de las
estrategias de cuidados intensivos, se ha reducido la necesidad de
ECMO165. Son de interés los efectos protectores de la hipotermia en
las patologías pulmonares como el SAM, y algunos centros han
comenzado a incorporarla en el tratamiento de estos lactantes171.
PREVENCIÓN
Existe una asociación inversa entre el volumen de líquido
amniótico y las desaceleraciones de la FC fetal, posiblemente
debido a compresión del cordón o de la cabeza. Se ha intentado
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la amnioinfusión para diluir el meconio, especialmente en casos
de LAM espeso, y corregir el oligohidramnios, con lo que se ali-
viaría la compresión del cordón umbilical172. Sin embargo, los
resultados de un metaanálisis sugirieron que la amnioinfusión
no mejoraba los resultados perinatales en contextos de monito-
rización perinatal estándar y solo fue beneficiosa en situaciones
con instalaciones limitadas para monitorizar al feto durante el
parto172. Además, la amnioinfusión conlleva un aumento del
riesgo de varios efectos adversos, como el prolapso de cordón,
la infección y la necesidad de parto instrumental. Ha habido
mucho debate sobre el valor de una limpieza meticulosa de la
vía aérea durante y después del parto en un lactante nacido con
LAM173, con recomendaciones basadas más en la plausibilidad
biológica y en la opinión de expertos que en un conjunto sólido
de evidencias. Evitar el parto postérmino es el factor fundamental
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 351
en la reducción de la incidencia del LAM y por tanto del SAM.
Con un creciente número de estudios y metaanálisis, no se ha
logrado obtener pruebas de que los esfuerzos rutinarios para
limpiar las vías aéreas de meconio mediante succión ET u oro-
faríngea puedan evitar el SAM o mejorar los resultados de los
lactantes afectados174. Se ha argumentado que la incidencia
de SAM en estos estudios era baja. Sin embargo, incluso en un
contexto de elevada incidencia de SAM, la succión intraparto
no demostró ser beneficiosa175. En otro estudio reciente en un
país en desarrollo, la succión ET no demostró ser superior a la
reanimación rutinaria incluso en recién nacidos sin vigor nacidos
con LAM162. Debido a la evidencia acumulada sobre la ausencia
de beneficio de la succión rutinaria para evitar el SAM, el ILCOR
ya no recomienda la succión habitual ET de los recién nacidos sin
vigor con LAM176. Debe aplicarse el juicio clínico para valorar la
presencia de obstrucción significativa de las vías aéreas y decidir
si iniciar la succión ET, teniendo cuidado de no retrasar la VPP y
otras medidas importantes de reanimación en el proceso.
PRONÓSTICO
La mortalidad registrada del SAM en los países desarrollados
es del 2,5%157. Por el contrario, la mortalidad puede ser de
hasta el 32% en las regiones mundiales en desarrollo 177. La
mayoría de las muertes se deben a insuficiencia respiratoria,
hipertensión pulmonar o fugas de aire. El 50% de los recién
nacidos que requieren ventilación mecánica debido a un SAM
sufren una fuga de aire. Se han observado retrasos del desarrollo
neurológico incluso en los lactantes que responden bien a la
ventilación convencional178. Se ha encontrado que los niños
con antecedentes de SAM muestran anomalías de la función
pulmonar a largo plazo, mayor hiperreactividad bronquial y una
mayor frecuencia documentada de tos y sibilancias179.
Síndrome de dificultad respiratoria
aguda
FISIOPATOLOGÍA
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en el recién
nacido se produce cuando una agresión sistémica produce infla-
mación pulmonar y lesiona los pulmones previamente sanos;
con frecuencia se asocia a un fracaso multiorgánico180. Al igual
que en los adultos, el SDRA puede producirse por asfixia, shock
(cardiogénico o hipovolémico) o sepsis. La disfunción miocárdica
debido a asfixia perinatal o por acidosis metabólica grave puede
causar edema pulmonar y requiere ventilación mecánica. La lesión
directa debida a hipoxia del tejido pulmonar o la lesión manteni-
da por ventilación mecánica produce la liberación de proteínas
al espacio aéreo, con lo cual empeora la enfermedad pulmonar
mediante inactivación del surfactante105. La sepsis causa un mayor
escape capilar de líquido y proteínas en los pulmones. Los lactantes
pretérmino pueden estar predispuestos a la inflamación pulmonar
debido a corioamnionitis, y su forma grave puede producir respues­
tas sistémicas: síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS, fetal
inflammatory response syndrome)181.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El SDRA produce un empeoramiento de la taquipnea y de las
necesidades de oxígeno tras un problema sistémico. Clínicamente
puede parecerse mucho a las enfermedades pulmonares prima­
rias como la neumonía o el SAM (descritos en otras secciones de
este capítulo). Algunos lactantes que tienen manifestaciones
clínicas de SDR, pero que no son prematuros y no responden
352 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
bien al tratamiento con surfactante exógeno, pueden tener una
enfermedad pulmonar subyacente más compatible con el SDRA.
La taquipnea puede ser consecuencia inicialmente de la estimula-
ción por la acidosis metabólica o de la lesión del sistema nervioso
central, pero la hipoxia empeorará progresivamente conforme el
tejido pulmonar se vuelve edematoso y se desarrolla inflamación.
La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares difusos,
con opacificación completa de los pulmones en algunos casos
graves. Los hemocultivos y los aspirados traqueales pueden
orientar el tratamiento antibiótico de estos lactantes.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la causa subyacente del SDRA (sepsis, asfixia
perinatal, shock cardiogénico) es fundamental para que los pulmo-
nes se recuperen. El pulmón del recién nacido es moderadamente
resistente a la lesión crónica y debería ser capaz de recuperarse
si el lactante puede sobrevivir a la agresión inicial. La adminis-
tración de surfactante puede mejorar la oxigenación en el SDRA,
de forma similar al SAM, pero puede requerir dosis más altas que
las que se utilizan en el SDR180. Los esfuerzos para aumentar la
presión media de las vías aéreas, bien mediante PEEP más elevadas
o tiempos inspiratorios más largos, ayudará a aumentar la CRF y a
mejorar la oxigenación. La HFOV, especialmente cuando se utiliza
una serie de etapas de reclutamiento para lograr una apertura del
pulmón, puede ser beneficiosa para mejorar la oxigenación en el
SDRA, aunque su superioridad sobre la ventilación convencional
no ha sido demostrada182. En estudios recientes en adultos con
SDRA, la HFOV no redujo la mortalidad en comparación con la
ventilación mecánica convencional183. La sueroterapia es impor-
tante en el tratamiento del SDRA, ya que el médico intentará
reducir el exceso de líquido en el pulmón mediante restricción
de líquidos, mientras que se mantiene una adecuada perfusión
de otros órganos. Deberían administrarse antibióticos de amplio
espectro (normalmente ampicilina más un aminoglucósido si se
encuentra en los primeros días de vida, pero con una cobertura
más amplia, especialmente para estafilococos, cuando se sospecha
infección sistémica 3 días después del nacimiento). Los niveles de
aminoglucósidos deben ser monitorizados estrechamente porque
estos lactantes tienen un alto riesgo de disfunción renal. En los
lactantes con SDRA se producen con frecuencia fugas de aire e
infecciones. En el SDRA puede producirse hipertensión pulmonar
y los lactantes pueden beneficiarse de sedación o tratamiento con
NO inhalado. El SDRA que no responde a la HFOV puede requerir
ECMO, con frecuencia arteriovenosa debido a la disfunción car-
diaca, hasta que los pulmones se recuperen. La mortalidad y la
morbilidad del SDRA son elevadas, y esto se debe a una combina-
ción de la hipoxia debida a la enfermedad pulmonar y los efectos
de la enfermedad sistémica que causó el SDRA.
Neumonía de inicio precoz
La neumonía de inicio precoz se presenta clínicamente entre
las primeras 48 horas y la semana de vida184. Debido a que las
neumonías de inicio precoz o congénitas con frecuencia están
presentes en el nacimiento, en ocasiones es difícil diferenciar la
neumonía del SDR, la TTRN o el SAM. La neumonía diagnos-
ticada radiológicamente se encontró en el 1,5% de los lactantes
nacidos a las 34 semanas frente al 0,2% de los lactantes nacidos
a término185. Las neumonías pueden adquirirse a través de la
placenta desde la madre, durante el proceso de parto con rotura
prolongada de membranas o corioamnionitis, o durante el parto.
El momento de la presentación clínica dependerá del modo de
transmisión. El pulmón del recién nacido a término es inmaduro
en lo referente a la limpieza ciliar de los microorganismos, a
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la función de los macrófagos pulmonares y en las respuestas
inmunitarias humorales (inmunoglobulina A, proteínas A y D
del surfactante), lo cual predispone al pulmón del recién nacido
a las neumonías. Aunque inicialmente se pensó que era estéril,
actualmente se sabe que el pulmón normal está colonizado por
su propio microbioma y las interacciones entre las bacterias
normales y las patológicas pueden tener una función en el desa-
rrollo de neumonías o de otras enfermedades respiratorias186. El
tipo de parto afecta al microbioma respiratorio, ya que los niños
nacidos por vía vaginal tienen bacterias más próximas a las
secreciones vaginales de la madre y los niños nacidos por cesárea
tienen un bioma pulmonar más cercano a la piel materna186. Los
microorganismos adquiridos a través de la placenta asociados a
neumonía son Listeria monocytogenes (encontrado con frecuencia
en los quesos no pasteurizados), Mycobacterium tuberculosis,
Treponema pallidum, virus de la rubeola, citomegalovirus (CMV),
virus del herpes simple (VHS), adenovirus y virus de la gripe
tipo A. Un alto porcentaje (más del 20%) de los recién nacidos
muertos o de los niños que fallecen poco después de nacer tienen
neumonía en la autopsia184. La mayoría de los casos produci­
dos por infección ascendente se deben a Streptococcus agalac­
tiae (SGB) y se recomienda la detección prenatal del SGB en to­
das las mujeres gestantes. El uso de la profilaxis prenatal para SGB
ha reducido las tasas de sepsis y neumonía de inicio precoz, pero
no ha cambiado la frecuencia de enfermedad de inicio tardío.
Existen 10 subtipos identificables de SGB en función de los antí-
genos polisacáridos capsulares; la mayoría de las infecciones
neonatales están causadas por los tipos Ia, II, III y V, pero los
subtipos patógenos son diferentes entre países187. La incidencia
de sepsis de inicio precoz por SGB es del 0,67 por cada 1.000 na­
cidos vivos en América y del 0,53 por cada 1.000 en Europa.
Los países que no utilizan antibióticos intraparto han tenido un
aumento de 2,2 veces en la enfermedad de inicio precoz187. E. coli
es la segunda causa más frecuente de sepsis y neumonía neonatal
de inicio precoz188,189. Un gran porcentaje de cepas de E. coli que
causan sepsis de inicio precoz tienen una cápsula tipo K1, que
le confiere propiedades antifagocíticas y resistencia a la acción
del complemento; se ha documentado una resistencia creciente
a ampicilina y gentamicina de E. coli. Otros microorganismos
que causan infección ascendente son Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, L. monocytogenes, Klebsiella pneumoniae,
Candida albicans y virus como adenovirus, CMV, VHS y ecovirus.
Los factores de riesgo de la neumonía de inicio precoz incluyen
la rotura prematura de membranas, el parto pretérmino y la
colonización de la vagina con SGB u otros patógenos. La corioam-
nionitis aumenta el riesgo de neumonía de inicio precoz y puede
predisponer al lactante a una respuesta inmunitaria/inflamatoria
a los microorganismos adquiridos durante el parto189. En los países
desarrollados, aproximadamente el 20-30% de las mujeres están
colonizadas con SGB en la cúpula vaginal y el 50% de los lactantes
nacidos por vía vaginal serán colonizados. Afortunadamente, solo
el 1% de estos lactantes desarrollarán enfermedad invasiva por
SGB187. Aunque no se determina clínicamente de forma rutinaria,
la mayor tasa de transmisión es en mujeres colonizadas por SGB
que tienen niveles bajos de inmunoglobulina circulante anti-SGB.
Las mujeres infectadas por VIH son considerablemente más sus­
ceptibles a muchas infecciones perinatales, especialmente por
L. monocytogenes. El VHS normalmente se transmite durante el
parto a través de un aparato genital materno infectado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El momento de la presentación depende de si la infección se
adquirió por vía transplacentaria, normalmente se presenta
en el nacimiento, o durante el parto, en cuyo caso tarda hasta
48 horas en desarrollarse. El SGB es un microorganismo de
 19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 353

crecimiento rápido, y la mayoría de estas infecciones se presen-

tarán en las primeras 12 horas, en las que se puede producir
un rápido deterioro sin un tratamiento precoz. En el contexto
de una corioamnionitis, la sepsis puede presentarse en 6 horas
tras el nacimiento189. Muchos lactantes con neumonía o sepsis
tienen puntuaciones Apgar normales al nacer, pero desarrollan
taquipnea progresiva, dificultad respiratoria, hipoxia y otros sig-
nos de sepsis. Algunos lactantes tendrán hallazgos más sutiles,
como dificultades para la alimentación, irritabilidad, hipotermia
o fiebre152. Los lactantes con una sepsis clara con mala perfusión
periférica, cianosis y respiración inadecuada tienen un mal
pronóstico189. Los lactantes con neumonía congénita grave
pueden requerir PIP elevadas para abrir los pulmones inflama-
dos. Los lactantes con infección congénita por Listeria están con
frecuencia extremadamente enfermos al nacer, con neumonía
y hepatomegalia graves, y en la autopsia tienen granulomas
grises-rosáceos en todo el pulmón, hígado, la piel y otros órganos
y sistemas. Los virus como el CMV y el VHS pueden presentarse
clínicamente con neumonía o neumonitis más generalizada.
Fig. 19.5 Neumonía lobar: existe una consolidación en el lóbulo infe-
El aspecto de la radiografía de tórax es variable y puede variar
rior derecho en la radiografía de tórax y pueden observarse infiltrados
desde la consolidación de un lóbulo entero (fig. 19.5) hasta la lineales en otras partes de los pulmones.
segmentaria, atelectasias o la opacificación difusa (fig. 19.6).
Muchos radiólogos pediátricos no diferenciarán entre una
neumonía neonatal, una TTRN o un SDR, y con frecuencia
se requiere una prueba de imagen de seguimiento (la TTRN
debería haberse resuelto al repetir la radiografía). Puede haber
derrames pleurales y en ocasiones abscesos o neumatoceles. En
los lactantes intubados, un aspirado traqueal a través de un tubo
ET nuevo puede en ocasiones ser útil y debería valorarse con el
microscopio la presencia leucocitos y realizarse un cultivo. Los
hemocultivos son importantes porque muchas de las infecciones
presentan diseminación hematógena o tienen liberación bacte­
riana secundaria a la circulación sanguínea. Los marcadores
sistémicos de infección e inflamación, como el HC o la proteína C
reactiva, pueden contribuir a orientar al clínico sobre el uso
de antibióticos. En el contexto de una sospecha de corioamnio-
nitis, la evaluación histológica y el cultivo de la placenta puede
proporcionar información adicional sobre el microorganismo. Si
es probable la infección por herpes, deberían obtenerse cultivos
para virus de las lesiones maternas y del lactante.

TRATAMIENTO
Debido a que es difícil determinar si la dificultad respiratoria está
causada por una neumonía o por una TTRN, muchos clínicos
tratarán con antibióticos cualquier tipo de dificultad respiratoria
que requiera monitorización adicional. Todos los lactantes que
tienen buen aspecto al nacer y después desarrollan dificultad res-
piratoria requieren un estudio de sepsis, neumonía y cardiopatías
congénitas. El tratamiento inicial para la neumonía de inicio
precoz debería ser una combinación de ampicilina o bencilpeni-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 19.6 Neumonía del recién nacido. Se observan opacificaciones
difusas en ambos pulmones. La correlación clínica determinará con
frecuencia la presencia de neumonía frente a la taquipnea transitoria
del recién nacido o el síndrome de dificultad respiratoria.
inicio precoz responderán a tratamiento antibiótico de 7-10 días,
sin clara evidencia sobre una duración u otra. Los abscesos y
los empiemas pulmonares deberían drenarse, y en estos casos de
complicaciones deberían administrarse antibióticos i.v. durante

cilina y un aminoglucósido, más frecuentemente gentamicina. La
pauta inicial de tratamiento debería ser modificada una vez que
se disponga de los resultados de los cultivos, o si existen ciertos
patrones de resistencia en la comunidad. La cefotaxima puede
sustituirse por gentamicina en los lactantes con asfixia perinatal
o cuando preocupa la función renal. Determinadas bacterias,
como H. influenza, pueden requerir cefotaxima debido al desarro-
llo de resistencia antibiótica. E. coli es con frecuencia resistente a
la ampicilina y se han documentado cepas bacterianas resistentes
tanto a ampicilina como a gentamicina. En el caso de Listeria,
el tratamiento antimicrobiano más eficaz es la combinación de
ampicilina más gentamicina porque Listeria es resistente a todas
las cefalosporinas. La duración del tratamiento depende de la
gravedad de la enfermedad, la presencia de respuesta sistémica y
el microorganismo aislado. La mayoría de los casos de neumonía de
al menos 2 semanas. Las infecciones debidas a VHS requieren
tratamiento a largo plazo con aciclovir a dosis altas.
Neumonía de inicio tardío
La neumonía de inicio tardío se produce típicamente en los lactan-
tes después de 1 a 3 semanas de vida aproximadamente y puede
estar causada por gran variedad de bacterias y virus respiratorios.
Las causas más frecuentes son los cocos grampositivos (estafiloco-
cos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus, estreptococos) y los
bacilos gramnegativos (incluidos Klebsiella, E. coli, Serratia marces-
cens y Pseudomonas). Estas infecciones con frecuencia se producen
en los lactantes con ventilación mecánica prolongada, y los hos-
pitales han desarrollado protocolos de higiene respiratoria para

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354 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

intentar reducir las neumonías asociadas a la ventilación mecá-

nica190. El aumento de las necesidades de tratamiento con venti-
lación mecánica debería promover la investigación de una posible
neumonía. Chlamydia trachomatis es una causa bien reconocida
de neumonía de inicio tardío, con frecuencia se presenta con 1-3 me­
ses de edad y puede desarrollarse en el 7% de los lactantes
nacidos de madres infectadas por Chlamydia184. Para la neumonía
por Chlamydia se recomiendan dos semanas de eritromicina oral.
Ureaplasma urealyticum es una causa frecuente de corioamnio-
nitis y neumonía en los lactantes, pero la bacteria no crece bien
en los medios de cultivo habituales y con frecuencia no se logra
identificar. En las regiones del mundo en las que la tuberculosis es
prevalente, debería considerarse la neumonía tuberculosa porque
los síntomas son inespecíficos y la tuberculosis puede adquirirse
mediante diseminación placentaria, aspiración, ingesta de líqui-
do amniótico infectado o inoculación por vía aérea a partir de
contactos cercanos184. Los virus respiratorios tienen una función
creciente en la neumonía de inicio tardío, siendo los más frecuentes
los adenovirus, los rinovirus, el virus respiratorio sincitial, el virus
Fig. 19.7 Neumonía por aspiración: la aspiración con frecuencia causa
de la gripe y el metaneumovirus humano. Con el uso de paneles neumonitis o neumonía lobar. El lóbulo superior derecho es el más
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain frecuentemente afectado.
reaction) pueden encontrarse muchas infecciones previamente no
diagnosticadas y puede instaurarse un aislamiento adecuado del
lactante. Las neumonías víricas con frecuencia son nosocomiales o lesiones neurológicas y puede ser necesaria una intervención
y se producen cuando existen niveles elevados de infección en la quirúrgica mediante técnica de Nissen o sonda de gastrostomía
comunidad. Las neumonías fúngicas, con frecuencia debidas a para evitar recurrencias194. Los lactantes pretérmino con DBP y
especies de Candida, pueden encontrarse en lactantes con muy una exploración normal del desarrollo neurológico pueden ser
bajo peso al nacer (MBPN), especialmente tras una exposición alimentados mientras se encuentran en tratamiento con CPAP
prolongada a las cefalosporinas de tercera generación, pero están sin un aumento del riesgo de neumonía por aspiración.
causadas normalmente por una diseminación hematógena. La
neumonía por CMV es infrecuente en el lactante a término, pero
puede ser causa de neumonitis persistente por CMV en lactantes Enfermedad pulmonar intersticial
inmunodeprimidos o muy pretérmino. El CMV puede adquirirse
a través del líquido amniótico infectado por CMV o a través de la La enfermedad pulmonar intersticial del lactante debería incluir-
alimentación con leche materna descongelada de madres con se en el diagnóstico diferencial de los recién nacidos a término
HCMV-Ig positivo191. Aunque muchas de las bacterias que causan con dificultad respiratoria grave o de los lactantes pretérmi­
neumonía de inicio tardío se cubren con la combinación de ampi- no con ventilación mecánica prolongada que no responden normal­
cilina y gentamicina, puede ser necesario el tratamiento inicial mente al tratamiento con surfactante. Estas entidades incluyen
con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina. Si los problemas con el sistema del surfactante (p. ej., déficit de pro-
el lactante empeora con los antimicrobianos administrados, debe teínas del surfactante y déficit de ABCA3, revisados en los cap. 5
ampliarse la pauta para cubrir microorganismos nosocomiales y 57), la glucogenosis intersticial pulmonar (GIP), la hiperplasia
como Pseudomonas y Serratia184. de células neuroendocrinas del lactante (HNEL, denominada
previamente taquipnea persistente del lactante) o la displasia
alveolocapilar (DAC). La enfermedad pulmonar intersticial se
Neumonía por aspiración diagnostica mediante una tomografía computarizada (TC) de
alta resolución o mediante biopsia pulmonar. Los corticoides se
La neumonía por aspiración se produce en los recién nacidos por utilizan con frecuencia en muchas enfermedades pulmonares
aspiración del RGE a las vías aéreas o por un cierre inadecuado intersticiales del lactante y pueden reducir la inflamación pul-
de las vías aéreas durante las tomas. El líquido aspirado puede monar y el engrosamiento intersticial. La enfermedad pulmonar
producir inflamación de las vías aéreas o causar obstrucción intersticial se describe con detalle en los capítulos 54-57.
física de las vías aéreas192. La obstrucción de las vías aéreas
puede causar colapso pulmonar o una mayor propensión a
la infección bacteriana (fig. 19.7), siendo el lóbulo superior
Hipertensión pulmonar persistente
derecho la zona más afectada. El bajo pH de las secreciones del recién nacido
gástricas puede causar empeoramiento de la irritación quími-
ca de las vías aéreas y el parénquima pulmonar. Los lactantes La HPPRN está causada por el fracaso en el descenso rápido de
con microaspiraciones crónicas pueden desarrollar hipoxia y la resistencia vascular pulmonar (RVP) tras el nacimiento, lo
dificultad respiratoria193. La neumonía grave por aspiración cual produce cortocircuitos derecha-izquierda en el conducto
con frecuencia requiere ventilación mecánica hasta que se arterioso y el foramen oval y dificultades para la oxigenación.
haya resuelto la inflamación. En la neumonía consolidante por Aunque la HPPRN en ocasiones se denomina circulación fetal
aspiración deberían prescribirse antibióticos de amplio espectro, persistente, la eliminación del circuito placentario, de baja resis-
aunque estos pueden no ser necesarios en la microaspiración. tencia y elevado volumen, genera un trabajo adicional para
Los lactantes con consolidación del lóbulo superior derecho pue- el sistema cardiopulmonar. Comprender las alteraciones en
den beneficiarse de colocar esta parte más alta para mejorar la la transición fisiológica normal en el nacimiento ayuda a los
aireación y el drenaje del segmento pulmonar. La neumonía por médicos a desarrollar intervenciones terapéuticas para estos
aspiración es más frecuente en los lactantes con enfermedades lactantes críticamente enfermos.

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CAMBIOS EN LA CIRCULACIÓN EN EL NACIMIENTO
Durante la circulación fetal, la RVP es elevada y solo el 10-20%
del gasto cardiaco atraviesa la vascularización pulmonar. La baja
resistencia y el elevado volumen de la placenta facilitan la deriva-
ción del flujo sanguíneo fuera de los pulmones a través del fora-
men oval o el conducto arterioso. El flujo sanguíneo pulmonar
y los cambios en la RVP a lo largo del embarazo representan una
curva en forma de U. La RVP está elevada a las 20 semanas de EG,
cuando el 13% del gasto cardiaco se dirige a los pulmones, des-
pués la RVP disminuye hacia las 30 semanas de gestación para
aumentar el flujo sanguíneo a los pulmones hasta el 25-30% del
gasto cardiaco, antes de que un aumento en la RVP cerca del final
del embarazo cause un descenso en el flujo sanguíneo pulmonar
hasta aproximadamente el 20%195. La combinación del aumento
en el contenido de oxígeno arterial, la retirada de la baja resis-
tencia de la placenta y la falta de las prostaglandinas derivadas
de la placenta produce una rápida transición de la circulación
fetal a la del recién nacido. La separación de la placenta reduce
el retorno venoso al atrio derecho, disminuye la presión en la
aurícula derecha (AD) y aumenta la resistencia vascular sis-
témica (RVS), lo cual produce un incremento de la presión en
la aurícula izquierda, que a su vez causa el cierre del foramen
oval. El flujo a través del conducto arterioso disminuye de forma
que se cierra pasivamente a los 3-7 días tras el nacimiento. En
los recién nacidos normales, la RVP disminuye rápidamente
en los primeros minutos tras el nacimiento, con reclutamiento
de la CRF y posteriormente de forma más gradual a lo largo
de los días siguientes. La aireación de los pulmones, median-
te la estimulación de los receptores de estiramiento, produce
vasodilatación del lecho vascular pulmonar y aumenta el flujo
sanguíneo196,197. La apertura de los alveolos también produce
un descenso en el líquido perivascular y mejora el intercambio
gaseoso (v. limpieza del líquido de las vías aéreas). In utero, la RVP
se mantiene elevada debido a los bajos niveles de vasodilatadores
pulmonares (oxígeno, prostaciclina [PGI2] y NO) y a los altos
niveles de vasoconstrictores (endotelina-1 [ET-1])198. La PGI2 es
producida por las células endoteliales vasculares, el estiramiento
pulmonar aumenta su liberación y causa relajación del músculo
liso que rodea las arteriolas. El bloqueo de las prostaglandinas in
utero no afecta a la RVP en reposo, mientras que la PGI2 exógena
causa vasodilatación tras el nacimiento199. El NO también es
sintetizado por las células endoteliales vasculares mediante la
excisión de la L-arginina por la NO sintetasa. El NO difunde a las
células musculares lisas para estimular la relajación vascular
mediante la producción de guanosina monofosfato. Debido a que
la tensión de oxígeno contribuye a regular la producción de NO,
los niveles fetales de NO son bajos en el ambiente relativamente
hipóxico. La producción endógena de NO responde al incremento
de PaO2 asociado al inicio de la ventilación en el nacimiento. La
actividad de PGI2 puede estar modulada por el NO porque los
inhibidores de la sintetasa de NO disminuyen la eficacia de la
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PGI2 exógena. Junto con el aumento de los vasodilatadores, los
vasoconstrictores endógenos (tromboxano y ET-1) disminuyen
en el nacimiento para permitir la relajación de la vascularización.
En los recién nacidos con hipoxia significativa o sepsis, los niveles
de ET-1 y tromboxano A2, junto con los leucotrienos, están
aumentados y pueden causar hipertensión pulmonar grave. La
prostaglandina E2, que ayuda a mantener la permeabilidad ductal
in utero, es producida por la placenta y la ventilación fomenta el
metabolismo de la PGE2 en los pulmones, por ello la disminución
de los niveles de PGE2 ayuda a facilitar el cierre ductal. Aunque
existen ciertas variaciones, la mayoría de los lactantes com-
pletan esta transición cardiovascular a las 8 horas de edad y
el conducto arterioso se cierra normalmente a las 24 horas de
edad. La presión vascular pulmonar disminuye hasta el 50% de la
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 355
presión vascular sistémica a las 24 horas de vida y normalmente
a las 6 semanas de edad se alcanzan los niveles adultos de RVP198.
FISIOPATOLOGÍA
La HPPRN puede ser secundaria a patologías sistémicas (asfixia
perinatal, sepsis, trastornos metabólicos, exposición materna a
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, DBP) o
debida a entidades congénitas (HDC, cardiopatía congénita, DAC,
hipoplasia pulmonar). Existe una mayor incidencia de hiperten-
sión pulmonar en algunos síndromes genéticos (trisomía 21,
síndrome de Noonan, síndrome de DiGeorge) y en mutaciones
familiares raras200. La vascularización pulmonar del recién nacido
responde rápidamente a los cambios en el pH, la PaO2 y la PaCO2.
La acidosis (bien respiratoria o metabólica) produce vasocons-
tricción pulmonar, mientras que la alcalosis puede mejorar
temporalmente la RVP y la oxigenación. Debería tenerse precau-
ción con la inducción de alcalosis respiratoria crónica, porque
la hiperventilación y la hipocapnia pueden lesionar el pulmón
y pueden potenciar la vasoconstricción cerebral200. La hipoxia
también causa vasoconstricción pulmonar, los niveles de PaO2
inferiores a 60 mmHg causan incrementos exponenciales en la
RVP201,202. Los lactantes con retraso del crecimiento intrauterino
con hipoxia crónica e insuficiencia placentaria también tienen
una mayor muscularización de las arteriolas pulmonares y una
extensión de la capa muscular a las arterias de menor calibre.
La hipoxia produce un incremento de los vasoconstrictores y
de los mitógenos del músculo liso (ET-1, factor B de crecimiento
derivado de las plaquetas, factor de crecimiento endotelial vas-
cular) y una disminución de la sintetasa de NO endotelial203. En
el contexto de aspiración de meconio, en el que la liberación de
meconio es una respuesta al estrés in utero y a la hipoxia crónica
a lo largo de varios días, puede haber cambios en las paredes vas-
culares que contribuyen a la hipertensión pulmonar. Los niveles
elevados de hematocrito también se han asociado a un aumento
de hipertensión pulmonar, pero esto puede deberse a los cambios
debidos a la hipoxia fetal que también estimulan la producción de
eritrocitos. La DAC (descrita en el cap. 56) produce alteración
de la alineación de la vascularización pulmonar con los espacios
aéreos distales, lo cual crea hipertensión pulmonar y mala oxige-
nación. Los lactantes con hipoplasia pulmonar, debido a la obs-
trucción física en la HDC o a pérdida de presión de distensión en
el oligohidramnios grave, tienen un menor número de arteriolas
y una mayor muscularización. Estos lactantes con frecuencia
tienen un componente anatómico fijo y un componente reactivo
(que responde a los tratamientos indicados más adelante) a su
hipertensión pulmonar, con lo que tienen una respuesta mixta al
tratamiento. Los lactantes con HPPRN normalmente tienen un
número y una muscularización normales de las arterias, pero las
arteriolas no responden a las señales de transición normales como
el aumento de la tensión de oxígeno y la expansión del pulmón
en el nacimiento. La HPPRN es más frecuente en los niños con
madres afroamericanas o asiáticas, y en los varones204. Con los
tratamientos actuales, la RVP de la mayoría de los lactantes dis-
minuirá finalmente a lo largo de la primera semana. La necesidad
prolongada de tratamiento requiere una evaluación para des-
cartar entidades raras como la DAC o el déficit de surfactante.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los lactantes con HPPRN normalmente presentan cianosis y
dificultad respiratoria leve en las primeras 6 horas de vida. Debido
a que los pulmones con frecuencia están completamente expan-
didos en la HPPRN, los quejidos y el aleteo nasal son infrecuentes
en estos lactantes. En la exploración cardiaca, el segundo sonido
cardiaco puede ser más fuerte debido al aumento de las presiones
356 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
pulmonares y puede haber un soplo sistólico suave debido a insu-
ficiencia tricuspídea (IT). Los lactantes con hipertensión pulmonar
debido a cambios estructurales en el parénquima pulmonar (HDC,
hipoplasia pulmonar) presentarán más síntomas respiratorios y
otros hallazgos en la exploración física asociados a estas entidades.
La hipertensión pulmonar se puede producir en la infección por
SGB en el nacimiento y en la asfixia perinatal grave, y estos lactan-
tes pueden tener signos sistémicos de shock o cambios neurológicos.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debería sospecharse hipertensión pulmonar cuando la gravedad
de la hipoxemia no corresponde con la gravedad de los síntomas
radiológicos o clínicos. Los lactantes con hipertensión pulmonar
secundaria a otras enfermedades sistémicas pueden tener cambios
radiológicos compatibles con la enfermedad original. Puede deter-
minarse la existencia del cortocircuito derecha-izquierda a través
del conducto arterioso mediante lecturas de pulsioximetría entre la
muñeca derecha (preductal) y la extremidad inferior (posductal).
Pueden compararse los niveles de PaO2 entre una arteria radial y
la arteria umbilical, pero normalmente esto no es necesario debido
a la fiabilidad de las diferencias de saturaciones en la pulsioxime-
tría. La respuesta al tratamiento con oxígeno es más frecuente
en la hipertensión pulmonar que en la cardiopatía congénita,
aunque algunos lactantes con HPPRN grave tendrán una PaO2
<100 mmHg con oxígeno al 100%. Los lactantes con cardiopatía
congénita pueden tener una presentación clínica similar, por lo
que se requiere un ecocardiograma para descartar una cardiopatía
estructural. Aunque la cateterización cardiaca es la única forma
de medir directamente las presiones pulmonares arteriales, en la
clínica es el ecocardiograma lo que se utiliza principalmente para
diagnosticar la hipertensión pulmonar200. La velocidad del chorro
de IT es el indicador ecocardiográfico más preciso de hiperten-
sión pulmonar en niños200. Debido a que muchos lactantes no
tienen una IT medible, otros hallazgos ecocardiográficos en la
HPPRN incluyen el aumento de tamaño de la AC, la dilatación
del ventrículo derecho (VD), la dilatación de la arteria pulmonar,
el aplanamiento septal y el cortocircuito direccional en el FOP o
en el CAP200. Los lactantes con hipertensión pulmonar fija debido
a cambios congénitos en el pulmón (HDC, hipoplasia pulmonar)
pueden no responder a la oxigenoterapia. Debería sospecharse
la DAC en los lactantes con hipertensión pulmonar grave que es
persistente y no responde a los tratamientos convencionales, pero
requiere una biopsia pulmonar para establecer el diagnóstico. La
gravedad de la hipertensión pulmonar puede medirse mediante el
índice de oxígeno o la diferencia de oxígeno alveolo-arterial, y estos
parámetros pueden utilizarse para determinar la respuesta a los
tratamientos y la necesidad de progresar hacia la ECMO.
TRATAMIENTO
La hiperestimulación puede empeorar la hipertensión pulmonar
y la oxigenación en los lactantes con HPPRN. Minimizar la mani-
pulación por parte del personal y la familia y reducir las interven-
ciones de enfermería como la succión ET de rutina puede mejorar
la oxigenación. El lactante debería mantenerse en un ambiente
normotérmico, a menos que se someta a hipotermia terapéutica
por asfixia perinatal, porque los extremos de temperatura pueden
alterar la RVP. Debido a que la sepsis y la neumonía neonatal son
con frecuencia causas de hipertensión pulmonar en el recién naci-
do, deberían considerarse los antibióticos de amplio espectro en los
primeros días de tratamiento. El hematocrito del lactante debería
mantenerse en un intervalo normal (40-50%) para optimizar
el aporte de oxígeno sin causar el aumento de la viscosidad y la
RVP que se observan en la policitemia203. En situaciones de poli-
citemia extrema (hematocrito >70%), debería considerarse una
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exanguinotransfusión parcial. Muchos lactantes con hipertensión
pulmonar moderada a grave requerirán sedación continua y con-
trol del dolor para mejorar la oxigenación. En algunas situaciones,
puede utilizarse la parálisis farmacológica para reducir la RVP
y evitar la ECMO; hasta el 73% de los lactantes fueron tratados
mediante parálisis antes del uso rutinario de NO205.
Dos de las terapias más básicas de la HPPRN, disponibles en
lugares con bajos recursos, son la optimización de la expansión
pulmonar y la oxigenoterapia. Muchos lactantes con HPPRN pue-
den ser tratados mediante cánula nasal de oxígeno para reducir
la RVP. Es importante mantener la expansión pulmonar y evitar
las atelectasias para mejorar el desajuste ventilación-perfusión
en la HPPRN, lo cual puede lograrse con frecuencia mediante
CPAP. Los lactantes con HPPRN moderada a grave normalmente
requieren intubación y ventilación mecánica. Debería conside­
rarse la adición de surfactante a los lactantes tratados con venti­
lación mecánica, especialmente en el contexto de la aspiración de
meconio200,206. El tratamiento con surfactante ha demostrado re­
ducir la necesidad de ECMO en el SAM, pero no en la HPPRN. Las
guías europeas actuales para el tratamiento de la HPPRN
aguda recomiendan mantener una presión parcial de dióxido de
carbono (pCO2) entre 45 y 60 mmHg y un pH >7,25206. Niveles
inferiores de pH aumentan la reactividad de la vascularización
pulmonar a la hipoxia. La alcalosis, bien mediante ventila-
ción mecánica para inducir hipocapnia o mediante alcalosis meta­
bólica con bicarbonato sódico, puede aumentar transitoriamente
la oxigenación. La hiperventilación, que durante un tiempo fue el
principal tratamiento en la HPPRN, no se recomienda de forma
rutinaria porque una alcalosis prolongada puede empeorar la
enfermedad pulmonar y causar cambios en el flujo sanguíneo
cerebral y en el pronóstico del neurodesarrollo200,205. La sobredis-
tensión pulmonar debida a una presión de inflación elevada y a
PEEP también puede causar barotrauma y empeoramiento de la
hipertensión pulmonar. Algunos centros utilizan la ventilación
oscilatoria de alta frecuencia o la ventilación tipo jet para mante-
ner presiones medias en las vías aéreas más elevadas y mantener
los pulmones inflados. La ECMO se utiliza como tratamiento de
rescate en los lactantes que no responden a los tratamientos adi-
cionales indicados más adelante. El oxígeno es el otro tratamiento
principal para la HPPRN disponible en la mayoría de las regiones
del mundo. El oxígeno es un potente vasodilatador de la vas-
cularización pulmonar, y este tratamiento debería ser titulado
en los lactantes con HPPRN para evitar tanto la hipoxia como
la hiperoxia. La hipoxia causa vasoconstricción en animales con
PaO2 <50 mmHg, con aumentos exponenciales en la RVP con-
forme empeora la hipoxia202. El aumento de la PaO2 hasta más de
60 mmHg no logra una mayor disminución de la RVP. La tensión
elevada de oxígeno puede causar formación de radicales libres y
empeoramiento de la hipertensión pulmonar. El NO se inactiva
directamente por el superóxido, lo cual forma peroxinitrito, que
es tóxico, y la hiperoxia potencia la actividad de la fosfodiestera-
sa-5 (PDE-5), que aumenta la destrucción de NO. La hiperoxia
también puede causar vasoconstricción mediante la activación
de la xantina oxidasa207. Para evitar la hipoxia y la hiperoxia,
se recomienda que los lactantes con HPPRN sean mantenidos
con un nivel de saturación de oxígeno mediante pulsioximetría
(SpO2) entre 90 y 95% evitando niveles de SpO2 menores de 85
o superiores a 97%200,206,207. Estos niveles de saturación corres-
ponden a una PaO2 de 60-80 mmHg. Aunque muchos lactantes
con HPPRN leve a moderada pueden mantener la oxigenación
mediante oxigenoterapia, CPAP y sedación, un aumento del IO
debería indicar la necesidad de un mayor nivel de cuidados en
la UCIN y el inicio de los tratamientos indicados más adelante.
El iNO es el único gas aprobado por la Administración de
Fármacos y Alimentos (FDA, Food and Drug Administration)
de EE. UU. para el tratamiento de la hipertensión pulmonar en

lactantes a término y pretérmino tardíos. El iNO normalmente
se inyecta en un circuito del ventilador, aunque puede adminis-
trarse mediante cánulas nasales (CN) o CPAP en la ventilación no
invasiva. El iNO difunde a través de la membrana capilar hacia el
músculo liso vascular para relajar las arteriolas. El iNO se une a
continuación a la hemoglobina y se convierte rápidamente a una
forma inactiva generando metahemoglobina (metHb) y nitrito.
Esta conversión limita los efectos sistémicos del NO, lo cual hace
que sea un vasodilatador pulmonar selectivo. La metHb nor-
malmente es reducida por la metHb reductasa en los eritrocitos,
pero esta enzima puede estar baja en los lactantes prematuros y
algunos grupos étnicos (nativos americanos, siberianos, turcos).
Debido a que la metHb liga mal el oxígeno, en los lactantes con
NO deben controlarse los niveles de metHb. El iNO también se ha
asociado a un mayor tiempo de hemorragia y a posibles efectos
sobre la función del surfactante. Para el tratamiento de la HPPRN,
el iNO normalmente se inicia a 10-20 partes por millón (ppm) y
tiene propiedades vasoactivas incluso con 5 ppm. Los estudios
han comparado 20 ppm y 80 ppm en lactantes a término con
HPPRN y no encontraron diferencia en la eficacia, pero sí un
aumento del riesgo de metHb208. Las guías recomiendan el uso
de iNO en lactantes con un IO >25 o una PaO2 <100 mmHg
con una FiO2 del 100%200,206. El iNO mejora la oxigenación y dis-
minuye la necesidad de ECMO cuando se inicia en lactantes con
IO >25 pero no tiene efecto sobre la mortalidad o el pronóstico
neurológico200,206,207. Aproximadamente el 30% de los lactantes
no tienen una respuesta mantenida al NO209. Existen datos con-
tradictorios sobre si es beneficioso iniciar iNO cuando la IO es
>15 pero <25200,207. La combinación de surfactante y NO puede
reducir la IO. Algunos grupos de investigación defienden el uso de
la HFOV porque los tipos de ventilación de pulmón abierto pueden
reducir el desajuste de ventilación-perfusión y mejorar la adminis­
tración del iNO200. Una vez que mejora la RVP del lactante, el iNO de­
bería irse retirando para evitar los riesgos de la metHb. El iNO
puede reducirse rápidamente hasta 5 ppm pero a continuación
debería retirarse despacio hasta 1 ppm en varias horas200. La sus-
pensión brusca del iNO puede producir hipertensión pulmonar de
rebote debido a un descenso en la producción endógena de NO por
el tratamiento. El uso de iNO en los lactantes prematuros es con-
trovertido. El NIH publicó un consenso en 2011 que desaconsejó
el uso de iNO en lactantes pretérmino, excepto en el lactante con
rotura prolongada de membranas u oligohidramnios, debido a
su falta de eficacia210. Se han realizado múltiples estudios de gran
tamaño en lactantes pretérmino para probar si el iNO podría
reducir la DBP, pero ninguno ha demostrado un beneficio en el
pronóstico neurológico o de la enfermedad pulmonar211.
Debido a que más del 30% de los lactantes no tienen una mejo-
ría mantenida en la oxigenación con el iNO, se han utilizado otros
fármacos para reducir la hipertensión pulmonar en el recién
nacido. Al igual que el iNO, estos fármacos están diseñados para
modular las vías descritas previamente (PGI2, ET-1, PDE5) y se
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han utilizado en adultos con hipertensión pulmonar (v. cap. 35).
Estos tratamientos pueden administrarse por vía intravenosa o
mediante nebulización con el ventilador mecánico. La PGI2 modu-
la la contracción del músculo vascular mediante el incremento
de adenosina monofosfato cíclico para producir relajación. En
adultos, los análogos de la PGI2 (epoprostenol, treprostinil, ilo-
prost, beraprost) desempeñan una función vital en el tratamiento
de la hipertensión pulmonar, pero con frecuencia se administran
por vía intravenosa y pueden causar hipotensión sistémica. Para
evitar la hipotensión sistémica, el epoprostenol y el iloprost (los
únicos análogos de la PGI2 aprobados por la FDA para su inhala-
ción) pueden nebulizarse a través del ventilador y han demostrado
buenos resultados en la HPPRN resistente al iNO199. El bosentano,
un antagonista de la ET-1, se utiliza en el tratamiento crónico
en adultos con hipertensión pulmonar, pero normalmente solo
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 357
está disponible en solución oral. En el contexto del tratamiento
con iNO, la adición de bosentano a los lactantes con HPPRN no
mostró efectos adicionales199. Uno de los tratamientos adyuvantes
más frecuentes del iNO en la HPPRN es el sildenafilo200,206. El
sildenafilo, un inhibidor de la PGE5, inhibe la destrucción de
guanosina monofosfato cíclico (GMPc) (el mensajero secundario
de la vía del NO) para inactivar el GMP en el músculo liso vascular.
El sildenafilo, disponible en su forma i.v. y oral, puede adminis-
trarse en combinación con el iNO en la HPPRN o para ayudar a
retirar el iNO en los lactantes199,200,206. Las guías recomiendan que
se considere el sildenafilo como tratamiento de primera línea en
el HPPRN en situaciones en los que no se disponga de iNO200,206.
El sildenafilo con frecuencia se utiliza en los lactantes con DBP e
hipertensión pulmonar, y se han realizado modificaciones en las
alertas de la FDA sobre su uso en los pacientes pediátricos199. El
hidrocloruro de tolazolina y el sulfato de magnesio se han utiliza-
do con éxito moderado en la HPPRN, pero sus efectos sistémicos y
la disponibilidad del iNO han limitado su uso en los últimos años.
El mantenimiento de una presión arterial sistémica adecua-
da es fundamental en el tratamiento de la HPPRN. El corto-
circuito derecha-izquierda a través del CAP y el FOP depende
de la relación entre la RVP y la RVS. El aumento de la presión
arterial sistémica hará disminuir este cociente y dirigirá la
sangre a la vascularización pulmonar212. El tratamiento de la
perfusión sistémica afecta tanto a la disfunción del VD debido
al aumento de la poscarga con hipertensión pulmonar como
a la disfunción ventricular izquierda debido a la reducción de
la precarga debido a un menor retorno pulmonar. El aumento
de la RVS sin incrementar la resistencia pulmonar puede ser
más difícil en algunos casos de hipertensión pulmonar en la
que el aumento de muscularización de las arteriolas, debido
a la hipoxia crónica intrauterina, puede generar aumentos
similares en la RVP. La dopamina y la adrenalina pueden tener
el mayor riesgo de aumentos similares tanto en la RVP como en
la RVS, pero se utilizan con frecuencia para mantener la presión
arterial sistémica en el contexto de la HPPRN. La noradrenalina
puede tener un menor efecto sobre la RVP que sobre la RVS
y ha demostrado mejorar la oxigenación en la HPPRN212. La
dobutamina mejora la contractilidad cardiaca y a dosis más
bajas (2-5 microgramos/kg por minuto) aumenta la RVP. La
milrinona, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 (PDE-3),
puede mejorar el gasto cardiaco al aumentar la contractilidad
y reducir la poscarga del ventrículo izquierdo, y mejora la RVP
mediante sus interacciones con el NO y laPGI2. En situaciones de
100% de O2, iNO regula al alza la PDE3, con lo cual la milrinona
puede tener beneficios adicionales en la HPPRN refractarios al
iNO199,200,212. La milrinona puede causar hipotensión sistémica,
lo cual puede limitar su uso en recién nacidos; por ello se utiliza
con frecuencia en combinación con otros fármacos vasoactivos.
Cuando los tratamientos médicos no logran mejorar la oxi-
genación y el IO sigue siendo superior a 40 (los protocolos difie-
ren según los centros), puede utilizarse la ECMO para tratar la
HPPRN200,203,206. La ECMO no es aconsejable en la HPPRN de lac-
tantes con anomalías cromosómicas, malformaciones congénitas
mortales, cardiopatías no corregibles y hemorragias intracranea-
les importantes. Debido a las limitaciones de tamaño y el aumento
del riesgo de HIV, la ECMO no se recomienda en la HPPRN grave en
lactantes pretérmino menores de 34 semanas de EG o de menos de
2.000 g206. La ECMO puede realizarse por métodos venovenosos o
venoarteriales, en función del tamaño y de la función cardiaca del
lactante, y muchos centros tienen protocolos para la duración
del uso de la ECMO203. La probabilidad de hemorragia intracraneal
es del 10-15%, y los efectos adversos neurológicos pueden deberse
a una hipoxia subyacente o al compromiso vascular secundario a
la ligadura y canulación. Con la introducción del iNO, el uso de la
ECMO en la HPPRN ha disminuido notablemente.
358 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

MORTALIDAD Y MORBILIDAD
Antes del uso de la ECMO y el iNO, la mortalidad de la HPPRN
era prácticamente del 50%200,205. Incluso con los tratamientos
avanzados, la tasa de mortalidad de la HPPRN sigue estando
entre el 8 y el 10%200. La tasa de mortalidad varía en función de
la patología subyacente. La tasa de mortalidad de la HPPRN o
hipertensión pulmonar debida a SDR o a SAM es menor que la
de los lactantes con shock séptico (p. ej., por SGB). La DAC es una
entidad invariablemente mortal sin trasplante pulmonar. Los
lactantes con HPPRN grave tienen un mayor riesgo de retraso
del desarrollo neurológico y trastornos auditivos.

Hipertensión pulmonar
en la displasia broncopulmonar
La DBP en la era moderna, descrita en el capítulo 20, se debe
a una simplificación alveolar y capilar. Los lactantes con DBP
tienen un mayor riesgo de hipertensión pulmonar (25-37%
de los lactantes) y pueden progresar a insuficiencia cardiaca
derecha213. Deberían realizarse ecocardiogramas de cribado en
los lactantes con DBP establecida200. En los lactantes con DBP
y aumento de la RVP, pueden ser adecuadas saturaciones de Fig. 19.8 Neumotórax a tensión: neumotórax derecho a tensión con
oxígeno del 92-95%200. Para tratar la hipertensión pulmonar colapso del pulmón derecho y desplazamiento del corazón y la tráquea
con DBP pueden utilizarse el iNO y el sildenafilo. hacia la izquierda.

