Rev. Argent. Cirug., 2001; 81 (5): 117-121 “2200 ORIGINAL MANEJO DE LA RUPTURA DE ViISCERA HUECA SECUNDARIA A TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN errari MAAC, Juan Ottonello MAAC, Francisco Florez Nicolini MAAC, Ricardo Chércoles Det Servicio be Cinucia Generat, Hosritat Municira be URGENcIAS, CORDOBA RESUMEN Antecedentes: Tanto el diagnéstico como el tratamiento de las lesiones de viscera hueca secundarias tun traumatismo cerrado abdominal, pueden constituir un problema de dificil solucién. Objetivos: Evaluar la metodologia diagndstico terapéutica empleada en el manejo de esta patologia, efto: Estudio retrospectivo, Poblacién: Se presentan 13 pacientes con lesién de viscera hueca de un total de 120 pacientes con- -tivos con traumatismo cerrado de abdomen, Método: Se lleva a cabo un andlisis de la sistemdtica empleada a partir de datos recabados en una cha especifica para tal fin, haciendo hincapié en los métodos complementarios de diagnéstico utilizados. Resultados: Todos los pacientes fueron evaluados segin normas ATLS; los métodos complementarios slizados fueron: radiografia directa, ecogratia y tomografia abdominales. El digano més lesionado fue el restino delgado y el cierre simple, la reseccién a demanda o el abocamiento de los cabos, las précticas 745 comunes. Empleamos abdomen abierto y contenido en 5 oportunidades. La mortalidad total fue de 2 ientes (15,4%) Conclusiones: El mayor problema en el manejo de esta patologia es diagnosticarla precozmente. La \uacién cuidadosa y repetida ~alto indice de sospecha- junto con el empleo racional de métodos comple- entarios es de gran utlidad, teniendo en cuenta que ninguno es altamente especifico para su diagnéstico. SUMMARY Background: Both diagnosis and treatment of hollow viscus injuries secondary to blunt abdominal trauma can be a condition difficult to solve. Objetives: To assess diagnostic and therapeutic methodology used in the management of this traumatic athology. Design: Retrospective study. : 13 patients presenting hollow viscus rupture out of 120 consecutive patients with blunt Method: An analysis of the system used on the basis of data gathered and recorded on a card to that -urpose. Special emphasis was given on the complementary diagnostic methods used. Results: All patients were examinated following ATLS standards. We also used abdominal X-ray, utrasonography and tomography as complimentary methods. The small intestine was the most damaged gan. The most frequent methods were simple clousure, resection (if required) and abouchement. We appliod ne technique of open-restrained abdomen in 5 patients. The mortality was of two cases (15.4%). Conelusions: The major inconvenience when handling this pathology is its early detection, Careful and gated assessment, together with the use of secondary methods, are very useful. No secondary method jgnose hollow viscus rupture easily and specifically Palabras clave: viscora hueca - traumatismo cerrado abdominal Rev. Argent. Cirug., 2001; 81 (8): 117-121 néstico y tratamiento de las lesiones de obedece entre otras causas a la baja frecuencia >ueca secundarias a un traumatismo ce- con que éstas se presentan en los traumatismos = abdomen (TCA), representan un impor- _cerrados; la ausencia de patrones especificos de io para el cirujano de trauma”. Esto diagndstico y la frecuente concomitancia con tras- tornos del sensorio 0 lesiones de otros érganos ET que pueden dificultar o incluso distraer la atencién 21 15 de octubre de 2001 del equipo tratante'.118 Esta particular situacién deberia generar la necesidad de extremar los esfuerzos en el diag- néstico y tratamiento precoz de estas lesiones"®. Presentamos la experiencia adquirida en el manejo de las mismas durante los ultimos afios en nues- tra Institucion. Material Y Métopos Fueron revisados 489 traumatismos abdominales consecutivos admitidos desde el 01.09.97 al 30.04.2000. La recoleccién de datos fue hecha sobre la base de las historias clinicas correspon- dientes. La informacién recabada fue la siguiente: edad; sexo; el mecanismo traumatico