TRAUMATISMOS Qué 16s de estructuras histolbgicas producidas por la accién, casi siempre de un agente portador de ‘con cepacidad lesional, que se convierte en el agente traumatic. De acuerdo con la cualiéad ae 22 distinguen: ENERGIA.FISICA: Mecdnia - térmica ~ eléctrica - radlactva 2) ENERGIA QUIMIGA ~~ Foco traumitico: Le cnergio treumétice produce un foco de lexiones, denominodo foco troumstico, en of cual ce encuentran {fefimenos de désvitalizacléni y néstoSIs"cBlilar, con rotiras de’ vas0s y hemorragiosisy ‘Solupiig de contnuidee 1 ae ms 0 menos importante. Cuando el foco traumtico l traumatismo lo es por accién dlirecta; asf sucade en una fractura de rétula por caida sobre la rodila, 0 en el hundimiento del hhueso malar por un goipe vioiento sobre el pémulo. Perel conrro, en un taumaimo por acca indirect, eoco tums ge encuentra a dal de la zona de accién energética; asi acontece en un desgarro de! parénquima hepatico, por caida sobre ‘ambos talones (lesién por contragolpe), en una fractura supracondilea del himero, por caida sobre la ‘mano extendida, y en una fractura de a rétula por brusca contraccién del misculo cusriceps. El foco traumético induce Una Fespulasta organica local, que no es olra cnsa que un proceso ‘A su vex, 2 partir del foco traumético inflamado se activa una respuesta organica ‘general, Inespectica pero sistemitica, que puede entenderse como respuesta biolbgca a la agresién, ‘También el foco traumético, de acuerdo con su gravedad y su localizaciin, 5 responsable de una en la que se incluyen desde la imposiblided de caminar, en un sujeto con fractura de la extremidad inferior, hasta la pérdida del conocimiento en un traumatismo craneoencefélico. Cuando un fuffe de modo casi simultinen la accén 42 varios agentes traumstins, que prod ‘estamos en presencia de un politraumatizada, situacién habitual, por ejemplo, en los accidentes de circulacién o en los nifios apaleados. En estos pacientes, las lesiones consideradas individualmente (traumatismo craneoencefalico mas rotura de bazo y fractura de fémur) no s6lo suman sus , Sno que se patencian mutuamente, xisten dos grandes grupos de traumatismos: 1) Traumatismos quirdrgicos., 2) Traumatismos accidentales. la casi siempre se aplice, en prima Instancl, sobre la cublerta Gute Y 05 teas) Sines betas (vauatsrer spats Don) En ocasiones. el traumatismo se produce directamente en un éraano interno a través de un orificio natural: perforaciones del recto por empalamiento, o roturas del esdfago durante un examen endoscipico.a) la del agente traumatico. (mecénica, térmica. radiactiva. 0 auimica). su (mensurable en la energla mecdnica, y en grados en la energia térmica), y el tempo de accién sobre el organismo. bla ue se aplca la enerofa. ola de los di 2 los diferentes tipos de energia. @) En todo caso, el agente traumético, aunque actia casi siempre en primera instancia sobre la cubierta ccutdinea, no agota su energia a este nivel, sino que puede ejercer su acciin lesiva sobre estructuras subcutaneas, en sentido amplio (Iesiones internas). La solucién de continuidad de la cubierta cuténea también justifica, la separacién de los traumatismos en dos grandes apartados: 1) Traumatismos cerrados > aquelos en los que no se ha producido, por fa accién traumética, solucién de continuidad en la cubierta cuténea. Pero, bajo esta cubierta que mantiene su continuidad, pueden encontrarse graves lesiones profundas, Estos traumatismos corresponden al concepto clasico de la contusion. 