Neumotórax Los neumotórax asintomáticos no requieren tratamiento y

Los neumotórax espontáneos pueden producirse en el 1-2% de los
partos, pero solo el 10% de ellos son sintomáticos214,215. La cesárea
programada aumenta el riesgo de neumotórax comparado con
el parto vaginal espontáneo, probablemente debido a la mayor
cantidad de líquido pulmonar fetal presente en el nacimiento215.
La VPP y la intubación ET aumentan la incidencia hasta casi el
6%214. La presión elevada transpulmonar, generada por las pri-
meras respiraciones espontáneas para limpiar el líquido pulmonar
fetal de las vías aéreas, puede causar hiperdistensión local de los
alveolos y fugas de aire. La prematuridad y las malformaciones
pulmonares congénitas aumentan el riesgo de neumotórax. Rara-
mente, los neumotórax están causados por un traumatismo direc-
to en las vías aéreas por catéteres de succión o tubos ET, aunque
estas lesiones producen con más frecuencia un neumomediastino.
Con frecuencia se encuentran pequeños neumotórax asinto-
máticos en las radiografías de tórax realizadas por otros motivos.
La mayoría de los neumotórax pequeños pueden ser controlados
clínicamente sin realizar ninguna intervención. Los neumotórax
de mayor tamaño generan síntomas respiratorios, como taquip-
nea, tiraje y necesidad de oxigenoterapia. Los neumotórax sufi-
cientemente grandes como para causar un desplazamiento de las
estructuras centrales del tórax (neumotórax a tensión) causarán
desaturación grave y signos de shock. Los sonidos respiratorios
pueden estar disminuidos en caso de neumotórax, y se puede utili-
zar la transiluminación con una luz de fibra óptica para evaluar la
presencia de un neumotórax (el área con neumotórax aparecerá
más clara). Si el lactante está estable clínicamente, debería reali-
zarse una radiografía de tórax para determinar el diagnóstico. Un
neumotórax moderadamente grande mostrará ausencia de marcas
pulmonares y un pulmón colapsado ipsilateral. El neumotórax a
tensión producirá una eversión del diafragma y desplazamiento
de las estructuras centrales al lado contralateral (fig. 19.8). Las
malformaciones pulmonares congénitas, como el enfisema lobular
pulmonar o las anomalías congénitas de las vías aéreas pulmona-
res, pueden simular neumotórax (v. cap. 18) y deberían incluirse
en el diagnóstico diferencial del aire con aspecto atípico en el tórax.
se reabsorberán con el tiempo. Aunque muchas instituciones
utilizan oxígeno al 100% durante 6 horas para eliminar el nitró-
geno en el neumotórax, esta práctica no ha demostrado reducir
el tiempo de resolución de los neumotórax y puede aumentar la
duración del ingreso en la unidad de cuidados especiales neona-
tales (UCEN)216. En una cohorte de lactantes >36 semanas de EG
con neumotórax espontáneo sintomático, aproximadamente el
71% pudo ser tratado con oxigenoterapia, mientras que el 29%
necesitó toracocentesis o un tubo de toracotomía217. Los lactantes
con dificultad respiratoria significativa o un neumotórax a ten-
sión requieren drenaje manual del neumotórax. La evacuación
inmediata del neumotórax puede realizarse con una palomilla de
calibre 18-22 conectada a una llave de tres pasos y una jeringa.
Tras limpiar con alcohol, la aguja puede insertarse en el segundo
espacio intercostal por encima de la costilla en la línea media
clavicular y aspirar el aire. Esto también puede hacerse a través de
la región axilar media entre la cuarta y sexta costillas. En algunos
lactantes de mayor tamaño es suficiente extraer el aire inicial
mediante toracocentesis con aguja para resolver el neumotórax.
En los neumotórax de mayor tamaño o si se produce una nueva
acumulación de aire tras la toracocentesis con aguja, puede inser-
tarse un tubo de toracostomía en la región axilar media dirigido a
la bolsa de aire. Mediante una técnica estéril y anestesia local se
puede insertar y situar en la pared anterior del tórax un tubo de
tórax estándar (calibre 10-14 en escala francesa) o un catéter vas-
cular tipo pigtail (fig. 19.9). El tubo de tórax debería conectarse a
un sello subacuático con succión de 5-10 cmH2O. Con frecuencia
se retira la succión del tubo y se coloca un sello de agua durante
aproximadamente 24 horas antes de extraer el tubo de tórax.
Neumomediastino
El neumomediastino se produce en hasta el 2% de los naci-
mientos, con factores de riesgo similares a los neumotórax214.
La mayoría de los neumomediastinos son asintomáticos y
no requieren tratamiento. En la radiografía de tórax, un

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Fig. 19.9 Colocación de catéter pigtail: el tubo catéter de tórax colocado
en hemitórax derecho a través de un abordaje axilar ha resuelto la mayor
parte del neumotórax. Existe una pequeña cantidad de aire residual en
el lado derecho y un enfisema pulmonar intersticial significativo en el
lado izquierdo.
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Fig. 19.10 Neumomediastino: la radiografía de tórax muestra aire en el
mediastino que causa un desplazamiento hacia arriba del timo (signo
de la vela).
neumomediastino con frecuencia se observa cerca de los bordes
del corazón o en la región mediastínica tras el esternón. El timo
puede estar elevado respecto a las estructuras centrales para
formar el signo de la vela (fig. 19.10) o el corazón puede estar
elevado sobre el diafragma para crear una apariencia de diafrag-
ma continuo. El drenaje de un neumomediastino es difícil porque
el gas se acumula en múltiples lóbulos independientes. Debido
a que el mediastino está ocupado por múltiples estructuras vas-
culares vitales, el drenaje solo debería realizarse en situaciones
de dificultad respiratoria grave.
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 359
Fig. 19.11 Neumopericardio: con frecuencia es una emergencia médica
debida a un taponamiento cardiaco, la radiografía de tórax muestra aire
en el pericardio.
Neumopericardio
Los neumopericardios son infrecuentes y normalmente están
asociados a otros síndromes de fuga de aire. El gas, inicialmente
liberado al espacio que rodea a los pulmones, puede disecarse
a través de un orificio del pericardio. Es más frecuente en lac-
tantes pretérmino con ventilación mecánica y puede ser una
consecuencia de una EPI grave. Clínicamente, el neumoperi-
cardio produce una hipotensión y bradicardia súbitas debido a
taponamiento cardiaco. En la radiografía de tórax, el gas rodea
al corazón y hace destacar a las grandes arterias (fig. 19.11).
Los lactantes con neumopericardio sintomático requieren un
drenaje inmediato debido a la afectación del gasto cardiaco. Se
puede insertar un catéter vascular o tipo pigtail en el espacio
pericárdico a través de un abordaje subxifoideo. Los cambios
en la presión arterial y la bradicardia pueden sugerir la reacu-
mulación de aire en el espacio pericárdico. La mortalidad y la
morbilidad a largo plazo del neumopericardio son elevadas.
Enfisema pulmonar intersticial
El EPI es una acumulación de aire que escapa de los alveolos y
recorre las vainas de los pequeños vasos sanguíneos del pulmón.
Raramente se produce de forma espontánea y se asocia a la VPP,
especialmente con presiones elevadas en lactantes pretérmino de
pequeño tamaño. El EPI se produce cuando el aire extraalveolar
permanece en el parénquima pulmonar y no sale a otras regiones
del tórax (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y
raramente neumoperitoneo). El EPI afecta con frecuencia a ambos
pulmones, pero puede tener distribución lobar. El aire atrapado
puede comprimir la vascularización y reducir la perfusión pulmo-
nar. El parénquima pulmonar se expande y produce obstrucción
de las vías aéreas, aumento de la distensibilidad pulmonar y zonas
de hiperinsuflación. Como consecuencia, los lactantes con EPI
grave pueden tener hipoxia e hipercapnia importantes en la pre-
sentación clínica. El EPI normalmente se diagnostica mediante
una radiografía de tórax que muestra hiperinsuflación y áreas
360 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 19.12 Enfisema pulmonar intersticial: los pequeños cambios quís-
ticos en ambos pulmones representan la disección del parénquima por
parte del aire.
quísticas radiotransparentes difusas, múltiples o pequeñas no
confluentes (fig. 19.12). El EPI bilateral y difuso puede causar una
silueta cardiaca estrecha debido a la compresión mediastínica.
Conforme se acumula el aire en el parénquima pulmonar, pueden
formarse bullas o neumatoceles de gran tamaño y se visualizan
como acúmulos circulares de aire en la radiografía de tórax. El
enfisema lobar y las malformaciones congénitas de las vías aéreas
pulmonares se encuentran en el diagnóstico diferencial de estas
formaciones quísticas de gran tamaño, pero normalmente se
observan en radiografías de tórax previas.
Si se localiza un EPI en un lóbulo pulmonar, colocar al lac-
tante con esta zona hacia abajo producirá un colapso parcial del
pulmón y puede mejorar el EPI. Esto no es posible en los lactantes
gravemente enfermos. Se ha estudiado la intubación selectiva
del lado opuesto del EPI, pero con frecuencia no es posible la
intubación del bronquio principal izquierdo en lactantes peque-
ños. Si el lactante tiene un EPI difuso, la PEEP y las presiones
máximas de inflación deberían reducirse al mínimo compatible
con una oxigenación y ventilación aceptables. Los neumatoceles
también responden a la reducción de las presiones del ventilador.
La HFJV y la HFOV con frecuencia se utilizan clínicamente en el
EPI para disminuir las fluctuaciones de presión en los pulmones
dañados, pero los estudios no han demostrado un beneficio
concluyente respecto a la ventilación convencional. Un estudio
defiende el uso de ajustes de baja frecuencia (5-6 Hz) en la HFOV
para reducir el EPI grave218. Por lo general, el EPI se asocia a
enfermedad pulmonar grave en el lactante pretérmino y por
tanto presenta una elevada mortalidad global.
Hipoplasia pulmonar secundaria
Véase también el capítulo 18.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que la incidencia de la hipoplasia pulmonar varía entre
9 y 11 por cada 10.000 nacidos vivos219. La mayoría de los casos
son secundarios, siendo infrecuentes los casos primarios220. Es
posible que los lactantes con afectación leve no tengan síntomas, y
por ello la auténtica incidencia puede ser superior a la registrada.
ETIOLOGÍA
Las causas de hipoplasia pulmonar secundaria pueden dividirse
en cuatro categorías principales: 1) lesiones ocupantes de espacio
en la cavidad torácica (p.ej., HDC, secuestro pulmonar, malforma-
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ción congénita de las vías aéreas pulmonares [MCAVP] y derra-
mes pleurales); 2) deformidades de la pared torácica que reducen
el espacio intratorácico (p. ej., distrofia torácica asfixiante);
3) causas de oligohidramnios grave (p. ej., agenesia renal bilateral,
rotura prolongada de membranas), y 4) trastornos que afectan al
desarrollo pulmonar normal (p. ej., trastornos neuromusculares
con disminución de los movimientos respiratorios fetales, cardio-
patías congénitas asociadas a vascularización pulmonar anóma-
la, grandes defectos de la pared abdominal anterior que afectan al
desarrollo diafragmático y de la pared torácica)219,221-223.
PATOGENIA
El desarrollo pulmonar es un proceso complicado que se ha
demostrado que se produce en fases219,224. La fase seudoglan-
dular tiene lugar aproximadamente entre las 6 y 17 semanas
de EG y es el periodo en el que se desarrollan las vías aéreas de
conducción y el esbozo acinar inicial. Le sigue la fase canalicular
en las 17-26 semanas de EG, durante las cuales se produce un
mayor desarrollo del parénquima pulmonar. Existe un aumento
en los canalículos, un ensanchamiento de los túbulos respirato-
rios periféricos con aumento concomitante en la capilarización
pulmonar y formación de la superficie respiratoria del pulmón224.
Los trastornos que afectan al desarrollo pulmonar antes de las
17 semanas de EG también afectan considerablemente al creci-
miento pulmonar, la ramificación bronquiolar, el desarrollo del
cartílago, la complejidad acinar y la capilarización. Los trastornos
que afectan al crecimiento pulmonar durante la fase canalicular
(es decir, tras las 17 semanas de EG) afectan principalmente a la
complejidad acinar219. El riesgo de hipoplasia pulmonar se reduce
mucho en la fase canalicular tardía y el riesgo de hipoplasia
pulmonar es mayor cuando las agresiones son anteriores. Una
revisión de 28 estudios sugirió que la EG de rotura de membranas
previa al parto pretérmino tenía una mayor asociación a hipo-
plasia pulmonar que el grado de oligohidramnios o el periodo
de latencia225. Se cree que la falta de espacio intratorácico en la
que crecer y desarrollarse en presencia de lesiones ocupantes de
espacio o deformidades de la pared torácica limita físicamente el
crecimiento de los pulmones. La existencia de más limitaciones
de espacio puede también afectar a los movimientos respiratorios
fetales y a los movimientos habituales del líquido amniótico al
interior y exterior de las vías aéreas. Esta limitación en los movi-
mientos fetales también se observa en los lactantes con patologías
neuromusculares, como la atrofia muscular espinal tipo 1. Todas
las causas de oligohidramnios grave producen carencia de líquido
amniótico adecuado (p. ej., agenesia renal bilateral) y la fuga
prolongada y prematura de líquido amniótico, que ha demos-
trado estar asociado a un crecimiento pulmonar anómalo226,227.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una proporción de los lactantes pueden ser diagnosticados de
forma prenatal. La hipoplasia pulmonar puede sospecharse
si existen entidades frecuentemente asociadas (p. ej., oligohi-
dramnios, HDC o derrame pleural). Una vez sospechado, existen
numerosas características prenatales que han demostrado su
utilidad para determinar la gravedad de la hipoplasia pulmo-
nar219,225. Es importante la necesidad de diferenciar entre las
formas mortales y no mortales. Por ejemplo, los investigadores
han sugerido que un oligohidramnios grave persistente antes
de la rotura pretérmino de membranas que comienza con <25
semanas de EG se asoció a más del 90% de mortalidad por hipo-
plasia pulmonar219. Otros parámetros prenatales son la detección
ecográfica de la ausencia de movimientos respiratorios fetales
anómalos y ciertos índices biométricos, como la relación períme-
tro torácico/abdominal, la relación perímetro torácico/cefálico,

Fig. 19.13 Hipoplasia pulmonar: la radiografía de tórax muestra un tórax
con forma de campana con bajos volúmenes pulmonares. La hipoplasia
pulmonar grave debido a un oligohidramnios prolongado puede ser
incompatible con un intercambio gaseoso satisfactorio.
el área torácica menos el área cardiaca y la relación área torácica/
área cardiaca. Más recientemente, se han comenzado a investigar
otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM)228.
Tras el nacimiento, los lactantes con hipoplasia pulmonar
secundaria pueden presentar las características clínicas de la
entidad causante de la hipoplasia. En los lactantes en los que la
hipoplasia pulmonar no está asociada a una lesión ocupante de
espacio, la pared torácica puede parecer desproporcionadamente
pequeña comparada con el tamaño global del lactante. En aquellos
con entidades subyacentes no aparentes de forma inmediata, la
hipoplasia puede ser clínicamente indetectable, pero en aque-
llos que presentan signos clínicos, estos pueden variar desde la
taquipnea y la dificultad respiratoria leve hasta la insuficiencia
respiratoria hipoxémica grave que requiere ventilación mecánica
con altas presiones ventilatorias. La radiografía de tórax pue-
de mostrar un agrupamiento de las costillas, una baja relación
tórax/abdomen y un tórax con forma de campana (fig. 19.13). Las
pruebas de imagen también pueden mostrar características de la
entidad subyacente o complicaciones frecuentemente asociadas.
Es infrecuente que la hipoplasia pulmonar se complique por fugas
de aire, como el neumotórax. Los criterios anatomopatológicos
diagnósticos de hipoplasia pulmonar están relativamente bien
establecidos y normalmente incluyen una valoración de la relación
peso pulmonar/peso corporal y el recuento alveolar radial219.
Cocientes superiores a 0,018 sugieren que la hipoplasia pulmonar
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es improbable, mientras que un cociente <0,012 sugiere una hipo-
plasia pulmonar probable y requiere una confirmación posterior
del diagnóstico. En los casos con un valor bajo en la relación peso
pulmonar/peso corporal, el diagnóstico se confirma si el recuento
alveolar radial es <75% del valor medio normal para la EG.
TRATAMIENTO
Los lactantes gravemente afectados tienen pulmones peque-
ños con baja distensibilidad, fracaso de la oxigenación y altas
necesidades de ventilación mecánica. Existe un riesgo sus-
tancial de fugas de aire, y por ello algunos expertos sugieren
una ventilación con bajas presiones y altas frecuencias o una
HFOV229. En los casos con hipertensión pulmonar deberían
considerarse los vasodilatadores pulmonares como el iNO230.
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 361
Algunos lactantes pueden necesitar oxigenoterapia domiciliaria
durante varios meses tras el alta hospitalaria, y dado el riesgo
considerable de agudizaciones respiratorias, se recomienda la
vacuna antigripal anual, la vacuna neumocócica, la profilaxis
para VRS y un estricto control de las infecciones. El desarrollo
y el crecimiento del pulmón deberían facilitarse prestando una
atención cuidadosa a la nutrición.
PREVENCIÓN
La prevención de la hipoplasia pulmonar teóricamente es posible
si se ha detectado la causa subyacente de forma suficientemente
precoz durante el periodo prenatal y si es factible intervenir sobre
dicha patología. Ejemplos de entidades que han sido tratadas in
utero son los derrames pleurales, las lesiones pulmonares congé-
nitas, la obstrucción urinaria fetal y la HDC231-234. La derivación
toracoamniótica in utero puede drenar los derrames pleurales
fetales y las lesiones pulmonares quísticas y se ha asociado a
resolución de las características hidrópicas en lactantes que se
presentan con hidrops fetal y a una mayor supervivencia231.
Actualmente existen datos insuficientes para apoyar la repa-
ración quirúrgica de la HCD in utero233. Más recientemente, se
han realizado esfuerzos para investigar la opción de la oclusión
traqueal endoscópica fetal precoz con balón, con desinflado y
retirada a las 34 semanas de EG234,235. Este abordaje ha logrado
ciertas mejoras en la supervivencia de los lactantes en aquellos
con predicción de HDC grave (relación pulmón/cabeza <0,7)236.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los lactantes con hipoplasia pulmonar puede
ser muy malo dependiendo de la gravedad, con una mortalidad
estimada >90% en aquellos asociados a oligohidramnios gra-
ve persistente debido a rotura de membranas pretérmino que
comienza con <25 semanas de EG219. La mortalidad mejora
cuando la entidad subyacente que impacta sobre el desarro­
llo pulmonar se produce más adelante en el embarazo (>25 se­
manas) y tiene una duración relativamente corta (<6 días) y
si no existen otras entidades asociadas, como la HPPRN219,237,238.
La morbilidad a largo plazo incluye las anomalías de las extre-
midades (incidencia del 27-80%) debido a la compresión si se
asocia a oligohidramnios239, la DBP y los episodios recurrentes
de sibilancias240 y el déficit del neurodesarrollo (incidencia del
28% si se asocia a rotura de membranas antes de las 26 semanas
de EG)241.
Conducto arterioso persistente
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del CAP está inversamente relacionada con la EG,
con una incidencia estimada <0,1% y del 42% en los lactantes
a término y en los lactantes con peso extremadamente bajo al
nacer, respectivamente242,243.
ETIOLOGÍA
El CAP está causado por un fracaso del cierre del conducto arte-
rioso durante la transición del lactante desde la circulación fetal
a la extrauterina tras el nacimiento.
PATOGENIA
El intercambio de gas en el feto se produce en la placenta en
lugar de los pulmones. La sangre es, por tanto, derivada desde
362 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
el ventrículo derecho y la arteria pulmonar lejos de los pulmo-
nes y directamente a la aorta a través del conducto arterioso.
Tras el nacimiento se produce el cierre funcional del conducto
arterioso. En los lactantes a término el proceso se completa en
el 20% de los casos a las 24 horas, en el 82% a las 48 horas
y en el 100% a las 96 horas. En los lactantes pretérmino con
>30 semanas de EG, el 8% cierran a las 24 horas, el 60% a
las 48 horas y prácticamente el 100% a las 96 horas244. En los
lactantes pretérmino, especialmente con <30 semanas de EG,
existe una menor sensibilidad ductal al oxígeno, menor tono
intrínseco de la pared ductal y el balance de vasodilatadores y
vasoconstrictores favorece la permeabilidad ductal. Por tanto,
el cierre ductal con frecuencia se retrasa. El cierre anatómico
depende de los cambios que se producen después de completar
el cierre funcional; por tanto, la permeabilidad ductal evita que
se produzca este proceso. Otros factores asociados a un cierre
ductal tardío incluyen la trombopenia, la dificultad respiratoria
y la PaO2 persistentemente baja244,245.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del CAP aparecen normalmente
debido al cortocircuito izquierda-derecha de la sangre desde
la aorta a la arteria pulmonar. Dada la relativamente elevada
presión pulmonar de los recién nacidos, la posibilidad de desa-
rrollar síntomas antes del cierre funcional normal del conduc-
to es muy baja. Conforme disminuye la RVP, el cortocircuito
izquierda-derecha a través del CAP aumenta y pueden desarro-
llarse signos de insuficiencia cardiaca izquierda. Clínicamente
el lactante puede mostrar un soplo sistólico rudo que se escu-
cha mejor en el borde esternal superior izquierdo, un impulso
precordial hiperdinámico y pulsos periféricos saltones con
presión de pulso aumentada. Conforme aumenta el gradiente
de presión izquierda-derecha, el soplo puede convertirse en
continuo. Con el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca,
el lactante desarrollará taquicardia, taquipnea, cardiomegalia
y hepatomegalia progresivas. La radiografía de tórax presenta
cardiomegalia, congestión pulmonar y un aumento del ángulo
entre los bronquios izquierdo y derecho debido a dilatación de
la aurícula izquierda (fig. 19.14). Especialmente en los lactantes
Fig. 19.14 Conducto arterioso persistente: el cortocircuito izquierda-
derecha a través del conducto arterioso persistente puede producir
signos de insuficiencia cardiaca congestiva, incluidos los hallazgos
radiológicos de cardiomegalia, congestión vascular pulmonar y veladura
difusa.
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pretérmino, el aumento del flujo sanguíneo pulmonar podría
producir congestión pulmonar y disminuir la distensibilidad pul-
monar. Estos lactantes pueden mostrar una necesidad creciente
de oxigenoterapia y ventilación mecánica. La ecocardiografía es
el patrón oro para diagnosticar el CAP. En general, el CAP puede
visualizarse mediante ecocardiografía en el eje corto paraes-
ternal como una tercera rama de la arteria pulmonar principal
junto a las ramas izquierda y derecha de las arterias pulmonares.
El Doppler color podría ayudar a determinar si el flujo a través
del CAP es de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o
bidireccional. Son características adicionales del cortocircuito
ductal izquierda-derecha moderado o grave el desplazamiento
del tabique interauricular hacia la derecha con aumento de la
aurícula y el ventrículo izquierdos. El aumento de tamaño de
la aurícula izquierda con una relación entre aurícula izquierda y
raíz aórtica (AI:Ao) >1,4:1245 se considera hemodinámicamente
significativo. El tamaño del CAP puede determinarse a partir
del tamaño ductal mediante exploración con Doppler color. Si
el cortocircuito es importante, existirá una inversión del flujo
durante la diástole. La ecocardiografía es útil para descartar
otras posibles anomalías cardiacas congénitas.
PREVENCIÓN
En un metaanálisis246, la profilaxis del CAP con ibuprofeno
demostró una disminución de la incidencia de CAP y la necesi-
dad de tratamiento de rescate/cierre quirúrgico, pero sin mejoría
de otros resultados a corto plazo. En un estudio aleatorizado,
el uso de ibuprofeno como prevención del CAP demostró una
tendencia hacia la reducción de la LPV, pero no afectó a otros
resultados clinicos247. En resumen, a pesar de la disponibilidad
de varias estrategias para el cierre ductal, bien mediante inter-
venciones médicas246,248 o quirúrgicas249, no se han demostrado
beneficios a largo plazo en los resultados como la DBP, el desarro-
llo neurológico o la mortalidad. De todas formas, sería prudente
evitar factores que puedan aumentar el riesgo de CAP, como el
exceso de líquidos250, la hipoxia y la sepsis.
TRATAMIENTO
El cierre ductal se produce de forma natural, y el impacto clínico
del CAP en los pacientes individuales puede variar mucho. Al
igual que en la prevención del CAP, existen pocas evidencias
sobre el beneficio a largo plazo del tratamiento del CAP251. Por
tanto, resulta controvertido cuándo y a quién tratar, e incluso
si tratar o no251,252. El CAP se cierra espontáneamente en una
pequeña proporción de lactantes extremadamente pretérmino
(aproximadamente el 24%) y es más probable que sea resistente
al tratamiento253. El tratamiento inicial del CAP en un lactante
pretérmino incluye la restricción de líquido y los diuréticos. Los
inhibidores de la ciclooxigenasa son los fármacos más frecuente-
mente utilizados para el cierre ductal en los lactantes pretérmi-
no. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como
la indometacina y el ibuprofeno son inhibidores no selectivos de
la ciclooxigenasa que reducen la síntesis de prostaglandina E y
por tanto desplazan el equilibrio hacia el cierre ductal. La indo-
metacina era previamente el fármaco de elección; sin embargo,
en estudios recientes, el ibuprofeno ha demostrado ser igual de
eficaz en términos de cierre ductal, pero se asocia a menos efectos
secundarios, como la insuficiencia renal transitoria y la ECN254.
El ibuprofeno normalmente se administra en un ciclo de 3 días
a 10 mg/kg el primer día, 5 mg/kg el segundo día y 5 mg/kg el
tercer día; sin embargo, existen estudios de pequeño tamaño
que documentan que dosis superiores pueden ser más eficaces
sin aumentar los efectos secundarios255. Los efectos secundarios
aumentan con el uso concomitante de otros fármacos como

los diuréticos y los corticoides. El uso de diuréticos junto con
indometacina para el tratamiento del CAP no mejora la diuresis,
pero aumenta la creatinina plasmática y la hiponatremia256.
También se ha demostrado que el uso concomitante de AINE y
corticoides aumenta 10 veces el riesgo de perforación gastroin-
testinal257. Cada vez más, se ha utilizado el paracetamol como
opción terapéutica para el tratamiento del CAP258. Los meta­
análisis sugieren que el paracetamol es tan eficaz como el ibu-
profeno para el cierre ductal259. Sin embargo, el uso materno del
paracetamol durante el embarazo se ha asociado a trastornos del
neurodesarrollo en niños260 y por tanto antes de que se disponga
de más datos sobre resultados más definitivos a largo plazo, el
uso del paracetamol para el cierre ductal no puede considerarse
un tratamiento de primera línea. Se ha sugerido que puede ser
factible el tratamiento médico mediante la administración de fár-
macos por vía oral261,262, especialmente en los países con acceso
limitado a las presentaciones i.v. de ibuprofeno, indometacina
y paracetamol. Es más frecuente el fracaso del tratamiento en
los lactantes con sepsis y en los extremadamente pretérmino263.
Incluso en aquellos lactantes con CAP hemodinámicamente sig-
nificativo, actualmente existen datos insuficientes para concluir
si es preferible la ligadura quirúrgica o el cierre ductal médico
como tratamiento de primera línea. Aunque la cirugía ofrece
una menor tasa de fracasos del cierre, existe un mayor riesgo
de neumotórax y de retinopatía de la prematuridad264. Además,
a pesar del cierre quirúrgico, los lactantes pueden aún desa-
rrollar DBP265. Muchas unidades neonatales reservan el cierre
quirúrgico para los lactantes con CAP hemodinámicamente
significativo resistente al tratamiento o cuando está contraindi-
cado el tratamiento médico. Sin embargo, existen estudios en los
que incluso en estos lactantes, un abordaje no intervencionista a
pesar del fracaso del cierre médico puede asociarse a una menor
incidencia de DBP sin aumentar el riesgo del ECN o HIV266. La
cuestión del tratamiento finalmente reside en el juicio clínico
sobre si el CAP es hemodinámicamente significativo con una
tendencia hacia el tratamiento conservador en aquellos que se
mantienen «asintomáticos».
PRONÓSTICO
Las complicaciones asociadas al CAP hemodinámicamente signi-
ficativo incluyen la insuficiencia cardiaca, la DBP, los trastornos
del desarrollo neurológico, la ECN y el aumento de la mortali-
dad267. Las complicaciones asociadas al tratamiento médico y
quirúrgico son considerables, y la optimización de los resultados
para un lactante afectado implica evaluar los riesgos del trata-
miento frente a los riesgos potenciales del CAP. La disponibilidad
de herramientas validadas de evaluación para determinar la
significación clínica de un CAP en un lactante concreto podría
ayudar a resolver el difícil dilema clínico de intervenir o no.
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Edema pulmonar
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque existen pocos datos sobre la epidemiología del edema
pulmonar neonatal, se trata de una entidad bien conocida que
se asocia a varias patologías neonatales frecuentes.
ETIOLOGÍA
El edema pulmonar se asocia a varias entidades cardiopul-
monares, como la TTRN, la asfixia perinatal, la insuficiencia
del ventrículo izquierdo, el SDR, el CAP hemodinámicamente
significativo y las patologías inflamatorias pulmonares268,269.
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 363
PATOGENIA
El edema pulmonar se produce debido a una salida anómala de
líquido de los capilares pulmonares al parénquima pulmonar
y los espacios alveolares. Esto ocurre cuando la presión capi-
lar pulmonar supera la presión oncótica del plasma o cuando
existe una alteración de la membrana respiratoria. La presión
capilar pulmonar está aumentada en situaciones de conges-
tión pulmonar secundaria a disfunción ventricular izquierda
o a sobrecarga de líquido. Las anomalías en los linfáticos pul-
monares también pueden causar acumulación de líquido en
los pulmones. La presión oncótica del plasma puede estar dis-
minuida en la hipoproteinemia, que es frecuente en los lactantes
pretérmino y cuando se le ha perfundido al lactante un volumen
inadecuadamente elevado de cristaloides. La integridad de la
membrana respiratoria puede alterarse en muchas patologías,
especialmente aquellas asociadas a agresiones inflamatorias o
hipóxicas. Los ajustes elevados del ventilador también pueden
causar un estiramiento excesivo de los alveolos y una consi-
guiente fuga epitelial de proteínas268. Además, el transporte de
iones en el epitelio desempeña una importante función en la
limpieza del líquido pulmonar (v. sección previa sobre limpieza
del líquido pulmonar) y puede ofrecer nuevas estrategias para
tratar esta entidad270.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los recién nacidos con edema pulmonar presentan signos de
dificultad respiratoria y pueden mostrar taquicardia, taquipnea
y otros signos relacionados con la patología subyacente. Las
características del edema pulmonar en la radiografía de tórax
son el aumento de las marcas vasculares, los infiltrados perihi-
liares (fig. 19.15), las opacidades lineales septales (líneas B de
Kerley) en los campos pulmonares inferiores, las opacidades
lineales a lo largo de las fisuras horizontales y oblicuas, la car-
diomegalia y la veladura de los campos pulmonares. También
deberían considerarse las pruebas diagnósticas para determinar
la causa subyacente, como la ecocardiografía para detectar cau-
sas cardiacas. La ecografía pulmonar puede ser útil para detectar
el edema pulmonar, especialmente en los casos en los cuales la
radiografía de tórax no es aclaratoria269. Algunos diagnósticos
diferenciales importantes pueden también coexistir con el edema
pulmonar, como la neumonía, el SDR y el SAM.
Fig. 19.15 Edema pulmonar: aumento de marcas vasculares y opacida-
des lineales septales (líneas B de Kerley).
364 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
TRATAMIENTO
La restricción de líquidos, la administración de diuréticos, el
apoyo ventilatorio adecuado y el tratamiento de la enfermedad
subyacente son las piedras angulares del tratamiento del edema
pulmonar. Algunos investigadores han demostrado que los
corticoides pueden regular al alza transportadores de iones
epiteliales, lo cual explica por qué son útiles los corticoides
prenatales y posnatales en las patologías asociadas a edema
pulmonar270.
PREVENCIÓN
El riesgo de edema pulmonar neonatal puede reducirse median-
te estrategias de tratamiento que disminuyen la congestión
pulmonar, aumentan la presión oncótica plasmática y mini-
mizan la lesión pulmonar. Puede ser útil evitar la adminis-
tración excesiva de líquidos y la reducción de las presiones del
ventilador.
PRONÓSTICO
El pronóstico del edema pulmonar normalmente depende de la
gravedad de la enfermedad subyacente y es excelente en pato-
logías autolimitadas como la TTRN.
Hemorragia pulmonar
EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia pulmonar ha aumentado del 0,1-1,2% en la era
previa al surfactante271 hasta el 5,9%, según un metaanálisis de
ensayos con surfactante272. Sin embargo, su incidencia puede
estar infraestimada porque se ha documentado que fue la causa
de la muerte en el 9% de los recién nacidos a los que se le realizó
una autopsia273.
ETIOLOGÍA
La hemorragia pulmonar ha demostrado estar asociada a la pre-
sencia de CAP hemodinámicamente significativo en los lactantes
pretérmino274 y a la insuficiencia ventricular izquierda debida a
la asfixia273. Otros factores de riesgo asociados a un mayor riesgo
de hemorragia pulmonar grave incluyen la administración de
surfactante (especialmente si es sintético)275, la hipotermia, la
enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh y el bajo peso
para la EG276.
PATOGENIA
El análisis del líquido pulmonar hemorrágico en los lactantes
diagnosticados de hemorragia pulmonar mostró un hematocrito
relativamente bajo, de solo el 10%, y la presencia de proteínas
plasmáticas, lo cual sugiere que el líquido está compuesto de
sangre diluida con filtrado plasmático273. Se cree que, aunque el
líquido hemorrágico parece sanguinolento, puede ser más apro-
piado describirlo como líquido de edema pulmonar hemorrágico.
La asociación a la disfunción aguda del ventrículo izquierdo
sugiere que la patogenia de la hemorragia pulmonar está rela-
cionada con el cortocircuito izquierda-derecha, la congestión
pulmonar y el edema pulmonar. La presencia de anomalías de la
coagulación273 o la lesión hipóxica en los capilares pulmonares
parecen desempeñar también una función importante en la
patogenia271.
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Fig. 19.16 Hemorragia pulmonar: opacificación bilateral difusa de los
pulmones, normalmente con sangre en las secreciones endotraqueales
y deterioro clínico en la oxigenación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los lactantes que desarrollan una hemorragia pulmonar grave
con frecuencia se deterioran de forma súbita en los primeros
días de vida, con un inicio más temprano en los lactantes más
maduros271. No existe una definición estándar de la hemorragia
pulmonar, pero normalmente se reconoce como la aparición
de sangre franca procedente de la vía aérea (habitualmente
observada en el tubo ET) que se acompaña de deterioro clíni-
co agudo (p. ej., aumento de las necesidades de ventilación e
inestabilidad hemodinámica)271,274. La hemorragia pulmonar
normalmente asocia cambios en la radiografía de tórax como el
blanqueamiento de los campos pulmonares y los broncogramas
aéreos (fig. 19.16). Los diagnósticos diferenciales incluyen el
SDR, la neumonía, la sepsis con coagulopatía intravascular
diseminada y la lesión de las vías aéreas.
TRATAMIENTO
El tratamiento convencional de los lactantes con hemorragia
pulmonar grave incluye la ventilación mecánica con PEEP
elevada271,277. Con frecuencia se utiliza una sedación profunda
e incluso una parálisis. A pesar de la asociación entre el uso de
surfactante y la hemorragia pulmonar, se ha demostrado que
una única dosis de surfactante después de que se haya producido
la hemorragia pulmonar puede mejorar la oxigenación278. A la
vista del deterioro clínico, normalmente se inician antibióticos
empíricos de amplio espectro, si aún no se están utilizando. Se
debería corregir la anemia y la coagulopatía, algunos autores
sugieren el uso del factor VII activado recombinante277. Debería
considerarse el tratamiento de la insuficiencia cardiaca asociada.
Algunos autores sugieren el uso de cocaína al 4% (0,1 ml/kg,
es decir, 4 mg/kg) o de adrenalina al 1:10.000 (0,1 ml/kg, es
decir, 0,01 mg/kg o 0,5 ml, es decir, 0,05 mg) por vía ET puede
ser útil para mejorar los resultados a corto plazo271,279.
PREVENCIÓN
La indometacina preventiva reduce la tasa de hemorragia pul-
monar precoz grave, posiblemente debido a su acción sobre el
CAP, pero es menos eficaz en la prevención de la hemorragia
pulmonar grave que se produce después de la primera semana

de vida280. Posiblemente la prudencia en la fluidoterapia y la
prevención de la insuficiencia cardiaca reduce el riesgo de hemo-
rragia pulmonar.
PRONÓSTICO
La mortalidad de la hemorragia pulmonar grave es elevada. Los
factores de riesgo de mayor mortalidad son la baja EG, el bajo
peso al nacer y el bajo peso para la EG271,280. Los ajustes elevados
en el ventilador y el fracaso en la oxigenación con frecuencia
causaron morbilidad a largo plazo en los supervivientes, como
DBP y afectación neurosensorial.
Obstrucción de la vía aérea superior
EPIDEMIOLOGÍA
La obstrucción de la vía aérea superior puede producirse en
cualquier localización y ser consecuencia de muchas patologías
subyacentes. La incidencia global de obstrucción de la vía aérea
superior es desconocida, porque incluso la incidencia exacta
de la laringomalacia, una de las causas más frecuentes, sigue
siendo desconocida en la población general. Se ha documentado
que la prevalencia puede variar del 8 al 50% en los lactantes con
enfermedad neuromuscular281. Una causa más infrecuente es la
atresia de coanas, cuya incidencia es de 1-2 por cada 10.000 na­
cidos vivos282.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Las causas asociadas a obstrucción neonatal de la vía aérea supe-
rior difieren según el lugar de la obstrucción encontrada. Son ejem-
plos: la atresia de coanas, el encefalocele basal (nasal); el síndrome
de Pierre-Robin, el síndrome de Down, el síndrome de Crouzon
(faríngea); la laringomalacia y la parálisis de cuerdas vocales (larín-
gea)283. La causa congénita más frecuente de obstrucción nasal es
la atresia de coanas, que puede presentarse aislada o como parte de
un síndrome como el de CHARGE (coloboma de iris y retina, cardio-
patía, atresia de coanas, retraso del crecimiento, hipoplasia genital,
defectos del oído [Coloboma of the iris and retina, Heart disease, Atresia
choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear defects])282. La obs-
trucción faríngea puede producirse por anomalías craneofaciales.
Por ejemplo, si la lengua es demasiado grande (macroglosia) o la
mandíbula es pequeña (retrognatia/micrognatia), la base de la
lengua puede caer hacia atrás, especialmente cuando el lactante
se encuentra en decúbito supino y puede obstruir la vía aérea en
la hipofaringe281. En la laringe, las causas de obstrucción incluyen
las lesiones estructurales (p. ej., pólipos/quistes laríngeos) y las
causas funcionales (p. ej., parálisis de las cuerdas vocales y laringo-
malacia). Aproximadamente el 20% de las parálisis de las cuerdas
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vocales se asocian a lesión del nervio recurrente laríngeo causada
por la tracción del cuello durante el parto. Cuando la parálisis de
las cuerdas vocales es bilateral, debería buscarse una causa neu-
rológica. Otras causas son las complicaciones quirúrgicas durante
la ligadura ductal o la reparación de una fístula traqueoesofágica.
En el recién nacido con laringomalacia la epiglotis y los pliegues
aritenoepiglóticos pueden colapsarse hacia la vía aérea. En estos
casos, deberían buscarse también causas estructurales porque se
observa una lesión asociada de la vía aérea en el 18,9% y existe una
lesión cardiaca asociada en hasta el 31% de los casos281.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La obstrucción parcial puede tener una gravedad variable, y las
manifestaciones clínicas pueden ser desde una taquipnea o un
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19 • Enfermedades respiratorias del recién nacido 365
estridor leves hasta una obstrucción completa. Los lactantes
nacidos con una obstrucción completa de las vías aéreas presen-
tan cianosis persistente y respiración ineficaz inmediatamente
tras el nacimiento; serán resistentes a las medidas de trata-
miento convencional de la vía aérea284 y pueden deteriorarse
rápidamente con consecuencias fatales si no son tratados
con rapidez285.
Los lactantes con atresia unilateral de coanas pueden no
mostrar ningún signo clínico a menos que se bloquee el lado
no afectado, momento en el que pueden desarrollar dificultad
respiratoria. La presentación clásica de la atresia bilateral de
coanas es la dificultad respiratoria en reposo, que desaparece
cuando llora o respira por la boca. Los diagnósticos diferenciales
incluyen la estenosis de coanas, la lesión nasal y las alteraciones
estructurales (p. ej., encefalocele o meningocele). Para diferen-
ciar estas causas pueden ser necesarias la TC o la RM.
Los lactantes con riesgo de obstrucción faríngea presentan
con frecuencia características dismórficas (p. ej., retrognatia/
micrognatia en el síndrome de Pierre-Robin, craneosinostosis
y características dismórficas en el síndrome de Crouzon y facies
característica en el síndrome de Down). La obstrucción faríngea
puede producir estertores, que normalmente empeoran cuando
se atiende al lactante en decúbito supino. En los casos en los
que no está claro si las apneas son centrales u obstructivas,
la polisomnografía puede ser útil para identificar los episodios
obstructivos.
Los lactantes con obstrucción laríngea pueden presentar
estridor. Una de las patologías más frecuentes que causan obs-
trucción laríngea es la laringomalacia, que puede presentarse
durante los primeros 10 días de vida. El estridor normalmente
empeora con el llanto y las tomas, pero mejora cuando el lac-
tante está en reposo. La gravedad de la obstrucción no puede ser
juzgada por la gravedad del estridor, sino más bien por la pre-
sencia de retraso del crecimiento, dificultad respiratoria, apnea
obstructiva del sueño y dificultades para alimentarse281. Otro
ejemplo frecuente de obstrucción de la vía aérea es la estenosis
subglótica. Puede deberse a anomalías congénitas estructurales,
pero es más habitual que sea secundaria a la intubación. Los
lactantes presentan estridor o ronquera tras la extubación y
dificultad posterior para la intubación con el tubo del calibre
empleado previamente. La parálisis de las cuerdas vocales tam-
bién puede causar estridor y ronquera y los lactantes afectados
también pueden desarrollar signos de neumonía por aspiración,
dado el mayor riesgo de aspiración. Puede ser potencialmente
mortal si ambas cuerdas vocales están afectadas. La mayoría
de las causas de obstrucción laríngea pueden diagnosticarse
por vía endoscópica, por lo que a un recién nacido con estridor
se le debería realizar una laringoscopia y/o broncoscopia para
identificar lesiones dinámicas. En caso de lesiones estructurales
extrínsecas, debería considerarse una TC o una RM.
TRATAMIENTO
Las causas nasales de obstrucción pueden tratarse con una vía
aérea orofaríngea del calibre adecuado. La atresia de coanas
requiere una intervención quirúrgica para corregir la oclusión.
En los casos de obstrucción faríngea, algunos pueden responder
a la posición en decúbito prono. En esta posición, la base de la
lengua puede caer hacia adelante y aliviar la obstrucción de
la vía aérea faríngea. Pueden ser útiles las vías aéreas orofarín­
gea o nasofaríngea, pero en los casos más graves puede requerir­
se una intubación ET o una traqueostomía.
En ausencia de lesiones obstructivas estructurales asocia-
das, muchas de las causas frecuentes de obstrucción laríngea
pueden resolverse con un tratamiento expectante. Por ejemplo,
la laringomalacia normalmente se resuelve a los 18-24 meses
366 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
de edad281, mientras que la parálisis unilateral de las cuerdas
vocales puede resolverse semanas después de la resolución de la
causa subyacente286. Si no existen signos de enfermedad grave,
se recomienda un tratamiento conservador. Para aquellos con
riesgo importante de obstrucción de las vías aéreas potencial-
mente mortal (p. ej., parálisis bilateral de las cuerdas vocales), el
lactante puede requerir una intubación ET o una traqueostomía.
En lactantes con estenosis subglótica secundaria a intubación
ET, pueden ser útiles los corticoides previos a la extubación.
Puede estar indicada la cirugía en casos con enfermedad grave
(p. ej., retraso del crecimiento) y compromiso respiratorio.
PREVENCIÓN
La aparición de estenosis subglótica adquirida está asociada a la
intubación ET. Minimizar el uso de la intubación y la ventilación
invasiva mediante el uso creciente de la ventilación no invasiva
puede ayudar a prevenir la estenosis subglótica. No existe un
medio eficaz de evitar otras causas de obstrucción de la vía aérea
superior.
PRONÓSTICO
La mortalidad de la obstrucción de la vía aérea superior puede
ser alta si la obstrucción es crítica o completa. Sin embargo,
esto es relativamente infrecuente. Las formas más frecuentes
de obstrucción, como la laringomalacia y la parálisis de las
cuerdas vocales, con frecuencia son leves y se resuelven sin una
intervención específica.
Reflujo gastroesofágico
El RGE es frecuente en los lactantes pretérmino, pero su corre-
lación con los problemas respiratorios y la apnea es pequeña.
El reflujo de líquido hacia el esófago causará un cierre reflejo de
las cuerdas vocales para proteger la vía aérea y puede causar
una apnea obstructiva hasta que el lactante es capaz de deglutir
el líquido. La incapacidad para cerrar satisfactoriamente la
laringe durante el RGE puede producir neumonías recurrentes
por aspiración (descritas previamente en el capítulo). La apnea
también puede desencadenar RGE porque cuando existe hipoxia
disminuye la presión del esfínter esofágico inferior287. Mediante
una combinación de sondas de impedancia esofágica, sondas
de pH y monitores respiratorios, se demostró que aproximada-
mente el 3% de los episodios respiratorios/apneas aparecían
después de un RGE, mientras que el RGE se presentaba en el 9%
de lactantes después de un episodio de apnea288. Los episodios de
RGE se asocian a síntomas clínicos de apnea/bradicardia en
aproximadamente el 10% de los casos en los lactantes a tér­
mino y pretérmino289. Debería sospecharse la aspiración de
secreciones gástricas en los recién nacidos con problemas res-
piratorios recurrentes, especialmente si existe colapso o conso-
lidación del lóbulo superior derecho en la radiografía de tórax.
En las secreciones traqueobronquiales de lactantes alimentados
por vía oral y con manifestaciones clínicas de aspiración se ha
demostrado la existencia de macrófagos cargados de grasa o de
pepsina; sin embargo, la utilidad diagnóstica de este hallazgo no
es lo suficientemente alta como para ser una prueba diagnós-
tica única de aspiración290,291. La importancia del reflujo puede
ser evaluada mediante contraste y fluoroscopia en un estudio
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gastrointestinal superior, mediante monitorización de pH o de
impedancia o mediante visualización del edema y la irritación
en las cuerdas vocales. Incluso cuando se documenta un RGE,
existen aún dudas sobre los beneficios del tratamiento.
TRATAMIENTO
Hasta el 25% de los lactantes extremadamente pretérmino son
dados de alta con fármacos para el RGE, normalmente por la
creencia de que son de ayuda para la apnea287,292. Según encues-
tas recientes, a más del 70% de estos lactantes se les pautó un
fármaco para el RGE y la apnea sin realizar ninguna prueba
diagnóstica287. La mayoría de los neonatólogos suspenden los
fármacos cuando los lactantes no presentan apnea y tienen
más de 36 semanas de EG. Los supresores del ácido gástrico, los
antagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones se
utilizan con mayor frecuencia que los procinéticos (eritromicina,
cisaprida, metoclopramida). Los ensayos aleatorizados de los
inhibidores de la bomba de protones no han demostrado un
beneficio en el RGE y la apnea, pero han demostrado un aumento
de los efectos secundarios. Existe una asociación de los fárma-
cos supresores del ácido con un mayor riesgo de ECN y sepsis,
especialmente por bacterias gramnegativas293. En los lactantes
pretérmino debería evitarse el uso rutinario de fármacos para
tratar el RGE. Los fármacos procinéticos han tenido un éxito
limitado en el tratamiento del RGE en los lactantes pretérmino
y a término294. La eritromicina ha tenido la mayor tasa de éxito;
sin embargo, debería valorarse el riesgo de estenosis hipertró-
fica del píloro frente a los potenciales beneficios, especialmente
durante las primeras 2 semanas de vida295. Los espesantes no
han demostrado reducir los síntomas de RGE, y uno de ellos fue
retirado del mercado debido a un aumento del riesgo de ECN.
Las tomas continuas o la nutrición transpilórica tampoco han
demostrado disminuir la apnea o el RGE294. La funduplicación de
Nissen puede ser necesaria en algunos lactantes con RGE grave,
documentado en los estudios de contraste del aparato digestivo
superior y signos de neumonía por aspiración.
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 20 Displasia broncopulmonar
LAURIE SHERLOCK, MD, y STEVEN H. ABMAN, MD
Introducción
El aumento de la supervivencia de los lactantes muy inmaduros
ha contribuido al incremento del número de aquellos que desa-
rrollan displasia broncopulmonar (DBP). La DBP es una enfer-
medad pulmonar crónica que se produce en aproximadamente
10.000-15.000 lactantes al año solo en Estados Unidos. Esto
tiene importantes implicaciones en la utilización de los recursos
sanitarios, ya que los estudios de seguimiento han demostrado
que los lactantes con DBP requieren ingresos hospitalarios
frecuentes en los primeros 2 años tras el nacimiento por infec-
ciones respiratorias, asma y problemas relacionados; también
tienen alteraciones persistentes de la función pulmonar en la
adolescencia y en los primeros años de la edad adulta. La DBP
se produce con mayor frecuencia en los lactantes prematuros
que han requerido ventilación mecánica y oxigenoterapia por
dificultad respiratoria aguda1-3, pero también puede producirse
en lactantes inmaduros que han tenido mínima afectación pul-
monar inicial4-6. Aunque la DBP se asocia con mayor frecuencia
a nacimientos prematuros, puede producirse en lactantes a
término o casi a término debido a una lesión pulmonar aguda
grave que requiere un tratamiento con ventilación mecánica o
con oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).
En los últimos 40 años, la introducción del uso prenatal de
esteroides, el tratamiento con surfactante, las nuevas estrategias
de ventilación, el uso intensivo y precoz de la presión positiva
continua sobre la vía aérea (CPAP), los cambios en el abordaje
del tratamiento del conducto arterioso persistente (CAP), las
mejoras en la nutrición y otros tratamientos han logrado cam-
bios dramáticos en el curso clínico y los resultados de recién
nacidos prematuros con síndrome de dificultad respirato-
ria (SDR). Mientras que la incidencia global de DBP no ha dis­
minuido en la última década6, su gravedad ha sido claramente mo­
dulada por los cambios en la práctica clínica. Actualmente
existe un creciente reconocimiento de que los lactantes con
enfermedad pulmonar crónica tras el nacimiento prematu-
ro tienen una evolución clínica y una anatomía patológica
diferentes de lo que se había observado tradicionalmente en
los lactantes que fallecían con DBP durante la etapa previa al
uso de surfactante (fig. 20.1)4-8. Con frecuencia no existen las
clásicas fases progresivas con importante proliferación fibrosa
que caracterizaron inicialmente la DBP y la enfermedad ha cam-
biado a estar predominantemente definida por una alteración
del crecimiento distal pulmonar; esto se ha denominado «la
nueva DBP»4. A diferencia de la DBP clásica, la nueva DBP se
desarrolla en recién nacidos pretérmino que han requerido una
ventilación mínima o incluso nula y concentraciones de oxígeno
inspirado relativamente bajas durante los primeros días tras el
nacimiento (fig. 20.2)5,6. En la autopsia, la histología pulmonar
de los lactantes que fallecen con la nueva DBP presenta regio-
nes lesionadas más uniformes y más leves, pero sigue siendo
destacable la alteración del crecimiento alveolar y vascular
(tabla 20.1). Las implicaciones de cómo estos cambios en la
DBP alteran el pronóstico pulmonar a largo plazo siguen siendo
desconocidas. Es probable que la nueva DBP sea consecuencia
de la alteración del crecimiento pulmonar pre- y posnatal que
causa alteraciones persistentes de la arquitectura pulmonar. No
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está claro si estos lactantes experimentan posteriormente un
crecimiento pulmonar de recuperación para lograr y mantener
una mejor función pulmonar mantenida a lo largo del tiempo.
Hasta la actualidad, existen limitados tratamientos preventivos
seguros y eficaces para la DBP, pero existen nuevas terapias
prometedoras dirigidas a reducir la lesión pulmonar o a mejorar
el crecimiento pulmonar.
De forma global, la DBP pueda quizá considerarse mejor como
un «síndrome» más que como una única enfermedad, porque
las etiologías, la evolución clínica y el pronóstico respiratorio
son diversos y están modulados por las intervenciones tera-
péuticas. La naturaleza cambiante de la DBP sugiere que una
definición binomial estándar no predice el pronóstico pulmonar
a largo plazo. Cada vez es más reconocido que la prematuridad
en sí misma, incluso en ausencia de DBP e incluso en lactan-
tes pretérminos de mayor edad gestacional, se asocia a una
significativa morbilidad respiratoria tardía9-12. Además, existe
una apreciación creciente de que las intervenciones diseñadas
para evitar la DBP deberían centrarse en los resultados a largo
plazo pulmonares y del neurodesarrollo, que tienen un mayor
impacto sobre la salud y el bienestar de los niños nacidos pre-
maturamente y sus familias, más que en los resultados a corto
plazo (p. ej., necesidades de suplementos de oxígeno a las 36 se­
manas de edad corregida). Este cambio de perspectiva sobre
la DBP requiere el desarrollo de equipos multidisciplinares de
profesionales sanitarios y científicos clínicos, la apreciación de
la magnitud, la naturaleza y las manifestaciones crónicas de la
prematuridad y la DBP y los nuevos programas que proporcio-
nan la continuidad de la asistencia a largo plazo. Este capítulo
revisa la epidemiología, la fisiopatología y el pronóstico a largo
plazo de los lactantes con DBP.
Definición
A pesar de los extensos estudios sobre lactantes prematuros
con enfermedad pulmonar crónica, la definición de la DBP
sigue siendo problemática. El diagnóstico inicial de Northway
incorporaba la valoración clínica, los hallazgos radiológicos y
la histopatología. Las definiciones actuales de DBP diagnostican
la enfermedad según el tratamiento: necesidad de oxígeno a
los 28 días o a las 36 semanas de edad gestacional corregida.
Idealmente un diagnóstico de DBP actuaría como una variable
intermedia precisa para predecir morbilidad pulmonar a largo
plazo, sería una medida significativa del resultado al evaluar la
prevención y las intervenciones terapéuticas y estaría definida
de forma coherente entre las diferentes unidades asistenciales,
de manera que pueda utilizarse para comparar el rendimiento e
identificar las mejores prácticas, detectar las medidas de mejora
de la calidad y dirigir las futuras investigaciones. Por desgracia,
la definición actual queda escasa en todos los aspectos. Debido
a la falta de homogeneidad entre las definiciones de la DBP en
las diferentes instituciones, una conferencia patrocinada por el
National Institutes of Health desarrolló una nueva definición de
DBP que incorpora varios elementos de las definiciones previas
y añade una clasificación de gravedad de la DBP en función del
nivel de soporte respiratorio requerido a las 36 semanas de edad
367
368 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 20.1 Características radiológicas, anatómicas e histológicas de la displasia broncopulmonar (DBP) grave. El cuadro superior izquierdo muestra una
radiografía de tórax con hiperinsuflación, infiltrados parenquimatosos difusos pero parcheados y cor pulmonale. El cuadro superior derecho muestra la
apariencia macroscópica de la DBP fibroproliferativa grave. Obsérvese el patrón en empedrado con seudofisuras. El cuadro inferior izquierdo muestra una
importante simplificación alveolar en un niño mayor que falleció por una causa no respiratoria. El cuadro inferior derecho muestra una inmunotinción
del factor VIII para destacar un lecho vascular dismórfico y simplificado.