desencadenante; la presencia 0 no de shock asociado; los métodos complementarios de diagnéstico empleados como la radiogratia, la ecogratia y la tomografia axial com- putada (TAC); el tratamiento efectuado; las compli- caciones observadas; la existencia o no de lesio- nes asociadas y los dias de estadia hospitalaria La presencia de inestabilidad hemodinamica persistente luego de haber efectuado la reanima- cién inicial 0 la aparicién de reaccién peritoneal franca desde la admisién o con el correr de las horas, constituyeron indicacién precisa de inter- vencién quirirgica. Aquellos pacientes estables desde el ingreso 0 luego de la administracién de fluidos, sin reaccién peritoneal inicial, fueron ad- mitidos para observacién y estudio como asi tam- bién para el tratamiento de las lesiones asociadas al traumatismo cerrado abdominal. Se excluyeron de este andlisis los trauma- tismos penetrantes de abdomen (TPA). Resuttapos Entre el 01.01.97 y el 30.04.2000 -39 meses- fueron admitidos en Sala de Emergencias 489 traumatismos abdominales, de los cuales 120 (24,5%) fueron cerrados siendo el motivo de nues- tro analisis. De ellos, 13 (10,8%) presentaron rup- tura de viscera hueca concomitante. Solo dos fue- ron mujeres (15,4%) siendo la edad promedio 28,4 afios. El mecanismo traumatico predominante fue el accidente de vehiculo a motor (AVM), presente en 7 casos (53,85%), seguido de los accidentes de moto -3 casos (23,08%)- y de aquellos oca- sionados por golpes miltiples de terceros -2 ca- sos- (15,4%). Un solo paciente se vio involucrado como peatén (7,7%). REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA Vol. 8 Todos ellos, al ingreso, fueron evalu: tados inicialmente segin normas ATLS. > cientes evidenciaron signos de shock < admisién (15,4%), recuperados luego ce trar un bolo de 2000 cc. de Ringer lac ocho presentaron dolor abdominal con » peritoneal discreta (61,5%) A 10 pacientes (77%) se les practice abdominal; la TAC fue empleada en ic mero de pacientes; la radiogratia dire domen fue efectuada en sdlo 6 casos De los 10 pacientes a los que se ecografia abdominal, sélo 7 (70%) mos nos positivos de lesién intraabdomina liquido libre o lesién de viscera macize 1), mientras que la TAC mostré hallaz vos en 9 pacientes (90%) —uno de el el segundo estudio a las 24 horas de! o=— (Cuadro 2). La radiografia directa de abdomen f da en menos de la mitad de los pacien’ pudiera mostrar en ningun caso hallazo vos de lesién intraabdominal Doce pacientes (92,3%) fueron in quirérgicamente; 4 de ellos habiendo tr: mas de 12 horas desde su admisién paciente fue dado de alta a las 72 horas = dos estudios ecograticos y tomogratic mostraron mas que escaso |fquido libre = dad, hallandose hemodinamicamente ¢: signos de irritacién peritoneal. El mismo mitido 36 horas después en una institu da donde se constaté una peritonitis gen CUADRO 1 Hallazgos ecograficos en los TC: al ingreso (n 10) Liquido libre en cavidad < Contusién/hematoma higado Contusién bazo CUADRO 2 Hallazgos tomograticos en los TC al ingraso (n 10) Liquide libre en cavidad 5 Fuga M. de contraste oral Aire libre intraperitoneal Hematoma S. Ill higado2001 n del yeyuno a unos 130 cm del Angu- siendo operado de inmediato. sano mas frecuentemente lesionado fue nte el intestine delgado -9 casos— seguido del colon derecho -3 casos- Asi mismo, observamos y tratamos 1 ‘a (7,15%) y una vesical (7,15%). el acto quirirgico, el cierre simple en pianos, segun la eleccién del cirujano, én a demanda o el abocamiento de los = manera de ostomia, fueron las practicas “entes, -co pacientes (38,5%) se dejé abdomen contenido debido a la contaminacion existente (Cuadro 3) emplicaciones postoperatorias observa- ian en el Cuadro 4, siendo la sepsis partida abdominal la mas importante, oresenté el 60% de las mismas. Sones asociadas objetivadas fueron intra 2cominales. Dentro de las primeras, des- “na laceracién/contusién esplénica que mediante esplenectomia, 2 hemato- gmentos lil y VI de higado respectiva- ngrantes al momento de la cirugia los ibieron gesto terapéutico alguno; una CUADRO 3 