2) Traumatismos abiertos > aquellos en los que se ha producido una solucién de continuidad en la superficie cuténea, de modo independiente a la cuantia de las lesiones profundas. Estos traumatismos la cual es directamente proporcional a la masa del agente y al cuadrado de la velocidad que adquiere. Las lesiones 117 cuando el impacto se realiza contra un plano Gseo prominente, pudlendo llegar a producirse, a pesar de ser un agente obtuso, una verdadera solucién de continuldad de bordes ‘magullados y parcialmente desvitalizados (ej. en arco supercar). ‘Aplicada a la integridad de la piel > su abrasi Kesenia ta coro wpa da pte por ‘accién mecéinica), se producen div os tefides, roturas de los vasos capilares y hemorragia en los intersticios subcutdneos; la extravasacién sanguinea en el foco ‘contusivo se hace visible por las manchas sanguineas de ia piel (esquimosis), en ta zona del impacto. Si la la disposicién de los tejidos favorece la delimitacién > se constituyeHEMATOMA: la cavidad donde asienta la coleccién sanguinea estd recién formada por la destruccién localizada de los tejidos y la presién de la hemorragia, mientras que la acumulacién de sangre en una cavided naturel 2e denomine de mode especifico (hemotérax, hemoperitonco, ct). Se pueden formar también GRANDES hematomas, que acumulan tanta sangre que llegan a determinar una peligrosa ‘hhipovolemia con > shock. El hematoma se puede producir en circunstancias patolégicas cuando la débil accién energética del agente traumético no justifica la lesién y la consiguiente colectién sanguinea -> por ejemplo, en los trastornos de la coagulacién sanguinea (en pac. con hemofila). Los signos y sintomas clinicos de una contusién dependen de la importancia de las lesiones en el foco traumatico, de las consecuencias o complicaciones derivadas y, en titimo término, de las estructuras v sistemas oraénicos afectados. ‘Una contusidn en el hivocondrio lzquierda, ademis de producir equimosis sobre 1a cublerta cuténea de las ittimas costilas, puede fracturar &stas y acasionar, ademds, un desgarra en la estnictura ‘réqil de! bazo; la consecuencia 0 complicacién, que va a dominar el cuadro dinico, es la abundante /hemorragia intraperitoneal (hemoperitoneo), que pone en peligro la vida del sujeto traumatizado. El tratamiento de una contusién depende del diagndstico de sus consecuencias internas a la cubierta cutdnea. EI foco contusivo superficial exige calmar el dolor y frenar la reaccién inflamatoria y el edema ‘consiguiente con la aplicacién local inmediata de compresas empapadas en agua helada, 0 una bolsa de hielo, mientras que, més tarde, el calor también disminuye el dolor y acelera la resoluciin del foco Traumaoco, Los nematomas superclass, sivas subre ut plano Use, puede Ip et Su fe de expansiin si son asistidos inmediatamente. HERIDAS: Definidas por la solucién de continuidad en la cubierta cutdnea y frecuentemente con una simuiténea 0 diferida pérdida de sustancias; se producen por la accién de diversos ag. trauméticos (ag. vulnerantes). ‘Segiin la morfologia del agente, y la direccién en que se produce su impacto sobre la superficie cuténea: 1) Heridas INCISAS > producidos por instrumentos de hoja afilada y cortante; en elias la de su penetracién; los bordes son limps, con minima, bien irigados > sangran abundantemente). 2) Herldas PUNZANTES > producidas por agentes traumsticos Judes, erean una colucién de continuidad externa ‘anatémica que alcanzan, Por ej. una uncidn pleural’es una herida quirirgica punzante, las producidas son accidentales y otras por agresiones / intentos de suicidio (pufialadas, navajazos), Estas heridas presentan el GRAVE RIESGO DE INFECCION cuando el agente traumético deposita en el ‘Seno de los tejidos > gé-menes (que proliferan en ese ambiente). 3) Heridas con COLGAIO > Si la ditecciin| del agente vulnerante es oblicua o tangente a la superfic cuténea, se produce un corte a bisel que levante un colgajo de los tejidos bland. 4) Heridas CONTUSAS > La solucién de continuidad se produce por agentes trauméticos obtusos, casi siempre actuanco sobre un plano duro subyacente (ej heridacontusa del arco supercar). 5) Heridas. por AVULSION &1 agente traumético actia arrancando un érea de tejidos ‘orgénicns; el arrancamiento puede ser completo o parcial. Bordes: desvitalzados, sangran poco.6) Heriddas por MORDEDURAS > Producidas pola déntadura de una persona o animal. Si fuera humana, son causantes: fa M. ACTIVA, la AUTOMORDEDURA y la M. PASIVA. 