Fig. 20.2 Radiografías de tórax que ilustran la transición desde la displasia broncopulmonar grave (DBP; estadio IV de Northway) en la era previa al
surfactante (DBP clásica) comparado con un patrón radiológico típico de la nueva DBP.

gestacional corregida o en el momento del alta (tabla 20.2)13. La
potencial ventaja de este abordaje es que la DBP se define como
un espectro de enfermedad con marcadores precoces que puede
predecir la morbilidad pulmonar a largo plazo. Sin embargo,
incluso con la definición mejorada actual, falta sensibilidad
y especificidad en la predicción de pronósticos pulmonares
adversos. En un estudio que evalúa el pronóstico pulmonar
con las diferentes definiciones de DBP, incluso con la definición
mejorada, el 20-27% de los recién nacidos con muy bajo peso
al nacer (MBPN) sin diagnóstico de DBP aún tenían morbilidad
pulmonar a largo plazo que requería fármacos respiratorios o
reingresos por causa respiratoria14. Entre los recién nacidos
con MBPN y diagnóstico de DBP grave, hasta el 50% no tenía
ninguna morbilidad pulmonar a largo plazo (fig. 20.3)14.
Un problema adicional en la definición de la DBP es la amplia
variabilidad de un centro a otro para diagnosticar la necesidad

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Tabla 20.1 Características anatomopatológicas cambiantes de la displasia broncopulmonar
ERA PREVIA AL SURFACTANTE («ANTIGUA DBP»)
Alternancia de atelectasias con hiperinsuflación
Lesiones epiteliales graves de la vía aérea (p. ej., hiperplasia,
metaplasia escamosa)
Importante hiperplasia del músculo liso de la vía aérea
Fibroproliferación importante, difusa
Remodelación hipertensiva de las arterias pulmonares
Disminución de la alveolarización y del área de superficie
DBP, displasia broncopulmonar.
Tabla 20.2 Conferencia de consenso del National Institute of Health: criterios diagnósticos de la displasia broncopulmonar
Edad gestacional <32 semanas
Momento de la 36 semanas de edad gestacional o alta hospitalaria, lo que ocurra
valoración primero
Tratamiento con oxígeno >21% durante al menos 28 días
DBP leve Respira aire ambiente a las 36 semanas de edad gestacional
o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
DBP moderada Requiere O2 <30% a las 36 semanas de edad gestacional
o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
DBP grave Requiere O2 >30% ± VPP o CPAP a las 36 semanas de edad
gestacional o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
CPAP, presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure); DBP, displasia broncopulmonar, VPP, ventilación con presión positiva.
Fig. 20.3 Las definiciones actuales de la displasia broncopulmonar (DBP)
carecen de sensibilidad y especificidad para predecir las morbilidades
pulmonares a largo plazo. (Modificado de Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR
et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition
of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005;116(6):1353-1360.)
de oxígeno suplementario. Una encuesta del Vermont Oxford
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Network mostró llamativas variaciones en los umbrales para
instaurar oxigenoterapia según la pulsioximetría, desde menos
del 84% hasta menos del 96%, de forma que solo el 41% de los
encuestados utilizaban el mismo criterio (<90%)15. Esto tiene,
por sí solo, un importante impacto sobre la incidencia registra­
da de DBP. En una determinada población de estudio, la incidencia
de DBP disminuyó desde el 37 hasta el 24% si la necesidad de
oxígeno suplementario se definía aceptando saturaciones
de oxígeno por encima del 92 o del 88% con aire ambiente, res­
pectivamente16. El uso de una prueba de reducción de oxígeno
puede contribuir mejor a diagnosticar las necesidades continuas
de oxigenoterapia16,17. A pesar de los esfuerzos para mejorar el
diagnóstico de la DBP, la tendencia creciente del uso de presión
positiva no invasiva con alto flujo caliente deja hasta el 2,1% de
los lactantes sin clasificar con la definición actual del National
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20 • Displasia broncopulmonar 369
ERA POSTERIOR AL SURFACTANTE («NUEVA DBP»)
Menor heterogeneidad regional
Lesiones infrecuentes en el epitelio de la vía aérea
Engrosamiento leve del músculo liso de la vía aérea
Cambios fibroproliferativos infrecuentes
Menos arterias, pero «dismórficas»
Menos alveolos, más grandes y simplificados
>32 semanas
>28 días, pero <56 días de edad posnatal
o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
Respira aire ambiente a los 56 días de edad posnatal
o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
Requiere O2 <30% a los 56 días de edad posnatal
o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
Requiere O2 >30% ± VPP o CPAP a los 56 días de edad
posnatal o al alta hospitalaria, lo que ocurra primero
Institute of Child Health and Human Development (NICHD)18.
Se requiere más investigación para identificar los marcadores
fisiológicos precoces, estructurales y genéticos o bioquímicos de
la DBP que predicen las variables finales críticas a largo plazo,
como la presencia de enfermedad respiratoria tardía demostrada
por ingresos hospitalarios recurrentes, enfermedad reactiva de
las vías respiratorias, la necesidad de oxígeno de forma prolon-
gada, la necesidad de fármacos respiratorios o la intolerancia al
ejercicio durante la infancia19.
Epidemiología
La inmadurez pulmonar es el principal factor de riesgo de la DBP
debido a un desarrollo estructural y bioquímico incompleto,
incluida la actividad surfactante, antioxidante y antiproteasa
inadecuada20. En los primeros años de la década de 1960, el
oxígeno y la VM se utilizaban selectivamente en los lactantes
prematuros con insuficiencia respiratoria aguda debido a la
apnea y a la enfermedad de membrana hialina. Conforme estos
tratamientos se aplicaban de forma más amplia, se produjo un
reconocimiento progresivo de que los lactantes prematuros
sobrevivían, pero desarrollaban enfermedad pulmonar crónica
con hipoxemia y alteraciones en la radiografía de tórax. En
1964, Shepard et al. documentaron que el 50% de los recién
nacidos prematuros que recibían oxígeno y VM desarrollaban
una enfermedad pulmonar crónica21. En 1967, Northway et al.
proporcionaron una caracterización de las propiedades clínicas,
radiológicas y anatomopatológicas de la enfermedad pulmonar
crónica en lactantes que habían recibido oxígeno a altas concen-
traciones y VM desde el nacimiento1. De media, estos lactantes
prematuros nacieron a las 34 semanas de gestación y pesaban
2.200 g, aun así, su mortalidad era del 67% y los lactantes
supervivientes tenían una enfermedad respiratoria persistente
y radiografías de tórax anómalas más allá de las primeras
4 semanas tras el nacimiento. En el último estudio se utilizó
el término displasia broncopulmonar por primera vez, referido a la
sorprendente alteración de la estructura de las vías aéreas. Este
370 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

Fig. 20.4 (A) La incidencia de la displasia broncopulmonar (DBP) puede estar aumentando. (B) Una menor edad gestacional se asocia a una mayor
gravedad de la DBP. (A, Modificado de Stoll BJ, Hansen HI, Bell EF et al. Trends in Care Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates,
1993-2012. JAMA. 2015;314(10):1039-1051. B, Modificado de Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD
Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010;126(3):443-456.)

trascendental estudio identificó la función interactiva de tres

factores patogénicos: inmadurez pulmonar, lesión pulmonar
aguda y reparación inadecuada de la lesión pulmonar inicial.
Este concepto básico proporciona todavía un paradigma impor-
tante en nuestra comprensión actual de la DBP.
Actualmente la mayoría de los lactantes que desarrollan
DBP han nacido con prematuridad extrema y el 97% tienen un
peso al nacer inferior a 1.250 g22. El riesgo de DBP aumenta al
disminuir la edad gestacional, con una incidencia del 85% de
los lactantes nacidos con 22 semanas y del 23% para aque-
llos nacidos a las 28 semanas (fig. 20.4)7. También se asocia
inversamente con el peso al nacer. Se ha documentado que
la incidencia es hasta del 85% en recién nacidos entre 500 y
699 g, pero solo del 5% en lactantes con peso al nacer superior
a 1.500 g. Aunque se ha registrado que la incidencia global
de DBP es de aproximadamente el 20% de los recién nacidos
que han recibido ventilación mecánica, existe una importante
variabilidad entre los centros23-26. Esto probablemente responda
a las diferencias regionales en las definiciones clínicas de DBP, al
número de lactantes nacidos en el hospital frente al de nacidos
en otras instalaciones, a la proporción de recién nacidos con pre-
maturidad extrema y al tratamiento específico de los pacientes.
En los lactantes más inmaduros, incluso una mínima exposición
al oxígeno y a la VM puede ser suficiente para contribuir a una Fig. 20.5 Patrones cambiantes de la enfermedad respiratoria con riesgo
DBP. Dos tercios de los lactantes que desarrollan DBP tienen de displasia broncopulmonar (DBP). (Modificado de Laughon M, Alfred
solo una dificultad respiratoria leve al nacer (fig. 20.5)6. Otros EN, Bose C et al. Patterns of respiratory distress during the first 2 postnatal
observadores han reconocido este cambio en los patrones de weeks in extremely premature infants. Pediatrics. 2010;123:1124-1131.)
enfermedades respiratorias6,7 y han destacado la importancia
de aumentar nuestra comprensión de los mecanismos del dete-
pulmonar (fig. 20.6). El pulmón fetal a las 24 semanas de ges-
rioro respiratorio progresivo y de la ausencia de mejoría clínica
tación generalmente se encuentra en la fase canalicular tardía
durante la primera semana de vida.
o sacular precoz de crecimiento, que se caracteriza por una
A pesar de los avances en la asistencia neonatal, la incidencia
estructura inmadura de la vía aérea, células epiteliales indife-
de la DBP no ha disminuido; algunos informes sugieren que en
renciadas, escasez de capilares y un área de superficie reducida.
realidad está aumentando7. No está claro si este incremento en
Por tanto, el nacimiento prematuro y la lesión pulmonar en
la incidencia es consecuencia de una mayor supervivencia de
esta fase del desarrollo tienen profundas implicaciones en el
los lactantes más inmaduros y vulnerables. Cualquiera que sea
riesgo de DBP, que proporciona desafíos adicionales a los del
la causa, es un importante estímulo para identificar una mejora
nacimiento prematuro en fases más avanzadas del desarrollo
de las estrategias para la prevención y el tratamiento.
pulmonar.
Los estudios epidemiológicos de la DBP han identificado
muchos factores que modifican el riesgo. Los factores endógenos
Etiología asociados a la DBP incluyen la inmadurez gestacional, el bajo
peso al nacer, el sexo masculino, la raza blanca o no negra, los
Las implicaciones sobre el impacto del nacimiento extremada- antecedentes familiares de asma y ser pequeño para su edad
mente prematuro sobre el crecimiento y la estructura pulmo- gestacional27. Los estudios epidemiológicos de la DBP han pro-
nares se aprecian mejor en el contexto de las fases del desarrollo porcionado varios modelos predictivos28. Aunque ninguno se

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 20 • Displasia broncopulmonar 371

Fig. 20.6 Relación entre las etapas del desarrollo pulmonar, de la gestación y el nacimiento promedio de los lactantes con displasia broncopulmonar
clásica (DBP) frente a los recién nacidos más extremadamente prematuros que caracterizan a la nueva DBP. (Modificado de Laughon M, Alfred EN, Bose C,
et al. Patterns of respiratory distress during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics. 2010;123:1124-1131.)

aplica habitualmente en la atención a lactantes con riesgo de
DBP, dichos modelos podrían servir como valiosas herramientas
para proporcionar un ajuste de riesgo en los ensayos clínicos y
otros estudios de investigación clínica.
SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
Actualmente se reconoce que el riesgo de desarrollar DBP está
muy influido por complejas interacciones entre factores de ries-
go genéticos y ambientales29. La variabilidad en la incidencia
y gravedad de la DBP en los lactantes prematuros con factores
de riesgo ambientales sugiere que la susceptibilidad genética
desempeña una función crítica en la patogenia de la DBP. Parker
et al. publicaron por primera vez que los factores genéticos
aumentan el riesgo de la DBP en parejas de gemelos pretérmino
independientemente del peso al nacer, la edad gestacional, el
sexo, la gravedad del SDR, el CAP, la infección, los esteroides
prenatales y otros factores 30. Lavoie et al. encontraron que
los efectos genéticos eran responsables de aproximadamente
el 80% de la variabilidad observada en la susceptibilidad a
la DBP 31. Los estudios de asociación del genoma completo
(GWAS, genome wide association studies) implicaron al gen
SPOCK2 (SPARC/osteonectina, cwcv y dominios tipo kazal
del gen del proteoglicano 2) como factor significativo en el
desarrollo de la DBP32; sin embargo, dos GWAS posteriores
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afectan adversamente a la lesión, la reparación y la estructura
pulmonar tras el nacimiento pretérmino.
FACTORES PRENATALES
Los estudios recientes han implicado de forma importante a
los factores prenatales, como el tabaquismo materno, la pree-
clampsia, las alteraciones placentarias, la corioamnionitis
y la restricción del crecimiento intrauterino como factores
clave en el riesgo de DBP tras el nacimiento pretérmino 39-50.
Las interacciones de los factores pre- y posnatales, como la
exposición a la hiperoxia en los lactantes con restricción del
crecimiento o tras la exposición a una endotoxina, pueden
ser también factores críticos. La pregunta de qué mecanismo
liga estas observaciones epidemiológicas con el nacimiento
prematuro y el mal pronóstico respiratorio está siendo inves-
tigada de forma intensiva en el laboratorio y en la clínica.
Otros factores de riesgo perinatales adicionales de la DBP
incluyen la ausencia de tratamiento materno con corticoides
y la asfixia perinatal.
FACTORES POSNATALES
El riesgo de DBP también se ha asociado a influencias neonatales
precoces, como una menor puntuación de Apgar, SDR, CAP51,

no confirmaron que este u otros genes fueran significativos33.
La secuenciación de exomas a partir de muestras de gotas de
sangre de recién nacidos ha identificado numerosos genes
mutados en los lactantes con DBP y podrían proporcionar un
mayor conocimiento sobre el riesgo genético34. Se requieren
numerosos genes para un crecimiento y desarrollo normales del
pulmón, y es probable que contengan variaciones de secuencia
que modulan el riesgo de DBP. Los estudios publicados han
identificado varios genes candidatos potenciales, especialmen-
te de proteínas del surfactante y citocinas35-38. Sin embargo,
muchos estudios utilizan muestras pequeñas, y los hallazgos
de la mayoría de ellos no han sido reproducidos en cohortes
posteriores. El desafío actual es identificar de forma específica
los genes candidatos que contribuyen al desarrollo de DBP y
su interacción con los estímulos ambientales específicos que
mayor ingesta de líquidos ajustada por peso52, uso precoz de
lípidos parenterales, nutrición parenteral expuesta a la luz
y duración de la oxigenoterapia. Entre los lactantes con riesgo, la
duración y el abordaje de la VM (incluido el uso de altas concen-
traciones de oxígeno inspirado, presión inspiratoria pico elevada,
menor presión teleespiratoria positiva y mayor frecuencia de
ventilación) también están asociados a DBP; estas relaciones
podrían ser causales o simplemente ser el reflejo de la gravedad
subyacente de la enfermedad respiratoria aguda53-56. Se ha
asociado la hipocapnia (indicada por PCO2 máxima <40 a las
48-96 horas), lo cual sugiere que la ventilación agresiva puede
contribuir a la lesión pulmonar y a la DBP57. La colonización o
la infección por Ureaplasma urealyticum, la infección posnatal
por citomegalovirus y la sepsis neonatal también parecen predis-
poner a la DBP58-60.

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372 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 20.7 Patogenia de la displasia broncopulmonar (DBP): mecanis­
mos multifactoriales. CIR, crecimiento intrauterino retardado.
Patogenia
Los lactantes pretérmino son especialmente susceptibles a la
lesión causada por fuerzas mecánicas, el estrés oxidativo y la
inflamación debida a la extrema inmadurez estructural y bioquí-
mica del pulmón pretérmino. Como observó Northway por pri-
mera vez, la DBP tiene etiologías diversas, multifactoriales, como
la hiperoxia, la lesión pulmonar inducida por la ventilación
mecánica (LPIVM), la inflamación y la infección (fig. 20.7)1. Los
estudios en animales sugieren que la lesión pulmonar debida
a cada uno de estos estímulos adversos está al menos en parte
mediada por un aumento del estrés oxidativo, que aumenta a
su vez la inflamación, promueve la lesión pulmonar y altera las
vías de señalización de los factores de crecimiento.
TOXICIDAD POR OXÍGENO
La toxicidad por oxígeno debido a los altos niveles de oxígeno
suplementario aumenta considerablemente la producción de
especies reactivas de oxígeno (ROS), que desbordan los mecanis-
mos de defensas antioxidantes en el pulmón inmaduro y por
tanto causan efectos adversos moleculares, bioquímicos, his-
tológicos y anatómicos1,61,62. Los lactantes nacidos de forma
prematura son especialmente vulnerables al estrés oxidativo
debido a que sus pulmones son relativamente deficitarios en sis-
temas enzimáticos antioxidantes (p. ej., superóxido dismutasa,
catalasa y otros) al nacer. Los estudios iniciales en animales
claramente demostraron que los niveles elevados de oxígeno
suplementario promueven la inflamación pulmonar, alteran
el crecimiento alveolar y vascular e incrementan la fibropro-
liferación pulmonar. De forma experimental, incluso niveles
relativamente bajos de hiperoxia pueden ser suficientes como
para inducir estrés oxidativo y alterar el crecimiento del pulmón
inmaduro.
Un método potencial para evitar el desarrollo de la DBP parece
ser la suplementación preventiva de enzimas antioxidantes
recombinantes humanas63. En un ensayo controlado y alea-
torizado (ECA), el tratamiento intratraqueal de los lactantes
prematuros al nacer con superóxido dismutasa CuZn humana
recombinante (rhSOD) se asoció a menos episodios de enferme-
dad respiratoria (es decir, sibilancias, asma, infecciones pulmo-
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nares) y menor necesidad de tratamiento con broncodilatadores
o corticoides a la edad corregida de un año63,64. Esto sugiere
que la rhSOD puede prevenir la lesión pulmonar a largo plazo
por ROS en los lactantes prematuros de alto riesgo. Este ensayo
no logró demostrar una reducción en el diagnóstico de DBP, lo
cual subraya los desafíos incluidos en la forma actual en la que
se define la DBP. Aún no se han realizado estudios que evalúen
las enzimas antioxidantes recombinantes.
LESIÓN PULMONAR INDUCIDA
POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA
La VM puede inducir lesiones mediante «volutrauma», en el cual
el estiramiento o la sobredistensión fásica del pulmón puede indu-
cir inflamación pulmonar, edema por permeabilidad y cambios
estructurales posteriores que simulan la DBP humana, incluso en
ausencia de oxígeno suplementario a alta concentración65,66. La
VM agresiva con hipocapnia se ha asociado al desarrollo de DBP,
ya que los estudios han demostrado una relación inversa entre
los niveles bajos de PaCO2 y el desarrollo de DBP57. Durante la
VM, e incluso durante la reanimación en la sala de partos, debe-
rían evitarse los volúmenes corrientes elevados67. En un estudio
experimental que demuestra una relación entre el volumen de
las insuflaciones manuales y la lesión pulmonar en corderos,
se observaron efectos adversos incluso con insuflaciones de
8 ml/kg67-69. Aunque los volúmenes corrientes pequeños pueden
reducir el riesgo de LPIVM en los lactantes pretérmino, la insufi­
ciencia para reclutar y mantener una capacidad funcional resi­
dual (CRF) adecuada, incluso con bajos volúmenes corrientes,
es lesiva en los modelos experimentales69.
INFLAMACIÓN
Los estudios experimentales y clínicos han demostrado que la
inflamación claramente desempeña una función central en la
patobiología de la DBP70-72. La toxicidad por oxígeno, el volu-
trauma y la infección pueden inducir respuestas inflamatorias
precoces y mantenidas que promueven el reclutamiento y la
activación de neutrófilos, que persisten en los lactantes que desa-
rrollan DBP73. Existen niveles y alteraciones de múltiples citoci-
nas proinflamatorias (p. ej., interleucinas [IL] como IL-1β, IL-6
y la molécula soluble de adhesión intracelular 1 [ICAM-1]) y de
factores de crecimiento (p. ej., factor de crecimiento transforman-
te-β [TGR-β], factor de crecimiento endotelial vascular y otros)
en el lavado pulmonar y en las muestras de sangre de lactantes
prematuros que posteriormente desarrollaron DBP frente a los
controles71-73. La IL-1β induce la liberación de mediadores infla-
matorios, lo cual activa las células inflamatorias y regula al alza
las moléculas de adhesión de las células endoteliales. La ICAM-1
es una glucoproteína que promueve el contacto entre células. El
contacto directo entre células activadas conduce a una mayor
producción de citocinas proinflamatorias, como IL-8, que induce
la quimiotaxis neutrofílica, inhibe la síntesis de surfactante y
estimula la liberación de elastasa73. Los niveles de colagenasa y
fosfolipasa A2 también están aumentados y se produce modifi-
cación oxidativa en la inactivación de la antiproteasa α-1, que
inclina el desequilibrio proteasa-antiproteasa a favor de la lesión.
La inflamación pulmonar está asociada a pérdida de la mem-
brana basal endotelial y de los glucosaminoglucanos sulfatados
intersticiales74, que son importantes para inhibir la fibrosis. El
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la IL-6 inducen la
producción de fibroblastos y de colágeno70,75,76. El aumento de
TGF-β y la alteración de la señalización del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) tienen una fuerte asociación con el
riesgo de DBP77-80. Los leucotrienos están presentes en niveles
 20 • Displasia broncopulmonar 373

elevados en los pulmones de los lactantes que desarrollan DBP

y persisten elevados incluso a los 6 meses de edad81,82.
Los estudios en los que una respuesta inflamatoria sistémica
contribuye a la patogenia de la DBP condujeron a los inves-
tigadores a explorar la contribución de la inflamación pre-,
peri- y posnatal a la lesión pulmonar83. Los estudios observa-
cionales han sugerido una asociación entre los marcadores
del líquido amniótico y la anatomía patológica placentaria
y del cordón umbilical de corioamnionitis con la DBP84,85. Los
efectos combinados de la infección o la inflamación prenatal y
los factores clínicos podrían contribuir a la presentación de DBP
mediante varios mecanismos: lesión directa del parénquima
pulmonar, alteración del entorno del desarrollo, trastornos de
la angiogénesis86,87 o activación (imprimación) de las células
inmunológicas en el pulmón, con lo que se provoca una lesión
inflamatoria exagerada en respuesta a una variedad de agresio-
nes pre-, peri- y posnatales83. La DBP puede estar aumentada en
lactantes cuyas madres tuvieron corioamnionitis49. Esto se debe
a que la exposición intraamniótica a endotoxinas puede alterar
el desarrollo alveolar y vascular y, por tanto, causar un descenso
del número de alveolos e hipertensión pulmonar (HTP)88. En Fig. 20.8 Radiografía de tórax de un lactante con displasia bronco­
pulmonar con traqueostomía y ventilación crónica.
un estudio de casos y controles de 386 lactantes nacidos con
1.500 g o menos (tras ajustar por otros factores de riesgo de
DBP), la corioamnionitis por sí sola pareció estar asociada a un
menor riesgo de DBP; sin embargo, la corioamnionitis seguida ­Aunque la nueva DBP se ha caracterizado por una detención
de 7 días de VM o de sepsis posnatal tuvo un efecto sinérgico del crecimiento pulmonar y vascular distal, la mayoría de estas
que aumentó considerablemente el riesgo de DBP89. Estos datos observaciones estaban fundamentadas en la histología pulmonar;
sugieren que la corioamnionitis podría hacer que el pulmón no existían datos fisiológicos directos que apoyaran este hallazgo.
fuera más susceptible a las agresiones posnatales debidas a Tepper et al. han demostrado el hallazgo importante de la reduc-
un «segundo impacto» de la lesión por hiperoxia o inducida ción del área de superficie pulmonar en los lactantes con DBP
por la ventilación mecánica. Como alternativa, estos hallazgos mediante la utilización de nuevos métodos de valorar la capacidad
también sugieren efectos variables de la corioamnionitis sobre de difusión92. Su reciente trabajo proporciona datos in vivo de
la maduración pulmonar frente a una detención del desarrollo, la alteración de la capacidad de difusión secundaria a la menor
en el cual una mayor lesión prenatal se refleja por una mayor superficie alveolar y a la disminución del lecho capilar pulmonar93.
necesidad de ventilación mecánica y de oxigenoterapia88.
CIRCULACIÓN PULMONAR
Fisiopatología La lesión pulmonar aguda también altera el crecimiento, la
estructura y la función de la circulación pulmonar en desarro-
llo tras el nacimiento prematuro94,95. Las células endoteliales
FUNCIÓN RESPIRATORIA
son especialmente susceptibles a la lesión oxidativa debido a
La lesión no uniforme de la vía aérea y el pulmón distal produce la hiperoxia o a la inflamación. La capa media de las arterias
constantes de tiempo variables para las diferentes áreas pulmo- pulmonares de pequeño calibre también puede sufrir cambios
nares. El gas puede distribuirse a partes del pulmón relativa- drásticos, como la proliferación de células de músculo liso, la
mente mal perfundidas, con lo que se empeora la relación ven- maduración precoz de los pericitos inmaduros en células mus-
tilación-perfusión. La menor distensibilidad pulmonar parece culares lisas maduras y la incorporación de fibroblastos a la
correlacionarse de manera importante con los cambios morfo- pared del vaso y a la adventicia circundante96. Los cambios
lógicos y radiológicos en el pulmón. La distensibilidad dinámica estructurales en la vascularización pulmonar contribuyen a
pulmonar está considerablemente reducida en los lactantes con una elevada resistencia vascular pulmonar (RVP) debido al
DBP establecida, incluso en aquellos que ya no requieren más estrechamiento del diámetro de los vasos y a una menor dis-
oxigenoterapia90. La reducción en la distensibilidad se debe al tensibilidad vascular. La disminución de la angiogénesis puede
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estrechamiento de la vía aérea de pequeño calibre, la fibrosis
intersticial, el edema y las atelectasias. La DBP establecida se
caracteriza principalmente por una disminución del área de
superficie y unidades pulmonares heterogéneas en las que las
variaciones regionales en la resistencia de la vía aérea y la dis-
tensibilidad tisular producen constantes de tiempo muy varia-
bles en las áreas pulmonares. Como consecuencia, la VM en la
DBP grave, especialmente más allá de los primeros meses de vida,
requiere estrategias ventilatorias sorprendentemente diferentes
de las que se utilizan de forma más precoz en la evolución de la
enfermedad (fig. 20.8). Estas estrategias generalmente defien-
den los tiempos inspiratorios más largos, mayores volúmenes
corrientes, mayor presión teleespiratoria positiva (PEEP, positive
end-expiratory pressure) y menores frecuencias para permitir un
intercambio gaseoso y una función respiratoria más eficaces91.
limitar la superficie vascular, lo cual produce una mayor eleva-
ción de la RVP, especialmente en respuesta a un elevado gasto
cardiaco con el ejercicio o el estrés. La circulación pulmonar
en los pacientes con DBP además presenta una vasorreacti-
vidad anormal, lo cual también aumenta la RVP (fig. 20.9)97.
La vasorreactividad pulmonar anormal se manifiesta por una
importante respuesta vasoconstrictora a la hipoxia aguda98. Los
estudios de cateterismo cardiaco han demostrado que incluso
la hipoxia leve causa importantes elevaciones en la presión
arterial pulmonar, incluso en los lactantes con niveles basales
modestos de HTP. El mantenimiento de niveles de saturación de
oxígeno por encima del 92-94% disminuye la presión arterial
pulmonar de forma eficaz97,98. Las estrategias para reducir la
presión arterial pulmonar o limitar la lesión vascular pulmonar
pueden limitar el posterior desarrollo de HTP en la DBP.

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374 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Fig. 20.9 Fisiopatología pulmonar de la displasia broncopulmonar.
Fig. 20.10 Alta mortalidad asociada a la hipertensión arterial pulmo­
nar (HTP) tardía en la displasia broncopulmonar. (Modificado de Khemani E,
McElhinney DB, Rhein L et al. Pulmonary artery hypertension in formerly
premature infants with bronchopulmonary dysplasia: clinical features and
outcomes in the surfactant era. Pediatrics. 2007;120:1260-1269.)
La lesión precoz de la circulación pulmonar conduce al rápido
desarrollo de HTP, lo cual contribuye significativamente a la
morbilidad y mortalidad de la DBP grave99. Los signos ecocardio-
gráficos persistentes de HTP más allá de los primeros meses se
han asociado con hasta el 40% de la mortalidad en los lactantes
con DBP100. Se han documentado altas tasas de mortalidad
en lactantes con DBP e HTP grave, especialmente en aque-
llos que necesitan ventilación mecánica de forma prolongada
(fig. 20.10)101. Aunque la HTP es un indicador de DBP más
avanzada, la RVP elevada también causa una mala función
ventricular derecha, una alteración del gasto cardiaco, una
llegada limitada de oxígeno, un mayor edema pulmonar y quizá
un mayor riesgo de muerte súbita.
Además de los efectos adversos de la HTP sobre la evolución
clínica de los lactantes con DBP, la circulación pulmonar se carac-
teriza además por la persistencia de un crecimiento anómalo o
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«dismórfico», que incluye una escasez relativa de arterias pulmo-
nares de pequeño calibre con un patrón alterado de distribución
en el intersticio del pulmón distal86,102. En los lactantes con DBP
grave se produce un crecimiento vascular reducido junto con
una importante disminución en la formación de alveolos, lo
cual sugiere que la nueva DBP se caracteriza principalmente
por la detención en el crecimiento del pulmón en desarrollo. Esta
reducción en la superficie alveolocapilar altera el intercambio
gaseoso, por lo que aumenta la necesidad de oxigenoterapia y
ventilación mecánica. Esto causa una importante hipoxemia con
infecciones respiratorias agudas e intolerancia tardía al ejercicio
y aumenta el riesgo de desarrollar una HTP grave. Los estudios
experimentales han demostrado además que la lesión precoz
del pulmón en desarrollo puede alterar la angiogénesis, lo cual
contribuye a una menor alveolarización y a la simplificación del
espacio aéreo del pulmón distal (la «hipótesis vascular»)86. Por
ello, las anomalías de la circulación pulmonar en la DBP no solo
están relacionadas con la presencia o ausencia de HTP, sino tam-
bién, de forma más amplia, con la enfermedad vascular pulmonar
tras el nacimiento prematuro. Esto se manifiesta por un menor
crecimiento y estructura vasculares, que también contribuye a
la patogenia y a la fisiología cardiopulmonar anómala de la DBP.
Los estudios clínicos han demostrado que la función metabó-
lica de la circulación pulmonar también está alterada, como se
refleja en el menor aclaramiento pulmonar de la noradrenali­
na (NA) circulante103. Normalmente, el 20-40% de la NA circulante
se elimina en un único paso a través del pulmón, pero en los
lactantes con DBP grave existe un aumento de los niveles de
NA, lo cual sugiere una producción neta de NA en la circulación
pulmonar. Se desconoce si la alteración de la función metabólica
del pulmón contribuye a la fisiopatología de la DBP o es simple-
mente un indicador de enfermedad vascular pulmonar grave. Se
ha especulado que los niveles elevados de catecolaminas pueden
producir hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o hipertensión
sistémica, complicaciones conocidas de la DBP.
Además de la enfermedad vascular pulmonar y la hiper-
trofia del ventrículo derecho, otras anomalías cardiovasculares
asociadas a la DBP son la HVI, la hipertensión arterial sistémi-
ca y el desarrollo de vasos colaterales pulmonares sistémicos-
pulmonares104,105. Los lactantes con DBP grave pueden desa-
rrollar HVI en ausencia de hipertrofia ventricular derecha. La

disfunción diastólica del ventrículo izquierdo puede contribuir al
edema pulmonar, a la dependencia de los diuréticos y a la HTP
en algunos lactantes con DBP106.
En los estudios morfométricos iniciales de los lactantes con
DBP se observaron vasos bronquiales prominentes u otros
colaterales sistémico-pulmonares, que pueden ser fácilmente
identificados en muchos lactantes durante el cateterismo car-
diaco107,108. Aunque estos vasos colaterales son generalmente de
pequeño calibre, los vasos colaterales de gran tamaño pueden
contribuir a una derivación significativa del flujo sanguíneo al
pulmón, lo cual causa edema y necesidad de oxigenoterapia a
mayores concentraciones. Los vasos colaterales se han asociado
a una elevada mortalidad en algunos pacientes con DBP e HTP
graves. Algunos lactantes han mejorado tras la embolización de
los vasos colaterales, lo que se refleja en una menor necesidad de
oxígeno suplementario, ventilación mecánica y diuréticos. Sin
embargo, la contribución de los vasos colaterales a la fisiopato-
logía de la DBP no se comprende bien.
Hallazgos clínicos
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
En la DBP existen múltiples anomalías de la estructura y la
función pulmonares que contribuyen a la enfermedad respira-
toria tardía (v. fig. 20.5). En función de la gravedad de la DBP,
los hallazgos en la exploración física son variables y algunos
lactantes pueden no tener ningún hallazgo anormal. Los signos
respiratorios crónicos en los niños con DBP incluyen taquipnea
con respiración superficial, tiraje, cabeceo y patrón respiratorio
paradójico. La auscultación puede mostrar roncus gruesos,
crepitantes y sibilancias. Algunos lactantes pueden presentar
hipertensión arterial sistémica durante el primer año de vida.
Esta hipertensión arterial sistémica en la DBP puede ser leve,
transitoria o llamativa. Normalmente responde al tratamien-
to104,105. La etiología sigue siendo poco clara, pero la evaluación
más detallada de algunos lactantes afectados muestra enferme-
dad significativa vasculorrenal o de las vías urinarias.
PRUEBAS DE IMAGEN
En los lactantes con DBP se obtiene fácilmente y con frecuencia
una radiografía de tórax; sin embargo, su utilidad en el diagnós-
tico es limitada debido a la variabilidad de los hallazgos y al
hecho de que muchos lactantes pueden tener mínimas alte-
raciones radiológicas. Algunos pacientes pueden mostrar una
opacidad difusa en los campos pulmonares. Los pacientes con
enfermedad grave pueden presentar áreas de hiperinsuflación
y atrapamiento aéreo que alterna con áreas de fibrosis y atelec-
tasias. Puede existir edema pulmonar, especialmente durante
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las agudizaciones.
La tomografía computarizada (TC) del tórax se ha utiliza-
do para identificar anomalías estructurales en los pacientes
con DBP, con un aumento del espacio aéreo que refleja una
simplificación alveolar, hiperexpansión, enfisema, fibrosis y
anomalías intersticiales y atenuación en mosaico109. Se han
desarrollado varios sistemas de puntuación que se correlacio-
nan con la gravedad de la DBP110. La evaluación longitudinal
mediante TC de tórax no se emplea de forma habitual debido a
la preocupación sobre la exposición de los pacientes a dosis altas
de radiación ionizante. Los nuevos protocolos de TC de baja do­
sis y alta resolución disminuyen esta exposición, hasta una dosis
equivalente a 10-15 radiografías de tórax111. De todas formas,
el riesgo de exposición seriada a la radiación limita la utilidad
de esta modalidad de pruebas de imagen.
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20 • Displasia broncopulmonar 375
La resonancia magnética (RM) del pulmón es una modalidad
alternativa de prueba de imagen sin el riesgo de radiación ioni-
zante; sin embargo, resulta complicada, ya que los pulmones
tienen una baja densidad de protones y los espacios alveolares
contribuyen a una caída rápida de la señal, lo cual hace que la
prueba de imagen sea técnicamente compleja. La RM con un gas
noble hiperpolarizado como el helio o el xenón puede mejorar
la sensibilidad para identificar las anomalías de la vía aérea. Un
estudio de prueba de concepto demostró la realización segura de
una RM con gas hiperpolarizado en un lactante sano sin seda-
ción112 y esta técnica puede facilitar la valoración longitudinal
de los pacientes con DBP en el futuro113.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
En los recién nacidos pretérmino con riesgo de DBP puede
demostrarse un aumento de la resistencia de la vía aérea incluso
durante la primera semana de vida114. Los lactantes con DBP
a los 28 días de vida tienen un incremento de la resistencia
respiratoria total y espiratoria con limitación grave del flujo,
especialmente con volúmenes pulmonares bajos115. La presencia
de traqueomalacia también puede causar limitación del flujo
aéreo, que empeora con el tratamiento broncodilatador. En las
primeras fases de la DBP, el volumen pulmonar funcional con
frecuencia se reduce debido a atelectasias, pero durante las fases
más tardías existe atrapamiento aéreo con hiperinsuflación. El
uso de las pruebas de función pulmonar para seguir la progre-
sión de la DBP y la respuesta a las intervenciones terapéuticas ha
aumentado, pero aún no se aplica con frecuencia en el contexto
clínico.
PRUEBAS DE LABORATORIO
No existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico
de la DBP. Los pacientes con DBP pueden mostrar hipercapnia y
niveles elevados de bicarbonato para compensar la acidosis res-
piratoria. Aunque no se utiliza de forma habitual en la práctica
clínica, el desarrollo de DBP se ha asociado a cambios en los
perfiles de citocinas72,73. Se han observado concentraciones
elevadas de IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 e interferón-γ y concen-
traciones disminuidas de IL-17, RANTES (regulated on activation,
normal T cell expressed and secreted) y TNF-β. Un estudio reciente
identificó marcadores de inflamación urinaria y estrés oxidativo
que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar DBP 116. Los
niveles elevados de 8-hidroxideoxiguanosina, un marcador de
lesión del ADN derivado del estrés oxidativo, se asociaron a un
mayor riesgo de DBP. Greenough et al. han demostrado que un
aumento de óxido nítrico espirado en el día 28 de vida se asocia a
un mayor riesgo de DBP117. La investigación continúa buscando
mejores marcadores para predecir o identificar a los lactantes
con riesgo de morbilidad pulmonar a largo plazo.
HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS
Se recomienda un ecocardiograma de rutina a las 36 semanas
de edad gestacional corregida para valorar los indicios de HTP.
El cateterismo cardiaco sigue siendo el patrón oro para diag-
nosticar la HTP. Sin embargo, debido a su naturaleza invasiva,
normalmente solo se realiza en pacientes con enfermedad grave.
La velocidad del jet de regurgitación tricuspídea (VJRT) se utiliza
para estimar la presión sistémica del ventrículo derecho (PSVD);
sin embargo, otros hallazgos utilizados para diagnosticar la
HTP son la hipertrofia del ventrículo derecho, el crecimiento
de la aurícula derecha y el aplanamiento del tabique interven-
tricular99.
376 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Prevención
Como se ha descrito previamente, diferentes mecanismos con-
tribuyen a la patogenia de la DBP, por lo que quizá resulte poco
sorprendente que no exista ninguna terapia ni estrategia de pre-
vención únicas, excepto la prevención del nacimiento prematuro.
El uso de los corticoides prenatales en las madres con riesgo alto
de dar a luz un recién nacido prematuro ha reducido la incidencia
de muerte neonatal y de SDR en un 50%118 pero no ha logrado
reducir la incidencia de DBP, incluso en combinación con el
surfactante posnatal. Hasta ahora, no se ha demostrado ninguna
clara ventaja de una pauta prenatal concreta de corticoides119.
De forma similar, el tratamiento con hormona liberadora de
tirotropina no redujo la DBP en los ensayos aleatorizados120.
La prevención posnatal de la DBP comienza en la sala de
partos. Los estudios recientes sugieren que evitar o limitar la
VM disminuye la incidencia de DBP6,121-123. El establecimiento
rápido de la CRF se ha convertido en un objetivo precoz en todos
los lactantes de MBPN para intentar evitar la VM. El uso de un
reanimador en T frente a una bolsa autoinflable ha demos-
trado reducir las tasas de intubación124. El inflado mantenido
del pulmón tras el nacimiento está siendo investigado como
estrategia para establecer la CRF y evitar la lesión pulmonar.
Un ECA demostró una menor necesidad de VM a las 72 horas;
no existía diferencia en la DBP a las 36 semanas y aumentó la
frecuencia de neumotórax125. Están pendientes los resultados
de un ECA de mayor tamaño126.
Ha existido una tendencia que apoya el uso precoz e intensivo
de la ventilación no invasiva para evitar la VM con la esperanza
de reducir la DBP127. Varios ECA han comparado el uso de la
presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal (nCPAP)
de forma precoz frente a la intubación128-130. Un metaanálisis de
estos resultados muestra una reducción pequeña pero significa-
tiva en la incidencia de DBP y en la mortalidad123. Además, la
nCPAP precoz redujo la necesidad de intubación posterior y se
asoció a una tasa reducida de prescripción de esteroides y una
menor duración de la ventilación.
A pesar de los esfuerzos para evitar la intubación, el 85% de
los lactantes nacidos entre las semanas 22 y 28 fueron tratados
con VM15 y las tasas de fracaso con la CPAP siguen siendo eleva-
das, del 40-60%128-130. Aunque no existe ningún modo óptimo
de ventilación, en los estudios fisiológicos se ha visto claro que
los volúmenes corrientes y las concentraciones inspiradas de
oxígeno deberían reducirse al mínimo posible para evitar la hipo-
capnia, el volutrauma y la toxicidad por oxígeno, y que deberían
emplearse estrategias de reclutamiento pulmonar. La asociación
del volutrauma con el desarrollo de DBP ha conducido al uso de
estrategias como la hipercapnia permisiva para minimizar la
lesión pulmonar131. A pesar de la plausibilidad fisiológica de la
hipercapnia permisiva como estrategia de prevención de la DBP,
el reciente ensayo sobre la hipercapnia permisiva en lactantes con
peso extremadamente bajo al nacer (PHELBI, permissive hyper-
capnia in extremely low birthweight infants) no mostró diferencias
en la DBP o la mortalidad entre los grupos comparados, dióxido
de carbono alto frente a bajo, lo cual sugiere que se necesita más
investigación para comprender mejor las estrategias óptimas de
la ventilación mecánica precoz132. Un metaanálisis de ensayos
aleatorizados ha demostrado que la ventilación iniciada por el
paciente no reduce la DBP; sin embargo, si se inicia en la fase de
recuperación del SDR, acorta de forma significativa el destete
de la VM133. Los resultados de los ensayos aleatorizados de la
ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF) o la ventilación
con jet de alta frecuencia (VJAF) han sido poco consistentes134.
Dos estudios de gran tamaño que incorporaron esteroides prena-
tales y tratamiento sustitutivo con surfactante proporcionaron
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diferentes resultados. En un estudio (que restringió la entrada
a lactantes de MBPN con insuficiencia respiratoria hipoxémi-
ca moderada a grave tras la administración de surfactante) se
produjo un beneficio significativo con mayor supervivencia sin
DBP con la VOAF135. Sin embargo, no se encontraron beneficios
o efectos adversos considerables de la VOAF en otro estudio, que
aleatorizó lactantes prematuros (menores de 29 semanas) en la
primera hora tras el nacimiento independientemente del grado
de afectación pulmonar136. Una explicación de estos resultados
contradictorios puede ser que en la era actual, en la que se uti-
lizan estrategias de ventilación convencional modificadas, el
beneficio pulmonar por VOAF puede ser demostrable solo en
los lactantes con enfermedad moderada a grave. Claramente la
estrategia aplicada para la ventilación convencional o la VOAF
es más importante que el dispositivo en sí mismo. La VOAF se
utiliza con frecuencia como tratamiento de «rescate» en los recién
nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria grave a pesar
del tratamiento con surfactante exógeno. Se requieren estudios
adecuados para valorar si este abordaje reduce la DBP o mejora
el pronóstico pulmonar a largo plazo.
El tratamiento del SDR con surfactante exógeno ha cambiado
la evolución de la neonatología en el último siglo. El surfac-
tante reduce el resultado combinado de muerte y DBP, pero no
la DBP sola137. Podría decirse que esto es debido a una mayor
supervivencia de lactantes muy inmaduros con un alto riesgo
de DBP. La técnica «intubar, surfactante, extubar» (INSURE,
«intubate, surfactant, extubate») se describió originalmente en
1994 y combina la administración precoz de surfactante con
una extubación rápida para minimizar la duración de la VM138.
Esta técnica ha sido evaluada como una intervención precoz y
preventiva (en la primera hora de vida o en la sala de partos), así
como una técnica de rescate una vez que los lactantes desarro-
llan síntomas de SDR. Un metaanálisis de INSURE precoz mostró
mejores resultados, incluida una menor necesidad de oxígeno
a los 28 días y una menor exposición a VM; sin embargo, no
hubo disminución de DBP o de mortalidad137. Los estudios de
INSURE tardío o de rescate han incluido un pequeño número
de participantes y se requieren más estudios para determinar
si esta técnica debería ser utilizada ampliamente. Actualmente
varios grupos están investigando técnicas para administrar el
surfactante a los lactantes que respiran espontáneamente y
evitar a la vez la intubación139-141. Actualmente los ECA multi-
céntricos en curso están en fase de reclutamiento y se espera que
proporcionen un mayor conocimiento en los próximos años142.
El uso de surfactante de forma tardía en los lactantes pretér-
mino con VM prolongada y por tanto con alto riesgo de DBP
ha sido evaluado en dos ECA recientes. Hascoet et al. demos-
traron que la administración tardía de surfactante no redujo la
incidencia de DBP; sin embargo, disminuyó la morbilidad a largo
plazo, que incluía el reingreso hospitalario por enfermedades
respiratorias y la necesidad de fisioterapia respiratoria143. Ballard
et al. y el grupo de estudio TOLSURF (Trail Of Late SURFactant)
publicaron recientemente datos preliminares que mostraban
que no había diferencias en la DBP entre los lactantes tratados
con surfactante de forma tardía o con placebo; sin embargo,
aún se están recogiendo los datos pulmonares a largo plazo144.
Para reducir la DBP se han planteado varias estrategias nutri-
cionales y de fluidoterapia. Aunque la restricción de líquidos en
la primera semana tras el nacimiento no reduce la DBP145, es
importante evitar la sobrecarga de líquidos, la administración
de coloides y los suplementos de sodio. Una evaluación retros-
pectiva de lactantes de 400 a 1.000 g demostró que un mayor
aporte de líquidos y una menor pérdida de peso en la primera
semana de vida se asoció a una mayor incidencia de DBP146. El
tratamiento agresivo del CAP puede reducir la gravedad de la
DBP, pero esto sigue siendo controvertido.

La nutrición adecuada, tanto intrauterina como tras el naci-
miento, es fundamental para ayudar a promover el crecimiento,
la maduración y la reparación normal de los pulmones. Los
lactantes nacidos con crecimiento intrauterino retardado (CIR)
tienen un mayor riesgo de desarrollar DBP147,148. Sin embargo,
la ganancia rápida de peso y subida de percentiles pueden no ser
deseables, especialmente en los lactantes pequeños para la edad
gestacional149. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
(LCPUFA, long-chain polyunsaturated fatty acids) son importantes para
la función de las membranas celulares, así como por su función
antiinflamatoria y los datos en animales indican que el ácido
docosahexaenoico (DHA) en particular es fundamental para la
alveolarización. Los estudios de cohortes sugieren que los niveles
bajos de DHA se asocian a un aumento de la DBP y la suplementa-
ción materna durante la lactancia materna se asocia a una menor
frecuencia de DBP150,151. Además, un pequeño ensayo clíni­
co que comparó los lípidos de soja frente a los de pescado sugirió
que los lípidos de soja se asociaban a un mayor riesgo de DBP152.
Un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados ha demostrado
que la suplementación sistémica con vitamina A en suficientes
cantidades para establecer concentraciones plasmáticas normales
de retinol plasmático reduce la dependencia de oxígeno a las 36 se­
manas de edad gestacional 153. Sin embargo, los estudios de
seguimiento no mostraron mejoría en el pronóstico respiratorio
a largo plazo en los lactantes tratados con vitamina A. Además,
tras un desabastecimiento nacional de vitamina A, las unidades
no registraron ninguna diferencia en la DBP durante el periodo
en el que no fue posible proporcionar este tratamiento154-155.
Uno de los pocos abordajes o suplementos farmacológicos que
han demostrado reducir el riesgo de DBP es la cafeína. Un ensayo
clínico de gran tamaño (el ensayo Caffeine for Apnea of Prematu-
rity) fue desarrollado inicialmente para determinar los efectos del
uso precoz y prolongado de la cafeína sobre el pronóstico neuro-
cognitivo tardío. El análisis de otras variables finales relacionadas
con este estudio sugirió que la cafeína reducía significativamente
el riesgo de DBP156. Este efecto es más sorprendente que el beneficio
previamente observado con el tratamiento con vitamina A153.
Aunque los mecanismos por los que la cafeína reducía el riesgo de
DBP son desconocidos, los lactantes tratados también presentaban
menor necesidad de cierre quirúrgico del CAP y la ventilación
mecánica se desconectó antes. Un análisis de subgrupos del men-
cionado ensayo sugirió que un inicio precoz de la cafeína (antes
del segundo día de vida) proporcionó una mayor reducción en la
incidencia de DBP que el inicio tardío (días 3-10)157. Este hallazgo
fue reproducido en tres estudios de cohortes retrospectivas158-160.
Un ECA en curso comparará la administración precoz (día 1 de
vida) y la tardía (día 2 o más adelante) de cafeína.
El tratamiento con corticoides, dirigido principalmente a redu-
cir la inflamación pulmonar, sigue siendo una de las áreas más
controvertidas del tratamiento de la DBP. El tratamiento agudo
con corticoides mejora la mecánica pulmonar y el intercambio
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gaseoso y reduce las células y los mediadores inflamatorios en las
muestras traqueales de pacientes con DBP161,162. Un metaanálisis
de ensayos aleatorizados sugiere que los corticoides reducen la
dependencia crónica de oxígeno a los 28 días y a las 36 semanas
de edad gestacional, tanto administrados precozmente (antes de
los 8 días) como de forma tardía163,164. Sin embargo, existen preo-
cupaciones significativas respecto al aumento de la mortalidad y
efectos adversos sobre el crecimiento cerebral, el pronóstico del
neurodesarrollo y la estructura pulmonar, especialmente con
el uso de dexametasona165,166. Otros efectos secundarios inclu-
yen la hipertensión sistémica, la hiperglucemia, la hipertrofia
cardiaca, la perforación intestinal, el retraso del crecimiento
somático, la sepsis, la hemorragia intestinal y la hipertrofia mio-
cárdica. Actualmente se desaconseja bastante el uso rutinario
de los corticoides precoces a dosis altas en los recién nacidos
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20 • Displasia broncopulmonar 377
prematuros, como se refleja en las declaraciones editoriales de
la Academia Americana de Pediatría166. Sin embargo, los efectos ad­
versos generalmente se apoyan en datos de estudios antiguos
que utilizaron dosis altas de dexametasona durante periodos
prolongados de tiempo y persisten muchos interrogantes sobre
la relación beneficio-riesgo con el uso de otros esteroides durante
periodos de estudio más cortos. El ensayo DART (Dexamethasone:
A Randomized Trial) fue diseñado para investigar si los ciclos de
dosis más bajas de dexametasona serían seguros; sin embargo,
fue incapaz de reclutar el número deseado de pacientes. Los inves-
tigadores mostraron mejoría de las tasas de extubación a corto
plazo sin diferencias significativas en los resultados adversos a
largo plazo; sin embargo, estos resultados deberían interpretarse
con precaución, dado que la potencia fue insuficiente para deter-
minar la seguridad a largo plazo167,168. Doyle et al. publicaron un
metaanálisis sobre el tratamiento posnatal de corticoides y los
resultados a largo plazo y demostraron que el riesgo de muerte
o de retraso del neurodesarrollo está inversamente relacionado
con el riesgo de DBP169. Como consecuencia, algunos centros
defienden el uso de esteroides a dosis más bajas y en periodos
más cortos (5-7 días) en los lactantes dependientes de ventilación
mecánica con enfermedad pulmonar grave y persistente pos-
terior a las 1-2 semanas de edad170. Un estudio reciente sobre el
tratamiento preventivo con hidrocortisona a dosis bajas demos-
tró una menor incidencia de DBP; sin embargo, demostró una
tendencia no significativa hacia la sepsis confirmada mediante
cultivo171. Resulta interesante que este estudio mostró diferencias
específicas de sexo, ya que la hidrocortisona mostraba un mayor
beneficio en las niñas que en los niños.
Para evitar los efectos adversos asociados a su administra-
ción sistémica, los corticoides también se han administrado
mediante inhalación. Aunque un metaanálisis ha demostra-
do que no existen beneficios significativos por esta vía, un ensayo
reciente de budesonida inhalada precoz demostró una reducción
significativa de la frecuencia de DBP 172,173. Sin embargo, los
lactantes tratados con budesonida demostraron una tendencia
no significativa a una mayor mortalidad y a la sepsis confirmada
mediante cultivo, lo cual genera incertidumbre sobre el perfil
riesgo/beneficio de los esteroides inhalados.
Debido a la asociación de la infección por U. urealyticum con
el consiguiente desarrollo de DBP, varios estudios han intentado
determinar si el tratamiento con macrólidos reduciría la inciden-
cia de DBP. Aunque ninguno de los estudios individuales demostró
beneficio, un metaanálisis demostró una pequeña disminución
en la incidencia de DBP en lactantes tratados con azitromicina,
con un número necesario a tratar (NNT) de 9,6 lactantes174.
Debido al pequeño tamaño de la muestra, la heterogeneidad de
los pacientes y un enmascaramiento poco claro de algunos de
los ensayos, esto aún no se ha convertido en una práctica clínica
ampliamente utilizada y se requieren ECA de mayor tamaño. Un
análisis de subgrupos de uno de los ensayos demostró beneficio en
los lactantes que estaban colonizados por Ureaplasma175.
En los estudios clínicos, el tratamiento con óxido nítrico
inhalado (iNO) reducía de forma aguda la RVP y mejoraba la
oxigenación en los pacientes con HTP en diferentes contextos,
incluidos los lactantes con SDR grave y DBP establecida176-178.
Los datos experimentales han demostrado que el tratamiento
con iNO puede ser protector para el pulmón en varios modelos
animales de DBP experimental y, de forma importante, puede
asociarse a un mayor crecimiento alveolar y vascular 179. La
función potencial del iNO en la prevención de la DBP ha recibido
una atención considerable a lo largo de las últimas décadas, pero
los resultados de los ensayos aleatorizados para la prevención de
la DBP han proporcionado resultados controvertidos. Un ensayo
multicéntrico de gran tamaño demostró una reducción del 50%
en la DBP y la muerte en lactantes pretérmino que pesaron
378 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales

más de 1.000 g al nacer180. Otro estudio multicéntrico de gran

tamaño sugirió que el tratamiento prolongado con iNO a dosis
más altas reducía la DBP cuando se iniciaba antes de la segunda
semana de vida y mejoraba algunos resultados respiratorios
durante la lactancia181. Sin embargo, un tercer estudio a gran
escala demostró la falta de efecto cuando se administraba a
lactantes pretérmino con mínima enfermedad respiratoria182.
Globalmente, estos hallazgos sugieren que el tratamiento con
iNO puede reducir el riesgo de DBP en algunos lactantes pretér-
mino. Sin embargo, debido a las diferencias entre los estudios
(incluida la edad gestacional, el inicio y la duración del trata-
miento, la dosis y aspectos relacionados), las recomendaciones
sobre su uso rutinario para la prevención de la DBP no fueron
avaladas en una reciente Conferencia de Consenso del NICHD183.

Tratamiento
OXÍGENO
La oxigenoterapia sigue siendo una piedra angular del trata-
miento de los lactantes con DBP, aunque el objetivo más adecua-
do de la saturación de oxígeno sigue siendo controvertido. Dada
la creciente preocupación sobre los efectos adversos de niveles
incluso moderados de oxígeno suplementario, muchos neona-
tólogos aceptan saturaciones de oxígeno inferiores al 95-90%
poco después del nacimiento de los recién nacidos pretérmino.
Los estudios han demostrado que los niveles del 92% o inferiores,
comparado con los niveles del 95% o superiores, se asocian a una
menor duración de los requerimientos de oxigenoterapia184 y
quizá a menos agudizaciones respiratorias185. Los resultados de
los ensayos colaborativos multicéntricos de gran tamaño NeO-
ProM (Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) encontra-
ron que el objetivo de saturaciones del 85-89% se asoció a una
mayor mortalidad en comparación con los lactantes tratados
con saturaciones de oxígeno con un objetivo del 91-95%186,187.
No había diferencias en la frecuencia de DBP, retinopatía de la
prematuridad o resultados adversos en el neurodesarrollo. Estos
resultados deben interpretarse con precaución, ya que hubo
un solapamiento significativo en el intervalo de saturación de
oxígeno en el que los lactantes se mantenían en realidad, así
como un algoritmo problemático en los pulsioxímetros que
producía un sesgo potencial en los resultados186,187. Actualmente
la mayoría de los neumólogos recomiendan mantener a los
lactantes con DBP establecida con saturaciones de oxígeno del
92%, con niveles ligeramente superiores en los lactantes con
DBP y retraso del crecimiento, agudizaciones respiratorias recu-
rrentes o HTP. Persiste la preocupación de que pretender llegar a
niveles más elevados (>95%) puede asociarse a lesión pulmonar
mantenida debida al estrés oxidativo. Es importante la monito-
rización prolongada de la oxigenación mientras que el lactante
está despierto, dormido y durante las tomas para asegurar que
se evita la hipoxia mientras se ajusta la oxigenoterapia.
En la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonata­
les (UCIN) se utilizan la nCPAP, las cánulas nasales de alto flujo y la
ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) para man­
tener una oxigenación y una ventilación adecuadas mientras que
se evita la necesidad de ventilación prolongada o de reintubación.
Datos recientes del Prematurity and Respiratory Outcomes Pro-
gram (PROP) muestran la probabilidad de que los lactantes de
23 0/7-28 6/7 semanas de edad posnatal requieran diferentes
modalidades de ventilación mecánica (fig. 20.11)18. Estos datos
recogidos de forma prospectiva de múltiples centros reflejan las
tendencias actuales en la práctica clínica de la ventilación mecá-
nica e incluyen a lactantes tratados con alto flujo caliente (HHF,
heated high flow). El HHF se utiliza cada vez más, con beneficios
Fig. 20.11 Tratamiento de soporte respiratorio en lactantes de muy
bajo peso al nacer a lo largo de la evolución posnatal inicial. PROP,
Prematurity and Respiratory Outcomes Program. (Tomado de Poindexter BB,
Feng R, Schmidt B et al. Comparisons and limitations of current definitions
of bronchopulmonary dysplasia for the prematurity and respiratory
outcomes program. Ann Am Thorac Soc. 2015;12:1822-1830.)
que incluyen el confort percibido, un menor traumatismo nasal y
una mejor postura para las tomas y para coger a los lactantes en
brazos188. Las desventajas son la imprecisión y la incertidumbre
en la presión generada que se aplica, así como la carencia de datos
robustos sobre su seguridad. Los estudios que han comparado el
HHF con la nCPAP como la principal modalidad de ventilación
mecánica o para prevenir el fracaso de la extubación han evaluado
a los lactantes de mayor edad gestacional y han descartado a
aquellos con un mayor riesgo de DBP188. El ensayo HIPSTER (tra-
tamiento con alto flujo nasal como ventilación mecánica principal
en lactantes pretérmino), un ensayo multicéntrico de gran tamaño
de no inferioridad que comparaba el HHF con la CPAP en lactan-
tes nacidos entre la semana 28 y la 36, se interrumpió de forma
precoz dado que los análisis intermedios mostraron que el HHF fue
inferior a la CPAP como ventilación mecánica en los lactantes con
MBPN189. Además, una evaluación retrospectiva reciente sugirió
que el uso del HHF en los lactantes que pesaban 1.000 g o menos
se asoció a un mayor número de días con ventilación mecánica, a
una mayor necesidad de corticoides posnatales y a una duración
prolongada del ingreso hospitalario, con lo que de nuevo se generó
la preocupación de que el HHF podría no constituir un tratamiento
adecuado para los lactantes de mayor riesgo190.
Aunque varios estudios han investigado la función de la nCPAP
precoz en lugar de la intubación endotraqueal durante la primera
semana tras el nacimiento, no existen estudios sobre los benefi-
cios del uso prolongado de la nCPAP en la DBP con insuficiencia
respiratoria crónica. Existen resultados contradictorios sobre si
la VPPNI es igual o superior a la nCPAP para el tratamiento de
los lactantes con DBP en evolución. El ECA de mayor tamaño no
demostró diferencias en la mortalidad o en la incidencia de DBP
al comparar lactantes extubados de VPPNI frente a la nCPAP191;
sin embargo, un metaanálisis sugiere que la VPPNI puede ser
superior en la prevención del fracaso de la extubación192. Esta
es un área que requiere continua investigación. Una estrate-

