Nomor Induk Kependudukan Single Identity Number een REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGANEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA t (KUTIPAN AKTA KEMATIAN: EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE ecdasarkan Abta Kematian Nomot {5309-KM-08062022-0001 6; vitue of Death Certfcate Number menu ibid bbahwa.d) RUMAH KEDIAMAN DESA MENGERUDA Imaceordance with state gaezette hatin SEPTEMBER dajanggal_ OUA PULL SEMBILAN Eraate oo Fae rwenrrsne OF SEpTeNeen abun DUARIBU TUIUH BELAS THOUSAND: year TWO ‘smoot S person has deceased by name of Mrs Nlss Jahitdi =~ MENGERUDA toni : padatangoal TUL soustus Snaote oe THe SEVENTH OF Noeusr fanun — SERIOU SEMBLAN RATUS TIA PULUH DUA Jeo NINETEEN THIRTY HO “ NGADA The excerpt issued DELAPAN JUNI Crate TRE EON OF JUNE Fi OTST ER wo NGADA ‘Pejabal Pencatatan Sip (Officer of Chl Registration Tae aa OS Dokumen ini telah ctandatangani secara elektronik menggunakan sertfkatelektronk yang dterbtkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSE), BSSN © Dipindai dengan CamScanner