7) Heridas por ARMAS DE FUEGO > dependen de la cuantiosa enerofa cinética del agente ‘raumatico, de su peso, forma y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en los teidos. El PROCESO BIOLOGICO DE LA CURACION DE LAS HERIDAS es una ///NECESIDAD"! Tnminentes por el riesgo de que penetren cuerpos extraiios y gérmenes y salir liquidos orgénicos. En las heridas. 5 Suess > (okrapesn i ers roc: Ln Eo {oe CURR Ls cracién sa res BO oe de la herida > > Mas prfundas > hay una (oo una accién quirirgica puede conseguir este clrre primario) ee a epitliorecubre el tedo que ha rellenado la pérdida de sustancia > 5 - ne ‘Tras producirse la herida, en el foco lesional hay: tejidos total/parcialmente desvtaizados, sanare extravasada, Cuerpos extrafios, gérmenes. Se producen las siguientes respuestas: 41- LIMPIEZA DEL FOCO TRAUMATICO Y ACUMULACION DEL MATERIAL PARA LA REPARACION Y FENOMENO INFLAMATORIO AGUDO: Con sus dos componentes: 1- respuesta vascular ~>yasoconsiviccién wansitora seguida de_|\\(se0/" vvasodlatacién activa y + permeabilidad vascular; + el edema interstidal provocado por la fitracién de liquido plasmético. También: fosfolipasas estimuladas por la agresién, hace que hidrolicen fosfolipides para liberar precursores de las PG, como el dc. Araquidénico -> hace PG como tromboxano y prostaciclina, asi como aminas: serotonina e histamina. Involucramiento de cininas, IL-1, TNFa, etc. Ver mds sobre sus acclones en la UP de inlamacién. Y 2. movimientos calulares > fenémeros de marainacién, adherencia y diapédesis de los ‘granulocitos neutréfilos, que son las 1eras células que aparecen en el foco traumatico + quimiotixls y fagocioss. Los gérmenes y cuerpos extrafis son fagocitados y las céiulas destruides son eliminadas por autdlisis 0 heterdlisis. Los macrdfagos son titles tanto para la reparacién (por la fagocitosis) asi como para atraer a los fitroblastos al foco traumético. Estos movimientos terminan con la aparicién del fibroblasto (en las primeras 24hs, siendo un nimero muy elevado a las 72hs). Estos secrctan, y son bésicos para la reparacién ya que sinictizan COLAGENO y los MUCOPOLISACARIDOS (ambos ‘components bésicos del te. conectivo). ‘Silas lesiones necréticas de fs tejdos de ta > la herida ser diel que se cumpla con la accén fagodira -> el conunto repletos de bacteras y de detitos en el seno del exudado inflamatorio > °°. > une exci’ destiuctive cond al de una El conjunto de brotes capilares y fbroblastos > mamieion ancioblastico. Cumplida esta fase:2- FORMACION DE COLAGENO: | (GDA A partir del Sto di ‘y acumulado el material necesario, comienza esta fase anabdlica en fa que > a estructura del colégeno > 3 cadenas ineales péptises helcolels ~ presence de gine, hidodlsna e hidroxpromna. La molécula de ‘oligeno mantiene una cohesién interna mediante enlaces intramoleculares, la agregacén de este para > formaciin de fuertes enlaces intermoleculares covalentes responsables de la su ‘maduracién del colégeno, 3+ 1] RESISTENCIA A LA SEPARACION DE LOS BORDES DE LA HIERIDA La progresiva disposicién TET el foco traumatico se acompafia de este 1 de “resistencia. Las fibras de colégeno se orientan a lo largo de las lineas de tension en la herida y esto ‘implica tanto la produccién como la lisis de cierto ndimero de fibras. ‘= EPITELIZACION DE LA HERIDA, SI ES: CEREARATS G7 panty ln fotteadin cl ephako ve ice bpidertay SARTRE minimo existente Ante el estimulo de la lesin, se induce la Penetra en la V que forman los bordes de la herida. ABIERTA > (2° intenctin) Se desarrolla un proceso de CONTRACCION por el cual sus bordes s€ acercan conréntricamente, disminuyendo él rea oranulante. Este proceso es independiente del de la epiteizacién, desarrollindose por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de la granulacién (este nivel tiene fibroblestos que desarrolan caracteristicas propias de la fbra muscular lisa). Factores que influyen la curacién de las heridas: La curacién de la