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gia adicional de ventilación, la ventilación asistida ajustada
neuronalmente o NAVA (neurally adjusted ventilatory assist), se
utiliza para mejorar la sincronización con el lactante. La NAVA no
invasiva se ha utilizado en lactantes de hasta 24 semanas, pero
actualmente existe escasa bibliografía en términos de fiabilidad y
seguridad de esta tecnología en los lactantes con riesgo de DBP193.
En algunos lactantes con DBP persisten los signos de dificultad
respiratoria grave a pesar de la nCPAP o del tratamiento con
cánula nasal de alto flujo, como la disnea importante, el cabeceo,
el tiraje, la taquipnea, la cianosis intermitente y la retención de
CO2. Si no tienen éxito los sucesivos intentos de extubación, estos
lactantes pueden beneficiarse de la reintubación y la traqueos-
tomía para el tratamiento crónico con ventilación mecánica. La
selección del momento de realizar la traqueostomía, de los pacien-
tes candidatos y del mantenimiento de una ventilación mecánica
más prolongada son muy variables entre los centros. La traqueos-
tomía y la ventilación mecánica crónica pueden proporcionar
una vía aérea estable para permitir una ventilación más eficaz y
menor dificultad respiratoria, con una función cardiopulmonar
mejorada, como se indica por unos menores requerimientos
de oxígeno y menos HTP. La mayor estabilidad respiratoria con
frecuencia mejora la tolerancia a los tratamientos respiratorios,
la fisioterapia respiratoria y el manejo por el personal sanitario
y los familiares, con lo que se mejora la interacción madre-hijo y
los resultados del neurodesarrollo. El cuidado detallado de los
lactantes con DBP dependientes de ventilación mecánica escapa al
objetivo de este capítulo, pero el tratamiento satisfactorio requiere
equipos multidisciplinares bien organizados para abordar la com-
plejidad de los diferentes aspectos.
FARMACOTERAPIA
Se han utilizado múltiples tratamientos farmacológicos en la
DBP, incluidos los diuréticos, los broncodilatadores y los corti-
coides. A pesar de las observaciones que sugieren una mejoría
inmediata con muchas de estas intervenciones, los datos sobre
seguridad y eficacia a largo plazo de muchos fármacos utilizados
en los lactantes con DBP son limitados.
DIURÉTICOS
Los diuréticos mejoran la distensibilidad pulmonar y la resisten-
cia de la vía aérea mediante la reducción del edema pulmonar.
Dos revisiones sistemáticas de Cochrane evaluaron los efectos
de los diuréticos de asa (furosemida) y aquellos que actúan sobre
el túbulo renal distal (tiazidas y espironolactona) para evitar o
tratar la DBP en los lactantes pretérmino194,195. El tratamiento
crónico con furosemida puede mejorar la oxigenación y la dis-
tensibilidad pulmonar en los lactantes con DBP196. Un pequeño
estudio sugirió que la furosemida (1 mg/kg cada 12 h por vía
intravenosa o 2 mg/kg cada 12 h por vía oral) puede mejorar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la extubación cuando se compara con placebo197. Las tiazidas y
la espironolactona pueden mejorar la función pulmonar, pero
este hallazgo no ha sido consistente198,199. Aunque los diuréticos
generalmente logran mejoras a corto plazo en la distensibilidad
pulmonar, existen pocas pruebas de una reducción mantenida
en el tratamiento con ventilación mecánica, duración del ingre-
so hospitalario o de otros beneficios a largo plazo.
BRONCODILATADORES
Los lactantes con DBP tienen hipertrofia del músculo liso de
las vías respiratorias y con frecuencia tienen signos de hipe-
rreactividad bronquial que mejoran de forma aguda con el
tratamiento broncodilatador, pero las tasas de respuesta son
variables200,201. No existen datos sobre el beneficio a largo plazo
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20 • Displasia broncopulmonar 379
de los broncodilatadores (incluidos los betaagonistas y los fár-
macos anticolinérgicos). Además de su función en la apnea, la
aminofilina y la cafeína reducen la resistencia de la vía aérea en
los lactantes con DBP y pueden tener un efecto aditivo con los
diuréticos. Las metilxantinas pueden mejorar la extubación de
los lactantes con VM202, pero se reconocen efectos adversos como
la agitación, las convulsiones y el reflujo gastroesofágico. Como se
ha descrito previamente, el uso de la cafeína ha demostrado
reducir la DBP, el CAP y la parálisis cerebral.
CORTICOIDES
Generalmente los corticoides se utilizan para reducir la inflama-
ción pulmonar en la DBP. El uso de los corticoides para evitar
la DBP ya ha sido analizado. Los glucocorticoides sistémicos
tardíos pueden utilizarse para mejorar la mecánica pulmonar
y el intercambio gaseoso, lo cual facilita una extubación más
rápida. Aunque se utilizan con frecuencia en los lactantes con
asma, los esteroides inhalados no han demostrado mejoría en
la función pulmonar de la DBP de forma consistente. Como se
ha analizado previamente acerca de la prevención de la DBP, los
efectos secundarios de retraso del crecimiento cerebral y el pronós-
tico neurocognitivo con las estrategias de dosis elevadas precoces y
prolongadas son riesgos inaceptables para los lactantes pretérmi-
no con riesgo de DBP. Sin embargo, los pulsos de corticoides (dosis
altas durante 3-5 días) pueden ser útiles en el tratamiento de los
lactantes con DBP con deterioro agudo de la función pulmonar.
VACUNACIÓN ANTIVÍRICA
Los lactantes con DBP tienen un mayor riesgo de infecciones res-
piratorias recurrentes, especialmente aquellas debidas al virus
respiratorio sincitial (VRS). El tratamiento con inmunoglobulina
frente a VRS o con anticuerpos monoclonales frente a VRS es
eficaz para evitar nuevos ingresos hospitalarios. Un estudio mul-
ticéntrico de gran tamaño con palivizumab, un anticuerpo mono-
clonal humanizado frente a VRS, encontró que las inyecciones
mensuales de 15 mg/kg durante 5 meses reducían los ingresos
hospitalarios por infección por VRS un 5% en los lactantes con
DBP203,204. Las recomendaciones de la Academia Americana de
Pediatría incluyen el uso de palivizumab o de profilaxis con inmu-
noglobulina intravenosa frente a VRS en lactantes y niños con
DBP en el primer año de vida durante la temporada de VRS. Los
lactantes de mayor edad con DBP más grave, con requerimientos
continuados de oxígeno, necesidad de diuréticos o de corticoides
durante los 6 meses previos a la temporada de VRS, pueden bene-
ficiarse de la profilaxis durante dos temporadas de VRS204.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La estrategia clínica inicial del tratamiento de la HTP en los
lactantes con DBP comienza con el tratamiento de la enfermedad
pulmonar subyacente. Esto incluye una evaluación detallada
para descartar el reflujo y la aspiración crónicos, anomalías
estructurales de la vía aérea (p. ej., hipertrofia de amígalas y
adenoides, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis subglótica
y traqueomalacia), valoraciones de la reactividad bronquial,
mejoras del edema pulmonar y de la función de las vías res-
piratorias y otros aspectos pulmonares. Los periodos de hipoxia
aguda, bien intermitentes o bien prolongados, pueden contribuir
con frecuencia a la HTP tardía en la DBP. Puede ser necesario
un estudio del sueño para determinar la presencia de episodios
notables de hipoxia y si esta hipoxemia tiene una causa predo-
minantemente obstructiva, central o mixta.
Pueden ser necesarios estudios adicionales como la broncos-
copia flexible para el diagnóstico de las lesiones anatómicas y
380 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
dinámicas de la vía aérea (p. ej., traqueomalacia) que pueden
contribuir a la hipoxemia y a una mala respuesta a la oxigeno-
terapia. Puede estar indicado un estudio esofagogastroduodenal,
una pH-metría o impedanciometría, y un tránsito baritado para
evaluar el reflujo gastroesofágico y la aspiración, que pueden
contribuir al mantenimiento de una lesión pulmonar. Si los
hallazgos son positivos o incluso si la sospecha clínica sigue
siendo elevada con resultados negativos y en el contexto de una
enfermedad pulmonar que no mejora, debería considerarse la
colocación de una sonda de gastrostomía y una funduplicación.
En los pacientes con DBP y HTP grave que no pueden mante-
ner una ventilación prácticamente normal o requieren niveles
elevados de FiO2 a pesar de tratamiento conservador, debería
considerarse la VM crónica.
A pesar del creciente uso del tratamiento vasodilatador pul-
monar para la HTP en la DBP, los datos que demuestran su efica-
cia son extremadamente limitados; el uso de estos fármacos solo
debería indicarse tras detalladas evaluaciones diagnósticas y un
tratamiento intensivo de la enfermedad pulmonar subyacente.
Recomendamos especialmente el cateterismo cardiaco antes del
inicio del tratamiento crónico. Los tratamientos actuales utiliza-
dos para la HTP en los lactantes con DBP generalmente incluyen
el NO inhalado, el sildenafilo, los antagonistas del receptor de la
endotelina (ARET) y los calcioantagonistas. Estos últimos (p. ej.,
el nifedipino) benefician a algunos pacientes con HTP y se han
documentado beneficios a corto plazo de estos antagonistas en
los lactantes con DBP205. En comparación con un estudio agudo
de la reactividad del iNO en los lactantes con DBP, la respuesta
aguda a los calcioantagonistas fue escasa y algunos lactantes
desarrollaban hipotensión sistémica. Generalmente utilizamos
sildenafilo o bosentán (un ARET) para el tratamiento crónico
de la HTP en los lactantes con DBP. El sildenafilo, un inhibidor
altamente selectivo de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), aumenta
el contenido de GMP cíclico en el músculo liso vascular. Se ha
demostrado beneficio en adultos con HTP en monoterapia y
en combinación con pautas estándar de tratamiento206. En un
estudio de 25 lactantes con enfermedad pulmonar crónica e
HTP (18 con DBP), el tratamiento prolongado con sildenafilo
como parte de un programa intensivo para tratar la HTP se
asoció a una mejora en la HTP mediante ecocardiograma en
la mayoría (88%) de los pacientes sin una tasa significativa de
efectos secundarios207. Aunque el momento de la mejoría era
variable, muchos pacientes fueron capaces de dejar la ventila-
ción mecánica y otros tratamientos para la HTP, especialmente
el iNO, durante un tratamiento con sildenafilo sin empeora-
miento de la HTP.
La dosis de inicio recomendada de sildenafilo es de 0,5 mg/kg
por dosis cada 8 horas. Si no existen indicios de hipotensión
sistémica, esta dosis puede aumentarse gradualmente cada
2 semanas para lograr el efecto hemodinámico pulmonar deseado
o un máximo de 2 mg/kg por dosis cada 6-8 horas. Los datos
sobre los otros fármacos son muy escasos (p. ej., ARET y análo-
gos de prostaciclina) en los lactantes con DBP que no responden
a otras estrategias de tratamiento.
Pronóstico
La mayoría de los datos de seguimiento se han obtenido de
pacientes de la era previa al uso de surfactante. Aproximada-
mente el 50% de los lactantes con DBP requerirán nuevos in­
gresos hospitalarios durante los primeros años de la infancia por
dificultad respiratoria, especialmente en caso de infección
por VRS208. Es importante tener en cuenta que los reingresos
tardíos no son un problema exclusivo de los lactantes pretérmino
con DBP; también están aumentados, incluyendo la necesidad
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de cuidados intensivos, en los pretérminos de mayor edad sin
DBP209. Esta alta tasa de hospitalización generalmente dis-
minuye durante el segundo y tercer año de vida 210, pero los
estudios de función pulmonar con frecuencia muestran una
reserva limitada incluso en pacientes con mínimos signos res-
piratorios evidentes211. Esta observación probablemente explica
la gravedad de la presentación en algunos lactantes con DBP que
adquieren un VRS u otras infecciones.
Los lactantes con DBP grave con frecuencia desarrollan
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque los
flujos alterados pueden reflejar patrones de crecimiento des-
proporcionado o anómalos entre la vía aérea y el pulmón distal.
En la mayoría de los lactantes con DBP, el crecimiento pulmonar
y la remodelación durante la infancia conlleva una mejoría pro-
gresiva del intercambio gaseoso, la función pulmonar y el nivel
de oxigenoterapia; pocos pacientes con DBP son dependientes de
oxigenoterapia más allá de los 2 años de edad. La función pul-
monar normalmente se encuentra en el límite normal-bajo
a los 2-3 años de edad, pero pueden persistir las anomalías
del flujo aéreo. Los lactantes con DBP tienen flujos absolutos y
corregidos por talla reducidos en comparación con los controles
ajustados por edad y talla, lo cual sugiere un escaso crecimiento
de la vía aérea con la edad. Filipone et al. han documentado
una fuerte correlación entre la Vmáx de la CRF a los 2 años de
edad con el FEV1 en edad escolar, lo cual sugiere una limitación
persistente al flujo aéreo en pacientes seleccionados con DBP211.
Aunque la función pulmonar en la mayoría de los supervi-
vientes con DBP mejora con el tiempo y permite la actividad
normal, las anomalías detectadas mediante pruebas de función
pulmonar con frecuencia persisten a lo largo de la adolescencia,
incluida la mayor resistencia y reactividad de la vía aérea212. Por
desgracia, no existen estudios longitudinales detallados sobre la
evolución y la función pulmonar de los adultos con anteceden-
tes de nacimiento prematuro. Se necesitan más estudios para
determinar la evolución respiratoria a largo plazo de los recién
nacidos prematuros, con o sin DBP grave, y su contribución
relativa al aumento de la población adulta con EPOC.
Resumen
Casi 40 años después de su descripción original, la DBP ha cam-
biado. Sin embargo, sigue siendo una complicación significativa
del nacimiento prematuro y es un desafío persistente para el
futuro. La DBP ha evolucionado desde las fases clásicas descritas
inicialmente hasta una enfermedad caracterizada principalmen-
te por una inhibición del desarrollo pulmonar. Las estrategias
futuras que mejoren los resultados a largo plazo dependerán
del éxito de la integración de la investigación básica sobre los
mecanismos fundamentales del desarrollo pulmonar y la res-
puesta a las agresiones, incorporarán la medicina de precisión
para aplicar tratamientos dirigidos, dada la heterogeneidad
de etiologías que contribuyen a la DBP, y probarán novedosas
intervenciones para reducir la incidencia y gravedad de las
secuelas cardiopulmonares de la DBP.
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 21 Niños dependientes
de tecnología respiratoria
HOWARD B. PANITCH, MD
Introducción
Los niños que requieren tecnología para la insuficiencia res­
piratoria crónica constituyen un grupo pequeño pero variado.
El Congress’s Office of Technology Assessment (OTA) de EE. UU.
define el niño dependiente de tecnología como «el que necesita
un dispositivo médico para compensar la pérdida de una función
corporal vital y unos cuidados continuados de enfermería para
evitar la muerte o una discapacidad mayor»1. Esta definición no
tiene en cuenta el lugar de los cuidados (hospital, domicilio o ins­
talación especializada) o la certificación del cuidador (enfermera
especializada o lego con formación). Además, la OTA identifica
cuatro grupos separados de niños que podrían considerarse
dependientes de tecnología. Dos de estos incluyen a los niños de­
pendientes de la ventilación mecánica durante al menos una
parte del día y a los niños dependientes de otros tratamientos
respiratorios con dispositivos como los tubos de traqueostomía,
la succión de las vías aéreas y el uso de oxigenoterapia. Este
capítulo analiza solo aquellos niños que requieren tecnología
para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica, una
entidad para la cual se requiere ventilación mecánica durante
al menos 4 horas/día durante un mes o más2,3.
Epidemiología
La necesidad de tratamiento respiratorio crónico en los niños
comenzó con la epidemia de polio de las décadas de los 30, 40
y 50 del siglo pasado. El desarrollo de las subespecialidades en
neonatología y cuidados intensivos pediátricos en la década de
los 60 lograron avances en los tratamientos médicos que permi­
tieron sobrevivir a niños con patologías previamente mortales,
aunque ocasionalmente con problemas crónicos como la insufi­
ciencia respiratoria4. La focalización en la insuficiencia respira­
toria crónica pediátrica no se produjo en Estados Unidos hasta
los primeros años de la década de los 80. En 1981, el presidente
Ronald Reagan cedió en las normas de elegibilidad para recibir
la Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security
Income) para permitir que Katie Beckett, una niña dependiente
de ventilación mecánica, fuera atendida en casa sin perder los
beneficios de Medicaid, con lo que puso la población de niños
con insuficiencia respiratoria crónica bajo el foco de la atención
nacional5. En 1982, el surgeon general convocó el Workshop on
Children with Handicaps and Their Families, donde destacó que
los avances en las intervenciones médicas creaban un nuevo
tipo de discapacidad: lactantes crónicamente dependientes de
tratamiento de soporte respiratorio como consecuencia de otras
intervenciones médicas, a los que se refirió como «una criatura
de nuestra nueva tecnología»6.
Las causas de la dependencia crónica de la ventilación mecá­
nica o la oxigenoterapia pueden clasificarse en: 1) las que afectan
a la mecánica respiratoria (músculos respiratorios, pared costal,
pared abdominal ventral); 2) las que afectan al estímulo respira­
torio; 3) las lesiones de las vías aéreas extratorácicas y centrales,
y 4) las alteraciones del parénquima y de la vascularización
382
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pulmonares (tabla 21.1). Los pacientes individuales pueden pre­
sentar más de una causa de dependencia crónica de la ventilación
mecánica (es decir, debilidad muscular y cifoescoliosis grave o
encefalopatía anóxica con alteración del estímulo respiratorio,
aspiración recurrente y apnea obstructiva del sueño).
En Estados Unidos no existe un registro nacional que permita el
seguimiento de la población de individuos con ventilación mecá­
nica. Las encuestas específicas de centro sobre niños atendidos en
los hospitales pediátricos agudos en la década de los 80 demos­
traron que la displasia broncopulmonar (DBP) y las anomalías
congénitas no cardiacas fueron los diagnósticos más frecuentes
en los lactantes y niños pequeños que requerían ventilación
mecánica prolongada7-9, mientras que la lesión medular y las
enfermedades neuromusculares subyacentes fueron más frecuen­
tes en los atendidos en las instalaciones de rehabilitación10. En
Massachusetts, las encuestas sobre niños que recibían ventilación
mecánica crónica fuera de los hospitales de agudos mostraron
que la principal causa de insuficiencia respiratoria crónica (IRC)
fueron las secuelas de la prematuridad o las malformaciones
congénitas en la década de los 8011 y los primeros años de la de
los 9012. Sin embargo, en los siguientes 15 años las principales
causas de IRC fueron la enfermedad neuromuscular y las lesio­
nes o malformaciones del sistema nervioso central13. Además,
el número de niños que eran atendidos fuera de los hospitales
prácticamente se había triplicado de 1990 a 200513. Las encues­
tas nacionales de Canadá, Europa y Japón han demostrado de
forma similar que la enfermedad neuromuscular y las lesiones del
sistema nervioso central son las indicaciones más frecuentes de
ventilación mecánica crónica en niños14-22. Esto es probablemente
el reflejo de un cambio filosófico hacia el tratamiento de soporte
respiratorio crónico de los pacientes con enfermedades neuromus­
culares progresivas23,24, un papel creciente de la ventilación no
invasiva para estos pacientes25 y un reflejo del tipo de pacientes
que requieren con más frecuencia una asistencia prolongada en
las unidades de cuidados intensivos pediátricos26.
La prevalencia de niños que requieren ventilación mecánica
crónica ha aumentado en las últimas tres décadas. En 1987, la
OTA estimó que existían entre 600 y 2.000 niños dependientes
de ventilación mecánica en Estados Unidos1. Diez años después,
las extrapolaciones de una encuesta de Minnesota estimaron que
había 17.824 individuos con ventilación mecánica crónica en
Estados Unidos, de los cuales 5.534 serían menores de 21 años
de edad25. También se demostró que los individuos menores de
20 años de edad representaban aproximadamente un tercio
de todos los individuos con ventilación mecánica crónica en el
estado, siendo los menores de 11 años el grupo más numeroso
y aquellos entre 11 y 20 años los que presentaron un mayor
aumento desde la encuesta previa de 1992. Esta encuesta inclu­
yó solo a pacientes en los que se utilizaba una frecuencia de
ventilación de seguridad; por lo que el número probablemente
era una subestimación. En los años 90, la prevalencia de niños
que requerían ventilación mecánica crónica fue estimada en 0,5
por cada 100.000 habitantes en Reino Unido16, 0,68 por cada
100.000 habitantes en Japón18 y 1,2-1,5 por cada 100.000
habitantes en Estados Unidos9,27. Mediante la extrapolación de
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Tabla 21.1 Patologías que causan dependencia
de tecnología respiratoria
Bomba respiratoria j Enfermedades neuromusculares
Deformidad de la pared
j
torácica/cifoescoliosis
j Lesión de la médula espinal
j Síndrome del abdomen «en ciruela pasa»
(prune-belly)
Impulso respiratorio j Síndrome de hipoventilación central
congénita
j Lesión cerebral/del tronco cerebral
j Tumores del sistema nervioso central
j Trastornos metabólicos
Vía aérea j Malformaciones craneofaciales
j Apnea obstructiva del sueño
j Traqueomalacia
j Broncomalacia
Problemas j Enfermedad pulmonar crónica del lactante
parenquimatosos (displasia broncopulmonar)
y vasculares j Hipoplasia pulmonar
pulmonares j Síndromes de aspiración recurrente
j Fibrosis quística
j Cardiopatías congénitas
los datos de Massachusetts13 y de Pennsylvania28, King estimó
la prevalencia de los niños con ventilación mecánica crónica
atendidos en su domicilio en Estados Unidos en 2010 en 4,7-6,4
por cada 100.000 habitantes29. Las tasas recientes de prevalen­
cia internacional de ventilación mecánica domiciliaria en niños
menores de 18 años de edad son similares, entre 4,2 y 6,7 por
cada 100.000 habitantes30,31. El método de ventilación mecánica
también ha cambiado con el tiempo, con un importante aumento
en el porcentaje de niños tratados con ventilación no invasiva y
muchos menos niños con ventilación a través de traqueostomía
en las encuestas más recientes17,32-34. El incremento global en la
prevalencia de los niños dependientes de ventilación mecánica
atendidos en el domicilio es probablemente multifactorial y
refleja los avances en la asistencia médica en los niños críticos,
las mejoras en la tecnología en los equipos domiciliarios y en las
conexiones no invasivas para niños, un mayor uso de la polisom­
nografía en los niños para detectar la hipoventilación nocturna y
los cambios filosóficos en la voluntad de los médicos para aplicar
estas tecnologías a los niños con enfermedades progresivas.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento a largo plazo con ventilación
mecánica son independientes de la causa de la insuficiencia
respiratoria. Incluyen la reversión o la mejoría de la causa de
la dificultad respiratoria, prolongar la vida, mejorar la función
fisiológica y reducir la morbilidad35. En los lactantes y los niños
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pequeños, la insuficiencia respiratoria también puede asociarse
a un crecimiento lento y a un retraso del desarrollo; por tanto,
el tratamiento con ventilación mecánica en ocasiones se utiliza
para evitar estas consecuencias. Ocasionalmente, el tratamiento
con ventilación aumenta durante periodos de actividad física
para promover el potencial de rehabilitación del niño o puede
aumentarse si el niño no logra mantener una velocidad adecuada
de crecimiento. Por ello, al programar la prescripción diaria de
ventilación mecánica, el deseo de reducir el tratamiento debe
equilibrarse con una visión más global de las necesidades del niño.
El desarrollo psicosocial y la calidad de vida pueden mejorar
cuando se realiza el tratamiento crónico con ventilación mecá­
nica de forma segura fuera de la unidad de cuidados intensivos36.
El ámbito domiciliario ha sido considerado desde hace tiempo el
mejor lugar para los niños dependientes de tecnología en tér­
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 383
minos de su desarrollo psicológico y somático7,37,38, pero puede
proporcionarse de forma segura un excelente apoyo médico,
psicosocial y para el desarrollo, incluida la desintubación cuando
sea adecuado, en las instalaciones hospitalarias de rehabilitación
(dentro o fuera del hospital de agudos)39-42. El lugar de los cuida­
dos posteriores a los agudos dependerá del grado de estabilidad
médica del paciente, del deseo y capacidad de los cuidadores de
la familia para proporcionar los cuidados en el domicilio y de los
recursos comunitarios. Aunque el número de niños dependientes
de ventilación mecánica ha aumentado con los años y el cuidado
domiciliario se ha hecho más frecuente, nunca debería asumirse
de facto que el domicilio es el mejor lugar para un niño o familia
determinados. Esto se puede decidir únicamente tras realizar una
completa valoración del niño, la familia, los recursos, la asis­
tencia domiciliaria y opciones alternativas disponibles. Además,
la mejor localización puede variar a lo largo de la vida del niño;
por ejemplo, conforme la situación médica del niño mejora o
empeora, o si cambia la disponibilidad del cuidador.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria puede ser consecuencia de un dese­
quilibrio entre el trabajo de la bomba respiratoria y la carga
contra la cual tiene que funcionar, del desarrollo de fatiga de los
músculos respiratorios, de un impulso respiratorio inadecuado,
de una enfermedad parenquimatosa pulmonar o de la enferme­
dad vascular pulmonar43. La disparidad entre las capacidades
de la bomba respiratoria y su carga se refiere a un trabajo inade­
cuado de la bomba para la carga impuesta, como en el caso
de un niño con debilidad de los músculos respiratorios, o a un
aumento de la carga para el trabajo. Esto podría ser el resultado
de una reducción de la distensibilidad pulmonar, un aumento
en la resistencia pulmonar o una rigidez de la pared torácica
en sí misma. En teoría, la «insuficiencia de la bomba» conlle­
va hipercapnia, mientras que la enfermedad parenquimatosa
causa hipoxemia. Sin embargo, en la práctica, con frecuen­
cia ambas coexisten y la hipoventilación debido a insuficiencia de
la bomba causará hipoxemia. La comprensión de las causas de la
insuficiencia respiratoria proporciona con frecuencia una base
lógica para el tipo de ventilación asistida que proporcionará el
mejor tratamiento a cada individuo. Es fundamental reconocer
que, aunque la ventilación mecánica crónica no alterará el
pronóstico último de enfermedades crónicas progresivas como
la distrofia muscular de Duchenne, la atrofia muscular espi­
nal (AME) o la fibrosis quística, su uso aún puede prolongar la su­
pervivencia, aliviar la disnea y mejorar la función diaria y la cali­
dad de vida de los niños con estos trastornos.
TRABAJO INADECUADO DE LA BOMBA
(P. EJ., ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR,
LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL)
Existe una progresión típica de la morbilidad respiratoria en los
pacientes con enfermedad neuromuscular (ENM) 44. Una vez
que existe debilidad de los músculos respiratorios, se dificulta la
limpieza de las vías aéreas, lo cual predispone a los pacientes a
episodios recurrentes de infecciones de vías respiratorias bajas
y a atelectasias. Esto conlleva una disminución en la disten­
sibilidad pulmonar y por tanto un aumento en la carga con­
tra la cual debe trabajar la bomba respiratoria. Los lactantes
y los niños pequeños con ENM tienen mayor probabilidad de
presentar complicaciones por taponamiento de moco porque sus
vías aéreas son más pequeñas y las vías aéreas periféricas con­
tribuyen en mayor proporción a la resistencia intratorácica en
384 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
niños menores de 5 años45. En los primeros años de la infancia,
la pared torácica de los niños con ENM tiene una distensibilidad
anómala46; como consecuencia, se reduce el efecto del retroceso
sobre el volumen pulmonar y el calibre de las vías aéreas, y esto
contribuye al estrechamiento de las vías aéreas intratorácicas.
También existen consecuencias ventilatorias de esta altera­
ción de la distensibilidad de la pared torácica. En el niño pequeño
con debilidad neuromuscular y una pared torácica con alta dis­
tensibilidad, gran parte del trabajo de los músculos respiratorios
puede malgastarse porque las retracciones de la pared torácica
reducen la contribución del compartimento torácico a la ventila­
ción. La contracción de los músculos intercostales puede ayudar
a mantener el volumen corriente, pero con el coste de aumentar
el gasto de energía respiratoria; por ello puede mantenerse una
ventilación adecuada, pero puede producirse un retraso del
crecimiento. En los niños muy pequeños, el desequilibrio entre
una pared torácica con alta distensibilidad y unos pulmones
relativamente rígidos puede causar una deformidad adquirida
en pectus excavatum47-49. Este tipo de deformidades adquiridas de
la pared torácica han generado la preocupación teórica de que
cuando existe una respiración crónica a bajos volúmenes en los
lactantes, también puede afectar al crecimiento y el desarrollo
pulmonares50, aunque nunca ha sido demostrado. Sin embargo,
la ventilación no invasiva se ha utilizado para corregir o evitar el
desarrollo del pectus excavatum en niños pequeños con ENM47-49.
Con el tiempo, la pared torácica de los individuos con debilidad
neuromuscular se vuelve más rígida de lo normal debido a los
periodos prolongados de respiración a bajo volumen corriente sin
respiraciones profundas. Esto conlleva el desarrollo de anquilosis
alrededor de las articulaciones costovertebrales y que los liga­
mentos y tendones se pongan rígidos. La progresión de la cifoes­
coliosis, cuando se produce, contribuye a la desventaja mecánica
alrededor de la articulación costovertebral, lo cual hace que los
músculos respiratorios sean menos eficientes. La suma de estos
desequilibrios conlleva un patrón restrictivo de función pulmonar,
con reducción de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar
total. Sin embargo, si los individuos tienen una debilidad mus­
cular espiratoria significativa, el volumen residual y la capacidad
funcional residual pueden ser normales o incluso ligeramente
elevados, porque el volumen de la caja torácica no puede reducirse
por debajo de su volumen normal en reposo.
Conforme progresa la debilidad, los pacientes presentan
episodios de hipoventilación durante el sueño, especialmente
durante la fase de movimientos oculares rápidos (REM, rapid-
eye-movement). La apnea obstructiva también puede producirse
debido a la debilidad de la musculatura bulbar o las caracterís­
ticas físicas de determinadas enfermedades neuromusculares
como la macroglosia, la retrognatia o el aplanamiento de las
eminencias malares51. Cuando la debilidad de los músculos
respiratorios se hace suficientemente grave como para causar
hipoventilación durante el sueño, el paciente lo compensará con
un despertar. Este mecanismo protector causa una alteración
y una fragmentación del sueño, un sueño de mala calidad y
un menor tiempo de sueño44. Estos fenómenos, a su vez, pue­
den causar somnolencia y fatiga diurnas, así como un bajo
rendimiento escolar52. Inicialmente, los pacientes mostrarán
hipercapnia durante el sueño, pero serán capaces de mantener
una normocapnia durante la vigilia. Conforme aumenta la
gravedad del trastorno respiratorio del sueño, bien debido a los
periodos prolongados de hipoventilación nocturna, a las alte­
raciones mecánicas del sistema respiratorio o bien a ambos, el
impulso central se amortigua y el paciente no responde de forma
adecuada al estímulo de la PaCO2 elevada. En este momento, se
producirá hipercapnia diurna, pero esta puede ser corregida si
se instaura un tratamiento de ventilación mecánica nocturna53.
Sin embargo, con la progresión de la debilidad se producirá una
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ventilación ineficaz durante el día e hipercapnia diurna, incluso
cuando se ha instaurado la ventilación mecánica nocturna54.
El momento de la progresión de la insuficiencia respiratoria
varía con las diferentes ENM. En ausencia de ventilación mecá­
nica, los lactantes con AME que no se pueden sentar fallecen
normalmente hacia los 2 años de edad55. Los niños con dis­
trofia muscular de Duchenne, por el contrario, no muestran
dificultad respiratoria hasta la segunda década de la vida. La
debilidad muscular respiratoria en las miopatías congénitas
con frecuencia es estática, pero conforme crecen los niños su
estado puede deteriorarse porque los músculos respiratorios
no pueden compensar el aumento de la masa corporal. Con
frecuencia la insuficiencia respiratoria se produce durante el
estirón puberal. Algunos trastornos, como la distrofia miotónica
o el mielomeningocele con malformación de Chiari, se asocian
a trastornos primarios del control ventilatorio56,57.
La parálisis del diafragma se produce como consecuencia de
las lesiones cervicales por encima de C-3 o de la lesión del nervio
frénico, con frecuencia en el contexto de un traumatismo del
parto, una cirugía cardiaca u otras cirugías torácicas. Los lac­
tantes pueden ocasionalmente compensar la parálisis unilateral,
pero la parálisis diafragmática bilateral requiere tratamiento
con ventilación mecánica. Cuando la parálisis diafragmática
unilateral causa insuficiencia respiratoria, la plicatura del dia­
fragma afectado con frecuencia mejora la ventilación lo suficien­
te como para que no se requiera un tratamiento con ventilación
mecánica. Si la parálisis es el resultado de un traumatismo, la
plicatura no impide la recuperación de la función del diafragma.
BOMBA RESPIRATORIA ANÓMALA
(P. EJ., ESCOLIOSIS DE INICIO PRECOZ, DISTROFIA
TORÁCICA ASFIXIANTE, CIFOSIS GRAVE)
La bomba respiratoria en sí misma puede representar una carga
demasiado importante para ser superada por los músculos de la
respiración. La distorsión de la caja torácica debido a la escoliosis
de inicio precoz causa un patrón restrictivo de función pulmo­
nar58,59. Se puede producir una reducción en la distensibilidad
de la pared torácica cuando las costillas están fusionadas de
forma congénita, cuando los músculos intercostales son sus­
tituidos por tejido fibroconjuntivo tras años de mal uso o cuando
las articulaciones costovertebrales se anquilosan debido a la
respiración crónica a bajo volumen corriente sin respiraciones
profundas. Como alternativa, la distorsión de la caja torácica
puede causar una desventaja mecánica suficiente como para
comprometer su capacidad de generar fuerza. En estos casos
el compartimento torácico no es distensible y la mayoría del
cambio de volumen que se produce con la ventilación se encuen­
tra en el compartimento abdominal. El síndrome de insuficiencia
torácica es un término utilizado para describir las entidades en
las que el tórax no puede mantener una ventilación o un creci­
miento pulmonar normales60. Dado que el volumen del tórax es
pequeño en estos pacientes, los objetivos de volumen corriente
durante la ventilación mecánica son también más pequeños.
ESTÍMULO RESPIRATORIO ANÓMALO
(P. EJ., SÍNDROME DE HIPOVENTILACIÓN CENTRAL
CONGÉNITA, MALFORMACIÓN DE CHIARI,
LESIONES DEL TRONCO CEREBRAL,
ENFERMEDAD DE LEIGH)
Varias entidades raras producen una respuesta anómala a la
hipercapnia y a la hipoxemia. El síndrome de hipoventilación
central congénita (SHCC) representa una insuficiencia del control
autonómico de la respiración; está causada por un defecto en el

gen pareado homeobox 2B (PHOX2B), que produce un factor de
transcripción esencial para la migración de las células de la cresta
neural y el desarrollo del sistema nervioso autónomo61-63. Existe
un amplio surtido de trastornos ventilatorios en niños con SHCC,
de forma que algunos niños debutan en el periodo neonatal con
hipoventilación alveolar crónica que requiere tratamiento
con ventilación mecánica continuada, mientras que otros pue­
den no tener síntomas hasta la edad adulta63. Con frecuencia,
conforme crecen los lactantes, son capaces de respirar adecua­
damente sin apoyo mientras están despiertos, pero requieren
asistencia ventilatoria durante el sueño y con las enfermedades
agudas. Debido a que los pacientes con SHCC no responden ade­
cuadamente a la hipoxemia o a la hipercapnia, su estrategia de
ventilación mecánica requiere una frecuencia fija para asegurar
una ventilación adecuada. Dado que el parénquima pulmonar y
la pared torácica subyacentes son normales, el volumen corriente
aportado también debería ser normal.
El síndrome de Prader-Willi y el síndrome de obesidad de inicio
rápido con disfunción hipotalámica, hipoventilación y trastornos
de la regulación autonómica (ROHHAD, rapid onset obesity with
hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregula-
tion) representan otros dos trastornos asociados a hipoventilación
potencialmente grave61,62. La mayoría de los niños con síndrome de
Prader-Willi tienen una deleción del brazo largo del cromosoma 15,
mientras que la anomalía genética que produce el síndrome de
ROHHAD actualmente es desconocida. Ambas entidades se aso­
cian a hiperfagia y a inicio rápido de obesidad, pero los niños con
síndrome de ROHHAD también tienen problemas con el equilibrio
hidrosalino. La presencia de obesidad en ambas entidades tam­
bién puede causar apnea obstructiva del sueño y contribuir a la
hipoventilación asociada al sueño. El síndrome de hipoventilación
de la obesidad (definido como un índice de masa corporal [IMC]
superior a 30 kg/m2, hipercapnia e hipoxemia diurnas y trastorno
respiratorio del sueño) es otra causa de insuficiencia respiratoria
en niños64, aunque la fisiopatología no se comprende bien.
Los niños con malformación de Chiari muestran una respuesta
amortiguada a la hipercapnia, lo cual sugiere un problema de
los quimiorreceptores centrales62. También pueden tener apnea
central y obstructiva durante el sueño. Por ello, asegurar una ven­
tilación minuto adecuada y proporcionar una presión de disten­
sión necesaria para superar la obstrucción de la vía aérea superior
son estrategias importantes en el tratamiento de estos pacientes.
Si la malformación de Chiari se acompaña de mielomeningocele y
cifoescoliosis, será necesario ajustar el volumen corriente.
ENFERMEDAD DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
O DE LAS VÍAS AÉREAS INTRATORÁCICAS
(DISPLASIA BRONCOPULMONAR,
FIBROSIS QUÍSTICA, TRAQUEOMALACIA,
BRONQUIECTASIAS)
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La mayoría de los niños en esta categoría de insuficiencia res­
piratoria son aquellos con secuelas crónicas de enfermedades
pulmonares neonatales. Aproximadamente el 1,5% de todos
los recién nacidos desarrollan displasia broncopulmonar (DBP)
(enfermedad pulmonar crónica de la lactancia)65, lo cual hace
que sea la causa más frecuente de enfermedad pulmonar
crónica en los lactantes. Un estudio reciente de prevalencia
puntual mostró que el 36,5% de los lactantes ingresados en
ocho unidades de cuidados intensivos neonatales terciarios
de referencia cumplían criterios de DBP grave, definidos como
aquellos nacidos con menos de 32 semanas de gestación y que
reciben oxigenoterapia al 30% o más y/o ventilación con presión
positiva a las 36 semanas de edad gestacional (EG)66. Entre los
lactantes con DBP grave, el 41% recibían todavía tratamiento
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 385
con ventilación con presión positiva a las 36 semanas de EG,
lo cual sugiere que tienen un mayor riesgo de requerir venti­
lación mecánica de forma prolongada67. La DBP se asocia a
hipoplasia pulmonar como consecuencia de la interrupción
del desarrollo alveolar, pero también existen pruebas de cica­
trización parenquimatosa, atrapamiento aéreo y distorsión
de la arquitectura pulmonar. Las vías aéreas centrales pueden
deformarse debido a la distensión cíclica por la presión positiva,
lo cual causa traqueomalacia o broncomalacia adquiridas.
Estas anomalías producen una reducción de la distensibilidad
y conductancia pulmonares, lo cual aumenta la carga de la
bomba respiratoria. El atrapamiento aéreo grave puede alterar
la contractilidad del diafragma mediante la modificación de
sus relaciones longitud-tensión. Todas estas pueden causar
un desequilibrio desfavorable entre el trabajo y la carga de la
bomba, lo cual produce una insuficiencia respiratoria crónica
y una necesidad de ventilación mecánica prolongada. El gasto
energético de la respiración puede suponer hasta un 25% de las
necesidades calóricas del lactante. Por tanto, si la retirada de la
ventilación mecánica es demasiado agresiva, algunos lactantes
con DBP pueden mantener un intercambio gaseoso adecuado,
pero solo a expensas del crecimiento y el desarrollo. La necesidad
de oxigenoterapia dependerá del grado de lesión parenquima­
tosa, de hipoplasia o de desajuste de la ventilación/perfusión.
La mayoría de los lactantes con DBP que requieren ventilación
mecánica crónica desarrollan insuficiencia respiratoria durante
su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y
no se recuperan antes del momento en que se consideran aptos
para ser dados de alta. Sin embargo, ocasionalmente, se produce
una insuficiencia respiratoria crónica tras el alta hospitalaria
en el contexto de una enfermedad vírica aguda de vías respira­
torias bajas. La ventilación mecánica prolongada es adecuada
en ambos contextos, ya que se espera que la función pulmonar
mejore con el crecimiento y el desarrollo pulmonar posnatal.
En los últimos años se han realizado tratamientos crónicos
con ventilación mecánica en pacientes con fibrosis quística (FQ),
inicialmente como puente hacia el trasplante pulmonar y pos­
teriormente como medida paliativa. Al igual que otros pacientes
cuya bomba respiratoria es inadecuada para su carga, los pacien­
tes con FQ y obstrucción grave de las vías aéreas desarrollan un
patrón respiratorio rápido y superficial que resulta ineficaz68,69.
Cuando se presenta el desafío de una mayor carga o una hiper­
capnia impuesta, la mecánica del sistema respiratorio limita la
respuesta del paciente68-70. Conforme empeora la obstrucción, la
distensibilidad dinámica del pulmón también disminuye, lo cual
contribuye a una mayor carga respiratoria69. Al mismo tiempo, el
desplazamiento hacia abajo del diafragma debido a la hiperinsu­
flación le sitúa en una posición mecánica menos favorable, lo cual
contribuye a la ineficacia de la bomba respiratoria.
Consideraciones generales
para la atención domiciliaria
Con frecuencia, la necesidad de tratamiento crónico con ventila­
ción mecánica se determina tras una enfermedad aguda, cuando
al niño no se le puede retirar la ventilación mecánica. En otros
niños, la necesidad de ventilación mecánica crónica se reconoce
mediante una polisomnografía o la identificación de otros indica­
dores no agudos como el escaso crecimiento o la disnea crónica.
Independientemente de la presentación clínica, una vez que se
ha decidido que el niño necesita tratamiento con ventilación
mecánica crónica, debe determinarse el lugar definitivo de la
atención a largo plazo. Esto requiere una valoración no solo de
la estabilidad médica y la idoneidad del niño, sino también de la
386 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Tabla 21.2 Criterios de estabilidad médica
Planta de hospital general/
unidad de cuidados
Domicilio intermedios
CLÍNICOS
Tendencia positiva en la curva Sin necesidad de cuidados
de crecimiento de enfermería 1:1
Vitalidad en los periodos Sin monitorización invasiva
de juego
Sin fiebre o infecciones Sin necesidad de vasoconstrictores
frecuentes o vasodilatadores intravenosos
FISIOLÓGICOS
Vía aérea estable Traqueostomía madura ≥1 semana
tras la cirugía
PaO2 ≥60 mmHg con FiO2 ≤0,4 SpO2 >92% con FiO2 ≤0,4
PaCO2 <50 mmHg Gasometría arterial estable
(enfermedad en el intervalo normal
parenquimatosa) para el diagnóstico
o <45 mmHg (enfermedad
de la pared torácica
o neuromuscular)
Sin necesidad de cambios Ajustes del ventilador estables
frecuentes de los ajustes durante ≥1 semana
del ventilador
Modificada de Make BJ, Hill NS, Goldberg AI, et al. Mechanical ventilation
beyond the intensive care unit. Report of a consensus conference of
the American College of Chest Physicians. Chest 1998;113:289S-344S
and Ambrosio IU, Woo MS, Jansen MT, Keens TG. Safety of hospitalized
ventilator-dependent children outside of the intensive care unit. Pediatrics
1998;101:257-259.
familia como potenciales cuidadores médicos. Otras decisiones
sobre el abordaje del tratamiento del niño (p. ej., la realización de
una traqueostomía) requieren una consideración cuidadosa sobre
cómo afectará a la elección del lugar en el que se atienda al niño.
La estabilidad médica del niño debe evaluarse en el contexto
del lugar de la atención. El nivel requerido de estabilidad en el
momento de la transferencia de una unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP) será diferente según se dirija al domicilio o a otro
servicio hospitalario o a una unidad de cuidados intermedios
(tabla 21.2)35,39. En cualquier caso, el niño debe tener una vía
aérea estable (natural o traqueostomía), tener buenos valores
de gasometría arterial que sean adecuados para su diagnóstico
subyacente y no requerir cuidados que superen los recursos del
lugar de atención. Cuando un niño va a su domicilio por primera
vez con ventilación mecánica, no debería haber cambios en el
tratamiento médico durante al menos 1 semana antes del alta para
asegurar que el niño recibe un tratamiento adecuado con la pauta
propuesta. Además, cualquier cambio en el tratamiento médico
durante la última semana de ingreso se ha asociado al reingreso
imprevisto en el primer mes de estancia domiciliaria del niño71.
Cuando un niño dependiente de tecnología es dado de alta al
domicilio, dos adultos deben querer y ser capaces de aprender y
asumir todos los aspectos del cuidado diario del niño, incluidas
las dosis e indicaciones de todos los fármacos que se utilizan, la
alimentación, la evaluación respiratoria, la valoración y la reso­
lución de problemas del ventilador y el cuidado de los equipos72.
En niños con tos débil o ineficaz, los cuidadores deben aprender
diferentes técnicas de limpieza de las vías aéreas para evitar
atelectasias o tratar enfermedades agudas. Si el niño recibe ven­
tilación mecánica a través de una traqueostomía, los cuidadores
de la familia también deben aprender cómo succionar la vía
aérea artificial y realizar los cambios rutinarios y de emergencia
del tubo de traqueostomía. Además, debe haber un apoyo econó­
mico adecuado por parte de terceros para proporcionar el equipo
y los recambios necesarios para atender al niño en su domicilio.
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La residencia en la cual el niño será atendido tendrá un espacio
adecuado para el niño, el equipo y los profesionales sanitarios
que le visiten. El lugar debe tener agua corriente, calefacción,
electricidad y un teléfono en funcionamiento. Las entradas
deben ser accesibles para un paciente con silla de ruedas.
El nivel de cuidados especializados de enfermería que requerirá
la familia también debe incluirse en el plan de alta hospitalaria.
Todas las familias que no puedan corregir un problema de las
vías aéreas o del ventilador, o que pidan ayuda, deberían disponer
de cuidados especializados de enfermería durante al menos una
parte del día para permitir a los cuidadores dormir con la seguri­
dad de que el bienestar del niño no está en riesgo. La financiación
de estos servicios, que son el elemento más caro de la asistencia
domiciliaria de los niños dependientes de tecnología2, debería
garantizarse por terceros pagadores con reevaluaciones periódi­
cas establecidas para determinar las continuas necesidades. En
algunos sistemas de salud fuera de Estados Unidos, se financia
a asistentes personales en lugar de personal de enfermería para
realizar algunos de estos servicios y para facilitar la completa
participación del paciente en la sociedad con un menor coste73,74.
Aunque no existen criterios uniformes para establecer el número
de horas de enfermería proporcionados, esto debería ser determi­
nado por las necesidades médicas del niño, las capacidades de la
familia y otras demandas de los cuidadores familiares (trabajo,
otros niños en el domicilio, etc.). Los cuidados de relevo finan­
ciados, para permitir a los cuidadores que tengan tiempo libre
del cuidado médico y la vigilancia del niño continuos, también
deberían incorporarse en el plan de alta hospitalaria, ya que esto
se ha identificado de forma repetida como un elemento esencial
para ayudar a aliviar el estrés y el agotamiento del cuidador75-80.
Tratamiento de la insuficiencia
respiratoria crónica
VENTILACIÓN NO INVASIVA
La ventilación no invasiva (VNI) es la corrección de la hipoven­
tilación alveolar o la obstrucción de las vías aéreas superiores
sin el uso de vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales o de
traqueostomía). Normalmente se utiliza por la noche, más que
de forma continuada, pero si un niño tiene una enfermedad
progresiva o presenta una descompensación aguda, la VNI
puede utilizarse 24 horas al día81. En los pacientes con ENM
o restricción de la pared torácica que desarrollan una insufi­
ciencia respiratoria hipercápnica sintomática, 4 o más horas
de VNI nocturna al día puede lograr un descenso mantenido
en la PaCO2 diurna y la resolución de los síntomas asociados
al trastorno respiratorio del sueño82. Por ejemplo, la VNI noc­
turna corrigió la hipercapnia diurna y la hipoventilación grave
nocturna y mantuvo una PaCO2 normal diurna durante un
periodo extenso en un grupo de 23 varones jóvenes con dis­
trofia muscular de Duchenne83. En esta serie, la VNI no solo se
asoció a una mayor supervivencia (85% al año y 73% de 2 a
5 años) sino también a una mejora mantenida en el intercambio
gaseoso diurno a lo largo de los 5 años de duración del estudio.
Los mecanismos propuestos por los que la VNI nocturna mejo­
ra la función global en los pacientes con trastornos restrictivos
incluyen el descanso de los músculos respiratorios para revertir
la fatiga84, la mejora de la mecánica pulmonar y de la pared
torácica gracias a la reversión de áreas de microatelectasias,
lo cual aumenta los movimientos de la pared torácica82,85-88 y
el reajuste de la sensibilidad al CO2 del quimiorreceptor cen­
tral82,85. Estos mecanismos no son necesariamente mutuamente
excluyentes, aunque no se ha demostrado que la VNI mejore la
mecánica pulmonar o de la pared torácica de forma mantenida.

Varias series que incluyen individuos con varias enfermedades
neuromusculares no lograron demostrar un aumento en la capa­
cidad vital tras la instauración de la VNI82,85-87 y la instauración
de VNI en varones jóvenes con distrofia muscular de Duchenne
antes del inicio de la insuficiencia respiratoria no demostró un
enlentecimiento de la disminución esperada en la capacidad
vital88. Puede ocurrir que se requieran inflados torácicos episódi­
cos más cercanos a la capacidad pulmonar total, o «maniobras de
reclutamiento del volumen pulmonar», para alterar el descenso
en la capacidad vital89,90. Además, las mediciones directas de la
distensibilidad pulmonar y de la pared torácica tras 3 meses de
VNI no cambiaron en una serie de 20 pacientes con enferme­
dad neuromuscular y defectos restrictivos82. Por el contrario,
los investigadores demostraron una mayor respuesta al CO2 en
estos individuos tras 3 meses de VNI, lo cual sugiere un reajuste
de los quimiorreceptores centrales y una mejora en el impulso
respiratorio. Otro estudio demostró que la VNI nocturna puede
restablecer la respuesta al CO2 mediante una vía alternativa: la re­
ducción de la fatiga de los músculos respiratorios y la mejora en
su resistencia54. Los investigadores calcularon el índice tensión-
tiempo de los músculos respiratorios, una medida no invasiva de
la probabilidad de fatiga muscular, en 50 individuos con distrofia
muscular de Duchenne inmediatamente después de una noche
con VNI (8 am) y de nuevo inmediatamente antes de reanudar
la VNI nocturna (8 pm). Para valorar la resistencia de los mús­
culos respiratorios, los autores también midieron el tiempo de
fatiga (Tlim) tras cargar el umbral de presión bajo las mismas
condiciones. Se produjo un aumento progresivo en el índice
tensión-tiempo y un descenso en el Tlim que se correlacionó con
la progresión de los síntomas. Sin embargo, en los individuos más
afectados, el índice de tensión-tiempo se redujo y el Tlim aumentó
de forma significativa tras una noche con VNI. Por tanto, estos
datos sugieren que la VNI puede descargar los músculos res­
piratorios debilitados, con lo que mejora su capacidad diurna y
se reduce su fatigabilidad.
Aunque la ventilación no invasiva normalmente está reserva­
da para aquellos que requieren tratamiento durante 16 horas al
día o menos, se ha utilizado con éxito en pacientes que requieren
tratamiento continuo81,91. Esto puede lograrse mediante una
conexión nasal o bien mediante una pieza bucal81,91,92. Las con­
traindicaciones incluyen la incapacidad de lograr una ventila­
ción no invasiva de forma adecuada, las preferencias del paciente
y la ausencia de habilidades del cuidador81. Sin embargo, en
ocasiones la VNI se ha utilizado con éxito en lactantes con AME y
en niños con encefalopatía estática con trastornos de la función
glótica93. Algunos autores han recomendado el uso de la VNI por
encima de la ventilación mediante traqueostomía para aliviar
la disnea en lactantes con afectación grave por AME tipo 155.
Las complicaciones de la VNI con presión positiva están rela­
cionadas con la mascarilla en sí misma o bien con la dirección
incorrecta de la presión aplicada. Las opciones de conexiones
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nasales u oronasales para los lactantes y los niños pequeños son
limitadas, por lo que con frecuencia son necesarios dispositivos
para adultos94. Los dispositivos que ajustan mal causan fugas
que no solo interfieren con la idoneidad de la ventilación, sino que
también pueden producir irritación ocular. Como consecuencia
de ello, con frecuencia se ajustan las tiras para reducir la fuga.
Esto puede causar eritema facial y ulceración cutánea95,96. El uso
de una mascarilla a medida95,97 o una alternativa con diferen­
tes puntos de presión puede reducir esta complicación, pero la
atención a la integridad cutánea es un elemento integral de los
cuidados del niño en tratamiento con VNI con presión positiva.
La ulceración cutánea puede anular la capacidad de propor­
cionar una VNI eficaz y forzar la decisión de avanzar hacia una
traqueostomía. La aplicación prolongada de presión mediante
mascarillas nasales en la cara del niño, en continuo crecimiento,
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 387
se ha asociado al aplanamiento de la parte media de la cara95,98,99.
Aunque se han creado dispositivos especiales para corregir este
efecto99, debería considerarse el uso de más de una mascarilla con
diferentes puntos de presión o una máscara hecha a medida100.
Los altos flujos asociados a la VNI pueden causar congestión
nasal y sequedad bucal101; estos perjudiciales efectos secun­
darios pueden mejorar humidificando el circuito. La presión
positiva aplicada durante la VNI se ha asociado a dolor óti­
co y sinusal en adultos102 y a flujo retrógrado en el conducto
lacrimal en niños103 y presiones positivas más elevadas pueden
causar aerofagia. A su vez, la distensión gástrica puede alterar
la eficacia de la VNI debido a la competencia abdominal para la
expansión pulmonar.
VENTILACIÓN MEDIANTE TRAQUEOSTOMÍA
La ventilación invasiva mediante traqueostomía se utiliza típi­
camente en lactantes y niños con enfermedad parenquimatosa
pulmonar o cardiopatías congénitas. Además se usa en niños
pequeños que requieren ventilación mecánica continua, en aque­
llos con malformaciones craneofaciales graves (u otras causas
de obstrucción de la vía aérea superior o central que no pueden
corregirse mediante VNI) y en aquellos con retraso grave del desa­
rrollo3,8,104. Siempre que sea posible, se utilizan tubos de traqueos­
tomía pequeños para permitir una cierta fuga35,105: esto facilita
el lenguaje y evita la lesión de la pared traqueal. Sin embargo,
cuando la fuga alrededor del tubo de traqueostomía es importante,
se dificulta la ventilación mecánica eficaz. Esto es especialmente
cierto si el niño recibe ventilación en modo de control por volumen,
ya que una fuga importante impedirá un desarrollo adecuado de
la presión intratorácica para expandir el tórax debido a que la
corriente del ventilador escapa por la boca y la nariz. La fuga puede
ser variable, de forma que incluso cuando la ventilación mecánica
es adecuada durante las horas de vigilia, puede producirse una
hipoventilación significativa durante el sueño106. Esto se reme­
dia mediante el cambio a un modo de control por presión o bien
mediante un tubo de traqueostomía con manguito.
La presencia de una traqueostomía aumenta la complejidad
de los cuidados de la mayoría de los pacientes que requieren
tratamiento con ventilación mecánica. Los cuidadores deben
aprender cómo succionar, limpiar y cambiar el tubo de tra­
queostomía y cómo valorar una posible mala colocación y obs­
trucción105. La presencia de un tubo de traqueostomía interfiere
con el lenguaje y la deglución del niño, aumenta el riesgo de
infección y de aspiración y se asocia a complicaciones de la vía
aérea como la infección del estoma, la formación de granulo­
mas, la estenosis traqueal y la formación de fístulas traumáti­
cas traqueoinnominadas o traqueoesofágicas107-109. Aunque la
presencia de una traqueostomía por sí sola puede aumentar el
estrés del cuidador110, en algunas situaciones (como la necesidad
de tratamiento ventilatorio continuo y las dificultades con el
manejo de secreciones en un niño pequeño), puede reducir la
carga de los cuidados. Por tanto, la decisión de avanzar desde
la ventilación no invasiva hacia la invasiva debe ser individua­
lizada, considerando el impacto sobre el niño y sus cuidadores.
OPCIONES DE TRATAMIENTO CON VENTILACIÓN
MECÁNICA
Ventiladores corporales
Inicialmente, se utilizaron ventiladores corporales con presión
negativa para aumentar los movimientos ventilatorios de los
pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva102. Los dis­
positivos como el pulmón de acero (tanque de ventilación), los
ventiladores tipo concha, poncho y coraza pueden todos revertir
388 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
con éxito la insuficiencia respiratoria en los niños102,111,112. Los
ventiladores corporales con presión negativa, sin embargo, son
voluminosos y pueden causar obstrucción de las vías aéreas
superiores102,112,113. Esto puede ser consecuencia del colapso
fásico de la epiglotis o de la ausencia de activación preinspira­
toria de los músculos de las vías aéreas superiores antes de que
el ventilador proporcione una respiración mediante presión
negativa114,115. Resulta difícil entrar y salir de los ventiladores
con presión negativa; por ello no son adecuados para indivi­
duos que requieren cuidados frecuentes. No son portátiles, por
lo que el usuario no puede desplazarse fácilmente ni dormir
en casa de otras personas. De todas formas, el ventilador con
presión negativa es una alternativa excelente para el paciente
que no puede tolerar la colocación de un dispositivo nasal o la
sensación de presión positiva nasal. Los ventiladores corporales
con presión positiva, como el neumocinturón (pneumobelt), se
utilizan solo en un número limitado de niños. El neumocinturón
debe utilizarse mientras que el paciente está sentado, por lo que
no es apto para el tratamiento de la hipoventilación nocturna.
Dispositivos de presión positiva
La forma más frecuente de ventilación mecánica no invasiva en
niños es la presión positiva administrada mediante conexiones
nasales, oronasales o bucales. La aplicación de presión positiva
puede aliviar la obstrucción de las vías aéreas superiores, así
como mejorar la ventilación minuto y descargar los músculos
inspiratorios. El origen de la presión positiva puede ser un ven­
tilador portátil con preajuste de volumen o de presión, un dispo­
sitivo de presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP, bilevel
positive-airway-pressure) o uno de presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP, continuous positive-airway pressure). Los dis­
positivos de BiPAP y de CPAP emplean un motor soplador para
lograr la presión deseada fijada por el médico. Los ventiladores
portátiles utilizan pistones o turbinas para generar el volumen o
presión seleccionados y pueden hacerlo con flujos menores. Los
ventiladores con presión positiva más modernos también pueden
proporcionar un flujo continuo, lo cual permite una respiración
espontánea sin imponer trabajo y espacio muerto adicionales.
En general, las unidades de BiPAP son más pequeñas que los
ventiladores portátiles, aunque los ventiladores portátiles más
modernos generalmente pesan menos de 7 kg. Los dispositivos de
BiPAP funcionan con menos ruido, compensan mejor las fugas
y también son más baratos que los ventiladores portátiles116.
Por otra parte, los dispositivos de BiPAP no pueden generar las
elevadas presiones máximas de los ventiladores portátiles y
tienen un mayor consumo de energía que los ventiladores por­
tátiles117. A diferencia de los ventiladores portátiles, la mayoría
de los dispositivos de BiPAP no contienen una batería interna.
Debido a que utilizan un circuito único para la inspiración y la
espiración, también es más probable que promuevan la reins­
piración comparados con los sistemas con circuito de doble vía.
Los ventiladores portátiles más recientes difuminan estas dis­
tinciones y combinan características de los ventiladores estándar
con aquellas de los dispositivos de BiPAP. Pueden compensar bien
las fugas y son aptos para un uso no invasivo. También pueden
ser adaptados desde un circuito único «abierto» con válvulas
de espiración pasiva y compensación de fugas hacia sistemas
«de circuito cerrado» con una válvula mecánica de espiración.
Estas máquinas tienen una batería interna, capacidad para con­
trolar diferentes variables de la ventilación y más posibilidades
de monitorización que los dispositivos de BiPAP118.
Algunos consideran que la CPAP no es una forma de venti­
lación no invasiva, ya que el paciente no recibe respiraciones
obligadas ni asistencia durante los movimientos respiratorios
espontáneos. Sin embargo, la CPAP puede descargar los mús­
culos respiratorios y mejorar la ventilación minuto al aliviar la
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obstrucción de la vía aérea superior, una compensación de la
PEEP intrínseca o la mejora de la distensibilidad pulmonar. Los
dispositivos de BiPAP proporcionan una ventilación con apoyo de
presión, en la cual el esfuerzo espontáneo del paciente es apoyado
por una presión predeterminada. El soporte ventilatorio es inicia­
do por el paciente y se desconecta cuando el flujo inspiratorio dis­
minuye hasta un porcentaje prefijado del flujo máximo. Muchos
dispositivos de BiPAP tienen, además de un modo espontáneo,
modos programados o combinados espontáneos/programados
en los cuales se producen respiraciones obligadas en caso de que
el impulso o la capacidad de disparo de la máquina por parte del
paciente no sean adecuados. La sensibilidad del disparador y las
variables del ciclo difieren según el fabricante119,120, lo cual hace
que algunas máquinas sean una mala elección en lactantes o
pacientes que estén muy debilitados121. En estas circunstancias,
el médico puede fijar una frecuencia obligada superior a la fre­
cuencia espontánea del niño para superar los inconvenientes
mecánicos del sistema93. Cuando se requiere oxigenoterapia, la
cantidad infundida en el sistema puede enmascarar los esfuerzos
inspiratorios del paciente mediante el aporte de un flujo adicio­
nal que debe superarse para que dispare el dispositivo. La FiO2
final aportada al paciente variará dependiendo no solo del flujo
de oxígeno transmitido al sistema, sino también de dónde se
introduce el oxígeno en el circuito y dónde se mide la presión
inspiratoria122. No es habitual poder aportar una FiO2 superior
a 0,5-0,7 de forma no invasiva122,123.
Los ventiladores portátiles más antiguos, de primera genera­
ción, que aún se utilizan, pueden proporcionar solo respiraciones
con un volumen prefijado en las cuales el médico ajusta el volumen
corriente deseado. Las respiraciones pueden administrarse en
modo de ventilación sincrónica mandatoria intermitente (SIMV,
synchronized intermittent mandatory ventilation), en el cual el pacien­
te respira espontáneamente sin apoyo del circuito del ventilador
entre las respiraciones obligadas con presión positiva administra­
das con una frecuencia fija, o en modo asistida/controlada (A/C).
En este caso el médico fija una frecuencia en la que se adminis­
tran respiraciones obligadas, pero si el paciente desea respirar por
encima de esa frecuencia, cada esfuerzo conlleva una respiración
con apoyo completo mediante presión positiva. Dichas máquinas
también requieren el uso de una válvula externa de PEEP si se
requiere una presión de distensión final. Cuando existen fugas
importantes en niños con traqueostomía que utilizan este tipo de
ventilador, normalmente no es posible mantener la PEEP fijada.
Los ventiladores portátiles más modernos, de segunda y ter­
cera generación, pueden proporcionar respiraciones con presión
o volumen prefijados y un flujo continuo. Por tanto, son más
versátiles y permiten más modos de tratamiento ventilatorio,
lo cual puede facilitar la sincronización ventilador-paciente y
con ello el bienestar del paciente. La válvula de PEEP está inte­
grada en la máquina. Estas máquinas pueden utilizarse para
proporcionar una CPAP con o sin apoyo de presión, ventilación
en modo SIMV con o sin apoyo de presión y en modo A/C. Tanto
las variables del disparador y del ciclo pueden ajustarse en la
mayoría de los modelos. Todos tienen baterías internas que
difieren mucho en duración según los modelos124, mientras
que las baterías externas ligeras de litio permiten su uso sin una
fuente de electricidad durante varias horas.
Ningún tipo de dispositivo de presión positiva es ideal por sí
solo para todos los pacientes. Las características del paciente, así
como las de la máquina, como las sensibilidades del disparador
y del ciclo, además de la sensibilidad a las fugas, pueden influir
en el grado de disincronía paciente-ventilador y en la idoneidad
del tratamiento con ventilación mecánica119-121. Los pacientes
que respiran espontáneamente se beneficiarán de características
como el flujo continuo y el apoyo de presión. Los pacientes sin
esfuerzo respiratorio espontáneo (p. ej., niños con lesión de la