Tratamiento quirirgico efectuado serosa colénica 02 yeyuno monoplano 01 == yeyuno dos planos 05 gastrico dos planos ot én fleon/oolon ascendente 02 = exterioriz, de los cabos ion yeyunal + 1 exerioriz. de los cabos + talla vesical ot men abierto y contenido 05 CUADRO 4 Complicaciones postoperatorias ominal 03 23,01 necrohemorragica a1 77 nce de sutura on 17 05 38,50 MANEJO DE LA RUPTURA DE VISCERA HUECA 119 CUADRO 5 Lesiones asociadas extraperitoneales Fractura mufeca izquierda 01 Fractura antebrazo derecho 1 Fractura estemén or Fracturas costales multiples 03 H.NT 01 TCE 03 Hernia abdominal traumatica 01 Fractura fémur izquierdo 1 Total 12 laceracién de cola de pancreas sin compromiso del conducto de Wirsung que fue simplemente dre- nada y una pancreatitis necrohemorragica postrau- matica constatada durante una relaparotomia. Las lesiones extraabdominales asociadas se enumeran en el Cuadro 5. Fue necesario reintervenir a 5 pacientes (38,5%), cuatro de ellos en reiteradas oportunida- des debido a que presentaban abdomen abierto y contenido. El quinto paciente también fue trata- do con un abdomen abierto y contenido, pero en una institucién privada. La mortalidad total de la serie fue de dos pa- cientes (15,4%); siendo el promedio de dias de internacién de 12,35 (6/48 dias). Discusion EITCA constituye una patologia muy frecuente en nuestro medio, asociéndose usualmente a AVM, caidas, golpizas u otros mecanismos donde exis- te transferencia de alta energia’. Florez y Ca- saretto estimaron que la participacién del abdomen en un trauma multiple, varia entre un 15 y un 43%. No obstante, la injuria de viscera hueca por TCA es poco comin; la frecuencia reportada en distintas series oscila entre 3 y 18%, siendo el 6rgano més afectado el intestino delgado®*® °. Ambas aseveraciones coinciden con nuestra casuistica. Varios autores destacan la dificultad que puede generar el diagnéstico precoz de estas lesiones debido a diversos factores tales como: la baja inci- dencia con que se presentan, su frecuente asocia- cién con trastornos del sensorio por intoxicacion con alcohol 0 drogas o trauma craneoencetalico (TCE) 0 bien ta presencia de lesiones concomita120 tes que por su aparente o real gravedad pueden desviar la atencién del equipo tratante". Asi mismo, no existe un algoritmo especifico de Giagnéstico de ruptura de viscera hueca por TCA. Coincidimos con Bolton y Robbs* * que es nece- sario llevar a cabo un examen fisico cuidadoso del abdomen durante la evaluaci6n inicial. La presen- cia de abrasiones 0 hematomas sobre la pared abdominal, con o sin reaccién peritoneal constitu- yen elementos de orientacién diagnéstica; pero debe tenerse en cuenta que en algunos casos ta- les signos pueden ser minimos 0 inexis-tentes. La reevaluacién permanente, de ser posible por el mismo equipo quiruirgico, puede ser de gran utili- dad. La aparicién de inestabilidad hemo-dindmica sin causa aparente o de reaccion peri-toneal fran- ca y persistente deben ser indicadores precisos de laparotomia exploradora, Distintos estudios han sido propuestos para el diagnéstico de esta patologia: la radiografia directa de abdomen ha sido sugerida por unos pocos autores, quienes enuncian que la presencia de neumoperitoneo puede ser objetivada hasta en un 35 a 40% de los casos”. En nuestra serie, nin- guno de los 6 pacientes a los cuales se les prac- tic6 inicialmente una Rx directa de abdomen mos- traron signos de perforacién de viscera hueca. La ecografia abdorninal como método diagnés- tico en el manejo del trauma abdominal fue inicial- mente descripta en la literatura alemana’. Su uti- lizacién se fue extendiendo con el tiempo. En la actualidad, en muchos centros se la compara @ incluso llega a reemplazar al lavado peritoneal diagnéstico (LPD), cuya principal desventaja tal vez sea su invasividad?. Répido de efectuar, no invasivo, repetible en el tiempo, el estudio ecogra- fico no necesariamente debe ser efectuado por un experto ecografista. Numerosos trabajos avalan el hecho que, el cirujano de trauma adecuadamente enirenado puede llevarlo a cabo con