herida eS un proceso cleramiente ANABOLICO con sintesis protéica, que ocurre durante tun periodo en que la respuesta general a la agresién, es catabélico, con balance energético negativo; mientras que el resto del organismo -> proveedor de sustratos para la reparaciin. Factores LOCALES: 1) Guantia de ia desvitalizaciin de los telidos en el foco traumsticn i!) ay 2) Canta de ia conamnacon pacenana - (comainacon ocuecuang en ce mics de contaminacén excede a copactid defers loca), 6 En eee ‘infeccion Wa a Sak SSO or occas oe paso de contaminacién > infeccén; a su ver, tende a separa, si es voluminosa, ls bordes de la herida; y por ditimo: la presencia del ion férrico interfiere la capacidad defensiva local. 4) Cuerpos extrafios, suturas y tgaduras -> La presencia (aumentada) de MONOCITOS en el foco ‘traumético indica > persistencia de cuerpos extrafios que los NEUTROFILOS HAN SIDO INCAPACES de destruir. Se desarrolla, ante cuerpos extrafios resistentes a la disolucién, una reacciéninflamatora crénca, ranulomatosa. 55) ‘Tensién de O; en la herida > todo lo que interfiere el aporte dptimo de 02 al foco traumiético retrasa el proceso curativo. El oxigeno es ESENCIAL para la curaciin.Factores SISTEMICOS: 1) Edad dei paciente > no por la edad en si, sino por ia > acumulacién estadistica de afecciones ‘Que inrerneren et proceso curavo (como diabetes, arteriosclerosis, etc “> faciltan inteccion).. 2) retrasan el proceso reparativo alargéndose la fase de ‘acumulacién de materiales, con débil resistencia a la separacin de los bordes de la herida (que dura mids de lo normal) 3) = ine = sacs FRACTURAS: EI 60% de los ingresos hospitalario de los nifios hasta los 16 afios en palses con escasos recursos es debido a origen traumatico otro 30% es por causa infecciosa y sdlo un 10% representa otros motives, El motivo mds importante de traumatismo en los nifios se debe a caida, frecuentemente de los arboles, que causan fracturas en la extremidad superior. Las ‘abierias son principalmente causadas por 7 de circulacién, Important tan cartilago de crecimiento (fisis) hasta los 16 afios y tiene una gran capacidad de ‘consolidacién y remodelacién que va disminuyendo a medida que se acerca al final del crecimiento. La incidencia de lesiones y mecanismos depende de los paises y del entorno social y cultural de los afectados. En paises poco desarrollados son los accidentes casuales, de circulacién o confictos civiles (heridas por armas de fuego 0 minas) y en pases donde el nivel cultural y social es més ato dominan las alas de altura, ios accidentes de tréfico, deportivos. Entre los 0 y los 16 afios suffen al menos una fractura el 42% de los niffos y e! 27% de las nifias (en los medios rurales lega hasta el 50%), la mayor incidencia en nifios es alrededor de los 15 afios y las nifias alrededor de los 12 afios. Las fracturas en los nifios més frecuentes se dan en la extremidad superior con un 45,1% en el radio (dominando en su metéfisis y fisis distal), 18,4% en el himero (dominando metafisis y fisis distal), 15,1% en la tibia, 13,8% en la clavicula y 7,6% en el fémur. Las fracturas fisarias representan el 21,7% de las lesiones. Introduccién El maltrato infantil se define como los abusos y la desatencién de que son objeto los menores de 10 afios € Incluye desde el maltrato fisico 0 psicokigico @ la negligencia. EI maltrato es un problema global con (graves consecuencias y secuelas. En 2002, el Centro Reina Sofia realizé un estudio titulado *Mattrato infantil en fa familia. Espafia (1997/1998)" que confirmed la existencia de 11.148 menores victimas de ‘maltrato en el ambito familiar en Espafa. Los nifios menores de un affo eran quienes presentaban un ‘mayor riesgo de suftir maltrato. Tras las lesiones cuténeas, las fracturas Son la segunda lesién més 9. Con frecuencia son asintomaticas, por o que los estudios radlol6gos son fundamentales. pparenquimatosa cerebral y hemorragias as conforman la triada del “sindrome del nifio zavanndeado”.