médula espinal cervical) no requieren estos accesorios y su pre­
sencia puede ser perjudicial en ocasiones. Cuando existe una fuga
importante alrededor de la traqueostomía o la mascarilla del niño,
la fuga será interpretada por el ventilador como una respiración
iniciada por el paciente y conllevará una ventilación excesiva o
un autodisparo del ventilador no deseados. Si las sensibilidades del
disparador o del ciclo no son adecuadas, el niño realizará esfuerzos
inspiratorios que no son apoyados, o tendrá que espirar mientras
el dispositivo continúa proporcionando una presión positiva125.
En la mejor de las circunstancias las necesidades del paciente se
ajustan a las capacidades del dispositivo y las interacciones entre
el dispositivo y el niño son evaluadas de forma crítica antes de que
se le dé al niño dicha máquina para su utilización a largo plazo121.
Equipo auxiliar
Además del propio ventilador, las necesidades de otros equipos de
los niños que requieren ventilación mecánica crónica variarán.
Esto dependerá de la conexión utilizada (no invasiva frente a
traqueostomía), de si el niño requiere asistencia para la limpieza
de las vías aéreas y para toser, de cuántas horas puede tolerar el
niño estar sin ventilador y de si el niño pasa o no la mayoría de
las horas de vigilia en una silla de ruedas. Además, son conside­
raciones importantes la distancia a la que vive el niño desde el
centro médico o desde la empresa del equipo médico duradero y
lo frecuentes que sean los cortes de luz en la comunidad del niño.
Los niños que utilizan dispositivos nasales u oronasales debe­
rían tener un segundo tipo diferente de conexión disponible
para intercambiarla con la principal. De esta forma, se exponen
a la presión de la máscara diferentes áreas faciales y se pueden
minimizar o evitar las molestias o las lesiones cutáneas. Los
niños pequeños, los que sudan excesivamente y aquellos que
tienen dificultad para controlar las secreciones deberían tener
protectores de cabeza de reserva disponibles para las interfaces
no invasivas. Los dispositivos de fijación para las interfaces no
invasivas son de diferentes materiales y, con frecuencia, debido
a que se utilizan dispositivos nasales que fueron diseñados para
adultos, se deben modificar las tiras de sujeción o añadir tiras
con velcro para ajustarlas a la cabeza del niño y mantener la
mascarilla en su lugar. En cada punto en el que la mascarilla o
el tubo toca la piel del niño se debe colocar un acolchamiento
adecuado y evaluar con frecuencia la zona para evitar lesiones
cutáneas. Los niños con traqueostomía deberían tener disponible
un segundo tubo de traqueostomía para emergencias y otro tubo
de una talla más pequeña en caso de que existan dificultades para
reinsertar el tubo durante un cambio de tubo no programado.
Los niños con babeo excesivo pueden requerir sujeciones extra
para el tubo de traqueostomía para permitir cambios frecuentes
de forma que se pueda evitar la lesión de la piel bajo las cintas.
Para la sujeción de la traqueostomía se dispone de cintas de sarga,
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velcro, neopreno o cadenetas, que se eligen en función de las
preferencias de pacientes/familias y de la experiencia del equipo
sanitario. Se han publicado estándares de cuidados de traqueos­
tomía en niños que detallan el equipo requerido105.
Los niños con debilidad neuromuscular desarrollan una pro­
gresión estereotípica de afectación respiratoria que comienza
con dificultad para limpiar de secreciones las vías aéreas centra­
les, incluso antes de que desarrollen insuficiencia ventilatoria44.
La tos es el mecanismo principal responsable de limpiar de secre­
ciones y de partículas las vías aéreas centrales, mientras que el
aclaramiento mucociliar es el mecanismo más importante por el
cual se eliminan los residuos de las vías aéreas periféricas126. La
debilidad de los músculos inspiratorios, bulbares o espiratorios
puede afectar a la eficacia de la tos y predisponer a atelectasias
crónicas o a neumonías recurrentes127.
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 389
Para abordar este aspecto, se han desarrollado varios métodos
para los individuos cuya tos sea inadecuada para limpiar las vías
aéreas centrales. Estas incluyen técnicas como la insuflación
manual o mecánica para aumentar el volumen pulmonar previo
a la tos, la tos asistida manualmente y la exuflación mecánica con
presión negativa128. La insuflación/exuflación mecánica (I-EM)
combina la insuflación y la exuflación mecánicas con presión
negativa; se ha utilizado en pacientes con tos ineficaz desde la
epidemia de polio de los años 40 y 50129. La I-EM ha ido ganando
popularidad en los niños durante las últimas dos décadas y se ha
utilizado con seguridad en las diferentes edades pediátricas130. El
dispositivo puede utilizarse con una mascarilla facial, una pieza
bucal o conectado directamente a un tubo de traqueostomía.
En 62 pacientes con edades desde 3 meses hasta 28,6 años, no
existía correlación entre las presiones utilizadas con I-EM y la
edad del paciente o el tipo de enfermedad neuromuscular sub­
yacente130. La generación de flujos pico de tos lo suficientemente
altos como para lograr la limpieza de las vías aéreas requiere un
rango de presión (Pinsuflación − Pexuflación) de al menos 30 cmH2O131.
Pero durante la enfermedad aguda, en la cual puede producirse
un aumento de la resistencia de las vías aéreas o una disminu­
ción de la distensibilidad pulmonar, probablemente se requieren
mayores presiones para lograr volúmenes previos a la tos y flujos
pico de tos adecuados132. Además, el aumento del tiempo de
insuflación puede conllevar flujos de exuflación más elevados,
mientras que el incremento del tiempo de exuflación no aumenta
significativamente los flujos espiratorios131,133.
La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de la I-EM en
pacientes con debilidad neuromuscular documentan los resulta­
dos a corto plazo de un único tratamiento con I-EM; no existen
ensayos controlados y aleatorizados que evalúen los efectos a
largo plazo como la supervivencia, la calidad de vida, la duración
y el número de ingresos o los efectos secundarios graves del uso
de la I-EM134. Sin embargo, existen estudios de menor tamaño
que muestran una reducción en el número de días de ingreso
hospitalario en los 6-12 meses de uso de I-EM comparado con
un periodo similar antes de su uso. Además, se documentó una
mejora en la calidad de vida para el niño y los padres como conse­
cuencia de su mayor capacidad para tratar las enfermedades o los
episodios agudos de obstrucción de la vía aérea en su domicilio,
de forma que se evitan las visitas a urgencias y al hospital135,136.
Solo raramente se han registrado efectos secundarios graves del
uso de IE-M en niños, como arritmias cardiacas, agravamiento
del reflujo gastroesofágico, distensión gástrica y colapso dinámico
de la vía aérea central130,137. Las complicaciones asociadas al
barotrauma, como el neumotórax, solo se han documentado
raramente en adultos138 y nunca en niños. Sin embargo, el autor
ha atendido a un niño de 16 años con distrofia muscular de
Duchenne que ha presentado episodios recurrentes de neumotó­
rax durante el tratamiento tanto con I-EM como con ventilación
con presión positiva mediante traqueostomía.
Los ventiladores mecánicos domiciliarios generalmente son
piezas fiables, pero la adición de tecnología de microprocesadores
y el aumento de la complejidad de las máquinas incrementan el
riesgo de un mal funcionamiento del ventilador. En una encues­
ta a 150 usuarios de ventiladores con seguimiento superior a
un año, de los cuales 44 tenían 18 años de edad o menos, los
defectos en el equipo o el fallo de los ventiladores, principalmente
de primera generación, se produjeron solo una vez de media por
cada 1,25 años de uso continuo del ventilador139. De los 189 in­
cidentes de sospecha de fallo del ventilador, solo en 73 fueron
responsables reales un mal funcionamiento o un fallo del equipo
(39%). Dos pacientes necesitaron ser reingresados en el hos­
pital, y en ambos casos, el problema se debió a un cambio en la
situación del paciente que simuló un fallo del equipo más que a
un verdadero mal funcionamiento del ventilador. King accedió a
390 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
la base de datos de la FDA Manufacturer and User Facility Device
Experience (MAUDE), que registró más de 150 fallos o episodios
de mal funcionamiento de la ventilación mecánica domiciliaria en
Estados Unidos en 201029. En una revisión europea reciente de los
problemas con el ventilador en usuarios tanto pediátricos como
adultos, la probabilidad de mal funcionamiento del ventilador fue
bastante pequeña (28% de más de 3.000 llamadas recibidas en
un periodo de 6 meses)140. El riesgo de mal funcionamiento del
ventilador fue superior si la máquina tenía más de 8 años de anti­
güedad, si era un modelo de introducción reciente en el mercado
o si se utilizaba 16 horas al día o más140. Dadas estas considera­
ciones, si un niño no puede tolerar la ausencia de tratamiento
con ventilador durante más de 4 horas al día35 o si el niño vive a
más de una hora del hospital terciario o de la empresa del equipo
domiciliario139, el niño debería tener un segundo ventilador y un
circuito completo preparado en el domicilio en caso de emergen­
cia. Si el niño está la mayor parte del día en una silla de ruedas,
normalmente se dispondrá de dos equipos: uno colocado en la silla
para su uso diurno y un segundo en la cama. Para asegurar un
adecuado funcionamiento, los ventiladores mecánicos y el resto
de los equipos deberían ser revisados rutinariamente al menos
una vez al mes y recibir un mantenimiento preventivo según sea
necesario35. Estas revisiones deberían incluir no solo la valoración
de las diferentes funciones del ventilador (es decir, las presiones
inspiratoria y espiratoria, la sensibilidad del disparador, el aporte
de oxígeno, las alarmas, etc.) sino también de si los ajustes reales
se corresponden con la prescripción del paciente141.
La mayoría de los nuevos ventiladores diseñados para su uso
domiciliario tienen una batería interna que puede utilizarse
durante las transferencias o un corte de luz breve. En algunos
modelos, la batería interna dura solo 1 hora, en función de la
duración y el tipo de tratamiento que requiere el niño124,142. Las
baterías externas son necesarias cuando se espera que el niño
pase más tiempo lejos de la fuente de energía. Estos periodos
pueden durar hasta 12 horas, de nuevo en función de las nece­
sidades de ventilación del niño142. Algunos sistemas también
permiten que el ventilador utilice la batería de una silla de ruedas
eléctrica para reducir el volumen del equipo que se debe trans­
portar. Las baterías facilitan la portabilidad del niño y pueden
utilizarse en emergencias cuando no se dispone de energía eléc­
trica. Si el niño vive en una zona en la que los cortes de energía
eléctrica son frecuentes, puede requerirse un generador de
reserva para mantener al niño en el domicilio de forma segura
durante los cortes de luz y para utilizar otros equipos como las
máquinas de succión y los monitores.
Los lactantes y los niños que reciben ventilación mecánica
mediante traqueostomía requieren humidificar el circuito del
ventilador, ya que al evitar el paso por las vías aéreas superiores
naturales se produce la entrada de aire frío y seco a las vías
aéreas centrales. Esto puede causar una limpieza ineficaz de
secreciones y un taponamiento de la vía aérea artificial. El gas
inspirado debería humidificarse hasta 28-35 mg/l y calentarse
hasta 29-35 °C105,143. Esto puede lograrse mediante humidifi­
cadores o intercambiadores de calor y humedad. La eficacia de
estos intercambiadores varía según el fabricante144 y disminuye
cuando aumentan el volumen corriente, el flujo inspiratorio y la
ventilación minuto143. Los intercambiadores de calor y humedad
no son tan eficientes como los humidificadores de calor cuando
se utilizan en lactantes y niños pequeños y su uso debería limi­
tarse a los viajes o las horas de vigilia, para utilizar un humidi­
ficador de calor durante el sueño. La adición de dispositivos de
calentamiento del circuito del ventilador puede aumentar las
demandas ventilatorias: los humidificadores de calor aumentan
la distensibilidad del circuito y los intercambiadores de calor y
humedad añaden espacio muerto al circuito. En ambos casos,
puede tenerse que aumentar el volumen corriente fijado para
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acomodarse a estos cambios. Los niños que utilizan ventilación
no invasiva no necesariamente requieren una humidifica­
ción del circuito. Los pacientes que presentan congestión o seque­
dad nasal, sin embargo, pueden beneficiarse de la humidifica­
ción y con frecuencia están más cómodos cuando el aire adminis­
trado está humidificado.
Los pacientes con ventilación mediante traqueostomía y
aquellos con patologías neuromusculares o neurológicas que
utilizan ventilación no invasiva requieren equipos de succión.
Se debería disponer tanto de dispositivos fijos como de portátiles
para facilitar la movilidad del paciente78. Las máquinas portáti­
les de succión son capaces de desarrollar presiones superiores a
los 60-150 mmHg recomendados para la succión de las vías
aéreas145. Todos los pacientes con traqueostomía y aquellos que
utilizan ventilación no invasiva para tratar la hipoventilación
alveolar requieren un sistema de ventilación manual (p. ej., una
bolsa autoinflable de reanimación) para utilizar junto con la
succión o durante las emergencias. La bolsa autoinflable también
puede utilizarse para el reclutamiento de volumen pulmonar en
pacientes con debilidad neuromuscular89,90. Los pacientes con tos
ineficaz también pueden utilizar una bolsa autoinflable para pro­
porcionar una insuflación antes de la tos asistida manualmente,
o usar un equipo especializado (p. ej., un insuflador-exuflador
mecánico) para contribuir a la limpieza de las vías aéreas78.
Los ventiladores mecánicos domiciliarios con presión positiva
tienen alarmas internas, como muchas máquinas de BiPAP más
recientes. Constan de alarmas de baja presión o de desconexión
del paciente, fallo de energía, batería baja, presión alta, apnea,
bajo volumen minuto y bajo volumen corriente. Estas alarmas
proporcionan un aviso precoz en caso de fallo de la máquina,
desconexión del ventilador, salida inadvertida de la cánula,
obstrucción del tubo de traqueostomía o fuga excesiva de un
circuito no invasivo. La alarma de baja presión existente en los
ventiladores de presión positiva mediante traqueostomía se fija
normalmente 5 cm por debajo del pico deseado de presión que
se debe administrar35. Sin embargo, la alarma de baja presión
podría no sonar en el contexto de una salida inadvertida de la
cánula cuando se usa en niños que requieren tubos de traqueos­
tomía de pequeño tamaño (<4,5 mm de diámetro interior)
debido a la alta resistencia del tubo146. Por este motivo, se utiliza
una monitorización adicional con dispositivos externos para la
detección precoz de las emergencias.
El uso de monitores externos sigue estando dirigido por la
práctica, no por los datos de estudios. Ningún autor defiende
la recreación de un ambiente de UCI en el domicilio, pero exis­
ten diferencias considerables de opinión sobre la función de la
monitorización cardiorrespiratoria domiciliaria por impedancia,
pulsioximetría y capnometría3,4,35,78,147,148. La práctica de la moni­
torización también varía en función del método de ventilación
mecánica, bien mediante traqueostomía, no invasiva con presión
positiva o ventilación con presión negativa13. Algunos general­
mente defienden los monitores de impedancia4,148 o recomiendan
su uso en determinadas circunstancias, como cuando el niño
requiere un tubo de traqueostomía menor de 4,5 mm35. Otros
creen que esta monitorización es redundante e innecesaria147.
Es importante tener en cuenta que la monitorización cardio­
rrespiratoria no lanzará una alarma en caso de obstrucción del
tubo, salida inadvertida de la cánula o desconexión del ventilador
hasta que el niño esté lo suficientemente hipoxémico como para
presentar una bradicardia. La monitorización de la pulsioxime­
tría no se defiende de manera universal147,148, pero una guía de
práctica clínica reciente sobre la ventilación mecánica domicilia­
ria pediátrica de la American Thoracic Society recomienda el uso
de pulsioximetría en lugar de un dispositivo de monitorización
cardiorrespiratoria para los niños con ventilación invasiva, espe­
cialmente cuando están dormidos o no están siendo vigilados72.

A este abordaje se ha atribuido un descenso en el número de
muertes y de casos de encefalopatía hipóxica grave asociados
a accidentes de la vía aérea9, ya que la oximetría detectará la
hipoxemia asociada al fallo del ventilador, a la obstrucción del
tubo o a una desconexión accidental antes de que estas inci­
dencias sean descubiertas por una monitorización cardiorres­
piratoria. La pulsioximetría también se utiliza para contribuir
a la retirada de la oxigenoterapia o del ventilador y como alerta
precoz de complicaciones de las vías respiratorias bajas (como el
broncoespasmo o la infección) que podrían requerir un aumento
en el tratamiento con ventilación mecánica. La monitorización
con pulsioximetría es un elemento esencial de la monitoriza­
ción de los pacientes con enfermedad neuromuscular, en los
que la hipoxemia precede a la necesidad de aumentar la limpieza
de las vías aéreas, o a un retraso en la extubación hacia un trata­
miento de ventilación no invasivo tras una enfermedad aguda93.
Es importante tener en cuenta que la ausencia de hipoxemia
nocturna mediante pulsioximetría no descarta los episodios
significativos de hipercapnia en niños que requieren ventilación
nocturna para el tratamiento de la hipoventilación alveolar149.
No todos defienden la capnometría o la capnografía147, pero su
uso intermitente puede ser útil en la valoración de la capacidad
de un niño para mantener una ventilación adecuada durante los
ensayos de retirada del ventilador. La capnografía o capnometría
continua no está indicada para la monitorización domiciliaria.
Recientemente un oxímetro/capnómetro subcutáneo demostró
precisión y eficacia para valorar el intercambio gaseoso en niños
con insuficiencia respiratoria crónica que utilizaban ventilación
no invasiva en el domicilio149.
En general, debe individualizarse la recomendación de moni­
torización externa. Aunque dicha monitorización puede salvar
vidas, los monitores por sí mismos pueden también aumentar el
estrés y la ansiedad del cuidador110. Las falsas alarmas pueden
alterar el sueño de los padres, lo cual contribuye a la deprivación
de sueño de los cuidadores76,150. Ningún sistema de monitoriza­
ción puede remplazar completamente a la observación directa
del paciente151 y ningún monitor externo debería considerarse
un sustituto de las alarmas apropiadas del ventilador.
Seguimiento del paciente
La evolución de los niños con insuficiencia respiratoria crónica
puede ser la de una mejoría con capacidad para suspender la
ventilación mecánica o bien una trayectoria de empeoramiento,
en función de la historia natural de la enfermedad subyacente.
La frecuencia con la que los niños deben ser revisados variará
en función del punto en el que se encuentran en su proceso de
enfermedad y de la posibilidad del equipo sanitario y de la familia
para realizar intervenciones en el domicilio. Por ejemplo, un
adolescente con AME tipo 2 podría requerir solo visitas semes­
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trales, una vez que se ha detenido el crecimiento, si la progresión
de la enfermedad subyacente es lenta. Un lactante con AME tipo 1
es probable que requiera visitas cada 2-3 meses para reevaluar
la idoneidad de la ventilación y de la limpieza de las vías aéreas.
El crecimiento y la vitalidad para el juego o las actividades
de cada etapa del desarrollo son determinantes esenciales de la
idoneidad del tratamiento ventilatorio en los niños con insufi­
ciencia respiratoria crónica. Las valoraciones nutricionales en
esta población con frecuencia no tienen aún en cuenta el estado
metabólico del paciente, lo cual conlleva una mala nutrición, por
defecto o por exceso152. Un estudio reciente de 20 niños con ven­
tilación mecánica domiciliaria mediante traqueostomía mostró
que el 35% tenía desnutrición leve o moderada, mientras que 13
de 19 estaban sobrealimentados o infraalimentados153. Además,
11 de 19 recibían menos de la cantidad diaria recomendada de
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 391
proteínas. Por otra parte, el 45% presentaba hipermetabolismo y
el 30% hipometabolismo. Estos hallazgos subrayan la necesidad
de una valoración nutricional experta para evaluar las necesida­
des de los niños dependientes de ventilación mecánica, que con
frecuencia tienen patologías complejas y riesgo de malnutrición.
A los niños con insuficiencia respiratoria crónica se les puede
retirar parcial o completamente la ventilación mecánica en las
instalaciones de rehabilitación41,42 o en el domicilio154,155. En
nuestra experiencia, una vez que el niño ha demostrado tolerancia
para reducir el tratamiento con ventilación durante una consulta,
se les da unas recomendaciones a las familias para la reducción
del tratamiento y sobre indicadores clínicos de la tolerancia a la
misma. Mediante entrevistas telefónicas semanales, se valoran
los cambios en las constantes vitales, la ganancia de peso, la tole­
rancia a la actividad física y el ánimo general, y si el niño tolera
la reducción de la ventilación, se dan instrucciones para una dis­
minución lenta continua del apoyo del ventilador. Con frecuencia
se requieren varios días de reducción de la ventilación mecánica
antes de que se evidencie una intolerancia, ya sea por una
alteración en el ánimo, una reducción de la actividad o una in­
terrupción en la ganancia de peso. Por ello, las reducciones se
producen solo con frecuencia semanal o como máximo dos veces
a la semana. Un aumento del 20% en la frecuencia cardiaca o res­
piratoria respecto al reposo o la incapacidad para mantener un
intercambio gaseoso adecuado determinado por la oximetría y la
capnometría son indicadores que limitan el proceso de retirada de
forma inmediata. No existe una única manera de destetar a un
niño de la ventilación mecánica. Algunos programas utilizan la
polisomnografía para guiar la retirada de la ventilación mecánica
nocturna155, mientras que otros no154. Algunos médicos reducen
gradualmente el nivel del apoyo de presión o el número de res­
piraciones obligadas que se administran al paciente. Nuestra
práctica normalmente es comenzar los ensayos de retirada bien
hacia la CPAP o bien sin ningún tratamiento de apoyo durante
periodos cortos una o dos veces al día, dejando al niño con el
tratamiento habitual durante el resto del día. Los ensayos de
retirada se alargan gradualmente conforme se toleren mientras
que el niño está despierto hasta que el niño respire de forma inde­
pendiente todas las horas de vigilia. A continuación, se realiza una
mayor reducción del tratamiento durante las siestas y finalmente
durante las horas de sueño por la noche. La capacidad de des­
tetar al niño de la ventilación mecánica diurna, incluso si aún se
requiere un apoyo nocturno, minimiza la necesidad de servicios
sanitarios en la comunidad y facilita la asistencia al colegio156.
Si se ha realizado una traqueostomía a un niño para facilitar
la ventilación mecánica crónica y se ha retirado el ventilador,
debería considerarse la decanulación traqueal. No existe un úni­
co abordaje para realizarla. La mayoría de los autores recomien­
dan una broncoscopia antes de intentar una decanulación para
valorar la obstrucción de la vía aérea por tejido de granulación,
colapso supraestomal, traqueomalacia, hipertrofia de amígdalas
o de adenoides o parálisis de las cuerdas vocales154,157-159. Una vez
que se asegura la permeabilidad de la vía aérea, con frecuencia se
va reduciendo el tamaño del tubo y se tapa durante un periodo de
tiempo158-160, mientras que otros autores simplemente retiran el
tubo161. Otros programas extraen el tubo de traqueostomía solo
en el laboratorio del sueño con polisomnografía nocturna para
asegurar una ventilación nocturna adecuada162. Sin embargo, en
todos los casos el niño es ingresado en el hospital durante 24-48 ho­
ras para asegurarse que no se desarrolla dificultad respiratoria
tras la retirada del tubo. La polisomnografía con el tubo de menor
calibre y tapado puede utilizarse como prueba adjunta cuando
la preocupación sobre la permeabilidad de la vía aérea durante
el sueño afecta a la decisión de retirar o no la cánula160. En todo
caso, el abordaje de la decanulación traqueal debería ajustarse
a cada situación individual158.
392 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
Los niños con traqueostomía requieren cambios rutinarios de
tubo. Las recomendaciones, basadas en la práctica más que en
la evidencia, varían desde una frecuencia diaria hasta mensual,
aunque la mayoría de los expertos sugieren una pauta semanal105.
Sin embargo, un grupo de trabajo de expertos en otorrinolaringo­
logía no logró alcanzar un consenso sobre el intervalo adecuado
para los cambios del tubo de traqueostomía163. Pueden requerirse
cambios más frecuentes en el contexto de infección aguda, cuando
las secreciones espesas pueden obstruir el tubo. La colonización
bacteriana de la vía aérea es prácticamente ubicua en pacientes
con traqueostomía164, pero la mayoría de los expertos no defienden
el uso rutinario de antibióticos orales o inhalados para la profilaxis
de la neumonía165. Aunque Pseudomonas aeruginosa y Staphy-
lococcus aureus son los dos microorganismos más frecuentemente
aislados en pacientes con ventilación mecánica a largo plazo, los
anaerobios también pueden tener una función importante y debe­
rían considerarse cuando se plantee un tratamiento antibiótico166.
Cada 6-12 meses se recomienda una evaluación broncoscópica
para valorar las lesiones o el estrechamiento de la vía aérea y el
calibre idóneo del tubo, o más frecuentemente en un niño que pre­
senta cambios rápidos en el crecimiento o en la situación clínica105.
Sin embargo, en ausencia de hemorragia o dificultades con los
cambios del tubo de traqueostomía, algunos otorrinolaringólogos
no realizan evaluaciones broncoscópicas de rutina.
Los lactantes y niños pequeños con DBP presentan agudi­
zaciones de la insuficiencia respiratoria con mayor frecuencia
debido a enfermedades agudas que causan sibilancias y a infec­
ciones respiratorias no bacterianas. Durante estos episodios,
puede ser necesario aumentar la ventilación mecánica. La pri­
mera intervención en caso de dificultad respiratoria en un niño
con traqueostomía es realizar un cambio del tubo de traqueos­
tomía, para asegurar que el problema no está causado por una
obstrucción parcial del tubo. Ocasionalmente, se administran
antibióticos cuando las secreciones traqueales se mantienen
purulentas, se identifica un aumento de neutrófilos en la tinción
de Gram del esputo o aparece un microorganismo bacteriano
predominante en el cultivo del esputo165. A continuación, si los
pequeños cambios en el tratamiento con ventilador no corrigen
las anomalías del intercambio gaseoso o si la familia o los cui­
dadores con formación no desean continuar la atención en el
domicilio, el niño debería ser ingresado en el hospital.
Los pacientes con debilidad neuromuscular pueden presentar
un deterioro agudo en la función respiratoria cuando la alteración
de la limpieza del moco produce atelectasias o si las infecciones
respiratorias causan un aumento de la producción de moco y
obstrucción de la vía aérea. La primera intervención es aumentar
la limpieza de las vías aéreas para resolver la obstrucción o para
mantener el mismo ritmo que la producción incrementada de
moco. Además, los expertos recomiendan el uso prudente de
antibióticos para las infecciones respiratorias55, incluso cuando
la enfermedad comienza como una infección vírica, porque la
estasis de moco predispone a las infecciones bacterianas secunda­
rias. Los pacientes con VNI pueden requerir periodos más largos
(incluso continuados) de tratamiento ventilatorio durante la
enfermedad aguda o un aumento en la presión positiva aplica­
da. Con frecuencia se aumenta la presión de distensión (presión
positiva espiratoria en las vías aéreas [EPAP, expiratory positive
airway pressure]) para superar las atelectasias, mientras que puede
tener que aumentarse la presión positiva inspiratoria en las vías
aéreas (IPAP, inspiratory positive airway pressure) para compensar
el incremento de la resistencia de las vías aéreas o la disminución
en la distensibilidad pulmonar. Si el niño requiere la intubación
de la vía aérea debido a una enfermedad aguda, algunos expertos
prefieren esperar hasta que se le haya retirado la oxigenoterapia
antes de intentar la extubación para cambiar a un tratamiento no
invasivo93. La progresión de la enfermedad neuromuscular subya­
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cente puede hacer que el tratamiento no sea el adecuado, por lo
que se debería valorar la presencia de síntomas de hipoventilación
durante el sueño en cada consulta y reevaluar las necesidades de
ventilación durante el sueño al menos anualmente167.
Resultados
RETIRADA DEL TRATAMIENTO CON VENTILACIÓN
MECÁNICA
La causa subyacente de la insuficiencia respiratoria es el prin­
cipal determinante de que un niño pueda o no ser destetado
del tratamiento con ventilación mecánica3,4,41,156,168-171. Varios
estudios sugieren que es más probable que se les pueda retirar
la ventilación mecánica a aquellos niños que la reciben a largo
plazo por enfermedades parenquimatosas pulmonares como
la displasia broncopulmonar o las lesiones de la vía aérea cen­
tral, como la traqueomalacia, en comparación con aquellos
con debilidad neuromuscular o múltiples anomalías congéni­
tas3,41,156,168,169,171. Este hallazgo probablemente refleja la tenden­
cia a la mejoría en la mecánica pulmonar del niño o la función
de la bomba respiratoria con el tiempo en el primer grupo y
el deterioro en la función pulmonar y de la bomba respiratoria
en el segundo. En una serie de 102 pacientes con DBP tratados
con ventilación mecánica domiciliaria mediante traqueostomía,
69 (83% de los supervivientes) fueron retirados de la ventila­
ción mecánica y el 97% de estos lo fueron a los 5 años de edad172;
58 de los 60 niños que pudieron ser decanulados, lo lograron an­
tes de los 6 años de edad. Por el contrario, de 449 niños tratados con
VNI a largo plazo, solo 42 (9%) fueron liberados a los 18 años173;
el 60% de esta población tenían enfermedades neuromusculares
o de la pared torácica. Una de estas revisiones, en la cual el 20%
de la cohorte de 228 pacientes tenía un diagnóstico de síndrome
de hipoventilación central, incluyó la transición desde la ven­
tilación mecánica crónica hacia el marcapasos diafragmático
como reflejo de una retirada satisfactoria del ventilador169. La
gravedad de la enfermedad subyacente también puede influir en
el resultado del destete: de 35 niños que requerían ventilación
mecánica crónica mediante traqueostomía con cardiopatía
congénita asociada, solo aquellos pacientes con enfermedad
subyacente menos grave, determinado por la puntuación ≤3
en el Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS-1),
fueron capaces de dejar la ventilación mecánica170.
SUPERVIVENCIA
No hay duda de que el tratamiento crónico con ventilación mecá­
nica, incluso cuando se limita a su uso nocturno, mejora la super­
vivencia entre los pacientes con enfermedades neuromusculares
y otras enfermedades restrictivas de la pared torácica. En ausen­
cia de este tratamiento, la supervivencia media de los pacientes
con distrofia muscular de Duchenne e hipercapnia diurna fue de
9,7 meses174. Por el contrario, en 23 varones jóvenes con distrofia
muscular de Duchenne e hipercapnia diurna que comenzaron
con VNI, la supervivencia fue del 85% al año y del 73% a los
5 años83. Debido a la mayor longevidad de los pacientes con
enfermedades como la distrofia muscular de Duchenne gracias
a los tratamientos respiratorios y a otras tecnologías, se registran
nuevas complicaciones y problemas médicos que requerirán
mayor reconocimiento y vigilancia173,175,176. Además, el éxito de
la ventilación domiciliaria en la prolongación de la supervivencia
de los niños dependientes de ventilación mecánica con baja pro­
babilidad de retirarla subraya la necesidad de crear programas
de transición a la asistencia médica de adultos en estos pacientes
conforme alcancen la mayoría de edad32,173,177,178.

En el conjunto de los niños con insuficiencia respiratoria
crónica atendidos en el domicilio, la mortalidad generalmente
es baja; el principal factor predictivo de la supervivencia a largo
plazo es el pronóstico de la enfermedad subyacente179. Teague
resumió la supervivencia acumulada media a los 5 años a partir
de los trabajos publicados de 265 pacientes pediátricos y docu­
mentó una supervivencia aproximada del 85% en niños tratados
con ventilación mecánica domiciliaria entre 1983 y 1998179.
De los 137 pacientes con enfermedades neuromusculares que
recibían ventilación mecánica domiciliaria, la supervivencia
acumulada estimada a los 5 años fue del 75%. La experiencia de
un único centro de Canadá con 379 niños seguidos entre 1991 y
2011 describió una tasa de mortalidad anual de solo el 0,73%32.
Una vez más, se ha sugerido que la gravedad de la enfermedad
subyacente es el factor predictivo de la supervivencia en algunas
patologías: la supervivencia acumulada a los 5 años de los niños
con insuficiencia respiratoria crónica asociada a cardiopatía
congénita fue del 68%, pero fue del 90% cuando se consideraban
solo a aquellos con una puntuación RACHS-1 ≤3 y del 12% en
aquellos con una puntuación ≥4170.
La mayoría de los estudios sugieren que la causa principal
de muerte de los niños dependientes de ventilación mecánica
atendidos fuera del hospital está relacionada con la progresión
de la enfermedad subyacente8,171,179,180. Una revisión reciente de
un único centro, sin embargo, detectó que la muerte en los niños
con traqueostomía y dependientes de ventilación mecánica
fue con frecuencia inesperada y puede estar también relaciona­
da con la comorbilidad169. De forma similar, la comorbilidad con­
tribuyó a la mortalidad en los niños con VNI a largo plazo173.
Aunque es improbable que el mal funcionamiento del ventilador
fuera la causa de la muerte181, una serie en la que 17 pacientes
murieron en un periodo de 20 años describió 3 muertes cau­
sadas por desconexiones no presenciadas del ventilador y 1
debido a un corte de luz nocturno en un ventilador corporal de
presión negativa. Esto hizo especular al autor que al menos 3 y
quizá hasta 7 muertes podrían haberse evitado si los pacientes
hubieran estado monitorizados visual o electrónicamente10.
La presencia de una traqueostomía aumenta el riesgo de muer­
te, así como de otros resultados negativos. Edwards et al. calcularon
que las muertes asociadas a traqueostomía fueron responsables
del 8% de todos los fallecimientos registrados en los recuentos
publicados169. En su cohorte, las muertes relacionadas con la
traqueostomía fueron responsables del 19% de los fallecimientos,
con complicaciones como la obstrucción del tubo, la hemorragia
de los granulomas traqueales y el desplazamiento del tubo de
traqueostomía en una falsa vía. Downes y Pilmer compararon la
incidencia de accidentes potencialmente mortales asociados a la
traqueostomía entre los niños dependientes de ventilación mecáni­
ca atendidos en su domicilio y los del hospital en los primeros años
de la década de 19809. Aunque la tasa fue baja, encontraron que
era 9 veces superior en aquellos atendidos en el domicilio (2,3 de
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cada 10.000 pacientes-día) frente a la UCI pediátrica (0,3 de cada
10.000 pacientes-día). Los autores especulan que el uso reciente
de la pulsioximetría ayudaba a reducir la diferencia. También se
han documentado muertes asociadas a la traqueostomía después
de que a los niños se les haya retirado la ventilación mecánica
crónica. De 30 muertes entre 101 lactantes con insuficiencia res­
piratoria crónica en un periodo de 18 años, 10 se produjeron tras
la interrupción de la ventilación8. Seis de los fallecimientos fueron
considerados accidentes relacionados con la vía aérea y todos
menos uno se produjeron tras el alta hospitalaria.
CALIDAD DE VIDA
Cuando se les encuesta, los niños dependientes de ventilación
mecánica generalmente consideran positivo el uso del ventilador,
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21 • Niños dependientes de tecnología respiratoria 393
porque les ayuda a respirar con mayor facilidad, les da más ener­
gía y una sensación global de mejor salud182,183. El tratamiento
con ventilación mecánica se asocia a una reducción en la fre­
cuencia de ingresos hospitalarios, mejor calidad del sueño y mejor
funcionamiento diurno en niños con hipoventilación nocturna
por trastornos neuromusculares y de la pared torácica184-186.
Los individuos que tienen hipercapnia diurna o que presentan
disnea al final del día experimentan un alivio de la disnea cuando
utilizan la ventilación mecánica incluso durante solo 2 horas por
la tarde54. Cuando se encuesta a los pacientes, la calidad de vida de
aquellos con enfermedad neuromuscular fue independiente de la
necesidad de ventilación mecánica187. Los usuarios de ventilación
mecánica tienen generalmente una actitud positiva y muestran
interés por hacer planes186,188-190. Los niños dependientes de ven­
tilación mecánica acuden a la escuela, también a la facultad y a la
escuela de posgrado, y salen de vacaciones con sus familias186,189.
Generalmente están contentos con la forma en la que emplean
su tiempo, aunque los adolescentes con insuficiencia respirato­
ria crónica pueden estar menos satisfechos con sus actividades
diarias que los niños más pequeños189. Los niños dependientes
de ventilación mecánica consideran su equipo como una tecno­
logía adaptable, de forma muy similar a una silla de ruedas que
ayuda a la movilidad182. De todas formas, los niños usuarios de
ventilador se sienten excluidos por las personas que no son de su
círculo inmediato de amigos y familiares debido a su necesidad
de tratamiento respiratorio75,182,183 y expresan preocupación por
ser excluidos de la sociedad y de las relaciones diarias con los
demás191. Tanto ellos como sus familias expresan sentimientos de
aislamiento debido a la discapacidad75 y los hermanos sienten que
tienen que afrontar más responsabilidades propias de adultos191.
De hecho, existe disparidad entre la buena calidad de vida
percibida por los niños dependientes de ventilación mecánica y
la percibida por sus familias. El cuidado de un niño dependiente de
ventilación mecánica es estresante y el grado de estrés aumenta
con la duración de los cuidados75,190,192,193. Los padres se centran
más en la posibilidad de la muerte de su hijo más que los pro­
pios usuarios del ventilador75,182. Un estudio de un único centro
encontró que los padres de los niños dependientes de ventilación
mecánica valoraban la calidad de vida de sus hijos mejor que los pa­
dres de niños dependientes de sondas de gastrostomía, pero los
padres de ambos grupos valoraban la calidad de vida relacionada
con la salud por debajo de los padres de niños sanos y de niños con
otras patologías complejas como la fibrosis quística194. Además,
el cuidado domiciliario de los niños dependientes de ventilación
mecánica afecta de manera adversa la salud de los cuidadores,
con interrupciones del sueño y un número inadecuado de horas
de sueño, sentimientos de depresión y de estar desbordado, así
como un tiempo escaso para que el cuidador realice actividades
saludables76,192,195,196. De todas formas, los padres normalmente
expresan el deseo de tener a su hijo en casa y están satisfechos
de haber tomado esta decisión75,77. Independientemente de estos
factores estresantes, los padres y los propios usuarios del ventila­
dor normalmente valoran la calidad de vida del niño mejor que
los profesionales sanitarios24,197 y esto empeora el sentimiento de
frustración y aislamiento de los padres75,182.
Resumen
El número de niños que requieren un tratamiento prolongado
con ventilación mecánica continúa aumentando debido a las
mejoras en la atención de los recién nacidos, lactantes y niños
críticamente enfermos, los avances en la tecnología médica
y la evolución de las prácticas en niños con enfermedades
neuromusculares. Mientras que los ventiladores corporales
con presión negativa dieron lugar a la ventilación con presión
394 SECCIÓN 1 • Aspectos básicos y clínicos generales
positiva mediante traqueostomía en las décadas de 1970 y de
1980, últimamente la tendencia es hacia la ventilación no
invasiva con presión positiva. Las significativas mejoras en los
equipos, la monitorización y la comprensión de la fisiopatología
de la insuficiencia respiratoria han conducido a un mayor aba­
nico de opciones terapéuticas que benefician la tolerancia del
paciente. Sigue habiendo desafíos significativos, especialmente
en lo relativo al diseño de conexiones y equipos para los pacien­
tes de muy corta edad, el apoyo a los pacientes y a sus familias
para evitar la fatiga del cuidador y la mejora del acceso general
a la sociedad. Esto incluye el acceso al transporte público, la
elección de la vivienda (p. ej., residencias para los individuos con
ventilación mecánica crónica) y las oportunidades laborales. Los
niños mayores que siguen siendo dependientes de ventilación
mecánica requerirán programas diseñados para la transición a
los servicios sanitarios de adultos.
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 22 Diagnóstico microbiológico de
las enfermedades respiratorias:
avances recientes
DAVID R. MURDOCH, MD, MSc, DTM&H, FRACP, FRCPA, FFSc(RCPA);
ANJA M. WERNO, MD, PhD, FRCPA, y LANCE C. JENNINGS,
MSc, PhD, MRCPath, FFSc(RCPA)
Las infecciones del aparato respiratorio se encuentran entre
los problemas de salud más frecuentes en los niños de todo el
mundo y se asocian a una morbilidad y una mortalidad ele­
vadas1. Una amplia variedad de microorganismos son posi­
bles patógenos respiratorios; el conocimiento de los probables
agentes causales de las infecciones respiratorias puede ayudar
a dirigir el tratamiento y también puede ser importante para
la vigilancia de la enfermedad. Aparte de la identificación de
patógenos específicos, el laboratorio de microbiología clínica
también puede ofrecer información útil sobre la sensibilidad
a los antimicrobianos y la tipificación de la cepa. Es vital una
comunicación continua entre los profesionales clínicos y el
personal de laboratorio para facilitar el uso más rentable de las
pruebas diagnósticas de laboratorio.
Actualmente todavía utilizamos muchas herramientas
diagnósticas tradicionales que se han empleado durante
muchas décadas para determinar la causa microbiana de
las infecciones respiratorias2,3. Sin embargo, cada vez más se
complementan estas herramientas con nuevos métodos, sobre
todo técnicas de diagnóstico molecular, que han permitido
detectar más rápidamente muchos patógenos que previamen­
te eran difíciles de diagnosticar4. En particular, estos avances
han llevado a mejoras en la capacidad de detectar virus res­
piratorios y también otros microorganismos que normalmente
no colonizan las vías respiratorias. Además, las recientes
discusiones sobre la existencia de un microbioma pulmonar
han puesto en duda los paradigmas tradicionales sobre la
patogenia de las infecciones respiratorias5,6. El concepto de
que el pulmón sano puede no ser un órgano estéril está dando
una nueva forma a nuestra interpretación del diagnóstico de
laboratorio.
Este capítulo analiza el uso de laboratorio de microbiología
clínica para determinar las causas microbianas de las infec­
ciones respiratorias infantiles. En otros capítulos también se
abordarán aspectos diagnósticos de algunas infecciones res­
piratorias específicas, como la tuberculosis y la tosferina.
Patógenos respiratorios y síndromes
Las tablas 22.1 a 22.17 muestran los agentes etiológicos asocia­
dos a las infecciones respiratorias, desglosados por síndrome res­
piratorio. Estas listas representan nuestro conocimiento actual
y han cambiado poco en las últimas décadas; recientemente se
ha descubierto tan solo un número relativamente pequeño de
nuevos patógenos. Entre estos últimos están el bocavirus hu­
mano, el metapneumovirus humano y diversos coronavirus
(SARS-CoV, CoV-NL63, CoV-HKU1 y MERS-CoV)7. Los intentos
de descubrir patógenos utilizando métodos de secuenciación de
396
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última generación no sesgados son muy prometedores, aunque
todavía no han identificado nuevos patógenos respiratorios
importantes8,9.
En general las infecciones de las vías respiratorias altas
tienden a ser monomicrobianas y están causadas preferente­
mente por virus, con algunas excepciones notables causadas
por bacterias específicas (p. ej., faringitis aguda causada por
Streptococcus pyogenes). Las infecciones respiratorias inferiores
están causadas por una amplia variedad de patógenos víricos y
bacterianos. Al menos en el caso de la neumonía, puede ser rela­
tivamente frecuente una infección polimicrobiana secuencial o
concurrente, y todavía se conoce mal la importancia exacta de
los microorganismos individuales y cómo interactúan en este
contexto10,11. La incidencia de muchas infecciones respiratorias
sigue un patrón cíclico asociado a la transmisión estacional
típica de determinados patógenos específicos. También se han
observado tendencias seculares para algunas infecciones pre­
venibles mediante vacunas, como las que causan Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b, con una reducción
de su magnitud después de la aplicación con éxito de progra­
mas de vacunación.
Uso del laboratorio
de microbiología clínica
Antes de solicitar una prueba diagnóstica es importante tener
claras las preguntas clínicas principales y lo que se espera
del estudio diagnóstico. ¿El conocimiento de la causa de una
infección respiratoria particular es importante para el tra­
tamiento del paciente, para el manejo de los brotes, para la
vigilancia epidemiológica o para tranquilizar al médico o al
cuidador del niño? También es importante saber qué muestras
se deben obtener, de qué pruebas se dispone, las limitaciones
de estas pruebas y cómo interpretar los resultados para inte­
grar correctamente los hallazgos en el manejo clínico del
paciente.
Las muestras más útiles para el estudio diagnóstico son las
que se recogen directamente del foco de la infección. Lamenta­
blemente, no siempre es posible recoger estas muestras y esto se
aplica en concreto a las vías respiratorias inferiores, a las cuales
es difícil acceder con seguridad y evitando la contaminación por
microorganismos colonizadores.
Cuando se aíslan bacterias de localizaciones específicas del
cuerpo, como la muestra faríngea o nasofaríngea obtenida
con un hisopo o el esputo, es importante saber qué bacterias se
pueden encontrar como comensales o colonizadores de las vías
respiratorias superiores y cuáles, de encontrarse, indicarían
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes 397

Tabla 22.1 Agentes etiológicos asociados a la faringitis Tabla 22.4 Agentes etiológicos asociados
a la bronquitis aguda
Víricos Bacterianos Micóticos
Víricos Bacterianos
Adenovirus Streptococcus pyogenes Género
Candida Adenovirus Mycoplasma pneumoniae
Coronavirus Otros estreptococos Virus de la gripe Bordetella pertussis
β-hemolíticos Virus parainfluenza Bordetella parapertussis
Virus parainfluenza Corynebacterium diphtheriae Virus respiratorio sincitial Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorio sincitial Corynebacterium ulcerans Rinovirus Haemophilus influenzae
Metapneumovirus Arcanobacterium Coronavirus Streptococcus pneumoniae
humanos haemolyticum Metapneumovirus humanos Moraxella catarrhalis
Rinovirus Neisseria gonorrhoeae Virus del herpes simple Streptococcus pyogenes
Virus de la gripe Anaerobios mixtos Enterovirus
Virus de Epstein-Barr Treponema pallidum Sarampión
Enterovirus Chlamydophila pneumoniae Parotiditis epidémica
Virus del herpes simple Mycoplasma pneumoniae Bocavirus humano
Sarampión Streptobacillus moniliformis
Rubéola
Citomegalovirus
VIH

VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

Tabla 22.5 Agentes etiológicos asociados

a la bronquiolitis

Tabla 22.2 Agentes etiológicos asociados Víricos Bacterianos

a la laringotraqueobronquitis Virus respiratorio sincitial Mycoplasma pneumoniae
Virus parainfluenza
Víricos Bacterianos Adenovirus
Virus parainfluenza Mycoplasma pneumoniae Virus de la gripe
Virus de la gripe Metapneumovirus humanos
Virus respiratorio sincitial Rinovirus
Metapneumovirus humanos Enterovirus
Coronavirus Parotiditis epidémica
Bocavirus humano Virus del herpes simple
Adenovirus
Sarampión
Rinovirus
Enterovirus
Virus del herpes simple

Tabla 22.6 Agentes etiológicos asociados

a la neumonía
Víricos Bacterianos Micóticos
Tabla 22.3 Agentes etiológicos asociados a la sinusitis
Virus respiratorio Streptococcus Pneumocystis jirovecii
Víricos Bacterianos Micóticos sincitial pneumoniae
Rinovirus Haemophilus influenzae Género Aspergillus Virus parainfluenza Haemophilus influenzae Género Aspergillus
Virus gripales Streptococcus pneumoniae Género Alternaria Virus de la gripe Staphylococcus aureus Cigomicetos
Virus parainfluenza Anaerobios Género Penicillium Coronavirus Mycoplasma pneumoniae Coccidioides immitis
Adenovirus Moraxella catarrhalis Cigomicetos Adenovirus Bordetella pertussis Cryptococcus
Staphylococcus aureus neoformans
Streptococcus pyogenes Metapneumovirus Género Legionella Histoplasma
Mycoplasma pneumoniae humanos capsulatum
Rinovirus Enterobacteriaceae
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Virus de Epstein-Barr Pseudomonas aeruginosa

Enterovirus Género Acinetobacter
Bocavirus humano Anaerobios mixtos
Virus del herpes Streptococcus agalactiae
simple
una infección confirmada. La tabla 22.15 resume los microor­ Virus de la Chlamydophila
ganismos a los que se considera parte de la flora respiratoria varicela-zóster pneumoniae
normal12-15. Debe señalarse que, en las condiciones adecuadas, Sarampión Chlamydia psittaci
algunas bacterias que pueden ser colonizadores inofensivos de Rubéola Chlamydia trachomatis
las vías respiratorias también pueden ser patógenos respira­ Citomegalovirus Burkholderia
torios. Como se señala más adelante en este capítulo, varias pseudomallei
VIH Streptococcus pyogenes
pruebas de diagnóstico microbiológico que se emplean para Neisseria meningitidis
el diagnóstico de las infecciones respiratorias infantiles tienen Coxiella burnetii
poca capacidad de diferenciar entre colonización y enfermedad, Género Mycobacterium
y por ello tienen una utilidad escasa cuando se las valora de
forma aislada. VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

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398 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares

Tabla 22.7 Agentes etiológicos asociados Tabla 22.10 Agentes etiológicos asociados
al catarro común al absceso pulmonar
VÍRICOS Metapneumovirus humanos Bacterianos Parasitarios
Rinovirus Adenovirus
Coronavirus Virus de la gripe Staphylococcus aureus Entamoeba histolytica
Virus parainfluenza Enterovirus Anaerobios
Virus respiratorio sincitial Bocavirus humano Streptococcus pneumoniae
Otros bacilos gramnegativos
Estreptococos α-hemolíticos
Tabla 22.8 Agentes etiológicos asociados a la epiglotitis
BACTERIANOS Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus parainfluenzae
Streptococcus pneumoniae Otros estreptococos Tabla 22.11 Agentes etiológicos asociados
a la fibrosis quística
Tabla 22.9 Agentes etiológicos asociados BACTERIANOS Burkholderia cepacia
al derrame pleural y el empiema Staphylococcus aureus Stenotrophomonas maltophilia
Haemophilus influenzae Género Mycobacterium
BACTERIANOS Bacilos gramnegativos Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus Género Mycobacterium
Haemophilus influenzae

Tabla 22.12 Muestras respiratorias y estudio diagnóstico

Tipo de muestra Estudios microbiológicos Comentarios
Esputo/esputo inducido Microscopia; cultivo; sensibilidad; Siempre que sea una muestra de buena calidad, puede aportar mucha información;
IFD; PCR puede ser difícil de obtener en niños
Aspirado/muestra Microscopia; cultivo; sensibilidad; Máxima utilidad en infecciones víricas; hace falta un profesional con experiencia para
nasofaríngea obtenida IFD; PCR obtener la muestra; en algunos aspectos es más fácil de obtener que una muestra
con un hisopo faríngea obtenida con un hisopo porque las narinas siempre están accesibles
Muestra nasal obtenida Microscopia; cultivo; sensibilidad; Poco útil porque solo recupera los microorganismos presentes en la cavidad nasal
con un hisopo IFD; PCR y no más allá
Muestra faríngea Microscopia; cultivo; sensibilidad; Probablemente la muestra más representativa en las enfermedades de las vías
obtenida IFD; PCR respiratorias superiores; muchos patógenos bacterianos son también colonizadores
con un hisopo habituales en varias fases de la infancia; puede ser difícil de obtener sin la colaboración
del niño y de sus padres; puede representar los microorganismos presentes en la nariz
y también en la orofaringe
Aspirado endotraqueal Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muestra invasiva, aunque es probable que represente los patógenos de las vías
IFD; PCR respiratorias inferiores; se puede contaminar con los microorganismos presentes
en la orofaringe, lo que puede dificultar la interpretación de los resultados
Líquido del lavado Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muestra invasiva, aunque es probable que represente los patógenos de las vías
broncoalveolar IFD; PCR respiratorias inferiores; se puede contaminar con los microorganismos presentes
en la orofaringe, lo que puede dificultar la interpretación de los resultados
Aspiración transtorácica Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muestra muy invasiva; riesgo de complicaciones; elevado valor microbiológico siempre
con aguja IFD; PCR que se haya biopsiado la zona correcta
Tejido pulmonar Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muestra muy invasiva; riesgo de complicaciones; elevado valor microbiológico siempre
IFD; PCR que se haya biopsiado la zona correcta
Líquido pleural Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muestra invasiva, aunque es la muestra de elección en un niño con empiema
IFD; PCR
Hemocultivos Microscopia; cultivo; sensibilidad; Muy útil si es positivo, aunque la tasa de positividad en la neumonía es relativamente baja
Suero/sangre entera Inmunoanálisis; IFD; PCR La serología en sí misma tiene poca utilidad porque el diagnóstico depende de usar sueros
pareados, lo que hace que sea una herramienta retrospectiva; a veces se puede obtener
un único título elevado en la enfermedad aguda; la PCR en sangre entera puede ser útil
en la enfermedad grave para detectar viremia, aunque la viremia suele durar poco
Orina Pruebas de detección de Las pruebas de detección de antígenos son poco útiles en niños; raras veces se cultiva
antígenos; microscopia; cultivo el patógeno en la orina

IFD, inmunofluorescencia directa; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Tabla 22.13 Aspecto de los patógenos respiratorios bacterianos en la tinción de Gram

Patógeno
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Arcanobacterium haemolyticum
Corynebacterium diphtheriae
Mycoplasma pneumoniae
Aspecto típico en la tinción de Gram Puede ser significativo
Diplococos grampositivos con aspecto lanceolado Patógeno predominante
Cocos grampositivos en agregados en la tinción de Gram,
Cocobacilos gramnegativos pleomorfos pequeños con neutrófilos
Cocos grampositivos en cadenas abundantes
Bacilos grampositivos de forma difteroide
Bacilos grampositivos difteroides pleomorfos; una tinción especial (tinción de azul
de metileno de Loeffler) muestra los extremos típicos con forma de porra
Ausencia de microorganismos porque carecen de pared celular y no se pueden ver
con la tinción de Gram

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 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes 399

Tabla 22.14 Valoración de la calidad de las muestras Tabla 22.15 Flora respiratoria normal
respiratorias
Género Streptococcus
j incluyendo Streptococcus pneumoniae
Muestra Aceptable para cultivo
Género Staphylococcus
Esputo <10 CEE/campo medio de 10× j incluyendo Staphylococcus aureus
Aspirado endotraqueal <10 CEE/campo medio de 10× Género Corynebacterium
y visualización de bacterias Género Moraxella
en al menos 1 de 20 campos j incluyendo Moraxella catarrhalis
de inmersión en aceite Género Neisseria
Líquido del lavado <1% de las células presentes son CEE j incluyendo Neisseria meningitidis
broncoalveolar Género Haemophilus
j incluyendo Haemophilus influenzae

Esta tabla se ha modificado de Jorgensen JH, Pfaller MA, Carroll KC, et al. Género Cardiobacterium
Manual of Clinical Microbiology, 11th ed. Washington, DC: American Género Kingella
Society of Microbiology; 2015. Eikenella corrodens
CEE, células epiteliales escamosas.