éxito visua- lizando liquide libre en cavidad o lesiones de vis- cera maciza® ‘°"*, Adicionalmente, puede ser efec- tuado en pacientes inestables hemodinamicamen- te mientras se efectua la reanimacién inicial. En nuestra serie, si bien el 70% de los pacien- tes a los que se les practicé ecogratia abdominal mostraron hallazgos positivos, los mismos no fue- ron determinantes para indicar una laparotomia exploradora por lesion de viscera hueca. Algo similar ocurrié con el empleo de la TAC, la cual no obstante mostré mayor especificidad para REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA detectar aire intraperitoneal, fuga de m traste, I{quido libre o lesién de viscere = gunos autores proponen que el engro més de 3 mm de la pared del intestin los hematomas focales o el engrose~ mesenterio, podrfan ser indicadores viscera hueca o de mesenterio”. La cia de liquido libre en cavidad no es un mie especifico de lesion de viscera hueca > = de necesidad de laparotomia; més au pajia de lesion de viscera maciza conco Sélo ocho pacientes de nuestra se presentaron signos de irritacién peritone= ta desde la admisién y cuatro (80,7%) © ron la misma con el correr de las hore Una vez hecho el diagnéstico clinics. = por los hallazgos imagenoldgicos, presentes y generalmente poco espe exploracién abdominal es mandatoria tamiento de las lesiones, el cierre del in uno 0 dos pianos, con o sin reseccién 2 bien su exteriorizacién fueron los gest: cos habituales de acuerdo a la eleccié> = jano actuante. El cierre de la pared efectuado en dos planos con material reas Coincidimos con Behrman* en cuant: sas de falla de suturas intestinales po como asi también en aquellos factores ous prevenirlas. Un solo paciente de nuestre senté esta complicacién, la cual se general en un 2 a un 5%; aunque ot cuando analizan lesiones col6nicas secu traumatismos tanto cerrados como pen elevan el indice de esta complicacién a v= hasta el 41%", La sepsis a punto de parc minal fue nuestra complicacién mas fre: abdomen abierto y contenido es una buen terapéutica para manejaria y es de elecc sar de ello, dos pacientes asi tratados debido a falla organica miltiple. Un pac mismo, presenté como complicacién une titis post traumatica evidenciada dura: parotomia coincidentemente con la Unice 2 cia de sutura intestinal observada. La m= tratada con abdomen abierto y contenic rizacién de cabos intestinales y drenajes = al retroperitoneo con buena evolucion Resulta importante destacar que las = hepaticas sangrantes inicialmente en muchs pueden y deben ser tratadas, siempre y c=mare 2001 de viscera hueca y exista estabilidad mica, en forma no operatoria, debido a de sangrar espontaneamente, lo cual mprobado bajo visién directa. matismo cerrado de térax con fracturas multiples y el TCE fueron las lesiones "as frecuentes, lo cual es coincidente matica traumatica desencadenante. ciaciones prolongan los dias de interna- laria, ademas de agregar una morbi- 22 evidente y reconocida. ~yor desafio en el manejo de esta patolo- gnéstico precoz. La evaluacién cui- “spetida del paciente junto al empleo & on racional de métodos complementa- dio tales como la ecografia y la TAC conseguir mejores resultados, teniendo ssente que ningun estudio complemen- solo es capaz de diagnosticarla con ecificidad y que el retardo en el trata- 2. urgico correspondiente incrementa con- nte la morbimortalidad de este grupo tes, mer2so TA: Evaluation of the patient with blunt nal trauma: an evidence based approach. fed Clin North Am 1999; 17 (1): 63-76. ‘SW, Bertken KA, Stefanacci HA, Parks ikdown of intestinal repair after laparotomy ma: incidence, risk factors, and estrategies vention. J Trauma 1998; 45 (2): 227-238. - PM, Wood CB, Quartey Papafio JB, art LH: Blunt abdominal injury: a review of secutive cases undergoing surgery. Brit J. 273; 60 (8): 657-663, KL, Olson CJ, Stafford RE, Johnson Ty: and significance of free fluid on abdomi- computed tomographic scan in blunt trauma. J MANEJO DE LA RUPTURA DE VISCERA HUECA 10. WW 12. 15. 16, . 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