Tabla 22.16 Métodos moleculares de uso habitual para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias
Método molecular Principio Uso principal Comentarios
PCR simple Amplificación de un único ADN o ARN Se puede diseñar para la detección de Generalmente más sensible que la PCR
diana cualquier secuencia conocida de múltiple porque no hay competencia
ADN o ARN de dianas
PCR múltiple Amplificación simultánea de varias Patógenos respiratorios; protocolos La amplia cobertura de patógenos en una
dianas de ADN o ARN en inmunodeprimidos; detección de única muestra permite el manejo clínico
diversos patógenos en hemocultivos en el momento oportuno
Secuenciación Amplificación del ARN ribosómico Se utiliza para detectar especies Variedad de patógenos listados en bases
del ARNr 16S 16S, seguida por secuenciación bacterianas en una muestra clínica de datos accesibles de secuencias
del producto en la que no se han podido detectar
patógenos en cultivo
Secuenciación de Secuenciación del genoma bacteriano Estudio de resistencias e investigación Puede ofrecer simultáneamente
nueva generación o vírico completo, o secuenciación de brotes las secuencias de múltiples genes
simultánea de múltiples genes o la secuenciación pangenómica, además
bacterianos o víricos de la secuenciación de novo; actualmente
su elevado coste impide su uso rutinario

PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Tabla 22.17 Términos moleculares utilizados MUESTRAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO

habitualmente en el diagnóstico
Término molecular Explicación
PCR Reacción química in vitro que lleva a la síntesis
de grandes cantidades de una secuencia
diana de un ácido nucleico
PCR con transcriptasa Las dianas de ARN se transforman en ADNc,
inversa que se amplifica posteriormente. Esta
técnica es necesaria para la amplificación
de virus de ARN (la mayoría de los virus
respiratorios habituales)
RT PCR Los pasos de amplificación de la diana y
detección se producen simultáneamente
en el mismo tubo de ensayo. Estos métodos
requieren cicladores térmicos especiales
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DE LOS PATÓGENOS RESPIRATORIOS
La detección de patógenos respiratorios depende del tipo y la cali­
dad de la muestra obtenida, del momento de su recogida después
del inicio de los síntomas clínicos, de la edad del paciente y del
transporte y almacenamiento de la muestra antes de su estudio
en el laboratorio. Es esencial asegurarse de una recogida de alta
calidad de las muestras correctas para hacer un diagnóstico de
laboratorio preciso y susceptible de poder ser interpretado.
Se pueden utilizar diversas muestras para identificar la causa
microbiana de las infecciones respiratorias en niños; se mues­
tran en la tabla 22.12. No todas las muestras se pueden obte­
ner con facilidad y su utilidad diagnóstica varía dependiendo

PSN Marcadores útiles de diferencias genéticas del tipo de muestra. La imposibilidad de obtener muestras de
entre cepas, por ejemplo, para la buena calidad de las vías respiratorias inferiores es un proble­
investigación de brotes ma fundamental en el diagnóstico de la neumonía y es difícil
Técnicas de Se sintetizan copias de un ácido nucleico diana obtener muestras representativas y no contaminadas de los
amplificación específico y se detectan los productos de pulmones. Las muestras que se obtienen con el esputo inducido
de dianas la amplificación utilizando cebadores de
o mediante broncoscopia pueden estar contaminadas por la flora
oligonucleótidos diseñados específicamente
que se unen a la secuencia complementaria respiratoria normal. La aspiración con aguja transtorácica es
en hebras opuestas de las dianas la mejor técnica para obtener muestras del foco infeccioso en
bicatenarias la neumonía, aunque se realiza en pocos centros a pesar de su
Técnicas de No se amplifica la propia diana; por el buen perfil de seguridad16.
amplificación contrario, se incrementa y se mide la Las muestras se deben recoger lo antes posible en la fase aguda
de señales concentración de moléculas marcadas
de una infección, preferiblemente antes de administrar fármacos
unidas al ácido nucleico diana
antimicrobianos o antivirales. Durante este periodo es probable
PCR, reacción en cadena de la polimerasa; PSN, polimorfismos de un solo que haya mayores concentraciones de patógenos; sin embargo,
nucleótido; RT, tiempo real. el periodo durante el cual se eliminan patógenos depende del

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400 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
microorganismo implicado, la gravedad de la infección y otros
factores. En las infecciones por el virus de la gripe no complicadas
se elimina el virus habitualmente durante 3-5 días después del
inicio de los síntomas; sin embargo, en la enfermedad respiratoria
grave este periodo se puede prolongar hasta 5-10 días17. Los
niños también pueden eliminar virus durante hasta 10 días o,
incluso, muchas semanas en el caso de los pacientes inmuno­
deprimidos.
Muestras faríngeas y nasofaríngeas
La mayoría de las muestras de las vías respiratorias que se
reciben en el laboratorio diagnóstico procedentes de niños son
aspirados o muestras de las vías respiratorias superiores obteni­
das con un hisopo. Los aspirados nasofaríngeos generalmente
son mejores que las muestras obtenidas con un hisopo para
la detección de virus respiratorios porque durante el proceso
de recogida se aspiran grandes números de células epiteliales
respiratorias18. Sin embargo, es más difícil obtener los aspira­
dos, especialmente en el medio ambulatorio porque hace falta
un dispositivo de aspiración específico. Están comercializados
diversos tipos de hisopos, entre ellos hisopos con punta de rayón
y esponjas de poliuretano con mango de madera o plástico,
o metálico. La disponibilidad de hisopos con punta de nailon
diseñados para la obtención de muestras respiratorias mejora
la recogida y la liberación de células epiteliales respiratorias y
secreciones tanto en niños como en adultos19. Se ha visto que su
uso para obtener muestras nasofaríngeas tiene un rendimiento
similar a los aspirados nasofaríngeos en la detección de los virus
respiratorios habituales en niños, y la técnica es relativamente
poco invasiva20.
Generalmente no se recomiendan las muestras nasales u
orofaríngeas para el uso diagnóstico habitual. Se ha estudiado la
combinación de muestras nasales y faríngeas obtenidas con un
hisopo en niños, en los medios hospitalario y comunitario, y se
ha visto que tiene una sensibilidad escasa21. En general las car­
gas virales son mayores en la nasofaringe que en la orofaringe,
aunque en las infecciones por algunos virus respiratorios, como
la gripe aviar H5N1, los títulos virales pueden ser máximos en
las vías respiratorias inferiores. Las muestras faríngeas obtenidas
con un hisopo pueden tener mayor rendimiento que otras mues­
tras para la detección de Mycoplasma pneumoniae22.
Esputo inducido
Habitualmente se cultivan muestras de esputo como parte de la
evaluación de la neumonía en adultos. A pesar de las dificultades
en la interpretación de los resultados3, se ha visto que las mues­
tras de esputo recogidas y procesadas de forma cuidadosa son
útiles en algunos contextos23. Sin embargo, sigue habiendo con­
troversia sobre la utilidad del estudio sistemático del esputo24-28.
Además, en los niños no se realiza sistemáticamente el estudio
microscópico y el cultivo del esputo debido a las dificultades para
obtener muestras en este grupo de edad, que generalmente no
saben expectorar29.
Para superar los problemas con la recogida de la muestra
se han utilizado métodos para inducir la expectoración como
nebulizar solución salina hipertónica. Actualmente se utiliza
mucho en esputo inducido para investigar las infecciones res­
piratorias bajas en adultos inmunodeprimidos, especialmente
para diagnosticar la infección por Pneumocystis jirovecii30, y
también se ha utilizado para diagnosticar la neumonía en niños
en entornos con una prevalencia elevada de tuberculosis31. Sin
embargo, se ha recogido sistemáticamente el esputo inducido en
niños con neumonía en un número bajo de estudios. Estudios
recientes de niños hospitalizados con neumonía extrahospita­
laria procedentes de Finlandia, Kenia y Nueva Caledonia mos­
traron que la recogida del esputo inducido se toleró bien y el
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cultivo tuvo un rendimiento diagnóstico del 12-65% utilizando
diferentes criterios de interpretación32-34.
La evaluación más rigurosa del esputo inducido para el
diagnóstico de la neumonía en niños se realizó como parte del
estudio Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH).
En este extenso estudio no hubo pruebas claras de que el ais­
lamiento de posibles patógenos respiratorios mediante cultivo
o detección con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
se asociara al estado de caso de neumonía 35,36. Además, en
el caso de la PCR, no hubo pruebas de que el esputo inducido
ofreciera datos adicionales aparte de los que permitía el estudio
de una muestra nasofaríngea36. Por el contrario, en un reciente
estudio longitudinal de Sudáfrica se vio que el estudio del esputo
inducido, además de las muestras nasofaríngeas obtenidas con
un hisopo, incrementaba el rendimiento para la detección de
Bordetella pertussis y diversos virus respiratorios37.
Muestras obtenidas mediante broncoscopia
Aunque la obtención de una muestra de las vías respiratorias
inferiores mediante broncoscopia es más invasiva que la reco­
gida de esputo y solo está disponible en algunos centros, se han
descrito las posibles ventajas asociadas a la confianza de que la
muestra procede realmente de las vías respiratorias inferiores y
a evitar la contaminación de las vías respiratorias superiores.
Sin embargo, a pesar de los mejores intentos de evitar la conta­
minación por la flora normal de las vías respiratorias superiores
(como el empleo de cepillos protegidos para la recogida de mues­
tras), a menudo es difícil conseguirlo y se debe tener en cuenta
cuando se interpretan los hallazgos de los cultivos bacterianos de
rutina38. En la práctica, la realización de una broncoscopia para
obtener muestras en las infecciones respiratorias infantiles está
restringida principalmente a los pacientes inmunodeprimidos y
a aquellos que tienen fibrosis quística problemática o cambios
radiográficos anormales, focales y persistentes en la radiografía
de tórax39. La broncoscopia también puede ser útil para el diag­
nóstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar infantil40.
Aspirados endotraqueales
A pesar de su uso generalizado, hay debate sobre la utilidad
de los aspirados endotraqueales para diagnosticar la causa de
las neumonías asociadas al respirador. Aun cuando se han
recomendado los métodos de cultivo cuantitativo, el estudio
microscópico y el cultivo del aspirado traqueal no parecen dis­
tinguir entre infección y colonización41. También hay pruebas
de que se deben rechazar las muestras y no someterlas a un
procesado adicional si no se observan microorganismos en la
tinción de Gram42.
Aspiración pulmonar transtorácica
La aspiración con aguja de una zona con sospecha de neumonía
teóricamente ofrece más posibilidades de obtener la muestra
clínica ideal para determinar la causa microbiana de una neu­
monía. La experiencia con grandes números de procedimientos
en varias localizaciones ha mostrado el buen perfil de seguridad
de esta técnica. En Gambia, país en el que se tiene la mayor
experiencia con la aspiración pulmonar transtorácica en niños,
una revisión de más de 500 aspirados pulmonares a lo largo de
25 años describió complicaciones en seis pacientes (todas ellas
transitorias), sin ninguna muerte por esta intervención 16. El
rendimiento diagnóstico con métodos de cultivo y de detección
de ácidos nucleicos es elevado16,43, con un aumento del rendi­
miento al doble cuando se añade la detección de ácidos nucleicos
respecto al del cultivo solo43. Sin embargo, la interpretación de
los resultados de las técnicas de diagnóstico molecular de alta
sensibilidad debe tener en consideración los nuevos conceptos
del microbioma pulmonar que ponen en duda que los pulmones
 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes
sean estériles en condiciones normales. La aspiración transtorá­
cica con aguja no está indicada en todos los niños con neumonía
y solo es adecuada en las lesiones periféricas confirmadas en la
radiografía de tórax.
Tejido pulmonar
El empleo de muestras de tejido pulmonar para determinar la
causa microbiana de una neumonía está restringido en gran
medida a los estudios autópsicos44, que se realizan con poca
frecuencia en niños, aunque pueden aportar información útil
sobre las causas de los casos mortales de neumonía y pueden
confirmar los diagnósticos microbiológicos previos a la muerte.
Muestras de sangre
Se puede extraer sangre para cultivo, estudio serológico y, en
ocasiones, pruebas para detectar ácidos nucleicos. El rendi­
miento de los hemocultivos aumenta cuando se obtiene una
muestra del volumen adecuado, antes del tratamiento antimi­
crobiano, y evitando la contaminación por la flora cutánea
con una buena técnica de flebotomía45,46. Aunque hay datos de
que el rendimiento aumenta al incrementarse el volumen de la
muestra, no está claro el volumen óptimo que se debe extraer
en los niños. Una directriz actual recomienda la extracción del
3-4% del volumen sanguíneo total del paciente en pacientes
que pesen menos de 12,7 kg y del 1,8-2,7% en los pacientes de
más de 12,8 kg47. El hemocultivo para anaerobios suele ser
innecesario en niños.
Orina
El principal motivo para recoger muestras de orina como parte
del estudio diagnóstico de las infecciones respiratorias en niños
es estudiar antígenos específicos. En este caso, el momento de
la recogida de la muestra en relación con el tratamiento antimi­
crobiano es menos importante que para el urocultivo cuando
se sospecha una infección urinaria. La recogida de muestras de
orina en la fase aguda puede ser difícil en los niños pequeños y
se han desarrollado diversas técnicas para mejorar la recogida
en un marco temporal adecuado desde el punto de vista clínico.
El estudio de la orina para detectar la actividad antimicro­
biana mediante métodos de bioanálisis sencillos ha sido una
herramienta útil para detectar la administración previa de
antimicrobianos en estudios epidemiológicos, aunque puede
ser difícil obtener muestras de orina en el momento adecuado
en niños pequeños48.
HERRAMIENTAS MICROBIOLÓGICAS
Microscopia
Como parte del estudio de las infecciones respiratorias, las mues­
tras obtenidas de las vías respiratorias inferiores, el espacio
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pleural o un absceso que se envían para cultivo bacteriano
habitualmente se estudian primero mediante microscopia con
tinción de Gram. El estudio microscópico ofrece información
sobre la calidad de la muestra y puede aportar los primeros
indicios sobre la causa de la infección. Por ejemplo, la presencia
de grandes números de leucocitos polimorfonucleares indica
una respuesta inflamatoria, mientras que la presencia de bac­
terias con una morfología característica puede ser un primer
indicio del resultado del cultivo y guiar el tratamiento. Cuando
el estudio lo realizan microscopistas con experiencia, algunos
hallazgos pueden ser muy específicos. Por ejemplo, la detección
de cocos grampositivos en agregados en una muestra de líquido
pleural es muy sugestiva de infección por Staphylococcus aureus.
El predominio de cocobacilos gramnegativos pleomorfos peque­
ños en una muestra de esputo de buena calidad es sugestivo de
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401
infección por H. influenzae. La tabla 22.13 enumera el aspecto
típico con la tinción de Gram de tres patógenos que se encuen­
tran frecuentemente.
La microscopia es también una herramienta importante para
valorar la calidad de las muestras respiratorias inferiores, que en
sí misma influye mucho en la interpretación de los resultados del
cultivo49. Las muestras de las vías respiratorias inferiores se pue­
den contaminar con secreciones de las vías respiratorias supe­
riores durante su obtención. Además, una muestra «respiratoria
inferior» mal recogida puede estar formada predominantemente
por secreciones de las vías respiratorias superiores. Cualquiera
de estas situaciones puede llevar a interpretaciones incorrectas
de los resultados del cultivo. Para superar este problema, en los
laboratorios diagnósticos es una práctica habitual evaluar la
calidad de las muestras respiratorias inferiores antes de culti­
varlas. Esto habitualmente incluye la evaluación del número
de células epiteliales escamosas (CEE) y de células polimorfonu­
cleares (PMN) en un frotis de la muestra teñido con la tinción
de Gram50,51. Se considera que la presencia de números bajos de
CEE y números elevados de PMN por campo de bajo aumento
es indicativo de una muestra de alta calidad52. Por el contrario,
es probable que las muestras con números relativamente bajos
de PMN y números elevados de CEE representen contaminación
orofaríngea y se rechazan para el cultivo habitual. La detección
de un posible patógeno en una muestra de este tipo que está
contaminada con flora orofaríngea puede representar tan solo
la microbiota orofaríngea del paciente.
La tabla 22.14 resume algunos de los criterios utilizados
habitualmente para evaluar las muestras de las vías respiratorias
inferiores. Se han descrito otros criterios de rechazo que también
incluyen la presencia de PMN51 y el laboratorio tiene la res­
ponsabilidad de tener un procedimiento operativo estándar que
especifique los criterios de rechazo. Aunque hay pocos datos en
niños, se demostró que la cantidad de CEE en sí misma era una
medida útil de la calidad del esputo inducido en niños peque­
ños con neumonía53. Las excepciones notables a los criterios
de rechazo del esputo son las muestras para la detección del
género Legionella54 y Mycobacterium tuberculosis; el laboratorio
debe procesar todas las muestras enviadas para la detección de
legionelosis o tuberculosis independientemente de la calidad
de la muestra.
Cultivo
Las técnicas de cultivo bacteriano tradicionales siguen siendo
una herramienta diagnóstica fundamental en los laboratorios
de diagnóstico. Por el contrario, el cultivo viral se realiza con
poca frecuencia en la actualidad de forma rutinaria porque es
laborioso, necesita una zona de laboratorio especializada y ha
sido sustituido en gran medida por las técnicas de diagnóstico
molecular.
Aunque los patógenos bacterianos más importantes crecen
en medios de laboratorio estándar, como agar en sangre ovina,
hacen falta condiciones ambientales y medios especializados
para optimizar el crecimiento de algunas bacterias. Por ejem­
plo, el agar chocolate es el medio habitual utilizado para aislar
H. influenzae, hace falta una atmósfera con el 5% de CO2 para
aislar S. pneumoniae y hacen falta medios especiales para culti­
var el género Legionella y B. pertussis. Como regla práctica, la
mayoría de los patógenos bacterianos tardan de 24 a 48 horas
en crecer en cultivo y hacen falta otras 24-48 horas para realizar
el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos.
La reciente introducción de la espectrometría de masas con
detección de iones y desorción láser asistida por matriz (MALDI-
TOF MS) ha revolucionado el flujo de trabajo en los laboratorios
diagnósticos55-57. La técnica de MALDI-TOF MS permite la iden­
tificación rápida de los microorganismos cultivados con un coste
402 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
Fig. 22.1 Morfología típica en cultivo (colonias anulares con bordes
elevados y centros excavados) y sensibilidad de Streptococcus pneu-
moniae a la optoquina.
relativamente bajo. La identificación se basa en la generación de
espectros de masa de extractos de células enteras, que después
se comparan con una biblioteca de perfiles de proteínas bien
caracterizados. Aunque este método sigue basándose en los
métodos de cultivo tradicionales para obtener un aislado puro,
la MALDI-TOF MS permite la identificación completa en pocos
minutos, incluyendo todos los principales patógenos bacterianos
respiratorios58.
Cuando se describen los resultados de los cultivos de las mues­
tras de las vías respiratorias, que habitualmente son cultivos
mixtos, los científicos de laboratorio deben centrarse en los
microorganismos predominantes y en los que se sabe que son
patógenos importantes, como S. pyogenes en las muestras farín­
geas obtenidas con un hisopo y S. pneumoniae en las muestras de
esputo (fig. 22.1). Habitualmente no se estudia o describe con
detalle la flora orofaríngea de fondo porque esta información no
mejorará la asistencia del paciente y, de hecho, puede dar la falsa
impresión de que se deben tratar también estos microorganismos.
El aislamiento de bacterias en muestras de sangre ofrece una
prueba concluyente de la causa de una enfermedad respirato­
ria grave en niños. El inconveniente es que la recuperación de
patógenos bacterianos de los hemocultivos en las infecciones
respiratorias es muy bajo en niños59,60. El rendimiento típico
de los hemocultivos en los niños ingresados en el hospital por
una neumonía extrahospitalaria es menor del 10%49,61. Como
ya se ha señalado, el rendimiento es mayor cuando se obtienen
mayores volúmenes de sangre, se toman medidas cuidadosas
para evitar la contaminación por la flora cutánea y se recogen
las muestras antes de iniciar los antibióticos46.
Métodos para la detección de antígenos
Los laboratorios diagnósticos han introducido para su uso
habitual diversos métodos que permiten detectar antígenos
para diagnosticar algunos patógenos respiratorios. Se han uti­
lizado métodos de inmunofluorescencia directa (IFD) durante
muchos años como pruebas rápidas para detectar virus res­
piratorios, aunque actualmente han sido sustituidos en gran
medida por métodos moleculares o test rápidos de detección
de antígenos (TRDA). Los métodos de IFD buscan patrones de
tinción fluorescente característicos del material celular de las
muestras clínicas. Los métodos de que se dispone actualmente
detectan virus respiratorio sincitial (VRS), virus de la gripe A
y B, virus parainfluenza 1, 2 y 3, metapneumovirus humano
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y adenovirus con valores de sensibilidad de aproximadamente
el 80-90% y una especificidad muy elevada62. La IFD requiere
mucha experiencia técnica, pero tiene las ventajas de que se
puede evaluar directamente la calidad de la muestra y los resul­
tados de la prueba pueden estar disponibles en 60 minutos.
Entre los métodos más empleados para la detección de antí­
genos en las infecciones respiratorias están las TRDA para virus
respiratorios, particularmente los virus de la gripe y el virus res­
piratorio sincitial. La utilidad de las TRDA está limitada por una
sensibilidad variable y muchas veces subóptima, habitualmente
del 50-98% para el VRS y del 10-85% para los virus gripales,
aunque la especificidad generalmente es alta (80-100%)63,64. La
utilidad clínica de estas pruebas depende de la prevalencia de la
enfermedad, de modo que es baja cuando hay pocos casos en la co­
munidad (el valor predictivo positivo es bajo y los casos falsos
positivos son más probables). Durante los periodos de máxima
circulación del virus, aunque el valor predictivo positivo es
próximo al 100%, el valor predictivo negativo es menor y son
más probables los resultados falsos negativos65,66. Debido a
su baja sensibilidad, la mayoría de los autores recomiendan
que las TRDA para la gripe se utilicen con cautela fuera de la
estación de gripe y solo cuando el resultado vaya a influir en el
tratamiento del paciente; insisten en que los resultados nega­
tivos de las TRDA no excluyen gripe en pacientes con síntomas
y signos típicos67,68.
Otros métodos de uso habitual para la detección de antígenos
en las infecciones respiratorias son los que detectan los antí­
genos de S. pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1
en la orina. Estos métodos, habitualmente en un formato de
prueba inmunocromatográfica, ofrecen los resultados en poco
tiempo, aunque se utilizan casi exclusivamente en adultos con
sospecha de neumonía. La especificidad de las pruebas utilizadas
habitualmente para detectar el antígeno neumocócico en la
orina es baja, con falsos positivos frecuentes por el estado de
portador nasofaríngeo de S. pneumoniae69-71. Esto ha limitado
la utilidad clínica de esta prueba en los niños, aunque puede
tener cierto valor como complemento diagnóstico en casos de
neumonía confirmada radiológicamente. Hay mucho interés en
el desarrollo de pruebas para detectar antígenos neumocócicos
específicos de serotipo en la orina72-74. Las evaluaciones prelimi­
nares en niños indican que estos métodos de nueva generación
pueden tener cierta utilidad diagnóstica, al menos en estudios
epidemiológicos, aunque los valores de corte del método deben
diferir de los valores de los adultos para distinguir entre el estado
de portador y la enfermedad75. Los métodos para la detección
de antígenos neumocócicos también se han utilizado con éxito
en muestras de líquido pleural en niños con derrame pleural
o empiema76,77. En esta situación, un resultado positivo de la
prueba tiene una especificidad elevada.
Las TRDA también están disponibles para el diagnóstico de
S. pyogenes en muestras faríngeas obtenidas con un hisopo.
Estas pruebas tienen una especificidad elevada para la detección
de S. pyogenes, aunque su sensibilidad es relativamente baja
(70-90%) y es aún menor en los pacientes con enfermedad me­
nos grave78. Como la sensibilidad es subóptima, habitualmente
se recomienda el cultivo bacteriano en todas las muestras que
tengan un resultado negativo mediante TRDA79,80.
Serología
En el pasado se realizaba frecuentemente el estudio serológico
para detectar patógenos respiratorios, basado en la detección de
inmunoglobulina M (IgM) en la fase aguda de la enfermedad o
por la demostración de seroconversión. Más recientemente, el
uso de pruebas serológicas ha sido sustituido en gran medida
por métodos moleculares que ofrecen un diagnóstico rápido con
mayores valores de sensibilidad y especificidad.
 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes
Los métodos serológicos siguen teniendo una utilidad escasa
en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias infantiles.
La detección de anticuerpos IgM sigue siendo una herramienta
diagnóstica habitual para la infección por M. pneumoniae. Sin
embargo, puede que los niños mayores no generen una res­
puesta de IgM por tratarse de una reinfección y no una infección
primaria, y los anticuerpos IgM pueden persistir durante varios
meses después de la infección aguda81,82. Para la detección de
las infecciones por B. pertussis, la presencia de anticuerpos IgG
contra la toxina pertussis puede ser un indicador de infección,
aunque estos métodos no permiten diferenciar entre una res­
puesta inmunitaria inducida por la infección y la que se debe a
vacunación. El diagnóstico serológico de la tosferina ha sido sus­
tituido en gran medida por métodos moleculares83,84. El diagnós­
tico serológico de la infección por Chlamydophila pneumoniae se
ve complicado por la falta de pruebas específicas de especie y la
consiguiente posibilidad de que haya reacciones cruzadas en la
prueba. Una respuesta positiva única de IgM en cualquier estu­
dio de una enfermedad puede representar reactividad cruzada o
interferencia inespecífica en el análisis y se debe interpretar con
cautela y en el contexto de las manifestaciones clínicas.
Aunque se puede utilizar la detección de la antiestreptolisi­
na O (ASLO) y los anticuerpos contra la desoxirribonucleasa
(DNasa) cuando se investigan las posibles complicaciones de
las infecciones por S. pyogenes, como la glomerulonefritis y la
fiebre reumática, no son útiles para el diagnóstico de la faringitis
aguda por este microorganismo85.
Métodos moleculares
El desarrollo y la puesta en práctica de los métodos moleculares
es el mayor avance que se ha producido recientemente en el
diagnóstico de las infecciones respiratorias4. Aunque las pruebas
para la detección de ácidos nucleicos (NAT), como la PCR, se han
utilizado para detectar patógenos respiratorios durante más de
dos décadas, la adopción generalizada de estas pruebas por los
laboratorios diagnósticos es un fenómeno reciente debido en
gran medida a la mayor disponibilidad de los métodos comercia­
les. La tabla 22.16 analiza algunos de los métodos moleculares
más utilizados y la tabla 22.17 explica algunos términos de uso
habitual en diagnóstico molecular.
Las NAT tienen varias ventajas respecto a las otras herra­
mientas diagnósticas, como la rapidez en la obtención de los
resultados, la posibilidad de detectar niveles bajos de todos
los patógenos conocidos, la independencia de la viabilidad del
microorganismo que se desea detectar, la escasa influencia del tra­
tamiento antimicrobiano sobre la sensibilidad diagnóstica y la
posibilidad de automatizar la prueba4. Las NAT también pueden
ofrecer información adicional, como datos de sensibilidad a los
antimicrobianos y tipificación de cepa.
Para el diagnóstico de las infecciones respiratorias, las NAT
más utilizadas son las que detectan virus respiratorios y bacte­
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rias no colonizadoras (p. ej., M. pneumoniae, género Legionella,
B. pertussis). Para estos microorganismos, se considera que la
detección en una muestra respiratoria de un niño con un sín­
drome clínico compatible es una prueba suficiente para asignar
la causalidad. Por el contrario, se ha intentado usar las NAT para
otras bacterias que también se pueden encontrar en la flora res­
piratoria normal, como algunos de los patógenos más importan­
tes de la neumonía (p. ej., S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus)
fuera de los laboratorios de investigación. Como ocurre con los
métodos basados en el cultivo, el problema con la detección de
estas dianas mediante NAT es la imposibilidad de distinguir la
colonización y el estado de portador de la enfermedad.
Las NAT han revolucionado sobre todo el diagnóstico de las
infecciones víricas del aparato respiratorio86,87 y actualmente
son el método de elección para su estudio. En la actualidad se
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403
detectan los virus respiratorios con grandes paneles múltiples
que habitualmente incluyen virus de la gripe A y B, virus res­
piratorio sincitial, virus parainfluenza, metapneumovirus
humano, rinovirus humanos, enterovirus, parechovirus, ade­
novirus, bocavirus humano y varios coronavirus (OC43, 229E,
NL63, HKU1). En la actualidad se dispone de muchos métodos
múltiples comerciales en diversos formatos y el panorama está
cambiando continuamente. En el contexto clínico correcto,
generalmente se considera que la detección de un virus res­
piratorio en una muestra apropiada es suficiente para considerar
que es la causa del trastorno88. Sin embargo, este supuesto no
siempre es fiable porque hay incertidumbre sobre la participa­
ción patogénica de algunos virus89, lo que ha llevado a algunos
autores a cuestionar la prudencia de utilizar grandes paneles
de NAT múltiple como pruebas de primera línea para detectar
patógenos respiratorios, a la vista de los posibles problemas con
la interpretación de los resultados positivos90. Además, en los
estudios sobre la etiología de la neumonía infantil los virus res­
piratorios muchas veces se detectan en una proporción similar
de personas con y sin neumonía32,91, aunque esta observación
no suele aplicarse a los virus de la gripe A y B, el virus respira­
torio sincitial y el metapneumovirus humano, que se asocian de
forma desproporcionada al estado de caso.
También se han utilizado NAT para detectar S. pyogenes en
muestras faríngeas obtenidas con un hisopo, aunque estos
métodos no se han utilizado mucho92-94. Es probable que cam­
bie esta situación al disponerse actualmente de más métodos
comerciales92,94 y por la motivación para mejorar los tiempos
hasta el diagnóstico a fin de guiar mejor el tratamiento antimi­
crobiano.
Se ha analizado la detección de la carga microbiana con méto­
dos moleculares cuantitativos para poder distinguir la infección
de la contaminación o la colonización. Los microorganismos que
se detectan en cantidades mayores pueden tener más probabi­
lidad de ser importantes clínicamente. Se ha utilizado la PCR
múltiple cuantitativa para determinar la causa de la neumonía
extrahospitalaria en adultos utilizando valores de corte desa­
rrollados para la interpretación de los resultados del cultivo en
muestras de las vías respiratorias inferiores95,96. Se deberá tener
más confianza en los valores de corte diagnósticos antes de poder
introducir este método en la práctica diagnóstica habitual. Los
métodos cuantitativos utilizando NAT también se han aplicado a
las muestras nasofaríngeas. En adultos sudafricanos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el estudio
mediante PCR cuantitativa de las muestras nasofaríngeas distin­
guió entre neumonía neumocócica y colonización neumocócica
asintomática con una precisión diagnóstica razonable97,98. La
carga neumocócica nasofaríngea también distinguió la coloni­
zación de la neumonía neumocócica con confirmación micro­
biológica en un extenso estudio pediátrico, aunque la precisión
diagnóstica fue inadecuada para su uso clínico99.
También se han aplicado las NAT, con poco éxito, a muestras
no respiratorias para determinar la causa microbiana de las
infecciones respiratorias en niños. Ha habido mucho interés en
el análisis de la sangre mediante PCR para detectar S. pneumo­
niae. En niños italianos, la PCR de muestras de sangre detectó
la enfermedad neumocócica invasiva con una especificidad
elevada100-104. Sin embargo, en otras poblaciones se han des­
crito resultados positivos en controles en los que no se sospecha
enfermedad neumocócica105 y los resultados falsos positivos son
relativamente frecuentes en los niños de países en desarrollo,
en los que hay una prevalencia elevada de estado de portador
de neumococos106.
Todavía se está analizando la posible aplicación de la secuen­
ciación pangenómica en el laboratorio diagnóstico. Este método
ya se utiliza cada vez más para la caracterización de cepas de
404 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
aislados bacterianos como parte de investigaciones epidemioló­
gicas107. Sin embargo, aún se desconoce su utilidad precisa para
determinar la causa de las infecciones respiratorias.
Estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos
La mayor parte de los métodos para estudiar la sensibilidad a
antimicrobianos se realizan en cultivos bacterianos vivos puros
utilizando diversos métodos estandarizados108. Se han publicado
varias directrices para la interpretación de los hallazgos; las más
utilizadas han sido publicadas por el European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)109 y el Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI)110. Estas directrices
son comparables y es esencial que cada laboratorio diagnós­
tico elija una directriz aprobada para la interpretación de los
resultados de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
Cada vez más se utilizan métodos moleculares que permiten
obtener rápidamente los resultados para detectar mecanismos
específicos de resistencia a los antimicrobianos111. Es probable
que se mantenga esta tendencia a la vista de las necesidades
continuas de identificar rápidamente los patógenos resistentes.
El estudio de susceptibilidad a antivirales en los patógenos
respiratorios está indicado raras veces y se ha centrado princi­
palmente en los virus gripales112.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO POR SÍNDROME
Catarro común
Las manifestaciones del catarro común son tan típicas que habi­
tualmente no es necesario el estudio diagnóstico. Si hay motivos
para determinar el virus específico implicado, la prueba de elec­
ción en la actualidad es el estudio de una muestra nasofaríngea
para detectar virus respiratorios mediante NAT.
Faringitis
Los principales motivos para diagnosticar la causa de una farin­
gitis aguda son detectar los casos causados por S. pyogenes e iden­
tificar los infrecuentes casos debidos a causas menos frecuentes,
como Arcanobacterium haemolyticum y Corynebacterium diphthe­
riae. El cultivo de una muestra faríngea obtenida con un hisopo
sigue siendo la prueba básica, aunque se dispone de métodos
para la detección de antígenos. En el futuro es probable que
los médicos de atención primaria puedan disponer de métodos
moleculares de cabecera.
Laringotraqueítis aguda
El diagnóstico de laringotraqueítis aguda habitualmente se basa
en el cuadro clínico característico (fiebre, ronquera, tos perruna,
estridor inspiratorio y grados variables de dificultad respiratoria)
y en la epidemiología. Las causas microbianas específicas se pue­
den identificar analizando una muestra nasofaríngea mediante
NAT para detectar virus respiratorios.
Sinusitis
En los casos de sinusitis aguda no se realiza habitualmente un
estudio diagnóstico porque la causa microbiana está bien des­
crita. Sin embargo, se debe realizar una punción sinusal para
obtener muestras para cultivo bacteriano en los pacientes con
sinusitis grave, en los que no hayan respondido al tratamiento
antibiótico empírico y en los que tengan inmunodepresión grave.
Epiglotitis
En la mayoría de los niños con epiglotitis se aísla H. influenzae
tipo b en los hemocultivos y/o en los cultivos de la epiglotis. La
exploración directa de la epiglotis se debe realizar en un entorno
en el que se pueda asegurar de forma inmediata la vía respiratoria.
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Bronquiolitis
El diagnóstico específico del microorganismo causal de la bron­
quiolitis se puede realizar estudiando una muestra nasofaríngea
mediante NAT para detectar virus respiratorios.
Neumonía
Sigue siendo difícil determinar la causa microbiana de la neumo­
nía en niños, en gran medida por las dificultades para obtener
una muestra de los pulmones2. Las directrices actuales para el
tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en niños gene­
ralmente recomiendan que se utilicen las pruebas diagnósticas
principalmente en pacientes con enfermedad grave, centrándose
en los hemocultivos y la detección de virus respiratorios61,113. El
desarrollo de mejores pruebas para la detección de antígenos
urinarios y de métodos moleculares cuantitativos es esperan­
zador para el futuro.
Derrame pleural y empiema
La tinción de Gram y el cultivo del líquido aspirado de la cavidad
pleural están indicados en pacientes en los que se sospecha el
diagnóstico de infección. También se pueden detectar antíge­
nos neumocócicos en la muestra mediante TRDA y métodos
de detección de ácidos nucleicos. El estudio del líquido pleural
aumentó el rendimiento de la detección de S. pneumoniae en un
31% en niños sudafricanos con empiema114.
Absceso pulmonar
La aspiración con aguja ofrece la mejor oportunidad de iden­
tificar la causa microbiana de un absceso. También se puede
obtener líquido del absceso mediante broncoscopia si se ha roto.
En niños con sospecha de absceso pulmonar se deben realizar
también hemocultivos.
Infecciones asociadas a la fibrosis quística
Muchas veces hay una relación de trabajo estrecha entre los
médicos que atienden a los pacientes con fibrosis quística y
los médicos de laboratorio. El laboratorio presta una atención
especial a las muestras respiratorias inferiores de los pacientes
con fibrosis quística, con un énfasis particular en los patóge­
nos clásicos asociados a esta enfermedad, como Pseudomonas
aeruginosa, el complejo de Burkholderia cepacia y S. aureus115. En
los pacientes con fibrosis quística con organismos multirresis­
tentes a menudo se realizan pruebas sinérgicas para valorar
combinaciones de antimicrobianos, aunque se ha puesto en
duda la utilidad de esta práctica116.
Microbioma
El reconocimiento de la posible existencia del microbioma pul­
monar ha sido una importante revelación reciente en neumo­
logía6. Hasta hace poco se consideraba que los pulmones sanos
eran estériles, pero el uso de modernas técnicas independientes
del cultivo ha mostrado de manera constante la presencia de
bacterias en las vías respiratorias inferiores6. La mayor parte de
estos estudios se han realizado con muestras broncoscópicas,
que pueden ser susceptibles de contaminación, aunque cada
vez hay más pruebas que confirman que los pulmones no son
estériles.
La existencia del microbioma pulmonar ha puesto en duda
nuestro paradigma tradicional de la patogenia de la neumonía
porque el punto de vista tradicional es que la neumonía está
causada por un único patógeno invasor en una zona normal­
mente estéril. Cada vez se acepta más que las bacterias y los
virus frecuentemente interactúan en la vía causal hacia la
 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes
neumonía117,118 y el hallazgo frecuente de infecciones polimi­
crobianas10 añade más complejidad a nuestros conocimientos
de la patogenia de una neumonía. El concepto tradicional de
neumonía bacteriana o vírica puede ser demasiado simplista.
Por tanto, es probable que necesitemos métodos más sofisticados
para el diagnóstico de la neumonía y la interpretación de los
resultados de laboratorio que simplemente utilizar métodos
dirigidos a posibles patógenos únicos específicos.
Aún tenemos mucho que aprender sobre el microbioma pul­
monar y tan solo estamos empezando a conocer los cambios del
ecosistema pulmonar durante las infecciones agudas6,119-121. El
análisis del microbioma pulmonar puede ofrecer conocimientos
sobre la etiología de la neumonía y mostrar nuevos marcadores
para determinar el pronóstico de la neumonía y orientar el tra­
tamiento122. A continuación se presentan algunos ejemplos de
hallazgos recientes sobre el microbioma respiratorio que pueden
tener implicaciones clínicas y permiten atisbar las aplicaciones
de que se puede disponer en el futuro.
Utilizando secuenciación del ARN ribosómico 16S, un estudio
reciente mostró que determinados taxones de la microbiota
respiratoria se asociaban a la evolución clínica de la neumonía
pediátrica123. En niños de 6 meses a 5 años, la abundancia rela­
tiva en el esputo de Actinomyces, Veillonella, Rothia y Lactobaci­
llales se asociaba a menor probabilidad de estancia hospitalaria
de ≥4 días de duración y la abundancia relativa de Haemophilus
y Pasteurellaceae se asoció a mayor probabilidad de ingreso en
la unidad de cuidados intensivos. En niños de 5 a 18 años, la
abundancia relativa de Porphyromonadaceae, Bacteriodales,
Lactobacillales y Prevotella en el esputo se asoció a mayor pro­
babilidad de estancia hospitalaria de ≥4 días de duración.
En otro estudio reciente se relacionó la composición de la
comunidad bacteriana nasofaríngea de los niños con el ante­
cedente de sinusitis aguda124. El antecedente de sinusitis aguda
se asoció a reducción significativa de la abundancia relativa de
taxones como Faecalibacterium prausnitzii y el género Akkerman­
sia y enriquecimiento de Moraxella nonliquefaciens. Los niños
que habían tenido infecciones más frecuentes de las vías res­
piratorias superiores tenían una reducción significativa de la
diversidad de la microbiota nasofaríngea.
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405
Otros datos recientes indican que las interacciones entre el
VRS y la microbiota nasofaríngea podrían modular la respuesta
inmunitaria del huésped, lo que podría afectar a la gravedad de
la enfermedad125; que el microbioma nasofaríngeo en el momen­
to de las infecciones víricas de las vías respiratorias superiores
durante la lactancia puede contribuir al posterior riesgo de
presentar asma126, y que el microbioma de los niños con fibrosis
quística es susceptible de las influencias ambientales, lo que
indica que se podrían aplicar intervenciones para mantener la
estructura comunitaria que se encuentra en los pacientes jóve­
nes y que se podría ralentizar la progresión de la enfermedad127.
En los próximos años podemos esperar ver un aumento expo­
nencial de las publicaciones sobre la importancia del microbio­
ma respiratorio en la salud y la enfermedad. Se desconoce en
qué medida se podrán traducir fácilmente estos hallazgos a la
práctica clínica.
Perspectivas futuras
Es probable que continúe la tendencia hacia un mayor uso de
herramientas diagnósticas moleculares cuando aumente la dis­
ponibilidad de las pruebas de cabecera. También es probable que
la medición de la carga de patógenos bacterianos y víricos forme
parte de esos avances, tanto para distinguir entre colonización y
enfermedad como para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Todos los avances futuros en el diagnóstico de las infecciones
respiratorias deben incorporar nuevos conocimientos sobre
el microbioma pulmonar. En las infecciones de las vías res­
piratorias inferiores es probable que se pase de la detección de
patógenos conocidos específicos a la medición de marcadores
de cambio de la ecología microbiana pulmonar durante las
enfermedades. Sería deseable disponer de nuevas y mejores
pruebas para detectar antígenos urinarios porque se pueden
adaptar fácilmente al estudio de cabecera.
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La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
 22 • Diagnóstico microbiológico de las enfermedades respiratorias: avances recientes
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 23 Infecciones agudas
que producen obstrucción
de la vía aérea superior
IAN MICHAEL BALFOUR-LYNN, BSC, MBBS, MD, FRCP, FRCPCH, FRCS(Ed),
y MARIE WRIGHT, MBChB, MRCPCH
La obstrucción de la vía aérea superior por una infección aguda no
es infrecuente en los niños y muchos padres han sufrido una noche
de ansiedad con un niño con tos perruna. Aunque los lactantes y
niños pequeños están afectados con más frecuencia porque tienen
una vía aérea superior relativamente estrecha, los niños mayores
y los adultos también pueden tener síntomas intensos. Afortuna-
damente, la mayor parte de las veces corresponden a una laringo-
traqueobronquitis (LTB) vírica, aunque también hay un grupo de
infecciones bacterianas (p. ej., epiglotitis, traqueítis bacteriana,
difteria, absceso retrofaríngeo y absceso periamigdalino) que a
veces pueden producir obstrucción grave. El médico de urgencias,
el pediatra, el neumólogo pediátrico y el otorrinolaringólogo tienen
la tarea de diagnosticar rápidamente las infecciones más graves
para poder iniciar pronto el tratamiento y evitar una obstrucción
desastrosa. También es importante reconocer cuándo una LTB
vírica simple está causando problemas importantes para poder
administrar inmediatamente un tratamiento adecuado. Este capí-
tulo tiene una orientación clínica y resume las principales causas
infecciosas de la obstrucción de la vía aérea superior, insistiendo en
el diagnóstico y el tratamiento. Hay confusión sobre la nomencla-
tura de estos trastornos, de manera que algunos autores utilizan
el término crup para referirse a cualquier trastorno inflamatorio
de la vía aérea superior, mientras que otros restringen su uso a la
enfermedad subglótica (es decir, la LTB, que habitualmente tiene
un origen vírico). Por tanto, en aras de la claridad, en este capítulo
se evitará en gran medida el término crup.
La consecuencia de estas infecciones de la vía aérea superior
suele ser el estridor, que es un signo clínico y no se debe considerar
un diagnóstico definitivo. Esta sección resume brevemente los
principios que subyacen a la causa del estridor y debe aclarar por
qué este trastorno afecta principalmente a lactantes y niños
pequeños. El apéndice del libro Pediatric Laryngology and Bron­
choesophagology de Holinger analiza la física del flujo de aire y
la dinámica de fluidos1. Las leyes de la dinámica de fluidos se
basan en el flujo a través de tubos fijos y puede que no siempre se
apliquen a las vías respiratorias dinámicas in vivo. Normalmente
el flujo de aire en la vía aérea superior es laminar y la columna de
aire en movimiento produce una presión ligeramente negativa en
las paredes de las vías respiratorias2. La inflamación debida a una
infección causa cierto grado de estrechamiento de la vía aérea, lo
que incrementa el caudal a través del segmento estrechado (efecto
Venturi). Esto, a su vez, reduce la presión que se ejerce sobre la
pared de las vías respiratorias. Este es el principio de Bernoulli.
En otras palabras, aumenta la presión intraluminal negativa, lo
que incrementa la tendencia de las vías respiratorias a colapsarse,
con el consiguiente estrechamiento adicional de la vía aérea,
que causa un flujo de aire turbulento. La fase respiratoria (ins-
piración o espiración) tiene un efecto diferencial sobre el flujo de
aire dependiendo de que la obstrucción sea intratorácica o extra-
torácica (fig. 23.1). El estridor es el sonido que produce el flujo de
aire rápido y turbulento a través de un segmento estrechado
406
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de las vías respiratorias de gran calibre. La mayoría de las veces es
intenso, con un tono medio o bajo, y se manifiesta en inspiración.
Suele originarse en la laringe, la parte superior de la tráquea o la
hipofaringe3. La progresión del proceso patogénico puede hacer
que el estridor sea más suave, con un tono más agudo y bifásico
(inspiratorio y espiratorio). Cuando comienza la obstrucción
completa, el estridor puede ser apenas audible porque pasa una
cantidad mínima de aire a través de las vías respiratorias con una
estenosis crítica4.
La anatomía de la laringe de los niños hace que sean particu-
larmente susceptibles al estrechamiento de la vía aérea superior.
La laringe del recién nacido está situada en una localización alta
en el cuello y la epiglotis es estrecha, tiene forma de omega (w) y
está en posición vertical5. El segmento más estrecho de las vías res-
piratorias en los niños es la región subglótica (en los adultos está a
nivel de la glotis), que está rodeada por el anillo rígido del cartílago
cricoides. En esta región hay una mucosa no fibrosa con una
unión laxa y se obstruye fácilmente cuando hay edema subglótico.
El soporte cartilaginoso de las vías respiratorias del lactante es
blando y distensible, lo que permite fácilmente el colapso dinámico
de las vías respiratorias durante la inspiración. Los niños peque-
ños tienen una cabeza proporcionalmente grande y un soporte
del cuello relativamente laxo; esta combinación incrementa la
probabilidad de obstrucción de la vía aérea en decúbito supino6.
Además, la lengua es relativamente grande en comparación con
el tamaño de la orofaringe. Unos cálculos matemáticos sencillos
muestran por qué una pequeña cantidad de edema tiene un efecto
tan profundo sobre el área transversal y, en consecuencia, el flujo
de aire. El diámetro de la región subglótica de un recién nacido
normal es de aproximadamente 5 mm y el edema de 0,5 mm en
esta región reduce el área transversal al 64% de lo normal (área =
π ∞ radio2). El flujo de aire es directamente proporcional al radio
de las vías respiratorias a la cuarta potencia (ley de Poiseuille), por
lo que una pequeña reducción del calibre tiene un efecto impor-
tante sobre el caudal. Las mismas vías respiratorias de 5 mm con
edema de 0,5 mm tendrán un caudal de tan solo el 41% del valor
basal, asumiendo que la presión no se ha modificado, situación
que no ocurre siempre si se aplica el principio de Bernoulli. Como el
calibre de la vía aérea se reduce aún más, de forma casi inevitable,
de acuerdo con el principio de Bernoulli, y no se ha establecido el
flujo de Poiseuille, el caudal se reduce aún más y aumenta mucho
el trabajo de la respiración para mantener la ventilación.
Laringotraqueobronquitis vírica
EPIDEMIOLOGÍA
La LTB vírica es la causa más frecuente de obstrucción infecciosa
de la vía aérea superior en el grupo de edad pediátrica. Los niños
afectados habitualmente están en edad preescolar, con una inci-
dencia máxima entre los 18 y los 24 meses de edad7. Aunque los
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior
Fig. 23.1 Se muestra el efecto de la fase de la respiración sobre la obs­
trucción extratorácica e intratorácica. Durante la inspiración, la presión
intratraqueal negativa (en relación con la presión atmosférica) da lugar a
colapso dinámico de las vías respiratorias extratorácicas, lo que empeora
los efectos de una lesión obstructiva extratorácica. Por el contrario,
la obstrucción intratorácica mejora durante la inspiración porque el
retroceso elástico del parénquima pulmonar abre las vías respiratorias
intratorácicas. Durante la inspiración la presión intratraqueal es positiva
en relación con la presión atmosférica, lo que abre la tráquea extra­
torácica y reduce el efecto obstructivo de estas lesiones. Por el contrario,
la obstrucción intratorácica empeora debido a la menor presión en las
vías respiratorias en comparación con el parénquima circundante, lo que
ocluye las vías respiratorias. (Tomado de Loughlin GM, Taussig LM. Upper
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episodios de LTB vírica son infrecuentes más allá de los 6 años,
se han descrito casos en niños mayores y adolescentes, y raras
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
veces en adultos. Las tasas de incidencia anual descritas en niños
preescolares varían del 1,5 al 6%, aunque menos del 5% de ellos
necesitan un ingreso hospitalario y solamente el 1-2% de los que
ingresan necesitan intubación endotraqueal y cuidados intensi-
vos8. Esta proporción ha disminuido de forma llamativa desde que
se utilizan sistemáticamente los corticoides. La mortalidad es baja
y en un estudio de seguimiento de 10 años se vio que era menor
del 0,5% de los pacientes intubados9. Hay un predominio mas-
culino en los niños menores de 6 años (1,4:1), aunque a edades
posteriores parecen afectarse por igual ambos sexos.
Recientemente se ha descrito que los niños con un polimorfis-
mo genético específico de CD14 (variante C/C de CD14 C-159T)
tienen menor prevalencia de laringotraqueobronquitis. Se ha
planteado la hipótesis de que esto se relaciona con la función
del producto del gen CD14 como receptor de reconocimiento de
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407
patrones que media la respuesta del sistema inmunitario innato
a los virus que causan LTB10.
Los casos pueden aparecer en epidemias y los que se deben al
virus parainfluenza (VPI) tipo 1 habitualmente se manifiestan en
los meses de otoño e invierno. Las infecciones causadas por otros
microorganismos frecuentes, incluyendo otros subtipos del VPI,
se manifiestan con más frecuencia como infecciones aisladas. La
infección se transmite por gotitas o mediante inoculación directa
desde las manos. Los virus pueden sobrevivir durante periodos pro-
longados en superficies secas, como la ropa y los juguetes, lo que
resalta la importancia de las prácticas de control de la infección.
ETIOLOGÍA
Los microorganismos causales más frecuentes son los VPI, el
más frecuente de los cuales es el VPI 1, que da lugar a epidemias.
El VPI 2 puede causar muchos casos esporádicos y el VPI 3,
que habitualmente actúa en el epitelio de las vías respiratorias
de menor tamaño y produce una enfermedad bronquiolítica,
es una causa menos frecuente de LTB vírica. Se sabe menos
sobre la presentación clínica del VPI 4, aunque se ha visto que
causa una enfermedad clínica más leve y se asocia con poca
frecuencia a síntomas de crup11. Los VPI pertenecen a la familia
Paramyxoviridae, junto con el virus respiratorio sincitial, los
virus del sarampión y la parotiditis epidémica, y el metaneu-
movirus humano, identificado recientemente12. En conjunto,
los VPI son responsables de más del 75% de los casos de LTB
vírica, aunque otros virus respiratorios (p. ej., virus respiratorio
sincitial, rinovirus, adenovirus, coronavirus, bocavirus humano
y enterovirus) pueden producir un síndrome clínico similar. Los
virus del herpes y los de la gripe tienden a causar una forma más
grave y prolongada de la enfermedad13. También puede aparecer
LTB en algunas infecciones sistémicas, como el sarampión y, con
menos frecuencia, las infecciones por Mycoplasma. Sin embargo,
en general no suele ser posible identificar la causa de la infec-
ción a partir de los síntomas del niño porque la gravedad no se
correlaciona con ningún agente etiológico particular.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La infección afecta a la laringe, la tráquea y los bronquios, aun-
que la tumefacción y la inflamación de la zona subglótica llevan
a las manifestaciones clínicas características de la LTB vírica.
Además de las diferencias relativas en el tamaño de las vías
respiratorias (que ya se han comentado en este capítulo), se ha
sugerido que una inmunidad celular poco intensa en los grupos
de menor edad también explica las diferencias observadas entre
adultos y niños14. El epitelio de las glotis posee abundantes glán-
dulas mucosas, cuyas secreciones pueden estrechar aún más la
luz de las vías respiratorias en respuesta a la infección. Los VPI
manifiestan tropismo por el epitelio respiratorio, uniéndose en
particular a las células ciliadas mediante una interacción con la
proteína hemaglutinina-neuraminidasa vírica y su receptor, el
ácido siálico. Otras proteínas víricas (en particular, la proteína F)
son importantes para la fusión de las membranas y el paso de
las partículas víricas entre distintas células. Muchas cepas de
VPI son citopáticas y la infección lleva a la formación de células
gigantes y la muerte celular. Como ocurre con muchos procesos
infecciosos, la consiguiente respuesta inflamatoria es importante
para la evolución de los síntomas. Hay un infiltrado subepitelial
de leucocitos polimorfonucleares y monocíticos, lo que lleva a
congestión vascular y edema de la pared de las vías respiratorias.
Además, se cree que los síntomas de la LTB vírica están causados
por la liberación de mediadores espasmógenos, lo que reduce el
diámetro de la vía aérea. Esto puede deberse a una respuesta
de hipersensibilidad tipo I frente al VPI y algunos autores han
408 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares

propuesto que una inmunoglobulina E (IgE) específica contra Moderada

los VPI participa en el estrechamiento de las vías respiratorias15.
Estos factores pueden ser relativamente más importantes en
pacientes con crup recurrente (espasmódico), que pueden tener
hiperreactividad de las vías respiratorias extra e intratorácicas16.
Todavía no está clara la etiología del crup recurrente espas-
módico y diversos autores expresan distintos puntos de vista
sobre si habitualmente está relacionado con un virus17 o si es
una entidad distinta; los desencadenantes que se han propuesto
incluyen reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica18 y alte-
raciones anatómicas, además de una predisposición alérgica19.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Leve
La mayoría de los niños tienen una afectación leve por los virus
que causan LTB7. Todavía se desconoce la incidencia exacta
porque muchos de ellos no reciben asistencia médica, sino que
son tratados por sus padres en su domicilio. Los niños tienen
tos perruna y llanto o voz ronca; estos síntomas empeoran a
última hora de la tarde y por la noche. También pueden tener
estridor inspiratorio con el ejercicio, aunque habitualmente no
tienen estridor en reposo ni otros signos de dificultad respirato-
ria. La mayoría de las ocasiones tienen coriza como pródromo,
acompañada por febrícula, aunque los niños no se sienten par-
ticularmente mal ni están tóxicos. Siguen estado interesados
en su entorno, son juguetones y siguen comiendo y bebiendo.
Las manifestaciones de la LTB vírica moderada incluyen las que
ya se han señalado, pero hay estridor inspiratorio en reposo,
además de cierto grado de dificultad respiratoria que se mani-
fiesta por tiraje, taquipnea y uso de los músculos respiratorios
accesorios. Habitualmente también tienen taquicardia, aunque
los niños siguen interactuando y son capaces al menos de tomar
líquidos orales.
Grave
La progresión de enfermedad moderada a grave puede ser rápi-
da y estar precipitada por las molestias que causa la exploración
física. Un signo preocupante es el aumento de la dificultad
respiratoria y el niño tiene aspecto ansioso o preocupado, y
cansado. Puede haber babeo (pero no con tanta frecuencia
como en la epiglotitis) y el niño a menudo rechaza los líquidos o
no puede coordinar la deglución y la respiración. Sin embargo,
el niño con LTB vírica no tiene aspecto tóxico, fiebre elevada
ni rubor facial, que sí son signos clásicos de la epiglotitis bac-
teriana (tabla 23.1). Otra diferencia es la naturaleza de la tos;
la tos perruna ruda no se asocia habitualmente a la epiglotitis
(en la que a menudo hay tos y llanto apagados). La inquietud y
la agitación son signos tardíos de la obstrucción de la vía aérea
de cualquier causa, al igual que la cianosis, la palidez y la dis-
minución del nivel de conciencia. Se debe realizar una oximetría
de pulso, aunque se deben tener en cuenta sus limitaciones.
Puede que se mantenga la saturación de oxígeno hasta las fases

Tabla 23.1 Diferenciación de las principales causas infecciosas de la obstrucción de la vía aérea superior
Laringotraqueobronquitis
vírica Epiglotitis Traqueítis bacteriana Difteria Absceso retrofaríngeo
Microorganismos Parainfluenza 1-3, adenovirus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Corynebacterium Flora mixta, incluyendo
principales virus respiratorio sincitial Streptococcus Moraxella catarrhalis, diphtheriae S. aureus,
H. influenzae Streptococcus,
H. influenzae,
anaerobios
Intervalo de edad 6 meses-4 años (máximo, 2-7 años 6 meses-8 años Todas las edades <6 años
1-2 años)
Incidencia Frecuente Rara Rara Rara en vacunados Infrecuente
Inicio Insidioso, habitualmente Rápido Lento, con deterioro Insidioso Gradual
después de una infección súbito
de la vía aérea superior
Localización Debajo de las cuerdas Supraglotis Tráquea Amígdalas, faringe, Espacio retrofaríngeo
vocales laringe, nariz, piel
Manifestaciones Febrícula Fiebre alta Fiebre alta Fiebre Fiebre
clínicas No tóxico, tos perruna Dolor de garganta Tóxico, tos bitonal Tóxico, estridor Dolor de garganta
(similar a una foca) intenso Estridor Dolor de garganta Dolor y rigidez cervicales
Estridor, ronquera Tos no perruna mínima Voz ronca Fetidez oral (especialmente en
Inquietud Tóxico, estridor Dolor cervical Linfadenopatía cervical extensión)
Babeo Atragantamiento Cuello de toro Disfagia
Disfagia Estridor (menos
Voz apagada frecuente)
Postura de trípode Babeo
Protrusión retrofaríngea
Hallazgos Mucosa de color rojo intenso Epiglotis de color rojo Mucosa de color rojo Membrana adherente N/D
endoscópicos Edema subglótico cereza o pálida intenso gris en la faringe
y edematosa Ulceraciones
Pliegues Secreciones traqueales
aritenoepiglóticos abundantes y espesas
edematosos Edema subglótico, con
epiglotis y aritenoides
de aspecto normal
Intubación Ocasional Habitual Habitual Ocasional Poco habitual
Tratamiento Corticoides Intubación (1-3 días) Intubación (3-7 días) Antitoxina diftérica Antibióticos i.v. ± cirugía
Adrenalina nebulizada Antibióticos i.v. Antibióticos i.v. Antibióticos i.v.
Aspiración traqueal Vacunación durante
la convalecencia

i.v., por vía intravenosa.

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 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior
tardías de una LTB vírica grave, lo que puede llevar a infraes-
timar significativamente el deterioro respiratorio en un pacien-
te que recibe oxígeno suplementario. Por el contrario, puede
verse desaturación en niños con obstrucción relativamente
leve de las vías respiratorias (lo que probablemente refleja la
afectación de las vías respiratorias inferiores y el desequilibrio
ventilación-perfusión)20. El grupo con enfermedad grave tiene
pulso paradójico, aunque es difícil de valorar en la práctica
clínica y los intentos de hacerlo podrían empeorar los síntomas
porque producen molestias.
Diagnóstico y diagnóstico
diferencial
El crup es un diagnóstico clínico que se basa en las manifestacio-
nes que ya se han descrito; no son útiles las pruebas de laborato-
rio ni la radiografía para la evaluación de la obstrucción aguda
de las vías respiratorias. En manos hábiles, la radiografía simple
lateral de cuello puede mostrar la localización de la obstrucción,
aunque esto rara vez influye en el tratamiento; también supone
una pérdida de tiempo y puede ser peligroso. La extensión del
cuello que es necesaria podría precipitar un empeoramiento
súbito de la obstrucción de la vía aérea, que puede ser mortal
en los casos graves. Las exploraciones complementarias durante
la enfermedad aguda se deben reservar a los niños que tengan
manifestaciones atípicas o que no respondan al tratamiento
convencional. En estos casos se deben excluir cuidadosamente
otras causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias,
tanto infecciosas (p. ej., epiglotitis) como no infecciosas (p. ej.,
aspiración de cuerpo extraño) (cuadro 23.1; v. tabla 23.1). En
el crup grave es fundamental la consulta con un médico con
más experiencia.
CRUP RECURRENTE O ESPASMÓDICO
Los síntomas son similares a los de las formas más típicas de
LTB vírica, aunque los niños a menudo son mayores, no tienen
el mismo pródromo con coriza y pueden estar afebriles durante
el episodio. Puede haber relaciones con la atopia, a menudo con
antecedentes familiares positivos. Muchas veces los episodios
son similares al asma aguda, excepto por el hecho de que el niño
tiene estridor en lugar de sibilancias. Los episodios a menudo
aparecen de forma súbita, por la noche, y pueden resolverse tam-
bién con rapidez. El tratamiento debe estar guiado por el grado
de gravedad y es similar al de la LTB vírica. Algunos médicos
prescriben corticoides orales o inhalados (con un nebulizador)
para tenerlos en el domicilio y para que los administren los pa­
dres en caso de que se produzca un episodio, aunque hay
pocas pruebas a favor o en contra de esta práctica en el crup
espasmódico.
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Cuadro 23.1 Causas infecciosas y no infecciosas
de obstrucción aguda de la vía aérea superior
Infecciosas No infecciosas
Laringotraqueobronquitis vírica Cuerpo extraño
Epiglotitis Traumatismo
Traqueítis bacteriana Quemaduras por cáusticos
Difteria Crup espasmódico
Absceso retrofaríngeo Edema angioneurótico
Absceso periamigdalino Hipocalcemia (p. ej.,
Mononucleosis infecciosa hipoparatiroidismo)
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409
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE OBSTRUCCIÓN
AGUDA DE LA VÍA AÉREA
En el diagnóstico diferencial de las causas infecciosas se deben
incluir varias causas no infecciosas de obstrucción de la vía
aérea superior (v. cuadro 23.1). La aspiración de un cuerpo
extraño es la causa no infecciosa más frecuente en niños.
Los síntomas pueden simular en parte los de una LTB vírica
y dependen de la localización del cuerpo extraño, el grado de
obstrucción resultante de la vía aérea y (en menor medida) la
naturaleza del cuerpo extraño. El inicio de los síntomas puede
ser agudo o insidioso; un cuerpo extraño grande puede producir
obstrucción grave, mientras que uno de menor tamaño puede
simplemente producir irritación laríngea y traqueal, y edema
de las vías respiratorias. En los casos de obstrucción grave de
las vías respiratorias se puede perder la voz y los ruidos res-
piratorios son suaves. Esta situación es una urgencia y se deben
visualizar inmediatamente la laringe y la tráquea, y un médico
o un cirujano con experiencia en esta técnica debe extraer el
cuerpo extraño. En ocasiones un cuerpo extraño aspirado no
detectado produce estridor crónico. La obstrucción aguda de
la vía aérea superior también puede deberse a la ingestión
de sustancias cáusticas, con las consiguientes quemaduras
faríngeas, edema e inflamación de la epiglotis, los pliegues
aritenoepiglóticos, la laringe y la tráquea. El diagnóstico habi-
tualmente es evidente por la anamnesis. Raras veces el edema
angioneurótico puede causar tumefacción laríngea aguda y
obstrucción de la vía aérea. Los pacientes tienen un aspecto no
tóxico y pueden tener otros síntomas de enfermedad alérgica,
como urticaria y dolor abdominal. En el edema angioneurótico
hereditario debido a carencia del inhibidor de C1-esterasa, el
antecedente familiar puede ser positivo, aunque se manifiesta
por primera vez con más frecuencia en adultos que en niños.
La hipocalcemia, que puede deberse a hipoparatiroidismo, por
ejemplo, puede causar laringoespasmo (una forma de tetania),
que puede producir estridor con obstrucción significativa de
la vía aérea21.
Hay numerosas causas de obstrucción crónica de las vías
respiratorias que se analizan en otros capítulos de este libro.
Puede surgir confusión cuando una infección de la vía aérea
superior desenmascara una malformación congénita previa-
mente asintomática. Por ejemplo, una estenosis subglótica
leve puede causar síntomas solo cuando se asocia a edema
de las vías respiratorias por una infección vírica simple de la
vía aérea superior. Es importante asegurarse de que no haya
antecedentes de intubación (que puede haber sido breve,
como en la reanimación de un recién nacido en la unidad de
maternidad) ni signos coexistentes (p. ej., un hemangioma
cutáneo) que pueden incrementar el índice de sospecha de una
malformación congénita de las vías respiratorias. Un problema
de los hemangiomas subglóticos es que inicialmente pueden
responder a los esteroides sistémicos, por lo que su diagnóstico
puede quedar enmascarado al suponerse que el estridor se debía
a un crup vírico22.
TRATAMIENTO DE LA
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS VÍRICA
El tratamiento de la LTB vírica se debe basar en la valoración
clínica de la gravedad. Se han elaborado varios sistemas de
puntuación23 y se ha validado bien el más utilizado de ellos (la
escala de 17 puntos de Westley, que evalúa el grado de estridor,
el tiraje, la entrada de aire, la cianosis y el nivel de conciencia).
Sin embargo, se emplean principalmente en ensayos clínicos
y no sustituyen a la evaluación clínica por un profesional con
experiencia.
410 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
Tratamiento de soporte
Los niños con laringotraqueítis aguda leve se pueden tratar
en su domicilio. Se les debe tratar con abundantes líquidos
y antipiréticos a demanda. Como la inmensa mayoría de los
casos tiene una causa vírica, no se deben administrar sis-
temáticamente antibióticos si no hay otros datos sugestivos
de infección bacteriana. Se debe advertir a los padres de que
los síntomas habitualmente empeoran por la noche y pueden
reaparecer después de haber desaparecido aparentemente
durante el día.
Humidificación
Durante más de un siglo se ha utilizado, tanto en el hogar como
en el hospital, aire humidificado (vapor o niebla fría) para ali-
viar los síntomas del crup. A pesar de ello, hay pocos datos que
lo respalden; la mayor parte de los primeros estudios, algunos
de los cuales pueden haber tenido una potencia insuficiente,
generalmente no mostraron ningún efecto beneficioso24-26. En
un estudio más extenso con 140 niños con afectación modera-
da no se vieron diferencias en los signos ni en la necesidad de
tratamientos adicionales con humedad al 100% administrada
con una técnica óptima27 y la revisión sistemática Cochrane
más reciente también ha concluido que no hay pruebas de
su efecto beneficioso28. Se han descrito casos de quemaduras
graves por el vertido de agua hirviendo y escaldaduras de la
cara por el uso de vapor, por lo que este tipo de tratamiento no
está desprovisto de posibles efectos adversos29.
Corticoides
Durante más de una década se ha prestado mucha atención al
uso de corticoides y ya está confirmada su utilidad terapéutica.
Sin embargo, todavía no está claro su mecanismo de acción,
aunque se cree que se relaciona con propiedades antiinflama-
torias de inicio rápido. Los datos acumulados respaldan clara-
mente su uso en niños con síntomas de moderados a intensos,
aunque sigue habiendo preguntas importantes, como la vía de
administración óptima, el régimen posológico más adecuado y
el mejor fármaco oral.
La utilidad de los corticoides en el tratamiento del crup
en niños ha sido el tema de varias revisiones Cochrane, con
la actualización más reciente en enero de 201130. En esta
revisión los autores identificaron 38 estudios que cumplían
sus criterios de inclusión: ensayos aleatorizados en niños en
los que se comparó la eficacia de los corticoides (por cualquier
vía de administración) con un placebo o con otro tratamiento.
Se incluyó un total de 4.299 niños, la mayoría procedentes
de ensayos con doble enmascaramiento y controlados con
placebo. Los criterios de valoración incluyeron la puntua-
ción de crup (la mayoría de las veces, la escala de Westley),
la necesidad de ingreso o de vuelta a urgencias, la duración
de la estancia, la necesidad de intervenciones terapéuticas
adicionales y la valoración global de la «mejoría» (indicada por
una mejoría incremental mínima de la puntuación de crup o el
alivio subjetivo de los síntomas). En conjunto, el tratamiento se
asoció a mejoría de la puntuación de crup a las 6 y las 12 ho­
ras, con un número necesario a tratar (NNT) de 5 para con-
seguir una mejoría clínica en un niño en esos dos momentos.
La mejoría ya no era evidente a las 24 horas, aunque se pensó
que esto reflejaba la baja potencia estadística debido al pequeño
número de participantes a los que se evaluó a las 24 horas.
También disminuyó significativamente el tiempo que pasaron
los pacientes en el servicio de urgencias o en el hospital, al igual
que la necesidad de adrenalina nebulizada. Al contrario que
en la primera versión de esta revisión Cochrane, es importante
señalar que los autores concluyeron con gráficos de embudo
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y otros métodos estadísticos que estos resultados no estaban
influenciados por el sesgo de publicación. En conclusión, hay
pruebas convincentes de que los corticoides constituyen un
tratamiento eficaz y sostenido de los síntomas del crup, y que
causan una mejoría clínica en las 6 horas siguientes a su admi-
nistración. En los casos graves disminuye significativamente
la tasa de intubación y su duración, y en los casos moderados
se reduce el número de ingresos, la necesidad de tratamiento
adicional y las visitas repetidas8. En estudios más recientes se
ha prestado atención a la formulación, la dosis y el régimen
terapéutico óptimos.
Vía de administración, formulación y régimen
posológico óptimos
Los estudios incluidos en la revisión Cochrane (que ya se han
señalado en este capítulo) y otros realizados posteriormente
han utilizado la vía intramuscular, oral o nebulizada para
administrar diferentes preparados de corticoides. Recien-
temente se ha hecho una buena revisión sobre este tema8.
De acuerdo con los estudios que han intentado evaluar la vía
de administración, parece que en general las vías nebulizada,
oral e intramuscular son aproximadamente equivalentes. La
nebulización podría incrementar la dificultad respiratoria
del niño y empeorar la obstrucción de la vía aérea superior,
aunque puede ser preferible en los niños que tengan vómitos
o dificultades para tragar.
De manera similar, en los estudios en los que se han uti-
lizado fármacos orales se ha empleado la dexametasona o
la prednisolona, en ambos casos a dosis variables. Muchos
médicos de atención primaria que hacen visitas domiciliarias
no llevan habitualmente dexametasona, aunque sí tienen
prednisolona oral. No hay datos convincentes a favor de uno
u otro preparado, aunque en un estudio reciente se prefirió la
dexametasona, que llevó a una menor frecuencia de nuevas
consultas31. Por el contrario, en un reciente ensayo australiano
se comparó la prednisolona (1 mg/kg) con una dosis única
de dexametasona oral utilizando dos regímenes posológicos
diferentes (0,15 y 0,6 mg/kg) y no se vieron diferencias en la
puntuación del crup, la necesidad de tratamiento adicional
o la vuelta a urgencias 32. De manera similar, en un ensayo
comunitario con doble enmascaramiento en el que se comparó
una dosis única de dexametasona (0,6 mg/kg) con tres dosis
de prednisolona (2 mg/kg) en días consecutivos no se encon-
traron diferencias en las visitas adicionales a un profesional
sanitario, la duración de los síntomas, el estrés de los padres
o el trastorno del sueño33. En relación con la dexametasona,
la dosis más utilizada ha sido 0,6 mg/kg, aunque en varios
estudios se ha visto que esta dosis puede ser mayor de lo nece-
sario y que 0,15 mg/kg es igual de eficaz. Un abordaje práctico
sería utilizar dexametasona, si está disponible, a una dosis de
0,15 mg/kg32,34-36. Si este preparado no está disponible en una
visita domiciliaria, la prednisolona (a una dosis equivalente de
1 mg/kg) podría ser un sustituto útil. Debido a la breve dura-
ción de los síntomas en un episodio típico de crup, una dosis
de esteroide es habitualmente un tratamiento suficiente. Sin
embargo, se debe valorar una segunda dosis si sigue habiendo
síntomas residuales al día siguiente y se puede entregar a los
padres para que la administren a su discreción.
Adrenalina nebulizada. La actualización más reciente de la
revisión Cochrane de uso de adrenalina nebulizada se publicó
en 201337. Se incluyeron ocho estudios aleatorizados y con-
trolados con un total de 225 pacientes y en los que se había
comparado la eficacia de la adrenalina nebulizada con un
placebo (seis estudios) o en los que se compararon diferentes
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior
formulaciones y métodos de administración de adrenalina
(dos estudios).
En todos los estudios se analizó el tratamiento del crup mode-
rado o grave en un servicio de urgencias o en el hospital. Los
criterios de valoración utilizados fueron puntuación de crup,
tasa de intubación, perfil de efectos adversos y utilización total
de asistencia sanitaria. La adrenalina nebulizada se asoció
a mejora de la puntuación de gravedad clínica 30 minutos
después del tratamiento, aunque este efecto no se mantenía a
las 2 y a las 6 horas después del tratamiento. La magnitud del
beneficio fue constante en los distintos estudios y no dependió
de que la adrenalina se administrara en el entorno hospitalario
o ambulatorio.
También se redujo significativamente la duración de la
hospitalización cuando se administró adrenalina (diferencia
media de 32 horas), aunque este criterio de valoración solo se
evaluó en un estudio. En ningún estudio se comparó la tasa
de intubación y el perfil de efectos adversos. En resumen, se
ha visto que la adrenalina nebulizada mejora la gravedad clí-
nica a corto plazo y reduce los ingresos hospitalarios en casos
de crup moderado o grave. Se debe utilizar en todos los niños
que tengan signos y síntomas intensos, y se debe valorar en
los que tengan síntomas y signos moderados, dependiendo
de los signos de dificultad respiratoria y de la posible respuesta
a la administración de corticoides. Se puede administrar en el
domicilio mientras se espera a que llegue la ambulancia, aunque
es evidente que cualquier niño que necesite este tratamiento
en su domicilio debe ser trasladado rápidamente al hospital
para ser monitorizado. Se pueden administrar múltiples dosis,
aunque la necesidad de este tratamiento debe llevar a valorar
el tratamiento en cuidados intensivos. Aunque a menudo se
alude al empeoramiento de rebote de los síntomas después de
la administración de adrenalina nebulizada, en la práctica este
fenómeno no parece ser un riesgo real. Tradicionalmente, los
niños tratados con adrenalina han ingresado en el hospital,
aunque en estudios recientes se ha confirmado que el alta al
domicilio es segura después de 3-4 horas de observación si el
niño ha tenido una mejoría significativa38.
En la mayoría de los ensayos clínicos se ha utilizado la forma
racémica de este fármaco39, aunque hay datos de que el isóme-
ro l utilizado solo (que es la única formulación disponible en
algunos centros) puede ser igual de eficaz y tiene una duración
de acción más prolongada40. Se cree que los mecanismos de
acción son una combinación de reducción rápida del edema de
la pared de las vías respiratorias y broncodilatación. La dosis
recomendada es 0,4-0,5 ml/kg (hasta un máximo de 5 ml) del
preparado de concentración 1:1.000, que se coloca sin diluir
en la copa del nebulizador. La adrenalina intramuscular no se
utiliza en el estridor grave, por lo que es importante asegurarse
de que el estridor no se debe a anafilaxia aguda, en cuyo caso sí
se debe administrar.
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Otros tratamientos de los casos graves. Se debe adminis-
trar oxígeno a todos los niños con obstrucción grave de la vía
aérea, aunque no tengan hipoxia grave, porque facilitará la
función de los músculos respiratorios. Como ya se ha mencio-
nado, un niño con dificultad respiratoria y obstrucción graves
puede tener lecturas normales en la oximetría de pulso mien-
tras respira oxígeno, lo que puede ser peligroso si lo interpretan
erróneamente profesionales que no conocen esta limitación. Se
ha utilizado heliox (helio al 70-80% con oxígeno al 30-20%) en
la obstrucción de la vía aérea superior41 y en el asma grave, y es
el tema de una reciente revisión Cochrane42.
Se identificaron tres ensayos aleatorizados y controlados con
91 participantes con crup de grados variables de gravedad. Se
comparó el heliox con: oxígeno al 30% humidificado, oxígeno
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411
al 100% más adrenalina o ningún tratamiento. No se pudo
realizar un análisis combinado porque cada estudio tenía un
comparador diferente. En conjunto, estos estudios aportaron
datos de una mejoría a corto plazo por la inhalación de heliox,
que mejoró las puntuaciones de crup de 60 a 90 minutos des-
pués de la administración. Sin embargo, esta mejoría clínica
no se mantuvo en las horas siguientes. Los autores resumieron
que no pareció obtenerse ningún beneficio adicional del heliox
aparte del que suponía la administración de oxígeno al 30%
en los casos de crup leve o de oxígeno al 100% más adrenalina
nebulizada en el crup de moderado a grave. Hacen falta estudios
con potencia suficiente para evaluar mejor la utilidad del heliox
en el tratamiento del crup de moderado a grave.
Intubación endotraqueal
Algunos niños con crup grave no responden a los tratamientos
habituales o están demasiado graves en la consulta inicial
para poder emplearlos. Estos niños requieren intubación
endotraqueal urgente y ventilación mecánica para evitar una
obstrucción completa y potencialmente catastrófica de la vía
aérea y las graves secuelas de la hipoxia y la hipercapnia (p. ej.,
encefalopatía isquémica hipóxica). La intubación debe correr a
cargo de la persona con más experiencia de que se disponga y
se debe intentar con un tubo endotraqueal sin balón una talla
menor que la talla habitual para el niño43. En el momento de la
intubación se debe disponer de medios para una traqueostomía
inmediata. Los niños también pueden tener afectación de las
vías respiratorias inferiores y del parénquima pulmonar que
dificulta el intercambio gaseoso y puede llevar a una mejoría
clínica más lenta de lo esperado tras la intubación. Raras veces
puede aparecer edema pulmonar después de corregirse la obs-
trucción de la vía aérea, especialmente si la evolución de la
enfermedad ha sido prolongada. La mayoría de los niños que
no tienen afectación parenquimatosa grave necesitan soporte
ventilatorio durante 3-5 días43. Se trata en una situación en
la que suelen administrarse dosis múltiples de corticoides,
en lugar de una dosis única. El momento de la extubación
dependerá de la aparición de una fuga de aire alrededor del
tubo endotraqueal, que indica la resolución del estrechamien-
to de la vía aérea43. Se han descrito tasas de reintubación de
aproximadamente el 10%44.
PREVENCIÓN
Debido a los elevados costes sanitarios asociados al tratamiento
de las infecciones por los VPI (costes anuales estimados de 43, 58
y 158 millones de dólares por ingresos hospitalarios en Estados
Unidos para la bronquiolitis, el crup y la neumonía asociados a
los VPI, respectivamente), hay mucho interés en el desarrollo
de una vacuna eficaz contra los VPI45. El candidato a vacuna
más prometedor hasta la fecha es una vacuna contra el VPI 3
adaptada en medio frío y administrada por vía intranasal que
parece ser bien tolerada e inmunógena en lactantes de tan solo
un mes de edad46. También se está evaluando una vacuna contra
el VRS que utiliza el VPI 3 como vector y que conferiría protec-
ción contra estos dos frecuentes virus respiratorios. Se esperan
los resultados de los estudios de eficacia de estos prometedores
candidatos a vacunas.
PRONÓSTICO Y EVALUACIÓN ADICIONAL
La mayoría de los niños con LTB vírica estaban bien previa-
mente, tienen síntomas autolimitados de corta duración y se
recuperan por completo. La falta de una inmunidad completa
y la diversidad de los microorganismos que pueden causar una
412 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
LTB vírica significan que no es infrecuente que presenten más
de un episodio, particularmente en estaciones distintas.
Se han descrito episodios recurrentes (≥3) en más del 60%
de los niños afectados y en un estudio de casos-controles se ha
identificado que el antecedente familiar de crup es el principal
factor de riesgo de recurrencia47. Aunque no es necesaria una
evaluación adicional en todos los casos de crup recurrente, se
debe valorar en los casos que sean particularmente graves o
frecuentes, si los síntomas tardan demasiado tiempo en resol-
verse o si hay síntomas entre los episodios infecciosos o sin una
infección evidente. La evaluación de los pacientes de este grupo
se dirige a identificar una alteración subyacente de la vía aérea
que predispondría al niño a un estrechamiento más grave de
las vías respiratorias con las infecciones víricas o que podría
producir problemas independientemente de esa infección. La
evaluación habitualmente se centra en la endoscopia de las
vías respiratorias, que debe realizarse en una unidad y por un
profesional con experiencia en la técnica porque existe el riesgo
de empeorar la obstrucción de la vía aérea. Es necesaria la res-
piración espontánea para identificar problemas de las cuerdas
vocales o malacia de las vías respiratorias, y se deben valorar
con cuidado las técnicas anestésicas. Si se considera probable
que haya aspiración de cuerpo extraño, la prueba de elección es
una broncoscopia rígida. Los estudios adicionales que se podrían
valorar cuando se hubiera resuelto el episodio agudo incluyen
radiografía lateral de cuello y radiografías simples de tórax,
tomografía computarizada o resonancia magnética, estudio
con contraste de la vía aérea superior (p. ej., videofluoroscopia,
tránsito baritado) y un estudio con sonda de pH-metría. La
polisomnografía puede ayudar a determinar la gravedad de los
síntomas crónicos. Otras causas menos frecuentes de estridor
recurrente (como hipocalcemia y edema angioneurótico) se
diagnostican con análisis de sangre.
Epiglotitis
EPIDEMIOLOGÍA
Las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo B (HiB) se autori-
zaron por primera vez en Estados Unidos en 1988 y a comienzos
de la década de 1990 ya había programas de vacunación gene-
ralizados. Desde entonces, los casos notificados de enfermedad
invasora por HiB (incluyendo la epiglotitis) en niños menores de
5 años han disminuido un 99%48.
En 2008 la incidencia total en Estados Unidos había dis-
minuido hasta 1,55 por 100.000, después de haber sido 4,39
por 100.000 en 198949. Se ha repetido este mismo patrón en
Europa, con reducciones significativas en Reino Unido50,51. La
vacunación se introdujo en Reino Unido en 1992 y, con una
cobertura de la vacunación mayor del 90%, la disminución
de la incidencia fue mayor del 95%51. En 1998, la incidencia en
personas menores de 5 años era de 0,6 por cada 100.000, en com­
paración con 31-36 por cada 100.000 en Inglaterra y Gales
antes de la introducción de la vacuna51. Sin embargo, en 2003
hubo un resurgir de las infecciones por HiB en Reino Unido, lo
que llevó al lanzamiento de un programa de refuerzo. En 2012,
en Inglaterra y Gales la incidencia había disminuido aún más,
hasta 0,06 por 100.000 personas de menos de 5 años (0,02 por
100.000 para todas las edades)49. El origen étnico influye en la
eficacia de la vacuna. Datos de 1996 a 1997 en Estados Unidos
muestran que la incidencia anual media de enfermedad invasora
por HiB por cada 100.000 niños menores de 5 años era 0,5 en
blancos no hispanos, 0,6 en asiáticos y nativos de las islas del
Pacífico, 0,7 en negros no hispanos, 0,7 en estadounidenses his-
panos y 12,4 en estadounidenses nativos y nativos de Alaska48.
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Pese a todo, siguen notificándose casos de epiglotitis por HiB52,
al igual que por otros microorganismos53.
Los casos de enfermedad invasora por HiB aparecen prin-
cipalmente en niños no vacunados y también raras veces en
algunos fracasos verdaderos de la vacuna. Los factores de
riesgo clínico de fracaso de la vacuna incluyen prematuridad,
síndrome de Down, neoplasia maligna, retraso del desarrollo
e inmunodeficiencia congénita o adquirida, principalmente
con reducción de las concentraciones de inmunoglobulinas
(subclase IgG2, IgA, IgM) o neutropenia54. Sin embargo, estos
factores explican menos del 50% de los casos de fracaso de la
vacuna54. Un título de anticuerpos IgG contra HiB ≥0,15 µg/ml
confiere protección contra la enfermedad, pero debido a la dis-
minución natural de las concentraciones de anticuerpos, se
estima que un título ≥1,0 µg/ml debería ofrecer protección a
largo plazo52. Sin embargo, a veces hay problemas funcionales
cualitativos con las respuestas humorales que todavía no se han
aclarado por completo.
En la cohorte pediátrica, la epiglotitis tiende a aparecer en
niños de 2 a 7 años, aunque se han descrito casos en niños meno-
res de 1 año2. Desde la introducción de la vacuna contra HiB la
distribución por edades de máxima incidencia ha aumentado
ligeramente55. En una revisión de un conjunto de datos nacional
de Estados Unidos de 1998 a 2006 se ha visto que la media de
edad de los pacientes ingresados por epiglotitis es de 45 años y la
tasa de mortalidad nacional es del 0,89%; hay una disminución
de los ingresos de pacientes menores de 18 años (con el máximo
riesgo en niños de <1 año) y un aumento en el grupo de edad de
46 a 64 años56. Se ha observado una tendencia similar en Ingla-
terra y Gales, donde el 68% de los casos de epiglotitis con cultivo
positivo se produjeron en pacientes de 45 años o mayores49. La
mayor parte de los casos se presentan en otoño e invierno.
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista histórico, HiB era responsable de casi
todos (aproximadamente el 99%) los casos de epiglotitis en niños
por lo demás sanos. Desde la introducción de la vacunación
contra HiB están implicados otros microorganismos, como Strep­
tococcus β-hemolítico de los grupos A, B, C y G. Otros microorga-
nismos responsables incluyen H. parainfluenzae, Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella,
Pseudomonas, Candida y diversos virus (p. ej., herpes simple,
varicela, VPI, gripe y virus de Epstein-Barr)2,53,57.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aunque hay una baja prevalencia puntual de estado de por-
tador nasofaríngeo de HiB (1-5%), la mayoría de los niños
pequeños están colonizados con HiB en los primeros 2-5 años
de vida58. No se conoce con claridad la relación entre el estado de
portador asintomático, la inmunidad y la aparición de enfer-
medad invasora. La coinfección vírica puede ser importante
en la transición de colonización a invasión59. Las colonias de
los microorganismos del género HiB residen en el epitelio y la
submucosa de la mucosa nasal. Se produce enfermedad invaso­
ra cuando los microorganismos se diseminan desde la mucosa
de la vía aérea superior a través del torrente circulatorio; la
bacteriemia aumenta en un periodo de horas y puede producirse
siembra metastásica58. Por tanto, aunque está situada cerca de
la nariz, es probable que la región supraglótica esté afectada a
través del torrente circulatorio; también puede ser importante
la diseminación directa a lo largo de las superficies mucosas.
Esto puede explicar el rendimiento relativamente elevado de los
hemocultivos en la epiglotitis y la incidencia relativamente baja
de epiglotitis en los portadores de HiB.
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior 413

Fig. 23.2 Tumefacción de la epiglotis (flecha) debida a epiglotitis aguda

en un niño intubado. (Tomado de Benjamin B, Bingham B, Hawke M, et al.
A Colour Atlas of Otorhinolaryngology. London: Taylor & Francis; 1995:292,
con autorización.)

Es más correcto llamar supraglotitis a la epiglotitis. Es una

celulitis bacteriana de las estructuras supraglóticas, particular-
mente la superficie lingual de la epiglotis y los pliegues ariteno­
epiglóticos2. La destrucción del tejido epitelial infectado da lugar
a ulceraciones mucosas, que pueden aparecer en la epiglotis,
la laringe y la tráquea. También están afectadas las glándulas
submucosas y se forman abscesos epiglóticos. La infección de
la propia epiglotis causa una respuesta inflamatoria local que
da lugar a una epiglotis edematosa de color rojo cereza cuando
se debe a HiB (fig. 23.2), aunque tiende a estar pálida y edema-
tosa, y acompañarse de pliegues aritenoepiglóticos edematosos
cuando se debe a Streptococcus48,53. Conforme empeora el edema Fig. 23.3 Postura característica del paciente con epiglotitis. El niño
está inclinado hacia delante y babeando, con el cuello hiperextendido.
supraglótico, la epiglotis se desplaza hacia atrás y puede obstruir (Por cortesía del Dr. Robert Berg.)
las vías respiratorias.

rápido y tratamiento correcto. Sin embargo, una serie de casos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La epiglotitis clásica causada por HiB es una enfermedad fulmi-
nante en un niño por lo demás sano, que puede estar cerca de
la muerte en pocas horas. Es una urgencia médica que puede
ser alarmante para el personal médico y devastadora para
la familia. Es evidente que no se ha eliminado la epiglotitis,
aunque, debido a su baja frecuencia, existe la preocupación
de la posible falta de familiaridad con su tratamiento entre
los médicos de urgencias, los pediatras, los anestesiólogos y
los otorrinolaringólogos60. Hasta el 20% de los lactantes con
epiglotitis reciben inicialmente un diagnóstico erróneo, habi-
tualmente LTB vírica4. Habitualmente hay una historia corta
de fiebre, dolor de garganta intenso, estridor y dificultad res-
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de 13 años demostró que la parada cardiaca se produjo en 3 de
40 casos (7,5%), aunque no hubo secuelas a largo plazo52.
En aproximadamente la mitad de los casos puede haber focos
secundarios de infección por HiB, como meningitis, otitis media,
neumonía y celulitis; se ha descrito mediastinitis necrosante
descendente. Por tanto, es fundamental repetir la exploración
física durante el ingreso2. La neumonía puede contribuir a las
alteraciones del intercambio de gases.
En general, la diferenciación con una LTB vírica habitual
se basa en la mayor edad del niño, la falta de antecedente de
infección de la vía aérea superior, la velocidad de la progresión,
el grado de toxicidad, la magnitud del babeo, el uso de la posi-
ción de trípode y la tos mínima (v. tabla 23.1). Sin embargo, es

piratoria, aunque los síntomas progresan rápidamente. Los
niños están tóxicos y tienden a sentarse con ansiedad en la
clásica posición de trípode (sentado erguido con el mentón hacia
arriba, la boca abierta y fijándose sobre las manos) conforme
aparece hambre de aire (fig. 23.3). A menudo babean porque
no pueden tragar sus propias secreciones y la voz está apagada
por el dolor y la tumefacción de las partes blandas. El estridor
puede avanzar y cuando es intenso (o si desaparece por com-
pleto) indica obstrucción casi completa de las vías respiratorias.
La obstrucción completa y mortal de las vías respiratorias puede
aparecer de repente y sin previo aviso. La complicación más
grave de esta enfermedad (y de cualquier obstrucción infecciosa
de la vía aérea superior) es la encefalopatía isquémica hipóxica
debida a la parada respiratoria. Esta trágica complicación casi
siempre se puede prevenir con sospecha clínica, diagnóstico
importante recordar que la mayor parte de estos síntomas puede
estar presente en la obstrucción aguda grave de la vía aérea
superior de otras causas.
Las manifestaciones y la evolución clínica de la epiglotitis
causada por los diversos tipos de estreptococos β-hemolíticos
patógenos son similares en los diversos grupos, aunque difieren
de las que se asocian a HiB53. El inicio de la enfermedad es más
gradual, aunque la resolución del daño tisular y el tiempo hasta
la recuperación son más prolongados, con un tiempo medio de
intubación de 6 días53,61.
TRATAMIENTO
La primera prioridad y la respuesta fundamental al diagnós-
tico debe ser asegurar las vías respiratorias en un entorno

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414 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
controlado. La exploración física (especialmente de la faringe)
y la canulación o la punción venosa se deben retrasar porque la
molestia emocional y el llanto pueden precipitar la obstrucción
completa de las vías respiratorias. Cuando se sospecha epiglotitis
por los datos clínicos, se debe abordar al niño (y a sus padres)
de manera sosegada y tranquilizadora. Se debe administrar
oxígeno, aunque se mantenga la máscara a distancia de la cara
del niño. Se debe llevar al niño al quirófano, la sala anestésica
o la unidad de cuidados intensivos pediátrica, y le debe sujetar
un progenitor. El niño también debe estar acompañado por un
médico con experiencia que tenga habilidad en el manejo de la
vía aérea y que lleve un laringoscopio, un tubo endotraqueal, un
equipo de cricotiroidotomía con aguja y una bandeja para tra-
queostomía percutánea. Si se produce de repente la obstrucción
completa de las vías respiratorias, la realización de una manio-
bra de Heimlich puede aliviar la obstrucción transitoriamente;
otra alternativa es aplicar tracción anterior a la mandíbula.
Se prefiere la inducción de la anestesia mediante inhalación.
Entonces se debe realizar una laringoscopia y confirmar el
diagnóstico por el aspecto de la región epiglótica, como ya se
ha descrito en este capítulo (eritema y edema de las estructuras
supraglóticas). Después se realiza la intubación endotraqueal
con un tubo orotraqueal, que posteriormente se cambia a un
tubo nasotraqueal, porque es menos probable que se desplace
y lleve a una extubación potencialmente desastrosa. La intu-
bación se puede realizar mediante la técnica de Seldinger sobre
un broncoscopio. Aunque raras veces es necesaria la traqueos-
tomía, debe estar preparado un equipo quirúrgico para realizarla
inmediatamente si la intubación no tiene éxito. Una vez que se
han asegurado las vías respiratorias, ya ha pasado la urgencia
y se pueden realizar los demás estudios. Se puede realizar la
canulación intravenosa y se pueden obtener muestras de san-
gre. El recuento leucocitario está elevado y los hemocultivos a
menudo son positivos (el 70% en una serie)52. Se deben enviar
secreciones de las vías respiratorias y muestras de la región
epiglótica obtenidas con un hisopo para cultivo bacteriano y
detección de virus. El estudio de los antígenos urinarios puede
ser útil en los pacientes que reciben antibióticos59.
Algunos autores han propuesto la realización de una radio-
grafía lateral de cuello si el niño está estable antes de la intuba-
ción porque afirman que es el «estudio único más útil»2,6. Esta-
mos claramente en desacuerdo y no lo recomendamos porque
puede precipitar una parada respiratoria como consecuencia de
una obstrucción completa. Adoptamos la misma postura que
Goodman y McHugh, que afirman que «las radiografías simples
no tienen ninguna utilidad en la evaluación del niño grave con
estridor agudo»62.
Una vez que se han asegurado las vías respiratorias, se inician
los antibióticos intravenosos, que deben cubrir HiB y Streptoco­
ccus; la respuesta suele ser rápida2. Habitualmente se administra
una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona o
cefotaxima), que se puede modificar cuando se disponga de la
sensibilidad a los antibióticos. Los antibióticos tradicionalmente
se administraban durante 7-10 días; sin embargo, en un ensayo
aleatorizado y controlado se vio que un ciclo de dos dosis de cef-
triaxona intravenosa era tan eficaz como 5 días de cloranfenicol
intravenoso59. Los contactos de los pacientes con HiB deben recibir
una profilaxis adecuada, habitualmente rifampicina (se debe
advertir a los pacientes de color naranja de las secreciones [p. ej.,
lágrimas, orina], y también que se puede inactivar los anticoncep-
tivos orales, y se debe reseñar que se ha hecho esta advertencia).
Hay algunas pruebas empíricas de que los corticoides pueden
mejorar la evolución de la epiglotitis, aunque no se ha visto que
sea útil la adrenalina racémica. La duración de la intubación en la
epiglotitis por HiB es en promedio de 1 a 3 días6,52, pero es más pro-
longada cuando se debe a Streptococcus3; como siempre, hay una
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gran variabilidad individual. Se debe tomar la decisión de extubar
cuando aparezca fuga de aire a través del tubo endotraqueal, pero
puede ser útil repetir la endoscopia para facilitar esta decisión. En
este caso también se debe disponer de medios para una traqueos-
tomía de urgencia. Algunos autores administran dexametasona
antes de la extubación para reducir el estridor tras esta4.
Traqueítis bacteriana
También se conoce la traqueítis bacteriana como LTB bacteriana
o membranosa, laringitis no diftérica con exudado intenso y
crup seudomembranoso.
EPIDEMIOLOGÍA
La traqueítis bacteriana es una enfermedad poco frecuente
y en una extensa serie de casos (desde 1998) se han descrito
tan solo 46 casos63. La incidencia anual estimada es 0,1 caso
por cada 100.000 niños63. La incidencia máxima se produce
en otoño e invierno (congruente con su etiología posvírica), y
afecta predominantemente a niños de 6 meses a 8 años (media,
5 años). La mayoría de los niños afectados estaban bien pre-
viamente, aunque se ha descrito como complicación de una
amigdalectomía con adenoidectomía programada64. En una ex­
tensa serie de casos de infecciones potencialmente mortales de la
vía aérea superior de Vermont, en Estados Unidos, entre 1997 y
2006 se vio que la traqueítis bacteriana había superado al crup
vírico y la epiglotitis, y que era tres veces más probable como
causa de insuficiencia respiratoria que los otros dos diagnós-
ticos combinados65.
ETIOLOGÍA
El patógeno más frecuente es S. aureus, aunque otros microor-
ganismos implicados son HiB, Streptococcus α-hemolítico, Strep­
tococcus pneumoniae y M. catarrhalis6. A veces se aíslan bacterias
entéricas gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa (esta última
se asocia a una evolución clínica más grave)66. En una serie
de casos, M. catarrhalis (27%) fue más frecuente que S. aureus
(22%), aunque esto representa los datos de un único centro
durante un periodo de 14 meses67. En una serie de 94 casos a
lo largo de 10 años se vio que M. catarrhalis se asociaba a una
mayor incidencia de intubación: el 83%, en comparación con el
49% con otros microorganismos, aunque se trataba de un grupo
de pacientes de menor edad68. Frecuentemente se aíslan VPI y
virus de la gripe en las secreciones traqueales; también se han
detectado el virus del sarampión y diversos enterovirus. Aunque
puede ser una infección bacteriana primaria, se considera que la
traqueítis bacteriana es secundaria a una LTB vírica primaria.
Es probable que la lesión por el virus de la mucosa traqueal y
la alteración de la inmunidad local predispongan a la sobre-
infección bacteriana.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La traqueítis bacteriana se caracteriza por un intenso edema sub-
glótico con ulceración, eritema, formación de seudomembranas
en la superficie traqueal y secreciones traqueales espesas y muco-
purulentas. El exudado espeso y la mucosa desprendida a menudo
obstruyen la luz de la tráquea y de los bronquios principales2. La
epiglotis y los cartílagos aritenoides habitualmente tienen un
aspecto normal, aunque pueden coexistir epiglotitis y traqueítis
bacteriana. Puede aparecer estenosis traqueal como complica-
ción, especialmente después de una intubación prolongada66.
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al principio, el cuadro clínico es similar al de la LTB vírica, con
febrícula, tos y estridor durante varios días. Sin embargo, el
estado del paciente se deteriora rápidamente con fiebre alta
y a menudo un aspecto tóxico, con dificultad respiratoria y
obstrucción de la vía aérea. Otros síntomas son episodios de
atragantamiento, ortopnea, disfagia y dolor cervical67. El cua-
dro clínico difiere del de la epiglotitis porque su inicio tiende
a ser más insidioso. Los pacientes tienen tos bitonal intensa,
pueden estar en decúbito con más facilidad y no tienden a babear
(v. tabla 23.1)6. Los niños están más graves que en la LTB vírica
simple y no tienen la respuesta esperada a los tratamientos
(p. ej., corticoides y adrenalina nebulizada). Puede haber otras
coinfecciones, particularmente neumonía. Otras complicaciones
que se han descrito incluyen parada cardiorrespiratoria (con las
consiguientes encefalopatía hipóxica y convulsiones), neumotó-
rax, estenosis subglótica, septicemia, síndrome de shock tóxico,
edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda69.
El recuento leucocitario a menudo tiene leucocitosis polimor-
fonuclear, muchas veces con desviación izquierda. La radiografía
lateral del cuello puede mostrar una columna de aire traqueal
borrosa, con múltiples irregularidades en las partes blandas
luminales por el desprendimiento de las seudomembranas res-
pecto a las partes blandas, aunque las radiografías se deben
obtener solo después de que el paciente esté estabilizado y segu-
ro. No obstante, no hay características clínicas o radiográficas
que permitan confirmar el diagnóstico2. La confirmación debe
venir de una endoscopia de la vía aérea superior y un cultivo
bacteriano positivo.
TRATAMIENTO
La endoscopia rígida diagnóstica, que se debe realizar con anes-
tesia general, también es terapéutica porque permite extraer
las secreciones y los tejidos desprendidos de la luz de las vías
respiratorias; en ocasiones se debe repetir. Muchos pacien-
tes (especialmente los más pequeños) necesitan intubación
endotraqueal y ventilación mecánica para superar la obstruc-
ción de la vía aérea (se han descrito tasas de intubación del
50-100%)70, habitualmente durante 3-7 días. Es necesaria la
aspiración traqueal frecuente. En una serie de casos de 1998
necesitaron intubación el 57% de los pacientes, menos que la
incidencia que se había descrito previamente 67. La decisión
de extubar se basa en la mejoría clínica, con reducción de la
fiebre, disminución de las secreciones de las vías respiratorias y
aparición de una fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal.
Se pueden administrar corticoides antes de la extubación. La
traqueostomía es necesaria con menos frecuencia que en el
pasado. Se ha descrito un caso que se trató con éxito con oxige-
nación con membrana extracorpórea (ECMO) por neumotórax
bilateral y neumomediastino71. Inicialmente se administran
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por vía intravenosa antibióticos de amplio espectro, que se
pueden modificar cuando se conozcan los resultados del cultivo
y la sensibilidad a antibióticos, y se mantienen habitualmente
de 10 a 14 días. La mortalidad es baja en la actualidad y se
estima que es del 3%63.
Difteria
EPIDEMIOLOGÍA
La laringitis diftérica fue en otro tiempo la causa infecciosa
más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior
en niños. En la década de 1920 había en Estados Unidos has-
ta 200.000 casos y cerca de 15.000 muertes al año por la
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415
difteria72. Aunque su frecuencia disminuyó por los programas
de vacunación generalizados que comenzaron en la década de
1940, sigue siendo una enfermedad grave en algunas partes del
mundo. En la década de 1990 se produjeron brotes extensos en
Rusia y en los países independizados de la antigua Unión Sovié-
tica (se notificaron cerca de 50.000 casos). En 2005, 36 países
notificaron casi 13.000 casos a la Organización Mundial de la
Salud, el 80% de los cuales procedía de India73. Sin embargo,
en Estados Unidos se notificaron solo cinco casos entre 2000
y 201572. Las últimas muertes infantiles notificadas en Reino
Unido fueron 1 en 1994 y 1 en 200874. En 2013 hubo 50 casos
y 3 muertes en un campo de refugiados de Afganistán. La mayor
parte de los casos potencialmente mortales se produjeron en
personas no vacunadas o con una vacunación inadecuada, y es
importante vacunar a los niños que viajan a esos países, sobre
todo si van a estar allí periodos prolongados. En la página web
de los Centers for Disease Control se puede consultar una lista de
los países endémicos, que se actualizó por última vez en julio
de 201575. También es importante tener en consideración en los
posibles casos el antecedente de un viaje reciente. Se estima que
la cobertura total de un ciclo de tres dosis de la vacuna contra la
difteria, el tétanos y la tosferina es del 86% en 201476. Los adul-
tos tienen un riesgo particularmente elevado porque las con-
centraciones protectoras de anticuerpos contra la difteria dis-
minuyen progresivamente con el tiempo transcurrido desde la
vacunación, por lo que se recomienda la revacunación antes de
viajar. La encuesta Third National Health and Nutrition Exami-
nation Survey of US Residents (1988-1994) indicó que se encon-
traron concentraciones totalmente protectoras (≥0,1 UI/ml)
en el 91% de los niños de 6 a 11 años y en tan solo el 30% de los
adultos de 60 a 69 años77.
ETIOLOGÍA
La difteria está causada por cepas toxigénicas de la bacteria Cory­
nebacterium diphtheriae y, con menos frecuencia, de C. ulcerans.
Se puede aislar la bacteria en el cultivo bacteriano de muestras
nasales y faríngeas obtenidas con un hisopo, y los estudios sero-
lógicos pueden detectar anticuerpos contra la toxina diftérica.
La reacción en cadena de la polimerasa puede confirmar la pre-
sencia de los genes tox de C. diphtheriae72. Se ha descrito un caso
en el que una cepa no toxigénica de Corynebacterium diphtheriae
causó epiglotitis necrosante en un niño inmunodeprimido78.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La difteria es una enfermedad aguda que afecta principalmente
a las amígdalas, la laringe, la nariz, la piel y, a veces, a otras
mucosas. En la forma más leve, catarral, no se forman mem-
branas, pero en la más grave, la forma membranosa, hay una le­
sión característica compuesta por uno o más parches de una
membrana adherente de color grisáceo-blanco rodeados por
inflamación. La toxina causa destrucción tisular local en la
zona de formación de las membranas, lo que favorece la multi-
plicación y la transmisión de la bacteria79.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación es de 1 a 6 días. La difteria respiratoria
clásica se caracteriza por un inicio insidioso y los pacientes
habitualmente consultan con una historia de 3-4 días de
infección respiratoria superior. Tienen fiebre, faringitis mem-
branosa con dolor de garganta, una fetidez oral característica,
linfadenopatía cervical y, a veces, edema de las partes blandas
circundantes (aspecto de cuello de toro). Pueden tener secreción
416 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
Fig. 23.4 Membrana diftérica (flecha) que se extiende desde la úvula
hasta la pared faríngea en un adulto. (Tomado de Kadirova R, Kartoglu HÜ,
Strebel PM. Clinical characteristics and management of 676 hospitalized
diphtheria cases. Kyrgyz Republic 1995. J Infect Dis. 2000;181[suppl 1]:
S110-S115. Fotografía de P. Strebel.)
nasal serosanguinolenta. Aunque no siempre está presente, la
membrana suele ser gris, gruesa, fibrinosa y muy adherente, por
lo que puede sangrar al intentar extraerla (fig. 23.4). La difteria
laríngea se produce la mayoría de las veces como extensión de la
enfermedad faríngea en niños y causa ronquera y estridor pro-
gresivos. El paciente tiene aspecto tóxico, con síntomas de LTB,
y los signos de obstrucción grave de las vías respiratorias pueden
aparecer rápidamente si la membrana faríngea se desprende
y obstruye las vías respiratorias. Las complicaciones incluyen
neumonía secundaria y enfermedad mediada por la toxina,
que incluye miocarditis o miocardiopatía, neuritis o parálisis, e
insuficiencia suprarrenal con hipotensión74. Se puede predecir
la miocardiopatía por una combinación de una puntuación de
seudomembrana mayor de 2 (el valor máximo es 4) y el aspec-
to con cuello de toro80. Las tasas de letalidad varían y pueden
llegar al 20%, aunque la tasa de mortalidad fue de solo el 3%
en una serie de 676 pacientes (el 30% menores de 15 años) des-
crita tras el brote de 1995 de la República de Kirguistán81. Las
muertes habitualmente se deben a obstrucción de la vía aérea,
miocarditis/miocardiopatía o sepsis (coagulación intravascular
diseminada e insuficiencia respiratoria).
TRATAMIENTO
Puesto que la difteria es poco frecuente en la actualidad, es
importante tener un elevado índice de sospecha para establecer
el diagnóstico e iniciar rápidamente el tratamiento. Los pacien-
tes deben estar en aislamiento estricto. Se debe administrar
antitoxina diftérica, que es antisuero equino hiperinmune (dis-
ponible de los Centers for Disease Control and Prevention), sin
esperar a la confirmación de laboratorio, porque neutraliza la
toxina circulante, pero no la toxina unida a los tejidos. Los anti-
bióticos no son un sustituto de la antitoxina, pero se adminis-
tran para erradicar el microorganismo, detener la producción
de toxina y reducir la probabilidad de transmisión79. Se utiliza
penicilina o eritromicina intravenosa, y, una vez que el niño
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puede tragar con comodidad, el tratamiento se puede adminis-
trar por vía oral hasta un total de 14 días79. Puede ser necesaria
la ventilación mecánica y una traqueostomía. Los niños con
difteria laríngea y obstrucción de la vía aérea han sido tratados
con dexametasona intravenosa y una pequeña serie de casos
sugirió que era útil82. Como la enfermedad puede no conferir
inmunidad, los pacientes deben recibir durante la convalecencia
una vacuna que contenga toxoide diftérico. Se recomienda la
profilaxis con antibióticos (penicilina o eritromicina) en los con-
tactos íntimos después de obtener muestras nasales y faríngeas,
y se debe vacunar a los pacientes que no hayan sido vacunados
en los 5 años previos79.
Absceso retrofaríngeo
EPIDEMIOLOGÍA
La mayor parte de los casos se producen en niños menores de
6 años, probablemente porque los ganglios linfáticos retrofa-
ríngeos son muy abundantes a esta edad (tienden a atrofiarse
en fases posteriores de la vida). El análisis de la base de datos
estadounidense Kid’s Inpatient Database (KID) de 2003, que
abarca 36 estados, mostró 1.321 ingresos con una media de
edad de 5,1 años y el 63% eran varones; no se notificaron
muertes83. En otra extensa serie se encontró una mediana de
edad de 3 años, el 75% de los pacientes eran menores de 5 años
y el 16%, menores de 1 año84. En una extensa serie de 1995
a 2006 hubo un aumento lineal de la incidencia durante este
periodo85. La base de datos KID ha ampliado esta información
y ha encontrado un aumento significativo de la incidencia de
absceso retrofaríngeo desde 0,10 por cada 10.000 en 2000
hasta 0,22 en 2009, aunque la incidencia total de infecciones
en el espacio cervical profundo en la población pediátrica no
se ha modificado86. Se desconoce el motivo de este aumento en
Estados Unidos, aunque se ha pensado que tal vez se deba a un
cambio de la flora bacteriana (especialmente Staphylococcus
aureus resistente a meticilina [SARM] extrahospitalario) 87 y
tal vez sea artificial por el creciente uso de tomografía com-
putarizada (TC) para el diagnóstico. Además, en Inglaterra
se ha sugerido que el aumento del 39% de la tasa de ingresos
por absceso retrofaríngeo y parafaríngeo (en niños y adultos)
entre 1996 y 2011 se puede correlacionar con la directriz del
National Health Service de reducir las amigdalectomías en ese
mismo periodo, lo que llevó a una disminución de la tasa de
amigdalectomía total del 41%88.
ETIOLOGÍA
Los abscesos retrofaríngeos generalmente se deben a la dise-
minación linfática de una infección, aunque también puede
ser importante la propagación directa desde zonas adyacentes,
los traumatismos faríngeos penetrantes (p. ej., una caída con
un lapicero en la boca) o los cuerpos extraños6. También se ha
descrito como complicación de la adenoidectomía con o sin
amigdalectomía89,90. La infección suele deberse a flora mixta,
que incluye S. aureus (sensible y resistente a meticilina), diversas
especies estreptocócicas (en particular Streptococcus β-hemolí-
tico del grupo A), HiB y anaerobios84. Se ha descrito un caso
debido a tuberculosis (enfermedad de Pott cervical)91.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El espacio retrofaríngeo (entre la pared faríngea posterior y la
capa prevertebral de la fascia cervical profunda) contiene tejido
conjuntivo laxo y ganglios linfáticos que drenan la nasofaringe,
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior 417

los senos paranasales, el oído medio, los dientes y los huesos

adyacentes. El espacio se extiende desde la base del cráneo en
sentido distal hasta la vértebra C7 o T1. Las infecciones bacte-
rianas agudas de esta región pueden comenzar como celulitis
retrofaríngea con edema tisular localizado, que puede avanzar
hasta inflamación purulenta de los tejidos y adenitis retrofarín-
gea. Sin embargo, cuando este proceso se debe a diseminación
linfática, comienza con adenitis. Si se produce licuefacción de
uno de los ganglios, se puede formar un absceso, que general-
mente está contenido dentro de la seudocápsula inflamatoria
del ganglio infectado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones a menudo son inespecíficas y puede sola-
parse a las manifestaciones del crup, la epiglotitis, la traqueítis
y el absceso periamigdalino (v. tabla 23.1)6. Los niños con epi-
glotitis aguda tienden a tener un aspecto más tóxico y tienen
más rápidamente dificultad respiratoria92. Tras excluir causas
secundarias a cuerpos extraños y traumatismos, los pacientes
habitualmente tienen un antecedente de una infección res-
piratoria superior vírica que dura varios días y después empeora.
Después, los niños tienen fiebre alta, dolor de garganta, disfagia,
dificultades para alimentarse, dolor cervical y rigidez. Es más fre-
cuente la limitación de la extensión del cuello y el tortícolis que
la limitación de la flexión del cuello84. Aunque la aparición de
signos cervicales con fiebre puede sugerir meningitis, los niños
afectados habitualmente no están tan tóxicos como los que tie-
nen meningitis. El deterioro posterior puede llevar a afectación
de la vía aérea extratorácica con babeo, estridor y dificultad
respiratoria. El cuadro clásico de estridor y obstrucción de la vía
aérea parece ser menos frecuente en la actualidad y en una serie
de casos notificados por pediatras de 1993 a 1998, solo el 3% de
64 niños de Salt Lake City tenía estridor o sibilancias84. No obs-
tante, en una serie de casos de 2002 a 2007 del mismo cen-
tro, pero publicada por otorrinolaringólogos, 14 de 130 (11%)
acudieron con obstrucción de la vía aérea y el 50% necesitaron
intubación, con una media de edad de 1,4 años93. Las series
más antiguas han descrito mayor incidencia de estridor. Las
tasas descritas incluyen el 71% en pacientes menores de 1 año,
el 43% en pacientes mayores de 1 año, y ausencia de estridor en
los mayores de 3 años en una serie de 31 niños de Sídney, Aus-
tralia94; una incidencia del 56% en 17 pacientes de Denver95, y
una incidencia del 23% en 65 niños de Los Ángeles96. Es posible
que el espectro de la enfermedad esté cambiando, aunque es más
probable que el diagnóstico se haga más precozmente antes de
que se altere la vía aérea84. En ocasiones se puede ver una masa
retrofaríngea en la boca, como una protrusión asimétrica de la
pared faríngea posterior (fig. 23.5) o se puede ver y palpar una
masa cervical (linfadenopatía de gran tamaño o absceso para-
faríngeo). Las complicaciones incluyen rotura del absceso con
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Fig. 23.5 Se muestra un absceso retrofaríngeo detrás y a la izquierda
de la úvula (flecha). La lengua está desplazada hacia abajo y hacia la
izquierda con un depresor de lengua. (Fotografía por cortesía de Otolaryn-
gology Teaching Set, Department of Ear, Nose & Throat, Great Ormond
Street Hospital for Children NHS Trust, London.)
con contraste es útil porque diferencia un absceso totalmente
desarrollado de la celulitis y perfila toda la extensión del abs-
ceso. Los hemocultivos suelen ser negativos, pero el recuento
leucocitario está elevado.
TRATAMIENTO
Tradicionalmente, el tratamiento supone el drenaje quirúr-
gico del absceso (más antibióticos). Sin embargo, cada vez se
tratan más casos solo con antibióticos intravenosos, aunque
se debe plantear la cirugía precozmente si hay compromiso de
la vía aérea. También se ha descrito la aspiración percutánea
guiada con TC97. En una serie antigua, el 25% de los pacientes
no necesitaron cirugía95, pero en la serie de Salt Lake City, que
abarcó de 1993 a 1998, el 58% de 64 pacientes recibieron anti-
bióticos solos, sin fracasos del tratamiento84. Datos de la base de
datos KID 2003 (que ya se ha comentado en este capítulo) mos-
traron que el 43% de los casos ingresados necesitaron drenaje
quirúrgico83. La actualización de la base de datos KID muestra
que el tratamiento quirúrgico ha seguido disminuyendo hasta
el 38% en 200986. Muchos niños inician el tratamiento con
antibióticos antes de que se haga el diagnóstico y es evidente que
la celulitis retrofaríngea se puede tratar solo con antibióticos.
Cuando es necesario, el drenaje quirúrgico se realiza por la vía
intraoral. Se debe tener cuidado para evitar la aspiración del
material infectado. A veces, si hay extensión lateral hasta los

aspiración, asfixia o neumonía; extensión hasta un absceso
mediastínico, con o sin mediastinitis, y síndrome de Lemierre
con complicaciones vasculares (p. ej., tromboflebitis séptica por
anaerobios de la vena yugular interna con múltiples embolias
pulmonares sépticas y posible erosión a través de la vaina de la
arteria carótida)89,92.
Una vez que el niño está estable y seguro, una radiografía
lateral de cuello con el cuello en extensión completa puede
confirmar el diagnóstico. El ensanchamiento de la sombra
de las partes blandas prevertebrales y los niveles hidroaéreos
retrofaríngeos son datos indicativos6. La radiografía se debe
tomar en la posición correcta (orientación lateral verdadera,
con el cuello en extensión y, si es posible, en inspiración com-
pleta) para asegurarse de que no haya un falso engrosamien-
to del espacio retrofaríngeo84. La tomografía computarizada
grandes vasos, es necesario el drenaje cervical a través del cuello.
La mortalidad es baja ahora y no se han producido muertes en
las descripciones recientes.
Absceso periamigdalino
EPIDEMIOLOGÍA
El absceso periamigdalino es la infección más frecuente de los
espacios profundos de la cabeza y el cuello, tanto en adultos
como en niños. Sin embargo, es más frecuente en adultos jóve-
nes que en niños. Tiende a afectar a niños mayores y adoles-
centes; en una extensa serie de 10 años, la media de edad era
12 años y dos terceras partes de los pacientes afectados tenían

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418 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
más de 10 años98. En esta serie, el 62% de los casos apareció en
el lado izquierdo y el 38% en el derecho (sin ninguna explica-
ción evidente)98. No hay predilección estacional. La reducción
de la prescripción de antibióticos a los niños por parte de los
médicos generales de Reino Unido entre 1993 y 2003 no se
ha acompañado por un aumento de los ingresos hospitalarios
por absceso periamigdalino99. En la base de datos estadouni-
dense KID no se vieron cambios significativos en la incidencia
de absceso periamigdalino entre 2000 y 2009 (de 0,82 a 0,94
por cada 10.000 niños)86. En Inglaterra hubo un aumento del
31% de la tasa de ingresos por absceso periamigdalino en niños
y adultos entre 1991 y 2011, que se pensó que se asociaba a la
disminución del 41% de la tasa de amigdalectomía total en ese
mismo periodo88.
ETIOLOGÍA
El absceso periamigdalino suele ser una complicación de
una amigdalitis aguda, aunque puede aparecer después
de una faringitis o de un absceso periamigdalino previo. La
infección habitualmente está causada por flora bacteriana
mixta y Streptococcus pyogenes es el microorganismo predo-
minante. En una pequeña serie de niños menores de 5 años,
Streptococcus viridans fue el microorganismo que se detectó
con más frecuencia100. En una extensa serie de 457 niños y
adultos de Israel, aunque S. pyogenes fue el microorganismo
que con más frecuencia se aisló, hubo un rápido aumento
de los anaerobios cultivados, particularmente Prevotella y
Peptostreptococcus101.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se cree que el absceso periamigdalino se origina por la extensión
de la infección desde la amígdala o las glándulas mucosas de
Weber, situadas en el polo superior de la amígdala98. Hay un
espectro de celulitis periamigdalina que puede dar lugar a una
acumulación de pus situada entre la cápsula amigdalina (fascia
faringobasilar), el constrictor superior y el músculo palatofa-
ríngeo98. Existe riesgo de extensión a través del músculo hacia
el espacio parafaríngeo u otros espacios cervicales profundos.
El absceso empuja la amígdala adyacente en sentido inferome-
dial y la úvula puede estar tan edematosa que recuerda a una
uva blanca.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El niño que ya tiene una amigdalitis aguda empeora con fiebre
alta y dolor de garganta intenso o dolor cervical, además de dis-
fagia intensa y dolor referido al oído. La ausencia o disminución
de ingesta oral puede llevar a la deshidratación, particularmente
en niños pequeños.
Casi siempre hay linfadenopatía cervical. La úvula está
edematosa y desviada hacia un lado, y hay fetidez bucal Una
manifestación llamativa puede ser el trismo, con disminución
de la abertura de la boca. La exploración puede ser difícil en los
niños pequeños y no colaboradores que se niegan a abrir la boca.
El recuento leucocitario está elevado.
La importancia de este trastorno para los neumólogos pediá-
tricos es que el aumento agudo del tamaño de las amígda-
las puede poner en peligro la vía aérea, y la rotura de un absceso
puede llevar a aspiración del material infectado y a la consi-
guiente neumonía. En una extensa serie de 169 niños menores
de 18 años, el 8% consultaron inicialmente con deterioro de las
vías respiratorias102.
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TRATAMIENTO
Los niños pueden necesitar líquidos intravenosos. Son nece-
sarios los antibióticos y la penicilina intravenosa es tan eficaz
como los antibióticos de amplio espectro, aunque se debe valo­
rar la cobertura adicional de los anaerobios103. La analgesia es im­
portante. No es infrecuente que se utilicen corticoides, aunque
no se ha visto que aporten ninguna mejoría (ni perjuicio)102.
Como tratamiento, muchas veces se realiza una aspiración con
aguja o incisión y drenaje; en un metaanálisis de 10 estudios
con 496 pacientes se vio una tasa de éxito media del 94% con
la aspiración simple con aguja104. La base de datos KID mostró
que aproximadamente un tercio de los casos necesitó incisión
y drenaje en 2009, con un aumento a lo largo de la década (del
26 al 34%)105. Sin embargo, si no hay compromiso de la vía
aérea y toxicidad sistémica, es adecuado un periodo inicial de
tratamiento médico, especialmente en niños más pequeños106.
En una serie de casos de 88 niños de Corea se sugirió que la edad
más temprana (<7,5 años), un menor número de episodios de
amigdalitis aguda y un menor tamaño del absceso predecían el
éxito del tratamiento no quirúrgico107. Sigue habiendo debate
entre los otorrinolaringólogos sobre la utilidad y el momento
de realización de la amigdalectomía, y ya no se considera que el
absceso periamigdalino sea una indicación absoluta de la amig-
dalectomía, aunque el antecedente de amigdalitis recurrente
antes de presentar el absceso periamigdalino lleva a una mayor
tasa de recurrencia108. En Estados Unidos, la base de datos KID
mostró una reducción significativa de las amigdalectomías
realizadas entre 2000 y 2009 (del 13 al 8% de los casos)105. En
un extenso estudio nacional de Taiwán de casi 29.000 casos de
absceso periamigdalino, la tasa de recurrencia fue del 5% y se
asoció a los episodios previos de amigdalitis a todas las edades, y
al tratamiento mediante aspiración con aguja (en comparación
con la incisión y drenaje) en niños109.
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa se debe al virus de Epstein-Barr
(VEB) y es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. El sín-
drome clínico se caracteriza por fiebre, astenia, malestar, lin-
fadenopatía y faringitis. El diagnóstico se confirma por una
serología positiva al VEB y la positividad de los anticuerpos
heterófilos (Monospot), aunque estos últimos solo son positivos
en el 50% de los niños y el 90% de los adultos. La enfermedad
suele ser autolimitada, aunque pueden persistir el malestar y
el agotamiento.
No es infrecuente que haya cierto grado de obstrucción de las
vías respiratorias (se ha descrito en el 25-60% de los casos)74,
aunque el compromiso significativo de la vía aérea es infrecuente
y se produce con una incidencia estimada del 1-3,5% de los
casos110. Sin embargo, a la vista de la elevada frecuencia de
la infección por el VEB, esta pequeña proporción representa
a muchos pacientes. Puede haber obstrucción aguda de la vía
aérea superior, aunque los signos cardinales de obstrucción
aguda (estridor y dificultad respiratoria con tiraje y taquipnea)
pueden estar ausentes hasta fases tardías del proceso111. La obs-
trucción se debe a una combinación de inflamación e hipertrofia
de las amígdalas palatinas y nasofaríngeas, edema de la faringe
y la epiglotis, y formación de seudomembranas en las vías res-
piratorias de gran calibre112. También se ha descrito inicio agudo
de apnea obstructiva del sueño en un niño que necesitó presión
positiva continua en las vías respiratorias durante el sueño,
hasta la recuperación después de 3 días113. La formación de
abscesos periamigdalinos es una complicación infrecuente que
 23 • Infecciones agudas que producen obstrucción de la vía aérea superior 419

puede deteriorar aún más las vías respiratorias y actualmente Bibliografía

se cree que no se asocia significativamente al uso de corticoides,
lo que contradice los trabajos previos114.
El tratamiento se realiza con corticoides sistémicos (si hay
obstrucción) y tratamiento de soporte, que puede incluir ven-
tilación. A veces es necesaria una traqueostomía porque la
gravedad de la inflamación de la orofaringe puede dificultar
la intubación. Si los corticoides no son útiles, se ha defendido
la utilidad de la amigdalectomía aguda115, aunque está con-
trovertida por el elevado riesgo de hemorragia perioperatoria112.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
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 24 Bronquiolitis
STEVE CUNNINGHAM, MBChB, PhD
Epidemiología
La bronquiolitis es la infección de las vías respiratorias infe-
riores más frecuente en los niños. Forma parte del espectro
de infecciones víricas de las vías respiratorias inferiores que
incluye bronquiolitis, neumonía vírica y sibilancias inducidas
por virus. En los hemisferios polares (norte y sur) la bronquiolitis
es una enfermedad estacional que domina durante los meses
de invierno, con un máximo en las 6-8 semanas que rodean al
solsticio de invierno. En los climas tropicales la enfermedad se
asocia a los meses lluviosos y tiene mayor dispersión estacional1.
El clima y el entorno parecen influir tanto en la estacionalidad
como en la gravedad2,3.
La bronquiolitis se diagnostica por criterios clínicos inte-
grando los síntomas y signos característicos, aunque variables
en un amplio intervalo de edad, si bien la mayoría de los casos
se produce en niños menores de 1 año. La enfermedad puede
estar causada por cualquier virus respiratorio y tiene un amplio
espectro de gravedad4.
El caso «típico» correspondería a un lactante de 3 a 5 meses
de edad5 que presenta coriza y en los 3-4 días posteriores tiene
mayor dificultad para respirar, con la consiguiente imposibilidad
de mantener una alimentación oral adecuada. En la ausculta-
ción se pueden escuchar sibilancias o crepitantes. La mejoría se
produce en los días 5 a 7, aunque puede persistir una tos ruda
característica durante 21 días o más6,7.
Aunque el diagnóstico muchas veces parece sencillo, el amplio
espectro de gravedad de la enfermedad en un intervalo de edad
concreto, pero amplio, y la necesidad de establecer un diagnós-
tico clínico (con las incongruencias asociadas) dificultan la
obtención de datos precisos8. Además, aunque la bronquiolitis es
un diagnóstico clínico que se aplica a cualquier microorganismo
infeccioso, la mayor parte de los datos disponibles se relacionan
con la bronquiolitis causada por la infección por el virus res-
piratorio sincitial (VRS) y en el conjunto de la bronquiolitis por el
VRS se insiste en los pacientes con riesgo elevado, en particular
los prematuros. La referencia a estos grupos como sinónimos
de bronquiolitis puede dificultar la interpretación de los datos
epidemiológicos y reducir el conocimiento de la bronquiolitis
causada por virus distintos al VRS y en poblaciones de menor
riesgo (particularmente los niños nacidos a término).
RIESGO POBLACIONAL DE BRONQUIOLITIS
ASOCIADA A TODOS LOS VIRUS RESPIRATORIOS
Hay tan solo estimaciones del riesgo poblacional de bronquiolitis
asociada a infecciones por todos los virus respiratorios, aunque
aproximadamente el 40% de los lactantes tienen bronquioli-
tis durante el primer año de vida9. En Reino Unido, utilizando
bases de datos de atención primaria, la incidencia anual de un
diagnóstico específico de bronquiolitis es de 58-65 por cada
1.000 niños8,10, que aumenta hasta 204 por cada 1.000 cuando
se utiliza una definición más amplia de bronquiolitis para incluir
los casos posibles8. Este estudio pone de relieve que en los niños
con síntomas y signos típicos de las vías respiratorias inferiores
puede que los médicos no hagan el diagnóstico específico de
bronquiolitis; se trata de un hallazgo que se ha hecho también
420
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en otros países, como España11, y en distintos sistemas sanita-
rios12, con pruebas de que es más probable establecer el diagnós-
tico de bronquiolitis en atención especializada que en atención
primaria. La tasa de ingresos hospitalarios por bronquiolitis en
niños sin factores de riesgo elevado es del 1,9% en Estados Unidos
utilizando datos hospitalarios codificados13, observándose una
disminución desde el 2,7% en el periodo 2000-2009. Por el con-
trario, datos de Reino Unido sugieren que la tasa de ingresos ha
aumentado a lo largo del tiempo (hasta el 4,0% en 2011)14. El
85% de los pacientes ingresados en el hospital habían nacido a
término y el 15% eran prematuros15. Hay otros factores que tam-
bién incrementan el riesgo de ingreso, como edad (<3 meses),
sexo masculino, alimentación con biberón, parto múltiple y
tabaquismo en la familia. Las tasas de ingreso de los lactantes
con diagnóstico de bronquiolitis pueden variar hasta tres veces en
hospitales de un mismo país14. La duración del ingreso también
varía mucho dentro de cada país y de unos países a otros16.
La mortalidad de la bronquiolitis es baja17; en Estados Unidos
es del 0,03% en total, con una razón de posibilidades (OR, odds
ratio) ajustada de 0,25 para la mortalidad en niños menores de
1 año sin problemas de salud previos y un diagnóstico principal
de bronquiolitis13. Los ingresos en la unidad de cuidados intensi-
vos se han mantenido constantes a lo largo del tiempo14, aunque
los costes relacionados están aumentando13.
RIESGO POBLACIONAL DE BRONQUIOLITIS
POR EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
El VRS infecta al 69-98% de los lactantes en el primer año de
vida18,19. El rápido desarrollo de vacunas y los mejores trata-
mientos del VRS han impulsado la necesidad de definir mejor
la magnitud de la enfermedad causada por el VRS. Se estima
que en todo el mundo hay cada año 33,8 millones de casos de
infecciones del aparato respiratorio inferior por el VRS en niños
menores de 5 años, lo que lleva a 3,4 millones de ingresos hos-
pitalarios y 66.000-199.000 muertes (la mayoría en países de
rentas bajas y medias)20.
Se estima que en Estados Unidos el 20% de los niños acudirán
a su médico de atención primaria cada año con bronquiolitis por
el VRS y hasta el 7% acudirán al servicio de urgencias (SU)21. La
tasa de ingresos hospitalarios por bronquiolitis por VRS es de
aproximadamente el 2,4% de todos los lactantes15,22, aunque en
lactantes a término previamente sanos la tasa de ingreso hospita-
lario por bronquiolitis por VRS puede ser de tan solo el 0,7%23.
POBLACIÓN CON ALTO RIESGO
DE BRONQUIOLITIS ASOCIADA
A TODOS LOS VIRUS RESPIRATORIOS
El 48% de los lactantes prematuros nacidos a las 32-35 semanas
de embarazo presentarán bronquiolitis y el 6% deberán ingresar
en un hospital24. En comparación con los lactantes a término,
el riesgo de bronquiolitis aumenta en diversas situaciones que
incluyen parto prematuro (riesgo relativo [RR] 1,89), fibrosis
quística (RR 2,45), cardiopatía congénita (RR 3,35), neumo­
patía crónica (RR 1,61), inmunodeficiencia (RR 1,73), síndrome
de Down (2,53) y parálisis cerebral (RR 2,43)25,26.
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Fig. 24.1 Tasa de hospitalización por bronquiolitis por el virus res-
piratorio sincitial (VRS) o por bronquiolitis inespecífica (BI) según el
estado de alto riesgo en la base de datos United States Kids Inpatient
Database, 1997-2012. (Doucette A, Jiang X, Fryzek J, et al. Trends in res-
piratory syncytial virus and bronchiolitis hospitalization rates in high-risk
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POBLACIÓN CON ALTO RIESGO DE BRONQUIOLITIS
POR EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
El 75% de los lactantes nacidos antes de las 32 semanas de ges-
tación tendrán una infección de las vías respiratorias inferiores
en el primer año de vida, con positividad para el VRS en el 35%
y negatividad en el 40%; el 41% de los lactantes con positividad
para el VRS ingresarán en el hospital, en comparación con el
18% en los negativos para el VRS27. Estudios recientes indican
que la tasa de hospitalización de los lactantes con riesgo ele-
vado de enfermedad por el VRS está disminuyendo a lo largo
del tiempo y actualmente es similar a la de los que no tienen
VRS, posiblemente por las mejoras de la asistencia neonatal o
la inmunoprofilaxis en los grupos de alto riesgo (fig. 24.1)28,29.
El riesgo de muerte es mucho mayor en los grupos de alto riesgo
con positividad para el VRS, incluyendo lactantes prematuros
(1,2%), niños con cardiopatías congénitas (5,2%) y displasia
broncopulmonar (7,0%)17.
Etiología
La bronquiolitis tiene una causa vírica y el VRS es la causa más
frecuente, habiéndose encontrado en el 43-75%30,31 de los casos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Otros virus asociados a la bronquiolitis son: rinovirus humano
(18%), virus de la gripe, coronavirus, metaneumovirus huma-
no, adenovirus, virus parainfluenza y bocavirus humano30,31,
es decir, «cualquier virus respiratorio».
El VRS tiene dos cepas, A y B; el VRS A se asocia a enfermedad
más grave32,33. Puede producirse reinfección por la misma cepa
o por otra cepa diferente en la misma estación34. Cuando es el
único microorganismo infectante, el VRS se asocia a bronquio-
litis más grave que las infecciones por otros virus respiratorios
únicos5. La coinfección por el VRS y el rinovirus puede producir
una enfermedad aún más grave35. El VRS es el agente infeccioso
más frecuente en niños que ingresan en el hospital con manifes-
taciones radiológicas compatibles con neumonía (que se produ-
ce en el 28% de los niños, sobre todo en menores de 5 años)36.
En niños pequeños bien vacunados, el VRS representa la causa
más frecuente de infección de las vías respiratorias inferiores37.
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24 • Bronquiolitis 421
Anatomía patológica/patogenia
Lo que comienza como una infección de las vías respiratorias
superiores se transforma en una infección de las vías respirato-
rias inferiores a lo largo de 2-5 días. Los lactantes son particu-
larmente susceptibles porque tienen unos bronquios pequeños
que tienen mayor probabilidad de bloquearse por secreciones y
edema, y su capacidad de responder y eliminar la infección vírica
está menos desarrollada38.
El estudio histopatológico está limitado, naturalmente, a los
casos más graves que han muerto, en los que los bronquiolos
están edematosos y bloqueados por epitelio necrótico y neu-
trófilos, con algo de moco uniendo todos estos desechos39. La
obstrucción de las vías respiratorias está intensificada por la
escasa capacidad de limpieza de las vías respiratorias asociada
a la pérdida de la función ciliar que se produce en las primeras
24 horas y persiste durante hasta 3 meses después de la enfer-
medad40. Se considera que la destrucción de los cilios se debe a
la replicación del virus y que no está mediada por inflamación38.
El VRS se asocia a una alteración anatomopatológica de las vías
respiratorias más grave que la que se encuentra en niños que
mueren por otros virus respiratorios, incluso en pacientes no
sometidos a ventilación mecánica39.
El virus se elimina en mayores cantidades y durante más tiem-
po en lactantes más pequeños y en los que tienen enfermedad
más grave41. La mayor gravedad de la enfermedad, la estancia
hospitalaria más prolongada y el ingreso en cuidados intensivos
se asocian a mayor carga vírica del VRS en las secreciones naso-
faríngeas42,43. La gravedad de la enfermedad se asocia a factores
de riesgo del lactante (como falta de respuesta adaptativa por
los linfocitos T)26,44 y también a factores de riesgo específicos del
VRS (carga antigénica vírica y efectos citotóxicos directos)45.
Será importante determinar la contribución relativa de estos
dos factores a la gravedad de la enfermedad; si predominan los
últimos, la administración de antivíricos en fases tempranas
de la evolución de la enfermedad puede reducir la gravedad,
mientras que si predominan los primeros podrían ser necesarios
inmunomoduladores adicionales4.
Actualmente se buscan biomarcadores que permitan caracte-
rizar mejor qué pacientes tienen riesgo de enfermedad más grave
y que indiquen la recuperación. Los lactantes hospitalizados
por bronquiolitis por el VRS tienen mayores concentraciones de
interleucina (IL)-33 e IL-13 en las secreciones46. Los polimorfis-
mos de la proteína A del tensioactivo pulmonar se asocian a
mayor riesgo de ingreso en cuidados intensivos47. En los lactantes
con bronquiolitis por el VRS están elevados los cisteinil leuco-
trienos, que siguen aumentados 1 mes después de la infección48.
La enfermedad más grave también se asocia a aumento de la
concentración sérica de catelicidina49, lactato deshidrogenasa,
caspasa50 e IL-1551. También hay algunas pruebas de que la
enfermedad más grave se puede asociar a una respuesta infla-
matoria insuficiente52. También se está estudiando activamente
la interrelación del microbioma en la bronquiolitis53.
Manifestaciones clínicas
La bronquiolitis se diagnostica por criterios clínicos. La variación
en la interpretación clínica de los síntomas y los hallazgos físicos
genera inconsistencias en el diagnóstico, particularmente en los
casos más leves y en niños de menos de 1 año.
SÍNTOMAS
Los síntomas típicos son rinorrea, que en 2-4 días avanza hasta la
característica tos húmeda y ruda con fiebre, habitualmente menor
de 39 °C, aunque el 50% de los lactantes tienen fiebre mayor
422 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
de 38,5 °C54. Conforme se desarrolla la obstrucción nasal con
secreciones y aumenta el trabajo respiratorio, se reduce la posibi-
lidad de tener una alimentación oral adecuada. El tiempo hasta la
máxima intensidad de los síntomas, 4 días, se asocia al máximo de
la carga viral42,55, aunque varía de unos lactantes a otros.
En los niños pequeños (sobre todo de <6 semanas de edad) la
apnea puede ser un signo inicial, en ocasiones sin ninguna otra
manifestación de bronquiolitis. La apnea puede mejorar transi-
toriamente con aspiración nasal, aunque muy probablemente
sea un efecto directo del virus en los lactantes pequeños56. La
apnea es un signo de alarma en la bronquiolitis y justifica un
periodo de observación en un entorno clínico supervisado para
asegurarse de que se ha resuelto.
Los pacientes que tienen mayor probabilidad de necesitar
cuidados intensivos incluyen los lactantes prematuros y los
que tienen apnea, bajo peso al nacimiento o una frecuencia
respiratoria mayor de 70/min57,58. Los niños habitualmente no
tienen recaídas durante la fase de mejoría de la enfermedad, lo
que debe dar confianza a los médicos cuando valoren el alta del
SU o del hospital58,59.
HALLAZGOS FÍSICOS
Los hallazgos físicos incluyen aumento de la frecuencia res-
piratoria, tiraje, uso de músculos accesorios, hiperinsuflación,
sibilancias, crepitantes y disminución de la saturación de oxíge-
no arterial60. Los hallazgos físicos varían dependiendo del estado
del sueño (y de los cambios asociados del volumen corriente). La
frecuencia respiratoria es un importante marcador de gravedad;
se considera que ≥60/min es grave y ≥70/min, muy grave26,61.
La saturación de oxígeno puede mejorar (al menos transitoria-
mente) cuando se aspiran las secreciones nasales62.
ESCALAS CLÍNICAS
La bronquiolitis es una enfermedad sumamente variable cuya
gravedad deben valorar los médicos para tomar decisiones, algu-
nas de las cuales son subjetivas. Se han desarrollado sistemas de
puntuación clínica en un intento de estandarizar la asistencia
y minimizar las variaciones. Muchas de las primeras escalas se
derivaron de las escalas de asma. Las escalas aplicadas con más
frecuencia en la bronquiolitis se resumen en la tabla 24.1. De
las que se reflejan en la tabla, la más citada es el Instrumento
para la evaluación de la dificultad respiratoria (Respiratory
Distress Assessment Instrument, RDAI)63 (y la escala derivada,
Escala de cambio de la evaluación respiratoria, Respiratory
Assessment Change Score, RACS). Más recientemente se han
desarrollado escalas para tener una validación más detallada
(Escala de gravedad de la bronquiolitis en lactantes de Liverpool-
Medida de resultados referida indirectamente, [Liverpool Infant
Bronchiolitis Severity Score-Proxy Reported Outcome Measure,
LIBSS PRO]64 y Grupo de investigación sobre genética, vacunas
y enfermedades infecciosas en pediatría [Genetics, Vaccines and
Infectious Diseases Paediatrics Research Group, GENVIP]65)
y para mejorar la capacidad de identificar a los pacientes con
riesgo de deterioro. Actualmente tiene interés determinar la
capacidad de las escalas clínicas de mantener la precisión y la
fiabilidad cuando la puntuación la calculan grandes números
de profesionales sanitarios en ensayos multicéntricos de fase III.
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
Los síntomas de la bronquiolitis varían en un espectro continuo
amplio, pero sesgado, desde ligero aumento del trabajo respira-
torio con tos hasta insuficiencia respiratoria y muerte. General-
mente se clasifica en enfermedad leve, moderada y grave, aunque
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la perspectiva basada en estas gradaciones varía en los distintos
sistemas sanitarios. Un taller de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha ofrecido posibles definiciones para diferenciar el
diagnóstico de infección de las vías respiratorias inferiores por el
VRS (SpO2 < 95%) de la enfermedad grave (<93%) y muy grave
(SpO2 <90%, imposibilidad de alimentarse por vía oral o reduc-
ción del nivel de conciencia) por el VRS66. Los lactantes pueden
tener variaciones de la SpO2 en este intervalo (del 90 al 95%) en
periodos de observación cortos sin ningún cambio significativo
de la situación clínica58,62,67, lo que puede reducir la fiabilidad
discriminatoria de estas definiciones. Desde la perspectiva de la
atención secundaria, a menudo se considera que la enfermedad
moderada es un criterio de ingreso hospitalario y la enferme­
dad grave es un criterio de ingreso en cuidados intensivos (sopor-
te con presión positiva). Las escalas clínicas suelen diseñarse
para identificar los puntos de transición en el nivel de asistencia
necesario64. Las pruebas de que se dispone actualmente en rela-
ción con los puntos de transición de nivel asistencial son escasas.
Hacen falta orientaciones para el tratamiento, en particular la
utilidad de las intervenciones aplicadas en el SU o en la planta
(p. ej., SpO2)68 y la transición de la planta a cuidados intensi-
vos (p. ej., oxígeno mediante cánula nasal de alto flujo [CNAF]
y presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP]).
Las guías describen los síntomas y signos que deben alertar a
los médicos de que están ante un niño con riesgo de deterioro
y sugieren criterios propuestos de ingreso hospitalario26. En los
hospitales, los que tienen más riesgo de deteriorarse hasta llegar
al punto de necesitar soporte en cuidados intensivos son los que
tienen menor peso al nacimiento (<2,25 kg) y/o una frecuencia
respiratoria ≥70/min el día 1 del ingreso57.
PRUEBAS DE IMAGEN Y HALLAZGOS
DE LABORATORIO
No es necesaria la radiografía de tórax para confirmar el diagnós-
tico de bronquiolitis. La radiografía de tórax a menudo genera más
incertidumbre diagnóstica porque las manifestaciones pueden
ser similares a las de la neumonía (atelectasia, tapones de moco y
pérdida de volumen) y, en consecuencia, puede llevar a un mayor
uso inadecuado de antibióticos69. La radiografía de tórax se debe
reservar para los niños que tengan manifestaciones atípicas, por
ejemplo, los que tengan crepitantes focales persistentes, tempe-
ratura mayor de 39 °C a pesar de los antitérmicos o insuficiencia
respiratoria que necesita soporte en cuidados intensivos26,70.
Las pruebas de laboratorio no facilitan el diagnóstico clínico
de la bronquiolitis. Las infecciones bacterianas graves son poco
habituales y el hemograma completo y los hemocultivos no
son útiles (aunque datos recientes indican que, aunque siguen
siendo infrecuentes, estas infecciones bacterianas pueden ser
más frecuentes de lo que se sospechaba previamente)65. La des-
hidratación suele ser leve y se evalúa mejor con criterios clínicos,
sin necesidad de medir los electrólitos. Aproximadamente el 6%
de los lactantes con bronquiolitis pueden tener también una
infección urinaria, por lo que el cultivo de orina puede ser útil
en los lactantes con fiebre persistente, particularmente los que
tienen menos de 3 meses de edad71.
Habitualmente se mide el dióxido de carbono arterial/capilar,
aunque se puede restringir a los niños con aumento de la fre-
cuencia respiratoria y del trabajo respiratorio a pesar del oxígeno
suplementario72.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La interpretación clínica de los síntomas y signos es difícil en un
trastorno en el que los límites de edad son laxos (y se desplazan
 Tabla 24.1 Escalas clínicas para la bronquiolitis
Escala Tala Lowellb Wangc Wilsond Jacobse Liuf Walshg Marlaish Van Mierti Cebey-Lopezj
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Nombre Tal, y después Instrumento para la Sin nombre Índice exhaustivo Escala canadiense Sin nombre Herramienta Sistema de LIBSS-PRO GENVIP
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Tal evaluación de la de gravedad para las infecciones para evaluar puntuación del
modificada dificultad respiratoria (Comprehensive respiratorias la gravedad riesgo de ingreso
(SpO2, (Respiratory Severity Index) agudas y la gripe de la bronquiolitis por bronquiolitis
no cianosis) Distress Assessment (componente (Canadian Acute (Bronchiolitis (Bronchiolitis
Instrument, RDAI) pediátrico) Respiratory Assessment Risk of Admission
Infection and Flu Severity Tool) Scoring System)
Scale, CARIFS)
Respiratoria General General General General General General Bronquiolitis Bronquiolitis Bronquiolitis General
general o
específica de
bronquiolitis
Fecha de 1983 1987 1992 2000 2000 2004 2006 2011 2015 2016
publicación
Número de 4 7 (en 3 dominios) 4 27 18 4 (intervalos 4 5 10 7
preguntas (en 7 dominios) (en 3 dominios) de edad
específicos)
Subjetiva/objetiva 2/2 2/1 3/1 11/14 18/0 3/1 2/2 0/5 3/7 3/4
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Método de 0-3 por 0 a 4 máx. por 0-3 por 1-4 0-3 por pregunta 0-3 por 0 a máx. 3 + edad 0-1 0 a máx. 8 por 0-3 (máx. 20)
otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

puntuación pregunta pregunta. pregunta pregunta pregunta

Máx. total = 17
Puntuación Puntuación Suma Suma Suma Suma Suma Suma de Suma Suma Suma
media puntuaciones
ponderadas
Interpretación Cambio Cambio de la Cambio Cambio relativo Cambio relativo Cambio ≤0,654 ≥3 ingreso previsto Valor de corte de Cambio
relativo puntuación relativo relativo enfermedad las puntuaciones relativo
>4 = mejoría, leve, para leve, moderado
<4 sin mejoría >1,866 grave y grave
A cumplimentar Profesional Profesional sanitario Profesional Profesional Padres Profesional Profesional Profesional sanitario Profesional sanitario Profesional
por sanitario sanitario sanitario sanitario sanitario sanitario
Fiabilidad
interevaluador
Correlación Duración de VPP, 67%; VPN, 83%
la estancia
r2 = 0,23
Kappa 0,7k No se presenta para 0,48 0,36-0,52 0,52-0,65 0,68 0,83 0,74
la puntuación total
a
Tal A, Bavilski C, Yohai D, Bearman JE, Gorodischer R, Moses SW. Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics. 1983;71(1):13-18.
b
Lowell DI, Lister G, Von Koss H, McCarthy P. Wheezing in infants: the response to epinephrine. Pediatrics. 1987;79(6):939-945.
c
Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H. Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections. Am Rev Respir Dis. 1992;145(1):106-109.
d
Wilson DF, Horn SD, Smouth R, Gassaway J, Torres A. Severity assessment in children hospitalized with bronchiolitis using the pediatric component of the comprehensive severity index. Pediatr Crit Care Med.

24 • Bronquiolitis
2000;1(2):127-132.
e
Jacobs B, Young NL, Dick PT, et al. Canadian Acute Respiratory Illness and Flu Scale (CARIFS): development of a valid measure for childhood respiratory infections. J Clin Epidemiol. 2000;53(8):793-799.
f
Liu LL, Gallaher MM, Davis RL, Rutter CM, Lewis TC, Marcuse EK. Use of a respiratory clinical score among different providers. Pediatr Pulmonol. 2004;37(3):243-248.
g
Walsh P, Gonzales A, Satar A, Rothenberg SJ. The interrater reliability of a validated bronchiolitis severity assessment tool. Pediatr Emerg Care. 2006;22(5):316-320.
h
Marlais M, Evans J, Abrahamson E. Clinical predictors of admission in infants with acute bronchiolitis. Arch Dis Child. 2011;96(7):648-652.
i
van Miert C, Abbott J, Verheoff F, Lane S, Carter B, McNamara P. Development and validation of the Liverpool infant bronchiolitis severity score: a research protocol. J Adv Nurs. 2014;70(10):2353-2362.
j
Cebey-Lopez M, Pardo-Seco J, Gomez-Carballa A, et al. Bacteremia in children hospitalized with respiratory syncytial virus infection. PLoS One. 2016;11(2):e0146599.
k
McCallum GB, Morris PS, Wilson CC, et al. Severity scoring systems: are they internally valid, reliable and predictive of oxygen use in children with acute bronchiolitis? Pediatr Pulmonol. 2013;48(8):797-803.
GENVIP, Genetics, Vaccines and Infectious Diseases Paediatrics Research Group (Grupo de investigación sobre genética, vacunas y enfermedades infecciosas en pediatría); LIBSS PRO, Liverpool Infant Bronchiolitis

423
Severity Score-Proxy Reported Outcome Measure (Escala de gravedad de la bronquiolitis en lactantes de Liverpool-Medida de resultados referida indirectamente).
424 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares

hacia mayores edades en los pacientes con comorbilidades) y en
el que los síntomas varían de unos pacientes a otros y de unos
momentos a otros. Naturalmente, esto genera variaciones en
el diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Generalmente se
considera que se puede establecer un diagnóstico más claro en
pacientes menores de 1 año y esto se refleja en la mayoría de
las guías. Sin embargo, limitar el diagnóstico de bronquiolitis a
los pacientes menores de 1 año puede reducir la capacidad de
identificar a toda la población de niños con bronquiolitis que se
podrían beneficiar de las posibles intervenciones. En general,
en Norteamérica y Asia se utiliza una definición más amplia de
bronquiolitis que incluye un porcentaje mayor de niños mayores
con sibilancias, en los que el rinovirus es el principal agente
infeccioso73. En otros países se puede diagnosticar a estos niños
de sibilancias inducidas por virus. Es muy probable que haya
un espectro continuo de infección vírica de las vías respiratorias
bajas en distintos intervalos de edad, que va de los diagnós-
ticos actuales de bronquiolitis vírica a la neumonía vírica y las
sibilancias inducidas por virus/bronquitis con sibilancias74,75.
En la tabla 24.2 se presentan las manifestaciones clínicas
compatibles con un diagnóstico de bronquiolitis que aparecen
en diversas guías. El diagnóstico tiene el inicio típico de un pró-
dromo vírico de las vías respiratorias, que progresará hasta
síntomas respiratorios inferiores en 3-4 días. La guía sudafricana
(2010) considera que la hiperinsuflación es el signo clínico más
fiable de bronquiolitis76. La guía británica (2015) presenta una
definición más restrictiva26.
El estudio de las secreciones nasales para detectar el virus pue-
de consolidar el diagnóstico clínico de bronquiolitis y conformar
la logística de la asistencia sanitaria. La prueba utilizada con
más frecuencia, y la más precisa, es la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para detectar una amplia gama de virus res-
piratorios, aunque los métodos diagnósticos inmediatos (MDI) a
pie de cama para un número limitado de virus (habitualmente
VRS) son cada vez más precisos y rentables 77. A menudo se
busca el VRS (por ser el agente infeccioso más frecuente en la
bronquiolitis) para agrupar a los pacientes en los hospitales. Al
reconocerse cada vez más que se pueden identificar múltiples
virus en los pacientes con bronquiolitis aguda, se ha puesto en
duda la utilidad de agruparlos según la positividad del VRS78.
En ocasiones se considera que el diagnóstico mediante PCR es
demasiado sensible para detectar fragmentos de virus después
de la infección, lo que se debe tener en cuanta cuando se inter-
preten los resultados de la PCR múltiple.
El diagnóstico diferencial incluye la neumonía bacteriana y
cualquier causa alternativa de crepitantes, sibilancias y aumen-
to del trabajo respiratorio en un niño pequeño. Está justificada
una evaluación adicional cuando haya crepitantes persistentes
en una zona pulmonar, sibilancias focales fijas, fiebre persisten­
te (>39 °C) o aumento mantenido del trabajo respiratorio en un
niño que por lo demás parece recuperado.
La mayoría de los médicos tienen en mente que se puede
pasar por alto una neumonía bacteriana. La radiografía de
tórax de ambas entidades tiene un aspecto similar y su capa-
cidad discriminatoria es baja. Se puede asumir que el riesgo de
coinfección bacteriana es bajo porque el uso de antibióticos en
la bronquiolitis no se asocia a una recuperación más rápida79.
El estudio adicional se podría limitar a los pacientes con las

Tabla 24.2 Recomendaciones de las guías de bronquiolitis

Pruebas
recientes
que pueden
influir en las
España Sudáfrica Canadá Estados Unidos Reino Unido Finlandia recomendaciones
(2010) (2010) (2014) (2014) (2015) (2016) futurasa
Edad <24 meses Niños ≤2 años 1-23 meses Niños (sobre todo
Niños (sobre
menores de 1 año)
todo menores
de 6 meses)
Definición clínica No IVRS vírica con IVRS vírica, tos o Rinitis y todos Coriza seguida por No señalada.
señalada dificultad para rinitis seguida seguidas por tos persistente y Se considera
alimentarse, por alguno de taquipnea, taquipnea o tiraje (o que los
febrícula, los siguientes: sibilancias, ambos), y sibilancias o crepitantes
hiperinsuflación taquipnea, tiraje, crepitantes, crepitantes (o ambos). finos a la
torácica, apnea, sibilancias uso de La apnea puede ser el auscultación
sibilancias, o crepitantes, músculos síntoma inicial si no son
taquipnea, tiraje aleteo nasal, accesorios y/o están presentes los característicos.
intercostal inferior hipoxemia aleteo nasal anteriores.
TRATAMIENTOS
Umbral para <92% <92% (<90% <90% <90% <92% «Bajo»; no se Cunningham
oxígeno por encima define
suplementario de 1.800 m)
Broncodilatador No Ensayo en lactante No No No No
hipóxico
Suero salino No Ensayo en lactante ? Equívoco Ensayo en niño No No Everard
hipertónico hipóxico hospitalizado Florin
Teunissen
Jacobs
Wu
Silver
Corticoides No No No No No No
Adrenalina No No ? Equívoco No No No
Antibióticos No Valorar en caso de No No No No
que sea grave
a
Véase la sección «Lecturas recomendadas».
IVRS, infección de las vías respiratorias superiores.

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manifestaciones clínicas persistentes que se han indicado ante-
riormente. En niños con una enfermedad más grave pueden ser
útiles los antibióticos porque se aíslan bacterias en el 33-44%
de las muestras del lavado en niños con bronquiolitis grave a los
que se intuba y ventila80-82. No se han realizado ensayos para
determinar los resultados del uso de antibióticos en niños con
bronquitis tratados en cuidados intensivos.
Aunque son infrecuentes, las lesiones congénitas pueden
simular una bronquiolitis y esto se debe tener en cuenta en niños
con manifestaciones clínicas atípicas o con una recuperación
lenta. Una cardiopatía congénita se puede manifestar como
bronquiolitis cuando la resistencia vascular pulmonar dismi-
nuye y se incrementa el cortocircuito de izquierda a derecha.
Son más difíciles de diferenciar los niños con malformaciones
pulmonares congénitas (o, con menos frecuencia, adquiridas).
Las sibilancias focales pueden ser un signo de traqueomalacia
o broncomalacia, estenosis, o compresión por enfisema lo­bar o
por un quiste broncogénico, y deberían indicar realizar una
radiografía de tórax. La evolución con recuperación lenta y
signos torácicos persistentes podría corresponder a una malfor-
mación pulmonar congénita infectada (como una malformación
congénita de la vía aérea pulmonar [MCVAP] o un secuestro).
Los niños con crepitantes finos, taquipnea y saturación de oxí-
geno baja (a menudo limítrofe) de forma persistente pueden
tener una neumopatía intersticial, particularmente hiperplasia
de células neuroendocrinas (HCNE) que se manifiesta como
«bronquiolitis» persistente. Se debe estudiar a los niños pequeños
con crepitantes persistentes, a veces focales, después de una
infección por adenovirus (aunque también puede deberse a otros
virus respiratorios y a Mycoplasma pneumoniae) para detectar
una bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI); véase la
sección 6 del libro.
Abordaje y tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis es de soporte, facilitando la hi­
dratación y corrigiendo la hipoxemia hasta que se produzca la
mejoría. El aumento de la frecuencia respiratoria y de las secre-
ciones nasales dificulta la alimentación oral y los que tienen
enfermedad grave necesitan soporte con alimentación enteral
o parenteral. El umbral para mantener la hidratación corres-
ponde habitualmente a un lactante cuya ingesta está reducida
al 50-75% del volumen habitual. El porcentaje de ingesta elegido
para iniciar aportes depende del estado del niño: en un lactante
prematuro de 10 semanas de edad, el día 3 de la enfermedad se
puede administrar cuando la ingesta cae por debajo del 75%
asumiendo que es muy probable que se deteriore, mientras que
un lactante a término de 8 meses de edad con buena salud puede
tolerar un volumen de alimentación del 50% durante 2 días has-
ta la resolución de la enfermedad. La alimentación nasogástrica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
es más fácil de administrar que los líquidos intravenosos, aunque
no tiene ventajas para la recuperación de la enfermedad aguda83.
Se puede usar oxígeno para tratar la hipoxemia. El umbral de
saturación de oxígeno al que se debe utilizar oxígeno suplemen-
tario varía de unas guías a otras y habitualmente se establece
entre el 90 y el 94% al nivel del mar. En los niños ingresados
en un hospital con bronquiolitis, el tratamiento con un umbral
de SpO2 del 90% es seguro y tan eficaz desde el punto de vista
clínico como un objetivo del 94%84. El umbral de saturación de
oxígeno para el ingreso en el hospital suele ser del 92% porque
algunos datos indican que los lactantes tienen mayor riesgo de
desaturación adicional con esa saturación de oxígeno85. Sin
embargo, la desaturación de oxígeno puede tener una influencia
desproporcionada en las decisiones de ingresar a un niño en el
hospital68 y, de manera muy similar al estado de hidratación
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24 • Bronquiolitis 425
(que ya se ha mencionado), se debe tener en consideración el
contexto en el que se realiza la medición. Muchos lactantes
con bronquiolitis a los que se da de alta a su domicilio desde
el SU tienen posteriormente episodios de desaturación que no
se asocian a deterioro clínico67. Hay mucho debate sobre la
monitorización intermitente de la saturación de oxígeno en
los hospitales y, aunque no se ha establecido su utilidad por
debajo de una SpO2 del 90%, la monitorización de la satura-
ción de oxígeno se debe suspender cuando esté estable por
encima del 90%86. Las pruebas actuales prestan poco respaldo
a otras terapias además del oxígeno suplementario y la hidrata-
ción. Hay algunas pruebas de que los lactantes a los que se aplica
un tratamiento menos intensivo mejoran más rápidamente87
y se deben valorar los tratamientos adicionales teniendo en
cuenta este hecho.
Hay muchas variaciones entre hospitales y países en el abor-
daje y el tratamiento de la bronquiolitis, lo cual refleja las cos-
tumbres locales y la práctica de los médicos individuales88. La
reducción de la variación y de los costes asistenciales asociados
es un objetivo importante del manejo de la bronquiolitis que
se presenta en las diversas guías. Se han publicado en inglés
guías para la asistencia de lactantes con bronquiolitis, basadas
en revisiones sistemáticas, en Reino Unido (2015)89, Estados
Unidos (2014)90, Canadá (2014)61, España (2010)91, Finlandia
(2016)92 y Sudáfrica (2010)76, que se ha actualizado en forma de
revisión crítica en 201693. El único tratamiento que respaldan
todas las guías es el oxígeno suplementario. La fisioterapia res-
piratoria no acelera la recuperación. Aunque se siguen utilizan-
do mucho los antibióticos, no son útiles en la bronquiolitis79.
Además, los broncodilatadores tienden a ser menos recomen-
dados en las guías más recientes y se ha refutado la teoría de
que pueden tener mayor utilidad en los lactantes con mayor
probabilidad de presentar asma94. El suero salino hipertónico
nebulizado ha demostrado utilidad en la fibrosis quística y en los
primeros ensayos en bronquiolitis95, pero en ensayos de mayor
tamaño y bien diseñados no se ha demostrado su beneficio de
forma concluyente96-100.
En los últimos años se utiliza cada vez más el oxígeno median-
te CNAF en la bronquiolitis aguda101. Aunque todavía no se han
demostrado efectos beneficiosos clínicos o fisiológicos importan-
tes en ensayos clínicos102, se están realizando ensayos extensos
con un buen diseño y están empezando a publicarse los resul-
tados102a,103. La CPAP tiene cierta utilidad en la bronquiolitis y
puede prevenir el deterioro cuando se utiliza precozmente104.
Como ocurre con todos los tratamientos de la bronquiolitis,
el uso de oxígeno mediante CNAF, CPAP e intubación varía de
unos centros a otros independientemente de la gravedad de la
enfermedad105 y es necesario conocer mejor los riesgos y los
beneficios de estas intervenciones106.
Actualmente no hay tratamientos farmacológicos eficaces
para el VRS. Aunque antiguamente se utilizaba la ribaviri-
na como tratamiento antivírico del VRS, en la actualidad se
considera que no es eficaz107. Se están desarrollando nuevos
tratamientos para la infección aguda: antivíricos e inmuno-
globulina nebulizada. En este campo en rápido movimiento,
parece probable que se disponga de un tratamiento del VRS en
los próximos 5 años108. Se ha demostrado una reducción de la
carga vírica en modelos de exposición al VRS en adultos tratados
con los antivíricos ALS-8176109 y GS-5806110.
Prevención
La prevención de la propagación del VRS depende de una bue-
na higiene, en particular el lavado de manos, porque el VRS
puede sobrevivir hasta 6 horas en las superficies contaminadas
426 SECCIÓN 2 • Infecciones pulmonares
por gotitas111. Precauciones similares son adecuadas en las
infecciones por otros virus respiratorios asociados a bronquio-
litis. Muchos hospitales utilizan MDI para detectar el VRS a fin
de agrupar a los lactantes ingresados107. Aunque esto es una
práctica habitual, se ha cuestionado su utilidad por las tasas
de coinfección con otros virus respiratorios objetivadas en los
estudios mediante paneles de PCR múltiple; en hasta el 62% de
los niños con una infección vírica de las vías respiratorias se
detecta más de un virus112.
La prevención del VRS (como causa más frecuente de bron-
quiolitis) ha sido un objetivo a largo plazo. Las primeras vacunas
inactivadas con formalina se asociaban a una enfermedad más
grave por el VRS y a muertes, posiblemente debido a un cebado
inadecuado de los linfocitos T113. Tras esta experiencia ha habido
precaución en el posterior desarrollo de vacunas.
En la década de 1990 se desarrolló la inmunoglobulina
intravenosa contra el VRS114,115, aunque fue sustituida rápi-
damente por el palivizumab, un anticuerpo monoclonal que se
administra mediante inyecciones intramusculares mensuales.
Cuando se administra durante la estación del VRS, reduce los
ingresos hospitalarios en lactantes de alto riesgo116. La necesidad
de inyecciones mensuales y la baja eficacia del palivizumab
han llevado al desarrollo de anticuerpos monoclonales de vida
prolongada para cuya autorización se están realizando ensayos
en lactantes prematuros117. Cabe esperar que en el futuro se
evalúen en lactantes de alto riesgo nacidos a término.
El desarrollo de vacunas contra el VRS ha recibido un impulso
significativo en los últimos 15 años con una amplia variedad de
candidatos a vacunas en desarrollo para uso tanto pediátrico
como materno; la vacunación materna podría conferir pro-
tección transplacentaria pasiva a los lactantes en los primeros
3-6 meses de vida (http://www.path.org). Se espera que en
2020 concluya un ensayo de fase III de vacunación materna
realizado por Novovax.
Pronóstico
En la mayoría de los niños la bronquiolitis es una enfermedad
autolimitada y la tos, que es el síntoma más persistente, desa-
parece tras una mediana de 12 a 15 días84,118. No obstante,
muchos niños presentan síntomas respiratorios recurrentes.
En los primeros meses después de la enfermedad se considera
que esto se debe en parte a la pérdida de los cilios de las super-
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ficies epiteliales de las vías respiratorias durante la enfermedad
aguda40. En relación con los pacientes que tienen síntomas
crónicos, continúa el debate sobre si los niños con bronquio-
litis más grave y sibilancias postinfecciosas recurrentes tienen
susceptibilidad previa y hay algunos datos que indican una
peor función pulmonar previa119. El 62% de los pacientes con
positividad para el VRS y el 32% de los que son negativos tienen
sibilancias recurrentes en el año posterior a la bronquiolitis120.
Ni el montelukast121 ni los corticoides inhalados122,123 reducen
las sibilancias postinfecciosas recurrentes, aunque hay datos
sólidos de la eficacia del palivizumab124 y potencialmente de la
azitromicina125, aunque se deben realizar más estudios con este
último fármaco.
A largo plazo hay datos sólidos de que los niños que han
ingresado en el hospital por una bronquiolitis por el VRS tienen
una probabilidad 3 veces mayor de ser diagnosticados de asma
y de tener deterioro de la función pulmonar a los 6 años23, y
mayor incidencia de asma a los 13126 y los 18 años127. Sigue
sin saberse si estos niños están predispuestos a la bronquiolitis
por alteraciones anatómicas premórbidas119 o si la interrelación
entre el huésped y los efectos específicos del virus influye sobre
el desarrollo de asma.
Bibliografía
La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
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